VERSIÓN N°1

VIGENCIA JUNIO 2017

 GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA

Vigencia desde Junio

Versión N°1 Ref.: Guía Clínica Anterior
2017

1. INDICE
1. INDICE .................................................................................. 2
2. DIAGRAMA DE FLUJO O ALGORITMO ..................................... 3
(Árbol de decisiones) de manejo de pacientes con amputación de dedo
de la mano en servicio de urgencia. ................................................ 3
3. RECOMENDACIONES CLAVE ................................................... 3
4. INTRODUCCIÓN ..................................................................... 3
4.1. Antecedentes Generales ....................................................... 3
4.2. Alcance de la Guía Clínica ..................................................... 4
4.3. Declaración de intención ...................................................... 4
5. OBJETIVOS ............................................................................ 5
6. RECOMENDACIONES .............................................................. 6
7. DESARROLLO GUÍA .............................................................. 11
7.1. Grupo de trabajo ............................................................... 11
7.2. Revisión sistemática de la literatura ..................................... 11
7.3. Formulación de las recomendaciones ................................... 12
7.4. Validación de la Guía ......................................................... 12
7.5. Vigencia y actualización del Protocolo .................................. 12
ALGORITMO 1 ........................................................................... 13
ALGORITMO 2 ........................................................................... 14
8. BIBLIOGRAFÍA .................................................................... 15

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2. DIAGRAMA DE FLUJO O ALGORITMO

(Árbol de decisiones) de manejo de pacientes con amputación de
dedo de la mano en servicio de urgencia.

3. RECOMENDACIONES CLAVE

Sospecha diagnóstica
Evaluar estado y compromiso partes blandas
Lesiones asociadas

4. INTRODUCCIÓN

4.1. Antecedentes Generales

Un 15 a 20% de todas las fracturas involucran al radio distal

(denominada genéricamente fractura de muñeca), de estas en un
50% compromete la superficie articular.

Esta fractura tiene dos peak de incidencia: uno en mayores de 60 años

y otro en menores de 40 años en donde la energía involucrada es
mayor y por lo tanto el número de complicaciones tiende a ser más
elevada.

El mecanismo de lesión más frecuente es la caída con apoyo de la

mano en extensión dorsal forzada.

El manejo en el Servicio de Urgencia comienza por un correcto

diagnóstico y evaluación del paciente, su actividad laboral así como la
dominancia.

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4.2. Alcance de la Guía Clínica

Tipo de pacientes y escenarios clínicos a los que se refiere de

la guía clínica

Esta Guía propone un plan terapéutico para el manejo de la Fractura

de Muñeca en los pacientes cuyo accidente o enfermedad ha sido
calificada como un accidente del trabajo o un accidente del trayecto.
Esto, porque ha quedado demostrada la presencia del factor
laboral que originó el cuadro clínico, ya sea, por causa directa o con
ocasión de la actividad laboral.

Es muy necesario que el accidente del trabajo o del trabajo en el

trayecto, sea provocado por un evento traumático agudo.

Usuarios a los que está dirigido

Médicos Generales y especialistas de los Centros de Atención.

Médicos Servicio de Urgencia.
Médicos Hospital Clínico de la Mutual.

4.3. Declaración de intención

Esta Guía Clínica constituye una orientación para el manejo de la

Fractura de Muñeca. No es su objetivo establecer estándares de
cuidado para pacientes individuales, los que sólo pueden ser
determinados por profesionales competentes en base a disponer del
máximo de información clínica del caso particular.

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5. OBJETIVOS

Las guías de práctica clínica son recomendaciones desarrolladas de forma

sistemática para ayudar al profesional sanitario y al paciente a tomar las
decisiones adecuadas en circunstancias clínicas específicas. Su objetivo
general es “elaborar recomendaciones explícitas con la intención definida
de influir en la práctica de los clínicos”.

Orientar a los profesionales médicos en el manejo de la Fractura de

Muñeca en Servicio de Urgencia de acuerdo con las mejores evidencias
científicas disponibles y a las condiciones de nuestra empresa para
mejorar la práctica clínica de los profesionales en la confirmación
diagnóstica, tratamiento oportuno y seguimiento de los pacientes.

Disminuir las complicaciones, así como también las secuelas

funcionales prevenibles.

Enfatizar las buenas prácticas clínicas y el uso efectivo de recursos,

con énfasis en: elementos de la historia clínica y el examen físico que
contribuyen al diagnóstico, pruebas diagnósticas complementarias, en
especial cuando los elementos clínicos por si solos sean insuficientes
(imágenes, laboratorio, etc) o elementos clínicos que deban hacer
sospechar otras enfermedades que expliquen los síntomas o que
sugieran complicaciones.

Estandarizar el enfrentamiento del manejo de la Fractura de Muñeca

en Servicio de Urgencia, definiendo el tratamiento, personal que lo
efectúa, lugar establecido para ello y su seguimiento.

Establecer los criterios para referir al paciente a médicos especialistas

u otro.

Entregar recomendaciones respecto al tratamiento no farmacológico y

farmacológico para el manejo de la Fractura de Muñeca en Servicio de
Urgencia.

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6. RECOMENDACIONES
6.1 Evaluación

Como en toda lesión, la historia clínica, el mecanismo lesional, energía

involucrada, examen físico y los resultados del estudio imagenológico
solicitado, son todos elementos de suma importancia que llevaran al
profesional a generar el análisis adecuado de la lesión así como su
enfrentamiento pertinente.

Cuando se enfrenta a un paciente en que se sospecha fractura de la

epífisis distal del radio se debe:

Manejo del dolor del paciente(guías de práctica clínica mutual)

Examen físico buscando probable alteración neurológica y de
irrigación sanguínea de la mano lesionada.
Solicitar radiografía de muñeca en proyecciones Anteroposterior y
Lateral.
Sospechar y evaluar la presencia de otras lesiones asociadas,
principalmente en el carpo.

a. Examen Físico

Inspección:
 Describir presencia o no de deformidad

Palpación:
 Palpación radio distal
 Evaluar presencia o no de dolor escafoides: compresión axial
pulgar, dolor tabaquera anatómica, dolor palpación por
palmar.
 Buscar y/o descartar lesión de cúpula del radio (15% de
fracturas de EDR se asocian a fractura de cúpula del radio).
 Evaluación pulsos
 Evaluación neurológica

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b. Estudio Imagenológico

Se sugiere solicitar Rxs. AP, Lateral de muñeca.

Siempre tomar Tac de muñeca en fracturas intraarticulares.

Para una correcta interpretación de las imágenes solicitadas es

necesario recordar los parámetros normales de la articulación de la
muñeca.

Anatomía y parámetros radiológicos

La superficie articular del radio consta de 2 fositas: una que articula

con el escafoides y otra con el semilunar. La forma de estas fositas es
cóncava en ambos sentidos. A distal el radio articula con la ulna a
través de la escotadura sigmoidea, la cual permite la correcta rotación
del radio con respecto a la ulna.

El fibro-cartílago triangular (FCT) se interpone entre la ulna distal y

el carpo, y cumple una importante función en la estabilidad de la
articulación radio ulnar distal.

La cortical dorsal es más delgada por lo que la mayoría de las

fracturas la compromete.

Patrones Radiológicos

La inclinación radial normal en el plano frontal es de 21º

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Longitud radial es de 11 mm El índice sagital o tilt volar es de 11º

La carga axial a través del radio es de un 80%, y un 20% pasa a través

del cubito, la cual aumenta en un 50% si el tilt dorsal es de 20º.

6.2 Recomendaciones de Manejo

Tratamiento

La edad del paciente, dominancia y nivel de actividad son factores que

deben ser evaluados al momento de decidir el tipo de tratamiento ya
que influirán en el pronóstico.

Objetivos de tratamiento

1. Reconstituir anatomía normal.

2. Mantener estabilidad
3. Movilización precoz
4. Prevenir dolor
5. Recuperar función

Al evaluar la radiografia es necesario chequear si se cumplen ciertos

parámetros anatómicos dado que nos ayudarán en nuestra toma de
desiciones.

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Parámetros anatómicos aceptables en un paciente activo

Escalón articular menor de 2 mm

Acortamiento radial menor de 5 mm
Inclinación dorsal menor de 10º o inclinación volar menor de 20º

Del mismo modo, al analizar las imágenes radiológicas se pueden

presentar ciertos criterios de Inestabilidad que de estar presentes
influirán en desplazamiento.

Criterios de inestabilidad

Conminución dorsal mayor al 30%.

Conminución volar.
Rasgos cizallantes a volar.
Acortamiento radial mayor de 10 mm(pre reducción)
Dorsalisación pre reduccion mayor de 20º (pre reducción)

Con el resultado de la radiografía , se presentan dos posibilidades:

a. Fracturas con escasa alteracion anatómica y parámetros

radiológicos aceptables:

Tratamiento Ortopédico :

Puede ser llevado a cabo en policlinico general :

1. yeso braquiopalmar(BP) abierto en posicion funcional
2. control con radiografia en 7-10 dias,si hay desplazamiento de
la fractura derivar al especialista,si se mantienen parametros
mantener yeso BP abierto
3. retirar yeso BP a la 3° semana y cambiar por antebraquial
4. retirar yeso antebraquial a la 6° semana
5. rehabilitar por dos semanas y evaluar el alta
6. tratar posibles complicaciones

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b. Fracturas con importante alteración anatómica:

1. Practicar reducción ortopédica

2. Valoracion radiológica inmediata post reduccion: (dos
posibilidades)

a) Satisfactoria
b) No Satisfactoria

Nota: la presencia de signos de inestabilidad,aunque se logre

reduccion satisfactoria ,debe ser derivada al especialista para su
manejo.

Procedimiento reducción ortopédica y colocación yeso:

Anestesia intra focal, 10 cc. lidocaína al 2%, técnica aséptica

Desimpactación por tracción
Traslación volar sin flexión de muñeca.
Cubitalización
Moldeo de yeso en tres puntos.
Yeso Braquiopalmar BP (Por dorsal yeso hasta MTC-F. Por
palmar hasta pliegue palmar proximal)
Radiografía post reducción (SIEMPRE).
Dar Indicaciones para control de edema y complicaciones : las
primeras 48 a 72 hrs. Mano en alto estricto.
Movilización digital precoz.

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Tratamiento reduccion Satisfactoria:

1. yeso braquiopalmar(BP) abierto en posicion funcional,por 3

semanas
2. control con radiografia en 7-10 dias,si hay desplazamiento de la
fractura derivar al especialista,si se mantienen parametros mantener
yeso BP abierto
3. cambiar a yeso antebraquial,entre la 3° y 4° semana
4. retirar yeso antebraquial a la 6° semana
5. rehabilitar por dos semanas y evaluar el alta
6. tratar posibles complicaciones

Tratamiento de reduccion No Satisfactoria:

Derivar a policlinico de mano en forma inmediata, para planificar

cirugia.

7. DESARROLLO GUÍA

7.1. Grupo de trabajo

El siguiente profesional aportó a la elaboración de esta Guía.

Dr. Miguel Sanhueza. Traumatólogo Equipo Mano HCMS.

7.2. Revisión sistemática de la literatura

Este protocolo basa sus recomendaciones en una revisión de la

literatura e información disponible en guías clínicas basadas en
evidencias científicas, publicadas por organismos nacionales,
internacionales o extranjeros.

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7.3. Formulación de las recomendaciones

Las recomendaciones se formularon mediante reuniones de consenso

no estructurado, con los especialistas de Equipo Mano HCMS.

7.4. Validación de la Guía

Previo a su publicación, la guía fue sometida además a revisión por:

Dr. Raúl Ulloa
Dr. Miguel Sanhueza
Dr. Alberto Hayden
Dr. César Cárcamo
Dr. Aldo Cerda
Dr. Orlando Callejas

7.5. Vigencia y actualización del Protocolo

Plazo estimado de vigencia: 3 años desde la fecha de publicación.

Este protocolo será sometido a revisión cada vez que surja evidencia
científica relevante, y como mínimo, al término del plazo estimado de
vigencia.

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ALGORITMO 1

Ingreso S.U.

- Anamnesis - Rxs. muñeca AP Lat

- Rxs. complementarias
- Ex. físico
según caso.

Fx. Cerrada Fx. Expuesta

Ver algoritmo 2 Hospitalizar

- Manejo Fx. Expuesta

(ver GPC Manejo Fractura
expuesta)

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ALGORITMO 2

Fractura Con criterios de Policlínico

EDR inestabilidad Mano

Sin Con
Desplazamiento Desplazamiento

Tratamiento REDUCCIÓN
Ortopédico

Aceptable RX No Aceptable

Control en 7 Policlínico
días con RX Mano

Pierde Mantiene
Reducción Reducción

Policlínico Tratamiento
Mano Ortopédico

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8. BIBLIOGRAFÍA

“Green’s Cirugía de la mano”. Fracturas del extremo distal del

Radio. Volumen 1, 2007. Green y Hotchkiss
Assessment of Instability Factors in Adult Distal Radius
Fractures. The Journal of Hand Surgery . 2004 Nov;29(6):1128-
38.Nesbitt K. Failla J

Controversies in the Management of Distal Radius Fractures.

J Am Acad Orthop Surg 2014;22: 566-572. Koval K. Haidukewych
G.

Predicting Alignment After Closed Reduction and Casting of

Distal Radius Fractures. J Hand Surg Am. r Vol. 40, May 2015.
LaMartina J. and Jawa A.

An Anatomical Study of the Watershed Line on the Volar,

Distal Aspect of the Radius: Implications for Plate Placement
and Avoidance of Tendon Ruptures. J Hand Surg
2012;37A:1550–1554. Imatani J. and Akita K.

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1989;20(4):208-210. Lafontaine M. and Hardy D.

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in evaluation of distal radius fractures. J Hand Surg Am
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Treatment of distal radius fractures: AAOS Clinical Practice

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189. Lichtman DM, and Bindra RR.

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