1.

- Anemia inflamatoria
Segunda causa de anemia a nivel mundial, sobretodo en pacientes institucionalizados. Frecuentemente se asocia a
ferropenia, más de 1 billón de personas tienen anemia inflamatoria, la gran mayoría es por enfermedades sistémicas

Fisiopatología

1.- Restricción de hierro

2.- Supresión de la actividad eritropoyética

3.- Reducción de la sobrevida eritrocitaria

Restricción de hierro

La activación del sistema inmune, provoca una alteración del metabolismo del hierro en el sistema
reticuloendotelial e impide su disponibilidad para la hematopoyesis (secuestro de hierro en sistema RE e impide
absorción de hierro intestinal por bloqueo de ferroportina)

Interleuquinas (IL-6) favorecen el aumento de hepcidina, el TNF-alfa bloquea la absorción de hierro

Hepcidina es el principal regulador del metabolismo del hierro

Supresión de eritropoyesis

Independiente de hepcidina, se debe principalmente al aumento de IL-1 y TNF-alfa por bloqueo de factores de
transcripción (GATA2), el INF gamma favorece secuestro de hierro macrofágico y promueve inflamación.

Reprogramación medular: aumento de síntesis de precursores mieloides con resistencia a eritrpoyetina (MO más
resistente a eritropoyetina)

En inflamación IL, TNF e IFN bloquean la eritropoyetina

Disminución sobrevida eritrocitaria

Aumento de eritrofagocitosis a nivel hepático y esplénico, general en cuadros agudos inflamatorios como shock y
sepsis

Aumenta la síntesis de células mieloides con disminución de células precursoras eritroides, igual aumenta la
eritrofagocitosis y se reduce la vida media del eritrocito

Diagnóstico

Existen síntomas asociados a la patología inflamatoria concomitante (ayuda a diferenciar de otras anemias)

Mujer Hb<12, Hombre <13, habitualmente normocítica (VCM 80-100), arregenerativa, marcadores de inflamación
elevados, cambios en hierro

Ferritina alta - hierro sérico bajo - transferrina baja o normal

Proteína C reactiva alta (Normal en ferropénica)

La anemia inflamatoria suele tener lenta progresión

Ferropenia funcional: secuestro de hierro en sistema RE y disminución de absorción, si pierde hierro es ferropénico
real

En enfermo renal hay aumento de uremia (genera daño)

Cualquier fármaco puede producir daño

En obesos hay aumento de hepcidina por inflamación, la edad complica los factores

Tratamiento

Tratar causa específica que provocó el trastorno original, corregir factores modificadores

Algunos pacientes añosos, hospitalizados o con condiciones medulares no recuperan niveles de hemoglobina, esto
no es un fallo de la terapia, sino que la MO queda con disfunción eritropoyética, lo que requiere más tiempo de tto
o soporte

En todo paciente con anemia inflamatoria siempre buscar causa concomitante

Transfusión sólo en anemia grave

Suplementación con hierro sólo en ferropenia real y sintomática

La eritropoyetina está recomendada en pacientes con ERC con deficiencia de eritropoyetina, cánceres o algunas
condiciones que presentan disfunción de eritropoyetina como mielodisplasia y en pacientes prequirúrgicos como
testigos de Jehová (se induce poliglobulia por riesgos de sangrado)

2.- Anemia macrocítica

Macrocitosis: VCM>100, no siempre se asocia a anemia

Anemia macrocítica: Macrocitosis con Hb < 12g/dL

Para que se produzca debe haber una alteración en el metabolismo o en la producción del ADN y es de membranas
celulares

Principales: anormalidades del metabolismo del ADN, aumento de células precursoras en periferia (reticulocitosis),
defectos hereditarios o adquiridos de célula madre hematopoyética (mielodisplasia, anemia sideroblástica, LGL),
anormalidades en lípidos, OH.

Anormalidades del metabolismo del ADN

Problemas nutricionales (déficit de ácido fólico u otro micronutriente), uso de fármacos o quimio en cáncer. Hay
defecto en la síntesis de nucleótidos, detención de la fase S.

Aumento de células precursoras en periferia (reticulocitosis)

En casos de hemorragia existe un aumento de reticulocitos en sangre periférica, esto podría explicar la anemia por
hemorragia, los reticulocitos también aumentan en anemia hemolítica, post-quimio, administración de
eritropoyetina, B12 o folato, recuperación post-sangrado

Defectos hereditarios o adquiridos de célula madre hematopoyética

Hay alteración clonal de la célula madre

Anormalidades de lípidos y membranas celulares

Principalmente por daño hepático crónico (avanzado) e hipotiroidismo (Inicio)

Otras causas: fisiológica en embarazo; displasias medulares, bypass, OH

Fármacos: Principalmente los antibióticos, inhibidores de la tirosikinasa, hipoglicemiantes

Siempre considerar: Antecedentes previos de alteración en laboratorio, edad (niños déficit de micronutrientes,
adultos mielodisplasia o déficit de micronutrientes), uso de OH, fármacos, dietas restrictivas, sangrado previo o
hemólisis

Laboratorio

VCM>90-100 (VCM >110, común en anemias megaloblástica por B12, folatos o Cu++)

Mielodisplasia: granulocitos hipogranulares o alteración en núcleo (Pelger-Huet)

Déficit B12: hiperpigmentación

Derivar a hematólogo en: el estudio básico no define causa, evidencia indirecta de compromiso medular, sospecha
de neoplasia hematológica por síndrome consuntivo

Metabolismo B12

Depósito corporal 3-5mg, ingesta diaria 2.4 ug, principalmente desde alimentos de origen animal.

Haptocorina salival: se une a B12 en el estómago para evitar su degradación, luego el complejo va al duodeno donde
se libera la B12 para unirse al factor intrínseco y finalmente a nivel del íleon distal se absorbe a la sangre, es sacada
de la mucosa intestinal en donde se une a la transcobalamina que la lleva a la célula diana, en el citoplasma se
transforma en adenosilcobalamina y metilcobalamina, usadas en la mitocondria para mantener energía y en el
citoplasma donde interviene en el metabolismo de la homocisteína y síntesis final del ADN junto con ácido fólico
(metiltetrahidrofolato)

Depósitos de ácido fólico: Dependen de la ingesta, hay entre 500-20.000mcg (0.5-20mg), principalmente desde
alimentos vegetales, absorción yeyunal (poliglutamato a monoglutamato), funciona a pH levemente ácido, actúa
como dador de carbonos en las reacciones de síntesis de bases nitrogenadas. Sólo el poliglutamato participa en
síntesis de purinas
Anemia megaloblástica:

Anemia macrocítica por déficit de micronutrientes con alteraciones en síntesis de ADN y alteraciones celulares

Causas de déficit de B12

1.- Déficit de factor intrínseco: anemia perniciosa, congénita, banda gástrica

2.- Disminución absorción ileal (Sd. Imerslund-Gräsbeck)
3.- Hipoclorhidria: edad, H. Pylori, IBP
4.- Proteasa pancreática inadecuada: B12 secuestrada por haptocorina
5.- Disfunción ileal, resección o bypass
6.- Medicamento: metformina, abuso de NO
7.- Ingesta: Veganos
8.- Defectos congénitos en transportadores: Cubam, transcobalamina

Causas Déficit de folato

1.- Absorción deteriorada: Crohn, celíaco

2.- Ingesta: pocas frutas y verduras o cocción prolongada, OH
3.- Aumento requerimientos: Embarazo, lactancia, proliferación celular aumentada (Neoplasia)
4.- Hemodiálisis
5.- Medicamentos: metotrexato, fenitoína, carbamazepina

Epidemiología: 1.4% B12, 0.06% folato

Hospitalizados: 3.1% B12, 0.16% folatos

Clínica

Déficit B12: Hiperpigmentación, osteoporosis

Déficit folatos: aumento de riesgo cáncer de colon

Alteraciones nerviosas: neuropatía periférica (simétrica EESS y EEII): déficit B12, lo más visto

Laboratorio

Hemograma: Anemia macrocítica, LDH elevada, 50% reducción sobrevida GR

Aumento ferritina: por eritropoyesis inefectiva

Niveles de B12 sérico: poco específico y poco sensible

MMA y homocisteína: sensible para déficit B12. MMA y homocisteína normal = no hay déficit. MMA y homocisteína
elevada = déficit de B12. MMA normal y homocisteína elevada = déficit de folato

Laboratorio diagnóstico
B12: <400 pg/ml (indica déficit), <200 es específico

Folato: <4 déficit, <2 específico

Estudio medular: Sólo usar en sospecha de patología hematológica maligna

Tratamiento

Reponer micronutrientes, urgente reponer B12 en compromiso neurológico, embarazo y NNA, objetivo >400 pg/ml.
Cianocobalamina o hidroxocobalamina. Evitar usar vía oral si la causa de déficit es gastrointestinal

Tratamiento folatos: 1-5mg, día VO

Objetivo: >4 ng/ml

Mejoría de anemia 4-6 semanas

Neuropsiquiátricos: Debido a desmielinización, de meses a años

Falta de respuesta a terapia: Falta de adherencia (lo más frecuente), cambio de vía oral a parenteral.

3.- Anemia microangiopática

Anemia hemolítica microangiopática: NO es autoinmune por lo que es Coombs negativo

Microangiopatía trombótica (MAT): lesión con compromiso de vasos pequeños y capilares asociado a veces a
trombosis y daño orgánico

Factor de Von Willebrand: es la proteína plasmática más grande, tiene varias subunidades, su función es actuar
como puente de la hemostasia primaria, sobretodo en la generación del tapón plaquetario, se dimeriza en el retículo
plasmático y se multimeriza en el aparato de Golgi, las vesículas que salen de aquí, se almacenan en los cuerpos
Weibel-Palade, estos se unen a la membrana y liberan el factor VW a la sangre, aquí actúa la metaloproteasas
ADAMTS13.

ADAMTS13: transforma el Factor VW en dímeros o polímeros más pequeños, para mantener la integridad del
endotelio y mantener el flujo laminar constante, evitando la acción plaquetaria.

Tipos de microangiopatías: hereditarias, adquiridas, drogas, cuadro metabólico, infección, enfermedad sistémica

Síndrome de microangiopatía trombótica:

1.- Trastorno primario: puede ser hereditario con mutaciones en ADAMTS13, como la aciduria metilmalónica o
adquirido como enfermedades autoinmunes asociadas a toxinas, fármacos o mediados por complemento

2.- Trastorno secundario: hay una enfermedad que la provoca, comúnmente infecciones graves, cáncer, alteración
en embarazo, autoinmunes, trasplante

Diagnóstico: Las primarias hereditarias aparecen en la infancia y las adquiridas en la adultez

Clínica
Trastorno microcirculatorio grave que puede involucrar distintos órganos, debido a la incapacidad de reducir el
tamaño del factor VW ocurre isquemia con síntomas de anemia y trombocitopenia asociada a microangiopatía
explicada por consumo.

Púrpura trombocitopénica trombótica: microangiopatía asociada a anemia hemolítica microangiopática con

trombocitopenia y disminución de actividad ADAMTS13 <10%, 10/1 millón, 90% en mujeres autoinmunes adultas,
emergencia hematológica, mortalidad 10-20%.

Si no hay ADAMTS13 el factor VW seguirá largo y genera atrapamiento, haciendo que se active la cascada de
coagulación, generando una malla rígida que los eritrocitos no pueden pasar y se rompen (hemolítica)

Hemograma

Aparecen esquistocitos ++, reticulocitos++, Hb <12, plaquetas <30.000, Coombs negativo

Clínica

Síndrome anémico rápidamente progresivo con hemólisis (anemia), con síntomas neurológicos, equimosis y
petequias

Tratamiento

Plasmaféresis es primera línea, primero remover la causa y luego reponer ADAMTS13, se puede dar corticoides,
rituximab, lo ideal es Plasmaféresis + corticoides + Rituximab

Objetivo: Plaquetas >150.000 y resolver hemólisis

Microangiopatía con trombocitopenia

Sepsis, asociadas a complemento (asociada a HTA), cáncer (tanto las células malignas como las quimios activan
factores procoagulantes formando mallas y similar a púrpura), síndrome antifosfolípidos (desregulación del sistema
inmune por células T, se activan citoquinas proinflamatorias y se necesita un trauma o infección para hacer
reaccionar a anticuerpos y que disminuyan los anticoagulantes naturales y aumentando el factor tisular el cual es
el que gatilla la cascada de coagulación), terapias (trasplante de células hematopoyéticas)

Microangiopatía con falla renal

El más común es síndrome urémico hemolítico asociado a toxina Shiga (SHU) y microangiopatía asociada a
complemento, más frecuentes en niños

Síndrome urémico hemolítico: causado por toxina Shiga (Shigella dysenteriae tipo 1 o E. Coli O157:H7), se da por
alimentos contaminados, la falla renal es causada por la unión de la toxina al receptor glicolípido en la membrana de
células glomerulares, es un cuadro febril asociado a disentería y falla renal progresiva.

Microangiopatía por complemento: por mal funcionamiento de los mecanismos de control de la vía alterna del
complemento, lo más importante son las alteraciones de las proteínas reguladoras, puede haber historia familiar,
aparición de microangiopatías con gatillantes (embarazo)

Laboratorio: Anemia hemolítica microangiopática, Coombs negativo, LDH elevada y bilirrubina indirecta elevada,
hay mayor compromiso renal que en púrpura o síndromes trombóticos.
Biopsia renal: Diagnostica en falla renal rápidamente progresiva, no aporta información sobre tipo de
microangiopatía

Tratamiento: Tratar causa de alteración del complemento, soporte vital. Eculizumab: Bloquea el complemento

4.- Citopenias
Mielopoyesis: producción normal de componentes mieloides (NO linfocitos). MO: 10⁸-10⁹ granulocitos/monocitos
por hora, con sobrevida de 6-8 horas en periferia. 90% de neutrófilos quedan en la MO

Las células mieloides se distinguen de los linfocitos porque tienen gránulos: pueden ser primarios, secundarios y
terciarios (sólo tienen gelatinasa)

Vida media de los leucocitos: si están en MO 7-10 días, en circulación entre 3 horas y 5 días, en tejidos 2-3 días.

Neutropenia: neutrófilos <1500 x mm³, leve (1500-1000), moderada (1000-500), severa (<500), agranulocitosis
(<200). Prevalencia: 6-15 por millón, más en afroamericano por disminución de precursores mieloides, suelen ser
asintomáticas. Neutropenia congénita: Neutropenia cíclica y síndrome de Kostmann

Neutropenia cíclica: por alteración gen ELA2 o ELANE, tiene úlceras orales, fiebre, adenopatías, infección de vía
aérea, aparece cada 21 días (ciclo), responde a G-CSF (Filgrastim)

Neutropenia autoinmune: las primarias son principalmente en niños y no tienen causa específica.

Neutropenia autoinmune primaria: RAN <500, hipercelularidad, escasos maduros.

Neutropenia autoinmune secundaria: principalmente por AR (síndrome de Felty asociado a esplenomegalia,

vasculitis, hipergamma) y LES (20-50%)

Neutropenia autoinmune aguda: Principalmente en lactantes, poca respuesta a corticoides, recuperación con
Filgrastim

Neutropenia idiopática crónica: neutropenia sin causa aparente

Síndrome de Felty: especial de AR, 90% tiene HLA-DR4+, tratado con inmunosupresión (NO usar rituximab)

Otras causas de neutropenia: déficit de B12, ácido fólico y Cu++.

Déficit B12: común de citopenias, asociado a gastropatías (anemia perniciosa), hematopoyesis no efectiva,
compromiso neurológico severo.

Déficit Cu++: gastropatías crónicas, exceso de zinc, dieta restrictiva, asociada a mielodisplasia sideroblástica.

Neoplasias: hematológicas (leucemias, linfomas), no Hematológicas (mieloptisis)

Las enfermedades hepáticas son la principal causa de coagulopatía por alteración de hemostasia secundaria

Trombocitopenia: 1 trillón de plaquetas en sangre, vida media 8-10 días, producción diaria 100 billones.
Megacariocito: 1 genera entre 1000 y 3000 plaquetas, estimulado por trombopoyetina
Trombopoyetina: Producida en hígado y riñones (menor cantidad)

Regulación del nivel de trombopoyetina es inversamente proporcional al nivel de plaquetas, el aumento de IL-6 y
TNF-ALFA aumentan TPO hepática. Niveles bajos de plaquetas estimulan TPO estromal.

Plaquetas: producidas por megacariocito, su función principal es la hemostasia, participan en inmunidad innata,
regulan tono vascular (captando serotonina y liberando tromboxano), inflamación, biología tumoral (crecimiento,
metástasis y muerte celular). Gránulos densos: serotonina y calcio

Proteínas de superficie: GP IIb/IIIa

Trombocitopenia: plaquetas <150.000, principal síntoma: hemorragia

Pseudotrombocitopenia: se repite prueba con citrato, si sale normal es esto, se da por aglutinación

Trombocitopenia por insuficiencia medular: por sepsis, neoplasias hematológicas, anemia perniciosa y otros
nutrientes, fármacos mielotóxicos

Aumento de consumo: PTT o coagulación intravascular diseminada (anemia microangiopática)

Aumento de destrucción plaquetaria: púrpura trombocitopénica inmune

Secuestro: esplenomegalia e hipertensión portal

TPO reducida en daño hepático crónico

Agranulocitosis: Neutrófilos <200

Causas de pancitopenia:

No medulares: déficit de B12, CU++, daño hepático crónico, hipertensión portal, autoinmunidad, fármacos.

Medulares: anemia aplásica, leucemias, linfomas, mieloma múltiple

En anemia aplásica o aplasia medular <20.000 es una pancitopenia hipoproliferativa, requiere manejo agresivo con
trasplante alogénico de MO.

Anemia aplásica: ausencia completa de precursores y células maduras

Déficit de B12: médula macrocítica y neutrófilos hipersegmentados al frotis

Mielodisplasia: hipercelularidad medular

Mieloptisis: alteración estructural de MO por tumores sólidos que llevan a citopenia

Urgentes:

Neutropenia <1.000, plaquetas <10.000 o <20.000 con hemorragia activa y Hb<7

5.- Leucemias agudas
Enfermedad clonal de MO, proliferación anormal de blastos, esta provoca una insuficiencia medular (reducción
hematopoyesis), las complicaciones y clínica es por infiltración medular de blastos.

Leucemia mieloide aguda: 1% de cánceres, edad 65a, más frecuente en hombres, causa desconocida

Leucemia linfoblástica aguda: más frecuente en hombres, primer cáncer en niños, más >6a y 60a, puede ser
manifestación de linfoma no Hodgkin.

Fisiopatología

1.- Mecanismos de daño genético: tiene que haber daño en ADN para que se produzca leucemia aguda, con factores
externos como radiación, infección, químicos.

Leucemia mieloide aguda: en la hematopoyesis normal ocurren mutaciones que provocan que uno de los
precursores genere stem cell leucémica, de esta saldrán todas las demás, se pierde la capacidad de eritropoyesis,
mielopoyesis y trombopoyesis.

Mutación clase I: dan proliferación y ventajas de sobrevida

Mutación clase II: alteran diferenciación

Inmunidad adaptativa: vigila los tumores

Factores predisponentes: hematopoyesis clonal, stem cell leucémica, estroma protector (Stem cell), inhibición
hematopoyesis normal por estroma.

Estroma: protege disminuyendo la capacidad de reconocer estas células y atacarlas y las hace más resistentes

Leucemia linfoblástica aguda: alteraciones genéticas causantes de leucemia, hiperdiploidía (> 50 cromosomas),
hipodiploidía (<40 cromosomas)

Translocación cromosómica: BCR-ABL1 favorece vías de señalización, se asocia a cromosoma Filadelfia 9-22.

MLL: Estado permanente de mitosis

MYC: promueve replicación de ADN, favorece disfunción mitocondrial e inicio de apoptosis, pero da a un clon
leucémico ventaja de proliferación y resistencia a apoptosis

Mutación ITD: Causante de la mayoría de las leucemias

Insuficiencia medular: anemia, neutropenia y trombocitopenia

Clínica

Pálido, decaído, fiebre, petequias, equimosis, sarcoma mieloide, leucemia cutis, organomegalia y adenopatías

Sarcoma mieloide: <1% en leucemia mieloide con componente monocítico

Laboratorio

Hemograma: Bicitopenia/pancitopenia, hiato leucémico (ausencia de todas las células de fórmula diferencial y gran
cantidad de blastos). Frotis con blastos de estirpe alterada
Hiperleucocitosis (leucostasis) >100.000

Lisis tumoral altera los resultados, LDH siempre está alterada, síndrome de disstres respiratorio secundario a
infecciones o fármacos

Rx y TAC: Diagnóstico de complicaciones asociadas al tto

LLA puede darse en sangre o en forma de tumor mediastínico

Aspergilosis pulmonar más frecuente en pacientes neutropénicos; enterocolitis neutropénica muy común al
diagnóstico

Diagnóstico de leucemia es por punción de MO o mielograma (>20% de blastos con inmunofenotipo)

El estudio genético mutacional define el pronóstico y tratamiento

LMA: M0-M7, blastos mieloides

LLA: Estirpe B o T, t9-22

Clasificación de LMA: Citometría de flujo

Sobrevida LMA a 5 años

Favorable: 58%

Intermedio 1: 42%

Intermedio 2: 9%

Desfavorable: 4%

Factores pronósticos: edad, leucocitosis, inmunofenotipos y genotipos, enfermedad mínima residual

Quimioterapia: Inducción y post-remisión

Objetivos: Reducir carga tumoral, restaurar función MO, reducir clones

Tratamiento LMA:

Esquema 7+3: Daunorrubicina EV 3 días + citarabina EV 7 días, los pacientes cursan con neutropenia febril por
potencia de medicamento.

En LMA favorable sólo quimio, en LMA desfavorable quimio + TCH alogénico

Tratamiento LLA:

Más difícil, se usa BFM

Trasplante de células hematopoyéticas (TCH): destruir stem cells protegidas por estromas, mortalidad 20-30% en
el procedimiento.

Recurrir a TCH: leucemia de alto riesgo, recaídas

Leucemia aguda refractaria (recaída): mayor deterioro físico

Pronóstico: 100% letal en semanas sin tto

Sobrevida LMA: 40-60%

Sobrevida LLA: 35-45%

Sobrevida recaída: 11-10%

Leucemia promielocítica >90-95%, pero la más letal al principio porque el paciente llega con CID.

6.- Linfomas
Linfoma no Hodgkin: células en sangre, adenopatías y esplenomegalia. Es la quinta neoplasia en EEUU, aumenta con
la edad 80% Linfoma no Hodgkin y 10-15% linfoma Hodgkin, más frecuente en hombres

MO: Linfocito B

Timo: Linfocito T

La mayoría de los linfocitos T posee subunidades alfa y beta, pero hay una pequeña porción en la corteza que tienen
gamma y delta los cuales van al sistema digestivo (mucosa) y los NK.

Linfoma no Hodgkin: si es de linfocitos B es del centro germinal; si es linfocito T es del timo o la periferia (NK,
gamma/delta)

Linfoma Hodgkin: linfocito B dañado (sin inmunoglobulinas ni factores de transcripción), Reed-Stemberg cell es del
linfoma Hodgkin y sirve para defenderse del sistema inmune, crecimiento y perpetuidad

Vía JAK/STAT: inflamación y activación de citoquinas

Evasión inmune por células inflamatorias y receptor PD-1

Diagnóstico: Historial de exposición a FR (agricultores, pesticidas, tabaco, OH), evaluar inmunidad, enfermedades
predisponentes (enfermedad del tejido conectivo, Castleman, EII, obesidad)

Síndrome adenopático: Adenopatías sospechosas, Síntomas B, organomegalia

Los linfomas infiltran cualquier tejido

Síntomas B: Fiebre >38°C, baja de peso >10% en 6 meses, diaforesis nocturna, son importantes en pronóstico

GES: Adenopatía o masa >30 días post-tto, síntomas B, eritema pruriginoso sin explicación

Síntomas extranodales gastrointestinales y SNC en 50% de los casos

Síndrome paraneoplásico: neurológicos, cutáneo (síndrome de Sweet, queratosis seborreica, eritrodermia),

reumatológicas (poliartritis, miositis, fascitis eosinofílica)

Masa de Bulky: Masa >10 cms diámetro o 2/3 de diámetro de tórax

Diagnóstico de linfoma por biopsia excisional

Linfoma no Hodgkin agresivo: alta tasa de replicación, difuso de células grandes B, Burkitt, manto.

Linfoma no Hodgkin indolente: Baja tasa de replicación, folicular, marginales, células pequeñas (Clásico de leucemia
linfocítica crónica)

Linfoma Hodgkin: Esclerosis nodular, celularidad mixta, depleción linfocítica, predominio linfocítico

Laboratorio básico, biopsia MO, inmunoglobulinas, estudio LCR en sospecha compromiso SNC, TAC cuello, tórax,
abdomen y pelvis, PET-CT (etapifica escala Deauville, si es ≥3 es linfoma)

Clasificación Lugano

Etapa 1 y 2 son limitadas (excepto por la masa de Bulky en etapa 2 que da más riesgo)

Etapas 3 y 4 hay múltiples compromisos nodales o extranodales

El pronóstico depende de la histología (LH Hasenclever es avanzado)

Tratamiento linfoma no Hodgkin:

Linfomas agresivos: quimio alta intensidad

Linfomas indolentes: no son tratados inicialmente, luego quimio o radioterapia exclusiva o juntas.

Tratamiento linfoma Hodgkin

Etapa 1 y 2 Lugano: quimio + radioterapia localizada

Etapa 3 y 4: quimio exclusiva

Sobrevida LNH: 40-70% a 5 años

LH: 90-95% localizado, 75-85% avanzados

Global: 20-30%

Derivar ganglios >1 cm por 1 mes, masa abdominal, síntomas B asociados a visceromegalia (esplenomegalia) y
lesiones cutáneas que no responden

7.- Emergencias hematooncológicas

Alta morbilidad y mortalidad

1.- Compresión médula espinal

2-6% de los pacientes con cáncer (principalmente mama, pulmón, próstata y mieloma múltiple)

Sospechar en dolor dorso-lumbar atípico (persiste en la noche y aumenta en Valsalva), se estudia por RNM, la
resolución de la compresión determina el pronóstico medular.

Dexametasona EV y radioterapia útil en etapas precoces

2.- Hiperleucocitosis y leucoestasis:

En leucemias agudas y linfomas agresivos (Burkitt), 30% de linfoblástica (T) y 10-20% mieloides debutan con esto.

Hiperleucocitosis con síntomas: leucoestasia, los cambios en la viscosidad generan la isquemia, inflamación y riesgo
de muerte.

Síndrome de hiperviscosidad: síntomas neurológicos, vasculares (trombosis, expansión de volumen, IC),

hematológico (sangrado mucocutáneo, hemorragia retiniana), respiración (hipoxia)

Tratamiento: citoreducción

3.- Hipercalcemia

30% relación con cáncer, aumento reabsorción calcio, resorción ósea (mieloma múltiple).

Clínica: SNC y gastrointestinal, pero lo más grave es el compromiso cardíaco con bradicardia, acortamiento QT e
hipotensión, puede dar síntomas renales hasta una falla renal crónica.

Tratamiento: evitar tiazidas, dar hidratación oral y EV

4.- Síndrome de vena cava superior

60-80% por neoplasia (pulmón y mediastínicos, catéter venoso central, marcapasos, bocio tiroideo)

Clínica: edema de esclavina + cianosis facial y EESS, circulación colateral toracobraquial

Manejo: RCP, corticoides, anticoagulante, quimio o radioterapia de urgencia

5.- Síndrome de lisis tumoral

Es el más frecuente, una vez que se rompen las células, se libera ácido úrico (cristales a nivel renal), potasio y fósforo
(cristales), empeora en obstrucción renal o medicamentos nefrotóxicos, tiene sobrecarga de volumen que puede
llevar a Insuficiencia respiratoria o IC severa

Criterios laboratorio

- Hiperkalemia ≥6 mEq/L
- Hiperuricemia ≥8 mg/dL
- Hiperfosfatemia ≥4.5 mg/dL
- Hipocalcemia ≤7 mg/Dl

Bajo riesgo: linfomas indolentes

Alto grado: Leucemias linfoblásticas o linfomas de alto grado

Terapia

Alopurinol: buena opción cuando se inicia terapia citotóxica, hidratar (EV) bien al paciente para no favorecer
cristalización de ácido úrico.

En alto riesgo: hospitalización con rasburicasa

8.- Mieloma múltiple

Neoplasias con componente monoclonal, origina invasión medular con consecuencias en el esqueleto óseo
(fracturas, osteopenia y en otros sistemas)

Epidemiología: 1% de cáncer (10% de hematológicos), levemente mayor en hombres, 60a, más frecuente en adultos
mayores

Fisiopatología: Proviene del linfocito B que no se expuso a antígeno, en el centro germinal ocurren sus mutaciones
(cambio de clase o hipermutación somática)

Mutación de disminución de transcripción asociados a centro germinal BCL-6 (aumenta factores asociados a
plasmocitos como BLIMP-1)

Célula plasmática: función principal síntesis de anticuerpos

En la MO ocurren muchas mutaciones como capacidad proliferativa, resistencia a fármacos y pierde la capacidad
de apoptosis y reparación de ADN.

Alteración ciclo celular: desregulación G1/S por ciclina D, inmortalizan plasmocito.

Alteración primaria inmortalización

Alteración secundaria progresión con inestabilidad cromosómica

Vías metabólicas: Sobreexpresión vía NF-Kb (más alterado), da crecimiento y sobrevida

Alteraciones cromosómicas: 40-50% de los pacientes tiene una alteración que incide en la génesis y en el pronóstico

Traslocación 4;14: 15% de los casos, regula expresión MMSET (Up-regulación ciclina D1)

Traslocación 11;14: 17% de los casos, es mal pronóstico

Translocación 8;14 (Gen MYC): 50% de los avanzados, muy mal pronóstico

Deleción 17p: pérdida TP53

Evento inicial y formación de gammapatía monoclonal de significado incierto (MGUS): todo paciente con mieloma
múltiple antes tuvo MGUS.

Diagnóstico MGUS: Peak monoclonal más pequeño <3g/dl, <10% células plasmáticas MO, sin daño a órgano blanco

Prevalencia: 3% caucásicos, mayor a mayor edad, 70% IgG. Factores de riesgo: radiación, benceno, ambiente
MGUS no IgM: puede proliferar a mieloma múltiple, Waldenstrom, mieloma múltiple indolente, síndrome
mieloproliferativo, amiloidosis, linfoma y enfermedad de cadenas livianas

MGUS IgM: 15%, progresa a Waldenstrom

MGUS cadenas livianas: progresa a amiloidosis, enfermedad de cadenas livianas

CD117 (c-kit): Buen pronóstico, retraso mieloma múltiple

Diagnóstico de mieloma múltiple es por gammapatía, células plasmáticas >10%, peak monoclonal > 3g/dL, con daño
en órgano blanco

Smoldering mieloma múltiple: Variante asintomática

Clínica MM: anemia, dolor óseo, falla renal, fatiga, hipercalcemia

Anemia: normocítica normocrómica, habitualmente no grave, si hay macrocitosis evaluar B12.

Compromiso óseo: dolor en esqueleto axial y mayor en la noche, si es muy localizado sospechar plasmocitoma, hay
inhibición de la remineralización ósea por citoquinas.

Compromiso renal: la terapia del mieloma (bifosfonatos y alquilantes) puede causar daño renal, hay depósitos de
cadenas livianas unidas a proteínas Tamm-Horsfall

Riñón de mieloma: saturación de cadenas livianas en asa de Henle

Amiloidosis: residuos de fagocitosis de cadenas livianas

Depósitos de inmunoglobulina monoclonal: causan síndrome nefrótico

Laboratorio: pedir paraproteínas, 97% tiene componente M en sangre detectado por electroforesis e
inmunofijación, suele haber hipogammaglobunilemia

Citogenética: Compromiso y pronóstico, se utiliza FISH, translocaciones de mal pronóstico 4;14 14;16 17p,
sobrevida 25 meses.

B2 microglobulina apoya diagnóstico, refleja carga tumoral y compromiso renal, útil en pronóstico, predice
aparición de síntomas en asintomáticos

RNM: da pronóstico en asintomáticos

PET: Mayor rol en pacientes Smoldering, da pronóstico, falsos positivos por inflamación

Mal pronóstico para >70a, status ECOG >2, albúmina <3

Tratamiento mieloma múltiple

Objetivo: Prolongar vida, retardar progresión, mejorar calidad de vida (principal)

Smoldering NO se trata a menos que tengan una condición que favorezca aparición de mieloma múltiple en menos
de 2 años, pero se hace control cada 2-3 meses con gammapatía

Riesgo en smoldering: células plasmáticas ≥60% en MO, relación cadenas libres implicadas/no implicadas en suero
≥100, anomalía en RNM >1 lesión focal
Inicio de terapia en alguno de estos casos: calcemia >11.5, IRC, anemia <10, Lesiones líticas u osteopenia, infección
a repetición, amiloidosis e hiperviscosidad

Esquema general de inducción (Revisar página 10)

Comorbildad: ≥2 patologías asociadas

Fit

Fragilidad: ≥3 condiciones de fragilidad (Baja de peso, debilidad, baja actividad física, baja resistencia, baja velocidad
de marcha)

Discapacidad: Limitaciones para llevar a cabo actividades diarias

Melfalán (Ya casi no se usa), prednisona, talidomina: Más dosis en <75 a, excepto prednisona

Mantención: Bortezomib (un año post-transplante) y lenalidomida

Recaída y refractariedad: recaída post 1 año, ofrecer esquema similar al inicial, esquema antes de 1 año, cambio de
fármacos

Pronóstico: cada recaída va a ser menor, responden a terapias de salvataje

Manejo complicaciones

Ósea: Quimio, Bifosfonatos (Si hay síntomas)

Profilaxis TVP: Bajo riesgo no requiere, mediano y alto, sí

Factor de riesgo: aspirina

≥2 factores de riesgo: HBPM o warfarina

Mayor riesgo de infección durante los 2 meses de terapia

Falla renal: Altas dosis de Dexametasona, proteinuria <1g y creatinina <4 pueden recuperar falla

Interrumpir tratamiento en caso de neuropatía

Radioterapia en lesiones localizadas (Plasmocitoma)

9.- Trombofilias
Hemostasia: proceso fisiológico en el cual se detiene el flujo de un vaso dañado. El calcio es necesario para la
aparición de trombina (citrato → des-ioniza el calcio / EDTA → precipita el calcio).

Adhesión, cambio de forma (activación), degranulación (secreción), agregación plaquetaria

Cascada de coagulación: Objetivo principal formar malla de fibrina

Modelo celular: Iniciación, amplificación y propagación

Trombosis: equilibrio dinámico entre estados de hipercoagulabilidad, injuria del vaso y estasis sanguínea
Control de la coagulación: dilución de factores activos por flujo sanguíneo, remoción de factores activos por el
sistema reticuloendotelial (hígado principal), vías antitrombóticas naturales (antitrombina 3, actúa sobre factor 8, 9
y trombina; inhibidores de la vía extrínseca, actúa sobre factor tisular, factor 7 y 10; proteína C y S, asociadas a
trombomodulina los que inhiben los factores 5 y 8)

Bloqueo de enzimas por antitrombina 3

Bloqueo de cofactores por proteína C y S

Bloqueo de factor tisular por inhibidores de la vía extrínseca

Bloqueo factor dinámico por vasodilatadores (prostaciclina/NO)

Trombofilias hereditarias: a mayor edad, mayor riesgo de TVP

El factor 5 (Leiden) y la mutación de la protrombina son las más frecuentes, pero las más trombogénicas son la
antitrombina y la proteína C

Factor 5 (Leiden): más común de los estados de hiperviscosidad, es la principal causa de resistencia a la proteína C
activada, se cambia guanina por adenosina 1691 y arginina por glutamina 506.

Mutación del gen de protrombina: aumento de la expresión de mRNA con elevación de niveles de protrombina

Déficit de proteína C: autosómica dominante

- Tipo I: Cantidad reducida

- Tipo II: Función reducida

Déficit de proteína S: autosómico dominante, nivel normal 23 ug/mL

- Tipo I: 50% nivel normal

- Tipo II: nivel normal con disminución de función
- Tipo III: Nivel normal, fracción libre disminuida y disminución de función

Mayor riesgo de tromboembolismo venoso y trombosis arterial

Déficit antritrombina III: autosómica dominante, más común heterocigoto, homocigoto es incompatible con la vida

- Tipo I: defecto síntesis

- Tipo II: defecto función

Riesgo trombosis espontánea 42%

Trombofilias adquiridas:

Cáncer: es la principal, produce estado de hipercoagulabilidad, 11% puede tener TVP, los principales son páncreas,
gástrico, ovario, pulmón, próstata, linfomas

Fisiopatología: activación del factor tisular por células malignas, otra forma es por la quimio o radioterapia, patogenia
por hipercoagulabilidad y compresión o invasión de vasos.
Clínica: Tromboflebitis superficial migratoria, TVP, endocarditis no bacteriana, CID, microangiopatía trombótica,
trombosis arterial.

3 veces más posible tener neoplasia si se tiene TVP

Síndrome antifosfolípido: 12-34% de los pacientes con LES lo tienen (anticardiolipina y anticoagulante lúpico), 1/3
desarrolla trombosis central (acá es más frecuente la TVP de EEII, a diferencia de las hereditarias que es la trombosis
venosa), puede haber tormenta trombótica 50% mortalidad

- Tipo I: TEV con o sin TVP

- Tipo II: Trombosis arterial (IAM, periférica, aórtica, carótida)
- Tipo III: Trombosis retina o ACV/TIA en <65a
- Tipo IV: 1, 2 y 3 juntos
- Tipo V: Trombosis placentaria, pérdida fetal primer trimestre
- Tipo VI: anticuerpos positivos en asintomáticos

Los anticoagulantes orales al principio son procoagulantes, grupo sanguíneo A, B y AB, y embarazo son estados de
hipercoagulabilidad

Estudiar a: pacientes <40-50a con evento trombótico, trombosis recurrente, trombosis en sitios poco frecuente
(axilas, senos venosos cerebrales), trombosis arteriales en sospecha de trombofilia adquirida o síndrome
antifosfolípido

Muy trombofílico: TEV <50a, múltiples episodios o TEV en familiar menor de 50a

Débilmente trombofílico: TEV >50a y sin historia familiar de trombosis

Exámenes: terapia con heparina (síndrome antifosfolípido, factor 5, proteína C y S, mutación protrombina)

Trombosis arterial: no suelen ser causa de trombofilia, a menos que sea hereditaria

Trombofilias hereditarias: poco compromiso arterial exclusivo o primario, son la proteína C y S, antitrombina 3,
homocisteína/mutación MTHFR, lipoproteína A.

Tratamiento trombifilias adquiridas: Tratar causa subyacente y anticoagulantes

Tratamiento trombofilias hereditarias sintomáticas: anticoagulantes

Se recomienda cobertura inicial con anticoagulante con heparina desde el día 1 (en proteína C) por actividad de
factor 7 + procoagulantes vitamina K dependiente

Usar anticoagulantes de por vida en: TVP espontánea con antitrombina 3 y síndrome antifosfolípido, TVP
espontánea grave, TVP inusual, TVP espontánea en presencia de ≥2 trombofilias hereditarias

10.- Síndromes mieloproliferativos crónicos

En las neoplasias mieloproliferativas hay un aumento de la proliferación celular

El principal eslabón es el sistema JAK/STAT

JAK: responde a señales extracelulares de citoquinas y algunos factores de crecimiento hematopoyético

STAT: transcripción peptídica activada por kinasas JAK, estimula MAPK

Las enfermedades mieloproliferativas se asocian a mutaciones en JAK (policitemia vera 98%, mielofibrosis 66%,
leucemia mieloide crónica atípica/leucemia neutrofílica crónica 52%)

Alteraciones potenciales que estimulan proliferación en la célula hematopoyética: mutación receptor, JAK,
reguladores negativos, STAT, receptores truncados, sobreexpresión receptor, JAK, pérdida reguladores negativos,
fusión de JAK2

Neoplasia mieloproliferativa clásica: policitemia vera, trombocitemia esencial y mielofibrosis primaria, todas tienen
mutación en JAK/STAT, tienen riesgo potencial de transformarse en leucemia mieloide aguda (independiente del
grado de compromiso)

Diagnóstico: asintomático hasta en 50%, o tener síntomas de hiperviscosidad (cefalea, visión borrosa), trombóticas,
sangrado mucocutáneo, buscar visceromegalia (esplenomegalia), adenopatías

Un aumento de tamaño del bazo indica un trastorno mieloproliferativo crónico

Policitemia: Aumento producción glóbulos rojos secundaria a alteración JAK2 (>95% de los casos), un poco más
frecuente en hombres, edad ≥60a

Puede tener hemoglobina ≥18.5-20, trombocitosis, eritromelalgia, prurito post ducha caliente

Para el diagnóstico diferencial es importante que la eritropoyetina sérica está baja (eritropoyetina alta en hipoxia
crónica)

Clínica: Facie rubicunda, prurito, epistaxis, gingivorragia, cefalea, parestesia, diplopía

Causas de hipoxia crónica o aumento de eritropoyetina anómala: tabaco, altura, EPOC, tumores, cardiopatía
cianótica, exposición minerales o metales

Trombocitemia esencial: Aumento de plaquetas >450.000, predominio en mujeres 58a

Sin esplenomegalia en 30%, menos síntomas que policitemia vera, pero mayor riesgo de trombosis (arterial sobre
venosa) y hemorragia VW adquirida.

Trombocitosis reactiva: ausencia de megacariocitos, respuesta de estos a citoquinas inflamatorias produciendo

plaquetas, se resuelve espontáneamente resolviendo el fenómeno inflamatorio, >80% de las trombocitosis son
reactivas. La inflamación produce un aumento de trombopoyetina hepática y ésta trombocitosis reactiva

Mielofibrosis primaria: Es la más frecuente, edad 67a, fibrosis por fibroblastos estimulados por megacariocitos
clonales, lo que da hematopoyesis extramedular (esplenomegalia, puede complicarse con hipertensión portal)

Hay hematopoyesis ineficiente (citopenia, puede complicarse como tromboembolismo)

Estado inflamatorio (síntomas constitucionales, mayor predisposición a infecciones)

Clínica: anemia, dolor abdominal, síntomas constitucionales, hipertensión portal y TVP (7%)
Criterios diagnósticos policitemia Vera (3 criterios mayores o 2 primeros criterios mayores + criterio menor)

Criterios mayores

1.- Hemoglobina >16.5 H y >16.0 M (sospecha) o hematocrito >49 hombres y >48% mujeres

2.- Biopsia médula ósea que muestra hipercelularidad con megacariocitos pleomórficos y maduros

3.- Mutación JAK2 (Exón 12 de JAK2)

Criterios menores:

1. Eritropoyetina sérica disminuida

Criterios diagnósticos trombocitemia esencial

1.- Plaquetas >450.000 x10⁹

2.- Biopsia MO Con proliferación de megacariocitos con núcleos hiperlobulados

3.- NO cumplir con criterios de leucemia mieloide crónica, policitemia vera, mielofibrosis primaria

4.- Mutación JAK2, CALR o MPL

5.- Presencia marcador clonal o ausencia trombocitosis reactiva

Importante la biopsia de MO

Criterios diagnósticos mielofibrosis primaria (etapa préfibrótica)

Criterios mayores:

1.- Proliferación megacariocítica y atipía, sin fibrosis de reticulina > grado 1, disminución eritropoyesis

2.- Mutación JAK2, CALR o MPL u otro marcador clonal

Criterios menores

1.- ≥1 de los siguientes factores en 2 mediciones: anemia, leucocitosis ≥11x10⁹, esplenomegalia palpable, LDH sobre
el límite.

Criterios diagnósticos mielofibrosis primaria manifiesta

1.- Proliferación y atipía de megacariocitos con reticulina y/o fibrosis de colágeno (grado 2-3)

2.- ≥1 de los siguientes factores en 2 mediciones: anemia, leucocitosis ≥11x10⁹, esplenomegalia palpable, LDH sobre
el límite y leucoeritroblastosis
Tratamientos

Policitemia vera:

Riesgo bajo de trombosis: hematocrito <45% + aspirina 100 VO, manejo RCV, flebotomía en Hb>18

Riesgo alto: hematocrito < 45% + aspirina 100 VO con terapia citorreductora (hidroxiurea) y manejo RCV

Prurito

Manejo básico: evitar desencadenantes, aspirina, antihistamínicos

Manejo avanzado: clopidogrel y ruxolitinib, se mejora con la mejoría del hematocrito

Trombocitemia esencial

Muy bajo y bajo riesgo: Aspirina VO (No usar en VW)

Intermedio: Aspirina VO con o sin citoreducción

Alto: Hidroxiurea con objetivo de plaquetas 100.000-400.000

Mielofibrosis primaria: Trasplante de células hematopoyéticas o ruxolitinib

Ruxolitinib: Bloquea JAK2, no mejora sobrevida

Pronósticos

Policitemia vera: sobrevida 23 años versus 9 si tiene alto riesgo, mayor muerte por trombosis (Hematocrito <45%
reduce RCV), puede transformarse en leucemia mieloide aguda

Trombocitemia esencial: igual que la población general, leucocitos y mayores de 60 (10a sobrevida), menos riesgo
de transformación a leucemia mieloide aguda que policitemia vera

Mielofibrosis primaria: tiene más complicaciones, riesgo de transformarse en leucemia mieloide aguda 21%-30%

11. Diátesis hemorrágicas

El objetivo de la cascada de coagulación es mantener el flujo sanguíneo dentro del sistema circulatorio, influye el
endotelio, fibrinólisis, procoagulantes, factores inhibidores y plaquetas

El colágeno favorece la activación, secreción, adhesión y agregación de las plaquetas

Objetivo de la fibrinólisis es detener y localizar el fenómeno trombótico

Nuevo modelo de coagulación: Iniciación, amplificación y propagación

Mecanismos de localización de la actividad procoagulante, se necesita:

1.- Localizar expresión celular del factor tisular: La exposición aislada al factor tisular es insuficiente para desatar la
cascada de coagulación

2.- Localización de los factores de coagulación sobre las plaquetas: Exposición a fosfatidilserina, secreción Factor 5,
receptores específicos

Normal: tiempo de protrombina >80%, INR cercano a 1, aTTP: 25-35 segundos

Los trastornos de coagulación primarios son poco frecuentes

Episodios de sangrado a temprana edad son indicio de trastorno primario de coagulación

Medicamentos que causan hemorragia: Aspirina, Clopidogrel, warfarina, betalactámicos

Sangrado por defecto plaquetario: Sangrado mucocutáneo, sangrado post-herida cortante, petequias, equimosis
superficiales y pequeñas, sin hemartrosis, sangrado inmediatamente post cirugía

Sangrado por defecto de factores: Sangrado profundo, sin sangrado post-herida cortante, raro petequias, equimosis
profundas, sí hemartosis, sangrado post-cirugía inmediato o tardío

Si hay tiempo de protrombina alterado con TTPk Normal de debe pensar como causa primaria déficit factor 7 y
secundaria anticoagulantes o inhibidores

Tiempo de protrombina normal y aTTP prolongado: Primarias: Hemofilia A (Factor 8), hemofilia B (Factor 9), factor
11, déficit factor 13, enfermedad VW; secundarias: Heparina, inhibidores, anticoagulante lúpico, VW adquirido

Tiempo de protrombina y aTTP alterados: Primarios: Déficit protrombina, fibrinógeno, factor 5 o 10; secundaria:
Enf. Hepática, CID, déficit severo vitamina K, heparina y warfarina

Hemofilias A: Déficit factor 8 (<1%)

Hemofilia B: Déficit factor 9 (<1%)

Hemofilia C: Sd. De Rosenthal, factor 11

Están ligadas al cromosoma X: Mujeres portadoras, hombres tienen la enfermedad

Factor 8: A2: unión a factor 9; A3C2 unión a VW

Factor 9: Depende de VitK

Error en la fase de amplificación y propagación

Hemofilia en Chile: principales causas de muerte hemorragia SNC, intracraneal o infecciones por transfusión
hepatitis C y VIH

En niños principalmente sangra el SNC y músculo esquelético, en adultos articulaciones y músculos

El hematoma cervical es una emergencia vital

Severo: <1% del factor

Moderado: 1-5% del factor

Leve: 5-40% del factor

No es posible diferenciar hemofilia A y B por clínica

Laboratorio

Hemograma: Plaquetas normales, Tiempo de protrombina normal con aTTP prolongado, descartar enf. VW

Enf. Von Willebrand: déficit cualitativo y cuantitativo del factor Von Willebrand, 21% de los pacientes con estenosis
aórtica lo tienen y 1/3 de los TEV

Factor Von Willebrand: Está principalmente en el endotelio y en gránulos alfa plaquetarios, su función es transporte
de factor 8, se degrada por ADAMTS13 (actividad de regulación)

Enf. VW tipo 1 y tipo 3: disminución cantidad

Enf. VW tipo 2: Altera función

Tipo 2A: Disminuye secreción Factor VW

Tipo 2B: Aumento de afinidad del factor sobre plaquetas puede haber trombocitopenia

Tipo 2C: diminución multímeros, disminuye unión con plaquetas

Tipo 2N: impide unión con factor 8

13% de menorragias son por Enf. VW, hasta 50% tienen equimosis y hematomas cutáneos

Ausencia de factor VW: Tipo 3

Algún grado de aglutinación con baja dosis de RIPA: tipo 2B

Disminución concentración Factor 8, pero Factor VW normal: tipo 2N

Alteración cofactor VW: tipo 1

Alteración multímeros: Tipo 2, A ausente

Enf. VW adquirida: patologías que producen proteínas anormales

Buscar defectos orgánicos, enf. Sistémicas, uso de hemoderivados, fármacos

Si hay trombocitopenia con alteraciones estructurales orienta a microangiopatía trombótica

Tratamiento diátesis primarias: Tratamiento específico para trastorno base

Tratamiento diátesis secundaria: Manejar patología que lo provoca

Terapia aguda hemofilia: Administrar factor 8 y 9 para mantener >50%, en hemartosis usar corticoides

Tratamiento enf. VW: tratar con desmopresina spray nasal, la respuesta óptima es el aumento de 3-5 veces el valor
basal del Factor 8 y VW, tipo 3 no responde a desmopresina

Ácido tranexámico: Antifibrinolítico

Múltiples factores: plasma fresco congelado

Fibrinógeno, enf. VW, factor 13: crioprecipitado

Hemofilia A, B y déficit factor 7 o 13: liofilizados

12.- Autoinmunidad en hematología

Autoantígeno: Blanco de anticuerpos de linfocitos B autorreactivos

Anemias hemolíticas autoinmunes: destrucción acelerada de eritrocitos con vida media de ≤20 días, hay
hiperbilirrubinemia, anemia y reticulocitosis.

Anticuerpos calientes IgG: actúan a temperatura corporal. Son el 80-90% de las anemias hemolíticas autoinmunes,
se asocian con leucemias linfocíticas crónicas, linfoma no Hodgkin, Hodgkin, tumores sólidos y lupus.

Anticuerpos fríos: IgM actúan a <37°C, puede darse por enfermedades por aglutininas frías o crioglobulina y
hemoglobinuria paroxística fría

Es una enfermedad poco frecuente con peak >70 años

Génesis de vías señaléticas autoinmunes

1.- Pérdida de la tolerancia central y periférica, desbalance de vigilancia de linfocitos autorreactivos

2.- Se pierde función y vigilancia de células reguladoras (bloquean funciona de células T para que no se active el
sistema inmune)

3.- Desbalance en la presentación de antígenos por medio de células dendríticas

Anticuerpos Donath Landsteiner (IgG bifásica, fijan complemento)

IgG: 37°, pueden o no fijar complemento, destruye glóbulos rojos por receptor FC macrofágico (CD16) en bazo

IgM: <37°, capacidad hemolítica depende de fijar complemento, destruye glóbulos rojos con macrófagos en bazo,
hígado y MO

Antígenos en caliente: mimetismo molecular con antígenos ambientales (Activación linfocitos)

Pocos anticuerpos cubriendo glóbulo rojo: Destrucción en bazo

Muchos anticuerpos: En hígado

Antígeno L: Glóbulos rojos de niños >18 meses y adultos

Antígeno i: glóbulos rojos fetales

Vías de hemólisis por complemento: el glóbulo rojo se destruye en el sistema fagocítico hepático (Kupffer)

Anticuerpos calientes IgG son incompletos mayormente policlonales, destrucción en bazo

Anticuerpos IgM: completos, clonales, destrucción en hígado

Donath Landsteiner: IgG, policlonales, especificidad para antígenos P y hemólisis intravascular

Diagnóstico: Sd. Anémica + hemólisis (LDH elevada, bilirrubina total elevada indirecta), test coombs positivo

Anemia hemolítica autoinmune por crioglobulinas: Acrocianosis, Fenomeno Raynauld

Laboratorio: Hb<12, VCM 80-100, glóbulos blancos normales o elevados, frotis esferocitosis, retículos elevados,
Coombs directo (si es autoinmune o no) positivo

El test de Coombs indirecto sirve en pacientes politransfundidos o con trasplante de MO

Tratamiento: Estabilización en caso de anemia grave sintomática, screening para aloanticuerpos (Tranfusiones
previas o embarazos)

Tratamiento específico: corticoides con o sin Rituximab, inmunoglobulinas intravenosas

Pronóstico: mayor riesgo de eventos tromboembólicos (Especialmente en esplenectomizados)

Síndrome de Evans: Anemia hemolítica autoinmune + trombocitopenia inmune, mayor mortalidad

Trombocitopenia inmune: plaquetas <100.000, más común defectos primarios que secundarios, es mayor en
mujeres

Patogénesis: Inhibición producción de megacariocitos con aumento de destrucción plaquetaria

Supresión de células Treg favorecen proceso autoinmune, loop positivo para reducción de autoanticuerpos

Linfocitos CD8+ autorreactivos en pacientes con trombocitopenia inmune inducen inhibición de apoptosis
megacariocitos y Sobreexpresión de BCL-xL inhibe trombopoiesis

PTI secundario por H. Pylori o LES

Mimetismo molecular y alteraciones del sistema inmune explicarían PTI primario

Diagnóstico: Presencia sd. Purpúrico, trombocitopenia con normalidad de otras células, Importante confirmar con
citrato porque puede haber trombocitopenia asociada a aglutinación por EDTA

PTI primario: Plaquetas <100000, trombocitopenia aislada, historia y examen físico concordante

Anticuerpos antiplaquetarios no son necesarios para el diagnóstico

Tratamiento PTI primario: bajo porcentaje de remisión espontánea, tomarse el medicamento no asegura
regresión de púrpura

Objetivo de tratamiento: Tratar a todo paciente con <30000 sin importar síntomas, no tratar si tiene >30000, se
busca llevar el recuento para evitar sangrado, NO llevar a las plaquetas a la normalidad

Primera línea: Evitar opsonización y fagocitación de plaquetas

Tercera línea: antiCD20

Primera línea: Corticoides (Prednisona o dexametasona)

Usar inmunoglobulina EV o anti RhD como soporte temporal o refractariedad a la primera semana o aumento
plaquetario rápido

Tener precaución al usar RhD con personas RH+

Segunda línea: Esplenectomía (Principal al remover la fuente de destrucción plaquetaria), Rituximab, análogos
estimulantes trombopoyesis

Si se hace Esplenectomía vacunar contra H. Pneumoniae, S. Pneumoniae y meningococo

Rituximab: Anticuerpo anti CD20

Eltrombopag (Revolade): análogo no peptídico estimulante trombopoyetina, maduración células progenitoras

megacariocítica, es de rescate

Sangrado: Poco frecuente, hemorragia inttacerebral o HDA

Tratamiento PTI secundario:

PTI y hepatitis C: terapia antiviral (si no hay complicaciones)

PTI y VIH: antiretroviral

PTI y H. pylori: erradicar H. pylori

PTI y embarazo: tratar con corticoides, evitar inmunosupresores y Esplenectomía, se recomienda vía de parto
vaginal

PTI crónico/refractario: >1a, usar estimulantes de trombopoyesis (Eltrombopag como primera línea),
inmunosupresores, soporte hematológico

Inmunosupresores: Azatioprina es el más utilizado porque es oral y tiene menos efectos adversos

Soporte hematológico: Hemoderivados (En sangrados graves), inmunoglobulina IV o corticoides dosis pequeña

Pronóstico: Mortalidad 0.3-5% asociado a hemorragias intracerebral

13.- Terapia transfusional

Transfusión de hemoderivados: principales componentes son glóbulos rojos, concentrado de plaquetas y plasma
fresco congelado

Glóbulos rojos

Eritrocitos concentrados separados de leucocitos y plasma conservados con salino-adenina-glucosa-manitol (SAG-

M), lo que les da 45 días de vida útil

1 unidad de glóbulos rojos puede aumentar la Hb en 1g y 3% de hematocrito

Recomendaciones de transfusión se basa en el nivel de hemoglobina del paciente (Hb <7g/dl; 8 en caso de
cardiopatía)

- Hb<6: requiere transfusión, excepto en anemia hemolítica autoinmune, que sólo si hay compromiso vital
- Hb 6-7: se suele transfundir
- Hb 7-8: considerar cada caso
- Hb >8: no está indicada la transfusión
Plaquetas:

Por centrifugado de sangre y se almacenan a temperatura ambiente y en citrato dándoles una vida útil de 7 días,
se da 1 unidad por cada 10kg del paciente

- En sangrado activo con plaquetas <50.000 o <100.000 en caso de hemorragia intracerebral

- A pacientes neuroquirúrgicos y oftalmológicos se les pide plaquetas >100.000
- < 50.000 en pacientes quirúrgicos o endoscopía
- < 20.000 para broncoscopía
- < 50.000 para punción lumbar (Se puede hacer con 10.000-20.000)
- < Biopsia MO no existe límite, pero se prefiere un mínimo de 20.000

No se recomienda transfusión profiláctica cuando no hay sangrado y las plaquetas están sobre 10.000, excepto en
leucemia promielocítica, tampoco se recomienda transfusión en trombocitopenia o daño hepático crónico sin
sangrado activo,

Plasma fresco congelado

Se obtiene por aféresis, se conserva entre -18 a -30°C, dura 1 año (1U: 250ml), su dosis es 10-15ml por kg

Administrar en pacientes intoxicados con TACO, tto de coagulopatías sistémicas (CID), adyuvante en PTT

NO se recomienda como reversor de anticoagulante, ni como reemplazo de factores de coagulación, ni como

expansor de volumen en shock hipovolémico

Crioprecipitado:

Se obtiene por PFC (6°C y luego se suspende y congela a -15°C), es el hemoderivado con más fibrinógeno, misma
dosis que plaquetas.

Usado principalmente en trauma o cirugía, sangrado por CID y por uremia, profilaxis en leucemia promielocítica y
linfoblástica (que estén en tto con asparginasa la cual disminuye el fibrinógeno), NO sirve en hemofilias

Plasma fresco: CID, hígado, VitK, PTT, trauma

Crioprecipitado: Fibrinógeno, enf. VW y factor 13

Liofilizados: Hemofilia A y B,. Déficit factor 7 y déficit factor 13

Riesgos de transfusión de glóbulos rojos: principal reacción febril y alérgica y sobrecarga de volumen en
cardiopatía

Plaquetas: Reacción febril y alérgica

Principales efectos adversos: Reacción febril y alérgica, sobrecarga de volumen (En glóbulos rojos), reacción
Hemolítica grave (Raro)
Prevención de efectos adversos: indicaciones adecuada de hemocomponente, premedicación con
antihistamínicos y Corticoides EV, velocidad de infusión adecuada, vigilar signos vitales (No transfundir en
hospitalización hospitalaria)

Soporte vital en efectos adversos: RCP, traslado oportuno