HC 711 Blasa

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
H.G.R. NO. 1 C/MF “LIC. IGNACIO GARCÍA TÉLLEZ" CUERNAVACA, MORELOS.

MEDICINA INTERNA
HISTORIA CLÍNICA
INTERROGATORIO: INDIRECTO (HIJA) FECHA: 08 / 07 / 2022

FICHA DE IDENTIFICACIÓN CAMA 711
NOMBRE: BLASA GUTIÉRREZ PROCOPIO NÚMERO DE SEGURIDAD DE SOCIAL:
15907505005F1955OR
EDAD: FECHA DE NACIMIENTO: HEMOTIPO: DESCONOCE
67 AÑOS 26 / 01 / 1955
SEXO: LUGAR DE NACIMIENTO: SAN LUIS ESTADO CIVIL: CASADA
FEMENINO POTOSI
DOMICILIO ACTUAL: TEPOZTLÁN, MORELOS OCUPACIÓN: AMA DE CASA
RELIGIÓN: CATOLICA ESCOLARIDAD: SEGUNDO DE PRIMARIA NACIONALIDAD:
MEXICANA
MOTIVO DE INGRESO: DETERIORO NEUROLOGICO
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
PADRE: FINADO POR ANTECEDENTE DE CANCER NO ESPECIFICADO
MADRE: CIRROSIS HEPÁTICA
HERMANOS: 9 HERMANOS, 2 HERMANOS CON DIABETES MELLITUS TIPO 2
HIJOS: 3 HIJOS VIVOS SANOS
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

PACIENTE FEMENINO, ORIGINARIO DE SAN LUIS POTOSI, MORELOS, ACTUALMENTE RESIDENTE DE TEPOZTLÁN MORELOS, ESTADO CIVIL
CASADA, RELIGIÓN CATOLICA; ESCOLARIDAD SEGUNDO DE PRIMARIA, AMA DE CASA, HABITA EN CASA PROPIA CONSTRUIDA CON MATERIALES
PERDURABLES, CUENTA CON LOS SERVICIOS BÁSICOS DE URBANIZACIÓN, AGUA, LUZ, Y DRENAJE, CONVIVENCIA AVES DE CORRAL Y 3 PERROS
INTRADOMICILIARIOS VACUNADOS Y DESPARASITADOS, VIVE CON 1 PERSONA, BAÑO CADA TERCER DIA CON CAMBIO DE ROPA INTERIOR Y
EXTERIOR, ASEO DENTAL UNA VEZ AL DIA, ALIMENTACIÓN: REALIZA 2 COMIDAS AL DIA, CONSUMO DE AGUA 1.5 L, CUENTA CON ESQUEMA DE
VACUNACIÓN CONTRA COVID-19 (2 DOSIS PFIZER SIN COMPLICACIONES) ULTIMA DOSIS EN 2021, NIEGA VACUNACION CONTRA INFLUENZA EN
2021, HEMOTIPO DESCONOCE.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

 ANTECENDETE DE DIABETES MELLITUS TIPO 2 DESDE HACE 27 AÑOS, TRATADA CON METFORMINA Y GLIBENCLAMIDA 1 TABLETA
CADA 12 HORAS, HASTA HACE 2-3 MESES QUE ACUDE CON MEDICO EXTRAIMSS QUIEN CAMBIA MEDICAMENTOS POR:
DAPAGLIFOZINA 1 TABLETA AL DÍA, INSULINA GLARGINA 10 UNIDADES ANTES DE LA COMIDA.
 ANTECEDENTE DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL DESDE HACE 1 AÑO TRATADA CON: TELMISARTAR CON HIDROCLOROTIAZIDA 1 TABLETA
CADA 12 HORAS.
 ANTECEDENTE DE INSUFICIENCIA RENAL DE RECIENTE DIAGNOSTICO (ABRIL 2022) POR MEDICO EXTRAIMSS QUIEN INDICA:
FUROSEMIDA 1 TABLETA Y MEDIA POR LA MAÑANA Y LA MITAD POR LA NOCHE.
 ISOSORBIDE: 1 TABLETA CADA 8 HORAS, DESCONOCE
 ATORVASTINA: 1 DIARIA
 ERITROPOYETINA DE 4,000 U 2 VECES POR SEMANA
 AMINOACIDOS ALFACETONALOGOS CADA 8 HORAS
 ANTECEDENTE QUIRURGICO: RESECCION DE QUISTES EN REGION AXILAR DERECHA
 HOSPITALIZACIONES PREVIAS: POR DESCONTROL GLUCEMICO DE MAS DE 400 MG/DL EN REPETIDAS OCASIONES
 FRACTURAS: INTERROGADOS Y NEGADOS
 ALERGIAS A MEDICAMENTOS: INTERROGADO Y NEGADO
 TRANSFUSIONES: INTERROGADAS Y NEGADAS
 EXPOSICIÓN A BIOMASA: DESDE HACE 67 AÑOS
 CONSUMO DE ALCOHOL: INTERROGADOS Y NEGADOS
 TABAQUISMO: INTERROGADOS Y NEGADOS
 COMBE: INTERROGADOS Y NEGADOS
 TOXICOMANÍAS A OTRAS DROGAS DE RECREACIÓN : INTERROGADO Y NEGADO
PADECIMIENTO ACTUAL
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
H.G.R. NO. 1 C/MF “LIC. IGNACIO GARCÍA TÉLLEZ" CUERNAVACA, MORELOS.
MEDICINA INTERNA
HISTORIA CLÍNICA
REFIERE INICIAR PADECIMIENTO ACTUAL EL DÍA DE AYER POR MAREO, VERTIGO, PERDIDA DE LA MEMORIA, OSCURECIMIENTO DE LA
VISTA. DECIDE A ACUDIR A URGENCIAS PARA VALORAR POSIBLE TERAPIA DE REEMPLAZO RENAL. NAUSEA SIN LLEGAR AL VOMITO, SU
GLUCOSS NO SE HA PODIDO CONTROLAR TIENE MAS DE 250
EXPLORACIÓN FÍSICA
T/A: 135/82 TEMP: 36.5°C FR: 16 RPM FC: 90 LPM SPO2: 94%
PACIENTE CON EDAD SIMILAR A LA CRONOLÓGICA, ALERTA, CONSCIENTE, ORIENTADO EN LAS 3 ESFERAS, COLORACION ADECUADA DE
PIEL Y TEGUMENTOS, MUCOSAS HIDRATADAS, CRÁNEO SIN EXOSTOSIS NI ENDOSTOSIS. CUELLO CILINDRICO SIN TUMORACIONES EN
LÍNEA MEDIA, SIN INGURGITAXION YUGULAR, NI ADENOMEGALIAS PALPABLES, TÓRAX: NORMO LÍNEO, SIMÉTRICO, A LA INSPECCIÓN
CON MOVIMIENTOS RESPIRATORIOS CONSERVADOS CON ADECUADA MECÁNICA VENTILATORIA, RUIDOS RESPIRATORIOS NORMALES,
RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS DE ADECUERDO A TONO E INTENSIDAD. ABDOMEN: BLANDO, DEPRESIBLE, GLOBOSO A EXPENSAS DE
PANÍCULO ADIPOSO SIN DOLOR A LA PALPACIÓN PROFUNDA NI SUPERFICIAL, PERISTALSIS PRESENTE, SIN VISCEROMEGALIAS PALPABLES
NI DATOS DE IRRITACION PERITONEAL. EXTREMIDADES SUPERIORES: EUTRÓFICAS, EUTÉRMICAS, CON FUERZA CONSERVADA,
EXTREMIDADES INFERIORES: EUTRÓFICAS, EUTÉRMICAS, CON FUERZA CONSERVADA, SIN EDEMA DE MIEMBROS PELVICOS.
AUXILIARES DIAGNÓSTICOS
LABORATORIOS
 LABORATORIOS: 07/07/22 GLUCOSA 75.6, UREA 169, CR 16.9, SODIO 139, POTASIO 6.3, CLORO 111.7, CALCIO 6.5, MAGNESIO
2.0, HB 7.2, HTO 22.6, PLAQ 219 MIL, LEUCOS 6300, NEUTROS 55.9, TP 13.4, TPT 32.4, INR 1.1.
 ELECTROCARDIOGRAMA: 07/07/22 DE 12 DERIVACIONES RITMO SINUSAL, R-R REGULAR, FC 82 LPM, PR 15S, QTC 40S, QRS DE
12 CON MORFOLOGIA DE BLOQUEO DE RAMA DERECHA,
DIAGNOSTICOS
PRONÓSTICO
RESERVADO A EVOLUCIÓN
SOLUCIONES PARENTERALES, SE SOLICITAN LABORATORIOS Y ESTUDIOS DE IMAGEN PARA VALORACION PREOPERATORIA
MIP ORTIZ RAMÍREZ JESUS /MB MEDICINA INTERNA/R1 RUBEN MASTACHE

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