Formulario Declaracion Jurada de Ingresos: Domicilio Particular

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FORMULARIO DECLARACION JURADA DE INGRESOS


AÑO 2022

Nº de Rut del Deudor: 16.419.716 - 6


Apellidos: SALVATIERRA PRADO Nombres: JUAN JOSE
Institución Previsional (A.F.P): SIN AFP Sist. Salud: SIN SISTEMA
Presenta Información Tributaria: Si No x Estado Civil: x Soltero Hijo(s): con hijos
Casado x sin hijos

DOMICILIO PARTICULAR

Dirección: FRANCISCO VIVEROS 53 VILLA LAS ACACIAS PRIMERA ETAPA Comuna: SAN FELIPE
Ciudad: SAN FELIPE Teléfono: Celular: 937817103
E-mail: juanunga@yahoo.es

DOMICILIO COMERCIAL

Dirección: Comuna:
Ciudad: Teléfono: E-mail:
ANTECEDENTES CONYUGE

Nº de Rut del Conyuge: - Nombre:


Conyuge deudor de Crédito Universitario: Si No x Conyuge declara ingresos: Si No x

INGRESOS 2021 DEUDOR INGRESOS 2021 CONYUGE


MES MONTO EN $ VALOR UTM MONTO EN UTM MES MONTO EN $ VALOR UTM MONTO EN UTM
Enero 0 50.978 0,0000 Enero
Febrero 0 51.131 0,0000 Febrero
Marzo 0 51.489 0,0000 Marzo
Abril 0 51.592 0,0000 Abril
Mayo 0 51.798 0,0000 Mayo
Junio 0 52.005 0,0000 Junio
Julio 0 52.161 0,0000 Julio
Agosto 0 52.213 0,0000 Agosto
Septiembre 0 52.631 0,0000 Septiembre
Octubre 0 52.842 0,0000 Octubre
Noviembre 0 53.476 0,0000 Noviembre
Diciembre 0 54.171 0,0000 Diciembre
Total en PESOS 0 Total en UTM 0,0000 Total en PESOS Total en UTM

"Declaro bajo juramento que los datos aquí proporcionados son la expresión fiel de la verdad".
Para efectos de verificación de mis antecedentes, por el presente instrumento otorgo MANDATO irrevocable al Administrador del Fondo
Solidario de Crédito Universitario de la UNIVERSIDAD DE VALPARAÍSO, para solicitar directamente, en mi nombre y representación,
cualquier antecedente a cualquier organismo público o privado. A tal efecto, confiero al mandatario todas las facultades necesarias para el
eficaz y correcto desempeño de su cometido, incluso firmar documentos, recibos y resguardos que se exijan, y en general, lo faculto para
que ejecute todos los trámites que sean necesarios para dar cumplido término al mandato.

Fecha: 04/05/2022
Firma del Deudor

Firma y timbre del Notario

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