FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA

CURSO:

Pediatría hospitalaria

DOCENTE:

Dra. MARIZOL BIAMONTE LEGUIA

ESTUDIANTE:
Sanchez Trujillo, Karen Elizabeth

CICLO:

XI

SECCIÓN:

B2P8

TRUJILLO – PERÚ

2022
 HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA

ANAMNESIS
Fecha de elaboración: 10/05/2023 Hora: 12:56 hrs
FILIACIÓN:
Apellidos y Nombres: B.P.K.A
Fecha de nacimiento: 06/08/2020 Edad: 02 año 9 meses Sexo: F

Dirección: AAHH Luis Alba Castro Mz A. Lot 14 — Paijan

Informante y parentesco: Miranda Amaya Melissa - Madre Teléf.: 952891179
MOLESTIA PRINCIPAL: fiebre, diarrea sanguinolenta, palidez marcada
ENFERMEDAD ACTUAL:
Tiempo de enfermedad: 12 días Curso: Progresivo

Paciente sin antecedentes de enfermedad y con inmunizaciones incompletas. Madre refiere:

14 d.a.i: Presentó varios episodios de diarrea de heces líquidas sanguinolentas.
5 d.a.i. Presentó dolor abdominal y fiebre de 39°C que se alivia a la toma de repriman. En el
transcurso de la mañana presentó 6 episodios de vómitos de contenido líquido, presenta
diarrea de contenido sanguinolento en 5 oportunidades, acude a emergencias del Hospital
Albrecht nuevamente; donde le cambian el medicamento a amikacina y le indican electrolight
de 800ml que toma 1 por día.
2 d.a.i. Continuó con la diarrea sanguinolenta, y se le agregó sequedad de labios, palidez,
somnolencia, hiporexia, fatiga y oliguria.
Al ingreso por emergencia: Paciente presentó 3 episodios de diarrea sanguinolenta, vómitos
de contenido líquidos, palidez marcada, mucosas pálidas y secas, ojos hundidos, taquicárdico,
somnoliento, a la auscultación se encuentra soplo sistólico II/VI. Presenta oliguria y petequias
en MI

FUNCIONES BIOLÓGICAS:
Apetito: Disminuido Sed: Aumentado Orina: 2 vez / día (escaso volumen)
Deposición: 3 v/día sanguinolentas Sueño: Tendencia al sueño

ANTECEDENTES PERSONALES
PRENATALES
Edad materna: 17 años
N° Gestación: 01 Paridad: 01 CPN: 09 EG: 38 sem
Complicaciones: sin complicaciones
Uso de fármacos: ninguno

NATALES
Tipo de parto: Eutócico ( x) Distócico ( )
Apgar: 1 min. ( 7 ) 5 min. ( 9 ) Reanimación : NO
Peso de nacimiento: 3200 g Talla: 50 cm Perímetro cefálico: 35 cm
Complicaciones: Niega. Alta con la madre al nacimiento
POSTNATALES
Ictericia ( ) Convulsiones ( ) Hipoglicemia ( ) Dificultad respiratoria ( ) Cianosis ( ) Fiebre ( )
Otros: Niega

INICIO DE LACTANCIA MATERNA: ……………… LM Exclusiva (X) Mixta ( ) Fórmula:

ALIMENTACIÓN:
Ablactancia inicio: si Suplemento de hierro: no
Dieta habitual:
Desayuno: Avena, manzana, huevos, pan
Almuerzo: caldo + verduras
Cena: caldo
INMUNIZACIONES:
Vacunas incompletas (solo tiene hasta los 04 meses)
DESARROLLO
Motor: Control cefálico 2 meses, se para con apoyo a los 12 meses.
Adaptativo: Logra pase de objetos de una mano a la otra.
Lenguaje: logra decir silabas como “pa” o “ma” al 1 año.
Social: logra socializar con miembros de la familia
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
Enfermedades anteriores: NINGUNA Cirugías: NINGUNA
ANTECEDENTES FAMILIARES

Madre: Edad: 17 años G. Inst.: Secundaria completa Ocupación: Ama de casa Enferm.: NO
Padre: (SEPARADOS) Edad: …… G. Inst.: ………….… Ocupación: …… Enfermedades:
Hermanos: NO Edades: Enfermedades:

SITUACIÓN SOCIOECONÓMICA
Madre refiere que todos dependen económicamente de padre, su ingreso es de aprox. 50
soles diarios. Vivienda: Propia (x) Alquilada ( )
 Material: Adobe
Nª Habitaciones: 2 dormitorios Nª de personas: 4 personas (paciente, madre, abuela)

Servicios básicos:
Agua potable SI (x) NO ( ) Desagüe SI (x ) NO ( )
Luz eléctrica: SI (x ) NO ( )
Crianza de animales: NO

ANTECEDENTE EPIDEMIOLÓGICO:

Contacto con enfermos: SI ( ) NO (x)

Contacto con animales: SI ( ) NO (x)
Viajes: SI ( ) NO (x )

EXAMEN FÍSICO

1. SIGNOS VITALES:

Tº : 38.5° c FC: 140 FR: 30 Sat O2: 92% P.A.:

2. SOMATOMETRÍA:

Peso: 12 kg Talla: 90 cm Perímetro Cefálico: 48 cm

P/T: P19 T/E: P >15 IMC/E: P >15

3. APRECIACIÓN GENERAL:
● Mal estado general, regular estado de nutrición, mal estado de hidratación.
Ventilando espontáneamente

4. PIEL Y ANEXOS:
● Piel: Palidez ++/+++, normo térmico, llenado capilar de 2 segundos. Petequias en MI
● Cabello: buena implantación

5. TCSC: Adecuada distribución, no edemas

6. LINFÁTICOS: Sin adenopatías.

7. CABEZA:

Cráneo: normocefalo, sin lesiones. Buena implantación capilar.

Cara:
● Ojos: hundidos, movilidad conservada, no lesiones, pupilas isocóricas y fotorreactivas, no
secreciones
● Nariz: No hay lesiones.
 ● Oídos: MT nacaradas.
● Boca: mucosa oral pálida y seca, no placas, no lesiones en boca ni en paladar

8. CUELLO:
● Inspección: central, no lesiones
● Palpación: movilidad conservada, no tumoraciones

9. TÓRAX: PARED Y CAJA TORÁCICA

Conformación: Simétrico, amplexación Simétrica, no lesiones ni tumoraciones

Aparato respiratorio:
● Inspección: No tirajes. simétrico, levemente taquipneico.
● Palpación: amplexación conservada.
● Percusión: Resonancia conservada en ambos campos pulmonares
● Auscultación: MV pasa en ambos campos pulmonares, no rales.

Cardiovascular: Corazón:
● Inspección: no ingurgitación yugular, no dedos hipocráticos, no choque de punta.
● Auscultación: RCR, Soplo sistólico II/VI, taquicardicos.
● Percusión: matidez cardiaca en límites normales
● Pulsos periféricos: palpables, sincrónicos con latido cardiaco

10. ABDOMEN:
● Inspección: Globuloso, no lesiones, no tumoraciones. No distendido.
● Auscultación: ruidos hidroaéreos presentes, aumentados en frecuencia.
● Percusión: Timpanismo conservado en los cuatro cuadrantes.
● Palpación: Blando, depresible, no signos peritoneales.

11. APARATO GENITOURINARIO:

● Inspección: genitales femeninos, no lesiones.

12. OSTEOMIOARTICULAR:
● Inspección: no lesiones,
● Movilidad: conservada
● Palpación: no tumoraciones, ni dolor a la palpación
● Articulación: no signos de flogosis
● C. vertebral: central, no lesiones, no deformaciones visibles

13. NEUROLÓGICO:
● ECG: 13 pts . Somnolienta, letargica
● Tono y trofismo: Tono normal
● Motilidad: Motilidad conservada
● Reflejos: Rotuliano 3+/4+ R. patológicos: ausentes
● Facies: simétrica
● Coordinación: conservada
● Sensibilidad: Conservada
● Signos meníngeos: Rigidez de nuca ausente. Kerning ausente. Brudzinsky ausente
● Pares craneales: sin alteraciones
DESARROLLAR
A.Datos relevantes: En orden de importancia o cronológico

1. Paciente femenino de 02 año 9 meses

2. Tiempo de enfermedad: 14 días
14 d.a.i:
3. Diarrea líquida sanguinolenta.

5 d.a.i. clínica anterior más:

4. Dolor abdominal
5. Fiebre de 39°C
6. Vómitos de contenido líquido
7. Le recetan repriman, amikacina y electrolight. Sin mejoria

2 d.a.i.

8. Palidez marcada ++/+++

9. Somnolencia, fatiga
10. Letargico
11. Hiporexia,
12. Oliguria. Orina: 2 vez / día (escaso volumen)

Al ingreso por emergencia: todo lo anterior y se agrega:

13. Mucosas pálidas y secas

14. Ojos hundidos,
15. Taquicárdico FC: 140
16. Soplo sistólico II/VI.
17. Llenado capilar de 2 segundos
18. Sed aumentada
19. Sat O2:92%
20. FR: 30
21. Petequias en MI
22. Vacunas incompletas (solo tiene hasta los 04 meses)
23. No recibió suplemento de hierro
24. Material de vivienda: Adobe
B. Problemas de salud: Cada problema con enumeración de los datos relevantes

1. Gastroenteritis disentérica persistente (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 11, 22, 24)

La diarrea disentérica se describe como un cuadro diarreico sanguinolento, con escaso

volumen de heces que pueden incluir la presencia de hematíes, leucocitos y moco
fecal. Las manifestaciones clínicas incluyen diarrea, vómitos, dolor abdominal,
tenesmo y riesgo de deshidratación. Estos episodios exigen un control médico más
estrecho porque puede derivar en cuadros de mayor gravedad como el Síndrome
Urémico Hemolítico (SHU), bacteriemias o infecciones extraintestinales. Diversos
trabajos han reportado la relación entre las condiciones higiénico-sanitarias (letrinas,
el hacinamiento y la acumulación de residuos peri-domiciliarios) y la elevada
frecuencia de diarrea. - Diarrea persistente, cuya duración temporal se extiende entre
14 y 30 días. - Los cuadros diarreicos persistentes son de especial interés en pediatría
por las complicaciones a largo plazo, especialmente en niños menores de 5 años.

2. Deshidratación moderada - severa (2, 3, 6, 8, 9, 10, 12, 13, 14, 15, 17, 18)

La deshidratación es un cuadro clínico originado por la excesiva pérdida de agua y

electrólitos, que comporta un compromiso variable inicialmente a nivel circulatorio, si
bien puede aparecer afectación renal, neurológica (SNC), pulmonar u otros niveles. Se
origina por disminución de la ingesta de agua, aumento de las pérdidas o ambas. La
deshidratación es, por tanto, una pérdida del volumen circulante, una hipovolemia
que en ocasiones puede ser grave y originar un cuadro de shock hipovolémico . Sin
lugar a duda, la etiología más frecuente es la pérdida digestiva en el contexto de
gastroenteritis. - En la deshidratación grave aparecen en mayor o menor medida
signos de shock hipovolémico taquicardia, pulsos débiles, disminución de la PA,
oligoanuria, ausencia de lágrimas, mucosas secas, ojos y fontanela hundidos, piel seca,
relleno capilar retrasado (>2 segundos), pudiendo evolucionar a bradicardia, frialdad
distal, piel moteada y disminución del nivel conciencia.

3. Anemia severa (1,2, 3, 8, 9, 10, 11, 13, 15, 16, 19, 20, 23)

Palidez: el signo más clásico, pero habitualmente no es visible hasta valores de Hb < 7-8
g/dl. debido al descenso de la hemoglobina, y la vasoconstricción que la acompaña. Los
lugares idóneos para explorar son: la conjuntiva ocular, el velo del paladar y la región
subungueal. Con valores de Hb más bajos (generalmente <5-6 g/dl): Los síntomas
cardiocirculatorios como: taquicardia, palpitaciones, taquipnea o auscultación de
 soplos, son menos frecuentes y su presencia depende de la intensidad de la anemia, y
de la rapidez con la que se instaura. Los síntomas derivados de la hipoxia tisular como:
cefalea, anorexia, irritabilidad, fatiga o descenso de la actividad, son poco frecuentes y
suelen reflejar anemias graves o de instauración más brusca.

4. Púrpura (21)

La púrpura se refiere al sangrado cutáneo o en mucosas. Puede ser secundario a

causas banales como traumatismos o ser la manifestación de una enfermedad grave.
Son lesiones rojo-violáceas que no se blanquean con la presión. Según el tamaño, se
denominan como petequias (menos de 2-5 mm) o equimosis (>5 mm). A diferencia de
ésta, el hematoma se acompaña además de tumefacción. Las causas pueden ser
múltiples: por rotura de la integridad vascular o alteraciones de los otros dos
componentes de la hemostasia primaria, además de los vasos o por alteraciones de la
hemostasia secundaria (coagulopatías).

C. Hipótesis diagnósticas principales y diferenciales para cada problema:

Fundamentación en relación al caso clínico.
HIPÓTESIS DIAGNÓSTICAS FUNDAMENTO

Gastroenteritis disentería
El SUH es una de las principales causas de LRA en la población
provocado por E. coli
pediátrica, afectando primordialmente a niñas más que a niños,
productora de toxina
en edad preescolar con una incidencia mayor en niños menores
Shiga complicada con
de 5 años. La presencia de SUH-STEC en América Latina es diez
síndrome uremico
veces más alta que en otros continentes. La paciente es una
hemolítico y
niña de 2 años y 9 meses procedente del AAHH Luis Alba
deshidratación severa
Castro.
Algunos hallazgos clínicos producidos por el grado de anemia
incluyen palidez, fatiga, soplo sistólico y taquicardia, a pesar de
la trombocitopenia el sangrado espontáneo y las petequias son
poco frecuentes. Existen síntomas gastrointestinales como
enfermedad diarreica que inicia de 3 a 8 días posterior a la
ingesta de alimentos contaminados, la misma se manifiesta de
forma acuosa, siendo disentérica en el 70% de las ocasiones,
asociada a dolor abdominal, náuseas y vómito en el 30% al 40%
de los pacientes, en casos severos se presenta enterocolitis,
pancreatitis, colitis hemorrágica, perforación íleo-colónica,
prolapso rectal, colestasis y peritonitis. Según la OMS la
amenaza más grave de las enfermedades diarreicas es la
deshidratación. Durante un episodio de diarrea, se pierde agua
y electrolitos (sodio, cloruro, potasio y bicarbonato) en las
heces líquidas, los vómitos, el sudor, la orina y la respiración.
Cuando estas pérdidas no se restituyen, se produce
deshidratación.
 Dx DIFERENCIALES FUNDAMENTO

SUH asociado a Ocurre posterior a una neumonía complicada por empiema o

Streptococcus meningitis. Se ha demostrado la unión de proteínas que
pneumoniae. expresa la bacteria del neumococo al Factor H, lo que inhibe la
acción de esta (2). El S. pneumoniae produce neuroaminidasas
que remueven el ácido N-acetilneuramínico de la superficie de
las células, de esta forma se expone el antígeno
Thomsen-Friedenreich conocido como antígeno T que se
encuentra en los eritrocitos, plaquetas y en el endotelio, la
reacción de los anticuerpos contra este antígeno produce
anemia hemolítica, trombocitopenia y lesión microvascular

SUH asociado a Shigella Esta bacteria al igual que la E. coli es productora de la toxina
dysenteriae tipo 1. Shiga, por lo que puede desencadenar un SUH típico

D.Plan diagnóstico: Explicar que espera encontrar en cada examen solicitado.

- Hemograma completo - La anemia hemolítica microangiopática se

- Perfil renal: aumento de determina con un valor de hemoglobina
creatinina, aumento del BUN menor a 8 g/dL, reticulocitosis e incremento
- Examen de orina: proteinuria, de Lactato Deshidrogenasa (mayor a 460 U/L)
hematuria, aumento de - La trombocitopenia depende de la gravedad
diuresis de la enfermedad (se encuentra ausente en el
- Test de Coombs: debe salir 15% al 20%), se define con niveles menores de
negativo (excepto en el SUH 150.000 plaquetas; comúnmente se presenta
ocasionado por S. con cifras menores de 40.000 plaquetas
pneumoniae), - La lesión renal aguda se puede manifestar de
- LDH: aumentado (> 460 U/L) diversas formas según su severidad, como
- Perfil hepático: proteinuria, hematuria o hasta falla renal, se
hiperbilirrubinemia indirecta debe analizar los niveles de creatinina,
aumentada nitrógeno ureico (BUN), diuresis y cifras
- Frotis sanguíneo: esquistocitos, hipertensivas.
descenso de haptoglobina. - Para confirmar el diagnóstico de SUH STEC se
- PCR, Test de ELISA debe detectar la bacteria E. coli O157:H7 en
- AGA y electrolitos disminuidos. heces, PCR o títulos de anticuerpos en suero
E. Tratamiento: En relación a las hipótesis diagnósticas principales.

● Hospitalizar en servicio de Emergencia Pediátrica + canalizar vía IV permeable

● Reposo absoluto en cama
● CFV C/hora
● Oxigenoterapia 3L/Fio2 32% por CBN
● NPO
● Control hidroelectrolítico estricto (vigilar diuresis)
● Fármacos:
○ ClNa 0.9% EV 1200cc (primera media hora 360 cc, dos horas y media 840 cc)
■ Mantenimiento con 1 litro de Dextrosa 5% + 2 ampollas de 20 cc de ClNa 20% +
1 ampolla de 10 cc de KCL al 20%: 1100cc/día, 46cc/h, 15 gotas/min
■ Iniciar SRO 100-200 ml después de cada evacuación cuando tolere VO
○ Ceftriaxona 600 mg c/24h por 3 días
○ Metamizol 300 mg EV c/8h PRN fiebre ≥ 38°C
○ Ondansetrón 1.8 mg EV PRN náuseas y vómitos
○ Administrar transfusión de 1 U de paquete globular: 15 mL/kpc/d → 180ml , en infusión
de 60min a un ritmo de 30 a 60 gotas/min. La equivalencia con la mayoría de equipos
de transfusión es de 15 gotas = 1 mL. (Después de confirmar anemia severa en analitica)
● Vigilar signos vitales, antes, durante, después de la transfusión. Monitorizar el pulso y la presión
arterial al comienzo de una transfusión, y posteriormente cada 15 minutos en la primera media
hora y por último al finalizar la transfusión de la unidad.
● Solicitar exámenes de ingreso (los mencionados antes) + Coprocultivo, tinción gram,
antibiograma, reacción inflamatoria en heces. Solicitar AGA y electrolitos control a las 24 horas
● Reevaluar a las 3 horas si persisten signos de deshidratación
● Vigilar signos de alarma
● Interconsulta con gastroenterología, hematología y nefrología.

F. Pronóstico

Las manifestaciones hematológicas del D+ SHU suelen resolverse en 1–2 semanas. El

pronóstico renal suele ser favorable, resolviéndose después de la mejoría hematológica. La
mortalidad es menor del 5%, pero otro 5% de los pacientes tiene importantes secuelas.

● Leucocitosis, frecuente en el SHU típico, > 20.000/mm3. La fiebre (5–20%) empeora el

pronóstico
 ● Oligoanuria inicial que es persistente (> 5 días de anuria o > 10 días de oliguria)30.
● Severa colitis hemorrágica con prolapso rectal o isquemia colónica.
● Afectación multisistémica importante.
● Persistente proteinuria.
● Histología renal mostrando microangiopatía glomerular con afectación mayor del 50%
de glomérulos, microangiopatía arterial y/o necrosis cortical.
● La creatinina durante el primer episodio es el único factor pronóstico en cuanto a
evolución a IRC terminal o fallecimiento en el primer año de vida

G.Prevención
● Practicar una buena higiene personal, es importante que los cuidadores de los bebés se
laven las manos con agua y jabón antes y después de manipular al bebé.
● Manipular y cocinar los alimentos adecuadamente, la carne cruda, la leche y los
productos lácteos deben ser lavados (carnes, pescados) y cocidos adecuadamente
antes de ser consumidos. Los alimentos preparados en casa deben estar bien cocidos y
las frutas y verduras deben ser lavadas antes de ser ingeridas.
● Evitar el contacto con personas infectadas, los bebés y los niños pequeños deben evitar
el contacto con personas que estén infectadas con E. coli STEC. También se debe evitar
compartir utensilios de cocina, platos y tazas con personas infectadas.
● Mantener una buena higiene ambiental, se deben limpiar y desinfectar regularmente
los objetos y superficies que puedan estar contaminados con la bacteria y además se
debe asegurar una buena ventilación y evitar el hacinamiento para evitar la
propagación de la infección.
H.Referencias bibliográficas
1. Boslett A y Bistritsky. R. Gastroenteritis por E Coli.Diagnóstico y tratamiento
terapéutico. 2022. [Citado el 11 de mayo del 2023]. Disponible en:
https://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?bookid=3153§ionid=271996217
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Plata [Internet]. 2019. [Citado el 11 de mayo del 2023]. Disponible en:
http://sedici.unlp.edu.ar/bitstream/handle/10915/77943/Documento_completo.pdf-P
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3. García A, Olivas C, López G. Deshidratación aguda. Protoc diagn ter pediatr. [Internet],
2020. [Citado el 11 de mayo del 2023]; 1:215-231. Disponible en:
https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/17_deshidratacion.pdf
4. Paredes M. Manual de transfusión sanguínea para el médico que
transfunde.2015[citado, 11 de mayo de 2020]. Disponible en:
https://www.cmp.org.pe/wp-content/uploads/2020/10/Libro-Transfusio%CC%81n-Par
edes-completo.pdf
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Médica Sinergia [Internet]. Costa Rica, 2019. [Citado el 28 de abril del 2023]. Disponible
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6. Camacho J.,Camacho R., Milano G. An Pediatr Contin [Internet]. 2013[cited 2023 May
11]; 11(4):187-96. Disponible en:
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