Manejo de los molares afectados por la furca

Con base en la evidencia disponible en la literatura y la experiencia clínica de los autores,

se consideraron los siguientes factores para formular el árbol de decisión presentado: (1)
defectos de furcación considerando la pérdida de inserción tanto horizontal como vertical;
(2) nivel del hueso interproximal; (3) accesibilidad del área para la higiene bucal del
paciente; (4) fijación residual de las raíces; y (5) anatomía del diente (p. ej., longitud del
tronco de la raíz, longitud de la raíz, divergencia de las raíces). Basado en la severidad del
horizontal13 o pérdida de inserción vertical, 14,15 se han propuesto varias clasificaciones
para la afectación de la bifurcación.
Si bien el FI se ha clasificado a menudo en función de la pérdida de inserción horizontal,
un estudio retrospectivo de 10 años realizado por Tonetti et al demostró recientemente
que la inserción periodontal residual, evaluada como la pérdida de componente vertical,
es un factor confiable. predictor de supervivencia de molares con FI horizontal Clase II.15
Nibali et al demostraron que después del tratamiento quirúrgico y SPT durante al menos 5
años, tanto la FI horizontal como la vertical se asociaron con un mayor riesgo de pérdida
dentaria16. autores presentes consideraron la combinación de los componentes
horizontal (grados 1, 2 y 3) 13 y vertical (subclases A, B y C) 14,15 en este árbol de decisión
recién formulado (Tabla 1 y Fig 1). El objetivo del tratamiento de la IF es limpiar la furca y
facilitar la higiene bucal de los pacientes.13 Teniendo en cuenta que la terapia periodontal
no quirúrgica (NSPT) presenta constantemente el primer paso después del diagnóstico de
un defecto de furca, el diagnóstico de IF debe ser confirmado después de al menos 6
semanas después de NSPT. De hecho, un diagnóstico correcto es vital para establecer un
plan de tratamiento adecuado17. Si la zona es accesible para la higiene bucal, un molar
con un FI Clase A1 puede mantenerse con NSPT. Si el tratamiento tiene como objetivo
mejorar la higiene bucal de los pacientes y obtener acceso para el desbridamiento,
entonces el tratamiento sugerido es un procedimiento de colgajo abierto con furcación-
plastia utilizando fresas de acabado para eliminar las irregularidades radiculares y
ensanchar la entrada de la furca18.

De forma similar, se recomienda el desbridamiento con colgajo abierto más la furcación-

plastia en las furcas A2 y B1 cuando un abordaje regenerativo no es favorable (el hueso
interproximal no es coronal al defecto de furca). De acuerdo con estas recomendaciones,
Al-Shammari et al informaron una mejora significativa para el acceso del paciente durante
las medidas de higiene bucal después del desbridamiento con colgajo abierto con
furcación-plastia en defectos de furcacion horizontal de grado 1 y grado 2 poco profundos.
18 Sin embargo, cuando el hueso interproximal es coronal al defecto de furcación, se debe
recomendar la regeneración. De hecho, como se indicó en el Taller de regeneración de la
AAP de 2015, la regeneración periodontal siempre debe considerarse el tratamiento de
elección siempre que sea posible.11 También se concluyó que se dispone de una amplia
evidencia clínica e histológica que respalda la eficacia de la regeneración periodontal en
Class. II IF en molares mandibulares, mientras que los IF de clase I se mantienen
típicamente con terapias no quirúrgicas; sin embargo, en algunos casos, la regeneración
de defectos de bifurcación de Clase I puede proporcionar beneficios adicionales, 11 en
particular cuando la bifurcación se combina con pérdida de inserción vertical o cuando el
defecto se extiende al tercio medio de la raíz (Clase B1 FI). Aunque los defectos de
bifurcación de Clase II

se consideran los casos más adecuados para ser tratados con regeneración periodontal, 11
no todos los defectos son candidatos a regeneración. Con base en el nivel del hueso
interproximal en comparación con el defecto de furcación, los defectos de furcación B2
pueden tratarse con terapia regenerativa o tunelización (en casos con pacientes que
presentan una higiene bucal adecuada). Sin embargo, no se recomienda la regeneración
en defectos de bifurcación C2. Tonetti et al demostraron que el componente vertical jugó
un papel clave en la tasa de supervivencia de los molares con IF Clase II.15 En particular,
los molares con IF Clase C2 tuvieron una tasa de supervivencia a 10 años del 23% con
terapia periodontal activa seguida de SPT (que comprende la fase de control de
infecciones, instrucciones de higiene bucal, raspado y alisado radicular con o sin
antibióticos y cirugía periodontal conservadora). Por lo tanto, los autores sugieren que las
IF de clase C2 se manejen mediante terapia periodontal activa y SPT regular.15
Las situaciones menos favorables incluyen
severos defectos horizontales combinados con pérdida de inserción vertical que se
extiende al tercio medio o apical de la raíz. Los IF de clase B3 se pueden tratar con: (1)
tunelización para mejorar el acceso a la furca para una higiene bucal adecuada o (2)
extirpación de la parte afectada del diente realizando una resección de la raíz (donde solo
se extrae la raíz ) o hemisección (donde se extrae una raíz con su correspondiente
corona) .19 La inserción y la anatomía de las dos raíces, incluida la relación corona / raíz,
junto con el cumplimiento y la motivación del paciente, juegan un papel importante en la
determinación de la enfoque más apropiado. Cuando el adjunto residual-

El mentón de ambas raíces es inadecuado, se debe considerar la extracción del diente. En

los IF de Clase A3, cuando existe una inserción radicular favorable, se recomienda separar
la corona de sus respectivas porciones realizando un procedimiento de bicuspidalización
para eliminar el área de bifurcación. El tratamiento de bicuspidalización también se puede
aplicar a defectos de Clase B2 cuando no se recomienda la tunelización debido a la mala
higiene bucal del paciente. En cualquier caso de un FI de Clase III, la unión residual
alrededor de cada raíz dicta si el diente debe guardarse (hemisección o amputación
radicular) (Fig. 2) o extraerse. En un estudio longitudinal de 10 años, Carnevale et al
informaron una tasa de supervivencia del 93% de los dientes resecados de raíz.9
Fugazzotto también observó resultados similares.19 Los molares con una clase C3 FI
presentan la condición más avanzada para tratar, con desfavorable o pronósticos
desesperados. Entre los factores que afectan la decisión de mantener o extraer un diente,
se deben considerar la unión residual alrededor de las raíces, la longitud del tronco de la
raíz, la relación corona / raíz y la morfología de las raíces, así como a los pacientes.
'condiciones sistémicas.20 La Figura 1 ilustra el árbol de decisiones propuesto para la
gestión de una IF.
Regeneración periodontal de defectos de furcación en molares

Se ha demostrado ampliamente la predictibilidad de la regeneración periodontal. Los

datos a largo plazo apoyan la superioridad de las técnicas regenerativas sobre la cirugía de
colgajo sola, el defecto. No obstante, se ha demostrado que la selección de pacientes es
clave para los resultados de la regeneración periodontal. Factores como la mala higiene
bucal, el bajo cumplimiento y los hábitos de fumar pueden tener un impacto negativo en
el éxito de la regeneración.22 En estas situaciones, la cirugía de colgajo sin el uso de
injerto óseo, membranas o agentes biológicos podría ser un mejor enfoque si el NSPT es
no efectivo. Cuando el paciente es un buen candidato para la regeneración periodontal, la
anatomía del defecto de furcación dicta la cantidad de tejido periodontal que puede
regenerarse. Si bien la oclusión y la movilidad se pueden controlar con ajustes de oclusión
y ferulización temporal de los dientes antes de la cirugía, la configuración de la raíz, la
distancia desde la cresta ósea a la raíz de la furca- ción y la altura del hueso interproximal
presentan limitaciones para la totalidad cierre de la furcación. Bowers et al encontraron
que al tratar las bifurcaciones mandibulares de Clase II con injerto óseo y membrana
expandida de politetrafluoroetileno, los mejores resultados se lograron en pacientes no
fumadores y cuando la altura del hueso interproximal estaba al mismo nivel o coronal al
techo. De manera similar, se observó una menor tasa de cierre de la furca en defectos con
pérdida ósea vertical u horizontal ≥ 5 mm, alta divergencia de raíces en el hueso crestal y
en grandes distancias entre el techo de la furca y la cresta ósea y base del defecto.10 Así,
la regeneración de la furcación no está contraindicada en estos escenarios clínicos; sin
embargo, debe esperarse un cierre parcial de la bifurcación en lugar de un cierre
completo. Es necesario considerar el componente de tejido blando de los molares
involucrados en la bifurcación en la evaluación prequirúrgica.
Como destacaron recientemente Pilloni y Rojas, el componente de tejido blando es un
factor influyente en el tratamiento de los defectos de furcación17. No se sugiere la terapia
regenerativa en un molar con recesión tipo (RT) 3 recesión gingival (GR), donde la
cantidad de La pérdida de inserción interproximal es mayor que la pérdida de inserción
bucal. Dependiendo de la profundidad y ancho de los defectos de recesión, se puede
lograr una cobertura radicular completa o parcial junto con la regeneración periodontal en
molares FI que presenten un GR de RT1 o RT2.

Tener al menos 2 mm de ancho de tejido queratinizado (KTW) se considera fundamental

para el avance del colgajo y los resultados de la cobertura radicular. Cuando el KTW es <1
mm y el vestíbulo es poco profundo, se sugiere realizar un injerto gingival libre 4 meses
antes de la regeneración para aumentar el KTW, el grosor de los tejidos blandos y la
profundidad vestibular. Cuando el KTW es de 1 a 2 mm, la terapia regenerativa de los
defectos de bifurcación debe realizarse junto con un injerto de tejido conectivo (CTG). Se
ha demostrado que una CTG puede inducir la queratinización de la capa epitelial
suprayacente y aumentar el grosor de los tejidos blandos. El CTG actúa como un relleno
biológico que facilita el reposicionamiento del colgajo y la adaptación a la superficie
radicular, lo que también aumenta el grosor de los tejidos blandos.23 En presencia de un
KTW adecuado (≥ 2 mm), grosor del tejido blando (si ≤ 1 mm) También se puede aumentar
con una matriz dérmica acelular (ADM) o un

matriz de colágeno xenogénico (XCM) .24 Cuando se utilizan CTG o sustitutos para
aumentar el KTW o el grosor de los tejidos blandos, los presentes autores sugieren el uso
de injertos óseos con agentes biológicos (derivados de la matriz del esmalte [EMD], 25
factores de crecimiento de fibroblastos, 26 o plaquetas -factores de crecimiento
derivados) sin membrana (Figs. 3 y 4). La importancia del grosor del tejido en los
resultados regenerativos de los molares FI ha sido demostrada por Anderegg et al, quienes
después de 6 meses encontraron un aumento de la profundidad de la recesión de
2,1 mm cuando el grosor del tejido era
≤ 1 mm, en comparación con un aumento de 0,6 mm cuando el grosor del tejido se
> 1 mm.27 Tanto la ADM como la XCM actúan como andamios que favorecen la migración
y proliferación de células adyacentes; sin embargo, carecen de componentes celulares y,
por lo tanto, lo más probable es que solo sean efectivos para aumentar el grosor del
tejido, no para aumentar el KTW.24 En un estudio preclínico, se demostró que la ADM era
tan efectiva como una membrana convencional en la regeneración de la mandíbula. Fur-
caciones de clase II pero con un aumento superior en el grosor del tejido queratinizado.28
En presencia de grosor del tejido
> 1 mm, el enfoque regenerativo
se puede realizar utilizando GTR (injerto óseo + membrana reabsorbible) y / o agentes
biológicos. En un ensayo clínico aleatorizado multicéntrico, Meyle et al demostraron que
los EMD y GTR fueron igualmente efectivos para obtener mejorías clínicas en los molares
mandibulares con clase II FI bucal, mientras que se observaron menos recesión
posoperatoria, dolor e hinchazón en los molares tratados con EMD.25 La Figura 5 muestra
el árbol de decisiones para la regeneración de bifurcaciones.

Conclusiones

El presente artículo proporciona pautas clínicas para el tratamiento de los defectos de

furca basadas en la literatura y la experiencia clínica de los autores. En particular, se
discutieron las condiciones favorables y desfavorables para la regeneración periodontal,
incluida la importancia de la selección del paciente, la morfología del defecto y el
componente de tejido blando.