Rcu 0748 2019 Fut

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Universidad Nacional de San Agustín de Arequipa

SOLICITUD DE ACCESO A LA INFORMACIÓN


PÚBLICA
(Ley 27806, Ley de Transparencia y Acceso a la Información Pública, TUO D.S.043‐2003‐PCM, Reglamento D.S.072‐2003‐PCM y
modificatorias)

I. FUNCIONARIO RESPONSABLE DE ACCESO A LA INFORMACIÓN PÚBLICA (FRAI)

SECRETARIO GENERAL DE LA UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN AGUSTIN DE AREQUIPA

II. DATOS DEL SOLICITANTE


APELLIDOS Y NOMBRES / RAZÓN SOCIAL DNI / RUC / PASAPORTE / CARNET DE EXTRANJERIA

BERNUY RONDON RODRIGO ANTONIO 75617959


DOMICILIO (AV. / CALLE / JIRÓN / PSJE. / Nº / DPTO. / MZ. / LOTE / URB.):
URB. ALAMEDA SALAVERRY LT: W-39 CALLE:22
DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO
MIRAFLORES AREQUIPA AREQUIPA
CORREO ELECTRÓNICO (E‐MAIL) TELÉFONO / CELULAR / WHATSAPP

rbernuy@unsa.edu.pe 978354225
III. INFORMACIÓN SOLICITADA (Expresión concreta y precisa del pedido de información)

constancia de estudios

IV. DEPENDENCIA DE LA CUAL SE REQUIERE LA INFORMACIÓN


Constancia de estudios hasta el segundo año. (2022) Por ser el ultimo año que he cursado hasta el
momento.
V. FORMA DE ENTREGA DE LA INFORMACIÓN (Marcar con "X")

COPIA COPIA CD CORREO WHATSAPP OTRO MEDIO ELECTRÓNICO (Especificar):


SIMPLE FEDATEADA ELECTRÓNICO

Asimismo, autorizo y solicito que todo acto administrativo derivado del presente procedimiento, se me notifique en el correo electrónico (E‐mail) consignado en el presente formulario. (Art.
20.4 del D.S.004‐2019‐JUS, nuevo TUO de la Ley 27444)
SINO

VI. DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN Y NÚMERO DE FOLIOS

VII. OBSERVACIONES:

Actualmente estoy a punto de cursar el tercer año de la carrera de derecho, debido a un error del
registro es posible que la constancia tenga el DNI de mi hermano menor 75711390, sin embargo en su
correspondiente momento pedí que me corrigieran tal error. Comunico el siguiente dato por si la
búsqueda tenga dificultad.

VIII. DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LOS DATOS CONSIGNADOS EXPRESAN LA VERDAD FECHA Y HORA DE RECEPCIÓN

................................................................
FIRMA

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