SALUD PUBLICA INTERNACIONAL Y GLOBAL

SALUD PÚBLICA INTERNACIONAL

La salud pública internacional, también referida como enfoque de salud internacional

por muchos autores, es un concepto que refleja la situación de salud poblacional o de
la comunidad internacional como un todo. Más recientemente, se han acuñado los
términos salud pública global o salud global para referirse a un nuevo enfoque en la
salud pública internacional: el enfoque de salud global.

Bajo el enfoque de salud internacional se han tratado de manera preferencial los temas
relacionados con las enfermedades que traspasan las fronteras entre países. Sin
embargo, en este momento debería interesar no solo la transferencia de agentes,
factores de riesgo y enfermedades entre diversas regiones y naciones del mundo, sino
también otros retos impuestos a la salud por la suma de determinantes de orden
supranacional, en especial los derivados de las fuerzas del comercio y la integración
económica.

En general, la salud pública internacional se ha definido como un campo de

conocimiento, investigación y práctica interdisciplinaria "de fenómenos, vínculos,
acciones e interacciones en el proceso salud-enfermedad que tienen lugar entre los
miembros y en los territorios de la comunidad internacional" (2) y que comprenden las
intervenciones y estrategias derivadas de las relaciones internacionales asociadas a los
problemas de salud que suceden en los niveles nacional e internacional.

Hoy irrumpen otros temas con fuerza en el escenario internacional: la respuesta social
en salud desde una perspectiva desnacionalizada, la incapacidad de los países para
definir con autonomía sus propios modelos de sistemas de salud, la renovación
institucional en el espacio supranacional y el papel de las organizaciones de la sociedad
civil internacional (3).

Desde sus inicios, la salud pública internacional ha estado condicionada por los
intereses económicos de los países, que le ha trasladado grandes inequidades en el
sector de la salud y la ha hecho contemporizar con desigualdades sociales
injustificadas. Este desequilibrio internacional, producto de una inaceptable distribución
de la riqueza, se ha agravado en las últimas décadas debido a la globalización
económica, lo que plantea nuevos y graves desafíos a la salud mundial.

En este contexto no puede desconocerse, hoy, el papel que cumplen nuevas fuerzas
internacionales enmarcadas en el juego del poder mundial -sustentadas en complejas
relaciones económicas, políticas y sociales-, el papel que desempeñan los nuevos
bloques económicos, políticos y militares en la liberalización del comercio internacional
y en la transnacionalización del trabajo y la producción. Tampoco se pueden
desconocer las consecuencias de los más recientes conflictos bélicos internacionales
que están influyendo, sin ninguna duda, en la salud mundial.

La relación entre la salud y la globalización, aunque nos remite a la salud internacional,

le imprime nuevas transformaciones y una dinámica difícil de predecir. Los cambios
que se están suscitando alrededor de estos temas han alcanzado tal ímpetu que están
llevando a la sustitución del enfoque de "salud internacional" por el de "salud global".
Sin embargo, en sentido estricto, ambos enfoques no tienen la misma trascendencia
(4). Quienes apuntan en esta dirección (5) mencionan al menos tres tendencias que
influyen de manera determinante en el enfoque de salud global: a) la creciente
transferencia internacional de riesgos y oportunidades para la salud debido a la fuerza
económica de la liberalización comercial y los tratados de libre comercio, que
constituyen un verdadero desafío para la salud mundial; b) el mayor pluralismo de las
agencias y los actores en la arena de la salud pública internacional; y c) el papel más
crítico que ocupa la salud en la agenda de desarrollo económico, seguridad global y
democracia.

La salud pública global es, pues, un bien público global, basado en un nuevo valor
público propio de la época reciente, centrado en los derechos humanos, en una
filosofía altruista, política y ética. Se define (6) como un nuevo enfoque en un nuevo
contexto, una nueva conciencia sobre la salud, es decir, un nuevo enfoque estratégico
en el marco de la globalización, pero nunca puesto al servicio de los intereses
globalizadores de la economía.

En el presente artículo se parte del análisis de la salud pública internacional y las

tendencias en esta área de cooperación entre los países y se presentan sus dificultades
e insuficiencias para la solución de las necesidades de salud en la era de la
globalización. Además, se analiza la visión actual del enfoque de salud pública global,
interpretado desde una nueva perspectiva proclive a las demandas recientes de la
salud mundial, con una mirada filosófica que apunta a la renovación de lo público, un
nuevo valor o bien público global todavía en construcción en instancias
supranacionales y de gobernanza internacional.

EL CONTEXTO DE LA SALUD INTERNACIONAL

El comercio internacional ha servido de eje dinamizador de la salud pública

internacional durante siglos y hoy no parece ser diferente. Fue causa principal de la
diseminación de enfermedades infecciosas a lo largo de las rutas comerciales e
incentivó la acción binacional y multinacional para contener epidemias mediante
medidas de aislamiento. La creciente complejidad de las relaciones internacionales,
tanto comerciales, económicas y políticas como sociales, que se tejen con la
globalización aceleran aún más los cambios en los perfiles epidemiológicos y la
transformación en los sistemas de salud (2).

En este contexto, el enfoque de salud internacional, propiamente, se ocupa de los

problemas de salud más frecuentes en el mundo, la internacionalización de los eventos
sanitarios y los cambios en los sistemas de salud y las políticas públicas, cuando estos
desbordan el territorio de un país, especialmente cuando se basan en acuerdos
multilaterales o bilaterales.

No obstante, ahora más que antes se deben enfrentar los desafíos que trascienden las
fronteras nacionales y los complejos arreglos de las fuerzas locales y globales que
afectan a la salud pública internacional, como la urbanización, la migración, las
poblaciones sin arraigo territorial, la explosión de la tecnología de la información, la
expansión global de los mercados, las llamadas sociedades mundializadas, aún en
ámbitos locales, y la pérdida de influencia de los Estados y las naciones.

A la globalización se la ha asociado con la intensificación de esos procesos económicos

y sociales que afectan a la salud debido a las condiciones de desigualdad que la
acompañan. Precisamente, las migraciones internacionales y la desigualdad en el
mundo han caracterizado el desarrollo actual de la epidemia de influenza A por el virus
H1N1, con epicentro en la Región de las Américas. Las diferencias en la exposición a la
influenza obliga también a estrategias enfocadas a mitigar esas disparidades, como ya
se había planteado (7).

Algunos estudios han demostrado que las modernas fuerzas transnacionales están
cambiando y exacerbando la susceptibilidad global a las enfermedades infecciosas y no
infecciosas (8). Una de las primeras áreas de la salud pública internacional y la
cooperación entre los Estados ha sido precisamente el control de las enfermedades
infecciosas.

En consecuencia, la salud pública internacional tiene que transformarse en un área de

conocimiento con identidad y posibilidades de desarrollo propias debido a los nuevos
desafíos que le impone la globalización. Según Barillas, "la salud internacional puede
ser algo más que un atlas epidemiológico del estado de salud de los países y del grado
de transformación de sus sistemas de servicios asistenciales" y, en consecuencia, debe
evolucionar para insertarse en la dinámica de las relaciones políticas, económicas,
sociales y culturales que se establecen entre países (9). Es decir, no se trata de
traspasar las fronteras como una cuestión mecánica en el terreno de la salud pública
internacional, ya que depende más de los conceptos ideológicos de los pueblos.

Se ha afirmado que "los modelos sociopolíticos, junto al afán de poder y las políticas
exteriores, se han convertido en referentes para las relaciones internacionales; por su
parte, los modelos de salud se convierten en referentes para las relaciones
internacionales" (10). Como ejemplos que respaldan esta afirmación se pueden citar la
institucionalización de las medidas de cuarentena en los puertos ante las epidemias de
peste, la celebración de la Primera Conferencia Internacional en París en 1851 para
buscar acuerdos sobre una reglamentación sanitaria que se ocupase de la navegación
por el Mediterráneo y la creación de la Oficina Sanitaria Panamericana en 1902, entre
otros. Al igual que la creación de la Oficina Sanitaria Panamericana se debió en gran
parte a la epidemia de fiebre amarilla que afectaba a América Latina y los Estados
Unidos de América, los problemas de salud, la violencia y el comercio han sido la base
de la mayoría de los acuerdos internacionales modernos.

Modelos de salud pública internacional

Se puede hablar, al menos, de tres modelos de salud pública internacional.

Modelo clásico. Su objeto de estudio e intervención son los países en desarrollo y las
minorías marginadas que viven en los países desarrollados. Se basa en el modelo
"médico-biologista", enfocado en el asistencialismo y la colaboración internacional para
controlar las epidemias y las enfermedades infectocontagiosas (10).

Modelo de salud pública internacional. Se basa en la salud pública internacional

como un asunto de relaciones internacionales, enfocado en los problemas de salud de
los países más pobres y menos desarrollados. Más recientemente, este enfoque
incorporó políticas neoliberales en el campo de la salud internacional (10-11).

Nueva salud pública internacional. Este modelo reconoce la existencia de espacios

nacionales e internacionales, trabaja sobre "fenómenos, vínculos, acciones e
interrelaciones del proceso salud-enfermedad que se producen entre los sujetos y los
espacios de la sociedad internacional" (2). Esta visión de la salud internacional se
acercó posteriormente al enfoque de salud global que se expone más adelante, y a la
diferenciación que se hace de la salud como asunto internacional y la dimensión
internacional de la salud (11). Sus defensores perciben los problemas de salud como
responsabilidad de todos los países, sin importar su nivel de desarrollo, y rechazan la
idea de que solo atañen a los países en desarrollo.

Algunos autores han propuesto otras visiones de la salud pública internacional a partir
de modelos críticos, basados en las diferencias sociopolíticas entre los países
industrializados y en desarrollo -la visión Norte-Sur y la concepción particularmente
latinoamericanista (12)-, que defienden otros valores, como la equidad y el beneficio
mutuo.

Limitaciones del enfoque de salud internacional

Muchas de las críticas que podrían hacerse a los diferentes enfoques de salud
internacional están relacionadas con sus limitaciones (11, 12), entre ellas, el
reduccionismo biologista de las "enfermedades tropicales", según el cual se ha llegado
a pensar que los trópicos están enfermos; su concentración excesiva en el derecho, los
códigos internacionales y el Reglamento Sanitario Internacional; algunos supuestos de
que el enfoque de salud internacional es cuestión de países subdesarrollados y
poblaciones pobres y marginadas, consideradas "fatalmente enfermas" y que impiden
visualizar la influencia de las relaciones sociales internacionales de producción y el
comercio; la percepción de los problemas de salud como resultado de la confrontación
Norte-Sur, algo que ha sido rebasado por el actual orden internacional de la
globalización; y la dependencia excesiva de los círculos de poder, los intereses
económicos y las alianzas comerciales.

Como ejemplos de algunos fracasos derivados de la salud pública internacional,

agravados por la competencia en los mercados globales, se pueden mencionar: las
enfermedades emergentes y reemergentes y las llamadas enfermedades olvidadas,
que siguen llevando sufrimiento a cientos de millones de personas en las áreas
tropicales y subtropicales del mundo; el incremento de la pandemia del sida; el
aumento de las inequidades en salud entre los países y dentro de ellos (13); el
insuficiente esfuerzo aplicado para alcanzar los Objetivos de Desarrollo del Milenio (14,
15); la falta de equidad en la orientación de los sistemas de salud (16); y la ausencia
de acuerdo en las relaciones internacionales para enfrentar el cambio climático (17).

Otra importante crítica a la salud pública internacional y sus responsabilidades, se da

al endilgarles a los países desarrollados los fracasos por incentivar este campo de
estudio y práctica profesional para promover y justificar sus acciones e intromisiones
en los problemas de los países en desarrollo y no para aliviar sus dolencias sanitarias.

Lo cierto es que resulta imprescindible desarrollar una base conceptual nueva en esta
área del conocimiento, que responda a los intereses de todos los países y evite teorías
parciales que solo sirven a un determinado núcleo de poder.
SALUD PÚBLICA GLOBAL

A pesar de los valores que nos dejaron la Declaración Universal de los Derechos
Humanos de 1948, la creación de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la
Declaración de Alma Ata de 1978 (18) sobre la atención primaria de salud, en la última
década del siglo XX se observó un retroceso en la salud mundial, se globalizaron los
riesgos y se disminuyeron las acciones globales en favor de la salud (19).
Paralelamente y ligado a esto se cedió un mayor espacio a los intereses económicos y
comerciales de algunos países.

Afortunadamente, importantes actores, como la OMS, han reconocido esta situación en

diversos foros y documentos, como la Declaración de Alma Ata en 1978, la Carta de
Ottawa para la promoción de la salud en 1986 (20), la Declaración de la Segunda
Conferencia Internacional sobre Promoción de la Salud en 1988 (21), la Declaración de
Yakarta sobre Promoción de la Salud en 1997 (22), y la declaración de la OMS Salud
Para Todos en el Siglo XXI de 1998 (23). Varios autores (24-28) han llamado la
atención sobre "la necesidad de reorientar la salud mundial, abogando por un nuevo
liderazgo, una nueva agenda para la salud pública internacional y nuevas formas de
gobernanza..." Este ha sido un proceso histórico que ha llevado, poco a poco, a la
construcción del enfoque de salud pública global.

A partir de la década de 1990, el enfoque global de la salud internacional reconoció,

además de la dimensión internacional de la salud como concepto, que la salud es un
asunto global (11). Esto se fundamenta en la estructura, los procesos y las relaciones
de poder mundial, que abren espacios aún no ocupados por instituciones políticas
verdaderamente globales, con capacidad de influencia en el proceso salud-enfermedad
y en los sistemas de salud de cada país. Estos enfoques son importantes para
abordar adecuadamente temas tan complejos como el calentamiento de la
tierra, el agotamiento de la capa de ozono, la disposición de los productos
tóxicos y radiactivos, el deterioro de la calidad del aire y del agua y
pandemias como la del virus de inmunodeficiencia humana (VIH) o posibles
pandemias como la de gripe aviar o la influenza A por el virus H1N1 (1, 7),
entre otros.

A la luz del contexto descrito, en las últimas décadas del siglo XX surgió una nueva
vertiente de interpretación de los problemas de la salud internacional, basada en la
globalización (29): la salud global. Esta vertiente emergió simultáneamente con el
proceso de globalización, mucho después del surgimiento del concepto de salud
internacional, acuñado en 1913 (30). Ahora el enfoque de salud pública global tiene el
objetivo de superar las limitaciones de la salud pública internacional.

La globalización se ha interpretado desde diversos ángulos y perspectivas. Una de las

aproximaciones más aceptada la define como "un proceso histórico caracterizado por
cambios en la naturaleza de la interacción humana a través de una variedad de esferas
sociales (económicas, políticas, tecnológicas, culturales y ambientales)" (31), gracias a
que las fronteras se difuminan. Los límites que nos separaban en las dimensiones
espacial, temporal y cognitiva también cambian durante la globalización. Las
transformaciones en estas dimensiones de la globalización repercuten en una amplia
gama de aspectos de la vida humana y de las poblaciones (32).
En el campo cognitivo se ha planteado una nueva forma de globalización, que facilita la
interpretación que se hace desde el enfoque de salud global, su concepción holística de
la realidad social y su capacidad para integrar todos los procesos de la salud. Permite
también percibir los cambios en la relación del Estado con la sociedad (el
comportamiento de los individuos, del Estado y de la sociedad) para enfrentar fuerzas
muy poderosas en el escenario económico internacional. Según Stark, "la comprensión
del mundo, la percepción del mismo como un todo -la cosmovisión- [...] un proceso
social mediante el cual las limitaciones de la geografía, sobre los arreglos y las
prácticas sociales, económicas, políticas y culturales retroceden y por el cual la gente
está más consciente de que disminuyen" (33).

Así, para el enfoque de salud global no basta con el reconocimiento de espacios

internacionales comunes para la salud, tampoco se llegaría al concepto de salud
pública global con la mera consideración de la salud como un "asunto global". Se
necesita, aprovechando el enfoque global, avanzar en la construcción de una visión
más integral y holística de la salud mundial, que sea capaz de enfrentar problemas
originados en la totalidad, problemas que desde hace tiempo desbordaron la capacidad
de manejo de las naciones, bien sea solas o en el espacio internacional. Esta es la
dimensión global de la salud que se viene construyendo poco a poco -en permanente
conflicto en la arena de las relaciones internacionales y desde la perspectiva
epistemológica- y confrontando con la misma salud pública internacional.

Sin embargo, para algunos, salud internacional y salud global se confunden en un

mismo significado. Otros, por el contrario, anotan profundas diferencias (4) y
relacionan el enfoque de salud global con una filosofía más positiva asociada con el
mejoramiento de todos en todo el mundo. Así, para Dogson y colaboradores (34),
supone una ampliación de nuestro entendimiento y de las respuestas políticas en el
mundo, basadas en los factores determinantes básicos de la salud, además de incluir
fuerzas que trascienden las fronteras territoriales de los Estados.

Según Beaglehole, la salud pública es el "esfuerzo organizado global y local para

promover y proteger la salud de las poblaciones y reducir las inequidades en salud"
(35), definición que lleva a reorientar la salud pública global en función de los
esfuerzos de carácter supranacional, internacional y entre agencias y no solo
intersectoriales. Estos esfuerzos deben basarse en la suma de liderazgos para mejorar
la salud mediante la prevención y el control de los problemas de salud, en su sentido
amplio, con énfasis en el mejor desempeño de las instituciones de salud de los países y
el aprovechamiento de las potencialidades de otros actores de la arena política
internacional para la causa de la salud mundial.

Por extensión, las teorías y herramientas de la salud pública se adaptan al enfoque de

salud global, con las debidas modificaciones para la nueva dimensión global. La
diferencia entre estas disciplinas está en los ámbitos de acción: mientras la salud
pública clásica tiene un campo de investigación y acción enmarcado dentro de las
fronteras político-administrativas de los países, el enfoque de salud global las
trasciende y echa mano de algunos instrumentos y conocimientos de la salud pública y
trabaja con un renovado grupo de actores.

En consecuencia, los temas de la salud pública global serán diferentes a los de la salud
pública en las dimensiones local y nacional, aunque la salud pública global subsume e
incluye estos espacios. Según varias fuentes (8, 12, 36), las áreas de actuación de la
salud pública global son: el comercio internacional de bienes y servicios (la relación
entre las políticas comerciales y sanitarias y la calidad de vida de los ciudadanos), los
convenios mundiales y la legislación sanitaria internacional (intervenciones y
compromisos a escala mundial), el papel de las agencias y organismos multilaterales
(el juego de poder de la salud en el mundo y los equilibrios que se deben lograr) y la
situación relativa de la salud en diferentes países y regiones (migraciones, movilidad
en las fronteras, importación y exportación de bienes y servicios de salud, y sus
efectos en la salud mundial y local).

Una realidad política

El término salud global comienza a dominar el discurso político mundial en salud. Si

bien parece apropiado para los intereses de los líderes mundiales globalizadores,
también puede ser útil a los intereses sociales de los globalizados, por lo que no
conviene dejarlo en manos de unos pocos. Algunos expertos en salud global
consideran que este es un término farragoso pero importante y de trascendencia y que
constituye un cambio de suma importancia para las estrategias, acciones e iniciativas
en salud en el mundo (4). Tanto tomadores de decisiones como investigadores pueden
moldear mejores estrategias, más cercanas a la promoción de la salud y la prevención
de las enfermedades, si se empoderan con un entendimiento más fuerte de la salud
pública global (4).

Para otros autores (30) "salud global" emerge de una política amplia y de procesos
históricos en los que la OMS ha desempeñado un papel dominante, ha desafiado el
nuevo contexto y se ha reposicionado mediante la configuración de un gran poder
basado en las alianzas. Después de la crisis de la OMS de 1988-1998, la organización
comenzó a abrazar y liderar las iniciativas de la salud pública global y a finales del
decenio de 1990, "la OMS, aprovechando un nuevo liderazgo derivado de su
preocupación por 'la salud mundial', desarrolla una estrategia organizativa que
propugna la supervivencia y la renovación" (30). Pero eso no quiere decir que la OMS
se haya inventado "la salud pública global"; esta se debió a otras fuerzas más
poderosas, aunque la OMS ayudó y ayuda a promover el interés en la salud mundial y
a difundir este enfoque, lo que le permitiría restaurar la coordinación internacional y
retomar el liderazgo.

No se puede desconocer, por ende, que lo político atraviesa el enfoque de salud global,
de ahí que países como los Estados Unidos lo vean como una oportunidad para
fundamentar su seguridad nacional o darle otro sentido a la defensa de sus intereses
económicos con el fin de fortalecer su autoridad global (37). Así mismo, otras
amenazas se pueden cernir sobre la salud.

Un bien público global

Como ya se ha reiterado, la salud pública global se considera un bien público global.

Sin embargo, presenta características especiales, ya que es una extensión del
concepto de bien público como límite al beneficio económico derivado de la economía.
Los bienes públicos no pueden ser excluyentes ni se otorgan en ambientes de rivalidad
o competencia, ya que son de dominio público y todos, sin excepción, pueden
disfrutarlos -por ejemplo, el agua, la información, la educación en salud y los sistemas
sanitarios-, además no se compensan económicamente mediante el mercado. Por eso
se necesita impulsar políticas públicas (en este caso globales) que garanticen su oferta
con el compromiso de todos los países mediante la cooperación internacional que, per
se, constituye a su vez un bien público global (38). A partir de las ideas de Kaul y
colaboradores (39), Deneulin y Townsend definieron el bien público con características
globales como el que tiende a la universalización, en el sentido de beneficiar a todos
los países, grupos de población y generaciones (40). Se consideran criterios de bien
público global cubrir a más de un grupo de países, beneficiar no solo a un espectro de
países sino a la población de todo el mundo y conciliar las necesidades de la presente
generación con los posibles daños a las generaciones futuras (41). Los bienes públicos
son de interés tanto para los países pobres como para los ricos y la cooperación
internacional debe enfocarse hacia sus logros, como ocurre con la iniciativa de lucha
contra la infección por el VIH/sida, el paludismo y la tuberculosis, todos ellos
considerados "males públicos globales" (38).

En ese sentido, la directora de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) señaló

que "la salud global deberá sustentarse en políticas públicas globales" encaminadas a
la protección social de la salud (estrategia para la reducción de la exclusión social), la
visión del mayor nivel alcanzable de salud como derecho humano (construcción de la
ciudadanía, la participación política y el empoderamiento) y la información y el manejo
del conocimiento (42). En este caso, el beneficio de la salud pública, que hasta ahora
ha sido local o nacional, será global, traspasará las fronteras y traerá logros
importantes, como la erradicación de la polio, la investigación global de problemas de
salud pública, políticas globales de control ambiental y reglas que gobiernen la
producción, el mercadeo, el comercio y las actividades de las compañías tabacaleras
(43).

En estrecha relación con la acepción de bien público global se renueva el concepto de

lo público (44), basado en las personas, el público, los colectivos y las poblaciones, de
manera que abarque a todos los miembros de las comunidades y a los empleados de
las organizaciones multidisciplinarias de salud pública que deben tener una agenda
pública y oficiar como actores de la salud pública.

HACIA UN NUEVO PARADIGMA

Nuevos desafíos se abren a la salud pública internacional bajo esta perspectiva global,
retos que pueden integrarse en tres frentes de actuación: desarrollar una base teórica,
mejorar la salud mundial y lograr un nuevo sistema de salud internacional (28).

La base teórica

La definición de una base teórica renovada para la salud pública (salud global y lo
público) debe ser parte de los cambios cognitivos de la globalización. Tener una
perspectiva más integral y global del mundo es mucho mejor para la salud que la visón
segmentada de la salud internacional. Renovar el discurso de la salud pública global se
traduce en la práctica en nuevos liderazgos, soluciones y mecanismos de coordinación.
El nuevo paradigma de la salud global muestra un estado de transición que debe tener
muy en cuenta los propios contextos de la salud en las regiones, sus antecedentes,
teorías, políticas, tecnologías e identidades (4).

El nuevo paradigma debe cimentarse en la solidaridad, la justicia social, el

redimensionamiento de lo público, el valor público global (como se analizó más arriba),
pero también amerita desarrollar nuevas formas de intervención y compromiso,
además de la articulación con nuevos actores. Para ello, es necesario convertir la lucha
por los bienes públicos globales en la política pública global de salud, dirigida a la
defensa de los derechos económicos sociales y culturales, y articular el impulso que se
ha dado a los Objetivos de Desarrollo del Milenio con el enfoque de salud pública
global, a fin de superar esas metas, que se quedan cortas ante los desafíos del
desarrollo humano.

El mejoramiento de la salud mundial

Trabajar hacia una globalización real de la salud para mejorar la salud mundial (la
salud global, como situación y condición de vida) debe ser el único objetivo ético
aceptable (3, 19). El objeto de estudio de la salud pública global es colectivo y se basa
en la población de naciones y en la comunidad global (5). La salud tiene que ver con
"la transferencia internacional de riesgos", derivados de la globalización y las
condiciones de interdependencia mundial, lo que obliga a probar nuevas estrategias
mas allá de considerar lo global como resultante de una sumatoria de lo internacional.

La innovación ha mostrado ya una mayor eficacia en algunas áreas de la salud pública

global, como se refleja en algunas experiencias exitosas (13). Entre esas experiencias
se pueden mencionar las medidas contenidas en la convención de la OMS sobre el
control del tabaco, el fondo de la OMS para la iniciativa de tratamiento del sida, el
apoyo logrado a la investigación a través de la Iniciativa Global en Investigación en
Salud (45) y los resultados de la Coalición Canadiense por la Investigación de la Salud
Global. Algunas acciones en el campo de la justicia social y la equidad también están
dirigidas al mejoramiento de la salud, como las nuevas oportunidades que abre la
Comisión de Determinantes Sociales y Salud de la OMS, las propuestas de la Comisión
sobre Innovación, Propiedad Intelectual y Salud Pública, y los logros de las redes
sociales de la sociedad civil y los movimientos por la salud de los pueblos.

Un nuevo sistema de salud internacional

Es necesaria la creación de un nuevo sistema mundial de salud pública, producto de

nuevas formas de gobernanza global y del sector salud, dado que las naciones no
pueden seguir actuando por sus propios intereses coyunturales como antaño. Se deben
desarrollar nuevos valores (46) que sustenten un sistema internacional de salud
pública. De hecho se necesitan instituciones públicas globales que asuman el liderazgo
y que ejerzan la gobernanza de la salud a partir de nuevas formas de intervención y
compromiso, sin desconocer el encomiable papel jugado por los organismos de las
Naciones Unidas, como la OMS. Esta nueva institucionalidad deberá estar integrada por
agencias multilaterales, instituciones filantrópicas, corporaciones supranacionales de
tipo social y político y representaciones de los gobiernos y de la sociedad civil. Se
deben establecer nuevas alianzas con las agencias internacionales supérstites del siglo
anterior y con nuevos actores que operen en el escenario internacional y
supranacional.

Aún no se cuenta con una política pública global de salud. Esto hace pensar que la
acción que se necesita debe ser realmente mundial, preferiblemente supranacional, lo
que supone más que el esfuerzo nacional o internacional, la construcción de un espacio
global de responsabilidad y rendimiento de cuentas por encima de la injerencia de los
Estados y las naciones. Dado que los riesgos en el nuevo siglo son supranacionales -
con efectos locales y sobre los hechos cotidianos de la vida de todos- deberán
igualmente ser afrontados mediante una acción global sistemática. La crisis actual de
la salud mundial (47) no es una crisis por enfermedad (o epidemiológica), sino una
crisis de gobernanza, originada por la debilidad en el ejercicio de las políticas públicas
y los mecanismos interestatales.

El desafío de globalizar la salud requiere de una gobernanza supranacional que se

arme de instrumentos jurídicos y mecanismos capaces de responder a las nuevas
amenazas que se ciernen sobre la salud. Aunque Fidler sostiene que esto se viene
haciendo desde el siglo XIX mediante la diplomacia sanitaria internacional y los
sistemas internacionales de salud pública (48), los sistemas de gobierno en salud,
rectoría sanitaria y acuerdos entre países se deben perfeccionar y modificar ante la
acometida de la globalización.

El nuevo sistema de gobernanza supranacional de la salud puede requerir de cierto

poder, capacidad de acción, decisión y mando por encima de los gobiernos nacionales
y de los organismos económicos y financieros, y podría desempeñar un papel similar al
que viene realizando la Corte Penal Internacional de la Haya en el campo de la justicia.
El comportamiento reciente de algunos gobiernos nacionales y entidades financieras
internacionales con respecto a las medidas recomendadas para enfrentar la creciente
epidemia de influenza humana tipo A refleja las falencias de los actuales sistemas de
gobernanza internacional. Muchos gobiernos y entidades financieras se han mostrado
más interesados en capear la crisis económica global que en evitar las consecuencias
de una pandemia.

Aunque se reconoce el papel contundente que desempeñan la OMS, la OPS, el Fondo

de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF), el Banco Mundial y otras
organizaciones internacionales en la regulación de la salud mundial y la legislación
internacional, se debe funcionar en red y no por separado, con una mayor cohesión
que la mostrada a fines del siglo pasado al tratar el tema de los mercados de servicios
de salud y las reformas de los sistemas. Existe una agenda pendiente en estas
entidades que debe saldarse por el bien de la humanidad mediante el establecimiento
de nuevas relaciones mundiales, la acción gubernamental sobre los mercados y el
apoyo a los movimientos en defensa de la salud pública. Es necesario y posible que
todos se pongan de acuerdo en favor de una estrategia para promover la salud pública
global con el fin de mejorar la seguridad mundial y la protección de la salud y fomentar
un enfoque de derechos humanos en salud (49).

El nuevo sistema internacional de salud debe promover macropolíticas saludables,

mejorar las condiciones de vida y trabajo de la población, aumentar la cohesión social
y el apoyo mutuo, crear un entorno favorable a los cambios de comportamiento,
impulsar la equidad en los sistemas de salud (16, 37) y desarrollar nuevas formas de
organizar la práctica sanitaria. Ese nuevo sistema deberá llenar vacíos existentes en la
legislación sanitaria internacional y concretar responsabilidades conjuntas en el
derecho internacional relacionado con la salud pública (50, 51).

CONCLUSIONES

Se puede afirmar que el enfoque de salud internacional -como teoría y práctica- no es

suficiente para dar las respuestas necesarias en el escenario de globalización actual y
sus estrategias no logran el impacto requerido para enfrentar los nuevos retos y
amenazas para la salud. Situaciones de crisis global -como la aparición y la expansión
de epidemias como la de influenza humana tipo A por el virus H1N1- demuestran la
necesidad de emprender acciones conjuntas de las organizaciones internacionales
actuales y, sobre todo, de aunar el compromiso de todas las instancias mundiales en
favor de la salud. El enfoque de salud pública global abre una oportunidad de cambio
para la renovación de las estrategias actuales, la redefinición conceptual de la salud
pública internacional, el avance de la globalización de la salud y la mitigación de los
efectos de la globalización económica. Es esta una responsabilidad de los políticos, los
académicos, los investigadores y los profesionales de la salud de todo el mundo.

Un nuevo sistema de salud mundial, regentado por nuevas instituciones públicas

globales, tendría como objetivo hacer de la salud pública un bien público global y
encarar varios desafíos impostergables, como trabajar en la gestión de políticas
públicas de carácter global, renovar y democratizar la actual arquitectura de
gobernanza global y superar los límites e insuficiencias evidenciados por la salud
pública internacional.

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