TESISANAMARA
Cargado por
MilyTESISANAMARA
Cargado por
MilyTerapia Cognitiva en una Paciente con Trastorno de
Conducta Alimentaria Anorexia
Ana María Zuluaga Ramírez
Maestría en Psicología -Profundización Clínica-
Director: Rodrigo Mazo Zea
Universidad del Norte
Barranquilla
2015
1. INFORMACIÓN GENERAL DEL ESTUDIO DE CASO CLÍNICO
Título
Terapia Cognitiva en una Paciente con Trastorno de Conducta Alimentaria anorexia
Investigador y Director
Investigador Ana María Zuluaga Ramírez
Director Rodrigo Mazo Zea
ii
Resumen
El presente es un estudio de caso de una paciente con un diagnóstico principal de
Trastorno Alimentario anorexia y uno aplazado de personalidad limite por la edad de la
misma. La adolescente comienza Terapia Cognitiva después de tres eventos que detonan éste.
Uno, es el rechazo de sus compañeros en el colegio, otro, es enamorarse de su mejor amigo y
por último, el cuidado que sus padres le ponen en su alimentación. La hipótesis fundamental
en este caso que se deriva de la conceptualización cognitiva, es que la experiencia de maltrato
se convierte en un factor de vulnerabilidad para la adquisición de distintas patologías
psicológicas, entre ellas los trastornos de alimentación, baja autoestima y problemas en las
relaciones interpersonales. En éste se sigue el modelo de formulación de caso de la Academia
de Terapia Cognitiva. El tratamiento se fundamenta en la explicación de la anorexia desde el
modelo cognitivo, registro de los pensamientos automáticos, adquisición de estrategias para
el manejo de la impulsividad, trabajo de estrategias para decrementar la evitación.
Palabras clave: Terapia Cognitiva, Trastorno alimentario por anorexia, Maltrato infantil,
Resignificación del Maltrato.
Summary. The following article is a study about a patient’s main diagnosis. The teenager
starts off therapy after three different events which make it explode: One, being rejected by
her classmates, another, falling in love with her best friend, and the last factor, her parents’
neglecting in duties such as her alimentation. The main hypothesis in this case that derives
from cognitive conceptualization is that mistreating experience turns into a vulnerability for
iii
different psychology pathology acquisitions, amongst them, feeding disorders, low self-
esteem and all sort of problems in interpersonal relationships. Treatment is founded in the
explanation of anorexia from cognitive model, automatic thoughts registers, strategies
acquisition for the handling of impulsivity, and different working strategies to decrease
avoidance.
Key words: Cognitive therapy, Children’s mistreatment, feeding disorder related to anorexia.
iv
TABLA DE CONTENIDO
1. INFORMACIÓN GENERAL DEL ESTUDIO DE CASO CLÍNICO ..................... I
RESUMEN ......................................................................................................................... III
1 INTRODUCCION ........................................................................................................ 1
2 JUSTIFICACION ......................................................................................................... 3
3 ÁREA PROBLEMÁTICA ........................................................................................... 5
3.1 El modelo sobrenatural, (Tuchman, 1978) ......................................................................... 5
3.2 El modelo ilustrado. .............................................................................................................. 5
3.3 Desde El Modelo Biológico- ................................................................................................. 6
3.3.1 Siglo XIX. ........................................................................................................................ 8
3.3.2 Siglo XX. .......................................................................................................................... 9
3.4 Modelo psicológico .............................................................................................................. 11
3.4.1 Reforma de las instituciones Metales y decadencia de la Terapia Moral. ...................... 12
3.4.2 La Psicodinámica.............................................................................................................. 14
3.4.3 Teoría Humanista.. ........................................................................................................... 14
3.4.4 El Modelo Conductual...................................................................................................... 14
3.5 La psicología anormal y el DSMV. .................................................................................... 16
v
3.5.1 Criterios para diagnosticar un trastorno mental ................................................................ 16
3.6 La psicología cognitiva ....................................................................................................... 17
3.6.1 Técnicas de la terapia cognitiva........................................................................................ 21
4 OBJETIVOS Y PREGUNTA GUÍA ........................................................................ 24
4.1 General................................................................................................................................. 24
4.2 Específicos ........................................................................................................................... 24
4.3 Pregunta Guía ..................................................................................................................... 24
5 MARCO CONCEPTUAL.......................................................................................... 25
5.1 El maltrato infantil. Su historia. ....................................................................................... 25
5.2 Los desordenes alimentarios. Su historia......................................................................... 30
5.2.1 Causas de los trastornos alimentarios. ............................................................................ 31
5.2.2 Enfoque social ................................................................................................................ 32
5.2.3 Enfoque biológico. ........................................................................................................... 36
5.2.3.1 Enfoque psicológico ............................................................................................. 37
5.2.3.2 Enfoque integral ..................................................................................................... 38
5.3 Los desordenes alimentarios. Manifestaciones Clínicas. ................................................. 40
5.4 Evaluación y Pronóstico ..................................................................................................... 41
5.4.1 Los desordenes alimentarios en Antioquia. .................................................................... 42
5.4.2 Tratamiento Clínico. ....................................................................................................... 43
5.4.3 Anorexia Nerviosa Criterios de Diagnóstico. .................................................................. 48
vi
5.4.4 Criterios diagnósticos Según el DSMV ............................................................................ 51
5.4.4.1 Características del Diagnóstico pérdida de peso. (American Psychiatric Asociation APA) 51
5.4.4.2 Características asociadas que apoyan el diagnóstico. ............................................ 54
5.4.4.3 Prevalencia. . ........................................................................................................... 56
5.4.4.4 Desarrollo y curso. ................................................................................................. 56
5.4.4.5 Riesgos y factores pronósticos- temperamental. .................................................... 57
5.4.4.6 El entorno. .............................................................................................................. 57
5.4.4.7 Genética y psicológica.. ........................................................................................... 58
5.4.4.8 Diagnósticos relacionados con la cultura. .............................................................. 58
5.4.4.9 Indicadores de diagnóstico. .................................................................................... 59
5.4.4.10 Riesgos de suicidio. ................................................................................................. 60
5.4.4.13 Comorbilidad. . ....................................................................................................... 60
5.5 Aplicación de la Terapia Cognitivo Conductual a la Anorexia ...................................... 61
5.5.1 Tratamiento cognitivo-conductual de los trastornos alimentarios. ................................... 62
5.5.2 Intervención sobre el ciclo atracón purga, la alimentación y el peso. .............................. 63
5.5.3 Estrategias para recuperar el peso, modificar el comportamiento alimentario y disminuir
y eliminar los vómitos y otras conductas purgativas. ........................................................................ 65
5.5.4 Intervención sobre los factores "psicológicos". ................................................................ 70
5.5.5 Estrategias para abordar los Factores Psicológicos. ......................................................... 73
5.5.6 La reestructuración cognitiva propuesta por (Beck, 1976). ............................................ 74
5.5.7 La técnica de resolución de problemas (D'Zurilla & Goldfried, 1971). ........................ 75
5.5.8 La técnica de entrenamiento en habilidades sociales. . ................................................... 75
5.5.9 Intervención sobre la imagen corporal. . ......................................................................... 76
5.5.9.1 A nivel terapéutico. ................................................................................................ 77
vii
6 HISTORIA CLINICA DEL PACIENTE ................................................................. 80
6.1 Formulación del Caso ......................................................................................................... 80
6.1.1 Historia del caso ............................................................................................................... 80
6.1.2 Historia del problema actual. .......................................................................................... 80
6.1.3 Historia psiquiátrica pasada. . .......................................................................................... 82
6.1.4 Historia social y personal.. ............................................................................................... 82
6.1.5 Historia médica................................................................................................................. 83
6.1.6 Estado mental.. ................................................................................................................. 83
6.1.7 Diagnóstico según DSM IV.............................................................................................. 84
6.1.8 Pruebas Aplicadas ............................................................................................................ 84
6.1.9 Precipitantes. . ................................................................................................................. 86
6.1.10 Enfoque transversal de las cogniciones y de las conductas actuales. ............................. 86
6.1.11 Enfoque longitudinal de las cogniciones y comportamientos. . ...................................... 87
6.1.12 diagrama de conceptualización cognitiva ......................................................................... 88
6.1.13 Fortalezas. ....................................................................................................................... 89
6.1.14 Hipótesis de trabajo. ......................................................................................................... 89
6.1.15 Plan de tratamiento ........................................................................................................... 90
6.1.15.1 Lista de problemas: .................................................................................................. 90
6.1.15.2 Objetivos terapéuticos: ............................................................................................ 91
6.1.15.3 Plan de tratamiento: ................................................................................................. 92
6.1.16 Curso del tratamiento: ...................................................................................................... 92
6.1.16.1 Relación terapéutica. . ............................................................................................. 93
6.1.16.2 Intervenciones / procedimientos. . .......................................................................... 93
6.1.16.3 Obstáculos. ............................................................................................................. 94
6.1.16.4 Resultados. . ............................................................................................................ 94
viii
7 DESCRIPCIÓN DE CINCO SESIONES ................................................................. 96
7.1 SESIÓN I: ............................................................................................................................ 96
7.1.1 Expectativas del paciente frente a la terapia: en la primera sesión, ................................ 96
7.1.2 Instrucción a la paciente de su trastorno. ........................................................................ 97
7.1.3 Retroalimentación............................................................................................................. 97
7.2 SESIÓN II............................................................................................................................ 97
7.2.1 Apartes de la intervención: ............................................................................................... 98
7.2.2 Plan. ................................................................................................................................ 99
7.2.3 Resumen final y retroalimentación. ................................................................................ 99
7.3 SESIÓ III:.......................................................................................................................... 100
7.3.1 Apartes de la intervención: ............................................................................................. 100
7.4 SESIÓN IV: ....................................................................................................................... 101
7.4.1 Plan. .............................................................................................................................. 101
7.4.2 Resumen final y retroalimentación. .............................................................................. 102
7.4.3 Apartes de la intervención: ............................................................................................. 102
7.5 SESIÓN V .......................................................................................................................... 102
7.5.1 Plan. . ............................................................................................................................. 103
7.5.2 Resumen final y retroalimentación. .............................................................................. 103
7.5.3 Apartes de la intervención: ............................................................................................. 103
8 ANÁLISIS DE CASO............................................................................................... 105
9 CONCLUSIONES Y DISCUSIÓN ......................................................................... 108
ix
10 BIBLIOGRAFÍA .................................................................................................. 110
11 CONSENTIMIENTO INFORMADO ................................................................ 112
x
1
1 INTRODUCCION
La psicología clínica permite que con la aplicación de la terapia cognitiva, se haga la
formulación de caso de los trastornos o problemas de las personas atendidas en consulta, para
llevar a cabo una mejor explicación del origen y mantenimiento de los mismos.
A continuación se presentará la formulación de un análisis de caso clínico único, desde el
modelo cognitivo conductual, de una paciente que desarrolló un trastorno de la conducta
alimentaria, anorexia, como consecuencia del maltrato infantil al que fue sometida a temprana
edad, explicando primero, cómo éste tiene esa consecuencia, definiendo el trastorno con sus
respectivas clasificaciones según OMS y siguiendo el modelo empleado por el instituto de
terapia cognitiva. Donde se pretende mostrar el proceso que se está llevando con la
adolescente dentro de la terapia. También se trascriben cinco sesiones terapéuticas realizadas
con ella.
El caso es de una paciente que desde niña vivenció los problemas de pareja de sus padres,
el progenitor con dificultades de conducta y maltratante y una madre sumisa y subyugada, a lo
largo de su desarrollo la relación con éste no ha sido la mejor. Además se mostrará cómo está
incubando la personalidad límite, diagnóstico que se aplaza por la edad actual de la paciente,
por lo tanto, solo se hará referencia a rasgos de personalidad límite.
1
2
Con este estudio de caso se pretende mostrar cómo a partir de la aplicación de la Terapia
Cognitiva Conductual en una paciente con anorexia nerviosa se puede lograr en gran medida
un conocimiento del trastorno, afrontarlo, y asumir una vida más adaptativa.
En cuanto a las limitaciones que se presentaron durante el estudio de este caso se puede
nombrar, el abandono por parte de la paciente de los medicamentos psiquiátricos, y un viaje
realizado por ésta al exterior, interrumpiendo el proceso terapéutico por un tiempo
prolongado, eventos que la desestabilizaron considerablemente.
Sin embargo, el hacer este estudio de caso a partir de los doce pasos propuestos por Buela
y Casal también permitió un seguimiento exhaustivo del proceso terapéutico y un
conocimiento a profundidad de cómo realizarse. Además de la exposición de cinco sesiones
realizadas con la paciente donde se evidencia la efectividad de la aplicación de la terapia
cognitiva conductual para este trastorno.
2
3
2 JUSTIFICACION
La decisión de trabajar este tema, obedece al interés de demostrar como una persona
sometida a una violencia y maltrato físico, psicológico y/o sexual, a futuro puede desarrollar
trastornos alimentarios, como la anorexia en este caso y ciertas características de estructura de
personalidad, que contribuyen al mantenimiento de las creencias que forma el ser de sí mismo.
Es lamentable que ante el alto índice de anorexia que se presenta en nuestro medio, es
problema al que no se le presta la importancia suficiente, debido a los estándares de belleza
exigidos por la sociedad, donde se ve con buenos ojos que las niñas y adolescentes se sometan
de manera rigurosa y sin supervisión médica a dietas para bajar de peso y obtener el “cuerpo
ideal”, para ser aceptadas por sus pares y grupos.
En este trabajo se pretende mostrar como con un adecuado tratamiento, esta paciente
alcanza un equilibrio en su peso y logra llevar una vida más estable y satisfactoria para ella
misma y quienes viven a su lado, que finalmente padecen de igual manera los síntomas que
presenta quien tiene el trastorno. Además, demostrar la eficacia de la terapia cognitivo
conductual, mediante la restructuración cognitiva y por el manejo que se le enseña a la
paciente de la enfermedad, combinando el proceso con tratamiento psiquiátrico.
Con la misma se logra que la paciente regule sus actividades, establezca rutinas, aprenda a
identificar los síntomas y signos al supervisar sus pensamientos, sea capaz de resolver
3
4
sucesos estresantes y diseñar estrategias específicas de afrontamiento de recaídas y que pueda
contar con la colaboración de personas cercanas que le brinden apoyo en el tratamiento.
Con la terapia se pretende que la paciente desarrolle habilidades básicas de supervisión,
detección de señales tempranas y que adquiera estrategias de afrontamiento para la percepción
de la imagen de sí misma y así minimizar la aparición futura de síntomas.
Este estudio de caso se realizó con una paciente con un diagnóstico principal de anorexia,
secundario desarrolló una depresión y está desarrollando un trastorno de personalidad límite,
diagnóstico que se aplaza por la edad de la paciente, el que se fue identificando en el
transcurrir del proceso. Esto se logra gracias al alcance que tiene la terapia cognitivo
conductual, donde no se pasa por alto algo tan importante que no se ve o identifica a simple
vista en los pacientes. Y se logra por el detalle que debe hacer el clínico del trastorno,
valorando eventos precipitantes, de las conductas, de las cogniciones.
Todo esto hace que los estudios de caso único sean de gran importancia para quienes
buscan sus fuentes, porque muestran con claridad la relevancia de hacer un análisis detallado
de cada paciente, para así el terapeuta tener una clara orientación de la forma como va a llevar
a cabo el tratamiento psicológico.
4
5
3 ÁREA PROBLEMÁTICA
Cuando se hace referencia a la anormalidad, se pretende encontrar de dónde proviene ésta,
es decir se trata de explicar a qué se deben los comportamientos que la producen.
Durante la historia se ha tratado de dar explicación a esto desde tres modelos, que son el
sobrenatural, el biológico, y el psicológico.
3.1 El modelo sobrenatural, (Tuchman, 1978)
Muestra las corrientes conflictivas y de opinión sobre los orígenes y el tratamiento de la
demencia del siglo XIV. Una corriente importante explicaba que estos tratamientos
psicológicos estaban directamente relacionados con los demonios y lo sobrenatural; tanto la
religión como los laicos los sustentaban a partir del poder de los demonios y de la hechicería.
Los tratamientos a estos incluirán, el exorcismo, el cual consistía en la práctica de diversos
rituales religiosos para curarlos de ese mal.
3.2 El modelo ilustrado.
Explicaba que estos tratamientos tenían un origen que estaba relacionado con la tensión
mental o emocional para el cual había curación. Y reconocieron estos como enfermedades.
5
6
El mismo consistía en descansar, dormir y un ambiente alegre, otro, era baños, ungüentos y
diversas posiciones al dormir.
En el siglo XIV y XV se creó una casa donde albergaban enfermos mentales,
discapacitados físicos y con deformidades, donde los vecinos por turnos los cuidaban.
Desde la monarquía el obispo y filósofo Nicolás Oresme sugirió también que a ciertas
conductas extrañas llamarlas la enfermedad de la melancolía, (la depresión), la padecían
personas que habían sido anteriormente torturadas. (Tuchman, 1978).
Aún en la actualidad algunas culturas asumen las prácticas recomendadas por el modelo
sobrenatural, pero se recomienda no hacerlo, incluso la iglesia solo realiza exorcismos cuando
la persona ha pasado por todo proceso autorizado por la ciencia.
3.3 Desde El Modelo Biológico-
Se parte del teórico (Maher & Maher, 1995) quien habla sobre la obra de Hipócrates
titulada “corpus hipocrático “. Para él era sorprendente como Hipócrates sugirió que los
tratamientos psicológicos se pueden tratar como cualquier otra enfermedad, ya que
consideraba que los mismos podrían tener por causa alguna patología o traumatismo cerebral;
también podrían estar influidos por la herencia (la genética). Supuesto teórico que aún hoy ha
sido sustentado por la investigación. “Hipócrates consideraba que el cerebro era la sede de la
voluntad, la conciencia, la inteligencia y las emociones” (Barlow, 1969).
6
7
En sus prácticas médicas reconoció que la psicopatología jugaba un papel fundamental; de
ahí que muchas veces la tensión familiar influía en el enfermo por eso en ocasiones separaba
al paciente de sus familias.
Otro aporte muy significativo fue el termino histeria acuñado por primera vez por
Hipócrates, él lo aprendió de los egipcios; quienes identificaron unos síntomas físicos que
parecen ser producto de una patología orgánica, para la que no se halla una causa en el
organismo, como la parálisis y ciertas formas de ceguera. Para los egipcios e Hipócrates estos
trastornos ocurrían principalmente en las mujeres, por lo que supusieron de manera errónea
que era una enfermedad limitada al sexo femenino; la causa de esto era que el útero vacío
erraba por varias partes del cuerpo en busca de la concepción, esto es lo que hoy se llama
trastornos somatoformes.
Galeno a partir de los postulados de Hipócrates, crea la teoría de los humores, que se
extendió hasta el siglo XX.
Hipócrates supuso que el cerebro normal funcionaba a partir de cuatro flujos o humores: la
sangre, que proviene del corazón; la bilis negra, que proviene del vaso; la flema del cerebro y
la bilis amarilla o cólera, del hígado. Cuando uno de estos humores se desequilibraba,
generaba una patología. Esta teoría planteada por estos dos médicos, fue el primer ejemplo de
la asociación de los trastornos psicológicos con desequilibrios químicos; que aún en nuestros
7
8
días siguen siendo teorías muy difundidas, en especial, se aplican en ocasiones a los rasgos de
personalidad.
El tratamiento que se indicaba desde esta concepción biológica partió de lo propuesto por
el médico del Rey Carlos VI, cambiar los espacios feos del paciente por unos que generen
menos estrés; realizarle sangrías al paciente, las cuales consistían en extraer del cuerpo una
cantidad de sangre cuidadosamente medida, a menudo con sanguijuelas; provocarle el vómito
para tratar la melancolía. El medico Burton en su tratado La Anatomía de Melancolía para
este último, recomendaba ingerir tabaco y un repollo parcialmente hervido, para generar el
vómito. Se empleó desde (1621-1977). (Maher & Maher 1985).
Mientras que para la histeria, se prescribía para su cura, el matrimonio y la fumigación
vaginal.
3.3.1 Siglo XIX. Continúa vigente la teoría de Hipócrates sobre la relación de los
componentes químicos del cuerpo con la parte cerebral. Los pacientes que tenían unas
patologías similares fueron diagnosticados como psicóticos; dentro de este grupo se evidenció
que un subgrupo, además de tener delirios de grandeza y de persecución, por lo general, a
partir de los cinco años de tener esta enfermedad, moría. Mientras el otro subgrupo,
permanecía muy estable.
Solo con la teoría planteada por (Pasteur, 1870) sobre los gérmenes de las enfermedades,
se pudo diferenciar los microorganismos bacterianos, que ocasionan la sífilis, lo que permitió
la diferenciación del psicótico y el enfermo de bilis.
8
9
En este siglo la tradición biológica floreció en gran medida gracias al médico (John P Grey,
1854), su postura era: “la demencia siempre se debían a causas físicas” por lo tanto a un
paciente con un trastorno mental se le trataba como a alguien enfermo físicamente.
(Bockoven, 1963).
Proponía el mismo tratamiento de Hipócrates, el descanso, la dieta, la temperatura
ambiental y ventilación adecuada. Algo para destacar de este médico fue su invento, el
ventilador rotatorio, para airear mejor su grande hospital. Mejoró en gran medida las
condiciones de los hospitales, convirtiéndolos en instituciones más habitables y humanas.
3.3.2 Siglo XX. El médico (Sakel, 1927) empleó cada vez, dosis más elevadas de insulina
a sus pacientes para que se alimentaran mejor, pero se dio cuenta que los pacientes
convulsionaban. A este tratamiento se le da el nombre de terapia de choque insulínico. El cual
se abandonó porque producía estado de coma e incluso la muerte.
El interés que despierta este componente aportó a la psicopatología nuevas formas de
tratamiento, una de ellas, las descargas eléctricas y cirugías cerebrales, estos fueron
descubiertos por accidente.
En 1938 dos médicos italianos (Cerletty y Bini) aplicaron el método de las descargas
eléctricas de forma directa en el cerebro, este método fue replicado por un cirujano londinense
a uno de sus pacientes, aunque le produjo convulsiones, se recuperó. (Hunt, 1980).
9
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Aún hoy en día se aplica un método similar llamado terapia electroconvulsiva (TECAR).
En los años 70 hubo un gran adelanto en descubrimiento de fármacos para aplicarle a
pacientes con procesos de pensamientos alucinatorios y delirantes y la agresividad.
(Tranquilizantes mayores) y (los tranquilizantes menores) que servían para reducir la
ansiedad. Se utilizaron los fármacos Valium y librium, como tranquilizantes. Todos estos
fármacos se fueron disminuyendo al no tener el efecto esperado.
El componente biológico da grandes aportes a los tratamientos psicológicos, en especial, a
las alucinaciones, delirios y agitaciones a partir de diversos fármacos cada vez más eficaces y
que a la vez amplió la investigación farmacológica para este tipo de pacientes.
Pero tuvo consecuencias que llevaron poco a poco a no seguirse aplicando tales como, la
pérdida del interés del Doctor y su equipo de trabajo por los pacientes con enfermedades
mentales, ya que afirmaban que eran incurables; el único tratamiento al que se dedicaron era a
hospitalizarlos, aunque algunos enfermeros documentaron tratamientos exitosos. El médico
les prohibió promulgarlos para no darles esperanza de cura a los familiares de estos. Aunque
cabe resaltar algo positivo de este grupo de investigación, centraron su atención en el
diagnóstico y en los procesos legales de pacientes con estas patologías.
(Emily Kraepelin 1856-1926) fue uno de los médicos destacados de este componente y
fundador de la psiquiatría moderna, aunque sus aportes para el tratamiento fueron pocos, se le
resalta su gran contribución en el área de diagnóstico y la clasificación. Él fue unos de los
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primeros en clasificar varios trastornos psicológicos y demostrar que cada uno tenía una edad
de aparición y un curso temporal diferente, con series de presentación y de síntomas algo
distintos y diversos.
Todos estos aportes son aún muy útiles en la actualidad, en especial, las descripciones de
los trastornos esquizofrénicos. Gracias a él, se inicia una aproximación científica a los
trastornos psicológicos y a su clasificación, donde el tratamiento se fundamentaba en
principios humanos.
3.4 Modelo psicológico
Este se fundamenta en la tradición griega planteada a partir de los filósofos Platón y
confirmada por Aristóteles; el primero consideraba que “las dos causas de la conducta
desadaptada eran las influencias sociales y culturales en la propia vida y el aprendizaje que se
daba en el medio. Si había algo mal en el entorno, como padres abusivos, los impulsos y las
emociones personales rebasarían la razón. El mejor tratamiento era pues reeducar al individuo
mediante un análisis racional, de modo que predominase el poder de la razón”. (Maher &
Maher, 1985)
Desde este modelo se crea la Terapia Moral. La cual en la primera mitad del siglo XIX,
despertó un gran interés por el estudio de los trastornos mentales, pero que hoy se entiende
11
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como emocional o psicológica. Esta terapia manejaba un código de comportamiento, el cual
consistía en tratar a los pacientes internos lo más natural posible, proporcionándoles un
espacio donde tuvieran una gran interacción social, con el propósito de evitar el aislamiento;
en estos encuentros terapéuticos, se ofrecían lecturas sobre diversos temas y a medida que
esto se fue fortaleciendo, se eliminaron el aislamiento y el encierro. Solo se utilizaba la terapia
individual para trabajar las consecuencias positivas de la interacción social.
Si bien la terapia moral tiene como fundamento los principios de platón y Aristóteles, su
técnica se originó como sistema teniendo como base lo propuesto por el Psiquiatra Francés
Philipis Pinel 1745-1826, el cual consistía en un ambiente lo más natural posible y humano.
(Zilboorg & Henry, 1941).
Esta terapia fue aplicada también por el médico William Tuke 1732-1822 de Inglaterra.
Luego, con Benjamín Rush en Francia, quien además, la llevó a EEUU posicionándola allí,
por lo que se considera el fundador de la psiquiatría Estadouniodense.
Fue la terapia moral la que convirtió los manicomios en instituciones habitables y
terapéuticas. Este tratamiento arrojó unas estadísticas positivas en la recuperación de
diferentes anomalías de los pacientes. (Bockoven, 1963).
3.4.1 Reforma de las instituciones Metales y decadencia de la Terapia Moral. Tuvo una
decadencia en la mitad del siglo XIX por varios factores: el primero de ellos, tuvo que ver con
la guerra civil por lo que arribaron muchos inmigrantes a EEUU y también el número de
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enfermos mentales. Como la terapia moral se trabajaba máximo con 200 pacientes, estas
instituciones tuvieron un aumento entre 1000 y 2000 pacientes, de ahí que fuera imposible
aplicar correctamente esta terapia.
Un segundo factor, tiene que ver con la maestra Dorothea Dix, quien logró una gran labor
con el cuidado humanizado de los enfermos mentales de las diferentes instituciones; para tal
fin, constantemente denunció los abusos que se cometían con estos pacientes, dedicó su vida
a informar sobre esto a los estadounidenses y a los dirigentes, para que se cambiara este tipo
de prácticas; además, abogó para que recibieran en esas instituciones a pacientes en condición
de calle, lo que aumentó aún más el número de enfermos, haciendo imposible la aplicación de
la terapia moral en las diferentes instituciones. (Bockoven,1963)
Esta maestra por el afán de brindar una atención cálida a los pacientes, terminó acabando
con esta terapia, ya que la misma fracasó por el elevado número de enfermos. Ésta se
transformó en una terapia de modalidad asistencial, donde la mayor preocupación era cuidar
a los enfermos, no atenderlos. (Bockoven, 1963).
Algo para resaltar de Dorothea es que su empeño inspiró a muchas personas a crear
instituciones, para el cuidado y la cura de enfermos mentales.
Otras corrientes psicológicas que hicieron aportes significativos a la psicología anormal
son:
13
14
3.4.2 La Psicodinámica. En ésta los terapeuta psicodinámicos se concentran en aliviar el
sufrimiento, asociado con el trauma psicológico. (Blagys & Hilsenroth, 2000)
3.4.3 Teoría Humanista. La teoría humanista adoptó la filosofía propuesta por Jung y
Adler a mediados del siglo XX. Retomaron la auto-realización y se convirtió en el
movimiento central de esta corriente psicológica. Uno de sus planteamientos es el ser humano
alcanza su potencial más elevado si no hay obstáculos exteriores que puedan bloquearlo para
su realización plena. (Barlow, 1975).
Entre sus teóricos están Maslow (1908-1970) su gran aporte fue la postulación de una
jerarquía de necesidades del enfermo, las cuales, inician con las físicas y de alimento, hasta
llegar a las de autorrealización como amor y autoestima.
Carl Rogers 1902-1987 es el más influyente en esta corriente psicológica propuso la
terapia centrada en la persona. El propósito de esta terapia se centra en que el paciente se
adentre más en sí mismo y deje aflorar esa tendencia innata de crecimiento que aporta a su ser.
(Barlow, 1975). Esta corriente psicológica aportó en gran medida a las teorías de las
relacione interpersonales.
3.4.4 El Modelo Conductual. Surge a la par que el psicoanálisis, este modelo también es
conocido como cognitivo conductual o del aprendizaje social, éste aplicó el método científico
a los aspectos psicológicos de la psicopatología, entre estos están:
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15
Paulov y el Condicionamiento clásico: fue el creador del condicionamiento o respuesta
condicionada, la que consiste en hallar una respuesta solo bajo la condición de que se
presente un estímulo particular. Es un proceso que no es muy sencillo y aún hoy se
desconocen muchos aspectos de su complejidad. Otro concepto aportado por Pavlov es el
llamado generalización del estímulo, el cual consiste en producir efectos colaterales, que la
persona asocia a un evento similar al anterior. (Morrow & Dobkin, 1988).
Watson y el surgimiento del Conductismo, (1878-1958) considerando el fundador del
conductismo. Según Watson “la psicología desde el punto de vista conductista, es una rama
experimental puramente objetiva de los ciencias naturales. Su objetivo teórico es la
predicción y el control de la conducta. La introspección no forma una parte esencial de sus
métodos “. (Barlow, 1975).
Joseph Wolpe 1915-1997. Ideó una gran diversidad de procedimientos conductuales. Su
técnica más conocida se denominó desensibilización sistemática.
La terapia Conductual consiste en relajar al paciente y pedirle que se imagine el objeto que
le causa temor y que poco a poco, se aproxime a éste, hasta lograr por medio de esta terapia
curar la fobia.
Skinner y el Condicionamiento Operante: este propone que el ambiente modifica de cierta
forma una conducta. También acuñó el término reforzamiento aplicado al entorno físico, para
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afianzar una conducta en el ser humano; aclara que la forma de reforzar una conducta debe ser
siempre de forma positiva. (Ferster & Skinner, 1957).
3.5 La psicología anormal y el DSMV.
Para profundizar en la conceptualización y referenciarían de la psicología anormal se hace
necesario comprender lo que al respecto plantea el DSM V.
El trastorno mental es un síndrome que se caracteriza por una alteración clínica
significativa de la regulación emocional del estado cognitivo, del comportamiento de la
persona; esto se refleja en una disfunción de los procesos biológicos, psicológicos o del
desarrollo latente en su función vital.
El mismo, por lo general, va asociado a una discapacidad que puede ser laboral o social o a
otras actividades fundamentales, o a un estrés significativo.
3.5.1 Criterios para diagnosticar un trastorno mental:
1. Factores validantes antecedentes simultáneos, procesamiento emocional y factores
validantes predictivos.
2. Presencia de malestar significativo, deterioro social o laboral en la vida de la persona.
3. Citar los especificadores de la gravedad y del curso, para definir el estado del paciente,
cuando se cumplen todos los criterios.
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4. El clínico debe tener la certeza que se cumplen todos los criterios, de lo contrario, se
diagnostica como no especificado.
Además para la formulación del caso clínico, se hace con la historia clínica detallada,
donde se hable de factores sociales, psicológicos y biológicos que puedan contribuir a la
aparición de un trastorno mental. No se puede quedar el psicólogo solo con los criterios
diagnósticos. La finalidad de la historia clínica es la información sobre el contexto y el
diagnóstico, para así realizar un plan de tratamiento que se ajuste a cada persona.
3.6 La psicología cognitiva
Es importante hacer un recorrido teórico desde ésta, la cual, permite dar luces para un
proceso terapéutico exitoso, desde la terapia cognitiva, para un estudio de caso específico, la
anorexia nerviosa.
Esta terapia fue desarrollada por (Aaron Beck 1970) para intervenir la depresión, se centra
en el paciente y se enfoca en resolver problemas conductuales, modificar el pensamiento y las
conductas disfuncionales. Propone que las perturbaciones psicológicas tienen distorsión del
pensamiento, lo que influye en el estado de ánimo y en la conducta de la persona. Uno de los
aportes más importantes de esta terapia es su teoría unificada de la personalidad y de la
psicopatología. (Dobson & Franche, 1991).
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Ha sido eficaz para trabajar la depresión, trastornos de ansiedad, trastorno de pánico, fobias
sociales, en principio se aplicó a estos trastornos, pero actualmente se trabaja con TOC, estrés
postraumático, trastornos de personalidad. Otra de las ventajas de la aplicación de esta terapia
es que se puede trabajar en pacientes con bajo nivel de educación y estrato social.
Cuando el terapeuta aplica la terapia cognitiva busca que el paciente tenga un cambio en el
pensamiento y sus creencias y así tener una transformación de sus emociones y
comportamientos. La terapia cognitiva se adapta a la necesidad del paciente, ésta consiste en:
(Beck, 1991).
1. Identificar un problema importante para el paciente
2. Identificar y evaluar una idea disfuncional asociada
3. Diseñar un plan
4. Evaluar la eficacia de la intervención
Sin embargo hay unos principios a tener en cuenta: (Beck, 1991)
1. Se fundamenta en una formulación dinámica del paciente y sus problemas, pero planteadas
en términos cognitivos. Esto se hace a partir de tres pasos:
A. El terapeuta identifica el pensamiento del paciente.
B. El terapeuta discrimina los factores desencadenantes.
C. El terapeuta formula hipótesis acerca de situaciones clave.
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2. Consolidar la alianza terapéutica, para ello el terapeuta debe reunir las siguientes
cualidades: interés, empatía, preocupación genuina, calidez y competencia.
3. Se enfatiza sobre la colaboración y la participación activa. Al principio el terapeuta es el
que asume un papel más activo, para direccionar la terapia; con el propósito que el
paciente lo haga más adelante.
4. Apunta a un problema y objetivo determinado, para ello el terapeuta ayuda a identificar al
paciente los obstáculos que no le permite resolver los problemas para así alcanzar los
objetivos propuestos.
5. Se centra en el aquí y el ahora, sin desconocer el pasado del paciente, haciendo énfasis en
tres aspectos:
A. Cuando el paciente demanda hablar sobre el pasado.
B. Cuando el trabajo del paciente no presenta cambios en él.
C. Cuando el paciente evidencia la necesidad de husmear en el pasado, para conectar con
las ideas disfuncionales actuales.
6. Enfatizar en la educación al paciente para que sea su propio terapeuta, para ello se le
explica cómo es el modelo y el proceso de la terapia cognitiva.
7. Esta terapia tiene un tiempo límite, sin embargo, algunos pacientes por su diagnóstico
requieren más del recomendado por la terapia cognitiva, que puede durar uno o dos años.
8. Cada sesión tiene una estructura determinada que consiste en los siguientes pasos:
A. Controlar el estado de ánimo del paciente.
B. Solicitarle una reseña de las actividades de la semana.
C. Organizar en conjunto un plan para realizarlo durante la sesión.
D. Pedirle la retroalimentación de la sesión anterior.
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E. Controlar las tareas para el hogar.
F. Asignar tareas para el hogar.
G. El paciente debe evaluar la sesión al finalizar.
Esta estructura es constante a lo largo de la terapia.
9. Ayudar al paciente a identificar los pensamientos y comportamientos disfuncionales y
cómo actuar, con respecto a estos, el terapeuta se vale de tres estrategias:
A. Hacer preguntas puntuales.
B. Determinar la precisión y la utilidad de sus ideas.
C. Descubrimiento guiado, que se centra en el significado del pensamiento.
10. Utilizar diferentes técnicas que contribuyan al mejoramiento del paciente. Estos
principios varían según el vínculo terapéutico que se establece.
El terapeuta clínico cognitivo trabaja aspectos como los valores, sentimientos,
pensamientos, creencias, verbalizaciones, aunque son inobservables, él los usa y trabaja con
ellos a lo largo de cualquier intervención terapéutica; esto posibilitó a los terapeutas trabajar la
conducta manifiesta y encubierta en diferentes niveles y reconocer la utilidad de todos estos
sentimientos como causales de la conducta en todas o en alguna ocasión.
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Para (Aaron Beck, 1979) la cognición es uno de los conceptos centrales, la definió como:
“cualquier idea o evento con contenido verbal o gráfico en la corriente de conciencia del
sujeto”. (Becoña y otros 1979). Llamada la Triada Cognitiva, la cual consiste en:
A. Visión de sí mismo, de otro, del mundo
B. Los esquemas
C. Los errores cognitivos
Los esquemas: transforma los datos que percibe la persona en cogniciones, según los
esquemas, el ser desarrolla pensamientos adecuados o inadecuados (pensamientos
automáticos).
Errores cognitivos: son los que le mantienen al paciente su creencia. Esta terapia incluye
técnicas cognitivo-conductuales, la cual se centra en la modificación de la cognición en el
paciente, primero se modifica el pensamiento distorsionado y luego el esquema.
3.6.1 Técnicas de la terapia cognitiva. Toda terapia para Beck debe tener entre doce y
quince y máximo veinte sesiones. Se sugiere que en las tres primeras semanas, se tengan de a
dos sesiones y luego una por semana, con una duración de cincuenta minutos, a partir de la
quinta semana, se deben seguir básicamente estos siete pasos: (Dobson & Franche, 1991).
1. Se inicia la sesión hablando lo que se va a trabajar en la misma.
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2. Se le enseña al paciente a registrar sus actividades diarias y a evaluarlas de 0 -10 o de 0-
100 %, a partir de dos aspectos: por el dominio que tiene que ver con el cumplimiento de
las actividades diarias y el cómo se sintió realizándola.
3. Revisión y discusión de los pensamientos negativos, pidiéndole al paciente que los
registre siguiendo un derrotero:
A. Situación: acontecimiento que lo llevó a actuar
B. La emoción que puede ser enfado, tristeza y depresión
C. Calificar la intensidad de la emoción
La terapia cognitiva le permite al terapeuta con estas anotaciones modificar los
pensamientos automáticos.
4. En esta etapa del tratamiento el paciente ya conoce aspectos importantes de sus
pensamientos automáticos; el objetivo es entonces que él mismo pueda identificarlos ya
con claridad y corregirlos, aplicando las técnicas con las que el terapeuta lo ha entrenado.
5. Se explica la forma del registro diario de pensamientos distorsionados, para que ante estos,
el paciente de una respuesta racional, dándole un porcentaje de cero a cien al grado de
creencia.
6. Se presenta de manera opcional al paciente, proporcionándole emplear el contador de
pulsera, con el propósito de registrar y llevar el control de los pensamientos automáticos
de manera más visual.
7. Asignar tareas para casa, con el propósito de evaluar los progresos entre sesiones.
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La terapia cognitiva, evidencia cómo a partir de sus principios y técnicas le da herramientas
suficientemente ilustradas al terapeuta para que aplique intervenciones exitosas.
Aplicada ya esta terapia al caso clínico específico, Terapia Cognitiva en una Paciente con
Trastorno de Conducta Alimentaria Anorexia, se pudo demostrar que aunque al principio se
dificultó la adherencia terapéutica porque la adolescente se sintió insegura con su cuerpo al
compararlo con el de la terapeuta; pudo entender dentro de su proceso cómo éste no es la
exigencia primordial para ser querida o amada por otros, esto permitió que se consolidara este
vínculo y con este obstáculo superado, la misma asumió el proceso terapéutico siguiendo los
parámetros indicados por la profesional, los propios de esta terapia, como son: seguir una
agenda en cada sesión, cumplir con las tareas y los registros asignados aplicar el discurso y
conceptos propios de la terapia cognitiva como, pensamientos automáticos, esquemas,
ansiedad, entre otros.
Desde el punto de vista de la terapeuta, el tratamiento se fundamenta en la explicación de la
anorexia desde el modelo cognitivo, registro de los pensamientos automáticos, adquisición de
estrategias para el manejo de la impulsividad, trabajo de estrategias para decrementar la
evitación; con el propósito último de que la paciente logre a partir de esta terapia la
Resignificación de la experiencia del maltrato, en el manejo de la conducta alimentaria y de
las emociones extremas, así la paciente tendrá una mejoría significativa en su
comportamiento. (Robins & Hayes, 1993).
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4 OBJETIVOS Y PREGUNTA GUÍA
4.1 General
Describir como el modelo cognitivo se puede aplicar a una persona que trae una historia
de maltrato y desarrolla un trastorno alimentario, de forma que se le brinde orientaciones que
le sirva para entenderlo y poder afrontarlo de una manera asertiva.
4.2 Específicos
Explorar en las principales teorías cognitivo conductuales acerca del maltrato, para
explicar como muestran que la condición de éste puede llevar al desarrollo de un trastorno
alimentario.
Destacar el maltrato como una condición de vulnerabilidad a los trastornos de
alimentación.
Aplicar las principales técnicas cognitivo conductuales que se evidencian como más útiles
en la literatura del tratamiento del trastorno alimentario a esta paciente.
4.3 Pregunta Guía
¿Cómo la aplicación de la terapia cognitivo conductual, decrementa los síntomas de
ansiedad y depresión que presenta una paciente que tiene un trastorno alimentario, anorexia?
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5 MARCO CONCEPTUAL
5.1 El maltrato infantil. Su historia.
El maltrato infantil ha existido a lo largo de la historia desde épocas antiguas, el cual era
permitido en diferentes culturas, por ejemplo, en los griegos se daba el homicidio en niños con
deformidades congénitas, en la Edad Media eran regalados a otras familias, vendidos como
esclavos o los ponían a trabajar para sus padres en labores domésticas.
La literatura también ha narrado diferentes historias donde se evidencia el maltrato infantil.
En los cuentos de hadas, por ejemplo, en Blanca Nieves se muestra la violencia intrafamiliar
contra los niños, donde solo aparece cuando el espejo responde algo diferente a lo que quería
escuchar la madrastra en realidad, lo que la vuelve violenta y maltratadora ante su hijastra;
también en Hansel y Gretel, se muestra el abandono de los padres a sus hijos quienes ponen
por encima sus intereses y necesidades en los cuales los infantes no tienen ningún lugar. Se
presenta en estos dos ejemplos, cómo los padres se vuelven maltratadores cuando sienten que
sus hijos son diferentes de lo que esperan y consideran que deben ser.
Ya en el siglo XX se empieza a estudiar este fenómeno desde una perspectiva estrictamente
médica, se inicia con dos patólogos el primero de ellos es Ambrosio Tardieu (Paris) y
Jhonson (Londres), quienes aportaron a la ciencia la descripción clínica del maltrato infantil
(1860), sin embargo, sus hallazgos fueron silenciados e interpretados erróneamente por la
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comunidad científica, argumentando que esto se daba por carencias nutricionales y
rápidamente fueron archivados después de la muerte de Ambrosio.
El pediatra Henry Kempe en un artículo que publicó en 1962 en la revista Pediatrics dio
pautas muy certeras sobre procesos para diagnosticar y detener el maltrato contra los niños; el
que se considera un clásico de la literatura médica. Propone que para poder diagnosticar el
maltrato infantil, el galeno debe hacer los siguientes exámenes: fractura de huesos, hematoma
subdural, retraso en el desarrollo, edema de tejidos blandos, equimosis y laceraciones en la
piel. En cualquier niño que presente algunos de estos y compararlos con la “historia
hipotética” de quien lo lleva al hospital. Sin embargo, el aporte más importante de este
médico fue que las lesiones son intencionalmente producidas, dando lugar a una mirada más
atenta a padres o cuidadores infantiles.
Todo este sustento permitió que el primer país en crear desde la legislación leyes
relacionadas con la protección desde la niñez, fuera Estados Unidos. (De Mause, 1974).
A Vincent Fontana se le reconoce su aporte desde lo psicológico, en especial, lo
relacionado con la negligencia, argumentando que ésta bloquea cualquier tipo de relación del
niño con quienes lo rodean. Aseverando que tiene consecuencias más negativas que el
maltrato físico, pues “no merece siquiera la atención de una agresión física”.
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Siguiendo la corriente de Fontana, David Finkelhor comenzó a estudiar el abuso sexual
infantil, llegando a la conclusión que éste tiene grandes consecuencias tanto para la salud
física como a largo plazo para su salud mental y funcionamiento dentro de la sociedad.
Al psiquiatra Roland C Summit se le debe el aporte que dio sobre el comportamiento de
los niños que han sido abusados sexualmente y los diferentes mecanismos que utilizan sus
agresores para silenciarlos.
El maltrato infantil es presentado en un alto grado a los niños y niñas por un adulto
responsable de su cuidado y protección, de ahí que sea más difícil ejercer una intervención
primaria, secundaria o terciaria, para protegerlos y hacer valer sus derechos. Algunos de estos
factores de riesgo social presentes en las familias donde se da el mismo son: la pobreza, el
desempleo, tolerancia cultural al castigo corporal, tazas altas de divorcio, cambio frecuente de
compañero(a), embarazos no deseados, familia monoparental y alcoholismo y otros tipos de
adicciones en los padres. (Gil,1972; Zaiba, 1971, Snineta & Rigler, 1972; Casas, 1989, De
Paul, 1993).
Contrastando con lo que propone (Valdés et al, 2007) quien sostienen que la existencia de
buenas relaciones entre los padres permite cumplir en forma efectiva las funciones, entre las
cuales señalan: a) estabilidad económica; b) división de roles; c) satisfacer expectativas
sociales; d) aumentar la felicidad personal y e) logro de intimidad y compañía. El
cumplimiento de lo anterior posibilita a los padres obtener la necesaria estabilidad económica
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y emocional para crear un medio efectivo para la crianza de los hijos (Pierucci y Pirrzón,
2003) ; (Wells & Zinn, 2004).
La manera como se efectúa la vinculación afectiva con los hijos, dependerá en gran medida
de cómo se vivirá este proceso a lo largo de la vida.
Existen algunas situaciones que pueden lesionar el sistema de vinculación afectiva, y si este
es alterado severamente, la posibilidad de que se maltrate a los hijos, aumenta
significativamente.
De ahí que sea necesario educar a los padres en las diversas etapas del desarrollo psico
sexual, por los que irá atravesando su hijo, para que pueda entender los diferentes cambios de
éste y no se formen expectativas con respecto a los logros de los mismos, sino que éstas sean
más acordes y reales a su desarrollo. En el caso de los padres maltratadores, suele existir una
distorsión severa de las señales del comportamiento y comunicación del niño, que puede ser el
factor más relevante en la situación de maltrato. De ahí que sea inmediata la enseñanza a este
tipo de padres sobre patrones de crianza sanos, como disciplina sin violencia, prevención de
accidentes, entre otros.
También fortalecer redes de soporte psico social alrededor de las familias; las comunidades
se ayudan espontáneamente transmitiendo pequeños trucos que sirven para manejar una
situación cotidiana que se presente en una familia, de igual manera, se transmiten entre sí
pautas de crianza que permiten el fortalecimiento de esta vinculación afectiva. Por lo tanto es
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importante crear estrategias posibles para atacar el problema del maltrato infantil, una de ellas
es orientar a estas comunidades en la formación de diversas redes que aporten
enriquecimiento emocional para que sirvan realmente de apoyo.
Por último, hacer uso de los medios masivos de comunicación para educar en las etapas del
desarrollo psico social y sexual de los niños, con una mirada atenta en las alteraciones del
aprendizaje, especialmente el Déficit de Atención.
También ha demostrado la historia cómo todos aquellos niños que han sido “muertos” por
sus padres o los han criado sin amor, donde ha primado la violencia, aterrorizando al niño con
continuos ataques verbales, creando un clima de miedo, hostilidad y angustia, llevándolos a
desarrollar sentimientos profundos de inseguridad. Algunos comportamientos de los padres
que maltratan psicológica o emocionalmente, son los siguientes: padres que no responden a
las necesidades emocionales de los niños, no lo estimulan de una manera adecuada; no
establecen contacto visual con el hijo; no le demuestran su afecto, ni tienen intimidad
psicológica con él; son niños que en el futuro muy seguramente desarrollen comportamientos
violentos contra sí mismos o los demás, con la intención de resignificar sin ningún resultado,
la rabia primordial que le causó el maltrato o el abandono. (Margareth Lynch, 1985).
Por eso es necesario poner especial atención en la disfuncionalidad grave que se presenta
en las parejas; es recomendable que las mismas realicen un proceso terapéutico antes de que
se pierda la contención en el proceso de la crianza y que los hijos se constituyan en el campo
de batalla entre estos o que uno de ellos se convierta en protector de uno de los padres
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maltratados. En general, cuando existe abuso a la mujer, es muy probable que también se de
abuso en los niños, sin tener en cuenta el trauma emocional que genera presenciar la violencia
doméstica. Este tipo de maltrato no permite el adecuado desarrollo del yo, de las habilidades
sociales y de la capacidad de apego y empatía de los niños, factores que conllevan a tener
comportamientos autodestructivos e impedir relaciones interpersonales sanas.
En el análisis de caso que se hará más adelante, este último influye en el tipo de maltrato
que la paciente vivenció de manera constante del progenitor hacia la mamá a edad temprana,
el cual pese a haberse presenciado poco, marcó huella en el psiquismo de la misma.
Desarrollando un trastorno alimentario, la anorexia.
5.2 Los desordenes alimentarios. Su historia.
Antiguamente y en los países más desarrollados, el sobrepeso era signo de belleza y poder.
Ya en el siglo XVI, aparecen los primeros escritos con bases teóricas clínicas sobre conductas
restrictivas sin justificación religiosa. (Maturana, 2009)
La primera vez que se describe el cuadro clínico de anorexia nerviosa fue en 1689 por
Richard Morton, éste consiste en, falta de apetito, pérdida de peso, amenorrea, estreñimiento
e hiperactividad. En este tiempo no se señaló, ni habló de signos físicos que contribuyeran a la
definición de este cuadro, más bien se le atribuye a la tristeza, las preocupaciones y la definen
como consunción nerviosa.
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Más tarde (Nodaud, 1789), la describe como una enfermedad nerviosa, la cual produce
desagrado por los alimentos. (Laségue, 1873) en parís y (Gull, 1874) en Londres, hacen
descripciones completas de cuadros anoréxicos que conservan toda su actualidad. Ambos
consideran la histeria como causa del trastorno y la denominaron anorexia histérica (Laségue)
y apepsia histérica (Gull).
(Simmonds, 1914), a partir de estudios necrópsicos describe un síndrome nuevo, la
caquexia hipofisiaria. Por varios años la anorexia se confundió con una afección orgánica, lo
que apoya que ésta tiene un origen orgánico endocrino. Hasta los años cincuenta persiste la
hipótesis endocrinológica para explicar el origen de la misma (Chinchilla, 1983).
Con Freud se da la hipótesis psicológica, que hace referencia a este trastorno como una
neurosis y el paciente expresa su aversión a la sexualidad mediante esta enfermedad.
A partir del simposio de Gottingen en 1965 y posteriormente el Congreso de Toronto 1981,
la anorexia se convierte en tema de estudio. En Gottingen se elaboran tres conclusiones
básicas (Turón 1997):
1. La enfermedad está en relación con las transformaciones puberales
2. El conflicto es corporal y no estrictamente de la función alimentaria
3. La etiopatogenia y la clínica son diferentes de los procesos neuróticos
5.2.1 Causas de los trastornos alimentarios. Los trastornos alimentarios repercuten en
gran medida desde los factores biológicos, psicológicos y sociales. Siendo este último el que
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influye de manera más drástica en el mismo. Se hace necesario indagar en cada uno de ellos:
(Garner, Garfinkel, Schwartz & Thompson, 1980)
5.2.2 Enfoque social: Para el mundo occidental los conceptos de belleza están marcados
por la delgadez, de ahí, que para muchas mujeres sea más importante estar delgadas que tener
buena salud; es común encontrar en las de clase media y alta parámetros de belleza corporales
que son los que definen su felicidad y autoestima; factores que nada tienen que ver con estos.
El imperativo de delgadez es el primer paso para desarrollar anorexia/bulimia.
Varios grupos de investigación han documentado este fenómeno, Garner, Garfinkel,
Schwartz Thompson (1980), rastrearon datos de la revista Play Boy y de los concursos de mis
América de 1959 a 1978. Hallaron que las modelos y las reinas empezaron a adelgazar
significativamente, las medidas del busto y de las caderas se redujeron de manera
considerable, no tanto así de cintura, lo cual sugiere un cambio deseable en la forma del
cuerpo, además del peso.
Ya en 1992 Weiseman, Gray, Mosimann y Ahrens, actualizaron esta investigación y para
ello recopilaron datos desde 1979 a 1988, encontraron que el 69% de las modelos que
aparecían en las páginas centrales de la revista Play Boy y el 60% de las candidatas de Mis
América, pesaron un 15% menos de lo normal para su edad y estatura, cumplen uno de los
criterios de la anorexia.
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En el 2000 Rubinstein y Caballero, investigaron también sobre el pelo y la estatura de las
ganadoras del concurso de Mis América, desde 1992 a 1999 y hallaron que desde los años 70,
estas reinas fueron consideradas como desnutridas.
También Weiseman y un grupo de colaboradores, hicieron en 1992 un conteo de artículos
sobre dietas y ejercicios publicados en seis revistas femeninas desde 1959 a 1988 y
descubrieron un aumento drástico de artículos referidos a ejercicios en los años 80, que superó
el número dedicado a las dietas.
(Levin & Smolak, 1996) al referirse a la “glorificación de la esbeltez” en las revistas y la
televisión, encontraron una mayor exigencia a la mujer presentadora con la figura, a diferencia
del hombre. Mientras que éste en ese mismo rol es de dos a cinco veces obeso;
indirectamente el mensaje de los medios acerca de la esbeltez está claramente dirigido a las
mujeres. Y encontraron también una estrecha relación entre las mujeres que veían ocho horas
o más de televisión una fuerte insatisfacción con su cuerpo.
En los años veinte, igualmente, había un ideal de belleza, pero aquí moldeaban su cuerpo
con la ropa, llamaba la atención lo apretado de los senos.
Siguiendo el hilo de las investigaciones de (Dwyer, Feldman, Seltzer & Mayer,1969)
informaron que más del 80% de las estudiantes de Undécimo, deseaban bajar de peso y que el
30% de éstas, ya hacían dietas; mientras los hombres en este mismo rango, menos del 20%
deseaba bajar de peso y solo el 6%, se encontraba haciendo dieta. Ya en 1993 realizaron de
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nuevo una muestra con estudiantes de Sexto y Séptimo grado y hallaron que el 60.6% de las
niñas y el 28.4% de los hombres, estaban a dieta. Lo que muestra este estudio es que estos
indicadores van en aumento.
En una comparación que se hizo con estudiantes de licenciatura, ellos manifestaron que su
cuerpo corporal actual era atractivo para las mujeres y cuando las entrevistaron a ellas, sus
respuestas fueron que el ideal de las mismas, era menor al que estos dijeron.
Culturalmente se ha demostrado que a la mujer se le exige más en la imagen corporal
comparado con el hombre; un claro ejemplo de esto, son las horas de ejercicio que hacen las
modelos o reinas de belleza, las que varían entre 14 y 35 horas semanales.
Otros estudios realizados por (Pope & colaboradores, 2000), describieron que los hombres
deseaban tener mayor peso y musculatura que la que tienen en realidad, además, pensaban que
este era el tipo de hombre que las mujeres más deseaban. Sin embargo, al encuestar un grupo
femenino, manifestaron gusto por un cuerpo más natural.
Una investigación un poco más específica realizada por (Greenberrg & La Porte, 1999),
exploraron sobre los grupos de amistades entre adolescentes, de los 79 que estudiaron, se
encontró que los diferentes grupos tenían en común conversaciones con relación a la imagen
corporal, las dietas y la importancia de los intentos para bajar de peso; también se evidenció
que la mayoría empezó a preocuparse por su imagen al hacer parte de estos círculos, por la
misma presión ejercida entre todos.
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Johnson, Sabine, Wood, Mann y Wakelin (1990) concluyeron en un estudio prospectivo
que las adolescentes que seguían una dieta, tenían ocho veces más probabilidad de desarrollar
un trastorno alimenticio un año más tarde que las que no se sometían a esta. También hallaron
que después de una rigurosa dieta y terminarla al poco tiempo, empezaron a tener una ingesta
exagerada de alimentos, convirtiéndose en mujeres obesas.
En 1999 un estudio realizado por Stice, Cameron, Killen, Hayward y Taylor, demostraron
que en un 300% las adolescentes que intentaron seguir una dieta, se enfrentaron a un riesgo
mayor de sufrir obesidad. Se concluye que los intentos por restringir la comida, tienen a un
alto riesgo de llevar a las personas a un atracón.
Otro estudio realizado por médicos a varones, mostró que estos presentan un síndrome,
en particular en los que levantan pesas, los cuales perciben su cuerpo como insignificante, lo
que los lleva a evitar ir a la playa, entrar a vestuarios o a tener que mostrar su cuerpo, pues se
ven escuálidos por la distorsión que tienen de su imagen corporal. Sin embargo, los demás los
ven con una musculatura muy desarrollada; también son propensos a ingerir esteroides
anabólicos, androgénicos, para aumentar su musculatura. Incrementando con ello riegos
médicos y psicológicos.
Las influencias familiares también juegan un papel muy importante. Un gran número de
investigadores Attie y Brooks- Guunn 1995, Bruch 1985, Humphrey 1986, 1988,1989,
Minuchin, Rosman y Baker, 1978, han encontrado que una persona con anorexia, tienen en
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común que son exitosas, esforzadas, muy preocupadas por su apariencia externa y ávidas por
mantener la armonía del hogar; para logar estas metas, los miembros de las mismas niegan o
ignoran los conflictos que se presentan y suelen atribuir sus problemas a factores externos.
5.2.3 Enfoque biológico: La mayor parte de los trastornos alimenticios se dan en familias
con determinadas características, lo cual lleva a pensar que ´pueden tener un componente
genético. (Strober, 2002).
En un estudio preliminar sobre bulimia realizado en gemelos por (Kendler &
colaboradores, 1991) y de anorexia llevado a cabo por (Walters & Kendler, 1995),
valiéndose de entrevistas estructuradas a 2163 gemelas, arrojó que el 23% de las parejas
monocigóticas, ambas tenían bulimia, en comparación con un 9% de las parejas de gemelas
dicigóticas, son estudios preliminares, los cuales han producido resultado sin consistencia, sin
embargo, no se descarta la influencia sociocultural.
Biológicamente el desempeño del hipotálamo tiene una influencia preponderante en la
regulación de la alimentación y por ende en los trastornos alimenticios; los niveles bajos de la
actividad serotoninérgica, están asociados con la impulsividad en general y específicamente
con los atracones.
Los tratamientos realizados para los atracones se centran en la formulación de fármacos
que regulen el sistema de serotonina, (Walsh & colaboradores, 1997).
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En la actualidad se cree que existen algunas anormalidades neurobiológicas en las personas
con trastorno de alimentación, pero no son la causa de éste sino el resultado del mismo,
aunque tal vez contribuya al mantenimiento de éste después de adquirido.
5.2.3.1 Enfoque psicológico: Algunas observaciones clínicas señalan que las jóvenes con
trastornos alimenticios manifiestan un menor control personal y de confianza sobre sus
capacidades y talentos. (Bruch, 1973); (Walter & Kendler, 1995); mostrando una autoestima
supremamente baja. También es común en niñas con familias perfeccionistas y que ejercen un
control sobre los eventos más importantes de sus vidas, de igual manera, las jóvenes que son
exageradamente exigentes, suelen sufrir este trastorno, pero antes vivieron un sobrepeso y una
baja autoestima.
Las mujeres que padecen estos trastornos, se preocupan intensamente por la forma como
las perciben los demás. También se consideran unas farsantes, porque interpretan como falsas
las impresiones que tienen de sí mismas. Lo que las lleva a sentir ansiedad social. (Smolak &
Levine, 1996). (Striegal-Moore, 1998) y colaboradores manifiestan que estas deficiencias
sociales se incrementan con el trastorno, aislándolas de su entorno social.
Las mujeres que sufren de bulimia, ante eventos insignificantes pueden activar su temor a
aumentar de peso, lo que las lleva a crear diferentes estrategias para bajar los gramos de más
con lo que acaban de consumir, hasta llevarlas a la purga. (Wilson & Pike, 2001) muestran en
una observación más reciente que al menos un subgrupo de este tipo de pacientes presenta
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baja tolerancia a la frustración, lo que las puede conducir a un atracón o a un vómito inducido
o a hacer muchas horas de ejercicio, con el propósito de regular su estado de ánimo.
5.2.3.2 Enfoque integral: Creado por (Christopher Fairburn, 2003) para agrupar los
diferentes trastornos, ya que tienen en común los factores causales y las características
específicas que tienen lugar en esta unión; con el propósito de integrar una discusión de las
causas de los trastornos alimenticios. Lo que ha dado como resultado hallazgos comunes en
familias que han sufrido trastornos de ansiedad y del estado de ánimo, tienen uno de sus
miembros con trastornos alimenticios.
Este modelo integral también halló que el mismo tratamiento farmacológico y psico social
para la ansiedad, se aplica para los trastornos alimenticios. En cuanto a la anorexia las cifras
de los resultados son bastante pequeñas para ser estimaciones precisas.
Una opinión general de los expertos habla sobre la composición genética puede ser la mitad
de la ecuación de las causas de esta enfermedad, es decir, no hay una concordancia clara en
cuanto a qué es precisamente lo que se hereda; para otros son quizás los rasgos de
personalidad no específicos, como la inestabilidad emocional y el bajo control de los impulsos
que podrían ser hereditarios.
En la edad escolar hay más preocupación por la imagen corporal y las diferencias de
género, dándose más en la adolescencia, donde el 78% de las mujeres desea bajar de peso y el
14% se encuentra satisfecha con su cuerpo.
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A partir del acercamiento de la anorexia a estos diferentes enfoques, se ha encontrado que
en las décadas recientes a nivel mundial, la anorexia nerviosa ha ido en aumento.
En la actualidad los trastornos alimentarios tienen gran acogida en las redes sociales y se
ocupan del tema en páginas Web, blog, etc. Desde el año 2004 hay una mal llamada corriente
que defiende estos trastornos se llama Pro Ana y Pro Mía, haciendo del mismo una forma de
vida de quien los padece. De esta manera defienden y promueven la anorexia y la bulimia.
Estas personas se denominan princesas, así buscan el ideal de la perfección, que justifica y
mantiene la enfermedad. Emplean símbolos para hacer ver la belleza como algo frágil, tales
como mariposas, coronas y mujeres con extrema delgadez.
Para distinguirse entre ellas, es decir si es anorexia o bulimia, utilizan unas pulseras, que
llevan en su mano izquierda. Las de bolas rojas si es Ana, que es anorexia y morada si es Mía,
que es bulimia. También entre ellas tienen cierto lenguaje para hacer referencia a lo que están
pensando. (Toro & Villardel, 1987).
Generan competencia entre ellas mismas y se retan para hacer diversas actividades con el
fin de perder peso, para ello emplean las redes sociales, donde incluyen premios para
compensarse, lo organizan de modo que ponen fecha de inicio y de terminación. También se
envían mensajes escritos haciendo invitaciones para no comer de diferentes tipos.
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Una de las características de la anorexia es que la persona nunca está satisfecha con su
pérdida de peso, tienen una perturbación de la imagen corporal. Estas personas es difícil que
busquen ayuda profesional por sus propios medios, normalmente es porque algún familiar lo
hace, o son derivadas por otro profesional. Precipitantes como pérdidas y separaciones,
contactos sexuales, acontecimientos vitales estresantes y exceso de actividad física (Toro &
Villardel 1987).
5.3 Los desordenes alimentarios. Manifestaciones Clínicas.
La anorexia puede iniciar desde los 10 hasta los 30 años de edad, sin embargo, la parte más
crítica comprende de los 12- 13 años, plena adolescencia, hasta los 18 años de edad. En sus
comienzos pasa inadvertida para las familias, porque es “normal” la preocupación de las/los
adolescentes querer bajar de peso, o dicho deseo se camufla en pérdidas afectivas,
académicas, o conflictos familiares, que deben enfrentar los mismos.
A estos pacientes les agrada hablar de comida o prepararla para otros, pero evitan comer en
presencia de sus familias, o situaciones sociales, también eligen cuales alimentos son
permitidos y cuáles no.
Suelen ser perfeccionistas en lo que hacen, se exigen demasiado en lo que emprenden y le
ponen buena energía a las actividades por la hiperactividad que tienen. A nivel conductual se
laxan o ingieren diuréticos, para inducirse el vómito, también hacen ejercicio en exceso para
alcanzar la imagen corporal que desean obtener. Los cambios de ánimo son frecuentes, pasan
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de la alegría a la tristeza con facilidad, hasta el punto de aislarse. En las noches presentan
insomnio y pueden desarrollar estados de depresión, síntomas de ansiedad o conductas
obsesivas compulsivas. (Wilson, Eldredge, Smith & Niles, 1991).
En cuanto a lo físico, se evidencia la fatiga, la cual trata de disimular con la ropa y
maquillaje, también puede haber anomalías neurológicas, anemia por malnutrición y ayuno,
alteraciones electrocardiográficas y fallas miocárdicas.
5.4 Evaluación y Pronóstico
Se hace necesario evaluar y diagnosticar a partir de los siguientes factores precipitantes.
(Chinchilla, 1994); (Halmi, 1983); (Toro & Vilardell, 1987).
A. Biológicos, se hace mediante observación del proceso de la pubertad y de la menarquia en
las mujeres.
B. Psicosociales, indagar las dificultades presentadas en la adolescencia, el paso a la adultez,
el rechazo hacia los cambios físicos pos puberales, problemas de identidad, de anatomía e
inconvenientes presentados con los grupos.
C. Estrés, observar si se han presentado cambios en áreas como escolar, familiar, social, o
han enfrentado abuso sexual.
D. Factores perpetuantes de la patología, como la emaciación, ambivalencia, alteraciones
psicológicas, mentiras e inadecuada relación con el profesional.
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A partir de un seguimiento longitudinal y a largo plazo, se pude realizar un mal diagnóstico
con un resultado de 2/3, es restrictivo 1/3 mantiene bajo peso. El 50 % de estos pacientes,
continúan presentado síntomas de temor a engordar.
5.4.1 Los desordenes alimentarios en Antioquia. Dicho trastorno no es considerado de
impacto en la salud pública, por lo tanto, no se le hace seguimiento oficial. Según el director
de la Fundación Gorditos de Corazón (citado por Cano 2012) Éste va en aumento.
En la anorexia hay un rechazo por mantener el peso corporal igual o por encima de valor
mínimo normal, miedo intenso a ganar peso, alteración de la percepción de éste. Se presenta
por igual de los dos tipos, restrictivo, compulsivo/purgativo.
Anteriormente la edad de inicio de este trastorno era a los 25 años de edad, ahora se habla
de aparición de síntomas en la adolescencia, e incluso en edades tempranas.
Los factores predisponentes de la anorexia son genéticos, como en gemelos monocigóticos
el 56%, tener un pariente con la enfermedad en primer grado de consanguinidad,
características de personalidad como perfeccionismo, expectativas personales altas, tendencia
a complacer necesidades de los demás y baja autoestima y factores socio culturales, como
querer ser top model o pasado relacionado con sobrepeso, donde han sido presionadas por el
medio y el entorno, para adelgazar, el fuerte incentivo al consumo de alimentos de alto
contenido calórico.
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5.4.2 Tratamiento Clínico. En lo primero que están todos los estudiosos del tema de
acuerdo es que no hay cura de la anorexia nerviosa si el paciente no come; y el enfoque debe
centrarse no tanto en qué come, sino, en conseguir que el enfermo reinicie su alimentación y
se recupere nutricionalmente. Este tratamiento es prolongado lo que fácilmente crea
dependencia, de ahí que sea necesaria la conformación de un equipo interdisciplinario con el
propósito de compartir experiencias que puedan enriquecerlo.
El equipo interdisciplinario (Kaye, Weltzin, Hsu & cols,1993) debe abordar el tratamiento
respondiendo a los siguientes objetivos:
1. Establecer y mantener buena alianza terapéutica con el paciente y su familia
2. Restablecer el peso y revertir los signos de inanición.
3. Mejorar la conducta alimentaria.
4. Mejorar el funcionamiento social (inserción escolar y recuperación de redes de
apoyo).
Y a las siguientes acciones terapéuticas:
1. El tratamiento médico y nutricional.
2. El abordaje de la salud mental.
3. Un período de hospitalización para prevenir la inanición, la deshidratación y el
desequilibrio hidroelectrolítico.
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Con cada una de éstas se pretende:
1. En lo nutricional: Evaluar la dieta en sus excesos y en sus déficits, además realizar
educación sobre necesidades y mitos con respecto a la alimentación.
2. Planificar un esquema “estricto” de alimentación calculando una meta calórica en
aumento progresivo con suplementos de vitaminas y minerales y vigilar el aumento de
peso.
3. Tomar medidas sobre parámetros que indiquen riesgo o gravedad que exijan medidas
de tratamiento más intensivas como decidir una hospitalización por reanimación
somática (P/T, baja de peso considerable, signos vitales, no respuesta a tratamiento y
algunas alteraciones de laboratorio).
4. Con los pacientes que padecen anorexia nerviosa es muy común hallar, anemia,
leucopenia, hipercolesteloremia, hipercarotinemia e hipoproteinemia, tasa de
metabolismo basal disminuida y por último baja osmoralidad urinaria y proteinuria.
5. También constituyen signos de gravedad somática y por lo tanto de reanimación
pediátrica, pulso inferior a 40m pulsaciones por minuto, deshidratación importante,
hipocalemia inferior a 3mEq/litro y alteración del ritmo cardíaco (ECG).
6. Ficha alimentaria requerida para llevar los registros diarios de los alimentos
consumidos por el paciente. (Maturana, 2009).
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Fecha de control:
Peso inicio de tratamiento: Kg. Peso actual: Kg
Comida lunes martes miércoles Jueves viernes sábado Domingo
Desayuno
Colación
Almuerzo
Colación
Once
Colación
Cena
Colación
En cuanto a salud mental
Realizar un contrato de tratamiento o de hospitalización con el paciente y su familia; es un
parámetro que permite tener un punto de partida y uno de término en cuanto al tiempo del
tratamiento, ya sea ambulatorio o internada. Este lo define la ficha nutricional mediante un
convenio entre todos, teniendo en cuenta la evaluación de la tabla nutricional previamente
solicitada, se hará un seguimiento en cuanto al peso inicial (inicio del tratamiento), los pesos
intermedios (darán sentido a las distintas acciones terapéuticas) y el peso final (indicador del
acta del paciente). (Maturana, 2009)
1. Apoyo enfermería, este es para supervisar el comportamiento de los pacientes (reposo
posprandial).
2. Realizar masajes corporales, para fortalecer el trofismo muscular y supervisar la
realización del ejercicio asignado a los pacientes.
3. Psicología individual y/o grupal, lo que contribuye en las primeras etapas a tomar
conciencia de la enfermedad y a entender las dificultades que implican la dureza del
tratamiento; además ayuda al paciente a comprender el paso de ser una paciente con
anorexia a ser anoréxica y luego aceptar que cualquier persona la puede padecer.
4. Es necesario situar en forma exacta el momento en el cual se encuentra el paciente y el
tipo de intervención a realizar, éste puede ser cognitivo o introspectivo.
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5. Terapia familiar de la salud mental, a veces la familia es el eje principal de las
dificultades, pero hay que considerar también que ésta es un apoyo importante para él o la
joven. En estos casos se encuentran familias dispuestas a cooperar y otras renuentes.
6. Terapia ocupacional, se enfoca en tres aspectos:
A. La de relajación corporal, en ésta se utilizan las técnicas de Jacobson o el Schultz, con
lo que le permiten al paciente tener un mayor contacto con su propio cuerpo.
B. La de grupo de habilidades sociales, se enfoca en la recuperación o establecimiento de
amistad, que son válidas para la recuperación a mediano plazo, se trabaja en la
recuperación de pautas de interacción con pares.
C. La inserción escolar paulatina, se hace mediante la implementación de hábitos de
estudio y de orientación vocacional o laboral.
D. Psicofármacos, este tratamiento es utilizado en caso de que exista una sintomatología
o patología, por ejemplo, un cuadro depresivo (los antidepresivos inhibidores de la
receptación de serotonina).
En cuanto a la hospitalización
Ésta se da cuando la enfermedad lo amerite, según tabla nutricional y contrato establecido;
todo esto significa un distanciamiento del paciente con su entorno, pero a la vez se debe
continuar un trabajo paralelo con los padres, hasta que el convenio indique que se puede ir
dando un acercamiento paulatino con ellos.
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Es importante enfatizar que ésta no se enfoca solo en la subida de peso del paciente, sino,
en establecer y construir una relación terapéutica. Por último crear las condiciones adecuadas
en el ambiente para que tengan un efecto reparador.
Indicaciones de hospitalización en salud mental, además de lo señalado anteriormente,
existen los siguientes elementos a tener en cuenta para decidir la hospitalización:
A. Proceso inicial a hospitalización posterior por causa biológica, fracaso del
tratamiento ambulatorio, comorbilidad grave (riesgo suicida), disfunción familiar
severa, que impide control efectivo de las conductas de riesgo.
B. Este tipo de hospitalización estará condicionada por el estado clínico vital del
paciente,
Objetivos de este tipo de hospitalización:
1. Detener la caída ponderal, cuando ya se ha conseguido un peso mínimo con la
reanimación somática.
2. Impedir que se agraven los comportamientos familiares disfuncionales, cuando al realizar
el abordaje ambulatorio, no ha habido una evolución satisfactoria.
3. Demostrar la reversibilidad posible de la patología somática, a través del abordaje
psíquico.
4. Inscribir la hospitalización, en el conjunto de un proyecto terapéutico, en el cual la
psicoterapia es el elemento principal.
5. Si es necesario, tratar una patología mental asociada o contener una situación de alto
riesgo para el paciente. (Maturana, 2009)
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5.4.3 Anorexia Nerviosa Criterios de Diagnóstico. (Diagnostic and statistical manual of
mental disorders: DSM-5. -5th ed, 2013). Estos criterios, que se enuncian a continuación,
deben ser tenidos en cuenta por todo terapeuta para acompañar y sustentar los diferentes
diagnósticos de sus pacientes; en este caso sobre la anorexia nerviosa.
A. Restricción al consumo de energía, que lleva a una pérdida de peso significativa en el
contexto de edad, sexo, trayectoria de desarrollo y/o salud física. El peso
significativamente bajo es definido como el peso que es menos que lo mínimamente
normal o, para adolescentes y niños menos que lo que es mínimamente esperado.
B. Miedo intenso de adquirir peso o de volverse gordo, o comportamiento persistente que
interfiere con adquirir peso aunque esté en un peso significativamente bajo.
C. Alteración es experimentada en la forma o el peso del cuerpo, debido a la influencia de la
sobreevaluación tanto de la forma y peso del cuerpo o falta persistente del reconocimiento
de la seriedad del bajo peso que presenta el paciente.
Código de asignación: El código ICD-9-CM para la anorexia nerviosa es 307,1 el cual es
asignado sin importar el subtipo. El código ICD-10-CM depende del subtipo (ver abajo).
Especifique ya sea:
(F50.01) Tipo restrictivo: Durante los tres últimos meses, el individuo no se ha
comprometido en episodios recurrentes de comer en exceso o comportamiento de purgarse (se
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auto induce a vomitar el uso equívoco de laxantes, diuréticos o enemas). Este subtipo describe
presentaciones las cuales la pérdida de peso es lograda primordialmente a través de la dieta, el
ayuno o el ejercicio en exceso.
(F50.02) Tipo gran comelón/tipo purgativo: Durante los últimos tres meses, el individuo se
ha comprometido en episodios recurrentes de comer en exceso o comportamiento de purgarse
(se auto induce a vomitar el uso equívoco de laxantes, diuréticos o enemas).
Especifique si:
En remisión parcial: Luego de que todos los criterios de la anorexia nerviosa fueron
presentados, criterio A (bajo peso corporal) no ha sido presentado por un período de tiempo
prolongado, o ya sea el criterio B (miedo intenso de ganar peso o convertirse en alguien gordo
o presenta comportamiento que interfiere con adquirir peso) o criterio C (alteraciones en la
auto percepción del peso y la forma), aún están presentes.
En remisión total: Luego de que todos los criterios de la anorexia nerviosa fueron
presentados, ninguno de los criterios han sido presentados por un período de tiempo
prolongado.
Especifique la severidad actual:
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El mínimo nivel de severidad está basado, en adultos su actual índice de masa corporal
(BMI) (ver abajo) o para niños y adolescentes en el porcentaje de BMI. Los rangos
presentados abajo se derivan de la Organización Mundial de la Salud en delgadez para
adultos; en niños y adolescentes los porcentajes de BMI deberán ser usados según
corresponde. El nivel de severidad puede ser incrementado a reflejar síntomas clínicos, el
grado de desabilidad.
Leve: BMI >= 17 kg/m2.
Moderado: BMI 16-16,99 kg/m2.
Severo: BMI 15-15,99 kg/m2.
Extremo: BMI < 15 kg/m2.
SUBTIPOS
La mayoría de individuos con transtorno por atracón/anorexia nerviosa de tipo purgativo
quienes comen en exceso también se purga a través de vómito auto inducido o el uso equívoco
de laxantes diuréticos o enemas. Algunos individuos con este suptipo de anorexia nerviosa no
comen en exceso pero se purgan regularmente luego del consumo de pequeñas cantidades de
comida. La mezcla entre los subtipos a través del curso de este desorden no es poco común;
por lo tanto, la descripción del subtipo deberá ser usada para describir los síntomas actuales en
vez de en el curso longitudinal. (Diagnostic and statistical manual of mental disorders :
DSM-5. -5th ed, 2013).
Es importante después de hacer todo este recorrido conceptual y teórico entender lo que la
(American Psychiatric Asociation APA) ha planteado a partir de diferentes criterios para
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orientar el diagnóstico sobre la anorexia que posibilitan al terapeuta hacerlo de una manera
más definido y claro.
5.4.4 Criterios diagnósticos Según el DSMV
5.4.4.1 Características del Diagnóstico: Hay tres características esenciales de la anorexia
nerviosa: la restricción a la persistente toma de alimento; miedo intenso de ganar peso o
convertirse en alguien gordo; o persistente comportamiento que interfiere con la ganancia de
peso; y la alteración en la autopercepción de forma o peso. El individuo mantiene un peso
corporal que es bajo del nivel mínimo normal para edad, sexo, la trayectoria de desarrollo y
salud física (criterio A). El peso corporal de los individuos frecuentemente presenta este
criterio siguiendo una significativa pérdida de peso, pero entre niños y adolescentes puede
alternativamente ser un fracaso esperar la ganancia de peso o mantener una trayectoria normal
de desarrollo (mientras crecen en estatura) en vez de pérdida de peso. (American Psychiatric
Asociation APA)
El criterio A requiere que el peso del individuo sea significativamente bajo (menos que lo
mínimamente normal o para niños y adolescentes menos de lo mínimamente esperado). La
evaluación del peso puede ser desafiante porque los rangos de peso normal difieren entre
individuos, y diferentes umbrales han sido publicados definiendo delgadez o estatus de
desnutrición. Índice de masa corporal (BMI; calculado como peso en kg/ estatura en m2) es
una medida que sirve mucho para evaluar el peso corporal según la estatura. Para adultos, un
BMI de 18,5 kg/m2 ha sido empleado por los centros de control de enfermedad y prevención
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(CDC) y por la Organización Mundial de la Salud (WHO) como el límite más bajo del peso
normal. Por lo tanto la mayoría de adultos que presentan un BMI más grande que o igual a un
18,5 kg/m2 no serían considerados a tener un peso significativamente bajo. Por otro lado, un
BMI más bajo que 17 kg/m2 ha sido considerado por la WHO un indicativo de delgadez
moderada o severa; por lo tanto como un individuo con un BMI menor que 17 kg/m2 sería
considerado a tener un peso corporal significativamente bajo. Un adulto con un BMI entre 17
y 18,5 kg/m2, o incluso por encima de 18 kg/m2, puede ser considerado a tener un peso
significativamente bajo si la historia clínica u otro soporte de información psicológica asevere
este dictamen.
Para niños y adolescentes, determinar un percentil BMI-por-edad es de gran uso (el CDC
calculador percentil para niños y adolescentes BMI. Como para adultos, no es posible proveer
estándares definitivos para juzgar ya sea si el peso de un adolescente o niño es
significativamente bajo, y las variaciones de la trayectoria de desarrollo entre el límite de la
juventud. El CDC ha usado un BMI por edad bajo el quinto percentil como una sugerencia de
malnutrición; sin embargo, niños y adolescentes con un BMI por encima del punto de
referencia pueden ser juzgados a tener una malnutrición significativa y con esto su trayectoria
de crecimiento esperada puede ser un fracaso. En resumen, determinar ya sea el criterio A es
presentado, el clínico debe considerar disponible guías numéricas, como la contextura del
cuerpo del individuo, historia del peso y cualquier otra alteración psicológica.
Individuos con este desorden típicamente muestran miedo a ganar peso o convertirse en
gordos (criterio B). Este intenso miedo de convertirse en alguien gordo no es usualmente
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aligerado por la pérdida de peso. De hecho, la preocupación de la ganancia de peso puede
incrementar incluso si el peso decae. Individuos más jóvenes con anorexia nerviosa, como
algunos adultos pueden no reconocer el miedo de ganar peso. En ausencia de otras
explicaciones por el peso significativamente bajo una interferencia clínica sacada de historia
colateral, información observacional, hallazgos físicos y de laboratorio o curso longitudinal ya
sea indicando un miedo de la ganancia de peso o comportamientos persistentes que prevengan
que sea establecido el criterio B.
La experiencia y significancia de la forma corporal y el peso corporal está distorsionada en
estos individuos (criterio C). Algunos individuos sienten que tienen sobrepeso. Otros de dan
cuenta que son delgados, pero aún se preocupan por ciertas partes del cuerpo, particularmente
el abdomen, nalgas, y muslos son “demasiado gordas”. Estos pueden emplear una variedad de
técnicas para evaluar la talla o peso de su cuerpo incluyendo pesarse frecuentemente, una
medición de las partes del cuerpo obsesivamente, y el persistente uso de un espejo para
evaluar las áreas percibidas como “gordas”. La autoestima de individuos con anorexia
nerviosa es altamente dependiente de sus percepciones del cuerpo. La pérdida de peso es
usualmente vista como un logro asombroso y una muestra de extraordinaria disciplina,
mientras que la adquisición de peso es percibida como un fracaso inaceptable. Aunque
algunos individuos con este desorden pueden reconocer el hecho de ser delgados ellos
usualmente no reconocen las serias implicaciones médicas de su estado de malnutrición.
Usualmente el individuo es traído a atención profesional por la familia luego de que una
significativa pérdida de peso (o fracaso al esperar ganancia de peso) ha ocurrido. Si individuos
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buscan ayuda por su propio medio es usualmente por la alteración acerca de secuelas
psicológicas de aguantar hambre o por problemas somáticos. Es demasiado raro ver un
individuo con anorexia nerviosa quejarse de la pérdida de peso. De hecho individuos con
anorexia nerviosa les falta auto percepción o simplemente niegan el problema. Es por lo tanto
usualmente importante obtener información de miembros de la familia u otras fuentes para
evaluar la historia de pérdida de peso y otras características de la enfermedad.
5.4.4.2 Características asociadas que apoyan el diagnóstico. La semi-inanición de la
anorexia nerviosa y los comportamientos purgativos que usualmente se asocian a éste, pueden
resultar en amenazas potenciales y significativas para la vida como condiciones médicas. El
compromiso nutricional asociado con este desorden afecta la mayoría de sistemas de órganos
y puede producir una variación de alteraciones. Alteraciones psicológicas, incluyendo
amenorrea y anormalidades en signos vitales, son comunes. Mientras la mayoría de las
alteraciones psicológicas con la malnutrición son reversibles con rehabilitación nutricional,
algunas, como pérdida de la densidad mineral de los huesos, a veces no son reversibles.
Comportamientos como vómito auto inducido y uso equívoco de laxantes diuréticos y enemas
pueden causar un número de alteraciones que conllevan a hallazgos anormales de laboratorio;
sin embargo, algunos individuos con anorexia nerviosa no exhiben anormalidades de
laboratorio. (American Psychiatric Asociation APA).
Cuando el paciente está seriamente con un peso muy bajo, muchos tienen signos depresivos
y síntomas de estado de ánimo depresivo, de retiro social, de irritabilidad, insomnio, e interés
nulo por el sexo. Porque estas características son incluso observadas en individuos sin
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anorexia nerviosa quienes están significativamente malnutridos, muchas de las características
depresivas pueden ser secundarias a la secuela psicológica de la semi-inanición, aunque
también pueden ser suficientemente severas para garantizar un diagnóstico adicional de
desorden de depresión mayor.
Características obsesivas compulsivas, ambas relacionadas y no relacionadas con comida,
son usualmente prominentes. La mayoría de individuos con anorexia nerviosa están
preocupados con pensamientos acerca de la comida. Algunos coleccionan recetas o
provisiones de comidas. Observaciones de comportamientos asociados con otras formas de
hambruna sugieren que obsesiones y compulsiones relacionadas a comida puedan ser
exacerbadas con la malnutrición. Cuando individuos con anorexia nerviosa exhiben
compulsiones y obsesiones que no están relacionadas con comida la forma del cuerpo o peso,
un diagnóstico adicional de desorden obsesivo compulsivo puede ser garantizado.
Otras características algunas veces asociadas con anorexia nerviosa incluyen,
preocupaciones acerca de comer en público, sentimientos de inafectividad, un fuerte deseo de
controlar su propio entorno, pensamiento inflexible, espontaneidad social limitada y
excesivamente esfuerzo para mostrar una expresión emocional. Comparados con individuos
con anorexia nerviosa, los de tipo restringido, aquellos de tipo purgativo tienen índices más
altos de impulsividad y tienen mayor tendencia al abuso de alcohol y otras drogas.
Un sub grupo de individuos con anorexia nerviosa muestra niveles excesivos de actividad
física. Incrementos en actividad física usualmente preceden el inicio del desorden, y a través
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del curso del desorden el incremento de actividad acelera la pérdida de peso. Durante el
tratamiento, la actividad excesiva puede ser difícil de controlar y por lo tanto se pone en riesgo
la recuperación del peso.
Individuos con anorexia nerviosa pueden usar de manera equivocada medicamentos, tales
como manipular dosis, para obtener pérdida de peso o evadir la ganancia de peso. Individuos
con diabetes mellitus pueden omitir o reducir la dosis de insulina para minimizar el
metabolismo de carbohidratos.
5.4.4.3 Prevalencia. Los doce meses de prevalencia de la anorexia nerviosa entre mujeres
jóvenes es de aproximadamente del 0.4%. Menos es conocido sobre la prevalencia entre
hombres jóvenes, pero la anorexia nerviosa es mucho menos común en hombres que en
mujeres, con poblaciones clínicas generalmente reflejando un aproximado de por cada 10
mujeres un hombre con este trastorno.
5.4.4.4 Desarrollo y curso. La anorexia nerviosa comienza comúnmente durante la
adolescencia o la adultez temprana. Es raro que comience antes de la pubertad o luego de los
40 años de edad, pero casos de los dos tipos de antes de la pubertad y luego de los 40 años han
sido descritos. La etapa inicial de este desorden es usualmente asociada con eventos
estresantes de la vida, tales como dejar el hogar para irse a estudiar. El curso y la conclusión
de la anorexia nerviosa son altamente variables. Individuos más jóvenes pueden manifestar
características atípicas, incluyendo la negación de “miedo a la obesidad”. Individuos más
viejos son más propensos a presentar una enfermedad con un tiempo de duración más longevo
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y su presentación clínica puede incluir más signos y síntomas de un desorden de larga
duración. Los médicos no deben excluir la anorexia nerviosa del diagnóstico diferencial
solamente por el hecho de que algunos individuos presenten una edad muy avanzada.
Muchos individuos tienen un periodo de cambios en su comportamiento alimenticio, posterior
a que se haya realizado un criterio total al desorden de que se encuentra. Algunos individuos
con anorexia nerviosa se recuperan totalmente luego de un único episodio, con algunos
exhibiendo un patrón fluctuante de ganancia de peso seguido por una recaída y algunos
experimentan un curso crónico después de varios años. La hospitalización puede ser
requerida para restablecer el peso y para prevenir complicaciones médicas. La mayoría de
individuos con anorexia nerviosa experimentan remisión durante los primeros cinco años de
enfermedad. En general las tasas de remisión pueden bajar entre los individuos
hospitalizados. La cruda tasa de mortandad (CMR) para la anorexia nerviosa es de
aproximadamente 5% por década. La muerte resulta más comúnmente por las
complicaciones médicas asociadas con el desorden o ésta se da por suicidio.
5.4.4.5 Riesgos y factores pronósticos- temperamental. Individuos quienes desarrollan
desordenes de ansiedad o que exhiben rasgos obsesivos en su niñez presentan un alto riesgo de
presentar anorexia nerviosa.
5.4.4.6 El entorno. Variabilidad histórica y cultural en la prevalencia de la anorexia nerviosa
soporta su asociación con culturas y configuraciones en las que la delgadez es sobrevalorada.
Ocupaciones y pasatiempos que te llevan a la delgadez tales como el modelaje y el atletismo
de elite, son factores de riesgo.
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5.4.4.7 Genética y psicológica. Hay un riesgo bastante alto de anorexia y bulimia nerviosa
entre familiares de primer grado de individuos con este desorden. Un alto riesgo de
desórdenes bipolares y depresivos ha sido encontrado en parientes de primer grado de
individuos con anorexia nerviosa, particularmente parientes de individuos que presentan esta
enfermedad, pero de tipo purgativo. Tasas de concordancia para la anorexia nerviosa en
gemelos monocigóticos son significativamente más altas que aquellas que en gemelos
disigóticos. Un rango de anormalidades cerebrales ha sido descrito en la anorexia nerviosa
usando tecnología computacional. El grado a los cuales estos hallazgos reflejan cambios
asociados con la desnutrición y otras anormalidades, en general, asociadas con este desorden
son aún inciertas.
5.4.4.8 Diagnósticos relacionados con la cultura. La anorexia nerviosa ocurre en sociedades
que son cultural y socialmente muy diferentes, aunque hay evidencia disponible que sugiere
que ese desorden se presenta de la misma manera. La anorexia nerviosa es probablemente la
más prevalente en países post industrializados y desarrollados, mientras que la prevalencia de
la anorexia nerviosa parece ser comparativamente baja entre latinos, africanos y asiáticos; los
médicos deben estar conscientes que el uso del servicio de la salud mental entre individuos
con desórdenes alimenticios es significativamente baja en aquellos grupos étnicos y que las
bajas tasas pueden reflejar una comprobación parcializada. La presencia de la preocupación
por el peso entre individuos con desórdenes alimenticios varía sustancialmente dependiendo
de los contextos culturales. La ausencia de un miedo intenso expresado a la ganancia de peso
es usualmente conocida como “fatphobia”, parece ser relativamente más común en
58
59
poblaciones en Asia donde las restricciones de dieta son comúnmente más sancionadas
culturalmente y dentro de los grupos latinos este miedo se da debido a que ser flaco se
considera bello.
5.4.4.9 Indicadores de diagnóstico. Las siguientes anormalidades pueden ser observadas en
la anorexia nerviosa; su presencia puede servir para aumentar la credibilidad del diagnóstico.
1. Hematología: leucopenia es común, con la pérdida de todo tipo de células, pero con
aparente linfocitosis. Una anemia leve puede ocurrir, también como trombocitopenia y
raramente problemas de sangrado.
2. Química del suero: la deshidratación puede ser reflejada por un elevado nivel de úrea en
la sangre. Hipercolesterolemia es común. Niveles de enzima hepática pueden ser
elevados. Hipomagncemia. Hipozincemia, hipofosfotemia e hiperamilasemia son
ocasionalmente observables.
3. Endocrino: niveles de T3 son elevados, niveles de T4 bajo. Mujeres con niveles de
estrógenos bajos y hombres con niveles de testosterona bajos.
4. Electrocardiografía: la bradicardia es común y rara vez la arritmia es notoria.
5. Masa ósea: baja densidad mineral en los huesos. Los riesgos de fracturas son elevados.
6. Helectroencefalografía: anormalidades difusas, reflejando una encefalopatía metabólica
pueden resultar de significantes alteraciones electrolíticas.
7. Otros criterios que pueden ayudar a afianzar el diagnóstico son: signos físicos y síntomas,
además el gasto de la energía para el descanso se acaba.
59
60
5.4.4.10 Riesgos de suicidio. Los riesgos de suicidio son altamente elevados en la
anorexia nerviosa, con tasas reportadas de 12 de cada 100.000 por año. Evaluación
comprensiva de individuos con anorexia nerviosa deben incluir evaluación e ideas
relacionadas con el suicidio y comportamientos tanto como otros factores de riesgo para el
suicidio.
5.4.4.11 Consecuencias funcionales de la anorexia nerviosa. Individuos con anorexia
nerviosa pueden exhibir un rango de limitaciones funcionales asociadas con el desorden.
Mientras otros individuos permanecen activos en funcionamientos tanto sociales como
profesionales, otros demuestran un aislamiento social y/o fracaso para satisfacer sus
actividades académicas o laborales.
5.4.4.12 Diagnóstico diferencial. Otras posibles causas, sea de pérdida de peso
corporal o de pérdida de peso deben ser consideradas en el diagnóstico diferencial de la
anorexia nerviosa, especialmente, cuando las características presentadas son atípicas:
enfermedades gastrointestinales, hipertiroidismo, síndrome de inmunodeficiencia, desorden
depresivo grave, esquizofrenia, desorden de uso de sustancias, bulimia nerviosa, desorden
restrictivo de ingesta de comidas, desorden de ansiedad social, desorden obsesivo compulsivo.
5.4.4.13 Comorbilidad. Desórdenes depresivos bipolares y de ansiedad comúnmente
co-ocurren con la anorexia nerviosa. Muchos individuos con anorexia nerviosa reportan la
presencia de ansiedad, o síntomas posteriores al inicio de su desorden alimenticio. OCD, es
60
61
descrito en algunos individuos con anorexia nerviosa, especialmente de tipo restrictivo.
Desorden de uso de alcohol o de otro tipo de sustancias puede ser comorbido con anorexia
nerviosa.
5.5 Aplicación de la Terapia Cognitivo Conductual a la Anorexia
Diferentes autores han centrado su atención en el estudio de la anorexia y la bulimia. De
éstas han planteado que son trastornos multidimensionales en los cuales juegan un papel
fundamental la interacción de factores fisiológicos, evolutivos, psicológicos y socioculturales,
aunque no esté determinado aún el peso específico de cada uno de ellos. (Saldaña y Tomás,
2001). Entre los factores más importantes para ambos trastornos están:
1. La presión cultural a la mujer para ser delgada.
2. El deseo de toda mujer de tener un cuerpo ideal para compensar su baja autoestima y
miedo a ser rechazada.
3. Un estado emocional negativo, acompañado por lo general de ansiedad y depresión.
4. Estrés interpersonal con desarrollo de pocas habilidades asertivas y de resolución de
problemas.
5. Seguir una dieta irreal y drásticamente restrictiva lo que da como resultado un peso pobre.
6. pensamientos desadaptados sobre nutrición, peso y apariencia física (Leitenberg, Rosen,
Gross, Nudelman & Vara, 1988).
61
62
En relación con la anorexia nerviosa, los estudios epidemiológicos realizados señalan que
el trastorno completo, es decir, que cumpla todos los criterios diagnósticos señalados por el
DSM-IV se da en un 0,5 a 1 por 100 de las chicas entre 14 y 17 años. Más del 90% se produce
en mujeres, sin embargo, en la última década se ha aumentado en hombres, en una proporción
de uno de cada diez mujeres; también se ha encontrado que es más frecuente la bulimia
nerviosa que la anorexia, aunque es difícil su detección por sus características (peso normal,
comer correctamente en público), las cifras muestran que oscila entre el 1 y el 13 por 100 y
entre el 1 y el 20 por 100 respectivamente. Esta variación depende de las muestras de las
diferentes poblaciones y de los diagnósticos utilizados. Los datos médicos muestran que las
pacientes bulímicas se encuentran en una edad promedio de 16 a 24 años, sin embargo, puede
afectar a niñas hasta de 11 años y a mujeres de 40. (Pyle, Mitchell & Eckert, 1981).
5.5.1 Tratamiento cognitivo-conductual de los trastornos alimentarios. Para iniciar el
tratamiento con una paciente con anorexia nerviosa y la bulimia nerviosa se debe partir de un
diagnóstico, el cual indicará si es pertinente una intervención ambulatoria o interna; se deben
seguir los siguientes criterios propuestos por (Chinchilla, 1994); (Halmi, 1983); (Toro &
Vilardell, 1987). Se debe internar cuando:
1. El tratamiento ambulatorio ha fracasado.
2. Existan alteraciones orgánicas importantes, que ponen en riesgo la vida del paciente por
abuso de conductas purgativas.
3. Exista algún riesgo de suicido por presentarse una depresión mayor.
4. El trastorno se presenta desde hace más de cuatro meses.
62
63
5. La pérdida de peso es del 25 al 30 por 100 y su estado biológico es un riesgo importante
para la vida.
6. El subtipo de anorexia nerviosa es compulsivo/purgativo, es decir, presenta episodios
bulímicos y emplea conductas purgativas.
7. Las relaciones familiares son muy conflictivas.
8. La psicopatología secundaria al trastorno es evidente y grave, mostrando la paciente
elevados niveles de ansiedad, depresión, ideación suicida, desadaptación social grave.
5.5.2 Intervención sobre el ciclo atracón purga, la alimentación y el peso. Los
programas cognitivo-conductuales para el tratamiento de la anorexia nerviosa y la bulimia
nerviosa tienen como primer objetivo:
En pacientes anoréxicas, la recuperación del peso a un nivel adecuado y el mantenimiento
de éste.
En pacientes bulímicas, la interrupción del ciclo dieta restrictiva - violación de la dieta -
episodio de voracidad - conducta purgativa, debido a que son los dos tipos de factores que
entrañan mayor riesgo para la salud de las pacientes.
Para alcanzar estos objetivos, la primera fase de las intervenciones cognitivos-conductuales
se centran en que las pacientes normalicen:
a. la frecuencia de las ingestas,
63
64
b. la cantidad de alimentos que ingieren en cada ingesta,
c. que la alimentación sea equilibrada.
Además, en esta fase también se interviene para eliminar los comportamientos
desadaptados relacionados con la manipulación de los alimentos, tales como comer con los
dedos, desmenuzar los alimentos, escupir los alimentos, comer bien con excesiva lentitud en
el caso de las anoréxicas, bien con excesiva velocidad y engullendo en el caso de las
bulímicas, así como la introducción dentro de la dieta de aquellos alimentos que previamente
habían sido suprimidos.
Los profesionales que trabajan en este ámbito coinciden en señalar que las anteriores
conductas se producen con gran frecuencia. (Garfinkel & Garner, 1982) señala que en su
estudio se da el 92 por 100 en las anoréxicas bulímicas, mientras que entre las anoréxicas
restrictivas se daba en casi el 70 por 100.
En cuanto a los atracones-conductas purgativas, aunque existe mayor información, los
resultados presentados son dispares; con respecto a los atracones el contenido calórico durante
un episodio bulímico puede ser en promedio de casi 3.500 calorías y en los casos extremos
superar las 11.000 calorías (Mitchell, Pyle & Eckert, 1981). No es desdeñable el coste
económico que para la paciente y/o su familia puede suponer este comportamiento.
Para las anoréxicas éstos podrían ser considerados más como "atracones subjetivos" que
como "atracones objetivos", pues el comer un mínimo (menos de una alimentación normal)
64
65
ellas consideran que han consumido una gran cantidad de alimento y experimentan pérdida de
control sobre su conducta alimentaria.
Por este motivo, las estrategias destinadas al control de los ciclos de atracón-purga son
similares en ambos tipos de pacientes.
5.5.3 Estrategias para recuperar el peso, modificar el comportamiento alimentario y
disminuir y eliminar los vómitos y otras conductas purgativas. Es primordial realizar con
el paciente una adecuada conceptualización del problema para que pueda comprender con
claridad el círculo vicioso en el que se encuentra, si no logra comprenderlo, no le encontrará
sentido al plan de tratamiento, y es posible que lo abandone con facilidad. Es por esto que es
importante utilizar esquemas para explicarle cómo se van a romper los diferentes puntos de
este círculo vicioso con los distintos componentes del tratamiento que se le proponen
En segundo lugar, en el marco de la intervención, se valorará una dieta según como la
paciente se haya sometido a una restricción alimentaria y al grado de desnutrición en el que se
encuentre.
Además es primordial ofrecer a la paciente información orientada a desmitificar o corregir
errores que tiene respecto a la regulación del peso corporal, el cuerpo y la figura, el concepto
de peso ideal, las dietas y errores nutricionales, las causas y las consecuencias adversas de la
desnutrición, los atracones y las conductas purgativas (vómitos, abusos de laxantes, diuréticos
y ejercicio físico).
65
66
Diversos autores proporcionan variedad de información al que todo clínico puede acceder
para que pueda elaborar su propio material y trabajar con las pacientes en esta área; son
Autores como: (Garner, Garfinkel & Bemis,1982), (Raich, 1994), (Schmidt & Treasure,
1993/1996).
En cuanto a las consecuencias del uso de conductas purgativas es importante suministrar
información a dos niveles: el primero, tiene que ver con los efectos que dichas conductas
tienen sobre el peso y el segundo, con las consecuencias físicas que pueden provocar. El
desconocer los efectos que estas conductas tienen en su salud las lleva a pensar que así
eliminan todas las calorías que han ingerido.
Sin embargo, en estudios realizados por (Kaye, Weltzin, Hsu & cols, 1993) pudieron
observar que no había diferencias significativas entre el número de calorías retenidas entre
aquellas pacientes que se habían dado atracones más abundantes y las que no; la explicación
dada por los autores es que el estómago no puede absorber más de una determinada cantidad
de calorías.
Autores como (Fairburn & Cooper, 1989) dicen que tampoco es efectivo la utilización de
laxantes y diuréticos porque estos tienen una pérdida puntual del peso causada por la pérdida
de líquido.
66
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Tanto los vómitos como el abuso de laxantes y diuréticos llevan a irregularidades
electrolíticas que, entre otras manifestaciones, se presentan en forma de problemas renales
diversos.
De igual manera, en relación a las pastillas supresoras del apetito, que actúan sobre el
Sistema Nervioso Central, señalan diversos efectos secundarios, entre los más habituales se
encuentran, vómitos, diarrea, dolor abdominal, sedación, mareos, insomnio. Otro aspecto a
tener en cuenta es la adicción que pueden provocar algunas de estas drogas.
En cuanto a las estrategias conductuales, se sugiere la autoobservación, y autorregistro
diario de la conducta alimentaria, para poder hacer un seguimiento sobre los estados
emocionales que han favorecido y/o precipitado una comilona o una conducta purgativa; esto
permitirá que la paciente tenga una mayor información sobre su alimentación y pueda
alcanzar mayor control de sí misma.
Con respecto a las estrategias conductuales, la autoobservación y autorregistro diario de la
conducta alimentaria y de las circunstancias y estados emocionales que han favorecido y/o
precipitado una comilona o una conducta purgativa, son los que permitirán que la paciente
tenga mayor grado de información sobre su alimentación y pueda alcanzar mayor control
sobre la misma. Así, a partir de la autoobservación y el autorregistro, se iniciará la
modificación del comportamiento alimentario, consiguiendo regularizar las comidas ya que el
autoimponerse dietas estrictas y autoprohibirse toda una serie de alimentos favorece la
aparición de los atracones. Si no se consigue regularizar la comida difícilmente se podrá
67
68
reducir la frecuencia de atracones. Además, la autoobservación y el autorregistro permitirá
identificar cuáles son los antecedentes de los atracones, es decir, que factores favorecen que el
individuo empiece un atracón. El hecho de identificar dichos factores posibilita que, por una
parte, se intente controlar la aparición de los mismos y, por otra, se pueda intentar prevenir
que se desencadene todo el ciclo atracón-vómito una vez que han aparecido dichos factores.
Los antecedentes más habituales suelen ser determinadas sensaciones fisiológicas (como, por
ejemplo, tener mucha hambre), determinados estados emocionales (estar triste, deprimida,
aburrida), determinadas cogniciones (como por ejemplo, pensar que ya se ha saltado la dieta,
que está gorda, etcétera).
Estas técnicas permiten que la paciente pueda modificar sus comportamientos alimentarios
referidos al qué, cuándo, cómo y durante cuánto tiempo se come hasta lograr un horario
regular de ingesta; es importante enseñarles tanto a las anoréxicas como bulímicas a comprar
sus alimentos con el propósito de ayudarles a regularizar sus comidas y la aparición de
atracones. Es posible en un principio que la anoréxica pueda comer de forma aislada
supervisada o por una enfermera o un familiar según sea el caso, apuntando siempre al
propósito fundamental, que la paciente pueda comer en circunstancias sociales.
En cuanto a los contratos conductuales es muy importante comprometer a la paciente en el
seguimiento de las prescripciones. Las tareas a realizar deben darse de forma clara de tal
manera que se le puedan hacer un seguimiento semanal y evaluación con el cumplimiento de
las mismas. La administración de reforzamiento positivo y reforzamiento negativo contingente
con el cumplimiento de los compromisos adquiridos en el contrato conductual será básica para
68
69
progresar en esta área; aunque con pacientes ambulatorios no es una tarea porque pueden
abandonar fácilmente este compromiso.
Finalmente, la exposición con prevención de respuesta puede ser de gran utilidad para
reducir la ansiedad asociada al ciclo atracón-purga. El procedimiento consiste (Faiburn &
Cooper, 1989); (Kenedy, Katz, Neitzert, Ralevski, y Mendlowitz, 1995); (Leitenberg &
Rosen, 1988); (Wilson, Eldredge, Smith & Niles, 1991) en pedir a la paciente que lleve a las
sesiones de tratamiento alimentos que suelen ser el detonante de un atracón. En el momento
en que la paciente sienta que ha transgredido la dieta y desea vomitar, se intenta que se fije en
lo que siente y lo que piensa con la finalidad de poderlo discutir y reestructurar con el
terapeuta en la sesión. Se pretende que el sujeto pueda comprobar por él mismo que sí puede
controlarse; de esa manera, la ansiedad, el sentimiento de culpabilidad, etcétera, pueden ir
reduciéndose sin la necesidad de tener que vomitar. Estas exposiciones también pueden
utilizarse como pruebas conductuales en las que la paciente puede comprobar si lo que piensa
que pasará si no vomita (por ejemplo, aumentar enormemente de peso, acumularse de golpe
toda la grasa en una determinada parte del cuerpo) se cumple o no.
La recuperación del peso y/o la disminución de los atracones y conductas purgativas
conducen, generalmente, no solo a la mejoría de la condición física de la paciente, sino
también, a la mejoría del estado emocional de la misma.
La mayoría de investigaciones que han analizado la efectividad del tratamiento se han
centrado en comparar distintos programas de tratamiento con la finalidad de detectar cuáles de
69
70
ellos muestran una eficacia superior, pero en muy pocas investigaciones se han estudiado qué
componentes del tratamiento resultan efectivos y cuáles no. Unicamente se ha encontrado la
investigación de (Wilson, Eldredge, Smith & Niles, 1991) en la que se analiza si la exposición
con prevención de respuesta es un componente que produce una mayor eficacia del
tratamiento cognitivo-conductual. En la investigación mencionada, no se detectaron mejoras
significativas en cuanto a la eficacia del tratamiento al añadir la exposición con prevención de
respuesta. El hecho de que únicamente se haya encontrado una investigación en esta área no
permite llegar a ningún tipo de conclusión definitiva.
5.5.4 Intervención sobre los factores "psicológicos". Continuando con los esquemas de
multicausalidad de los trastornos de alimentación se hace necesario entender las alteraciones
emocionales, conductuales y afectivas que acompañan al paciente con anorexia; los que se
presentan con mayor frecuencia son los síntomas depresivos, trastornos de ansiedad, en
especial, ansiedad social, y hábitos obsesivo compulsivos y abuso de sustancias; trastorno de
personalidad límite o características de personalidad específicas. Además de estos trastornos
psicológicos presentan dificultades para expresar sus emociones, falta de habilidades de
afrontamiento en situaciones estresantes, sociales por ejemplo, lo que ocasiona dificultades
familiares e interpersonales. Estos factores en muchas ocasiones pueden actuar como
predisponentes para la aparición del trastorno de alimentación, y en otros casos no queda claro
si estos factores desempeñan un factor etiológico o de mantenimiento de este trastorno.
Los trastornos de disforia y depresión y la presencia de ansiedad acompañan regularmente
la conducta anoréxica y bulímica. Se han desarrollado modelos explicativos del nivel
70
71
emocional y de tipo social en este trastorno; entre estos están los de (Rosen & Leitenberg
1982, 1985) y de (McCarthy, 1990) los cuales le dan gran relevancia a la ansiedad y la
depresión, como variables fundamentales en el mantenimiento del trastorno de alimentación.
Sin embargo, en la mayoría de los casos la depresión parece ser un factor secundario al
trastorno de la alimentación, ésta desaparece cuando ya hay un control sobre su trastorno. En
una minoría un 10 de cada 100 la depresión no actúa como secundaria, en ese caso, se requiere
de un tratamiento específico del trastorno afectivo (Fairburn, 1995).
Estudios retrospectivos realizados por (Deep, Nagy, Weltzin, Rao & Kaye, 1995) en
pacientes anoréxicas se presentan uno o más trastornos de ansiedad, los predominantes son la
fobia social y obsesión compulsión, incluso los padecen desde la infancia. Para estos autores,
la incapacidad que presentan estas pacientes para controlar la comida las conducen a estados
de ansiedad y depresión
Es importante además reconocer la estrecha relación existente entre el trastorno obsesivo
compulsivo y el trastorno de alimentación; ambos se caracterizan por desatender los
pensamientos intrusivos que conducen a la ideación obsesiva en este caso (sobre la comida, el
peso y la imagen corporal); con el objetivo de neutralizar estas emociones negativas causadas
por estos pensamientos se realiza una conducta compulsiva, como rutinas muy rígidas en
cuanto al control de los alimentos y la práctica excesiva de ejercicios. Los datos de
investigaciones realizadas al respecto indican que aproximadamente un 26 por ciento de las
pacientes con trastornos de alimentación cumplen criterios diagnósticos de trastorno obsesivo-
compulsivo (Formea & Burns, 1995); (Halmi, Eckert, Marchi & cols.1991).
71
72
En relación al control del impulso, algunas conductas de autodestrucción como consumo de
drogas, automutilación, ludopatía, entre otros, parecen estar relacionados con altos niveles de
ansiedad presentes en los trastornos alimenticios; estas conductas son más comunes en el
subtipo bulímico de anorexia que el de anorexia restrictiva. (DaCosta & Halmi, 1992);
(Gleaves & Eberenz, 1993); (Strober, Freeman, Bower & Rigali, 1996).
En algunas pacientes que sufren este trastorno tienen una historia de abuso sexual o físico
(Gleaves & Eberenz, 1993), y como respuesta a ello se puede desarrollar una personalidad
límite (Briere & Runtz, 1991); cfr. (Gleaves & Eberenz, 1993). Para algunas de ellas el abuso
de sustancias les puede servir como mecanismo maladaptativo para enfrentar esos
sentimientos de abuso.
Se han podido identificar como factores de riesgo, la baja autoestima, los sentimientos de
inefectividad, el deseo de perfeccionamiento para el desarrollo de los trastornos de
alimentación. De igual manera, las anoréxicas también manifiestan un miedo a madurar,
mantienen una apariencia prepuberal y una inhibición sexual, puntuando este aspecto de
manera elevada. Incluso en pacientes recuperadas persisten problemas relacionados con el
funcionamiento psicosexual en sus relaciones heterosexuales y de pareja. (Herpertz-
Dahlmann, Wewetzer, Hennighausen & Remschmidt, 1996); (Windauer, Lennerts, Talbot &
cols., 1993); cfr. (Herpertz-Dahlmann & cols., 1996). También presentan un déficit en
autonomía, inhibiciones sociales y pobres habilidades de comunicación.
72
73
5.5.5 Estrategias para abordar los Factores Psicológicos. Existen unas técnicas que
permiten intervenir en los factores psicológicos, estos son las que permiten detectar y manejar
las manifestaciones a nivel fisiológico (aspectos relacionados con la tensión).
1. Cognitivo (interpretaciones irracionales y negativas que la persona realiza de sí misma, de
su problema y de su entorno).
2. Comportamental (evitación y afrontamiento incorrecto de situaciones).
Además se entrena a la paciente en el manejo de técnicas con el propósito de que
aprenda a controlar la ansiedad adicional en situaciones sociales o en las que se sienta incapaz
de tomar decisiones, pues el manejo de éstas son fundamentales para la prevención de
recaídas.
La ansiedad puede manifestarse a través de una activación fisiológica excesiva. Los
procedimientos utilizados para reducir dicha activación se agrupan bajo el nombre de técnicas
de relajación; existen dos: relajación progresiva de Jacobson en una versión adaptada de
(Bernstein & Borkovec, 1973), y la técnica de respiración controlada.
Con la primera se pretende que la paciente aprenda a identificar la tensión en zonas
específicas de su cuerpo y poner en marcha los recursos aprendidos para relajar dichas zonas.
Esta técnica es la más frecuentemente utilizada en la aplicación de la desensibilización
sistemática.
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74
La técnica de la respiración controlada es una respiración pausada y rítmica que, además
de mejorar la oxigenación del organismo, ha demostrado ser útil en la reducción de la
ansiedad, la irritabilidad, la tensión muscular y la fatiga.
Ambas técnicas después de su entrenamiento permiten manejar, los aumentos de
activación fisiológica producidos en situaciones estresantes ya que se centran en el aspecto
somático de la ansiedad.
5.5.6 La reestructuración cognitiva propuesta por (Beck, 1976). Permite detectar,
analizar y modificar creencias irracionales, distorsiones cognitivas, diálogos internos
inapropiados respecto a cómo la persona percibe y procesa la información, modula su
expectativa sobre la capacidad de responder y determina la respuesta conductual que da.
¿Cómo se aplica?
1. Se detecta, examina y define los procesos cognitivos de la paciente.
2. Se le entrena en la identificación y análisis de los pensamientos erróneos o poco realistas.
3. Se discute y contrasta con parámetros objetivos para facilitar el cambio de los criterios con
que se autoevalúa.
4. Se ajustan y adaptan a sus posibilidades y propia realidad.
Es la técnica más utilizada para modificar las distorsiones cognitivas relacionadas con la
baja autoestima, el perfeccionismo y los síntomas depresivos.
74
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5.5.7 La técnica de resolución de problemas (D'Zurilla & Goldfried, 1971). Permite
reducir la ansiedad ante los problemas, las cogniciones inefectivas, brindar a la paciente
habilidades para la toma de decisiones con las que pueda potencializar su funcionamiento
autonómico.
Esta técnica permite frenar el aumento de preocupación y ansiedad en las pacientes con
trastorno de alimentación, además disminuir los sentimientos de inefectividad y aumentar la
autoeficacia y autoestima percibidas. En las pacientes anoréxicas restrictivas, les ayuda a
aumentar la capacidad de autocontrol con procedimientos que van más allá del simple control
de la comida, de igual manera, le ayuda a potenciar las habilidades para resolver los
problemas diarios.
5.5.8 La técnica de entrenamiento en habilidades sociales. Su propósito fundamental es
brindarle a la paciente las habilidades necesarias para actuar en situaciones sociales y
responder asertivamente. Después de evaluar el nivel de deterioro de las relaciones sociales y
las dificultades que experimenta se procede a enseñarle y a practicar dichas habilidades por
medio de, ensayos de conducta con aplicación de modelado, retroalimentación e instrucciones
que favorezcan conductas adaptadas en situaciones sociales y faciliten el restablecimiento de
sus relaciones: También brinda diferentes tipos de programas educacionales sobre sexualidad
con el objetivo de disminuir la ansiedad ante relaciones heterosexuales.(Casper & Jabine,
1996).
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76
Es importante resaltar que las pacientes con trastorno de alimentación muestran que los
factores "psicológicos" están relacionados con los resultados del tratamiento; en pacientes con
una mayor psicopatología el proceso de recuperación es más lento de aquellas con las que de
antemano o a la par tienen un acompañamiento psicológico.
Se ha encontrado que los trastornos más comunes en este tipo de pacientes son: trastorno
depresivo (Casper & Jabine, 1996); (Sunday, Reeman, Eckert & Halmi, 1996), fobia social
(Herpertz-Dahlmann, Wewetzer, Hennighausen & Remschmidt, 1996), trastorno obsesivo-
compulsivo (Casper & Jabine, 1996); (Sunday, Reeman, Eckert & Halmi, 1996) y déficit en la
función psicosocial (Rastam, Gillberg & Gillberg, 1996); (Sunday, Reeman, Eckert & Halmi,
1996).
5.5.9 Intervención sobre la imagen corporal. Desde que (Brusch, 1962) describiera por
primera vez la existencia de un trastorno de la imagen corporal en pacientes anoréxicas y
bulímicas, se han realizado un sinnúmero de estudios con los cuales se ha llegado a la
siguiente precisión, los componentes que presentan este tipo de pacientes tienen tres
elementos básicos, uno de carácter perceptivo, otro de carácter cognitivo/afectivo y un tercer
componente de carácter conductual, asociados a la insatisfacción por la imagen corporal.
1. El primero, hace referencia al grado de precisión o imprecisión con que las pacientes
estiman las dimensiones de distintas partes de su cuerpo; aunque las diferentes
evaluaciones realizadas a las anoréxica y bulímicas no presentan una uniformidad en el
76
77
grado de percepción corporal. (Garner, Garfinkel & Moldofsky, 1978) o subestimando el
tamaño de su cuerpo (Garner & Moncrieff, 1988).
2. Respecto al segundo, se refiere a los pensamientos y actitudes con respecto al propio
cuerpo; estas cogniciones y actitudes son las que dan pie a la insatisfacción por la imagen
corporal, jugando un papel importante tanto en el proceso de adquisición del trastorno
como en el mantenimiento del mismo. Queda patente el valor desmesurado que las
anoréxicas y bulímicas atribuyen a la imagen corporal y/o las distintas partes del cuerpo,
base para alcanzar la felicidad y el éxito. (Cash & Brown, 1987).
3. Finalmente el tercero, en éste se pone de manifiesto las conductas de evitación (por
ejemplo, no acudir a acontecimientos de carácter social a causa de la apariencia, ducharse
con una camiseta, etcétera) y en las conductas de comprobación y rituales que llegan a ser
obsesivos (por ejemplo, pesarse varias veces al día, medirse repetidamente en una parte
del cuerpo, etcétera) que actúan como reductores de ansiedad. Este componente es muy
importante dado que, además de producir un alto nivel de malestar, puede convertirse en
el mantenedor de las actitudes negativas hacia la imagen corporal.
5.5.9.1 A nivel terapéutico. Se han elaborado programas estructurados para el tratamiento del
trastorno de la imagen corporal, que sirven de entrenamiento para abordar los diferentes
componentes, el cual presenta los siguientes elementos:
1. La estimación correcta del cuerpo y de las distintas partes del mismo.
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78
2. Modificar errores sobre el concepto de peso ideal, cómo se estipula y cómo se ubica el
sujeto en relación a su peso y talla en las tablas de peso normalizadas.
3. Un aprendizaje correcto de estimación del peso en familiares amigos y conocidos.
Todo ello contribuye a la modificación de las cogniciones y actitudes negativas
relacionadas con la insatisfacción corporal.
El miedo a la gordura, se aborda básicamente mediante la desensibilización sistemática, la
cual tiene como objetivo reducir la ansiedad que genera la exposición a distintas partes del
cuerpo, así como la supresión de conductas evitativas mantenedoras de dicho miedo.
(Steinhausen & Seidel, 1993).
La exposición en la imaginación y posteriormente la exposición en vivo, contraponiendo a
la respuesta de ansiedad, la respuesta relajada, facilita la desinhibición del miedo.
Finalmente, se abordan todas las conductas evitativas que presentan las pacientes,
fomentando el cambio en la forma de vestir (sustitución de ropa amplia por la propia, para la
talla y el peso), la exposición a objetos (ej. espejos) y situaciones sociales que con anterioridad
se evitaban. La prevención de respuestas, se emplea para eliminar las conductas
comprobatorias y/o ritualistas. Además se entrena a las pacientes en resolución de
problemas y habilidades sociales como un procedimiento de probada eficacia para la
prevención de las recaídas.
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79
Es evidente que la intervención terapéutica tiene que contemplar, el abordaje tanto de las
distorsiones perceptivas, como de las cognitivas-emocionales y los componentes conductuales
asociados a la insatisfacción por la imagen corporal. Ante esto hay muchas opiniones
encontradas respecto al tratamiento o no del trastorno de la imagen corporal.
Por último, y a modo de conclusión, Se ha demostrado la eficacia de la intervención
cognitivo conductual, sin embargo aún persiste una elevada estadística (30%) de recaídas, en
pacientes con anorexia nerviosa y bulimia nerviosa. (Herpertz,-Dahlmann,
Wewetzer,Henninghausen & Remschmidt, 1996); (Olmsted, Kaplan, & Rockert, 1994);
(Steinhausen & Seidel, 1993) cfr. (Sunday, Reeman, Eckert & Halmi, 1996); (Sunday,
Reeman, Eckert & Halmi, 1996); se piensa que se debe a características multicausales de estos
trastornos. De ahí la necesidad de seguir ahondando en el tema con el objetivo de diseñar
programas de intervención más completos y específicos que permitan abordar los trastornos
de alimentación disminuyendo sus tasas de recaída.
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80
6 HISTORIA CLINICA DEL PACIENTE
6.1 Formulación del Caso
6.1.1 Historia del caso
A. Información e identificación. Paciente de 14 años, soltera, escolaridad Noveno Grado.
Vive con la mamá, el padrastro, dos hermanastros y un hermano del matrimonio actual de
su progenitora. Son una familia unida y estructurada.
B. Motivo de consulta: la adolescente va a medicina general por los problemas alimentarios
y es remitida a psicología por anorexia.
Es la madre quien pide la cita para su hija con psicología, remitida por medicina general.
Cuando la adolescente asiste a la primera sesión, refiere que la mamá la ve loca. Ella no tiene
conciencia de su enfermedad, ni de sus problemas de alimentación.
6.1.2 Historia del problema actual. La paciente reporta que la madre decide buscar ayuda
psicológica por la recomendación hecha por médico general, además siente que ella tiene
problemas mentales, todo porque desea estar delgada y no le agrada alimentarse de manera
adecuada. Al momento inicial del proceso presentó los siguientes síntomas:
80
81
1. Síntomas emocionales. Se percibe labilidad emocional, estado de ánimo depresivo y
ansiedad por el rechazo.
2. Síntomas interpersonales. Tiene dificultades en la interacción con su grupo de pares, se
siente rechazada por sus compañeros del colegio y amigos de la unidad donde vive,
verbalizando que la ven fea y que no tiene cuerpo bonito.
3. Síntomas cognitivos. Presenta pensamientos de defectuosidad, dificultad para
concentrarse, baja autoestima, pensamientos recurrentes de rechazo.
4. Síntomas fisiológicos. Durante el día tiene síntomas de fatiga, se percibe baja de energía,
enlentecimiento motor e insomnio.
5. Síntomas conductuales. Presenta conductas de evitación como no participar en algunos
temas con su grupo de pares, o retirarse del lugar donde está con ellos, porque hay amigas
más lindas que ella.
El principal estresor se encuentra actualmente en su entorno familiar, por la atención de sus
padres al momento de las comidas y cuando sale para el baño, después de la mismas.
Otro estresor es el colegio, porque se siente rechazada y poco valorada por sus compañeros,
porque no es una mujer bonita, expresa que miran a sus amigas por lindas y a ella no y porque
no le va muy bien académicamente, pierde exámenes.
Otro evento estresor son los amigos de la unidad, verbaliza que no la tienen en cuenta por
no ser bonita y eso le produce ansiedad.
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6.1.3 Historia psiquiátrica pasada. En agosto de 2013, se hace interconsulta por
psiquiatría, por intento de suicidio y dificultades de sueño, es medicada por síntomas de
depresión, con Moltoben en jarabe, y olanzapina una tableta en la noche, la que interrumpe a
la semana por efectos secundarios. Al presentar mejoría en los síntomas y en el estado de
ánimo, la adolescente interrumpe el tratamiento psiquiátrico.
En abril del año en curso debe retomar el mismo por incremento de la ansiedad y las
dificultades de sueño, es medicada con Seroquel uno en la noche.
6.1.4 Historia social y personal. La adolescente nació fruto de una convivencia, es hija
única por parte de la madre y la segunda hija del padre. La dinámica familiar era difícil, su
progenitor consumía licor y era maltratante, su pareja sumisa y temerosa de éste. La paciente
presenció desde muy niña el abuso verbal y físico de él en la mamá. Se separaron cuando ella
tenía 4 años. El padre es músico y no es una figura adecuada, hace dos años no ve a su hija y
en el poco contacto que ha tenido con ella es nocivo, por su ambivalencia en el afecto.
Además la relación de ellos como pareja fue conflictiva, caracterizada por la violencia física y
verbal y la hija lo presenció. Este no responde actualmente económicamente por su hija.
Familia extensa, nivel socio cultural económico medio. Su madre está casada con un señor
viudo con dos hijos de 14 y 7 años, del matrimonio actual hay un bebé de 4 años.
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83
La paciente ha presentado problemas de sobrepeso desde pequeña, por lo que era muy
cuidada en su alimentación desde esa edad. Y como su hermanastra es delgada, hace
parámetros de comparación con ella de manera constante, donde se minimiza ella misma.
La dinámica familiar que le brindan en éste momento a la adolescente es adecuada para su
desarrollo y para esta etapa de su vida, es un ambiente tranquilo y sin violencia. Recibe el
acompañamiento y apoyo físico y emocional necesarios para su edad.
Tuvo cambio de colegio hace un año, pasó de estudiar con monjas a uno mixto, por razones
de traslado de vivienda y porque los papás deseaban que los tres hermanos estudiaran en la
misma Institución educativa. Le ha dado dificultad adaptarse a éste, porque se siente diferente
a sus pares, verbaliza que “no cumple con los estándares de belleza sociales”, en su afán de
tener un cuerpo armonioso restringe la alimentación. En el salón de clase se siente rechazada
“por ser fea y no tener un cuerpo bonito” y expresa que por eso “ningún compañero se fija en
ella”. Su apariencia física denota agotamiento, fatiga, ojeras y labios maltratados.
6.1.5 Historia médica. La paciente asiste a citas con nutricionista de manera periódica para
el control del peso y una adecuada alimentación.
6.1.6 Estado mental. Paciente orientada en tiempo y espacio, coherente en su pensamiento
y actuar. Su mayor preocupación es que “nunca la va a querer un hombre por ser fea”, lo que
genera ansiedad e insomnio. Es una adolescente con alto coeficiente intelectual, lo que la hace
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ser muy racional en las sesiones, lee y averigua en internet acerca de sus síntomas, para
debatir en las mismas el tema.
6.1.7 Diagnóstico según DSM IV.
Eje I: trastorno conducta alimentaria (anorexia) Depresión
Eje II: rasgos de personalidad límite
Eje III: problemas nutricionales
Eje IV: problemas relativos al ambiente social (se siente rechazada)
Problemas relativos a la enseñanza (ambiente escolar inadecuado)
Eje V: EEAG anterior 31-40
Actual 51-60
6.1.8 Pruebas Aplicadas
Pruebas aplicadas año 2013
YSQL
Tabla 1. Prueba YSQL año 2013
ESQUEMA LIMITE PUNTUACI
MALADAPTATIVO TEMPRANO SUPERIOR ÓN DIRECTA
DERIVACIÓN EMOCIONAL 25 25
ABANDONO 52 77
DESCONFIANZA ABUSO 52 83
AISLAMIENTO SOCIAL 29 46
DEFECTUOSIDAD 35 75
VERGUAENZA
INDESEABILIDAD SOCIAL 20 45
FRACASO 19 45
DEPENDENCIA 33 75
INCOMPETENCIA
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VULNERABILIDAD AL DAÑO 39 60
ENTRAMPAMIENTO 28 36
SUBYUGACIÓN 25 50
AUTOSACRIFICIO 55 81
INHIBICIÓN EMOCIONAL 28 41
ESTÁNDARES INFLEXIBLES 52 45
GRANDIOSIDAD 36 17
ISUFICIENTEAUTOCONTROL 45 50
O AUTODISCIPLINA
BDI: 38
AÑO 2014
YSQL
BDI: 28
Tabla 2. Prueba YSQL año 2014
ESQUEMA MALADAPTATIVO LIMITE PUNTUACI
TEMPRANO SUPERIOR ÓN DIRECTA
DERIVACIÓN EMOCIONAL 25 29
ABANDONO 52 52
DESCONFIANZA ABUSO 52 72
AISLAMIENTO SOCIAL 29 32
DEFECTUOSIDAD VERGUAENZA 35 60
INDESEABILIDAD SOCIAL 20 35
FRACASO 19 45
DEPENDENCIA INCOMPETENCIA 33 45
VULNERABILIDAD AL DAÑO 39 51
ENTRAMPAMIENTO 28 20
SUBYUGACIÓN 25 28
AUTOSACRIFICIO 55 41
INHIBICIÓN EMOCIONAL 28 36
ESTÁNDARES INFLEXIBLES 52 39
GRANDIOSIDAD 36 27
ISUFICIENTEAUTOCONTROL O 45 62
AUTODISCIPLINA
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6.1.9 Precipitantes. La crisis se detona por el rechazo que siente de sus compañeros del
colegio, porque al no sentirse bonita, verbaliza que ellos no la aceptan.
Otro precipitante es el sentirse enamorada de su mejor amigo, siente culpa porque despertó
un sentimiento de afecto con él y éste también la rechaza, según la paciente por no ser bonita.
También el cuidado de sus padres en su alimentación a la hora de las comidas, se siente
presionada para ingerir todos los alimentos que le dan.
6.1.10 Enfoque transversal de las cogniciones y de las conductas actuales. Una de las
situaciones problemáticas de la paciente es el cuidado de sus padres para su alimentación, ya
que ellos están presentes a las horas de la comida, para supervisar qué come su hija, porque les
preocupa la nutrición de la misma, su pensamiento automático es “otra vez están encima de
mí”, emocionalmente se siente triste y su conducta es no comerse todo lo que le sirven.
Una segunda situación se presenta en el colegio, donde la paciente no se siente valorada
por sus compañeros, verbaliza que “por ser fea sus pares no la aceptan”, su pensamiento
automático es “en mi nadie se fija por fea”, emocionalmente se siente triste y su conducta es
aislarse del grupo.
Una tercera situación se da cuando está reunida con los amigos de la unidad y no se siente
tenida en cuenta por ellos, porque al opinar sobre algún tema, expresa que no le ponen
atención, su pensamiento automático es “yo no les importo”, emocionalmente se siente triste y
su conducta es alejarse.
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6.1.11 Enfoque longitudinal de las cogniciones y comportamientos. A partir de su historia
de vida desarrolló un esquema de inamabilidad que se manifiesta con la creencia nuclear
“como soy fea los hombre no me miran”, la actitud es “es terrible ser fea”, su supuesto
positivo es “si evito a los hombres no me rechazan”. Su supuesto negativo es “si fuera bonita
los hombres me mirarían y me querrían”. La regla es “debo ser bonita para que los hombres
me miren”. La estrategia es evitar, la restricción alimentaria y el aislamiento.
Este esquema se formó por la relación con al papá, ya que desde niña presenció la
desvalorización de él por las mujeres, evidenciándose en el maltrato con la mamá y a lo largo
de su desarrollo en el tipo de vínculo afectivo y en la interacción con ella, donde la
aceptación incondicional no se da en los momentos que ha compartido con su hija. Las
estrategias asociadas a los rasgos de personalidad límite son:
Se manifiesta con la creencia “como la gente me va a dañar”, la actitud es “no me puedo
dejar dañar”, su supuesto positivo es “si soy tosca con las personas, no me hacen daño”. Su
supuesto negativo es “si soy especial y amable con las personas, me dañarán”. La regla es
“debo ser distante con los demás, para que no me causen daño”. La estrategia es evitar la
interacción con otros, ser distante cuando está en contacto con los pares.
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6.1.12 diagrama de conceptualización cognitiva
Nombre del Paciente: _____________________________ Fecha: ________
Diagnósti E Trastorno alimentario Ej Rasgos de Personalidad
co: je I anorexia e II límite
Depresión
Datos Relevantes de la Infancia
- Padre maltratante
- Madre sumisa
- Adecuado rendimiento académico
- Nueva pareja de la madre adecuada
Creencia(s) Nuclear(es)
Positivas: “ Soy especial”, “ Soy digno de ser amado”
Negativas: “No soy querible”.
Reglas/Creencias/Suposiciones Condicionales
Positivas: “Debo ser flaca para que los hombres me
miren”
Negativas: “Si engordo los hombres me ven fea”
Estrategia(s ) compensatoria(s)
Evitar la interacción con hombres adolescentes.
Situación 1 Situación 2 Situación 3
El cuidado de sus La paciente no se siente Cuando está
padres para la valorada por los reunida con los
alimentación, están compañeros del colegio amigos de la unidad,
presentes a la hora de no se siente tenida en
las comidas, para cuenta por ellos,
supervisar qué come porque al opinar
su hija. sobre un tema,
expresa que no le
ponen atención.
Pensamiento Pensamiento Pensamiento
Automático Automático Automático
“Otra vez están “En mi nadie se fija por “ Yo no les
encima de mi” fea” importo”
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Significado del P.A. Significado del P.A. Significado del P.A.
“Me están “Nadie me quiere” “nadie me quiere”
vigilando”
Emoción Emoción Emoción
Tristeza Tristeza Tristeza
Conducta Conducta Conducta
No comer Aislarse del grupo Alejarse del grupo
6.1.13 Fortalezas. Su mayor fortaleza es su alta capacidad intelectual, la que le permite
mayor análisis, ser crítica y objetiva para interactuar con los demás, también es buena lectora,
lee diferentes textos, lo que le permite contar con más cultura general que las jóvenes de su
edad, para entablar contacto con grupos, es apta para ser red de apoyo para otras personas,
tiene adecuada capacidad de escucha y algunas jóvenes la buscan para confiarle lo que les
sucede. Puede ser sensible en las devoluciones que hace y cuenta con una alta escala de
valores, marcando la diferencia entre los pares.
Se destaca la adherencia al proceso que se evidencia en la alta motivación dentro del
mismo para estar enterada de lo que sucede, los medicamentos que le prescribe el psiquiatra y
de los avances que va haciendo dentro de este.
6.1.14 Hipótesis de trabajo. El maltrato al que fue sometida la adolescente por el estilo
autoritario del padre, generó en ella la creencia nuclear: “no soy querible”. Es posible que en
su infancia ella hubiera desarrollado creencias intermedias positivas del tipo: “para ganarme el
afecto de los hombres que me gustan voy a complacerlos”. Se sabe que la experiencia de
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90
maltrato se convierte en un factor de vulnerabilidad para la adquisición de distintas patologías
psicológicas, entre ellas los trastornos de alimentación, baja autoestima y problemas en las
relaciones interpersonales. En este caso los trastornos de alimentación y algunas
características de su comportamiento como la impulsividad, la emocionalidad exagerada, e
incluso el intento de suicidio, pueden ser vistos como una consecuencia del maltrato al que
ella fue sometida.
Con estas condiciones la adolescente se enfrentó a una situación de cambio de colegio
(mixto) donde fue rechazada por un compañero y por el mejor amigo de la unidad donde
vivía, del cual se enamoró. Estas experiencias de rechazo activaron la creencia nuclear. “No
soy querible” y una creencia intermedia positiva de control que es. “debo estar flaca para que
los hombres me miren” y la negativa “si engordo los hombres me ven fea”. Comenzó a
desarrollar una Anorexia a partir de la activación de estas creencias.
Con lo anterior, es de esperar que si se aplica en esta paciente una terapia cognitiva
conductual basada en la resignificación de la experiencia del maltrato, en el manejo de la
conducta alimentaria y de las emociones extremas, entonces probablemente la paciente tendrá
una mejoría significativa en su comportamiento.
6.1.15 Plan de tratamiento
6.1.15.1 Lista de problemas:
1. Dieta restrictiva: la paciente presenta problemas con la actitud alimentaria por resistencia
a ingerir algunos alimentos, por temor a subir de peso.
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91
2. Las actitudes inadecuadas que tiene la paciente frente a su cuerpo y frente a sí misma.
3. Depresión: la paciente manifiesta síntomas de depresión por la manera negativa como se
percibe en el mundo y ante los demás.
4. Déficit en habilidades sociales: por las dificultades que tiene en su percepción, sus
relaciones interpersonales, son más conflictivas que lo esperado para su edad.
5. Autoestima: dificultades que manifiesta en la percepción de sí misma y en la interacción
con otros.
6. Autopercepción: al percibirse la paciente de manera negativa, la imagen que proyecta de sí
misma afecta su relación con otros y con el entorno.
7. Ansiedad: los síntomas se manifiestan en irritabilidad y poco control de los movimientos
del cuerpo como es el síndrome de los pies inquietos.
8. Control de impulsos: la paciente presenta dificultades para controlar sus impulsos en los
diferentes contextos en los que se desenvuelve.
9. Control de la ansiedad mediante técnicas conductuales.
10. Elaboración del duelo por la pérdida de una persona muy signicativa en su vida.
6.1.15.2 Objetivos terapéuticos:
1. Trabajar imagen corporal, la paciente tiene una imagen corporal de sí misma negativa.
2. Trabajar el rechazo, tiene la idea de que es rechazada por sus pares.
3. Entrenar en habilidades sociales, es inhábil socialmente e inasertiva.
4. Trabajar el esquema de inamabilidad, no se siente digna del amor de los hombres.
5. Trabajar la relación con el padre biológico aunque todavía no se ha intervenido por la
resistencia que genera a la paciente.
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92
6.1.15.3 Plan de tratamiento:
1. La primera parte del tratamiento está dirigida a tener una buena empatía superando los
pensamientos disfuncionales que puede tener sobre el trastorno psicológico y sobre la
terapeuta.
2. Brindar psicoeducación a la paciente en el modelo cognitivo.
3. Lograr que la adolescente haga interconsulta con nutricionista y psiquiatría, para poder
tener un tratamiento interdisciplinario que favorezca su mejoría, porque ella era renuente a
aceptarlo.
4. Hacer un tratamiento en hábitos cognitivos conductuales para decrementar ansiedad.
5. Al lograr el objetivo anterior, se educa a la paciente en la terapia cognitiva, qué es, cómo
se lleva, se le enseña el registro de pensamientos automáticos que le producen malestar.
6. Mediante dialogo Socrático, emplear la técnica del pensamiento alternativo.
7. Trabajar el esquema de inamabilidad, que se abordó contrastando la idea de ser la
responsable de la conducta de sus padres.
8. Adquirir estrategias para el manejo de la impulsividad, mediante técnicas conductuales y
cognitivas.
9. Trabajar estrategias para decrementar la evitación ante cualquier situación que deba
enfrentar.
6.1.16 Curso del tratamiento:
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6.1.16.1 Relación terapéutica. En principio las sesiones se dificultaron por la falta de
conciencia de la enfermedad en la adolescente, además porque ella no creía en los psicólogos
y el mito que maneja acerca de ellos, “que son para locos”. También verbalizaba que lo
expresado por la psicóloga en las consultas, solo era para hacerla sentir bien a ella. Hoy su
adherencia al proceso es alta, se muestra más dispuesta durante las mismas y su actitud es de
más apertura; las conductas de autocuidado se han incrementado.
Dificultad que la paciente presentó por el físico de la terapeuta porque estaba enfocada en
la figura de ella, esto se superó mediante el diálogo socrático en el cual la terapeuta se enfocó
por mostrarle que su físico no tenía un cuidado especial.
6.1.16.2 Intervenciones / procedimientos. Se le enseñó a la paciente a hacer el registro
diario de pensamientos para que pueda identificar los pensamientos automáticos, reconocer y
evaluar sus cogniciones disfuncionales, por medio de técnicas conductuales y cognitivas. Este
ejercicio le ha permitido decrementar el estado de ánimo depresivo y se han mejorado sus
hábitos alimenticios.
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6.1.16.3 Obstáculos. Al principio el mayor obstáculo fue la poca adherencia de la
paciente al tratamiento, por lo que la terapeuta tuvo que generarle la confianza necesaria a
ella, más teniendo en cuenta que no se siente valiosa para los demás. Se le explicó que su
valor como ser no está en la apariencia física. Cabe anotar que cuando tiene una experiencia
desagradable con sus compañeros del colegio, o los amigos de la unidad, presenta
pensamientos inadecuados hacia sí misma, confirmándose verbalmente lo poco valiosa que es
para los demás, por no tener los estándares de belleza sociales para poder ser aceptada por los
otros.
6.1.16.4 Resultados. Se ha logrado que se exprese más en las sesiones, relate las
experiencias vividas en el ámbito escolar y social, tenga mejores hábitos alimenticios y de
sueño; respecto a su autoimagen las verbalizaciones que se hace ya no se perciben agresivas.
La adolescente al iniciar el proceso tenía un actitud distante y tosca con las personas, no
solo con su familia, sino también con los compañeros del colegio y los amigos de la unidad, la
misma la tenía como una protección, ya que creía que de esa manera evitaba que le hicieran
daño, o sentir más incomodidad por el rechazo.
Con el avance de la terapia, su idea de rechazo se desmontó y aprendió a entender el
comportamiento de los demás y que sus reacciones no dependían de ella, ni podía controlar las
conductas de los mismos. Esto decrementó su malestar y mejoró su estado de ánimo.
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95
También al explicarle su impulsividad y al entender la adolescente las consecuencias que
esta conlleva, se generaron estrategias de afrontamiento para decrementar los síntomas.
Obteniendo resultados positivos, a pesar de la lentitud de la paciente para implementarlos.
Se pudo demostrar con este caso que el maltrato en la infancia, lleva al desarrollo de un
trastorno alimentario.
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7 DESCRIPCIÓN DE CINCO SESIONES
7.1 SESIÓN I:
La paciente llega remitida por medicina general. Se empiezan a identificar los problemas:
1. Depresión
2. Ansiedad por no controlar las situaciones con pares
3. Dificultades de sueño
Se establecen objetivos:
1. Identificar situaciones que la deprimen
2. Controlar la ansiedad ante las diferentes situaciones con los logros
3. Hacer entrenamiento en relajación antes de acostarse
Se le explica a la paciente el Modelo Cognitivo, donde el terapeuta desea saber cómo sus
pensamientos inciden en sus sentimientos, verbalizándole que una situación la lleva a tener un
pensamiento y éste una emoción que finalmente llega a una conducta como producto de ese
procesamiento. Se le enfatiza que este tipo de terapia la llevará a convertirse en su propio
terapeuta.
7.1.1 Expectativas del paciente frente a la terapia: en la primera sesión, es difícil lograrlo
con la paciente, por la falta de conciencia de la misma con su trastorno. Sin embargo, se hace
énfasis en que esta terapia es ordenada y racional, donde su mejoría se da por el conocimiento
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97
y comprensión que logra de sí misma, además, aprende a resolver problemas y adquiere
herramientas para aplicarlas. Por último se aclara sobre su responsabilidad para que pueda ver
su avance.
7.1.2 Instrucción a la paciente de su trastorno: se le explicó qué es la anorexia, como este
problema la deprime y la consecuencia es la percepción negativa que tiene de lo que la rodea,
las dificultades en el sueño que no le permite ser reparador, de ahí, que durante el día se
sienta fatigada.
Tareas casa:
1. Se le dice que esté atenta a algún cambio en su estado de ánimo
2. Cada vez que tenga el pensamiento recurrente debe recordar que su dificultad la lleva a
sentirse con bajo estado de ánimo y tener dificultades de sueño.
3. Hacer entrenamiento en relajación antes de acostarse.
7.1.3 Retroalimentación. Se le explica que al final de cada sesión se le pedirá una
retroalimentación de ésta.
7.2 SESIÓN II.
Se le indaga a la paciente por su estado de ánimo, y cómo se sintió durante toda la semana.
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98
La adolescente reporta sentirse mal por la supervisión constante de sus papás al momento
de las comidas, esto la deprime; además el rechazo que percibe de sus compañeros de colegio
y de los amigos de la unidad, incrementa su malestar.
7.2.1 Apartes de la intervención:
P: me siento muy mal por la vigilancia constante de mis papás a la hora de las comidas. Es
muy incómodo que para donde me muevo me supervisan.
T: sé el malestar que te ocasiona tanta supervisión. Pero entiende a tus papás, que están
preocupados por tu salud.
P: También estoy muy molesta por el rechazo de mis compañeros del colegio y los amigos
de la unidad.
Se le pregunta por el tipo de pensamiento que tuvo al enfrentar el rechazo y al explicarle el
significado de éste, pudo entender por qué se sintió así, es decir, que la forma como piensa
influye en su estado de ánimo.
T: vamos a mirar el tipo de pensamiento que tuviste al momento de sentirte rechazada,
¿cuál fue?
T: bueno, yo pensé que a mí nadie me quiere, que todas las personas me rechazan por ser
fea y que a mis compañeras y amigas las miran y les ponen atención por ser bonitas.
T: ¿ahora te queda más claro por qué la forma de pensar te lleva a sentirte mal?
P: si lo entiendo mejor, si sigo pensando así, más mal me voy a sentir. Pero, no es fácil
cambiar la forma de pensar.
T: sé que no es fácil modificar los pensamientos. A medida que nos entrenemos más, lo irás
logrando y te sentirás mucho mejor.
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Se revisa la sesión anterior para conocer la comprensión que la paciente tuvo de la misma.
Debido a la poca conciencia de su trastorno, se reitera la importancia de responsabilizarse
del mismo porque le facilitará la comprensión del proceso y así alcanzará los objetivos
trazados.
7.2.2 Plan: se le sugiere a la paciente hablar primero del tema que mayor malestar le genera.
Ella decide trabajar lo mal que se siente por el rechazo que le hacen los amigos de la unidad.
Se le pide que haga una descripción detallada de la situación, de manera que identifique el
pensamiento automático. Lo que pasaba por su mente en ese momento era: “yo no soy valiosa
para ellos porque no soy bonita por eso me rechazan”. Al describir más lo ocurrido, relata que
estando con sus amigos, hombres y mujeres, ella hace referencia a un tema, pero no recibe la
atención suficiente de los hombres por no ser valiosa, ni bonita. Se miran en conjunto
(terapeuta- paciente) opciones de por qué no recibió la suficiente atención de ellos; al
preguntarle si hubiera hecho su intervención cuando todos estaban menos dispersos, - ¿Qué
crees que hubiera pasado? - Explicándole el significado de los pensamientos automáticos.
7.2.3 Resumen final y retroalimentación. Se resume lo trabajado en la sesión, dejando
claro la importancia de identificar los pensamientos automáticos y por último se hace el cierre
de la sesión haciendo una retroalimentación de ésta.
99
100
7.3 SESIÓ III:
Al indagar a la paciente acerca de su estado de ánimo, es necesario hacer intervención en
crisis, por intento de suicidio y derivar a psiquiatría para medicar por la depresión y la
ansiedad.
7.3.1 Apartes de la intervención:
T: debido al suceso, es necesario remitirte a psiquiatría, para que te mediquen y así
controlemos más tu estado de ánimo.
P: yo no estoy loca. ¿Usted por qué me va a mandar allá si eso es pa locos?
T: mira debido a tu estado de ánimo, tus dificultades de sueño, fatiga en el día y falta de
control en tus reacciones, eres impulsiva y presentas conductas como la que acabas de relatar.
Por eso hago la remisión.
Lo que se busca es que tengas más control con medicamento. Además los psiquiatras son
para personas normales como tú o como yo. La farmacología contribuye a tu mejoría.
Finalmente acepta asistir al profesional en mención.
Se indaga por los pensamientos automáticos, explicándole nuevamente de manera más
estructurada la identificación de los mismos. La paciente identifica los siguientes
pensamientos automáticos:
1. Catastrofización
2. Maximización
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101
3. Lectura de mente
4. Personalización
5. Visión de túnel
7.4 SESIÓN IV:
Primero se indaga a la paciente por su estado de ánimo y cómo se siente con el
medicamento psiquiátrico. Verbaliza que no es fácil para ella tener que ir al psiquiatra y
además tomar medicamento para sentirse mejor. Sigue reportando el malestar que le genera la
supervisión de los papás para comer incluso después del suceso anteriormente mencionado,
dice sentirse “vigilada”.
Se revisa la sesión anterior, la paciente concluye de ella que su pensamiento automático la
hace sentir mal y a leer de manera inadecuada las situaciones o reacciones de las personas.
7.4.1 Plan: se le propone a la paciente primero trabajar el sentimiento de culpa que le genera
el intento de suicidio que tuvo, después ella verbaliza la dificultad para relacionarse con los
amigos de la unidad, haciendo énfasis en el adolescente que le gusta y no se fija en ella. Lo
que pasa por su mente en ese momento es lo poco valiosa que se siente para las personas y
más para el amigo que “nunca se va a fijar en ella” por no cumplir los estándares de belleza.
Se miran opciones de por qué él no la elige se concluye que es porque tiene novia y son
amigos entre sí. Al preguntarle que si la pareja de él no fuera su amiga, - ¿podrían tener los
dos una relación a futuro? - Se le explica el significado del pensamiento automático.
101
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7.4.2 Resumen final y retroalimentación. Se resume lo trabajado en la sesión, dejando
claro la importancia de identificar los pensamientos automáticos, de manera que pueda
construir un pensamiento alternativo positivo, para decrementar su malestar. Se le pide su
concepto sobre la misma.
7.4.3 Apartes de la intervención:
T: ¿Qué te parece si hablamos acerca del sentimiento que tuviste después del suceso? Ya
que lo ocurrido demuestra lo deprimida y ansiosa que estás frente a la dificultad que
atraviesas.
P: me parece bien. Deseo hablar de manera tranquila sobre lo que ocurrió, aunque no
quiero que usted piense que yo estoy tan mal.
T: Sabes que el problema alimenticio que tienes te hace estar deprimida y ansiosa. Además
piensas que esto sólo te ocurre a ti, pero debes saber que también les ocurren a otras personas.
Si lo analizamos mejor ahí estarías teniendo un pensamiento automático, “la psicóloga va a
pensar que estoy loca”. -¿Cómo te sientes ahora que sabes que no es cierto?-
P: más tranquila, porque me doy cuenta que otras personas de mi edad sienten lo mismo
que yo.
7.5 SESIÓN V
102
103
Primero se indaga a la paciente por el estado de ánimo y cómo está con el medicamento
psiquiátrico, verbaliza sentir menos incomodidad con el mismo, como también mayor grado
de conciencia del beneficio que tiene si no lo interrumpe.
Se revisa la sesión anterior donde la paciente manifiesta que siente el cambio en su estado
de ánimo y de actitud cuando aplica el pensamiento alternativo.
7.5.1 Plan: se le propone a la paciente contrastar su estado de ánimo con el pensamiento
alternativo que genera después de identificar el pensamiento automático. De manera que sea
consciente que cuando éste cambia, su malestar y los síntomas también o se extinguen.
7.5.2 Resumen final y retroalimentación. Se resume lo trabajado en la sesión,
evidenciando la importancia del pensamiento alternativo, por el cambio que produce en su
estado de ánimo. Verbalizando el agrado por el objetivo que alcanzó en la misma.
7.5.3 Apartes de la intervención:
T: ¿Qué opinas del beneficio que te trajo en tu estado de ánimo el cambio de pensamiento?
P: Me pareció muy bueno. Me siento más liviana y tranquila.
T: ¿Eso quiere decir que corregir tu pensamiento te ha ayudado?
P: Si, bastante.
103
104
T: Haremos lo siguiente, si en el transcurso de la semana te ocurre lo mismo, vas a hacer lo
que acabamos de realizar y lo registras para la siguiente sesión.
P: Claro, estaré muy atenta a lo que me pase, porque al pensar diferente observaré mejoría
en mi estado de ánimo, eso me tranquiliza más y me permite hacer mis actividades cotidianas
más relajada.
104
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8 ANÁLISIS DE CASO
El punto más relevante de este caso es la relación terapéutica, ya que en principio no fue
fácil el enganche con la paciente por la falta de conciencia del trastorno y la poca credibilidad
en los psicólogos, ella verbaliza que estos son para locos y por la constante comparación que
la misma hace con el físico de la terapeuta, de igual manera, muestra su apatía al negarse a
hablar al comienzo en las sesiones, lo que exigió a la psicóloga ser más recursiva y creativa,
para lograr la fluidez verbal en ella.
Ante esto Judith Beck plantea al respecto, utilizar la técnica de colaboración activa con el
paciente, pues ésta permite que el terapeuta asuma un rol de guía poseedor de ciertos
conocimientos y experiencias, e invita al paciente a asumir un trabajo colaborativo y a tomar
decisiones en conjunto.
En el caso de esta paciente, se le dificulta establecer este vínculo colaborativo por la
percepción que tiene en general de los psicólogos y en particular de la terapeuta.
Para desmontar estas creencias en ella, la terapeuta dentro de las sesiones separa un espacio
en el cual comparte alimentos con la paciente, con el propósito de mostrarle que ella come sin
ninguna restricción, comprobándole que el evitar comer no es sinónimo de estar delgada. De
igual manera, en las sesiones la lleva a cambiar el concepto que tiene sobre los psicólogos.
Superado este primer impase se logra que poco a poco la paciente tenga una mejor fluidez
verbal.
105
106
Según (Bordin, 1994) propone que sea cual fuere la corriente del terapeuta, la alianza
terapéutica es fundamental para alcanzar las metas y resultados exitosos en el tratamiento.
Se elige trabajar esta relación por el reto que significó para la psicóloga el enganche de una
adolescente completamente egosintónica con su trastorno, desde la negación de la misma
enfermedad, la poca credibilidad en los psicólogos y el obstáculo que ella misma se puso por
el físico de la profesional. Durante el proceso se llevó poco a poco mediante el dialogo
socrático a desmontar su idea nuclear de “como soy fea, los hombres no me miran”, lo que la
lleva a tener un comportamiento sumiso ante sus pares y a aislarse de su grupo en los instantes
en que siente que no encaja en la interacción con ellos. En todo eso influye el maltrato
psicológico que evidenció de su papá hacia su mamá a temprana edad y la inadecuada relación
que ha tenido con su progenitor, factores que desencadenaron las dificultades actuales de la
paciente.
Esto hizo que desarrollara un esquema de inamabilidad el cual se formó por la relación
con el papá, ya que desde niña presenció la desvalorización de él por las mujeres, en la
relación con la mamá y con ella, en lo poco que éste compartía con su hija, aparte de ser con
poca calidad en el tiempo y en el afecto, su indiferencia, labilidad emocional, terminaron
afectando el adecuado desarrollo emocional de la paciente.
Dichas creencias las ha compensado con la evitación, porque ésta le ha permitido el
mantenimiento del esquema y de esa manera ella cree que todo lo que piensa acerca de si
misma y de la relación con los demás, es cierto.
106
107
Para lograr un cambio en este aspecto, la terapeuta se enfocó en el tratamiento, primero a
decrementar los síntomas de ansiedad, para que la paciente lograra tener un sueño reparador y
se pudiera alimentar mejor en las horas de comida, tuviera más energía para poder rendir
académicamente en el colegio, porque lo más relevante era estabilizar el estado de ánimo de la
adolescente. Segundo, al lograrse este objetivo centró la terapia en identificar las ideas que le
generaban malestar y la hacían sentirse vulnerable ante los pares, demostrarle esto fue
complicado y más en la interacción con los coetáneos, que era uno de sus detonantes más
fuertes ante las crisis que presentaba. Tercero, al lograrse esto se empezó a relacionar con los
adolescentes sin miedo al rechazo, lo que también la fortaleció. Igual lo hizo en la interacción
con la psicóloga, manejando una adecuada comunicación con la misma. A medida que mejore
en esta idea, será una persona que interactúe de manera más adecuada con los demás y
comprenderá que la manera como otros actúen no depende de ella, sino de la forma como
ellos aprendieron a vincularse con las personas, sin sentirse la directa implicada o responsable
de ello.
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9 CONCLUSIONES Y DISCUSIÓN
Con el caso acabado de presentar se demuestra cómo un paciente con previo conocimiento
del desarrollo de su trastorno, por qué lo desarrolló, qué influyó, qué lo hizo vulnerable y
cómo éste no dependía de ella, ni debía culparse por ello; logra entender mejor su cuadro, su
comportamiento, sus creencias y la forma como se vincula con los demás.
Con el desarrollo del tema, se pudo demostrar como una persona que es sometida a
maltrato psicológico a temprana edad, desarrolla un trastorno alimentario y tienen ciertas
características de personalidad o trastorno, en este caso límite, diagnóstico que se aplaza por
la edad de la paciente. Sin embargo, se empieza a trabajar la impulsividad que ésta le
produce en su conducta, con la terapia cognitivo conductual, con técnicas de control, de
resolución de problemas.
El objetivo general planteado al principio, que era Describir como el modelo cognitivo se
puede aplicar a una persona que trae una historia de maltrato y desarrolla un trastorno
alimentario, de forma que se le brinde orientaciones que le sirva para entenderlo y poder
afrontarlo de una manera asertiva, esto se puede observar desde la conceptualización del caso
y la aplicación de técnicas cognitivo conductuales. En esta paciente se aplicaron las técnicas
de hábitos cognitivos conductuales con lo cual se decrementó la ansiedad, mediante dialogo
Socrático se empleó la técnica del pensamiento alternativo, logrando disminuir la emoción
producida por el pensamiento automático, también se trabajó el esquema de inamabilidad,
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que se abordó contrastando la idea de ser la responsable de la conducta de sus padres, donde
comprendió que ella no debía responder por las acciones de ellos, la adquisición de
estrategias para el manejo de la impulsividad, mediante técnicas conductuales y cognitivas,
para proceder de una manera más racional ante ciertos eventos que le producían malestar, por
último se desarrollaron estrategias para decrementar la evitación ante cualquier situación que
deba enfrentar, de modo que el esquema no se mantiene por compensación.
Respecto a los específicos se exploró cómo un maltrato infantil lleva al desarrollo de un
trastorno alimentario anorexia y como la aplicación de la terapia cognitivo conductual,
decremento los síntomas de la paciente
El aporte que se hace desde este caso a otros profesionales, es poder observar, evaluar y
demostrar como un maltrato infantil desarrolla en las personas a futuro un trastorno de
alimentación y que de la experticia que tenga el clínico, llegará a esta conclusión, porque de lo
contrario, se quedará solo con este como consecuencia de la inadecuada relación del
adolescente con sus padres.
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10 BIBLIOGRAFÍA
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112
11 CONSENTIMIENTO INFORMADO
Después de haber leído comprensivamente toda la información contenida en este documento
en relación con el estudio de caso sobre "Aplicación de la terapia cognitiva conductual en una
paciente con Trastorno de Conducta Alimentaria Anorexia " y de haber recibido de la
psicóloga Ana María Zuluaga Ramírez, explicaciones verbales sobre la misma, así como
respuestas satisfactorias a mis inquietudes, he decidido de forma libre, consciente y voluntaria
aceptar participar en este caso. Además, autorizo a la profesional Ana María Zuluaga
Ramírez, para utilizar la información codificada en este caso en un artículo científico, en el
cual se manejará con total confidencialidad y reserva todos mis datos de contacto.
En constancia, firmo este documento de consentimiento informado, en presencia de la
psicóloga Ana María Ramírez y el testigo___________________________________, en la
ciudad de ________________ el día _____ del mes de _________ del año ______.
Nombre, firma y documento de identidad:
Nombre: ________________________________ Firma: ________________________
Cédula de ciudadanía: __________________________ de ______________________
Nombre, firma y documento de identidad de la psicóloga:
Nombre: _________________________________Firma: ________________________
Cédula de ciudadanía: __________________________ de _______________________
Teléfono: ______________________, Correo electrónico:_________________________
Nombre, firma y documento de identidad del Tutor del caso:
Nombre: _______________________________Firma: ________________________
Cédula de ciudadanía: ________________________ de _______________________
Teléfono: __________________ Correo electrónico:___________________________
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