Manejo

Odontológico de
20-3-2023

pacientes
diabéticos
Prácticas de especialización II

Fabiola Briones Leiva

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE NICARAGUA
UNAN - MANAGUA
u

¿QUÉ ES LA DIABETES?

La mayor parte de los alimentos que comemos se convierten en

glucosa. El páncreas, uno de los órganos cerca del estómago,
produce una hormona llamada insulina para ayudar al cuerpo a
utilizar la glucosa. En las personas con diabetes, no hay producción
suficiente de insulina o ésta no funciona bien. Como consecuencia,
el contenido de azúcar o glucosa en la sangre aumenta.

SINTOMAS
1. Hambre constante.
2. Cansancio.
3. Piel reseca.
4. Infecciones frecuentes.
5. Sed.
6. Ganas de orinar frecuentemente.
Algunas personas notan una pérdida de peso. Se sienten
enfermas, vomitan, o les da dolor de estómago.

TIPOS DE DIABETES

Hay tres tipos de diabetes: tipo 1, tipo 2 y la diabetes gestacional.

En personas con diabetes tipo 1 el páncreas no produce su propia
insulina. A las personas que tienen diabetes tipo 1 normalmente la
enfermedad se les presenta en la infancia o adolescencia.
Necesitan inyecciones de insulina para poder vivir. Se puede
controlar manteniendo un equilibrio entre la comida, la actividad
física y el uso apropiado de las inyecciones de insulina.

En cambio, el páncreas de las personas con diabetes tipo 2 sigue

produciendo insulina, pero el cuerpo no la utiliza bien. A la mayoría
de las personas, la enfermedad se les presenta después de los 30
años de edad. Existen factores de riesgo que pueden causar la
diabetes tipo 2, estos factores incluyen antecedentes de diabetes en
la familia, ser mayor de 30 años de edad, falta de ejercicio y exceso
de peso. Para ayudar a controlar la diabetes tipo 2, hay que
controlar el peso, seguir un plan de alimentación balanceada y
hacer actividad física o ejercicio con frecuencia. Puede pedir ayuda
al equipo de profesionales que le atiende. Algunas personas con
diabetes tipo 2 también pueden necesitar pastillas o píldoras para
diabetes (agentes orales hipoglucémicos) o insulina para ayudar a
controlar la diabetes.

Antes de que una persona manifieste diabetes tipo 2, casi siempre

tiene “prediabetes”, es decir, niveles de glucosa en sangre mayores
que los normales, pero no lo suficientemente altos para que se
diagnostique como diabetes.

La diabetes gestacional ocurre durante el embarazo, si una mujer

padeció hiperglucemia, ella y su hijo corren un riesgo de por vida de
tener diabetes. A las mujeres embarazadas que nunca han tenido
diabetes pero que han tenido el nivel de azúcar o glucosa elevados
en la sangre glucosa durante el embarazo, se las clasifica de tener
diabetes gestacional.

No se sabe qué causa la diabetes gestacional, pero hay ciertos

indicadores. La placenta sostiene al bebé mientras crece. Las
hormonas de la placenta ayudan al desarrollo del bebé, pero esas
mismas hormonas impiden la acción de la insulina en el cuerpo de
la madre. Este problema se llama resistencia a la insulina. La
resistencia a la insulina impide que el cuerpo de la madre use la
insulina. Puede necesitar hasta tres veces más insulina. La diabetes
gestacional comienza cuando el cuerpo no es capaz de producir y
usar toda la insulina que necesita para el embarazo. Sin suficiente
insulina la glucosa no puede separarse de la sangre y convertirse
en energía, mientras que, ésta se almacena en la sangre
alcanzando niveles elevados.
 Los dos tipos de diabetes (tipo 1 y tipo 2) pueden causar graves
daños al cuerpo cuando el nivel de azúcar en la sangre está
constantemente elevado. Los problemas más comunes son del
corazón, los riñones, la vista, el sistema nervioso y los pies.
Estudios recientes sobre diabetes indican que se pueden controlar
estos problemas si el azúcar en la sangre se mantiene en un nivel lo
más normal posible, se pierde peso y se hace ejercicio.

COMPLICACIONES BUCALES

Debido al alto nivel de azúcar en la sangre, es más probable que

las personas que padecen de diabetes tengan problemas con los
dientes y las encías. La caries dental, Al ser un proceso
multifactorial, no requiere solo de la presencia de microorganismos
patógenos, sino también de un ambiente adecuado y un
hospedador susceptible. Los pacientes diabéticos no controlados
tienen una mayor prevalencia de caries en comparación con los
pacientes diabéticos controlados debido a la gran ingesta de
azúcares y a la disminución del flujo salival.

En la enfermedad periodontal, los pacientes diabéticos tienen más

probabilidad de presentarla que los pacientes sin patologías de
base debido al estado de hiperglucemia, que favorece la formación
de AGE. Además, los pacientes diabéticos son más propensos a la
inflamación y las infecciones porque presentan alteraciones en la
estabilidad del colágeno, microangiopatías, reducción de la
quimiotaxis y fagocitosis, incremento de la producción de
metaloproteinasas (MMP) y muerte intracelular de neutrófilos, lo
cual favorece la persistencia bacteriana en el surco gingivodentario,
generando un microambiente anaerobio que permite el crecimiento
de las bacterias periodontalmente patógenas.

Las alteraciones glandulares en los pacientes diabéticos ocurren

debido al cambio en el pH salival que consisten en una menor
capacidad de buffer, originada por el metabolismo acídico en todos
los fluidos corporales. Esto se debe a una disminución de los
niveles de potasio y a un incremento de los niveles de proteínas,
amilasa e inmunoglobulinas. También es común la hiposialia, que
da como resultado disgeusia y, de forma secundaria, constituye un
factor etiológico para enfermedades orales.

Alteraciones de la mucosa oral. En los pacientes diabéticos es

habitual apreciar una mucosa oral seca y carente de brillo debido a
la hiposialia que suelen presentar, la cual es un factor etiológico
para infecciones bacterianas (por Capnocytophaga, Actinobacillus
actinomycetemcomitans y Fusobacterium), víricas y fúngicas de
origen oportunista como la producida por Candida albicans.
También puede existir mayor prevalencia de leucoplasias.

Es importante tener su propio dentista. La limpieza y el examen

dental deben hacerse en el consultorio del dentista por lo menos
cada seis meses. Cuidarse los dientes y las encías todos los días
en casa es importante para evitar infecciones.

MEDICAMENTOS HIPOGLUCEMICOS
 Biguanidas: Metformina. Disminuye la producción hepática
glucosa.
 Tiazolidinedionas (Glitazonas): Pioglitazona. Aumenta la
sensibilidad a la insulina.
 Insulina y análogos de insulina: Aumentan la utilización de
glucosa y disminuyen la producción hepática de glucosa
Análogos acción rápida – Lipro, Aspart, Glulisina.
Insulina rápida – Regular humana.
Intermedia – NPH.
Análogos basales – Glargina, Detemir, Degludec,
Premezcladas.
 Inhibidores Alfa glucosilada: Acarbosa Miglitol. Enlentece la
digestión y absorción intestinal de carbohidratos.
 Meglitinidas (Glinidas): Repoglinida, Noteglinida. Aumentan
la secreción de insulina.
  Sulfonilureas: Glibenclamida, Glipizida, Glisentida,
Gliclazida, Glimepirida. Aumenta la secreción de insulina.
 Inhibidores enzima DPP-IV (Gliptinas): Aumentan la
secreción de insulina y disminuyen la secreción de glucagón.
Sitagliptina, Vildagliptina, Saxagliptina, Linagliptina,
Alogliptina.
 Agonistas del receptor GLP-1: Aumentan la secreción de
insulina, disminuyen la secreción de glucagón y, el
vaciamiento gástrico, aumenta la saciedad. Exenatida,
Exenatida LAR, Liroglutida, Lixisenatida, Albiglutida,
Duloglutida, Semaglutida.
 Inhibidores SGLT2: Canagliflozina, Dapaglifozina,
Empaglifozina. Disminuye la reabsorción de glucosa por el
riñón, aumentando la glucosuria.

MANEJO ODONTOLÓGICO

En el caso de un paciente con mal control glucémico, hay que

tener en cuenta no solo la mayor probabilidad de presentar un
proceso infeccioso, sino también que la incidencia de cardiopatía
isquémica y de accidente cerebrovascular (ACV) es entre dos y tres
veces mayor que en un paciente sano. Por esto, antes de iniciar el
tratamiento odontológico es necesario considerar esta circunstancia
a fin de minimizar los riesgos de emergencias intraoperatorias y
reducir las posibles complicaciones.

Es preciso contar con una anamnesis completa y exhaustiva, en

la que se consignen el tipo de diabetes que el paciente padece, el
tratamiento y el esquema farmacológico que recibe, la frecuencia de
sus controles, si ha sufrido episodios de híper- o hipoglucemia o
alguna otra complicación propia de la diabetes e, idealmente, contar
con valores actuales de glucemia venosa y HbA1c. También es
necesario conocer las comorbilidades del paciente, así como todos
los medicamentos que consume. Por otro lado, es importante
considerar si padece consecuencias de macro- y microangiopatías,
como procesos ulcerosos abiertos en el pie, amputaciones de
extremidades inferiores, glaucoma y ACV, ya que todo esto brinda
información acerca de su control glucémico.

Como muchos pacientes no conocen su condición, es relevante

pesquisar los signos y los síntomas cardinales de la diabetes, como
también sus consecuencias a nivel oral, para poder derivar a la
consulta con el especialista en diabetes a cualquier paciente
sugerente de la enfermedad.
 
En relación con las citas programadas, se recomienda que estas
sean por la mañana, ya que por lo general el cortisol endógeno
hormona que incrementa los niveles de glucosa en sangre, lo cual
disminuye el riesgo de hipoglucemia se encuentra más elevado. Por
otro lado, en el caso de los pacientes con terapia insulínica, debe
evitarse atenderlos durante el peak de acción, ya que el riesgo de
hipoglucemia es mayor.

Para acudir a la consulta, el paciente debe alimentarse y

medicarse de manera habitual, y el profesional debe cerciorarse de
que así haya sido antes de realizar cualquier procedimiento.
También es recomendable disponer de una fuente de glucosa
líquida por si el paciente presentara un episodio de hipoglucemia.
Además, antes del procedimiento se debe evaluar el nivel de
glucemia en sangre; esto puede hacerse por medio de un
hemoglucotest. El valor de glucemia capilar representa la situación
glucémica de ese momento, que puede variar durante la atención,
por lo que de realizar una intervención quirúrgica se recomienda
solicitar una prueba de hemoglobina glicosilada, la cual permitirá
conocer el control glucémico de los últimos tres meses.

Los pacientes con valores de HbA1c del 5-8% y de glucemia

capilar de 70-180 mg/dl pueden ser atendidos y sometidos a
cualquier procedimiento odontológico. Cuando los valores de HbA1c
fueran del 8,1-9%, se recomienda realizar solamente tratamientos
no invasivos. Algunos autores sugieren valores de glucemia capilar
de entre los 100 y 180 mg/dl para avanzar con los procedimientos;
si se obtuviera un valor inferior a 100 mg/dl, podría suministrarse al
paciente alguna pequeña fuente líquida de carbohidratos.

Se recomienda disminuir la carga bacteriana bucal, sobre todo en

los pacientes que serán sometidos a procedimientos quirúrgicos
invasivos (cirugía oral o tratamiento periodontal, por ejemplo); esto
puede hacerse mediante el uso de colutorios con clorhexidina,
profilaxis y eliminando las caries. 

En el caso de los pacientes diabéticos que no requieran de

tratamiento de urgencia, se sugiere atenderlos siempre que los
valores de glucemia capilar estén dentro del rango 70-180 mg/dl, y
los de HbA1c sean del 5-8%.

Cuando un paciente acude a la consulta por un dolor agudo, es

habitual que la glucemia capilar esté por encima de los 240 mg/dl,
ya que el dolor produce un aumento de la secreción de
glucocorticoides en la corteza suprarrenal (cortisol, cortisona,
corticosterona y dehidrocorticosterona), los cuales actúan sobre el
metabolismo de los carbohidratos, activando la gluconeogénesis,
que incrementa los niveles de glucosa en sangre. En estos casos,
se sugiere comenzar por resolver la sintomatología dolorosa por
medio de un tratamiento farmacológico y el drenaje de la infección,
ya sea con pulpectomía dentaria o de manera quirúrgica para,
posteriormente, realizar el tratamiento definitivo cuando la glucemia
capilar se encuentre dentro de los valores anteriormente
establecidos.

Si hubiere que intervenir quirúrgicamente a un paciente con

valores de glucemia superiores a los 240 mg/dl y HbA1c >10%, se
sugiere realizar el procedimiento en centros hospitalarios, con
equipos multidisciplinarios, a fin de poder resolver de manera
óptima cualquier posible complicación.

En cuanto a la anestesia local con vasoconstrictor, suele

emplearse epinefrina. Esta puede unirse a receptores adrenérgicos
α, inhibir la secreción de insulina del páncreas y estimular la
glucogenólisis hepática y muscular. Por otro lado, al unirse con los
receptores β, estimula la secreción de glucagón del páncreas, de la
hormona adrenocorticotropa (ACTH) en la glándula pituitaria e
incrementa la lipólisis. Estos efectos de los receptores
adrenérgicos α y β incrementan la glucosa sérica. Sin embargo,
este aumento de la glucemia no es significativo, probablemente
debido a las bajas concentraciones del vasoconstrictor en el
anestésico local.

La técnica anestésica debe ser lo más atraumática posible, a fin

de prevenir situaciones de estrés para el paciente que puedan
generar un aumento plasmático de catecolaminas y cortisol, y como
resultado de este, un incremento de la producción hepática de
glucosa.

Respecto de la profilaxis antibiótica, su indicación ha ido

cambiando con el tiempo. La diabetes es una patología que afecta
al paciente de manera sistémica, en su respuesta inmunológica y
reparativa. En un principio, se indicaba tratamiento antibiótico o
profilaxis antibiótica a todos los pacientes diabéticos que eran
sometidos a cirugía electiva o de urgencia en el territorio
maxilofacial. Actualmente, con la medicina basada en la evidencia,
la prescripción de antibióticos en estos pacientes se ha ido
acotando, y aún es un tema controversial debido a la escasez de
estudios de alta calidad. Gazal et al. señalan que a valores de
glucemia capilar de hasta 180 mg/dl no les correspondería una
profilaxis antibiótica, mientras que la presencia de infecciones
odontogénicas agudas tales como absceso dentoalveolar agudo,
periodontal, subcutáneo, submucoso o subperióstico e infección en
espacios secundarios sí serían indicativas de esta necesidad. En
pacientes con valores dentro del rango 180-240 mg ⁹/dl, estudios
prospectivos y guías recomiendan limitar la atención odontológica a
la urgencia, y en el caso de que fuera preciso un procedimiento
quirúrgico, se sugiere realizar siempre la profilaxis antibiótica. Algo
similar se expone en la Clinical Guidelines in Dentistry for Diabetes
realizada por la Turkish Diabetes Foundation, en donde se
considera que 240 mg/dl es el límite máximo para la realización de
procedimientos tanto restauradores como quirúrgicos simples