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Perinatología y
Reproducción
Humana Artículo de revisión
Volumen 27, Número 2 pp 106-112

Recibido: 03 de marzo de 2013

Aceptado: 26 de marzo de 2013

Tumor phyllodes
Josefina Jiménez-López,* Gonzalo Márquez-Acosta,‡ Emilio José Olaya Guzmán,*
Daniella Gómez-Pue,* Ana Cristina Arteaga Gómez§
* Médico adscrito al Servicio de Oncología.
‡ Coordinador Servicio de Oncología
§ Jefe del Servicio de Ginecología.

Instituto Nacional de Perinatología Isidro Espinosa de los Reyes.

RESUMEN ABSTRACT

El tumor phyllodes es una neoplasia fibroepitelial rara; Phyllodes tumors is a rare fibroepithelial neoplasm; constitute
constituye el 0.3 al 0.9% de tumores de mama y 2-3% de about 0.3-0.9% of breast tumors and 2-3% of fibroepithelial
los tumores fibroepiteliales de mama. Puede presentarse breast tumors. They usually occur in middle-aged to elderly
a cualquier edad y no hay características confiables para women but can occur at any age. No single feature is reliable to
predecir su comportamiento clínico. Se deben evaluar varios predict clinical behavior of phyllodes tumors. Several histological
parámetros, incluyendo la celularidad estromal, atipia, mito- parameters should be evaluated, including stromal cellularity,
sis, crecimiento estromal excesivo, infiltración de bordes y atypia, mitoses, stromal overgrowth, infiltrative borders, and
presencia o ausencia de necrosis. La mayor parte de estos presence or absence of necrosis. Most of these tumors are be-
tumores son benignos, pero hasta 30% pueden presentar nign, but up to 30% show malignant stroma. Metastases usually
tejido conectivo maligno. Las metástasis generalmente son are hematogenous rather than lymphatic have been reported
hematógenas más que linfáticas y se presentan en un 13% to occur at a rate of 13% as malignant phyllodes tumors usu-
de los casos. La disección de ganglios axilares generalmente ally spread by a hematogenous rather than a lymphatic route;
no se recomienda. El tumor phyllodes benigno y maligno axillary lymph node dissection is generally not recommended.
recurre de manera local en el 25%, por lo que se recomienda The benign and malignant tumors phyllodes resort locally in
el seguimiento de los casos. 25% and follow up of patients is recomended.

Palabras clave: Tumor, phyllodes. Key words: Phyllodes, tumours.

Introducción Definición

El cáncer de mama afecta a una de cada nueve Es un tumor bifásico con un componente epitelial
mujeres y es la segunda causa de muerte en relación y tejido conectivo (con células en forma de uso y
al cáncer en la mujer. La mayoría de estos casos co- apariencia de hojas),3 descrito por primera vez por
rresponde a la estirpe epitelial y el más frecuente es Johannes Müller en 1838.4 En 1931 se describió el
el carcinoma ductal. Los tumores no-epiteliales son primer caso de tumor phyllodes metastásico,5 aunque
linfomas, sarcomas y melanomas. Uno de los tumores la literatura en el pasado describe más de 62 diversas
más raros es el phyllodes, que constituye menos del denominaciones para definir a este tumor.6
1% de todos los tumores de mama y 2 a 3% de las En 1981, la Organización Mundial de la Salud
neoplasias fibroepiteliales.1,2 adoptó el término de tumor phyllodes y la subclasi-

Este artículo puede ser consultado en versión completa en http://www.medigraphic.com/inper

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ficación como benignos, borderline o malignos. Entre múltiples es obligatorio, ya que el phyllodes maligno
un 35 a 64% de los tumores phyllodes son benignos puede estar presente solamente en una porción del
y el resto subdividido en borderline y malignos.7,8 tumor.20 Estos tumores presentan un tamaño de en-
El término tumor phyllodes exhibe una amplia tre uno a 40 cm, con un promedio de 5 cm.21 El 73%
gama de comportamiento clínico y patológico; se debe de tumores phyllodes benignos son menores a 5 cm,
considerar como un espectro entre las neoplasias mientras que los mayores de 7 cm se relacionan con
fibroepiteliales, más que como una sola enfermedad.9 malignidad.22
Macroscópicamente, los tumores más pequeños
Epidemiología semejan fibroadenomas con un aspecto fibroso gris-
blanco, mientras que los más grandes semejan sarco-
mas.21 Tanto los tumores benignos como los malignos
El tumor phyllodes es una lesión fibroepitelial son descritos como lesiones firmes, grises y/o amarillas
rara que explica del 0.3 al 0.9% de los tumores de con áreas gelatinosas enquistadas.22 La superficie al
mama.1,10 El índice de incidencia es de uno en 100,000 corte es mucoide, con áreas fibrosas que se alternan
habitantes.11 con áreas carnosas suaves y algunas veces con quistes
Se presenta generalmente en las mujeres entre 35 llenos de líquido.23 Se considera que el tumor phyllodes
a 55 años y su incidencia máxima ocurre 10 años más puede ser derivado de fibroblastos intralobulares de
tarde que los fibroadenomas de mama.12,13 Sin embar- la mama, mientras que otros opiniones se inclinan a
go, el tumor phyllodes puede ocurrir en los extremos la preexistencia de fibroadenoma.22,23
de la vida; se han descrito casos a la edad de 10 años y Microscópicamente, el epitelio se compone de
en la novena década.14 En el hombre también se han células epiteliales más que de células mioepiteliales
reportado algunos casos,15,16 asociados a la presencia y puede también presentar cambios hiperplásicos y
de ginecomastia.17 displásicos. El epitelio cuboidal alínea los pequeños
Las mujeres latinas tienen mayor riesgo de tumor canales que aparecen como espacios ductales. Las
phyllodes que otros grupos étnicos. Las mujeres na- salientes papilares alineadas del tejido fino conecti-
cidas en México, Centroamérica y Sudamérica tienen vo estromal se extienden en áreas enquistadas que
tres veces mayor riesgo de padecerlo.12 forman estructuras con características de hoja.21
Las investigaciones indican que no hay relación El tumor de phyllodes histológicamente se asemeja
entre el desarrollo del tumor phyllodes y los estados a elementos epiteliales y del mesenquima de un
premenopáusico o postmenopáusico, ni con el uso de fibroadenoma, pero se diferencia por el potencial de
anticonceptivos orales.18 Los tumores benignos son crecimiento y celularidad del estroma.22,24 Sin embar-
del 35 al 65% y los malignos entre el 15 y 35% de los go, se ha observado que los fragmentos del estroma
casos. Tiene un riesgo total de malignidad de 2.1 por hipercelular también aparecen en fibroadenomas, así
millón de mujeres.12 Del 4 al 27% de los pacientes que no puede utilizarse esta condición como criterio
con tumores malignos desarrollan una enfermedad único para el diagnóstico.25
metastásica; no obstante, la tasa de metástasis total La presencia de elementos epiteliales y estromales
es menor al 5%.4,6 es necesaria para confirmar el diagnóstico. El com-
El potencial maligno se determina por las caracte- ponente neoplásico del tejido conectivo determina el
rísticas del tejido conectivo. La extensión metastásica diagnóstico y las células estromales determinan el
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es principalmente hematógena a pulmón, con impli-
cación linfática infrecuente.1,19
potencial metastásico.26
La diferenciación sarcomatosa es extremadamente
rara; de 1979 hasta el momento se han reportado 30
Histopatología casos; el tipo histológico más común es el liposarcoma
y sólo se ha reportado un caso de rabdomiosarcoma
y otro de leiomiosarcoma.27
El tumor phyllodes, por su naturaleza, crece ra- De acuerdo a los criterios propuestos por Azopardi,
dialmente, comprime el parénquima mamario y crea el tumor phyllodes se clasifica en tres grupos, a saber:
una pseudocápsula a través de la cual sobresalen benigno, borderline y maligno, y tiene como base los
lengüetas. El examen del tejido conectivo en secciones siguientes parámetros:
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1. Márgenes del tumor. Un margen bien delimi- Diagnóstico

tado de forma microscópica se ha considerado
como buen indicador pronóstico. Los márgenes
infiltrantes se asocian con frecuencia a un alto Un problema importante de diagnóstico que
índice mitótico y se correlacionan con alto riesgo implica el tumor phyllodes es que la biopsia por
de recurrencia tumoral. aspiración con aguja fina, mamografía y los estudios
2. Crecimiento de tejido conectivo. El tumor phy- del ultrasonido no son capaces de distinguir entre
llodes puede demostrar áreas de diferenciación fibroadenoma y tumor phyllodes.1 El fibroadenoma
sarcomatosa. La celularidad del tejido conectivo y el tumor phyllodes muestran, mamográficamente,
es muy alta en tumores malignos y borderline. masas bien definidas con bordes lisos o lobulados y
3. Mitosis. En tumores benignos, con cero a cuatro presencia de un halo radiolúcido alrededor de la le-
mitosis por 10 campos. Potencialmente malig- sión debido a la compresión del estroma mamario.32
nos, con cinco a nueve mitosis por 10 campos y El diagnóstico definitivo ocurre sólo en un tercio de
malignos con 10 o más mitosis. los estudios mamográficos.1,33
4. Atipia celular. La atipia celular severa se rela- En el ultrasonido, los tumores phyllodes demues-
ciona con tumores malignos.4-7,9 tran a menudo contornos lisos con ecos internos
homogéneos, quistes intramurales y ausencia de
Cuadro clínico reforzamiento acústico posterior.34 Se ha observado
una masa hipoecóica con un patrón ecográfico hete-
rogéneo, necrosis dentro del tumor y distorsión de la
Los pacientes presentan, típicamente, un tumor de arquitectura de la mama. La necrosis dentro del tu-
mama, en ocasiones doloroso, liso, móvil y bordes cir- mor es la característica principal del tumor phyllodes
cunscritos. El tumor presenta crecimiento progresivo maligno; no obstante, la confirmación histopatológica
lento, pero puede también aumentar rápidamente es obligatoria.35
de tamaño. Esto puede dar lugar a piel brillante, la En la biopsia por aspiración con aguja fina, los
cual llega a ser translúcida, con presencia de una red tumores benignos se caracterizan por la mezcla de
venosa como resultado de la distensión y de la presión células estromales y epiteliales, además de celularidad
creciente; las ulceraciones atenuadas de la piel son moderada y pleomórfico ausente. El tumor phyllo-
secundarias a la isquemia.9 des borderline presenta fragmentos estromales con
Sin embargo, se ha observado que el dolor, la re- celularidad moderada, células estromales, pleomor-
tracción del pezón y la fijación de la piel ocurren en fismo moderado y mitosis ocasionales. Los tumores
tumores benignos así como en malignos, de modo que malignos se han encontrado con marcada celulari-
los síntomas no indican necesariamente la naturaleza dad estromal, un alto cociente estromal/epitelial,
del tumor.22 mitosis frecuentes, células estromales anormales y
Se ha reportado fijación a la piel o a los músculos del un pleomorfismo más alto.36 Se ha demostrado que
pectoral pero la ulceración es infrecuente, incluso en la aspiración con aguja fina no es diagnóstica1 y es
pacientes con necrosis.28 Las linfadenopatías axilares difícil de distinguir entre un tumor phyllodes y un
palpables se pueden identificar en el 20% de pacientes fibroadenoma.37,38 La presencia de componentes celu-
pero las metástasis ganglionares son infrecuentes.29 lares bifásicos es imprescindible para el diagnóstico.39
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Existe una proporción significativa de pacientes que
han tenido previamente un fibroadenoma.16,30,31
La tasa alta de falsos negativos se debe a la presencia
de racimos de células epiteliales y a la presencia li-
El tumor de phyllodes se encuentra más común- mitada de células sarcomatosas aisladas, fácilmente
mente en la mama derecha, siendo bilateral en una evidentes. Por otra parte, un número de células epi-
tercera parte de los casos.5,19 El 35% de los tumores teliales con una morfología aprocrina y la presencia
se localiza en el cuadrante superior externo, 15% de núcleos bipolares dificultan el diagnóstico.38,39
en el superior interno, del 10 al 25% en el inferior La biopsia por aspiración con aguja fina diagnósti-
externo y menos del 10% en el cuadrante inferior ca se realiza en sólo el 70% de los tumores phyllodes6
interno22 En el 35% de los pacientes se presenta de y tiene una tasa de falsos-negativos cercana al 40%.
forma multicéntrica.9 La biopsia con aguja Trucut se considera un método
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altamente exacto para descartar malignidad con una se recomienda la extirpación de cadenas ganglionares
sensibilidad de los aproximadamente 95 a 97%;40 por regionales, a menos que el estudio transoperatorio
ello, y para evitar errores de diagnóstico, se recomien- revele la presencia de tumor.4,11 Debido a los compo-
da la biopsia con aguja Trucut.6,40 nentes variables del tumor phyllodes, es posible que
Algunos autores señalan que el estudio transope- en algunos casos los ganglios linfáticos axilares estén
ratorio no es recomendable, ya que la diferenciación afectados, pero la disección axilar debe ser reservada
entre tumor phyllodes benigno y fibroadenoma para los casos con implicación clínica evidente.6
es difícil. Además, los elementos sarcomatosos se
pueden confundir con un carcinoma indiferenciado Radioterapia
conduciendo a un tratamiento radical innecesario; es Este documento es elaborado por Medigraphic
importante, primero, obtener una biopsia adecuada,
con especial atención a la morfología de los núcleos El papel de la radioterapia en el tratamiento de
en el estroma.5 los tumores phyllodes es incierto, aunque puede ser
útil en casos seleccionados.1 Su uso está indicado en
Tratamiento casos de enfermedad recurrente regional y metástasis
sintomáticas.43
Además, se ha utilizado radioterapia como adyu-
Se recomienda una biopsia excisional apropiada vante en tumores mayores de 5 cm, porque disminuye
con por lo menos márgenes de 2 cm, si el diagnóstico la recurrencia local y mejora la supervivencia.21,42
se sospecha o se ha confirmado después de la biopsia Se recomienda la radioterapia externa adyuvante
de base. La excisión local amplia con márgenes de 2 para los tumores phyllodes bordeline y malignos, cuando
cm es la opción principal para tumores pequeños. Se se ha utilizado tratamiento conservador o mastectomía
sugiere mastectomía total para los tumores mayores en donde el riesgo de recurrencia es alto en tumores
de 5 cm o tumores malignos, aunque se debe conside- mayores de 10 cm, con márgenes inciertos o menores
rar la relación entre el tamaño de la lesión y el tamaño de 0.5 cm y en casos recurrente. La necesidad de radio-
de la mama. No está indicada la disección de ganglios terapia en tumores benignos debe ser considerada en
regionales.1,5,11 La primera meta del tratamiento es márgenes menores de 0.5 cm o en márgenes positivos
alcanzar los márgenes negativos.41 después de la mastectomia o cirugía conservadora.42,43
La mastectomía no es el tratamiento de primera
opción para los tumores phyllodes malignos cuando es
factible una adecuada resección con márgenes libres. Quimioterapia
La recurrencia local puede ser tratada con escisión
local adicional o mastectomía.1,6,42
El papel de la quimioterapia en el tratamiento pri-
El retiro de la fascia del pectoral o el músculo no
mario y adyuvante no está definido; si acaso se puede
se indica rutinariamente a menos que este tejido esté
utilizar como tratamiento paliativo. La ifosfamida
implicado. Si la escisión inicial del tumor no tiene
sola o en combinación con doxorrubicina o cisplati-
el margen > 1 cm, se recomienda hacer una reesci-
no pueden prolongar la sobrevivencia y retrasar el
sión para obtener un margen adecuado y prevenir
progreso de metástasis en casos de tumor phyllodes
recurrencia local. En el caso de recurrencia local, se
de alto grado.7,11
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recomienda la reescisión con márgenes > 2-3 cm.11
En la mayoría de casos, la escisión amplia con
Hasta el 40% de tumores phyllodes tienen recep-
tores hormonales a estrógenos; sin embargo, no se
márgenes adecuados puede ser alcanzada sin mastec-
ha demostrado el papel de la terapia hormonal.11,44
tomía. La mastectomía total (sin disección de ganglios
axilares) está reservada para las lesiones demasiado
grandes donde se pueda alcanzar un margen de 1 cm Factores pronósticos
sin deformar la mama, o para las recurrencias locales
recidivantes, a pesar de márgenes adecuados.4
Las metástasis a ganglios linfáticos axilares se pre- La utilidad de marcadores como predictores del
sentan en menos de 5% de pacientes; por lo tanto, no comportamiento en tumores phyllodes ya ha sido
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estudiada; sin embargo, tanto una predisposición pulmón, pleura y huesos.19 Del 3 al 12% de pacientes
genética como el grado histológico no han podido mueren debido a recurrencia local o secundaria a
predecir la recurrencia o las metástasis.20,45 La metástasis a distancia.21 Las metástasis aparecen
citometría de flujo y la actividad de telomerasa en un lapso de cinco años posterior al diagnóstico.51
se han descrito como factores predictores de re- Los tumores phyllodes benignos y malignos re-
currencia.46 curren localmente en el 25% y teniendo esta última
No sólo los parámetros microscópicos se han co- variante el potencial de metástasis principalmente
rrelacionado con el pronóstico; diversos estudios su- por vía hematógena.1
gieren que tumores con aneuploidía son clínicamente La probabilidad de recurrencia por histología sigue
agresivos.7 La aneuploidía del ADN ha sido señalada siendo indeterminada. Los datos demuestran que
como predictor de recurrencia, por tener una fracción gran parte de los tumores mayores de 10 cm tienen
más alta de fase-S.15 un índice de recurrencia siete veces mayor, mientras
La expresión del factor inductor de hipoxia (HIF- los márgenes positivos un riesgo cuatro veces mayor
1α) está asociado a la supervivencia y al período libre de recurrencia.19
de enfermedad, y desempeña un papel importante La recurrencia ocurre los dos primeros años con
en la progresión estromal del tumor phyllodes. La intervalo medio de 32 meses para tumores benignos
transición de los tumores borderline a tumores phy- y de 22 para tumores malignos.21 El 10% de pacientes
llodes malignos se ha relacionado con un aumento en con tumor phyllodes desarrollan metástasis distan-
la expresión estromal de p53, similar a la expresión tes y éstos ocurren en aproximadamente 20% de
estromal de HIF-1α.47 También la expresión de p53 pacientes con histología maligna; la mayoría de las
se puede asociar a las características histológicas metástasis distantes se presentan sin evidencia de
de malignidad pero no predice el comportamiento recurrencia local.52,53
maligno.48 También se ha demostrado que hay una correlación
El gen 1q está implicado en la progresión del cáncer entre la mortalidad y el tamaño y grado histológico
de origen epitelial y mesenquimatoso; el aumento de del tumor.54,55 La tasa de supervivencia a cinco años
1q es un indicador para el tratamiento radical del es del 90%.18 Todos los tumores phyllodes pueden
tumor phyllodes.49 recurrir, sin importar su histología.6
La edad, la duración de los síntomas, el tamaño del
tumor, la nuliparidad, ulceración de la piel y el dolor
no tienen valor pronóstico. El factor pronóstico más Seguimiento
confiable es la presencia del crecimiento estromal ex-
cesivo, el cual influye en la presencia de metástasis.7
Se indica examen semestral de mama, en conjunto
con ultrasonido mamario y según sea la edad, también
Pronóstico mastografía. Otros estudios de imagen como la tomo-
grafía o la resonancia magnética se solicitan según
sea la evolución clínica de la paciente.11
El crecimiento excesivo estromal es el factor
más significativo para el desarrollo de metástasis
sistémica. Algunos autores señalan que el tamaño Conclusión
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del tumor, la necrosis, la celularidad marcada y las
células pleomórficas corroboran el diagnóstico de
malignidad.11,42,50 En el tumor phyllodes el pronóstico está determi-
En la mayoría de casos, los ganglios axilares no son nado por la biología del tumor y los márgenes adecua-
palpables. Una razón es que la extensión metastática dos de resección, este último como factor pronóstico
de estos tumores es por vía hematógena. Entre el 10 y más importante de recurrencia. Las recurrencias
15% de los pacientes desarrollarán adenopatía axilar, locales no parecen afectar la supervivencia; por
pero ésta generalmente corresponde a una hiperplasia consiguiente, la resección amplia debe ser el trata-
reactiva de un tumor infectado o necrótico, más que miento primario, asociado a una vigilancia estrecha
a metástasis.1 Las metástasis más frecuentes afectan y permanente.
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