CARTILLA DE TRABAJO PARA LA COMISIÓN INVESTIGADORA

NOMBRE DEL EVENTO

Cuasi Accidente de Alto Potencial L3

Control de Cambios Planifi

Fecha Hora Responsable

Inicio Lider de la Investigación
Actualización
Cierre
Integrantes
Índice

1 Descripción del Incidente

2 GANTT Asesores Metodológicos
3 Declaraciones y Entrevistas
4 Peritajes
5 Documentos solicitados
6 Resultados Preliminares Peritajes
7 Linea de Tiempo
8 5 Por qué Expertos Externos
9 Cartilla ICAM
10 Plan de Acción
11 Hallazgos
12 Listado Causas ICAM
N INVESTIGADORA

NTO

Planificación Comisión

Integrantes Comisión
der de la Investigación Carlos Almendras ING.CONTROL DE GESTION
Leonel Chacana CPHS
Nicolas Peña Asesor Prev. Riesgos
Integrantes

Asesores Metodológicos Juan hernandez Asesor Prev. Riesgos

EMPRESA ESPECIALIDAD
pertos Externos
 Cartilla Investigación
N° SAP

FECHA DEL EVENTO 03 de febrero 2023 Hora del Evento 23:00 Hrs Lugar PACHUCA N°1
Compañía Cía. Minera Pullalli Gerencia Operaciones planta

Empresa(s) Involucradas Turno 5X2 Tarea en ejecución CARGUIO DE PACHUCAS CON CARBON

Riesgo de Fatalidad Asociado PERDIDA DE ESTABILIDAD ESTRUCTURAL

Satisfactorio Insatisfactorio
Controles Críticos 1
2
3
ECFA Asociado

Descripción del evento

Operador planta molienda, al transitar sobre tapa de grating de pachuca N°1, pierde equilibrio,por razones que se investigan.
Tapa de grating se desprende parcialmente de su posición originando abertura con riesgo decaída.

Otros antecedentes:

Evento no informado ocurrido día 3 de febrero 2023.

FOTOGRAFIAS / PLANOS / DIBUJOS EN FORMATO JPG

 L M M J V S D L M M J V S D L M M J V S D L M M J V S D L M M J V S D L
27-Feb 28-Feb 1-Mar 2-Mar 3-Mar 4-Mar 5-Mar 6-Mar 7-Mar 8-Mar 9-Mar 10-Mar 11-Mar 12-Mar 13-Mar 14-Mar 15-Mar 16-Mar 17-Mar 18-Mar 19-Mar 20-Mar 21-Mar 22-Mar 23-Mar 24-Mar 25-Mar 26-Mar 6-Jun 7-Jun 8-Jun 9-Jun 10-Jun 11-Jun 12-Jun 13-Jun
PASO 1: Acciones inmediatas
Reunión constitución comisión x
Determinación de Inhabilidades
PASO 2: Planificación
Elaboración carta gantt x
PASO 3: Recopilación de datos
PEEPO x
Entrevista a testigos x x x
Reconocimiento y Levantamiento terreno x
Acciones inmediatas x
PASO 4: Organización de datos
Cronograma y línea de tiempo x
WAI-WAD + 5 ¿por qué? x
PASO 5: Análisis Causal
Construcción diagrama ICAM
PASO 6: Definición de acciones
Acciones SMART
PASO 7: Reporte hallazgos/Recomendaciones
Reunión de revisión informe preliminar
Emisión y entrega informe final
 MENÚ
ORGANIZACIÓN DE LA INFORMACIÓN

# Tipo de Documento Solicitado Responsable Seguimiento Responsable Revisor Status

CEMIN EE.CC:
luis oyanedel X Nicolas Peña juan hernandez - Nicolas Peña Comisión pendiente
elio cespedes X Nicolas Peña juan hernandez - Nicolas Peña Comisión pendiente
People (Personas) yonthan huerta X Nicolas Peña juan hernandez - Nicolas Peña Comisión pendiente
fabian farias X Nicolas Peña juan hernandez - Nicolas Peña Comisión pendiente
Gustavo cifuentes X Nicolas Peña juan hernandez - Nicolas Peña Comisión pendiente
X Nicolas Peña Comisión
X Nicolas Peña Comisión
X Nicolas Peña Comisión
X Nicolas Peña Comisión
X Nicolas Peña Comisión
n/a X Nicolas Peña Comisión
Nicolas Peña Comisión
Nicolas Peña Comisión
Equipment (Equipos)
Nicolas Peña Comisión
Nicolas Peña Comisión
Nicolas Peña Comisión
area de lixiviacion pachuca numero 1 Nicolas Peña juan hernandez - Nicolas Peña -Carlos almendras- Leonel Chacana Comisión
Nicolas Peña Comisión
Nicolas Peña Comisión
Environment Nicolas Peña Comisión
(Entorno) Nicolas Peña Comisión
Nicolas Peña Comisión
Nicolas Peña Comisión
Nicolas Peña Comisión
Procedimiento Nicolas Peña Juan Hernandez - Carlos Almendras Comisión
AST Nicolas Peña Juan Hernandez - Carlos Almendras Comisión
Procedure Mantencion historica pachuca 1 Nicolas Peña Juan Hernandez - Carlos Almendras Comisión
(Procedimientos)

Nicolas Peña Comisión

Experiencia del operador (CV) Nicolas Peña carlos almendras- Leonel chacana Comisión
Gestion de Cambio Nicolas Peña carlos almendras- Leonel chacana
induccion operación planta Nicolas Peña carlos almendras- Leonel chacana
Organization (Organización) Descriptor de cargo Nicolas Peña carlos almendras- Leonel chacana
Relevancia Empresa Rol Nombre Status Entrevista
CMP Operador scoop Moises Gonzalez Realizada
CMP Jefe Turno José Gonzalez Realizada
CMP Operador scoop Arnaldo Molina Realizada
CMP Operador scoop Daniel Lazcano Realizada
CMP Jefe Turno Armin Segura Realizada
CMP Jefe Mina Rolando Carrasco Realizada
CMP Operador scoop Cristian Saavedra Realizada
CMP Jefe Mantención Andrés Martin Realizada
CMP Mecanico Godofredo Sanchez Realizada
CMP Mecanico Luis Fredes Realizada
CMP
MENÚ
Peritajes en Proceso
# INSTITUCIÓN - EMPRESA

Solicitudes de la autoridad
# Solicitudes
 MENÚ
Peritajes en Proceso
Descripción Entrega

Solicitudes de la autoridad
Servicio Responsable Plazo
 Evento
Evento crítico (5 por qué)
Incidente

INICIO

5XQ
5XQ

5X
Q

5XQ

5XQ

.
 LINEA DE EVENTOS

Previo al Accidente

Cristian Saavedra Cristian Saavedra

recibió instrucciones de Operador Cristian Saavedra operador de scoop, inició
carguío de mineral en inspeccionó equipo, reportando proceso de extracción de
cargadero 5, 4 y 3, por fuga de aceite y cortes de mineral del nivel 25 y
Jefe Mina. neumatico en el check list. carguío en los cargaderos.
Fuente: Entrevista a Cristian Saavedra
Fuente: Entrevistas Cristian Fuente: Entrevista a Cristian
Saavedra y Jefe MIna Saavedra

08:00:00 08:20:00 08:30:00 08:40::00 09:15:00 09:30:00 12:00:00

09/05/2022 09/05/2022 09/05/2022 09/05/2022 09/05/2022 09/05/2022 09/05/2022

Operador de scoop Jefe Mina revisó y

Cristian Saavedra Cristian Saavedra Cristian Saaved
se realizó test de firma AST (análisis de
realizó AST y seguridad de la tarea) detiene las
antigeno Herramientas de operaciones pa
(negativo) y Herramientas de
verificación. Verificación (HV) ir a almorzar
Fuente: Entrevista Cristian
Saavedra Fuente: Entrevista a Fuente: Entrevista a Cristian Fuente: Entrevista
Cristian Saavedra Saavedra y Jefe Minas Cristian Saavedra
Cristian Saavedra Cristian Saavedra Cristian Saaved
se realizó test de firma AST (análisis de
realizó AST y seguridad de la tarea) detiene las
antigeno Herramientas de operaciones pa
(negativo) y Herramientas de
verificación. Verificación (HV) ir a almorzar
Fuente: Entrevista Cristian
Saavedra Fuente: Entrevista a Fuente: Entrevista a Cristian Fuente: Entrevista
Cristian Saavedra Saavedra y Jefe Minas Cristian Saavedra
 LINEA DE EVENTOS

al Accidente

Cristian saavedra finaliza Cristian Saavedra en el cargadero 5 acopió el mineral, detuvo

aavedra operaciones de y parqueó el equipo con motor encendido.
coop, inició extracción y carguío en Bajó del equipo sin guantes e inspeccionó el lado derecho del
tracción de cargaderos. Realizó equipo. Al pisar una piedra con su talón izquierdo, pierde el
nivel 25 y nuevo AST de limpieza equilibrio posicionando su mano izquierda, sobre el ventilador
cargaderos. de marina en el nivel 25 del sistema de aire acondicionado que protegia parcialmente
y acopio en cargadero 5 el aspa, la que alcanza dedo medio de mano izquierda,
ta a Cristian generando corte en tejido blando.
dra Fuente: Entrevista a Cristian
Saavedra Fuente: Entrevista a Cristian saavedra

12:00:00 15:30:00 16:00:00 16:10:00

09/05/2022 09/05/2022 09/05/2022 09/05/2022

Cristian Saavedra Operador Cristian

detiene las saavedra al salir
operaciones para del nivel 25 chocó
ir a almorzar. el equipo contra
la caja derecha y
Fuente: Entrevista a prosiguió su
Cristian Saavedra marcha hasta
cargadero 5.
Fuente: Entrevista a
Cristian Saavedra
Cristian Saavedra Operador Cristian
detiene las saavedra al salir
operaciones para del nivel 25 chocó
ir a almorzar. el equipo contra
la caja derecha y
Fuente: Entrevista a prosiguió su
Cristian Saavedra marcha hasta
cargadero 5.
Fuente: Entrevista a
Cristian Saavedra
 LINEA DE EVENTOS

Posterior al A

Durante la capacitación de
Al inicio de turno revisó operar scoop en noviembre
scoop con el con operador. 2021, observé que falataba
Nunca observe que faltaba una parte de la protección. en
una parte de la protección taller mecanico al buscar un
del ventilador del sistema report nuevo, en un report
de aire acondcionado antiguo leí que faltaba una
parte de la protección.
Fuente: Entrevista a José González
Jefe Turno Fuente: Entrevistas Daniel Lazcano
Operador scoop

09:15:00 09:40:00 10:15:00 11:00:00

17/05/2022 17/05/2022 17/05/2022 17/05/2022

Se reporta falta de protección No tenía conocimien

En el turno noche del faltaba una parte d
09.05.2022, realicé reporte del ventilador del aire
acondicionado hace meses. protección del aspa
diario del estado del de ventilador del ai
equipo. Pero no anoté la falta Pero como no reparan se dejó
de anotar. acondicionado
de protección. Hace meses
que esta esa condición el cual Fuente: Entrevista a Arnaldo Molina Fuente: Entrevista a Armin S
se dejo de anotar en el Operador scoop Turno
reporte, por que no hicieron
nada por repararlo.
Fuente: Entrevista a Moises González
Operasdor scoop
¿
¿P
P
o
o
r
r Optimización de
Control deficiente de construcción de rampas y pendientes de acuerdo a lo declarado en documentos Señalización espacio físico, sobre
q
q estándar
u
u
éé
??
 Posterior al Accidente

No tenía conocimiento de
capacitación de falta de una parte de la No detectamos la falta de una parte de la
p en noviembre protección. Ese día del protección. Siempre nos enfocamos a solucionar
vé que falataba accidente no verifique problemas mayores y no cosas generales. Se
la protección. en condiciones del equipo a inicio realiza mantención cada 250 horas y cambio de
nico al buscar un de turno, solo firme report. El aceite a los 500 horas. Solo se realiza
vo, en un report día 3 y 4 de mayo observe mantenciones mayores y reparaciones, pero no
que faltaba una equipo, sin detectar la falta de nos fijamos en lo general o cosas menores.
la protección. protección. Fuente: Entrevista a Godofredo Sanchez - Mecánico
stas Daniel Lazcano Fuente: Entrevista a Rolando Carrasco
ador scoop Jefe Mina

12:00:00 12:30:00 10:15:00 11:45:00 12:15:00

17/05/2022 17/05/2022 18/05/2022 18/05/2022 18/05/2022

No tenía conocimiento que

faltaba una parte de la No tenemos reporte sobre la No vemos los check list ni
protección del aspa del falta de una parte de la los report, solo recibimos
ventilador del aire protección del aspa del instrucciones para cada
acondicionado. ventilador de aire tarea. No vimos que
acondicionado. Tampoco lo faltaba parte de la
Fuente: Entrevista a Armin Segura Jefe identifique.
Turno protección del aspa del
Se realiza mantención cada sistama de aire
250 horas. Solo se realiza acondicionado. Nos
mantenciones mayores y enfocamos a
reparaciones, pero no nos reparaciones y
fijamos en lo general o cosas mantenciones mayores.
menores. Producto del
accidente se genero una Fuente: Entrevista a Luis Fredes -
Mecánico
cartilla semanal de chequeo
de equipos incorporando
partes móviles.
Fuente: Entrevista Andrés Martin Jefe
Taller Mantención Mina
 enfocamos a
reparaciones, pero no nos reparaciones y
fijamos en lo general o cosas mantenciones mayores.
menores. Producto del
accidente se genero una Fuente: Entrevista a Luis Fredes -
Mecánico
cartilla semanal de chequeo
de equipos incorporando
partes móviles.
Fuente: Entrevista Andrés Martin Jefe
Taller Mantención Mina

Procedimiento no define
Optimización de Falta en
Trabajador no aplica de terreno
control y seguimiento Desconocimiento
Conductor sube rampa sinde
específicamente
aplicar el uso de
espacio físico, sobre de la instrucción
instrucción entregada (no por parte de la Faltasistema
de experiencia
sistema tracción
de control control de tracción en
de tracción
estándar humectar rampas) supervisión pendientes
 PROPÓSITO
El propósito de este proceso es establecer las diferencias o brechas que existieron en la ejecución de la tarea, respecto a l
como procedimiento. Para ello, se debe describir la tarea como debió ser para compararla con lo que realmente se ejecut

EL TRABAJO SEGÚN INTENCIÓN (WAI) TRABAJO SEGÚN EJECUCIÓN (

SEQ TSI SEQ

Operar scoop R1600 para realizar extracción

1
y carguío de mineral, con equipo en buenas 1
condiciones de operacióny con protecciones
en partes moviles.

Operar scoop R1600 en nivel 25 para para

limpieza de mineral y acopio en cargadero 5,
2 con equipo en buenas condiciones de 2
operación y con protecciones en partes
moviles.

3 3

4 4
5 5

6 6

7 7

8 8
9 9
PROPÓSITO
que existieron en la ejecución de la tarea, respecto a lo que estaba establecido
ió ser para compararla con lo que realmente se ejecutó.

TRABAJO SEGÚN EJECUCIÓN (WAD)

TSE

Operar scoop R1600 con problemas de

temperatura y con falta de una parte de la
protección del ventilador del sistema de aire
acondicionado.

Operar scoop R1600 con problemas de

temperatura y con falta de una parte de la
protección del ventilador del sistema de aire
acondicionado. Choca a la salida de nivel 25,
con la caja derecha de la labor. Revisa el
equipo, pierde el equilibrio y se lesiona dedo
medio de mano izquierda.
 POR QUÉ SOLAMENTE A LAS SECUENCIAS TSI
POR QUÉ? POR QUÉ?

Por falta de reporte e información no

se ingresa en el sistema SAP,
reparación de la protección del
ventilador del ventilador del sistema
Se opera scoop R1600, por que el de aire acondicionado. En check list de
scoop R1300 y LH 410 estan en
inicio de turno y reporte a final de
reparación y mantención.
jornada no se registra la falta de de
una parte de la protección del
ventilador del sistema de aire
acondicionado.

Operador inspecciona equipo

posterior al choque con motor
Por falla en la maniobara del encendido, pisa piedra y pierde el
operador y por la falta de experiencia. equilibrio posicionando mano
izquierda en aspa en movimiento sin
protección.

Por diseño, las labores son de 3,5x3,5.

Pala de R1600 mide 2,6 mts de ancho.
Labores estrechas
Equipo R1600 mide de alto 2,4 mts y
de largo 10,107 mts.
NTE A LAS SECUENCIAS TSI QUE NO COINCIDEN CON SECUENCIA TSE
POR QUÉ? POR QUÉ?

No esta normado apagar

equipo para inspección. Áreas
de trabajo con riesgos
inherentes a pisar piedras, son
parte de la condición del
entorno de trabajo.
POR QUÉ?
 FACTORES CONDICIONES DE TAREA / ACCIONES INDIVIDUALES / DE DEFENSAS
ORGANIZACIONALES ENTORNO EQUIPO AUSENTES/FALLIDAS

Jefes Turnos inspeccionan

Equipo scoop LHD R1600 sin Conciencia:
equipos al ingreso de turno. No
protección de aspa de AC, identifican ausencia de una parte
desde hace meses Falta de conciencia
de la protección del aspa del
sobre la condición de
ventilador del aire acondicionado.
peligro, al saber que
faltaba una parte de
ministración del Riesgo la protección del
ventilador del aire
Al momento de la acondicionado
Los operadores realizan trabajos
inspección el ventilador
con scoop R1600, con pleno
estaba funcionando, y en
conocimiento sobre la ausencia
procedimiento de
de una parte de la protección del
operación scoop, no
aspa de aire acondcionado
establece apagado de
motor al bajar de
equipos. Protección y
Contención:
Condición de Operador accidentado
Equipo/Mantención inspecciona equipo con motor
Ausencia de una
encendido, tras chocar lado
Mantención solo realiza parte de la protección
derecho contra la caja de la
reparación y mantención de del aspa del
labor
equipos enfocados a ventilador del aire
problemas mayores, según acondicionado
pauta de las 250 horas

Operadores no registran en
check list y report, ausencia
de protección del aspa de
AC

Personal de mantención, no
identifican ausencia de
protección.
 Elementos del SG
Administración de verificación y
cumplimiento, legal e interno.
1

2 Administración del Cambio

3 Comunicación

4 Contratistas y proveedores

5 Respuesta a Emergencias

6 Condiciones de entorno

7 Condición de Equipo/Mantención

8 Administración de Riesgos
9 Housekeeping / Diseño de áreas.

10 Liderazgo

11 Administración de Documentos

12 Protección de Activos (PPII)

13 Equipo de Protección Personal

Planificación y preparación inadecuada

14 de la tarea.

15 Competencias y entrenamiento

16 Gestión de Incidentes

F
 Planificación / Preparación
/ Selección del Personal
para la Tarea

2 Análisis de Riesgo de la
Tarea

Procedimiento de Trabajo –
3 disponibilidad y idoneidad

Permiso para Trabajar –

4 disponibilidad e idoneidad

5 Situaciones o Condiciones
Operacionales anormales
 Herramientas / Equipos /
6 Materiales (condiciones/
disponibilida/ Idoneidad)

7 Integridad de los Equipos

8 Housekeeping

9 Condiciones Climáticas

Congestión/Restricción/
10 Acceso

Tarea Rutinaria/No
11 Rutinaria

12 luminación

13 Temperatura

14 Ruido
15 Ventilación

16 Presión

17 Gas, Polvo, Material

Particulado

18 Radiación

19 Sustancias Químicas

20 Entrenamiento

21 Vida Silvestre

22 Superficie de Trabajo
 FACTORES HUMA
Complacencia/
Motivación/Actitud

2 Influencia Drogas/
Alcohol

3 Fatiga

Presiones de tiempo/
4 productividad

5 Presión de pares/
supervisión

6 Capacidades físicas/
mentales
7 Estrés físico/mental

8 Experiencia/habilidad
para la tarea

Comunicaciones malas /
Insuficientes
9

10 Tolerancia de violaciones

11 Cambio de rutina

ACCIONE
 Operador desactiva alarma de seguridad del equipo antes d
1
Mantenedor se posiciona bajo carga suspendida (Operador
2
Asistente conduce a una velocidad de 40 Km/ h en zona de
3
Operador ingresa a espacio confiando sin autorización.
4
Operador sale del estacionamiento sin tocar la bocina del e
5 como lo indica el procedimiento PR011 en rev2.

Mantenedor no bloquea el equipo antes de su intervención

6
Operador no realiza inspección visual del equipo antes de s
7
Operador en entrenamiento se posiciona en línea de fuego.
8
Cuadrilla decide cambiar la operación a patio B sin realizar a
de riesgos de la tarea.
9
Trabajador desliza e introduce su mano izquierda por secto
10 no tiene contacto visual con el equipo.
Operador sube a andamio sin arnés de seguridad.
11
Supervisor autoriza a mantenedores del turno A ingresar al
planta sin la inducción obligatoria. (Jefe Turno no identifica
12 (uso de control remoto)).

Supervisor ordena a trabajador a operar equipo sin la licenc

13 A-2.

Mantenedor no despresuriza y bloquea válvula de segurida

14
 Categorías de defensa
Conciencia

2 Detección y
Advertencia

3 Control &
Recuperación

Protección y
4 Contención
 Escape y
5 Rescate
 FACTOR
Causa raíz relacionada a un programa inefectivo para administrar el
cumplimiento (verificación).

Causa raíz relacionada con inadecuada administración del cambio a través

de administración del cambio.

Causa raíz relacionada a comunicación inadecuada entre las partes involuc

Causa raíz relacionada a una pobre selección o administración de vendors (

Causa raíz relacionada a sistemas inadecuados para la detección, advertenc

( ej.: kits de respuesta para derrames, señaleticas y delimitadores de camin

Causa raiz relacionada a deficiencias en las estrategias de control para la ge

de condiciones ambientales (ej.: clima, polvo, gas, radiación, tormentas elé

Causa raíz relacionada a condiciones pobres del equipo o insuficiente/inad

comprometiendo la integridad del mismo (incluyendo herramientas y dispo

Causa raíz relacionada a una identificación deficiente de riesgos, percepció

de riesgo.
Causa raíz relacionada al orden y aseo inadecuado o accesos/salidas inadec
espacios restringidos).

Causa raíz relacionada a un liderazgo inefectivo o inadecuado (ej.: falta de

ejemplo pobre de supervisión, falta o aplicación inconsistente de la Gestió

Causa Raíz relacionada a la adecuada administración de documentación y r

(Ej.: Procedimientos de Trabajo obsoletos).

Causa Raíz relacionada a una estrategia de Protección de Activos (Protecció

incluyendo Seguridad de Viajes.

Causa Raíz relacionada a un inadecuado uso o condición de Equipos de Pro

(Ej.: EPP con mal ajuste, dispositivos de protección incorrectos)

Causa Raíz relacionada a la planificación y preparación inadecuada de una t

recursos (Ej.: Herramientas, equipos, personal, y tiempo)

Causa Raíz relacionada a deficiencias en el sistema de entrenamiento comp

y contenido apropiado de la documentación para la instrucción.

Causa Raiz relacionada con la reporte, evaluación e investigación de inciden

FACTOR DE TRABAJO
Ejemplo
• No existe personal suficiente para desarrollar
la tarea.
• No se planifican todas las actividades
requeridas de la tarea o se planifica menos
tiempo del requerido.
• La Planificación no considera el acceso a los
lugares de la tarea.
• Falta de planicación con respecto a los riesgos asociados en los lugares d

• La identificación de Riesgos de la Tarea, no

identifica todos los riesgos involucrados en ésta

• No existe procedimiento para la tarea

• Procedimiento de la tarea no describe todas
las actividades a realizar
• Procedimiento para la tarea no se adecua a la
realidad de la organización
• Procedimiento no fácilmente accesible o
conocido

• El Permiso de trabajo no abarca todas las

tareas

• Mantención a un área
• Uso herramientas o equipo para otros fines o
de mala manera

• Falla de equipo
• Mantención del equipo no ha sido realizada de
acuerdo a lo establecido

• Desorden del área

• Falta de espacio para realizar la tarea

• Viento, lluvia, inundación, calor, luz solar,

resplandor, relámpago

• Área de trabajo confinada

• Difícil acceso al área de trabajo

• Personal no familiarizado con tarea

• Tarea raramente desarrollada

• Poca Iluminación
• Excesiva Iluminación

• Calor, Frío, Humedad

• Ruido fuerte afectando la capacidad de

audición
• Sobre protección (No puede escuchar
alarmas, etc.)
• Falta de ventilación que genera dificultades
para respirar
• Presencia de Contaminación

• Liberación de presión
• Aspiración

• Poca visibilidad
• Problemas para respirar
• Presencia de Contaminación
• Presencia de radiación ionizante y
no-ionizante
• Presencia de Sustancias Químicas
• Pérdida de contención o control de sustancias
químicas

• Falta de experiencia para realizar la tarea

• Falta de capacitación en la tarea
• Entrenamiento no considera las actividades
para realizar la tarea

• Cruce de Animales
• Picaduras

• Inclinación de la Superficie de Trabajo

• Superficie de trabajo dispareja
• Presencia de obstáculos y rocas en la
superficie de trabajo
ES HUMANOS (No sabe, No pu
Ejemplo
• Falta de motivación para realizar la tarea.
• Problemas personales como por ejemplo
discusiones familiares o problemas financieros.
• Creencia de que debido a su experiencia no se
puede accidentar.
• Monotonía o aburrimiento.

• Pérdida de control por el consumo de alcohol o

drogas.

• Cansancio por falta de descanso o horas

extraordinarias.
• Patrones de sueño alterados.
• Tiempo restringido para realizar la tarea
• Presión por terminar el trabajo
• Permisividad ante violaciones de normas o
procedimientos.
• Supervisor no tiene presencia en terreno.
• Persona sin habilidades para desarrollar la
tarea.
• Persona sin capacidad para entender las tareas.
 • Estrés laboral.
• Ansiedad por tener un buen desempeño.
• Baja autoestima.
• Persona con problemas médicos.
• Uso de medicamentos que alteran el
desempeño de la persona.
Competencia/

• Falta de conocimiento para realizar la tarea.

• Poca experiencia para realizar la tarea.
• Falta de habilidad para desarrollar la tarea.
• (Falta de supervsión de la tarea)

• Mensajes o comunicación no realizada o no

recibida.
• Comunicación con idioma no comprendido por
el trabajador.

Se percibe que existe licencia para quebrantar

las reglas.
• Es bien visto el tomar “atajos” para la tarea.

• Actividad inusual.
• Secuencia diferente de la tarea.

ACCIONES INDIVIDUALES O DE
Ejemplos
 dad del equipo antes de su uso.

suspendida (Operador trabaja expuesto bajo primer caserón).

e 40 Km/ h en zona de 30 Km/h.

o sin autorización.

in tocar la bocina del equipo

11 en rev2.

ntes de su intervención.

l del equipo antes de su uso. (Operador toma la decisión de trabajar sin control re

iona en línea de fuego.

n a patio B sin realizar análisis

no izquierda por sector donde

o.
de seguridad.

del turno A ingresar al área de

efe Turno no identifica los peligros, no evalúa los riesgos presentes y no aplica el

erar equipo sin la licencia Clase

uea válvula de seguridad de línea neumática.

 DEFENSAS A
Definción
Esta defensa permite al
trabajador entender la
naturaleza y severidad de
las condiciones peligrosas
presentes en el trabajo.

Corresponde a aquellos
dispositivos o equipos que
permiten entregar un claro
aviso de la presencia y
naturaleza de una potencial
situación de peligro.

Corresponde a aquellos
dispositivos o equipos
que permiten restaurar el
proceso, una vez ocurrido
el incidente, a un estado
seguro con un mínimo de
lesión o daño.

Corresponde a aquellos
equipos o sistemas
que permiten limitar las
consecuencias adversas
de cualquier liberación no
planificada de masa, energía
o material peligroso.
Corresponde a aquellos
sistemas y protocolos que
permiten evacuar a todas
las víctimas potenciales
desde el lugar, de la forma
más segura y rápida
posible.
El FO considera
- identificación y evaluación de cumplimiento de Requisitos Legales
- Auditorías

Identificación y gestión del Cambio

- Comunicación con trabajadores

- Comunicación con Partes Interesadas
- Comunicación con Proveedores y Contratistas

- Selección de proveedores y contratistas

- Evaluación de Proveedores
- identificación de Emergencias
- Programa de Simulacros
- Desarrollo de Compeencias de Brigadistas

- Identificación de Peligros y Riesgos

- Identificaciónd e Aspectos e Impactos Ambientales

Programa de Mantención
- Pautas de Mantención
- Cumplimeinto de Programas

- Identificación de Peligros y Riesgos

- Identificaciónd e Aspectos e Impactos Ambientales
Orden y Aseo

-Programa Liderazgo
- Definición de Roles y Responsabilidades

-Gestión de Documentos
- Distribución de documentos
- Control de Obsoletos

- Identificación de Activos
- Gestión de Activos

- Identificación de de EPP
- Entrega de EPP

-Planificación de la Tarea
- Ejecución de la Tarea

-Identificación de Necesitades de Capacitación

- Definción de Competencias
- Evalaución de la Eficacia de Capacitación

- Identificación de Incidentes
- Gestión de Incidentes
S
Ejemplos
• Herramientas como
Análisis de Riesgo de la
Tarea (ART)
• Licencia de Conducir

• Señalética
• Luces de Advertencia
como por ejemplo
semáforos de radiación UV
• Alarmas de Advertencia
(Como Sirenas de
retroceso)
• Detectores de Gas
• Medidores de Velocidad
• Plan de Emergencia
• Interruptor de Seguridad
• Válvulas de By-pass
• Sistema de Cierre de
Emergencia
• Protecciones de Equipos

• Equipos de Protección
Personal
• Extintores de Incendio
• Kits de Respuesta de
Derrames
• Sistemas/Piscinas/Áreas
de Contención
• Salidas de Emergencia y
vías de evacuación
• Sistemas de
comunicación de
Emergencia
nsidera
ión y evaluación de cumplimiento de Requisitos Legales

ón y gestión del Cambio

ción con trabajadores

ción con Partes Interesadas
ción con Proveedores y Contratistas

de proveedores y contratistas
n de Proveedores
ión de Emergencias
de Simulacros
de Compeencias de Brigadistas

ión de Peligros y Riesgos

iónd e Aspectos e Impactos Ambientales

e Mantención
Mantención
into de Programas

ión de Peligros y Riesgos

iónd e Aspectos e Impactos Ambientales
eo

Liderazgo
de Roles y Responsabilidades

Documentos
ón de documentos
e Obsoletos

ión de Activos
e Activos

ión de de EPP
e EPP

ón de la Tarea
de la Tarea

ón de Necesitades de Capacitación
de Competencias
n de la Eficacia de Capacitación

ión de Incidentes
e Incidentes
os
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Riesgo de la

e Conducir

a
Advertencia
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de radiación UV
de Advertencia
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es de Gas
s de Velocidad
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or de Seguridad
de By-pass
e Cierre de

nes de Equipos

e Protección

s de Incendio
spuesta de

Piscinas/Áreas
ión
 Emergencia y
cuación
de
ón de
MENU

Plan de Acción

NOTA: Acciones deben acordarse con ejecutante en términos del plazo.

Sostenibilidad
Cuadrante Pay Off Requiere
# Factor Organizacional Acción Preventiva Jerarquía de Control Responsable Fecha
Matrix
Aplicabilidad Fecha
mantenimiento
Quién? Periodicidad

Instruir a los operadores de equipos y

Supervisores, de registrar en los check list o
report, cualquier anomalía o detalle que Administrar Rolando Carrasco 15.08.2022
detecten, por menor que se visualice, para no
subestimar cualquier condición.

Administración de Riesgos
1
Actualizar e instruir procedimiento de
extracción de marinas de avance con scoop,
icorporando bloqueo de equipos que defina la
forma de realizar la actividad, que debiera incluir Administrar Rolando Carrasco 15.08.2022
como mínimo, cuñas, estacionar aculatado,
motor apagado, sin las llaves puestas y en que
circunstancia.

Formalizar que los check list de equipos de inicio

de turno, llegen a las manos del secretario
Andrés Martin
técnico de mantención y no de operaciones, para Administrar 15.08.2022
ingresar fallas o desviaciones al sistema SAP y
programar su reparación elimando condiciones.

Eliminar condición instalando protección que

Condición de Equipo/Mantención impida atrapamiento y lesiones a las personas, Andrés Martin
2 en parte movil o aspa del ventilador del aire Ingeniería 15.08.2022
acondicionado.

Incorporar en las mantenciones de cada 250

horas, partes móviles de los equipos. Incorporar
Andrés Martin
chequeo exterior de cada equipo para identificar Administrar 15.08.2022
riesgos de atrapamiento, eléctrico u otro riesgo
vinculado a fatalidades.
 HALLAZGOS
ESTÁNDAR 12:
INTERACCIÓN ENTRE PERSONAS, EQUIPOS Y VEHÍCULOS
12.4 PARQUEO / BLOQUEO DE EQUIPOS
12.4.1.- La organización debe contar con un protocolo de parqueo
1 / bloqueo de equipos que defina la forma de realizar la actividad,
que debiera incluir como mínimo, cuñas, estacionar aculatado,
motor apagado, sin las llaves puestas.

En Reglamento de Conducción Interna y en Procedimiento

de Operación de Scoop, no establece apagado de motor al
2 de los equipos.

Los check list y report los recibe secretario tecnico de operaciones

mina, para ingresar fallas de los equipos al sistema SAP, para
3
posterior reparación y mantención en taller mecanico.

Los operadores de scoop comentan que fue reportado la ausencia

de una parte de la protección del aspa del ventilador del aire
4 acondicionado, sin embargo no se evidencia registro en los check
list y report desde agosto del año 2021 a mayo del año 2022

El los check list de equipos LHD, solo verifican de forma general y

no específico el estado de neumáticos, sin desgloce de sus partes
5
y componentes. Siendo un punto crítico importante, por el riesgo
que proyecten los anillos del aro cuando fallan los seguros.
Jefe Mina, durante 10 días ejecuta actividades como Jefe de
6 Turno, producto que tiene solo dos Jefes de Turno para los tres
turnos.
 Hallazgos de la investigación no contribuyentes al evento pero relevantes de levantar

# Factor Organizacional Descripción

3 Otros hallazgos

Hallazgos de la investigación no contribuyentes al evento pero relevantes de levantar

# Factores Humanos Descripción

Hallazgos de la investigación no contribuyentes al evento pero relevantes de levantar

# Factores Lugar de Trabajo Descripción

Sugerencias respecto de los hallazgos (estas no son parte del Plan de Acción de la Investigación)

# Defensa/barreras Descripción

2
MENU

Plan de Acción

Sostenibilidad
Cuadrante Pay Off Requiere
# Acción Preventiva Jerarquía de Control Responsable Fecha Matrix Aplicabilidad Fecha mantenimiento Quién? Periodicidad

2
 Hallazgos

1 No se controla ni registra la velocidad de los vehículos livianos interior y exterior mina

2 No existe gestión de consecuencias de los excesos de velocidad vehículos mayores y menores
3 Velocidad No existen velocidades definidas por trazado de mina en curvas y pendientes
No se dispone de un análisis formal y un mapa de riesgos y peligros mayores del trazado de caminos y de las senáleticas y sus ubicaciones
respectivas.
4 Insuficiente señaletica de alerta y limites de velocidad ante curvas, pendientes y zonas de mayor riesgo.
El estandar de construcción de caminos no considera el control de calidad ni mediciones de cumplimiento de las especificaciones de diseño
en la construcción y tampoco de mantenimiento
En estudio de memorista se identifica que en 15 lugares del trazado de caminos de la mina, las pendientes de las rampas y caminos
sobrepasan el estandar de 10 %.
Se identifica que procedimientos diseño y estándar de caminos, confección y mantención caminos con motoniveladora, reglamento interno
5 Camino y mina y Estándares mina muestran diferencias y carencias en sus especificaciones técnicas.
Regadio
6 Estándar de diseño pretil indica 2/3 altura máxima del neumático del camión CAEX. Existen sectores que no se cumple con el estándar.

Las especificaciones de pretiles no disponen de base en cuanto a la determinación de su capacidad de contención.

Las especificaciones de peralte en las curvas no se encuentran definidas.
7 Aplicación de regadío no es automático y es aplicado en forma manual por el operador en forma visual controla el tramo regado.
8 No existe entrenamiento ni desarrollo de habilidades por parte de la organización para la conducción de vehiculos livianos.
9 Se dispone de cabina simuladora pero sólo se utiliza para Conductores de CAEX

10 Actualmente entrenador evalua conocimiento y conductas de la conducción de vehículos livianos, sin considerar los riesgos interior mina.
Entrenamiento
11 Simulador de conducción es solo aplicado a camiones CAEX, Posee software para realziar a vehículos livianos pero no es utilizado.
12 La licencia interna de vehículos livianos es otorgada por un año y se renueva una vez al año hasta que vence licencia municipal.

13 Se entrega la licencia de conducción interna mina pero no se genera un proceso de reinstrucción de conocimientos, habilidades y conductas
Durante pruebas de terreno vehículo de la misma marca de la siniestrada muestra mayor inestabilidad y su frenado es más extenso que una
14 camioneta Toyota.
Control de acceso actual permite ingreso de vehículos livianos y solo se registra el conductor. Existen otros accesos laterales donde tienen un
15 Vehículos y menor control y no son registrados ni controlados en línea,
Transito al
Interior Mina
No existe un monitoreo y control del ingreso y destino del flujo de vehículos y su concentración en la frente de acuerdo a la matriz de riesgo
16 interior mina.
Planificación y ejecución de tareas no considera análisis de riesgo de la tarea planeada. Las actividades son entregadas por equipo de
17 perforación y tronadura de CEN-Sulfuros al Supervisor de la empresa Enaex, solo el día anterior, sin un análisis de los riesgos actualizados al
Planificación y interior mina. No hay barrera definida para estos procesos de supervición que planea y asigna labores y recursos.
Programación
 Planificación y
Programación Existen 2 administradores informales para ENAEX (Uno operativo y otro administrativo), donde ninguno de los 2 gestiona los riesgos a los que
18 están expuestos.
19 Libro de obra de los servicios de Enaex, se encuentra con registro solo a Marzo 2014.

Sugerencias

Instalar GPS en vehículos que ingresan a la mina que no lo tengan; considerando un sistema que permita controlar por parte de la
1 supervisión// Analizar para toda Minera Centinela (Volcamientos en camion SIAM).
Definir los criterios y consecuencias para los eventos de velocidad en la mina en conformidad a Reglamento Interno General de Transito,
2 considerando proceso y responsable.
Velocidad
3 Establecer un mapa de riesgos de velocidades interior mina y su comunicación/ señaletica respectiva.
Diseñar e implementar de señalética de transito con un sistema de monitoreo y control a traves del GPS y diferenciarlo por nivel de riesgos y
4 tramos al interior mina.
Revisar y unificar especificaciones de los procediminetos mencionados. Diseñar e implementar diseño de control para asegurar y mantener
5 las especificaciones técnicas de los caminos y rampas - establecer un protocolo de control.
Camino y
6 Regadio
Revisar y realizar levantamiento altura y geometría de pretiles definidos de acuerdos a la matriz de riesgo y criterios de diseño establecidos.
Evaluar e implementar el automatizar sistema regadío de acuerdo a la matriz de riesgo de los caminos internos de la mina: Considerar
7 restriciones de velocidad, estado de caminos, estacionalidad entre otros.
Incorporar en requisitos de evaluación los peligros y riesgos en conocimiento, conductas y habilidades según lo establecido en el mapa de
8 riesgos interior mina.
9 Definir pertinencia de área capacitación mina en las responsabilidades de su desarrollo, ejecución, control y seguimiento.
Definir un proveedor para instruir a todos nuestros conductores en conducción 4x4 y luego sea considerado como una exigencia de ingreso
Entrenamiento
10 Entrenar a instructores en el punto anterior.
11 Incorporar el simulador existente en el proceso entrenamiento de vehículos livianos
12 Incluir un re-entrenamiento periódico en los establecido
13 Analizar requisitos de contratación de conductores de equipos de transporte de personal
14 Revisar y estándarizar tipo de camionetas, en cuanto a su capacidad de maniobridad y estabilidad para operar en interior mina.
Vehiculos y Habilitar en todos los accesos físicos un sistema control de ingresoa mina: tipo y cantidad de vehículos, cantidad de conductores y personas
15
Transito acompañantes y destinos de estos por vehículo y persona.
16 Realizar un sistema de monitoreo por GPS del flujo vehicular de equipos pesados y livianos de acuerdo a matriz de riesgo interior mina.
Planificación Revizar en los proceso de planificación y programación sus actividades críticas y asegurar la inclusión del análisis de riesgo con programas de
17 control, mitigaciones y responsables.
y
Programación Revisar y asegurar implementar la nominación de un solo responsable y un sistema control de rol y responsabilidades de los Administradores
18 Actividades de Contratos.
19 Implementar sistema de control para asegurar la utilización del libro de obra de los servicios de contratistas.