Anexo I - : Confidencial

A CUMPLIMENTAR POR LA DG INFANCIA, FAMILIA Y
FOMENTO DE LA NATALIDAD
Dirección General de Infancia,
Familia y Fomento de la Natalidad Nº de Expediente V  O
CONSEJERÍA DE FAMILIA, Copia Educación SI  NO 
JUVENTUD Y POLÍTICA SOCIAL
ANEXO I - CONFIDENCIAL
DOCUMENTO NORMALIZADO DE DERIVACION AL CENTRO CIASI
DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL MENOR
Nombre: Apellidos: Varón Mujer
Fecha de nacimiento: Edad: Nacionalidad:
Discapacidad: NO SI En caso afirmativo, especificar:
Tipo de discapacidad: Física Psíquica Sensorial
Grado de discapacidad: < 33% entre 33% y 65% > 65%
Dirección completa: Código postal:
Municipio:
Nombre padre: E-mail 
Nombre madre: E-mail 
Nombre Tutor legal: E-mail 
CONFORME CON LA INTERVENCIÓN
Para dar trámite de este documento al CIASI es IMPRESCINDIBLE que los padres o tutores del menor firmen el
conforme con la intervención
Nombre y Apellidos: DNI/NIE/Pasaporte.:
Parentesco con el menor:
En caso de Instrucción de Atestado Policial: Autorizo a las Fuerzas y Cuerpos de Seguridad a remitir copia de la exploración del
menor adjunta a la derivación SI NO
Informamos que en caso de no existir denuncia, esta documentación será enviada a la Fiscalía competente cuando proceda.
CONFORME Firma:
INSTITUCIÓN QUE DERIVA EL CASO

Servicios Sociales D. Gral. de Infancia, Familia y Fomento de la Natalidad Servicios Policiales
Fiscalía Juzgados Otros Centros Educativos
Servicios de salud
Indicar, Entidad derivante:
ARRMI
NOMBRE DEL ORGANISMO:
 FAX:
PROFESIONAL QUE REALIZA LA DERIVACIÓN: Cargo
de contacto FAX E-mail
¿Ha Comunicado el derivante esta situación a algún otro Organismo? NO SI En caso afirmativo,
especificar:
Fiscalía Policía Otros ; Especificar:
DATOS DE LA SOSPECHA DE ABUSO SEXUAL (ASI). (márquese lo que proceda)

 TIPOLOGIA DEL ASI INTRAFAMILIAR especificar parentesco (padre, tío, hermano/a, primo/a…):
EXTRAFAMILIAR DESCONOCIDO
 CONVIVENCIA ACTUAL CON EL SUPUESTO AGRESOR NO SI
 SITUACIÓN SIN DENUNCIAR DENUNCIADO En caso afirmativo, especificar; DENUNCIADO en:
Servicios Policiales Número de Atestado:
 Dependencia Policial:
NOTIFICADO A FISCALIA DENUNCIADO EN UN JUZGADO
INFORME o INFORMES QUE SE ADJUNTA


Para dar trámite de este documento al CIASI es IMPRESCINDIBLE adjuntar un informe o documento motivando su
derivación. En caso de sospecha de abuso sexual infantil (ASI), se deberá exponer en el documento adjunto el origen de la
sospecha y, en su caso, las conductas observadas en el menor.
Cumplimentar a máquina y remitir PREFERENTEMENTE por correo electrónico CIASI@madrid.org, o por correo postal a la
Dirección General de Infancia, Familia y Fomento de la Natalidad. Área de Infancia y Adolescencia. C/ Manuel de Falla, 7
Madrid 28036. Madrid a,
Fdo.:
Sello de la entidad derivante
Este documento contiene información confidencial protegida legalmente, destinada exclusivamente al destinatario indicado. Si usted no es el destinatario se le
advierte que debe preservar dicha confidencialidad y rogamos lo envíe al destinatario correcto.
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Dirección General de Infancia,
Familia y Fomento de la Natalidad
CONSEJERÍA DE FAMILIA,
JUVENTUD Y POLÍTICA SOCIAL
INFORMACIÓN SOBRE PROTECCIÓN DE DATOS:
1. Responsable del tratamiento de sus datos

- Responsable: CONSEJERIA DE FAMILIA, JUVENTUD Y POLÍTICA SOCIAL. D.G DE INFANCIA, FAMILIA Y
FOMENTO DE LA NATALIDAD
- Domicilio social: C/ Manuel de Falla 7, Madrid
- Contacto Delegado de Protección de Datos: protecciondatos-psociales@madrid.org
2. ¿En qué actividad de tratamiento están incluidos mis datos personales y con qué fines se tratarán?
CENTRO DE INTERVENCIÓN EN ABUSO SEXUAL INFANTIL
3. ¿Cuál es la legitimación en la cual se basa la licitud del tratamiento?
RGPD 6.1 e) el tratamiento es necesario para el cumplimiento de una misión realizada en interés público o en el
ejercicio de poderes públicos conferidos al responsable del tratamiento , establecida en la Ley Orgánica 1/1996, de
15 de enero, de Protección Jurídica del Menor.
4. ¿Cómo ejercer sus derechos? ¿Cuáles son sus derechos cuando nos facilita sus datos?
Puede ejercitar, si lo desea, los derechos de acceso, rectificación y supresión de datos, así como solicitar que se
limite el tratamiento de sus datos personales, oponerse al mismo, solicitar en su caso la portabilidad de sus datos,
así como a no ser objeto de una decisión individual basada únicamente en el tratamiento automatizado, incluida la
elaboración de perfiles.
Según la Ley 39/2015, el RGPD (UE) y la ley Orgánica 3/2018, puede ejercitar sus derechos por Registro Electrónico
o Registro Presencial, en ambos casos haciendo constar la referencia “Ejercicio de derechos de protección de
datos”.
5. Tratamientos que incluyen decisiones automatizadas, incluida la elaboración de perfiles, con efectos jurídicos o
relevantes. No se realizan
6. ¿Por cuánto tiempo conservaremos sus datos personales? Los datos personales proporcionados se Conservarán
por el siguiente periodo: Indeterminado, debiéndose mantener el tiempo necesario para cumplir con la finalidad
para la que se recabaron y para determinar las posibles responsabilidades que se pudieran derivar.
7. ¿A qué destinatarios se comunicarán sus datos?
Órganos de esta administración para la tramitación y otras administraciones para el ejercicio de sus competencias.
8. Derecho a retirar el consentimiento prestado para el tratamiento en cualquier momento.
Cuando el tratamiento esté basado en el consentimiento explícito, tiene derecho a retirar el consentimiento en
cualquier momento, sin que ello afecte a la licitud del tratamiento basado en el consentimiento previo a su retirada.
9. Derecho a presentar una reclamación ante la Autoridad de Control.
Tiene derecho a presentar una reclamación ante la Agencia Española de Protección de Datos http://www.aepd.es si
no está conforme con el tratamiento que se hace de sus datos personales.
10. Categoría de datos objeto de tratamiento.
Datos de carácter identificativo, datos de contacto, datos de la salud, en su caso, datos relativos a infracciones
administrativas y/o judiciales
11. Fuente de la que procedan los datos.

El propio interesado, familiares; en su caso, profesionales dedicados a la atención del menor
12. Información adicional.
Pueden consultar la información adicional y detallada de la información y de la normativa aplicable en materia de

protección de datos en la web de la Agencia Española de Protección de Datos http://www.aepd.es, así como la
información sobre el Registro de Actividades de Tratamiento del Responsable antes señalado en el siguiente enlace:
www.comunidad.madrid/protecciondedatos.

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A CUMPLIMENTAR POR LA DG INFANCIA, FAMILIA Y

INSTITUCIÓN QUE DERIVA EL CASO

DATOS DE LA SOSPECHA DE ABUSO SEXUAL (ASI). (márquese lo que proceda)

INFORME o INFORMES QUE SE ADJUNTA

INFORMACIÓN SOBRE PROTECCIÓN DE DATOS:

1. Responsable del tratamiento de sus datos

CENTRO DE INTERVENCIÓN EN ABUSO SEXUAL INFANTIL

3. ¿Cuál es la legitimación en la cual se basa la licitud del tratamiento?

7. ¿A qué destinatarios se comunicarán sus datos?

8. Derecho a retirar el consentimiento prestado para el tratamiento en cualquier momento.

9. Derecho a presentar una reclamación ante la Autoridad de Control.

10. Categoría de datos objeto de tratamiento.

11. Fuente de la que procedan los datos.

12. Información adicional.

Pueden consultar la información adicional y detallada de la información y de la normativa aplicable en materia de

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