Rev Fac Med UNAM Vol.42 No.

6Noviembre-Diciembre, 1999

Trabajo original

Rinosinusitis micótica
Germán Fajardo Dolci,1 M ay ra 1 Robles Garay , 1 Rogelio Chavoll a M agaña'

'Servicio de Otorrinolaringolog ía, Hospital General de Méx ico, SS

Resumen caso de afección, resultan un medio ideal para la proli fe ra-

ción de hongos. 3· 5
La rinos inusitis micótica comprende una extensa variedad La rinosinusiti s micótica se cl asifi ca en :
de entid ades patológ icas co n diferente expresión clínica
cuyo denomin ad or común es la presencia de hongos en los 1. No in vasiva
senos para nas ales . Las di fe rentes modalidades de la enfer- • Localizada (micetom a)
med ad se debe n a las co ndiciones inmunológ icas del hués- •Sinusitis alérgica mi cótica
ped , así co mo a las condiciones locales de la mucosa. La ri- 2. Invasiva
nos inusiti s micótic a se clasifica en: a) no invasiva: locali za- •Ind olente (c rónica)
da (Mi ce tom a) y sinusiti s alérgica micótic a; b) invasi va: •Fulminante
indo lente (crónica) y fulmin ante. Se describen las principa-
les característi cas de la pres entac ión c líni ca y se hace una No invasiva. a) Localizada (mi cetoma). El micetoma o
rev isión de la literatura. " bola micótica" se presenta en pacie ntes inmunocompro me-
tidos, con pobre drenaje y mal a ventil ación de los senos pa-
Palabras clave: Sin usitis, micosis. ranasales, condiciones que crean un medi o de pH ácido , po-
bre oxi genac ión y ac umul aci ón de moco lo cual propicia la
Summary contaminación por hongos, que se reproducen an te una mu-
cosa íntegra oc upando simplemente al sen o paran asal invo-
Funga l rhin os inusitis are a wide spectrum of pathologic lucrado, sin despertar ninguna reacción de hipersensibilidad ,
cntities with different clinical expression, in which the com- al ser limitados por la mucosa sana y la inmunidad del hués-
mon factor is the presence of fun gus in the paranasal sinus. ped. La etiolog ía más común es el Aspe rgillus, sin embargo,
The different modalities of this illness are due to immun olo- se han reportado también com o agentes eti ológi cos fi comi-
gic depress ion and the cond iti o n of the nasa l mucosa . The ce tos (múcor), Ca ndida, Penicillium, Bipo laris, Dematia -
class ification offun gal rhinosinusitis is: non invasive (local i- ceous, Curvularia y Alterniaria 6 , todos ellos hongo s que se
zed and allerg ic sinu sitis) and in vasive (c hro nic and fulmi - enc ue ntran en el medio ambiente, siendo la puerta de entra-
nant). The prin cipal clinic al find ings anda review of the lite- da más común el trac to res pirato rio (c uadro l ).
rature are presented . El cuadro clínico es el de una rinos inusiti s crónica rebel-
de al tratami ento médico caracteri zado po r rin o rrea pos te-
Key words : Sinus conditions, fu ngi. ri or de co lorac ión grisácea y fétida, obstrucción nasal , a lgia
fac ial y cuadros feb riles intermi te ntes durante la ag udi zación
La rin os inu siti s mi cótica es un padecimi ento poco fre- de l proceso. En la mayoría de las ocas iones afecta a un solo
cuente, sin embargo, existe un aumento en la incidencia en el se no paran asal siendo e l más frec uente el se no max il ar, e l
di ag nóstico de l mi smo desde hace al gun os años . 1·2 cual se observa sin camb ios óseos en la tom ografía computa-
La rinos inusitis micótica comprende una ex tensa variedad ri zada aunque ocasio nal mente se encue ntran inclu siones cá l-
de e ntid ades patol óg icas con di fere nte expres ión clínica cicas correspondi entes a cri stales de C harco t-Leyden, o bi en
cuyo denominad or común es la presencia de hon gos en los un doble límite de la hiperde nsidad. E l diag nóstico se reali za
se nos paranasales . Las di fere ntes m odalidades de la en fe r- en el momento qui rúrgico al enco ntrar un a masa blanqueci-
med ad se deben a las con d iciones inmunológ icas de l hués- na, caseosa, dent ro de l se no, sin cambios importa ntes, sólo
ped , así com o a las condi cio nes locales de las cavid ades sin- hipertro fia de la mucosa. E n el es tudio hi stológico se apre-
usales en lo que se refi ere a ventil ac ión, pH, ac úmul o de mu- c ian las hi fas micóticas las cuales no in vaden la mucosa,
cin a, mov ilidad nasoc iliar e integridad de la mucosa que , en submu cosa o hueso. El tra tami ento es quirúrgi co con extir-

226
 Trabajo original

Cuadro 1. Clasificación de micosis.

Cronología Aguda Crónica Crónica Crónica

Inmunología Deprimido Normal Normal Normal

Patología Vasculitis Granuloma Bola micótica Mucina alérgica

Organismos más frecuentes Múcor Aspergillus Aspergil/us Aspergilfus

Topografía Múltiple, Un seno, Un seno Varios senos

expansión a expansión a paranasal paranasales,
tejidos tejidos limitado a éstos
adyacentes adyacentes,

Tratamiento Anfotericina B Remoción de Ventilación Ventilación

Debridación tejidos Remoción de Esteroides
amplia afectados bola micótica

pación del material micótico, vía Caldwell-Luc, y cirugía en- 1) Hipersensibilidad tipo I;
doscópica funcional de senos paranasales para restablecer 2) Poliposis nasal;
las condiciones de ventilación del seno. 7 ·8 3) Resultado de tomografía computarizada compatible;
b) Sinusitis alérgica micótica. En 1991 Katzentsein en 4) Evidencia histológica de moco alérgico sin eviden-
Estados Unidos , y Lamb en Inglaterra describen una enti- cia de invasión micótica al tejido sinusal;
dad en pacientes inmunocompetentes con historia de asma 5) Tinción o cultivo positivo a hongos del contenido
y sinusitis de repetición, con presencia de Aspergillus en sinusal.
las cavidades sinusales, llamando a este síndrome como si-
nusitis alérgica por Aspergillus. En 1989, Robson lo asocia El tratamiento está basado en la cirugía funcional endos-
a otras especies de hongos como Curvularia, Alternaría, cópica de senos paranasales con la remoción de la bola mi-
Bipolaris, Dematiaceous y Chrysosporium y la sinusitis cótica y polipectomía, respetando la mucosa sana que en la
micótica alérgica. mayoría de las ocasiones se encuentra hipertrófica.
La presencia de la "bola micótica" despierta una respues- Esta patología es sensible a esteroides sistémicos y tópi-
ta inmunológica de tipo I (alérgica), aunque hay quien postu- cos, los cuales se sugieren en el preoperatorio y en el poso-
la una respuesta de tipo III (complejos inmunes) e incluso peratorio. No hay mejoría con el tratamiento de antibióticos
una respuesta de tipo IV (celular). No se conoce aún el com- y antimicóticos. El éxito del tratamiento se consigue cuando
ponente micótico que produce la reacción alérgica, sin em- al suspender la administración del esteroide sistémico ya no
bargo, éste se encuentra en la secreción llamada "mucina mi- hay recidiva de la sintomatología. 11- 13
cótica", la cual es de consistencia espesa, amarillenta, con- Se han realizado estudios en relación a inmunoterapia como
formada por células inflamatorias, la mayoría eosinófilos, tratamiento en la sinusitis rnicótica alérgica encontrando que: 1)
cristales de Charcot-Leyden y las hifas micóticas. No existe la inmunoterapia con antígenos rnicóticos aparentemente no exa-
invasión a los tejidos circundantes.9 cerba los síntomas y signos asociados a la sinusitis rnicótica alér-
El cuadro clínico se caracteriza por un síndrome obstructivo gica; 2) la inmunoterapia tiene sus efectos benéfico más notorios
nasal secretor, con obstrucción nasal, rinorrea espesa y fétida, al reducir la reacumulación de la mucina alérgica y formación de
presencia de pólipos, edema de mucosas y una característica se- costras dentro de los senos paranasales; este efecto es evidente a
creción parecida a mantequilla de cacahuate de los meatos me- las 8-12 semanas después de iniciado el tratamiento; 3) no hay
dios. En la mayoría de los casos se asocia a asma bronquial. recurrencia de los pólipos ni engrosamiento irreversible que re-
Los estudios de tomografía computarizada muestran las quiera cirugía a corto plazo, y, 4) algunos pacientes experimentan
características inclusiones cálcicas y el doble límite con la episodios de sinusitis purulenta recurrente posquirúrgica y la in-
pared sinusal; no existe invasión a otras áreas anatómicas ni munoterapia tiene poco efecto en este sentido. 14•15
tampoco existen datos que sugieran osteítis. 10 También hay quienes sugieren que irrigaciones con anti-
Algunos autores aplican cinco criterios diagnósticos tanto micóticos tópicos pueden jugar en un futuro un rol importan-
en niños como en adultos: te en la terapéutica, como suplemento a otras terapias quirúr-

227
Germán Fajardo Dolci y cols.

gicas y médicas. Sugieren para esto el ketoconazol o anfote- y pérdida del estado de conciencia, así como complicaciones
ricina B tópicos para irrigaciones nasales. orbitarias tempranas . El hallazgo clínico característico es el
Invasiva. a) Indolente (crónica). El microorganismo cau- cambio de coloración de las mucosas, la cual aparece de colo-
sal más frecuente es el Aspergillus, sin embargo, puede aso- ración negra. Al progresar la enfermedad, la isquemia y la
ciarse a otras clases de hongos. Se presenta en la mayoría de trombosis llevan a una necrosis de los cornetes y causan una
las ocasiones en pacientes inmunocompetentes, generalmen- descarga nasal sanguinolenta. El cornete "negro" es patogno-
te en la tercera edad, con curso indolente de varios años de mónico de la mucormicosis. La progresión a enfermedad in-
evolución caracterizado por afectar un solo seno paranasal vasiva es señalada por ptosis, proptosis , oftalmoplejía, aneste-
(por lo general el seno maxilar) donde infiltra a la mucosa, la sia del trigémino y parálisis facial. 16
submucosa y el hueso causando osteítis y necrosis ósea por El diagnóstico definitivo se realiza por biopsia con eva-
las enzimas micóticas. Su curso clínico es pobre en sintoma- luación microscópica del tejido infectado . El diagnóstico
tología, caracterizándose por secreción espesa, dolor centro- histopatológico se confirma al encontrar las hifas no septa-
facial, cacosmia, hasta que cruza las fronteras del seno para- das de la mucormicosis asociadas al daño vascular y la gran
nasal (seno maxilar) afectando estructuras circunvecinas necrosis tisular. 16
como pueden ser los cornetes, el hueso palatino, la órbita, la La tomografía computarizada, la cual siempre debe realizarse
cavidad craneal o la piel. con medio de contraste intravenoso, muestra pocos datos dentro
En la tomografía computarizada llama la atención la os- de los senos paranasales, pues la mayoría de las ocasiones no se
teítis, necrosis ósea e invasión a órbita o incluso encefálica. encuentran ocupados, pero existe gran afectación del hueso, teji-
Existe pobre captación del medio de contraste. Los hallaz- dos blandos y pobre captación del medio de contraste. 10
gos tomográficos son contrastantes con la clínica. 10 El tratamiento debe efectuarse en forma temprana, bási-
El tratamiento es la debridación y exenteración de todos camente con antimicóticos del tipo de la anfoteri cina B in-
los tejidos afectados, por vías externas como el Cadwell-Luc travenosa;x·13 así como control estricto de la glicemia, azoa-
o alguna de sus variantes, con resultados satisfactorios en la dos y estado de conciencia. La debridación meticulosa de to-
mayoría de los casos. La utilización de antimicóticos está en dos los tejidos afectados , en varias sesiones quirúrgicas,
controversia por la toxicidad asociada a la anfotericiná B y incluyendo exenteración de órbita cuando existen signos de
debido también a los buenos resultados quirúrgicos .x· 12 ·13 trombosis de la arteria retinian a. Todo esto es indispensable
b) Fulminante. El microorganismo más asociado a esta en- ya que los tejidos isq uémicos y necróticos facilitan la proli-
tidad es la especie Múcor, que junto a los géneros Rhizapus y feración micótica y dificultan la biodisponibilidad de anfote-
Absidia pertenecen a la familia de los Ficomicetos. El segun- ricina B. Se indican altas dosis de anfotericina B, en régimen
do lugar lo ocupa el Aspergillus especialmente en el paciente de días alternos: 1 mg/kg con una dosi s total de 2 g. Debido
pediátrico. Se presenta exclusivamente en el paciente inmuno- al riesgo potencial de nefrotoxicidad, la función renal debe
comprometido, de la tercera edad, generalmente diabéticos vigilarse muy de cerca. La adición de dosis bajas de hepari-
tipo 1, descontrolados y con tendencia a la cetoacidosis. Esta na a la infusión intravenosa puede ayudar a disminuir el ries-
asociación se cree que resulta del hecho de que el hongo se go de flebitis, y agentes antiinflamatorios pueden ayudar a
desarrolla en un medio ácido, rico en glucosa; además, los disminuir otros efectos colaterales del antimicótico. 16 Este
pacientes en cetoacidosis tienen resistencia disminuida a la in- tratamiento junto con el control de la diabetes han mejorado
fección por una anormal quimiotaxis leucocític a y actividad el pobre panorama que se presenta a estos pacientes repor-
fagocítica. Histopatológicamente se caracteriza por la infiltra- tándose series de sobrevida hasta de un 78%.
ción de la íntima de arterias, venas y linfáticos ocasionando Las infecciones micóticas de la nariz y senos paranasales
vasculitis y émbolos micóticos, los cuales producen necrosis son poco comunes. Además de las micosis mencionadas pre-
hemorrágica de los tejidos en poco tiempo. 16 viamente, existen otras micosis que ocasionalmente afectan
El curso clínico es de evolución rápida con un desenlace la nariz y senos paranasales como son la candidiasis, histo-
fatal a corto plazo si no es tratado adecuadamente. Las com- plasmosis, coccidioidomicosis, paracoccidioidomicosis, blas-
plicaciones orbitarias y endocraneales, especialmente la tomicosis y rinoesporidiosis entre otras.
trombosis del seno cavernoso y los abscesos cerebrales son
tempranos. En este momento la enfermedad se llama mucor-
Referencias
micosis rinocerebral. Sin embargo, los sistemas pulmonar,
gastrointestinal y cardiaco pueden estar involucrados, así 1. De Carpentier JP. An algorithmic approach to aspergillus sinusitis.
como la piel. 16 Thejoumal ofLaryngology and Otology. 1994; 108: 314-18.
2. Hartwick RW, Batsakis JG. Sinus aspergillosis and allergic tungal si-
El diagnóstico es principalmente clínico, por los an tece-
nusitis. Ann Oto! Rhinol Laryngol. 1991 ; 100: 427-30.
dentes de diabetes mellitus descontrolada, inmunocompromi- 3. Kupferberg SB. Prognosis for allergic fungal sinusitis. Otolaryngolo-
so, un cuadro que evoluciona rápidamente con gran deterioro gy-Head and Neck Surgery, 1997; 117: 35-41.

228
 Trabajo original

4. Schubert, MS , Goetz, DW. Evaluation and treatment of allergic fun- 11. Bent JP Kuhn FA. Antifungal activity against allergic fungal sinusitis
gal sinusitis. l. Demographics and diagnosis. J Allergy Clin Immunol. organism. Laryngoscope I996; 106: 1331-34.
1998: 102: 387-94. 12. Ferguson BJ . What role do systemic corticosteroids , immunothe-
5. Bent, JP, And Kuhn , FA. Diagnosis ofallergic fungal sinusitis. Oto- rapy, and antifungal drugs play in the therapy of allergic fungal
laryngology-Head and Neck Surgery. 1994; 111: 580-88 . rhinosinusitis? Arch. Otolaryngol Head Neck Surg. 1998; 124:
6. Perez-Jaffe. LA . In situ hybridization for Aspergillus and Penicillium 1174-78.
in allergic fungal sinusitis: a rapid means of speciating fungal patho- 13. Schubert . MS , Goetz, DW. Evaluation and treatment of allergic fun-
gens in tissues. Laryngoscope. I997; 107: 233-40. gal sinusitis. II. Treatment and follow-up. J Allergy Clin lmmunol.
7 . Quraishi, HA, Ramadan , HH. Endoscopic treatment of allergic fungal 1998; 102: 395-402.
sinusitis . Otolaryngology-Head and Neck Surgery. 1997 ; 117: 29-34. 14. Mabry RL et al. Immunolherapy in the treatment of allergic sinusi-
8. Corey, JO et al. Allergic fungal sinusitis: Allergic, infectious, or tis . Otolaryngology-Head and Neck Surgery. 1997; 116: 131-35.
both? Otolaryngology-HeadandNeckSurgery.1995; 113: II0-19. 15. Mabry, RL., Mabry, CS. Immunotherapy for allergic fungal sinusitis:
9 . Kupferberg . SB, Bent, JP. Allergic fungal sinusitis in the pediatric the second year. Otolaryngology-Head and Neck Surgery. 1997; 117:
population. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1996; 122: 1381-84. 367-71.
10. Manning, SC et al. Computed Tomography and magnetic resonance diag- 16. Cummings ChW. Infections. In: Otolaryngology Head and Neck
nosis ofallergic fungal sinusitis. Laryngoscope. 1997; 107: 170-76. Surgery.I. 2ºde. Mosby, EUA. 1993; 931-33 .

... detectado a tiempo

el cáncer es curable.
Su tratamiento es costoso

229