Recomendaciones SER FM DEF

Autoría
Panel de expertos
Javier Rivera Redondo. Servicio de Reumatología. Hospital General Universitario Gre-

gorio Marañón. Madrid.
Petra Díaz del Campo Fontecha. Unidad de Investigación. Sociedad Española de Reu-
matología. Madrid.
Cayetano Alegre de Miquel. Servicio de Reumatología. Hospital Universitario

Dexeus-Quiron. Barcelona.
Miriam Almirall Bernabé. Servicio de Reumatología. Hospital Universitario Vall d’He-

bron. Barcelona.
Benigno Casanueva Fernández. Servicio de Reumatología. Centro Interdisciplinar de

Psicología y Salud, CIPSA. Santander.
Cristina Castillo Ojeda. Paciente. ALK. Madrid.
Antonio Collado Cruz. Servicio de Reumatología. Hospital Clínic Barcelona. Barcelona.

2
Pilar Montesó-Curto. Departamento y Facultad de Enfermería. Campus Terres de
l’Ebre. Tortosa, Tarragona.
Ángela Palao Tarrero. Servicio de Psiquiatría. Hospital Universitario La Paz. Madrid.
Eva Trillo Calvo. Medicina de Familia. Centro de Salud Campo de Belchite. Belchite,
Zaragoza.
Miguel Ángel Vallejo Pareja. Facultad de Psicología. UNED. Madrid.
Grupo de revisores de la evidencia:
Cayetano Alegre de Miquel. Hospital Universitario Dexeus-Quiron. Barcelona.
Noé Brito García. Unidad de Investigación. Sociedad Española de Reumatología. Madrid.
Petra Díaz del Campo Fontecha. Unidad de Investigación. Sociedad Española de Reu-
matología. Madrid.
Carol Merino Argumánez. Hospital Universitario Puerta de Hierro, Majadahonda. Madrid.
Mª Nieves Plana Farras. Hospital Príncipe de Asturias, Meco. Madrid.
Recomendaciones SER sobre el Manejo de los Pacientes con Fibromialgia

Resumen
Objetivo: El objetivo que se pretende conseguir con estas recomendaciones es evitar
el deterioro de los pacientes con FM debido a determinadas actuaciones frecuentes
en la práctica clínica diaria y en el entorno del paciente que resultan perjudiciales y
potencialmente evitables.
Métodos: Se creó un panel formado por cinco reumatólogos, una médica de fami-
lia, un psicólogo, una psiquiatra, una enfermera y una paciente con FM, previamente
seleccionados mediante una convocatoria abierta o por méritos profesionales. Las
fases del trabajo fueron: identificación de las áreas claves para la elaboración del
documento, análisis y síntesis de la evidencia científica (utilizando los niveles de evi-
dencia de SIGN) y formulación de recomendaciones a partir de esta evidencia y de
técnicas de “evaluación formal” o “juicio razonado”.
Resultados: Se han elaborado 39 recomendaciones que abordan cuatro áreas princi-

pales: diagnóstico y pronóstico de la FM, intervenciones terapéuticas no eficaces ni
seguras, educación del paciente con FM y formación de los profesionales en FM. El
documento contiene una tabla de recomendaciones.
Conclusiones: Establecer el diagnóstico de FM mejora el afrontamiento del paciente

hacia su enfermedad y reduce los costes sanitarios.
En el tratamiento con fármacos, se debe prescindir de AINE, opioides mayores y ben- 3

zodiacepinas por los efectos adversos que producen. No existe una evidencia sólida
que justifique la asociación de varios fármacos por lo que se recomienda utilizar ex-
clusivamente aquellos con los que se obtenga un beneficio clínico apreciable.
Tampoco existe un buen grado de evidencia que permita recomendar ningún tipo de
terapia alternativas o complementarias por lo que se debe hablar con el paciente so-
bre los posibles beneficios que se pueden obtener con estas terapias.
Las cirugías realizadas a los pacientes con FM muestran un número mayor de com-
plicaciones y un grado de satisfacción menor con los resultados de la cirugía por
parte del paciente por lo que se deben evitar si la indicación quirúrgica no está clara-
mente establecida.
Un buen conocimiento de la FM por el paciente mejora el afrontamiento y la acepta-

ción de la enfermedad reduciendo la gravedad de algunas manifestaciones clínicas.
Es imprescindible que el personal sanitario que trata a los pacientes con FM tenga
una buena formación sobre esta enfermedad para mejorar los resultados del trata-
miento y la relación con el paciente.
Palabras Clave: Fibromialgia, diagnóstico, tratamiento, educación y formación, So-

ciedad Española de Reumatología, recomendaciones.

Abstract
Objective: The objective of these recommendations is to prevent the fibromyalgia pa-

tient impairment due to harmful actuations in daily clinical practice as well as in the
patient’s environment that are potentially avoidable.
Methods: A multidisciplinary team composed by five rheumatologists, one general

practitioner, one psychologist, one psychiatrist, one nurse and one patient with fi-
bromyalgia, was selected on the basis of professional merits. The phases of the work
were: identification of the main areas of interest, analysis of scientific evidence by
SIGN evidence levels and formulation of the recommendations based on the evidence
and “formal evaluation” or “reasoned judgment” qualitative analysis techniques.
Results: A total of 39 recommendations address four main areas: diagnosis and prog-
nosis, unsafe or ineffective therapeutical interventions and patient and healthcare
workers education on fibromyalgia.
Conclusions: Establishing a diagnosis of fibromyalgia improves the patient’s coping

with the disease and reduces healthcare costs.
In drug treatment, NSAIDs, strong opioids and benzodiazepines should be avoided

due to important side effects. There is no good evidence to justify the association
of several drugs so it is recommended to use only those with an appreciable clinical 4
benefit.
There is also no good evidence to recommend any complementary and alternative

medicine so the possible benefits of these therapies should be discussed with the
patient.
Any surgery performed on a fibromyalgia patient shows a greater number of compli-

cations and a lower degree of satisfaction by the patient with the result so it should
be avoided if the surgical indication is not clearly established.
A good knowledge by the patient about all the fibromyalgia related aspects improves
the coping and acceptance of the disease and reduces the severity of some clinical
manifestations. Healthcare workers treating fibromyalgia should have a good training
on the disease for improving treatment results and their relationship with the patient.

Índice
Resumen ................................................................................................................... 3
1. Introducción .......................................................................................................... 6
2. Preguntas clínicas de investigación .................................................................... 8
3. Metodología .......................................................................................................... 9
4. Diagnóstico y pronóstico de la FM ....................................................................... 16
5. Intervenciones terapéuticas no eficaces ni seguras ........................................... 23
5.1 Tratamiento farmacológico ....................................................................... 23
5.2 Medicina alternativa complementaria ...................................................... 31
5.3 Intervenciones quirúrgicas ........................................................................ 44

5
6. Educación e información para el paciente con FM .............................................. 51
7. Formación de los profesionales en FM ................................................................. 62
8. Conclusiones ......................................................................................................... 72
9. Agenda de investigación futura ............................................................................ 74
Anexos ....................................................................................................................... 77
Referencias ............................................................................................................... 83

1. Introducción
La fibromialgia (FM) es una enfermedad caracterizada por dolor crónico generaliza-

do que el paciente localiza en el aparato locomotor. Además, existen otros síntomas
asociados como trastornos del sueño, cansancio desproporcionado a la actividad
realizada, alteraciones cognitivas, ansiedad o depresión, que acompañan frecuente-
mente a esta enfermedad y la convierten en una de las que tiene una peor calidad de
vida percibida por el paciente1.
En las últimas décadas el concepto de la FM ha cambiado mucho gracias a los recien-

tes hallazgos de varias alteraciones del funcionamiento del sistema nervioso a nivel
de mecanismos de activación celular, alteraciones de las vías nerviosas, citocinas y
neurotransmisores en estos pacientes2. La FM ha pasado de ser una enfermedad que
antaño se consideraba médicamente inexplicable a otra enfermedad en la que cada
vez son mejor conocidas las bases fisiopatológicas y orgánicas.
La prevalencia de la FM en nuestra población es elevada y afecta al 2,45% de la po-

blación adulta, especialmente a mujeres de edad media3. Esta alta prevalencia, unida
al hecho conocido de que la FM presenta un gasto sanitario asociado importante,
tanto en lo relativo al consumo de recursos sanitarios directos como a los gastos 6
indirectos derivados de pérdidas de jornadas laborales, la convierten en un problema
de salud de primer orden4.
En la actualidad, conocemos varios obstáculos que dificultan el tratamiento y en-

sombrecen su pronóstico. El más evidente de todos ellos es precisamente el hecho
de establecer el diagnóstico, que sigue siendo un motivo de controversia entre el per-
sonal médico, entre otras razones, por una falta de formación adecuada que permita
al profesional hacer frente con confianza y seguridad en sí mismo a las necesidades
que plantea esta enfermedad y sus pacientes.
Por otra parte, la FM no dispone de un tratamiento curativo, por lo cual es necesario

optimizar todas aquellas medidas farmacológicas y de otra índole que permitan ob-
tener el mejor control posible sobre la enfermedad. En este sentido, y debido a esta
ausencia de tratamientos curativos, alrededor de la FM han proliferado multitud de
terapias complementarias sin que muchas de ellas tengan una base sólida para ser
aplicadas en el tratamiento de esta enfermedad. Esta situación conduce con frecuen-
cia a una desorientación del paciente que la mayoría de las veces no dispone de un
buen criterio para distinguir entre las diversas terapias que se le proponen con el con-
siguiente aumento del riesgo de sufrir efectos secundarios y también consecuencias
económicas indeseables.

Desde la perspectiva de la medicina basada en la evidencia, varias sociedades cientí-
ficas han realizado ya algunas recomendaciones sobre el tratamiento y el manejo de
la FM con el objetivo de mejorar la situación de los pacientes, siendo una de las más
recientes la publicada por EULAR5. Un detallado estudio comparativo de las principa-
les guías6 muestra que, por lo general, estas coinciden en sus recomendaciones en
aquellos aspectos en los que hay suficiente grado de evidencia científica, como es el
caso del uso de amitriptilina, pregabalina, duloxetina, ejercicios aeróbicos, terapias
cognitivas conductuales o terapias multidisciplinares, que presentan los grados de
recomendación más altos en todas ellas.
No obstante, todavía en la actualidad se siguen realizando algunas actuaciones fre-

cuentes en el entorno del paciente con FM que conviene detectar porque son las
principales responsables de que no se pueda alcanzar la mejor situación posible
para estos enfermos.
El objetivo que la SER persigue con esta revisión sistemática de la literatura es detec-
tar aquellas actuaciones comunes en la práctica clínica que pueden resultar perjudi-
ciales para el paciente con FM y, así mismo, establecer una serie recomendaciones
con el objeto de evitar un deterioro de la situación de estos pacientes.

2. Preguntas clínicas de investigación
Estas recomendaciones se refieren a cuatro cuestiones clínicas, formuladas en

seis preguntas:
1. En personas con sospecha de fibromialgia, ¿el diagnóstico mejora el pronóstico de

la enfermedad?
2. En el tratamiento de la fibromialgia, ¿cuáles son las intervenciones y/o combi-

naciones farmacológicas, entre benzodiacepinas, antinflamatorios no esteroideos
(AINE), fármacos Z, anticonvulsivantes (excluidos pregabalina y gabapentina), tra-
madol y opioides mayores que no han mostrado eficacia/efectividad ni seguridad?
3. En el tratamiento de la fibromialgia, ¿cuáles son las intervenciones de medicinas

alternativas y complementarias (MAC) que no han mostrado eficacia/efectividad ni
seguridad?
4. En el tratamiento de la fibromialgia, ¿cuáles son las intervenciones quirúrgicas que

no han mostrado eficacia/efectividad o seguridad?
8
5. ¿Cuál es la eficacia de los programas de intervenciones educativas y de informa-
ción dirigidos a las personas con fibromialgia y/o familiares?
6. Para personas con fibromialgia, ¿cuál es la eficacia de los programas de formación

dirigidos a los profesionales sanitarios implicados en su atención?

3. Metodología
Diseño
Se ha utilizado una síntesis cualitativa de la evidencia científica y técnicas de con-

senso que recogen el acuerdo de expertos en base a su experiencia clínica y la evi-
dencia científica.
Fases del proceso
En el desarrollo del documento de Recomendaciones se han seguido una serie de

pasos que se describen a continuación:
1. Creación del grupo de trabajo. Se constituyó un grupo de trabajo multidisciplinar

formado por 5 reumatólogos miembros de la SER, una médica de familia, un psicólo-
go, una psiquiatra, una enfermera y una paciente con FM. Los reumatólogos fueron
elegidos mediante una convocatoria abierta a todos los socios de la SER. La Comi-
sión de Guías de Práctica Clínica (GPC) y Recomendaciones SER valoró el currículum
vitae de todos los solicitantes de acuerdo a criterios objetivos de aportación al cono-
cimiento de la FM, principalmente, por la participación en publicaciones en revistas 9
de impacto en los últimos 5 años.
Cada uno de los participantes fue avalado por su sociedad para la participación en
este documento. La coordinación de los aspectos clínicos y metodológicos se reali-
zó, respectivamente, por uno de los reumatólogos, como investigador principal (IP) y
una especialista en metodología, técnico de la Unidad de Investigación (UI) de la SER.
2. Identificación de las áreas claves. Todos los miembros del grupo de trabajo parti-
ciparon para estructurar el documento y establecer los contenidos y aspectos claves.
Primero se identificaron las preguntas clínicas de investigación que podrían tener
más impacto para ofrecer información sobre el manejo de la FM. Después se fija-
ron cuáles de ellas precisaban responderse mediante formulación de pregunta PICO
(Paciente, Intervención, Comparación, “Outcome” o resultado). También se utilizó
el formato SPICE (Setting, Perspective, Intervention, Comparison, Evaluation). para
identificar evidencia cualitativa que permitiera ofrecer información desde la “pers-
pectiva de los pacientes”. Se definió además la metodología a seguir en el proceso de
elaboración de las recomendaciones.
3. Búsqueda bibliográfica. Se realizó una búsqueda bibliográfica en las bases de da-

tos: Pubmed (MEDLINE), EMBASE (Elsevier), Cochrane Library (Wiley Online), Cinhal
(EBSCOhost) y PsycInfo. Las búsquedas se cerraron con fechas de julio de 2019.
Posteriormente se hizo una actualización de la búsqueda con fecha abril de 2020. Se

completó el proceso con una búsqueda manual de referencias y pósteres y resúme-
nes de congresos que consideraron de interés los revisores y expertos.
4. Análisis y síntesis de la evidencia científica. Varios reumatólogos, del grupo de tra-

bajo de revisores de la evidencia de la SER, y metodólogos de la UI se encargaron de
revisar sistemáticamente la evidencia científica disponible. Se evaluó el nivel global
de la evidencia científica utilizando los niveles de evidencia del SIGN (Scottish Inter-
collegiate Guidelines Network)7, para las preguntas PICO (ver anexo 1) y el enfoque
GRADE-CERQual (Confidence in the Evidence from Reviews of Qualitative research)8,
en el caso de la evidencia cualitativa proveniente de las preguntas SPICE (ver anexo 2).
5. Formulación de recomendaciones. Finalizada la lectura crítica, el IP y los componen-

tes del grupo de expertos procedieron a la formulación de recomendaciones específicas
basadas en la evidencia científica. En el caso de la evidencia cuantitativa esta formu-
lación se ha basado en la “evaluación formal” o “juicio razonado”, resumiendo previa-
mente la evidencia para cada una de las preguntas clínicas. Se tuvo en cuenta también,
la calidad, la cantidad y la consistencia de la evidencia científica, la generalidad de los
resultados, su aplicabilidad y su impacto clínico. La graduación de las recomendacio-
nes se ha realizado con el sistema de SIGN7 (ver anexo 1). Para la evidencia proveniente
de investigación cualitativa se ha utilizado de nuevo el enfoque GRADE-CERQual8 (ver
anexo 2). Las recomendaciones se han dividido en cuatro áreas principales: diagnósti-
co y pronóstico de la FM, intervenciones terapéuticas no eficaces ni seguras, educación
e información del paciente con FM y formación de los profesionales en FM.
10
6. Revisión externa. Finalizadas las fases anteriores se elaboró un borrador final del do-
cumento, que fue enviado a profesionales seleccionados por su conocimiento sobre FM,
para llevar a cabo una fase de revisión externa independiente. El objetivo final fue aumen-
tar la validez externa del documento y asegurar la exactitud de las recomendaciones.
7. Exposición pública. El borrador de este documento de Recomendaciones SER fue

sometido a un proceso de Exposición Pública por parte de socios miembros de la SER
y de distintos grupos de interés (industria farmacéutica, otras sociedades científicas
y asociaciones de pacientes), con objeto de recoger la valoración y su argumentación
científica de la metodología o las recomendaciones.
8. Sociedades científicas. Las sociedades científicas implicadas en el desarrollo de

esta guía, representadas por miembros del grupo elaborador, son la Sociedad Espa-
ñola de Reumatología (SER), Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria
(SEMERGEN), Sociedad Española de Psicología Clínica y de la Salud (SEPCyS), Con-
sejo General de Colegios Oficiales de Enfermería de España (CGE) y Sociedad Espa-
ñola de Fibromialgia y Fatiga Crónica (SEFIFAC).
Estructura
El documento recoge todas las recomendaciones formuladas subdivididas en las di-

ferentes áreas ya referidas.

Tabla 1. Recomendaciones SER sobre el manejo de los
pacientes con Fibromialgia
Recomendaciones GR
Diagnóstico y pronóstico de la FM
Recomendación 1: Se recomienda que los clínicos establezcan el diagnós-

tico de fibromialgia en todos los pacientes que atienden con dolor crónico D
asociado a otras manifestaciones sugestivas de fibromialgia.
Recomendación 2: También se recomienda establecer el diagnóstico de fi-

bromialgia en todos los pacientes que reúnan criterios ACR 1990/2010, con
el fin de reducir ingresos hospitalarios, las visitas médicas, las interconsul- √
tas a reumatología, el consumo de AINE y otros fármacos no indicados y las
pruebas diagnósticas innecesarias.
11
Recomendación 3: No hay que dejar de hacer el diagnóstico de fibromialgia D
pensando que esto empeora la situación clínica de los pacientes a largo plazo.
Recomendación 4: Se debe analizar con el paciente sus preocupaciones Fuerte

y expectativas, en relación con la enfermedad, con el objetivo de mejorar
su calidad de vida, estado de ánimo, legitimar los síntomas que presenta,
conseguir una mayor autoestima y seguridad en sí mismo frente al entorno
laboral y socio-familiar; además de corregir sus ideas erróneas para evitar
el miedo a padecer otro tipo de enfermedad.
Recomendación 5: Los clínicos deben tener en cuenta que el hecho de

que un paciente esté diagnosticado con fibromialgia no tiene que sig- Fuerte
nificar que todo síntoma nuevo que experimente sea considerado como
parte de la fibromialgia.
Intervenciones terapéuticas no eficaces ni seguras
Tratamiento farmacológico
Recomendación 6: No hay suficientes estudios que permitan recomendar

el uso de los antinflamatorios no esteroideos (AINE) para el tratamiento del A
dolor en pacientes adultos con Fibromialgia.

Recomendación 7: El grupo elaborador no recomienda la utilización de los
opioides mayores, para el tratamiento del dolor en pacientes con fibromial- √
gia, porque la evidencia sobre la efectividad es insuficiente y por el posible
riesgo de efectos adversos.
Recomendación 8: No se puede recomendar ni desaconsejar ninguna com-

binación farmacológica en el tratamiento de pacientes adultos con Fibro- C
mialgia, ante la ausencia de evidencia suficiente sobre la eficacia y seguri-
dad de las mismas.
Recomendación 9: No se recomienda utilizar anticonvulsivantes como la B

lacosamida o lamotrigina para reducir el dolor ante la falta de eficacia.
En el caso de otros medicamentos antiepilépticos como la carbamazepina,

clonazepam, fenitoína o valproato, no existe evidencia de su efectividad o
la evidencia existente sobre su efectividad es insuficiente para hacer una
recomendación a favor o en contra. √
Recomendación 10: El grupo elaborador no recomienda el uso crónico de

benzodiacepinas o fármacos z, en pacientes con fibromialgia, por falta de √
evidencia sobre la efectividad y por el posible riesgo de adicción y otros
efectos adversos.
12
Medicina alternativa complementaria (MAC)
Recomendación 11: Aunque en algunos estudios se han observado resul-

tados estadísticamente significativos sobre la eficacia de la estimulación
eléctrica transcraneal o la estimulación magnética transcraneal, el grupo B
elaborador considera que, dada su escasa relevancia clínica, no pueden re-
comendarse estas técnicas en el tratamiento de pacientes con fibromialgia.
Recomendación 12: No hay suficiente evidencia para recomendar la utili-

zación de TENS en el tratamiento de la fibromialgia, hasta que ensayos de B
calidad metodológica demuestren su eficacia.
Recomendación 13: Se necesita más estudios que evalúen la eficacia de

canabinoides (nabilona) en la mejoría del dolor y calidad de vida para reco- √
mendar su uso en pacientes con fibromialgia.
Recomendación 14: Aunque en algunos estudios parece que la nabilona

puede ser más eficaz que la amitriptilina para mejorar la calidad de sueño, √
no se recomienda su uso en pacientes con fibromialgia debido a una mayor
frecuencia de efectos adversos

Recomendación 15: En el tratamiento de la fibromialgia, no se recomienda la
utilización de homeopatía, quiropraxia, osteopatía ni manipulaciones, debido √
a la falta de estudios que confirmen la eficacia y seguridad de estas técnicas
Recomendación 16: No hay suficiente evidencia para recomendar la terapia B

electromagnética pulsátil en el tratamiento de la fibromialgia
Recomendación 17: No hay suficiente evidencia para recomendar la relaja-

ción en monoterapia, en el tratamiento de la fibromialgia, debido al escaso D
beneficio obtenido en la mejoría del dolor y calidad de vida
Recomendación 18: Aunque en algunos estudios se han observado resulta-

dos de mejoría a corto plazo en ciertas variables clínicas con el masaje te- B
rapéutico, al ser tan escasos y de dudosa significación clínica, no se puede
recomendar su uso en el tratamiento de pacientes con fibromialgia
Recomendación 19: No hay suficiente evidencia para recomendar el uso de B

Reiki ni el toque terapéutico, en el tratamiento de pacientes con fibromialgia
Recomendación 20: No se recomienda la utilización de la punción seca, en

pacientes con fibromialgia, debida a la ausencia de evidencia y la posibili- √
dad de efectos secundarios frecuentes
13
Recomendación 21: No hay suficiente evidencia para recomendar el oxíge- √
no hiperbárico ni la ozonoterapia
Intervenciones quirúrgicas
Recomendación 22: En pacientes con fibromialgia, cuando existe una indi-

cación correctamente establecida de cirugía de artroplastia total de rodilla,
se recomienda realizar la intervención. No obstante, habría que vigilar el D
postoperatorio de estas cirugías ante la posibilidad de un mayor número de
complicaciones médicas y quirúrgicas.
Recomendación 23: No se recomienda desestimar a priori una cirugía ar-

troscópica o de descompresión subacromial del hombro en pacientes con
FM; pero, ante la posibilidad de una peor recuperación y satisfacción del C
paciente después de la cirugía, se debería revisar estrechamente la posible
indicación, buscar otras alternativas e informar al paciente.
Recomendación 24: Se recomienda valorar cuidadosamente las indicaciones

de cirugía de artrodesis de columna vertebral en los pacientes con fibromial- C
gia ante la posibilidad de sufrir complicaciones médicas post quirúrgicas.

Recomendación 25: En los pacientes con fibromialgia que se someten a
cualquier tipo de intervención quirúrgica, se recomienda evaluar cuidado- D
samente el consumo de opioides en el postoperatorio.
Recomendación 26: En mujeres que vayan a ser sometidas a una cirugía por
cáncer de mama, se recomienda hacer una evaluación preoperatoria sobre D
la posible existencia de fibromialgia con el objeto de predecir la aparición de
dolor neuropático en el post operatorio.
Recomendación 27: El grupo elaborador de este documento recomienda

hacer una evaluación preoperatoria sobre la posible existencia de fibromial-
gia en aquellas personas con dolor crónico que vayan a ser sometidas a √
cualquier tipo de cirugía, ante la posibilidad de un mayor número de compli-
caciones y de más consumo de opioides en el postoperatorio.
Educación e información para el paciente con FM
Recomendación 28: Se recomienda que los pacientes con fibromialgia reci-

ban información sobre su enfermedad o realicen intervenciones educativas
como parte del tratamiento, para mejorar algunas de las manifestaciones A
clínicas como el dolor, calidad de vida, impacto de la enfermedad, ansiedad,
conocimiento de la enfermedad y su tratamiento, automanejo y aceptación
de la enfermedad. 14
Recomendación 29: Se recomienda que las intervenciones educativas aña-

didas a los tratamientos convencionales contengan varias sesiones sobre B
neurofisiología del dolor, afrontamiento, relajación y autogestión de la en-
fermedad, y que no queden simplemente reducidas a folletos informativos.
Recomendación 30: Se recomienda que las intervenciones educativas se

realicen semanalmente, y que tengan una duración entre 4 y 12 semanas B
para que resulten más eficaces.
Recomendación 31: Se recomienda que las actividades realizadas por las

asociaciones de pacientes y en los grupos de ayuda mutua deberían incluir
información y debates sobre las opciones de manejo de la fibromialgia, y no Fuerte
limitarse a reuniones donde los pacientes expongan las vivencias y expe-
riencias frustrantes que acompañan a su enfermedad.
Recomendación 32: Se recomienda que las intervenciones educativas formen √

parte del tratamiento global que deben recibir los pacientes con fibromialgia.
Recomendación 33: Se recomienda que se facilite información sobre la enfer- √

medad, tanto para pacientes como para los familiares con los que conviven.

Formación de los profesionales en FM
Recomendación 34: Se recomienda que los clínicos que atienden a los pa-
cientes con FM realicen, como parte de su formación, cursos específicos B
sobre comunicación, medicina centrada en el paciente o toma de decisio-
nes compartidas, para mejorar la relación con los pacientes.
Recomendación 35: Se recomienda que la formación continuada de los mé-

dicos incluya también información sobre patogenia de la FM, manifestacio-
nes clínicas, diagnóstico, tratamiento y pronóstico de la enfermedad, para A
mejorar así sus habilidades y estrategias en el manejo adecuado de estos
pacientes.
Recomendación 36: En general, se recomienda que la formación de los mé-

dicos incluya módulos sobre los mitos, los estigmas y las controversias
existentes sobre la FM, con el objeto de incrementar el empoderamiento de B
los pacientes frente a su enfermedad, evitar su vulnerabilidad y la insatis-
facción de los mismos sobre la atención recibida.
Recomendación 37: Para mejorar el proceso terapéutico de los pacientes

con fibromialgia, debería incluirse dentro de la formación específica de los Fuerte
clínicos, información sobre las distintas opciones de tratamiento existentes
y también sobre las terapias que resultan ineficaces frente a la enfermedad. 15
Recomendación 38: Se recomienda que los programas docentes dirigidos

a los estudiantes de medicina incluyan una formación específica sobre los B
aspectos diagnósticos y terapéuticos en la FM, con el objeto de mejorar la
disposición futura a tratar pacientes con esta enfermedad.
Recomendación 39: Se recomienda que los grupos de autoayuda, destina-

dos a pacientes, sean dirigidos por profesionales sanitarios (por ejemplo,
psicólogos, enfermería o fisioterapéutas) formados específicamente en FM Fuerte
y en cómo ayudar a los pacientes a establecer objetivos y propósitos realis-
tas para lidiar con su estado de salud.
FM: Fibromialgia; GR: Grado de recomendación (ver anexo 1 y anexo 2)

RESULTADOS
El total de recomendaciones formuladas sobre FM es de 39 (Tabla 1).
4. Diagnóstico y pronóstico de la FM
En personas con sospecha de fibromialgia, ¿el diagnóstico mejora el pronóstico

de la enfermedad?
Recomendación 1: Se recomienda que los clínicos establezcan el diagnóstico de fi-

bromialgia en todos los pacientes que atienden con dolor crónico asociado a otras
manifestaciones sugestivas de fibromialgia (Recomendación grado D).
Recomendación 2: También se recomienda establecer el diagnóstico de fibromialgia

en todos los pacientes que reúnan criterios ACR 1990/2010, con el fin de reducir in-
gresos hospitalarios, las visitas médicas, las interconsultas a reumatología, el con-
sumo de AINE y otros fármacos no indicados y las pruebas diagnósticas innecesarias
(Recomendación grado √). 16
Recomendación 3: No hay que dejar de hacer el diagnóstico de fibromialgia pen-

sando que esto empeora la situación clínica de los pacientes a largo plazo (Reco-
mendación grado D).
Recomendación 4: Se debe analizar con el paciente sus preocupaciones y expecta-

tivas, en relación con la enfermedad, con el objetivo de mejorar su calidad de vida,
estado de ánimo, legitimar los síntomas que presenta, conseguir una mayor autoes-
tima y seguridad en sí mismo frente al entorno laboral y socio-familiar; además de
corregir sus ideas erróneas para evitar el miedo a padecer otro tipo de enfermedad
(Recomendación fuerte a favor).
Recomendación 5: Los clínicos deben tener en cuenta que el hecho de que un pa-
ciente esté diagnosticado con fibromialgia no tiene que significar que todo síntoma
nuevo que experimente sea considerado como parte de la fibromialgia (Recomen-
dación fuerte a favor).
La FM es una enfermedad con manifestaciones clínicas subjetivas cuyo diagnóstico

sigue siendo todavía motivo de controversia.
Para algunos autores9, los pacientes con dolor musculoesquelético crónico generali-
zado que son diagnosticados de FM reciben un flaco favor puesto que se convierten

en candidatos a sufrir una “victimización”. Según estos autores, la mayoría de los sín-
tomas permanecen estables a lo largo del tiempo, el dolor se incrementa y algunos as-
pectos de la calidad de vida mejoran, lo que sugiere que los pacientes son capaces de
afrontar mejor los síntomas por sí mismos sin necesidad de establecer un diagnóstico.
Para otros autores10, las personas diagnosticadas de FM entran en el circuito sanita-

rio y se convierten con facilidad en víctimas de la iatrogenia médica.
Actualmente, la FM es considerada como la principal causa de dolor crónico genera-

lizado. En las consultas de reumatología la prevalencia de la FM es superior al 12%
del total de consultas11.
La prevalencia de la FM en nuestra población es del 2,45%3 y es el segundo diagnós-

tico más frecuente entre las personas de 30 a 50 años, detrás de la lumbalgia, y entre
los 50 a 70 años, por detrás de la patología degenerativa12.
Dada la gran prevalencia de la enfermedad en nuestra población, es importante cono-

cer si establecer el diagnóstico de FM produce algún efecto negativo en estos pacien-
tes o, por el contrario, ayuda a mejorar su calidad de vida y reducir el impacto global
que la enfermedad produce en las personas con FM y en el entorno socio sanitario.
La evidencia científica encontrada, sobre si el diagnóstico de FM mejora el pronós-

tico de la enfermedad, proviene de estudios con dos tipos de diseño. Se han iden-
tificado, así, 7 estudios cuantitativos (experimentales, cuasi-experimentales y des- 17
criptivos)13-19 desde el punto de vista del efecto del diagnóstico como intervención.
También se han identificado 12 estudios cualitativos (entrevistas y grupos focales
con pacientes)20-31 que han indagado sobre el impacto que el proceso de diagnóstico
tiene según la perspectiva de los propios pacientes.
Los resultados obtenidos en estos trabajos abordan cuatro áreas diferentes: efecto
del diagnóstico en el estado de salud; uso de recursos sanitarios y costes; impacto
en la calidad de vida, y relaciones sanitarias.
Efecto del diagnóstico en el estado de salud
Un estudio prospectivo19 evalúa cuál es el efecto de establecer el diagnóstico de FM

sobre los síntomas de la enfermedad a largo plazo. Se incluyeron 100 pacientes se-
leccionados de un muestreo aleatorizado; 28 ya tenían diagnóstico previo y 72 eran
de novo. A estos se les realizó un seguimiento durante 5 años y hubo un importante
número de pérdidas en este periodo. En los primeros 18 meses aumentaron de forma
significativa el número de síntomas (23,4 vs 21,4) y síntomas mayores (9,6 vs 8,1). Sin
embargo, en el control siguiente, a los 36 meses, se observó una disminución esta-
dísticamente significativa, en cuanto al número de síntomas (15,4 vs 21,2) y el núme-
ro de síntomas mayores (6,6 vs 8,3). También disminuyó significativamente su grado
de insatisfacción respecto a su estado de salud frente a los valores basales (2,2 vs

3) y se observó un aumento de su limitación funcional (FIQ physical score) (50,9 vs
43,1), aunque no de las distintas escalas EVA. Los autores concluyen que establecer
el diagnóstico no conduce a un empeoramiento a largo plazo en los pacientes con
dolor crónico etiquetados de FM. Hay que tener en cuenta como limitación que es un
estudio con un número de pacientes pequeño y que además hay un importante nú-
mero de pérdidas de seguimiento (Nivel evidencia 3).
Hay también varios estudios cualitativos que mediante entrevistas y grupos focales y
a través de análisis basados en la Grounded Theory, la fenomenología o la etnografía
exploran en las experiencias de pacientes con FM. Las principales conclusiones son
las siguientes:
Mejoría de los síntomas relacionados con el estado de ánimo
Las personas con FM experimentan un gran alivio al obtener un diagnóstico y poder

poner nombre a la enfermedad que han ido sufriendo durante años20-28. El alivio es
sobre todo emocional al hacer que la enfermedad y sus síntomas sean validados y
creíbles, descartando cualquier indicación de “simulación”26, 28. Estaban pasando por
una experiencia corporal que, al no tener una patología interna detectable, era invi-
sible para los clínicos y, al no tener manifestaciones externas evidentes, era invisible
para el resto de personas27. Con el diagnóstico también desaparecen las sensaciones
de miedo e incertidumbre a padecer una enfermedad maligna o mortal y los senti-
mientos de orfandad al ver que hay más personas en la misma situación22, 26, 27 (Con-
fianza en la evidencia: alta). 18
Estrategias de respuesta a la enfermedad
El diagnóstico es importante porque permite a los pacientes avanzar en el manejo y

control de su enfermedad. Hay tanto una etapa de aceptación del propio diagnóstico
como otra etapa de aceptación de la propia enfermedad y de su cronicidad. La meta
final es el automanejo de la enfermedad, tanto de los síntomas como de las emocio-
nes negativas27, 29. Recibir el diagnóstico lo antes posible reduce la angustia de los
pacientes y les ayuda a asumir la enfermedad, aprender a vivir con ella, hacer cambios
en su estilo de vida y buscar información y estrategias de afrontamiento. El diagnósti-
co es esencial en el camino de su recuperación porque da entidad a sus dolencias, les
permite buscar soluciones y los tranquiliza23 (Confianza en la evidencia: alta).
Uso de recursos sanitarios y costes
Un estudio observacional de tipo casos y controles, en el que incluyen 81 pacientes

con fibrositis y 81 controles, tuvo por único objetivo evaluar el impacto socioeconó-
mico de la enfermedad13. Comparando con los controles, los pacientes con fibrositis
tuvieron 3,4 veces más ingresos hospitalarios antes del diagnóstico, pero estas tasas
disminuyeron durante el primer año tras el diagnóstico (Nivel evidencia 3).

Otro estudio observacional de casos y controles14 evalúa el impacto que tiene el diag-
nóstico de FM en 2260 pacientes, sobre la frecuencia de visitas y gasto de recursos,
comparando los 10 años previos al diagnóstico con los 4 posteriores. Son pacientes
con el diagnóstico de FM por CIE-9, reclutados de una base de datos nacional de Aten-
ción Primaria (AP). Tras el diagnóstico de FM, se redujo el número de visitas sanita-
rias a AP. También se estabilizaron el número de prescripciones farmacológicas, las
derivaciones a reumatología y las pruebas diagnósticas en los 3 primeros años tras el
diagnóstico, volviendo a aumentar después. Las visitas por fatiga, depresión y trastor-
nos intestinales se estabilizaron después del diagnóstico y disminuyeron en los 4 años
siguientes. En cuanto a las prescripciones farmacológicas, los AINE estaban a razón
de 200 por 100 personas-año antes del diagnóstico, bajaron por debajo de esta cifra
los primeros años posteriores a él y subieron a 250 a los 4 años. La cifra de antidepre-
sivos tricíclicos disminuyó de 35 prescripciones por 100 personas-año al diagnóstico
a niveles inferiores a 5 prescripciones por 100 personas-año (Nivel evidencia 3).
Basados en este mismo estudio hay dos estudios posteriores. En uno de ellos valo-
raron, en los 2260 pacientes, el ahorro económico que supuso el diagnóstico de FM
comparando el uso de recursos y los costes observados con la tendencia esperada
si no se hubiera hecho el diagnóstico15. Concluyeron que no hacer el diagnóstico
supone un incremento en pruebas diagnósticas, en tratamiento farmacológico y en
visitas a AP, con un aumento del coste sanitario de unas 122£. En el otro estudio16 se
extrapolaron esos datos a Francia, demostrando también un ahorro económico acu-
mulado al final del 4º año de 53,4€/ por pacientes-año en la diminución de pruebas
diagnósticas, 14,6€ en la reducción de fármacos, 10,1€ por las visitas en especialista 19
y 73,8€ en visitas de AP; es decir, 151,9€ por pacientes-año (Nivel evidencia 3).
Hay dos estudios más con diseño antes y después que extraen la información de re-
gistros de reclamaciones en aseguradoras médicas que utilizan la clasificación CIE-
9 para la FM. En el primero se incluyeron dos cohortes, una de 27.947 pacientes de
nuevo diagnósticos y otra de 13.588 con la enfermedad establecida17. Se compararon
la cohorte de nuevos diagnósticos un año antes y un año después del diagnóstico.
Los resultados mostraron un incremento significativo de 2099$ del gasto sanitario,
traducido en incremento de la prescripción farmacológica (6% en analgésicos, 6% en
antidepresivos, 3% en ansiolíticos), el incremento de visitas a AP (7,4%) y a Reumato-
logía (5,7%) (Nivel evidencia 3). En el segundo, se incluyeron 1803 pacientes de una
base de datos de una aseguradora y se comparó también el año previo al diagnóstico
con el año posterior18. Los resultados muestran un incremento del coste sanitario de
11.049$ frente a 9.324$ que hubo el año previo al diagnóstico, con un incremento
significativo en el tratamiento del dolor. No se observaron diferencias en cuanto a
absentismo laboral o discapacidad (Nivel evidencia 3).

Impacto en la calidad de vida
Impacto psíquico:
La notificación del diagnóstico permite demostrar a todo el entorno de los pacientes

–médicos, familia, amistades, jefe y compañeros de trabajo– que las dolencias que
han estado padeciendo no eran fruto de su imaginación y, por tanto, que no tienen
una enfermedad o trastorno mental. Dejan de ser personas que expresan quejas sin
razón aparente a ser personas que tienen realmente una enfermedad20, 28 (Confianza
en la evidencia: moderada).
Entorno social:
Los niveles de aceptación y apoyo que reciben los pacientes, por parte de su entorno
social, suelen ser poco satisfactorios, aunque sea algo muy necesario para ellos. En
algunos estudios los participantes perciben, incluso, como otras personas despre-
cian la FM al ser considerada una condición “de la mujer”21. Por tanto, el diagnóstico
tiene una función importante para legitimar la enfermedad de los pacientes en un
entorno o contexto social más amplio27, 31.
Otra cuestión destacable es la importancia que se da hacia la actitud de los familiares

y cuidadores cuando dudan del diagnóstico o cuestionan la realidad de la enferme-
dad. Si el diagnóstico carece de legitimidad entre los cuidadores, es por su ignorancia
de lo que es esa enfermedad21. Si la FM no tiene manifestaciones externas evidentes 20
puede llegar a ser invisible para los demás. Hablar sobre FM en términos específicos
podría conducir a una mayor comprensión y sensibilidad en el entorno social. De otro
modo, los pacientes mantienen oculto el diagnóstico para evitar la estigmatización.
Para impedir ser una carga para la familia, los pacientes pueden ocultar su sufrimien-
to y preservar una imagen de sí mismos saludable. En consecuencia, tratan de dar la
mayor invisibilidad a la enfermedad, frente a las actitudes o comportamientos nega-
tivos de los demás, manteniendo al mismo tiempo la dignidad y una imagen positiva
de sí mismos27 (Confianza en la evidencia: alta).
Entorno laboral:
La legitimación de la enfermedad, que otorga el diagnóstico, les sirve también a los

pacientes para contrarrestar el escepticismo y las actitudes negativas que provienen
de su entorno laboral y así poder reincorporarse a sus tareas y cumplir sus respon-
sabilidades profesionales. Sin embargo, hay ocasiones en las que el temor a perder
el empleo o la incomprensión y burlas de los compañeros, que cuestionan la veraci-
dad de la enfermedad ante la falta de signos objetivos, hace que el paciente oculte el
diagnóstico26, 27 (Confianza en la evidencia: alta).

Riesgos y perspectiva de futuro:
El diagnóstico conlleva beneficios, pero según los participantes de los estudios iden-
tificados también comporta ciertos riesgos. Tener FM significa tener una enfermedad
para la que los síntomas o signos externos no son demasiado visibles; al mismo
tiempo persiste la creencia de que los tratamientos no son muy específicos o que no
“son curativos” y por tanto su vida se va a ver alterada de forma crónica. Todo esto
unido hace que el futuro se vea con inquietud y sea difícil de entender tanto para el
propio paciente como para sus familiares20, 26, 27.
Otra representación identificada sería la del “estigma del diagnóstico”. Debido a que
existen dudas sobre la enfermedad tanto en la comunidad médica, en particular,
como en el entorno social, en general, el diagnóstico puede resolver el estigma aso-
ciado con los “síntomas inexplicables” que se sufren, pero esto es reemplazado por
el estigma asociado a padecer una enfermedad controvertida. La incertidumbre so-
bre la progresión de la enfermedad y la preocupación por el futuro les generan a los
pacientes altos niveles de estrés. Al final los pacientes manifestaban que tenían dos
opciones para sobrellevar la situación: a) justificar continuamente su diagnóstico de
FM y los síntomas asociados a ello, o b) ocultar-guardar el diagnóstico y los sínto-
mas para sí mismos25 (Confianza en la evidencia: alta).
Relaciones sanitarias
21
Interacción con los profesionales sanitarios:
El diagnóstico también influye en la relación de los pacientes con los profesionales

sanitarios que los atienden y en algunos casos de forma negativa. A partir del mo-
mento del diagnóstico algunos clínicos tienden a atribuir cualquier nuevo síntoma de
dolencia que experimente esa persona a la FM.
Algunos pacientes consideraban que la FM era un diagnóstico “vacío” o de “papelera”

que podía acomodar cualquier síntoma y se comienza así a cuestionar la compe-
tencia y experiencia de sus médicos. Para el paciente esto contribuye a obstaculizar
las interacciones con su médico y la comunicación en la consulta21, 26, 27, 30; a veces
es como si el paciente tuviera que empezar de pronto a negociar con el clínico la
posibilidad de que los “nuevos síntomas” que tiene sean causados por otra enfer-
medad diferente a la FM22. Para algunos pacientes el alivio que experimentan tras el
diagnóstico es breve porque se dan cuenta de que un diagnóstico de FM tiene poca
credibilidad en la mayoría de la comunidad clínica. Algo que según su opinión no les
sucede a muchas de las enfermedades crónicas más establecidas28 (Confianza en la
evidencia: alta).
Por último, se han identificado también varios estudios que no cumplen criterios
de inclusión, pero pueden aportar información complementaria en otros aspectos
relacionados con el papel del diagnóstico de la FM. Hay una RS que confirma que

no hay indicios de agravamiento del pronóstico cuando se establece el diagnóstico
de FM y que este puede reducir la presión asistencial32. En otro artículo se detectó
que el test FIQ, de impacto funcional, es significativamente peor en los pacien-
tes que han consultado más especialistas antes de establecerles el diagnóstico33.
También se describen las experiencias de pacientes tras el diagnóstico de FM, en
la esfera física y psíquica y se concluye que las pacientes tienden a mejorar en el
primer año después del diagnóstico34.
Los diferentes estudios muestran una gran consistencia sobre los innegables bene-
ficios que supone para el paciente el hecho de establecer el diagnóstico de FM, en
relación a la mayoría de las variables analizadas.
Sin embargo, en cuanto al consumo de recursos sanitarios, las publicaciones revi-

sadas muestran un cierto grado de inconsistencia entre ellas. Hay dos tendencias
contradictorias en cuanto al gasto que supone para la sanidad pública el estable-
cer el diagnóstico. Annemans15 en Reino Unido y Lamotte16 en Francia extrapolando
los datos de Annemans, afirman que con el diagnóstico se reduce el gasto, aunque
mínimamente. En cambio, White17 y Berger18 en USA, establecen que el diagnóstico
supone un aumento considerable del gasto en recursos y fármacos. Los estudios
tienen tiempos de seguimiento diferentes que podrían explicar esta falta de consis-
tencia y están realizados en sistemas sanitarios notablemente distintos que también
podrían explicar algunas diferencias. Además, los estudios analizan los costes antes
y después del diagnóstico, pero no utilizan grupos control o el grupo utilizado son
pacientes con FM ya establecidos; es decir, no se utiliza un grupo control en el que no 22
se establezca el diagnóstico.
El grupo elaborador considera que establecer el diagnóstico de FM es algo fácilmente

aplicable a nuestro sistema sanitario sin que ello signifique un aumento de los re-
cursos humanos o económicos. Establecer el diagnóstico de FM está al alcance de
cualquier reumatólogo, ya que su formación y grado de conocimiento de los síntomas
de la enfermedad les capacita perfectamente para ello. La posibilidad de generali-
zarlo a los médicos de AP y a otras especialidades que atienden a estos pacientes,
es factible mediante una formación básica de los facultativos en los aspectos más
relevantes de esta enfermedad.
Para el paciente, el hecho de estar diagnosticado significa una mayor seguridad en

el sentido de saber que las manifestaciones clínicas que presenta obedecen a una
enfermedad reconocida. Esto le permite conocer mejor los recursos terapéuticos
adecuados para mejorar su situación y hacer frente a su enfermedad en las mejores
condiciones posibles.
Establecer el diagnóstico de FM significa que el paciente deje de buscar explicacio-

nes a los síntomas que presenta y como consecuencia de ello tiende a reducir el
número de visitas a especialistas y también de recursos sanitarios utilizados. Todo
esto permitiría reducir el impacto global que en la actualidad tiene esta enfermedad
adecuándolo a su auténtica realidad.

5. Intervenciones terapéuticas no eficaces ni seguras
5.1 Tratamiento farmacológico
En el tratamiento de la fibromialgia, ¿cuáles son las intervenciones y/o combinaciones

farmacológicas, entre benzodiacepinas, antinflamatorios no esteroideos (AINE), fár-
macos Z, anticonvulsivantes, tramadol y opioides mayores que no han mostrado efi-
cacia/efectividad ni seguridad?
Recomendación 6: No hay suficientes estudios que permitan recomendar el uso de

los antinflamatorios no esteroideos (AINE) para el tratamiento del dolor en pacientes
adultos con Fibromialgia (Recomendación grado A).
Recomendación 7: El grupo elaborador no recomienda la utilización de los opioides

mayores, para el tratamiento del dolor en pacientes con fibromialgia, porque la evi-
dencia sobre la efectividad es insuficiente y por el posible riesgo de efectos adversos
(Recomendación grado √).
Recomendación 8: No se puede recomendar ni desaconsejar ninguna combinación

farmacológica en el tratamiento de pacientes adultos con Fibromialgia, ante la au- 23
sencia de evidencia suficiente sobre la eficacia y seguridad de las mismas (Reco-
mendación grado C)
Recomendación 9: No se recomienda utilizar anticonvulsivantes como la lacosamida

o lamotrigina para reducir el dolor ante la falta de eficacia (Recomendación grado B).
En el caso de otros medicamentos antiepilépticos como la carbamazepina, clonaze-

pam, fenitoína o valproato, no existe evidencia de su efectividad o la evidencia exis-
tente sobre su efectividad es insuficiente para hacer una recomendación a favor o en
contra (Recomendación grado √).
Recomendación 10: El grupo elaborador no recomienda el uso crónico de benzodia-

cepinas o fármacos z, en pacientes con fibromialgia, por falta de evidencia sobre la
efectividad y por el posible riesgo de adicción y otros efectos adversos (Recomen-
dación grado √).
Los datos del tratamiento farmacológico en los pacientes con FM muestran unos
resultados pobres para el control de las manifestaciones clínicas o la mejoría de la
calidad de vida de estos pacientes35. Los principales estudios muestran en general
una mejoría del 33% de la gravedad de las variables analizadas en tan solo un tercio
de los pacientes36.

Los medicamentos que en ensayos clínicos aleatorizados han demostrado alguna
eficacia han sido antidepresivos como los tricíclicos y los inhibidores de la recapta-
ción de serotonina y norepinefrina (IRSN), gabapentinoides (pregabalina y gabapen-
tina) y analgésicos tipo tramadol a dosis bajas, que en la actualidad son los más re-
comendados por las sociedades científicas para el tratamiento de estos pacientes5.
Sin embargo, otros muchos medicamentos sobre los que no existe una evidencia
sólida en cuanto la eficacia en estos pacientes, se añaden con frecuencia haciendo
que el tratamiento farmacológico combinado con más de tres medicamentos sea
una realidad hasta en el 30% de estos pacientes37 y que el consumo de cinco o más
medicamentos (polimedicación) esté presente hasta en el 40% de los casos38.
El uso de AINE es muy común en pacientes con FM y los llegan a utilizar más del 40%
de los mismos39. Sus potenciales efectos adversos a nivel gastrointestinal, renal y
cardiovascular40 comportan que su uso deba racionalizarse.
Los opioides mayores para el tratamiento del dolor crónico no oncológico ha au-
mentado de forma dramática en las últimas décadas41, de manera que son utiliza-
dos hasta por el 27% de estos pacientes42. La posibilidad de efectos secundarios y
de interacciones importantes entre medicamentos en esta situación no es por tanto
despreciable y vendría a agravar las manifestaciones clínicas de las personas con
FM. Así, por ejemplo, en los pacientes consumidores de opioides mayores se ha com-
probado que solamente con la supresión de los opioides mayores se produce una
mejoría de las manifestaciones clínicas de la FM41. 24
Entre los medicamentos más frecuentemente utilizados por los pacientes con FM
figuran los AINE, benzodiacepinas, fármacos Z, algunos anticonvulsivantes y opioi-
des mayores. Es necesario evaluar qué medicamentos, o combinaciones de medi-
camentos, utilizados de forma más frecuente no han demostrado eficacia o segu-
ridad en estos pacientes.
La evidencia identificada para esta pregunta es escasa. Se han localizado solo una
RS que evalúa la eficacia y seguridad de los AINE, otra RS que evalúa los anticon-
vulsivantes, otra más que evalúa combinaciones farmacológicas y una última que
evalúa la oxicodona.
AINE
Hay una RS de ECA43 que tiene como objetivo evaluar la eficacia analgésica, tolerabi-
lidad y seguridad de los AINE, en administración oral, para la FM en adultos. Los me-
dicamentos evaluados en los 6 ECA incluidos fueron etoricoxib 90 mg/día, ibuprofeno
2400 mg/día, naproxeno 1000 mg/día y tenoxicam 20 mg/día. En todos los estudios
se comparaba un único AINE frente a placebo y la duración del tratamiento variaba de
3 a 8 semanas. Las principales variables de resultado evaluadas fueron: reducciones
del 50% y del 30% en la Escala Visual Analógica (EVA) del dolor y efectos adversos. Se

obtuvieron resultados combinados y la medida del efecto se expresó como diferencia
de riesgo DR (riesgo AINE menos riesgo placebo).
En cuanto a la reducción substancial de dolor ―≤50%― no se obtuvo una diferencia

estadísticamente significativa entre AINE y placebo (DR -0,07; IC95%: -0,18 a 0,04; 2
ECA, calidad muy baja). Tampoco se obtuvieron diferencias en la reducción modera-
da del dolor —≤30%— (DR -0,04; IC95%: -0,16 a 0,08; 3 ECA, calidad muy baja). No se
obtuvieron eventos adversos serios ni en la rama de tratamiento ni en la de placebo;
ni diferencias significativas en los participantes que experimentaron algún evento
adverso (DR 0,08; IC95%: ‐0,03 a 0,19; 4 ECA, calidad muy baja). Tampoco se observa-
ron diferencias en las pérdidas del estudio por cualquier causa (DR 0,03; IC95%: ‐0,07
a 0,14; 3 ECA, calidad muy baja), o por algún evento adverso (DR 0,08; IC95%: ‐0,03 a
0,19; 4 ECA, calidad muy baja). Los autores concluyen que los AINE no pueden consi-
derarse útiles para el tratamiento de la FM (Nivel evidencia 1++).
Opioides mayores y tramadol
En cuanto al uso de opioides mayores para pacientes con FM, solamente se ha iden-
tificado una RS de ECA cuyo objetivo fue evaluar la eficacia analgésica y seguridad
de la oxicodona44. Los criterios de inclusión eran evaluar ECA de 8 o más semanas de
duración que compararan la eficacia en reducir el dolor de oxicodona, sola o combina-
da, frente a placebo u otro tratamiento activo, en pacientes con FM. Las variables de
resultado que se consideraron fueron: reducción del dolor del 50% o del 30% sobre el 25
valor inicial; mejoría de la escala Patient Global Impression of Change (PGIC); eventos
adversos serios o cualquier tipo de evento adverso, u específicos como somnolencia
y mareo y perdidas por falta de eficacia o debida a eventos adversos serios. La RS no
identificó ningún estudio que cumpliera los criterios de inclusión considerados. Los
autores concluyeron que no hay evidencia avalada por ECA que soporte o descarte
la eficacia de la oxicodona sola o en combinación con naloxona en la reducción del
dolor de pacientes con FM (Nivel evidencia 1++).
Fuera del cuerpo de la evidencia, se ha identificado un documento de consenso fran-

cés sobre la utilización de opioides mayores en el tratamiento del dolor no cancerí-
geno en el adulto45 y un documento de recomendaciones EULAR para el manejo de
la FM5. En ambos documentos se recomienda no usar opioides mayores en el trata-
miento de la FM en base a la falta de evidencia de eficacia y el alto riesgo de eventos
adversos y adicción descrito en ensayos individuales.
Combinación de medicamentos
Hay una RS de ECA46 cuyo objetivo fue evaluar la eficacia, seguridad y tolerabilidad del
tratamiento farmacológico combinado frente a monoterapia, placebo o ambos, para
el dolor en pacientes adultos con FM. Las variables de resultado consideradas fue-
ron: reducción del dolor del 50% o del 30% sobre el valor inicial; mejoría de la escala

PGIC; eventos adversos serios o cualquier tipo de evento adverso, u específicos como
somnolencia y mareo y retiradas por falta de eficacia o debida a eventos adversos se-
rios. La RS identificó 16 ECA con un total de 1474 participantes. Por combinaciones
de medicamentos, 3 ECA combinaron un AINE con una benzodiacepina (n=306 par-
ticipantes); 2 ECA combinaron amitriptilina con fluoxetina (n=89): 2 ECA combinaron
amitriptilina con un agente diferente, naproxeno y lidocaína (n=92); 2 ECA combina-
ron melatonina con un antidepresivo (n=164); 1 ECA combinó carisoprodol, paraceta-
mol y cafeína (n=58); 1 ECA combina tramadol y paracetamol (n=315); 1 ECA combinó
ácido málico y magnésico (n=24); 1 ECA combinó un inhibidor de la monoaminooxi-
dasa (IMAO) con 5-hidroxitriptófano (5HTP) (n=200) y 1 ECA combinó pregabalina
y duloxetina (n=41). Debido a la alta heterogeneidad encontrada sólo se realizó una
síntesis narrativa de los resultados. En tres estudios se evidenció un mayor alivio del
dolor del tratamiento combinado en comparación con la monoterapia. Estos ensayos
examinaron tres combinaciones diferentes: melatonina y amitriptilina; fluoxetina y
amitriptilina; pregabalina y duloxetina. Los eventos adversos experimentados por los
participantes no fueron graves, y en los estudios que los describen (12 de los 16 estu-
dios), todos los participantes experimentaron eventos adversos independientemente
de la rama de tratamiento. Los eventos adversos más comunes fueron las náuseas,
los mareos, la somnolencia y la cefalea.
Debido a la alta heterogeneidad encontrada se presenta a continuación una síntesis

narrativa de los resultados (tabla 2)
26
Tabla 2. Estudios incluidos en la RS de Thorpe J, 2018
Estudios Características y resultados principales
Combinación AINE con benzodiacepinas
Kravitz 1994 ECA 4 ramas N=64 (5 semanas): No diferencias No se repor-

Ibuprofeno + alprazolam en la puntuación taron even-
Ibuprofeno + placebo EVA de dolor en- tos adversos
Alprazolam + placebo tre las distintas serios
Doble placebo ramas
Quijada- ECA 4 ramas N=164 (8 semanas): La combinación No se repor-

Carrera Tenoxicam + bromazepam farmacológica taron even-
1996 Tenoxicam + placebo no fue significa- tos adversos
Bromazepam + placebo tivamente mejor serios
Doble placebo que placebo

Rusell 1991 ECA 4 ramas N=78 (6 semanas): La comparación No se descri-
Alprazolam e ibuprofeno del tratamien- be el número
Ibuprofeno + placebo to combinado de pacientes
Alprazolam + placebo frente a placebo con eventos
Doble placebo sugiere una dis- adversos
minución signi-
ficativa del dolor
y del índice de
puntos sensibles
Combinación amitriptilina con fluoxetina
Goldenberg ECA 4 ramas N=31 (6 semanas): El tratamiento 9 de las 12

1996 Amitriptilina + fluoxetina combinado fue retiradas del
Amitriptilina + placebo más eficaz que estudio fueron
Fluoxetina + placebo la monoterapia por eventos
Doble placebo o placebo en la adversos (3
mejoría del score en la rama de
FIQ, EVA, dolor y tratamiento
sueño combinado)
Zucker 2006 ECA 2 ramas N=58 (6 semanas): El tratamien- 8 retiradas 27

Amitriptilina + fluoxetina to combinado por eventos
Amitriptilina + placebo mejoró signifi- adversos (7
cativamente el en la rama de
score FIQ, EVA, y tratamiento
puntos sensibles combinado)
frente al trata-
miento con sólo
amitriptilina
Combinación amitriptilina con naproxeno
Goldenberg ECA 4 ramas N=62 (6 semanas): Los pacientes en 8 pacientes

1986 Amitriptilina + naproxeno tratamiento con tuvieron algún
Naproxeno + placebo amitriptilina sola evento ad-
Amitriptilina + placebo o con naproxeno verso, pero
Doble placebo muestran mayor continuaron
mejoría en EVA, en el estudio
dolor, sueño,
fatiga, cansancio
matutino y score
de puntos sensi-
bles

Combinación amitriptilina con lidocaína
Vlainich ECA 2 ramas N=30 (4 semanas): No hubo dife- No se descri-

2010 Amitriptilina + lidocaína rencias estadís- ben eventos
Amitriptilina + placebo ticamente sig- adversos
nificativas en la
mejoría del dolor
y números de
puntos sensibles
entre ambos
grupos
Combinación melatonina con un antidepresivo
Hussain ECA 4 ramas N=101 (8 semanas): La melatonina No se descri-

2011 Fluoxetina + dosis altas solo o en combi- ben eventos
melatonina nación fue efec- adversos
Fluoxetina + dosis bajas tiva en la mejoría
melatonina del score FIQ
Fluoxetina + placebo
Melatonina + placebo
de Zanette ECA 3 ramas N=63 (6 semanas): Pacientes en La incidencia 28

2014 Amitriptilina + melatonina tratamiento con de eventos
Amitriptilina + placebo melatonina sola adversos me-
Melatonina + placebo o con amitripti- nores fue sig-
lina presentaron nificativamen-
una mejoría lige- te menor en
ramente mayor el tratamiento
en el score para combinado
el dolor
Combinación carisoprodol, paracetamol y cafeína
Vaeroy 1989 ECA 2 ramas N=58 (8 semanas): No se observa- El único even-

Carisprodol + paracetamol + ron diferencias to adverso fue
cafeína estadísticamen- somnolencia
Placebo te significativas
en EVA, calidad
sueño y percep-
ción de enferme-
dad entre ambos
grupos después
de 8 semanas

Combinación tramadol y paracetamol
Bennett ECA 2 ramas N=315 (13 Los autores Se registraron

2003 semanas): concluyen que más pacien-
Tramadol + paracetamol la combinación tes que repor-
Placebo de tramadol y taron al me-
paracetamol fue nos un evento
moderadamente adverso en
efectiva en la el grupo de
reducción del tratamiento
dolor y síntomas combinado
relacionados
Combina ácido málico y magnésico
Russell ECA 2 ramas N=24 (4 semanas): La terapia com- No se obser-

1995 Acido málico + magnésico binada no me- varon even-
Placebo jora ninguna de tos adversos
las variables de asociados con
resultado el tratamiento
combinado
Combina un IMAO con 5HTP 29
Nicolodi ECA 4 ramas N=200 (12 meses): Concluyen que Ninguno de

1996 IMAO + 5-HTP el tratamiento los eventos
IMAO combinado fue adversos fue
5-HTP más efectivo en severo
amitriptilina la reducción del
dolor comparado
con el resto de
los tratamientos
en monoterapia
Combina pregabalina y duloxetina
Gilron 2016 ECA 4 ramas N=41 (6 semanas): La terapia Ninguno de

Pregabalina + duloxetina combinada los eventos
Pregabalina + placebo mejoró signifi- adversos fue
Duloxetine + placebo cativamente las severo
Double placebo puntuaciones:
SF-MPQ, FIQ,
sueño y SF-36
comparado con
monoterapia o
placebo.

Los autores concluyen que hay pocos ensayos con tamaño suficiente y de alta ca-
lidad que comparen la farmacoterapia combinada con monoterapia para la FM; en
consecuencia, la evidencia es limitada para apoyar o refutar la administración de far-
macoterapia combinada para la FM. No se evidenciaron interacciones entre sí o efec-
tos adversos graves en las combinaciones farmacológicas evaluadas, pero, debido a
la baja calidad de la evidencia, tampoco puede recomendarse ninguna combinación
para mejorar la sintomatología de estos pacientes (Nivel evidencia 1++).
Anticonvulsivantes
Se ha identificado una revisión de RS47 cuyo objetivo fue evaluar la eficacia analgé-
sica y seguridad de los medicamentos antiepilépticos en el dolor neuropático y la
FM. Se incluyeron como criterio de inclusión todas aquellas RS Cochrane de ECA
que evaluaban cualquier fármaco antiepiléptico para el tratamiento del dolor neu-
ropático y la FM comparadas con placebo. Las variables de resultado primarias y
secundarias consideradas fueron: reducción del dolor del 50% o del 30% sobre el
valor inicial; mejoría excelente o muy buena de la escala PGIC; eventos adversos
serios, cualquier tipo de evento adverso u otros eventos adversos específicos como
somnolencia o mareo y retiradas por falta de eficacia o debidas a eventos adversos.
Finalmente, se incluyeron 10 RS que evaluaban la eficacia de los siguientes anticon-
vulsivantes: carbamacepina48; clonazepam49; gabapentina50; lacosamida51; lamotri- 30
gina52; oxcarbacepina53; fenitoína54; pregabalina55; topiramato56 y ácido valproico57.
Los resultados muestran una falta de efecto de la lacosamida 400 mg (RR: 1,1 (0,8
a 1,6)) y la lamotrigina 200 a 400 mg (RR: 1,1 (0,8 a 1,4)) en la reducción del 50% del
dolor. Los autores concluyen que la lamotrigina y lacosamida no son eficaces y que
para otros medicamentos antiepilépticos (carbamazepina, clonazepam, fenitoína,
valproato), no se ha detectado evidencia de un efecto o la evidencia de efecto es
insuficiente (Nivel evidencia 1++).
Benzodiacepinas
No se ha identificado ninguna RS que evalué la eficacia o seguridad de esta familia de

medicamentos en el tratamiento de la FM.
Fármacos Z
Tampoco se ha identificado ninguna RS que evalué la eficacia o seguridad de los

fármacos z (hipnóticos análogos de las benzodiacepinas como el zolpidem y la zopi-
clona, por ejemplo) en el tratamiento de la FM.
La detección de fármacos o de las combinaciones terapéuticas farmacológicas que

no son eficaces para el tratamiento de los pacientes con FM, son de especial impor-

tancia debido a que los efectos secundarios de muchos fármacos agravan las mani-
festaciones clínicas de la propia enfermedad.
De esta manera, la evidencia encontrada en esta RS sobre la ineficacia de los AINE en

el tratamiento del dolor en pacientes con FM debería suponer la supresión de estos
en el tratamiento de los pacientes con FM.
En relación a los opioides mayores, aunque no hay evidencia suficiente para aconse-
jar o desaconsejar su uso en el tratamiento de la FM, el grupo elaborador considera
que no deberían utilizarse por los efectos adversos graves que recientemente se es-
tán describiendo con este tipo de fármacos.
El grupo elaborador considera que tratar de evitar la polimedicación es siempre rele-

vante en cualquier paciente, pero en el caso de los pacientes con FM es aún mayor si
cabe debido a la elevada frecuencia de polimedicación entre estos pacientes.
5.2 Medicina alternativa complementaria
En el tratamiento de la fibromialgia, ¿cuáles son las intervenciones de medicinas alter-

nativas complementarias (MAC) que no han mostrado eficacia/efectividad ni seguridad?
Recomendación 11: Aunque en algunos estudios se han observado resultados esta- 31

dísticamente significativos sobre la eficacia de la estimulación eléctrica transcraneal
o la estimulación magnética transcraneal, el grupo elaborador considera que, dada
su escasa relevancia clínica, no pueden recomendarse estas técnicas en el trata-
miento de pacientes con fibromialgia (Recomendación grado B).
Recomendación 12: No hay suficiente evidencia para recomendar la utilización de

TENS en el tratamiento de la fibromialgia, hasta que ensayos de calidad metodológi-
ca demuestren su eficacia (Recomendación grado B).
Recomendación 13: Se necesita más estudios que evalúen la eficacia de canabinoi-

des (nabilona) en la mejoría del dolor y calidad de vida para recomendar su uso en
pacientes con fibromialgia (Recomendación grado √).
Recomendación 14: Aunque en algunos estudios parece que la nabilona puede ser
más eficaz que la amitriptilina para mejorar la calidad de sueño, no se recomienda su
uso en pacientes con fibromialgia debido a una mayor frecuencia de efectos adver-
sos (Recomendación grado √).
Recomendación 15: En el tratamiento de la fibromialgia, no se recomienda la utilización

de homeopatía, quiropraxia, osteopatía ni manipulaciones, debido a la falta de estudios
que confirmen la eficacia y seguridad de estas técnicas (Recomendación grado √).

Recomendación 16: No hay suficiente evidencia para recomendar la terapia electro-
magnética pulsátil en el tratamiento de la fibromialgia (Recomendación grado B).
Recomendación 17: No hay suficiente evidencia para recomendar la relajación en

monoterapia, en el tratamiento de la fibromialgia, debido al escaso beneficio obtenido
en la mejoría del dolor y calidad de vida (Recomendación grado D).
Recomendación 18: Aunque en algunos estudios se han observado resultados de

mejoría a corto plazo en ciertas variables clínicas con el masaje terapéutico, al ser
tan escasos y de dudosa significación clínica, no se puede recomendar su uso en el
tratamiento de pacientes con fibromialgia (Recomendación grado B).
Recomendación 19: No hay suficiente evidencia para recomendar el uso de Reiki

ni el toque terapéutico, en el tratamiento de pacientes con fibromialgia (Reco-
mendación grado B).
Recomendación 20: No se recomienda la utilización de la punción seca, en pacientes

con fibromialgia, debida a la ausencia de evidencia y la posibilidad de efectos secun-
darios frecuentes (Recomendación grado √).
Recomendación 21 No hay suficiente evidencia para recomendar el oxígeno hiper-

bárico ni la ozonoterapia (Recomendación grado √).
Actualmente los fármacos antidepresivos, antiepilépticos y analgésicos, son los tra- 32

tamientos con mayor evidencia para tratar la FM. Sin embargo, su eficacia es limitada
y presentan efectos adversos o secundarios que limitan su uso. Esto lleva con fre-
cuencia a que el paciente con FM recurra a terapias de MAC y, en este sentido, Perry58
refiere que alrededor del 90% de los pacientes han usado al menos una forma de MAC
para el control de su sintomatología.
Las MAC se definen como las intervenciones de “... diagnóstico, tratamiento y / o pre-
vención que complementan la medicina convencional al contribuir a un todo común,
al satisfacer una demanda no satisfecha por la ortodoxia o al diversificar los marcos
conceptuales de la medicina”58.
En RS anteriores se estableció cuáles eran la MAC que habían mostrado su eficacia

en el tratamiento de la FM59. El objetivo actual es actualizar la búsqueda de evidencia
disponible para evaluar la seguridad de las MAC y detectar qué intervenciones no son
efectivas o eficaces.
La evidencia identificada para la gran diversidad de tratamientos existentes catalo-

gados como terapias alternativas y complementarias se ha dividido en los siguientes
grupos: 1. estimulación cerebral no invasiva; 2. estimulación transcutánea; 3. cana-
bis; 4. homeopatía; 5. quiropraxia y osteopatía; 6. terapia electromagnética; 7. re-
lajación/entrenamiento; 8. masaje; 9. terapias energéticas; 10. punción seca, y 11.
ozonoterapia/oxigeno hiperbárico.

1. Estimulación cerebral no invasiva
Estimulación eléctrica con corriente directa (tDCS)
De las RS identificadas, en relación a la tDCS60-64, se han tomado dos como referen-

cias. Una de ellas60 tiene por objetivo evaluar los efectos (principalmente en términos
de dolor) de la estimulación cerebral no invasiva en pacientes con FM (criterios ACR
de 1999 o 2010). Incluye 5 ECA (n= 227 pacientes), donde la tDCS se administra con-
juntamente con el tratamiento de base farmacológico y en algún caso también de
psicoterapia y rehabilitación. Se compara frente a placebo y se estudian también dife-
rentes zonas de estimulación (global, córtex motor izquierdo (M1), y córtex prefrontal
dorsolateral (DLPFC)). Existen diferencias importantes entre los diferentes estudios
en relación al número de sesiones, entre 5 y 22; la duración de cada sesión, entre 11
y 22 minutos, y la intensidad de la corriente. La variable principal de resultados fue el
dolor, y las secundarias la depresión, ansiedad, fatiga, sueño, estado de salud general
y funcionalidad, y puntos dolorosos, que no fueron analizadas en todos los estudios.
La tDCS global frente a placebo presentó una mejoría estadísticamente significativa,
con una reducción de la puntuación media, en cuanto a dolor (x= 0,568; IC95%: 0,265
a 0,871); calidad de sueño (x= 0,706; IC95%: 0,186 a 1,227); estado de salud general y
funcionalidad (x= 0,377; IC95%: 0,078 a 0,677) y puntos gatillo (x= 1,615; IC95%: 1,021
a 2,209). La depresión y mejoría cognitiva no fueron estadísticamente significativas
(nivel de evidencia 1+).
La otra RS61, evalúa la seguridad y efectividad de la tDCS en monoterapia o en com- 33

binación con otras intervenciones para FM. Incluye 6 ECA (n= 192 pacientes con FM)
y difiere de la anterior en que se hace una distinción entre estimulación eléctrica
anódica y catódica. Es de destacar que en 2 estudios solo se hace una única sesión
(nivel de evidencia 1+).
Con respecto a la estimulación sobre M1, se han mostrado diferencias significativas

para el dolor (x= 0,744; IC95%: 0,160 a 1,328)60 y en el dolor (DME= -0,59; IC95%: -0,90
a -0,27; p= 0,0002) y en el FIQ (DME -0,66; IC95%: -1,03 a -0,29; z= 3,48; p= 0,0005),
con la estimulación anódica sobre M161 (nivel de evidencia 1+); mientras que la cató-
dica sobre M1 no mostró diferencias significativas (nivel de evidencia 1-).
La estimulación anódica sobre DLPFC frente a placebo no ha mostrado diferencias

significativas53 (nivel de evidencia 1-).
Según estos resultados la estimulación anódica sobre M1 podría mejorar el dolor y

la funcionalidad en estos pacientes, pero la heterogeneidad de los estudios hace que
no se puedan extraer conclusiones definitivas. También hay que destacar que en uno
de los ECA65, incluido en una de la RS61, se establece que una diferencia de 1,5 puntos
para el dolor no es clínicamente significativa, aunque alcance diferencias estadísti-
camente significativas.

Estimulación magnética repetitiva (rTMS)
En relación a la rTMS, de las RS identificadas60, 65-67 se ha tomado como referencia

la primera que incluye 11 ECA, y un total de 369 pacientes aleatorizados a rTMS o
placebo60. Existe una gran variación entre los estudios en cuanto a la frecuencia en
hertzios, pulsos por sesión, número y duración de las sesiones y del tiempo total.
Las variables de resultados son las mismas que en el caso de la tDCS comentada
anteriormente. El análisis del efecto de la rTMS global mostró una mejoría estadísti-
camente significativa en cuanto a la reducción en la puntuación del dolor (x̄= 0,698;
IC95%: 0,390 a 1,006); depresión (x̄= 0,377; IC95%: 0,148 a 0,607); fatiga (x̄= 0,500
IC95%: 0,177 a 0,824); calidad de sueño (x̄= 0,692 IC95%: 0,173 a 1,212); estado de
salud general y funcionalidad (x̄= 0,536; IC95%: 0,293 a 0,778) y puntos gatillo (x̄=
0,436; IC95%: 0,014 a 0,858). Los resultados globales de la rTMS en cuanto a mejora
cognitiva no fueron estadísticamente significativos (nivel de evidencia 1+).
Los resultados de la rTMS localizada en M1 y en DLPFC frente a placebo, muestran

unos resultados similares (nivel de evidencia 1+).
tDCS frente a rTMS
En la comparación entre tDCS global frente a rTMS global en la variable dolor, la rTMS
presentó un mayor tamaño del efecto en comparación con tDCS (0,698 y 0,568, res-
pectivamente; p<0,0001). En ambos tipos de estimulación no invasiva, la localización 34
M1 supuso mayor tamaño de efecto en la reducción del dolor que la localización DL-
PFC (0,709 frente a 0,693, respectivamente; p≤0,0001)60 (nivel de evidencia 1+).
En relación con la seguridad de ambas estimulaciones cerebrales no invasivas, en-

cuentran unos efectos adversos leves (eritema cutáneo, cefalea, mareo), y que los
efectos neurológicos y sobre el comportamiento (insomnio, somnolencia, sensación
de inquietud y empeoramiento de los síntomas depresivos) fueron limitados en el
tiempo60. En otra RS sobre tDCS, solo hubo 3/144 abandonos en el grupo de interven-
ción frente a 2/84 (p= ns)61 (Nivel de evidencia 1+).
Como conclusión, los estudios con estimulación cerebral no invasiva muestran una
mejoría en varias de las variables analizadas, aunque la evidencia está limitada por
el tamaño muestral y sesgos potenciales como para extraer conclusiones robustas
sobre su efectividad. Por otra parte, si se considera en 1,5 puntos la diferencia de
dolor entre tratamientos para calificarlos clínicamente significativos65, la relevancia
clínica real de la estimulación cerebral es bastante dudosa ya que en ninguno de los
estudios se alcanzó esta diferencia, aunque el cambio fuese estadísticamente signi-
ficativo frente a placebo.

2. Estimulación eléctrica transcutánea (TENS)
De las RS identificadas68-71, en relación a la estimulación transcutánea (TENS), se ha

tomado la primera como referencia por su alta calidad metodológica68. Incluye 7 ECA
y 1 ensayo clínico no aleatorizado (n= 315 pacientes con FM), con el objetivo de eva-
luar la seguridad y efectividad de la TENS, bien en monoterapia o combinada con
tratamiento habitual (incluyendo ejercicio físico) frente placebo o no tratamiento o
tratamiento habitual. Las variables primarias fueron el alivio del dolor de un 30%, o de
un 50% y la mejoría del paciente según la escala PGIC. Las variables secundarias eran
cualquier resultado relacionado con el dolor que indique alguna mejoría, cambios en
la calidad de vida (SF-36 u otros), efectos adversos y resultados relacionados con dis-
capacidad o salud mental. La administración de TENS en duración, frecuencias (alta,
baja o ambas), intensidad y seguimiento fue muy variable dependiendo de los estu-
dios y la mayoría presentaron un alto riesgo de sesgo y pequeño tamaño muestral.
TENS frente a placebo (dispositivo sin corriente)
La RS identificó 2 estudios que solo evaluaron las variables de resultado secundarias.

Según el primer estudio72 (n=43), con TENS se produce una reducción de la intensidad
del dolor en movimiento, pero no hubo diferencias significativas para el dolor en re-
poso y, además, aumentó el umbral doloroso de presión en la región lumbar (p<0,05).
Además, los pacientes que recibían TENS presentaban menor cansancio con el mo-
vimiento en el test de la marcha de 6 minutos frente a placebo (p<0,05), pero no en- 35
contraron diferencias en reposo. (Nivel de evidencia 1+).
En el segundo ECA73 (n= 39), las sesiones de TENS se realizaron en doble o simple lo-
calización axial frente a placebo. Encuentran una reducción de la intensidad de dolor
media, con diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos TENS y
placebo (p< 0,02). También el grupo de TENS (doble o única localización) presentaba
menor consumo de diclofenaco (p< 0,05) y mayor calidad de sueño (p< 0,05) frente a
placebo (Nivel de evidencia 1- ).
TENS frente a no tratamiento
Según uno de los ECA anteriores72, el TENS redujo de forma significativa la intensidad
del dolor en movimiento, pero no hubo diferencias significativas para la intensidad
del dolor en reposo. Además, TENS incrementó el umbral doloroso de presión en la
regiones lumbar, cervical y tibial anterior (p<0,05). También los pacientes que recibían
TENS presentaban menor cansancio, durante el test de los 6 minutos marcha, que
los pacientes del grupo sin tratamiento (p<0,001), pero no encontraron diferencias en
reposo. (Nivel de evidencia 1+).

TENS con ejercicio físico comparado con sólo ejercicio físico (tratamiento habitual).
Se han identificado 2 estudios que evalúan esta comparación. En el primero74, se

observó una disminución del dolor de un 30% y un aumento en el umbral doloroso
de presión en los puntos gatillo en la combinación de ejercicio y TENS frente a sólo
con ejercicio. En el segundo75, la combinación de TENS con actividad física produjo
una reducción estadísticamente significativa del grado de sensibilidad en los puntos
gatillo, frente a los pacientes que sólo realizaron ejercicio físico. Ambos estudios pre-
sentaron alto riesgo de sesgos (Nivel de evidencia 1-).
TENS frente a otros tratamientos
Se han identificado 4 estudios de baja calidad metodológica y con un número bajo de

pacientes, donde comparaban TENS frente a otros tratamientos activos (calor super-
ficial; hidroterapia; SAMe: S-adenosil-L-metionina; medicación: amitriptilina; oriza-
nol; electroacupuntura). En ningún caso evalúan las variables de resultado primarias
sino variables secundarias y en todos ellos encuentran diferencias a favor del TENS
en el dolor76-79 (Nivel de evidencia 1-).
En cuanto a la seguridad de TENS, los estudios incluidos en la RS no informaron de

ningún evento adverso importante68. Como conclusión, a pesar de que siete de los es-
tudios primarios de la RS de Johnson muestran que TENS fue efectivo en la reducción
del dolor asociado a la FM, existe una baja confianza en los resultados, ya que los 36
tamaños muestrales son muy pequeños, las variables resultado poco homogéneas
y existe un alto riesgo de sesgos como para extraer resultados significativos. Por el
momento no hay evidencia suficiente para recomendar el uso de TENS en FM, y son
necesarios nuevos estudios con mayor tamaño muestral y mayor tiempo de segui-
miento (Nivel de evidencia 1++).
3. Canabinoides
De las RS identificadas58, 80, 81 que evaluaban la seguridad y eficacia de los cana-

binoides en pacientes con FM se ha tomado de referencia la Cochrane80. Esta RS
incluye 2 ECA donde administran nabilona antes de dormir, al tratamiento habitual,
durante 4-6 semanas y se compara con placebo82 o con amitriptilina83. Se comunica
una mejoría estadísticamente significativa, a favor de la nabilona, en la reducción
del dolor estimado por EVA 0-10 (x= 4,8 DE 2,2 vs x= 5,7 DE 1,8; p=0,02); la ansiedad
según escala FIQ (nabilona: x= 4,3 DE 1,8; placebo: x= 4,9 DE 2,2; p<0,01) y la CVRS
según FIQ total score (nabilona: x= 54 DE 22,3 vs placebo: x= 64 DE 13,4; p<0,01).
Sin embargo, los autores de la RS informan que al calcular las DME a partir de los
datos de medias y DE del estudio original, los resultados dejaron de ser estadística-
mente significativos. Además, para las variables depresión y fatiga, las diferencias
no fueron estadísticamente significativas entre el grupo que recibió nabilona y el
que recibió placebo. En cuanto a la seguridad y tolerabilidad, 3 pacientes en el grupo

de nabilona y un paciente en el grupo placebo abandonaron el tratamiento debido a
efectos adversos como somnolencia (nabilona 7, placebo 1), xerostomía (nabilona 5,
placebo 1), vértigo (nabilona 4, placebo 0). No se informó de ningún efecto adverso
grave82 (Nivel de evidencia 1-).
Con respecto a la amitriptilina no se encontraron diferencias estadísticamente sig-

nificativas entre ambos tratamientos para el dolor ni para la CVRS. La nabilona sí
produjo una mejoría estadísticamente significativa frente a amitriptilina sobre la ca-
lidad del sueño (diferencia ajustada en escala de 0 a 28 puntos (-3,25 IC95%: -5,26 a
-1,24; p< 0,05). Sobre la seguridad y tolerabilidad, se informaron 91 efectos adversos
en el grupo de nabilona frente a 53 en el grupo de amitriptilina; sólo 1 participante
abandonó el tratamiento por este motivo (grupo nabilona). Los efectos adversos más
frecuentes fueron mareo (nabilona 10, amitriptilina 4), náuseas (nabilona 9, amitripti-
lina 1), xerostomía (nabilona 7, amitriptilina 3), somnolencia (nabilona 6, amitriptilina
1). No se informó de ningún efecto adverso grave83 (Nivel de evidencia 1-).
Como limitaciones de los estudios cabe destacar que ambos fueron parcialmente fi-
nanciados por el laboratorio propietario de la nabilona y la calidad de la evidencia para
la eficacia, tolerabilidad y seguridad del tratamiento con nabilona en FM es muy baja.
4. Homeopatía
De las dos RS identificadas que evalúan la seguridad y eficacia de la homeopatía en 37

pacientes con FM84, 85 , se ha elegido la última como referencia por ser la más comple-
ta85. Incluye 10 casos clínicos, 3 estudios observacionales y 5 ensayos clínicos (4 ECA
y 1 EC no aleatorizado) y se hace un metaanálisis de estos últimos. Los casos clínicos
son muy heterogéneos en cuanto a los principios homeopáticos utilizados y a las con-
clusiones sobre su efectividad. Los estudios observacionales, muestran una mejoría
significativa en FIQ y MYMOP con un bajo nivel de evidencia (Nivel de evidencia 2-).
El metaanálisis analiza conjuntamente diferentes principios homeopáticos con dis-

tintas dosis, pautas de administración y aproximaciones terapéuticas (homeopatía
individualizada o en preparados homotoxicológicos o de medicina antroposófica)
frente a placebo (4 estudios) o tratamiento habitual (1 estudio). Encuentran resul-
tados significativos a favor del tratamiento homeopático en el contaje de puntos
gatillo, la intensidad del dolor y fatiga. Mientras que el dolor, según la escala de
McGill, y la depresión, no mostraron diferencias entre los grupos. En el análisis de
los estudios que utilizaban homeopatía individualizada, el efecto sobre la intensidad
del dolor dejó de ser significativo. El pequeño tamaño muestral y la acusada hete-
rogeneidad metodológica de los estudios, así como el alto riesgo de sesgo de los
mismos, hace complicado poder extraer conclusiones sobre los resultados de esta
revisión (Nivel de evidencia 1-).

5. Quiropraxia y osteopatía
Hay una RS que evalúa la seguridad y eficacia de la quiropraxia58, que incluye a su vez
una RS sobre quiropraxia86 con tres ECA y un ensayo no aleatorizado. En los ECA no
se produjo un efecto sobre el dolor, y en el estudio cuasi-experimental se informó de
una reducción del 34% del dolor en el grupo de pacientes que recibió tratamiento qui-
ropráctico frente a una reducción del 26% en el grupo de control. Además de la baja
calidad metodológica de los ECA y la escasez de información sobre la metodología
utilizada en la revisión, los autores concluyen que la evidencia es insuficiente para
establecer la efectividad del tratamiento quiropráctico para la FM. Hay otra revisión
de RS que coincide con estas conclusiones87 (Nivel de evidencia 1-).
Una RS adicional88, incluye un ECA sobre osteopatía en pacientes con FM (n=24). El

grupo que recibió osteopatía mejoró en el umbral de dolor en tres puntos sensibles,
en algunas actividades de la vida diaria y en la capacidad funcional percibida. Sin
embargo, se trata de un estudio piloto con muy pocos pacientes y un alto riesgo de
sesgo (Nivel de evidencia 1-).
6. Terapia electromagnética pulsátil
Se ha identificado un metaanálisis sobre la eficacia de esta intervención en pacientes

con FM69. En él se incluía un ECA89 realizado en 56 mujeres diagnosticadas de FM.
La intervención consistió en 2 sesiones diarias de 30 minutos de duración cada una, 38
durante 3 semanas; el grupo comparación era sometido a terapia electromagnética
simulada (sham). Ambos grupos experimentaron mejoría en el dolor, la puntuación
FIQ y SF-36; siendo la diferencia estadísticamente significativa a favor de la tera-
pia electromagnética activa en el alivio del dolor (n= 49; DM= -30,3; IC95%: -35,19 a
-25,41; p< 0,00001) y la puntuación FIQ (n= 49; DM= -24,8; IC95%: -31,23 a -18,37;
p< 0,00001). La RS no informa de los resultados del seguimiento a las 12 semanas;
pero la mejoría se conserva estadísticamente significativa en el grupo intervención,
aunque con menor tamaño de efecto. No se registraron eventos adversos serios re-
lacionados con el tratamiento; solamente se produjeron dos casos de hipotensión
ortostática que mejoraron con la interrupción del tratamiento. La RS concluye que, a
pesar de observarse un efecto significativo de la terapia electromagnética en el dolor
y la capacidad funcional, la evidencia proviene de un solo informe con una muestra
baja de pacientes (Nivel de evidencia 1+).
En otra RS90 se incluyeron dos ECA adicionales que fueron muy brevemente descritos,
donde la terapia magnética era administrada durante el sueño mediante equipos de-
nominados “sleeping pads”, sin que se encontraran diferencias significativas frente a
placebo (Nivel de evidencia 1-).

7. Relajación
De las dos RS identificadas que evaluaban la relajación en pacientes con FM91, 92 se ha

tomado de referencia la primera, cuyo objetivo fue comparar frente a placebo o tra-
tamiento estándar, los beneficios y daños de esta91. Las variables primarias fueron la
variación del FIQ, nivel de dolor en escala de 10 puntos, estado de ánimo (ansiedad y
depresión), retirada de participantes, y los eventos adversos. De manera secundaria,
evaluaron la fatiga, la calidad del sueño, la sensibilidad en puntos gatillo y la CVRS.
Identificaron dos estudios que incluían 71 pacientes. El análisis conjunto indicó una
mejora de los pacientes que recibieron relajación con respecto al tratamiento habi-
tual en el cuestionario FIQ (DM= -8,34; IC95%: -10,14 a -6,53; p<0,00001); así como un
mayor alivio del dolor en los pacientes que recibieron relajación frente al tratamiento
habitual (EVA 0-10 puntos) (DME= 1,02; IC95%: -1,55 a -0,50; I2: 86%; p= 0,0001) (Ni-
vel de evidencia 1+). No hubo diferencias con la depresión, fatiga y calidad del sueño
(Nivel de evidencia 1-). Tampoco hubo diferencias significativas en las pérdidas de
participantes entre grupos, y ninguno de los estudios incluidos informó de eventos
adversos (Nivel de evidencia 1+). Aunque los estudios presentan un riesgo de ses-
go moderado o bajo, los autores califican la calidad de la evidencia como muy baja,
especialmente debido al escaso número de participantes en el análisis, concluyendo
que las pruebas son insuficientes para determinar el uso generalizado de terapias
basadas en la relajación para adultos con FM.
8. Masaje terapéutico 39
De las RS identificadas, que evalúan la efectividad de diferentes terapias de masaje

para la FM93-96, se toma de referencia la primera93. En ella se incluyeron dos estudios
con bajo riesgo de sesgo sobre los que realizaron metaanálisis. Las intervenciones
consistieron en 1 sesión de 90 min/semana o 2 de 60 min/semana de masaje de libe-
ración miofascial, durante 20 semanas; la comparación utilizada fue tratamiento de
ultrasonido simulado en un caso y magnetoterapia simulada en el otro. Las variables
de resultado se analizaron inmediatamente después del final del tratamiento, en se-
guimiento a corto (1 - 3 meses), medio (3 meses - 1 año) o largo plazo (>1 año). Se
produjo una disminución del dolor estadísticamente significativa (EVA 0-10), inmedia-
tamente después de la intervención (2 estudios; n= 145; DME= -0,80; IC95%: -1,14 a
-0,46; p< 0,00001), y en el seguimiento a corto (2 estudios, n= 145; DME= -0,66; IC95%:
0,99 a -0,32; p= 0,0001) y medio plazo (2 estudios, n= 145; DME= -0,33; IC95%: -0,66
a 0,00; p=0,05). Hubo mejoría estadísticamente significativa en la ansiedad (EVA 0-10
en FIQ), inmediatamente tras la intervención (2 estudios; n= 145; DME= -0,56; IC95%:
-0,89 a -0,22; p=0,001); pero no a corto ni medio plazo. También con la depresión (EVA
0-10 en FIQ), inmediatamente tras la intervención (2 estudios, n= 145; DME= -0,52;
IC95%: -0,85 a -0,19; p=0,001), y a corto plazo (2 estudios, n= 145; DME= -0,37; IC95%:
-0,70 a -0,04; p=0,001); pero no en el medio plazo (Nivel de evidencia 1+).
Con la fatiga y la rigidez, un ECA (n=86) informa de reducciones estadísticamente

significativas en el grupo de pacientes que recibió la liberación miofascial, en el

momento post-intervención y en el seguimiento a corto plazo (1 mes). Sólo la fatiga
mantuvo diferencias significativas a medio plazo (Nivel de evidencia 1+). Por últi-
mo, la CVRS se evaluó en 2 ECA, uno de ellos mediante el cuestionario FIQ (n=86)
y otro con el SF-36 (n=64); por lo que no fue posible para los autores realizar aná-
lisis conjunto de sus resultados. Se encontraron diferencias estadísticamente sig-
nificativas a favor del grupo intervención en el valor global del FIQ en el momento
post-intervención y en el corto plazo, pero no a los 6 meses (medio plazo); de ma-
nera similar, el estudio que utilizó SF-36 informó de diferencias a favor del masaje
miofascial inmediatamente tras la intervención y al mes, pero no en el seguimiento
a medio plazo. (Nivel de evidencia 1+).
En uno de los ensayos no aleatorizado incluido, con alto riesgo de sesgo realizado en
12 pacientes, sobre liberación miofascial frente a masaje sueco, no se hallaron dife-
rencias en las variables entre los grupos (Nivel de evidencia 1-).
Otro ECA incluido evaluó el masaje del tejido conectivo frente a drenaje linfático en
53 mujeres. Se evaluaron el dolor, el umbral doloroso de presión, fatiga, rigidez, an-
siedad, depresión, sueño y CVRS, medidos inmediatamente después del tratamiento,
obteniendo que el masaje del tejido conectivo era inferior al drenaje linfático ma-
nual, con diferencias estadísticamente significativas en la rigidez, la depresión y la
CVRS cuando se midió con FIQ, pero no con el cuestionario Nottingham Health Profile
(NHP) (Nivel de evidencia 1+).
En relación con la seguridad de las técnicas de masaje, la RS de referencia no evalúa 40

la seguridad; pero las otras RS identificadas refieren que los estudios primarios no
informaron de ningún evento adverso del masaje para la FM95.
Por último, las conclusiones de los autores de las cuatro RS son coincidentes en el
efecto probablemente beneficioso a corto plazo de algunas terapias de masaje en
pacientes con FM. Aunque existen diferencias significativas de las variables analiza-
das, el tamaño del efecto en la variable de dolor es muy bajo por lo que resulta más
que dudoso su verdadero significado clínico. Con el resto de las variables clínicas, se
observan así mismo diferencias muy escasas de dudosa significación clínica.
9. Terapias energéticas, Reiki y el toque terapéutico
Se ha identificado una RS que incluyó dos estudios sobre el efecto de las llamadas
terapias energéticas90. El principio de este grupo de terapias implica la curación me-
diante manipulación de la energía alrededor del paciente, sin llegar a tocarlo, como
en el caso del Reiki, o mediante un ligero contacto físico, como en el toque terapéu-
tico o curativo. La información que proporciona la RS es escasa, comentando que la
intervención consistió en Reiki y toque terapéutico frente a placebo o tratamiento si-
mulado respectivamente, sin que la diferencia (DME) con el grupo control en ninguna
de las dos intervenciones fuera estadísticamente significativa en la variable principal
dolor (Nivel de evidencia 1+).

10. Punción seca
No se ha identificado ninguna RS que evalúe la seguridad o efectividad de esta técni-

ca en pacientes con FM. En una RS Cochrane cuyo objetivo fue evaluar la efectividad
de la acupuntura, se comenta que en algunas ocasiones se aplica acupuntura sobre
puntos gatillo y, según sus autores, esto puede ser descrito como punción seca97.
Incluye un pequeño ECA que comparaba un grupo de pacientes con FM que recibía
electroacupuntura + punción sobre puntos gatillo (trigger point acupuncture) (n=7)
frente a acupuntura control (n=6). Sin embargo, dadas las características compues-
tas de la intervención, el pequeñísimo tamaño de este estudio preliminar y la esca-
sa información sobre la intervención que no permite identificarla sin riesgo de error
como punción seca, los resultados del mismo no se consideran relevantes para la
evaluación de esta técnica en pacientes con FM.
11. Ozonoterapia y oxigeno hiperbárico
No se ha identificado ninguna RS que evalúe la seguridad o efectividad de estas te-

rapias en pacientes con FM. Se ha localizado una revisión narrativa sobre terapia de
oxígeno hiperbárico en pacientes FM que al no cumplir los criterios de inclusión queda
fuera del cuerpo de la evidencia; pero ante la falta de evidencia, se comentan sus re-
sultados98. Esta revisión narrativa informa de los resultados sobre el dolor asociado a 41
la FM de un ECA, en el que el grupo de pacientes que recibió 15 sesiones de 90 minutos
de terapia de oxígeno hiperbárico (n=26) presentó una mejoría significativa post-tra-
tamiento, en el número de puntos dolorosos y el umbral de dolor, en comparación con
los pacientes que recibieron el mismo régimen de tratamiento simulado (n=24).
Por último, se han identificado varios estudios que no cumplen criterios de inclusión,
pero pueden aportar información complementaria para pacientes con FM en aspec-
tos relacionados con la utilización de las CAM.
Con respecto al uso de rTMS y tDCS, el documento de recomendaciones de la Fede-

ración Europea de Sociedades de Neurología sobre terapias de neuroestimulación
central en condiciones clínicas de dolor crónico99, incluye dos preguntas sobre estas
técnicas para el tratamiento del dolor en pacientes con FM. Está basado en una RS
de la literatura y metodología GRADE de graduación de la calidad de la evidencia y
fuerza de las recomendaciones. El documento concluye que la calidad de la evidencia
disponible es baja, y por tanto la recomendación es inconclusiva sobre el uso de tDCS
sobre M1 y DLPFC, y de rTMS sobre DLPFC, y débil a favor del uso de rTMS sobre M1.
En cuanto a la punción seca, hay una RS que evalúa el uso de la punción seca en
puntos gatillo de diferentes zonas del cuerpo para el tratamiento del dolor miofascial.
Varios de los ensayos incluidos dejan fuera de forma explícita a los pacientes con o
sospechosos de FM100. Los autores informan que, de los 19 estudios identificados,

los de mayor calidad parecen indicar que la punción seca es eficaz para reducir el
dolor y la sensibilidad en los puntos sensibles de múltiples regiones del cuerpo, como
la cabeza, el tronco, las extremidades superiores y las inferiores. No se evalúa la se-
guridad de la técnica, aunque se citan estudios previos que, a criterios de los autores,
han demostrado la seguridad relativa de esta intervención, con una tasa del 20% de
frecuencia de eventos adversos leves y menor del 0,04% de eventos de moderados
a graves. Sin haberse identificado en ninguna RS, hay un estudio español abierto y
aleatorizado en 120 pacientes que compara la punción seca frente a control (no pun-
ción) durante seis semanas, informa de resultados positivos a las seis y 12 semanas
en dolor, fatiga y mejora subjetiva101. Los resultados de este estudio deben ser con-
firmados en estudios que comparen la intervención frente a intervención simulada
(sham), minimizando así el riesgo de sesgo asociado a la falta de cegamiento de
pacientes y evaluadores.
Hay otra RS que evalúa la seguridad y efectividad de diferentes terapias manuales

(masaje, quiropraxia, terapia en puntos gatillo y diversos tipos de movilización ma-
nual) en trastornos músculo esqueléticos, incluyendo la FM96. Con respecto a la se-
guridad de estas terapias en pacientes FM, el estudio identificó siete informes de
RS y otros siete estudios primarios relacionados específicamente con los efectos
adversos de la terapia manual. Los eventos adversos de leves a moderados de na-
turaleza transitoria fueron relativamente frecuentes y aproximadamente la mitad de
las personas que recibían terapia manual experimentaban algún evento adverso de
leve a moderado, que se resolvían en un plazo de 24 a 72 horas. Los eventos adversos
graves o importantes eran muy poco frecuentes (eventos cerebrovasculares, hernia 42
de disco, disección de la arteria vertebral, síndrome de cauda equina, accidente ce-
rebrovascular, dislocación, fractura, ataque isquémico transitorio). Los autores con-
cluyen que la evidencia sobre eventos adversos en el tratamiento manual justifica
la necesidad de cautela, debido a la relativa escasez de pruebas y la mala calidad
metodológica de los estudios primarios incluidos.
Otra RS ha evaluado las intervenciones relacionadas con la conciencia corporal, en

pacientes con FM102. Sin embargo, bajo esta denominación incluyen un grupo muy
heterogéneo de intervenciones que van desde las que implican manipulación, como
el masaje y el shiatsu, hasta otras sin manipulación como diferentes formas de re-
lajación y respiración, el yoga, Pilates, terapia con baile o hipnosis, entre otras. El
estudio revisa 29 estudios primarios y, a pesar de la enorme heterogeneidad de las
intervenciones realiza metaanálisis, señalando la presencia de resultados positivos
frente a control en el dolor, la puntuación FIQ, ansiedad, depresión y CVRS.
Dentro de las MAC evaluadas, los resultados que mayor consistencia muestran son
los relativos a la estimulación cerebral no invasiva. Sin embargo, tanto en la estimu-
lación eléctrica, como en la estimulación magnética, hay una importante heteroge-
neidad en la metodología de la aplicación de las intervenciones.
Los trabajos sobre TENS son menos consistentes. En general, los estudios adolecen
de importantes riesgos de sesgo y tamaños muestrales pequeños y en los resulta-

dos se ve que el TENS no es eficaz para el dolor, si se compara con la ausencia de
tratamiento, pero sí lo es comparando con la actividad física o con calor superficial o
hidroterapia o frente a SAMe.
La evaluación sobre los canabinoides se ha centrado en la nabilona y muestra en los

resultados bastante consistencia en el alivio del dolor y del sueño, pero no en el es-
tado de ánimo. También hay bastante consistencia en relación con la baja seguridad
de la nabilona, mostrando importantes efectos secundarios.
Los estudios sobre homeopatía, quiropraxia y osteopatía son muy heterogéneos y

con tamaños muestrales pequeños, por lo que no se ha podido extraer conclusiones.
En lo que se refiere a métodos de relajación, masaje o terapias energéticas las RS

identificadas incluyen solo un ECA al respecto y presentan una gran variabilidad me-
todológica y de evaluación de los resultados.
El grupo elaborador considera que los resultados de los estudios de las diversas MAC
evaluadas no favorecen una aplicación directa en nuestro sistema de la sanidad pú-
blica al no haberse demostrado una eficacia clara. En el terreno de la medicina pri-
vada, existen más probabilidades de su utilización, aunque esto favorece a su vez un
mayor riesgo de intrusismo profesional en el tratamiento de los pacientes con FM.
Las MAC estudiadas tiene un papel de seguridad aceptable, con excepción de la na-
bilona y de la quiropraxia, lo que facilita su utilización, aun sin que exista ninguna 43
evidencia sobre su eficacia.
El análisis efectuado en esta revisión da soporte a los profesionales que cuidan a los
pacientes con FM a la hora de aconsejar o desaconsejar ciertas MAC, basándose en
la triple balanza de eficacia, seguridad y economía.

Intervenciones quirúrgicas
En el tratamiento de la fibromialgia, ¿cuáles son las intervenciones quirúrgicas que

no han mostrado eficacia/efectividad o seguridad?
Recomendación 22: En pacientes con fibromialgia, cuando existe una indicación

correctamente establecida de cirugía de artroplastia total de rodilla, se recomienda
realizar la intervención. No obstante, habría que vigilar el postoperatorio de estas
cirugías ante la posibilidad de un mayor número de complicaciones médicas y qui-
rúrgicas (Recomendación grado D).
Recomendación 23: No se recomienda desestimar a priori una cirugía artroscópica

o de descompresión subacromial del hombro en pacientes con FM; pero, ante la po-
sibilidad de una peor recuperación y satisfacción del paciente después de la cirugía,
se debería revisar estrechamente la posible indicación, buscar otras alternativas e
informar al paciente (Recomendación grado C).
Recomendación 24: Se recomienda valorar cuidadosamente las indicaciones de ciru-

gía de artrodesis de columna vertebral en los pacientes con fibromialgia ante la posi-
bilidad de sufrir complicaciones médicas post quirúrgicas (Recomendación grado C).
44
Recomendación 25: En los pacientes con fibromialgia que se someten a cualquier
tipo de intervención quirúrgica, se recomienda evaluar cuidadosamente el consumo
de opioides en el postoperatorio (Recomendación grado D).
Recomendación 26: En mujeres que vayan a ser sometidas a una cirugía por cáncer
de mama, se recomienda hacer una evaluación preoperatoria sobre la posible exis-
tencia de fibromialgia con el objeto de predecir la aparición de dolor neuropático en el
post operatorio (Recomendación grado D).
Recomendación 27: El grupo elaborador de este documento recomienda hacer una

evaluación preoperatoria sobre la posible existencia de fibromialgia en aquellas per-
sonas con dolor crónico que vayan a ser sometidas a cualquier tipo de cirugía, ante
la posibilidad de un mayor número de complicaciones y de más consumo de opioides
en el postoperatorio (Recomendación grado √).
La FM, afecta a los mecanismos de procesamiento del dolor en el sistema nocicep-

tivo103, se asocia a un elevado consumo de analgésicos104, presenta un aumento de
comorbilidades105 y puede coexistir en pacientes con otras patologías musculo-es-
queléticas o viscerales106, que pueden contribuir al dolor. A menudo los pacientes con
FM afectados de estas patologías, necesitan una intervención quirúrgica dirigida a la
mejora del dolor o la función, con el riesgo de resultados no satisfactorios en el proce-
so post-operatorio, y que podrían ser diferentes de la población sin esta enfermedad.

El objetivo de esta revisión sistemática, es buscar en la literatura la evidencia dispo-
nible para evaluar la seguridad y eficacia de la cirugía en procesos musculo-esquelé-
ticos y viscerales, cuando la FM es un proceso comórbido en estos pacientes.
La evidencia científica encontrada sobre la indicación de intervenciones quirúrgicas

en el tratamiento de la FM proviene, únicamente, de estudios observacionales. Los
resultados obtenidos se han organizado en dos áreas principales diferentes: eficacia
y seguridad de las intervenciones en pacientes con FM.
Eficacia de las intervenciones quirúrgicas en pacientes con FM
Un estudio retrospectivo107 evalúa si el diagnóstico preoperatorio de FM puede te-

ner efectos negativos sobre el resultado de la cirugía de descompresión subacromial
(DSA). 20 pacientes con FM (criterios ACR 2010) fueron emparejados a 20 controles.
El seguimiento medio fue de 36,8 meses. Tras la cirugía, los pacientes con FM ob-
tienen resultados significativamente peores, frente al grupo control, en el Disability
Arm Shoulder and Hand (DASH) postoperatorio (38,9 vs. 20,7; p = 0,009); en la sa-
tisfacción subjetiva tras la intervención (55% vs. 85%; p=0,03) y con tendencia a la
significación en las actividades de la vida diaria (p= 0,05). También son peores los
resultados, aunque no estadísticamente significativos, en lo que respecta al rango
de movimiento, fuerza o dolor y fracaso del procedimiento según EVA y la escala rCS
(Constant relativa) (Nivel evidencia 2+).
45
Hay también una RS108 que evalúa la influencia de la FM en los resultados clínicos de
los pacientes que se someten a una cirugía para el dolor de hombro. Alguno de los
estudios incluidos concluye que tras la cirugía artroscópica del hombro los pacientes
con FM obtienen una peor recuperación y una peor satisfacción de la cirugía, además
de un mayor porcentaje de fracaso en el tratamiento del hombro doloroso concomi-
tante109 (Nivel evidencia 3).
Hay dos estudios que evalúan la satisfacción con la cirugía en pacientes con FM in-
tervenidos con una artroplastia total de rodilla. En el primero se incluyó una cohorte
de 110 pacientes (141 rodillas intervenidas)110. Después de un seguimiento mínimo
de 2 años, un 82% de los pacientes manifestaron mejorías, el 5% informaron que
no habían mejorado y un 2% dijeron que sus rodillas habían empeorado después
de la operación. En un 9% la información no se pudo valorar. Con estos resultados
no se puede afirmar de una evolución diferente o mala tras la cirugía protésica en
los pacientes con FM (Nivel evidencia 3). En el segundo estudio se incluyeron 59
pacientes con FM (90 rodillas intervenidas) y un grupo control de similares carac-
terísticas demográficas sin FM111. Después de un seguimiento medio de 3,4 años,
los pacientes con FM estaban menos satisfechos con la cirugía en general que los
pacientes de control (p=0,0042); a pesar de un aumento comparable en el resultado
funcional porque tanto unos como otros mostraron resultados comparables en el
SF-36 después de la cirugía. Los autores concluyen que, como los pacientes con
FM parecen mostrar una mejoría comparable a la de los controles después de la

cirugía, este síndrome no debe considerarse una contraindicación para la cirugía
(Nivel evidencia 2-).
Hay también otro estudio, cuyo objetivo era identificar factores asociados a fracaso
de tratamiento quirúrgico de incontinencia urinaria de esfuerzo, con cinta suburetral
transobturatriz (TOT)112. Se incluyeron 302 mujeres intervenidas. Las pacientes con
FM tenían una probabilidad de fracaso del 33% frente al 17% de los pacientes que no
la padecen; sin embargo, la diferencia no fue estadísticamente significativa (p=0,47)
(Nivel evidencia 3).
No se han identificado otros estudios que analicen el resultado de otras cirugías en

términos de eficacia en pacientes con FM.
Seguridad de las intervenciones quirúrgicas en pacientes con FM
La seguridad de las intervenciones quirúrgicas es un término general que puede eng-

lobar diferentes aspectos como la presencia de efectos adversos (por ej. aumento del
dolor post-operatorio), complicaciones médicas y quirúrgicas derivadas, costes aso-
ciados a actuaciones médicas o quirúrgicas derivadas de la intervención, y secuelas
o efectos producidos a largo plazo (por ej. dolor crónico en la zona intervenida, etc…).
Dolor postoperatorio 46
En uno de los estudios ya citados también evalúan la incidencia de dolor postopera-

torio tras la intervención artroplastia total de rodilla110. A los dos años de seguimiento
62 pacientes (44%), continuaron con algún grado de dolor de rodilla; de estos, 30
pacientes (48%) tenían dolor leve, 18 (29%) tenían moderado dolor y 1 paciente (1%)
tuvo dolor severo (Nivel evidencia 3). En otro estudio también se observa una dife-
rencia significativa entre los pacientes con FM y los del grupo control en el alivio del
dolor (p=0,0018); aunque demostraron una mejoría comparable a la de los controles
después de la artroplastia total de rodilla111 (Nivel evidencia 2-). Y hay otro estudio
retrospectivo más que tenía por objetivo identificar factores de riesgo prequirúrgico
para el desarrollo del dolor posquirúrgico crónico de rodilla, 5 años después de una
artroplastia total113. También identifica la FM como uno de los factores asociados
(OR=20,66; IC del 95%, 1,50-284,88); aunque el número de pacientes con FM incluidos
en el estudio fue bajo (5,6%) (Nivel evidencia 3).
En un estudio se evalúa la incidencia y los factores de riesgo asociados a dolor pélvi-

co (dispareunia) tras la implantación de una malla o banda pélvica por incontinencia
urinaria de esfuerzo, incontinencia fecal y/o prolapso uterino114. Un año después de
la intervención el 15,6% de las pacientes presentaban dolor pélvico post-operatorio.
La FM estaba presente en el 21,7% de las que padecían dolor, mientras que solo se
observó en el 3,8% de las pacientes sin dolor (Nivel evidencia 3).

Finalmente, otro estudio retrospectivo115 tenía por objetivos definir la incidencia del
dolor neuropático (DN) después de la cirugía de cáncer de mama e identificar cuáles
son las características de los pacientes que son predictivas para el desarrollo del DN
postoperatorio. La FM, como comorbilidad asociada, se correlaciona positiva y signi-
ficativamente con la aparición de DN postoperatorio tanto en el análisis de los datos
con el modelo univariante como con el multivariante: (OR = 2,64; IC 95 % 1,11–6,29;
p = 0,03) y (OR = 2,75; IC 95 % 1,13-6,29; p = 0,03). Estos resultados son importantes
por las implicaciones de esta enfermedad y de los fármacos utilizados para el trata-
miento del cáncer en el desarrollo de este tipo de dolor (Nivel evidencia 3).
Aunque el consumo de opioides no es un marcador de la intensidad del dolor, su con-

sumo está incrementado en aquellos pacientes que son sometidos a cirugía y que
presentan previamente un grado elevado de dolor, síntomas cognitivos/emocionales
asociados y mayor consumo de opioides previo a la cirugía. Dos estudios prospec-
tivos realizados en el mismo centro en pacientes sometidos a cirugía protésica de
rodilla o cadera116 y a histerectomía117 revelan este hecho. En los pacientes de cirugía
de rodilla o cadera, los análisis post hoc demostraron que los pacientes del grupo de
puntuación de FM “alta” requirieron significativamente más opiáceos en la unidad de
cuidados postanestésicos (p < 0,00001). Por otra parte, en los pacientes sometidos a
histerectomía se observó también un aumento significativo en el consumo de opiá-
ceos postoperatorios tanto en el grupo de puntuación de FM “baja” como en el de
“alta” (p= 0,013) (Nivel evidencia 3).
En una de las RS ya citadas108 se incluyen también resultados relacionados con el 47

consumo de opiáceos postoperatorios. Así se muestra como los pacientes con FM
sometidos a una cirugía para el dolor de hombro tenían más probabilidades de que se
les recetaran medicamentos opiáceos después de la intervención, con un coeficiente
de riesgo relativo (RR) de 1,67 tras el seguimiento a los tres meses (IC95%: 1,6-1,75);
y alcanzando un RR de 2,16 a los 12 meses seguimiento (IC95%: 2,03-2,31)118. Tam-
bién la FM estaba entre los factores de riesgo asociados con un mayor consumo de
opiáceos durante el cuarto trimestre del periodo de seguimiento (último periodo de
rehabilitación), con una tasa de incidencia notificada de 1,20 (IC95%: 1,04-1,38)119,
(Nivel evidencia 3).
Complicaciones médicas o quirúrgicas postoperatorias
Algunos estudios observacionales retrospectivos, recogen un aumento de las com-

plicaciones médicas y quirúrgicas después de la artroplastia de rodilla, en pacientes
que habían sido diagnosticados de FM. En una cohorte de pacientes120 se muestra que
los pacientes con FM presentan significativamente mayor riesgo de desarrollar una
complicación quirúrgica después de una intervención de artroplastia total de rodilla
(OR 1,55; IC95% 1,51-1,60; p<0,001). Presentan más riesgo de osteólisis periprotésica
(OR 1,71; IC95% 1,10-2,66, p=0,018); desgaste (OR 2,11; IC95% 1,48-3,01, p<0,0001);
reemplazamiento compartimento tibial de la prótesis (OR 1,50; IC95%: 1,14-2,05,
p=0,046), aflojamiento de la prótesis (OR 1,34; IC95%: 1,26-1,53, p<0,0001), infección/

inflamación (OR 1,33; IC95%: 1,14-1,26, p<0,0001) y luxación (OR 1,33; IC95%: 1,21-
1,47, p<0,0001) (Nivel evidencia 2-).
Sobre esta misma cohorte de pacientes se evalúa el riesgo de desarrollar complica-

ciones médicas121. En los 90 días tras la intervención los pacientes con FM presentan
más riesgo de desarrollar cualquier tipo de complicación médica (OR 1,95; IC95%:
1,86-2,04, p<0,001). Por tipo de complicación médica, los pacientes con FM sufren
más riesgo de infecciones urinarias (OR 2,08; IC95%: 1,89-2,29; p<0,001); anemia
aguda posthemorrágica (OR 1,56; IC95%: 1,41-1,73; p<0,001); neuritis o radiculitis
torácica-lumbosacra (OR 5,85; IC95%: 4,82-7,10; p<0,001); dificultad respiratoria (OR
3,02; IC95%:2,60-3,51; p<0,001); neumonía (OR 2,17; IC95%:1,71-2,76; p<0,001); en-
fermedad pulmonar (OR 2,32; IC95%:1,77-3,03; p<0,001); otras alteraciones respira-
torias (OR 3,49; IC95%: 2,87-4,24; p<0,001); transfusiones (OR 1,69; IC95%:1,36-2,10;
p<0,001); fallo renal agudo (OR 21,27; IC95%:1,02-1,57; p<0,05), neuritis neurálgica y
radiculitis (OR 5,29; IC95%:3,53-7,92; p<0,001) (Nivel evidencia 2-).
Finalmente hay un estudio122 que pretende identificar si un diagnóstico concomitante

de FM influye en las complicaciones postoperatorias después de una intervención
quirúrgica de fusiones lumbares L1 y L2. Se concluye que los pacientes con diagnós-
tico concomitante de FM tienen significativamente mayores complicaciones posto-
peratorias tras la intervención quirúrgica de fusiones lumbares L1 y L2, que se tradu-
cen en: a) mayores tasas de anemia (0,52% vs. 0,20%, OR:2,58 y 1,03% vs. 0,37%, OR:
2,79; p<0,001) durante los primeros 30 y 60 días postoperatorios, respectivamente y
b) neumonía (0,43% vs. 0,12%, OR: 3,73; p<0,001) durante los 90 días. No se obser- 48
varon complicaciones directas relacionadas con la práctica de esta cirugía (no hubo
diferencias significativas en las tasas de complicaciones médicas mayores/menores,
complicaciones hematológicas o complicaciones de las heridas, en ningún periodo
de tiempo) (Nivel evidencia 2+).
Costes relacionados con la práctica de la cirugía
También se ha evaluado si un diagnóstico concomitante de FM influye en las tasas

de reingresos o el costo asociado a la cirugía después de la cirugía de artrodesis de
columna122. Con respecto a las tasas de reingreso, estas fueron mayores para FM a
los 30 días postoperatorios (RR: 1,23; p=0,007). No hubo diferencias en el periodo de
90 días (RR: 0,96; p=0,476). Tampoco hubo diferencias en la duración de la estancia
hospitalaria (3,60 vs. 3,53 días; p<0,08). Los gastos postoperatorios, dentro de los
primeros 90 días, fueron un 1,24% más altos para los pacientes con FM (103,636$ vs.
102,367$; p<0,001) y las tasas de reembolso del seguro también fueron un 5,31% más
altas (26,864$ vs.25,509 $; p<0,001) (Nivel evidencia 2+).
En otro estudio se comparan los costes médicos y quirúrgicos de la intervención

de artroplastia total de rodilla entre los pacientes con y sin FM123. Se detectó un in-
cremento del coste de las complicaciones médicas en los pacientes con FM tras la
cirugía de un 60,5% y un incremento del coste de las complicaciones quirúrgicas de

un 24,7% con respecto a los costes de las complicaciones médicas y quirúrgicas en
pacientes sin FM. No hay diferencias en cuanto al número de reingresos (Nivel evi-
dencia 2-).
Por último, se han identificado también varios estudios observacionales que no cum-
plen criterios de inclusión, al no ofrecer datos específicos sobre el número de pa-
cientes con FM o no especificar adecuadamente los criterios de diagnóstico de los
mismos. Sin embargo, se ha considerado que aportan información complementaria
sobre resultados obtenidos en otros tipos de intervenciones quirúrgicas que se reali-
zan con frecuencia en esta población.
Al tratar de identificar cuáles eran los factores que podrían predisponen a unos re-
sultados menos que satisfactorios después de la liberación del túnel carpiano por vía
endoscópica124, 23 intervenciones, de las 100 realizadas, correspondían a pacientes
con síndrome de dolor miofascial o FM, factores preoperatorios asociados con una
mayor probabilidad de resultados insatisfactorios (p<0,05). Aunque los síntomas del
síndrome del túnel carpiano pueden aliviarse en gran medida mediante la cirugía, los
síndromes de dolor residual pueden impedir el funcionamiento adecuado, el uso de
la extremidad y un resultado satisfactorio. Los autores concluyen que, a pesar de la
probabilidad reseñada, se siguen obteniendo resultados satisfactorios en la mayoría
de estos pacientes.
En pacientes que se sometieron a una mamoplastia de reducción125, trataron de iden-

tificar las asociaciones existentes entre las características de los pacientes y las 49
complicaciones específicas de la cirugía y de cuantificar también el riesgo atribuible
a estas para evaluar el riesgo individualizado de un posible paciente. Se revisaron las
historiales de 485 pacientes. Entre los factores predictivos de una mayor incidencia
de complicaciones no específicas estaba la FM.
Hay otro estudio que tenía por objetivo determinar qué factores diferencian a los pa-
cientes que obtienen un buen resultado frente a los que no, después del tratamiento
del síndrome del desfiladero torácico126. Se incluyeron 85 pacientes que habían teni-
do un seguimiento mínimo de 6 meses después de haberles realizado bien un blo-
queo con toxina botulínica (infiltración) o la resección de la primera costilla (cirugía).
Había una mayor probabilidad de que los pacientes no respondieran a la intervención
cuando tenían un diagnóstico de comorbilidad con otro síndrome de dolor generali-
zado como la FM.
Por último, un registro prospectivo de pacientes con gastroparesia127 tenía por obje-
tivo evaluar si la presentación clínica de los pacientes con gastroparesia (diabética o
idiopática) difiere entre pacientes con y sin colecistectomía previa. En total se incluye-
ron 391 pacientes, 142 con colecistectomía y 249 sin colecistectomía. Los pacientes
con colecistectomía presentaban mayor comorbilidad, entre otras antecedentes de FM.
Los diferentes estudios analizados en pacientes con FM muestran una gran consis-
tencia en la similitud de resultados, de las cirugías en general, con los pacientes sin

FM. Sin embargo, también existe una importante consistencia en que el grado de
satisfacción del paciente tras la cirugía es menor y que el número de complicaciones,
tanto médicas como quirúrgicas, es superior en comparación con los pacientes que
no tienen FM.
El grupo elaborador considera que las recomendaciones hechas en este documento

son fácilmente aplicables por los cirujanos en nuestro sistema de salud, ya que solo
se debe tener en cuenta la posibilidad de que el paciente tenga una FM asociada
antes de realizar una intervención quirúrgica. Aunque aquí se han analizado princi-
palmente trabajos relacionados con las cirugías sobre aparato locomotor, el grupo
elaborador estima que estas recomendaciones se pueden generalizar a cualquier in-
tervención quirúrgica con bastante probabilidad.
El aspecto más relevante de estas recomendaciones radica en que con su aplica-

ción se puede conseguir que haya un menor número de complicaciones postquirúr-
gicas. Esto, en consecuencia, reduciría también los costes económicos asociados
con las cirugías.
Para el grupo elaborador es importante destacar que lo que se pretende con estas
recomendaciones es que las indicaciones quirúrgicas estén siempre correctamente
establecidas en un paciente con FM, de forma que se pueda beneficiar de la solución
quirúrgica y evitar que aparezcan complicaciones postquirúrgicas innecesarias.
50

6. Educación e información para el paciente con FM
¿Cuál es la eficacia de los programas de intervenciones educativas y de información

dirigidos a las personas con fibromialgia y/o familiares?
Recomendación 28: Se recomienda que los pacientes con fibromialgia reciban infor-
mación sobre su enfermedad o realicen intervenciones educativas como parte del
tratamiento, para mejorar algunas de las manifestaciones clínicas como el dolor, cali-
dad de vida, impacto de la enfermedad, ansiedad, conocimiento de la enfermedad y su
tratamiento, automanejo y aceptación de la enfermedad (Recomendación grado A).
Recomendación 29: Se recomienda que las intervenciones educativas añadidas a

los tratamientos convencionales contengan varias sesiones sobre neurofisiología
del dolor, afrontamiento, relajación y autogestión de la enfermedad, y que no queden
simplemente reducidas a folletos informativos (Recomendación grado B).
Recomendación 30: Se recomienda que las intervenciones educativas se realicen se-

manalmente, y que tengan una duración entre 4 y 12 semanas para que resulten más
eficaces (Recomendación grado B).
51
Recomendación 31: Se recomienda que las actividades realizadas por las asocia-
ciones de pacientes y en los grupos de ayuda mutua deberían incluir información y
debates sobre las opciones de manejo de la fibromialgia, y no limitarse a reuniones
donde los pacientes expongan las vivencias y experiencias frustrantes que acompa-
ñan a su enfermedad (Recomendación fuerte a favor).
Recomendación 32: Se recomienda que las intervenciones educativas formen parte

del tratamiento global que deben recibir los pacientes con fibromialgia (Recomenda-
ción grado √).
Recomendación 33: Se recomienda que se facilite información sobre la enferme-

dad, tanto para pacientes como para los familiares con los que conviven (Reco-
mendación grado √).
La FM no se ajusta al modelo convencional de enfermedad, sino a un modelo biop-

sicosocial en el que hay que comprender bien todos los aspectos que rodean al pa-
ciente y que contribuyen a la gravedad de la enfermedad128. Los pacientes deben co-
nocer la enfermedad y para ello deben estar bien informados ya que en algunos de
los enfoques terapéuticos es imprescindible la implicación directa del paciente129.
Por otra parte, el desconocimiento por parte del paciente de todo lo concerniente a su
enfermedad parece estar relacionado con una evolución peor de la FM al no manejar
correctamente el paciente los recursos disponibles130.

Por todo ello, es necesario conocer la importancia que tienen los programas de edu-
cación e información en el control de las manifestaciones clínicas de los pacientes
con FM.
La evidencia científica encontrada, sobre la eficacia o efectividad de diversos pro-

gramas de formación o información dirigidos a los pacientes con FM, proviene de
estudios con dos tipos de diseño: cuantitativos y cualitativos.
Se han identificado así 12 ECA131-142, 7 de los cuales estaban incluidos en una RS143.
También se han identificado otros 7 estudios cualitativos21, 23, 144-148. La mayoría de los
estudios presentan calidad alta o media.
Los resultados obtenidos en estos trabajos abordan 5 áreas diferentes: manifesta-

ciones clínicas, impacto de la enfermedad, afrontamiento, frecuentación sanitaria y
papel de las asociaciones de pacientes. También se han podido valorar las distintas
intervenciones educativas.
Manifestaciones clínicas
Dolor
Se han encontrado varios ECA que evaluaron el dolor.

52
Un ECA131, incluyó 30 mujeres con FM para evaluar el efecto de dos sesiones educa-
tivas individuales de 30 min; una acerca de la neurofisiología del sistema nervioso, el
sistema del dolor y el afrontamiento del dolor persistente (apoyada en PowerPoint,
imágenes y material) (n=15), comparada con otra sobre la autogestión de las acti-
vidades diarias respecto a los síntomas, consistente en educación oral y la entrega
de un folleto informativo (n=15). Al final del seguimiento de 3 meses, hubo una ligera
mejora de la inhibición del dolor endógeno en el grupo experimental, frente al grupo
de control, que empeoró ligeramente (p=0,041). También hubo mejoría en el test de
neurofisiología del dolor para el grupo experimental (p<0,001) pero no en el control
(p=0,150), dándose en este caso una clara diferencia clínica y estadísticamente sig-
nificativa entre ambos grupos (Cohen d= -1,97; p<0,001). En el resto de medidas
utilizadas en el estudio para evaluar el dolor, las diferencias no fueron significativas
dentro de los grupos ni entre ellos: adaptación al dolor (PCI – pain coping inventory) y
umbral de dolor por presión (PPT – pressure pain threshold). (Nivel de evidencia 1+).
Otro ECA132 evalúo el efecto, entre varias intervenciones, de una educación grupal en
autogestión, afrontamiento a la enfermedad, energía y nutrición (1 vez/sem. 2h x 12
sem.) (n=48) frente a un grupo control que recibió una página de instrucciones para
estiramientos básicos y 5 ítems relacionados con estrategias generales de afronta-
miento (n=39). Hacen un análisis de resultados, pero el alto número de pérdidas en
ambos (56% y 54% respectivamente) y un cegamiento deficiente que pudo afectar a
la adherencia de los pacientes a los grupos que no recibían ejercicio, hacen que sus

resultados deban ser considerados con cautela. No hubo diferencias a los 3 meses
entre el grupo que recibió las sesiones educativas y el que recibió el folleto informa-
tivo básico en cuanto al dolor evaluado mediante la escala de autoeficacia de dolor
crónico (Chronic Pain Self-Efficacy Scale) o el contaje de puntos gatillo. (Nivel de
evidencia 1-).
En otro ECA133 se aleatorizaron 107 pacientes en 3 intervenciones basadas en edu-

cación en neurociencia del dolor (PNE) para la FM con distinto número de sesiones y
duraciones, frente a una intervención control de educación biomédica (BIOMED_ED).
La modulación del dolor condicionado mejoró en todos los tratamientos y también
en el grupo control, sin que hubiera diferencias significativas entre ellos. Lo mismo
ocurrió en el umbral de dolor por presión (PPT), con un aumento significativo en to-
dos los grupos inmediatamente después del tratamiento en comparación con la línea
de base, y sin diferencias significativas entre los grupos. Con respecto a la intensidad
del dolor (medida mediante la escala numérica de puntuación del dolor–NPRS), dis-
minuyó en todos los grupos, aunque solo de manera estadísticamente significativa
en el grupo de mayor dosis de PNE (p<0,001). (Nivel de evidencia 1+).
En un ECA134, 58 mujeres fueron aleatorizadas en 3 grupos: 1) educación mediante

métodos visuales, consistente en 1 sesión de 30 min. de aprendizaje de sistemas na-
turales de analgesia en el cuerpo humano (n= 22); 2) intervención relajante con imá-
genes guiadas y positivas de la naturaleza, de la misma duración (n= 17), y 3) inter-
vención control de interacción grupal conducida por un médico sobre los problemas
de dolor con la FM (n= 19). Las variables de resultado, dolor y ansiedad, se midieron 53
inmediatamente después de la intervención (pre-post) con una escala analógica vi-
sual (EVA). Después de la intervención se produjo una reducción estadísticamente
significativa del dolor tanto en el grupo de educación (p<0,001) como en el de imáge-
nes guiadas (p<0,001); no así en el grupo control. Un cegamiento y ocultamiento de-
ficiente, el bajo número de pacientes en ambos grupos de comparación y la ausencia
de seguimiento tras la intervención, son limitaciones importantes a la hora de extraer
conclusiones de los resultados de este estudio (Nivel de evidencia 1-).
En un ECA135 se compara un programa basado en educación sanitaria e información

sobre la enfermedad y relajación (1h semanal durante 4 semanas, n=33), frente al ma-
nejo habitual (n=32). Se informó de una mejoría estadísticamente significativa en la
dimensión de dolor del cuestionario Nottingham Health Profile (NHP) (p= 0,003), en el
grupo intervención y no en el grupo control. Como limitaciones caben destacar las im-
portantes pérdidas de seguimiento que se produjeron (36% y 40% respectivamente), el
tamaño muestral no muy grande, la ausencia de cegamiento, y un seguimiento corto
(1 mes, excepto para la frecuentación que fue de 3 meses) (Nivel de evidencia 1-).
En un ECA136 se incluyeron 110 pacientes con dolor crónico músculo-esquelético y FM

(93% mujeres), para evaluar el efecto de una intervención, aplicada durante la consul-
ta, consistente en educación e información, discusión médico-paciente y proceso de
toma de decisiones compartida (TDC) (35-40 min., n=63), frente a un grupo control de
consulta habitual (n=47). La muestra estaba dividida en pacientes diagnosticados de

FM (43,8% y 24,3% en cada grupo) y pacientes con dolor crónico musculoesquelético,
que se diferenciaban de los pacientes FM en que presentaban un número menor de
puntos gatillo. Los pacientes con dolor crónico musculoesquelético que recibieron
la intervención educativa basada en la TDC, mostraron una tendencia a la mejoría,
frente al grupo control, en el dolor como problema (p=0,005) y en la dimensión de
dolor del cuestionario NHP (p= 0,01). En los pacientes diagnosticados como FM, no
hubo significación estadística en ninguna de las variables de dolor evaluadas. Entre
las limitaciones se destacan las pérdidas del seguimiento del 26% de los pacientes;
además, el reclutamiento en el grupo control fue insuficiente, quedando los grupos
descompensados desde el inicio (Nivel de evidencia 1-).
En un ECA137 se incluyen 216 pacientes (97% mujeres) y se compara una Intervención

psicoeducativa consistente en 5 sesiones de información/educación + 4 sesiones de
entrenamiento o relajación autógena (que unía experiencias emocionales y relaja-
ción) + práctica habitual (n=108), frente a la práctica habitual (n=108). A los 12 meses
de seguimiento, los pacientes que recibieron psicoeducación seguían mostrando una
mejora en la dimensión de dolor (NHP) (p=0,006), en comparación con los que reci-
bieron tratamiento habitual (Nivel de evidencia 1+).
Finalmente, en otro ECA138, 99 mujeres fueron asignadas a 3 grupos: 1) grupo que

recibió intervención educativa sobre autogestión (n=31; 30 min/sesión, 1 sesión/
semana x 6 semanas); 2) grupo control que no recibió educación al principio, sino
luego más adelante (n=35), y 3) grupo que combinó educación y actividad física y
cuya evaluación, por tanto, queda fuera del objetivo de este documento. Se informó 54
de diferencias significativas a favor de recibir la intervención educativa frente a no
recibirla, en la comparación pre-post de la intervención con la subescala de dolor
de la escala de CV (ECV) (diferencia intergrupo: p< 0,05). Como limitaciones puede
señalarse que aunque no se presentaron grandes pérdidas, en la línea base el grupo
control presentó una frecuentación significativamente mayor que los grupos expe-
rimentales (1,6 frente a 0,8 visitas); la descripción del método de aleatorización, en-
mascaramiento y cegamiento es escasa y además los autores señalan que el hecho
de que las intervenciones no fueran administradas a la vez, pueden haber causado
un efecto sobre los resultados debido a las variaciones estacionales propias de la FM
(Nivel de evidencia 1-).
Ansiedad
Otro resultado de uno de los estudios citados134, es que después de la intervención,

la ansiedad en el grupo de educación se redujo significativamente en el análisis pre-
post (p<0,001). (Nivel de evidencia 1-).
También todos los grupos mejoraron la ansiedad por el dolor (PASS-20), sin que se
hallaran diferencias estadísticamente significativas entre los 4 grupos evaluados (3
intervenciones educativas en neurociencia del dolor y una intervención control en
educación biomédica)133 (Nivel de evidencia 1+).

Catastrofismo
En un ECA139 se incluyeron 105 pacientes con FM y se comparan dos intervenciones

basadas en material escrito; una consistente en un folleto de 15 páginas sobre neu-
rociencia del dolor desde la perspectiva cognitiva (n=53) frente a otro folleto de igual
dimensión pero que educaba en técnicas de relajación (n=52). No se encontraron
diferencias estadísticamente significativas entre la intervención basada en el folleto
de neurociencia del dolor frente a la del grupo control con respecto al catastrofismo
(Pain Catastrophizing Scale – PCS). Tampoco hubo diferencias antes y después del
seguimiento dentro de los grupos. El estudio presentó altas pérdidas al final de los 6
meses de seguimiento (44%), aunque equivalentes entre los grupos, y realizó análisis
por intención de tratar (ITT) (Nivel de evidencia 1+).
Tampoco en el ECA, ya citado, se produjeron mejoras en el catastrofismo (PCS) en

ninguno de los dos grupos de intervención: educación en neurofisiología del dolor
frente al grupo control educación en autogestión131 (Nivel de evidencia 1+).
Número de síntomas asociados
Según uno de los estudios anteriores136, el grupo de dolor crónico musculoesqueléti-

co que recibió la intervención educativa mostró una tendencia significativa a la me-
joría tras el seguimiento con respecto al control, en términos de número de síntomas
asociados (p=0,05). No hubo significación estadística en la comparación con el gru- 55
po control en ninguna variable en los pacientes FM (Nivel de evidencia 1-).
Aceptación de los síntomas
En uno de los estudios cualitativos144 se realizaron entrevistas narrativas individuales

abiertas a 20 mujeres con FM, como parte del seguimiento a una muestra de partici-
pantes en un curso de rehabilitación. El objetivo era entender cómo las personas con
una larga historia de FM expresan e interpretan las causas y consecuencias de los
diferentes eventos de su vida y las experiencias de la enfermedad desde la perspec-
tiva de una historia de vida. Realizaron un análisis inicial de contenido y análisis final
historiográfico (“emplotment”). Concluyen que algunos programas específicos para
pacientes con FM, que añaden a los componentes de rehabilitación la información
sobre la enfermedad, contribuyen a que los pacientes puedan legitimar los síntomas
de la enfermedad y aumentar sus habilidades de afrontamiento y los recursos de au-
tocuidado (Confianza en la evidencia: moderada).
Marcadores biológicos
Se ha identificado un solo ECA140 que evalúa la efectividad de la educación a través de

la medición de marcadores inflamatorios subrogados. Se aleatoriza una muestra de

mujeres a recibir una intervención educacional interactiva con orientación al paciente
(9 sesiones repartidas durante 11 semanas, n=27) frente a un grupo control que no
recibía ninguna educación (n=31). La comparación se realizó inmediatamente des-
pués del fin de la intervención. La intervención educativa indujo aumentos significa-
tivos de los niveles plasmáticos de IL-4, en la proporción de citoquinas antiinflama-
torias/citoquinas inflamatorias (proporción CA/CI) y en los niveles de cortisol salival,
inmediatamente tras la intervención. El grupo control que no recibió la intervención
no alcanzó ninguna diferencia significativa en los parámetros evaluados. En la com-
paración intergrupo, los pacientes del grupo intervención lograron un aumento sig-
nificativo de los niveles plasmáticos de IL-4 con respecto al grupo control (p< 0,01) e
IL-10 (p= 0,04), además de un aumento significativo de la relación CA/CI (p= 0,03) y
en los niveles de cortisol salival (p= 0,03) (Nivel de evidencia 1+).
Calidad de vida/impacto de la enfermedad/capacidad funcional
Hay un ECA141 en el que se incluyeron 234 pacientes y se comparó un programa edu-

cativo conducido por una enfermera especialista sobre la gestión de la FM + una
interacción grupal (como llevar lo aprendido a la vida de forma realista) + llamadas
telefónicas de motivación (n= 123), frente a un control, igual en número de sesiones,
sobre temas relacionados con la gestión de la FM y sus síntomas (n= 111). Ambos
grupos mejoraron al final de 8 meses de seguimiento en la frecuencia de actividades
para mantener o aumentar su nivel de salud y bienestar (Health Promoting Lifestyle
Profile II –HPLP-II), las creencias sobre la capacidad para adoptar comportamientos 56
saludables (Self Rated Abilities for Health Practices scale – SRAHP) y la CVRS (SF-
36 y FIQ). En la comparación intergrupal, las diferencias no fueron estadísticamente
significativas en ninguna de las variables, a excepción de dimensión de actividad
física (HPLP-II) donde la intervención con seguimiento telefónico logró un cambio
con tamaño de efecto moderado (0,067). En el resto de casos el tamaño del efecto fue
pequeño en ambos grupos. (Nivel de evidencia 1+).
Por último, se resumen los resultados obtenidos con respecto a esta variable en los
estudios ya citados:
―― En los dominios del cuestionario SF-36, el grupo intervención (educación en neu-

rofisiología del dolor) mejoró frente al grupo control (educación en autogestión),
en el funcionamiento físico (p=0,046), la percepción de la salud (p<0,001), vitali-
dad (p= 0,047) y salud mental (p<0,001), a los 3 meses de seguimiento131 (Nivel de
evidencia 1+).
―― La intervención educativa no logró una mejora significativa en el test de los 6 mi-

nutos de marcha y CVRS (FIQ), ni en el análisis pre-post ni en la comparación con
el grupo control132 (Nivel de evidencia 1-).
―― El grupo de dolor crónico musculoesquelético que recibió la intervención educati-

va mostró una tendencia significativa a la mejoría tras el seguimiento con respec-

to al control, en la dimensión de actividad física del cuestionario NHP (p=0,02). No
hubo significación estadística en la comparación con el grupo control en ninguna
variable en los pacientes FM136 (Nivel de evidencia 1-).
―― A los 12 meses de seguimiento, los pacientes que recibieron psicoeducación mos-

traron una mejora del cuestionario FIQ en el estado funcional general (p=0,001), el
funcionamiento físico (p=0,001), los días en que no se sintieron bien (p=0,001), el
cansancio matutino (p=0,004), rigidez (p=0,001) y depresión137 (Nivel de evidencia
1+).
―― Se observó una reducción significativa en la puntuación media del cuestionario

FIQ a favor del grupo que recibió la intervención educativa (diferencia de medias
(p< 0,01)140 (Nivel de evidencia 1+).
―― Se encontraron diferencias significativas a favor de haber recibido la interven-

ción educativa, en la comparación pre-post intervención, en la puntuación media
de la escala de CV (ECV) (dif. intergrupo: p< 0,05) y en la subescala de dolor (dif.
intergrupo: p< 0,05), subescala de función (dif. intergrupo: p< 0,05) y subescala
otros (dif. intergrupo: p< 0,05). Con respecto al cuestionario FIQ, se produjo una
disminución estadísticamente significativa en la subescala de función física del
grupo que recibió educación en el análisis pre-post (p< 0,05) y en el seguimiento
a 24 semanas (p< 0,01), pero no así en el grupo control138 (Nivel de evidencia 1-).
―― No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre la interven- 57

ción basada en un folleto de neurociencia del dolor y el grupo control que recibió
un folleto de técnicas de relajación, en relación a la CVRS (cuestionario de im-
pacto de la FM (FIQ). Tampoco hubo diferencias antes y después del seguimiento
dentro de los grupos139 (Nivel de evidencia 1+).
―― Todos los grupos mejoraron, sin que se hallaran diferencias estadísticamente sig-
nificativas entre los 4 grupos evaluados (3 intervenciones educativas en neuro-
ciencia del dolor y una intervención control en educación biomédica), evaluados
en el cuestionario de CVRS (FIQ)133 (Nivel de evidencia 1+).
―― No se encontraron diferencias en el grupo intervención en varias de las dimensio-

nes del NHP como: energía, emoción, sueño, social y movilidad)135 Nivel de evi-
dencia 1-).
Afrontamiento y autogestión de la enfermedad
Hay un ECA142 en el que se incluyen 583 pacientes y comparan un programa educati-

vo centrado en la autogestión y transferencia a la vida cotidiana de los conocimien-
tos adquiridos (6 sesiones de 90 min.; n=302) frente al tratamiento habitual (educa-
ción no actualizada para el estudio, ni orientada al autocontrol; n= 281). Se realiza
un seguimiento de hasta 12 meses tras las intervenciones. Los resultados muestran

un efecto moderado a favor de los pacientes que recibían educación sobre autoges-
tión de la enfermedad frente el que recibió el programa de educación habitual, en el
conocimiento específico de la enfermedad y su tratamiento (p<0,05). También hubo
pequeños efectos significativos en el conocimiento subjetivo, el control del dolor, la
autovigilancia y la percepción, la comunicación sobre la enfermedad, la planificación
de acciones para la actividad física y la satisfacción del tratamiento (p< 0,05). Sin
embargo, el efecto solamente persistió de forma leve a los 12 meses para el cono-
cimiento general (p=0,012) y el conocimiento subjetivo y satisfacción (p=0,003). No
se encontraron diferencias significativas entre los grupos en el resultado primario de
competencia en autogestión de la enfermedad, medido mediante el cuestionario so-
bre el impacto de la educación en la salud (HeiQ) (Nivel de evidencia 1+).
Hay además 4 estudios cualitativos que analizan las opiniones y experiencias de pa-
cientes con FM tras haber recibido información sobre la enfermedad en distintos pro-
gramas de educación:
En el primero148, se realizan entrevistas semiestructuradas, apoyadas con un guion a

25 mujeres: 13 con FM y 12 con síndrome de fatiga crónica (SFC). Mediante la Groun-
ded Theory analizan las estrategias que utilizan estas mujeres para conseguir el con-
trol de su situación durante el proceso de atención sanitaria. Concluyen que el cono-
cimiento sobre la enfermedad es percibido por los participantes como una ventaja
importante para obtener el control de su enfermedad (Confianza en la evidencia: alta).
En el segundo23, realizado con grupos focales (entrevista grupal semiestructurada) a 58

21 personas (20 mujeres y 1 varón, 8 de las cuales pertenecían a una asociación de
pacientes), se explora la descripción y comprensión de la experiencia y vivencia de
pacientes con FM y sus expectativas sobre el sistema sanitario y los profesionales.
Mediante un análisis de contenido descriptivo concluyen que, para los pacientes con
FM, algunas de las estrategias más importantes que les permiten el afrontamiento
de la FM es la búsqueda de información sobre la enfermedad. (Confianza en la evi-
dencia: moderada).
En el tercero145, utilizan un enfoque participativo con 11 personas con FM, empleando

las técnicas de “World Café –reuniones informales”, observación participante y en-
trevistas semiestructuradas. El objetivo era analizar el empoderamiento y evaluar el
impacto en el proceso de salud-enfermedad y el autocuidado que tiene una interven-
ción grupal (modelo de terapia comunitaria integradora) diseñada específicamente.
Con un análisis basado en la triangulación de los datos, apoyada con la literatura
relevante, determinan que la percepción sobre el papel que cumplen los modelos de
intervenciones grupales, con componentes de información específica sobre la FM es
muy positiva. Los pacientes concluyen que ayuda a potenciar el autocuidado o au-
tomanejo con el objetivo de enfrentarse a sus problemas de salud. (Confianza en la
evidencia: alta).
En el cuarto144, ya descrito, concluyen que algunos programas específicos para pa-

cientes con FM, que añaden al componente de rehabilitación la información sobre la

enfermedad, contribuyen a aumentar sus habilidades de afrontamiento y los recursos
de autocuidado. (Confianza en la evidencia: alta).
Frecuentación sanitaria
No se encuentran diferencias a los 3 meses de la intervención en el número de vi-

sitas, tratamientos tradicionales (médico, fisioterapeuta, psicólogo) o tratamientos
alternativos, entre los pacientes que recibieron educación de larga duración y los
que recibieron un folleto básico sobre estiramientos y estrategias de afrontamiento132
(Nivel de evidencia 1-).
También se informa de una disminución de la frecuentación en el grupo intervención

y un aumento en el grupo control del número de visitas año, tras 3 meses de se-
guimiento, sin que ninguna de ellas fuera estadísticamente significativa, aunque no
aportan datos cuantitativos del cambio135 (Nivel de evidencia 1-).
Papel de las asociaciones de pacientes.
La opinión de los pacientes sobre la pertenencia a asociaciones está dividida entre

aquellos que la consideran beneficiosa y los que la consideran perjudicial.
Beneficios: Una parte de los pacientes considera beneficioso pertenecer a una aso- 59
ciación de pacientes. Para ellos, reunirse con otras personas que también tienen FM
es algo muy valioso. “Los iguales” son personas con similares experiencias y que
entienden el mismo lenguaje; por tanto, esto supone una ayuda para la superación de
la propia enfermedad. La actitud se vuelve más positiva, lo que contribuye a “convivir
mejor con las dolencias”. Además, el hecho de conocer a otras personas con una si-
tuación aún peor contribuye a ver la enfermedad desde una mejor perspectiva.
Algunos de los estudios que obtienen conclusiones en este sentido se han descrito
anteriormente23, 144. También hay otro estudio146, realizado con entrevistas grupales
a 8 mujeres con FM, después de la asistencia a un taller informativo y un análisis
descriptivo de las mismas, y el estudio de Asbring 200221, realizado con la misma
población que Abring 2004, pero con el objetivo de investigar la estigmatización de la
enfermedad y las estrategias que utilizan los pacientes para evitar el estigma provo-
cado (Confianza en la evidencia: alta).
Desventajas: Por el contrario, otra parte de pacientes manifiestan su animadversión

hacia las asociaciones. Asistir a reuniones con personas que simplemente solo pa-
recen expresar sus quejas y frustraciones por tener FM llega a ser perjudicial para
ellos. La comunicación con otros pacientes gira continuamente en torno al concepto
de enfermedad, lo que dificulta el pensamiento o actitud positiva hacia la FM.
Son dos los estudios en este sentido, uno ya comentado21, , y otro147 que mediante 8

entrevistas en profundidad y semiestructuradas y un análisis inductivo de compa-
ración constante, exploran las experiencias de vivir con FM para obtener una visión
global de la enfermedad y su tratamiento y así determinar qué dirección futura tomar,
por parte de enfermería, tanto en la práctica como en la investigación (Confianza en
la evidencia: alta).
Finalmente, se han identificado varios estudios que no cumplen criterios de inclusión,

pero pueden aportar información complementaria en otros aspectos relacionados
con los programas de educación e información para pacientes con FM.
Entre los estudios cuantitativos se han identificado algunos que evaluaban educación
más otras intervenciones terapéuticas como el ejercicio y actividad física. Dado que
es frecuente que los pacientes afectados por la FM reciban intervenciones multicom-
ponente, a continuación, se exponen los resultados de este tipo de intervención. Hay
cuatro estudios incluidos en una RS143. En el primero149, con la combinación de ejer-
cicios (entrenamiento de fuerza, ejercicios aeróbicos y de flexibilidad) y educación,
se muestra una mejora significativamente mayor en comparación con la educación
o el ejercicio aplicados separadamente en los síntomas de la FM. Otros dos ensayos,
que se centraron en la combinación del ejercicio en grupo y la educación, muestran
también que el programa de ejercicio-educación obtenía una mejora significativa en
el estado de salud, la calidad de vida y la satisfacción de esta población150, 151. En otro
ECA152, se encontraron mejoras significativas pre-post en todas las variables (esca-
la de Beck, cuestionario FIQ, otras variables subjetivas mediante escala EVA) en el
grupo de intervención educativa + ejercicio aeróbico suave, no siendo así en el grupo 60
control que recibió solamente folletos. Los autores de la RS concluyen que, sobre la
base del número limitado de artículos que tratan exclusivamente de la educación,
no se ha demostrado la utilidad de la educación sobre el dolor en sí misma como
un componente importante en los pacientes a los que se les ha diagnosticado la FM
y, sin embargo, hay pruebas sólidas que apoyan la eficacia de la combinación de la
educación del paciente con otros tipos de terapia como el ejercicio/actividad física.
Entre los estudios cualitativos hay un artículo153, que describe cómo un programa de
educación en salud domiciliaria, impartido por enfermería, puede integrar la enseñan-
za del automanejo. Se trata solo de una enferma con FM con resultados positivos en
una mejoría de la función física, el control del dolor, la disminución de los signos de
depresión, independencia funcional y mejoría del FIQ. Hay otro estudio25, cuyo obje-
tivo fue documentar las experiencias de las personas que viven con una enfermedad
crónica como la FM. Se señala que uno de los pasos más importantes para reducir
el estigma que expresan las personas con FM es la identificación de cuáles son los
profesionales sanitarios que tienen los conocimientos suficientes para proporcionar
el apoyo y la información que estas personas necesitan. Otro estudio más154, evalúa
los recursos de información online existentes sobre FM, en cuanto a su contenido,
calidad y legibilidad, mediante el uso de herramientas estandarizadas de calidad y
legibilidad. Concluyen que los sitios web de mayor calidad tienden a ser los menos
legibles para la población en general y que los recursos de información online sobre
la FM no proporcionan una información completa sobre la enfermedad, además de

tener una baja calidad y una mala legibilidad. Por último, se ha identificado otro estu-
dio155 cuyo objetivo era describir las experiencias de vivir con mujeres con FM desde
la perspectiva de sus maridos. Estos destacan la importante falta de información y
conocimientos sobre la enfermedad recibidos por parte del personal sanitario. Tam-
bién subrayaron la importancia que tiene recibir información sobre la enfermedad
para ayudarles a entender mejor a sus esposas.
El grupo elaborador considera que los estudios identificados, tanto de tipo cuantitati-
vo como cualitativo, muestran una gran consistencia sobre la importancia que tienen
los programas de educación e información para que los pacientes con FM manejen
su enfermedad en las mejores condiciones posibles. Existen diferentes programas
de educación e información sin que se pueda establecer una clara superioridad de
ninguno de ellos, con la excepción de los simples folletos informativos que no resul-
tan eficaces.
Los resultados de los estudios identificados podrían ser de aplicación directa a nues-
tro sistema sanitario ya que las características y la prevalencia de la FM en nuestra po-
blación es similar a la de otros países donde se han realizado la mayoría de estudios.
Por otra parte, la problemática de la FM en otros países es también similar a la nuestra

y los pacientes con la enfermedad se enfrentan a los mismos retos que los nuestros.
La ausencia de educación específica sobre su enfermedad es percibida por los pa-

cientes como un factor negativo que agrava su situación y perjudica sus expectativas 61
y calidad de vida
El grupo elaborador considera que los pacientes con FM se pueden beneficiar clara-
mente de los programas de educación e información sobre su enfermedad. Un pa-
ciente conocedor de las limitaciones que le impone la FM y de los recursos que se
pueden utilizar, tanto por el paciente como por el facultativo que le trata, para manejar
la enfermedad, es un paciente con un pronóstico mejor a corto y largo plazo.
Por último, existen indicios de que un buen conocimiento de la enfermedad puede

suponer un ahorro considerable en el consumo de recursos sanitarios por parte del
paciente.

7. Formación de los profesionales en FM
Para personas con fibromialgia, ¿cuál es la eficacia de los programas de formación

dirigidos a los profesionales sanitarios implicados en su atención?
Recomendación 34: Se recomienda que los clínicos que atienden a los pacientes con
FM realicen, como parte de su formación, cursos específicos sobre comunicación,
medicina centrada en el paciente o toma de decisiones compartidas, para mejorar la
relación con los pacientes (Recomendación grado B).
Recomendación 35: Se recomienda que la formación continuada de los médicos in-

cluya también información sobre patogenia de la FM, manifestaciones clínicas, diag-
nóstico, tratamiento y pronóstico de la enfermedad, para mejorar así sus habilidades
y estrategias en el manejo adecuado de estos pacientes (Recomendación grado A).
Recomendación 36: En general, se recomienda que la formación de los médicos in-

cluya módulos sobre los mitos, los estigmas y las controversias existentes sobre la
FM, con el objeto de incrementar el empoderamiento de los pacientes frente a su en-
fermedad, evitar su vulnerabilidad y la insatisfacción de los mismos sobre la atención
recibida (Recomendación grado B). 62
Recomendación 37: Para mejorar el proceso terapéutico de los pacientes con fibro-
mialgia, debería incluirse dentro de la formación específica de los clínicos, informa-
ción sobre las distintas opciones de tratamiento existentes y también sobre las tera-
pias que resultan ineficaces frente a la enfermedad (Recomendación fuerte a favor).
Recomendación 38: Se recomienda que los programas docentes dirigidos a los estu-
diantes de medicina incluyan una formación específica sobre los aspectos diagnós-
ticos y terapéuticos en la FM, con el objeto de mejorar la disposición futura a tratar
pacientes con esta enfermedad (Recomendación grado B).
Recomendación 39: Se recomienda que los grupos de autoayuda, destinados a pa-

cientes, sean dirigidos por profesionales sanitarios (por ejemplo, psicólogos, enfer-
mería o fisioterapéutas) formados específicamente en FM y en cómo ayudar a los
pacientes a establecer objetivos y propósitos realistas para lidiar con su estado de
salud (Recomendación fuerte a favor).
El diagnóstico de FM sigue siendo en la actualidad cuestionado por numerosos mé-

dicos, tanto médicos de familia como especialistas en reumatología, que no han re-
cibido la formación adecuada sobre esta enfermedad156.

Por parte de los pacientes con FM, la vivencia de esta falta de comprensión hacia su
enfermedad conduce a un grado elevado de insatisfacción con el personal sanitario,
y conduce también a un aumento de las visitas a otros centros y profesionales sa-
nitarios (doctor shopping) en busca de una atención satisfactoria y un tratamiento
médico eficaz157.
Desde el punto de vista de la propia enfermedad, se ha visto que este grado de insa-
tisfacción en los pacientes conduce a un deterioro de la calidad de vida y de la capa-
cidad física funcional158.
Varias encuestas muestran las limitaciones de algunos de los especialistas para es-
tablecer el diagnóstico de FM, siendo los médicos de AP los que mayores dificultades
refieren, y los reumatólogos los que se encuentran en mejores condiciones de esta-
blecer el diagnóstico diferencial con otras enfermedades159.
Es importante, por tanto, poder evaluar el impacto que tienen los programas de for-
mación específicos sobre FM dirigidos a los profesionales de la salud, de cara a iden-
tificar su papel en la mejoría en la calidad de vida y pronóstico de la enfermedad
en estos pacientes, así como un posible impacto positivo en el uso de los recursos
sanitarios.
La evidencia científica encontrada, sobre la eficacia o efectividad de los programas

de formación dirigidos a los profesionales sanitarios implicados en la atención de los
pacientes con FM, proviene de estudios con dos tipos de diseño. Se han identificado 63
así, 4 estudios cuantitativos (experimentales o cuasi-experimentales)160-163 y 4 de di-
seño cualitativo (entrevistas y grupos focales con pacientes)23, 30, 147, 161. Los estudios
presentan calidad alta y moderada.
Los resultados obtenidos en los estudios abordan cinco áreas diferentes: atención
clínica, manifestaciones clínicas, tratamiento de la enfermedad, impacto en la calidad
de vida y recorrido asistencial.
Atención clínica
Interacción con los profesionales sanitarios:
Se han identificado 2 ECA (comunicados en 3 artículos) y 1 estudio cuasiexperimen-

tal tipo “antes y después” que evalúan la calidad de la relación médico-paciente tras
una intervención formativa aplicada a los médicos. Uno de los ECA también combina
el enfoque cuantitativo, con un enfoque cualitativo adicional.
En uno de los ECA se incluyeron 20 médicos de familia aleatorizados para recibir o

no un programa de entrenamiento160. El programa consistía en un curso interactivo
de 18 horas de duración sobre “herramientas de comunicación y medicina centrada
en el paciente”, que incluía role-playing y feedback posterior. Después los médicos

atendían a 107 mujeres seleccionadas con FM, a lo largo de 1 año. 63 mujeres se in-
cluyen en el grupo de intervención (médicos que habían recibido la formación) y 47 en
el grupo control (médicos sin formación específica) La intervención se evalúa desde
2 puntos de vista: el del paciente y el del médico.
Para valorar los resultados en los pacientes estos eran contactados telefónicamente
por un evaluador externo, 1-2 meses tras el encuentro médico-paciente, y contesta-
ban 3 preguntas de seguimiento sobre la interacción que habían tenido con el médico.
Cuando se compara la intervención frente al grupo control, se encuentran efectos sig-
nificativos en una comunicación más fluida con el médico (p= 0,03), una información
más comprensible sobre la enfermedad (p=0,001) y una muestra de mayor atención
y consideración hacia las opiniones de los pacientes por parte del médico (p= 0,004)
Para valorar los resultados en los médicos, todos ellos participan en un encuentro
video grabado con un actor que imita a un paciente tipo de FM (role-playing o juego
de rol). Un evaluador externo valora los resultados obtenidos en el área de “medici-
na centrada en el paciente” mediante el cuestionario GATHARES-CP ―13 preguntas
centradas en las áreas de empatía y enfoque psicosocial del médico; exploración de
las creencias del paciente y búsqueda de puntos en común; bidireccionalidad en la
comunicación, e impacto en la vida diaria―. Los resultados indican una mejor apro-
ximación centrada en el paciente en el grupo de médicos entrenados (p<0,01). Los
autores concluyeron que la formación médica en cuanto a la interacción médico pa-
ciente “centrada en el paciente” mejora las habilidades y estrategias del médico en el
tratamiento de pacientes con FM, tanto en el ámbito experimental e inmediatamente 64
tras la formación, como en su práctica clínica habitual durante la cual se mantiene el
efecto al menos hasta 1 año (Nivel de evidencia 1+).
El otro ECA se realizó con grupos paralelos de pacientes, entre 18 y 75 años de edad,
reclutados en consultas ambulatorias de reumatología de Alemania161. Eran personas
que acudían a una primera consulta de reumatología por dolor musculoesquelético
generalizado, donde se les confirmaba o no el diagnóstico de FM. Se incluyeron sólo
los diagnósticos confirmados y con datos completos (n=67). Todos los pacientes
recibían un módulo de información virtual, sobre diferentes aspectos de la FM: sínto-
mas, diagnóstico, patogenia, opciones terapéuticas y pronóstico de la enfermedad.
Posteriormente, el grupo 1 (n=34) era atendido por un grupo de 4 médicos que habían
recibido formación específica en “toma de decisiones compartidas con el paciente”
(grupo SDM, de shared decission making). El programa SDM constaba de 12 sesio-
nes presenciales de 1,5 h de duración que incluía charlas interactivas, role playing y
entrenamiento personal en lenguaje verbal y no verbal. El grupo 2 (n=33) era atendido
por 6 médicos que no habían recibido la formación. Ambos grupos se comparan a su
vez con un tercer grupo de 44 pacientes no aleatorizados, tratados por 3 médicos que
mantenían seguimiento según práctica clínica habitual (sin formación específica so-
bre FM ni sobre “toma de decisiones compartidas”). Los 3 grupos de pacientes eran
comparables desde el punto de vista de género, edad, status socioeconómico y va-
riables relacionadas con salud: intensidad del dolor (escala EVA); depresión (escala
CES-D); capacidad funcional (cuestionario FFbH), y estado de salud general (SF-12).

Para valorar los resultados desde el punto de vista de los pacientes se utiliza el cues-
tionario FAPI (Questionnaire on Doctor-Patient Interaction). Se mantiene un periodo
de seguimiento de 1 año, durante el cual se realizan 3 visitas: T1 (basal), T2 (3 meses)
y T3 (1 año). Cuando se compara el grupo 1 (con formación a los clínicos) frente al
grupo 2 (sin formación específica), la media de las puntuaciones en el cuestiona-
rio FAPI fue significativamente mayor para el grupo 1 en las 3 visitas (p<0,001). Se
evidenció un efecto de tiempo significativo indicando que la percepción de calidad
empeora tras transcurrir 1 año en ambos grupos. En la comparación entre grupo 1
y grupo 3 (pacientes y clínicos externos al programa), la percepción de la calidad en
la interacción médico paciente fue peor en el grupo 3 en los 3 momentos de evalua-
ción (p< 0,001). Se evidenció un efecto de tiempo significativo indicando que dicha
diferencia disminuye al año de seguimiento. También se hace una evaluación de los
resultados mediante otros 2 cuestionarios complementarios: SWD (Satisfaction With
Decision) y DCS (Decisional Conflict Scale). Como resultados, los pacientes de los
grupos 1 y 2 mostraron de forma significativa mayores niveles de satisfacción con
las decisiones (según la media de las puntuaciones en cuestionario SWD) y menor
conflicto con la decisión (cuestionario DCS) que los pacientes del grupo 3, en los 3
momentos (p< 0,001). El nivel de satisfacción permaneció estable a lo largo del tiem-
po en los 3 grupos. Los autores concluyeron que la formación del médico en “toma
de decisiones compartida” mejora la percepción de calidad de la relación médico
paciente por parte de los pacientes con FM. Dicha mejoría, que es máxima inme-
diatamente tras la intervención (T1), y si bien se mantiene al menos hasta 1 año de
seguimiento, se ve reducida a medida que pasa el tiempo, probablemente porque las
perspectivas de mejoría sintomática disminuyen de forma paralela. También señalan 65
que la herramienta de “información a los pacientes” puede tener utilidad en sí misma,
dado que se encuentran mejores resultados en grupo 2 comparado con el 3
Para valorar los resultados desde el punto de vista de los médicos se utiliza la es-
cala DDPRQ (Difficult Doctor Patient Relationship Questionnaire). Los médicos que
atendían al grupo 1, es decir, aquellos que habían recibido la formación específica en
“toma de decisiones compartida”, encontraron la relación con sus pacientes “menos
difícil” que aquellos que atendían a pacientes del grupo 2 (médicos sin formación
específica) (p< 0,01). Esta diferencia entre grupos permanecía estable a lo largo del
tiempo. Al comparar el grupo 1 con el grupo 3 (práctica clínica habitual), los médicos
del grupo 1 de nuevo referían menos dificultades en la relación médico- paciente, re-
sultando esta diferencia significativa (p< 0,001) (Nivel de evidencia 1++).
Los mismos autores realizan también un enfoque cualitativo mediante formularios

estructurados y entrevistas individuales semiestructuradas a los pacientes y médi-
cos que participan en el ECA, y utilizan un análisis basado en la Grounded Theory161.
Con ello, de igual forma, concluyen que la calidad de la relación médico-paciente,
desde la perspectiva de los pacientes como de los médicos, aumenta de forma signi-
ficativa cuando los médicos tienen formación específica sobre la enfermedad y sobre
lo que significa “una toma de decisiones compartidas con el paciente”. Los pacientes
se llegan a sentir aceptados, escuchados y comprendidos por sus médicos y esto
podría explicar en parte su satisfacción (Confianza en la evidencia: alta).

Poco después estos autores publican un nuevo artículo analizando los datos de parte
de los pacientes que participaron en el estudio anterior162. Utilizan de nuevo los cues-
tionarios FAPI, SWD y DCS. Cogen una muestra de 85 pacientes que reciben el módulo
informativo con las mismas características que en el estudio de Bieber 2006. Poste-
riormente, los pacientes son aleatorizados a 2 grupos: el grupo 1 (n=44) es atendido
por 4 médicos especialistas en medicina interna que habían recibido formación en
“toma de decisiones compartidas con el paciente” (grupo SDM, de shared decission
making); el grupo 2 (n= 41) es atendido por 6 médicos especialistas en medicina
interna sin dicha formación específica y que los atienden según práctica clínica habi-
tual (sin formación específica sobre FM). En este caso no se incluye tercer grupo de
comparación. Para los resultados de los pacientes, el grupo 1 (SDM), presentó unas
puntuaciones en el cuestionario FAPI significativamente mayores que el grupo 2 (p <
0,001). En los cuestionarios SWD y DCS no se encontraron diferencias significativas.
De nuevo, los autores concluyeron que la formación del médico en “toma de decisio-
nes compartida” puede mejorar la relación médico-paciente en el caso de pacientes
con FM. En los resultados según los médicos, aunque en el grupo 1 refirieron menos
dificultades en la relación médico-paciente que los médicos del grupo 2, la diferencia
no fue estadísticamente significativa (Nivel de evidencia 1++).
Hay además un estudio cuasi experimental (diseño “antes y después”) para evaluar la
efectividad de una intervención formativa temprana en la modificación de la actitud
de 43 estudiantes de tercer curso de medicina hacia pacientes con FM y SFC163. Los
estudiantes fueron entrevistados antes y después de participar en un programa edu-
cacional que consistía en una interacción con un paciente de FM/SFC, a quien podían 66
preguntar sobre su enfermedad.
Tras ello recibían información teórica sobre aspectos de diagnóstico o de cómo des-
terrar los mitos y conceptos erróneos existentes sobre los pacientes con FM y SFC.
Posteriormente hubo una mesa redonda sobre la interacción con el paciente. El obje-
tivo final de la intervención era ayudar a los estudiantes a: adquirir competencias en
el diagnóstico de la FM según los criterios ACR; familiarizarse con las diversas opcio-
nes existentes de tratamiento farmacológico y no farmacológico, y comprender como
pueden integrarse un enfoque convencional y un enfoque más alternativo o comple-
mentario en el manejo de los pacientes con FM y SFC. Antes y después de la interven-
ción formativa los estudiantes cumplimentaban un cuestionario de evaluación.
Como resultados, tras la intervención el 23,3% de los estudiantes se sentían más có-
modos diagnosticando y tratando la FM (p<0,001), y se mostraban significativamente
más dispuestos a tratar pacientes con FM en un 26,9% (p< 0,01). También se observó
que tras la intervención cambió la percepción del 50% de los estudiantes que antes
no consideraban a la FM como enfermedad con entidad propia; aunque no fue esta-
dísticamente significativo. Los autores concluyen que la intervención educacional
descrita ayudó en torno al 50% de estudiantes a sentirse más cómodos diagnosti-
cando y tratando pacientes con FM. También mejoró la disposición de los estudian-
tes a tratar pacientes con FM en torno al 25%. No hubo cambios significativos en la
percepción de la enfermedad (Nivel de evidencia 1+).

Insatisfacción con la atención recibida:
Hay un estudio cualitativo realizado con entrevistas semiestructuradas y preguntas

abiertas a 14 personas diagnosticadas con FM (12 mujeres y 2 hombres), cuyo obje-
tivo era explorar las experiencias de vivir con FM y ser tratado para ello, para diseñar
nuevas estrategias de tratamientos que sean más efectivos y aceptables para los
pacientes30. Utilizan el análisis Fenomenológico Interpretativo como marco teórico.
La enfermedad plantea en los pacientes múltiples preguntas y la falta de respuestas
que obtienen a cambio, por parte de los médicos, les produce una importante sen-
sación de insatisfacción ante la atención recibida. Para ellos la falta de información
y conocimiento sobre los síntomas, alternativas de tratamiento y progresión de la
enfermedad es debida al déficit de formación en FM que tienen los clínicos que les
atienden (Confianza en la evidencia: moderada).
Manifestaciones clínicas
Control de los síntomas:
Uno de los estudios ya citados161 dentro de los objetivos secundarios evalúa las me-
didas de desenlace en términos de salud según la perspectiva de los pacientes. Como
resultados, no se encuentran diferencias entre los 3 grupos de intervención (grupo 1:
formación específica a los profesionales; grupo 2: sólo información a los pacientes; 67
grupo 3: grupo control procedente de práctica clínica habitual sin intervención), en
cuanto a la intensidad del dolor, la capacidad funcional o el estado de salud general.
Hubo tendencia a la mejoría de la depresión a lo largo del tiempo, pero este hallazgo
se observa simultáneamente en los 3 grupos de comparación; es decir, también en el
grupo control (Nivel de evidencia 1++).
Manejo de la enfermedad:
Del mismo estudio161 se muestra además que los pacientes, que reciben una atención
sanitaria con clínicos que han recibido formación sobre la enfermedad, declaran que
su capacidad para sobrellevar el dolor mejora. Aprenden a capacitarse para afrontar
el dolor desde perspectivas diferentes y por tanto a un mejor automanejo o afronta-
miento de los síntomas; por ejemplo, no esperan hasta que el dolor se vuelva inso-
portable antes de tomar las medidas más oportunas (Confianza en la evidencia: alta).
Hay otro estudio cualitativo realizado con entrevistas en profundidad y semiestructu-

radas a 8 personas diagnosticadas con FM (7 mujeres y 1 hombre)147. El objetivo era
explorar las experiencias de vivir con FM para obtener una visión de los aspectos de
la enfermedad y su tratamiento que permita determinar qué dirección futura tomar,
por parte de enfermería, tanto en la práctica como en la investigación. Utilizan un
método analítico inductivo de comparación constante. Dadas las dificultades y frus-

traciones que experimentan con la FM, los participantes coinciden en que recibir un
tipo de apoyo adecuado puede llegar a ser un factor importante en su capacidad para
manejar la enfermedad. Los pacientes también opinan sobre el papel de los grupos
de ayuda mutua: Si estos están dirigidos por un especialista clínico bien formado (por
ejemplo, enfermería), con el objetivo de ayudar a los pacientes a establecer objetivos
y propósitos realistas para lidiar con su estado de salud, tienen más probabilidades
de funcionar que otros grupos de autoayuda enfocados solo para recibir las quejas
sobre lo que significa padecer FM. La capacidad de manejar la enfermedad, por parte
de los pacientes, aumenta (Confianza en la evidencia: alta).
Tratamiento de la enfermedad
Eficacia de las intervenciones terapéuticas:
La frustración que experimentan los pacientes ante la limitación del conocimiento

médico sobre la FM influye en el proceso terapéutico147. Por esto, a menudo, las re-
comendaciones del médico con respecto a las opciones de tratamiento y tipos de
terapias existentes resultan ineficaces frente a la enfermedad. Para los pacientes, las
barreras existentes para conseguir un buen pronóstico de la enfermedad se cons-
truyen por la falta de formación de los clínicos y la persistencia sobre el debate de la
naturaleza de la FM entre algunos profesionales sanitarios. Todos los participantes
enfatizan la importancia de aquellos profesionales sanitarios que estaban dispues-
tos a formarse sobre la enfermedad y a apoyar y trabajar de cerca con ellos para el 68
manejo de los síntomas (Confianza en la evidencia: alta).
De los análisis de algunos estudios161 también se deriva que la satisfacción de los

pacientes con el tratamiento es mayor cuando además de recibir ellos mismos in-
formación sobre la FM, los médicos que les atienden han seguido un programa de
formación específico. El proceso del tratamiento es clasificado como exitoso, aunque
realmente los síntomas de la enfermedad no se hubieran reducido de forma cuantita-
tiva, porque los pacientes sentían que podían controlar sus síntomas temporalmente.
En estos casos los pacientes manifiestan que se sienten aceptados, escuchados y
tranquilizados por sus médicos y esto podría explicar en parte su satisfacción. Desde
la perspectiva de los médicos, estos también revelan que los sentimientos que ma-
nifiestan los pacientes hacia ellos son menos negativos y más gratificantes. Asimis-
mo, cuando no se tiene formación, las interacciones con los pacientes se muestran
agotadoras; mientras que cuando la hay conllevan menos tensión y hasta en muchos
casos son gratificantes. En estas ocasiones, incluso los médicos llegan a conocer y
comprender mejor a sus pacientes. Del mismo modo los pacientes que reciben una
atención basada en la clínica habitual, sin ningún tipo de formación o información,
tienen la opinión más negativa sobre la interacción médico-paciente mostrando,
considerablemente, más conflicto de a la hora de la decisión y menos satisfacción
con la decisión (Confianza en la evidencia: alta).

Impacto en la calidad de vida
Empeoramiento de los estados de ánimo:
Hay un estudio cualitativo identificado realizado a 21 personas (20 mujeres y 1 varón

8 pertenecientes a una asociación de pacientes, mediante grupos focales (entrevista
grupal semiestructurada)23. El objetivo era ahondar en la descripción y comprensión
de la experiencia y vivencia de pacientes con FM, así como indagar en sus expectati-
vas sobre el sistema sanitario y los profesionales. Realizan un análisis de contenido
descriptivo. Los participantes manifiestan que el desconocimiento por parte de los
clínicos sobre la enfermedad añadido a otros aspectos como la incomprensión con-
tribuyen, entre otros factores, a que se sientan deprimidos. Por todo ello, solicitan que
los profesionales que les atienden tengan la suficiente formación y conocimientos
sobre la enfermedad y para ello esperan también que desarrollen habilidades de co-
municación (interés, comprensión, empatía, …) (Confianza en la evidencia: moderada).
Perspectiva de futuro:
Los pacientes que son atendidos por clínicos que han recibido formación sobre la
enfermedad, revelan una participación más activa durante todo el proceso de trata-
miento. Lo que se traduce en la adopción de una visión positiva cuando se piensa en
el futuro con FM y en la elaboración de planes para participar activamente a lo largo
del transcurso de la enfermedad161 (Confianza en la evidencia: alta). 69
Recorrido asistencial
Relación con Atención Primaria:
Los pacientes expresan la falta de formación de los clínicos que les atienden como
una relación inversamente proporcional a la edad del médico (a mayor edad menor
grado de formación sobre la enfermedad); aunque también influye el nivel asistencial.
Así, por ejemplo, los participantes de un estudio realizado en Reino Unido30, donde la
derivación desde AP al reumatólogo, para el diagnóstico y el tratamiento inicial, es el
recorrido normal para las personas con sospecha de FM, los pacientes expresaron
muy pocos progresos en sus consultas con los médicos de AP. Las causas se debían
bien a que las opciones de tratamiento indicadas no eran satisfactorias o bien a que
los clínicos cuestionaban continuamente la condición de su enfermedad (Confianza
en la evidencia: moderada).
Por último, se han identificado seis estudios más que no cumplen criterios de inclu-
sión, pero pueden aportar información complementaria en otros aspectos relaciona-
dos con los programas de formación sobre la FM para clínicos.

Uno de los estudios evalúa la efectividad, en 36 médicos de AP, de una educación
online para el manejo integral de pacientes con dolor (algunos de ellos con FM)164.
Se incluyen temas de diagnóstico y evaluación del dolor; manejo terapéutico, y re-
cursos adicionales (links para médicos y pacientes, guías de medicina basada en la
evidencia, materiales educativos para pacientes). Los resultados muestran que, de
forma significativa, los médicos se encontraban más cómodos en el tratamiento de
pacientes con FM tras recibir la formación (p=0,005); realizaban más screening de
depresión (p=0,003), de abuso de sustancias (p=0,005) y de alcoholismo (p=0,009),
como parte integral del manejo de pacientes con dolor. Se concluyen que las mejoras
observadas sugerían que la herramienta de formación online tuvo un impacto posi-
tivo en el conocimiento del médico, sus patrones de práctica clínica y su comporta-
miento hacia el manejo del dolor.
El segundo estudio evalúa la efectividad de un seminario centrado en dos enferme-

dades con mecanismo fisiopatológico desconocido, como son la FM y el SFC165. A 42
estudiantes de medicina se les proporcionaba información –acompañada de casos
videograbados– sobre aspectos sociodemográficos, diagnóstico clínico, evaluacio-
nes psicosociales y manejo del comportamiento. En la evaluación se utilizó el cues-
tionario CFSAT (Chronic fatigue syndrome attitudes test), antes y después del semi-
nario. Sólo se ofrecieron resultados específicos para el SFC. Los autores concluyen
que los estudiantes de medicina (sin estigmas todavía hacia este tipo de enfermeda-
des) son receptivos a adquirir actitudes constructivas y nuevos conocimientos sobre
enfermedades como la FM y el SFC.
70
En otro estudio, seis estudiantes de medicina examinaron de forma independiente,
durante un solo día, a seis pacientes con FM antes y después de ver una cinta de
video estandarizada que demostraba métodos para realizar dolorimetrías, test de
hiperemia reactiva y sensibilidad cutánea166. La intervención supuso un efecto be-
neficioso en la estandarización de dichos procedimientos, con disminución de la va-
riabilidad interobservador. Los autores señalan que el vídeo constituiría un recurso
educacional útil en el entrenamiento en técnicas de exploración y medición, y que
contribuiría a mejorar la evaluación longitudinal cuantitativa de los pacientes de FM
en la práctica clínica habitual. La estandarización de dichas técnicas también sería
importante para el desarrollo de ensayos clínicos.
Además otro estudio analiza los resultados de cuatro artículos de diseño cualitativo,
previamente publicados y basados en las entrevistas a 10 mujeres con dolor crónico
(cinco de ellas con FM), y compara las experiencias negativas o perjudiciales frente
a los efectos de las experiencias positivas, de algunas consultas médicas, con el ob-
jetivo de identificar qué puede potenciar el cambio a mejor167. La falta de capacidad
de algunos clínicos para reconocer la FM significa, en muchos casos, admitir que hay
una deficiencia de conocimientos médicos sobre la enfermedad. Cuando los médicos
tienen formación y suficiente conocimiento sobre la enfermedad, el empoderamiento
de los pacientes frente a la FM aumenta, en el caso contrario lo que crece es el senti-
miento de vulnerabilidad, cuando acuden a las consultas.

Un estudio en el que se entrevista a 10 pacientes con FM y se utiliza la técnica o mé-
todo de clasificación-Q y un análisis de conglomerados jerárquicos, los participantes
reportaron tener dificultades para seguir adelante con su vida cotidiana cuando la
incredulidad por la enfermedad se interpone en el camino168. Que los profesionales
clínicos sepan reconocer la enfermedad es de inmensa importancia para frenar la
“invalidación” de la FM y conseguir el empoderamiento de los pacientes.
Finalmente, hay un estudio cuyo objetivo fue demostrar la efectividad de un proyecto

de formación, para médicos de familia y enfermeras de Atención Primaria (ECHO –
Extension for Community Healthcare Outcomes) a la hora de mejorar la atención de
pacientes con enfermedades reumatológicas (como FM) en comunidades de bajos
recursos en Nuevo México169. Después de la formación los participantes manifiestan
que su práctica clínica ha cambiado. Se reduce el tiempo de derivación a los especia-
listas reumatólogos y se comienza antes el tratamiento. Además, se fomenta un ma-
nejo multidisciplinar de los pacientes, participando medicina de familia, reumatología
y enfermería, lo que incrementa el acceso de los pacientes a la atención sanitaria.
El grupo elaborador considera que los resultados de todos los estudios seleccio-
nados son consistentes a la hora de proporcionar evidencia de que a pesar de las
barreras que puedan encontrarse, los programas de formación en FM dirigidos a los
clínicos son eficaces a la hora de mejorar la calidad de la relación médico-paciente,
tanto desde el punto de vista del paciente como del médico o profesional sanitario 71
implicado.
Según esto el grupo de expertos considera que un modelo de programas de forma-

ción en FM, en el que participaran todos los profesionales sanitarios que están im-
plicados en el proceso de manejo de las personas con FM, podría aumentar una co-
municación más fluida en las relaciones sanitarias. Asimismo, se conseguiría que los
pacientes dispusieran de una información más comprensible sobre la enfermedad, y
se obtuvieran mayores niveles de satisfacción con las decisiones y los conflictos de-
cisionales por su parte. Todo esto redundaría en un mejor manejo de la enfermedad,
la efectividad y adherencia de los diferentes tratamientos.

8. Conclusiones
La ausencia de tratamientos curativos o altamente eficaces para los pacientes con

FM obliga a optimizar al máximo los recursos terapéuticos con el objeto de conseguir
la mejor situación posible para el paciente. Existen revisiones sistemáticas sobre las
modalidades terapéuticas más útiles para el tratamiento de la FM y también reco-
mendaciones realizadas por varias sociedades científicas para el manejo óptimo de
esta enfermedad5, 6.
No obstante, es imprescindible detectar aquellas otras actuaciones frecuentes en la

práctica clínica que por el contrario pueden estar perjudicando la situación de los pa-
cientes con FM. Es decir, tan importante es saber lo que hay que hacer, como aquello
que se está haciendo pero que resulta perjudicial para el enfermo. Este ha sido el prin-
cipal objetivo de esta revisión sistemática y de las recomendaciones de este trabajo.
Una de las primeras conclusiones que se han obtenido con esta revisión es acerca
de la importancia de hacer el diagnóstico de FM. Alejado de las creencias de algunos
médicos, que consideran que el diagnóstico agrava la situación del paciente y del
propio sistema sanitario10, nuestra revisión sistemática de la literatura nos muestra
todo lo contrario: el paciente mejora con el diagnóstico, se siente más seguro para 72
afrontar su enfermedad y esto redunda en una presión menor del sistema sanitario
con una reducción del coste económico.
En relación con el tratamiento, es necesario prescindir de algunos fármacos que no

han demostrado eficacia y a largo plazo resultan perjudiciales, como los opioides
mayores, las benzodiacepinas y los AINE, frecuentemente utilizados para el trata-
miento de los pacientes con FM104. Aunque la fuerza de recomendación está a nivel
de grupo de expertos, el grupo revisor considera que los datos recientes sobre la toxi-
cidad de los opioides mayores y de las benzodiacepinas desaconsejan su empleo170.
Tampoco hemos encontrado una evidencia sólida que justifique la frecuente asocia-
ción de varios fármacos para tratar a estos pacientes. La polimedicación es muy fre-
cuente entre los pacientes con FM y es conocido que esta medida agrava por lo general
la situación de cualquier enfermo por los múltiples efectos adversos y las frecuentes
interacciones entre los fármacos37. Es importante tener en cuenta este aspecto y uti-
lizar exclusivamente aquellos fármacos con los que se objetive una mejoría clínica.
A la hora de recomendar tratamientos basados en la medicina alternativa o comple-

mentaria, tampoco existe una evidencia sólida para recomendar ningún tipo de tra-
tamiento. Sin embargo, en este caso, la mayoría de las modalidades terapéuticas no
presentan efectos secundarios graves por lo que se puede convenir con el paciente
su utilización si el propio paciente considera que puede obtener algún beneficio.

A los pacientes con FM se les practican un mayor número de cirugías en comparación
con cualquier otro tipo de enfermos reumatológicos171. Sin embargo, nuestra revisión
ha puesto de manifiesto que los pacientes con FM después de una cirugía tienen más
complicaciones médicas o quirúrgicas, mayor consumo de recursos sanitarios, más
necesidad de medicación en el postoperatorio y un grado mayor de insatisfacción
con la intervención. No obstante, los resultados funcionales a largo plazo son simi-
lares a los de otros pacientes sin la enfermedad por lo que no hay que desestimar la
cirugía si la indicación quirúrgica está claramente establecida.
Resulta muy beneficioso para el paciente tener un buen conocimiento de su enfer-

medad y los recursos que puede utilizar para afrontarla. Una de las recomendaciones
más sólidas que se pueden hacer después de esta revisión ha sido precisamente que
los pacientes con FM reciban información adecuada sobre su enfermedad o realicen
intervenciones educativas como parte del tratamiento, para mejorar algunas de las
manifestaciones clínicas como el dolor, la calidad de vida, el impacto de la enferme-
dad, la ansiedad, el conocimiento de la enfermedad y su tratamiento, el automanejo y
la aceptación de la enfermedad.
Debido a los múltiples aspectos que mejoran con los programas de educación para
pacientes, es necesario que se explique al enfermo con FM su enfermedad y que se
disponga de programas específicos de educación para pacientes y familiares.
Por último, todas las recomendaciones que hacemos en este trabajo no será posible
desarrollarlas si el personal sanitario que atiende a los pacientes con FM no está a 73
su vez familiarizado con la enfermedad. La revisión sistemática realizada aquí ha
puesto claramente de manifiesto la falta de conocimientos por parte de los clínicos
en lo referente a la enfermedad, modalidades terapéuticas, comunicación, medicina
centrada en el paciente o toma de decisiones compartidas, que resultan imprescindi-
bles para mejorar los resultados del tratamiento y la relación con los pacientes.

9. Agenda de investigación futura
Después de la revisión sistemática sobre la evidencia científica existente para el ma-

nejo de los pacientes con FM, realizada para la elaboración de estas recomendacio-
nes, el panel de expertos considera que quedan múltiples aspectos por incluir en la
futura agenda de investigación. Entre otros se pueden mencionar los siguientes:
―― Son necesarios estudios que aborden los mecanismos de acción de los analgési-
cos, AINE y opioides mayores en el dolor de origen central de los pacientes con FM.
―― Se necesitan más ensayos clínicos aleatorizados, a doble ciego y controlados con

placebo, que evalúen la eficacia y la seguridad de nuevos tratamientos farmacoló-
gicos, en monoterapia y terapia combinada, en el tratamiento de pacientes con FM.
―― Se necesitan estudios prospectivos, que confirmen una mayor presencia de dolor

neuropático post-mastectomía en pacientes con FM, que ayuden a proponer me-
didas preventivas.
―― Se necesitan estudios prospectivos que analicen si la población con FM sometida

a prótesis de rodilla o cadera representa un factor de riesgo para el desarrollo de 74
dolor crónico articular severo a largo plazo.
―― Se necesitan estudios prospectivos que determinen si la presencia de FM puede

modificar el desenlace clínico de la cirugía de artrodesis de la columna.
―― Se necesitan más ensayos clínicos, aleatorizados y controlados con tratamien-

to habitual, que evalúen la eficacia de terapias multicomponente que incluyan
educación en neurociencia del dolor, ejercicio físico terapéutico y terapia cogniti-
vo-conductual, en el tratamiento de pacientes con FM.
―― Se necesitan más ensayos clínicos, aleatorizados y controlados que evalúen la

eficacia de terapias basadas en la Aceptación (ACT) y las terapias de Mindfulness
(MBSR principalmente), buscando factores comunes terapéuticos o perfiles de
pacientes con FM que se beneficiaran de una intervención u otra.
―― Se necesitan estudios que evalúen la eficacia de los programas de educación para

pacientes con FM en relación con el entorno laboral, especialmente en cuanto a
jornadas de trabajo perdidas, causas y duración de las Incapacidades Laborales
Transitorias (ILT) o número total de Incapacidades Laborales Permanentes (ILP).

Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación
no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en este artículo no aparecen
datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en

este artículo no aparecen datos de pacientes.
Financiador
Fundación Española de Reumatología.
Agradecimientos
El grupo de expertos del presente trabajo quiere manifestar su agradecimiento a Mer-

cedes Guerra Rodríguez, documentalista de la SER, por su colaboración en las estra-
tegias de búsqueda de la evidencia. Además, agradecen expresamente a Francisco
Javier Cano García, Juan Carlos Hermosa Hernán, José Vicente Moreno Muelas y
Bárbara Oliván Blázquez como expertos revisores del documento, por su revisión crí- 75
tica y aportaciones al mismo.
También quieren agradecer al Dr. Federico Diaz González, director de la Unidad de

Investigación de la SER, por su participación en la revisión del manuscrito final y por
contribuir a preservar la independencia de este documento.
Declaración de intereses
Javier Rivera Redondo ha recibido financiación de Pfizer para la asistencia a cursos/

congresos; honorarios de Jansen, Novartis, Pfizer, Roche, Sanofi y UCB en concepto
de ponencias, y ha recibido ayuda económica de Italfarmaco en concepto de consul-
toría para compañías farmacéuticas u otras tecnologías.
Petra Díaz del Campo Fontecha ha declarado ausencia de intereses.
Cayetano Alegre de Miquel ha declarado ausencia de intereses.
Miriam Almirall Bernabé ha recibido financiación de Novartis para la asistencia a

cursos/congresos y honorarios de Abbvie, Alter, Jansen y Novartis en concepto de
ponencias.

Benigno Casanueva Fernández ha recibido financiación de Amgen, Asacpharma, Este-
ve. Y la Fundación Española de Reumatologíay para la asistencia a cursos/congresos
y financiación de Proyecto PICASSO y Bioibérica por participar en una investigación.
Cristina Castillo Ojeda ha declarado ausencia de intereses.
Antonio Collado Cruz ha recibido financiación de la Fundación de Afectados de Fibro-

mialgia y Sindrome de Fatiga Crónica por participar y para financiar una investigación
y ha recibido ayuda económica de Pfizer en concepto de consultoría para compañías
farmacéuticas u otras tecnologías.
María Pilar Montesó-Curto ha recibido ayuda económica de la Fundación Universi-

dad Rovira i Virgili para la financiación de una investigación. Y ha llevado a cabo una
campaña de micromecenazgo a través de la plataforma PRECIPITA, de la Fundación
Española para la Ciencia y la Tecnología (FECYT) del Ministerio de Ciencia, Innova-
ción y Universidades.
Ángela Palao Tarrero ha recibido honorarios de Loki y Pfizer para la asistencia a cur-
sos/congresos y en concepto de ponencias.
Eva Trillo Calvo ha recibido financiación de Grünenthal para la asistencia a cursos/

congresos; honorarios de Astrazeneca, Boehringer, Esteve, Gsk, Pfiser y Rovi en con-
cepto de ponencias y ayuda económica del Grupo IM&C en concepto de consultoría
para compañías farmacéuticas u otras tecnologías. 76
Miguel Ángel Vallejo Pareja ha declarado ausencia de intereses.

ANEXOS
Anexo 1. Niveles de evidencia y grados de recomendación SIGN
Niveles de evidencia
1++ Metaanálisis de alta calidad, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos
de alta calidad con muy poco riesgo de sesgo.
1+ Metaanálisis bien realizados, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos

bien realizados con poco riesgo de sesgos.
1- Metaanálisis, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos con alto riesgo
de sesgos.
Revisiones sistemáticas de alta calidad de estudios de cohortes o de casos y controles. Estu-

2++ dios de cohortes o de casos y controles con riesgo muy bajo de sesgo y con alta probabilidad
de establecer una relación causal.
77
2+ Estudios de cohortes o de casos y controles bien realizados con bajo riesgo de sesgo y con
una moderada probabilidad de establecer una relación causal.
2- Estudios de cohortes o de casos y controles con alto riesgo de sesgo y riesgo significativo de
que la relación no sea causal.
3 Estudios no analíticos, como informes de casos y series de casos.
4 Opinión de expertos.
Grados de recomendación
Al menos un metaanálisis, revisión sistemática o ensayo clínico clasificado como 1++ y di-
A rectamente aplicable a la población diana de la guía; o un volumen de evidencia científica
compuesto por estudios clasificados como 1+ y con gran concordancia entre ellos.
Un volumen de evidencia científica compuesta por estudios clasificados como 2++, directa-
B mente aplicable a la población diana de la guía y que demuestran gran concordancia entre
ellos; o evidencia científica extrapolada desde estudios clasificados como 1 ++ o 1+.
Un volumen de evidencia científica compuesta por estudios clasificados como 2+ directa-

C mente aplicable a la población diana de la guía y que demuestran gran consistencia entre
ellos; o evidencia científica extrapolada desde estudios clasificados como 2 ++.

D Evidencia científica de nivel 3 o 4; o evidencia científica extrapolada desde estudios clasifi-
cados como 2+.
Los estudios clasificados como 1- y 2- no deberían usarse para la elaboración de recomendaciones

por su alta posibilidad de sesgo.
Buena práctica clínica*
√ Práctica recomendada basada en la experiencia clínica y el consenso del equipo redactor.
*
En ocasiones el grupo elaborador se percata de algún aspecto práctico importante sobre el que se
quiere hacer énfasis y para el cual no existe, probablemente, ninguna evidencia que lo soporte. En
general, estos casos tienen que ver con algún aspecto del tratamiento considerado buena práctica
clínica y que nadie cuestionaría habitualmente. Estos aspectos son valorados como puntos de buena
práctica clínica. Estos mensajes no son una alternativa a las recomendaciones basadas en la eviden-
cia, sino que deben considerarse únicamente cuando no existe otra manera de destacar dicho aspecto.
78

Anexo 2. Niveles de evidencia y grados de recomendación enfoque
GRADE-CERQual
Componentes de la evaluación de la confianza en los estudios8
1. Limitaciones metodológicas de los estudios incluidos: el grado de preocupación

con respecto a la calidad del diseño o de la realización de los estudios primarios
incluidos como evidencia para cada una de las conclusiones de la revisión.
2. Coherencia de los resultados de la revisión: una evaluación de cómo de clara

y convincente es la relación entre los datos de los estudios primarios y una con-
clusión de la revisión que sintetiza esos datos. Por “convincente”, queremos decir
que esté bien apoyada.
3. Adecuación de los datos que contribuyen a una conclusión de la revisión: la de-

terminación global del grado de riqueza y cantidad de datos que respaldan una
conclusión de la revisión.
4. Relevancia de los estudios incluidos para la pregunta de revisión: La medida en

que el cuerpo de la evidencia proveniente de los estudios primarios que respaldan 79
una conclusión de la revisión es aplicable al contexto (población o perspectiva, fe-
nómeno de interés, entorno) especificado en la pregunta de la revisión.
GRADE: Categorías de las recomendaciones*
RECOMENDACIÓN FUERTE
El panel tiene confianza en que los efectos deseables de la adhe- Se recomienda

rencia a una recomendación superan los efectos indeseables.
RECOMENDACIÓN DÉBIL
El panel concluye que los efectos deseables de la adherencia a una

recomendación probablemente superan los riesgos, pero no están Se sugiere
confiados o seguros.
*Teniendo en cuenta la fuerza y la dirección, las recomendaciones pueden ser fuertes

a favor, fuertes en contra, débiles a favor o débiles en contra de una intervención.

Anexo 3. Abreviaturas
ACR: Americam College of Rheumatology
AINE: Antinflamatorios no esteroideos
AP: Atención Primaria
CIE-9: Clasificación Internacional de Enfermedades. 9.ª revisión
CFSAT: Chronic fatigue syndrome attitudes test
CVRS: Calidad de vida relacionada con la salud
DASH: Disability Arm Shoulder and Hand
DCS: Decisional Conflict Scale
DDPRQ: Difficult Doctor Patient Relationship Questionnaire
DE: Desviación estándar 80
DLPFC: Cortex prefrontal Dorsolateral
DM: Diferencia de medias
DME: Diferencia de medias estandarizada
DN: Dolor neuropático
DR: Diferencia de riesgo
ECA: Ensayo clínico aleatorizado
EULAR: European League Against Rheumatism
EVA: Escala Visual Analógica
FAPI: Questionnaire on Doctor-Patient Interaction
FM: Fibromialgia
FIQ: Fibromyalgia Impact Questionnaire

GPC: Guía de Práctica Clínica
HeiQ: Health Education Impact Questionnaire
HPLP-II: Health Promoting Lifestyle Profile II
5HTP: 5-hidroxitriptófano
IC: Intervalo de confianza
IMAO: Inhibidor de la monoaminooxidasa
IRSN: Inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina
ITT: Intención de tratar
M1: Left motor cortex
MAC: Medicinas alternativas y complementarias
MYMOP: Measure Your Medical Outcomes Profile
NHP: Nottingham Health Profile

81
NPRS: Numeric Pain Rating Scale
NRS: Numeric Rating Scale
n.s.: No significiativo.
OR: Odds ratio
PASS-20: Pain Anxiety Symptoms Scale-20,
PCI: Pain coping inventory
PCS: Pain Catastrophizing Scale
farPGIC: Patient Global Impression of Change
PNE: Pain Neuroscience Education
PPT: Pressure pain threshold
rCS: Constant relativa

RR: Riesgo relativo
RS: Revisión sistemática
rTMS: Estimulación magnética repetitiva
SAMe: S-adenosil-L-metionina
SER: Sociedad Española de Reumatología
SDM: Shared decission making
SFC: Síndrome de fatiga crónica
SF-36: Short Form (36) Health Survey
SIGN: Scotish Intercollegiate Guidelines Network
SRAHP: Self Rated Abilities for Health Practices scale
SWD: Satisfaction With Decision
TDC: Toma de decisiones compartida

82
tDCS: Estimulación transcraneal de corriente directa
TENS: Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation
x=: Media

Referencias
1. Burckhardt CS, Clark SR, Bennett RM. Fibromyalgia and quality of life: a com-
parative analysis. J Rheumatol. 1993;20(3):475-9.
2. Napadow V, Harris RE. What has functional connectivity and chemical neuroi-
maging in fibromyalgia taught us about the mechanisms and management of ‘cen-
tralized’ pain? Arthritis Res Ther. 2014;16(5):425.
3. Font Gayà T, Bordoy Ferrer C, Juan Mas A, Seoane-Mato D, Álvarez Reyes F,

Delgado Sánchez M, et al. Prevalence of fibromyalgia and associated factors in Spain.
Clin Exp Rheumatol. 2020;38 Suppl 123(1):47-52.
4. Rivera J, Rejas J, Esteve-Vives J, Vallejo MA. Resource utilisation and heal-

th care costs in patients diagnosed with fibromyalgia in Spain. Clin Exp Rheumatol.
2009;27(5 Suppl 56):S39-45.
5. Macfarlane GJ, Kronisch C, Atzeni F, Häuser W, Choy EH, Amris K, et al. EULAR
recommendations for management of fibromyalgia. Ann Rheum Dis. 2017;76(12):e54.
83
6. Ángel García D, Martínez Nicolás I, Saturno Hernández PJ. “Clinical approach
to fibromyalgia: Synthesis of Evidence-based recommendations, a systematic re-
view”. Reumatol Clin. 2016;12(2):65-71.
7. Grupo de trabajo sobre GPC. Elaboración de Guías de Práctica Clínica en el

Sistema Nacional de Salud. Manual Metodológico. Madrid: Plan Nacional para el SNS
del MSC. Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud-I+CS; 2007. Guías de Práctica
Clínica en el SNS: I+CS Nº 2006/0I.
8. Lewin S, Glenton C, Munthe-Kaas H, Carlsen B, Colvin CJ, Gulmezoglu M, et al.

Using qualitative evidence in decision making for health and social interventions: an
approach to assess confidence in findings from qualitative evidence syntheses (GRA-
DE-CERQual). PLoS Med. 2015;12(10):e1001895.
9. Ehrlich GE. Pain is real; fibromyalgia isn’t. J Rheumatol. 2003;30(8):1666-7.
10. Hadler NM. “Fibromyalgia” and the medicalization of misery. J Rheumatol.

2003;30(8):1668-70.
11. Fundación Grünenthal, Sociedad Española de Reumatología. Estudio EPIDOR:

estudio epidemiológico del dolor en España. Madrid: Edipharma; 2003.

12. González MI, Sánchez Burson J, Uceda J, et al.: Estudio descriptivo de la pato-
logía de una unidad de aparato locomotor en atención primaria. Reumatol Clin 2007;
3(Espec Congr): 28; nº 36.
13. Cathey MA, Wolfe F, Kleinheksel SM, Hawley DJ. Socioeconomic impact of fi-
brositis. A study of 81 patients with primary fibrositis. Am J Med. 1986;81(3a):78-84.
14. Hughes G, Martinez C, Myon E, Taieb C, Wessely S. The impact of a diagnosis

of fibromyalgia on health care resource use by primary care patients in the UK: an
observational study based on clinical practice. Arthritis Rheum. 2006;54(1):177-83.
15. Annemans L, Wessely S, Spaepen E, Caekelbergh K, Caubere JP, Le Lay K, et al.

Health economic consequences related to the diagnosis of fibromyalgia syndrome.
Arthritis Rheum. 2008;58(3):895-902.
16. Lamotte M, Maugars Y, Le Lay K, Taieb C. Health economic evaluation of ou-

tpatient management of fibromyalgia patients and the costs avoided by diagnosing
fibromyalgia in France. Clin Exp Rheumatol. 2010;28(6 Suppl 63):S64-70.
17. White LA, Robinson RL, Yu AP, Kaltenboeck A, Samuels S, Mallett D, et al. Com-
parison of health care use and costs in newly diagnosed and established patients
with fibromyalgia. J Pain. 2009;10(9):976-83.
18. Berger A, Sadosky A, Dukes EM, Edelsberg J, Zlateva G, Oster G. Patterns of 84

healthcare utilization and cost in patients with newly diagnosed fibromyalgia. Am J
Manag Care. 2010;16(5 Suppl):S126-37.
19. White KP, Nielson WR, Harth M, Ostbye T, Speechley M. Does the label “fibrom-
yalgia” alter health status, function, and health service utilization? A prospective,
within-group comparison in a community cohort of adults with chronic widespread
pain. Arthritis Rheum. 2002;47(3):260-5.
20. Aïni K, Curelli-Chéreau A, Antoine P. The subjective experience of patients li-

ving with fibromyalgia: A qualitative analysis. Annales Medico-Psychologiques.
2010;168(4):255-62.
21. Asbring P, Narvanen AL. Women’s experiences of stigma in relation to chronic

fatigue syndrome and fibromyalgia. Qual Health Res. 2002;12(2):148-60.
22. Hellstrom O, Bullington J, Karlsson G, Lindqvist P, Mattsson B. A phenome-

nological study of fibromyalgia. Patient perspectives. Scand J Prim Health Care.
1999;17(1):11-6.
23. Escudero-Carretero MJ, Garcia-Toyos N, Prieto-Rodriguez MA, Perez-Corral O,

March-Cerda JC, Lopez-Doblas M. [Fibromyalgia: Patient perception on their disease
and health system. Qualitative research study]. Reumatol Clin. 2010;6(1):16-22.

24. Montes Galdeano FL. Comunicación sanitaria con las mujeres afectadas por
Fibromialgia. Revista Espanola de Comunicacion en Salud. 2013;4(1):43-53.
25. Taylor AG, Adelstein KE, Fischer-White TG, Murugesan M, Anderson JG. Pers-
pectives on Living With Fibromyalgia. Glob Qual Nurs Res. 2016;3:2333393616658141.
26. Sim J, Madden S. Illness experience in fibromyalgia syndrome: a metasynthe-

sis of qualitative studies. Soc Sci Med. 2008;67(1):57-67.
27. Mengshoel AM, Sim J, Ahlsen B, Madden S. Diagnostic experience of patients

with fibromyalgia - A meta-ethnography. Chronic Illn. 2018;14(3):194-211.
28. Thorne S, McGuinness L, McPherson G, Con A, Cunningham M, Harris SR. Heal-

th care communication issues in fibromyalgia: an interpretive description. Physiothe-
rapy Canada. 2004;56(1):31-8.
29. Chen AT. The Relationship Between Health Management and Information Be-
havior Over Time: A Study of the Illness Journeys of People Living With Fibromyalgia.
J Med Internet Res. 2016;18(10):e269.
30. Ashe SC, Furness PJ, Taylor SJ, Haywood-Small S, Lawson K. A qualitative ex-
ploration of the experiences of living with and being treated for fibromyalgia. Health
Psychol Open. 2017;4(2):2055102917724336.
85
31. Kelley P, Clifford P. Coping with chronic pain: assessing narrative approaches.
Soc Work. 1997;42(3):266-77.
32. Carmona L. [Systematic review: does a diagnosis of fibromyalgia per se have a

harmful effect on prognosis?]. Reumatol Clin. 2006;2(2):52-7.
33. Ubago Linares Mdel C, Ruiz-Pérez I, Bermejo Pérez MJ, Olry de Labry-Lima A,
Hernández-Torres E, Plazaola-Castaño J. Analysis of the impact of fibromyalgia on
quality of life: associated factors. Clin Rheumatol. 2008;27(5):613-9.
34. Liedberg GM, Henriksson CM. Factors of importance for work disability in wo-
men with fibromyalgia: an interview study. Arthritis Rheum. 2002;47(3):266-74.
35. Nüesch E, Häuser W, Bernardy K, Barth J, Jüni P. Comparative efficacy of phar-

macological and non-pharmacological interventions in fibromyalgia syndrome: ne-
twork meta-analysis. Ann Rheum Dis. 2013;72(6):955-62.
36. Perrot S, Russell IJ. More ubiquitous effects from non-pharmacologic than
from pharmacologic treatments for fibromyalgia syndrome: a meta-analysis exami-
ning six core symptoms. Eur J Pain. 2014;18(8):1067-80.

37. Vincent A, Whipple MO, McAllister SJ, Aleman KM, St Sauver JL. A cross-sec-
tional assessment of the prevalence of multiple chronic conditions and medication
use in a sample of community-dwelling adults with fibromyalgia in Olmsted County,
Minnesota. BMJ Open. 2015;5(3):e006681.
38. Gore M, Sadosky A, Zlateva G, Clauw D. Initial use of pregabalin, patterns of

pain-related pharmacotherapy, and healthcare resource use among older patients
with fibromyalgia. Am J Manag Care. 2010;16(5 Suppl):S144-53.
39. Rivera J, Vallejo M, Esteve-Vives J. Drug prescription strategies in the treat-

ment of patients with fibromyalgia. Reumatol Clin. 2012;8(4):184-8.
40. Theken KN, Lee CR, Gong L, Caudle KE, Formea CM, Gaedigk A, et al. Clini-
cal Pharmacogenetics Implementation Consortium Guideline (CPIC) for CYP2C9 and
Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs. Clin Pharmacol Ther. 2020; 108(2):191-200.
41. Cunningham JL, Evans MM, King SM, Gehin JM, Loukianova LL. Opioid Taper-
ing in Fibromyalgia Patients: Experience from an Interdisciplinary Pain Rehabilitation
Program. Pain Med. 2016;17(9):1676-85.
42. Fitzcharles MA, Ste-Marie PA, Gamsa A, Ware MA, Shir Y. Opioid use, misuse,
and abuse in patients labeled as fibromyalgia. Am J Med. 2011;124(10):955-60.
43. Derry S, Wiffen PJ, Hauser W, Mucke M, Tolle TR, Bell RF, et al. Oral nonsteroi- 86
dal anti-inflammatory drugs for fibromyalgia in adults. Cochrane Database Syst Rev.
2017;3:Cd012332.
44. Gaskell H, Moore RA, Derry S, Stannard C. Oxycodone for pain in fibromyalgia
in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2016;9:Cd012329.
45. Moisset X, Trouvin AP, Tran VT, Authier N, Vergne-Salle P, Piano V, et al. [Use
of strong opioids in chronic non-cancer pain in adults. Evidence-based recommen-
dations from the French Society for the Study and Treatment of Pain]. Presse Med.
2016;45(4 Pt 1):447-62.
46. Thorpe J, Shum B, Moore RA, Wiffen PJ, Gilron I. Combination pharmaco-
therapy for the treatment of fibromyalgia in adults. Cochrane Database Syst Rev.
2018;2:Cd010585.
47. Wiffen PJ, Derry S, Moore RA, Aldington D, Cole P, Rice AS, et al. Antiepileptic
drugs for neuropathic pain and fibromyalgia - an overview of Cochrane reviews. Co-
chrane Database Syst Rev. 2013(11):Cd010567.
48. Wiffen PJ, Derry S, Moore RA, Kalso EA. Carbamazepine for chronic neuropa-
thic pain and fibromyalgia in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2014(4):Cd005451.

49. Corrigan R, Derry S, Wiffen PJ, Moore RA. Clonazepam for neuropathic pain and
fibromyalgia in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2012(5):Cd009486.
50. Moore RA, Wiffen PJ, Derry S, McQuay HJ. Gabapentin for chronic neuropathic
pain and fibromyalgia in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2011(3):Cd007938.
51. Hearn L, Derry S, Moore RA. Lacosamide for neuropathic pain and fibromyalgia
in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2012(2):Cd009318.
52. Wiffen PJ, Derry S, Moore RA. Lamotrigine for chronic neuropathic pain and
53. Zhou M, Chen N, He L, Yang M, Zhu C, Wu F. Oxcarbazepine for neuropathic

pain. Cochrane Database Syst Rev. 2017;12(12):Cd007963.
54. Birse F, Derry S, Moore RA. Phenytoin for neuropathic pain and fibromyalgia in
adults. Cochrane Database Syst Rev. 2012(5):Cd009485.
55. Moore RA, Straube S, Wiffen PJ, Derry S, McQuay HJ. Pregabalin for acute and
chronic pain in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2009(3):Cd007076.
56. Wiffen PJ, Derry S, Lunn MP, Moore RA. Topiramate for neuropathic pain and
87
57. Gill D, Derry S, Wiffen PJ, Moore RA. Valproic acid and sodium valproa-
te for neuropathic pain and fibromyalgia in adults. Cochrane Database Syst Rev.
2011(10):Cd009183.
58. Perry R, Leach V, Davies P, Penfold C, Ness A, Churchill R. An overview of sys-

tematic reviews of complementary and alternative therapies for fibromyalgia using
both AMSTAR and ROBIS as quality assessment tools. Syst Rev. 2017;6(1):97.
59. Nishishinya MB, Rivera J, Alegre C, Pereda CA. [Non pharmacologic and alter-
native treatments in fibromyalgia]. Med Clin (Barc). 2006;127(8):295-9.
60. Hou WH, Wang TY, Kang JH. The effects of add-on non-invasive brain stimula-
tion in fibromyalgia: a meta-analysis and meta-regression of randomized controlled
trials. Rheumatology (Oxford). 2016;55(8):1507-17.
61. Zhu CE, Yu B, Zhang W, Chen WH, Qi Q, Miao Y. Effiectiveness and safety of
transcranial direct current stimulation in fibromyalgia: A systematic review and me-
ta-analysis. J Rehabil Med. 2017;49(1):2-9.
62. Deus-Yela J, Soler MD, Pelayo-Vergara R, Vidal-Samso J. [Transcranial direct

current stimulation for the treatment of fibromyalgia: a systematic review]. Rev Neu-
rol. 2017;65(8):353-60.

63. Shekelle PG, Cook IA, Miake-Lye IM, Booth MS, Beroes JM, Mak S. Bene-
fits and harms of cranial electrical stimulation for chronic painful conditions, de-
pression, anxiety, and insomnia a systematic review. Annals of Internal Medicine.
2018;168(6):414-21.
64. Luedtke K, Rushton A, Wright C, Geiss B, Juergens TP, May A. Transcranial di-
rect current stimulation for the reduction of clinical and experimentally induced pain:
a systematic review and meta-analysis. Clin J Pain. 2012;28(5):452-61.
65. Saltychev M, Laimi K. Effectiveness of repetitive transcranial magnetic stimula-

tion in patients with fibromyalgia: a meta-analysis. Int J Rehabil Res. 2017;40(1):11-8.
66. Knijnik LM, Dussan-Sarria JA, Rozisky JR, Torres IL, Brunoni AR, Fregni F, et
al. Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation for Fibromyalgia: Systematic Review
and Meta-Analysis. Pain Pract. 2016;16(3):294-304.
67. Marlow NM, Bonilha HS, Short EB. Efficacy of transcranial direct current sti-
mulation and repetitive transcranial magnetic stimulation for treating fibromyalgia
syndrome: a systematic review. Pain Pract. 2013;13(2):131-45.
68. Johnson MI, Claydon LS, Herbison GP, Jones G, Paley CA. Transcutaneous
electrical nerve stimulation (TENS) for fibromyalgia in adults. Cochrane Database
Syst Rev. 2017;10:Cd012172.
88
69. Honda Y, Sakamoto J, Hamaue Y, Kataoka H, Kondo Y, Sasabe R, et al. Effects of
Physical-Agent Pain Relief Modalities for Fibromyalgia Patients: A Systematic Review
and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Pain Res Manag. 2018:2930632.
70. Megia Garcia A, Serrano-Munoz D, Bravo-Esteban E, Ando Lafuente S, Aven-

dano-Coy J, Gomez-Soriano J. [Analgesic effects of transcutaneous electrical nerve
stimulation (TENS) in patients with fibromyalgia: A systematic review]. Aten Primaria.
2019;51(7):406-15.
71. Salazar AP, Stein C, Marchese RR, Plentz RD, Pagnussat AS. Electric Stimulation
for Pain Relief in Patients with Fibromyalgia: A Systematic Review and Meta-analysis
of Randomized Controlled Trials. Pain Physician. 2017;20(2):15-25.
72. Dailey DL, Rakel BA, Vance CG, Liebano RE, Amrit AS, Bush HM, et al. Trans-
cutaneous electrical nerve stimulation reduces pain, fatigue and hyperalgesia while
restoring central inhibition in primary fibromyalgia. Pain. 2013;154(11):2554-62.
73. Lauretti GR, Chubaci EF, Mattos AL. Efficacy of the use of two simultaneously
TENS devices for fibromyalgia pain. Rheumatol Int. 2013;33(8):2117-22.

74. Carbonario F, Matsutani LA, Yuan SL, Marques AP. Effectiveness of high-fre-
quency transcutaneous electrical nerve stimulation at tender points as adjuvant the-
rapy for patients with fibromyalgia. Eur J Phys Rehabil Med. 2013;49(2):197-204.
75. Mutlu B, Paker N, Bugdayci D, Tekdos D, Kesiktas N. Efficacy of supervised

exercise combined with transcutaneous electrical nerve stimulation in women with
fibromyalgia: a prospective controlled study. Rheumatol Int. 2013;33(3):649-55.
76. Löfgren M, Norrbrink C. Pain relief in women with fibromyalgia: a cross-over

study of superficial warmth stimulation and transcutaneous electrical nerve stimula-
tion. J Rehabil Med. 2009;41(7):557-62.
77. Silva TFGd, Suda EY, Marçulo CA, Paes FHdS, Pinheiro GT. Comparação dos
efeitos da estimulação elétrica nervosa transcutânea e da hidroterapia na dor, flexi-
bilidade e qualidade de vida de pacientes com fibromialgia. Fisioterapia e Pesquisa.
2008;15:118-24.
78. Di Benedetto P, Iona LG, Zidarich V. Clinical evaluation of S-adenosyl-L-me-

thionine versus transcutaneous electrical nerve stimulation in primary fibromyalgia.
Current Therapeutic Research. 1993;53(2):222-9.
79. Guo XJ, Jia J. Comparison of therapeutic effects on fibromyalgia syndrome

between dermal-neurological electric stimulation and electric acupuncture. Adv Clin
Rehabil. 2005;9(46):171–73. 89
80. Walitt B, Klose P, Fitzcharles MA, Phillips T, Hauser W. Cannabinoids for fibrom-
yalgia. Cochrane Database Syst Rev. 2016;7:Cd011694.
81. Fitzcharles MA, Baerwald C, Ablin J, Hauser W. Efficacy, tolerability and safety
of cannabinoids in chronic pain associated with rheumatic diseases (fibromyalgia
syndrome, back pain, osteoarthritis, rheumatoid arthritis): A systematic review of ran-
domized controlled trials. Schmerz. 2016;30(1):47-61.
82. Skrabek RQ, Galimova L, Ethans K, Perry D. Nabilone for the treatment of pain
in fibromyalgia. J Pain. 2008;9(2):164-73.
83. Ware MA, Fitzcharles MA, Joseph L, Shir Y. The effects of nabilone on sleep in fi-
bromyalgia: results of a randomized controlled trial. Anesth Analg. 2010;110(2):604-10.
84. Perry R, Terry R, Ernst E. A systematic review of homoeopathy for the treatment
of fibromyalgia. Clin Rheumatol. 2010;29(5):457-64.
85. Boehm K, Raak C, Cramer H, Lauche R, Ostermann T. Homeopathy in the treat-

ment of fibromyalgia--a comprehensive literature-review and meta-analysis. Com-
plement Ther Med. 2014;22(4):731-42.

86. Ernst E. Chiropractic treatment for fibromyalgia: a systematic review. Clin
Rheumatol. 2009;28(10):1175-8.
87. Lauche R, Cramer H, Haüser W, Dobos G, Langhorst J. A Systematic Overview

of Reviews for Complementary and Alternative Therapies in the Treatment of the Fi-
bromyalgia Syndrome. Evidence-based Complementary and Alternative Medicine.
2015:610615
88. Baranowsky J, Klose P, Musial F, Häuser W, Dobos G, Langhorst J. Qualitative

systemic review of randomized controlled trials on complementary and alternative
medicine treatments in fibromyalgia. Rheumatol Int. 2009;30(1):1-21.
89. Sutbeyaz ST, Sezer N, Koseoglu F, Kibar S. Low-frequency pulsed electromag-

netic field therapy in fibromyalgia: a randomized, double-blind, sham-controlled clini-
cal study. Clin J Pain. 2009;25(8):722-8.
90. Terhorst L, Schneider MJ, Kim KH, Goozdich LM, Stilley CS. Complementary
and alternative medicine in the treatment of pain in fibromyalgia: a systematic review
of randomized controlled trials. J Manipulative Physiol Ther. 2011;34(7):483-96.
91. Theadom A, Cropley M, Smith HE, Feigin VL, McPherson K. Mind and body the-
rapy for fibromyalgia. Cochrane Database Syst Rev. 2015(4):Cd001980.
92. Meeus M, Nijs J, Vanderheiden T, Baert I, Descheemaeker F, Struyf F. The effect 90

of relaxation therapy on autonomic functioning, symptoms and daily functioning, in
patients with chronic fatigue syndrome or fibromyalgia: a systematic review. Clin Re-
habil. 2015;29(3):221-33.
93. Yuan SL, Matsutani LA, Marques AP. Effectiveness of different styles of mas-
sage therapy in fibromyalgia: a systematic review and meta-analysis. Man Ther.
2015;20(2):257-64.
94. Bervoets DC, Luijsterburg PA, Alessie JJ, Buijs MJ, Verhagen AP. Massage
therapy has short-term benefits for people with common musculoskeletal disorders
compared to no treatment: a systematic review. J Physiother. 2015;61(3):106-16.
95. Li YH, Wang FY, Feng CQ, Yang XF, Sun YH. Massage therapy for fibromyalgia:
a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. PLoS One.
2014;9(2):e89304.
96. Clar C, Tsertsvadze A, Court R, Hundt GL, Clarke A, Sutcliffe P. Clinical effective-
ness of manual therapy for the management of musculoskeletal and non-musculos-
keletal conditions: Systematic review and update of UK evidence report. Chiropractic
and Manual Therapies. 2014;22(1).

97. Deare JC, Zheng Z, Xue CC, Liu JP, Shang J, Scott SW, et al. Acupuncture for
treating fibromyalgia. Cochrane Database Syst Rev. 2013(5):Cd007070.
98. Sutherland AM, Clarke HA, Katz J, Katznelson R. Hyperbaric Oxygen Therapy: A
New Treatment for Chronic Pain? Pain Pract. 2016;16(5):620-8.
99. Cruccu G, Garcia-Larrea L, Hansson P, Keindl M, Lefaucheur JP, Paulus W, et al.

EAN guidelines on central neurostimulation therapy in chronic pain conditions. Eur J
Neurol. 2016;23(10):1489-99.
100. Boyles R, Fowler R, Ramsey D, Burrows E. Effectiveness of trigger point dry need-
ling for multiple body regions: a systematic review. J Man Manip Ther. 2015;23(5):276-
93.
101. Casanueva B, Rivas P, Rodero B, Quintial C, Llorca J, González-Gay MA. Short-

term improvement following dry needle stimulation of tender points in fibromyalgia.
Rheumatol Int. 2014;34(6):861-6.
102. Courtois I, Cools F, Calsius J. Effectiveness of body awareness interventions in

fibromyalgia and chronic fatigue syndrome: a systematic review and meta-analysis.
J Bodyw Mov Ther. 2015;19(1):35-56.
103. Sluka KA, Clauw DJ. Neurobiology of fibromyalgia and chronic widespread
pain. Neuroscience. 2016;338:114-29. 91
104. Rivera J, Vallejo MA. Fibromyalgia is associated to receiving chronic medications

beyond appropriateness: a cross-sectional study. Rheumatol Int. 2016;36(12):1691-9.
105. Lichtenstein A, Tiosano S, Amital H. The complexities of fibromyalgia and its

comorbidities. Curr Opin Rheumatol. 2018;30(1):94-100.
106. Heidari F, Afshari M, Moosazadeh M. Prevalence of fibromyalgia in general

population and patients, a systematic review and meta-analysis. Rheumatol Int.
2017;37(9):1527-39.
107. Lopiz Y, Marcelo H, Arvinius C, Rodriguez-Rodriguez L, García-Fernández C,

Marco F. Is fibromyalgia a cause of arthroscopic subacromial decompression failure?
Rev Esp Cir Ortop Traumatol. 2019;63(4):275-80.
108. Compagnoni R, Gualtierotti R, Luceri F, Sciancalepore F, Randelli PS. Fibromyal-

gia and Shoulder Surgery: A Systematic Review and a Critical Appraisal of the Litera-
ture. J Clin Med. 2019;8(10).
109. Blonna D, Bellato E, Marini E, Barbasetti N, Mattei L, Fissore F, et al. Is fibrom-

yalgia a cause of failure in the treatment of a painful shoulder? Musculoskelet Surg.
2013;97 Suppl 1:15-22.

110. D’Apuzzo MR, Cabanela ME, Trousdale RT, Sierra RJ. Primary total knee arthro-
plasty in patients with fibromyalgia. Orthopedics. 2012;35(2):e175-8.
111. Bican O, Jacovides C, Pulido L, Saunders C, Parvizi J. Total knee arthroplasty in

patients with fibromyalgia. J Knee Surg. 2011;24(4):265-71.
112. Lorenzo-Gómez MF, Gómez-García A, Padilla-Fernández B, García-Criado FJ,

Silva-Abuín JM, Mirón-Canelo JA, et al. [Risk factors for failure after transobturator
vaginal tape for urinary incontinence]. Actas Urol Esp. 2011;35(8):454-8.
113. Skrejborg P, Petersen KK, Kold S, Kappel A, Pedersen C, Østgaard SE, et al. Pre-
surgical Comorbidities as Risk Factors For Chronic Postsurgical Pain Following Total
Knee Replacement. Clin J Pain. 2019;35(7):577-82.
114. Geller EJ, Babb E, Nackley AG, Zolnoun D. Incidence and Risk Factors for Pelvic
Pain After Mesh Implant Surgery for the Treatment of Pelvic Floor Disorders. J Minim
Invasive Gynecol. 2017;24(1):67-73.
115. Wilson GC, Quillin RC, 3rd, Hanseman DJ, Lewis JD, Edwards MJ, Shaughnessy
EA. Incidence and predictors of neuropathic pain following breast surgery. Ann Surg
Oncol. 2013;20(10):3330-4.
116. Brummett CM, Janda AM, Schueller CM, Tsodikov A, Morris M, Williams DA,
et al. Survey criteria for fibromyalgia independently predict increased postoperative 92
opioid consumption after lower-extremity joint arthroplasty: a prospective, observa-
tional cohort study. Anesthesiology. 2013;119(6):1434-43.
117. Janda AM, As-Sanie S, Rajala B, Tsodikov A, Moser SE, Clauw DJ, et al. Fibrom-
yalgia survey criteria are associated with increased postoperative opioid consump-
tion in women undergoing hysterectomy. Anesthesiology. 2015;122(5):1103-11.
118. Westermann RW, Anthony CA, Bedard N, Glass N, Bollier M, Hettrich CM, et al.
Opioid Consumption After Rotator Cuff Repair. Arthroscopy. 2017;33(8):1467-72.
119. Rao AG, Chan PH, Prentice HA, Paxton EW, Navarro RA, Dillon MT, et al. Risk
factors for postoperative opioid use after elective shoulder arthroplasty. J Shoulder
Elbow Surg. 2018;27(11):1960-8.
120. Sodhi N, Moore T, Vakharia RM, Leung P, Seyler TM, Roche MW, et al. Fibrom-
yalgia Increases the Risk of Surgical Complications Following Total Knee Arthroplas-
ty: A Nationwide Database Study. J Arthroplasty. 2019;34(9):1953-6.
121. Moore T, Sodhi N, Kalsi A, Vakharia RM, Ehiorobo JO, Anis HK, et al. A nationwi-
de comparative analysis of medical complications in fibromyalgia patients following
total knee arthroplasty. Ann Transl Med. 2019;7(4):64.

122. Donnally CJ, 3rd, Vakharia RM, Rush AJ, 3rd, Damodar D, Vakharia AJ, Goz V,
et al. Fibromyalgia as a Predictor of Increased Postoperative Complications, Read-
mission Rates, and Hospital Costs in Patients Undergoing Posterior Lumbar Spine
Fusion. Spine (Phila Pa 1976). 2019;44(4):E233-e8.
123. Moore T, Sodhi N, Cohen-Levy WB, Ehiorobo J, Kalsi A, Anis HK, et al. Surgical
and Medical Costs for Fibromyalgia Patients Undergoing Total Knee Arthroplasty. J
Knee Surg. 2019;32(11):1069-74.
124. Straub TA. Endoscopic carpal tunnel release: a prospective analysis of factors
associated with unsatisfactory results. Arthroscopy. 1999;15(3):269-74.
125. Henry SL, Crawford JL, Puckett CL. Risk factors and complications in reduc-
tion mammaplasty: novel associations and preoperative assessment. Plast Reconstr
Surg. 2009;124(4):1040-6.
126. Jordan SE, Ahn SS, Gelabert HA. Differentiation of thoracic outlet syndrome
from treatment-resistant cervical brachial pain syndromes: development and utiliza-
tion of a questionnaire, clinical examination and ultrasound evaluation. Pain Physi-
cian. 2007;10(3):441-52.
127. Parkman HP, Yates K, Hasler WL, Nguyen L, Pasricha PJ, Snape WJ, et al. Chole-
cystectomy and clinical presentations of gastroparesis. Dig Dis Sci. 2013;58(4):1062-73.
93
128. Häuser W, Fitzcharles MA. Facts and myths pertaining to fibromyalgia. Dialo-
gues Clin Neurosci. 2018;20(1):53-62.
129. Fitzcharles MA, Shir Y, Ablin JN, Buskila D, Amital H, Henningsen P, et al. Classi-
fication and clinical diagnosis of fibromyalgia syndrome: recommendations of recent
evidence-based interdisciplinary guidelines. Evid Based Complement Alternat Med.
2013:528952.
130. Homma M, Ishikawa H, Kiuchi T. Illness perceptions and negative responses

from medical professionals in patients with fibromyalgia: Association with patient
satisfaction and number of hospital visits. Patient Educ Couns. 2018;101(3):532-40.
131. Van Oosterwijck J, Meeus M, Paul L, De Schryver M, Pascal A, Lambrecht L,

et al. Pain physiology education improves health status and endogenous pain in-
hibition in fibromyalgia: a double-blind randomized controlled trial. Clin J Pain.
2013;29(10):873-82.
132. King SJ, Wessel J, Bhambhani Y, Sholter D, Maksymowych W. The effects of

exercise and education, individually or combined, in women with fibromyalgia. J
Rheumatol. 2002;29(12):2620-7.

133. Amer-Cuenca JJ, Pecos-Martín D, Martínez-Merinero P, Lluch Girbés E, Nijs J,
Meeus M, et al. How Much Is Needed? Comparison of the Effectiveness of Different
Pain Education Dosages in Patients with Fibromyalgia. Pain Med. 2020;21(4):782-93.
134. Fors EA, Gotestam KG. Patient education, guided imagery and pain related talk
in fibromyalgia coping. European journal of psychiatry. 2000;14(4):233‐40.
135. Bosch Romero E, Sáenz Moya N, Valls Esteve M, Viñolas Valer S. Study of
quality of life of patients with fibromyalgia: impact of a health education program-
me. Atencion primaria / Sociedad Espanola de Medicina de Familia y Comunitaria.
2002;30(1):16‐21.
136. Alamo MM, Moral RR, Pérula de Torres LA. Evaluation of a patient-centred
approach in generalized musculoskeletal chronic pain/fibromyalgia patients in pri-
mary care. Patient Educ Couns. 2002;48(1):23-31.
137. Luciano JV, Sabes-Figuera R, Cardeñosa E, M TP-M, Fernández-Vergel R, Gar-

cía-Campayo J, et al. Cost-utility of a psychoeducational intervention in fibromyalgia
patients compared with usual care: an economic evaluation alongside a 12-month
randomized controlled trial. Clin J Pain. 2013;29(8):702-11.
138. Burckhardt CS, Mannerkorpi K, Hedenberg L, Bjelle A. A randomized, controlled

clinical trial of education and physical training for women with fibromyalgia. J Rheu-
matol. 1994;21(4):714-20. 94
139. van Ittersum MW, van Wilgen CP, van der Schans CP, Lambrecht L, Groothoff
JW, Nijs J. Written pain neuroscience education in fibromyalgia: a multicenter rando-
mized controlled trial. Pain Pract. 2014;14(8):689-700.
140. Pereira Pernambuco A, de Souza Cota Carvalho L, Pereira Leite Schetino L,

Cunha Polese J, de Souza Viana R, d’ Avila Reis D. Effects of a health education pro-
gram on cytokines and cortisol levels in fibromyalgia patients: a randomized contro-
lled trial. Adv Rheumatol. 2018;58(1):21.
141. Stuifbergen AK, Blozis SA, Becker H, Phillips L, Timmerman G, Kullberg V, et al.
A randomized controlled trial of a wellness intervention for women with fibromyalgia
syndrome. Clin Rehabil. 2010;24(4):305-18.
142. Musekamp G, Gerlich C, Ehlebracht-Ki Nig I, Dorn M, Hi Fter A, Tomiak C, et al.

Evaluation of a self-management patient education programme for fibromyalgia-re-
sults of a cluster-RCT in inpatient rehabilitation. Health Educ Res. 2019;34(2):209-22.
143. García-Ríos MC, Navarro-Ledesma S, Tapia-Haro RM, Toledano-Moreno S, Ca-

sas-Barragán A, Correa-Rodríguez M, et al. Effectiveness of health education in patients
with fibromyalgia: a systematic review. Eur J Phys Rehabil Med. 2019;55(2):301-13.

144. Sallinen M, Kukkurainen ML, Peltokallio L, Mikkelsson M, Anderberg UM. Fati-
gue, worry, and fear--life events in the narratives of women with fibromyalgia. Health
Care Women Int. 2012;33(5):473-94.
145. Miranda NA, Berardinelli LM, Saboia VM, Brito ID, Santos RD. Interdiscipli-
nary care praxis in groups of people living with fibromyalgia. Rev Bras Enferm.
2016;69(6):1115-23.
146. Kengen Traska T, Rutledge DN, Mouttapa M, Weiss J, Aquino J. Strategies used
for managing symptoms by women with fibromyalgia. Journal of Clinical Nursing
(John Wiley & Sons, Inc). 2012;21(5-6):626-35.
147. Cunningham MM, Jillings C. Individuals’ descriptions of living with fibromyal-

gia. Clin Nurs Res. 2006;15(4):258-73.
148. Asbring P, Narvanen AL. Patient power and control: a study of women with un-
certain illness trajectories. Qual Health Res. 2004;14(2):226-40.
149. Rooks DS, Gautam S, Romeling M, Cross ML, Stratigakis D, Evans B, et al. Group
exercise, education, and combination self-management in women with fibromyalgia:
a randomized trial. Arch Intern Med. 2007;167(20):2192-200.
150. Mannerkorpi K, Nyberg B, Ahlmén M, Ekdahl C. Pool exercise combined with an

education program for patients with fibromyalgia syndrome. A prospective, randomi- 95
zed study. J Rheumatol. 2000;27(10):2473-81.
151. Cedraschi C, Desmeules J, Rapiti E, Baumgartner E, Cohen P, Finckh A, et al.

Fibromyalgia: a randomised, controlled trial of a treatment programme based on self
management. Ann Rheum Dis. 2004;63(3):290-6.
152. Hammond A, Freeman K. Community patient education and exercise for peo-
ple with fibromyalgia: a parallel group randomized controlled trial. Clin Rehabil.
2006;20(10):835-46.
153. Davis K, Sargent L, Menzies V, Cunningham, Jillings. Community-Based Care

of the FIBROMYALGIA PATIENT: STRATEGIES TO PROMOTE SELF-MANAGEMENT.
Home Healthcare Now. 2017;35(7):364-72.
154. Daraz L, Macdermid JC, Wilkins S, Gibson J, Shaw L. The quality of websites
addressing fibromyalgia: an assessment of quality and readability using standardi-
sed tools. BMJ Open. 2011;1(1):e000152.
155. Söderberg S, Strand M, Haapala M, Lundman B. Living with a woman with fi-
bromyalgia from the perspective of the husband. J Adv Nurs. 2003;42(2):143-50.

156. Blotman F, Thomas E, Myon E, Andre E, Caubere JP, Taieb C. Awareness and
knowledge of fibromyalgia among French rheumatologists and general practitioners.
Clin Exp Rheumatol. 2005;23(5):697-700.
157. Ohira Y, Ikusaka M, Noda K, Tsukamoto T, Takada T, Miyahara M, et al. Con-

sultation behaviour of doctor-shopping patients and factors that reduce shopping. J
Eval Clin Pract. 2012;18(2):433-40.
158. Ghavidel-Parsa B, Amir Maafi A, Aarabi Y, Haghdoost A, Khojamli M, Montazeri

A, et al. Correlation of invalidation with symptom severity and health status in fibrom-
yalgia. Rheumatology (Oxford). 2015;54(3):482-6.
159. Perrot S, Choy E, Petersel D, Ginovker A, Kramer E. Survey of physician ex-

periences and perceptions about the diagnosis and treatment of fibromyalgia. BMC
Health Serv Res. 2012;12:356.
160. Ruiz Moral R, Rodriguez Salvador J, Perula L, Fernandez I, Martinez J, Fernan-

dez MJ, et al. [Problems and solutions in health care for chronic diseases. A qualita-
tive study with patients and doctors]. Aten Primaria. 2006;38(9):483-9.
161. Bieber C, Muller KG, Blumenstiel K, Schneider A, Richter A, Wilke S, et al. Long-
term effects of a shared decision-making intervention on physician-patient interac-
tion and outcome in fibromyalgia. A qualitative and quantitative 1 year follow-up of a
randomized controlled trial. Patient Educ Couns. 2006;63(3):357-66. 96
162. Bieber C, Muller KG, Blumenstiel K, Hochlehnert A, Wilke S, Hartmann M, et

al. A shared decision-making communication training program for physicians trea-
ting fibromyalgia patients: effects of a randomized controlled trial. J Psychosom Res.
2008;64(1):13-20.
163. Lu TV, Torres-Harding SR, Jason LA. The effectiveness of early educational
intervention in improving future physicians’ attitudes regarding CFS/FM. Journal of
Chronic Fatigue Syndrome. 2008;14(2):25-30.
164. Gannon M, Qaseem A, Snow V, Snooks Q. Pain management and the primary
care encounter: opportunities for quality improvement. J Prim Care Community Heal-
th. 2011;2(1):37-44.
165. Friedberg F, Sohl SJ, Halperin PJ. Teaching medical students about medically
unexplained illnesses: a preliminary study. Med Teach. 2008;30(6):618-21.
166. Bellamy N, Anjema C, Chhina T, Dudek N, Hurley B, Landesman B, et al. An eva-

luation of the effectiveness of a videotape programme on interobserver reliability in
outcome assessment for fibromyalgia. Inflammopharmacology. 1999;7(2):119-30.

167. Werner A, Malterud K. “The pain isn’t as disabling as it used to be”: how can the
patient experience empowerment instead of vulnerability in the consultation? Scand
J Public Health Suppl. 2005;66:41-6.
168. Kool MB, van Middendorp H, Boeije HR, Geenen R. Understanding the lack of
understanding: invalidation from the perspective of the patient with fibromyalgia. Ar-
thritis Rheum. 2009;61(12):1650-6.
169. Bankhurst A, Olivas C, Larson JH, Bradford A, Fields R, Kalishman S, et al. Rheu-
matology Care in Under-Resourced Areas Utilizing the ECHO Model. Arthritis Care
Res (Hoboken). 2020;72(6):850-58.
170. Fuster D, Muga R. The opioid crisis. Med Clin (Barc). 2018;151(12):487-8.
171. Wolfe F, Michaud K. Severe rheumatoid arthritis (RA), worse outcomes, comor-
bid illness, and sociodemographic disadvantage characterize ra patients with fibrom-
yalgia. J Rheumatol. 2004;31(4):695-700.
97

Recomendaciones SER FM DEF

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Recomendaciones SER FM DEF

Cargado por

Información del documento

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Recomendaciones SER FM DEF

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Autoría

Javier Rivera Redondo. Servicio de Reumatología. Hospital General Universitario Gre-

Cayetano Alegre de Miquel. Servicio de Reumatología. Hospital Universitario

Miriam Almirall Bernabé. Servicio de Reumatología. Hospital Universitario Vall d’He-

Benigno Casanueva Fernández. Servicio de Reumatología. Centro Interdisciplinar de

Cristina Castillo Ojeda. Paciente. ALK. Madrid.

Antonio Collado Cruz. Servicio de Reumatología. Hospital Clínic Barcelona. Barcelona.

Ángela Palao Tarrero. Servicio de Psiquiatría. Hospital Universitario La Paz. Madrid.

Miguel Ángel Vallejo Pareja. Facultad de Psicología. UNED. Madrid.

Grupo de revisores de la evidencia:

Cayetano Alegre de Miquel. Hospital Universitario Dexeus-Quiron. Barcelona.

Noé Brito García. Unidad de Investigación. Sociedad Española de Reumatología. Madrid.

Carol Merino Argumánez. Hospital Universitario Puerta de Hierro, Majadahonda. Madrid.

Mª Nieves Plana Farras. Hospital Príncipe de Asturias, Meco. Madrid.

Recomendaciones SER sobre el Manejo de los Pacientes con Fibromialgia

Resultados: Se han elaborado 39 recomendaciones que abordan cuatro áreas princi-

Conclusiones: Establecer el diagnóstico de FM mejora el afrontamiento del paciente

En el tratamiento con fármacos, se debe prescindir de AINE, opioides mayores y ben- 3

Un buen conocimiento de la FM por el paciente mejora el afrontamiento y la acepta-

Palabras Clave: Fibromialgia, diagnóstico, tratamiento, educación y formación, So-

Recomendaciones SER sobre el Manejo de los Pacientes con Fibromialgia

Objective: The objective of these recommendations is to prevent the fibromyalgia pa-

Methods: A multidisciplinary team composed by five rheumatologists, one general

Conclusions: Establishing a diagnosis of fibromyalgia improves the patient’s coping

In drug treatment, NSAIDs, strong opioids and benzodiazepines should be avoided

There is also no good evidence to recommend any complementary and alternative

Any surgery performed on a fibromyalgia patient shows a greater number of compli-

Recomendaciones SER sobre el Manejo de los Pacientes con Fibromialgia

2. Preguntas clínicas de investigación .................................................................... 8

4. Diagnóstico y pronóstico de la FM ....................................................................... 16

5. Intervenciones terapéuticas no eficaces ni seguras ........................................... 23

5.1 Tratamiento farmacológico ....................................................................... 23

5.2 Medicina alternativa complementaria ...................................................... 31

5.3 Intervenciones quirúrgicas ........................................................................ 44

7. Formación de los profesionales en FM ................................................................. 62

9. Agenda de investigación futura ............................................................................ 74

Recomendaciones SER sobre el Manejo de los Pacientes con Fibromialgia

La fibromialgia (FM) es una enfermedad caracterizada por dolor crónico generaliza-

En las últimas décadas el concepto de la FM ha cambiado mucho gracias a los recien-

La prevalencia de la FM en nuestra población es elevada y afecta al 2,45% de la po-

En la actualidad, conocemos varios obstáculos que dificultan el tratamiento y en-

Por otra parte, la FM no dispone de un tratamiento curativo, por lo cual es necesario

Recomendaciones SER sobre el Manejo de los Pacientes con Fibromialgia

No obstante, todavía en la actualidad se siguen realizando algunas actuaciones fre-

Recomendaciones SER sobre el Manejo de los Pacientes con Fibromialgia

Estas recomendaciones se refieren a cuatro cuestiones clínicas, formuladas en

1. En personas con sospecha de fibromialgia, ¿el diagnóstico mejora el pronóstico de

2. En el tratamiento de la fibromialgia, ¿cuáles son las intervenciones y/o combi-

3. En el tratamiento de la fibromialgia, ¿cuáles son las intervenciones de medicinas

4. En el tratamiento de la fibromialgia, ¿cuáles son las intervenciones quirúrgicas que

6. Para personas con fibromialgia, ¿cuál es la eficacia de los programas de formación

Recomendaciones SER sobre el Manejo de los Pacientes con Fibromialgia

Se ha utilizado una síntesis cualitativa de la evidencia científica y técnicas de con-

Fases del proceso

En el desarrollo del documento de Recomendaciones se han seguido una serie de

1. Creación del grupo de trabajo. Se constituyó un grupo de trabajo multidisciplinar

3. Búsqueda bibliográfica. Se realizó una búsqueda bibliográfica en las bases de da-

Recomendaciones SER sobre el Manejo de los Pacientes con Fibromialgia

4. Análisis y síntesis de la evidencia científica. Varios reumatólogos, del grupo de tra-

5. Formulación de recomendaciones. Finalizada la lectura crítica, el IP y los componen-