Fármacos diuréticos

Los diuréticos se encuentran entre los medicamen- Glomérulo

tos más empleados en la clínica cotidiana. Desde
sus orígenes fueron definidos como aquellos medi- Túbulo distal
Sistema
camentos capaces de aumentar el volumen urinario, cotransporte
o como aquellas sustancias capaces de incrementar la Na+ y CI–
excreción de sodio y de agua. Cada diurético actúa
sobre un solo segmento anatómico de la nefrona. Por Sistema
lo que el uso de los diuréticos en la clínica debe es- cotransportador
tar basado en un conocimiento profundo acerca de la Na+/K+/2CI–
Túbulo proximal
anatomía y de la fisiología renal. Túbulo colector
Los riñones son un órgano par, situados por detrás
del peritoneo y apoyados sobre la pared abdominal
posterior. El riñón mide casi 12 cm de longitud, 6 cm
de ancho y 3 cm de grosor; su peso es alrededor de 140 Rama descendente Rama ascendente
del asa de Henle del asa de Henle
a 160 g. Cada riñón tiene dos polos, superior e inferior;
dos caras, anterior e inferior, y dos bordes, un borde
Figura 12-1. Estructura de la nefrona y sistema de
externo convexo y uno interno cóncavo. En el bor- transporte tubular.
de interno están los vasos renales y la pelvis renal.
Cada riñón está tapizado por una cápsula delgada
conjuntiva denominada cápsula de Geroth. El riñón líquidos extracelular e intracelular mediante la for-
consta de dos porciones: una porción externa llama- mación de la orina. Para llevar a cabo este proceso el
da corteza y una porción interna llamada médula. La riñón conserva el agua y los electrólitos y elimina los
corteza contiene las columnas de Bertin. La médula productos metabólicos de desecho. La formación de
contiene estructuras cónicas, con base hacia la corte- la orina implica tres procesos básicos: 1) Ultrafiltra-
za denominada pirámides de Malpighi, las cuales son ción plasmática en los glomérulos. 2) Resorción de
casi de 8 a 10 en cada riñón. agua y solutos ultrafiltrados. 3) Secreción de determi-
La unidad anatómica y funcional del riñón es la nados solutos al líquido tubular.
nefrona. Cada riñón contiene alrededor de 1 a 2 millo- Cada día los glomérulos filtran 180 L de líquidos
nes de nefronas. La nefrona consta de un corpúsculo sin proteínas, sólo son excretados en la orina 1 a 2%
renal (glomérulo), un túbulo proximal, un asa de Hen- del agua.
le, un túbulo distal y un túbulo colector (figura 12-1). Al hablar de los diuréticos la función que nos in-
teresa estudiar a continuación es la de resorción de
agua y solutos filtrados de los glomérulos. Porque la
Función renal mayor parte de los fármacos alteran el equilibrio hí-
La función fundamental del riñón es estabilizar el drico modificando la resorción y, por ende, la secre-
volumen y las características físico-químicas de los ción de electrólitos.

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 Túbulo proximal Asa de Henle
En el asa de Henle se resorbe potasio, calcio, bicar-
En efecto, la resorción se inicia en el túbulo proximal,
bonato y magnesio, NaCl (35% del sodio filtrado).
en esta porción se resorbe casi 60% del agua, 40% de
Esta resorción se produce de forma exclusiva en el
cloruro de sodio, también se resorben calcio, bicarbo-
brazo grueso ascendente. En el brazo descendente se
nato y magnesio. Además se resorben la totalidad de la
resorbe 17% del agua filtrada. El brazo ascendente
glucosa y los aminoácidos filtrados. La resorción de bi-
es impermeable al agua. El sistema de transporte de
carbonato de sodio por el túbulo proximal se inicia por
NaCl en la membrana luminal de la rama ascendente
acción de un intercambiador de Na+/H+ situado en la
gruesa es un cotransportador de Na+/K+/2Cl–. Este
membrana apical de las células tubulares proximales.
cotransportador es bloqueado de manera selectiva
Dicho sistema de transporte permite que el sodio
por los diuréticos de asa (figura 12-3).
penetre a la célula desde la luz tubular en un inter-
cambio 1 a 1 por un protón del interior de la célula. Asa de Henle rama ascendente
Los protones secretados al interior de la luz se com- Luz
Intersticio
binan con bicarbonato para formar ácido carbónico orina
sangre
(H2CO3). Este ácido no es transportado de manera Na+
directa por las células tubulares proximales, es des- K+
hidratado a CO2 y H2O que cruzan las membranas 2CI–
fácilmente. Esa reacción es catalizada por la acción Na+
de anhidrasa carbónica.
El dióxido de carbono producido por la deshi- K+
dratación del ácido carbónico y el agua entran en la
célula tubular proximal por difusión simple y vuel-
ven a unirse por la acción de la anhidrasa carbónica
para formar el ácido carbónico. En el espacio intra- Figura 12-3. Resorción de iones en la porción gruesa del
celular el ácido carbónico se disocia en H+ y HCO3. asa de Henle.
Después de la disociación, el H+ está disponible para
transporte por el intercambio de Na+/H+, y el bicar- Túbulo contorneado distal
bonato es transportado a través de la membrana ba-
En el túbulo contorneado distal se resorbe 10% de so-
solateral y la sangre por un transportador específico
dio y el cloro filtrado. El mecanismo de transporte de
(figura 12-2).
NaCl es el cotransporte de Na+ y Cl– (figura 12-4).
Túbulo proximal Intersticio
sangre
Luz Na+ Túbulo distal
orina Luz
orina Intersticio
Na+ K+ sangre
+
HCO–3 + H+ H+ + HCO3 Na
a
H2CO3 H2CO3 CI–
CA CA Na+
H2O + CO2 CO2 + H2O K+

Resorción de bicarbonato en el túbulo proximal. Resorción de iones en el túbulo distal.

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 Túbulo colector Diuréticos inhibidores
El túbulo colector representa sólo de 2 a 5% de la de la anhidrasa carbónica
resorción de NaCl. El túbulo colector es el sitio prin- Estos diuréticos son derivados de la sulfonamida. Son
cipal de secreción de potasio. Las células principales medicamentos que bloquean la anhidrasa carbó-
son los sitios más importantes para el transporte de nica en el borde de cepillo de las células de los
Na+ y K+, la membrana de estas células poseen cana- túbulos proximales y en otros tejidos, como ojo
les separados para estos iones. La resorción de sodio y cerebro. Incluyen a la acetazolamida, dorzolami-
y la secreción de potasio son reguladas por aldoste- da, diclofenam ida y la metazolamida.
rona (figura 12-5).

Túbulo colector › Acetazolamida

Luz Intersticio La acetazolamida es considerada como el prototipo de
orina Célula principal sangre los diuréticos inhibidores de la anhidrasa carbónica.
+
Na
+ Farmacodinamia
Na
+
Su acción consiste en inhibir la anhidrasa carbóni-
K
K
+ ca e impedir la resorción de bicarbonato y sodio
en el túbulo proximal.

Farmacocinética
Se administra por vía oral y se absorbe bien en el
Figura 12-5. Transporte de iones en el túbulo colector. tubo digestivo. Su efecto diurético aparece en 30 mi-
nutos y con un tiempo de acción de 8 a 12 horas.
Tiene una vida media de 6 a 9 horas. Es eliminada
Clasificación de los diuréticos por la orina.
Los diuréticos se clasifican en cinco grupos, que de-
penden del sitio de la nefrona donde se lleva a cabo Indicación, dosis y presentación
su acción; éstos son: diuréticos inhibidores de la an-
hidrasa carbónica, diuréticos osmóticos, diuréticos La acetazolamida se utiliza en el tratamiento de
de asa, diuréticos tiazídicos y diuréticos ahorradores de pacientes con glaucoma, ya que disminuye la for-
potasio. mación de humor acuoso; también se utiliza en caso
Cabe señalar que el sitio de la nefrona donde fun- de alcalosis metabólica y en enfermedad aguda de
ciona cada uno de los diuréticos es lo que determina las montañas o mal de altura, debido a que dis-
su potencia; es decir, su capacidad de excretar sodio y minuye la formación del líquido cefalorraquídeo. La
agua. El segmento proximal es el que resorbe mayor dosis que se utiliza es de 250 mg durante 1 a 4 veces
cantidad de sodio, le sigue el asa de Henle; por tan- al día. Se presenta en tabletas de 125 y 250 mg.
to, sería razonable suponer que un diurético proxi-
mal, tal como un inhibidor de la anhidrasa carbónica, Reacciones adversas
como es la acetazolamida, debería inducir una pér-
dida muy sustancial de sodio; sin embargo, esto no Las más frecuentes son acidosis metabólica, malestar
ocurre debido a que el sodio que escapa a la resorción gastrointestinal, cálculos renales por aumento en la
en el túbulo proximal, lo reclama la rama ascendente concentración de calcio y de fosfato. En altas dosis
del asa de Henle y el resto del túbulo distal. produce somnolencia, parestesias y encefalopatía he-

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 pática. Se han informado efectos teratogénicos con el toxicaciones agudas por salicilatos, bromuros, bar-
uso del medicamento. bitúricos y en el glaucoma, tratamiento de edema
cerebral, hipertensión intracraneal e hipertensión in-
Contraindicaciones traocular. Se emplea en infusión endovenosa a dosis
de 0.25 a 2 g/kg de solución a 20%, administrado en
No se utiliza en paciente con cirrosis hepática, ya que
30 a 60 minutos. En caso de eliminación urinaria de
disminuye la excreción de amonio y puede precipitar
tóxicos se utiliza una dosis de 50 a 200 g en infusión
encefalopatía hepática. También está contraindicado
endovenosa, administrados a un ritmo ajustado para
su uso durante el embarazo.
mantener un flujo urinario de 100 a 500 ml/hora.
La dosis total máxima es de 6 g/kg en 24 horas. Su
presentación es solución inyectable a 10 y 20% en
Diuréticos osmóticos frascos de 250 ml (50 g) y 500 ml (100 g). Otras pre-
Los diuréticos osmóticos bloquean la resorción sentaciones: polvo.
de agua en el túbulo proximal y en la porción
descendente del asa de Henle. Son medicamentos Reacciones adversas
que se filtran en su totalidad por el glomérulo, no se
resorben y se excretan a través de los túbulos colec- La administración del medicamento puede ocasionar
tores. El manitol es el principal diurético osmótico expansión del volumen extracelular, esto es debido a
utilizado en la clínica. que el manitol se distribuye con rapidez en el com-
partimiento extracelular y extrae agua del comparti-
› Manitol miento intracelular. Otros efectos mencionados son
cefalea, hipotensión, náuseas, vómitos, somnolencia,
El manitol es el mejor representante de los diuréticos deshidratación, hiponatremia, acidosis metabólica,
osmóticos, es un polisacárido y su origen es semisin- fiebre, escalofríos, tromboflebitis y urticaria.
tético a partir de la glucosa.
Contraindicaciones
Farmacodinamia
Está contraindicado en la insuficiencia cardiaca, ede-
El manitol es una sustancia que no se resorbe, inhibe ma agudo de pulmón, hemorragia intracraneal acti-
la resorción de agua en el túbulo proximal y en la va, anuria e hipovolemia.
rama descendente del asa de Henle.

Farmacocinética Diuréticos de asa

El manitol se administra por vía endovenosa, si se ad- Los diuréticos de asa también conocidos como diu-
ministra por vía oral causa diarrea osmótica. La diure- réticos de alta eficacia o diuréticos de alto techo,
sis aparece en 1 a 3 horas. Su vida media es de 15 a 100 son los más potentes. Su acción se lleva a cabo en
minutos. El manitol permanece confinado en el espa- la porción ascendente gruesa del asa de Hen-
cio extracelular y no atraviesa la barrera hematoence- le donde bloquean el sistema cotransportador
fálica. Se metaboliza muy poco y es excretado casi en Na+/K+/2Cl–. Este grupo incluye a la furosemida, la
su totalidad en la orina por filtración glomerular. bumetanida, la torasemida y el ácido etacrínico.

Indicación, dosis y presentación › Furosemida

El manitol se emplea sobre todo en caso de insufi- La furosemida es la droga prototipo de los diuréticos
ciencia renal aguda, hipertensión intracraneal, in- de asa.

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 Farmacodinamia Diuréticos tiazídicos
+ + –
Bloquea el sistema cotransportador Na /K /2Cl Los diuréticos tiazídicos son relativamente débiles,
en la rama ascendente del asa de Henle. Al blo- actúan en el túbulo distal donde bloquean el
quear este transportador la furosemida inhibe la re- sistema de cotransporte Na+/Cl–. Estos fármacos
sorción de sodio, potasio y cloro. aumentan la excreción de cloro, sodio y potasio. Los
principales fármacos incluidos dentro del grupo son
Farmacocinética la hidroclorotiazida, la clorotiazida, la clortalidona y la
indapamida. Cuando se administran junto con diuré-
Es administrada por vía oral e intravenosa. Se absor- ticos de asa, se produce un efecto sinérgico.
be en el tubo digestivo y se une de manera alta a
las proteínas plasmáticas. La furosemida por vía oral › Hidroclorotiazida
produce diuresis en los 30 a 60 minutos de la admi-
nistración, con el efecto diurético máximo en 1 a 2 La hidroclorotiazida es el representante de los diuré-
horas. La furosemida por vía intravenosa produce ticos tiazídicos.
diuresis a los cinco minutos, con el efecto diurético
máximo en 20 a 60 minutos y diuresis completa en Farmacodinamia
dos horas. Su vida media es de tres horas. Se meta- Se caracteriza por tener una eficacia diurética mode-
boliza en 40% por conjugación a nivel hepático, y el rada. Actúa en el túbulo contorneado distal, blo-
resto se elimina en la orina. quea el sistema de cotransporte Na+/Cl–, lo que
produce la pérdida de agua, sodio, cloro y potasio.
Indicación, dosis y presentación También reduce la excreción renal de calcio.
La furosemida se utiliza en pacientes con edema agu-
do de pulmón, insuficiencia cardiaca, síndromes ede- Farmacocinética
matosos, ascitis por cirrosis hepática, insuficiencia Se administra por vía oral, se absorbe en el tubo di-
renal aguda. También se utiliza en caso de hipercal- gestivo, después de su administración oral el efecto
cemia e hiperpotasemia. En pacientes con sobredosis diurético de la hidroclorotiazida se manifiesta en dos
de fármacos, se usa para inducir diuresis forzada con horas, la actividad diurética se mantiene durante 6
el objeto de facilitar la eliminación renal del fármaco. a 12 horas. Su vida media es de 5 a 15 horas. No se
La dosis que se utiliza es de 20 a 80 mg al día. El metaboliza y es eliminada con rapidez a través de la
fármaco se presenta en tabletas de 20, 40 y 80 mg y orina.
ampolletas de 20 y 40 mg.
Indicación, dosis y presentación
Reacciones adversas
La hidroclorotiazida se utiliza en el tratamiento de
La administración de furosemida puede ocasionar hi- hipertensión arterial, insuficiencia cardiaca, diabe-
popotasemia, hiponatremia, hipocalcemia, alcalosis tes insípida y nefrolitiasis causada por hipercalciuria
metabólica, hipovolemia, hipotensión, ototoxicidad. idiopática ya que reduce la formación de nuevos
Se debe de utilizar con precaución con otros fárma- cálculos cálcicos. La dosis inicial normal es de 25 a
cos ototóxicos como los aminoglucósicos. 100 mg al día. El fármaco se presenta en tabletas de
25, 50 y 100 mg.
Contraindicaciones
Reacciones adversas
Está contraindicado el uso del medicamento en pa-
cientes con hiponatremia, hipopotasemia, hipocalce- Las reacciones informadas por el uso del medica-
mia y anuria. mento incluyen hipopotasemia, hiponatremia, hiper-

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 glucemia, hiperuricemia, gota e insuficiencia renal Diuréticos ahorradores de potasio
aguda.
Los diuréticos ahorradores de potasio son diuréticos
Contraindicaciones débiles, reducen la excreción de potasio y au-
mentan la excreción de sodio. Mediante la inhibi-
Está contraindicada en caso de alteración renal o he- ción de los efectos de la aldosterona en el túbulo
pática grave; hiponatremia, hipercalcemia, hiperuri- colector cortical y en la porción terminal del tú-
cemia y en caso de hipersensibilidad. bulo distal.
Esta inhibición se lleva a cabo por antagonismo
› Clortalidona farmacológico directo de receptores de mineralcor-
ticoides tal como la espironolactona, o por inhibición
La clortalidona es un diurético tiazídico. del transporte de sodio a través de los canales iónicos
en la membrana luminal (triamtereno y amilorida).
Farmacodinamia
› Espironolactona
Bloquea la resorción de sodio y cloro por el túbulo
distal, lo que produce pérdida de agua, sodio y cloro. La espironolactona es el prototipo de los diuréticos
ahorradores de potasio, es un antagonista competiti-
Farmacocinética vo específico de la aldosterona.
Se administra por vía oral y es absorbido en el tubo
Farmacodinamia
digestivo. Se une a las proteínas plasmáticas. Su vida
media es de 44 horas. No se metaboliza y es elimina- Es un esteroide sintético que actúa reduciendo el nú-
do por la orina. mero de canales de Na+ en las células principales del
túbulo colector cortical, por la inhibición competi-
Indicación, dosis y presentación tiva que ejerce sobre la aldosterona.
La clortalidona se indica en pacientes con hiperten-
sión arterial, insuficiencia cardiaca crónica y diabetes Farmacocinética
insípida nefrógena. La dosis que se administra es de
Es administrado por vía oral, se absorbe en el tubo
25 a 50 mg por día. También se utiliza en pacientes
digestivo y se une a las proteínas plasmáticas. Su vida
con edema secundario a diferentes causas. La dosis
media es de 1 a 6 horas. La espironolactona tiene un
recomendada es de 25 a 100 mg al día. El medica-
inicio de acción lenta y requiere de 2 a 3 días para al-
mento se presenta en tabletas de 25, 50 y 100 mg.
canzar el efecto diurético máximo. Es metabolizado
con rapidez en el hígado y eliminado a través de la
Reacciones adversas
orina.
Las reacciones que se pueden presentar después de la
administración del medicamento son hiponatremia, Indicación, dosis y presentación
hiperglucemia, dislipidemia, náuseas, vómito, can-
sancio o debilidad y anorexia. La espironolactona se utiliza para la prevención de
la pérdida de potasio causada por otros diuréticos.
Contraindicaciones También está indicada en el tratamiento de insufi-
ciencia cardiaca, cirrosis hepática (con o sin ascitis),
Está contraindicada en caso de hipersensibilidad, dis- hiperaldosteronismo primario y secundario. La dosis
función hepática o renal y pacientes con anteceden- usual es de 50 a 100 mg al día. El fármaco se presenta
tes de gota. en tabletas de 25, 50 y 100 mg.

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 Reacciones adversas Contraindicaciones
Los efectos colaterales del medicamento incluyen hi- Está contraindicado su uso en caso de hiperpota-
perpotasemia, acidosis metabólica. En los hombres semia, insuficiencia renal y en hipersensibilidad al
tiene efectos antiandrógenos por lo que causa gine- compuesto.
comastia, impotencia sexual e hipertrofia prostática.

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