Historia Clínica Pediátrica

Historia clínica pediátrica:
Datos del paciente: Datos de los padres:

o Nombre y apellido: Alfredo Torres o Nombre de la madre: Maria de
o Edad: 6 meses Torres
o Sexo: masculino o Edad: 24 años
o Dirección: El bucare o Cedula: 23.727.930
o Fecha de nacimiento: 01/11/2019 o Estado civil: Casada
o En caso de emergencia llamar a: 04144639357 o Ocupación: Ing Civil.
(Tío) o Escolaridad: profesional
o Nombre del padre: Diego Torres

o Edad: 26 años
o Cedula: 22.777.980
o Estado civil: Casado
o Ocupación: Ing. Sistema
o Escolaridad: profesional
Motivo de consulta: “Fiebre y parches Rojos”
Historia de enfermedad actual: Se trata de lactante de 6 meses de edad de sexo

masculino, natural y procedente de la localidad con antecedentes de salud aparente, quien es
traído por sus padres a consulta por presentar inicio de enfermedad actual con 8 días de
evolución, caracterizado por congestión nasal acompañada de tos seca, y conjuntivits,hace 4
días se agregó alzas térmicas cuantificadas en 38,5°c, concomitante erupciones morbiliforme
en sitio de implantación de cuero cabelludo que progresa hacia la región retroauricular, tronco
y extremidades con posterior afectación de la cara, por lo cual se evalúa para su diagnostico y
tratamiento.
Antecedentes personales no patológicos:
o Antecedentes prenatales: madre primípara refiere Embarazo controlado en centro de

salud privado, con 8 controles. refiere haber recibido las dosis correspondientes a
Toxoide diftérico, tetánico y anti influenza, Realizó exámenes de rutina (hematologia
completa, química sanguínea, uroanális, VDRL, toxoplasmosis HIV, HB). Exámenes
normales, niega amenazas de aborto, niega uso de drogas.
Primer embarazo, cero partos, cero cesarías, cero abortos
o Antecedentes natales: Refiere parto distócico de 39 semanas de gestación, quien
respiró y lloró al nacer.
o Antecedentes post-natales:
Peso: 3,8 kg Circunferencia cefálica:
Talla: 52 cm Circunferencia torácica:
Circunferencia abdominal:
 Puntaje de apgar: 8ptos
 Reflejos: presentes, conservados para la edad.
Caída del cordón umbilical a los 8 días.
Antecedentes patológicos personales: Madre niega patología de base, alergias a
medicamentos, traumatismos, intervenciones quirúrgicas, trasfusiones sanguíneas.
Antecedentes patológicos familiares: Madre y Padres vivos y aparentemente sano. Abuela

materna viva diagnosticada con amas bronquial hace aproximadamente 10 años. Abuelo
materno vivo con antecedentes de hipertensión arterial hace aproximadamente 15 años.
Abuelos paternos vivos aparentemente sanos.
Antecedentes nutricionales:
o Lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses.

o Inicio de ablactación a los 6 meses introduciendo jugos no cítricos, puré de frutas y
vegetales.
Inmunización: Esquema de vacunación incompleto para su edad
Desarrollo psicomotor: Siguió la luz en el primer mes, sonrió y gorjeo a los dos meses, sostén
cefálico a los tres meses, agarro objetos a los cuatro meses, giro sobre su abdomen a los cinco
meses a los seis meses actuales se sostiene sentado.
Desarrollo dentario: Incisivo central inferior.
Historia biopsicosocial: Alfredo torres de 6 meses de edad, quien nació el: 01/11/2019 en el
hospital Pablo Acosta Ortiz, por parto distócico a las 9:00 am, el cual respiró y lloró al nacer,
con unas medidas antropométricas de: peso: 3,8 kg, talla: 52 cm, circunferencia cefálica: cm,
circunferencia torácica: circunferencia abdominal: NO REFIEREN.
Único hijo vivo de la señora Maria de torres, y el señor Diego torres quienes actualmente se
encuentran casados, la señora Maria se dedica a su profesión como ingeniera civil con un
ingreso mensual de 960.000.00 bs, y el señor Francisco es Ingeniero en Sistema con un ingreso
mensual de 1,050.000.00 bs actualmente residen en el barrio El Bucare en una casa con
paredes de bloques, techo de platabanda y piso de cerámica. La cual cuenta con una cocina, un
comedor, una sala de estar, 3 habitaciones, un baño externo y un baño interno. Servicios de
agua, luz, alcantarillado. Con presencia de vectores como chiripas y sin hacinamiento. Tienen
una mascota: perro.
Índice per cápita: 670.000,00 por persona.
Interrogatorio por sistemas:

Sistema madre refiere rinorrea,
respiratorio:
Sistema madre no refiere vértigo, palpitaciones, edema, cefalea, astenia.

Cardiovascular:
Sistema Madre no refiere mialgias, no refiere artralgias o edema.

Osteomioarticular:
Sistema digestivo: Madre no refiere odinofagia no refiere halitosis. Disfagia

Sistema madre no refiere hematuria, nicturia, disuria, polaquiuria, retención,
genitourinario: incontinencia, orina turbia o poliuria.
Sistema ,no refiere glositis, dolores óseos, purpura, hematomas,

hemolinfopoyetico: esplenomegalia
Sistema nervioso: madre no refiere hiposmia, bradicinesia, temblor en reposo, rigidez

muscular.
Sistema endocrino: madre no refiere astenia, poliuria, polidipsia, obesidad, delgadez, bocio,
hirsutismo o exoftalmia.
Sistema madre refiere alzas térmicas no cuantificadas que se intensifican en

tegumentario: horarios nocturnos.
Examen físico general:
o Medidas antropométricas:
Peso: 7,8 kg kg CC: 43.5

Talla: 70 cm CT: 43.5
CA: 44.5
o Signos vitales:
FC: 130 por minuto

FR: 44 por minuto
Temp: 38.5 °C
Piel: Blanca con presencia de nevus, sin presencia de efélides o cicatrices; hipertérmica, hipo-
hidrica de buena elasticidad y groso, presencia de rash mobiliforme en regiones de la cabeza,
tronco y extremidades. Mucosas: hipo coloreadas e hipo hidratada. Se evidencian manchas de
Koplik, Pelo: Negro, corto, liso con buena distribución, buena implantación, no quebradizo sin
presencia de alopecia y de buena higiene. Uñas: Cortas, lisas, de color rosado sin presencia de
onicomicosis u onicofagia, de buena higiene. Llenado capilar menor de tres segundos. Tejido
celular subcutáneo: No infiltrado por edema, enfisema o mixedema. Panículo adiposo:
Conservado.
Examen físico regional:
Cabeza: Cráneo normo configurado, sin presencia de deformidades óseas, tumoraciones,

depresiones o aumento de volumen, no doloroso a la palpación, presencia de rash
mobiliforme.. Cara: simétrica Cejas: Normo implantadas, sin caída de la cola y con buena
higiene. Ojos: Simétricos, con presencia de secreción conjuntival, Oídos: Pabellón auricular
normo implantado, conducto auditivo externo sin salida de secreción, no doloroso a la
palpación, regiones ganglionares no dolorosas a la palpación, tímpanos de aspecto y
configuración normal y sin aumento de volumen. Nariz: Tabique nasal centrado, fosas nasales
permeables y sin salida de secreción, mucosa nasal seca y palida, aleteo nasal,. Boca: Cerrada:
Simétricas, labios de color rosado, delgados sin desviación de la comisura labial. Abierta
Lengua centrad, bien papilada, orofaringe normoconfigurada y con presencia de fauces
eritematosas, Cuello: Corto, sin cambio de coloración, no presenta Adenopatía sin aumento de
volumen de la glándula tiroides, no dolorosa a los movimientos de flexión, lateralización y
extensión Tórax: Normo configurado, simétrico, sin presencia de lesiones y sin aumento de
volumen, no doloroso a la palpación, leve tiraje intercostal, Ruidos respiratorios presentes,
ligera sibilancia aislada en ambos campos pulmonares, Abdomen: Plano que sigue los
movimientos respiratorios, sin cambios de coloración, con presencia de cicatriz umbilical
ubicada en la región del mesogastrio. Blando depresible, no doloroso a la palpación superficial
y profunda, sin aumento de volumen y sin presencia de visceromegalia. Columna: Sin
presencia de desviación, sin deformidades óseas, no dolorosa a la palpación ni a los
movimientos. Extremidades: Simétricas, sin deformidades óseas, no dolorosas a los
movimientos en las regiones articulares, sin presencia de edema, enfisema o mixedema.
Presencia de rash mobiliforme,
Examen físico por aparatos y sistemas:
Sistema respiratorio: Tórax simétrico, normo configurado, hipo expansible, se evidencia aleteo
nasal, leve tiraje intercostal. No hay presencia de cambios de coloración ni presencia de
cianosis. Fr: 44x1
Vibraciones vocales y expansibilidad torácica levemente disminuidas. Tórax con sonoridad
conservada sin presencia de matidez en las regiones anterior, lateral y posterior. Murmullo
vesicular disminuido en ambos hemitórax y ligera sibilancia aislada en ambos hemitórax,
Sistema cardiovascular: No se evidencia cianosis, latido de la punta no visible, sin aumento de

volumen, ni arañas vasculares, sin presencia de ingurgitación yugular. No doloroso a la
palpación, latido de la punta no palpable, no se palpa trill o roce pericárdico, pulsos periféricos
presentes sincrónicos de buen tono e intensidad. FC: 130x1
Sin presencia de cardiomegalia o tumoraciones, ruidos cardiacos rítmicos de buen tono e
intensidad. No soplo ni ritmo de galope.
SOMA: Extremidades simétricas, sin deformidades, sin presencia de edema, enfisema o

mixedema. Doloroso a la palpación profunda, , dolorosos a los movimientos de extensión,
rotación y flexión. Presencia de lesiones maculo papulosas de cortono irregular de coloración
rosada,
Sistema digestivo: Segmento bucofaríngeo ya examinado en el examen físico regional.

Sin presencia de abovedamientos, hernias, depresiones limitadas de la zona epigástrica, no se
evidencian alteraciones peristálticas o laditos vasculares. No doloroso a la palpación
superficial. Recto y ano: No explorado.
Sistema genitourinario: Pene de coloración normal, sin signos inflamatorios, sin lesiones o
tumoraciones. Escroto de coloración normal de acuerdo a su edad y raza, palpación de los
testículos y del epidídimo no doloso, sin tumoraciones.
Sistema hemolinfopoyetico: Ganglios linfáticos no visibles ni palpables Bazo no visible ni

palpable.
Sistema nervioso: Paciente activo que responde a estímulos externos, tono muscular,
trofismo, sensibilidad, reflejos osteotendinosos y pares craneales conservados.
Resumen sindrómico:
Síndrome infeccioso viral agudo
Síndrome febril agudo
Síndrome tusigeno agudo
Diagnostico nosológico: Enfermedad infecciosa viral aguda: sarampion
Diagnóstico diferencial:
• Rubéola.
• Eritema infeccioso.
• Exantema súbito.
• Varicela.
• Exantema viral (Adenovirus, Coxsackievirus)
Tratamiento farmacológico:
1. Beber abundantes líquidos

2. Reposo
3. Vitamina A
4. acetominofen
Exámenes complementarios:
1. Hemograma:
2. • Rx Tórax
3. • PCR y estudio serológico para sarampión: PCR e IgM para sarampión en sangre
positiva Cepa D8
4. Muestra de orina para PCR para sarampión: positiva.
5. • PCR de aspirado nasofaríngeo para sarampión: positiva

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o Nombre del padre: Diego Torres

Motivo de consulta: “Fiebre y parches Rojos”

Historia de enfermedad actual: Se trata de lactante de 6 meses de edad de sexo

Antecedentes personales no patológicos:

o Antecedentes prenatales: madre primípara refiere Embarazo controlado en centro de

Antecedentes patológicos familiares: Madre y Padres vivos y aparentemente sano. Abuela

o Lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses.

Inmunización: Esquema de vacunación incompleto para su edad

Desarrollo dentario: Incisivo central inferior.

Índice per cápita: 670.000,00 por persona.

Interrogatorio por sistemas:

Sistema madre no refiere vértigo, palpitaciones, edema, cefalea, astenia.

Sistema Madre no refiere mialgias, no refiere artralgias o edema.

Sistema digestivo: Madre no refiere odinofagia no refiere halitosis. Disfagia

Sistema ,no refiere glositis, dolores óseos, purpura, hematomas,

Sistema nervioso: madre no refiere hiposmia, bradicinesia, temblor en reposo, rigidez

Sistema madre refiere alzas térmicas no cuantificadas que se intensifican en

Examen físico general:

Peso: 7,8 kg kg CC: 43.5

FC: 130 por minuto

Examen físico regional:

Cabeza: Cráneo normo configurado, sin presencia de deformidades óseas, tumoraciones,

Examen físico por aparatos y sistemas:

Sistema cardiovascular: No se evidencia cianosis, latido de la punta no visible, sin aumento de

SOMA: Extremidades simétricas, sin deformidades, sin presencia de edema, enfisema o

Sistema digestivo: Segmento bucofaríngeo ya examinado en el examen físico regional.

Sistema hemolinfopoyetico: Ganglios linfáticos no visibles ni palpables Bazo no visible ni

Síndrome infeccioso viral agudo

Síndrome febril agudo

Síndrome tusigeno agudo

Diagnostico nosológico: Enfermedad infecciosa viral aguda: sarampion

• Exantema viral (Adenovirus, Coxsackievirus)

1. Beber abundantes líquidos

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