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PATOLOGÍA del aparato locomotor en ciencias de la salud / directores, Antonio J.

Pérez.Cabal!er, José A De Pedro Moro- Buenos Aires; Madrid : Médica Panamericana, [26'~ !
XII, 250 p. : il. ; 24 cm
ISBN 84-790~92&-0
l. Aparato locomotor-Enfermedades. 2. Aparato locomotor-Heridas y lesiones. l. Pérez- ~icr,- -, 1·-· ~ · .e_
AntonioJ.II.PedroMoro,J.ADe. -
616.7
616.7-001
La Medicina es una ciencia en permanente cambio. A medida que las nuevas investigaciones y la experiencia clinica amplian
nuestro conocimiento, se requieren modificaciones en las modalidades terapéuticas y en los tratamientos farmacológicos. Los
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el permiso previo de Editorial Médica Panamericana, S.A
Ilustraciones: Pedro Delgado Serrano.
© 2004. EDITORIAL MÉDICA PANAMERICANA, S.A.

Alberto Alcacer 24 - Madrid - España
Depósito legal: M-36.689-2004
Impreso en España, septiembre 2004
Presentación
Durante años, los docentes dedicados a las ciencias de la salud, hemos

tratado de unificar criterios en diversos campos de cara a una comprensión más
eficaz de los conocimientos que pretendemos transmitir. Uno de los campos
de máximo interés para nosotros, tanto en el caso de las diplomaturas como
en las licenciaturas dentro del área citada, ha sido y es la patología médico-
quirúrgica del aparato locomotor.
Es por ello que numerosos profesores expertos en esta materia han decidi-
do unificar esfuerzos en esta obra para proveer a los estudiantes universitarios
de un texto útil para reunir una serie de conocimientos básicos y necesarios
dentro de la patología del aparato locomotor que cualquier estudiante de
ciencias de la salud debe y puede conocer.
La obra se ha estructurado de forma clara y esquemática diferenciando los
capítulos referentes a generalidades, con referencia a las patologías clave del
aparato locomotor a nivel general, y otros más concretos dirigidos a analizar
por separado la patología de miembro superior, miembro inferior y columna y
pelvis, con referencia tanto a la patología médica más habitual en los campos
de la reumatología y traumatología como a las indicaciones quirúrgicas en
cada parcela a tratar.
Esperamos sinceramente que este libro sirva de guía y orientación para
nuestros estudiantes y que se considere la aportación como un intento de
facilitar el estudio de diversas asignaturas que inciden y analizan en conjunto
o de forma parcial, la patología médica y quirúrgica del aparato locomotor.
Antonio J. Pérez-Caballer
José A. De Pedro Moro
-
Índice
Páginas
Índice de colaboradores.......................................................................... V
Prólogo....................................................................................................... VII
Presentación.............................................................................................. IX
1. Generalidades
1 Fracturas en adultos y niños ............................................................ 1

A. f. Pérez-Caballer
2 Complicaciones de las fracturas....................................................... 11

3 Patología del músculo, ligamento y tendón.................................... 19

A. f. Pérez-Caballer y F. J. García Esteo
4 Patología del nervio periférico y síndromes de compresión ner-

viosa............................................................................................... 25
5 Osteoporosis ........................................................................................ 41
A. J. Pérez-Caballer y M. Diez de Angulo
6 Necrosis avasculares ......................................................................... . 53

7 Infecciones osteoarticulares .............................................................. 61

f. A. De Pedro Moro, f. Blanco Blanco y J. Domínguez Hernández
8 Artrosis ................................................................................................ 71
f. A. De Cabo Rodríguez y A. J. Pérez-Caballer
\
1 :xii PATOLOGÍA DEL APARATO locOMOfOR EN CIENCIAS DE LA SALUD
11. Fracturas y luxaciones
9 Fracturas y luxaciones de cintura escapular y miembro supe-

rior................................................................................................... 85
J. A. De Pedro Moro y A. J. Pérez-Caballer
1OFracturas y luxaciones del miembro inferior............................. 107

f. A. De Pedro Moro y A. f. Pérez-Caballer
11 Fracturas vertebrales, .. ,............... ,................................................. . 129

F. J. García Esteo y A. f. Pérez-Caballer
111. Otras patologías
A. Miembro superior
12 Patología del manguito rotador. Hombro doloroso .................. . 141

A. J. Pérez•Caballer
13 Patología de partes blandas del codo.......................................... 149

A. González Duque y C. De José Reina
14 Patología especial de la mano ...................................................... 153

A. J. Pérez-Caballer
B. Miembro inferior
15 Lesiones de los ligamentos y meniscos de la rodilla ............... . 161

16 Lesiones condrales del miembro inferior .................................. . 175

A. González Duque y C. De fosé Reina
17 Lesiones ligamentosas de tobillo y pie ...................................... . 181

A. f. Pérez-Cabal/er
ÍNDICE XÍiÍ
18 Patología especial del pie.............................................................. 187

L Columna
19 Lumbalgia y lumbociática.............................................................. 193

A. f. Pérez-Caballer y M. Diez de Angulo
2OEscoliosis y cifosis.......................................................................... 199

J. F. Blanco Blanco, J. A. De Pedro Moro y N. Asensio Carreras
21 Espondilolisis y espondilolistesis ................................................. 207

f. F. Blanco Blanco, J. A. De Pedro Moro y N. Asensio Carreras
IV. Fi5iaterapia y rehabilitación
22 Fisioterapia: agentes cinéticos y térmicos ................................. . 213

J. C. Zuil Escobar, L. Fernández Rosa y C. Martínez Cepa
23 Fisioterapia: agentes eléctricos y radiaciones............................ 223

f. C. Zuil Escobar, L. Fernández Rosa y C. Martínez Cepa
24 Dispositivos ortopédicos y vendajes funcionales........................ 235

f. C. Zuil Escobar, L. Fernández Rosa y C. Martfnez Cepa
Índice analítico.......................................................................................... 243

1Fracturas en adultos y niños
FRACTURAS Y LUXACIONES
Se entiende por fractura aquella solución de continuidad (epifisaria,

metafisaria, diafisaria) del tejido óseo que puede presentarse como:
- Línea de interrupción simple sin separación de los fragmentos en que se

ha dividido el hueso (coloquialmente se denomina fisura).
- Interrupción más extensa que afecta a todos los elementos que componen
el hueso como tejido (periostio, endostio, médula ósea, etcétera).
- Interrupción del tejido óseo y de sus partes blandas circundantes y piel con
exposición externa de los fragmentos. Se trata de una fractura abierta.
En el caso. de las luxaciones, se trata de pérdidas parciales (subluxaciones)

o totales (luxaciones propiamente dichas) de la congruencia articular entre
los extremos óseos.
Cuando se produce una asociación de una fractura con una subluxación
o luxación se habla de fractura-luxación.
ETIOLOGÍA Y MECANISMOS OE PROOUCCIÓN
Ya sea de forma única o combinada, en la producción de las fracturas y

luxaciones encontraremos alguno de estos mecanismos causales:
- Mecanismo indirecto: movimiento incoordinado articular con o sin caída,

que produce fuerzas que exceden los límites de resistencia del hueso,
- Mecanismo directo: se produce en aquellas situaciones. donde el agente
traumático golpea directamente al hueso, como por ejemplo en: ·
• Agresión por objeto en movimiento.
• Caídas casuales o desde altura.
• Accidentes de circulación.
j 2 PATOLOGÍA DEL APARATO LocoMCYfOR EN CIENCIAS DE lA SAWD
Fisiopatología
Existen diversas fuerzas que, igualmente, actúan de forma única o com-

binada para producir fracturas. Destacan los siguientes mecanismos de pro-
ducción de fracturas que se recogen en la figura l.
- Fracturas por compresión (aplastamiento): la fuerza actúa en el eje del hueso
y comprime su estructura, rompiendo las trabéculas verticales y hundiendo
la masa esponjosa:
• Huesos planos (aplastamiento) (vértebras, calcáneo).
• Huesos largos (tibia proximal y distal).
- Fracturas· por flexión: es el mecanismo de fractura más frecuente de los
huesos largos, donde la fuerza actúa en dirección perpendicular al eje
mayor diafisario:
• Aplicada en un extremo óseo con el otro fijo (mecanismo indirecto).
• Aplicada en el centro de la diáfisis (mecanismo directo).
Los trazos de fractura posibles en los mecanismos por flexión serán:
• Horizontal o transversal.
~:,
i l
i l
-,
A \~ B \ __'i¡
I+--
Figura J. Mecanismos de fractura.

A. Tracción-compresión. B. Flexión. C. Rotación. e D
D. Cizallamiento.
fRACI1IRAS EN ADULTOS Y NIÑOS 3 1
• Oblicuo corto.
• Con un tercer fragmento en forma triangular llamado en "ala de mariposa".
- Fracturas por rotación: se producen cuando actúan dos fuerzas de rotación
en sentido inverso en torno al eje longitudinal de la diáfisis del hueso (por
ejemplo, el pie fijo con giro de la pierna).
Tienden a producir trazos:
• espiroideos.
• oblicuos largos.
- Fracturas por cizallamiento: tienen lugar cuando dos. zonas vecinas del
hueso se someten a fuerzas de sentido contrario y perpendiculares al eje
diafisario. El límite de desplazamiento se determina entonces por la inte-
gridad del periostio.
Son típicas de los traumatismos de "alta energía" y pueden producir, con

frecuencia, fracturas abiertas o provocar amplias destrucciones de partes
blandas en torno a los fragmentos de la fractura.
- Fracturas por tracción: aparecen a raíz de contracciones musculares o
tendinosas bruscas o incoordinadas, o bien por tracciones ligamentosas
que producen un arrancamiento o avulsión de la inserción en el hueso del
músculo, tendón o ligamento, arrancando una pastilla ósea más o menos
grande.
- Fracturas por sobrecarga o de estrés: se producen ante traumatismos repe-
tidos que por sí solos no tienen capacidad para romper el hueso, pero al
ser reiterados en el tiempo acaban produciendo una fatiga del tejido óseo
y llegan a fracturarlo a la larga. Pueden producirse en huesos sanos (meta-
tarsianos en marchadores) o en huesos previamente enfermos, en cuyo
caso se encuadran en las fracturas patológicas.
CALL □ □ E FRACTURA
Se denomina así a la "cicatriz ósea tras la fractura"; se trata del proceso

reparador de la fractura hasta reconstruir en lo posible su estructura original,
a nivel cortical y esponjoso.
Presenta las siguientes fases:
l. Fase de hematoma: se produce una hemorragia (ruptura de la circulación
arteriovenosa), que invade el canal medular y zonas circundantes a la
fractura. Produce redes de fibrina y. penetración de .células proliferantes
(mesenquimales indiferenciadas).
4 PATOLOGÍA DEL APARATO LocoMOTOR EN CIENClAS DE IA SALUD
2. Fase de proliferación celular: proliferación de células mesenquimales

indiferenciadas en torno al foco de fractura, dando Jugar a un "callo
perióstico" inicial (primera zona de contacto óseo) en forma de huso.
3. Fase de diferenciación celular: tiene lugar una diferenciación o transforma-
ción· de las células mesenquimales indiferenciadas. Primero se transfor-
man en un tejido· cartilaginoso y después en un tejido óseo denominado
"trabecular embrionario". Se trata de una fase de unión elástica y fácil-
mente destruible con restablecimiento de la circulación arteriovenosa del
foco de fractura en la medular.
4. Fase de osificación: se produce aquí la aparición de tejido óseo ya maduro
con desaparición deltejido cartilaginoso de la fase anterior. El callo óseo
inicial adquiere la resistenciay propiedades mecánicas propias del hueso
y se restablece la vascularización cortical. ·
5. Fase de reabsorción: da Jugar a la reabsorción del "callo perióstico" en
forma de huso inicial con remodelación del hueso y recuperación defi-
nitiva de sus propiedades mecánicas. Se trata de una "curación clínica"
de la fractura.
CLÍNICA □ E LAS FRACTURAS
Sínt.omas generales
Básicamente, encontramos los siguientes elementos, aunque pueden
aparecer igualmente en otros traumatismos menores, como contusiones,
esguinces, etcétera:
- Dolor Oocalizado, regional o a distancia del foco).
- Tumefacción más o menos intensa.
- Hematoma local o regional.
- Impotencia funcional (relativa o absoluta).
Síntomas específicos de las fracturas
Además de los síntomas generales anteriormente mencionados, existen
elementos clínicos propios de las fracturas que no aparecen en otros tipos
de traumatismos:
- Crepitación (roce entre los extremos fracturados).
- Deformidad. La deformidad propia de las fracturas puede producir uno o
varios de los siguientes desplazamientos:
• Desplazamiento lateral.
• Desplazamiento longitudinal (acortamiento).
• Desplazamiento angular.
• Desplazamiento rotatorio.
FRA.Cll.JRAS EN ADULTOS Y NIÑOS 5 1
Lesiones asociadas a las fracturas
Existen diversos tejidos, que circundan al hueso, que pueden verse afec-
tados cuando éste se fractura, sobre todo en casos de fracturas desplazadas
o por mecanismos de alta energía. Las lesiones asociadas pueden ser:
- Vasculares.
- Nerviosas.
- Músculo-tendinosas.
- Viscerales.
La existencia de posibles lesiones asociadas exige siempre una valoración ·
global del paciente fracturado y una exploración física adecuada.
PRINCIPIOS OE TRATAMIENTO
Tanto en el caso de las fracturas como en el de las luxaciones, el trata-

miento debe pasar por las siguientes fases sucesivas:
Reducción: se trata de un intento de restablecer la anatomía normal y
de colocar los extremos óseos fracturados de la forma más exacta posible.
En el caso de las luxaciones, la reducción consiste en la reposición de las
superficies articulares en sus posiciones fisiológicas.
La reducción puede realizarse de forma cerrada, con manipulación exter-
na del hueso o articulación (reducción cerrada u ortopédica), o abierta, con
manipulación interna o quirúrgica del hueso o articulación (reducción abierta
o quirúrgica).
Inmovilización del foco: una vez realizada. la reducción, es necesario
inmovilizar por algún medio el hueso fracturado o la articulación previamente
luxada.
Al igual que en el caso de la reducción, la inmovilización puede ser orto-
pédica o externa (cerrada) o bien, quirúrgica o interna (abierta).
En el caso de inmovilizaciones ortopédicas o cerradas, los medios de
contención son diversos tipos de vendajes, entre los cuales se encuentran:
- Los vendajes enyesados o rígidos (las conocidas "escayolas").
- Los llamados vendajes blandos, que no incorporan yeso y no son rígidos.
- Las ortesis, o inmovilizaciones de diversos materiales industriales, rígidas
o articuladas.
En el caso de inmovilizaciones• quirúrgicas, se utilizan diversos medios
de contención (tornillos, placas, agujas,· etcétera). Estas· inmovilizaciones qui-
6 PATOWGÍA DELAPARAro.LocoMOTOR EN CIENCIAS DE lA SALUD
rúrgicas se denominan genéricamente osteosíntesis (Figs. 2 y 3) y al material

utilizado, material de osteosíntesis. Los materiales de osteosíntesis pueden ser
de dos tipos:
- Metálicos o no reabsorbibles (acero, titanio, etcétera).
- Reabsorbibles (ácidos poliláctico, poliglicólico, etcétera). Tienen la propie-
dad de reabsorberse con el paso del tiempo por los tejidos orgánicos.
Las osteosíntesis pueden reforzarse con inmovilizaciones externas según

el criterio del cirujano, para obtener una mayor solidez y confianza.
En general, tanto en· el caso de. inmovilizaciones cerradas como en el de
las abiertas, se mantienen las siguientes reglas. generales:
- Deben mantenerse al menos hasta el inicio de la consolidación del hueso.
- Deben ser lo más rigidas y estables posibles.
- Deben mantenerse el menor tiempo posible, aunque suficiente.
- Deben incluirse el menor número de articulaciones posible.
Igualmente, es preciso realizar una vigilancia estrecha de los posibles sig-

nos de compresión del vendaje enyesado que pueden conducir a un síndrome
compartimenta!, recogidos en la tabla l.
Figuras 2 y 3. Osteosíntesis con placa· atornillada _en antebrazo.

FRACTIIRAS EN AIHiLTOS Y NIÑOS 7
Tabla l. Criterios de alarma de compresión de los vendajes

- Tumefacción en las zonas distales fuera del vendaje
- Coloración cianótica (azulada) de las mismas
- Dolor excesivo que no dominan los antiinflamatorios
- Pérdida de movilidad en articulaciones distales (dedos)
- Ante su aparición, abrir longitudinalmente el yeso o el vendaje, si no lo estaba o retirarlo
en su caso
Rehabilitación y fisioterapia: una vez concluida la inmovilización o el

tratamiento quirúrgico, generalmente existe cierto grado de rigidez articular
o déficit de movilidad, junto con una mayor o menor atrofia muscular. El
tratamiento rehabilitador mediante diversas técnicas de fisioterapia persigue
estos objetivos:
- Restablecer la actividad articular con el mayor grado de funcionalidad
posible.
- Restablecer la fuerza y combatir la atrofia muscular.
- Luchar contra todas las secuelas generales producidas por el traumatismo.
FRACTURAS DEL NIÑO
Tipas
Las fracturas del niño que no afectan a la articulación ni al cartílago de

crecimiento se localizan como fracturas diafisarias y metafisarias (peculiares
por el gran grosor del periostio infantil), que a su vez pueden presentarse
como:
- Completas (afectan a ambas corticales c.on diversos trazos).
- Fracturas en tallo verde, con afectación de una cortical.
- Fracturas en rodete, por fuerzas de compresión puras con angulación de
ambas corticales de forma casi simétrica (Fig. 4).
Figura 4. Fractura "en rodete"

típica de la edad infantil por mecanismo
de compresión.
8 PATOLOGÍA DEL APARATO loCOMOTOR EN CIENCIAS DE lA SALUD
Las fracturas que de alguna manera afectan o atraviesan parcial o total-

mente las zonas del cartílago de crecimiento (también llamado de conjunción
o fisis) de la articulación se denominan fracturas-epifisiolisis y se clasifican en
diversos tipos a través de la clasificación de Salter y Harris que se recoge en
la tabla 2 y en la figura 5.
- Tipo !: la línea de fractura atraviesa toda la anchura del cartílago de crecimiento

- Tipo 11: la línea a través de metáfisis y cartílago de crecimiento (forma más frecuente)
- Tipo III: la línea a través del cartílago de crecimiento y epífisis
- Tipo IV: la línea a. través• de metáfisis, caFtílago de crecimiento y epífisis
- Tipo V: fractura por compresión con aplastamiento.parcial o total del cartílago de crecimiento
(forma menos frecuente y de mayores secuelas, puesto que puede afectar a todas las capas
de la :fisis, incluida la capa germinal, y producir bloqueo de su crecimiento, produciendo lo
que llamamos epijisiodesis)
FRACTURAS ABIERTAS
Se trata de aquellas fracturas en las que existe algún grado de comuni-

cación del foco de fractura con el exterior. Los mecanismos de producción
pueden ser:
A B e D E
Tipo 1 Tipo 11 Tipo 111 Tipo IV Tipo V
Figura 5. Fracturas-epifisiolisis de la edad infantil. Clasificación de Salter y Harris.

f'RA(TtJRAS Ei'l{';AD(:LTOS Y NINOS 9
- De dentro a fuera: los extremos óseos rompen la piel.

- De fuera a dentro: el agente traumático rompe la piel y el hueso.
Este tipo de fracturas nos exige tener en cuenta una serie de precauciones
y cuidados especiales, debido a una serie de peculiaridades:
- Gran potencial de infección (precisa antibioterapia intravenosa urgente).
- Gran potencial de retardos y pseudoartrosis (falta de consolidación).
- Exige limpieza quirúrgica extensa de la herida y el foco (bajo anestesia).
- Precisa una osteosíntesis retardada o fijación externa según los casos.
- Aparece ante traumas de alta energía (frecuente en politraumatizado).
La clasificación más extendida para las fracturas abiertas es la clasificación Y::L
en diversos grados de Gustilo y Anderson que se recoge en la tabla 3.
Tabla 3. Clasificación de Gustilo y Anderson para fracturas abiertas

- Grado !: Herida menor de 1 cm (puntiforme -afecta sólo piel-)
Se produce de dentro a fuera
Puede tratarse como fractura cerrada excepto antibióticos
- Grado 11: Herida entre 1-5 cm
Daño leve-moderado de los tejidos blandos
Sin necrosis muscular o daño vascular
- Grado III: Herida mayor de 5 cm
Daño extenso y necrosis de tejidos blandos con pérdida de piel y músculo
Puede incluir lesión vascular mayor (grado III-C) con peligro de amputación.
2Complicaciones de las fracturas
COMPLICACIONES GENERALES
DE LAS FRACTURAS
Shock hipovolémico
El shock hipovolémico puede ser una complicación de los casos de fractu-

ras múltiples por pérdida de volumen sanguíneo, especialmente si se incluyen
fracturas de pelvis o huesos largos.
Se trata de una urgencia vital que precisa control de constantes car-

diorrespiratorias y hemodinámicas. Hay que tener en cuenta que las fracturas
complejas de la pelvis por sí solas y dos o más asociadas de huesos largos
pueden significar la pérdida de hasta tres litros de sangre. Por ello, ante cual-
quier sospecha, será necesario realizar como mínimo un hemograma básico
en pacientes multifracturados.
Tromboembolismo pulmonar [TEPJ
Presenta generalmente su origen en trombosis venosas profundas de los

miembros inferiores (región politea, femoral e inguinal) que embolizan hasta
el pulmón. En otras ocasiones, el TEP puede presentarse como complicación
directa en los enfermos polifracturados, sin registrarse el antecedente previo
de trombosis venosa profunda. En este caso, están especialmente predispues-
tos los pacientes con antecedentes de enfermedad cardiocirculatoria o trom-
bosis venosa profunda previa.
Como se indicará posteriormente en la parte de complicaciones locales
en relación a la trombosis venosa profunda, para evitar este y posibles TEPs
como consecuencia de dichas complicaciones, es fundamental el tratamiento
anticoagulante y movilizar al enfermo fracturado tan pronto como sea posible
o llevar a cabo movilidad pasiva y activa de los miembros inferiores si no
puede ser desencarnado.
12 PATOLOGÍA DEL APARATO LoCOMOTOR EN CIENCIAS DE IA SALUD
Embolismo graso
Se establece a consecuencia de la embolización de partículas de grasa

procedentes de la médula ósea de huesos largos fracturados hasta el pulmón
(primeras 72 horas del traumatismo).
Su probabilidad aumenta en pacientes con fracturas de varios huesos
largos. Clínicamente puede manifestarse a través de un distress respiratorio
con taquicardia, hipertermia y típica reacción cutánea petequial, sobre todo
en cuello,. tórax y conjuntivas.
Úlceras de decúbito o por presión
Se producen como consecuencia·dela presión de las eminencias óseas en

pacientes encamados por fracturas que no permiten su movilización o bien
por un cambio de posición en períodos prolongados.
Se producen úlceras que se convierten en crónicas, a veces con exposición
de elementos óseos y de curación muy tórpida.
La localiiación preferente se establece en regiones sacro-coccigeas, pero
también en talones, trocanteres y codos.
Es fundamental su prevención mediante frecuentes cambios de posición,
eliminación de encarnamientos y protección de las eminencias óseas. Es muy
útil la utilización de colchones antiescaras espaciales o, al menos, almohadillas
de protección.
COMPLICAc:IONES LOCALES OE LAS FRACTURAS
Síndrome compartimenta!
Entendemos por síndrome compartimenta! aquella situaci6n que se produ-

ce ante un traumatismo o presión excesiva sobre un miembro, que conduce
a un aumento de presión tisular de carácter patológico en el interior de un
espacio limitado de dicho miembro superior o inferior (celda aponeurótica o
compartimento) que puede comprometer la circulación vascular y la función
de los tejidos allí incluidos (músculo, tendón, nervio), pudiendo evolucionar
a la necrosis parcial o total de los mismos.
Esta posible situación evolutiva final del síndrome compartimenta! (no
siempre se produce) con secuelas establecidas en el aparato locomotor
(retracciones fibróticas y parálisis parciales) derivadas de la necrosis tisular
se denomina síndrome o contractura isquémica de Volkmann, el cual puede
manifestarse con distintos grados de gravedad en los pacientes.
COMPLICACIONES DE !AS FRACTURAS 13 1
Etiología: aunque la mayoría de las veces se produce a consecuencia de

fracturas, el síndrome compartimenta! puede presentar etiologías variadas
(Tabla I)
Tabla l. Etiología de los síndromes compartimentales

- Fracturas
- MMSS: Más frecuente ante fracturas supracondíleas del húmero y fracturas desplazadas
de cúbito y radio
- MMII: Más frecuente ante fracturas desplazadas de tibia y peroné
- Traumatismos graves de partes blandas
- Vendajes enyesados circulares con presión excesiva
- Edemas postquirúrgicos
- Grandes quemaduras
Fases del síndrome compartimental

Fase aguda: se produce en las primeras horas del traumatismo o colo-
cación del vendaje y se identifica por la aparición de un dolor desproporcio-
nado y excesivo tanto de forma espontánea como a la palpación de la zona
afectada.
En la exploración física pueden presentarse uno o varios de estos signos
con la aparici9nde una celda aponeurótica a tensión, muy tumefacta y a veces
con coloración violacea. Igualmente se presentan trastornos sensitivo-motores
en diferentes grados.
Cuando se trata de miembros con vendajes, rígidos o blandos, que incluyen
la mano o el pie, es característica la aparición de dedos muy edematosos y
de coloración violacea por déficit vascular incipiente.
En estas fases iniciales, generalmente se mantiene el pulso arterial, por
lo que éste no es, al contrario de lo puede pensarse, un signo físico de que
el síndrome compartimenta! no está avanzando.
• Hay que reconocerlo y actuar en esta fase de la siguiente forma secuencial:
l. Inicialmente, abrir longitudinalmente el vendaje o yeso y eliminar las
zonas de presión, colocando el miembro en posición elevada.
2. Si no cediera en pocos minutos de forma clara, retirar totalmente el vendaje
o yeso manteniendo la posición elevada. En caso de no ceder con esta
maniobra, será preciso contar con la asistencia urgente del especialista.
3. Realizar una fasciotomía quirúrgica amplia (Fig. 1) para descomprimir el
compartimento afectado. Posteriormente, se valorará realizar una sutura
directa o secundaria, que puede requerir un injerto cutáneo.
14 PATOLOGÍA DEL APARATO loCOMOTOR EN CIENCIAS DE u\ SALUD
Figura 1. Incisión quirúrgica de jasciotomía en cara palmar de antebrazo

para tratamiento de sfndrome compartimenta!.
Fase de estado: se manifiesta entre una y dos semanas si no se actuó en

la fase aguda, donde los síntomas van remitiendo y aparecen las secuelas
iniciales de fibrosis compartimenta!. Pueden aparecer aquí los primeros sig-
nos de deformidad articular y músculo-tendinosa permanente y, por tanto, de
síndrome de Volkmann inicial.
Fase de secuelas: se presenta semanas o meses después con secuelas y
deformidades definitivas. Se trata de un síndrome o contractura isquémica
de Volkmann establecida (Fig. 2) que puede presentar:
- Trastornos tróficos cutáneos.
- Retracciones musculares y tendinosas permanentes por fibrosis.
- Parálisis irreversible de los músculos afectados.
- Rigideces articulares irreductibles.
- Trastornos sensitivos definitivos.
Figura 2. Retracciones articulares y músculo·

tendinosas en mano y muñeca trpicas del síndrome
Volkmann establecido.
COMPl.lü\CIONF-"i DE l.·\S FRACTliRAS 15 1
Una vez establecido el síndrome de Volkmann, como fase avanzada del

síndrome compartimenta!, sólo puede realizarse cirugía parcialmente correc-
tora de las secuelas.
Retardos de consolidación
Se trata de aquella situación en la que la consolidación de una fractura,

tratada ya sea por medios ortopédicos o quirúrgicos, se encuentra claramente
retrasada en el tiempo en relación a lo que seria normal o esperable para
dicho caso concreto.
Estas situaciones no son definitivas, y el hueso puede aún mantener
potencial para poder consolidar la fractura por sí solo en un tiempo más
prolongado.
Existen una serie de factores que predisponen a las fracturas a una evo-
lución hacia el retardo o la pseudoartrosis y que se recogen en la siguiente
tabla:
Tabla 2. Factores predisponentes a los retardos de consolidación y pseudoar1rosis

- Inmovilización poco estable o poco rígida del foco de fractura
- Afectación severa de partes blandas por el trauma o la cirugía
- Escaso aporte vascular en determinadas regiones óseas (tibia distal, escafoides, húmero
proximal, etcétera)
- Factores generales del paciente (malnutrición, anemia, diabetes, isquemia local, etcétera)
- Infección local del hueso (osteomielitis presente)
Pseudoartrosis
Etimológicamente significa "falsa articulación" y se trata, como complica-
ción de las fracturas, de aquella situación en la que existe falta de consolidación
definitiva de una .fractura sin potencial para conseguirla incluso con tiempos
más prolongados. Se produce (Fig. 3):
- Cierre completo del canal medular en fracturas diafisarias.
- Esclerosis de los bordes de la fractura.
- Movilidad anómala a nivel del foco (falsa articulación).
Existen dos tipos fundamentales de pseudoartrosis:
- Atróficas (falta de aporte vascular). Produce afilamiento de los extremos
óseos.
- Hipertróficas (inmovilización insuficiente). Produce ensanchamiento de los
extremos óseos.
j 16 PATOLOGÍA DEL APARATO l.oCOMOTOR EN GENCIAS DE 1A SALUD
Figura 3. Imagen típica de pseudoartrosis hipertrófica

('1alsa articulación) con cierre del canal médular
y esclerosí's de los bordes.
Ante los casos de pseudoartrosis establecidas, que requieren siempre la

opinión de un especialista, puede plantearse uno de estos tratamientos:
- Inmovilización u osteosíntesis estable (tratamiento quirúrgico).
- Aporte de injerto óseo vascularizado o no (tratamiento quirúrgico).
- Lucha contra infección local y factores generales si existen.
Trombosis venosa profunda
Se trata de· una complicación frecuente ante traumatismos y fracturas• del

miembro inferior que·exijan una inmovilización más o menos rígida, al incluir
en dicha inmovilización las articulaciones de la. rodilla y el tobillo Guntas o
por separado).
Los territorios más predispuestos son la parte posterior de la pierna
(pantorrilla o región gemelar) y el muslo, es decir, los territorios venosos
safenos, popliteos y femorales e ilíacos.
Es por ello que ante cualquier inmovilización rígida que incluya el tobi-
llo y/ o la rodilla, así como ante cualquier encarnamiento que impida una
correcta movilización de los miembros inferiores, está indicada la profilaxis
antitrombótica con heparina de bajo peso molecular mientras se mantenga
dicha situación.
Igualmente; debe aconsejarse la contracción activa (isométrica) de los
territorios musculares incluidos en la inmovilización.
COMPLICACIONES OE IN, F'RJ\CTIJRAS 17 1
Distrofia simpático refleja [atrofia de Suddeck] [OSRJ

Se trata de una respuesta anómala de tipo simpático reflejo ante una
fractura o lesión articular que exija inmovilización más o menos prolongada.
Aunque se presenta más frecuentemente en mujeres y ante inmovilizaciones
rígidas prolongadas, puede ocasionalmente aparecer con otro tipo de inmovili-
zaciones no rígidas, así como ante determinados tratamientos quirúrgicos so-
bre la articulación.
La DSR incluye factores esencialmente vasculares y neurológicos que
provocan la aparición de signos físicos sobre la articulación afectada muy
característicos, que incluyen:
- Dolor difuso más o menos intenso.
- Rigidez marcada.
- Edema y vasodilatación permanente.
- Atrofia y cambios de coloración cutáneos.
- Cambios en la sudoración, temperatura y fenómenos vegetativos.
- Osteoporosis localizada de ambos extremos óseos en el examen radioló-
gico.
Las articulaciones más predispuestas a la DSR son habitualmente la
muñeca y el carpo, el tobillo y tarso y la rodilla, aunque ocasionalmente se
aprecia en otras (hombro, codo, etcétera).
El tratamiento incluye un exhaustivo tratamiento fisioterápico especializado
y en el plano farmacológico debe incluirse un tratamiento antirreabsortivo
para luchar contra la osteoporosis local, así como fármacos analgésicos y
antiinflamatorios según la sintomatología dominante. En los casos refractarios,
con dominio. de la sintomatología dolorosa, puede considerarse la intercon-
sulta con la unidad .del dolor o valorar con el especialista. correspondiente la
posibilidad de una simpatectomía quirúrgica.
3Patología del músculo, ligamento y tendón
A. J. Pérez-Caballer y F. J. García Esteo
LESIONES MUSCULARES
Mecanismo de producción
Los mecanismos de producción más habituales para la lesión muscular

son los siguientes:
- Mecanismo directo (el agente traumático golpea al músculo directamente).
Mecanismo indirecto (el agente traumático no se aplica directamente sobre
el músculo, sino a distancia de él, sobrepasando su resistencia).
- Sobrecarga o sobreuso crónico y repetido.
Anatomía patológica. Tipos de lesiones
Desde el punto de vista anatomopatológico, los tipos de lesión más fre-

cuentes del músculo se recogen en la tabla l.
Tabla l. Tipos de lesiones musculares más frecuentes

- Contusión muscular (traumatismo:local por mecanismo directo)
- Contractura muscular, distensión muscular, elongación- muscular
• Excesiva tensión en la contracción muscular
• Mecanismo indirecto sobre el músculo
- Desgarro-rotura fibrilar Oesión parcial del músculo)
• En sentido longitudinal de las fibras musculares
• En sentido transversal al de las fibras musculares
- Rotura masiva o total del músculo
- Hematoma muscular. puede aparecer asociado a cualquiera de las lesiones anteriores, aunque
normalmente no acompaña a la contractura muscular
- Fibrosis muscular. proceso de reparación cicatricial que puede comportarse de forma pato-
lógica
- Lesiones musculares cerradas (sin,herida cutánea)
- Lesiones musculares abiertas (con herida cutánea que .avanza hasta el músculo)
1 20 PATOLOGÍA DEL APARATO loCOMOTOR EN CIENCIAS DE IA SAUJD
Clínica
La lesión muscular se presenta en general en la fase inicial con dolor muy
agudo a nivel local con impotencia funcional marcada. Existe hematoma si
hay algún grado de desgarro.
□ iagnó5tico
La radiología convencional no aporta nada. Es necesario recurrir a la

ecografía o Resonancia Magnética (RM), según los casos.
Tratamiento de la. le5ión. mu5cular

Se seguirán las siguientes orientaciones:
- Medidas generales (episodios agudos):
• Reposo relativo.
• Compresión (vendajes u ortesis).
• Elevación.
• Frio local.
- Tratamiento farmacológico:
• Analgésicos.
• Antiinflamatorios (AINEs convencionales o COXIBs).
• Relajantes musculares.
- Tratamiento fisioterápico:
• Para todas las lesiones musculares en algún momento de su evolución
una vez pasada la fase de dolor agudo inicial.
- Tratamiento quirúrgico:
• Roturas musculares masivas o totales con marcada impotencia funcional.
• Fibrosis amplias con repercusión dolorosa y funcional.
LESIONES OE LOS LIGAMENTOS
Mecani5mo
El mecanismo de producción más habitual de la lesión ligamentosa es
el siguiente:
- Principalmente se producen por mecanismo indirecto.
- Fundamentalmente .se trata de lesiones. cerradas.
PATOI..OGÍA DEL MÚSCUI..O, LIGAMENTO Y TENDÓN 21
Anatomía patológica
- Esguinces:
• Grado I: elongación de las fibras sin desgarro o rotura.
• Grado II: rotura o desgarro parcial del ligamento.
• Grado III: rotura total del ligamento.
- Pueden presentarse como lesiones ligamentosas agudas y crónicas.
Clínica
Existe dolor, tumefacción local e impotencia funcional proporcional al
grado de lesión. Existe hematoma local en los grados II y III.
Radiología
La radiología simple es útil para descartar fracturas o para descubrir po-
sibles arrancamientos óseos que acompañan a veces a los esguinces por trac-
ción del ligamento. El diagnóstico más eficaz del grado de lesión se realiza
por RM.
Tratamiento
Se considerarán las siguientes opciones terapéuticas:
• Compresión.
• Elevación.
• Frío local.
• Inmovilización elástica, adhesiva o por técnicas de "taping" en los grados
I y II.
• Inmovilización rígida en grado III.
Tratamiento farmacológico:
• Analgésicos.
• Para las lesiones ligamentosas de grado III es inexcusable en el período
postinmovilización. Debe valorarse según los casos en los grados I y II.
l 22 PATOLOGÍA DEL.APARATO LocoMOTOR EN CIENCIAS DE IA SALUD
• Se valora en los esguinces de grado III dependiendo de los casos
(localización anatómica, edad, actividad) y los fascículos ligamentosos
afectados.
LESIONES OE LOS TENOONES
Mecani5mo
Los mecanismos son similares a los que producen la lesión muscular:
Directo.
Indirecto.
Microtraumas por sobrecarga o sobreuso repetido.
Anatomía patológica. Tipo5 de le5ione5
Desde el punto de vista anatomopatológico, los tipos de lesiones tendinosas

se resumen en la tabla 2.
Tabla 2. Tipos de lesiones tendinosas

- Tendinitis (presencia de inflamación en el cuerpo del tendón):
• Agudas
• Crónicas
• Traumáticas (mecanismo directo)
• Por sobrecarga (mecanismo indirecto repetido)
- Entesitis: inflamación exclusiva de la unión o inserción tendón-hueso:
• Epicondilitis, epitrocleitis, etcétera
- Tenosinovitis o tendovaginitis: inflamación del tendón y su vaina
- Tendinosis: presencia de fenómenos degenerativos en el tendón
- Calcificación tendinosa: es un tipo de tendinosis que se acompaña de depósito de calcio peri
o intratendinoso o ambos (frecuente en el ·hombro)
- Roturas o secciones tendinosas:
• Abiertas: por heridas cutáneas penetrantes con sección tendinosa parcial o total.
• Cerradas, con dos posibilidades:
* Fase evolutiva final de tendinosis o tendinitis graves
* Por mecanismo indirecto agudo que sobrepasa la resistencia del tendón y llega a
romperlo
Clínica
Depende del tipo de lesión a nivel anatomopatológico. Se describirá en

este libro en los capítulos correspondientes.
PATOLqG,ÍA DEL .Vl(:scuw, Ll(;AMENTO Y TENDÓN 23
□ ;agnóstico
Al igual que en las lesiones musculares, la radiología convencional no

aporta nada, a excepción de los casos donde existe calcificación tendinosa. En
el resto de los casos, o incluso en éstos, para profundizar en el diagnóstico
es necesario recurrir a la ecografía o RM.
Tratamiento
Pueden seguirse las siguientes pautas de actuación, en parte comunes a

las citadas para las lesiones ligamentosas y musculares:

• Compresión.
• Elevación.
• Frío local.
• Inmovilización rígida en tendinitis o tendinosis dolorosas y graves en
fase aguda.
- Tratamiento farmacológico:
• Analgésicos.
• Relajantes musculares.
• Infiltraciones con corticoides (valorar peligro potencial de necrosis ten-
dinosa si se infiltra el cuerpo del tendón).
• Está indicado para todas las lesiones tendinosas agudas en la fase post-
inmovilización y en todas las lesiones crónicas por sobreuso o sobre-
carga.
• Roturas tendinosas cerradas.
• Secciones tendinosas abiertas.
• Tendinitis y tendinosis crónicas y graves.
• Siempre valorar según los casos 0ocalización anatómica, edad, actividad,
grado de impotencia funcional, etcétera).
24 PATOLOGÍA DEL APARATO LocoMOTOR EN CIENCIAS DE LA SAUJD
BUR51Tl5
Como tal se define al conjunto de procesos inflamatorios de las bursas

(bolsas serosas o sinoviales periarticulares) de carácter agudo o crónico y
cuyas localizaciones frecuentes se resumen en la tabla 3.
• Hombro (subacromial y subdeltoidea)

• Rodilla (pata .de ganso y prerotuliana)
• Codo (retroolecraneana)
• Cadera (trocantérea)
• Pie (retroaquílea)
El diagnóstico y tratamiento es básicamente similar al de la lesión ten-

dinosa.
4yPatología del nervio periférico
síndromes de compresión nerviosa
A. J. Pérez-Cabal/er
Estructura del nervio periférico
El nervio periférico está constituido por una unidad básica como es el

axón rodeado de células de Schwann, productoras de mielina y de diversas
cubiertas conjuntivas. La estructura de este nervio periférico se desglosa en
lo siguiente:
- La asociación de axones da lugar a la fibra nerviosa, rodeada por su cubierta

conjuntiva, el endoneuro.
- La asociación de fibras da lugar al fascículo, rodeado por el perineuro.
- La asociación de fascículos da lugar al nervio periférico, rodeado por el
epineuro (capa conjuntiva más externa).
Lesiones traumáticas de los nervios periféricos
Fisiopatología
Ante una sección completa .del nervio periférico, se producen los siguien-
tes cambios:
- Degeneración Walleriana (en la zona de la sección axonal) que incluye:

• El axón pierde su estructura, se edematiza y fragmenta.
• El tejido conjuntivo afectado produce una cicatriz fibrosa que impide la
progresión de los axones, constituyendo el denominado "neuroma" con.
diversas morfologías, como neuromas fusiformes, esféricos (más graves}'
y laterales Oesión parcial del nervio).
- Degeneración primaria: incluye cambios en el segmento axonal proximal
a la sección y cuerpo neuronal que en función del .grado del traumatismo
son responsables de la muerte neuronal.
26 PATOLOGÍA DEL APARATO LocoMOTOR EN CIENCIAS DE LA SALUD
Clasificación lesiona!
Las lesiones traumáticas de los nervios periféricos se describen según

dos clasificaciones clásicas: la de Seddon (fabla 1), más básica, y otra más
completa de Sunderland (fabla 2).
Tabla l. Clasificación de Seddon

- Neuroapraxia: contusión que no produce lesión a las fibras ni a sus cubiertas conjuntivas.
Sólo interrumpe temporalmente· la conducción de impulsos nerviosos
- Axonotmesis: se produce lesión axonal pero se mantiene intacto el endoneuro, lo cual per-
mite una regeneración correcta aunque más· lenta
- Neuronotmesis: se añade una lesión más o menos grande de las cubiertas conjuntivas, alcan-
zando como mínimo al perineuro. Impide· una regeneración normal (aparece neuroma)
Tabla 2. Clasificación de Sunderland

- Grado I: Neuroapraxia de Seddon
- Grado II: Axonotmesis de Seddon
- Grado III: Lesión (neuronotmesis) que afecta al endoneuro
- Grado W.· Lesión (neuronotmesis) que afecta al perineuro
- Grado V· Lesión (neuronotmesis) que afecta al epineuro
Clínica de las lesiones

de los nervios periféricos
Existen dos tipos principales de lesiones nerviosas:

- Lesiones nerviosas abiertas: cortes casuales, heridas por arma blanca y de
fuego.
- Lesiones nerviosas cerradas: asociación a fracturas y luxaciones, sin herida
cutánea como por ejemplo:
• Fracturas de la diáfisis humeral (nervio radial) o cabeza de peroné
(CPE).
• Luxaciones de hombro (nervio axilar o circunflejo).
Según la intensidad del traumatismo y su localización pueden aparecer
todos o alguno de estos síntomas:
Síntomas motores:
• Paresia o parálisis flácida de los músculos inervados por el nervio afec-
tado.
• Produce posiciones anómalas articulares por déficit motor y. atrofia
muscular (Tabla 3).
P,\TOWGiA ílEI. NERVIO PERIF~:RKO Y SÍNDROMES l)E (O~ll'R~~<;IÓN NERVIOS,\ 27
Tabla 3. Valoración de la función muscular según grado de afectación motora

- Grado I: Sin contracción
- Grado II: Indicios de contracción (sin movilidad articular)
- Grado III: Contracción con movilidad a favor de la gravedad
- Grado IV: Contracción en contra de la gravedad
- Grado V.· Contracción contra la gravedad y contra resistencia
- Grado VI: Contracción normal
- Síntomas sensitivos:
• Disminución (hipoestesia), alteración (disestesia) o pérdida (anestesia)
de la sensibilidad.
• Valoración: estereognosia, conocimiento de la posición sin control
visual.
.. :-. Test de Weber: discriminación de dos puntos próximos.
- Test de Tinel: avance de la regeneración al percutir zona lesionada y
detectar el paciente sensación eléctrica en zonas más distales.
- Síntomas vegetativos (sistema nervioso autónomo): alteraciones en la vasodi-

latación, coloración, sudoración, reflejos pilomotores (variables), etcétera.
En cuanto al diagnóstico de la lesión neurológica, aunque es básica la explo-

ración física, la determinación de la profundidad del daño debe realizarse por
medio del electromiograma o electroneurograma. Permite con su repetición
periódica el control evolutivo, aparte de la exploración clínica.
Tratamiento de las lesiones de los nervios periféricos
Es necesario llevar a cabo tanto el tratamiento de la lesión nerviosa en

sí como el del área del aparato locomotor dependiente de ella, que quedará
denervada temporal o definitivamente. Esta doble circunstancia del tratamiento
debe ser claramente explicada al paciente.
Tratamiento del área denervada,
- Empleo de férulas (evitar posiciones viciosas).

- Fisioterapia pasiva y activa continuada (evitar rigideces articulares y atro-.
fias).
- Estimulación eléctrica (evitar amiotrofias).
- Evitar úlceras de decúbito en zonas de apoyo del área paralizada o anes-
tésica.
28 PATOLOGÍA DEL APARATO LlJCOMOTOR EN CIENCIAS DE lA SALUD
Tratamiento de la lesión nerviosa,
- Lesiones abiertas con sección: en este tipo de lesiones, se recomienda una

reparación quirúrgica primaria (suturas microquirúrgicas) lo más inmediata
posible, por lo que el paciente debe ser valorado por el especialista con la
mayor rapidez posible.
- Lesiones cerradas: en estos casos es necesario esperar una probable
recuperación espontánea en los 3-4 primeros meses. Si esto no ocurre,
puede plantearse una revisión quirúrgica del nervio lesionado para llevar
a cabo:
• Neurolisis (liberación nervio de adherencias, fibrosis).
• Sustitución del nervio lesionado. por un injerto nervioso (suele preferirse
el nervio sural, safeno externo, de la pierna).
Tratamiento en la fase de secuelas establecidas,
En esta fase, pueden contemplarse tratamientos quirúrgicos más comple-

jos como las transposiciones tendinosas o las artrodesis articulares (fusiones
articulares) en posiciones más ventajosas y útiles para el paciente.
<,;;• 5ÍN □ R □ ME5 □ E C □ MPRESIÓN NERVl □ SA
Dichos síndromes pueden producirse por dos vías:
- Compresión extrínseca (temporal):

• Vendajes excesivamente compresivos (enyesados o no).
• Presión posicional continuada .en. el tiempo.
- Compresión intrínseca (permanente):
• Influencia de factores anatómicos que derivan en compresión de la
estructura. nerviosa concreta..
5ÍN □ R □ ME5 C □ MPRE51V □ 5 □ EL NERVI □ ME □ IAN □
Síndrome del túnel carpiano
Se trata de una compresión .del nervio mediano a su paso bajo el liga-

mento transverso o anular anterior del carpo que forma el techo del túnel
carpiano (Fig. 1).
Puede ser secundario a fracturas de radio, gangliones, enfermedades
reumáticas, embarazo, etcétera.
PATOLOGÍA DEI. NF.RVIO PERif"ERKO Y SiNDROME.<; DE COMPRF~'ilÓN NERVIOSA 29
..
i~
Figura /. Paso del nervio mediano {flecha}
bajo el ligamento transverso o anular anterior
del carpo y línea de sección de dicho ligamento
para tratamiento quinírgico.
La sintomatología incluye dolor, hipoestesia y paresia, en territorio del

nervio mediano (región palmar del 1º, 2º, 3º y mitad radial del 4º dedo de la
mano). Estos síntomas son de claro predominio nocturno.
En exploración física, puede ser evidente la atrofia muscular en la emi-
nencia tenar, resultando positivo el Test de Phalen (al mantener las muñecas
enfrentadas en máxima flexión palmar se provocan los síntomas sensitivos
tras transcurrir un tiempo corto).
TRATAMIENTO:
- Fisioterapia antiinflamatoria.
Ferulización de la muñeca.
Si no cede en 4-6 meses, debe recomendarse un tratamiento quirúrgico:
sección ligamento transverso o anular anterior del carpo (destechamiento del
túnel.carpiano) (Fig. 2).
Otras zonas de compresión del nervio mediano:
- Paso por los fascículos del músculo pronador redondo (antebrazo superior).
- En el antebrazo medio, compresión de su rama interósea anterior (síndrome
de Kiloh-Nevin).
SÍNDROMES COMPRESIVOS DEL NERVIO CUBITAL
La compresión del nervio cubital puede localizarse en alguno de estos

puntos:
30 PATOLOGÍA DEL APARATO LocOMOTOR EN CIENCIAS DE lA SALUD
Figura 2. Imagen
de "destechamiento"
o sección quirúrgica del ligamento
transverso en el síndrome
del túnel carpiano.
- En el llamado Canal de Guyón, en la región cubital anterior del carpo entre

el pisiforme y ganchoso (zona de división del nervio en rama sensitiva y
motora).
- En el Canal epitrocleo-olecraneano, a nivel de la región cubital del codo.
- En zona de salida cervical por compresión de las raíces C8 y D l.
C:LÍNIC:A
Dolor, hipoestesia, parestesia, paresia en territorio cubital de antebrazo y

mano (región palmar y dorsal del 5° dedo y mitad cubital del 4°).
TRATAMIENT □
- Farmacológico antiinflamatorio.
- Ferulizaciones de la muñeca,codo.
- Tras 4-6 meses de tratamiento conservador sin resultados, debe conside-
rarse el tratamiento quirúrgico: liberación (destechamiento de Canal de
Guyón o epitrocleo-olecraneano) o transposición del nervio en la región
comprimida. ·
SÍN □ R □ MES C:□ MPRESIVO'S DEL NERVIO RADIAL
La compresión del nervio radial puede localizarse en alguno de estos

puntos:
- En la diáfisis humeral (fracturas en fase aguda y callos de fractura).
PATOLOGÍ,\ !WL NERVIO PF.RIFÉRKO Y SÍNDRO~lK'i DF. COMl'Rf}'ilÓN NF.RVIOS,\ 31
- En la zona epicondílea del codo (arcada de Frohse del supinador largo).

- En zona cervical-escapular por compresión continuada.
CLiNl[A
Dolor, hipoestesia, parestesia, paresia territorio radial.
TRATAMIENTO
- Tras 4-6 meses de tratamiento conservador sin resultado, debe estudiarse
el tratamiento quirúrgico: liberación-transposición del nervio en su zona
de compresión.
SiN □ ROMES COMPRESIVOS DEL NERVIO TIBIAL POSTERIOR
Zona de compresión más frecuente en el tobillo, entre maléolo tibia/ (zona

posterior) y retináculo flexor.
Frecuente asociación con fracturas desplazadas de calcáneo u otros
traumatismos de dicha región.
Clínica de dolor-parestesias en la planta del pie y en la región medial.
TRATAMIENTO
- Infiltración con corticoides en región maleolar tibia! (perineural).
- Tras 4-6 meses sin resultados, considerar tratamiento quirúrgico con libera-
ción del nervio (destechamiento de su región de compresión retromaleolar
con sección del retináculo).
SiNDROMES COMPRESIVOS
DEL NERVIO CIÁTICO P □ PLITEO EXTERNO [[PE)
La causa más frecuente como compresión continuada es posicional a su

paso alrededor de cabeza de peroné.
Posible asociación a fracturas de la cabeza del peroné y mesetas tibiales.
Clínica con dolores-parestesias territorio CPE.
Tratamiento con reposo, antiinflamatorios, fisioterapia. No suele precisar
cirugía de descompresión, pues la recuperación espontánea en el tiempo es
lo normal.
1 32 PATOWGÍA DEL APARATO LocOMOfOR EN CIENCIAS DE lA SALUD
PARÁLISIS NERVIOSAS □ EL MIEMBR □ SUPERIOR
Parálisis del plexo braquial

Etiología !d clínica
Parálisis adquiridas,
- Cerradas: accidente de tráfico, más frecuente con motocicleta (mecanismo

de tracción).
- Abiertas: heridas por agresiones o accidentales.
Tipos de lesión según localización:
Lesión intrarraquídea: avulsiones y roturas radiculares.
Entre agujero de conjuncióny tronco primario.
- A nivel de troncos primarios o secundarios del plexo braquial.
- En los nervios terminales del plexo braquial.
Posteriores:
• Circunflejo (axilar): raíces C5 y C6.
• Radial: raíces C6, C7, C8 y D l.
- Anteriores:
• Músculo-cutáneo: raíces C5 y C6.
• Mediano: raíces C6, C7, C8 y Dl.
• Cubital: raíces C7 y Dl.
La inervación sensitivo-motora del plexo braquial se resume en la tabla 4.
Tabla 4. Recuerdo de inervacion sensitivo-motora del plexo.braquial
Nervio Ramas l. Motora l. Sensitiva
Circunflejo Ninguna - Redondo menor - 4 cm. Bajo acromión

- Deltoides
Musculo-cutáneo Ninguna - Bíceps - Piel antebrazo
- Braquial anterior
- Coracobraquial
Radial Anterior (S) - Tríceps - Dorso de primer espa-
Posterior (M) - Sl).pinadores cio interóseo
- Radiales
- Ancóneo
- Extensores de los dedos
- Cubital posterior
- Abductor largo pulgar
PATOI.OGÍA DEL NERVIO PERlFf:RICO Y SÍNDROMES DE COMPRESIÓN NERVIOSA 33
Mediano Interóseo - Pronador redondo - Primero, segundo y

anterior - Ambos palmares tercero y cara radial del
- Flexor común superficial 4" dedo.
de los dedos
- Plexor largo del pulgar
- Pronador cuadrado
- Flexor común profundo
de 2.º y 3.º dedos
- Abductor corto pulgar
- Fascículo superficial del
flexor corto del pulgar.
- Oponente del pulgar.
- l.º y 2. 0 lumbricales
Cubital Ninguna - Cubital anterior - Piel de falanges media
- Flexor común profundo y distal del 5. 0 dedo
de 4.º y 5. 0 dedos
- Músculos de eminencia
hipotener
- Interóseos
- 3.º y 4.º limbricales
- Adductor del pulgar
- Fascículo profundo del
flexor corto del pulgar
Parálisis Congénitas,
Por traumatismos durante el parto. Existen varias modalidades según el

nivel:
Parálisis superior tipo Duchenne-Erb: afecta a raíces C5 y C6. Paraliza
rotadores externos del hombro, deltoides, bíceps y supinador largo, pro-
duciendo anestesia del territorio.
Parálisis. inferior tipo Dejerine-Klumpke:
• Afecta a raíces C7, C8 y D1: Paraliza triceps, flexores de muñeca y
dedos.
• Signo de Bernard-Horner: miosis, ptosis palpebral.
• Anestesia del territorio.
Parálisis total del plexo: la más frecuente.
Tratamiento
Se tendrán en cuenta las siguientes circunstancias:

Existe recuperación espontánea en la mayoría de los casos.
Debe realizarse protección de zonas anestésicas.
34 PATOLOGÍA DEL APARATO l..oCOMOTOR EN CIENCIAS DE IA SALUD
- Iniciar fisioterapia contra atrofias musculares y rigidez articular.

- Mantener la movilidad pasiva articular.
- Se precisa revisión quinírgica si no existe recuperación al menos parcial
en 5-6 meses.
Parálisis del nervio radial
Las parálisis del nervio radial representan un 60% del total de parálisis
del miembro superior.
Etiología
Se diferencian dos posibilidades:

- Parálisis cerradas: frecuentes tras fracturas desplazadas de la diáfisis
humeral (Fig. 3), y otras menos habituales.
- Parálisis abiertas: heridas cutáneas penetrantes que afectan al nervio.
Clínica
A nivel sensitivo, se presenta con anestesia del territorio radial (dorso

1º, 2º, 3º dedos y radial 4°) y atrofia de los músculos paralizados. A nivel
motor la afectación depende del nivel de lesión, que se resume en la ta-
bla 5.
Figura 3. Las fracturas desplazadas del tercio. medio

de la diáfisis humeral pueden asociar episodios
de parálisis radial. '-------'---'--'-"'""'-""'
PATOU)GÍA DEL NERVIO P,ERIFÉRKO Y SÍ~DROME-<.; DE COMPRF_<.;JÓN NERVIOSA 35
Tabla 5. Tipos de lesión del nervio radial a nivel motor

Parálisis altas (tercio superior brazo):
- Pierde extensión del codo, muñeca y dedos, abducción y extensión pulgar y parcial de
la supinación
Parálisis por encima del codo:
- Mantiene extensión codo. Resto de igual sintomatologia a la anterior
Parálisis bajas (tercio medio-distal antebrazo):
- Pierde sólo extensión de dedos (extensión MCF) y extensión y abducción del pulgar
Tratamiento
- Parálisis asociadas a fracturas del húmero: inicialmente conservador ya que
suele recuperarse espontáneamente y de forma paulatina en 3-4 meses. En
caso contrario se precisa la revisión quirúrgica del nervio en estos casos:
• En lesiones abiertas: sutura directa o injerto nervioso.

• Fundamental asociar fisioterapia contra atrofias y rigideces en el posto-
peratorio.
- Tratamiento paliativo (en caso de fracaso de los anteriores).
• Transposiciones tendinosas con diferentes técnicas.
Paráli!!ii!!i del nervio mediano
Etiología
El origen de la parálisis puede ser:

- Parálisis,cerradas: habitualmente asociadas a fracturas supracondíleas del
codo,. diáfisis. y metáfisis radial, luxaciones posteriores de hombro y sín-
drome crónico del túnel carpiano.
- Parálisis abiertas: heridas (fundamentalmente de la región palmar muñeca,
carpo y extremo distal del antebrazo) cutáneas penetrantes que alcanzan
al nervio.
Clínica
Anestesia del territorio y atrofia de la musculatura paralizada (atrofia emi-
nencia tenar).
Según el nivel de la lesión, la sintomatología motora será la .detallada en
la tabla 6.
36 PATOLOGÍA DEL APARATO LocoMOTOR EN CIENCIAS DE IA SALUD
- Parálisis altas:
- Pérdida pronación antebrazo
- Pérdida flexión muñeca
- Pérdida flexión-oposición pulgar
- Pérdida flexión de las interfalangicas (mantiene flexión MCF por músculos intrínsecos)
(interóseos y 3º y 4º lumbrical)
- Parálisis bajas:
- Mantiene pronación y flexióa muñeca. Resto igual.
Tratamiento
- Quirúrgico:
• En heridas con sección del nervio y en atrapamientos crónicos.
• Fisioterapia posterior hasta conseguir la reinervación (hasta un año).
• Transposiciones tendinosas.
Parálisis del nervio cubital

Etiología
- Parálisis cerradas: habitualmente asociadas a fracturas de la epitroclea,

luxaciones laterales de codo, fracturas supracondíleas con consolidaciones
viciosas o atrapamientos canal de Guyón.
- Parálisis abiertas: heridas cutáneas penetrantes en la región cubital del
brazo, antebrazo o muñeca que alcanzan al nervio.
Clínica
Anestesia· del territorio cubital y atrofia de los músculos dependientes

(atrofia eminencia hipotenar, medial de la tenar y espacios interóseos con
apariencia de "mano excavada").
A nivel motor, encontramos los siguientes datos:
- Mano en garra cubital o de predicador (por parálisis de la musculatura
intrínseca de la mano: lumbricales 3° y 4º y todos los interóseos).
• 5° dedo en abducción, extensión de la metacarpofalangica (MCF) y
flexión de interfalángicas (IF). ·
• 4º dedo en igual posición, excepto abducción.
PATOWGÍA DEL NERVIO PERIFÉRICO Y SÍNDROMF_<; DE COMPRF.SIÓN NERVIOSA 37
• 2º y 3º dedos no afectados (se mantiene por lumbricales 1º y 2º inervados
por nervio mediano).
- Signo de Froment: déficit de la pinza del pulgar por falta de inervación del
adductor del pulgar que no puede mantener la prensión de objetos.
- Signo de Pitress: déficit de los movimientos combinados de abducción-
adducción de los dedos.
- Mano de simio: parálisis combinada del cubital y mediano, hiperextensión
de M CF y flexión de IF de todos los dedos.
Tratamiento
- Quirúrgico: secciones nerviosas y atrapamientos crónicos.
- Fisioterapia hasta conseguir la reinervación (hasta un año).
• Transposiciones tendinosas.
Paráli!,l5 del nervio cincunflejo o axilar
Presenta los siguientes datos:

- Afecta a los músculos redondo menor y deltoides.
- Asociada a luxaciones del hombro y fracturas del extremo proximal del
húmero.
- Déficit de abducción del brazo.
- Anestesia territorio sensitivo de forma ovoideo en región lateral del brazo
a unos 4 cm bajo acromión.
- Presenta recuperación espontánea habitual en torno a 3-6 meses. En caso
contrario, precisa revisión quirúrgica.· ,;;,,
PARÁLISIS NERVIOSAS OEL MIEMBRO INFERIOR
Paráli5i5 deLnervio ciático

- Nervio ciático con origen en plexo lumbosacro en raíces lumbares IA y
L5 y sacras Sl, S2, S3:
• Raíces anteriores: originan nervio tibia! (Ciático Poplíteo Interno
-CPI-).
• Raíces Posteriores: originan nervio peroneo (Ciático Poplíteo Externo -•
-CPE-).
Niveles de lesión
Los distintos niveles de lesión posibles se resumen en la. tabla 7.
j 38 PATOWGÍA DEL APARATO LocoMOTOR EN CIENCIAS DE lA SALUD
. Tabl~},, Niveles d~Jesi(>l) del nervio ciático..

- Hasta escotadura ciática con posible origen en:
• Lesiones articulaciones sacroilíacas
• Procesos tumorales intrapélvicos
• Fracturas de pelvis (nervio peroneo o CPE más cerca del hueso)
- En región glútea con posible origen en:
• Inyecciones intramusculares
• Luxaciones y fracturas de cadera
• Heridas (arma blanca,. asta de toro, etcétera)
- En región supracondílea-hueco popliteo-rodilla con posible origen en:
• Fracturas supracondíleas del fémur
• Fracturas de la meseta tibial
• Fracturas del cuello peroneo
• Luxaciones
• Inmovilizaciones-síndrome compartimenta!
[línica
A nivel clínico, las parálisis del nervio ciático presentan los siguientes
datos:
- Lesiones altas:
• Parálisis flexores de rodilla, musculatura de la pierna y pie.
• Anestesia del pie (trastornos tróficos).
- Parálisis aislada CPI:
• Pérdida flexión plantar (tríceps sural).
• Pérdida inversión pie (tibia! posterior).
• Pérdida flexión dedos y parálisis interóseos (dedos en garra).
• Anestesia planta y parte posterior tobiilo.
- Parálisis aislada CPE:
• Pérdida flexión dorsal pie (tibia! anterior) (marcha en estepaje).
• Pérdida eversión (peroneos).
• Pérdida extensión dedos.
• Anestesia dorso pie y dedos y cara lateral tobillo.
Tratamiento
Traumas cerrados:
- Recuperación espontánea:
PATOUJGÍA DEL NERVIO PERIFÉRI(() Y SÍNDROMES DE (0~1PRESIÓN ~ERVIOSA 39
• Seguimiento clínico y electromiograma (EMG) 3-6 meses.
• Evitar atrofias y rigideces mediante fisioterapia continuada (equino pie,
úlceras plantares).
- Sin recuperación espontánea 3-6 meses, habría que plantearse la revisión
quirúrgica:
• Neurolisis.
• Injerto.
Traumas abiertos con sección parcial o total:
- Cirugía urgente (sutura directa o injerto).
Lesiones crónicas (sin resultado de otros tratamientos):
- Transposiciones tendinosas o procedimientos óseos (artrodesis articula-
res).
Parálisis lesión nervio crural o femoral

Presenta los siguientes datos:
- Origen del nervio crural en ramas posteriores de las raíces .12, L3, IA.
- Atrofia del cuádriceps y déficit de extensión rodilla.
- Trastorno sensitivo en región .asociada del muslo anterior.
- Tratamiento quirúrgico ante secciones del nervio.
5Osteoporosis
A. f. Pérez-Caballer y M. Díez de Angulo
CONCEPTO.
De una forma simple, la osteoporosis (OP) se define como "aquel desor-

den esquelético caracterizado por el compromiso de la fortaleza ósea con
predisposición a un incremento en el riesgo de fractura". Conlleva la exis-
tencia de una disminución de la masa ósea global con afectación de la propia
calidad del hueso (matriz hipomineralizada y adelgazamiento, perforación y
disrupción de las trabéculas) tal y como se demuestra mediante estudios
de microscopía.
La OP establecida o severa se caracteriza por fracturas ante traumatismos
menores y por las alteraciones físicas, deformidades y discapacidades que de
ellas se derivan.
La OPsecundaria, ya sea severa o.no, es aquella que se origina como
complicación, a menudo a largo plazo, de las múltiples condiciones, enfer-
medades y medicaciones que pueden minar la fortaleza ósea con el paso del
tiempo.
La mayor parte de los médicos. están familiarizados con la OP de la mujer
postmenopáusica, en la cual sin duda predomina. Pero es una condición que
también se produce en el varón de edad avanzada.
HISTORIA NATURAL OEL ESOUELETO HUMANO

Y SU RELACláN CON LA OSTEOPOROSIS
Destacan .los siguientes datos:
- La masa ósea alcanza su valor máximo 10 años después de la detención

del crecimiento lineal y tras un periodo de estabilidad comienza a descender
en la tercera década hasta alcanzar la mitad de .su valor máximo en torno a
los 80 años.
[ 42 PATOWGÍA DEL APARATO LocoMOTOR EN CIENCIAS DE 1A SALUD
- La densidad ósea alcanzada es menor en la mujer que en el hombre, ade-

más el sexo femenino presenta una aceleración de la pérdida ósea durante
los 15 años posteriores a la menopausia. Una mujer puede perder el 35% de
su hueso cortical y el 50% de su hueso trabecular y un hombre dos tercios
de esas cantidades.
- El hueso cortical representa el 85% del esqueleto y su pérdida comienza
preferentemente a partir de los 40 años.
- Aunque el hueso trabecular representa el 15% del esqueleto, los cambios
que le afectan son fundamentales. en el desarrollo de la OP.
- La masa del hueso trabecular comienza a descender antes que la del hueso
cortical, pero su ritmo de pérdida durante la menopausia no es tan acelerado
como el que se produce durante este periodo en el hueso cortical.
ETIOLOGÍA Y FACTORES OE RIESGO
Existen diversos factores que incrementan el riesgo de úha fractura

patológica:
- La masa ósea, que termina siendo el aspecto con mayor posibilidad de
estudio en la fragilidad del hueso.
- La arquitectura y geometría ósea, capaces de afectar a la fortaleza. del hueso
independientemente de la masa.
- Los mecanismos que favorecen los traumatismos y caídas entre los pacientes
de edad avanzada.
Los diversos factores de riesgo de la OP se resumen en la tabla l.
Tabla l. Factores. de. riesgo de la. osteoporosis

- Influencias hereditarias
• OP, pérdida de altura y fracturas en familiares directos
- Peso corporal inadecuado
• Disminución persistente del peso corporal
- Sexo femenino
- Estado nutricional inadecuado
• Malabsorción, diarrea crónica, enfermedad gastrointestinal crónica
- Hipovitaminosis D
- Déficit de ingesta de aportes de calcio.
- Dietas hipoproteicas
- Sedentarismo y falta de ejercicio físico
- Tabaquismo y alcoholismo
- Hipogonadismo
- Enfermedades crónicas intercurrentes
ÜSTEOPOROSIS 43 1
Por lo que se refiere a la fractura osteoporótica (Fig. 1) el mayor factor de

riesgo para la misma es precisamente la existencia de fracturas osteoporóticas
previas. La posibilidad de nuevas fracturas vertebrales en las pacientes con
algún tipo de deformidad vertebral osteoporótica (algún grado de aplastamien-
to del cuerpo vertebral) aumenta entre 7 a 10 veces respecto a la población
control. El riesgo de una segunda fractura de cadera está aumentado en una
proporción similar.
La proporción de mujeres con deformidades vertebrales osteoporóticas
en la etapa comprendida entre los 50 y 60 años es del 10%, llegándose a
incrementar hasta el 45% entre los 70 y 80 años.
FISl □ PATOLOGÍA DE LA 05TEOPOR0515
Desde el punto de vista fisiopatológico, el fenómeno del remodelado óseo

se desarrolla por una secuencia que tiene lugar de forma asincrónica en dis-
tintos focos del esqueleto. Se diferencian estas fases:
a] Activación
Las superficies óseas se recubren de células de estirpe osteoblástica que son
capaces de liberar enzimas proteolíticas en respuesta a estímulos hormona-
les. Estas enzimas recubren la superficie ósea mineralizada permitiendo su
reabsorción por los osteoclastos.
Fig. J. Lasjracturas·osteoporóticas se localizan

con frecuencia en el extremo proximal del fémur.
44 PATOWGÍA DEL APARATO LocoMOTOR EN CIENCIAS DE LA SALUD
b) Remodelación
Se produce la replicación de los precursores de los osteoclastos y su diferen-

ciación en células maduras con influencia de factores hormonales locales y
sistémicos. Estos osteoclastos maduros reabsorben la mayoría de la matriz
y el componente mineral formando cavidades.
e) Formación
Los osteoblastos rellenan las cavidades formadas por los osteoclastos con
hueso nuevo.
La influencia de factores hormonales y no hormonales en la fisiopatología
de la OP se refleja en la tabla 2.
Tabla 2. Fisiopatología de la Osteoporosis

Influencia de factores hormonales
- Hormonas sexuales .
- PTH
- Vitamina D
- Calcitonina
- GH
- Glucocorticoides
- Hormonas tiroideas
- Insulina
- Factores reguladores locales (prostaglandinas, bradiquininas, etcétera)
Influencia de factores no hormonales
- Ingesta de calcio
- Factores dietéticos generales
- Factores étnicos
- Actividad física
- Fármacos
C:LASIFIC:AC:IÓN □ E LA □STEDP □ R □ SlS
Pueden distinguirse dos tipos principales: por una parte, la OP primaria o

idiopática; y por otra, la OP secundaria. Ambas engloban otros subtipos que
se resumen en la tabla 3.
Tabla 3. Clasificación de la Osteoporosis

Osteoporosis primaria
- OP postmenopáusica
- OP senil
- OP idiopática del adulto joven
-
Ü!,TEOPOROS!S 45 1
1 )steoporosis secundaria
- Alteraciones endocrinológicas
• Exceso de glucocorticoides
• Déficit estrogénico o de testosterona
• Hipertiroidismo
• Diabetes mellitus
- Post•inmovilización
- Inducida por fármacos (esteroides, etcétera)
- Osteogénesis imperfecta
- Hepatopatía crónica
- Malabsorción
- Otras
La OP postmenopáusica senil es el tipo más frecuente, representando un

90% del total. Afecta preferentemente a mujeres de raza blanca a partir de la
sexta década de vida.
CLINICA
La OP se manifiesta clínicamente cuando la densidad mineral ósea (DMO)

ha disminuido de forma importante. Entonces puede manifestarse con dolor,
fracturas y deformidades. Puede cursar clínicamente de forma silente durante
un periodo prolongado de tiempo.
El dolor tiene preferentemente una localización vertebral y cuando se
relaciona con un episodio fracturario con algún grado de aplastamiento (con
mayor frecuencia en segmentos dorsales medios y bajos y lumbares altos),
es agudo y de gran intensidad. Los intervalos entre fracturas son mucho
menos sintomáticos, aunque es frecuente que persista cierto nivel de dolor de
forma. crónica. en relación con lumbalgias mecánicas, cambios de la estática
o microfracturas, trabeculares,
A niveldelesqueleto apendicular la OP puede manifestarse por fracturas
ante. un mínimo traumatismo con especial localización en el extremo proximal
del fémur y distal del radio y cúbito, que según los casos pueden derivar en
deformidades notables (Fig. 2) y requerir tratamiento quirúrgico. Ante fractu-
ras de repetición de la columna, la situación puede derivar en deformidades
con disminución de la talla, gibosidad y protusión del abdomen.
□ IAEiNÓSTIC □
Diagnóstico por imagen

·La radiología simple no es unelemento diagnóstico directo de la OP, ya que
no nos ofrece la medida de la masa ósea. Sin embargo,.·nos orienta respecto
1 46 PATOLOGÍA DEL APARATO lncOMOTOR EN CIENCIAS DE lA SALUD
Fig. 2. Las fracturas osteoporóticas puede.n complicarse

en la muñeca con deformidades
que pueden requerir tratamiento quirúrgico.
a la existencia de densidad radiológica anormalmente baja o de deformidades

vertebrales propias de las fracturas vertebrales, como son:
- Vértebra bicóncava (hundimiento .central de los platillos de los cuerpos
vertebrales).
- Acuñamiento vertebral (hundimiento con forma trapezoidal).
- Aplastamiento vertebral completo (vértebras en galleta).
La vértebra bicóncava es más típica de la región lumbar en la OP esta-
blecida y los acuñamientos abundan en las regiones medias de la columna
dorsal, aunque pueden reconocerse en otras zonas menos frecuentes como la
columna cervical (Fig. 3). En. los huesos largos se aprecia un adelgazamiento
de la densidad cortical con aumento de trabeculación longitudinal.
En casos en los que se precise una orientación más precisa, la llamada
tomografia computada cuantitativa puede diferenciar entre regiones de pérdida
dominante cortical o trabecular, sobre todo en la zona lumbar. Por su parte,
la gammagrafia, al igual que la RM, puede ser útil para establecer diagnósti-
cos diferenciales o complicaciones de la OP establecida, pero no se presenta
como medio diagnóstico básico.
Densitometría ósea
Constituye en la actualidad el medio diagnóstico habitual para la detección
de la DMO en la OP, y el recomendado por la OMS. El medio más extendido
ÜSTEOPOROSIS 47
Fíg. 3. Imagen de aplastamiento vertebral

en la columna cervical.
es la absorciometría dual por energía de rayos X (DEXA) con baja radiación,

que ayuda a establecer parámetros básicos como son el denominado T-Score
que representa un valor en unidades de densidad ósea respecto a un grupo
de población de referencia de individuos normales. La medición se realiza en
zonas referenciales como el fémur proximal o la columna lumbar.
Las indicaciones más habituales de la densitometría ósea se resumen en
la tabla 4:
Tabla -4. Indicaciones de la densitometría

• Adultos de. ambos .sexos con pérdida de altura, desarrollo de gibosidad vertebral o fractu'
ra ante traumatismo .de ·baja energía
• Mujeres postmenopáusicas- con fractura
• Tratamiento con corticoides (se continúa en el tiempo o va a iniciarse)
• Control de la terapia hormonal sustitutiva
• Adultos de cualquier edad con enfermedades debilitantes o con movilidad disminuida
durante meses
• Aquellos pacientes con enfermedades que interfieren con una DMO normal (tiroides, para-
tiroides, digestivas, etcétera)
Los criterios diagnósticos generales obtenidos con densitometría mediante

DEXA se resumen de la siguiente forma:
- Pacientes no afectados
48 PATOWGÍA DEL APARATO LocoMOTOR EN CIENCIAS DE IA SALUD
• Presentan menos de una desviación estándar (DE) respecto al valor de

referencia. T Score no inferior a -1.
- Osteopenia (descenso de DMO no patológico)
• Presentan de 1 a 2,5 DE bajo el valor de referencia. T Score entre -1
y-2,5
- Osteoporosis (descenso patológico de la DMO)
• Presentan más de 2,5 DE bajo el valor de referencia. T Score menor
de -2,5
- Osteoporosis establecida (alto riesgo de fracturas)
• Presentan más de 2,5 DE bajo el valor de referencia y al menos una
fractura de baja energía en alguna localización. T Score menor de -2,5
DIAGNÓSTICO DE LABDRATDRID
Los datos de laboratorio en la OP primaria son inespecíficos. Los niveles

séricos de calcio, fósforo y fosfatasa alcalina son normales. Esta última puede
estar elevada durante el periodo de curación de las fracturas.
Los pacientes con "turnover" o recambio óseo acelerado pueden presentar
calciurias elevadas y existen una serie de marcadores como la osteocalcina,
la fosfatasa ácida tartrato resistente (no relacionados con colágeno tipo I ) y
propéptidos deLcolágeno (relacionados con colágeno tipo I), entre otros, que
pueden ser determinados en el laboratorio.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
El diagnóstico diferencial debe establecerse entre patologías como la

osteomalacia, el hiperparatiroidismo primario y el mieloma,. y otras neo-
plasias.
TRATAMIENTO
En los pacientes con medida de la DMO establecida mediante densitome-

tría con criterio de "osteopenia", debe inciarse una inmediata corrección de los
factores modificables (detallados en la tabla 1) propios de la dieta, del "estilo
de vida" o enfermedades del padente con influencia causal en el desarrollo
de la OP.
En aquellos pacientes con medida de la DMO en el rango de OP u OP
establecida, existen diversas opciones terapéuticas que se resumen a conti-
nuación.
,·
ÜSTEOPOROSIS 49 1
Lalci □ Id Vitamina O
El suplemento farmacológico de calcio y vitamina D reduce los índices
bioquímicos de reabsorción ósea con cambios positivos demostrados en la
DMO de un 5% superior al placebo. Parece razonable recomendar un suple-
mento de calcio en los casos en que la ingesta sea menor de 1-1,5 g/ día y
no existan complicaciones como cálculos renales. El incremento de la ingesta
de calcio aumenta el mineral disponible para la formación ósea, suprime la
:;ecreción de parathormona (PTH) e incrementa la secreción de calcitonina.
Igualmente, existen evidencias del efecto deletéreo sobre el esqueleto
debido a la deficiencia de vitamina D, por lo que resulta apropiado una com-
probación. de las reservas de dicha vitamina (mediante la medición de la 25-
hidroxivitamina D en el suero) y si es necesario suplementar con calciferol
500-1000 U/día o 20000-50000 U/mes. Algunos de sus metabolitos, como el
calcitriol y el a[facalcidol, han sido utilizados también en la clínica.
Calcitonina
En sus diversas formas de administración, distintos estudios demues-
tran que la calcitonina es capaz de enlentecer la pérdida de DMO. La admi-
nistración de calcitonina de salmón inyectable previene la pérdida aguda
de masa ósea mientras que la calcitonina de salmón intranasal, a dosis de
200 UI/ día, provoca una reducción importante de nuevas fracturas vertebra-
les y es una vía de administración muy bien aceptada por los pacientes. La
calcitonina añade a sus efectos anteriores un componente analgésico sobre
la fractura aguda.
La calcitonina está especialmente indicada si existe una rápida pérdida de
masa ósea sugerida por un comienzo agudo de la clínica y por un aumento de
la excreción urinaria de calcio e hidroxiprolina, Además numerosos estudios
demuestran que la calcitonina es. el tratamiento antirreabsortivo más.eficaz. en
los casos de OP establecida con fracturas con reducción de la tasa de .nuevas
fracturas y de la deformidad espinal.
Bifosfonatos
Actualmente se presentan como alternativa en el tratamiento de la OP
postmenopáusica y en la inducida por corticoides. Los más utilizados son
el etidronato . . (primera generación) (anteriormente), y más recientemente el
alendronato (actualmente) y el risedronato (recientemente) (mucho más acti-
vos que el anterior a menor concentración). Los efectos beneficiosos de este
tratamiento persisten más allá de un periodo de 12 meses de administración
y son capaces de reducir la tasa de fractura hasta el 50% en el primer año de . . • .
tratamiento disminuyendo la pérdida de altura.
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50 PATOLOGÍA DEL APARATO LocoMOTOR EN CIENCIAS DE lA SALUD
En el tratamiento de la OP postmenopáusica, tanto el alendronato como

el risedronato se utilizan en la actualidad de forma semanal, en dosis concen-
tradas 7 veces mayores que las diarias. Estos regímenes semanales, aparte
de su gran aceptación, han demostrado sobre la DMO y el recambio óseo
efectos similares a las dosis diarias.
Debido a la insolubilidad de los bifosfonatos y, por lo tanto, a su baja
disponibilidad por vía oral para conseguir un efecto beneficioso por esta vía,
deben tomarse con el estómago vacío con agua y al menos 30 minutos antes
de ingerir cualquier comida y con varias horas de diferencia respecto a la
ingestión de otros suplementos minerales como calcio, hierro o antiácidos.
Estrógenos (tratamiento hormonal sustitutivo]
Aparte de los casos en los que existe una razón de carácter ginecológico
qÚe obliga a una terapia sustitutiva, en los casos de la OP postmenopáusica, la
terapia con estrógenos puede recomendarse en pacientes en los dos primeros
años de la menopausia con cuatro o más factores de riesgo para OP.
Esta terapia exige tiempos de mantenimiento prolongados y, por otra parte,
evidencias recientes indican que los riesgos de esta terapia (hipertrigliceride-
mia, hipertensión, tromboembolismo, riesgo de cáncer endometrial) exceden
sus beneficios, lo cual ha hecho que estas terapias tiendan a ser sustituidas
por otras alternativas. No existen datos de que sean útiles en pacientes de
más de 60 años con OP establecida.
Raloxifeno
1
El clorhidrato de raloxifeno pertenece al grupo farmacoterapéutico de los
moduladores selectivos del receptor estrogénico (SERM). Este fármaco tiene
actividad selectiva sobre los tejidos que responden a estrógeno y actúa como
agonista en hueso y parcialmente sobre el metabolismo del colesterol.
Está indicado en el tratamiento y prevención de· la OP en mujeres postme-
nopáusicas a dosis de 60 mg diarios, reduciendo de forma significativa el riesgo
de fracturas vertebrales osteoporóticas, pero no de fracturas de cadera.
Hay que tener en cuenta la incidencia comunicada de incremento del
riesgo de episodios tromboembólicos venosos, así como de efectos sobre el
endometrio.
Flúor
Produce un aumento de la masa ósea por estimulación directa de la activi-

dad osteoblástica. El hueso formado en respuesta al tratamiento con flúor es
Ü~7l~OPOIWSIS 51
esponjoso, irregular y pobremente mineralizado, por lo que debe administrase

conjuntamente con calcio y vitamina D.
Otros fármacos
Las dosis bajas de PTH y tratamientos combinados con PTH y vitamina
D han sido utilizados en el tratamiento de la OP, pero su efecto es dudoso
y no son de uso común. La PTH es cara, requiere inyecciones diarias y su
seguridad es limitada.
Pautas generales de tratamiento

La optimización dietética, incluyendo la ingesta adecuada de calcio, así
como la corrección de los hábitos de vida son aplicables a todos los individuos
con sospecha clínica de OP que además incluyan factores de riesgo.
En aquellos con historia de fractura ante traumatismos mínimos, debe
realizarse una densitometría. Según los resultados, los individuos con DMO
en el límite bajo del rango normal pueden tratarse con un único agente,
habitualmente un bifosfonato o calcitonina intranasal, aunque puede consi-
derarse el uso de raloxifeno o una terapia hormonal sustitutiva en los casos
que presenten una deficiencia estrogénica demostrable.
En los pacientes con pérdida ósea marcada, en rango de OP según los
resultados de la densitometría, pueden añadirse a las terapias anteriores otros
fármacos de segunda línea como los derivados .de la vitamina D o el flúor.
Habitualmente, es recomendable la repetición de la densitometría cada 6-24
meses según los casos como guía terapéutica. En relación a cuándo debemos
comenzar el tratamiento, puede considerarse que deben iniciar tratamiento
todas las mujeres postmenopáusicas de raza blanca menores de 65 años con
T Score menor de -2 o con T Score menor de -1,5 con factores de riesgo.
6Necrosis avasculares
Las necrosis óseas avasculares constituyen un conjunto de enfermedades

caracterizadas por la aparición de zonas de necrosis en epífisis, apófisis o
núcleos de crecimiento y huesos planos debido a problemas.de origen desco-
nocido que afectan a su aporte vascular. También se denominan como lesiones
osteonecróticas, en el adulto, y como osteocondrosis, en los niños.
LESIONES OSTEONECRÓTICAS DEL ADULTO
Necrm,i5 ava5cular de la cabeza del fémur
Presenta las siguientes características:

Origen: trastorno vascular desconocido o en relación con:
- Traumatismos repetidos.
- Hemoglobinopatías.
- Alcoholismo.
- Radioterapia sobre cabeza femoral.
- Tratamiento con corticoides.
- Enfermedad de descompresión (buzos).
Clínica:
- 70-90% varones.
- 50% bilateral.
- Preferentemente aparece entre los 30-60 años.
- Aparece como dolor inguinal mecánico por brotes (llega a ser invalidante).
- Frecuentemente nocturno.
- Claudicación progresiva en la marcha.
• Diagnóstico: cuando la enfermedad-está iniciada, puede realizarse mediante
radiología simple, donde se sigue la clasificación de Ficat (Tabla 1).
54 PATOWGÍA DEL APARATO LcJcoMOTOR EN CIENCIAS DE u SALUD
Tabla l. Clasificación radiológica de Ficat de la necrosis avascular élé cadera
- Grado O: sin signos Rx. Detección por RMN o gammagrafía. Sin clínica
- Grado I: pérdida de nitidez y moteado de la cabeza (clínica inicial de dolor)
- Grado JI: bandas de esclerosis y zonas quísticas (región superolateral). Clínica moderada
(Fig. 1)
- Grado III: imagen de fractura subcondral (en cáscara de huevo). Clínica avanzada
- Grado IV: colapso cefálico con deformidad de la cabeza y signos avanzados de artrosis
(osteofitos). Clínica invalidante
En los casos en los que la radiología es negativa pero se mantiene la

sospecha clínica, puede utilizarse la gammagrafía o la RM.
Tratamiento:
- Grados O, I, II: pueden utilizarse las medidas farmacológicas a.ntiinflamato-
'rias y la terapia física. Si la clínica no cede, puede plantearse el' tratamiento
quirúrgico mediante perforaciones (descompresión o foraje) de la cabeza
femoral (Fig. 1).
- Grado III: en estos grados avanzados, el tratamiento debe ser quirúrgico.
Puede plantearse la osteotomía femoral para desplazar la zona de carga o
bien aplicar los tratamientos de las fases previas.
- Grado IV: una vez desarrollada la artrosis, el único tratamiento eficaz es la
artroplastia de cadera mediante prótesis total (Fig. 2).
Enfermedad de Kiembiick o necro5i5 del 5emilunar
Se trata de una osteonecrosis que afecta al hueso semilunar del carpo.
Figura J. Necrosis avascular de cadera

del adulto en grado JJ.!/1
de la cf&sijicación de Ficat.
NECROSIS AVAS<.:lil.ARF-<; 55 1
Figura 2. Artroplastia total de cadera

como tratamiento quirúrgico de las fases avanzadas
de la necrosis avascular.

Origen: desconocido. Se presenta en relación con:
- Cúbito corto respecto a la longitud del radio.
- Traumatismos-sobrecargas repetidos.
Clínica:
- Dolor progresivo en región dorsal-central de muñeca y carpo.
- Disminución de fuerza y movilidad. Derrame articular.
- Impotencia· funcional creciente en flexo-extensión y rotaciones.
Fases:.·
Fase O: sin cambios en Rx. Detección RM-gammagrafía.
Fase I: aparición de esclerosis, moteado difuso del semilunar.
Fase II: colapso del semilunar. Disminución de la altura carpiana.
Fase III: desarrollo de artrosis carpiana generalizada.
Tratamiento:
Fases 0-I: farmacológico y fisioterapia.
Fases II y III: debe ser quirúrgico si existe clínica invalidante. Pueden
plantearse varias técnicas, como el acortamiento del radio,. las •artrodesis par-
ciales del carpo o determinados implantes protésicos .para el semilunar.
56 PATOLOGÍA DEL APARATO l.oCOMOTOR EN CIENCIAS DE lA SAWD
□ 5TE □ C: □ N □ R □ 515 □ E LA E □ A □ INFANTIL
Enfermedad de Legg-C:alve-Perthes
Se trata de una osteocondrosis que afecta a la cabeza del fémur del

niño.
- Predominio de varones con aparición entre los 4-9 años.
- Origen: desconocido (influencia de factores vasculares).
Clínica:
- Dolor inguinal.
- Claudicación o cojera evidente.
,- Disminución general de la actividad del niño.
- Inicio brusco o progresivo (más frecuente).
Evolución:
Fase inicial: inicio de necrosis por isquemia.
Fase de estado: fenómenos de reabsorción y aposición ósea.
Fase final: fenómenos de remodelación y regeneración ósea.
Radiología: se sigue la clasificación de Caterall (Tabla 2).
Tabla 2. Clasificación de Cartera II de la enfermedad de Perthes

- Grado I: 25% afectación superficie cabeza (región antero-lateral)
- Grado II: 50% afectación. Mantiene la altura de la cabeza femoral
- Grado III: 75% afectación. Fractura subcondral e inicio de deformidad cefálica
- Grado IV: lesión total. Colapso y aplanamiento. Coxa magna. Cabeza en tope de vagón (Fig. 3)
Tratamiento,
- Objetivos:
• Mantener la cabeza femoral cubierta por el cotilo, lo cual se consigue en
posición de abducción + rotación interna + flexión del muslo.
• Mantener la movilidad de la cadera.
- Tratamiento ortopédico:
• Reposo y Jracción en abducción en la fase aguda ..
NECROSIS 1WASClJIARES 57 1
Figura 3. Cabeza con deformidad

"en tope de vagón" como secuela
de enfermedad de Perthes.
• Uso de diferentes férulas ortopédicas para la descarga del miembro infe-

rior en la posición anterior de cobertura hasta la regeneración ósea.
• En la fase IV de Caterall y en las fases II y III en niños mayores de 7
años, puede plantearse el tratamiento quirúrgico mediante osteotomía
de cotilo o trocantérea.
Enfermedad de Osgood-Schlatter
Se trata de una osteocondrosis que afecta al núcleo de osificación de la
tuberosidad tibia/ en la zona de inserción del tendón rotuliano (Fig. 4).
Edad: aparece en torno a los 12-16 años, preferentemente en varones.
Figura 4. Inserción del tendón rotuliano

en tuberosidad tibia! (localización
de enfermedad de Osgood·Schlatter}
y. polo inferior de .rótula
{localización• de· enfermedad
. .de Sinding·larsenJohansson}.
58 PATOLOGÍA DEL APARATO loCOMOTOR EN ÜENCJAS DE lA SALUD
Clínica:
- Dolor en la región de la tuberosidad tibia!. en cara anterior de la rodilla
(aumenta tras esfuerzo deportivo y con la presión local). Puede hacerse
continuo.
- Aumento de volumen local de la tuberosidad tibia!.
- Regeneración completa con tuberosidad tibia! aumentada de tamaño.
- Habitualmente, hay desaparición de la clínica en torno a los 16-17 años.
Radiología: a veces normal,. a veces condensación o fragmentación del
núcleo de osificación.
Tratamiento:
- Reposo relativo deportivo temporal.
- Fisioterapia.
- Cincha ortopédica infrarrotuliana de descarga de tensión.
- Si presenta dolor continuo invalidante, inmovilización temporal.
- Cirugía excepcional: pueden realizarse perforaciones del núcleo de osifica-
ción tibia! para mejorar la vascularización.
Enfermedad de Sinding-Larsen-Johansson
Se trata de una osteocondrosis del polo de osificación inferior de la rótula
a nivel de la inserción del tendón rotuliano (Fig. 4). Equivalente de la rodilla
del saltador del adulto. ·
Edad: aparece en torno a los 10-14 años.
Clínica: dolor localizado en polo inferior rotuliano (espontáneo y a la
palpación).
Radiología: normal o rarefacción ósea a dicho nivel.
Tratamiento:
- Reposo deportivo.
- Fisioterapia.
- Cirugía excepcional.
Enfermedad de Sever
Se trata de una osteocondrosis de la apófisis posterior del calcáneo en la

zona de inserción del tendón de Aquiles en el talón (Fig, 5).
1
-
NECROSIS .-\VASClllARES 59 /
Figura 5. Inserción del tendón

de Aquiles en apófisis posterior
del calcáneo.

Edad: aparece en torno a los 3-13 años.
Clínica: dolor en el talón, en la inserción calcánea del tendón de Aquiles
(espontáneo y a la palpación).
Radiología: normal o rarefacción ósea de la apófisis posterior del calcáneo.
Tratamiento:
- Reposo relativo.
- Talonera de descarga.
- Fisioterapia.
Enfermedad.de Panner
Se trata de una osteocondrosis del núcleo de osificación del cóndilo humeral

en el codo.
Clínica: dolor local en codo, bloqueos si existe fragmento libre intraar-
ticular.
Radiología: posible imagen de condensación o fragmentación ósea.
Tratamiento:
- Reposo con inmovilización temporal.
- Cirugía si existe fragmento libre articular.
Enfermedad de Koehler
Se trata de una osteocondrosis del escafoides tarsiano.
Clínica:
- Dolor difuso tarsiano, parte interna.
- Posible cojera.
- Edad de aparición 3-8 años.
Radiología: imagen de esclerosis o fragmentación. Posterior regeneración.
Tratamiento:
- Descarga con inmovilización temporal.
- Plantilla ortopédica de descarga.
Enfermedad de Freiberg
Se trata de una osteocondrosis de la cabeza del metatarsiano, con máxima
incidencia en el segundo.
Clínica:
- Dolor en el arco anterior del pie.
- Derrame articular local.
- Puede reaparecer en edades más avanzadas, a partir de la 3ª-4ª década.
Radiología: imagen de condensación, fragmentación, aplanamiento y pos-
terior regeneración con deformidad evidente de la cabeza del metatarsiano.
Tratamiento:
- Farmacológico antiinflamatorio o infiltraciones.
- Descarga e inmovilización temporal en fase aguda.
- Plantilla de bóveda anterior.
- Cirugía excepcional si no mejora con las medidas anteriores.
7Infecciones osteoarticulares
f. A. De Pedro Moro, J. Blanco Blanco y f. Domínguez Hernández
INTR □□UCCIÓN
Terminología,
• El término osteomielitis se refiere a la infección del hueso y la médula
ósea (Fig. 1). Las fases clínicas de la osteomielitis suelen conocerse como
aguda, subaguda y crónica.
• Cuando la contaminación se limita a la cortical ósea se conoce con el
nombre de osteítis infecciosa. La osteítis puede aparecer aislada o, lo que
es más frecuente, como consecuencia de una osteomielitis.
• La periostitis infecciosa describe la contaminación de la superficie perióstica
en contacto con el hueso (Fig. 1). En este caso, el acúmulo subperióstico
de microorganismos suele producir osteítis infecciosa y. osteomielitis.
Existen términos descriptivos que se aplican a ciertas características
radiológicas y patológicas que se observan a. lo. largo del curso de una
osteomielitis.
- El secuestro es .. un fragmento necrosado de hueso separado del resto de
éste .por tejido de granulación. Los secuestros pueden permanecer en la
médula ósea durante mucho tiempo y contener microorganismos viables
que pueden desencadenar una reagudización de. la infección.
Figura l. Localización. de Joco .de"osteomiefitis· con extensión

a región. subperióstica
62 PATOLOGÍA DEL APARATO LocOMOTOR EN CIENCIAS DE lA SALUD
El involucro se refiere a la capa de hueso sano que se forma para envolver

el hueso necrótico (Fig. 2). A través del involucro pueden perforarse por
orificios conocidos como cloaca. A través de la cloaca se exterioriza el tejido
de granulación y los secuestros. Los trayectos que conectan el hueso con
la superficie cutánea se conocen como fístulas.
El absceso óseo (denominado de Brodie, especialmente en formas crónicas)
es un foco de infección ósea de bordes nítidos. Está tapizado por tejido de
granulación y normalmente rodeado por hueso ebúrneo.
Vías de contaminación. La contaminación alcanza las estructuras óseas (y
articulares) a través de cuatro vías fundamentales que se resumen en la
tabla l.
Tabla L Vías de contaminación para la infección osteoarticular
• Diseminación hematógena de la infección. La infección alcanza al hueso a través del
torrente sanguíneo
• Diseminación desde un foco de infección contiguo. La infección puede extenderse al hueso
a partir de un foco contaminado adyacente. Los tres ejemplos clásicos de focos conta-
minantes por contigüidad son las infecciones a partir de focos cutáneos, focos de senos
paranasales y focos dentales
• Implante directo. El hueso o la articulación pueden infectarse tras la inoculación directa a
través de heridas penetrantes
• Infección Postoperatoria. La infección postoperatoria puede producirse por inoculación directa,
a partir de una extensión desde un foco séptico contiguo o por contaminación hematógena
del hueso
OSTEOMIELITIS HEMATÓGENA
La osteomielitis hematógena suele ser mono bacteriana. Los gérmenes

habitualmente aislados en el recién nacido y en el lactante son el Estafilococo
aureus, estreptococos del grupo B y Escherichia coli; los más frecuentes en
niños mayores de un año son el Estafilococo aureus, el Estreptococo pyogenes
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Figura 2. Representación del "fnvolucro óseo" tfpico
de la osteomielítis
INFECCIONES m,tEOARTICt/lARES 63 1
y el Haemophilus influenzae; los estafilococos son los principales patógenos

ele niños mayores ele cuatro años. Los organismos gramnegativos son los
responsables ele las infecciones osteoarticulares de los adultos y ele adictos
a las drogas por vía parenteral.
- Los estafilococos, en especial el Estafilococo aureus, son los gérmenes res-

ponsables de la mayoría ele los casos ele osteomielitis aguda, de la formación
ele absceso de Broclie, ele las infecciones del pie en pacientes diabéticos y
ele las osteomielitis y artritis séptica en pacientes en hemodiálisis, adictos
a la droga por vía parenteral y en pacientes con artritis reumatoicle. Tam-
bién es el Estafilococo aureus el microorganismo causal de la mayoría de
las piomiositis.
- Los estreptococos hemolíticos son gérmenes frecuentemente implicados en
la osteomielitis neonatal y del lactante. La enfermedad suele manifestarse
en las primeras semanas ele vida. Normalmente la infección es monostótica,
siendo el húmero su localización predilecta. Radiológicamente se manifiesta
como lesiones osteolíticas con periostitis sin reacción esclerosa. Entre los
pacientes con factores de riesgo de padecer artritis séptica u osteomieli-
tis por:
- Pseudomona aureginosa, afecta a los niños prematuros o con malformacio-
nes congénitas, a los adictos a droga por vía parenteral, a los pacientes con
tratamiento inmunosupresor y a los ancianos. La osteomielitis por pseudo-
monas también puede ser secundaria a heridas penetrantes. Esta bacteria
no presenta hallazgos radiológicos específicos.
- La infección por Salmonella se presenta en pacientes portadores de ane-
mia de.células falciformes /.y otras hemoglobinopatías), leucemia, linfoma,
cirrosis hepática o lupus eritematoso sistémico. La infección por Salmonella
suele presentar una distribución simétrica, una mezcla de lisis y esclerosis
y periostitis; todos estos hallazgos son difíciles ele distinguir. ele un infarto
óseo no infectado.
□ 5TE □ MIELITl5 HEMATáGENA EN EL NIÑO
La localización metafisaria de la osteomielitis hematógena en el niño se

relaciona con: 1) la anatomía peculiar del árbol vascular, 2) la ausencia de
vasos que atraviesan la placa fisaria no fusionada, 3) la lentitud del flujo sanguí-
neo regional, 4) una función fagocítica disminuida de los macrófagos de esta
zona o 5) trombosis secundaria de la arteria nutricia. Aunque a veces se obser-
va la afectación primaria de la epífisis o la extensión secundaria a la epífisis a
través· de la fisis en la osteomielitis hematógena, es un fenómeno raro.
\ 64 PATOLOGÍA DEL APARATO LocoMOTOR EN CIENCIAS DE lA SALUD
• Osteomielitis hematógena en el lactante. Debido a que en el lactante algu-

nos vasos procedentes de la metáfisis atraviesan la placa de crecimiento,
un proceso supurativo metafisario puede extenderse a la epífisis. En este
caso, la infección epifisaria puede contaminar la articulación y destruir
las células de la cara epifisaria de la placa de crecimiento, por lo que se
produce la detención o la alteración del crecimiento y de la maduración.
La afectación articular se ve favorecida si la osteomielitis se desarrolla en
los extremos de un hueso en el que la placa de crecimiento sea intraar-
ticular (por ejemplo, la cadera), circunstancia frecuente en el lactante. La
formación de un involucro exuberante también es típica de la osteomielitis
del lactante, lo que refleja la facilidad con la que el periostio inmaduro se
despega del hueso subyacente.
OSTEOMIELITIS HEMATÓGENA DEL ADULTO
La osteomielitis hematógena del esqueleto maduro no suele asentar en los

huesos largos, sino en la columna, la pelvis y en los huesos pequeños. Cuando
se afectan los huesos largos, la comunicación entre vasos metafisarios y epifi-
sarios permite la infección de las regiones subcondrales y, eventualmente, de
la articulación. La fuerte unión entre el periostio y la corteza ósea en el adulto
hace que tanto la periostitis como la formación de involucro sean mínimas.
• Osteomielitis hematógena subaguda y crónica:
- Absceso de Brodie. En las fases subaguda y crónica de una osteomielitis
pueden verse abscesos radiolúcidos únicos o múltiples, habitualmente
estafilocócicos. Se observan como lesiones circunscritas con predilección
por los extremos de los huesos largos (pero no necesariamente confinadas
a los mismos). Los abscesos de Brodie son especialmente frecuentes en
niños. En este grupo de edad aparecen en las metáfisis, especialmente en
las tibiales, distal y proximal. Con menor frecuencia aparecen en otros
huesos largos, en planos y en irregulares. Raramente atraviesan la placa
de crecimiento sin fusionar y afectan a las epífisis.
- Secuestro. Puede desarrollarse un secuestro óseo en la evolución de una
osteomielitis hematógena. Las áreas de necrosis ósea suelen localizarse en
la región medular de los huesos largos (los secuestros son menos llamativos
en los huesos planos), formando espículas óseas radiodensas. El secuestro
suele estar rodeado por tejido de-granulación. También puede pasar a través
de las soluciones de continuidad corticales y, eventualmente, ser eliminado
por los senos de drenaje (Fig. 1).
- Osteomielitis esclerosan/e. En las fases subaguda y crónica de la osteomie-
litis, la aposición perióstica de hueso sobre la corteza alterada puede ser
INFECCIONES O!-i"Tfü>ARTICUIARES 65 1
marcada, haciendo que el hueso afecto se vea muy radiodenso y de con-

torno irregular La mandíbula es el hueso más frecuentemente afectado.
Los hallazgos radiológicos son muy parecidos a los del osteoma osteoide,
la displasia fibrosa o el sarcoma de Ewing (Tabla 2).
Tabla 2. Clasificación de la osteomielitis

Vía hematógena
Gérmenes más frecuentes
Joven anteriormente sano
Staphylococcus aureus es el más frecuente. Menos frecuentes: enterobacterias, streptococcus
spp.
Anemia drepanocítica
Salmonella spp., streptcoccus pneumoniae
Usuario de droga intravenosa (UDIV)
Staphylococcus aureus, pseudomonas aeruginosa, enterobacilos, candida spp.
Localización vertebral
Staphylococcus aureus, enterobacterias, salmonella spp., brucella spp., pseudomonas aerugino-
sa, mycobacterium tuberculosis
Por contigüidad o inoculación directa
Gérmenes más frecuentes
Úlcera de decúbito o isquemia vascular
Polimicrobiana· Staphylococcus aureus, streptococcus spp., ·enterobacterias,. anaerobios.
Infección odontógena
Gérmenes de la boca
Localización esternal (post-cirugía cardiaca)
Staphylococcus. aureus, s. epidermidis
Fractura·-.expuest.a. O' post-operatoria
Staphylococcus .aureus, .streptococcus ·spp., enterobacterias, pseudomonas. aeruginosa, anaero-·
bias
Mordedura
Gérmenes de· la ·boca, pasteurella .multocida (mordedura animal), staphylococcus aureus,
enterobacterias
Prótesis o materiales de osteosíntesis
Staphylococcus spp., enterobacterias, anaerobios
OSTEOMIELITIS POR CONTIGÜIOAO
El sentido de la contaminación en la osteomielitis debida a infección con-

tigua es desde las partes blandas adyacentes hacia el interior del hueso o
articulación. La formación reactiva'ª la infección próxima de hueso perióstico
suele ser la primera manifestación de esta osteomielitis.
66 PATOLOGÍA DEL APARATO LocoMOTOR EN CIENCIAS DE 1A SALUD
La forma más frecuente de la osteomielitis por contigüidad es la secundaria

a fracturas y luxaciones abiertas. Siempre que se desgarre la piel sobre una
fractura o luxación puede ocurrir la inoculación directa o por contigüidad de
huesos y articulaciones. Este problema es especialmente importante en el
caso de la tibia y otros huesos subcutáneos.
OSTEOMIELITIS POSTOPERATORIA
Las infecciones postoperatorias pueden deberse a la contaminación de

hueso y articulaciones de tejidos blandos adyacentes, a inoculación directa del
tejido osteoarticular en el acto quirúrgico o, más raramente, a diseminación
hematógena desde un foco lejano. Es especialmente problemática la infección
acaecida tras la fijación interna de fracturas, la cirugía de discos interverte-
brales y los distintos tipos de artroplastia. El patógeno más frecuente es el
Estafilococo aureus.
TRATAMIENTO OE LA OSTEOMIELITIS
El objetivo del tratamiento es eliminar la infección y prevenir el desarrollo

de una infección crónica.
Farmacológico: se debe comenzar de inmediato con altas dosis de antibió-

ticos intravenosos y luego modificarlos según los resultados del cultivo.
Quirúrgico: en caso de presentarse infección crónica, se recomienda
la extirpación quirúrgica del tejido óseo muerto. El espacio originado por
la extirpación del tejido óseo muerto puede llenarse con injerto óseo o con
material para estimular el crecimiento de tejido óseo nuevo. La terapia con
antibióticos se continúa por lo menos durante tres semanas después de la
.;,
cirugía.
La infección producida por una prótesis ortopédica requiere extracción
quirúrgica con desbridamiento del tejido infectado que circunda el área. Este
proceso quirúrgico puede también aprovecharse para implantar una nueva
prótesis, aunque esta implantación puede postergarse hasta que se haya
resuelto la infección, dependiendo de su gravedad.
ARTRITIS SÉPTl[AS
Mecanismos de infección. Las articulaciones sinoviales pueden infectarse

por vía hematógena, por contigüidad, por implantación directa o tras la cirugía
(fabla 3).
INFECCIONES O~'TEOARTICUlARK<; 67 j
Tabla 3. Mecanismos de las artritis sépticas

a) La implantación directa de la infección sucede después de punciones de la articulación
y por la realización de artrografías o artrocentesis. También puede ocurrir en indivi-
duos con heridas que albergan cuerpos extraños
b) La infección hematógena ocurre generalmente en pacientes jóvenes, es de carácter
monoarticu!ar y afecta más a la rodilla en el adulto y a la cadera y la rodilla en niños y
lactantes. La alteración local empieza. con edema e hipertrofia de la membrana sinovial
e) La infección por contigüidad ocurre en general a partir de áreas de osteomielitis presen-
tes en el hueso y que suelen preceder a la artritis. En los adultos. el hecho de existir
una obliteración completa a nivel de la metáfisis permite la continuidad vascular entre
diáfisis y epífisis hacia el espacio articular, por lo que pueden observarse complicacio-
nes artriticas en las osteomielitis
d) La infección ·postoperatoria es frecuente después de procedimientos articulares, como
artroscopia, artrotomía, artrodesis e incluso prótesis de la articulación. El sitio más fre-
cuente de afectación es la rodilla o la cadera
Artritis sépticas específicas
La artritis piogénica es la más frecuente y se debe en la mayoria de

las ocasiones al estafilococo dorado. Puede ser secundaria a la presencia de
osteomielitis cercana o por infección sistémica. Son frecuentes los casos que
ocurren después de cirugía articular u ósea, así como en enfermos diabéticos
(Fig. 3).
Tiene una gran capacidad para colonizar el cartílago y realiza en tiempos
cortos una gran destrucción de las superficies articulares, con pérdida del
espacio y de la movilidad articular que puede ser irrecuperable. Se trata por
tanto de un proceso muy agresivo que debe ser identificado precozmente
para evitar secuelas definitivas e irreversibles.
La artritis tuberculosa' es más frecuentemente monoarticular y se ve más
a menudo en la rodilla y .caderas, si bien antes de la aparición de las drogas
antituberculosas se solíanverafectadas la columna vertebral, la cadera, el codo,
el tobillo,, las, sacroilíacas, ,el hombro y la muñeca, en el orden de frecuencia
mencionado. Los hallazgos típicos de la enfermedad han sido denominados
triada de Phemister y se caracterizan por la osteoporosis articular, erosiones
óseas marginales y desaparición progresiva del espacio articular.
La artritis gonocócica es más común en mujeres que en hombres pero
también se ha descrito últimamente con gran frecuencia en homosexuales
masculinos. Afecta habitualmente la rodilla, tobillo y muñecas, existiendo
hallazgos de tenosinovitis en cerca del 50% de los pacientes, con hinchazón
de partes blandas, sobre todo en la cara dorsal de los dedos.
La artritis brucelósica, muy rara, ,es-de .carácter e implantación, lenta, y va
destruyendo toda la articulación de forma gradual.
j 68 PATOWGÍA DEL.APARATO UJcoMOTOR EN CIENCIAS DE lA SALUD
Figura 3. La artritis piógena coloniza

ambas superficies articulares y tiene capacidad
de destruir la articulación.
Los bacilos gram negativos afectan fundamentalmente a individuos con

lesiones articulares previas, pacientes con enfermedades severas crónicas
debilitantes y drogadictos.
Tratamiento
Pautas generales,
7• - Ingreso en hospital o atención domiciliaria según la severidad del cuadro
clínico.
- Inmovilización temporal corta de la articulación afectada en posición fun-
cional, pasando precozmente a efectuar contracciones isométricas y movi-
lización pasiva. La inmovilización se mantiene hasta que desaparezcan los
signos inflamatorios locales, se normalicen los parámetros biológicos de
inflamación y según la topografía de la articulación afectada.
- Artrocentesis diagnóstica y evacuadora con estrictas condiciones de asepsia.
Permite realizar una tinción de gram inmediata. En articulaciones grandes
puede ser necesaria la artrocentesis diaria con lavado mientras persista
el derrame. Igualmente, puede ser necesaria la artrotomía para realizar
drenaje con lavado de forma eficaz.
Tratamiento antibiótico e,:npírico inicial,
Seleccionar aquellos antibióticos que sean:
• Activos frente al germen conocido o sospechado en base al gram del líquido
articular, foco de origen, frecuencia, edad del paciente y/ o grupo de riesgo
al que pertenece.
INFH:CIONF~<i OSTEOARTICllL\RES 69 1
• Capaces de penetrar y alcanzar concentraciones terapéuticas en el foco. La
difusión de los antibióticos en el líquido sinovial suele ser buena y las con-
centraciones sinoviales son próximas a las tasas séricas. Sin embargo, la
difusión disminuye al retroceder la inflamación y hay factores locales que
pueden disminuir la actividad de los antibióticos (pH ácido, anaerobiosis
y tabicamientos).
El plan antibiótico inicial habitualmente asocia un betalactámico con un
aminoglucósido. La biterapia puede ser reemplazada por una monoterapia
después de conocer que el germen es sensible al antibiótico principal (por
ejemplo, betalactámico).
Si la infección fue adquirida en el hospital, hay que considerar la epi-
demiología local, para iniciar empíricamente con los antibióticos que sean
activos frente a staphylococcus spp, enterococcus spp. y bacilos gram negativos,
incluyendo pseudomonas aeruginosa. Posteriormente el plan se adaptará al
germen aislado.
Inicialmente se Prefiere la vía intravenosa. Después de unos 15 días el
tratamiento puede ser proseguido por vía oral, según el germen, el antibiótico
empleado y la evolución. Es posible el tratamiento oral desde el comienzo si
el germen es sensible, el antibiótico tiene buena biodisponibilidad oral o no
puede usarse la vía venosa (Tablas 3 y 4).
Tabla 4. Esquemas terapéuticos·de la-fafección osteoarticular

Plan antibiótico empírico inicial
Situaciones
Antibiótico (según sospecha etiológica y orientación del gram)
Alternativa
a) Artritis comunitaria
Coco Gram positivo: ·Cefalosporina 1ª G con .o sin gentamicina
Bacilo Gram- negativo: Cefalosporlna 3ª G con.o sin aminósido
Desconocimiento del gram: Cefalosporina 1ª G + cefalosporina 3ª G
Coco Gram positivo: Aminopenicilina/IBL con o sin gentamicinao FQ + rifampicina
Bacilo Gram negativo: Cefalospotina 3" G + FQ
Desconocimiento del gram: Aminopenicilina/IBL + FQ (o aminósido)
b) Artritis hospitalaria
Coco Gram positivo: Vancomicina + gentamicina (o rifampicina)
Bacilo Gram negativo: Ceftazidime con o sin amikacina
Desconocimiento del gram: Vancomicina + ceftazidime (o FQ)
Gonocóccica
Cejtriaxona o cefotaxime
Prótesis, postoperatoria, postmaniobra intraarticular
Vancomicina + FQ (o amikacina o cefoperazona o ceftazidime)
1 7Ü PATOLOGÍA DEL APARATO l.oCOMOTOR EN CIENCIAS DE lA SALUD
FQ + rifampicina
Bursitis
Cefalosporina 1ªG con o sin gentamicina
FQ (o vancomicina) + rifampicina
Artritis esternoclavicular o sacroilíaca en UD IV
Ceftazidime + amikacina
FQ + amikacina
Tabla 5. · Tratamientó con conocimiento del germen

Germen
ATE
Alternativa
Staphylococcus meticilino-sensible
Cefalosporina 1ª G con o sin gentamicina (primeros días)
FQ + rifampicina
Stciphylococcus meticilino~resistente
Vancomicina (o FQ) + rifampicina
Vancomicina + ác. fusídico (o fosfomicina)
Enterococcus spp.
Aminopenicilina + gentamicina
Resistente o alérgico a penicilina: vancomicina + gentamicina
Enterobacilos
FQ + aminósido
Cefalosporina 3ª G + aminósido
Pseudomonas spp
Ceftazidime + amikacina
Ceftazidime + FQ
Neisseria meningitides
Penicilina G acuosa o ceftriaxona
FQ
Streptococcus pyogenes
Penicilina G acuosa
clindamicina o cefalosporina 1~ G
Streptococcus viridans
Penicilina G acuosa + gentamicina o ceftriaxona
alérgico a penicilina: vancomicina
Haemophilus infl,uenzae
Cefalosporina 2" o 3' G
aminopenicilina/JBL o FQ
anaerobios
Clindamicina
Cloranfenicol
8Artrosis
f. A. De Cabo Rodnguez y A. J. Pérez-Caballer
CONCEPTO
Se trata de una patología degenerativa de las articulaciones de tipo sinovial,

que se acompaña habitualmente con moderados signos inflamatorios (dolor,
impotencia funcional, tumefacción ... ) y cuya lesión primaria es una alteración
del cartílago articular. También puede denominarse, siguiendo la orientación
anglosajona, como osteoartrosis u osteoartritis.
La artrosis lleva a una destrucción progresiva de la articulación. En la
práctica clínica, podemos hablar de:
- Artrosis anatómica: en la que se observan cambios histológicos sin
clínica.
- Artrosis radiológica: existen cambios radiológicos acompañados o no de
sintomatología evidente.
- Enfermedad artrósica: es la artrosis con manifestaciones clínicas y radioló-
gicas establecidas y proporcionales.
PREVALENCIA
Es una patología articular muy frecuente que afecta a. cerca del 20%. de la
población, con. un predominio en el sexo femenino de 2:1. La edad media de
aparición se sitúa en torno a los 50 años. La mitad de la población afectada
se acompaña de cambios morfológicos de osteoartritis pero, al mismo tiempo,
sólo la mitad de ellos sufre la clínica (disociación clínico-radiológica).
ETIOPATOGENIA
No se conoce la causa exacta que dispara el proceso de osteoartrosis. En.-

algunos casos son importantes los factores genéticos (artrosis primarias). La
lesión inicial del cartílago articular condiciona:
- Irregularidades y desgaste de la.superficie del carh1ago;con adelgazamiento
del mismo, llegando a la exposición del hueso subcondral.
72 PATOWGÍA DEL APARATO l..oCOMOfOR EN CIENCIAS DE lA SALUD
Minimización del efecto "amortiguador" (absorción de las fuerzas de pre-

sión), con Jo que se llega a lesionar el hueso subyacente.
El origen se encuentra en el cartílago hialino y aumenta con el paso del
tiempo, con la carga y el movimiento. La etiopatogenia es multifactorial y se
resume en la tabla l.
Tabfa. í.. I<'ad:cifes etiológicos de .la artrósis ..·•

Envejecimiento
Agresión mecánica
Herencia
Factor constitucional
Factores metabólicos
Clínicamente se habla de artrosis primaria, idiopática, de etiología desco-

nocida y de artrosis secundarias.
- Artrosis primarias: no se conoce factor mecamco. Se caracterizan por
aparecer en articulaciones previamente sanas y avanzar con la edad. Hay
un carácter familiar y cierto componente genético y el primer trastorno
es la fibrilación cartilaginosa, es decir, la desestructuración de la capa de
colágena superficial por rotura o separación de las fibras.
- Artrosis secundarias: hay factores locales y generales que la condicionan.
Su origen puede ser intra o extraarticular y llevan a la degeneración del
cartílago. Las causas posibles se indican en la tabla 2.
Tabla 2. Causas de la artrosis secundaria

Lesiones articulares
- Deformidades articulares congénitas
Displasia acetabular
- Lesiones articulares adquiridas con alteración en la forma o la función
Adquiridas en la infancia o en la adolescencia
- Secuelas de osteocondrosis
- Epifisiolisis de la cabeza femoral
Adquiridas en cualquier etapa
- Inestabilidades articulares
- Inflamaciones articulares
- Trastornos metabólicos (gota, pseudog~ta, etcétera)
Secuelas postraumáticas
- Incongruencia articular persistente
- Necrosis ósea epifisaria
- Alteraciones cápsula-ligamentosas y meniscales
ARTROSIS . 73
Lesiones extraarticulares
- Deformidades congénit.as
- Alteraciones en los ejes y en el equilibrio de los miembros
• Angulaciones diafisarias infantiles y postraumáticas
•Tibia vara
• Dismetrías no compensadas de los miembros
Las alteraciones intraarticulares de tipo inflamatorio, metabólico y las pos-

traumáticas producen lesión del cartílago articular adulto. Los cambios en los
ejes de los miembros, las inestabilidades articulares crónicas (por ejemplo
en la rodilla con patología del ligamento cruzado) (Fig. 1) o su desequilibrio
por una dismetría condicionan las artrosis de origen mecánico.
ANATOMÍA PATOLÓGICA GENERAL
Desde el punto de vista macroscópico se diferencian cuatro fases en la

lesión del cartílago articular:
Desintegración superficial.
- Ulceración cartilaginosa superficial sin exposición subcondral.
- Ulceración cartilaginosa con exposición del hueso subcondral.
Exposición profunda del hueso en zonas amplias (generalizada).
Al progresar la lesión, aparece una invasión vascular de las capas car-
tilaginosas basales, esclerosis ósea y cavidades quísticas por osteo-
Figura i. Artrosis secundaria por inestabilidad crónica .de· ta rodilla intervenida .con .plastia de ligamento· cruza•
do anterior (fijación con tomillos). Imagen AP.y Lateral.
necrosis. En los límites de la inser-

ción capsulo-ligamentosas se forman
crecimientos óseos, los osteofitos
(Fig. 2), con estructura de hueso
esponjoso.
A nivel sinovial hay una hi-
pertrofia de las vellosidades que
pueden liberarse en forma de granos
riciformes. De forma primaria, la
cápsula está hiperémica y se acom-
paña de un engrosamiento en la capa Figura 2. Generacióndeosteofitosencotilooacetábulo
fibrosa. como signo de anrosis de cadera.
C:LÍNIC:A.
Localización
Las regiones que se afectan con mayor frecuencia son las rodillas (75%)
(Fig. 3) y la columna lumbar (60%), así como las manos. En estas últimas,
las articulaciones interfalángicas distales (IFD), las proximales (IFP) y las
carpometacarpianas condicionan los signos característicos. Así, la tumefación
de las articulaciones IFD se denominan nódulos de Heberden y la de las IFP,
nódulos de Bouchard.
Figura 3. Radiología AP y lateral de la afectación artrósica avanzada de la rodilla.

AKrnos1s 75
Los pies se encuentran afectados en un 40% de los pacientes. Suele ser en

la articulación metatarsofalángica (MTF) del primer dedo donde aparecen los
primeros síntomas y signos. Otras articulaciones que pueden verse afectadas
por la osteoartrosis de forma habitual son:
- Caderas (25%).
- Columna cervical (20%).
- Tobillos (20%).
- Hombros (15%).
Cuando únicamente se observa lesión en alguna zona típica, se debe
considerar que la osteoartrosis es secundaria.
Síntomas
Dolor de tipo mecánico que aumenta a lo largo del día y con actividades
específicas. El dolor es de caracteristicas moderadas aunque a veces se hace
más intenso en agudizaciones del proceso osteoartritico. La inmovilidad e
inactividad puede producir cierta rigidez articular, que en ocasiones se pro-
duce al inicio de la actividad (matutina en las manos y rodillas) para mejorar
parcialmente con posterioridad.
Signos
Tumefación de partes blandas y periarticular con derrames articulares en
agudizaciones del proceso crónico, crepitación articular, limitación dolorosa
de la movilidad y deformaciones anatómicas de la parte afecta, que pueden
afectar a los ejes de carga de la articulación con el paso del tiempo. Pueden
observarse en ocasiones quistes de Baker o de otros tipos.
Evolución
Es una enfermedad degenerativa de la articulación, lenta y progresiva,
con exacerbacionesy remisiones. La clínica más incapacitante se presenta en
las articulaciones que soportan el peso del cuerpo (articulaciones de carga).
La osteoartrosis no se acompaña como tal de signos sistémicos.
ESTADIOS CLINICOS
Fase inicial
Las formas primarias aparecen alrededor de los 50 años y las secundariás
entre los 35-45. Los dolores son bruscos o progresivos, de tipo mecánico y
aumentan al cambiar de posición e iniciar la marcha. Mejora con la función
articular y empeora con los sobreesfuerzos.
1 76 PATOWGÍA DEL APARATO locoMOTOR EN CIENCIAS DE lA SALUD
Fm;;e de estado
Brotes dolorosos más frecuentes y duraderos, sobre todo en primavera y

otoño. Fases de agudización con calor local, derrame articular y contractura
muscular antiálgica. Disminuye el arco de movilidad de la articulación, tan-
to activo como pasivo. Se pueden observar atrofias musculares por desuso
progresivo articular.
Fase terminal
Dolor e impotencia funcional manifiestos. Las actitudes viciosas, los

osteofitos y las retracciones fibrosas capsulares fijan la postura que adoptó
la articulación durante las fases dolorosas, por contractura muscular (cadera
en semiflexión, adducción y rotación externa). El arco de movilidad articular
disminuye, se hace doloroso, con crepitaciones, bloqueos articulares e ines-
tabilidades en articulaciones como la rodilla.
PATRONES CLiNIC □ 5 ESPECÍFICOS
Se destacan algunos cuadros artrósicos específicos según localización y

caracteres clínico-radiológicos.
Artrosis generalizada primaria y secundaria
Carácter hereditario. Más frecuente en mujeres (10:1), alrededor de los

50 años.
Cuadro inflamatorio en las articulaciones interfalángicas de las manos, tra-
pecio-metacarpiana (rizartrosis), metacarpo-falángica del primer dedo, rodillas
y columna cervical.
La evolución es a brotes y en la analítica se observa una moderada eleva-
ción de la VSG (velocidad de sedimentación globular). Radio lógicamente se
observan osteofitos importantes.
Las artrosis secundarias se deben a una patología de base, ya comentada
con anterioridad, y Jo habitual es observarlas en articulaciones de carga (ca-
deras, rodillas, tobillos, etcétera).
Artrosis inflamatoria erosiva
Cuadro inflamatorio doloroso.de interfalángicas distales de las manos (nó-

dulos de Heberden) o en interfalángicas proximales (nódulos de Bouchard).
Estas dos son formas evolutivas del mismos proceso. Evolucionan con artral-
gias intensas con gran inflamación y suelen ser simétricas.
Radiológicamente se observa una artrosis destructiva y progresiva.
ARTROSIS 77
[ondromalacia rotuliana
Degeneración del cartílago en fases progresivas asociada a dolor en cara
anterior de la rodilla. Dolor con la sedestación prolongada, al bajar escaleras
y en el inicio de la marcha.
Diagnóstico clínico y radiológico con proyecciones axiales de rótula y
RMN.
Hiperostosis vertebral anquilosante senil de Forestier-
Rotes-Duerol
Osificación anterolateral de varios segmentos vertebrales contiguos con
conservación de espacios intervertebrales y calcificaciones en codo, rotula y
calcáneo. Hay dolor en raquis y rigidez dorsal matutina:
La hiperglucemia acompaña estos cuadros entre el 9 y el 40% de los casos,
y un 40% son obesos.
ESTU □ IO RA □ IOLÓGl[O Y ANALiTl[O
Suele ser suficiente con la radiología simple para el diagnostico, acompa-

ñada de la clínica. Los signos radiológicos más habituales se resumen en la
tabla 3 y son evidentes en la figura 3.
Tabla 3. Signos radiológicos de la artrosis

Pinzamiento articular o pérdida del espacio articular
Esclerosis del hueso subcondral
Osteofitos
Quistes articulares y geodas
A veces se observan calcificaciones articulares, erosiones o anquilosis (osteoartrosis erosiva),
pero son signos que acompañan también a otros tipos de enfermedades ·
Fase·. inicia.!
Radiológicamente se puede ver un pinzamiento asimétrico de la interlínea
articular, en la zona de carga. Se inicia la esclerosis subcondral.
Fase de estado
Radiológicamente hay pinzamiento articular excéntrico y manifiesto,
esclerosis subcondral, quistes óseos y osteofitos marginales.
Fase terminal
Radiológicamente hay una destrucción osteoarticular y formación ósea,
pinzamiento articular completo, esclerosis y· geodas. Existen cinco·· grados
según los criterios radiológicos recogidos en la tabla 4.
78 PATOLOGJA. DEL APARATO LocoMOTOR EN CIENCIAS DE 1A SALUD
Tabla 4. Grados radiológicos del proceso artrósico

Grados Criterios radiológicos
o Normal
1 Dudosa disminución del espacio articular. Posibles osteofitos
2 Osteofitos definidos. dudosa disminución del espacio articular
3 Osteo:fitos moderados, disminución del espacio articular, discreta esclerosis,
posible deformidad
4 Grandes osteofitos, disminución importante del espacio articular, esclerosis gra-
ve, deformidad definida
La analítica es normal si no se acompañan de otras patologías, aunque a

veces se observa en los brotes agudos un aumento de la VSG (velocidad de
sedimentación globular).
TRATAMIENTO
Las bases del tratamiento, según la fase, son:

- Analgésicos y antiinflamatorios.
Rehabilitación-fisioterapia
- Ortesis.
"''• Cirugía.
De una forma más específica el tratamiento debe ser escalonado, siguiendo
los siguientes pasos destacados en la tabla 5.
Tabla 5. lineas maestras del tratamiento artrósico

- Programa de educación personal y familiar, régimen dietético y pérdida de peso
- Ejercicios apropiados para mantener el arco de movimiento articular y la fuerza muscular
- Analgésicos, AlNEs convencionales o COXIBs
- Fármacos condroprotectores:
• Ácido hialurónico intraarticular, condroitin sulfato oral, sulfato de glucosamina oral
- Rehabilitación, fisioterapia, ortesis
- Cirugía de mínima invasión (artroscopia): lavado articular y sinovectornía
- Cirugía abierta convencional: artroplastia con prótesis total y otros pro.cedimientos
Tratamiento quirúrgica
El tratamiento quirúrgico ofrece diversas posibilidades. No obstante los

buenos resultados en las artrosis avanzadas de cadera y rodilla suelen estar
determinados por las artroplastias totales.
- Artrodesis: eliminación quirúrgica y fusión de las superficies cartilagino-
sas articulares con el fin de. lograr una anquilosis ósea de la articulación en
ARTROSIS 79
posición funcional indolora. Se practica comúnmente en la columna lumbar
(Fig. 4) y cervical (Fig. 5).
•.., ./,.,.,,
,,,
,.
'«w-
"~'
,,.,,
Figura 4. Artrodesis de la columna lumbar a varios Figura 5. Artrodesis de la columna cervical a van·os
niveles. niveles.
- Osteotomías: reorientación de los extremos articulares por sección de uno

de los elementos óseos que lo componen con el fin de cambiar los ejes de
carga articular. Puede utilizarse en casos seleccionados en artrosis de cadera
y rodilla.
- Limpieza. articular: extirpación de la sinovial hipertrófica, los cuerpos libres
intraarticulares y regularización. de las úlceras articulares por técnica. artros-
cópica.. Se realiza fundamentalmente en rodilla, tobillo y hombro.
Figura 6. Artroplastia. total de rodilla.· Material metálico

de: sustitución en el fémur y plástico {polietileno)
en tibia. sobre bandeja metálica..
80 PATOLOGÍA DEL APARATO LocoMaroR EN CIENCIAS DE u SALUD
- Artroplastias: eliminación y reconstrucción total e inmediata de las super-

ficies articulares dañadas mediante la colocación de implantes con prótesis
articulares que combinan metal con material plástico de polietileno (Fig. 6),
con el fin de conseguir el menor roce entre superficies (esta circunstancia
asegura una mayor duración del implante) y mantener una movilidad articu-
lar útil, estable e indolora. Se trata de artroplastias totales, ya que sustituyen
ambas superficies articulares. Las llamadas artroplastias parciales suponen la
sustitución sólo de una de las superficies de la articulación.
Figura 7. Imagen radiológica AP y Lateral de artroplastia total de rodilla.
Figura 8. Artroplastia total protésica de cadera.

Figura 9. Artroplastfa intervertebral lumbar (Rx AP y lateral).
Las articulaciones artrósicas más comúnmente tratadas mediante artro-

plastia total son la rodilla (Fig. 7) y la cadera (Fig. 8). Mucho más raramente,
puede indicarse la artroplastia de las articulaciones intervertebrales lumbares
(Fig. 9).
,... flfiiW:lUfifii
UU\~~
9 Fracturas y luxaciones
de cintura escapular y miembro superior
f. A. De Pedro Moro y A. f. Pérez-Caballer
Se exponen a continuación de forma esquemática las luxaciones y fracturas

más frecuentes del miembro superior. Se insiste en las variedades con mayor
incidencia y en las líneas básicas de tratamiento.
LUXACIONES □ EL MIEMBRO SUPERIOR
Luxaciones de la clavícula
Existen dos tipos de luxaciones que afectan a la clavícula:

- Luxación esternoclavicular (afecta al extremo interno clavicular y es excep-
cional).
- Luxación acromioclavicular (afecta al extremo externo de la clavícula y es
frecuente).
En la práctica va a ser esta última, que es mucho más frecuente, la que
puede precisar tratamiento, ortopédico o quirúrgico.
Si es incompleta (grados I y II, sin rotura de los ligamentos coracoclavicu-
lares), basta inmovilizar con un. vendaje .de. contención. clásico tipo Velpeau
o tipo cabestrillo durante 2 semanas aproximadamente; y si es. completa
(grado III con rotura de los ligamentos coracoclaviculares, Fig. 1), precisará
de reducción quirúrgica con fijación de los extremos articulares mediante
osteosíntesis (agujas de Kirschner).
Luxación de hombro [escapulohumeral)

Es la luxación más frecuente del organismo. Existen tres tipos fundamen-
tales, según la dirección de la cabeza del húmero al luxarse:
- Anterior Oa más frecuente).
- Posterior Oa segunda en frecuencia) (Fig. 2 A).
- Multidireccional (muy rara).
Figura l. Luxación acromioc!avicu/ar grado /JI.
La luxación anterior, que es la que vemos habitualmente, se produce por

mecanismos forzados de abducción y rotación externa. Es evidente la defor-
midad del hombro, con pérdida de su forma redondeada habitual (hombro en
charretera) e impotencia funcional total. El diagnóstico radiológico no suele
ser problemático, por lo que no resulta necesario recurrir a otras técnicas,
salvo en las raras luxaciones posteriores, que a veces pueden pasar inadverti-
das, ya que esta dicha deformidad no aparece en ellas, precisándose a veces
realizar una TC para diagnosticarla con seguridad.
Tanto en un caso como en el otro, la reducción debe hacerse precozmente.
Puede realizarse mediante la técnica de Kocher, realizando en primer lugar
tracción mantenida del brazo y aplicando en este momento rotación exter-
na (Fig. 2B) hasta comprobar la reducción mediante el salto de la cabeza
humeral al reponerse en la cavidad glenoidea. Suele ser necesaria anestesia
general o sedación profunda del paciente, con una buena relajación, aunque
si el estado general lo aconseja, puede llevarse a cabo incluso con anestesia
local. Durante las tres semanas posteriores deberá mantenerse inmovilizado
el miembro superior con vendaje tipo Velpeau o similar. Posteriormente es
aconsejable el tratamiento rehabilitador de la articulación.
•
fRAC..Tl/RAS Y LUXACIONES DE UNTl.'RA ESü\Plil.,\R Y MIE,VIBRO SUPERIOR 87
Figura 2b. Maniobra de Kocher para)éijur;ción ,

de luxaciones anteriores de hombro eri.i[[lá'niobras, _
sucesivas de tracción (A) y rocación-'eXt'i;,."rfla'JBJ; -·
.--~~~~~Jt(
Figura 2a. Luxación posterior de hombro.
Las complicaciones posibles son las lesiones de la arteria axilar (muy rara),
la lesión del nervio circunflejo (relativamente frecuente) o las lesiones óseas
asociadas, como la fractura de troquiter, que no suele precisar tratamiento
especial aparte del de la luxación.
Sin embargo, la complicación más frecuente es la repetición futura de los
episodios Ouxación recidivante del hombro o inestabilidad crónica glenohume-
ral) que se produce en más del 50% de los casos. Esta situación de inestabilidad
es debida a la lesión de la cápsula y los ligamentos, pero fundamentalmente
al desprendimiento del labrum glenoideo de su inserción. ósea errda.'cavidad, ·
la llamada "lesión de Bankarf', que hace que puedan repetirse loS.episodiós '
múltiples .y puede requerir una intervención quirúrgica para estabilizar ..fa•
articulación. Esta intervención se puede ·realizar por técnica abieFta, habitual
o por técnica artroscópica. Li"'>
Luxación de codo
Se trata de la segunda luxación en frecuencia, tras la del hombro. Igual-

mente, existen varios tipos según la dirección del olécranon del cúbito al
luxarse:
- Posterior Oa más frecuente).
- Anterior (muy rara).
- Lateral (rara).
88 PATOWGÍA DEL APARATO LocoMOTOR EN CIENCIAS DE 1A SALUD
Produce una deformidad evidente, con pérdida de las relaciones normales

entre olécranon, epicóndilo y epitroclea, así como una impotencia funcional
absoluta.
Como en otras luxaciones, el tratamiento ha de ser la reducción precoz
que debe realizarse mediante anestesia general. Posteriormente, es preciso
inmovilizar la articulación, pero con un límite de tres semanas, debido a la
tendencia de la articulación del codo a la rigidez articular si se prolonga
mucho tiempo. Posteriormente, será preciso un tratamiento de rehabilitación
para restablecer la movilidad articular total.
Entre las posibles complicaciones de la luxación del codo se encuentran
las que se resumen en la tabla l.
T~bla L Complicaciones de las luxaciones de ~odo

. - Lesiones vasculonerviosas
- Rigidez articular
- Inestabilidad articular
- Calcificaciones periarticulares o miositis osi:ficante
Hay que remarcar la posibilidad de que existan fracturas-luxación del codo,

que suelen afectar a la cabeza del radio o a la apófisis coronoides del cúbito
y que pueden precisar un tratamiento quirúrgico. Otro tipo de fracturas-
luxación que afecta al codo es la fractura-luxación de Monteggia que asocia
' una luxación de la cabeza del radio en la articulación radio-cubital distal con
la fractura del tercio proximal del cúbito; esta lesión requiere tratamiento
quirúrgico.
Luxac:ián del c:arpo
La luxación aislada de la articulación radiocarpiana es extremadamente

rara. Con mayor frecuencia la luxación es intracarpiana (Fig. 3), existiendo
dos tipos que en la práctica adquieren una mayor incidencia:
- Luxación perilunar del carpo: el carpo se luxa en torno al semilunar, en
dirección posterior o anterior.
- Luxación trans-escafoperilunar: se trata del caso anterior asociado a fractura
del escafoides.
A pesar de la deformidad evidente, en algunas ocasiones el diagnóstico
clínico no es sencillo por el gran edema acompañante. Igualmente el diag-
nóstico radiológico no es fácil, y pueden pasar inadvertidas en el contexto de
grandes politraumatizados. Puede precisarse una TC si existen dudas.
FRAl.71.JRAS Y UJXACIONES DE CINTURA ESCAl'trl.AR Y MIEMKRO Sl/PERIOR 89
Figura 3. Luxación intracarpiana del semilunar.
Este tipo de luxaciones suele precisar una reducción cerrada o abierta

y un tratamiento quirúrgico para estabilizar la articulación mediante agujas
percutáneas temporales (6 semanas). En el caso de fractura asociada del
escafoides, debe operarse este hueso junto con la luxación ante el riesgo
elevado de pseudoartrosis del mismo.
Como complicación podemos citar la compresión del nervio mediano a su
paso por el túnel carpiano, así como la persistencia de inestabilidades, como
la disociación escafo-lunar por rotura del ligamento interóseo escafo-lunar con
separación permanente y patológica de estos huesos del carpo (Fig. 4).
Luxaciones. metacarpofalángicas· e interfalángicas
Se trata, en general, de lesiones leves, de fácil tratamiento (reducción ,-:;;,:;,

inmediata bajo anestesia local mediante tracción y reposición e inmovilización
lo menos prolongada posible).
Existen dos excepciones a este plan general: la fractura luxación carpo-
metacarpiana del 1º dedo; y la luxación metacarpofalángica del 2º dedo.
Fractura-luxación carpometacarpiana del pulgar: debido a la inestabili-;
dad que produce la fractura en la articulación puede precisar reducción y
osteosíntesis de la fractura.
Luxación metacarpofalángica del 2~ dedo: en.ocasionesJareducción cerrada
de esta luxación se hace imposible,. debido a la interposición de .la placa volar
90 PATOLOGÍA DEL.APARATO loCOMOTOR EN CIENCIAS DE lA SALUD
Figura 4. Disociación escajolunar: Separación

patológica entre escafoides y semilunar.
o ligamento palmar, siendo preciso el abordaje quinírgico de la articulación y

la liberación del tejido que se encuentra interpuesto, bloqueando la reducción.
Como norma general, las luxaciones cerradas del miembro superior van
a precisar, después de su reducción, una inmovilización por un período de
aproximadamente 2 semanas.
FRAC:TlJRAS □ EL MIEMBR □ SlJPERl □ R
Fracturas de la escápula
Se trata de lesiones infrecuentes, producidas normalmente por trauma-
tismo directo. Suelen ser poco desplazadas y no plantean problemas con el
tratamiento, pudiendo ser suficiente mediante la inmovilización del miembro
afectado con una contención simple tipo cabestrillo.
Las fracturas del cuello de la escápula van a requerir una inmovilización
más intensa con vendaje tipo Velpeau. Estas fracturas deben alertar sobre la
posibilidad de fracturas costales y trauma torácico subyacente.
Fracturas de la c:lavícula
Se .trata de lesiones muy frecuentes en traumatología, tanto en adultos
c0mo en niños. Eltratamiento dependerá del desplazamiento de los fragmentos
fMl71iR,\S Y 1.llXACIONES DE CINTllRI\ ESCAPClAR Y MIEMBRO Slll'ERIOR 91
fracturarios y de la ubicación de la fractura. Habitualmente se localizan en el
tercio medio del hueso.
En los casos con poco desplazamiento (Fig. 5 A), la evolución es favora-
ble con una inmovilización posterior con vendaje clásico en "8" (Fig. 5B) o
cabestrillo simple durante 3-4 semanas.
En fracturas diafisarias con importante desplazamiento o abiertas,
raramente puede lesionarse la arteria subclavia, la cúpula pulmonar o las
raíces del plexo braquial, por lo que en dichos casos estaría indicada la
exploración quirúrgica de las lesiones y la reducción con fijación interna
de la fractura.
Otros casos raros que pueden precisar tratamiento qmrurgico son las
fracturas del tercio externo con rotura de los ligamentos coracoclaviculares,
las asociadas a fracturas múltiples de costillas o la evolución hacia la pseu-
doartrosis.
Fracturas de húmero
Fracturas de la metáfisis o extremo proximal
Son las más frecuentes en el adulto, sobre todo en edades avanzadas. Se

localizan con mayor frecuencia en la región del cuello quirúrgico, siendo en
gran proporción fracturas estables por impactación de los fragmentos. Pueden
Figura 5a. Fractura del tercio ext'erno de la clavícula

con escaso desplazamiento.
Figura 5b. Vendaje tradicional en 8 para fracturas

simples de la clavícula._ '----------------__J
~
ser aisladas o asociadas a una luxación escápulohumeral y en este caso la

fractura suele localizarse en el troquiter.
En las fracturas estables, la indicación de tratamiento es la inmovilización
mediante vendaje clásico tipo Velpeau (Fig. 6) o simple de Gillchrist con cincha
posterior para impedir rotaciones del brazo (Fig. 7) durante 3 semanas. Si
están desplazadas, debe realizarse reducción cerrada y/ o fijación de la fractura
mediante osteosíntesis. En los casos de fracturas de múltiples fragmentos,
imposibles de reconstruir, puede considerarse la posibilidad de colocar una
prótesis articular (Fig. 8). Raramente, este tipo de fracturas puede lesionar
la arteria axilar si el desplazamiento es importante.
Fracturas de la diáfisis humeral
Suelen ser fracturas inestables, es decir, con clara tendencia a la movi-

lización de los fragmentos óseos. En los casos en los que no existe despla-
zamiento, pueden tratarse mediante inmovilización enyesada con férula de
brazo (férula en U) (Fig. 9) o yeso colgante de Caldwell (Fig. 10) durante
6 semanas.
Figura ó. Vendaje de Velpeau para fracturas Figura 7. Vendaje simple tipo Gi!lchrist con cincha
y traumatrsmos de la dntura escapular y región postenOr para inmov1lizac1ón del hombro y cintura
del hombro. escapular.
FRACTIJRAS Y UJXAC!ONE.'> DE CINTllRA ESCAl'UIAR Y MIEMBRO St/PERIOR 93
Figura 8. Imagen de colocación de prótesis de hombro

con componente humeral metálico y glenoideo
de plástico {polietlleno}.
¡...·-
Figura 9. Férula en U para fracturas diajisarias Figura 1O. Yeso ·colgante de Caldwel/ para fracturas
del húmero. ·. diajisarias del' húmero.
94 PATOLOGÍA DEL APARATO LocoMOTOR EN CIENCIAS DE lA SALUD
En las fracturas desplazadas, los intentos de reducción suelen ser infruc-

tuosos, por lo que se recomienda la fijación interna que puede llevarse a cabo
con placas atornilladas o mediante clavos o agujas colocados en la cavidad
medular del hueso (ostesíntesis intramedulár) (Fig. 11 A y B). La fijación va
a provocar una más rápida evolución de la fractura y un mejor manejo del
paciente.
Una complicación relativamente frecuente de las fracturas de diafisarias

desplazadas es la lesión del nervio radial a su paso por el canal de tor-
sión. Si se presenta, el paciente presenta imposibilidad a la hora de
extender la muñeca y las metacarpofalángicas, así como el pulgar. Esta
complicación requiere realizar un electromiograma para ver el alcance
de la misma y observar la evolución, ya que la recuperación espontánea
en 3-4 meses suele ser la norma. Durante este tiempo se debe mantener
un tratamiento fisioterápico de las articulaciones afectadas y usar férulas
para compensar las posiciones de la parálisis. Si no existe recuperación
espontánea en ese tiempo, debe aconsejarse la revisión quirúrgica del
nervio.
Figura l. l A (izquierda) y B {derecha). Fijación interna mediante clavo intramedu!ar (AJ o placa atornillada (BJ
para fracturas diajisarias del húmero.
fR,KTllRi\S Y 1.11:'V\CIONES DE CINTIIIV\ ESCAl'IJLAR Y MIEMBRO SUPERIOR 95
Fracturas de la metáfisis o extremo distal

del húmero [fracturas supracondíleas]
Se trata de fracturas que afectan a la región supracondílea del húmero,

también llamada "paleta humeral". Son fracturas frecuentes en niños y menos
en adultos, que pueden colocar el extremo distal fracturado del húmero en
posiciones de:
- Extensión: desplazamiento hacia posterior. Son las más frecuentes (Fig. 12).
- Flexión: desplazamiento hacia anterior.
Potencialmente, ambos desplazamientos son susceptibles de lesionar los
elementos vasculonerviosos del codo (arteria humeral y nervio mediano)
(Fig. 13), por lo que es necesario asegurarse de la indemnidad de estas
estructuras cuando se presenta esta fractura.
En los casos sin desplazamiento o con desplazamientos leves, puede rea-
lizarse una inmovilización que incluye el codo (90º de flexión) y la muñeca
(posición neutra) durante 3-6 semanas dependiendo de la edad. Es necesario
vigilar de cerca la posibilidad de un síndrome compartimenta! por el gran
edema que suele acompañar a estas fracturas.
En casos con desplazamiento notable la indicación es quirúrgica. En el
adulto se utilizan para la osteosíntesis distintos montajes de placas atornilladas
(Fig. 14). En. los niños se usan agujas de Kirschner.
La principal complicación de estas fracturas en el postoperatorio es la
notable incidencia de rigidez articular del codo a pesar de una rápida movi-
lización articular.
Nervio radia!
Nervio mediano
Figura 12. Figura 13.

Desplazamiento PoSibilidad
en extensión de· ·compromiso .-
(hacia posterior de los elementos
del extremo distal Arteria braquial vasculonerviosos
del húmero en las fracturas
en las fracturas -supracondfleas
supracondíleas}. del· húmero.
1 96 PATOLOGÍA DEL APARATO LJJCOMOTOR EN CIENCIAS DE lA SALUD
Fractura .unicondilea
(osteosíntesis con tornillos)
Fractura supraintercondilea
(osteosíntesis con placas y tomillos)
Figura 14. Distintas

posibilidades
de osteosíntesis
para las fracturas Fractura supracondilea infantil
del extremo distal (ostcosíntesis con agujas de Kirschner)
del húmero.
Fracturas de cúbito y radio
Fracturas del extremo proximal
Las fracturas más frecuentes de esta región son:
Fracturas del olécranon del cúbito (Fig. 15).

- Fracturas de la cabeza radial.
Tanto la fractura del olécranon como la de la cabeza radial suelen precisar
corrección quirúrgica si presentan desplazamientos, dado que son fracturas
intraarticulares. En las fracturas del olécranon se utilizan osteosíntesis con
agujas y cerclaje de alambre (Fig. 16). En las fracturas de olécranon se debe
buscar siempre la asociación con una posible luxación de cabeza radial (frac-
tura luxación de Monteggia).
En fracturas conminutas de la cabeza radial en el adulto, puede ser
precisa la exéresis de la misma, ya que puede evolucionar hacia la necrosis
de los fragmentos o producirse un bloqueo de la movilidad del codo y de la
pronosupinación del antebrazo. En caso contrario debe intentarse conservar
FRAcruRAS v UJXACIONES DE CINTURA ESCAPtllAR v MIEMBRO SliPERIOR 97
Figura 15. Fractura desplazada de olécranon. Figura 16. Osteosíntesis habitual de la fractura de o!écranon.
la cabeza (siempre en los niños) con el uso de osteosíntesis mediante agujas

o tornillos (Fig. 17).
Fracturas diafisarias
Salvo en el caso de que no existan desplazamientos, tanto si son aisladas
como de ambos huesos del antebrazo, generalmente requieren osteosíntesis,
a excepción de los casos infantiles por debajo de los 10-12 años donde debe
intentarse un tratamiento, en principio conservador, con intento de reducción
- Figura 17. Osteosíntesis de la cabeza radial con tornillos.

98 PATOWGÍA DEL APARATO LocoMOTOR EN CIENCIAS DE 1A SALUD
cerrada. Si se realiza tratamiento quirúrgico, tanto en el niño mayor como en

el adulto, es de elección la síntesis con placa atornillada (Fig. 18).
En los casos en que se aplica inmovilización enyesada, ésta debe incluir
el codo y la muñeca y debe vigilarse estrechamente el posible desarrollo de
un síndrome compartimenta!. La inmovilización debe mantenerse al menos
durante 6-8 semanas, ya que estas fracturas tienen el peligro de reproducirse
si no están bien consolidadas.
Fracturas del extremo distal deLraElio

Son fracturas muy frecuentes tanto en adultos como en niños y adolescentes.
En los niños son frecuentes las fracturas.en tallo verde (afectan a una cortical)
o en rodete. y las epifisiolisis, ya citadas en el primer tema.de este tratado.
En el adulto son fracturas frecuentes en edades avanzadas por la alta
incidencia de osteoporosis como factor favorecedor. Según los trazos de frac-
tura y los diferentes desplazamientos del extremo distal fracturado del radio,
existen los siguientes tipos de fractura enumerados en la tabla 2.
Tabla 2. Diferentes tipos-de fractura del extremo distal del radio

- Fractura de Colles: el extremo distal fracturado se desplaza a dorsal y radial con acortamiento
del radio. Deformidad en dorso de tenedor (Fig. 19). Es la más frecuente
- Fractura de Goyrand-Smith: opuesta a la anterior con desplazamiento a palmar
- Fractura de Barton: fractura con fragmento intraarticular en cuña dorsal o palmar
- Fractura de Hutchinson: fractura del fragmento de la apófisis estiloides del radio
Figura 18. Osteosíntesis de fracturas de cúbito y radio

con placa atornillada.
FR,KTI:RAs v LUXACIONES OE CINTURA ESC:\PUI.AR v MIEMBRO st:PERIOR 99
Para la mayor parte de estas fracturas, cuando son estables, el tratamiento
es básicamente la reducción cerrada e inmovilización con vendaje enyesa-
do. La reducción se realiza bajo anestesia mediante tracción para vencer el
acortamiento del radio que se asocia a estas fracturas y la movilización del
extremo distal en dirección opuesta al desplazamiento producido. En el caso
de las fracturas de Colles, que son las más frecuentes, la inmovilización se
mantiene en posición de ligera desviación palmar y cubital para compensar
los desplazamientos iniciales durante aproximadamente 6 semanas.
En fracturas inestables, muy conminutas o con compromiso articular, pue-
de intentarse la reducción cerrada pero raramente se consigue una congruen-
cia articular aceptable. En estos casos se plantea la intervención quirúrgica,
que puede realizarse mediante uno de los siguientes métodos:
- Osteosíntesis percutánea mediante agujas de Kirschner (Fig. 19).
- Osteosíntesis abierta mediante placa atornillada con o sin aporte de injertos
óseos (fig. 20).
- Osteosíntesis mediante fijación externa (Fig. 21).
- Combinaciones de los anteriores métodos.
La fractura del radio distal puede asociarse a fracturas de cúbito al mismo
nivel, que suelen afectar a la apófisis estiloides de este hueso. Ocasionalmente,
pueden encontrarse asociaciones entre fracturas del extremo medio-distal del
radio con luxaciones de la articulación radio-cubital distal que se denomina
fractura-luxación de Galeazzi.
Figura 19. Osteosfntesis mediante-agujas de· Kirschner

percutáneas.
,,Figura 20.
Osteosíntesis
mediante
placa
atornillada.
Figura 21. Osteosíntesis mediante fijación

externa.
FRAlTl!RAS Y LUXACIONES DE CINTURA E."iCJ\Plil.J\R Y MIEMBRO SUPERIOR 1Ü 1
Entre las complicaciones de estas fracturas se encuentra, tanto después

de tratamientos conservadores como quirúrgicos, el desarrollo de una posi-
ble distrofia simpático refleja, que ya se describió en el capítulo 2 de este
libro.
Fracturas del carpo
De los ocho huesos del carpo, el que en la práctica va a fracturarse

con mayor frecuencia es el escafoides. Siempre hay que pensar en esta
fractura cuando hay dolor en la región de la tabaquera anatómica tras un
traumatismo de la muñeca o carpo. En ocasiones, la fractura puede no
manifestarse y pasar inadvertida en la primera exploración radiológica, por
lo que ante la sospecha es preciso repetir el estudio 7-10 días después para
confirmar esta posibilidad, o bien para mayor seguridad sería conveniente
realizar una TC del carpo. Puede localizarse en su tercio medio (más fre-
cuente), pero también puede afectar al polo proximal (peligro de necrosis) o
distal.
La fractura de escafoides no desplazada se trata con vendaje enyesado
hasta la consolidación, con un mínimo de 2 meses, debido a la escasa vascu-
larización del hueso. Los casos de fracturas desplazadas deben tratarse qui-
rúrgicamente con osteosíntesis mediante tornillo (Fig. 22).
Son fracturas potencialmente graves, dada la frecuencia de complicaciones
debidas, como ya se comentó, a la escasa vascularización, como son retardos
de consolidación, pseudoartrosis y necrosis del fragmento proximal de la
Figura 22. Tratamiento

quirúrgico
de la fractura
de escafoides
mediante tornillo.
102 PATOWGÍA DEL APARATO LocOMOTOR EN CIENCIAS DE LA SALUD
fractura. Estas dos últimas precisarán un tratamiento quirúrgico que suele

incluir el aporte de injerto óseo.
Respecto al resto de los huesos del carpo, sus fracturas son mucho menos
frecuentes y no suelen revestir gravedad. Percisan inmovilizaciones simples
de muñeca y carpo en torno a 3-4 semanas de duración. Cabe destacar la
fractura del gancho del hueso ganchoso relacionada con la práctica del golf,
pudiendo afectar al nervio cubital que se divide a este nivel en sus ramas
motora y sensitiva.
Fracturas de metacarpianos y falanges
Fracturas del 1° metacarpiano
Las fracturas más importantes del primer metacarpiano son las intraarticu-
lares, que afectan a su base y que pueden asociarse a luxaciones. Destacan
dos tipos:
- Fractura-luxación de Bennett: asocia fractura de la base intraarticular con
pequeño fragmento interno y luxación del resto del metacarpiano por trac-
ción del abductor largo del pulgar (Fig. 23).
- Fractura de Rolando: fractura conminuta intraarticular con trazo complejo
en V o en Y.
En ambos casos se trata de fracturas inestables que suelen precisar un
tratamiento quirúrgico mediante osteosíntesis de los fragmentos con agujas
o tornillos.
Fracturas de metacarpianos \J falanges de los dedos largos
Son fracturas relativamente frecuentes que pueden afectar a su base,

diáfisis, cuello o extremo distal; a menudo pueden ser intraarticulares
con notable riesgo de producir rigidez articular de las articulaciones
afectadas. La más frecuente afecta al cuello del quinto metacarpiano y
se denomina, por su frecuente mecanismo de producción, "fractura del
boxeador".
Figura 23. Fractura·luxación de Bennett

del primer metacarpiano.
FRAC11iRAS y LliXt\CIONE.<; DE CINTIIRA ESCAPi:1 ..-\R y MIEMlrno Sl'PERIOR 103
El tratamiento de las fracturas de los metacarpianos dependerá de

las características de la fractura y de su número (aisladas o múltiples).
En fracturas aisladas, estables, el tratamiento ortopédico suele ser sufi-
ciente, con inmovilización de 3-4 semanas en posición denominada de
"intrínsecos plus" que asegura la máxima tensión de los ligamentos cola-
terales (eliminando así posibles rigideces posteriores) y que incluye estas
posiciones:
- Articulación metacarpofalángica en flexión de 70-90 grados.

- Articulaciones interfalángicas en extensión o flexión mínima de 10 grados.
En fracturas múltiples, o bien en fracturas inestables desplazadas o intra-

articulares, es preferible la reducción y fijación mediante tornillos (Fig. 24)
o agujas de Kirschner.
En las falanges proximales y medias son aplicables los mismos principios,
dedicando especial atención a las fracturas con compromiso articular, que
en ocasiones precisarán igualmente reparación quirúrgica (Fig. 25). En caso
contrario el tratamiento será ortopédico con tiempos cortos de inmovilización
(2-3 semanas) por métodos simples, como una sindactilia con esparadrapo o
férula maleable (Fig. 26 A y B) en la posición ya señalada de "intrínsecos
plus" (Fig. 27).
Figura. 24. Osteosíntesis de jra.ctura de meta.carpiano Figura .25. Ostesíntesis con .aguja.s' de fractura.
con tommo. intra.a.rticular de fa.tange proximal.
104 PATOLOGÍA ÓEL APARATO LocoMOTOR EN CIENCIAS DE 1A SALUD
A B
Figura 26a y b. inmovilización simple de fracturas de falange con sindacti!ia {AJ o férula maleable {B}.
Las fracturas de las falanges distales rara vez van a requerir tratamiento
específico, debiendo centrarse la atención en las lesiones de partes blandas,
sobre todo en la uña, que generalmente vienen asociados, especialmente si
son abiertas. Cuando afectan a la base de implantación del tendón extensor
en su zona dorsal suelen desprender el fragmento óseo de inserción y causar
el denominado "dedo en martillo traumático" que se manifiesta con caída en
flexión de la IFD (Fig: 28). El tratamiento es generalmente ortopédico con
13/(J
Figura 27. Posición de "intrínsecos plus"
para inmovilización de fracturas de metacarpianos
y falanges.
FRAt.TtJRAS Y Ll/XACJONES DE CINTiíRA ESCAl'I/IAR Y MIEMBRO SUPERIOR 105
\__,~1<>.(,..-___ \_..:2:'.°'1"". . -
~------------------~
Figura 28. "Dedo en martillo traumático" por fractura /alángica Figura 29. Férula de Stack
en inserción de tendón extensor para inmovilización en extensión de la IFD.
férula de extensión de la IFD (férula de Stack) (Fig. 29) que se mantiene

6 semanas. Será quirúrgico si la fractura afecta a más de un tercio de la altura
de la base de la falange distal. ·
10 Fracturas y luxaciones
del miembro inferior
f. A. De Pedro Moro y A. f. Pérez-Cabal/er
LUXACI □ NES DEL MIEMBRO INFERIOR
Luxaciones de cadera
Las luxaciones y fracturas-luxaciones de cadera se producen habitualmente
como consecuencia de traumatismos de alta energía en accidentes de tráfico.
Se deben tener bien presentes a fin de que no pasen inadvertidas en el seno
de un paciente politraumatizado con otras lesiones que impliquen riesgo vital.
Se clasifican genéricamente, según la posición de la cabeza del fémur
respecto al acetábulo, en:
- Anteriores.
- Posteriores.
- Centrales (implicando la fractura del fondo del acetábulo).
La clínica es caracteristica según el tipo de luxación: en las luxaciones
posteriores la extremidad afectada aparece en flexión, aducción y rotación
interna, si bien una fractura .femoral asociada puede ocultar la deformidad,
existiendo acortamiento en cualquier caso. Es necesario en este tipo de luxa-
ción explorar la función del nervio ciático por su frecuente afectación.
En la luxación anterior, que se presenta con menor frecuencia, el miembro
aparece en abducción y rotación externa, y puede complicarse con parálisis
del nervio femoral y compresión de la arteria femoral. En las luxaciones
centrales de cadera la extremidad aparece acortada.
Desde el punto de vista del diagnóstico por imagen, suele ser suficiente
para el diagnóstico el estudio Rx simple de la cadera afectada.
El tratamiento consiste en la reducción cerrada bajo anestesia general,
con la que se reducen la mayoría de estas luxaciones. Este tratamiento tiene
preferencia sobre cualquier otro procedimiento ortopédico que fuera necesa-
rio. La reducción abierta está indicada cuando fracasaJamanipulacióncerrada
l 108 PATOLOGÍA DEL APARATO l..oCOMOTOR EN CIENCIAS DE lA SALUD
o cuando la reducción conseguida no es concéntrica, indicando la presencia

de fragmentos óseos o partes blandas intraarticulares. La luxación de cadera
constituye una emergencia ortopédica, siendo el riesgo de complicaciones,
como la necrosis cefálica y la artrosis post-traumática, proporcional al tiempo
que la cadera permanezca luxada.
En caso de lesión del nervio ciático está indicado explorarlo quirurgica-
mente sólo en el contexto de una reducción abierta. Una ausencia de pulsos
periféricos tras una luxación anterior ya reducida es indicación de estudio
arteriográfico.
Actualmente se ha establecido como protocolo la valoración post-reducción
de esta patología mediante la TC, que nos permite evaluar de forma precisa
la calidad de la reducción y la presencia y morfología de posibles fracturas
relacionadas de cotilo o cadera. El uso de TC con reconstrucciones en tres
.dimensiones (3D) nos facilita una orientación espacial en condiciones aún
más sencillas.
Luxaciones de rodilla
La luxación de rodilla (Fig. 1) supone la lesión de ambos ligamentos

cruzados y frecuentemente de ambos laterales, aparece asociada a la posi-
Figura I. Imagen lateral de luxación de rodilla.

FRALTIJRAS Y UIXAC!ONES DEL MIEMBRO INFERIOR 109
ble lesión del nervio ciático y a la frecuente presencia de complicaciones
vasculares. Habitualmente se reducen de forma satisfactoria mediante
manipulación cerrada, aunque las luxaciones posterolaterales pueden
requerir una reducción abierta por interposición de partes blandas. En
el caso de que tras la reducción exista sospecha de lesión vascular, se
debe realizar arteriografía y, en caso necesario, una reparación quirúrgica
urgente.
La reparación quirúrgica precoz de las estructuras ligamentosas, necesaria-
mente rotas en la luxación, proporciona mejores resultados que los métodos
conservadores.
Luxaciones de rótula
Existen diversos factores predisponentes, entre los que se encuentran las

malformaciones rotulianas y de los cóndilos femorales, la situación externa
de la patela y la deformidad de los ejes de carga de la rodilla con presencia
de genu valgo.
Las luxaciones de rótula más frecuentes son las externas y se reducen
frecuentemente de forma espontánea por el propio paciente o, en todo caso,
fácilmente mediante manipulación cerrada. Es necesario prestar atención a
la presencia de fragmentos osteocondrales desprendidos intraarticulares que
requerirían exéresis quirúrgica, lo cual deberá valorarse mediante TC o RM
postreducción.
En los casos de luxaciones recidivantes, que no responden a un tratamiento
estricto de rehabilitación cuadricipital, es preciso el tratamiento quirúrgico
mediante realineación proximal (liberación del alerón rotuliano externo) o
distal (transposición hacia el interior de la inserción del tendón en la rótula)
del aparato extensor de la rodilla.
Luxaciones de tobillo
Suele tratarse de fracturas-luxación, frecuentemente con afectación de

ambos maléolos. Su tratamiento es el de la fractura asociada, ya que se pro-
duce la reducción cuando se reduce dicha fractura. Las luxaciones de tobillo
sin fractura maleolar asociada son extremadamente raras.
Generalmente se puede realizar una reducción cerrada seguida de inmo- º
vilización con yeso. En ocasiones existe una luxación posterior del peroné
sobre la tibia que puede requerir reducción abierta. Más de la mitad de los
casos corresponden a luxaciones abiertas, estando en este caso .indicada la
exploración quirúrgica y la reparación ligamentaria (Fig. 2).
110 PATOLOGÍA DEL APARATO l.oCOMOTOR EN CIENCIAS DE lA SALUD
Figura 2. Luxación de tobillo con fracturas

de ambos maléolos.
Luxac:i □ nes del pie
Destacan los siguientes tipos:
Luxacion,=,s int,=,rfalángicas
Las luxaciones interfalángicas de los dedos 2º a 5º se tratan mediante

reducción con anestesia local y maniobra de tracción y sindactilia posterior
simple al dedo adyacente, de la misma forma que en el caso de los dedos de
la mano. Se aconseja descarga. parcial según tolerancia del paciente.
Las luxaciones interfalángicas del primer dedo son ocasionalmente irre-
ductibles por interposición de partes blandas, estando entonces indicada la
reducción abierta. Una reducción clínicamente correcta que se acompaña de un
control radiográfico con un gran ensanchamiento articular indica interposición
de partes blandas, lo que conlleva necesariamente una reducción abierta.
Luxacion,=,s m,=,tatarsofalángicas
Las luxaciones metatarsofalángicas de los dedos 2º a 5º pueden ser clí-

nicamente difíciles de apreciar. Se reducen, generalmente con facilidad, con
maniobras similares a las interfalángicas y se inmovilizan mediante sindactilia.
En el caso de luxaciones irreductibles por interposición de partes blandas se
requiere reducción abierta.
FRJ\C.."TIIRAS.. Y L\iXACIO:,./ES DEI. .VIIE,VIBRO INFERIOR 111
1 _1.Jxaci □ nes tarsometatarsianas
Las luxaciones tarsometatarsianas o de la articulación de Lisfranc son

lesiones poco frecuentes, cuya magnitud abarca desde las que son difícilmente
apreciables hasta las deformidades más groseras. Se producen generalmente
tras traumatismos de alta energía.
Es muy importante la realización de radiografías anteroposterior, lateral y
,blicua a 30º para evitar que pasen desapercibidas. Es habitual la presencia
de fracturas asociadas de la base del 2º metatarsiano, así como marginales
ele la base del 1º, por lo que es correcto hablar de fracturas-luxaciones de
Lisfranc.
La mayor parte de los casos se trata mediante reducción cerrada bajo
anestesia del pie y estabilización percutánea con agujas de Kirschner. En
caso de no conseguirse una reducción cerrada correcta, se debe realizar
reducción abierta (Fig. 3).
FRACTURAS DEL MIEMBRO INFERIOR
Fracturas de c:adera a del extrema proximal del fémur
Son fracturas muy frecuentes en la tercera edad por su asociación con la

osteoporosis, casos en los que se .asocian a. traumatismos mínimos en muchas
ocasiones. En pacientes jóvenes necesitan traumatismos de alta energía.
Figura 3. Fractura·tuxación de lisfranc.

Tratamiento mediante agujas-de Kirschner
tras reducción.
l 112 PATOLOGÍA DEL APARATO LocoMOTOR EN CIENCIAS DE lA SAWD
En la clasificación, existen tres tipos básicos:

Fracturas subcapitales o intracapsulares (afectan al cuello del fémur).
Estas fracturas a su vez siguen la llamada clasificación de Garden en 4
grados (Fig. 4), que se resumen en la tabla 1:
Tabla l. Clasificación de Garden de las fracturas .subcapitales del fémur

- Grado !: desplazamiento en valgo de la cabeza y el cuello (fracturas impactadas en valgo)
- Grado II: sin desplazamiento de la cabeza y el cuello
- Grado III: desplazamiento en varo de la cabeza y el cuello
- Grado IV: desplazamiento total con pérdida de contacto de los extremos óseos
- Fracturas de la región trocantérea o extracapsulares (pertrocantéreas o

intertrocantéreas) (Figs. 5 y 6).
- Fracturas subtrocantéreas (por debajo del nivel del trocánter menor).
Clínicamente, se aprecia una deformidad típica del miembro inferior en
acortamiento, adducción y rotación externa, a excepción de las fracturas tipo
I y II de Garden. Se aprecia dolor en región inguinal y a la movilización del
miembro inferior se percibe impotencia funcional total a la marcha.
El diagnóstico por imagen se realiza con Rx simple de cadera en proyec-
ción AP y axial.
Tipo I Tipo II
o
Tipo III Tipo IV
Fígura 4. C!asijicación de Carden
en cuatro grados para las fracturas subcapitales
o intracapsulares del extremo proximal del fémur.
FRACTtJRAS. Y UJXJ\CIONES DEL MIEMBRO INFERIOR 113
Tipo II
Figura 5. Distintos
tipos de fractura
de la región
trocantérea
del fémur.
Las pautas de tratamiento de estas fracturas son:

Fracturas subcapitales: tratamiento quirúrgico mediante prótesis parcial
de cadera (artroplastia parcial) (Fig. 7), excepto en los casos de fracturas
Garden I que pueden seguir tratamiento ortopédico o quirúrgico mediante
osteosíntesis con tornillos cérvico-cefálicos (Fig. 8).
Figura 6. fmagen radiológica de una tfpica fractura

de ta región trocantérea.
Figura 7. Tratamiento mediante artrop/astia Figura 8. Osteosíntesis mediante tornillos
o prótesis parcial {no se sustituye el cotilo) cervicocefálicos para fracturas grado I de Carden.
para fracturas subcapita!es del fémur.
Fracturas trocantéreas o subtrocantéreas: tratamiento quirúrgico mediante

osteosíntesis del fémur proximal con sistemas de tornillo-placa (Fig. 9) o
clavo intramedular corto cermjado con tornillo a la cabeza femoral (Fig. 10).
Figura 9. Osreosíntesis mediante sistema

de rornillo-p/aca para fracturas de la región trocantérea
y subrrocantérea.
f'R1KTllR.-\S Y LI X\CIONES DEI. MIEMBRO INFEH:IOR 115
Figura 10. Osteosíntesis mediante clavo corto

lntramedular (clavo gamma} para fracturas de la región
trocantérea y subtrocantérea.
En ambos casos, se recomienda una movilización temprana en el postope-

ratorio y se permite el apoyo en los primeros días con descarga, a excepción
de los casos de fracturas muy inestables.
Fracturas diafisarias del fémur
Son más frecuentes en individuos jóvenes a raíz de traumatismos transver-

sales de alta energía sobre el fémur. Pueden localizarse en el tercio medio o en
regiones más proximales o distales de la diáfisis con trazos de fractura transver-
sal, oblicuo corto, espiroideo o con múltiples fragmentos (conminutas) (Fig. 11).
El tratamiento de elección es quirúrgico, mediante fijación endomedular
con clavo cerrojado en proximal y en distal. Este tratamiento no precisa abrir
el foco de fractura y permite la deambulación y carga precoz.
Fracturas del extremo distal (supracondíleas] del fémur
Las fracturas distales del fémur que afectan a la región supracondílea

pueden clasificarse en:
- Fracturas extraarticulares (supracondíleas puras) (Fig. 12).
Figura 11. Imágenes radiológicas de fracturas Figura 12. Distintos tipos de fracturas supracondfleas
conminutas de la diáfisis del fémur. (extraarticulares) del fémur distal.
- Fracturas intraarticulares (supraintercondíleas) (Fig. 13).
El tratamiento para las fracturas extraarticulares que afectan sólo a la

región metafisaria puede ser ortopédico, pero obliga a largos periodos de
inmovilización y descarga por lo que, sobre todo en personas jóvenes, se
prefiere el tratamiento quirúrgico mediante clavo intramedular o placa atorni-
llada. Para las fracturas intraarticulares el tratamiento será siempre quirúrgico
mediante reducción y osteosíntesis con placa o tornillos.
Figura 13. Distintos tipos de fracturas supra-intercondíleas (intraarticulares) del fémur distal,
FAAcmRAS Y LUXACIONES DEL MIEMBRO INFERIOR 11 7
Fracturas de rótula
La localización subcutánea de la rótula la hace particularmente vulnerable

a los traumatismos directos. Es necesario prestar atención para que estas
fracturas no pasen inadvertidas en el seno de un paciente politraumatizado,
particularmente si existe fractura de fémur.
Las fracturas no desplazadas o con desplazamientos mínimos y sin
pérdida de la congruencia articular pueden tratarse mediante inmovi-
lización enyesada u ortopédica desde la ingle hasta el pie durante 4-6
semanas. Aquellas fracturas desplazadas de la rótula (por tracción del
cuadríceps sobre el fragmento superior) (Fig. 14) precisan siempre trata-
miento quirúrgico. El tratamiento quirúrgico se realiza como método más
extendido, mediante una osteosíntesis con agujas y cerclaje de alambre
(Fig. 15).
Figura !4. Fractura de la rótula

con gran desplazamiento de fragmentos
por tracción del tendón cuadricipital.
,1
. 1 1\ : ¡i
Figura J5. Distintos tipos de osteosíntesis para fracturas de rótula.

118 PATOLOGÍA DEL APARATO Ú)COMOTOR EN CIENCIAS DE lA SAl,UD
Fracturas de la meseta tibial [extremo superior de la tibia)
Salvo cuando se presentan en pacientes osteoporóticos de edad avanzada,

suele tratarse de fracturas de alta energía, ocasionalmente abiertas; y en gran
número presentan afectación de ambos compartimentos mesetarios, extensión
diafisaria y conminución. Frecuentemente se combinan patrones de hundi-
miento y separación de los fragmentos de la fractura (Fig. 16).
La clasificación de estas fracturas distingue varios tipos que se recogen
en la tabla 2:
Tabla 2. Clasificación de las fracturas de la meseta tibia!

- Unituberositarias (afectan a una sola meseta)
- Meseta tibial externa
- Meseta tibial interna
- Espino-tuberositarias
- Inicio en una meseta tibia!, cruza la base de la espina tibial y acaba en la meseta opuesta
- Bituberositarias
- Afectación de ambas mesetas
f'"
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/
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(
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Tipo l Tipo II Tipo III
---
". , . 1~
(
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¡ ' \' )
(
Tipo!\' Tipo V Tipo VI
Figura 16. lNerentes !ipos de fractura de la meseta tibia! con patrones de hundimiento o separación.
FHi\Cfll!v\S Y U'XM.'IONES DEL ,\11E~IBRO 1:-SFERIOR 119
Las fracturas sin desplazamiento ni hundimiento ele los fragmentos se

tratan mediante inmovilización enyesada o mediante dispositivo ortopédico
durante 6-8 semanas, pero precisan un tiempo de descarga sin apoyo en
torno a los 2 meses.
En las fracturas con hundimiento y separación apreciable ele los frag-
mentos, sea ele una o ele ambas mesetas, está indicada la reducción abierta
quirúrgica, la elevación ele los fragmentos hundidos con aporte de injerto óseo
y la síntesis con placa y tornillos (Fig. 17). En el mismo tiempo quirúrgico
se recomienda la reparación ele las estructuras ligamentosas que se hallen
lesionadas.
Es necesario tener en cuenta la frecuente asociación de estas fracturas con
lesiones del nervio ciático poplíteo externo (sobre tocio, en fracturas ele meseta
externa), que exigirán su observación y tratamiento correspondiente.
Fracturas de las espinas tibiales
Son fracturas frecuentes en la edad infantil que suelen producirse por

mecanismo indirecto por tracción del ligamento cruzado anterior (LCA) o
del ligamento cruzado posterior (LCP). En estos casos producen inestabilidad
asociada. Pueden afectar a la inserción del LCA (más frecuente), a la del LCP
o producir un arrancamiento ele tocia la placa espinal.
Figura 17. ..Tratamiento de fracturas de la meseta

tibia! mediante. osteosfntesis con placa y tornillos.
j 120 PATOWGÍA DEL APARATO LocoMOTOR EN CIENCIAS DE lA SALUD
El tratamiento será quirúrgico si están desplazadas (reinserción del frag-

mento óseo) o existe inestabilidad asociada por rotura LCA, casos en los que
se valorará la reparación del ligamento según la edad del paciente.
Frac:tura5 diafi5aria5 de tibia
La tibia, por su posición, se halla frecuentemente expuesta a traumatismos,

tanto directos (mecanismo de flexión con fracturas transversales con dos o
más fragmentos) (Fig. 18) como indirectos (fracturas por rotación con tra-
zos oblicuos y/ o espiroideos) (Fig. 19). Asimismo, la ausencia de cobertura
muscular en su tercio de superficie anterointerno condiciona gran número
de lesiones abiertas, así como de complicaciones evolutivas. Su pronóstico
va a depender fundamentalmente de:
l. El desplazamiento inicial con presencia de rotación/ angulación.
2. El grado de conminución.
r
--+
1
----►
h'"gura 18. Fracturas diajísarias de tibia Figura J9. Fracturas diajísarias de tibia
por mecanismo directo de flexión. por mecanismo indirecto de rotación.
Fl~\CTURAS Y LIIXJ\CIONES l>EL MIEMBRO INFERIOR 121
3. La presencia o no de infección.
4. La cuantía de la lesión de partes blandas en ausencia de infección.
En los casos de fracturas no desplazadas o con desplazamientos mínimos
sin pérdida del eje de carga ni rotación de los fragmentos, puede realizarse
una inmovilización enyesada de la fractura desde la ingle hasta el pie que al
cabo de unas semanas puede reconvertirse en un yeso funcional más corto
que permita la carga parcial. En los casos contrarios, se recomienda la fijación
quirúrgica precoz de estas fracturas, en parte por la frecuencia de lesiones
abiertas y, en cualquier caso, para facilitar la posterior movilización del pacien-
te. Esta osteosíntesis quirúrgica se lleva a cabo mediante clavo intramedular
cerrojado (Fig. 20) o placa atornillada.
En los casos de fracturas abiertas graves grado III, debe valorarse la
fijación externa. En los grados I y II se está generalizando el uso de clavos
intramedulares.
Una complicación frecuente de las fracturas de la tibia, sobre todo las del
tercio distal, es la tendencia a los retardos de consolidación y a la pseudoartro-
sis, que requerirán un tratamiento quirúrgico que puede incluir la utilización
de injerto óseo o factores de crecimiento sobre el foco de fractura.
Figura 20. Fractura diafisaria transversal de la tibia

y osteosintesis intramedular con clavo cerraja.do.
122 PATOLOGÍA DEL APARATO LocoMOTOR EN CIENCIAS DE u SALUD
Fracturas del pilón tibial
Se denominan asi a las fracturas que afectan la región distal de la tibia,

que incluyen su zona metafisaria y epifisaria. Las fracturas del pilón tibia! son
fracturas producidas a menudo por mecanismo de compresión axial en caídas
desde altura, accidentes de tráfico, etcétera.
Frecuentemente son fracturas graves, de alta energía, con conminución
ósea y aplastamiento, y diverso grado de afectación articular, lo cual condicio-
nará su pronóstico funcional a medio-largo plazo por el desarrollo de artrosis.
En los casos poco frecuentes sin desplazamiento ni hundimiento de los
fragmentos, el tratamiento puede ser conservador mediante inmovilización
enyesada que incluye el tobillo y que debe mantenerse al menos dos meses
con descarga incluida. El tratamiento quirúrgico de estas lesiones debe lle-
varse a cabo en los casos restantes, valorando siempre el estado de la piel y
el grado de edema, que en estos traumatismos suele ser llamativo.
Fracturas de tobillo
En las fracturas de tobillo se ha de considerar la frecuente afectación de

ligamentos y partes blandas.
Los principios de tratamiento son:
l. Conseguir restaurar las relaciones anatómicas de la mortaja tibioperonea.
2. Conseguir una buena alineación axial.
3. Conseguir la mejor restauración posible de las superficies articulares.
Las fracturas del tobillo se clasifican en:
- l'nimaleolares (afectan a un único maléolo).
- Bimaleolares (afectan a ambos maléolos).
- Trimaleolares (afectan también al maléolo posterior o margen posterior
de la tibia).
- Fracturas-Luxación.
Dentro de las fracturas unimaleolares, las más frecuentes afectan al
maléolo externo y siguen la clasificación llamada de Danis-Weber (Fig. 21)
que se resume en la tabla 3.
Tabla 3. Clasificación de Danis-Weber de las fracturas del maléolo peroneo, según

el nivel de la fractura respecto a la sindesmosis anterior
- Tipo A Fracturas infrasindesmales (por debajo del nivel de la sindesmosis)
- Tipo B: Fracturas transindesmales (al nivel de la sindesmosis con frecuente rotura de ésta)
- Tipo C: Fracturas suprasindesmales (por encima de la sindesmosis siempre con rotura de ésta)
fR\lT\!R1W,.Y U:X,\C!O:-.IES DEL MIE:\IBIW 11\FERIOR 12:~
-
-~
~
.::C
i 0 \
Figura 2 !. Clasificación de Danis•Weber de las fracturas maleolares externas. A, infrasindesma!; B, transindesma!;

C, suprasindesmal,
En general, podemos aceptar que precisarán tratamiento quirúrgico aque-

llas fracturas que cumplan uno o varios de estos criterios:
- Desplazadas > 1-2 mm o del maléolo posterior tibia! que afecten a más de
1/3 de la superficie articular tibia!.
- Acortamientos del maléolo peroneo (fracturas oblicuas y espiroideas).
- Defectos de rotación.
- Suprasindesmales del maléolo peroneo (rompen siempre la sindesmosis
anterior).
- Transindesmales con sindesmosis rota.
- Bimaleolares y trimaleolares (fracturas inestables).
Fracturas-luxación.
Para el tratamiento quirúrgico suelen emplearse tornillos de compresión o
placas atornilladas para el maléolo peroneo (Fig. 22) y tornillos de esponjosa
para el tibia! (Fig. 23).
En los casos menos graves, sin desplazamientos o sin llegar a alcanzar los
criterios anteriores puede emplearse la inmovilización enyesada o con dispo-
sitivos ortopédicos que se mantendrá con descarga en torno a las 6 semanas.
Fracturas del pie

Fracturas del astrágalo
Se trata de un hueso de vascularización precaria con una gran proporción
de superficie articular y, por lo tanto, con déficit de inserciones musculares.
Figura 23. Fractura bimaleolar tratada con
tornillos en ambos maléolos.
Figura 22. Fractura suprasindesmal tipo C

de Danis·Weber tratada mediante placa atornillada.
Estas circunstancias explican su tendencia a los retardos de consolidación y

las necrosis avasculares.
El mecanismo de producción suele ser la flexión dorsal forzada o las caídas
desde altura con compresión.
La clasificación se recoge en la tabla 4.
Tabla 4. Clasificación de las fracturas de astrágalo

- Fracturas parcelarias (grado I)
• Arrancamientos marginales
• Fracturas osteocondrales de :la-cúpula
• Fracturas de los tubérculos posteriores
- Fracturas del cuello y cuerpo sin desplazamiento (grado II) (necrosis rara)
- Fracturas del cuello y cuerpo desplazadas (grado HI)
- Fracturas luxación o conrninutas (grado IV)
Será preciso descartar la asociación con patología calcánea, mediotarsiana

y neurovascular. En los casos con sospecha de evolución a la necrosis, se
realizará una RM o gammagrafía de confirmación.
El tratamiento será ortopédico mediante inmovilizac;iórf del tobillo y
descarga en los grados I y 11, excepto en las osteocondrales (Fig. 24) que
Figura 24. Imagen en RM de fractura osteocondral Figura 25. Osteosíntesis de fractura grado l/1
del margen superoexterno del astrágalo. de astrágalo mediante tornillos.
precisarán tratamiento quirúrgico artroscópico, y quirúrgico en los grados III

y IV mediante osteosíntesis con tornillos (Fig. 25) o combinadas.
Fracturas del calcáneo

Se trata de fracturas que se producen por mecanismos de compresión
como consecuencia de caídas desde altura o aplastamientos. Pueden pre-
sentar asociación con fracturas vertebrales, de los platillos tibiales y del
astrágalo.
La clasificación recoge los siguientes tipos:
- Intraarticulares (talámicas) (afectan a la articulación subastragalina).

- Extraarticulares:
• Fracturas de la apófisis mayor.
• Fracturas de la tuberosidad calcánea (Fig. 26).
- Arrancamientos posterosuperiores en inserción de Tendón de Aquiles
(fracturas en pico de pato).
Suelen producir deformidad evidente con talón ensanchado o desplazado
en varo-valgo con llamativo hematoma centinela plantar asociado. Como com-
plicaciones puede existir atrapamiento de los tendones peroneos y del tibia!
posterior, así como atrapamiento neurovascular.
Para valorar el grado de hundimiento es útil la Rx lateral de calcáneo
para medir el llamado Ángulo de Boehler (Fig. 27) con los siguientes pará- ....
metros:
- Hundimiento leve: ángulo + pero disminuido.
- Moderado: ángulo O.
Grave: ángulo - .
Figura 26. Fractura del calcáneo con afectacíón Figura 27. Representación del ángulo de Boehler
de la tuberosidad posterior: sobre imagen lateral del calcáneo para medir el grado
de hundimiento.
El tratamiento para las fracturas extraarticulares será qmrurgico en

los casos desplazados. Para las fracturas intraarticulares se recomienda
un tratamiento funcional en las no desplazadas, con vendaje compresivo y
medidas antiinflamatorias o bien enyesado con descarga de 8 semanas. El
tratamiento quirúrgico se reserva para fracturas con hundimientos mode-
rados y graves según el Ángulo de Boehler con levantamiento de la región
hundida mediante clavos percutáneos y/ o aplicación de placas laterales con
injerto óseo.
Entre las complicaciones evolutivas se encuentran las artrosis subastra-
galinas, la falta de consolidación y la tendencia al desarrollo de distrofias
simpático reflejas de Suddeck.
Fracturas de los huesos del tarso
Son fracturas más raras que las del astrágalo o calcáneo que suelen
ocurrir como arrancamientos parciales (escafoides, cuboides) o fracturas
completas.
El tratamiento es ortopédico con inmovilizaciones de 3-4 semanas sin
apoyo. Sólo será quirúrgico en los arrancamientos muy desplazados.
----·
FRAC.TtlRf.,S Y IXX1\CJONES DEL :\IIE.\IBIW INFERIOR 127
Fracturas de las metatarsianas
Se trata de fracturas frecuentes (Figs. 28 y 29) por mecanismos directos

como aplastamientos o indirectos con flexión plantar forzada.
Suelen clasificarse en los siguientes tipos que se recogen en la tabla 5.
Tabla 5. Clasificación de las fracturas de los metatarsianos

- Fracturas de la base (sobre todo, del 5º metatarsiano)
• Acompaña ocasionalmente a esguinces por tracción del peroneo lateral corto
- Fracturas de la diáfisis: trazo transversal-espiroideo (poco desplazadas)
- Fracturas del cuello: frecuente angulación de la cabeza hacia plantar
- Fracturas-luxación de Lisfranc (afectan a la articulación de Lisfranc o tarso-metatarsiana)
El tratamiento será ortopédico para las fracturas no desplazadas con

inmovilización durante 3-4 semanas y quirúrgico en los siguientes casos:
- Fracturas de la base desplazadas > 2 mm.
- Fracturas muy anguladas del cuello.
- Fracturas diafisarias múltiples (reducción inestable).
Fracturas-luxación de Lisfranc.
Para estos tratamientos quirúrgicos se utilizan agujas intramedulares o
mini-placas atornilladas.
Fracturas de las falanges
Son fracturas frecuentes debidas a pequeños aplastamientos o golpes direc-

tos o por mecanismo indirecto de flexión dorsal forzada. Suelen manifestarse
con equimosis local sobre el hueso o articulación fracturada.
Figura 28. Imagen radiológica de fracturas diajisarias Figura 29. Imagen de fracturas metatarsianas en TC
y del cuello de los metatarsianos. tridimensional.
128 PATOLOGÍA DEL APARATO l.oCOMOTOR EN CIENCIAS DE lA SALUD
•'
\
Figura 30. Síndactilia simple

para; tratamiento de fracturas
de las falanges del pie.
El tratamiento será ortopédico en general, mediante sindactilia al dedo

adyacente (Fig. 30) con descarga parcial dependiendo de la tolerancia al dolor.
El tratamiento quirúrgico se reserva sólo para aquellos casos de fracturas
intraarticulares desplazadas.
11 Fracturas vertebrales
F f. García Esteo y A. f. Pérez-Caballer
Para comprender las fracturas vertebrales y los criterios referentes a su

estabilidad, es preciso determinar la existencia de una subdivisión anatómico-
funcional dentro de su estructura en tres columnas:
Columna posterior: pedículos, articulaciones interapofisarias, láminas+ li-
gamentos amarillos, apofisis espinosas + ligamentos interespinosos.
Columna anterior: cuerpos vertebrales, discos, ligamento longitudinal
común anterior (LLCA), ligamento longitudinal común posterior (LLCP).
Tercera columna (Columna de Denis): muro posterior cuerpo verte-
bral+ LLCP.
Se consideran como criterios de inestabilidad de estas fracturas los que
se recogen en la tabla l.
Tabla l. Criterios de inestabilidad de las fracturas vertebrales

- Fractura que no soporta las cargas fisiológicas
- Tiene capacidad de producir deformidades permanentes
- Puede producir daño medular y/ o radicular
- Existe mayor inestabilidad de origen ligamentoso que óseo
Mecanismos de lesión
Los mecanismos que destacan se resumen en la tabla 2.
Clínica
Los elementos clínicos más característicos de las fracturas vertebrales se

resumen en los siguientes:
- Frecuentes fracturas patológicas (osteoporosis, tumores y metástasis,
etcétera).
- Dolor, impotencia funcional (tumefacción y deformidad poco claras).
- Posible afectación neurológica (inicial o secundaria):
• Medular.
Tabla 2. Mecanismos de lesión en las fracturas vertebrales

- Mecanismo de flexión
• Fractura por aplastamiento del cuerpo vertebral (Fig. 1)
• Aplastamientos mayores del 30-40%: posible afectación de elementos posteriores (fracturas
inestables)
- Mecanismo de extensión
• Elementos anteriores sometidos a tracción
• Fracturas de láminas. vertebrales y apófisis articulares
• Posible lesión medular sin lésión ósea
- Mecanismo de compresión
• Fuerzas verticales (con mayor o menor componente de flexión)
• Rotura de las paredes laterales y muro posterior
- Mecanismo de cizallamiento
• Trauma posterior en postura de flexión
• Muy graves e inestables
• Riesgo de lesión medular con lesión ósea
- Mecanismo de rotación
• Frecuentes fractura-luxación (uni o bilateral) (Fig. 2)
• Muy graves: lesión medular
• Radicular.
Posibles asociaciones:
• En fracturas dorsales (costillas, esternón, pulmón, neumotórax).
Fígura /. Fracw,a aplastamiento de los cuerpos

venebra!es por mecanismo de flexión.
A B
'"'{/
Figura 2. Fractura-luxación por mecanismo de rotación.
• En fracturas lumbares (vísceras abdominales, íleo paralítico).

• En fracturas cervicales (parálisis diafragma).
Diagnóstico
Según el grado de gravedad y secuencialmente, será preciso realizar:
- Radiología simple AP, laterales y oblicuas.
• Cervicales altas: radiología transoral (con boca abierta).
• Cervicales bajas: proyección nadador (extensión de brazos).
- TC: determinar lesiónes óseas (muro posterior y resto de estructuras).
- RM: determinar lesíon medular, radicular, discal,. ligamentosa.
Tratamiento
Según los criterios antes destacados, es fundamental diferenciar entre
fracturas estables e inestables. En función de ello, las líneas esenciales de
tratamiento son:
- Fracturas estables (no precisan reducción previa).
• Medios de contención (inmovilización).
- Fracturas cervicales.
- Collarín rígido (Fig. 3).
- Ortesis tipo SO MI (Fig. 4).
- Halo cefálico-chaqueta (Fig. 5).
i 132 PATOLOGÍA DEL APARATO LoCOMOTOR EN CIENClAS DE lA SALUD
Figura 3. Collarín rígido cervical. Figura 4. Ortesis tipo SOM/. Figura 5. Inmovilización cervical
por medio de montaje halo
cefálico y chaqueta.
• Fracturas Dorsales.
- Marco de Jewett.
• Fracturas lumbares.
- Corsé tipo BOB (Boston Orthopaedic Brace).
- Lumbostatos rígidos.
- Fracturas inestables.
• Fracturas cervicales.
- Reducción: halo cefálico con tracción y pesos progresivos (Fig. 6).
- Quirúrgico: artrodesis-fijación por vía anterior o posterior.
• Fracturas dorsales y lumbares.
- Descompresión quirúrgica medular y/ o radicular (Fig. 7).
- Fijación.
- Fracturas dorsales: barras posteriores (fijación láminas).
- Fracturas lumbares.
- Artrodesis posterior (tornillos transpediculares) (Fig. 8).
- Artrodesis anterior (placas + injerto).
ESGUINCES C:ERVIC:ALES
Destacan los siguientes rasgos:

- Se produce por mecanismo de latigazo cervical (flexión-hiperextensión).
-
F'RAC..Tl!R,\S v·ERTEBIULES 133
Figura 6. Reducción de fracturas cervicales inestables

con tracción sobre halo cefálico y pesos progresivos.
Produce dolor en la línea media cervical con frecuente contractura cervical

asociada.
Asociaciones:
• Fracturas vertebrales marginales "en lágrima" (por tracción del LLCA).
• Contractura cervical.
- Tratamiento:
• Farmacológico y collarín cervical.
• Fisioterapia posterior.
Figura 7. Esquema
de descompresión
quinírgica medular
en fracturas
con invasión del canal
medular.
134 PATOWGÍA DEL.APARATO U)coMOTOR EN CIENCIAS DE lA SALUD
Figura 8. Artrodesis posterior con tornillos

transpediculares.
FRAC:TURAS □E LA PELVIS
Una estructuración simple y práctica de las fracturas de la pelvis nos lleva

a distinguir los siguientes grupos.
Fracturas parcelarias
Sus características son las siguientes:

- Se producen por traumatismo. directo o tracción muscular brusca.
- No provocan interrupción de la integridad del anillo pelviano (fracturas
estables).
- Localizaciones más frecuentes:
• Fractura del ala ilíaca Oa más frecuente) (Fig. 9).
• Fractura-arrancamiento de la espina ilíaca antero-superior o de tubero-
sidad isquiática (Fig. 10).
Fracturas anulares simples
Sus características son las siguientes:

- Suponen una interrupción completa del anillo pelviano en un solo punto
(fracturas parcialmente inestables).
\..
J' '-~-~"V--
Figura 9. Fractura parcelaria del ala i!iaca. Figura JO. Fractura parcelaría de la espina iliaca
anterosupen"or y de la tuberosidad isquiática.
Mecanismo de producción:
• Impacto directo.
• Indirecto a través del fémur.
Localización (zonas de menor resistencia del anillo):
• Región posterior (Fig. 11):
Art. sacroilíacas.
Ala sacra adyacente a agujeros sacros.
Zona yuxtaarticular ileon.
• Región anterior (Fig. 12):
Sínfisis del pubis.
Ramas íleo e isquiopubianas (las más frecuentes).
Figura 11. Zonas posteriores de menor resistencia Figura 12. Zonas anteriores de menor resistencia del
del anillo pélvico. anillo pé!vico.
l 136 PATOWGiA DEL APARATO LocOMOTOR EN CIENCIAS DE J.A SALUD
Fracturas anulares complejas

Presentan las siguientes características:
- Dan lugar a una interrupción del anillo pelviano al menos en dos puntos.
Suponen una pérdida completa de la estabilidad.
Mecanismo de producción:
• Fuerzas de compresión laterales.
• Fuerzas de compresión anteroposteriores.
El tipo más frecuente:. fractura de la rama isquio o ileopubiana asociada a
fractura yuxtaarticular del íleon (fractura de Malgaigne) (Fig. 13).
Clínica general
- Presentación frecuente en politraumatizados (estudio sistemático de la
pelvis).
Presentan dolor, impotencia funcional y distinto grado de inestabilidad
según el tipo.
En la exploración, puede existir asimetría de los miembros inferiores.
- Posibles complicaciones (se resumen en la tabla).
Tabla 3. Posibles complicaciones de las fracturas de la pelvis

- Lesión vascular: vasos ilíacos, shock hemorrágico
- Lesión genito-urinaria: roturas vesicales o uretrales
- Lesiones viscerales abdominales: bazo, hígado, etcétera
- Lesiones neurológicas: nervio ciático, plexo sacro, nervio crural
- Luxación sacroilíaca (gran inestabilidad)
Figura 13. Fractura de Malgaigne.

fMtTllR\S_ VERTEBH:\LES 137 1
□ iagnóstico
- Radiología simple: proyecciónes AP, lateral, oblicuas (alar y obturatriz).

- TC (es preciso en muchas ocasiones para completar el estudio o aclarar
dudas diagnósticas).
Tratamiento
Según el tipo de fractura, seguiremos las siguientes pautas de trata-

miento:
- Fracturas parcelarias y anulares simples no desplazadas:
• Tratamiento farmacológico y reposo relativo en cama-sillón e m1ciar
deambulación en descarga con andador o bastones dependiendo de la
tolerancia del paciente.
- Fracturas anulares simples desplazadas:
• Tracción del miembro inferior de la hemipelvis afectada 1-2 semanas
para pasar a continuación a la pauta anterior.
- Fracturas anulares complejas:
• Precisan en general un tratamiento quirúrgico mediante:
- Fijación externa: anclaje ala ilíaca.
- Fijación interna: fracturas de la región sacroilíaca.
FRA[TURAS DEL [ □ TILO □ A[ETÁBUL □
Dentro de las fracturas de la pelvis, merecen un capítulo aparte por su

carácter de fracturas articulares, aquellas que afectan al llamado cotilo o
acetábulo.
Suele tratarse de un mecanismo indirecto (impacto de la cabeza femoral

sobre el cotilo) con fuerzas que se aplican desde la rodilla o desde el tro-
canter mayor. Pueden dar lugar a fracturas puras o fracturas-luxación (pared
posterior, luxación central, etcétera).
[lasificación
La clasificación de las fracturas de cotilo más extendida es la de Judet

que se resume en la tabla 4.
Tabla 4. Clasificación de Judet de las fracturas de cotilo

- Fracturas simples
• Fracturas de la pared posterior (ceja posterior cotiloidea)
• Fracturas de la pared anterior
• fracturas del pilar anterior
• Fracturas del pilar posterior
• Fracturas transversales (del fondo)
- Fracturas complejas
• Fracturas con .trazo. en T (del fondo del cotilo)
• Fracturas de los dos pilares
Clínica y diagnóstica
Son básicamente análogos a los citados respecto a las fracturas de la
pelvis.
Tratamiento
Se seguirán las siguientes pautas esquemáticas.
- Fracturas no desplazadas: tracción continua durante 3-4 semanas.
- Fracturas desplazadas simples: intento de reducción con tracción del
miembro inferior.
- Reducción sin resultado o fracturas complejas: tratamiento quirúrgico.
- Placas atornilladas o tornillos sueltos en pared posterior.
- Precisarán 3 meses en descarga sin apoyo (mantener fisioterapia conti-
nuada).
- Posibles complicaciones: artrosis y rigidez articular.
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A. IV.l'J.~lglfllµfr1¡11 ~1¡..1¡µ~1riJiJJr
12 Patología del manguito rotador.
Hombro doloroso
El manguito rotador (Fig. 1) es una estructura musculotendinosa localizada

en la región subacromial del hombro y con inserción en el extremo proximal
del húmero. Está formado por los siguientes tendones:
- Supraespinoso: rotador externo y abductor, con inserción en troquiter.
- Infraespinoso: rotador externo, con inserción en troquiter.
- Redondo menor: rotador externo, con inserción en troquiter.
- Subescapular: rotador interno, con inserción en troquín.
Síndrome subacromial: corresponde a la más antigua denominación de
"hombro doloroso" y engloba todo el conjunto de patologías que se producen
en el espacio subacromial del hombro y que incluyen procesos inflamatorios
y degenerativos más o menos avanzados que afectan a los tendones y a las
bursas allí localizadas:
- Tendinitis del manguito rotador.
- Bursitis subacromiales.
- Desgarros o roturas del manguito rotador (Fig. 2).
ETl □ LOGiA OEL SiNOROME SUBACROMIAL
Los factores que más habitualmente intervienen en la aparición del sín-

drome subacromial son los siguientes:
- Compromiso de espacio (excesivo estrechamiento o pinzamiento) por fac-
tores anatómicos entre los tendones y la bursa, por un lado, y el acromion,
por otro. Influye la forma del acromion. El espacio se estrecha más en
abducción y rotación.
- Factores traumáticos directos o indirectos (tendinitis-roturas).
- Factores de sobrecarga o sobreuso con microtraumatismos repetidos.
-Vasculares (isquemia región lateral manguito).
142 PATOLOGÍA DEL APARATO l.oCOMOTOR EN CIENClAS DE lA SALUD
Fígura J. Estructura del manguito

rotador. Paso bajo el acromion
y su relación con la bursa
ubacromial.
El tendón más afectado suele ser el supraespinoso, seguido en frecuencia

por el infraespinoso.
ANATOMÍA PAT □ LÓGU:A
En el caso de las tendinitis del manguito rotador, existen cuatro fases

patológicas sucesivas; en el caso de la patología bursal, se limita a las dos
primeras (Tabla 1).
Figura 2. Esquema de desgarro del manguito rotador

en su inserción, con separación de sus bordes.
P,\TOUH,Í,\ DEL M,\N(,IIITO R<YfADOR. Hn..><.BRO DOWROSO 143
Tabla l. Fases patológicas de las tendinitis del hombro

l. Fase de edema y hemorragia
2. Fase de fibrosis y tendinitis
3. Fase ele desgarro-rotura (parcial-total)
- Desgarros longitudinales
- Desgarros transversales
- Desgarros complejos
4. Fase de artropatía con afectación articular global
CLÍNICA
En el caso de los síntomas dolorosos referentes al síndrome subacromial,

deben tenerse en cuenta diversas posibilidades en cuanto al origen de dicho
dolor (Tabla 2).
Tabla 2. Diagnóstico diferencial del dolor de hombro

- Dolor de on'gen local en las estructuras subacromiales
- Dolor de origen irradiado
• Cervical (hernias discales, artrosis, musculares)
• Síndromes de salida torácica (costilla cervical, sind. escaleno)
• Otros (tumores, etcétera)
- Dolor de origen referido visceral:
• Vísceras torácicas o abdominales por irritación del diafragma
- Derrame pleural, infarto, vesícula, hígado, bazo
La clínica difiere según la forma de presentación del síndrome subacromial:
- Formas traumáticas: inicio agudo muy doloroso
- Formas crónicas (más frecuentes):
• Inicio por brotes dolorosos hasta cuadro agudo
• Dolor en cara lateral y en cara superior del hombro, ocasionalmente anterior
• Irradiación hacia tercio superior del brazo y cara anterior
• Dolor acentuado nocturno más acentuado por posición horizontal
• Limitación de la abducción (dolor en 80-120°) (signo del arco doloroso) y rotaciones
• Roturas masivas: imposibilidad para mantener el brazo activamente en abducción
Diagnóstica
Rx simple (AP, transtorácica).
Existen signos indirectos que nos ayudan a identificar esta patología:

- Ascenso de la cabeza humeral en roturas (espacio subacromial menor de
6 mm).
- Esclerosis y geodas en troquiter y acromion.
- Artrosis glenohumeral.
l 144 PATOLOGÍA DEL APARATO LocoMOTOR EN CIENCIAS DE 1A SALUD
- Ecografía: permite diferenciar entre tendinitis y roturas.

- RM: más específica y sensible que la ecografía. Permite diagnósticos más defi-
nitivos y es más sensible y específica para la patología del manguito (Fig. 3).
Tratamiento
Tanto para el caso de las tendinitis del manguito como para el de la bur-
sitis, de forma secuencial se deben seguir los siguientes pasos:
- Reposo relativo con inmovilización temporal y antiinflamatorios en la fase
aguda.
- Fisioterapia y/ o infiltraciones con corticoides en la fase crónica (hasta
6 meses),
- Cirugía: aplicada para casos en los que no se aprecia mejoría en más de
4-6 meses, salvo roturas amplias diagnosticadas con anterioridad.
• Acromioplastia abierta o artroscópica, indicada en:
- Tendinitis-bursitis crónicas.
- Desgarros parciales.
• Reparación tendinosa abierta o artroscópica, indicada en:
- Desgarros-roturas totales.
TEN □ INITIS C:ALC:IFIC:A□AS DEL MANGUITO R □ TA□□ R
- Afectan sobre todo al tendón supraespinoso en su inserción en troquiter (Fig. 4).

- Origen frecuentemente desconocido.
Figura 3. Imagen de RM
de desgarro del manguito
en zona de inserción
en húmero.
PATOWGÍA DEL MANGUITO ROTADOR. HOMBRO DOLOROSO 145
Figura 4. Tendinitis calcificada del manguito rotador.

Localización adyacente al troquiter:
- Clínica dolorosa aguda o crónica similar a la descrita.

- Diagnóstico radiológico, ecográfico o por RM.
- Tratamiento.
• Similar al síndrome subacromial o extirpación artroscópica de la calcifi-
cación si no cede con tratamiento conservador.
• Pueden considerarse las ondas de choque para disolver la calcificación.
Síndromes bic:ipitales
Aunque a veces se incluyen entre los síndromes subacromiales, pueden
considerarse aparte por el recorrido diferente de los tendones bicipitales.
TEN □ INITIS BICIPITAL
Etiología
- Afecta al tendón de la porción larga del bíceps.
- Puede ser traumática o por sobrecarga crónica.
Clínica
- Dolor cara anterior del hombro (aumenta en anteversión-abducción).
- Dolor sobre el tendón en la flexión-supinación resistida del antebrazo.
- Dolor a la palpación profunda de la corredera bicipital.
l 146 PATOLOGÍA ~EL APARATO LoCOMOTOR EN CIENCIAS DE IA SALUD
Diagnóstico
- Ecografía/RM. La radiología suele ser normal.
Tratamiento
Sigue el mismo esquema anteriormente citado, con posibilidad de revisión
quirúrgica (tenodesis o sección del tendón) a los 6 meses de tratamiento
conservador sin éxito.
ROTURAS OEL TENDÓN BICIPITAL
Etiología
- Sobreesfuerzos en flexión-supinación. Traumáticas directas muy raras.
- Frecuente antecedente de tendinitis crónica previa.
- Afecta al tendón de la porción larga. .
- Rotura proximal o distal (en inserción sobre la tuberosidad bicipital del
radio).
Clínica
- Sensación de chasquido con descenso/ascenso de la masa bicipital según
rotura proximal o distal, respectivamente.
- Dolor discreto con impotencia funcional relativa.
- Hematoma local.
Tratamiento
- Debe valorarse el tratamiento fisioterápico conservador o quirúrgico depen-
diendo de la limitación funcional y de la ocupación del paciente.
HOMBRO CONGELADO. CAPSULITIS ADHESIVA.

ARTROFIBROSIS
Todos estos términos equivalentes implican la aparición de una rigidez

articular del hombro de grado variable con inflamación de la cápsula (capsu-
litis) y aparición de adherencias y fibrosis intraarticular (fundamentalmente
en el receso axilar inferior).
Etiología
- Síndrome subacromial crónico y roturas del manguito.
- Síndrome bicipital crónico.
- Fracturas y luxaciones de hombro y miembro superior con inmovilización
prolongada.
PATOLOC:ÍA DEL ,\MN(;l"!TO ROT,\DOR. Ho:1,11mo l)()J.OROS() 14 7
Clínica
- Gran rigidez con movilidad tanto activa como pasiva muy limitada en abduc-
ción y rotaciones (todos los planos).
- Dolor según proceso de origen con acentuación nocturna y en movimientos
pasivos.
- Complicación ocasional con distrofia simpático refleja (síndrome de
Suddeck).
Tratamiento
Secuencialmente, incluye
- Tratamiento de la patología de origen.
- Tratamiento analgésico.
- Tratamiento de fisioterapia suficientemente prolongado y severo.
- Si no dan resultado los anteriores, movilización bajo anestesia y/ o artrolisis
artroscópica con fisioterapia posterior inmediata.
13 Patología de partes blandas del codo
Las alteraciones de partes blandas periarticulares del codo comprenden,

básicamente, tres cuadros: la epicondilitis o "codo de tenista", la epitrocleítis o
"codo de golfista" y la bursitis olecraneana. Con el codo relajado, de dentro a
fuera, los relieves óseos que palpamos son, por orden, la epitróclea, el olécranon
y el epicóndilo, que forman, cuando el codo está flexionado, el llamado triángu-
lo de Nelaton. La palpación dolorosa de la epitróclea es característica de la epi-
trocleítis, así como la palpación dolorosa del epicóndilo, lo es de la epicondilitis.
EPIC: □ N □ ILITIS □ "C: □□□ □ E TENISTA"
Es una entesitis (tendinitis de inserción en el hueso) de los tendones

extensores de la mano y de los dedos, que se insertan a nivel del epicóndilo.
Suele deberse al sobreuso por gran esfuerzo en los episodios agudos o a los
microtraumatismos repetidos de manera continuada en los casos crónicos.
Tiene igualmente mucha vinculación laboral y/ o deportiva.
C:línica
Clínicamente, se caracteriza por dolor en el epicóndilo,.que ocasionalmente

se irradia por el antebrazo hacia la muñeca, cuando se realizan movimientos
de extensión de la. mano, la muñeca o los dedos, fundamentalmente, contra
resistencia.
Existen dos maniobras típicas de exploración: la maniobra de la silla y la
prueba de Cozen. En la maniobra de la silla, pedimos al paciente que levante
una silla por el respaldo, con el codo en extensión y el antebrazo pronado. Es
positiva si existe dolor al realizarla. La prueba de Cozen, por su parte, consiste
en realizar una extensión contra resistencia de la mano, teniendo el codo flexio-
nado y el antebrazo pronado. Igualmente, es positiva si existe dolor epicondíleo.
□ iagnóstico
Es fundamentalmente clínico. Las pruebas complementarias no son

demasiado útiles. La radiografía simple nos sirve para descartar afectaii'.!ll'"~,E_-,,- .
ifx;::~:t~ .
rit~~ti\
150 PATOLOGÍA DEL APARATO LJ)coMOTOR EN CIENCIAS DE u SALUD
ósea de la articulación radiohumeral. La ecografía, por su lado, nos permite

ver engrosamientos de los músculos epicondíleos y, en ocasiones, pequeñas
calcificaciones que ayudan al diagnóstico. No consideramos necesaria en
ningún caso la RM.
Tratamiento
En la fase aguda, el tratamiento se basa en reposo con el brazo en cabes-

trillo, unido a una pauta de AINEs tradicionales o COXIBs (Rofecoxib-Cele-
coxib), así como hielo local, tres veces al día, durante 15 días.
Si esto no es efectivo y se entra en una fase subaguda o crónica de dolor,
se puede infiltrar la zona dolorosa hasta en dos-tres ocasiones. La técnica
de infiltración (Fig. 1) se realiza con el paciente sentado o tumbado frente
al médico, apoyando el codo, flexionado a 90º, con pronación completa del
antebrazo y rotación interna del brazo. Localizamos el epicóndilo, marcamos
el punto de máximo dolor e infiltramos en dirección oblicua y proximal. Usa-
remos una jeringa de 5 ce y una aguja de 16/6 (inyección subcutánea), así
como una dosis de 0,5 ce de anestésico y 0,5-1 ce de corticoide. Infiltraremos
un 50% en la zona de máximo dolor y el resto en abanico en el sentido de las
agujas del reloj. Si las infiltraciónes (separadas por 12-14 días) no son efecti-
vas, la opción sería el tratamiento rehabilitador que puede realizarse también
simultáneamente y, en última instancia, el tratamiento quinírgico.
EPITROCLEÍTIS o ··cooo OE GOLFISTA"
Se llama así a la entesitis de los tendones flexores de la mano y los dedos

que se insertan en la epitróclea. Es mucho menos frecuente que la anterior,
pero su origen es similar, tanto en los casos agudos como en los subagudos
o crónicos.
Figura l, Infiltración en la región del codo

para la epicondilitis.
-
PATOU)GÍJ\ DE l'/\RTI~S Bl.,\NIMS DEL CODO 151
C:línic:a
Se manifiesta, clínicamente, por la aparición de dolor en epitróclea cuando

se realizan maniobras de flexión de muñeca, mano o dedos, fundamentalmente,
contra resistencia.
La maniobra fundamental en la exploración de la epitrocleítis es la prueba de
Cozen invertida, que consiste en pedirle al paciente que flexione la mano contra
resisten.::ia, con el codo flexionado, el antebrazo supinado y la mano extendida.
□ iagnástic:o
Al igual que en el caso anterior, es esencialmente clínico, pudiendo reali-

zarse Rx simple y/ o ecograña para confirmar o descartar el diagnóstico.
Tratamiento
El tratamiento es esencialmente similar al de la epicondilitis. La técnica

de infiltración (Fig. 2), en el caso de ser necesaria, se realiza con el paciente
tumbado, con el codo flexionado a 90º y la mano por encima. de la cabeza.
Se localiza la epitróclea por palpación y marcamos el punto de máximo dolor.
Infiltramos en dirección oblicua proximal, de la misma forma que en el caso
anterior: primero, en el punto más doloroso y, luego, en abanico.
BURSITIS OLEC:RANEANA
Es la inflamación de la bolsa serosa o bursa retroolecraniana, que per-

mite el deslizamiento entre el tendón del tríceps y la piel. Las causas más
frecuentes son traumatismos (la mayor parte de las veces se trata de roces
o apoyos repetitivos sobre esta zona), infecciones subcutáneas (bursitis sépti-
cas) o artritis microcristalinas (Fig. 3), aunque con menor frecuencia también
Figura 2. Zona de infiltración para tratamiento

del "codo de go!jista ".
152 PATOWGÍA DEL APARATO LocoMOTOR EN CIENCIAS DE lA SALUD
Figura 3. Tofo gotoso

(artritis microcristalina)
retrooleocraneano.
pueden estar relacionadas con la artritis reumatoide y otras enfermedades

reumáticas.
Clínica y diagnóstica
Clínicamente, se caracteriza por dolor e inflamación de la zona del olécra-

non, en la región posterior de la articulación del codo. La inflamación puede
llegar a ser muy llamativa por almacenamiento de líquido por parte de la
bursa, que a veces llega a alcanzar grandes dimensiones. Si es de carácter
infeccioso, puede llegar a producir un área evidente de celulitis en torno al
olécranon.
El diagnóstico es principalmente clínico, pudiendo recurrirse a la ecografía
para confirmarlo.
Tratamiento
Se trata con una primera fase de compresión e inmovilización no rígida y

pauta de AINEs clásicos, COXIBs o antibiótico si se sospecha origen séptico.
En casos con bursitis de gran tamaño, debe valorarse la extracción del líquido
bursal para descartar una posible infección mediante estudio bacteriológico.
La inyección local de corticoides sólo es aconsejable en aquellas bursitis que
han evolucionado hacia la cronicidad. En las formas rebeldes al tratamiento
conservador, estaría indicada la resección de la bursa retroolecraneana, advir-
tiendo siempre al paciente la frecuente tendencia a la recidiva.
14 Patología especial de la mano
ENFERMEDAD DE DUPUYTREN
Origen
- Retracción fibrótica de carácter desconocido de la fascia palmar.
- Vinculación: familiar, alcohólicos, epilépticos, etcétera.
Clínica
- No dolorosa.
- Engrosamiento fibrótico de la palma de la mano.
- Retracción progresiva de los dedos por aparición de cordones fibrosos
longitudinales con progresiva deformidad en flexión de las articulaciones
metacarpofalángica e interfalángica preferentemente en 4º y 5° dedos (puede
afectarse ocasionalmente cualquier dedo de la mano) (Figs. lA y B).
Tratamiento
- No tiene tratamiento médico.

- Debe intervenirse quirúrgicamente si progresa y alcanza la fase de retrac-
ción de la articulación metacarpofalángica, antes de progresar hasta la inter-
falángica. Se realiza una fasciectomía selectiva de las zonas afectadas.
TENDINITIS DE DE IJUERVAIN
Origen
- Inflamación crónica de los tendones (y sus vainas) de la primera corredera
del carpo a nivel de apófisis estiloides radial.
• Abductor largo del pulgar.
• Extensor corto del pulgar.
Figura 1a y b. Imágenes de enfermedad de Dupuytren ·avanzada causando retracción de las articulaciones meta-
carpojalángica e· interjalángica.
Clínica
Dolor selectivo intenso localizado en apófisis estiloides del radio.

El dolor se manifiesta más intenso y localizado en la apófisis estiloides
radial con la flexión y desviación cubital del pulgar (Maniobra de Finkels-
tein) (Fig. 2).
Tratamiento
De forma secuencial, puede seguirse esta pauta:
Antiinflamatorios + inmovilización temporal.

- Tratamiento fisioterápico.
Figura 2. Maniobra
de Finke/stein
positiva con dolor selectivo '
'"--...eJ.:¡""'v---
en región de apófisis estiloides - · .1
del radio.
P.-\TOl.()(;ÍA ESPECl,\L DE L•\ :\l,\NO 155
- Pueden valorarse las infiltraciones con corticoides evitando la arteria

radial.
- Tratamiento quirúrgico si no cede en 4-6 meses:
• Liberación tendinosa con sección de la vaina a nivel de la apófisis esti-
loides (Fig. 3).
DEDO EN RESORTE O EN GATILLO
Origen si clínica
- Inflamación crónica de los tendones flexores y su vaina, que provoca un

atrapamiento a su paso por la zona de la polea flexora Al a nivel de la
articulación metacarpofalángica (Fig. 4).
- El dedo bloqueado en flexión salta al forzar la extensión y da la sensación
de un resorte o gatillo.
- Puede llegar a producir un bloqueo articular fijo si progresa.
Tratamiento
Secuencialmente, pueden utilizarse:

- Antiinflamatorios.
- Tratamiento fisioterápico.
- Pueden valorarse las infiltraciones locales evitando el paquete vasculo-
nervioso.
- Tratamiento quirúrgico si no cede con los tratamientos anteriores en
2-3 meses (sección de la polea flexora Al).
Extensor corto del pulgar
Abductor largo del pulgar
..
Figura 3. Esquema
de liberación quirúrgica
de los tendones afectados
por la enfermedad
de De Oue1Yain
mediante sección
de la vaina tendinosa.
\ 156 PATOLOGÍA DEL.APARATO LoCOMOTOR EN CIENCIAS DE lA SALUD
Figura 4. Esquema de las poleas

de los tendones Jlexores
de la mano. La polea afectada
en el dedo en resorte es la A1.
DE □□ EN "BDUTDNNIERE" U DJAL DE BOTÓN
Origen ld clínica
- Trauma con rotura de aparato extensor en inserción falange média (abierto
o cerrado).
- Puede ser degenerativo en artritis reumatoide.
- Inicialmente, aparece una deformidad en flexión de la interfalángica
proximal (IFP) (primaria).
- Secundariamente, aparece una deformidad en extensión del interfalángica
distal (IFD) (secundaria) (Fig. 5A).
Tratamiento
- Tratamiento ortopédico en fase aguda: inmovilización en extensión IFP.
- Tratamiento quirúrgico en fases crónicas.
DE □□ EN MARTILLO Y DEFORMIDAD EN CUELLO DE CISNE
Origen ld clínica
- Rotura del tendón o aponeurosis extensora en su inserción dorsal falángica
distal que puede acompañarse de arrancamiento de un fragmento óseo dorsal.
- Puede ser degenerativo y no traumático en artritis reumatoide.
- Inicialmente, produce deformidad "en martillo" (flexión IFD-lesión primaria).
- Si progresa, produce deformidad "en cuello de cisne" como lesión secun-
daria (flexión IFD e hiperextensión de la IFP) (Fig. 5B).
Tratamiento
- Tratamiento conservador sin arrancamiento óseo o con arrancamientos
sin desplazamiento.
• Férula de Stack 6 semanas.
PATOLOGÍA ESPECI/\L DEI.A MANO 157
e Figura 5. [AJ Deformidad en Boutonniere

o en ojal de botón por rotura
de la rienda central del aparato extensor.
(B) Deformidad Inicial en martillo
y secundaria en cuello de cisne
por afectación de la Inserción del aparato
extensor en falange distal.
- Tratamiento quirúrgico.
• Con fractura desplazada > 50% sup. articular.
• En fase de cuello de cisne establecida.
• Ante el fracaso del tratamiento conservador.
ESGUINCES DE LAS ARTl[ULA[IDNES META[ARPDFALÁNGl[AS

[M[F) E INTERFALÁNGl[AS [IFJ DE LDS DEDOS
Origen hJ clínica
Movimientos de lateralidad, hiperextensión o flexión forzados de los dedos.
Rápido edema (duradero en el tiempo).
- Dolor agudo articular y a la movilización;
- Descartar.
• Fracturas asociadas (arrancamientos marginales),
• Lesiones tendinosas (dedo en martillo o boutonniere).
Tratamiento
- Tratamiento ortopédico (inmovilización simple y tiempos cortos de 10 o .
12 días).
LUXACIONES INTERFALÁNGl[AS
Origen hJ clínica
- Traumatismos forzados en lateralidad o hiperextensión.
158 PATOLOGÍA DEL APARATO LocOMOTOR EN CIENCIAS DE IA SA.wo
- Pueden ser aisladas o fracturas-luxación.

- Mas frecuentes en IFP.
- Deformidad evidente con acusado dolor.
Tratamiento
- Reducción (anestesia local) y posterior inmovilización simple durante
7-10 días.
- Quirúrgico.
• Fracturas-luxación intraarticulares.
• Luxaciones irreductibles con maniobras habituales.
PULGAR □ EL EiUAR □AB □ 50UE5 □ □ EL E50UIA □□ R
Origen Id clínica
- Rotura del ligamento colateral ulnar o cubital de la articulación MCF del
pulgar. Puede producirse:
• En tercio medio.
• En inserción en falange proximal.
- Si además hay rotura de la aponeurosis del músculo adductor, se denomina
lesión de Stener (ligamento roto y desplazado por encima de la aponeu-
rosis).
- Produce una inestabilidad dolorosa de la MCF que se descubre por com-
paración contralateral o con radiografías en estrés.
Tratamiento
- Conservador: si hay desgarro parcial sin lesión de Stener. Inmovilización
durante 2-3 semanas.
- Quirúrgico si hay rotura total del ligamento (sutura o reinserción liga-
mentosa).
,,... Otf~ p a t ~
laí- MJJ21¡1D~fCJ, i1¡1fre1¡ifJ1r
15 deLesiones de los ligamentos y meniscos
la rodilla
LESIONES LIGAMENTOSAS □E LA RODILLA
Las lesiones ligamentosas de la rodilla pueden afectar a los ligamentos

laterales interno (LLI) o externo (LLE) Oesiones extraarticulares) o a los
ligamentos cruzados anterior (LCA) o posterior (LCP) (lesiones intraarticu-
lares). Las más frecuentes por sí solas son las lesiones del LLI y las lesiones
del LCP, aunque frecuentemente aparecen asociadas entre sí o relacionados
con lesiones meniscales (lesión típica de la "triada de la rodilla").
La lesión ligamentosa aporta siempre una situación de "inestabilidad",
que será en sentido anteroposterior para las lesiones de los cruzados y lateral
interna (en valgo) o externa (en varo) para las de los ligamentos laterales.
Lesiones de las ligamentos laterales

(inestabilidades laterales)
Los mecanismos de lesión se resumen en la tabla l.
Tabla. L Mecanismos .de lesión de los ligamentos laterales de la rodilla

- Mecanismo directo
• Impactos laterales externos (produce lesión del LLD
• Impactos laterales internos (produce lesión del LLE)
- Mecanismo indirecto
• Fuerzas que aplican posición de valgo a la rodilla (producen lesión del LLD
• Fuerzas que aplican posición de varo a la rodilla (producen lesión del LLE)
- Asociación de mecanismos de rotación
• Posible rotura asociada de ligamentos cruzados y meniscos en traumas de alta energía
Clasificación de las lesiones de los ligamentos laterales
En la mayor parte de las ocasiones se trata de lesiones parciales de las

fibras ligamentosas (esguinces), que no llegan a producir roturas totales en
sentido estricto ni inestabilidades llamativas de la articulación. La gradación
de estas lesiones se resume en la tabla 2.
Tabla 2. Clasificaci<>n .de las lesiones. de los ligamentos laterales

- Lesiones Grado 1:
• Esguince grado I sin inestabilidad articular
• Exploración física con bostezo articular al varo o 'al valgo menor de 5 mm
• Anatomía patológica con distensión de las fibras ligamentosas sin desgarro
- Lesiones Grado 11:
• Esguince grado II sin inestabilidad o con moderada inestabilidad articular
• Exploración física con bostezo articular al varo o al valgo entre 5-10 mm
• Anatomía patológica con desgarro parcial de las fibras ligamentosas
- Lesiones Grado lll:
• Esguince grado III con inestabilidad articular franca
• Exploración física con bostezo articular al varo o al valgo mayor de 10 mm
• Anatomía patológica con rotura completa del ligamento
Clínica
La sintomatología clínica y derivada de la exploración física suele mani-

festar los siguientes datos:
- Dolor localizado en el trayecto del LLI o del LLE o en puntos de inserción
(es típico el dolor selectivo en el punto de inserción femoral para el LLI o
"punto de esquí").
- Tumefacción y equimosis local en grados II o III con desgarro de fibras
ligamentosas.
Inestabilidad o no según el grado de lesión (maniobras de estrés de la
rodilla en varo o valgo a Oº y 30º de flexión y comparación con el contra-
lateral) (Fig.1).
- Derrame raro (si existen hemartros en la punción, descartar otras lesiones).
- Descartar posibles lesiones asociadas:
• En fuerzas de valgo: cápsula, LCA y menisco interno.
• En fuerzas de varo: cápsula, LCP, menisco externo, bíceps femoral, fascia
lata, ciático poplíteo externo (CPE).
Enfermedad de Pellegrini-Stieda: calcificación en la inserción femoral del
LLI tras esguinces repetidos (dolor prolongado local).
LESIONES DE I.OS,LIG,\MENTOS Y MENISCOS ,DE I..A RODILLA 163
Figura l. Maniobra de estrés en valgo

fa O y 30º de flexión) para valorar la patología
I del Llf. La maniobra de estrés en varo
1
1
{para valorar la del LLE}
se realiza en sentido contrario.
DIAGNÓSTICO
Radiología simple en estrés al varo o al valgo según el caso (comparación

con contralateral). Descartar arrancamientos óseos en .zonas de inserción
ligamentosa.
- RM: es útil para confirmar el grado de lesión y las posibles asociaciones
de lesiones meniscales y LCA y LCP.
Tratamiento
Se seguirán las siguientes pautas según el tipo de lesión:

Lesiones estables (evitar inmovilizaciones rígidas prolongadas).
• Tratamiento sintomático (AINEs clásicos, COXIBs, frío local).
• Vendaje compresivo-rodillera de estabilización lateral.
• Apoyo en descarga con uno o dos bastones durante 7-10 días.
• Fisioterapia a la 2' semana (rigidez-atrofias).
- Lesiones inestables (grado 111)
• Inmovilización 30º de flexión durante 2-4 semanas.
• Fisioterapia posterior.
• Tratamiento quirúrgico en caso de que presente lesiones asociadas:
- Meniscos, LCA-LCP, capsulares extensas• (comprobar por RM).
- Arrancamientos óseos muy desplazados.
164 PATOLOGÍA DEL APARATO l..oCOMOTOR EN CIENCIAS DE 1A SALUD
- Raramente se realizan suturas o plicaturas directas del LLI o del LLE

(valorar casos individualmente según edad y actividad).
Lesiones del ligamento cruzado anterior

[inestabilidad anterior]
Aunque en la práctica, la mayor parte de las lesiones del LCA son totales,
con la consecuente inestabilidad articular asociada anteroposterior, a veces
se producen desgarros parciales de las fibras del LCA, que mantienen una
estabilidad articular precaria pero .suficiente para. desempeñar las actividades
de la vida diaria.
Hay que señalar que la inestabilidad producida por la lesión crónica del
LCA, ya sea parcial o total, conduce a una degeneración del cartílago articular
acelerada.
Mecanismo de lesión
Se produce, en general, por traumatismos indirectos que llevan la rodilla

a alguna de estas situaciones:
- Posiciones de valgo, rotación externa y semiflexión de la rodilla.
- Hiperextensión forzada.
- Posiciones de valgo puro muy forzado (asociación con lesión del LLI).
Clínica
Las roturas del LCA raramente producen dolor importante por sí solas.
Sin embargo, sí produce dolor el hemartros al que dan Jugar de forma rápida
y las posibles lesiones asociadas de partes blandas u óseas. Se considera que
las lesiones del LCA son el mecanismo de producción de hemartros más fre-
cuente para la rodilla, junto con las lesiones osteocondrales. Habitualmente,
por lo tanto, encontraremos en estas lesiones:
- Hemartros más o menos inmediato.
- Impotencia funcional relativa (consecutiva al hemartros y lesiones aso-
ciadas).
- Inestabilidad anterior manifestado por las maniobras de:
• Lachman (Fig. 2).
• Cajón anterior (Fig. 3).
• Pivot shift o desplazamiento del pivote (Fig. 4).
- Posibles asociaciones:
• Lesiones del LLI (inestabilidad anteromedial).
LESIONES DE LOS_ LIGAMENTOS Y MENISCOS DE IA IWDIUA } 65
\. l
Figura 2. Test de Lachman de la rodilla para valoración Figura 3. Maniobra del cajón anterior para lesiones
de lesiones agudas· del LCA. del LCA.
• Lesiones del LLI + menisco interno (triada).

• Lesiones de la cápsula posterointerna (inestabilidad rotatoria).
• Arrancamientos espinas tibiales (sobre todo, en niños).
,A B
\
Figura 4. Maniobra del "Ptvot shift" para lesiones del LCA.
DIAGNÓSTICO
- Punción intraarticular (causa más frecuente de hemartros de rodilla).

- RM: diferencia entre rotura parcial o total y determina lesiones asociadas.
Tratamiento
Debe diferenciarse el tratamiento de las lesiones parciales (poco frecuen-

tes), que permiten mantener una estabilidad aceptable, de las lesiones totales
con llamativa inestabilidad;
Lesiones parciales (discreta inestabilidad).
- Tratamiento delepisodio agudo (reposo, compresión, elevación, frío local).
- Fisioterapia posterior.
- Observación de la inestabilidad subjetiva y objetiva.
•- Cirugía: plastias de refuerzo o aumento del ligamento.
Lesiones totales (roturas totales con llamativa inestabilidad) (Fig. 5).

- Cirugía en la fase aguda en casos de alta demanda. En el resto de los
casos es recomendable retrasar entre 4-6 semanas con el objetivo de
recuperar movilidad y fuerza muscular por medio de fisioterapia.
- Tratamiento quirúrgico recomendado (técnica artroscópica):
• Plastia ligamentosa de sustitución (auto o aloinjerto).
- Tendón rotuliano con dos pastillas óseas de rótula y tibia (hueso-
tendón-hueso o HTH) (Figs. 6 y 7).
- Tendón de Aquiles (hueso-tendón).
- Tendones de la pata de ganso (semitendinoso-gracilis).
- Tratamiento postoperatorio.
• Movilización inmediata (movilización pasiva con máquina).
• Carga parcial con bastiones durante 7-14 días.
• Fisioterapia activa alrededor de la 3ª-4ª semanas.
Figura 5. Disposicíón quirúrgica de la plastia

de LCA con túneles óseds en fémur y tibia.
LESIONES DE I.OS .I.IGAMENTOS Y MENIS('OS D,E LA !Wllll.lA 167
Figura 6. Plastia tipo hueso-tendón-hueso [HTHJ Figura 7. Fragmento de tendón rotuliano con bloques
de tendón rotuliano para sustitución de LCA óseos tibia! y pace/ar.
con bloques óseos tibia! y patelar.
Lesiones del ligamento cruzado posterior

[inestabilidad posterior)
Se trata de lesiones mucho menos frecuentes que las del LCA, en parte
debido a la mayor potencia del ligamento y, en parte, a su situación anatómica
y requerimientos· biomecánicos; que hacen que las solicitaciones de este
ligamento sean menos. frecuentes que las del LCA.
Los mecanismos más frecuentes suelen ser:

- Impacto directo de notable energía en cara anterior tibia (impactos depor-
tivos, accidentes de tráfico).
- Más raramente, mecanismo indirecto en posición de varo y rotación
interna.
Clínica
Suele ser una lesión más dolorosa que la del LCA. Puede acompañarse
o no de hemartros dependiendo de si se asocia a una rotura capsular. Otros
168 PATOLOGÍA DEL Af>ARATO LoCOMOTOR EN CIENCIAS DE IA SALUD
datos de exploración física suelen revelar inestabilidad articular en sentido

posterior, con maniobras invertidas a las descritas para el LCA:
- Maniobras de inestabilidad posterior (opuestas a las del LCA).
• Cajón posterior.
• Pivot shift invertido.
- Posibles lesiones asociadas.
• LLE.
• Cápsula posteroexterna (inestabilidad rotatoria).
• CPE.
• Arrancamientos inserción tibia! LCP.
- Luxación rodilla: lesión asociada de ambos LCA y LCP, LLI y LLE, cápsula,
CPE, con posible lesión vascular (Fig. 8).
□ IAEiNÓSTICO
Aparte de la exploración física, debe realizarse una RM de confirmación.

Tratamiento
Dado que se trata de lesiones menos frecuentes y que su inestabilidad es

menos aparente que la del LCA, el tratamiento quirúrgico no es tan necesario,
Figura 8. Imagen radiológica lateral de luxación

completa de la rodilla.
LESIONES DE LOS U(;,\MEi'•iTOS Y MENISCOS DE IA RODILIA 169
debiendo valorar individualmente la demanda del paciente. En la mayor parte

de las ocasiones, un adecuado tratamiento fisioterápico puede ser clave para
una correcta evolución.
- Tratamiento quirúrgico.
• Valorar necesidades y sintomatología del paciente individual.
• Plastias de sustitución similares a las del LCA.
LESIONES MENISC:ALES □ E LA R □□ ILLA
Los meniscos son estructuras de fibrocartílago localizadas en el interior de

la articulación, que actúan aumentando la congruencia articular y repartiendo
y disminuyendo las presiones intraarticulares. Las lesiones meniscales más
frecuentes se localizan en el menisco interno, con notable mayor frecuencia
en su cuerno posterior. El menisco externo se lesiona menos al presentar
mayor movilidad sobre el platillo tibia!, pero cuando lo hace, también se
lesiona más su cuerno posterior.
Para comprender las posibilidades de recuperación de las lesiones menis-
cales, ya sea por la vía conservadora o por la quirúrgica, hay que tener en
cuenta que la vascularización del menisco existe sólo en su tercio externo
o periférico (región paracapsular) y va decreciendo hasta su parte interna,
donde desaparece. De tal forma, las únicas lesiones que tienen posibilidades
de curación espontánea son las que se ubican en su región más periférica.
Debe tenerse en cuenta la existencia de variaciones morfológicas del me-
nisco, como son los meniscos discoideos (Fig. 9), apareciendo con mayor frecuen-
cia en el menisco externo y presentando una mayor tendencia a la lesión.
Discoide parcial Discoide total
Figura 9. Variantes meniscales

discoides parcial y completa.
l t 70 PATOWGÍA DEL APARATO LocoMOTOR EN CIENClAS DE lA SALUD
El menisco puede lesionarse por alguno de estos mecanismos:
Indirecto (más frecuente).
• Rotación de la rodilla con semiflexión y pie fijo (afectación principal
cuerno posterior).
• Hiperextensión de la rodilla (afectación principal cuerno anterior).
Directo (infrecuente).
• Contusión meniscal.
Clasific:ac:ión de las lesiones menisc:ales

Las lesiones meniscales (Fig. 10) pueden ser roturas o representar lesio-
nes inflamatorias de su región paracapsular, desinserciones o degeneraciones
que no implican roturas de su tejido. Pueden ser traumáticas o degenerativas,
atendiendo a diversos patrones morfológicos. Por último, pueden afectar a la
totalidad del menisco o sólo dañar parcialmente su estructura. Se resumen
en la tabla 3.
Tabla 3. Patrones de lesión meniscal

- Roturas meniscales
-· Traumáticas
- Longitudinal u horizontal (espesor parcial o total)
- Pura
- En pico de loro
- En asa de cubo
- Radial o transversal (espesor parcial o total)
- Degenerativas (sin patrón definido-rodilla artrósica)
- Rotura intrasustancia meniscal
- Roturas sobre meniscos discoideos (patrones variables)
- Otras lesiones meniscales
- Parameniscitis (región paracapsular periférica)
- Desinserciones periféricas capsulares
- Quistes meniscales (posible rotura asociada)
- Degeneración meniscal sin rotura
Figura JO. Distintos apos de roturas meniscales

A. Horizontal o Longitudinal;
By C. En asa decubo; D. Transversal o Radial.
LE;.;IONES DE !.OS LICAMENTOS Y MENISCOS DE l.,\ RODIUA } 71
Clínica y diagnóstico
Los pacientes con lesiones meniscales suelen presentar los siguientes
síntomas:
- Dolor en apoyo y rotaciones deJa rodilla (activo y/o pasivo). Dolor locali-
zado en interlínea anterior conirradiación variable.
- Dolor en posiciones de máximá flexión de rodilla o en cuclillas.
Derrame articular variable, siendo el hemartros muy raro.
- Bloqueos articulares en las roturas en asa de cubo.
Impotencia funcional variable a la marcha y a la carrera.
- Clínica dolorosa poco definida en rodillas artrósicas.
La exploración física incluye diversas maniobras en rotación de la rodilla
en posiciones de flexión y extensión, como son las de Steinman (Fig. 11) y
Figura l l. Test de Steinman para valorar

roturas meniscales.
l 172 PATOWGÍA DEL APARATO UJCOMOfOR EN CIENCIAS DE J.A SALUD
Apley (Fig. 12). No obstante, y debido a la variabilidad de todas estas manio-

bras, ante la sospecha de una lesión meniscal, debe aconsejarse realizar una
RM de la rodilla, ya que la exploración radiológica simple no ofrece ninguna
posibilidad diagnóstica en este caso.
Tratamiento
El tratamiento de. las lesiones meniscales, salvo que se presenten con

episodios agudos_ de bloqueo articular irreductible, suele atravesar .dos
fases:
Figura ! 2. Test de Apley para valorar

roturas meniscales {compresión y giro}.
◄
LE.'-ilONES DE LOS l.lG(\MENTOS Y MENISCOS DJ.~,J.J\ RODILI.J\ } 73
- Conservador (reposo, frío local, AINEs o COXIBs).

• Fases iniciales sin diagnóstico definido.
• Parameniscitis.
• Meniscopatías degenerativas sin roturas.
• Quistes meniscales en fase inflamatoria.
- Quirúrgico
Precisa generalmente una confirmación por RM salvo en bloqueos irreduc-
tibles. En la actualidad, el tratamiento quirúrgico de las lesiones meniscales
debe realizarse siempre mediante cirugía artroscópica. Puede realizarse:
- Extirpación (meniscectomía) parcial, debe evitarse meniscectomías totales
o subtotales, si es posible, debido a la tendencia a degeneración artrósica
de la rodilla a medio y largo plazo.
- Sutura o fijación meniscal, debiendo valorarse en las lesiones más periféricas
y vasculares de personas jóvenes sin rotura degenerativa.
- Fisioterapéutico (fisioterápica)
Se realiza de forma postoperatoria para evitar rigideces articulares y
atrofias musculares.
16 Lesiones condrales del miembro inferior
RODILLA
Condropatía o condromalacia rotuliana
Concepto \J c:lasific:ac:ión
También denominado en clínica como "síndrome femoropatelar", se

trata de la lesión del cartílago articular de la rótula, con distintos grados de
gravedad. Estas lesiones que podemos ver en el cartílago rotuliano fueron
clasificadas por Outerbridge en 4 grados, no necesariamente evolutivos, que
se resumen en la tabla l.
Tabla 1 Clasificación de las lesiones de la condropatía rotuliana

- Grado 1: cartílago blando y edematoso pero sin fisuras
- Grado 2: fibrilación o fisuración superficial
- Grado 3: fragmentación condral y fisuras profundas sin alcanzar hueso subcondral
- Grado 4: erosión o ulceración de espesor total con exposición del hueso subcondral: artrosis
establecida
Patogenia
Aunque existe un factor genético a favor del sexo femenino, la causa más
probable es la sobrecarga crónica o recurrente de la superficie articular por
falta de congruencia entre las superficies femororrotulianas o por un recorrido
anómalo de la rótula durante la flexión-extensión de la rodilla. Por lo tanto,
son factores predisponentes:
- Hiperpresión rotuliana externa (recorrido externo de la rótula y tendencia
a subluxación e inestabilidad rotuliana).
- Hiperlaxitud ligamentosa.
- Sobrepeso.
~ Alteraciones del alineamiento del eje del miembro inferior (gen u valgo).
1176 PATOLOGÍA DEL APARATO l.ocOMOTOR EN CIENCIAS DE 1A SALUD
- Desequilibrios en el sistema de fuerzas del cuádriceps y del tendón rotu-

liano.
- Traumatismo directo femoropatelar con lesión osteocondral (posible episo-
dio previo de subluxación o luxación franca).
Clínica
Es más típico de mujeres jóvenes y de mediana edad y se caracteriza por
ser muchas veces un cuadro bilateral (con distinto grado de evolución) que
se presenta con agudizaciones sobre un fondo crónico con dolor. localizado en
la cara anterior de la rodilla (a veces con irradiación posterior o lateral que
puede confundir) que aumenta al subir y bajar escaleras y/ o rampas, así como
con los periodos prolongados de flexión de la rodilla (es el llamado signo de
la butaca). Ocasionalmente, puede coexistir derrame por temporadas.
En la exploración, es común cierto grado de atrofia cuadricipital y objeti-
. vamos dolor al oprimir la rótula y deslizada contra el fémur (signo del cepillo
.. rotuliano), así como a la palpación por debajo de las carillas articulares de la
rótula. Es característico el signo de Zohlen; con el paciente en decubito supino
y la rodilla en extensión, presionamos la rótula hacia abajo mientras le pedi-
mos al paciente que contraiga el cuádriceps contra resistencia. La existencia
de dolor indica afectación del cartílago patelar en algun grado.

La radiografía simple es normal en las fases iniciales del proceso, aunque
puede servir para descartar otros cuadros que cursen con clínica similar y
para advertir determinadas malformaciones rotulianas favorecedoras o posi-
ción claramente externa de la rótula en la proyección axial de la rodilla. A
pesar de esto,. la prueba de imagen. de elección para observar el grado de
afectación del cartílago es la RM.
Tratamiento
En los casos idiopáticos y postraumáticos, lo indicado es el tratamiento
conservador.
Se utilizarán analgésicos, AINEs convencionales o COXIBs en las fases
agudas (2-3 primeras semanas), así como fármacos condroprotectores a
medio-largo plazo como el sulfato de glucosamina, condroitin sulfato o ácido
hialurónico, este último en inyección intraarticular que se podrá repetir en
3-5 ocasiones semanalmente.
Junto con el tratamiento farmacológico, es fundamental la educación pos-
tura! y las terapias de fortalecimiento y estimulación reglada del cuádriceps,
ya que .suele coexistir un fondo de cierto grado de atrofia cuadricipital. Este
LESIONf:S CONílRALES DEL MIEMBRO INFERIOR 1 77
tratamiento debe prolongarse durante meses y de forma disciplinada para

obtener efectos positivos. Otras medidas como el uso de ortesis o rodilleras
de "centraje de la rótula" pueden ayudar a determinados pacientes, sobre
todo en la práctica deportiva.
En los casos refractarios al tratamiento conservador reglado y en aquellos
que tengan inestabilidad rotuliana con episodios repetidos de subluxación o
luxación, hay que plantearse el tratamiento quirúrgico, ya sea en un primer
paso artroscópico, con liberación del alerón externo de la rótula, o abierto
convencional con realineación del aparato extensor de la rótula.
Osteacandritis disecante y lesiones asteacandrales
Concepto Id patogenia
Se trata de lesiones focales que afectan al cartílago y al hueso subcondral
de la rodilla 0esión osteocondral) fundamentalmente de los cóndilos femo-
rales. Se lesiona sobre todo el cóndilo femoral interno en su zona de carga
(zona más interna o posición "clásica") y menos el cóndilo externo u otras
zonas intraarticulares como la meseta tibia! o la propia rótula. En las fases
avanzadas, esta lesión osteocondral focal puede necrosarse y desprenderse
un pequeño fragmento osteocondral que se convierte en un cuerpo libre o
"ratón" intraarticular.
Respecto a la patogenia, existen factores vasculares predisponentes por
falta de irrigación que pueden conducir a la necrosis del fragmento. Esta
necrosis osteocondral localizada es lo que se conoce con el nombre de osteo-
condritis disecante o enfermedad de Konig. Muchas veces influyen traumas
intraarticulares con fracturas osteocondrales que evolucionan hacia lesiones
osteocodrales focales establecidas. ·::c''i
Clínica
El paciente, generalmente varones jóvenes, refiere episodios de dolor
mal localizado, que aumentan con el ejercicio y pueden persistir en reposo,
así como fases de tumefacción y derrame intermitentes. En fases avanzadas,
puede referir bloqueo articular, debido a la presencia de cuerpos libres intra-
articulares, condrales u osteocondrales.
Diagnóstico por imagen [Fig. 1]

Radiológicamente, podemos ver el fragmento separado del cóndilo por
una zona más clara o bien como cuerpo libre intraarticular, dejando un cráter,
respecto a la superficie articular. Estos ratones pueden pasar desapercibidos
en la Rx simple si son sólo de naturaleza condral.
1178 PATOWGÍA DEL APARATO loCOMOTOR EN ÜENCIAS DE lA SALUD
Figura J.
La prueba complementaria más sensible, específica y precoz en el diag-

nóstico de este cuadro es la RM que nos demuestra eficazmente localización
y grado evolutivo, así como la presencia o no de necrosis en la lesión.
Tratamiento
En el adulto joven y en el niño, en fases agudas e iniciales, el tratamiento

debe ser conservador con inmovilización no rígida y corta en el tiempo y
descarga del miembro durante 2-3 meses según los casos.
Si la enfermedad está en fase subaguda o crónica con el fragmento des-
prendido y origina síntomas de dolor y/ o bloqueo, el tratamiento será qui-
rúrgico, generalmente mediante artroscopia para la fijación o, en su defecto,
extracción del fragmento afectado.
TOBILLO Y PIE
Osteocondritis de astrágalo
Concepto ~ patogenia
El astrágalo es un hueso con escasa vascularización, por lo que, en

traumatismos en la zona (incluyendo esguinces de tobillo con mecanismo
de inversión o eversión), su aporte vascular puede afectarse con facilidad,
dando lugar a posibles necrosis más o menos evidentes que pueden surgir
igualmente en el seno de fracturas osteocondrales. Dentro de las necrosis
parciales del astrágalo, las más frecuentes son las que afectan a la tróclea o a
la cúpula astragalina, pudiendo dañar el borde interno (región superointerna)
o el borde externo (región superoexterna) y dando lugar al desarrollo de
áreas delimitadas de osteocondritis disecantes.
LESIONES CONJ>RALES DEL MIE~IHRO l:\FERIOR 1 79
La osteocondritis de astrágalo es muy similar a la osteocondritis descrita

en la rodilla: existe un fragmento necrótico óseo, recubierto de cartílago,
que, a veces, se desprende dando lugar a un ratón articular. Esta situación es
más típica en la región supero interna. que en la superoexterna, donde pueden
aparecer varios fragmentos osteocartilaginosos, en vez de uno solo.
Técnicas de imagen
Dado el gran componente cartilaginoso que tienen, las osteocondritis de la

tróclea son difícilmente visualizables por radiografía (Fig. 2), aunque pueden
apreciarse si se ve afectado el hueso subcondral. La prueba diagnóstica de
elección es la TC (Fig. 3) o la RM, que delimitará además si existe compo-
nente de necrosis asociado.
Tratamiento
Como se describió en la rodilla, para los casos agudos y en mnos o

adultos jóvenes puede recomendarse un tratamiento conservador con un
periodo de descarga (6-8 semanas) que a veces consigue la revascularización
del fragmento.
,,,''.;··,a
'"•~--~,--
Figura 2. Figura 3.
j 180 PATOLOGÍA DEL APARATO LoCOMOTOR EN CIENCIAS DE u SALUD
En los casos resistentes a dicho tratamiento conservador, que cursen con

clínica dolorosa permanente o que delimiten un área de necrosis con tendencia
al desprendimiento o ya desprendida como ratón articular con bloqueos, la
indicación será quirúrgica mediante artroscopia para fijación o, en su caso,
extracción del fragmento.
17 Lesiones ligamentosas de tobillo y pie
Las lesiones ligamentosas o esguinces que afectan a las articulaciones del

tobillo y del pie son las lesiones ligamentosas más frecuentes del organismo,
constituyendo un importante caudal de pacientes en los servicios de urgencia
hospitalarios. En el pie, estos esguinces se localizan preferentemente en los
ligamentos tarsianos internos o externos, pero igualmente pueden afectarse
los ligamentos metatarsofalángicos e interfalángicos.
Se trata de lesiones inicialmente valoradas como benignas, pero pue-
den desembocar en situaciones de larga evolución si se descuida su trata-
miento o pasan desapercibidas algunas de las patologías frecuentemente
asociadas.
Su estudio se realiza en conjunto, aunque tiene importancia identificar
desde el principio la estructura ligamentosa dañada en particular, ya sea
la del tobillo o la del propio pie, de cara a la evolución clínica y posterior
recuperación.
Los mecanismos más frecuentes suelen ser los siguientes:

- Inversión del pie-tobillo (mecanismo más frecuente) (Fig. 1).
• Incluye combinación de supinación-rotación interna-equino del pie.
• Produce lesiones de las estructuras externas del pie-tobillo:
- Lesión del ligamento lateral externo del tobillo en sus fascículos:
- Ligamento peroneo-astragalino anterior (el más frecuente).
- Ligamento peroneo-calcáneo (segundo en frecuencia).
- Ligamento peroneo-astragalino posterior (el más raro).
- Lesión de los ligamentos tarsianos externos del pie.
- Eversión del pie-tobillo (Fig. 2)
• Incluye combinación de pronación-rotación externa-talo del pie.
182 PATOWGÍA DEL.APARATO LoCOMOTOR EN CIENCIAS DE lA SALUD
Figura l. Mecanismo de "inversión" como origen Figura 2. Mecanismo de "eversión" como origen
más frecuente de los esguinces del compartimento más frecuente de los esguinces del compartimento
externo del tobi//o. interno del tobí!lo.
• Produce lesiones de las estructuras internas del pie-tobillo:

- Lesión del ligamento deltoideo o lateral interno del tobillo:
- Fascículo superficial (el más frecuente).
- Fascículo profundo.
- Lesión de los ligamentos tarsianos internos .del pie.
Anatomía patológ.ica
Existen los siguientes grados:
- Esguinces grado I: elongación o distensión de fibras sin rotura.
- Esguinces grado II: desgarro o rotura parcial de las fibras.
- Esguinces grado III: desgarro o rotura completa de las fibras.
Clínica
Según el grado de lesión comentado en el epígrafe anterior, encontramos

los siguientes datos clínicos. El dolor se localiza en el trayecto anatómico del
ligamento lesionado en cada caso. Se resumen en la tabla l.
LESIONES I.IGA~IEVfOS1\S l>E TOBIU.() Y PIE 183
Tabla l. Clínica de los esguinces de tobillo y pie

Esguinces grado I
- Dolor leve o discreto (raramente precisa antiinflamatorios)
- Tumefacción y edema pequeño, a veces inadvertida, sin equimosis local
- Impotencia funcional discreta que permite la movilización
Esguinces grado II
- Dolor notable (precisa antiinflamatorios)
- Tumefacción y edema moderado con cierto grado de equimosis en las primeras horas
- Impotencia .funcional relativa a la movilización que impide parcialmente el apoyo con
carga
Esguinces grado /JI
- Dolor intenso (precisa antiinflamatorios ·e inmovilización para su control)
- Tumefacción y edema llamativos con gran hematoma local en las primeras horas
- Impotencia funcional absoluta a la movilización que impide totalmente el apoyo con
carga
Aparte de los datos señalados, es necesario:

- Valorar grado de inestabilidad (comparación contralateral), siendo espe-
cialmente importante en los esguinces de repetición (inestabilidad cró-
nica).
- Valorar lesiones asociadas:
• Arrancamientos de la punta del maléolo pero neo o tibia] (inadvertidos).
• Fracturas de la base del quinto metatarsiano.
• Fracturas osteocondrales del astrágalo o de la tibia.

Pueden utilizarse las siguientes técnicas.
Radiología simple en proyecciones AP, lateral y oblicuas.
- Radiología funcional.
• Radiografía de estrés al varo o valgo de tobillo si se sospecha inestabilidad
(comparación con el contralateral sano).
- RM: permite establecer de forma concreta el grado de la lesión ligamentosa
y descartar lesiones asociadas (Fig. 3.)
Tratamiento
El esquema de tratamiento recomendado es el siguiente:
Esguince grado I
- AINEs convencionales o COXIBs, reposo relativo, elevación, frío local.
184 PATOWGÍA DEL APARATO LoCOMOTOR EN CIENCIAS DE lA SALUD
Figura 3. La imagen •de RM de· la regtón del pie

y tobillo permite estableer diagnósticos
relativos a. {a patología de las- partes blandas.
- Valorar .necesidad de vendaje de contención o. tobillera elástica.

- Tratamiento fisioterapéutico.
- Se permite apoyo con carga.
Esguince grado JI
- El mismo tratamiento que el grado I + vendaje adhesivo convencional o
por medio de técnicas de "taping".
- Se permite apoyo con carga parcial los primeros días dependiendo de
la tolerancia.
Esguince grado 111 (se recomienda comprobación mediante RM).
- Inmovilización durante 2-4 semanas.
- Evitar apoyo en 2 semanas.
- Rehabilitación.
- Valorar tratamiento quirúrgico si hay dos o más fascículos afectados
en el caso del LLE del tobillo. Nunca se plantea tratamiento quirúrgico
para las lesiones ligamentosas del pie, salvo que se asocien a fractura-
luxación. ·
INESTABILl □ A□ CRÓNICA □ EL T□ BlLL□
Es aquella situación que aparece tras lesiones repetidas de los ligamen-

tos externos (más frecuente) o internos del tobillo, que merman de forma
progresiva la capacidad de recuperación tras los sucesivos episodios de
esguince.
En realidad, se trata de situaciones larvadas que se encuadran genéri-
camente como síndromes dolorosos crónicos postesguince, entre los que se
encuentra el llamado "síndrome del seno tarsiano" por dolor localizado sobre
esta estructura anatómica mediante lesión crónica del ligamento peroneo-
astragalino anterior.
LESIONES l.[(iAMENTOS1\S DE TOBILLO Y PIE 185
Clínica si diagnóstico
Las inestabilidades crónicas del tobillo suelen manifestarse con:

- Dolor crónico de intensidad intermedia en el ligamento lesionado que
aumenta con la actividad física.
- Sensación de inestabilidad subjetiva con inseguridad al apoyo que favorece
la repetición del esguince.
- Edema localizado más o menos llamativo que aumenta a lo largo del día.
- En la exploración física, el dolor aumenta con inversión o eversión forzada
y es evidente la inestabilidad cuando se compara con el lado sano contra-
lateral.
- En la exploración radiológica, las radiografías bajo estrés son positivas y
la RM suele diagnosticar lesión total de al menos un fascículo ligamentoso
externo o interno.
Tratamiento
Se recomienda seguir la siguiente pauta general

- Tratamiento fisioterapéutico prolongado de fortalecimiento músculo-tendinoso.
- Pueden valorarse infiltraciones corticoideas extraarticulares en la zona
dolorosa.
- Tratamiento quirúrgico en aquellas situaciones que no ceden tras un tra-
tamiento conservador de 4-6 meses.
• Plastias ligamentosas de reconstrucción con tendones peroneos.
• Reconstrucción directa ligamentosa.
LESIONES AS □ [IA □ AS A LOS ESGUIN[ES □ EL TOBILLO
Aparte de la señalada inestabilidad crónica articular, entre las diversas

lesiones asociadas a los esguinces del tobillo, ya sea en la fase aguda o en la
evolución clínica posterior, es preciso destacar las siguientes.
Fracturas osteocondrales
Suelen tener dos localizaciones:
- En la parte superior de la cúpula astragalina (Fig. 4), ya sea en su parte
interna (producidas por choque de la cúpula contra la mortaja tibioperonea
en los movimientos de inversión) o externa (movimientos de eversión).
- En la parte anterior del extremo inferior de la tibia.
En ambos casos, el diagnóstico se realiza por Rx o RM y precisa un
tratamiento conservador y de fisioterapia en los grados iniciales; si la lesión
186 PATOLOGIA DEL APARATO LocoMOTOR EN CIENCIAS DE u SALUD
Figura 4. lmagen·en RM de lesión osteoeondral.

en cúpula-del.astrágalo.
osteocondral avanza .y alcanza la fase ·de desprendimiento, precisará un

tratamiento quirúrgico, habitualmente por vía artroscópica para la fijación o
extracción del fragmento suelto.
Síndromes compresivos del tobillo

Se producen por el desarrollo de fibrosis patológicas localizadas intraarticu-
lares en determinadas zonas debido a la repetición de los esguinces y a las suce-
sivas fases de cicatrización anómala. Producen compresión ("impingement"
de los anglosajones) con la consiguiente sintomatología dolorosa crónica. Se
localizan en:
- Región anterolateral (la más frecuente).
- Región anteromedial.
- Región posterior.
En todos los casos, puede iniciarse un tratamiento fisioterapéutico espe-
cial para su. tratamiento. Si no existe respuesta positiva en &8 meses, debe
valorarse el tratamiento quirúrgico mediante artroscopia para extirpar la
región de fibrosis.
Tendinitis crónica ·de los peroneos LJ tendinitis del tibial posterior

Se desarrollan debido al desequilibrio articular generado por las sucesivas
inmovilizaciones, apoyo con bastones, mal apoyo, etcétera, que se derivan de
varios esguinces sucesivos y que conducen a desarrollar inflamación tendinosa
en las regiones externa (tendones peroneos) o interna (tendón tibia! posterior)
del tobillo con dolores localizados en el trayecto de estos tendones hasta su
zona proximal al tobillo.
En general precisan una fisioterapia prolongada y en determinadas con-
diciones diversas medidas encaminadas a corregir el apoyo como plantillas
de descarga y ortesis.
18 Patología especial del pie
PIE PLANO
Es el resultado del aplanamiento, disminución o ausencia de la bóveda

longitudinal del pie, de forma que el borde interno casi toma contacto con
el suelo.
El pie plano es fisiológico en niños menores de dos-tres años, debido a
una almohadilla grasa situada en la zona interna del pie. Se considera pie
plano patológico cuando esta deformidad persiste o reaparece en la adoles-
cencia.
Un tipo de pie plano que podríamos considerar fisiológico es el pie plano
valgo flexible, asociado a hiperlaxitud ligamentosa. En la posición sin carga, el
pie valgo flexible tiene un arco longitudinal normal, que pierde con la marcha.
A la exploración, observamos un valgo mayor de 10º del talón. Si el paciente
se pone de puntillas, el arco longitudinal interno reaparece.
Clínicamente es asintomático, aunque en la época adulta pueden referir
molestias plantares al estar mucho tiempo de pie o al andar largas distan-
cias. No requiere ningún tratamiento en especial y no se obtiene beneficio
alguno en su corrección con el uso de calzado ortopédico o plantillas .. Sólo
se deben recomendar las plantillas, como alivio sintomático, para descargar
el arco longitudinal interno, cuando exista una sensación de tensión en los
pies después de la actividad diaria.
Existen diversos tipos de pie plano patológico: pie calcáneo valgo; convexo
congénito; rígido por coalición tarsal; con acortamiento del tendón de Aquiles;
y neurológico. Todos ellos son resultado de distintas anomalías estructurales
o disbalances musculares. El tratamiento del pie plano patológico, que engloba
manipulaciones, yesos correctores y diversas técnicas quirúrgicas, debe ser
realizado por un servicio de Cirugía Ortopédica.
PIE CAVO
Es el resultado del aumento anormal del arco de la bóveda plantar, debido

a una flexión plantar del antepié sobre el retropié, de causa neurológica o
188 PATOWGÍA DEL APARATO LocoMOTOR EN CIENCIAS DE IA SALUD
congénita. El pie cavo produce sobrecarga metatarsiana, dando lugar a dolor

de tipo mecánico y callosidades plantares. Suele asociarse a "dedos en garra"
(hipereextensión de las articulaciones metatarsofalángicas e hiperflexión de
las interfalángicas).
Debe realizarse siempre un estudio exhaustivo neurológico, para des-
cartar trastornos asociados, como la atrofia muscular peronea o la ataxia de
Friedrich, a los que ocasionalmente se vincula.
Generalmente, no requiere ningún tipo de tratamiento. Inicialmente, las
deformidades son móviles y podemos intentar un tratamiento conservador
basado en estiramientos pasivos de las. aponeurosis de los músculos planta-
res y en plantillas ortopédicas con almohadillado. retrocapital. Se recurre al
tratamiento quirúrgico sólo en casos graves e incapacitantes.
HALLUX VALGUS
Se trata de una deformidad muy frecuente caracterizada por un primer

metatarsiano en varo con un primer dedo en valgo (Fig. 1). Puede ser con-
génita o, más frecuentemente, adquirida, bien por trastornos del equilibrio
muscular debido al uso de zapatos inadecuadamente estrechos (por lo que
es más frecuente en mujeres) o bien por pérdida del tono muscular del ante-
pié, como ocurre en los ancianos. También se asocia frecuentemente con la
artritis reumatoide.
Se produce un aumento de presión en los tejidos blandos que rodean
la superficie medial de la cabeza del primer metatarsiano, dando lugar a
una bursitis o a una exostosis ósea dolorosa producidas de formas espon-
tánea, o por la presión del calzado. Los otros dedos pueden presentar una
deformidad "en martillo", debido a la necesaria adaptación por invasión
de espacio del primer dedo. Asimismo, en fases más avanzadas puede aso-
ciarse a metatarsalgia e hiperqueratosis plantar por mal apoyo continuado
(Fig. 2).
Figura J. Figura 2.
P.-\TOI.O(;I:\ ESPECIAL DEL PIE 189 1
Figura -~·
El tratamiento es inicialmente conservador. con el uso de un calzado ade-

cuado (plano y ancho), AINEs convencionales o COXIBs y el uso de ortesis
ri<' separación entre el primer y segundo dedo y plantillas de corrección del
•oyo plantar. En casos avanzados, es preciso derivar al especialista para
,,·atamiento quirúrgico, que puede planteárselo hoy día con técnicas poco
agresivas de mínima invasión.
□ E □□ EN MARTILL □
Es el resultado de la hiperextensión articular metatarsofalángica e inter-

falángica distal con flexión de la articulación interfalángica proximal, que
puede progresar hasta la luxación. Generalmente, afecta al 2º y 3º dedos.
Se puede presentar de forma aislada o asociada, con una gran frecuencia, al
ha/lux valgus.
La deformidad de los dedos conlleva hiperqueratosis y bursitis por roce ·
sobre la superficie dorsal de los dedos, que puede ser muy dolorosa.
El tratamiento, en un primer momento, es conservador, con vendajes para :•
disminuir la presión (Fig. 3) o elementos de silicona para proteger el róce.:.
de la zona de hiperqueratosis dorsal. Si existe un dolor incapacitante o grave·
dificultad con el calzado, estaria indicado el tratamiento quirúrgico, que puede
realizarse con técnica de mínima incisión.
,,,.. Ot,_ ~·-~§\
E. Eotum1t1a1
19 Lumbalgia y lumbociática
A. f. Pérez-Caballer y M. Diez de Angulo
Es necesario diferenciar entre lumbalgia como cuadro .clínico doloroso refe-

rido a la zona lumbar y lumbociática como irradiación dolorosa en el territorio
de distribución del nervio ciático (rama del plexo lumbo sacro). En numerosas
ocasiones, la presencia de una lumbociática refleja una posible patología del
disco intervertebral, cuyas caracteristicas se resumen en la tabla l.
Tabla l. Características del disco intervertebral

- Funciones
• Facilita movilidad vertebral
• Absorción y transmisión de cargas intervertebrales
• Unión y estabilidad vertebral (LLCA y LLCP)
- Composición
• Anillo fibroso
■ Estructura fibrosa externa
• Fibras colágenas en capas concéntricas
• Núcleo pulposo
■ Estructura esférica central
■ Mucopolisacáridos
CLASIFICACIÓN
La lumbalgia y la lumbociática presentan distintas procedencias que se

clasifican en la tabla 2:
Tabla 2. ·Clasificación de_ las lumbalgias

- Origen muscular (sobrecarga)
- Origen discal
• Patología discal primaria
- Origen óseo
• Degenerativo
■ Artrosis cuerpos vertebrales o pequeñas articulaciones
• Congénito-malformativo
• Escoliosis, hiperlordosis, espondilolisis, espondilolistesis
- Otras
• Enfermedades del tejido conectivo
• Enfermedades neurológicas y miopáticas
• Tumores
• Dolores viscerales referidos
Anatomía patológica
Habitualmente, los pacientes aquejados de lurribalgia o lumbociática pre-
sentan varias. de. estas características: .
Factores musculares
- Escaso desarrollo de la musculatura erectora del tronco y abdominal (dis-
balance muscular).
Factores degenerativos óseos

- Desarrollo de osteofitos posteriores en el cuerpo vertebral.
- Desarrollo de osteofitos anteriores (sindesmofitos).
- Osteofitosis de pequeñas articulaciones (interapofisarias).
(Espondilosis: artrosis de los cuerpos vertebrales)
(Espondiloartrosis: artrosis de las pequeñas articulaciones)
Factores discales
- Degeneración discal.
- Protusión discal:
• El núcleo protuye sobre el anillo sin romperlo.
- Hernia discal directa:
• El núcleo rompe el anillo, pero no traspasa al ligamento longitudinal
común posterior.
- Hernia discal emigrada:
• El núcleo traspasa al citado ligamento.
- Hernia discal intracanal o libre:
• Invade el canal raquídeo.
• El disco pierde altura y degenera.
• Aparece inestabilidad intervertebral.
LllMBALGIA Y U!MBOCJ:\Ti<:A 195 1
• Puede producir compresión del saco dura!, medular o cola de caballo.
• Puede producir compresión radicular con cambios progresivos:
• Cambios inflamatorios (edema agudo-fibrosis crónica).
• Cambios isquémicos (degeneración y focos de necrosis-fibrnsis). >
Clínica
Respecto a la clínica de estos pacientes, es necesario tener en cuenta los
siguientes aspectos:
- Relación con factores afectivos (depresión, labilidad emocional).
- Relación con movimientos bruscos-esfuerzos puntuales (contractura).
- Relación con pequeñas sobrecargas continuadas (insuficiencia muscular).
Aunque es frecuente la mezcla de sintomatologías, por separado podemos
considerar estos cuadros clínicos.
Lumbalgia
Según su duración, distinguimos los episodios siguientes:

- Episodios agudos auto limitados (menos de 2 semanas).
- Episodios subagudos (entre 3-6 semanas).
- Patología crónica (más de 6 semanas).
Respecto al dolor, identificamos:
- Dolor lumbar puro:
• Irradiación variable (paravertebral, glútea).
- Dolor dorso-lumbar o lumbosacro.
- Descartar dolores referidos viscerales:
• Abdominales (páncreas, úlceras, tumoral).
• Ginecológicos (ováricos).
• Urológicos (renales-infecciones, litiasis, tumores-próstata).
En la exploración:
- Rigidez y contractura muscular local.
- Posiciones antiálgicas (semiflexión-lateralización de la columna).
- Percusión dolorosa de las espinosas y músculos paravertebrales.
- Maniobra de Lassegue y Valsalva variable.
- Reflejos osteotendinosos conservados.
En el diagnóstico diferencial:
- Descartar procesos reumáticos:
• Espondilitis, osteoporosis, osteomalacia.
- Descartar patología ósea vertebral:
• Espondilolistesis, espondilolisis, escoliosis, hiperlordosis.
Lumb □ ciática aguda

Presenta los siguientes rasgos:
- Inicio lumbar más o menos localizado (irradiación glútea).
- Compresión radicular de origen variable.
- Posición antiálgica (semiflexión miembros inferiores, evita apoyo).
- Irradiación variable en el plexo ciático con claro dominio de los siguientes
síndromes radiculares:
• Raíz L-5:
• Cara posterior muslo.
• Cara lateral pierna.
• Dorso antepié y primer dedo pie.
• Pérdida de fuerza flexión dorsal del primer dedo.
• Trastornos reflejos variables.
• Raíz S-1:
• Cara posterior muslo.
• Cara posterior pierna:
• Planta. del pie y cara lateral del 5.º dedo del pie.
• Hipo o arreflexia aquílea.
- Lassegue + a 30-40º y Lassegue cruzado +.
- Bragard + (elevación miembro inferior con flexión dorsal pie).
Aparte del diagnóstico clínico, es necesario llegar al origen del problema

y descartar otras patologías, por lo que se recomienda realizar, según los
casos:
- Rx anteroposterior y lateral columna lumbar.
J,,11MBAI.GIA Y I.\IMBO<:JÍ\Tlü\ 197 1
- Tele Rx columna y miembros inferiores.

- RM (patología discal-radicular).
- Electromiograma (patología radicular).
Tratamiento
Puede resumirse en las siguientes pautas:
- Pacientes con dolor, pero sin déficit neurológico sensitivo-motor:
• Farmacológico (analgésicos, AINE o COXIB, relajantes, antineuríticos).
• Reposo en cama sólo en fases muy agudas.
• Valorar lumbostatos simples.
• Rehabilitación-fisioterapia-reeducación postural.
- Pacientes con déficit sensitivo-motor o sin mejoría del dolor tras meses de
tratamiento:
• Es preciso realizar RM para confirmación o descarte de patología discal-
radicular grave. En caso afirmativo, se valorará el tratamiento quirúrgico
por parte del especialista, mediante técnicas de mínima invasión o abiertas
tradicionales según los casos.
20 Escoliosis y cifosis
J. F. Blanco Blanco, J. A. De Pedro Moro y N. Asensio Carreras
INTRODUCCIÓN
La columna vertebral es básicamente recta en el plano frontal y presenta

cuatro curvaturas en el plano sagital (lordosis cervical y lumbar, cifosis dorsal
y sacra). La alteración de este esquema básico, ya sea por aparición de una
curvatura nueva o bien por un incremento o desaparición de las curvaturas
existentes, da lugar a una deformidad vertebral. Estas deformidades obede-
cen a múltiples causas y requieren actitudes diferentes, aunque todas ellas,
especialmente las que aparecen en columnas en crecimiento, deben ser objeto
de estudio y seguimiento.
ESCOLIOSIS
Concepta
La escoliosis es una deformidad tridimensional de la columna vertebral

(rotación vertebral) que radiográficamente se manifiesta como una o más
curvaturas laterales en la visión frontal. Se habla de actitud escoliótica en
aquellos casos de curvaturas discretas que no se acompañan de rotación de
los cuerpos vertebrales. El término de escoliosis propiamente dicha incluye
la existencia de algún grado de rotación de los cuerpos vertebrales en uno
o varios segmentos.
Clasificación y etiología
Clásicamente se han diferenciado dos tipos de curvas escolióticas, unas

que verdaderamente obedecen a una deformidad vertebral estructurada y otras
que no siguen este criterio, que se han denominado actitudes escolióticas,
escoliosis no estructuradas, escoliosis funcionales, etcétera. Como antes se
destacó, estas últimas no se acompañan de rotación vertebral, y suele tratarse
de una curva flexible que desaparece en decúbito o con la inclinación del
tronco.
200 PATDWGÍA DEL APARATO LocoMoroR EN CIENCIAS DE LA SALUD
Por el contrario, las escoliosis estructuradas se caracterizan por la existencia

de la rotación vertebral, que sitúa el cuerpo vertebral hacia la convexidad.
En el raquis torácico este fenómeno ocasiona una mayor prominencia de las
costillas de la convexidad, que da lugar a la conocida "giba" escoliótica. A
medida que la deformidad progresa y se estructura ocurre una deformidad
del cuerpo vertebral y pinzamiento asimétrico del disco intervertebral.
Las vértebras límite superior e inferior de la curva son aquellas que se
encuentran más lateralizadas o .inclinadas hacia la concavidad de la curva y
se utilizan para medir el ángulo de la curva, como se explicará después.
Existen curvas dobles, en las .cuales se diferencia una curva llamada prima-
ria o principal (más amplia y estructurada) y otra secundaria o compensadora
(más pequeña y menos estructurada). Una clasificación básica de los distintos
tipos de escoliosis se recoge en la tabla l.
Tabla l. Clasificación de las escoliosis

Escoliosis no estructuradas:
- Posrural
- Antiálgica
- Histérica
- Dismetría de miembros inferiores
- Alteración coxofemoral
Escoliosis estructuradas:
- Idiopática: es la más frecuente y de etiología desconocida. Se clasifica dependiendo de la
edad de aparición (infantil, juvenil y del adolescente)
- Neuromuscular: debida a trastornos neurológicos o neuromusculares, que precipitan el
desequilibrio vertebral (parálisis cerebral, distrofias musculares, etcétera)
- Congénita: debidas a una. alteración en el desarrollo vertebral, ya sea por falta de segmen-
tación (barras vertebrales) o defectos de formación (hemivértebras)
- Neuro:fibromatosis
- Enfermedades reumáticas
- Postraumática
- Otras: contracturas extraespinales (quemaduras), osteocondrodistrofias, infecciones, enfer-
medades metabólicas, etcétera
En cuanto a los tipos de curvas más frecuentes, destacan las siguientes:
Curva torácica: convexidad derecha.

- Curva tóraco-lumbar: convexidad derecha.
- Curva lumbar: convexidad izquierda.
- Curva doble curva primaria: dorsal derecha + lumbar izquierda.
- Otras: cérvico-torácica.
Esun.1os1s y CIFOSIS 201
Diagnóstico
El papel fundamental de la atención primaria en esta patología se basa en

el diagnóstico precoz de la deformidad, especialmente en pacientes esqueléti-
camente inmaduros, ya que la progresión está relacionada además con otros
factores (etiología, tipo de curva, etcétera) que se fundamentan en la edad de
detección y en el grado de deformidad cuando se diagnostica. Este diagnóstico
precoz es difícil, ya que la deformidad es indolora, progresiva y se manifiesta
cuando existe una deformidad importante. Se basa en lo siguientes puntos: ,~;
Inspección: con el paciente desnudo y en bipedestación, observando asi-
metría o desnivel de hombros, escápulas, flancos y talle. Actitud de flexión o
semiflexión. de cadera. Madurez sexual.
Exploración clínica: neurológica, articular, etcétera. Valorar dismetría de
los miembros inferiores, midiendo desde espina ilíaca anterosuperior hasta
maléolo interno.
Eje occipito-sacro: mediante una plomada colocada en la tuberosidad
occipital se observa donde se dispone la plomada, centrada o no sobre el
pliegue interglúteo. Esta prueba tiene interés en el caso de deformidades
lumbares, donde no se pone de manifiesto la gibosidad por la ausencia de
costillas (Fig. 1).
Figura l. Desequilibrio del eje occipito-sacro.

Test de Adams: flexión del tronco hacia delante con los brazos caídos y
las manos juntas, que pone de manifiesto la existencia de la giba escoliótica
(Figs. 2 y 3).
Radiología: en caso de sospecha se debe solicitar una telerradiografía
posteroanterior del raquis en bipedestación con protección gonadal. Esta
radiografía debe realizarse con inclinación de la columna a ambos lados
(bending test) para ver si la curva se mantiene (estructurada) o se modifica
(flexible-postura!). Se observará la existencia de la curvatura, su localización
y forma, la existencia .de rotación vertebral (asimetria de pedículos, situación
de espinosas, etcétera). Es importante determinar el llamado ángulo de Cobb,
que se determina en el cruce de las perpendiculares respecto de las lineas
de prolongación de los platillos de las vértebras límite superior e inferior de
la curva escoliótica (Fig. 4).
Tratamiento
Cuando tanto por la exploración clínica como por la radiología se haya

detectado una curva escoliótica, se aconseja su derivación a la atención
especializada. No obstante, es importante tener una indicación general en
Figura 2. lést de Adams con demostración Figura 3. Test de Adams con flexión
de la giba escoliótica. de la colu!Tlna.
-
Escouos1s Y cirns1s 203
Figura 4. E.sco!fosis idiopática con doble cwva con representación de ángulo

de Cobb mayor de 40º en la curva lumbar.
atención primaria como orientación en el tratamiento del paciente en edad

infantil, juvenil o en adolescentes, según el grado de la curva:
Curvas menores de 20º Cobb:

• Vigilancia estricta tras pubertad (cada 4-6 meses).
• Tratamiento fisioterápico y natación.
Curvas de 20-40º Cobb:
• Valorar corsé ortopédico dorso-lumbar o lumbar (Boston o similares).

• Mantener fisioterapia.
- Curvas mayores de 40-60º Cobb (o progresivas con el tratamiento previo):
• Valorar tratamiento quirúrgico.
Escoliosis del adulto
Es aquella deformidad vertebral en un paciente esqueléticamente maduro

y mayor de 18 años. La idea de que las deformidades vertebrales detienen su
progresión con la madurez esquelética no es totalmente cierta; la progresión
puede continuar durante la edad adulta.
] 204 PATOWGÍA DEL.APARATO l.oCOMOTOR EN CIENCIAS DE 1A SALUD
A diferencia de lo que ocurre en los pacientes esqueléticamente inmadu-

ros, la forma de presentación más frecuente en este grupo es el dolor, ya sea
dolor vertebral aislado o acompañado con frecuencia de síntomas de irritación
radicular, ya sea uniradicular o como un cuadro de estenosis de canal. El dolor
puede ser debido a fatiga muscular o a la alteración degenerativa que suele
acompañar estos cuadros y que ocasiona estenosis foraminal con irritación
radicular o una estenosis global con claudicación neurogénica.
Radiográficamente se objetiva la deformidad (curva escoliótica) acompa-
ñada con frecuencia de cambios degenerativos importantes (Fig. 5). En estos
pacientes además del tratamiento médico (analgésicos, etcétera) puede estar
indicado el tratamiento quirúrgico, especialmente en caso de progresión de
la deformidad,. dolor no controlado o alteración neurológica que lo justifique.
CIFOSIS
Concepto
Se entiende por cifosis, como deformidad vertebral (cifosis patológica),

el incremento de la cifosis dorsal normal (mayor de 35º-40º de Cobb) o la
aparición de una cifosis en la región cervical o lumbar.
Clasific:ac:ián
Podemos distinguir una clasificación básica referida en la tabla 2.
Fígura 5. Escoliosis degenerativa del adulto

{curva única lumbar}.
Escouos,s Y CIFOSIS 205 1
Tabla 2. Clasificación de las cifosis

- Cifosis angulares: denominadas así porque la deformidad asienta en un número escaso de
vértebras, con gran deformidad en cada una de ellas. Suelen incluir un máximo de 3 vér-
tebras:
• Postraumática
• Congénitas
• Infecciosas: tuberculosis vertebral o mal de Pott, etcétera
- Cifosis regulares: la deformidad asienta en un número mayor de vértebras (4 o más). Es
redondeada más que angular.
• Postura}
• Enfermedad de Scheuerman:n
• Degenerativas
• Inflamatorias: espondilitis ·anquilosante
• Otras: osteoporosis, enfermedad de Marfan
Diagnóstico
Al igual que en el caso de la" escoliosis, el papel de la atención primaria
en esta deformidad se centra en su. diagnóstico precoz. En este caso suele ser
frecuente la consulta por un aumento de la convexidad torácica del paciente
o bien su detección en un examen escolar. Se presenta como un incremento
la convexidad normal del raquis torácico, que en el caso de la deformidad
verdadera no se corrige posturalmente.
En ciertos casos, es posible por inspección una diferenciación entre las
cifosis regulares, más amplias y homogéneas, y las curvas angulares, más
cortas y pronunciadas. En radiología, se solicitará una telerradiografía pos-
teroanterior y lateral para confirmar la deformidad y descartar una posible
asociación a escoliosis (cifoescoliosis).
Enfermedad de Scheuermann: es una deformidad vertebral cifótica (a ve-
ces se clasifica como una osteocondrosis .de los platillos vertebrales) que
aparece con. más·frecuencia en los varones entre los 12 y 16 años y que se
suele asentar en el raquis torácico, sobre todo entre T7 y T12. El paciente
puede referir dolor con el ejercicio o bipedestación, pero no dolor nocturno.
Radiológicamente, además del aumento de la cifosis normal (30º -40º), se
puede objetivar un acuñamiento anterior del cuerpo vertebral y los llamados
"nódulos de Schmorl" (pequeñas herniaciones del núcleo pulposo sobre el
platillo vertebral superior), así como y diversas irregularidades de los platillos
vertebrales.
Tratamiento
.El tratamiento debe ser manejado en atención especializada. Ante la
detección de una deformidad, con un incremento de la cifosis dorsal que
1 206 PATOLOGÍA DEL APARATO LoCOMOWR EN CIENCIAS DE 1A SAWD
Figura ó. Cifosis patológica y corrección quirúrgica.
no se corrige posturalmente, o cuando dicha deformidad cifótica aparezca

en el segmento cervical o lumbar se recomienda su derivación a la atención
especializada.
No obstante, una orientación general determina:
- Tratamiento ortopédico (cifosis de 40-60º):
• Fisioterapia muscular estimulación.
0
• Ortesis (descarga vertebral).

• Mal resultado tratamiento previo (sigue creciendo).
• Cifosis mayores de 60º (Fig. 6).
21 Espondilolisis y espondilolistesis
f. F. Blanco Blanco, f. A. De PedfO' Moro y N. Asensio Carreras
INTR □□ U[[IÓN
La bipedestación ha supuesto, entre otros hechos, que el centro de gra-

vedad del cuerpo se sitúe justo delante de la articulación lumbosacra, lo que
hace que exista una tendencia natural hacia el desplazamiento anterior y una
rotación de la columna lumbar sobre el sacro. Esta tendencia es contrarres-
tada por sistemas de retención Oigamentos, disco, etcétera), especialmente
por las articulaciones apofisarias posteriores. Cuando existe una alteración en
dichos sistemas de retención (defectos de la pars interarticularis, anomalías
de las facetas, elongaciones, etcétera) puede suponer la existencia de una
inestabilidad, cuya manifestación más evidente es el desplazamiento de una
vértebra o de un segmento vertebral sobre otro.
[ □ N[EPT □
El término espondilolistesis hace referencia al desplazamiento de una vér-

tebra o de un segmento vertebral sobre otro (Fig. 1). Espondilolisis indica la
existencia de interrupción .o defecto de una parte del arco posterior de una
vértebra (pars interarticularis), sin que lleve acompañado desplazamiento de
la vértebra. Por tanto, y de una forma general, podemos asumir que son dos
denominaciones de un mismo proceso en distinto estado evolutivo.
EPl □ EMl □ L □ GÍA
La espondilolisis y listesis son afecciones frecuentes, estimándose una

prevalencia entre el 4% y el 6% en la población general. Estas cifras aumentan
si consideramos poblaciones que realizan actividades de esfuerzo o practi-
can determinados deportes; así en trabajadores de esfuerzo la prevalencia
alcanza el 9%.
CLASIFICACIÓN
La más utilizada es la de Wiltse que considera los siguientes tipos:

208 PATOLOGÍA DEL APARATO LoCOMOTOR EN CIENCIAS DE LA SALUD
Figura J. Ejemplo de espondílolistesis.
- Congénita o disPlásica: son anomalías congénitas del arco posterior y/ o de

las facetas tanto en su forma, ausencia u orientación.
- Ístmica: es la forma más común y se caracteriza por un defecto o una
interrupción de la pars interarticularis. Se considera que dicho defecto
de la pars sería el resultado de una fractura por fatiga como consecuencia
de fuerzas repetidas de cizallamieno. Es ligeramente más frecuente en los
varones y el segmento afecto con más frecuencia es el L5-Sl.
- Degenerativa: caracterizadaporque aparece en el contexto de un cuadro de
espondilolisis vertebral, con alteraciones degenerativas en disco, facetas,
etcétera, que con frecuencia se asocian a una estenosis del canal. Aparece
en la edad adulta (mayores de..40 años), siendo más frecuente en mujeres
y en el segmento 1A-L5.
- Traumática: debida a una fractura de las facetas, los pedículos, etcétera, es un
proceso con un antecedente traumático importante. El desplazamiento ocurre
secundariamente y con posterioridad al proceso agudo y se debe distinguir de
una fractura-luxación, en la que el desplazamiento acompaña a la lesión inicial.
- Patológica: aparece en el contexto de una enfermedad ósea, ya sea genera-
lizada (osteoporosis, artrogriposis) o local como los tumores.
A estas cinco categorías se ha añadido un sexto grupo que incluye la
espondilolistesis postquirúrgica, que aparece tras procedimientos quirúrgicos,
especialmente descompresiones vertebrales amplias.
-
EsPONDILOLISIS Y K<;PONl>ll,()Ll!->'TESIS 209
SINTOMAT □ L □ GÍA
Aunque pueden ser asintomáticas, el síntoma principal es el dolor lumbar.

Inicialmente suele aparecer con los esfuerzos y posteriormente se puede
cronificar. En el caso de la espondilolisis el dolor suele ser el único síntoma.
En el caso de la listesis además del dolor, el paciente puede referir dolor o
"tirantez" en glúteos y en la cara posterior de los muslos. También puede
haber sintomatología radicular, aunque son infrecuentes los síntomas defici-
tarios en las primeras fases.
En la exploración, en el caso de la lisis no suele haber hallazgos patoló-
gicos, pudiendo aparecer dolor con la presión de la espinosa del segmento
afecto. Cuando hay desplazamiento, especialmente en casos avanzados, la
deformidad ocasiona que el paciente adopte una posición peculiar con aplana-
miento lumbar y glúteo y discreta flexión de caderas y rodillas. Por la misma
causa estos pacientes pueden presentar una alteración de la marcha. Se pone
de manifiesto la tensión de la musculatura isquiotibial y puede haber signos
de irritación radicular.
En el caso de la espondilolistesis degenerativa, al cuadro de dolor lum-
bar en un paciente adulto suelen añadirse síntomas de irritación o tensión
radicular y, con frecuencia, un cuadro clínico de Estenosis de Canal con la
típica claudicación neurogénica.
OIAGNÓSTI[ □
Dado que la sintomatología es común a otras afecciones de la columna

lumbar, el diagnóstico se confirma radiográficamente. En caso de existir
desplazamiento Oistesis) suele ser evidente. Sin embargo, en caso de espon-
dilolisis, para objetivar el defecto puede ser necesario recurrir a radiografías
oblicuas. (imagen .de decapitación del perrito de La Chapelle), TC y/ o RM.
La RM permite además descartar asociaciones con patologías discales, no
infrecuentes en. estos casos.
En los casos de espondilolistesis displásica es posible visualizar otras
anomalías lumbosacras (defectos del arco posterior). En la espondilolistesis
degenerativa, junto al desplazamiento, se objetivan cambios degenerativos
en forma de discopatía (disminución de la altura discal, osteofitos, etcétera),
artrosis facetaria, disminución del espacio interlaminar, etcétera.
Gradación: la radiografía lateral en la espondilolistesis permite hacer una·
gradación. Siguiendo a Meyerding se pueden establecer 4 grados (fabla 1) en
relación a la situación del desplazamiento con respecto al diámetro anteropos-
terior de. la vértebra inferior, que es dividida en cuatro cuartos. Otra forma de
establecer el grado de desplazamiento es hacerlo en porcentajes (Fig. 2).
210 PATOLOGÍA DEL APARATO l.oCOMOTOR EN CIENCIAS DE J.A SALUD
Figura 2 .. Espondilolistesis: gradación del desplazamiento en porcentaje.
Tabla l. Clasificación de Meyerding de la espondilolistesis

- Grado !: desplazamiento entre el O y el 25% de la longitud total del platillo vertebral
- Grado II: desplazamiento entre el 25% y el 50%
- Grado III: desplazamiento entre el 50% y el 75%
- Grado IV: desplazamiento mayor del 75% (espondiloptosis)
TRATAMIENTO
Cuando el diagnóstico se realiza en niños y adolescentes éstos deben reci-

bir un seguimiento con estudios radiográficos periódicos para conocer la posi-
ble progresión del desplazamiento. En caso de desplazamientos establecidos el
paciente debe ser remitido a una consulta especializada. En pacientes adultos
con espondilolisis asintomática o con episodios esporádicos de lumbalgia, se
puede realizar un tratamiento médico sintomático (analgésicos, antiinflama-
torios, restricción temporal de la actividad y ortesis lumbar de contención).
Si la sintomatología dolorosa se mantiene después de un tratamiento médico
correcto, el paciente debe ser derivado a una consulta especializada.
Una de las. consultas más frecuentes se refiere a la necesidad de restric-
ción de la actividad física en estos pacientes. En caso de espondilolisis no
es preciso restringir la actividad. Cuando existe desplazamiento puede ser
necesario la restricción de. aquellas actividades que favorezcan la progresión
o trabajos que requieran un gran. esfuerzo físico, Cuando el desplazamiento
en pacientes asintomáticos es importante pero inferior al 50%, se debe limitar
la actividad.
En líneas generales la opción quirúrgica dependerá de la sintomatología
y del grado de desplazamiento. Por encima de un 50% de desplazamiento
(grados III y IV), se debe valorar la necesidad de tratamiento quirúrgico aun
en ausencia de síntomas. En los casos menores (grados I y II), con presencia
de síntomas de lumbalgia crónica que no cede con un tratamiento conserva-
dor y que alterna ocasionalmente con síntomas radiculares, debe igualmente
considerarse la opción quirúrgica mediante artrodesis lumbar. Igualmente
debe descartarse la asociación con patología discal.
22 Fisioterapia: agentes cinéticos
y térmicos
f. C. Zuil Escobar, L. Fernández Rosa y C. Martínez Cepa
INTR □□ Li[[IÓN
La fisioterapia se define como aquella rama de las ciencias sanitarias que

utiliza los agentes físicos con la finalidad de prevenir la enfermedad, así como
de mantener y recuperar la función del individuo.
Como agente físico se define "aquel que, aplicado sobre el organismo,
añade o extrae de distintas formas energía al mismo, produciendo una serie
de efectos fisiológicos generales de los cuales va a derivar la actividad tera-
péutica. La caracteristica principal será la de aumentar la capacidad reacciona!
del organismo para lograr un efecto terapéutico por medio de sus propios
sistemas y reacciones biofísicas y bioquímicas".
Dentro de la fisioterapia, se utilizan los agentes físicos no ionizantes, los
cuales se muestran en la tabla l.
Tabla. l. Agentes .utilizados en fisioterapia

Agente utilizado Técnica de fisioterapia
Cinéticos Cinesiterapia: Masaje. Ultrasonido

Térmicos Termoterapia. Crioterapia
Eléctricos Electroterapia
Radiaciones no ionizantes Láser. Ultravioletas. Infrarrojos. Magnetoterapia
Agua Hidroterapia. Hidrocinesiterapia
Agentes climáticos Talasoterapia. Crenoterapia
En este capítulo, se va a realizar un e·studio de las técnicas de fisioterapia

que utilizan el movimiento y el frio-calor, a excepción del ultrasonido; mientras
que en el siguiente tema, se. abordarán las técnicas que utilizan la electricidad
y las radiaciones no ionizantes.
214 PATOLOGÍA DEL.APARATO LocoMOTOR EN CIENCIAS DE IA SALUD
C:INESITERAPIA
Se trata de la rama de la fisioterapia cuyo fin es la prevención o el trata-

miento de las distintas patologías a través del movimiento.
La cinesiterapia se divide en pasiva y activa.
C:INESITERAPIA PASIVA
Es aquella en la que la movilización se realiza. sin ninguna ayuda de la

zona a movilizar del paciente, siendo el movimiento comunicado por una
fuerza externa. La ejecución óptima se obtiene cuando se elimina la resistencia
muscular voluntaria y/ o refleja.
Los objetivos que se buscan son:
- Elongar e impedir las contracturas y retracciones musculares.
- Conservar y aumentar el recorrido articular, evitando la retracción cap-
sular.
- Conservar el trofismo muscular y reducir la hipertonía muscular.
- Estimular los receptores sensoriales y mantener el esquema corporal.
Dentro de la cinesiterapia pasiva se distinguen distintas técnicas:
- Movilizaciones articulares: se movilizan una (específica) o varias (global)
articulaciones, siendo el agente bien el propio fisioterapeuta (manual) bien
el propio paciente (autopasiva) o bien una máquina (instrumental).
En esta técnica, siempre se deben respetar los planos y los ejes de
movimiento. La técnica debe ser indolora y movilizar en todo el recorrido
articular.
- Tracciones articulares: se realizan tracciones sobre las piezas articulares con
el fin de buscar una disminución de las presiones articulares compresivas,
respetando la fisiología articular. Hay que recordar que tanto la gravedad
como la actividad muscular producen coaptación a nivel articular.
Hay que respetar la regla del no dolor y no introducir articulaciones in-
termedias.
Se pueden realizar de forma manual (fisioterapeuta) o instrumental (mesa
de tracción, por ejemplo).
- Posturas osteoarticulares: están dirigidas a articulaciones en las cuales
existen una limitación de la movilidad. Consisten en mantener una postura
próxima al máximo movimiento de la articulación.
F1s10TER,\PI:\: AGEl';71~S CJN(mcos y TÍ~RMICOS 215
[INESITERAPIA A[TIVA
La fuerza rnovilizadora corresponde al músculo o músculo de la articula-

ción, con o sin ayuda externa.
La cinesiterapia activa tiene su indicación en aquellos procesos que requie-
ren una ganancia de recorrido articular, de fuerza y de resistencia.
Puede ser analítica o global, en función del número de articulaciones a
movilizar.
Según la actividad muscular del paciente, se distinguen varios tipos:
- Cinesiterapia activa asistida: se utiliza cuando existe una imposibilidad
de vencer el peso del propio segmento a movilizar; es decir, cuando en la
escala de valoración de Kendall existe un valor inferior a 3.
Se trata de ayudar a completar el movimiento, no a sustituir la acción
del músculo.
Se puede realizar por el propio fisioterapeuta o por medios mecánicos
(corno un circuito de poleas).
- Cinesiterapia activa libre: el paciente realiza por sí solo el movimiento, sin
ayuda ni resistencia. Se puede realizar cuando el músculo tiene un valor
igual o mayor a 3 en la escala de Kendall.
Puede ser isornétrica, isotónica concéntrica o isotónica excéntrica.
- Cinesiterapia activa resistida: en este caso, se aplica una resistencia externa
al movimiento, que el paciente debe vencer mediante su acción muscular.
Se utiliza cuando existe un valor de 5 en la escala de Kendall.
La resistencia puede ser manual o mecánica.
MASOTERAPIA
Se puede:definir corno el conjunto de manipulaciones de tejidos blandos,

efectuadas en superficie y en profundidad sobre un área del organismo, que
modifican el estado de los tejidos o las relaciones entre sus partes a través
de un mecanismo directo o reflejo.
El masaje nunca debe resultar doloroso, ni aplicarse con tal fuerza que
produzca equimosis, de modo que el paciente deberá estar relajado. También,
deberá evitarse su realización en zonas corno la axila, ingle, cuello y en la
zona del hueco poplíteo.
Los efectos fisiológicos del masaje son:
- Aumento de la temperatura local.
216 PATOWGÍA DEL APARATO l.ncOMOTOR EN ÜENCIAS DE LA SALUD
- Mejora de la piel (elasticidad, textura y nutrición).

- Vasodilatación y aumento de la circulación de retorno.
- Efecto antiálgico.
- Mejora de la nutrición del músculo, mejora de la excitabilidad neuromuscu-
lar, relajación sobre el músculo contracturado.
Las indicaciones y contraindicaciones aparecen en la tabla 2.
Tabla 2. Indicaciones y contraindicaciones de la masoterapia

Indicaciones Contraindicaciones
Lesiones musculares Problemas reumáticos en fase aguda

Dolor y enfermedades reumáticas en estado Enfermedades infecciosas de la piel, quema-
subagudos duras y fragilidad capilar
Edemas, hematomas, cicatrices y varices Fiebre y cardiopatías descompensadas
Alteraciones del sistema nervioso, respiratorio Lingangitis, flebitis, trombosis, embolias y
y digestivo hemorragias.
Estimulación o relajación general (segtln forma Tumores, zonas de anestesia y siempre que
de aplicación) produzca dolor
Téc:nic:a5 e5pec:iale5 de ma5oterapia
Masaje transverso profundo
Desarrollado por James Cyriax en la segunda mitad del siglo xx, es una
técnica de masaje en la cual se realizan una serie de fricciones, que deben ser
profundas (para llegar a la lesión) y transversas. Se basa en que todo dolor
procede de una lesión y, por ello, todo tratamiento debe llegar a la lesión,
ejerciendo un beneficio sobre la misma.
Figura l. Masaje transverso profundo.

F'ISIOTERAl'IA: AGE:-.TES CJNf:ncos v TÉRMICOS 21 7
Para realizar esta técnica, no se deben utilizar cremas ni aceites. Se debe

realizar una fricción sin que se deslice la piel, siendo imprescindible una
localización exacta de la estructura anatómica.
En cuando a la dosificación, en lesiones agudas se aconseja tiempos de
3-5 minutos a diario; mientras que en lesiones crónicas, 15-20 minutos en
días alternos.
Como efectos fisiológicos se encuentran hiperemia, aumento del flujo
sanguíneo, sedación y evitar la formación de adherencias, permitiendo la
formación de una cicatriz normal.
Es una técnica que está indicada en esguinces, tendinitis, lesiones muscu-
lares, fascitis y rigideces postraumáticas, estando contraindicado en lesiones
traumáticas en fase aguda, hematomas importantes, procesos inflamatorios
e infecciosos, reumatismos, calcificaciones y bursitis.
Drenaje linfático manual

Es una técnica que busca la activación manual del drenaje de líquido
intersticial, desde los tejidos hasta el sistema linfático.
El objetivo de esta técnica consiste en aumentar la capacidad de transporte
del líquido intersticial de los tejidos hacia la vía linfática, actuando sobre los
ganglios y los vasos linfáticos, de modo que repercute sobre el automatismo
de dichas vías.
La diferencia respecto al masaje tradicional es que no produce hipermia
ni vasodilatación, puesto que se tratan de maniobras muy suaves, de gran
lentitud, tangenciales a la piel, sin que exista presión excesiva ni fricción
sobre ella. La presión es menor que la utilizada para el masaje tradicional,
ya que aquí interesa activar la circulación linfática.
Presenta efecto antiedematoso, mejorando la circulación de retorno.
Produce sedación del sistema nervioso vegetativo y relajación de las fibras
Figura 2. Drenaje linfático manual.

218 PATOWGÍA DEL APARATO l.oCOMOTOR EN CIENCIAS DE LA SALUD
musculares estriadas, mientras que en las fibras lisas mejora e influye sobre
el automatismo. También influye sobre la respuesta inmunodefensiva del
organismo, al evitar la acumulación de residuos en los tejidos y permitir que
la respuesta inmunitaria del organismo se produzca en las mejores condicio-
nes posibles.
En la sesión de drenaje linfático manual, siempre se empezará en la base
del cuello, a fin de activar el terminus, es decir, el ángulo que se forma entre
la vena subclavia y la yugular interna y donde desemboca la vía linfática en
la venosa.
La duración de las sesiones oscila entre 30 y 60 minutos, siendo reco-
mendable dos sesiones a la semana como mínimo.
Tabla 3. Indicaciones y contraindicaciones del drenaje linfático manual

Edemas linfáticos, postraumáticos, postopera- Edemas por infección, cardíacos (cardiopatías

torios, etcétera. descompensadas) y renales
Síndrome de Südeck Flebitis, trombosis y tromboflevitis
Trastornos vasculares periféricos Tumores
Mastectomías Hipotensión
Enfermedades reumáticas Fiebre
TERM □ TERAPIA
Aplicación de calor con fines terapéuticos. Se consideran agentes térmicos

aquellos cuya temperatura es más elevada que la del cuerpo humano, es decir
superior a los 34-36 ºC; aunque normalmente en termoterapia las temperaturas
oscilarán entre los 45 ºC y 100 ºC.
Sus efectos fisiológicos son:
Sobre el sistema circulatorio, aumento del flujo sanguíneo, hiperemia y
vasodilatación.
- Aumenta el metabolismo celular, mejoran el aporte de nutrientes y la eli-
minación de desechos.
- Mejora la elasticidad del colágeno, de modo que disminuye la contractura
muscular.
- Efecto antiálgico, por eliminación de sustancias de desecho y estimulación
de terminaciones nerviosas y sustancias químicas que intervienen en la
modulación del dolor.
- Aumenta la velocidad de conducción de la fibra nerviosa.
FtSIOTER1\I'!.-\! :\«E:--TES C!N~:TICOS Y T{':R.VIICOS 219
Se distingue entre termoterapia superficial y profunda, según la penetra-

ción. Además, la transferencia de calor se puede producir por las siguientes
formas:
Conducción: es un mecanismo de intercambio de energía entre áreas de
diferentes temperaturas. El intercambio de energía se produce por gradiente
térmico, pasando desde moléculas con mayor energía a las moléculas con
menor energía.
- Convección: consiste en la transferencia de calor que tiene lugar en un
líquido.
- Radiación: el calor puede transmitirse a través del vacío. El transporte de
calor se produce por emisión o absorción por parte del organismo de upa
radiación electromagnética.
Conversión: el calor, como es una forma de energía, se transmite por la
conversión de otras formas de energía.
La termoterapia estará indicada en dolores en general (pero con precaución
en procesos agudos), contracturas musculares y reumatismos crónicos que
no estén en brote agudo. Sin embargo, está contraindicada en infecciones e
inflamaciones agudas, trastornos venosos y linfáticos, tumores y alteraciones
de la sensibilidad. Nunca se deberá aplicar inmediatamente después de una
lesión, directamente sobre los ojos o los genitales. También estará contrain-
dicado calentar el abdomen durante el embarazo.
Tabla 4. Tipos de termoterapia

Profundidad Transferencia calor Tipos
Superficial Conducción Hidrocolator. Parafina. Fango. Compresas gelatino-

sas. Almohadillas eléctricas y químicas
Convención Aire caliente seco. Hidroterapia
Radiación Radiación infrarroja
Profundo Conversión Microondas. Onda corta. Ultrasonido
CRl □ TERAPIA
La crioterapia consiste en la utilización del frío con fines terapéuticos. En

fisioterapia, el frío se utiliza de forma local.
Los efectos fisiológicos de la crioterapia son:
- Vasoconstricción y disminución de la circulación. Ocurre durante los pri-
meros 15 minutos de aplicación, por una respuesta vegetativa y química.
- Vasodilatación y aumento de la circulación. Aparece si la aplicación del frío
es prolongada o a menos de 10 ºC.
220 PATOLOGÍA DEL APARATO U)coMOTOR EN CIENCIAS DE 1A SALUD
- Disminución de la conducción nerviosa, sobre todo de las fibras mielínicas

delgadas.
- Disminución de la contracción muscular y de la espasticidad (aunque vuelve
a aparecer).
- Disminuye la actividad metabólica, así como de fenómenos inflamatorios.
Las aplicaciones prolongadas retrasan la reparación tisular.
- Aumento de la viscosidad del tejido conjuntivo, y consiguiente disminución
de la extensibilidad.
- Posible alivio o dolor, dependiendo de la aplicación.
Dentro de la crioterapia, hay técnicas que utilizan la conducción y la con-
vección, como el masaje con hielo, las bolsas de frío, los paquetes de hielo
artificial, los paquetes de frío químico y la inmersión en agua con hielo, entre
otros. También se puede utilizar la evaporación, como el spray frío (cloruro
de etilo) o el gas frío. Un método muy utilizado es reposo, frío, compresión
y elevación (RICE), muy habitual en traumatismos recientes.
La crioterapia está indicada en lesiones agudas con inflamación, trauma-
tismos recientes, disminución del espasmo muscular, enfermedades reumá-
ticas, paresias de origen central, etcétera. Respecto a sus contraindicaciones,
nos encontramos con hipersensibilidad al frío, trastornos de la sensibilidad,
enfermedad de Raynaud, hemoglobinuria.
A la hora de aplicar crioterapia, hay que tener una serie de precaucio-
nes, para no producir quemaduras locales por congelación. Los daños en el
tejido se producen a partir de 15 ºC y se llega a la congelación a partir de
-4 ºC. El tiempo de aplicación va a depender del tipo de frío utilizado: así,
el masaje con hielo se realiza entre 3 y 10 minutos; si se utilizan bolsas de
hielo o similares, se evitará el contacto directo, con una duración entre 5 y
10 minutos; mientras que el spray frío se aplicará durante unos 5 segundos,
separando el spray de la piel unos 30 cm.
BAÑOS □ E C:ONTRASTE
Se trata de la única técnica de hidroterapia que se va a comentar en este

libro, ya que es la más accesible, no requiriendo ningún tipo de instalación.
Además, se trata de una técnica donde, además de utilizar el efecto del agua,
se va a utilizar especialmente el efecto térmico.
Consiste en la inmersión alternante de una extremidad en un baño de agua
fría y otro de agua caliente. Se recomienda temperatura entre 15-20 ºC para
el agua fría y entre 38-45 ºC para el agua caliente, aunque algunos autores
recomiendan temperaturas más extremas. Se recomienda una duración de
30 minutos, comenzando con agua caliente. La duración de cada inmersión es
F1sHITEMl'JA: AU:NTES CINt:ncos y lÍ~R,\llCOS 221
de 3-4 minutos en agua caliente y 1 minuto en agua fría. No existe un criterio

común sobre con qué inmersión se debe terminar.
Al realizar esta técnica se consigue la aparición de vasodilataciones y
vasoconstricciones sucesivas que estimulan la circulación. Estará indicado en
traumatismos subagudos, edemas crónicos, Süddeck, Raynaud, etcétera.
23 yFisioterapia:
radiaciones
agentes eléctricos
f. C. Zuil Escobar, L. Fernández Rosa y C. lv!artínez Cepa
ELECTROTERAPIA
Consiste en el empleo de la electricidad con fines terapéuticos. Algunos

autores incluyen dentro de la electroterapia la utilización de técnicas que
emplean radiaciones no ionizantes. La electricidad también se puede utilizar
con finalidad diagnóstica. Aunque estas técnicas diagnósticas no se aprovechan
en fisioterapia, sí que es cierto que se pueden realizar ciertas aplicaciones
(curvas 1-T y A-T y EMG de superficie) con dicho fin.
Clasificación de corrientes utilizadas en electroterapia
Existen varias clasificaciones, atendiendo a la frecuencia, forma de los

impulsos, polaridad, etcétera. Como el objetivo del presente libro es presen-
tar unos conceptos básicos, no se enumerarán todas ellas. En la tabla 1 se
muestra una clasificación sencilla, basada en la frecuencia. Atendiendo a este
criterio, existen los siguientes tipos de corrientes:
- ·Corriente galvánica:: no tiene frecuencia, es continua.
- Corrientes de baja frecuencia:· entre 1 y 1.000 Hz.
- Corrientes de media frecuencia: entre 1.000 y 100.000 Hz, aunque se utilizan
entre 1.000 y 10.000 Hz.
- Corrientes de alta frecuencia: a partir de 100.000 Hz.
Tabla l. Clasificación de electroterapia

Frecuencia Tipo de corriente
Frecuencia O Galvánica
Baja frecuencia: 1-1.000 Hz Tens. Farádica y Neofarádica. Trabert. Diadinámicas
Media frecuencia: 1.000-10.000 Hz Interferenciales. Rusas o de Koch. Galvánica de media
frecuencia.
Alta frecuencia: + 100.000 Hz Diatermia. Onda corta. Microonda
224 PATOLOGÍA DEL APARATO Ú)COMOTOR EN CIENCIAS DE lA SALUD
En el presente apartado se estudiarán la corriente galvánica y las corrien-

tes de baja y media frecuencia, mientras que la de alta frecuencia aparecerá
en el apartado siguiente.
Efectos fisiológicas de la electroterapia
- Térmico: se produce cuando la electricidad atraviesa un cuerpo, apareciendo

un aumento de la temperatura, el cual va a producir vasodilatación, calor,
aumento del flujo sanguíneo, hiperemia y analgesia. Aparece, sobre todo,
en alta frecuencia.
- Sensitivo: se actúa a nivel de la conducción nerviosa y la liberación de sus-
tancias químicas, produciéndose analgesia Resulta especialmente presente
en baja frecuencia.
- Excitomotor: se produce sobre las fibras musculares y nerviosas. Aparece
en baja y media frecuencia.
- Electroquímico: se actúa sobre las disoluciones, influyendo sobre el meta-
bolismo. Se observa, sobre todo, en la corriente galvánica.
- Aporte de energía al organismo: la energía eléctrica se va a transformar en
otro tipo de energía. Sería lo que ocurre, por ejemplo, en la fototerapia.
Indicaciones y contraindicaciones
Van a depender del tipo de corriente utilizada. Así, nos encontramos

con formas de electroterapia que producen acción analgésica, y otras que
estimulan la musculatura.
Respecto a las contraindicaciones, las más importantes son:
- Marcapasos o dispositivos electrónicos implantados.
- Endoprótesis metálicas y osteosíntesis: incluimos también las piezas den-
tarias y DIU con parte metálica en aplicaciones lumbares, abdominales
bajas y pélvicas.
- Anestesia o hipoestesia de la zona a tratar: se pueden producir lesiones por
alteración de la sensibilidad.
- Tumores o neoplasias.
- Embarazo o metrorragias, en aplicación abdominal.
- Procesos inflamatorios agudos o infecciones locales y generales.
- Ulceraciones o injertos cutáneos en la zona del electrodo.
Método de aplicación
Para aplicar electroterapia, se utilizan aparatos que transforman la corrien-

te eléctrica de la red. En el mercado existen distintos tipos de aparatos de
FlS[(ITEMl'IA: AGENTES ELh.TRICOS Y RJ\DJ1\CIOSES 225
electroterapia. Lo más frecuente es encontrarnos con aparatos que poseen

corriente galvánica o corrientes de baja y media frecuencia, También es fácil
encontrar en el mercado aparatos portátiles de TENS.
Para que dicha corriente se transmita al paciente, es necesario que
exista un contacto entre el aparato y el mismo. Esto se realiza a través de
la colocación de electrodos, utilizándose dos para cada circuito. Un elec-
trodo será positivo y el otro, negativo. Actualmente, casi todos los aparatos
de electroterapia permiten la posibilidad de cambiar la polaridad de forma
automática.
Existen distintos tipos de electrodos, aunque los más frecuentes son los
que. poseen una parte metálica o plástica, a los que se les colocará una esponja ..
humedecida, a fin de evitar quemaduras en la piel. También se pueden utilizar
electrodos autoadhesivos, como en el caso del TENS portátil.
A la hora de realizar un tratamiento hay que tener en cuenta la resis-
tencia de la piel y la densidad de la corriente. La resistencia de la piel va
a depender de factores individuales, pero también va a depender de la
corriente (menor cuanto mayor sea la frecuencia). La densidad de corriente,
por otra parte, se mide en Mamp/ cm', utilizándose una densidad entre 0,05
y 0,20.
En cuanto a la dosificación y a la frecuencia de tratamiento, va a depender
de la patología y de la corriente utilizada.
Antes de empezar el tratamiento, hay que asegurarse de que la zona a
tratar está limpia, que los electrodos están húmedos y que el apoyo de los
mismos es uniforme.
lontoforesis.
Consiste en la introducción de medicamentos en forma iónica a través de

la piel mediante el .uso de electroterapia. Para ello, se utiliza una corriente
galvánica. Laintroducción de medicamentos se basa en el rechazo que sufren
los iones de igual signo.
Se trata de colocar el medicamento debajo del electrodo del mismo
polo, con el objetivo de que al pasar la corriente eléctrica se produzca
un rechazo que provoque que el medicamento se introduzca en el in-
terior.
Es una técnica indolora, no invasiva y efectiva. El único problema consiste
en que es un procedimiento .que utiliza una corriente galvánica, que puede
producir quemaduras en la piel. De este modo, en su aplicación, que puede
tener una duración de 20 minutos,. se deberá observar el estado de la piel,
por si aparecen quemaduras.
226 PATOWGÍA DEL APARATO loCOMOTOR EN CIENCIAS DE lA SALUD
ALTA FREC:IJENl:IA: □ N □ A C: □ RTA Y MIC:R □□ N □ A
Estas corrientes de alta frecuencia tienen la característica de que pier-

den sus efectos de excitación muscular y química, pero conservan el efecto
térmico y magnético. Por tanto, estas formas de alta frecuencia se pueden
definir como termoterapia profunda.
En estas aplicaciones, no es necesario que exista un contacto directo entre
los electrodos y el paciente, de forma que la energía se irradia sin contacto
directo.
Onda corta
La frecuencia que se utiliza. es de 27,13 Mhz.

Se distinguen dos modalidades de aplicación, continua y pulsada. En la
forma continua, la radiación es constante durante todo el tratamiento; mien-
tras que el caso de la pulsada, no existe una continuidad en la emisión. La
diferencia principal entre ambos tipos de onda corta consiste en que en la
forma continua van a primar los efectos térmicos, de modo que el paciente
notará una sensación de calor, mientras que en la pulsada, estos efectos térmi-
cos serán menores.
Efectos fisiológicos
Se producen los efectos generales de la termoterapia, es decir, vasodilata-

ción, aumento de la circulación, aumento del metabolismo celular, elevación
del umbral doloroso, aumento de la extensibilidad del tejido blando y sedación.
También existen efectos no térmicos, que serán aquellos que aparecen
en la onda corta pulsada, como reabsorción de hematomas, disminución
de la inflamación, mejora de la cicatrización, aumentándose los efectos en
profundidad.
Se utilizan dos formas, capacitativa o inductiva, dependiendo del tipo de

electrodos.
En la forma capacitativa, la zona a tratar se colocará entre dos electrodos,
que estarán conectados al aparato. No es necesario que exista un contacto
directo entre los electrodos y el paciente. Esta forma de aplicación hace que
se genere un campo de radiación amplio, de modo que no se deben colocar
aparatos de electroterapia alrededor, ya que se pueden producir interferencias.
La corriente pasa con más facilidad por los tejidos que poseen mucho agua,
mientras que los tejidos grasos presentan más resistencia.
F1s10TER:\PJ..\: .\GE,''<TES Eu'iCTlW.'OS Y Ri\Dli\UONES 227
La aplicación inductiva consiste en la aplicación a un cable en espira una

corriente ele alta frecuencia. Actualmente, se utiliza los aparatos poseen un tam-
bor cilíndrico que contiene dicho cable. Es decir, existe un único foco emisor.
Así la aplicación se hace a través ele un brazo articulado, siendo muy cómodo.
Indicaciones Id contraindicaciones
Se puede decir que son las mismas que las ele la termoterapia profunda.
Están presentes en la tabla 2.
Tabla 2. Indicaciones y contraindicaciones de la onda corta

Indicaciones onda corta continua Indicaciones onda corta pulsada Contraindicaciones
Trastornos de circulación Edemas y hematomas Neoplasias
Inflamación Heridas, cicatrices Embarazo
Aceleración de cicatrices Infecciones Heridas abiertas, hemorragias,
infección
Analgesia Implantes metálicos Implantes metálicos
Rigideces Marca pasos
Microondas
Se utiliza una frecuencia ele 2.450 Mhz. La microonda sufre reflexión,

refracción, absorción y difracción, presentando una penetración algo menor
que la onda corta.
Los efectos fisiológicos que produce son ele tipo térmico, aunque más
localizados y menos profundos que en la onda corta. Igual que la onda corta,
se calentarán más aquellos tejidos que posean mayor cantidad ele agua. Tiene
el problema ele que existe reflexión entre piel y grasa subcutánea, con algún
peligro ele quemaduras.
Se han descrito efectos antibactericiclas en heridas infectadas.
Se utiliza un único irracliaclor. Existen ele forma cónica, longitudinales o ele

artesa. Dicho irracliaclor se colocará a unos centímetros ele la piel, utilizándose
entre 50 y 200 W ele intensidad. Generalmente se utiliza ele forma continua,
aunque hay algunos aparatos que poseen aplicación pulsada.
Igual que la onda corta, la microonda produce una radiación a su alre-
dedor.
Sus indicaciones y contraindicaciones serán similares a las de la onda
corta, aunque hay que tener en cuenta que tiene menos penetración.
228 PATOLOGÍA DEL APARATO LocoMOTOR EN CIENCIAS DEI.A SALUD
RA□ IA[l □ NES
Dentro de este campo, se encuentran todas aquellas radiaciones no

ionizantes.
Magnetoterapia
Consiste en la aplicación de campos magnéticos. Dichos campos van a

producir una serie de efectos en el organismo, siendo los más importantes
la estimulación en la reparación del tejido, así como la acción antiedematosa.
Las indicaciones de la magnetoterapia serán retraso en la consolidación
ósea, cicatrización de heridas, disminución de la inflamación, artrosis y
artritis.
El campo magnético se obtiene aplicando una corriente alterna a un

solenoide, generándose por inducción. En el interior de dicho solenoide se
colocará la zona a tratar.
Se utilizarán frecuencias entre 10 y 100 Hz, con intensidades entre 10 y
100 gauss.
La duración del tratamiento va a depender de la patología; así, por ejemplo.
en retrasos de consolidación se puede utilizar entre 30 y 60 minutos. Hay
que evitar introducir dentro del solenoide objetos metálicos, ya que pueden
distorsionar el campo magnético.
Láser
Se trata de una radiación luminosa, siendo diferente respecto a la luz

blanca. Así, se trata de una radiación monocromática,. que no se dispersa y
donde todas las ondas tienen la misma longitud y orientación y, por tanto, la
misma energía.
La emisión del láser se consigue por la estimulación de un cristal, cámara
de gas o líquido colorante, obteniéndose dicha radiación.
Se distinguen varios tipos de láser, según el modo de emisión (continuos
o pulsados), según el emisor (de sólido, líquido, gas), etcétera. Pero, sobre
todo, será útil conocer los distintos tipos de láser según su potencia:
- I y JI: Potencia muy baja. Luz roja visible. Apenas producen efectos fisio-
lógicos y no llegan a tener aplicaciones médicas.
- 111 A y 111 B: Potencia media. Luz roja visible o infrarroja. Son los llamados
soft láser que se utilizan en fisioterapia. No producen calentamiento.
FISHYTERAPI;\! AGENTES Ei,ÍilTRICOS Y RADI/\CIONES 229
- IV Potencia alta. Producen destrucción tisular y son los utilizados en
cirugía.
Efectos fisiológicos del láser
Se describen sólo los efectos producidos por el láser III A y III B.

El efecto más importante es la estimulación de cualquier tipo de tejido u
órgano. Esta estimulación se debe no a un efecto térmico, sino a un efecto
bioquímico y bioenergético. Por tanto, se producirá un aumento del trofismo
de los tejidos.
Las. indicaciones más importantes del mismo son úlceras por decúbito
y heridas, facilitación de la cicatrización, lesiones agudas de partes blandas,.
tendinopatías, artrosis y artritis.
El láser estará contraindicado en tumores, flebitis y trombosis venosa.
Existen distintos tipos de láser que van a permitir varias formas de apli-
cación. Así, se pueden realizar aplicaciones puntiformes o de barrido.
La potencia de emisión del láser se expresa en W/cm2 , pero lo que real-
mente hay que conocer es la cantidad de energía aplicada sobre la zona a
tratar. Esto se mide en julio/cm', siendo el margen .terapéutico de 0,1 a 4.
Hay que tener precaución de no incidir sobre los ojos, bien directamente o
bien a través de reflejos. De este modo, al aplicar el tratamiento, es necesario
que tanto el paciente como el fisioterapeuta utilicen gafas protectoras.
Infrarrojos
Se trata de una radiación que.posee una longitud de onda entre 150.000

y 7.600 amstrong, limitando con la luz visible (color rojo). Dicha radiación
produce calor por agitación molecular. Se trata de una forma de termoterapia
superficial.
El infrarrojo tiene una penetración máxima de 3 mm, produciendo vaso-
dilatación y relajación refleja.
La radiación infrarroja es emitida por el sol, pero, en fisioterapia, se utili-
zan lámparas para dicha producción. Estas lámparas tienen una potencia fija
de emisión, pero se podrá variar la distancia, así como la inclinación del haz.
De esta forma, la energía disminuye al aumentar la distancia o el ángulo de
inclinación del haz.
Sus indicaciones serán similares a las de la termoterapia superficial.
230 PATOLOGÍA DEL APARATO l.oCOMOTOR EN CIENCIAS DE LA SALUD
La zona a tratar deberá encontrarse descubierta, sin ropa ni joyas. La

lámpara quedará fuera de la vertical del paciente para evitar posibles quema-
duras si se rompe. Durante la aplicación, no se deberá mirar directamente
al foco emisor.
En cuanto a la distancia emisor-piel, será de entre 30 y 60 cm, dependien-
do de la sensación del paciente. Así, el calor notado por el mismo no deberá
ser desagradable. En cuanto a la duración del tratamiento, dependerá de la
patología y de la tolerancia, utilizándose normalmente durante un tiempo de
10 a 30 minutos.
Ultravioleta5
Comprende las radiaciones que se encuentran entre los 4.000 y 1.850 ams-
trong. Se distinguen tres tipos de rayos lN (A, B y C) según su longitud
onda.
Esta radiación es emitida por el sol, pero también se produce artificial-
mente. En fisioterapia, se van a utilizar lámparas para producirla.
Los efectos fisiológicos más importantes son acción bactericida y produc-
ción de eritema en la piel. Dicho eritema será lo que permitirá fijar la dosis
de aplicación, ya que se puede llegar a producir aumento de la pigmentación,
descamación y formación de ampollas.
Las indicaciones más importantes del ultravioleta serán la síntesis de
vitamina D, la acción antibactericida y la patología dermatológica. Respecto
a sus contraindicaciones, destacan la fotosensibilidad cutánea o los ezcemas
supuran tes.
La zona a tratar deberá estar descubierta, existiendo una separación entre

el foco emisor y el paciente, por si se produce rotura. Los ojos se deberán
proteger con gafas para evitar lesiones. Respecto al tiempo de aplicación,
dependerá de cada paciente; se debe calcular de forma individual, en un
estudio previo al tratamiento, mediante la sensitometria, es decir, la dosis
eritema (aquella que provoca un eritema de primer grado).
ULTRAS □ NI □□
Se utilizan ondas acústicas entre los 0,7 Mhz y 3 Mhz, que no son audibles.
Dichas ondas se transmiten a través de los cuerpos, desde un foco emisor.
FISIOTEIMPI,\: ,\(;ENTES ELÜ.TRICOS Y R-\IJ!,\CJO\:E!-, 231
En fisioterapia, se utiliza el ultrasonido con finalidad terapéutica y no

diagnóstica. Además, la energía utilizada es pequeña, lo que le distingue del
utilizado en litotricia y destrucción de tumores.
Principios físicos
Para la producción del ultrasonido se utiliza el llamado efecto piezoeléc-

trico, que consiste en la capacidad que tienen ciertos cristales (como el cuarzo)
de sufrir una deformación mecáníca al ser sometidos a una corríente eléctrica.
El aparato de ultrasonido va a constar de un generador, que produce un
corriente de alta frecuencia, y de un transductor, el cual convierte la energía
eléctrica en mecánica. Este transductor será el que entrará en contacto con
el paciente, transmitiéndole así el haz de ultrasonido.
El ultrasonído tiene las mismas características físicas que el sonido, de
modo que sufrirá reflexión, refracción, absorción y dispersión.
Respecto a la frecuencia de emisión, casi todos los aparatos de ultrasonido
presentan dos frecuencias: 1 Mhz y 3 Mhz. La profundidad de penetración es
inversamente proporcional a la frecuencia. Así, con 1 Mhz se puede llegar
hasta 7 cm de profundídad.
El tratamiento se realiza a través de un cabezal, que se encarga de transmi-
tir el haz de ultrasonido al paciente. Dentro del cabezal se encuentra el trans-
ductor que emite dicho haz, siendo el área efectiva de tratamiento (ERA).
El ultrasonido se transmite mal en el aire, de modo que hay que utilizar
alguna sustancia que facílite el acoplamiento entre el cabezal y la piel del
paciente. A partir de aquí, se pueden entender los tipos de aplicaciones del
ultrasonido:
- Método directo: se utiliza un gel, que facilita la transmisión de las ondas.

- Método subacuático: se introduce el cabezal y la zona a tratar en un reci-
piente con agua. Será, entonces, el agua el que actúe como medio de
acoplamiento.
- Método mixto: utilización de un globo lleno de agua entre el cabezal y la
piel. Se puede utílizar en zonas huecas o donde existan demasiadas pro-
minencias óseas.
Efectos fisiológicos del ultrasonido, ultrasonido continuo

y pulsátil
El ultrasonido va a producir efectos mecánicos y térmicos (Tabla 3).

Atendiendo a este tipo de efectos, se pueden distinguir dos tipos de ultraso-
nidos: ·
232 PAroLOGÍA DEL APARAro LocoMOlDR EN CIENClAS DE IA SALUD
Ultrasonido continuo: existe una transmisión continua de energía mecánica

durante todo el tiempo que dura la terapia. Existirán efectos térmicos y
mecánicos.
Ultrasonido pulsado: la transmisión de energía no es constante, existiendo
periodos donde no ocurre. Esto evita los efectos térmicos.
Generalmente, los aparatos de ultrasonido poseen ambas modalidades
de aplicación.
Tabla 3. Efectos del ultrasonido

Efectos térmicos Efectos mecánicos
Aumento de temperatura local Cavitación
Aumento de la circulación Estimulación de terminaciones nerviosas
sensitivas de la piel
Aumento de la permeabilidad de la membrana Aumento de la permeabilidad de membranas
celular
Aumento del metabolismo Aceleración de procesos de difusión de sus-
tancias
Aumento de la extensibilidad del tejido con- Aumento de respuesta de macrófagos y sínte-
juntivo sis de proteínas
Se utilizará ultrasonido continuo en todas las indicaciones de termoterapia

profunda, mientras que el ultrasonido pulsado se usará en afecciones donde
esté contraindicada (Tabla 4).
Tabla 4. Indicaciones y contraindicaciones del ultrasonido

Traumatismos, incluso en inflamación aguda Tumores
(ultrasonido pulsátil)
Tendinitis, capsulitis y bursitis Tromboflebitis y trombosis venosa
Analgesia y aumento de circulación Ultrasonido continuo donde lo esté la termo-
terapia
Acortamientos de partes blandas Inflamación aguda por infección
Cicatrices y heridas abiertas Ojos, ovarios, testículos
Radiculopatías Embarazo y menstruación (zona lumbar)
Úlceras y problemas dermatológicos Marcapasos
Artrosis Prótesis con cemento plástico
Si el área a tratar es profunda, se utilizará 1 Mhz; mientras que si es

superficial, se usará 3 Mhz.
F'ISH>TER\l'IA: :\(;E:><TES EL~:tTRICOS Y R:\DL\CJONES 233
El área a tratar será lo suficientemente grande como para poder mover el
ultrasonido, mientras que el tiempo estará en función de dicha área, usándose
tiempos de entre 3 y 10 minutos.
En cuanto a la frecuencia, en procesos agudos se puede utilizar a diario;
mientras que en crónicos es aconsejable su uso en días alternos.
24 funcionales
Dispositivos ortopédicos y vendajes
f. C. Zuil Escobar. L. Fernández Rosa y C. lv!artínez Cepa
□ RTESIS
Introducción
Se trata de dispositivos o aparatos aplicados externamente que limitan,

mantienen o facilitan el movimiento de un determinado segmento corporal,
modificando sus características estructurales o funcionales. Dentro de sus
funciones están la contención, protección, sostenimiento, mantenimiento o
corrección; presentarán, por tanto, funciones funcionales, pero también esté-
ticas y psicológicas.
Cualquier ortesis debe adaptarse correctamente al segmento corporal y
soportar las fuerzas a las que se someterá o transmitirá al individuo.
Se pueden realizar de diversos materiales, como yeso, cuero, madera,
metales, plásticos, telas, etcétera, dependiendo de la función a cumplir.
Las ortesis .se pueden clasificar en:
Ortesis de descanso: mantienen el segmento corporal en una pos1c10n

determinada para evitar dolor o prevenir deformidades (minervas, férulas
de reposo, etcétera).
- Ortesis correctoras: corrigen una deformidad, bien de forma pasiva (por
ejemplo, corsé de Stagnara para escoliosis) o activa (por ejemplo, corsé de
Milwaukee para escoliosis).
- Ortesis dinámicas: transmite una fuerza exterior al segmento corporal. Se
pueden utilizar, por ejemplo, después de fracturas consolidadas, en las que
pueden aparecer rigideces.
A continuación, se exponen, de manera resumida, las ortesis más fre-

cuentes utilizadas.
236 PATOLOGÍA DEL APARATO l..oCOMOTOR EN CIENCIAS DE 1A SALUD
Columna cervical
La ortesis más frecuentemente utilizada para esta zona es el collarín

cervical. Se utiliza en traumatismos de partes blandas, traumatismos óseos
leves o procesos reumáticos. Existen diferentes tipos de ortesis, como el
collarín cervical blando, el semirrígido sin apoyo y el semirrígido con apoyo
mentoniano u occipitomentoniano (Fig. 1).
Otra ortesis cervical es la minerva, cuyo fin es suprimir la movilidad total.
Se utiliza en traumatismos importantes.
Columna dorsal y lumbar
En estas zonas, se utilizan fajas y corsés de contención e inmovilización.

Los efectos buscados son limitar la movilidad, modificar las curvas vertebrales
y descargar la columna lumbar, aumentando la presión intraabdominal.
- Fajas de contención: aumentan la presión intraabdominal, limitando poco
la movilidad. Si se añaden varillas metálicas posteriores, la limitación de
movilidad es mayor. Pueden ser elásticas o semirrígidas.
Se utilizan en lumbalgias, dorsalgias y como prevención en personas que
realizan sobrecarga mecánica en su trabajo.
Figura l. Collarín cervical.

DISPOSITIVOS ORTOPÉDICOS Y VENDAfES FUNCIONALES 237
- Corsés de inmovilización: reducen la movilidad y aumentan la presión intra 0
abdominal. Se realizan con elementos rígidos.

Estarán indicados en caso de degeneración discal, aplastamientos vertebra-
les, osteoporosis, espondilolistesis, escoliosis, etcétera.
Existen distintos tipos, según su finalidad, como el corsé de Knight, de
Williams, etcétera.
Dentro de este tipo, se pueden incluir los corsés usados para el tratamiento
de escoliosis, como el de Milwaukee, Boston, etcétera (Fig. 2).
Miembro superior
Cuando se utilizan ortesis en el miembro superior, los objetivos buscados

son mantener la movilidad y la alineación correcta de las articulaciones, per-
mitiendo la manipulación. Por tanto, siempre habrá que mantener la posición
funcional del miembro superior.
- Ortesis de soporte: se utilizan cuando hay traumatismos, lesiones de partes
blandas o postquirúrgicas.
Entre ellas destacan los cabestrillos, la ortesis en "8" y el pouliquen (o avión)
(Fig. 3).
Figura 2. Corsé de escoliosis. Figura 3. Férula en avión.

238 PATOWGÍA DELAI>ARATO l.oCOMOTOR EN CIENCIAS DE lA SALUD
- Brace de húmero: Se utilizan para el tratamiento funcional de las fracturas

de húmero. Permiten la movilización de codo y hombro, con inmovilización
del foco de fractura.
- Ortesis de antebrazo y muñeca: se utilizan para inmovilizar un segmento en
posición funcional.
Las más utilizadas serán las coderas, férulas de inmovilización (Fig. 4) y
muñequeras.
- Ortesis de mano y dedos: se utilizan para mantener una posición funcional
o para suplir ciertos movimientos.
Las más frecuentes serán las ortesis funcionales (Fig. 5).
Miembro inferior
- Ortesis de cadera y fémur: existen ortesis para la luxación congénita de ca-

dera, (arnés de Pavlik, férula de Denis Browne o compás de tracción), la
anteversión femoral o la enfermedad de Perthes (como la férula de Toronto).
Dentro de estas ortesis, la más destacada será la férula de Thomas (Fig. 6),
cuyo finalidad es conseguir la inmovilización y descarga. Estará indicada
para toda patología del miembro inferior, como traumatismos y descarga
en general.
- Ortesis para rodilla: son muy conocidas las rodilleras, utilizadas ante trau-
matismos, inflamaciones o alteraciones biomécanicas de la rodilla. También
cabe destacar las férulas con las que se consigue corregir el gen u varo-valgo
en los niños, como el caso de la férula de sirena de aplicación nocturna.
- Ortesis para pie: existen multitud de ortesis para corregir las diversas
alteraciones del pie: plano, cavo, talalgias, metatarsalgias, etcétera. En este
punto, lo más correcto es tener en cuenta que la ortesis deberá realizarse de
forma individualizada y completar el tratamiento a través otros medios.
Figura 4. Ortesis .de inmovilización de codo. Figura 5. Ortesis funcional para mano.
DISl'OSITIVOS URTOl'lm1cos y VENDAJES F1:;-.;c10N1\LES 239 i
!,.¡';'
< '
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- ----et
' ·-/
1 1
ll \ Figura ó. Férula de Thomas para descarga durante la marcha.
Lo más utilizado son plantillas para la corrección de pie plano, cavo, así como
en caso de metatarsalgias, también se utilizan taloneras que se emplean
para talalgias y dispositivos correctores para patología de los dedos (como
ha/lux valgus, dedo en garra, martillo, etcétera) (Fig. 7).
VENUAJES FUNCIONALES
lntr □ duc:c:ián
Se trata de la utilización de vendajes con la finalidad de limitar un movi-

miento determinado, dejando libres aquellos que no intervienen en la lesión.
Es decir, el objetivo consiste en disminuir específicamente la tensión de los
Figura 7. Férula de separación de dedo

para hal!ux valgus.
240 PATOLOGÍA DEL APARATO LúcOMOTOR EN ÜENCIAS DEI.A SALUD
tejidos biológicos lesionados, sean musculares, ligamentosos, capsulares o

tendinosos. De este modo, se consigue la estabilización del segmento en
una posición correcta, que permitirá la correcta cicatrización de estructuras
lesionadas, corrección de ciertas deformidades, etcétera.
Se distinguen de los vendajes totalmente rígidos por que, si bien limitan
puntualmente un movimiento determinado, evitan muchos de los inconve-
nientes de una inmovilización total. Permiten una mejor orientación del tejido
conjuntivo y evitan una pérdida de los patrones motores.
Dentro de los vendajes funcionales, existen los adhesivos (que pueden
ser elásticos o inelásticos) y los no adhesivos.
Se distinguen dos objetivos en los vendajes funcionales:
Objetivo terapéutico. Se trata de anular un determinado movimiento, bien
porque produce dolor (por ejemplo, un esguince de tobillo) o bien porque
va a favor de una determinada patología (por ejemplo, un pie equino).
- Objetivo preventivo. Se puede utilizar como medida preventiva, sobre todo
en el deporte, de ciertas lesiones propias de dicha actividad o en individuos
que han sufrido episodios lesionales anteriormente.
Las indicaciones y las contraindicaciones se presentan en la tabla l.
Tabl¡¡_L Indicaciones y contraindicaciones de los vendajes funcionales

Lesion~s cápsulo-ligamentosas: esguinces Roturas musculares, tendinosas o ligamen-

grad? 1-II tosas
Tendinitis y fascitis Fracturas
Contusiones y distensiones musculares Edemas o problemas circulatorios
Indicaciones ortopédicas Heridas de consideración
Alergia al material
Materiales
- Vendas: se pueden utilizar vendas adhesivas elásticas, inelásticas o cohe-

sivas (Fig. 8).
Las vendas adhesivas elásticas. tienen la ventaja de permitir un fácil mode-
lado de los relieves anatómicos, una acción antiedematosa, una sensación
elástica y cierta libertad de movimiento.
Existen vendas de elasticidad longitudinal, transversal y de ambas, siendo
las de elasticidad longitudinal las más utilizadas para la realización de
vendajes funcionales.
DISPOSITIVOS ORTOPímrcos v VENDAJES FUNCIONALES 241
Presentan vanos tamaños y una deformación máxima de un 50%, con

un alargamiento proporcional al esfuerzo de tracción ejercida en los
extremos.
Las vendas inextensibles son rígidas. Tienen la ventaja de conseguir un
vendaje menos voluminoso y una limitación mayor del movimiento. Sin
embargo, es peor su moldeado sobre la piel y la acción antiedematosa.
Generalmente, para lesiones musculares, tendinosas y cápsulo-ligamentosas
en periodo tardío se utilizan vendas elásticas, mientras que en lesiones
cápsulocligamentosas en fase aguda se utilizan vendas ineslásticas. De
todas formas, se pueden combinar ambas vendas en la construcción del
vendaje funcional.
- Prevendaje: su objetivo consiste en proteger la piel de la acción de las ven-
das. La utilización de este prevendaje disminuye las propiedades mecánicas
del vendajes.
- Placas de protección: su objetivo es la protección de prominencias óseas.
- Spray adhesivo: se utilizan con la finalidad de aumentar la adherencia de
las vendas.
- Tijeras y tape-cu/ter: se utilizan para la posterior retirada del vendaje (Fig. 8).
Realización del vendaje funcional
Antes de realizar un vendaje funcional, hay que analizar el mecanismo

lesiona! y conocer la mecánica articular y muscular para poner la dirección
exacta del vendaje, utilizando el tipo de venda adecuado en cada caso.
A la hora de realizar un vendaje, hay que seguir los siguientes puntos:
- Preparación de la piel: es necesario rasurar la piel, para obtener una superfi-
cie cutánea homogénea, que va a permitir una adherencia más eficaz de las
vendas. En.caso de personas con piel sensible, se puede utilizar prevendaje;
en este caso,. conviene. saber que el efecto del vendaje será menor, ya que
se disminuye. la superficie de adherencia entre la piel y el vendaje.
- Colocación de anclajes: se trata de una serie de tiras que van a servir al
posterior apoyo de las tiras activas. Se realizan con venda adhesiva inex-
tensible. Su finalidad es servir de asiento a dichas tiras activas, evitando la
tracción excesiva de la piel. Se realizarán de forma circular abierta, a fin
de no producir compresiones en el segmento vendado.
- Colocación del segmento corporal: las estructuras tisulares lesionadas se
deben colocar en posición de reposo, de modo que esta posición será
mantenida por el vendaje:
• En lesiones cápsulo-ligamentosas, la articulación se colocará de modo que
los elementos lesionados se encuentren en posición de acortamiento.
242 PATOLOGÍA Dh"L APARATO loCOMOTOR EN CIENCIAS DE 1A SALUD
Figura 8. Materiales para el vendaje funcional. Figura 9. Tiras activas del vendaje funcional.
• En tendinitis, el tendón se colocará relajado.

• En lesiones musculares, éste estará en posición de acortamiento.
- Protección de las zonas y puntos sensibles: se deben proteger algunas zonas,
en caso de edemas, fragilidad capilar y heridas. Se deberá, ·igualmente,
disminuir los roces entre el segmento corporal y el vendaje.
- Colocación de tiras activas: se trata de aquellas tiras que van a mantener la
posición de las estructuras anatómicas (Fig. 9). Al colocar dichas tiras, hay
que hacerlo sobre los anclajes, a fin de no traccionar sobre la piel.
Cuanto más larga sea la tira, mayor será el efecto mecánico de la misma,
así como la resistencia al arrancamiento.
Es mejor utilizar tiras estrechas, ya que permiten un mejor modelado del
vendaje y son más fáciles de manejar que las anchas. Es preferible utilizar
varias tiras estrechas a una sola ancha; además, se obtiene un refuerzo
mecánico del vendaje.
Se utilizarán varias tiras activas, a fin de dar más solidez al vendaje.
- Cierre del vendaje: una vez que se han colocado las tiras activas, se deberá
recubrir el segmento, a fin de que todas las tiras queden cubiertas y no
aparezcan "ventanas", que puedan provocar la aparición de edemas.
- Vigilancia y precauciones: una vez que se ha terminado la realización del
vendaje, debemos pedir al paciente que mueva la zona inmovilizada (en los
limites permitidos); esto permitirá valorar la eficacia del mismo, así como
detectar si provoca dolor o algún otro tipo de molestias.
- Mantenimiento y retirada: el vendaje funcional se deberá mantener mientras
sea efectivo. Dicha efectividad dependerá de la actividad realizada, pero no
existe una tiempo determinado; se tratará de valorar si el vendaje continúa
siendo efectivo.
Para retirar el vendaje, se utilizan tijeras o tape-cutter (Fig. 8). El vendaje
se cortará de forma suave con dichos elementos, retirando, posteriormente,
las vendas de forma suave.
Índice analítico
A Artrosis, 71
anatómica, 71
Absceso generalizada primaria y secundaria, 76
de Brodie, 64 inflamatoria erosiva, 76
óseo, 62 primarias, 72
Absorciometria dual por energía de ra- radiológica, 71
yos X, 47
secundarias, 72
Ácido hialurónico intraarticular, 78
Atrofia de Suddeck, 17
Acromioplastia abierta o artroscópica, 144
Axón, 25
Actitud escoliótica, 199
Axonotmesis, 26
Acuñamiento vertebral, 46
Agentes utilizados en fisioterapia, 213 B
Agujas de Kirschner, 85
AINEs tradicionales, 150 Baños de contraste, 220
Alendronato, 49 Bending test, 202
Anestesia, 27 Bifosfonatos, 49
Ángulo de Brace de húmero, 238
Boehler, 125 Bursitis, 24
Cobb, 202 olecraneana, 151
Aplastamiento vertebral, 46 subacromiales, 141
Arcada de Frohse, 31
e:
Artritis
brucelósica, 67 Cajón anterior, 164
comunitaria,. 69 Calciferol, 49
gonocócica, 67 Calcificación tendinosa, 22
hospitalaria, 69 Calcio, 49
piogénica, 67 Calcitonina, 49
sépticas, 66 Callo de fractura, 3
específicas, 67 Canal
tuberculosa, 67 de Guyón, 30
Artrodesis, 78 epitrocleo-olecraneano, 30
Artrofibrosis, 146 Capsulitis adhesiva, 146
Artroplastia/ s, 80 Caracteristicas del disco intervertebral,
de cadera, 54 193
244 PArüLOGÍA DEL APARATO Ú)COMOTOR EN CIENCIAS DE lA SALUD
Causas de la artrosis secundaria, 72 Seddon, 26

Celda aponeurótica o compartimento, 12 Sunderland, 26
Cifosis, 204 radiológica de Ficat de la necrosis
Cinesiterapia, 214 avascular de cadera, 54
activa, 215 Clavo intramedular, 114
asistida, 215 Clínica de las
libre, 215 fracturas, 4
resistida, 215 lesiones de los nervios periféricos, 26
pasiva, 214 los esguinces de tobillo y pie, 183
Cirugía Clorhidrato de raloxifeno, 50
abierta convencional, 78 Collarín rígido, 131
de mínima invasión (artroscopia), 78 Columna
Clasificación anterior, 129
de de Denis, 129
Caterall, 56 posterior, 129
corrientes utilizadas en electrotera- Complicaciones
pia, 223 de las
Danis-Weber de las fracturas del fracturas de la pelvis, 136
maléolo peroneo, 122 luxaciones de codo, 88
electroterapia, 223 generales de las fracturas, 11
Garden de las fracturas subcapitales locales de las fracturas, 12
del fémur, 112
Compresión
Gustilo y Anderson para fracturas
extrínseca, 28
abiertas, 9
Judet de las fracturas de cotilo, 138 intrínseca, 28
Condroitin sulfato, 78
la/s
cifosis, 205 Condromalacia rotuliana, 77
escoliosis, 200 Condropatía o condromalacia rotuliana,
175
fracturas de
Conducción, 219
astrágalo, 124
la meseta tibia!, 118 Contractura
los metatarsianos, 127 cervical, 133
isquémica de Volkmann, 14
lesiones de
la condropatía rotuliana, 175 muscular, 19
los ligamentos laterales, 162 local, 195
meniscales, 170 Contusión muscular, 19
lumbalgias, 193 Convección, 219
osteomielitis, 65 Conversión, 219
osteoporosis, 44 Corriente/ s
Meyerding de la espondilolistesis, de
210 alta frecuencia, 223
Salter y Harris, 8 baja frecuencia, 223
ÍNDICE AN1\LÍTKO 245 1
media frecuencia, 223 Diagnóstico diferencial del dolor ele hom-

galvánica, 223 bro, 143
Corsé/s Disestesia, 27
de inmovilización, 237 Distrofia simpático refleja, 17
tipo BOB, 132 Dolores referidos viscerales, 195
COXIBs, 150 Drenaje linfático manual, 217
Crioterapia, 219
E
Criterios de inestabilidad de las fracturas
vertebrales, 129 Efectos del ultrasonido, 232
Curva/s Eje occipito-sacro, 201
doble/ s, 200 Electroterapia,. 223
curva primaria, 200 'Embolismd graso, 12
lumbar, 200 Endoneuro, 25
primaria o principal, 200 Enfermedad
secundaria o compensadora, 200 artrósica, 71
torácica, 200 de
tóraco-lumbar, 200 Dupuytren, 153
Freiberg, 60
□ Kiembock, 54
Koehler, 60
Dedo en
Konig, 177
"Boutonniere" u ojal de botón, 156
Legg-Calve-Perthes, 56
garra, 188
Osgood-Schlatter, 57
martillo, 156, 189
Panner, 59
traumático, 104
Scheuermann, 205
resorte o en gatillo, 155
Sever, 58
Deformidad
Sinding-Larsen-Johansson, 58
"en martillo", 188
Entesitis, 22, 149
en cuello de cisne, 156
Epicondilitis o "codo de tenista", 149
Degeneración Epineuro, 25
primaria, 25
Epitrocleítis o "codo de golfista", 150
Walleriana, 25 Escapulohumeral, 85
Densidad mineral ósea, 45 Escoliosis, 199
Densitometria ósea, 46 del adulto, 203
Desgarro-rotura fibrilar, 19 estructuradas, 200
Desgarros o roturas del manguito rota- no estructuradas, 198
dor, 141 Esguinces, 21
Destechamiento cervicales, 132
de Canal de Guyón, 30 de las articulaciones metacarpofa-
del túnel carpiano, 29 lángicas e interfalángicas de los
DEXA, 47 dedos, 157
246 PATOLOGÍA DEL APARATO LoCOMOTOR EN CIENCIAS DE lA SAUJD
grado Férula
!, 183 de Stack, 105
II, 183 en U, 92, 93
III, 183 Fibra nerviosa, 25
Espondilolisis, 207 Fibrosis muscular, 19
Espondilolistesis, 207 Fijación endomedular con clavo cerro-
Esquemas terapéuticos de la infección jado, 115
osteoarticular, 69 Fisiopatología de la osteoporosis, 43
Estafilococo aureus, 62 Fisura, 1
Estereognosia, 27 Flúor, 50
Estreptococo pyogenes, 62 Fractura/ s, 1
Estrógenos, 50 abierta/ s, 1, 8
Estructura del nervio periférico, 25 anulares
Etidronato, 49 complejas, 136
Etiología simples, 134
de los síndromes compartimentales, aplastamiento de los cuerpos verte-
13 brales, 130
del síndrome subacromial, 141 de
Eversión del pie-tobillo, 181 Barton, 96
cadera o del extremo proximal del
F fémur, 111
Colles, 98
Factores cúbito y radio, 96
de riesgo de la osteoporosis, 42 escafoides, 1O1
etiológicos de la artrosis, 72 Goyrand-Smith, 98
predisponentes a los retardos de con- húmero, 91
solidación y pseudoartrosis, 15 Hutchinson, 98
Fajas de contención, 236 la/s
Fármacos condroprotectores, 78 cabeza radial, 96
Fascículo, 25 clavícula, 90
Fasciectomía selectiva, 153 diáfisis humeral, 92
Fase/s escápula, 90
de espinas tibiales, 119
diferenciación celular, 4 falanges, 127
hematoma, 3 meseta tibia\ (extremo superior de
osificación, 4 la tibia), 118
proliferación celular, 4 metáfisis o extremo
reabsorción, 4 distal del húmero, 95
del síndrome compartimenta!, 13 proximal, 91
en la lesión del cartílago articular, 73 pared
patológicas de las tendinitis del hom- anterior, 138
bro, 143 posterior, 138
\
Í~DICE .-\i\ALÍTICO 24 7
pelvis, 134 por
región trocantérea o extracapsu- cizallamiento, 3
lares, 112 compresión, 2
los flexión, 2
huesos del tarso, 126 rotación, 3
metatarsianos, 127 sobrecarga o de estrés, 3
Malgaigne, 136 tracción, 3
metacarpianos y falanges, 102 subcapitales o intracapsulares, 112
de los dedos largos, 102 subtrocantéreas, 112
Rolando, 102 supracondíleas, 95
rótula, 117 puras, 115
tobillo, 122 supraintercondíleas, 116
del suprasindesmales, 122
1º metacarpiano, 102 transindesmales, 122
astrágalo, 123 vertebrales, 129
calcáneo, 125 marginales "en lágrima", 133
carpo, 101 Fractura-luxación, 1
cotilo o acetábulo, 137 carpometacarpiana del pulgar, 89
extremo distal de
(supracondíleas) del fémur, 115 Bennett, 102
del radio, 98 Galeazzi, 99
miembro Lisfranc, 111, 127
inferior, 111 Monteggia, 88
superior, 90 Fracturas-epifisiolisis, 8
olécranon, 96
pie, 123 H
pilar Haemophilus influenzae, 63
anterior, 138 Hallux valgus, 188
posterior, 138 Halo cefálico-chaqueta, 131
pilón tibia], 122 Hematoma muscular, 19
diafisarias, 7, 97 Hernia discal
de tibia, 120 directa, 194
del fémur, 115 emigrada, 194
en intracanal o libre, 194
pico de pato, 123 Hiperostosis vertebralanquilosante senil
rodete, 7 de Forestier-Rotes-Querol, 77
tallo verde, 7 Hipoestesia, 27
infrasindesmales, 122 Hombro
metafisarias, 7 congelado, 146
osteoporótica, 43 doloroso, 141
patológicas, 129 Hueso-tendón-hueso o HTH, 166
>
248 PA'roLOGÍA DEL APARATO LocoMOTOR EN CIENCIAS DE I.A SALUD
del ligamento cruzado

anterior (inestabilidad anterior), 164
Indicaciones
posterior (inestabilidad posterior), 167
de la densitometría, 47
ligamentosas de
y contraindicaciones
la rodilla, 161
de la
tobillo y pie, 181
masoterapia, 216
meniscales de la rodilla, 169
onda corta, 227
musculares, 19
los vendajes funcionales, 240
abiertas, 19
del
cerradas, 19
drenaje linfático manual, 218
nerviosas
ultrasonido, 232
abiertas, 26
Inestabilidad crónica del tobillo, 184
cerradas, 26
Infecciones osteoarticulares, 61
osteocondrales, 177
Infiltraciones con corticoides, 155
osteonecróticas, 53
Infrarrojos, 229
del adulto, 53
Inmovilización del foco, 5
Ligamento transverso o anular anterior
Intrínsecos plus, 103 del carpo, 28
Inversión del pie-tobillo, 181 Limpieza articular, 79
Involucro, 62 Lumbalgia, 193, 195
Iontoforesis, 225 Lumbociática, 193
aguda, 196
L
Lumbostatos rígidos, 132
Lachman, 164 Luxación/ es, 1
Láser, 228 acromioclavicular, 85
Latigazo cervical, 132 de
Lesión/es cadera, 107
asociadas a codo, 87
las fracturas, 5 hombro, 85
los esguinces del tobillo, 185 la clavícula, 85
condrales del miembro inferior, 175 rodilla, 108
de rótula, 109
Bankart, 87 tobillo, 109
Stener, 158 del
parcial del nervio, 25 carpo, 88
los miembro
ligamentos, 20 inferior, 107
laterales (inestabilidades latera- superior, 85
les). 161 pie, 110
y meniscos de la rodilla, 161 esternoclavicular, 85
tendones, 22 interfalángicas, 110, 157
, :,.,."\,
,.,;_,... ,.
_...... ·-.i}'
...
,'
\
ÍNlllCE ANALÍTICO 249
metacarpofalángica/ s N
del 2" dedo, 89
Necrosis
e interfalángicas, 89
avascular de la cabeza del fémur, 53
metatarsofalángicas, 110
del semilunar, 54
perilunar del carpo, 88
óseas avasculares, 53
rodilla, 168
Nervio periférico, 25
tarsometatarsianas, 111
Neuroapraxia, 26
trans-escafoperilunar, 88
Neuroma, 25
M
Neuronotmesis, 26
Niveles de lesión del nervio ciático, 38
Magnetoterapia, 228
Manguito rotador, 141 a
Maniobra de
Onda corta, 226
Finkelstein, 154
Ortesis, 5, 235
la silla, 149
correctoras, 235
Lassegue, 195 de
Mano antebrazo, 238
de simio, 37 cadera y fémur, 238
en garra cubital o de predicador, 36 descanso, 235
excavada, 36 mano y dedos, 238
Marco de Jewett, 132 soporte, 237
Masa ósea, 42 dinámicas, 235
Masaje transverso profundo, 216 para
Masoterapia, 215 pie, 238
Material de osteosíntesis, 6 rodilla, 238
Mecanismo/s tipo SOMI, 131
de Osteítis, 61
cizallamiento, 130 Osteocondritis
compresión, 130 de astrágalo, 178
extensión, 130 disecante, 177
flexión, 130 Osteocondrosis, 53
las artritis sépticas, 67 de la
lesión en las fracturas vertebrales, 130 apófisis posterior del calcáneo, 58
rotación, 130 cabeza del metatarsiano, 60
directo, 1 edad infantil, 56
indirecto, 1 del
Meniscos discoideos, 169 escafoides tarsiano, 60
Microondas, 227 núcleo de osificación del cóndilo
Moduladores selectivos del receptor es- humeral, 59
trogénico, 50 polo de osificación
Movilizaciones articulares, 214 rótula, 58
250 PATOLOGÍA DEL APARATO LocOMOTOR EN CIENCIAS DE IA SALUD
,.
Osteomielitis, 61 lesión nervio crural o femoral, 39
esclerosante, 64 nerviosas del miembro
hematógena, 62 inferior, 37
del adulto, 64 superior, 32
en el niño, 63 superior tipo Duchenne-Erb, 33
subaguda y crónica, 64 Pars interarticularis, 208
por contigüidad, 65 Partes blandas periarticulares del codo,
postoperatoria, 66 149
Osteopenia, 48 Patología especial
Osteoporosis (OP), 41, 48 de la mano, 153
establecida, 48 del pie, 187
o severa, 41 Perineuro, 25
postmenopimsica, 50 Periostitis, 61
senil, 45 Perrito de La Chapelle, 209
primaria, 44 Pie
cavo, 187
secundaria, 41, 45
plano, 187
Osteosíntesis, 6
patológico, 187
con
valgo flexible, 187
agujas y cerclaje de alambre, 117
Pivot shift, 164
tornillos cérvico-cefálicos, 113
Plastia/ s ligamentosa/ s de
del fémur proximal con sistemas de
reconstrucción con tendones pero-
tornillo-placa, 114
neos, 185
mediante fijación externa, 99
sustitución, 166
percutánea, 99
Poleas de los tendones flexores, 156
Osteotomía/ s, 79
Posición de "intrínsecos plus", 104
femoral, 54
Posturas osteoarticulares, 214
p
Prótesis parcial de cadera, 113
Protusión discal, 194
Parálisis Prueba de Cozen, 149
aislada Pseudoartrosis, 15
CPE, 38 Pseudomona aureginosa, 63
CPI, 38 Pulgar del guardabosques o del esquia-
congénitas, 33 dor, 158
del nervio
R
ciático, 37
cincunflejo o axilar, 37 Radiación/ es, 219, 228
cubital, 36 Raíz/es
mediano, 35 anteriores, 37
radial, 34 L-5, 196
plexo braquial, 32 posteriores, 37
inferior tipo Dejerine-Klumpke, 33 S-1, 196
\
Í:--m1cE ,,.,;,\LÍTICO 251
Raloxifeno, 50 del túnel carpiano, 28
Reducción, 5 femoropatelar, 175
abierta o quirúrgica, 5 o contractura isquémica de Volkmann,
cerrada u ortopédica, 5 12
Región subacromial del hombro, 141 subacromial, 141
Rehabilitación y fisioterapia, 7 Sobrecarga o sobreuso, 19
Reparación tendinosa abierta o artros- Subluxaciones, 1
cópica, 144 Sulfato de glucosamina, 78
Retardos de consolidación, 15
Retináculo flexor, 31 T
Risedronato, 49 Técnica/s
Rotación vertebral, 199 de
Rotura/s infiltración, 150
del tendón bicipital, 146 Kocher, 86
masiva o total del músculo, 19 "taping", 184
o secciones tendinosas, 22 especiales de masoterapia, 216
Tendinitis, 22
5 bicipital, 145
Salmonella, 63 calcificadas del manguito rotador, 144
Secuestro, 61 de De Quervain, 153
SERM, 50 del manguito rotador, 141
Tendinosis, 22
Shock hipovolémico, 11
Tenosinovitis o tendovaginitis, 22
Signo/s
Tercera columna, 129
de
Termoterapia, 218
Bernard-Horner, 33
Test de
Froment, 37
Adams, 202
Pitress, 37
Apley, 172
radiológicos de la artrosis, 77
Phalen, 29
Sindactilia, 128
Steinman, 171
Síndrome/s
Tinel, 27
bicipitales, 145
Weber, 27
compartimenta!, 12
Tipos de
compresivos del nervio
fractura del extremo distal del radio,
cubital, 29 98
mediano, 28 lesión del nervio
radial, 30 cubital, 36
tobillo, 186 radial, 35
de termoterapia, 219
compresión nerviosa, 28 Tomografía computada cuantitativa, 46
Kiloh-Nevin, 29 Tracciones articulares, 214
1 252 PATOLOGÍA DEL APARATO LoCOMOTOR EN CIENCIAS DE IA SALUD
Tratamiento Ultravioletas, 230

de la/s
V
lesión/es
de los nervios periiéricos, 27 Valoración de la función muscular, 27
nerviosa, 28 Vendaje/s
osteomielitis, 66 blandos, 5
del área denervada, 27 de Velpeau, 92
hormonal sustitutivo, 50 enyesados o rigidos, 5
Triada de Phemister, 67 funcionales, 239
Triángulo de Nelaton, 149 simple tipo Gillchrist, 92
Tromboembolismo pulmonar (TEP). 11 tipo Velpeau, 86
Trombosis venosa profunda, 16 Vértebra/s
bicóncava, 46
u límite superior e inferior, 2Ó0
Vitamina D, 49
Úlceras de decúbito o por presión, 12
Ultrasonido, 230 y
continuo, 232
pulsado, 232 Yeso colgante de Caldwell, 92, 93

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PATOLOGÍA del aparato locomotor en ciencias de la salud / directores, Antonio J.

@EDITOA!AL M§:DICA~ ESPAÑA

Todos los derechos reservados.

Ilustraciones: Pedro Delgado Serrano.

© 2004. EDITORIAL MÉDICA PANAMERICANA, S.A.

Durante años, los docentes dedicados a las ciencias de la salud, hemos

1 Fracturas en adultos y niños ............................................................ 1

2 Complicaciones de las fracturas....................................................... 11

3 Patología del músculo, ligamento y tendón.................................... 19

4 Patología del nervio periférico y síndromes de compresión ner-

6 Necrosis avasculares ......................................................................... . 53

7 Infecciones osteoarticulares .............................................................. 61

11. Fracturas y luxaciones

9 Fracturas y luxaciones de cintura escapular y miembro supe-

1OFracturas y luxaciones del miembro inferior............................. 107

11 Fracturas vertebrales, .. ,............... ,................................................. . 129

111. Otras patologías

12 Patología del manguito rotador. Hombro doloroso .................. . 141

13 Patología de partes blandas del codo.......................................... 149

14 Patología especial de la mano ...................................................... 153

15 Lesiones de los ligamentos y meniscos de la rodilla ............... . 161

16 Lesiones condrales del miembro inferior .................................. . 175

17 Lesiones ligamentosas de tobillo y pie ...................................... . 181

18 Patología especial del pie.............................................................. 187

19 Lumbalgia y lumbociática.............................................................. 193

2OEscoliosis y cifosis.......................................................................... 199

21 Espondilolisis y espondilolistesis ................................................. 207

IV. Fi5iaterapia y rehabilitación

22 Fisioterapia: agentes cinéticos y térmicos ................................. . 213

23 Fisioterapia: agentes eléctricos y radiaciones............................ 223

24 Dispositivos ortopédicos y vendajes funcionales........................ 235

Índice analítico.......................................................................................... 243

Se entiende por fractura aquella solución de continuidad (epifisaria,

- Línea de interrupción simple sin separación de los fragmentos en que se

En el caso. de las luxaciones, se trata de pérdidas parciales (subluxaciones)

ETIOLOGÍA Y MECANISMOS OE PROOUCCIÓN

Ya sea de forma única o combinada, en la producción de las fracturas y

- Mecanismo indirecto: movimiento incoordinado articular con o sin caída,

Existen diversas fuerzas que, igualmente, actúan de forma única o com-

Figura J. Mecanismos de fractura.

Son típicas de los traumatismos de "alta energía" y pueden producir, con

Se denomina así a la "cicatriz ósea tras la fractura"; se trata del proceso

2. Fase de proliferación celular: proliferación de células mesenquimales

Lesiones asociadas a las fracturas

Tanto en el caso de las fracturas como en el de las luxaciones, el trata-

rúrgicas se denominan genéricamente osteosíntesis (Figs. 2 y 3) y al material

Las osteosíntesis pueden reforzarse con inmovilizaciones externas según

Igualmente, es preciso realizar una vigilancia estrecha de los posibles sig-

Figuras 2 y 3. Osteosíntesis con placa· atornillada _en antebrazo.

Tabla l. Criterios de alarma de compresión de los vendajes

Rehabilitación y fisioterapia: una vez concluida la inmovilización o el

FRACTURAS DEL NIÑO

Las fracturas del niño que no afectan a la articulación ni al cartílago de

Figura 4. Fractura "en rodete"

Las fracturas que de alguna manera afectan o atraviesan parcial o total-

- Tipo !: la línea de fractura atraviesa toda la anchura del cartílago de crecimiento

Se trata de aquellas fracturas en las que existe algún grado de comuni-

Tipo 1 Tipo 11 Tipo 111 Tipo IV Tipo V

Figura 5. Fracturas-epifisiolisis de la edad infantil. Clasificación de Salter y Harris.