Declaracion

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FONDO SOLIDARIO DE CREDITO UNIVERSITARIO 150100

UNIVERSIDAD DE SANTIAGO DE CHILE

FORMULARIO DECLARACION JURADA DE INGRESOS


año 2023
N° de Rut del Deudor: 17.098.702 - 0
Apellidos: SEREY LIZAMA Nombres: FLAVIO ALONSO
Institución Previsional (A.F.P): ING CAPITAL Estado Civil: Soltero
Presenta Información Tributaria: Si x No x Casado
Presenta Estudios de Postgrado:
DOMICILIO PARTICULAR

Dirección: MATIAS COUSIñO 4135 Comuna: PEÑALOLEN


Ciudad: SANTIAGO Teléfono: 09-96804072 E-mail: flavio.serey@usach.cl

DOMICILIO COMERCIAL

Dirección: Comuna:
Ciudad: Teléfono: E-mail:

ANTECEDENTES CONYUGE

N° de Rut del Conyuge: 17.419.435 - 1 Nombre: Zelideh Ingrid Lundstedt Gallano


Conyuge deudor de Crédito Universitario: Si x No Conyuge declara ingresos: Si No x
Institución Previsional (A.F.P): Presenta Información Tributaria: Si No x

INGRESOS 2022 DEUDOR INGRESOS 2022 CONYUGE


MES MONTO EN $ VALOR UTM MONTO EN UTM MES MONTO EN $ VALOR UTM MONTO EN UTM
Enero 4.106.828 54.442 75,4349 Enero 0,0000
Febrero 3.724.402 54.878 67,8669 Febrero 0,0000
Marzo 3.729.618 55.537 67,1556 Marzo 0,0000
Abril 3.907.675 55.704 70,1507 Abril 0,0000
Mayo 3.774.999 56.762 66,5057 Mayo 0,0000
Junio 3.779.255 57.557 65,6611 Junio 0,0000
Julio 4.330.418 58.248 74,3445 Julio 0,0000
Agosto 4.030.428 58.772 68,5773 Agosto 0,0000
Septiembre 4.562.413 59.595 76,5570 Septiembre 0,0000
Octubre 4.255.844 60.310 70,5661 Octubre 0,0000
Noviembre 4.042.712 60.853 66,4341 Noviembre 0,0000
Diciembre 9.361.478 61.157 153,0729 Diciembre 0,0000
Total en PESOS 53.606.070 Total en UTM 922,3268 Total en PESOS 0 Total en UTM 0

Declaro bajo juramento que los datos aquí proporcionados son fidedignos
Por el presente instrumento otorgo Mandato con carácter de Irrevocable a la UNIVERSIDAD DE SANTIAGO DE CHILE,
para verificar los datos aquí consignados con todos los antecedentes que disponga el Servicio de Impuestos
Internos,Instituciones Previsionales, empleadores y demás organismos públicos y privados.

Fecha: 23/05/2023
Firma del Deudor

Firma y timbre del Notario

Este formulario debe ser firmado ante notario posteriormente fotocopiado para su recepción y presentarlo en las oficinas
(original y copia) de la Administración del Fondo hasta el último día hábil del mes de Mayo del presente año.

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