Declaracion
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DOMICILIO COMERCIAL
Dirección: Comuna:
Ciudad: Teléfono: E-mail:
ANTECEDENTES CONYUGE
Declaro bajo juramento que los datos aquí proporcionados son fidedignos
Por el presente instrumento otorgo Mandato con carácter de Irrevocable a la UNIVERSIDAD DE SANTIAGO DE CHILE,
para verificar los datos aquí consignados con todos los antecedentes que disponga el Servicio de Impuestos
Internos,Instituciones Previsionales, empleadores y demás organismos públicos y privados.
Fecha: 23/05/2023
Firma del Deudor
Este formulario debe ser firmado ante notario posteriormente fotocopiado para su recepción y presentarlo en las oficinas
(original y copia) de la Administración del Fondo hasta el último día hábil del mes de Mayo del presente año.