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    Solicit Ud

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    Diego786
    Este documento es un formulario para solicitar una orden de protección contra la violencia doméstica. Contiene secciones para proporcionar información sobre la víctima, el solicitante si es diferente a la víctima, la persona denunciada, la relación entre las partes, la situación familiar, una descripción detallada de los hechos denunciados, atención médica recibida, asistencia jurídica, y otros datos relevantes para la adopción de medidas de protección. El formulario debe ser completado y presentado ante el juzg

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    Este documento es un formulario para solicitar una orden de protección contra la violencia doméstica. Contiene secciones para proporcionar información sobre la víctima, el solicitante si es diferente a la víctima, la persona denunciada, la relación entre las partes, la situación familiar, una descripción detallada de los hechos denunciados, atención médica recibida, asistencia jurídica, y otros datos relevantes para la adopción de medidas de protección. El formulario debe ser completado y presentado ante el juzg

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    FORMULARIO SOLICITUD ORDEN DE PROTECCIÓN

    MODELO DE SOLICITUD DE ORDEN DE


    PROTECCIÓN
    FECHA HORA:

    VICTIMA
    Apellidos: Nombre:
    Lugar /Fecha Nacimiento: Nacionalidad:
    Sexo:
    Nombre del padre: Nombre de la madre:
    Domicilio1:
    Teléfonos contacto2:
    D.N.I. nº N.I.E. nº
    ó Pasaporte nº

    SOLICITANTE QUE NO SEA


    VÍCTIMA
    Apellidos: Nombre:
    Lugar /Fecha Nacimiento: Nacionalidad:

    1
    En caso de que la víctima manifieste su deseo de abandonar el domicilio familiar, no se deberá hacer
    constar el nuevo domicilio al que se traslade, debiendo indicarse el domicilio actual en el que resida.
    Asimismo, el domicilio no debe ser necesariamente el propio, sino que puede ser cualquier otro que
    garantice que la persona pueda ser citada ante la Policía o ante el Juzgado.
    2
    El teléfono no debe ser necesariamente el propio, sino que puede ser cualquier otro que garantice que la
    persona pueda ser citada ante la Policía o ante el Juzgado.

    Comisión de Seguimiento de la Implantación de la Orden de Protección de la Violencia Doméstica 1


    FORMULARIO SOLICITUD ORDEN DE PROTECCIÓN

    Sexo:
    Nombre del padre: Nombre de la madre:
    Domicilio:
    Teléfonos contacto:
    D.N.I. nº N.I.E. nº
    ó Pasaporte nº
    Relación que le une con la victima:

    PERSONA DENUNCIADA
    Apellidos: Nombre:
    Lugar /Fecha Nacimiento: Nacionalidad:
    Sexo:
    Nombre del padre: Nombre de la madre:
    Domicilio:
    Teléfonos contacto:
    D.N.I. nº N.I.E. nº
    ó Pasaporte nº

    RELACIÓN VICTIMA- PERSONA


    DENUNCIADA
    ¿Ha denunciado con anterioridad a la misma persona? Sí No

    En caso afirmativo, indique el número de denuncias:

    ¿Sabe si dicha persona tiene algún procedimiento judicial abierto por delito o falta? Sí No

    ¿Qué relación de parentesco u otra tiene con el denunciado?

    SITUACION FAMILIAR
    PERSONAS QUE CONVIVEN EN EL DOMICILIO
    Nombre y apellidos Fecha Nacimiento Relación de parentesco

    Comisión de Seguimiento de la Implantación de la Orden de Protección de la Violencia Doméstica 2


    FORMULARIO SOLICITUD ORDEN DE PROTECCIÓN

    (Relación detallada y circunstanciada de los hechos)


    DESCRIPCIÓN DE HECHOS DENUNCIADOS QUE
    FUNDAMENTAN LA ORDEN DE PROTECCIÓN3
    ¿Qué
    3
    último
    En hecho
    caso de que la le ha impulsado
    solicitud de orden deaprotección
    formularselapresente
    presente solicitud?
    ante la Policía, este apartado podrá ser
    sustituido por la toma de declaración de la persona denunciante en el seno del atestado.

    ¿Qué actos violentos han ocurrido con anterioridad, hayan sido o no denunciados?

    ¿En qué localidad han ocurrido los hechos?

    Comisión de Seguimiento de la Implantación de la Orden de Protección de la Violencia Doméstica 3


    FORMULARIO SOLICITUD ORDEN DE PROTECCIÓN

    ATENCIÓN MÉDICA
    Caso de haber sido lesionada, ¿ha sido asistida en algún Centro Médico?Sí No

    ¿Aporta la víctima parte facultativo? Sí No

    En caso afirmativo, únase una copia del parte como anejo de esta solicitud

    ASISTENCIA JURÍDICA
    ¿Tiene usted un Abogado que le asista? Sí No

    En caso negativo, ¿Desea contactar con el servicio de asistencia jurídica del Colegio de abogados para

    Sí No

    OTROS DATOS DE INTERÉS PARA LA


    ADOPCIÓN DE MEDIDAS DE
    PROTECCIÓN

     En caso de convivencia en el mismo domicilio de la persona denunciada ¿quiere continuar


    en el mencionado domicilio con sus hijos, si los hubiere? Sí No

     ¿Quiere que la persona denunciada lo abandone para garantizar su seguridad?


    Sí No

     ¿Necesita obtener algún tipo de ayuda económica o social?


    Sí No

     ¿Trabaja la víctima? Sí No

    En caso afirmativo, indique la cantidad mensual aproximada si la conoce:

     ¿Trabaja la persona denunciada? Sí No

    En caso afirmativo, indique la cantidad mensual aproximada si la conoce:

     ¿Existen otros ingresos económicos en la familia? Sí No

    En caso afirmativo, indique la cantidad mensual aproximada si la conoce:

    Comisión de Seguimiento de la Implantación de la Orden de Protección de la Violencia Doméstica 4


    FORMULARIO SOLICITUD ORDEN DE PROTECCIÓN

    JUZGADO AL QUE SE REMITE LA SOLICITUD:

    ( Firma solicitante
    A RELLENAR ) ORGANISMO EN EL QUE SE( PRESENTA
    POR EL Firma receptor )
    LASOLICITUD

    INSTRUCCIONES BÁSICAS
    No resulta imprescindible contestar todas las preguntas, aunque sí que es importante hacerlo
    Una vez cumplimentada esta solicitud, debe entregarse una copia a la persona solicitante, y el original d
    Si la víctima aporta parte médico, denuncias anteriores u otros documentos de interés, serán unidos com

    Comisión de Seguimiento de la Implantación de la Orden de Protección de la Violencia Doméstica 5

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