Historia Clinica Ca Mama

SECRETARIA DE MARINA- ARMADA DE MÉ XICO
OFICIALIA MAYOR
HISTORIA CLÍNICA
DIRECCIÓ
FICHA DE IDENTIFICACIÓ NN GENERAL DE RECURSOS HUMANOS
DIRECCIÓ N GENERAL ADJUNTA DE SANIDAD NAVAL
1
ABUELO PATERNO FALLECIDO CIRROSIS HEPATICA (74 AÑ OS)
ABUELA PATERNA FALLECIDA CIRROSIS HEPATICA,DESCONOCE EDAD
ABUELA MATERNA DESCONOCE CAUSA DE MUERTE
ABUELO MATERNO DESCONOCE CAUSA DE MUERTE
PADRE FALLECIDO POR INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO
MADRE DESCONOCE CAUSA DE MUERTE
HERMANOS 2 HERMANOS,VIVOS,SANOS
HIJOS DOS HIJOS, VIVOS, SANOS
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓ GICOS
VIVIENDA : VIVIENDA CONSTRUIDA DE CONCRETO, CUENTA CON TODOS LOS

SERVICIOS DE URBANIZACION: AGUA POTABLE, DRENAJE, LUZ,
GAS, RECOLECCION DE BASURA DIARIO Y UNA VENTILACION
ADECUADA
ALIMENTACIÓ N: ALIMENTACION BUENA EN CANTIDAD, MALA EN CALIDAD, CARNE
3/7, POLLO 2/7,PESCADO 2/7,VERDURAS 1/7,LEGUMBRES 1/7 ,
1.5L DE AGUA AL DIA
HÁ BITOS HIGIENICOS: BAÑ O DIARIO,1 CAMBIO DE ROPA DIARIO, CEPILLADO DE DIENTES

DESPUES DE CADA COMIDA
ZOONOSIS: 2 GATOS (VACUNADOS) TOXICOMANÍAS: PREGUNTADO Y NEGADO
EXPOSICIÓ N A AGENTES DAÑ INOS:PREGUNTADO Y ALCOHOLISMO: PREGUNTADO Y NEGADO
NEGADO
CARTILLA DE VACUNACIÓ N : REFIERE CARTILLA TABAQUISMO:
DE VACUNACION COMPLETA(NO LA PRESENTA AL
MOMENTO DEL INTERROGATORIO)
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓ GICOS
ENFERMEDADES DE LA INFANCIA: VARICELA A LOS 5 AÑ OS SIN COMPLICACIONES

TRAUMATISMOS / ACCIDENTES : LUXACION QUINTO DEDO MANO IZQ HACE 2 AÑ OS
INTERVENCIONES QUIRÚ RGICAS: CESAREA + OTB HACE 30 AÑ OS
TRANSFUSIONES / TRASPLANTES : PREGUNTADO Y NEGADO
ALERGIAS / ATOPIAS: PREGUNTADO Y NEGADO
CRÓ NICODEGENERATIVAS: ICC, CA MAMA
HOSPITALIZACIÓ N: CESAREA, CA MAMA
ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS
MENARCA: 12 AÑ OS G:2 ITS: PREGUNTADO Y
P:1 NEGADO
C:1
A:0
CICLOS: REGULARES CADA 28 NPS:3 METODO
DIAS CON 7 DIAS DE ANTICONCEPTIVO:
MENSTRUACION PREGUNTADO Y NEGADO
2
IVSA:18 AÑ OS PAPANICOLAU: HACE 2 AÑ OS SIN MENOPAUSIA: 40 AÑ OS
NINGUNA ALTERACION
LACTANCIA MATERNA: 2 MASTOGRAFIA: OCTUBRE

MESES 2018,TUMOR MALIGNO DE MAMA
DERECHA
PADECIMIENTO ACTUAL
PACIENTE FEMENINO DE 61AÑ OS DE EDAD QUE INICIA SU PADECIMIENTO HACE 1 AÑ O CON LA

PRESENCIA DE DOLOR DE TIPO PUNZANTE EN LA MAMA DERECHA CON UNA INTENSIDAD DE 7/10 EN
LA ESCALA DE EVA POR EL CUAL ACUDIO AL HOPITAL NAVAL DE VERACRUZ DONDE LE HICIERON UNA
MASTOGRAFIA DONDE SE DETECTO EN EL SISTEMA ESTANDAR BIRRADS 3 POR LO QUE SE PROCEDIO
A TOMAR BIOPSIA DONDE EL DIAGNOSTICO SALIO POSITIVO PARA CANCER DE MAMA
POSTERIORMENTE LA PACIENTE EMPEZO CON TRATAMIENTO QUIMIOTERAPEUTICO POR 1 AÑ O EL
CUAL NO TUVO É XITO Y LE PROVOCO ICC,RECIENTEMENTE EL DIA 11 DE FEBRERO FUE
HOSPITALIZADA Y SE LE HICIERON ESTUDIOS DE LABORATORIO PARA POSTERIORMENTE EL DIA 12
DE FEBRERO DE 2020 REALIZAR MASTECTOMIA RADICAL DERECHA
FIEBRE: Preguntado y negado

CEFALEA: Preguntado y negado
ASTENIA/ DINAMIA : Preguntado y negado
HIPOREXIA / ANOREXIA : Preguntado y negado
DIAFORESIS: Preguntado y negado
SIGNOS VITALES Y SOMATOMETRÍA

PULSO: 60LPM FRECUENCIA CARDICA ( FC ): 85 LPM
PRESIÓ N ARTERIAL ( PA ) : 130/85 mmHg PESO: 64KG
TEMPERATURA: 36.5° TALLA: 1.50CM
FRECUENCIA RESPIRATORIA ( FR ) : 20RPM ÍNDICE DE MASA CORPORAL: 28.4(SOBREPESO)
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
SISTEMA NERVIOSO: PREGUNTADO Y NEGADO

CARDIOVASCULAR: PREGUNTADO Y NEGADO
RESPIRATORIO: PREGUNTADO Y NEGADO
DIGESTIVO: PREGUNTADO Y NEGADO
GENITOURINARIO: PREGUNTADO Y NEGADO
PIEL Y TEGUMENTOS: PREGUNTADO Y NEGADO
OSTEOMUSCULAR: PREGUNTADO Y NEGADO
HABITUS EXTERIOR: PACIENTE FEMENINO QUE SE ENCUENTRA EN POSICION SEMIFLOWER CON

EDAD APARENTE DE ACUERDO A LA CRONOLOGIA, CON BUEN ESTADO NUTRICIONAL, MOVIMIENTOS
NORMALES, TRANQUILA, COOPERADORA, ORIENTADA EN SUS 3 ESFERAS
3
CABEZA: NORMOCEFALO CON AUSENCIA DE CUERO CABELLUDO ,NO SE DETECTAN DATOS DE
HUNDIMIENTOS NI CREPITANTES
CARA: OJOS SIMETRICOS NORMOREFLEXICOS, PUPILAS ISOCORICAS, CEJAS Y PESTAÑ AS BIEN
IMPLANTADAS, SIN DATOS DE ENDOSTOSIS NI EXOSTOSIS, CON REFLEJO FOTOMOTOR Y CONSENSUAL;
NARIZ SIN ALTERACIONES PATOLOGICAS; OIDO DERECHO SIN ALTERACIONES, CONDUCTO AUDITIVO
EXTERNO SIN PRESENCIA DE SECRECIONES (PUS) O SALIDA DE LIQUIDO, OIDO IZQUIERDO SIN
ALTERACIONES, CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO SIN PRESENCIA DE SECRECIONES, ANACARADA
CAVIDAD ORAL: NO SE OBSERVAN LESIONES NI DAÑ OS EN LA CAVIDAD ORAL, TEGUMENTOS BIEN
HIDRATADOS, LENGUA SIN LESIONES
CUELLO: NO SE OBSERVAN LESIONES NI DAÑ OS EN EL AREA A LA PALPACION, NO SE SIENTEN
QUISTES, NI ABULTACIONES EN EL CUELLO, SE SIENTE EL PULSO CAROTIDEO
TORAX: SE IDENTIFICA TORAX DE CONFORMACION ADECUADA, SIMETRICO, SIN PRESENCIA DE

CICATRICES, ABULTAMIENTOS O RETRACCIONES ANORMALES, EXPIRACION RESPIRATORIA
PRESENTE
A LA PALPACION SE DETECTAN VIBRACIONES VOCALES CON RESONANCIA ADECUADA EN AMBOS
HEMITORAX, ADECUADA AMPLEXACION Y AMPLEXION
A LA PERCUSION POSTERIOR SE DETECTA SONORIDAD PULMONAR ADECUADA ASI COMO

TIMPANISMO EN ESPACIO DE TRAUBE
AUSCULTACIÓ N: MURMULLO VESICULAR PRESENTE, RUIDOS INSPIRATORIOS Y ESPIRATORIOS
HOMOGENEOS, SIN SIBILANCIAS Y ESTERTORES.
MAMAS: MAMAS SIMETRICAS, FIRMES DE MEDIANO TAMAÑ O, AREOLA Y PEZON CENTRAL,

NORMAL,PIEL LISA,HIDRATADA,SIN RETRACCIONES,NO PIEL DE NARANJA,PALPACION DE LOS
CUADRANTES,COLA DE SPENCE Y REGIONES RETROAREOLAR NO DOLOROSOS,SE PALPA TUMORACION
EN CUADRANTE SUPERIOR EXTERNO MAMA DERECHA,NO SE OBSERVA SECRECION POR EL PEZON
AXILAS:NO DOLOROSA A LA PALPACION, CON ADENOPATIAS, Y TUMORACION EN PLANO ANTERIOR
DERECHO
ABDOMEN/PELVIS: FORMA Y VOLUMEN ADECUADO ,SIN HERNIAS,NI CICATRICES, PERISTALSIS

PRESENTE DE ADECUADO TONO Y FRECUENCIA, DEPRESIBLE, BLANDO, NO DOLOROSO A LA
PALPACION SUPERFICIAL, MEDIO Y PROFUNDA SIN DATOS DE IRRITACION PERITONEAL
GENITALES / PERIANAL: DIFERIDO, NO RELEVANTE PARA EL PADECIMIENTO ACTUAL
EXTREMIDADES: SIMETRICAS, INTEGRAS CON ADECUADA COLORACION, LLENADO CAPILAR DE 3
SEGUNDOS, SIN NINGUNA DEFORMACION CONGENITA
PIEL Y FANERAS: SIN ALTERACIONES, ADECUADO ESTADO DE HIDRATACIÓ N, COLORACION, SIN

ULCERACIONES, DESCAMACIONES, EDEMA, NODULOS, QUISTES , PETEQUIAS
EXPLORACIÓ N DE PARES CRANEALES:

I.- SIN DATOS PATOLOGICOS; DISTINCION CORRECTA DE OLORES
II.- AGUDEZA VISUAL ADECUADA; DISTINCION CORRECTA DE COLORES
III, IV, VI. – REFLEJO FOTOMOTOR, CONSENSUAL Y DE ACOMODACION PRESENTES, MOVIMIENTOS DEL
GLOBO OCULAR ADECUADOS EN TODAS LAS DIRECCIONES SIN DATOS PATOLOGICOS
V.- SENSIBILIDAD Y MOTRICIDAD INTEGRAS
VII.- MOVIMIENTOS FACIALES ADECUADOS SIN DATOS PATOLOGICOS
VIII.- NO EXPLORADO
4
IX.- SIN DATOS PATOLOGICOS
X.- SIN DATOS PATOLOGICOS
XI.- CONTRACCION Y RELAJACION DE MUSCULOS ESTERNOCLEIDOMASTOIDEO Y TRAPECIO
XII.- MOVIMIENTOS LINGUALES NORMALES PERMISIBLES
EXAMEN DE LABORATORIO: 11 FEBRERO 2020

QUIMICA SANGUINEA
GLUCOSA: 124MG/DL
BUN: 14MG/DL
UREA: 30MG/DL
CREATININA: 0.86
ACIDO URRICO: 4.7
COLESTEROL: 163
TRIGLICERIDOS: 121
FUERA DE PARAMETRO NORMAL LA GLUCOSA
BIOMETRIA HEMATICA
LEUCOCITOS: 3.40 X10 E3/UL

ERITROCITOS:3.36MILLONES/MM3
HEMOGLOBINA: 11.1 GR/100ML
HEMATOCRITO:35.8%
VCM: 105..9FL
CMH: 31.2
PLAQUETAS: 185 X10 e2/UL
FUERA DE PARAMETROS NORMALES LOS ERITROCITOS Y LEUCOCITOS POR DEBAJO DE LO NORMAL
ANALISIS
PACIENTE FEMENINO DE LA SEXTA DECADA DE LA VIDA QUE SE ENCUENTRA HOSPITALIZADA EN EL
HOSPITAL NAVAL DE VERACRUZ INTERNADO EL DIA 11 DE FEBRERO DEL 2020 POR DIAGNOSTICO
DE TUMOR MALIGNO DE MAMA DERECHA MOTIVO POR EL CUAL SE LE REALIZARA MASTECTOMIA
RADICAL DERECHA ,CON ANTECEDENTES DE ICC POR QUIMIOTERAPIA EN EL 2018 LA CUAL NO
TUVO ÉXITO
DIAGNÓ STICOS: TUMORACION MALIGNA MAMA DERECHA
PRONÓ STICO: RESERVADO A EVOLUCION
ESTADO DE SALUD: ESTABLE
PLAN: QUIRURGICO(MASTECTOMIA RADICAL DERECHA)
5
Alumno: CARLOS DANIEL KURI PELAEZ

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ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓ GICOS

VIVIENDA : VIVIENDA CONSTRUIDA DE CONCRETO, CUENTA CON TODOS LOS

HÁ BITOS HIGIENICOS: BAÑ O DIARIO,1 CAMBIO DE ROPA DIARIO, CEPILLADO DE DIENTES

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓ GICOS

ENFERMEDADES DE LA INFANCIA: VARICELA A LOS 5 AÑ OS SIN COMPLICACIONES

LACTANCIA MATERNA: 2 MASTOGRAFIA: OCTUBRE

PACIENTE FEMENINO DE 61AÑ OS DE EDAD QUE INICIA SU PADECIMIENTO HACE 1 AÑ O CON LA

FIEBRE: Preguntado y negado

SIGNOS VITALES Y SOMATOMETRÍA

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

SISTEMA NERVIOSO: PREGUNTADO Y NEGADO

HABITUS EXTERIOR: PACIENTE FEMENINO QUE SE ENCUENTRA EN POSICION SEMIFLOWER CON

TORAX: SE IDENTIFICA TORAX DE CONFORMACION ADECUADA, SIMETRICO, SIN PRESENCIA DE

A LA PERCUSION POSTERIOR SE DETECTA SONORIDAD PULMONAR ADECUADA ASI COMO

MAMAS: MAMAS SIMETRICAS, FIRMES DE MEDIANO TAMAÑ O, AREOLA Y PEZON CENTRAL,

ABDOMEN/PELVIS: FORMA Y VOLUMEN ADECUADO ,SIN HERNIAS,NI CICATRICES, PERISTALSIS

PIEL Y FANERAS: SIN ALTERACIONES, ADECUADO ESTADO DE HIDRATACIÓ N, COLORACION, SIN

EXPLORACIÓ N DE PARES CRANEALES:

EXAMEN DE LABORATORIO: 11 FEBRERO 2020

FUERA DE PARAMETRO NORMAL LA GLUCOSA

LEUCOCITOS: 3.40 X10 E3/UL

FUERA DE PARAMETROS NORMALES LOS ERITROCITOS Y LEUCOCITOS POR DEBAJO DE LO NORMAL

DIAGNÓ STICOS: TUMORACION MALIGNA MAMA DERECHA

PRONÓ STICO: RESERVADO A EVOLUCION

ESTADO DE SALUD: ESTABLE

PLAN: QUIRURGICO(MASTECTOMIA RADICAL DERECHA)

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