Predicción de la rotación del crecimiento mandibular - Björk

La introducción de la radiografía cefalométrica hace 37 años inició nuevas tendencias en

ortodoncia, como atestiguan los numerosos artículos publicados en esta REVISTA a lo largo de los
años. Como homenaje al Dr. Pollock, editor de la REVISTA durante medio siglo, me complace tener
la oportunidad de ofrecer una contribución sobre este tema. La misma consistirá en un resumen
de algunos resultados de estudios sobre el crecimiento craneofacial en niños, en los que se han
insertado implantes metálicos en los maxilares para que sirvan de puntos de referencia fijos.
También se abordarán las aplicaciones clínicas derivadas de estos estudios.

La técnica por la que se insertan implantes metálicos en el hueso se ha utilizado en animales

durante más de un siglo, pero la aplicación del método en los estudios craneométricos del
crecimiento en el hombre es más reciente. Nuestra investigación, iniciada en 1951, comprende un
estudio longitudinal mixto de unos 100 niños de cada sexo que abarca el período de edad de 4 a
24 años. La muestra consta de niños normales con y sin maloclusión y también de niños con
condiciones patológicas. Mediante el método de los implantes, y dentro de sus limitaciones
inherentes, es posible localizar los sitios de crecimiento y reabsorción en los maxilares individuales
y examinar las variaciones individuales en dirección e intensidad. La técnica de los marcadores
también ha resultado útil en el análisis de los mecanismos que subyacen a los cambios en la
relación intermaxilar durante el crecimiento, un análisis que ha llevado a una modificación radical
de los puntos de vista anteriores.

Esto se aplica en particular a la relación vertical de la mandíbula, ya que la técnica de los implantes
detecta una rotación de la mandíbula durante el crecimiento considerablemente mayor que la que
puede observarse con los métodos convencionales. Por lo tanto, la rotación del crecimiento
mandibular será el tema principal de esta presentación.

Dado que la información obtenida por la técnica de implantes debe considerarse complementaria
a la obtenida por los exámenes radiográficos convencionales, se compararán los resultados
obtenidos por ambos métodos. Dado que en la invitación para presentar este artículo se pedían
opiniones personales sobre procedimientos y perspectivas en ortodoncia y un estudio de las
contribuciones originales en este campo, las referencias se limitan esencialmente a los informes
de este departamento. El artículo se basa también en experiencias con el método de implantes
que no pueden documentarse aquí.

Patrón de crecimiento medio e individual

En la época en que se introdujo la cefalometría de rayos X, la investigación se centraba

principalmente en los cambios de crecimiento medios en la forma de la cabeza y la cara. La forma
de la cara, representada por mediciones o por trazados, mostraba cambios comparativamente
pequeños con la edad en dichos estudios realizados ya a principios de los años 30. No es de
extrañar, por tanto, que el desarrollo de la forma de la cara se concibiera como relativamente
estático, excepto en casos patológicos o extremos. Una determinada relación intermaxilar, por
ejemplo, se consideraba entonces estática durante todo el período de crecimiento. Por lo tanto, se
pensaba que el tratamiento de la maloclusión era esencialmente independiente de la edad, el sexo
o la tasa de maduración. Esta visión del desarrollo facial es quizás una de las principales razones
por las que, a pesar de la introducción de sistemas de aparatos altamente eficaces en el
tratamiento, no siempre se ha prestado la debida atención a la variabilidad individual del
crecimiento. Esto se aplica tanto a los aparatos fijos como a los removibles.

Como resultado de los estudios longitudinales en los que se aplicó la cefalometría de rayos X, se
reconoció que existen considerables diferencias individuales en el desarrollo de la forma facial y
en las relaciones intermaxilares. Además, se ha comprobado que estos cambios individuales de
crecimiento en la forma son la regla y no la excepción. Se encontró que los cambios de forma
durante el crecimiento siguen una distribución gaussiana y, como mcntionetl arriba, aunque en
promedio son bastante pequeños, incluyen tipos extremos que no necesariamente tienen un
origen patológico.

Está claro que es importante disponer de datos estadísticos completos sobre el rango normal de
variación de los cambios faciales a lo largo de todo el período de crecimiento, pero en la
actualidad tales datos sólo están disponibles para períodos limitados. Me gustaría referirme aquí a
un estudio de seguimiento de una muestra aleatoria de 243 niños suecos, examinados por primera
vez mediante el método cefalométrico de rayos X laterales a los 12 años de edad y de nuevo a los
20 años. En general, el rango de los cambios individuales tanto en la forma como en el tamaño del
esqueleto facial que se produjeron en este período fue aproximadamente la mitad del rango de
forma o tamaño en las edades adultas. En la dentición, se encontraron cambios de crecimiento
individuales aún mayores; en el caso de la sobremordida, éstos ascendieron al 78% del rango total
en las edades adultas.

Una radiografía cefalométrica de una sola etapa de desarrollo es sin duda de gran valor para
facilitar un análisis morfológico de las estructuras faciales. Es evidente, sin embargo, que cuanto
más joven es el niño, más difícil es evaluar la forma facial final a partir de dicho análisis
morfológico. Si el tratamiento se retrasa hasta el final del periodo de crecimiento, es obvio que la
forma morfológica.

Una radiografía cefalométrica de una sola etapa de desarrollo es sin duda de gran valor para
facilitar un análisis morfológico de las estructuras faciales. Es evidente, sin embargo, que cuanto
más joven es el niño, más difícil es evaluar la forma facial final a partir de dicho análisis
morfológico. Si el tratamiento se retrasa hasta el final del periodo de crecimiento, es obvio que
hay problemas morfológicos, pero se ha perdido la posibilidad de introducir medidas terapéuticas
antes, cuando podrían haber sido más eficaces. Si se intenta evaluar la tendencia del crecimiento
en una fase temprana, esta información puede utilizarse para diseñar el tratamiento o evaluar los
problemas que pueden surgir antes de que se complete el crecimiento. Un análisis del crecimiento
consiste esencialmente en tres puntos, cada uno de los cuales es clínicamente significativo: (1) una
evaluación del desarrollo de la forma de la cara que, en primer lugar, implica cambios en la
relación intermaxilar,17 (2) una evaluación de si la intensidad del crecimiento facial en general es
alta o baja, y (3) una evaluación del ritmo individual de maduración. Este último punto es
importante para establecer si se ha alcanzado la pubertad y cuándo se puede esperar que se
complete el crecimiento.
Antes de hablar de los cambios de crecimiento en la forma de la cara relacionados con el
crecimiento rotación de la mandíbula, primero voy a esbozar lo que se ha aprendido sobre el
patrón de crecimiento de la mandíbula a partir de nuestros estudios sobre implantes.

Patrón de crecimiento mandibular.

Se ha confirmado mediante la técnica de implantes que el crecimiento en longitud de la mandíbula

en el hombre se produce esencialmente en los cóndilos. La cara anterior del mentón es
extremadamente estable, no habiéndose encontrado aquí ningún crecimiento, salvo en algunos
casos de desarrollo patológico. El engrosamiento de la sínfisis, por tanto, se produce normalmente
por aposición en su superficie posterior. En su borde inferior también se produce una aposición,
que contribuye al aumento de la altura de la sínfisis. Como la reabsorción endosteal en esta zona
no se produce al mismo ritmo que la aposición en la superficie exterior, una aposición
pronunciada se reflejará en un aumento del grosor de la sustancia cortical. La aposición perióstica
por debajo de la sínfisis se extiende posteriormente, hasta la parte anterior del borde inferior de la
mandíbula y cuando se marca esta zona es característicamente redondeada. Por debajo del ángulo
de la mandíbula suele haber reabsorción, que puede ser muy pronunciada. En algunos casos hay,
en cambio, aposición en el borde inferior en el ángulo de la mandíbula. Estos procesos de
aposición y reabsorción dan lugar a una conformación individual del borde inferior de la
mandíbula, que caracteriza el tipo de crecimiento.

El crecimiento de los cóndilos no suele producirse en dirección a la rama, como se suele imaginar,
sino ligeramente hacia delante. Las variaciones individuales en la dirección del crecimiento de los
cóndilos son grandes y, en el período de la adolescencia, se ha encontrado que varían en casi 45
grados. El crecimiento no siempre es lineal en su dirección, sino que suele curvarse ligeramente
hacia delante u ocasionalmente incluso hacia atrás. Por lo tanto, el patrón de crecimiento
mandibular se caracteriza generalmente por un crecimiento curvo hacia arriba y hacia adelante en
los cóndilos, mientras que al mismo tiempo hay reabsorción en el aspecto inferior del ángulo
gonial y cierta aposición por debajo de la sínfisis. El canal mandibular no se remodela en la misma
medida que la superficie externa de la mandíbula, por lo que las trabéculas relacionadas con el
canal son relativamente estacionarias. La curvatura del canal mandibular, por lo tanto, refleja la
forma anterior de la mandíbula.

El borde inferior de un germen molar en desarrollo en la mandíbula parece ser bastante

estacionario hasta que las raíces comienzan a formarse. Esto significa que, durante un tiempo, el
germen dental puede servir como estructura de referencia natural en los análisis de crecimiento
de la mandíbula.

Predicción del crecimiento

Si admitimos la importancia de poder predecir el patrón de crecimiento, ¿de qué posibilidades

disponemos para hacerlo? En lo que respecta al desarrollo de la forma, se pueden distinguir tres
métodos. Pueden denominarse longitudinal, métrico y estructural. El último de ellos se ha
desarrollado a partir de los estudios sobre implantes.

La predicción por el método longitudinal, que es el más utilizado, consiste en seguir el curso del
desarrollo en las radiografías cefalométricas anuales. En algunos casos puede ser útil iniciar la
observación antes del tratamiento, pero normalmente es deseable iniciar el tratamiento pronto y,
mientras tanto, acumular experiencia sobre el tipo de crecimiento actual que sirva de base para
planificar las medidas posteriores. El diagnóstico del patrón de crecimiento tiene una importancia
clínica primordial para los sujetos que presentan los cambios más pronunciados en la forma de la
cara. En el período de crecimiento más rápido esto puede establecerse en uno o dos años.

El método longitudinal tiene una limitación general de que el patrón de crecimiento no es

constante y el patrón registrado en la edad juvenil puede haber cambiado en la adolescencia.

Una limitación particular del método longitudinal es que, mientras permite observar los cambios
en la relación mandibular sagital con el crecimiento, los cambios que se producen en la relación
mandibular vertical quedan, en gran medida, enmascarados. Como revela el método de los
implantes, esta diferencia se debe a que durante el crecimiento no se produce una remodelación
importante de las superficies anteriores de los maxilares, mientras que las superficies horizontales
de referencia, como el suelo nasal y, sobre todo, el borde inferior de la mandíbula, sufren una
reestructuración radical. Por ello, los cambios en el prognatismo de los maxilares pueden
registrarse con un alto nivel de exactitud mediante la técnica longitudinal convencional. Por otro
lado, los cambios en la posición vertical de los maxilares, en forma de rotación, dan la impresión
de ser considerablemente menores cuando se juzgan mediante el análisis radiográfico longitudinal
convencional con el borde inferior de la mandíbula como referencia, de lo que son en realidad
cuando se evalúan con la ayuda de implantes metálicos. Esto afecta a los análisis de correlación
del desarrollo facial vertical. También afecta a las comparaciones del desarrollo normal y
patológico.

A efectos clínicos, el análisis del desarrollo vertical de la cara puede mejorarse utilizando lo que
pueden llamarse estructuras naturales de referencia en la mandíbula, como se ilustra en la Fig. 1.
Superponiendo dos radiografías tomadas a diferentes edades y orientándolas con rcferencc a
estas estructuras, se puede estimar el patrón de crecimiento de la mandíbula con un grado
bastante alto de precisión. La rotación de crecimiento de la mandíbula en relación con la base
craneal puede entonces reatl a partir del ángulo entre las líneas nasion-sella para las dos edades.

El método métrico pretende predecir el desarrollo facial a partir de la morfología de la morfología

facial, determinada métricamente a partir de una única radiografía. Sin embargo, los estudios
estadísticos sobre la posibilidad de predecir la intensidad o la dirección del desarrollo posterior a
partir del tamaño o la forma en la infancia indican que esto no es factible, independientemente
del sistema de análisis cefalométrico que se haya utilizado.

En el material de los niños suecos de los que se obtuvieron radiografías de perfil a los 12 y 20 años
de edad, sólo había correlaciones extremadamente débiles, si es que había alguna, entre las
dimensiones de la cara a los 12 años y su crecimiento residual.

Así pues, el crecimiento de la longitud de la mandíbula durante la adolescencia no puede juzgarse

a partir de su tamaño antes de la pubertad. Los cambios en la forma de la cara durante la
adolescencia, expresados en términos de medidas angulares, también estaban, como mucho, muy
débilmente correlacionados con la forma de la cara a los 12 años, que es una edad en la que a
menudo se instituye o planifica el tratamiento.

Se sabe que, en promedio, el prognatismo mandibular aumenta con edad y que el rango de
variación es grande; individualmente, puede haber un aumento muy individualmente, puede
haber un aumento muy grande, pero ocasionalmente se observa incluso una disminución. Una
relación sagital armónica Una relación sagital armónica de la mandíbula puede convertirse en una
desarmónica, y viceversa.

En cuanto a la predicción del desarrollo vertical de la cara el método métrico no ha demostrado

ser más adecuado. Como se determina a partir de su borde inferior, la mandíbula borde inferior, la
mandíbula, por término medio, gira un poco hacia delante durante la adolescencia, y su inclinación
disminuye. Individualmente, esta disminución puede ser extremadamente individualmente, esta
disminución puede ser extremadamente pronunciada, pero ocasionalmente puede haber incluso
un aumento de la inclinación.

En la serie sueca sólo hubo una débil correlación (r = 0,22) entre la inclinación de la mandíbula a
los 12 años y su rotación durante la adolescencia.

Por lo tanto, la inclinación antes de la pubertad no ofrece ninguna guía de predicción.

Fig. 1. Método longitudinal de análisis de la rotación del crecimiento mandibular a partir del
ángulo entre las líneas nasión-sela, en dos etapas (A y B) tras la superposición de las mandíbulas
sobre estructuras naturales de referencia: punta del mentón (l), estructura cortical interna en el
borde inferior de la sínfisis (2), estructuras trabeculares relacionadas con el canal mandibular (31,
y el contorno inferior de un germen molar (4) desde que la mineralización de la corona es visible
hasta que las raíces comienzan a formarse.
Fig. 2. Rotación hacia delante de la mandíbula con el centro en las articulaciones (I), con el centro
en los bordes incisales de los incisivos inferiores (II) y con el centro en los premolares (ill).

Fig. 3. Rotación hacia atrás del centro de la mandíbula en los últimos molares ocluidos (II).

El método estructural se basa en la información relativa a los procesos de remodelación de la

mandíbula durante el crecimiento, obtenida a partir de los estudios sobre implantes. Sin el uso de
implantes, la predicción del desarrollo de la cara en cuanto a la rotación del crecimiento
mandibular puede ser posible a partir de una sola radiografía. El principio es reconocer las
características estructurales específicas que se desarrollan como resultado de la remodelación en
un tipo particular de rotación mandibular. A continuación, se realiza una predicción del curso
posterior partiendo de la base de que la tendencia continuará. Dichos signos estructurales se
detallarán a continuación. Sin embargo, primero se considerará el mecanismo subyacente a la
rotación mandibular y los centros de rotación.

Desde el punto de vista del crecimiento, la mandíbula puede considerarse un hueso más o menos
libre, ya que puede cambiar su inclinación de varias maneras.

Un factor crítico a este respecto es el lugar del centro de rotación, que puede estar situado en los
extremos posterior o anterior del hueso o en algún punto intermedio, en cuyo caso los extremos
de la mandíbula oscilan en diferentes direcciones. Por lo tanto, el centro puede no estar
necesariamente en las articulaciones temporomandibulares, como se suele imaginar, aunque esto
no es fácilmente evidente a partir del examen mediante técnicas convencionales. A continuación
se describen de forma esquemática los distintos tipos de rotación de la mandíbula que pueden
reconocerse con el método de los implantes, como se ilustra en las Figs. 2 y 3 y se ejemplifica en
las Figs. 4 y 5.

La rotación hacia delante puede producirse de las tres formas siguientes:

Tipo I. En este tipo (el que se considera habitualmente) se produce una rotación hacia delante
sobre los centros articulares que da lugar a una mordida profunda, en la que la arcada dental
inferior es presionada hacia la superior, dando lugar a un subdesarrollo de la altura de la cara
anterior. La causa puede ser un desequilibrio oclusal debido a la pérdida de dientes o a una fuerte
presión muscular. Este descenso de la mordida puede producirse a cualquier edad.

Tipo II. La rotación de crecimiento hacia delante de la mandíbula alrededor de un centro situado
en los bordes incisales de los dientes anteriores inferiores se debe a la combinación de un
marcado desarrollo de la altura de la cara posterior y un aumento normal de la altura anterior. La
parte posterior de la mandíbula gira entonces alejándose del maxilar.

El aumento de la altura de la cara posterior tiene dos componentes. El primero es el descenso de

la fosa craneal media con respecto a la anterior a medida que la base craneal se dobla,
descendiendo entonces las fosas condilares. El segundo componente es el aumento de la altura de
la rama, que es pronunciado en el caso del crecimiento vertical de los cóndilos mandibulares. En la
Fig. 2 sólo se ilustra este último componente, que es el mayor, y se describe a continuación.

Debido a la dirección vertical del crecimiento condilar, la mandíbula desciende más de lo que se
lleva hacia delante. Debido a las uniones musculares y ligamentosas, el descenso tiene lugar como
una rotación hacia delante en relación con el maxilar, con el centro en los bordes incisales de los
incisivos inferiores. La erupción de los molares sigue el ritmo de la rotación. Debido a la marcada
reabsorción simultánea por debajo del ángulo genial, la altura en esta región no puede aumentar
en gran medida y el borde inferior sufre una remodelación característica.
Tipo III. En la oclusión anómala de los dientes anteriores la rotación hacia delante de la mandíbula
con el crecimiento cambia su carácter. En el caso de un gran overjet maxilar o mandibular, el
centro de rotación ya no se encuentra en los incisivos, sino que se desplaza hacia atrás en la
arcada dental, al nivel de los premolares. En este tipo de rotación la altura de la cara anterior
queda subdesarrollada cuando la altura de la cara posterior aumenta. Las arcadas dentales se
presionan entre sí y se desarrolla la mordida profunda basal.

En la rotación de crecimiento de los tipos II y III la sínfisis mandibular se inclina hacia delante en un
grado marcado, y el mentón se vuelve prominente. Esta es una de las razones de la formación del
mentón característico del hombre.

La inclinación de los dientes también está muy influenciada por la rotación de la mandíbula. La
posición de los incisivos inferiores parece estar funcionalmente relacionada con los incisivos
superiores, como se refleja en el hecho de que el ángulo interincisivo sufre un cambio menor que
la rotación de la mandíbula. Como resultado, los incisivos en su erupción son guiados hacia
delante y se produce un aumento del prognatismo alveolar hasta la zona apical. Esto es contrario a
la impresión que da el perfil de la mandíbula. Sin embargo, la rotación también desplaza las
trayectorias de erupción de todos los dientes en dirección mesial, con lo que se tiende a crear un
apiñamiento en el segmento anterior mediante lo que puede denominarse "empaquetamiento".

La rotación también afecta a la posición de los dientes posteriores inferiores en relación con los
superiores. Así, la rotación hacia delante del crecimiento hace que los dientes posteriores
inferiores estén más erguidos de lo normal en relación con los dientes posteriores superiores, con
un aumento de lo que se puede llamar ángulos intcrpremolar e intermolar.
La rotación hacia atrás de la mandíbula es menos frecuente que la rotación hacia delante y ha sido
examinada por el método de los implantes en un número considerablemente menor de sujetos. Se
han reconocido dos tipos:

Tipo 1. En el centro de la rotación hacia atrás se encuentra en las articulaciones

temporomandibulares. Este es el caso cuando la mordida se eleva por medios ortodónticos, por un
cambio en la intercuspidación o por un aparato que eleva la mordida, y resulta en un aumento de
la altura de la cara anterior. La rotación hacia atrás de la mandíbula alrededor de un centro en las
articulaciones también se produce en relación con el crecimiento de la base craneal. En el caso de
aplanamiento de la base craneal, las fosas craneales medias se elevan en relación con la anterior, y
entonces la mandíbula también se eleva. También puede haber otras causas, como un desarrollo
incompleto en altura de las fosas craneales medias, como en la oxicefalia. Este subdesarrollo de la
altura de la cara posterior conduce a una rotación hacia atrás de la mandíbula, con un
sobredesarrollo de la altura de la cara anterior y posiblemente una mordida abierta como
consecuencia. La mandíbula es, en principio, normal.

Tipo II. La rotación hacia atrás se produce en torno a un centro situado en los molares de oclusión
más distales. Esto ocurre en relación con el crecimiento en dirección sagital en los cóndilos
mandibulares. En los sujetos analizados hasta ahora, la dirección de este crecimiento sagital se ha
curvado cada vez más hacia atrás. A medida que la mandíbula crece en la dirección de su longitud,
es llevada hacia delante más de lo que baja en la cara, y debido a su unión con los músculos y
ligamentos se rota hacia atrás.

Debido a la posición del centro de rotación en los molares, la sínfisis se desplaza hacia atrás y el
mentón se retrae por debajo de la cara. Los tejidos blandos del mentón pueden no seguir este
movimiento, y puede formarse una papada característica. La mordida abierta basal puede
desarrollarse, y hay dificultad para cerrar los labios sin tensión. Dado que la posición de los
incisivos inferiores, como se ha mencionado anteriormente, está relacionada funcionalmente con
los incisivos superiores, éstos se retroinclinan en la mandíbula y se reduce el prognatismo alveolar.

Los dientes laterales no son guiados distalmente en su erupción en la misma medida, y el

apiñamiento tiende a desarrollarse en el segmento anterior de la arcada inferior.

El hecho de que en los sujetos sometidos a análisis la erupción de los molares inferiores se viera
obstaculizada en el punto de rotación indica que la causa de la rotación no radica en la
sobreerupción de estos dientes. Debido a la rotación hacia atrás de la mandíbula, los ángulos
interpremolar e intermolar son pequeños, lo que significa que los premolares y molares están
inclinados hacia delante en relación con los maxilares, y normalmente en un grado pronunciado,
debido a la gran proximidad de estos dientes al centro de rotación.

Este tipo de rotación hacia atrás se ha encontrado como característica también en casos de
diversas formas de hipoplasia condilar. En la aplasia condilar, la condición parece ser aún más
compleja. Existe una relación evidente entre el tipo de rotación de la mandíbula y la dirección del
crecimiento condilar. La explicación de este hecho aún no se ha encontrado, pero es evidente que
los factores musculares juegan un papel importante.
Signos estructurales de la rotación de crecimiento

Desde el punto de vista clínico, es importante detectar los tipos extremos de rotación mandibular
que se producen durante el crecimiento. Se considerarán siete signos estructurales de rotación de
crecimiento extrema en relación con la dirección de crecimiento condilar, no todos ellos se
encontrarán en un individuo concreto, pero cuanto mayor sea el número que se presente, más
fiable será la predicción. Además, es evidente que estos signos no están tan claramente
desarrollados antes de la pubertad. Los siete signos están relacionados con las siguientes
características: (1) inclinación de la cabeza condilar, (2) curvatura del canal mandibular, (3) forma
del borde inferior de la mandíbula, (4) inclinación de la sínfisis, (5) ángulo interincisal, (6) ángulos
interpremolar o intermolar, y (7) altura de la cara inferior anterior.

Estos signos se ilustran con los dos craneos mostrados en la Fig. 6. En uno de ellos hay una
mordida profunda basal, causada por una rotación extrema hacia adelante, Tipo III, en conjunción
con un crecimiento en los cóndilos que se presume ha sido vertical. En el otro hay una mordida
abierta basal después de lo que se presume ha sido una rotación hacia atrás de la mandíbula
donde el crecimiento condilar debe haber sido dirigido hacia atrás. (1) La inclinación hacia delante
o hacia atrás de la cabeza condilar es un signo característico, pero puede no ser fácil de identificar
en el radiograma cefalométrico, donde parte del cóndilo está enmascarado, como se ve en la Fig.
6. (2)

La curvatura del canal mandibular también puede ser un signo claro. En el tipo vertical de
crecimiento condilar, la curvatura del canal tiende a ser mayor que la del contorno mandibular,
incluyendo el ángulo de la mandíbula, mientras que en el tipo sagital suele ocurrir lo contrario. El
canal puede ser entonces recto o, en casos patológicos, puede incluso curvarse en sentido
contrario. (3) La forma del borde inferior de la mandíbula es muy característica. En el crecimiento
condilar vertical, la pronunciada aposición por debajo de la sínfisis y la parte anterior de la
mandíbula produce un redondeo anterior, con una gruesa capa cortical, mientras que la resopción
en el ángulo produce una concavidad típica. En el crecimiento sagital, el redondeo anterior está
ausente y la capa cortical es delgada, mientras que el contorno inferior en el ángulo mandibular es
convexo. (4) La inclinación de la sínfisis es una característica importante. En el tipo de crecimiento
vertical, la sínfisis se inclina hacia adelante en la cara y el mentón es prominente, mientras que en
el tipo sagital se inclina hacia atrás, con un mentón retraído. La evaluación se complica por la
remodelación simultánea del proceso alveolar en la dirección opuesta, como lo ejemplifica el
cráneo con la mordida abierta. (5) La diferencia en el ángulo interincisivo es evidente, a pesar de la
inclinación compensatoria de los incisivos inferiores. (6) También es evidente la diferencia en los
ángulos interpremolar e intermolar en los dos tipos de crecimiento. (7) También es típica la
compresión o el sobredesarrollo de la cara inferior. En el sujeto vivo hay una diferencia en la
postura de los labios.

La inclinación del borde inferior de la mandíbula no se incluye entre los signos, ya que no ayuda en
la evaluación, aunque esta determinación se incluye en prácticamente todos los sistemas de
análisis cefalométrico. Tampoco es una guía fiable el registro de la altura facial de reposo.
Aspectos clínicos

La maloclusión vertical suele recibir menos consideración que la sagital. Sin duda, esto se debe en
cierta medida a la dificultad para detectar su relación con los tipos de crecimiento facial. En
general, cuanto más extrema es la rotación de la mandíbula durante el crecimiento, mayores son
los problemas clínicos que presenta. Es importante predecir dichas rotaciones en una fase
temprana, independientemente de que se hayan desarrollado o no maloclusiones. La rotación
extrema, ya sea hacia delante o hacia atrás, influye en gran medida en las trayectorias de erupción
de los dientes. Esto influye en el movimiento dental ortodóntico y debe tenerse en cuenta a la
hora de planificar el tratamiento. Después de las extracciones existe un grave riesgo de migración
extrema, por lo que es necesario un anclaje seguro. La pérdida precoz de los molares deciduos
también da lugar a una marcada migración. Es importante tener en cuenta que el apiñamiento en
la mandíbula es el resultado de la rotación del crecimiento en ambas direcciones.

Si la rotación hacia delante es pronunciada, existe un gran riesgo de que se desarrolle una mordida
profunda. Esto puede prevenirse mediante un aparato estabilizador, como una planta de mordida,
introducido antes de la pubertad. Después del tratamiento, dicha estabilización puede ser
necesaria hasta que se complete el crecimiento de los maxilares. Según nuestra experiencia, es
aconsejable retrasar las extracciones indicadas por motivos ortodónticos hasta el comienzo del
estirón puberal, incluso cuando se haya introducido antes alguna otra forma de tratamiento.

En el caso de la rotación hacia atrás, la apertura de la mordida es difícil de prevenir. Nuestra

política ha sido posponer el tratamiento hasta que el crecimiento puberal esté casi terminado y
retrasar las extracciones hasta entonces.

Se puede concluir que los procedimientos de ortodoncia mejorarán indudablemente con un mayor
conocimiento del crecimiento. La perspectiva estriba en una mejor comprensión del momento en
que se realiza el tratamiento en función del ritmo individual de maduración.

Resumen

Se presenta un estudio de la experiencia con el método de implante en el estudio del crecimiento

facial, con especial énfasis en la predicción de la rotación del crecimiento mandibular. Se discuten
tres métodos de predicción. (1) Un método longitudinal, que consiste en seguir el curso del
desarrollo mediante cefalogramas anuales de rayos X, se muestra de uso limitado para este
propósito, ya que el proceso de remodelación en el borde inferior de la mandíbula enmascara en
gran medida la rotación real. (2) Un método métrico, cuyo objetivo es la predicción basada en una
descripción métrica de la morfología facial en una sola etapa de desarrollo, no ha demostrado
hasta ahora su valor. (3) Se describe un método estructural mediante el cual puede ser posible
predecir, a partir de un único cefalograma, el curso de la rotación, donde se marca este rasgo. Este
método se basa en la información obtenida de los estudios de remodelación de la mandíbula
durante el crecimiento.