Concepto e historia 1

de la cirugía Introducción a la cirugía Dr. Fernández López

TEMA 1: CONCEPTO E HISTORIA DE LA CIRUGIA

1.INTRODUCCIÓN
1. ¿Qué sabemos de la cirugía?
2. ¿La consideramos importante dentro de nuestra formación?
3. ¿Cuál es nuestro cirujano favorito y por qué? [EXAMEN]
4. ¿Cuál es el evento quirúrgico más importante de la cirugía?
La historia de la cirugía, al igual que la historia de la medicina, es un saber continuo que no
debería frenarse conforme pasan los años que nos quedan hasta ser médicos y los años
posteriores, recogida siempre en un entorno socio-político según la época; avanzando mucho en
contextos bélicos.
Conceptualmente podemos entenderla como la parte de la medicina que cura a través de
procesos manuales, al contrario de la medicina que lo hace mediante fármacos.
El mayor avance de la cirugía se produjo entre la segunda mitad del s. XIX y el XX debido a que
los eventos y circunstancias que transcurren en ellos llevan a la especialización de ciertas ramas
quirúrgicas y hace que todo el desarrollo científico y tecnológico sea normativo.
La relación entre la medicina y la cirugía es nuestra titulación: graduados o licenciados en cirugía
o medicina, pero esto no siempre fue así. Durante muchos siglos, por un lado estaban los
médicos que tenían la procedencia griega: los grávenos; los creadores de pócimas, de
fármacos… y por otro lado los cirujanos, que son aquellos que curaban a través de métodos
diferentes a los anteriores, como extracciones dentarias, infusiones y sangrías, drenajes de
abscesos… Según avanza la historia estos roles se van entremezclando hasta que a principios
del siglo XX aparece el concepto de sanador, que ya es médico-quirúrgico y no exclusivamente
uno de ellos como pasaba anteriormente.
Si tuviésemos que hacer un gráfico sobre cuáles son los eventos más importantes de la historia
de la cirugía, en primer lugar estaría la anatomía, seguida de la fisiología. Un segundo evento
clave fue el control quirúrgico de las hemorragias y un tercer evento la aparición de la anestesia.
En este punto somos capaces de localizar y operar ejecutándolo sin dolor, sin embargo, la
mayoría de los pacientes se morián por infecciones, apareciendo con ello entonces la asepsia y
la antisepsia. Ya en la segunda mitad del siglo XX aparecieron los trasplantes.

1.1 ANATOMÍA
Durante muchos años, hasta que llega Andreas Versalio que escribe “De Humanis Corpori
Fabricas”, la anatomía era un concepto que venía impuesto por los médicos de la época griega
y de la época romana; pero él comenta, pinta, escribe, dibuja y describe la anatomía de sus
propias disecciones pues hasta ese momento la disección de los cadáveres la realizaban
sirvientes, ya que se consideraba una actividad deplorable. Estos realizaban un boceto y
posteriormente el anatomista se encargaba de describirlo, sin embargo, Andreas dice que para
describir la anatomía debe ser el mismo médico el que realice la disección.

1.2 FISIOLOGÍA
William Harvey es considerado el padre de la fisiología, describe experimentos sobre ratas y
ranas consiguiendo explicar el funcionamiento del sistema circulatorio, aunque en realidad esto
Concepto e historia 2
de la cirugía Introducción a la cirugía Dr. Fernández López

fue descrito anteriormente por un español, Miguel Servet, pero el libro contenía una gran carga
etiológica por lo que fue retirado y prohibida su publicación.

1.3 CONTROL HEMORRAGIAS

Ambroise Paré demuestra que para el control de las hemorragias lo mejor era realizar un control
selectivo mediante ligaduras. Este señor es un cirujano que formaba parte del cuerpo médico de
las tropas napoleónicas, que junto con Dominique-Jeannette Larrey realizaban numerosas
amputaciones. Este último se percató de que cuando no se realizaban las amputaciones,
normalmente el miembro se gangrenaba; por lo que realizaba la mayor desbridación posible.
Se asentó por tanto el control de la hemorragia mediante las ligaduras entre arterias y venas ya
que eran conocidas por los cirujanos.

1.4 ANESTESIA
La anestesia surge de un modo un tanto anecdótico, ya que William Morton se percató de que
en el circo al elegir un espectador y hacerle inhalar un gas (óxido nitroso) este se reía en vez de
sentir daño al darle golpes con un martillo, por lo que consigue llevar a cabo la primera cirugía
mediante éter junto con Collin Warren. Del formol vino el cloroformo y así se extendió muy rápido
por el mundo, permitiendo que se pudiese operar a un paciente sin dolor, aunque la vestimenta
de los cirujanos seguía son ser la más adecuada.
Joseph Lister es, probablemente, la persona que más ha influido en la historia de la cirugía,
puesto que fue el que llevó a cabo el descubrimiento de las medidas asépticas para la cirugía,
ya que se da cuenta de que la excitación con ácido carbónico de las heridas en las zonas que va
a operar consigue que disminuyan muchísimo las infecciones. Creó un dispositivo con el que,
además de pintar la zona que se iba a operar con el desinfectante, si nebulizaba constantemente
el antiséptico conseguía que disminuyeran las infecciones comunitarias e incluso el olor. Se
inventaron también suturas orgánicas impregnadas en ácido carbónico que se usaron hasta hace
relativamente poco gracias al descubrimiento de Lister.
Entre los países angloparlantes e incluso en Suecia empieza a conocerse este nuevo
descubrimiento y lleva a la evolución de hervir el material quirúrgico antes de usarlo. Además,
según avanza la historia podemos observar como el personal médico pasa de vestir con ropa de
calle a vestir con batas, pero lo más importante, de no usar guantes a usarlos y esto fue gracias
a William Halsted, marcando un antes y un después en la cirugía.
Halsted también consigue que se deje de operar en zonas como sótanos para hacerlo en el
anfiteatro, que era la sala de operaciones en aquel tiempo. Podríamos considerarlo como el
padre de la cirugía moderna ya que fue innovador en muchísimos aspectos y muy influyente.
Consiguió crear un sistema formativo americano específico y es considerado el padre de la
mastectomía radical al igual que de la teoría hasltiniana.
Karl Landsteiner, premio Nobel de Medicina y Fisiología, describió los grupos sanguíneos y
cómo conservar la sangre, lo que permitió realizar extracciones transfusionales que salvaron
millones de vidas durante la Primera Guerra Mundial. Landsteiner descubrió también el virus de
la polio, así como su vacuna. Asimismo, sus discípulos realizaron importantes aportaciones,
como el descubrimiento de los grupos Rh.
Alexis Carrel desarrolló un método de limpieza y lavado de heridas de guerra llamado
“irrigación de Dakin”. El líquido irrigador de Dakin es una sustancia similar a la lejía que
permitió eliminar muchos gérmenes anaerobios de las heridas de trinchera. Esto disminuyó el
número de personas que tenían gangrena gaseosa, una de las principales causas de muerte
durante las épocas de guerra.
Concepto e historia 3
de la cirugía Introducción a la cirugía Dr. Fernández López

Se cree que Carrel fue un colaborador de los experimentos nazis, por tanto, se borró su
nombre de los tratados.

2. LLEGADA DE LA RADIOLOGÍA
Roentgen descubre un aparato que facilita la visión de estructuras óseas: los rayos X. Una de
las primeras radiografías que existen es la mano de la esposa de Roentgen.

3. SIGLO XX
Esta es la época de los trasplantes, de la cirugía laparoscópica y de la cirugía robótica.
Cabe destacar la llegada de la mujer al mundo de la cirugía, una especialidad tradicionalmente
machista. Olga Jonasson fue la primera mujer en encabezar un departamento de cirugía, en
Ohio.
Es necesario mencionar que en este periodo la medicina se especializa mucho, surgiendo
diferentes subespecializaciones.
Frank Lahey puso de manifiesto la importancia de identificar el nervio laríngeo recurrente
durante la cirugía de tiroides. Este nervio debe ser preservado, pues inerva las cuerdas
vocales, y en el caso de ser dañado podría haber una afonía, disfonía o un colapso de las
mismas.
Walter Freeman, el padre de la neurocirugía, realizaba en pacientes psiquiátricos una
lobotomía transesfenoidal. Esta operación consistía en introducir un clavo por la nariz,
rompiendo el esfenoides, para después realizar la lobotomía frontal.
Patterson fue la primera persona en describir la utilización de un clavo para realizar una
prótesis. Señala que las fracturas de cadera son las fracturas más frecuentes en las personas
de tercera edad. Este tipo de lesiones sigue siempre una secuencia: caída, rotura de cadera,
encamamiento y, por último, el paciente muere o sobrevive quedando cojo.
Robert Gross lleva a cabo la primera ligadura de un conducto arteriovenoso permeable.
En 1933 se realiza la primera resección pulmonar para tratar un cáncer de pulmón.
El pionero de la bomba de circulación extracorpórea fue Clarence Dennis. Esto consiste en
una máquina que simula los efectos de la oxigenación pulmonar de la sangre. De esta manera,
se pueden canalizar la aorta y las venas pulmonares, y se saca la sangre que pasa por la
máquina oxigenándose para luego volver al torrente circulatorio. Esto permite a Armstrong
llevar a cabo las primeras intervenciones coronarias.

4.SEGUNDA MITAD DEL SIGLO XX

DeBakey descubrió los injertos de dacrón y fue el primero en crear las prótesis para los
bifurcados celíacos. Inició la creación de hospitales avanzados durante la guerra de Corea.
Charles Hufnagel diseñó la primera prótesis valvular cardíaca.
Charles Dubost, cirujano francés, realiza la primera operación de un aneurisma abdominal en
la que el paciente sobrevive. Años más tarde, DeBakey realiza y describe la misma
intervención, pero empleando una prótesis de dacrón y bautizando a este procedimiento con el
nombre de operación de Dubost.
Concepto e historia 4
de la cirugía Introducción a la cirugía Dr. Fernández López

En este período se inician los injertos cutáneos y la cirugía plástica, sobre todo debido a la
cantidad de pacientes con deformaciones por las secuelas de la guerra.
El primer trasplante de riñón se llevó a cabo en dos hermanos gemelos homocigotos, uno de
los cuales tenía una nefropatía terminal. Tras el trasplante, ambos hermanos tenían que
someterse tres veces a la semana a diálisis.
James Hardy, padre de la cirugía torácica, realizó el primer trasplante pulmonar en un preso
condenado a cadena perpetua que padecía cáncer de pulmón.
Christiaan Barnard fue un cirujano sudafricano que efectuó, en 1967, el primer trasplante
cardíaco. El paciente sobrevivió 18 días, pero después falleció.
Starzl lleva a cabo el primer trasplante hepático, uno de los trasplantes más complejos desde
el punto de vista técnico.
Roy Canle utiliza por primera vez la ciclosporina, un inmunosupresor, lo que hace que
aumente la supervivencia de la gente que ha sido trasplantada.

5.APARICIÓN DE LA LAPAROSCOPIA
La primera vez que se extirpa una vesícula, es decir, que se realiza una colecistectomía
laparoscópica, fue en los años 80 gracias a Erich Mühe y Dubois.
Las diferencias entre un robot laparoscópico y una intervención laparoscópica normal son que
el robot:
• No tiene sensación de fuerza. Cuando el cirujano realiza un pequeño gesto con los
dedos, la transmisión a los brazos del robot puede ser muy fuerte y causar daños en el
paciente.
• No tiene temblor.
• Puede realizar movimientos de 360º.

Por último, cabe mencionar al doctor José Luis Puente Castro, un cirujano gallego muy
destacado que trabajó en el Hospital Real de Santiago, actual Hostal de los Reyes Católicos.
Creó en Santiago su propia escuela de cirujanos, un legado que recogió su hijo, el doctor José
Luis Puente Domínguez.
Julián Álvarez Cirugía Técnicas Anestésicas 1

TEMA 2: TÉCNICAS ANESTÉSICAS. RIESGO

ANESTÉSICO- QUIRÚRGICO
1 BIBLIOGRAFÍA
• Roewer N: Atlas de anestesiología. Masson 2003.
• Hurford WE et al: Massachusetts General Hospital. Procedimientos de anestesia. Marban
1999.
• Rodríguez Montes JA; Noguerales Fraguas F: Patología Quirúrgica. Ed Universitaria
Ramón Areces 2011.

2 ¿QUÉ LE PASA A ESTE ENFERMO?

En esta imagen vemos una cornada de toro, que es un traumatismo, una lesión orofacial.
Obviamente no es una intervención quirúrgica, pero la cirugía también es un traumatismo. Sin
embargo, la diferencia principal radica en que en un traumatismo por cornada de toro no hay
diagnóstico, no hay programación, ni técnica
quirúrgica, no tiene un objetivo terapéutico (el bien
del enfermo), no hay asepsia ni estudio
preoperatorio. La cirugía como trauma que es
produce destrucción tisular, alteración de la
hemostasia y va a producir, (al igual que la cornada
de toro), una respuesta inflamatoria que no se va a
circunscribir al territorio agredido, y que además, si
es de entidad suficiente, puede generalizarse y
producir un Síndrome de Respuesta Inflamatoria
Sistémica, lo cual es una buena base para una
posible complicación del paciente.
La anestesia es un “veneno” (más o menos reversible, usado lógicamente de manera
controlada) que se usa para que en el paciente se inhiban una serie de funciones: la
consciencia, la nocicepción y la capacidad de la musculatura estriada para contraerse. La
anestesia debe posibilitar la realización de la cirugía, es decir, facilitar el trabajo del cirujano y
minimizar los efectos del trauma. Por tanto, el principal objetivo de la anestesia es el dolor:
que el enfermo no tenga dolor ni durante la técnica ni después de la misma. La principal
preocupación es garantizar la respiración (no la del pulmón, que eso es ventilación), la
respiración de la célula, de la mitocondria. Otra cuestión importante es el sistema
cardiovascular, para garantizar la perfusión y por tanto el aporte de oxígeno a todos los tejidos.
Julián Álvarez Cirugía Técnicas Anestésicas 2

3 ¿QUÉ ES LA ANESTESIA?
Es el conjunto de técnicas médicas necesarias para hacer al enfermo insensible al dolor (inhibir
la nocicepción) y protegerlo ante la agresión psíquica y somática, antes, durante y después de
intervenciones quirúrgicas, exploraciones diagnósticas, partos eutócicos y distócicos,
evacuaciones de enfermos graves y otras técnicas que así lo aconsejen.
La intervención quirúrgica, además de indicación médica, técnica quirúrgica, asepsia y
analgesia, requiere de forma imprescindible anestesia dado que la relajación muscular permite
llevar a cabo el procedimiento quirúrgico.
Es importante diferenciar analgesia de anestesia: la analgesia es el conjunto de técnicas
médicas, encaminadas a abolir o a disminuir el dolor, manteniendo la consciencia del
enfermo.
Es cierto que, durante ciertas intervenciones, se emplea el mismo catéter para analgesiar y
anestesiar al paciente, por ejemplo: administrando anestésicos locales a bajas dosis se lograr
un efecto analgésico y, sin embargo, a concentraciones más altas provocarían relajación
muscular (ya que las fibras sensitivas se bloquean antes que las motoras), permitiendo una
aplicación selectiva. Por ejemplo, en el quirófano bloqueas tanto fibras sensitivas como motoras,
mientras que en el postoperatorio bloqueas solo las fibras sensitivas dando menos
concentración de anestésico. Esto sería aplicable en el parto, como se citará más adelante, ya
que a concentraciones bajas de anestesia se bloquearía el dolor antes que el control motor,
permitiendo a la persona casi incluso caminar antes de dar a luz. Si después se necesitara más
anestésico local para procedimientos como la cesárea, simplemente se subiría la dosis por el
mismo catéter.

*Recordemos que la anestesia ejerce su efecto difundiendo al interior de las fibras nerviosas

4 TÉCNICAS ANESTÉSICAS
Desde el punto de vista médico sólo es tolerable el dolor que no se padece. Nuestras acciones
deben causar los menores efectos nociceptivos posibles en los pacientes.
Julián Álvarez Cirugía Técnicas Anestésicas 3

4.1 ANESTESIA GENERAL/SEDACIÓN

Tiene diferentes niveles:
Ø Sedación ligera o mínima (ansiolisis).
Ø Sedación consciente: similar a la ansiolisis, el enfermo responde a estímulos normales
(típicos golpecitos en la frente).
Ø Sedación moderada: depresión del nivel de consciencia, pero el enfermo responde a
estímulos de mayor intensidad.
Ø Sedación profunda: El paciente está prácticamente en una situación de coma, el
enfermo no recupera la consciencia ante un estímulo táctil ligero, aunque sí muy
intenso. Hay depresión ventilatoria, por tanto se va a monitorizar al paciente. Este nivel y
el siguiente solo se alcanzan normalmente en presencia de un anestesista debido a los
riesgos que implican.
Ø Anestesia general: El enfermo no es capaz de recuperar la consciencia ante estímulos
muy intensos.
Es importante recordar también, que la anestesia será personalizada para cada paciente,
variando según la región, tipo de paciente o procedimiento quirúrgico. No todas estas técnicas
obligatoriamente deben ser realizadas por especialistas.

4.2 ANESTESIA LOCO-REGIONAL

Se bloquea la trasmisión de impulsos en las raíces. Distinguimos varios tipos:
• Bloqueo de plexos: Consiste en bloquear un plexo nervioso, por ejemplo, el plexo braquial
por vía supraclavicular para operar un brazo. Se consigue así anestesiar toda la región
dependiente de ese plexo.
• Anestesia tópica: Permite de una forma sencilla (por ejemplo, con lidocaína) aliviar el
sufrimiento en procedimientos que de otra forma serían muy molestos para el paciente, como
por ejemplo poner una prótesis como cristalino, operar una catarata, bloquear la mucosa
faríngea para poner una sonda nasogástrica o sondar de urgencia a un paciente prostático
(lubricante urológico + anestésico local). También es frecuente emplear estas técnicas en
odontología o para realizar biopsias superficiales. Incluso se puede administrar antes de
realizar una anestesia infiltrativa para evitar que el pinchazo duela.
Julián Álvarez Cirugía Técnicas Anestésicas 4

• Anestesia infiltrativa: Técnica que consiste en depositar

anestésico local en las proximidades de las terminaciones
nerviosas de una herida superficial. Estas son terminaciones
nerviosas muy distales y que por tanto no se ven a simple
vista. Sin embargo, el anestésico irá difundiendo según un
gradiente de presión e irá entrando en esas fibras
nerviosas, bloqueando los canales de sodio y por tanto
provocando analgesia. El inconveniente de esta técnica es
que el campo quirúrgico es muy pequeño. Típicamente
usada para dar puntos. Aquí ya vamos a atravesar la piel, vamos a realizar un
proceso invasivo, por lo que requeriremos asepsia, desinfección de la superficie, lo
cual conseguiremos mediante la aplicación de productos clorados y/o productos
yodados. En este caso no voy buscando estructuras anatómicas concretas,
sencillamente bloqueamos el pequeño territorio en donde voy a realizar la
incisión/sutura.

• Bloqueo de campo: Es la continuación de la anestesia

infiltrativa. Ampliamente utilizada, por ejemplo, en cirugía
plástica Se deposita el anestésico local con múltiples
inyecciones alrededor de la herida. En el bloqueo de campo
ya se busca bloquear estructuras anatómicamente un poco
más definidas. Aquí el problema surge si el campo a
bloquear es muy extenso, ya que requeriremos de grandes
dosis de anestésico, lo cual puede producir toxicidad por
anestésicos locales, principalmente toxicidad cardiovascular
(fibrilación ventricular, arritmias) y toxicidad neurológica (fundamentalmente
convulsiones).

Ø Bloqueo troncular o de conducción: Se lleva a cabo la

anestesia de un nervio en las proximidades su tronco, lejos
de las terminaciones, bloqueando la conducción de impulsos
para permitir operar sobre el territorio inervado por el mismo
accediendo a un campo todavía más amplio. Se pichan los
troncos nerviosos que inervan la zona a operar y se produce el
bloqueo nervioso con la sensación de una anestesia local.
Cuando tengo un territorio que recibe la información de 2
troncos se puede bloquear solo uno de ellos. Por ejemplo, se
puede llevar a cabo el bloqueo del nervio ciático (bloqueo de
Labat: *bloqueo del nervio ciático por vía subglútea), bloqueo
de ramas digitales… El problema de esto, por ejemplo, en la
mano, es que la distribución nerviosa de la sensibilidad no es
absolutamente estricta. Hay territorios que se inervan por
más de un nervio. Si solo inervas uno de los nervios, el otro
se te escapa, con lo que seguirá teniendo sensibilidad. En
este caso necesitaríamos el bloqueo de varias estructuras
nerviosas. Una patología común en los marineros es la
inserción de una espina en un dedo llevando a la amputación
de una falange. Con esta técnica se facilita la anestesia de
esa zona para realizar la amputación sin anestesia general.

*Tomamos referencias anatómicas: trocánter mayor, espina ilíaca postero superior. Pinchamos
y llegamos al tronco del nervio ciático.
Julián Álvarez Cirugía Técnicas Anestésicas 5

Los nervios se pueden bloquear localizándolos

por referencias anatómicas, pero en caso
necesario se pueden diferenciar con
neuroestimulación. Si conectamos a la aguja
con la que pinchamos un neuroestimulador,
cuando esté cerca del nervio se empezará a
mover el territorio inervado (es el “súmum”
para localizar una zona nerviosa). Es
necesario adaptar la técnica anestésica al
procedimiento quirúrgico que quiera realizar el
cirujano. La opción más utilizada hoy es
localizar el nervio mediante ecografía y pinchar
exactamente la zona en la que queremos
aplicar el anestésico.
• Anestesia epidural: Tipo de raquianestesia. El anestésico local se administra a
través de un catéter en el espacio epidural, fuera de la duramadre. Identificaremos
este espacio por la pérdida de resistencia al clavar la aguja y bloquearemos las
raíces, provocando en función de la concentración, bloqueo sensitivo y/o motor.
Podemos lograr una anestesia de cintura para abajo, así como un bloqueo más
selectivo por metámeras, denominado comúnmente “en cinturón”. En función del
campo anatómico objeto de intervención se anestesiará a un nivel más alto o aun
nivel más bajo. Para bloqueo motor se precisa más dosis que para un bloqueo
sensitivo. Aunque tengamos un paciente con una anestesia epidural se le hará una
sedación. Requiere especialistas. En la anestesia epidural se suele dejar un
catéter en el sitio de la inyección que permite administrar más dosis de anestésico
si se necesita, por ejemplo, si se complica la operación o para analgesia terminal en
cuidados paliativos.

• Anestesia Subaracnoidea/Intradural/Espinosa: Tipo de raquianestesia. Requiere

de un especialista. Permite utilizar mucha menos dosis que si se realiza una
anestesia epidural ya que se accede al espacio subaracnoideo, atravesando el
ligamento amarillo, la duramadre y la membrana subaracnoidea. Producirá una
anestesia desde el punto anestesiado hacia abajo, bloqueando las ramas sensitivas
y motoras inferiores al lugar de punción. La técnica se realiza localizando las apófisis
Julián Álvarez Cirugía Técnicas Anestésicas 6

espinosas e introduciendo la aguja entre dos apófisis espinosas y atravesando el

ligamento amarillo, el espacio epidural y la duramadre. En la anestesia intradural
NO se suele dejar el catéter por el riesgo de infección que hay. Cuando vemos
que sale LCR sabemos que estamos en el sitio correcto y se procede a introducir el
anestésico local. Unas gotas es normal que salgan, pero si sale mucho LCR se
puede dar una hipotensión de LCR que le va a producir al paciente cefalea, náuseas,
vómitos y mucho malestar entre 48h y 5 días, por lo que durante este tiempo no
podrá abandonar el hospital.
En función de la posición y de la variedad que se le dé a la solución anestésica (se
puede aumentar por ejemplo mezclándolo con glucosa 10%), puedo alcanzar un
nivel u otro, ya que el anestésico local se desplaza en un sentido o en otro
modificando la posición del enfermo: por trendelenburg o antitrendelenburg. Un
ejemplo sería aplicarlo en L4 posicionando al enfermo en trendelenburg y el
anestésico subiría al tronco cervical.
Por tanto, puedo ir modificando el nivel metamérico que puede alcanzar.

• Bloqueo del neuroeje: Inicialmente los riesgos de la anestesia general y los criterios
del neuroeje (anestesia espinal y epidural) son muy parecidos. La anestesia general
consiste en depositar el anestésico local por debajo de la duramadre. Si deposito el
anestésico local en el líquido cefalorraquídeo, se modificará la altura a la que va a
quedar ese anestésico en la médula (siempre por debajo del sitio de punción). El
bloqueo epidural hace el mismo efecto, pero con una aguja más corta, por lo que
dejamos al anestésico por fuera de la duramadre y dejamos un catéter para
introducir más anestésico si fuera necesario. Esto es frecuente en la anestesia del
parto, dejar un catéter epidural y utilizar concentraciones muy bajas de lidocaína
dejando a la mujer analgesiada para no producir un bloqueo motor, ya que el parto
es un proceso activo. Si realizásemos una cesárea ya tendríamos que producir
bloqueo motor, para lo cual aumentaríamos las dosis de lidocaína por el catéter. De
esta forma es como pasamos con un anestésico local de la analgesia a la anestesia.
Los diferentes tipos de anestesia se van mezclando para conseguir la combinación
óptima para el paciente. Es necesario preparar previamente el campo anestésico, hacer
asepsia y limpiar la superficie cutánea.
Los anestésicos locales se combinan con adrenalina para así alargar su vida media. No
obstante, cuando se trata de estructuras anatómicas distales, como los dedos o el pene,
debe evitarse esta práctica ya que, especialmente en pacientes de edad avanzada,
puede generar vasoconstricción y necrosis, produciendo, por tanto, isquemia. Por tanto,
en la infiltración local, bloqueo de campo y boqueo troncular el principio de acción es el
mismo: el anestésico difunde al interior de los axones y bloquea los canales de sodio,
produciendo así analgesia y relajación muscular.

4.3 CONTRAINDICACIONES DE LA ANESTESIA LOCO-

REGIONAL
Tenemos un paciente con un absceso en una mano que hay que drenar y no podemos
hacer una anestesia infiltrativa porque posibilita la entrada de una infección. Hay que
usar anestesia local, pero hay que tener mucho cuidado con no pinchar tejido séptico,
ya que la aguja es un vector para la diseminación de la infección. Por tanto, lo que se haría
es bloquear algo distalmente a la herida. Además, el tejido infectado cambia la
disociación de los anestésicos ya que el pH está variado en esa zona (el tejido infectado
suele tener un pH más bajo), por lo que va a producir un efecto analgésico mucho menor.
Julián Álvarez Cirugía Técnicas Anestésicas 7

El pka de los anestésicos locales depende del pH, por lo que ante la bajada del pH del
tejido infectado puede que no se disocien. Si no se disocian no entran en la terminación y
no son efectivos.

5 NIVELES DE ANESTESIA GENERAL: SEDACIÓN

VS. ANESTESIA
La sedación en muchas situaciones médicas es fundamental y depende del tratamiento
quirúrgico al que se le quiera aplicar. Si no hay depresión de consciencia no habrá
sedación.
*Ejemplo: Si das un benzodiacepina, se produce sedación ligera. Si das un poco más de
dosis se produce sedación moderada, un poco más, sedación profunda. Sin embargo,
esto no es así para la anestesia general, ya que uno de sus componentes es la hipnosis,
y con midazolam esto no se consigue. Es decir, la anestesia general no es solo la
pérdida de la conciencia, es mucho más complejo. *

• Sedación ligera o mínima (ansiolisis): Es el nivel inducido por un fármaco en el

cual el paciente tiene un grado deprimido de la consciencia, pero responde con
normalidad a órdenes verbales. Esta es la aplicada, por ejemplo, por el odontólogo
cuando vamos nerviosos a la consulta; se puede conseguir con benzodiacepinas
orales (ej. 5mg de diazepam), entre otros. Estaremos más tranquilos porque
nuestro grado de conciencia está disminuido por efecto del fármaco, pero podemos
responder a órdenes verbales. Respiramos con normalidad y nuestro sistema
cardiovascular tampoco se ve afectado. Sin embargo, no debemos usar el coche,
pues es considerado un elemento de riesgo ante este grado de conciencia
disminuida, por tanto, es recomendable acudir a consulta acompañado.
• Sedación consciente: Es un estado médicamente controlado. El enfermo
responde a estímulos normales. Es un poco más que la sedación ligera, pero muy
parecida a ella. El paciente está consciente, y la depresión de la consciencia está
controlada médicamente. El paciente responde a estímulos verbales y físicos,
podemos comprobar su respuesta con ligeros golpecitos en la frente. Además,
conserva los reflejos protectores de la vía aérea como son la ventilación, la tos y el
reflejo tusígeno, por lo que no existe riesgo de aspiración en caso de hemorragia.
En caso de broncoaspirar sangre, se produciría una atelectasia; parte puede ir al
estómago y será eliminada por las heces.
• Sedación moderada: Es el grado en el cual, el paciente, tiene deprimido su nivel
de consciencia, pero permite al paciente responder a estímulos táctiles o verbales
más intensos. La función ventilatoria y cardiovascular puede estar discretamente
deprimidas, aunque habitualmente no necesita soporte ventilatorio ya que se
mantienen en rangos fisiológicos de normalidad (vía aérea permeable). El paciente
debe estar vigilado, pues existe riesgo de que sus funciones se depriman
demasiado.
• Sedación profunda: El paciente está prácticamente en una situación de coma. Se
va a monitorizar. Es el estado inducido por un fármaco en el cual el paciente no
puede recuperar la consciencia ante un estímulo táctil, que puede ser doloroso, y/o
a un estímulo verbal; aunque puede responder ante un estímulo verbal muy fuerte
o a uno táctil muy agresivo. Tanto la función ventilatoria como la cardiovascular se
encuentran afectadas: la función cardiovascular está discretamente deteriorada y la
función ventilatoria está deprimida y, por ello, se necesita de soporte ventilatorio
para que mantenga una oxigenación normal y de maniobras para que no se
Julián Álvarez Cirugía Técnicas Anestésicas 8

obstruya la vía aérea. Tiene que ser realizada por un especialista.

• Anestesia general: El paciente no puede recuperar la consciencia con ningún
estímulo. La función ventilatoria se encuentra deprimida, requiriendo habitualmente
control de la vía aérea y soporte ventilatorio, como en la sedación profunda. La
función cardiovascular también suele deteriorarse. Tiene que ser realizada por un
especialista. Solo se diferencia de la sedación profunda en que la anestesia
general presenta relajación muscular, y la sedación profunda no.
Debido a este hecho, va a haber muchos procedimientos que no se podrán llevar a
cabo con la sedación profunda: ej, prótesis de cadera, ya que esta no se puede
luxar al no haber relajación.
Para anestesiar al paciente es IMPRESCINDIBLE conocer las técnicas de RCP y manejo de la vía
aérea. Cuando el oxígeno no llega a la célula se producirá acidosis metabólica, lo que nos llevará
al inicio de un fallo multiorgánico. Lo más importante es mantener la viabilidad del sistema
respiratorio y el cardiovascular ya queson los que asegurarán el aporte de oxígeno a las células. Es
decir, si no tenemos oxígeno, estamos hipóxicos, por tanto, no llegará el O2 a los tejidos para el
buen funcionamiento de los órganos. Y si no tenemos ese funcionamiento cardiovascular bien,
por mucho que tengamos O2, ese O2 no se moviliza por nuestro organismo de manera correcta.

5.1 CLASIFICACIÓN DE LA SOCIDEDAD EUROPEA DE

ANESTESIA (ESA) [EXAMEN]
• Nivel 1 de sedación: Totalmente despierto.
• Nivel 2 de sedación: Somnoliento.
• Nivel 3 de sedación: Aparentemente dormido, responde a estímulos verbales.
• Nivel 4 de sedación: Aparentemente dormido, responde a estímulos físicos
fuertes.
• Nivel 5 de sedación: Dormido, en coma farmacológica, no responde a estímulos
físicos. Incrementa el riesgo de depresión respiratoria o cardiovascular.
El nivel 1 y 2 no tiene porqué realizarlo un anestesista. El nivel 3 es discutible. Y los niveles
4 y 5 sí requieren la presencia del especialista.

6 PROCESO DE SEDACIÓN
En este proceso existen principalmente tres grupos farmacológicos: benzodiacepinas
(principalmente de vida media corta, como el midazolam), el Propofol y el Protóxido de
Nitrógeno.
El problema del Propofol es el margen que hay entre la dosis terapéutica y la dosis
tóxica, este es muy corto; pudiendo así pasar muy fácilmente de una a otra lo que
comprometería gravemente la función respiratoria y cardiovascular del paciente y
produciría alucinaciones. Se usa en caso de que no se pueda anestesiar a una persona
por otra vía.
La FDA (Federación Americana del Medicamento) prohíbe el uso del Propofol salvo por
intensivistas y anestesistas, porque es un fármaco con un margen de seguridad muy bajo
al contrario que los benzodiacepinas o los opioides intravenosos. Con las
benzodiacepinas o los opiáceos la diferencia entre la dosis que necesito para sedar a un
paciente y la dosis que se necesita para que esté en la apnea, me permiten un amplio
Julián Álvarez Cirugía Técnicas Anestésicas 9

margen, pero con el Propofol los márgenes se aproximan sensiblemente, lo que me hace
tener que controlar al paciente constantemente, debiendo estar monitorizado y
artificialmente ventilado.

El empleo de benzodiacepinas y opioides por vía intravenosa pueden causar

fundamentalmente dos problemas: depresión respiratoria (hipoxia) y alteraciones
cardiovasculares (hipotensión). Producen una hipotonía de la musculatura faríngea y, la
lengua, obstruye la vía aérea en un paciente sedado con sedación profunda y no tiene
reflejo tusígeno de forma que si se produce una regurgitación del contenido digestivo en
la tráquea el paciente no podrá toser y aspirará el contenido, que irá a los pulmones
(broncoaspiración que produce una neumonitis: Síndrome de Mendelson).

6.1 SEDACIÓN CONSCIENTE CON PROTÓXIDO DE

NITRÓGENO (N2O)
El protóxido de nitrógeno es un gas inhalatorio popular en los países anglosajones, no
tanto en nuestro entorno, donde es empleado en odontología y obstetricia. Entre sus
contraindicaciones encontramos depresión miocárdica, aumento de PIC, deterioro de la
hematopoyesis, polineuropatía e inducción de abortos, así mismo como efectos a largo
plazo en personal sanitario que utilicen diariamente este fármaco y no lo eliminen por
sistemas de ventilación de quirófano o salas donde estén trabajando. Cuando sedamos a
un enfermo con protóxido hay que usarlo siempre en concentraciones fijas equimolares
50-50 (protóxido- oxígeno).
Su técnica debe tener unos márgenes de seguridad suficientes para que los riesgos de
pérdida de la consciencia no intencionados sean improbables. El paciente debe ser
adecuadamente monitorizado (pulsi.oxi) y vigilado para prevenir situaciones de hipoxia.
La técnica no debe realizarse bajo ningún concepto si no se posee conocimiento de
reanimación o se carece de material para ello. No se deben emplear fármacos
intravenosos si no se tiene experiencia en RCP y métodos con los que mantener un
buen estado hemodinámico. El N2O sin especificar concentraciones, queda
restringido a ser usado únicamente por anestesiólogos.

7 COMPONENTES DE LA ANESTESIA GENERAL O

NARCOSIS
La pérdida de consciencia no es el único requisito para poder realizar una cirugía. La
anestesia general se define como una situación clínica de depresión de diversos
sistemas que permite proteger al enfermo de la agresión del traumatismo, con pérdida de
consciencia, anestesia y una limitación de la lesión del trauma. No tiene nada que ver
con el sueño fisiológico.

• Amnesia: Interesa que el paciente no recuerde nada de la operación. En caso son

muy útiles los halogenados inhalatorios y los benzodiacepinas, que producen
amnesia anterógrada.
• Hipnosis: Pérdida de la consciencia. No responde a estímulos dolorosos, ni a
órdenes. Pero ojo no los dormimos, no tiene nada que ver el sueño fisiológico con el
inducido por fármacos. Se conseguiría con benzodiacepinas, Propofol, barbitúricos,
ketamina o halogenados.
Julián Álvarez Cirugía Técnicas Anestésicas 10

• Analgesia: se puede dar por opioides o por bloqueo nervioso. Los AINES tienen
techo terapéutico, con lo cual para los dolores severos no sirven.
• Relajación muscular: Mediante la propia anestesia o por bloqueantes musculares
no despolarizantes (esteroideos principalmente) o despolarizantes (succinilcolina).
Para algunas cirugías no es necesaria, como por ejemplo cirugías de mama o
craneotomías, pero para otras como cavidad abdominal o prótesis de cadera sí que
es necesario.
• Protección neurovegetativa del SNS y del SNParasimpático: Protección ante
reacciones vagales o estímulos simpáticos (caídas FC, taquicardias…).
Se puede sufrir una muerte encefálica con actividad medular conservada, que puede
llevar a la aparición de reflejos post-mortem.

8 RIESGO ANESTÉSICO-QUIRÚRGICO
La primera anestesia general se realizó el 16 de octubre de 1846 en Massachusetts
General Hospital (Boston, USA), por el odontólogo William Morton, mediante éter
sulfúrico para extirpar un absceso tuberculoso de la glándula submaxilar sin dolor. Dos
años después, John Snow publicaba las muertes ocurridas por problemas en este
procedimiento. Hubo intentos previos con protóxido, pero que fracasaron por ser este un
anestésico tan débil.
Lo que determina la muerte del paciente en la sala de operaciones son varios factores:
patología del paciente (enfermedad quirúrgica, edad, sexo, patología asociada), destreza
y errores del cirujano, su formación quirúrgica, los accidentes, los cuidados
postoperatorios, técnica anestésica... Estos factores darán unos resultados de
mortalidad, mayor o menor morbilidad, reingresos, satisfacción del paciente, estancia
hospitalaria, presencia de infecciones…

Para intentar minimizar esta mortalidad

recurrimos a la valoración preoperatoria,
que permite optimizar la situación clínica del
enfermo e identificar la situación de
riesgo quirúrgico del
paciente, del que debe ser informado. Se
realiza un examen físico y pruebas de
laboratorio básicas. También se realizan
otras pruebas como las radiografías de
tórax, aunque hoy en día sólo se usan si
son estrictamente relevantes para la
operación, ya que son una fuente de
radiación que hay que usar con cautela. Ej: a
un paciente con clínica cardiaca o mayor de 50 años, realizar un ECG.

Se valora, sobre todo, una buena historia clínica en la que se recoja la patología
asociada, clasificada en varios niveles. El riesgo dependerá de patologías asociadas,
tipo de cirugía y, en menor medida, de la técnica anestésica.
Julián Álvarez Cirugía Técnicas Anestésicas 11

[EXAMEN] La clasificación más popular del riesgo anestésico es la de la ASA (Sociedad

Americana de Anestesiología). La clasificación ASA es universal, todos los
anestesiólogos la pueden usar con cualquier paciente salvo en dos casos: pacientes
obesos o pacientes con hábitos de tabaquismo.
• ASA I: Individuo normal y sano.
• ASA II: Paciente con enfermedad sistémica ligera que NO limita su actividad. Ej:
Paciente joven con HTA no tratada.
• ASA III: Enfermedad sistémica grave que limita su actividad, pero NO lo incapacita.
Ej: Paciente de 65 años con miocardiopatía hipertrófica secundaria a HTA mal
controlada de larga duración.
• ASA IV: Enfermedad sistémica grave que constituye una amenaza constante para su
vida. Ej: Paciente de 85 años con ICC severa secundaria a HTA mal controlada de
larga duración.
• ASA V: paciente que se espera que muera con o sin cirugía en las siguientes 24h.
Ej: Carcinomatosis peritoneal que se ha rechazado para cirugía y ahora llega de
urgencia con el colon perforado, o una paciente con cáncer de ovario inoperable que
llega por obstrucción intestinal; intentaremos tratar esta última, pero si tiene una
parada se va a reanimar.
• ASA VI: Paciente que sabemos seguro que saldrá muerto de quirófano. Casos de
donantes de órganos y muerte cerebral.

Hay relación entre el riesgo y las complicaciones, y siempre habrá más riesgo en las
operaciones urgentes que en las programadas. Influye mucho en el riesgo de las
complicaciones el tipo de cirugía, la gravedad de la intervención y la situación del
enfermo.

Vemos en esta gráfica que el grado de

patología asociada es directamente
proporcional a la mortalidad relativa en
una intervención quirúrgica. Vemos
también que ninguna cirugía, sea
cual sea el nivel ASA, está exenta
de riesgos. Además, la cirugía
urgente siempre presenta más
mortalidad que la electiva.

En 2002, en la revista Eagle se publicó un artículo que asociaba el riesgo de

complicaciones según el tipo de intervención quirúrgica a enfermos con enfermedad
cardíaca. Si bien este estudio es del 2002, esta clasificación sigue estando vigente.
Distinguía 3 tipos de intervenciones quirúrgicas:
• Bajo riesgo: Incluyen la posibilidad del 1% de tener complicaciones cardíacas
graves (ej: endoscopia, cirugía dental, de mama…).
• Riesgo intermedio: El paciente se mueve entre el 1% y el 5% de posibilidad de
tener complicaciones, y en este grupo estaría operaciones en la carótida, cirugía
urológica, trasplante renal…
Julián Álvarez Cirugía Técnicas Anestésicas 12

• Alto riesgo: Cirugía suprarrenal, neumonectomía, esofagectomía,

duodenopancreatectomía, cirugía aórtica… en las que la probabilidad de
complicaciones es mayor del 5%.
Los anestesistas americanos no incluyen en la clasificación del ASA el procedimiento
quirúrgico, cosa que sí se hace en los europeos, ya que también influye en la
supervivencia del paciente. De este modo un paciente tiene un riesgo en función de su
patología y de su operación: tendrá un ASA europeo diferente para procedimientos
cardíacos y otro para cirugías, al contrario que el ASA americano que solo tendría el de
cirugía.
Cicatrización Introducción a la cirugía Fernández

TEMA 3: BIOLOGÍA DE LA REPARACIÓN.

CICATRIZACIÓN

1. ANTECEDENTES DE LA CICATRIZACIÓN DE
HERIDAS
Los egipcios fueron los primeros en diferenciar las heridas infectadas. Esto quedó registrado en
el papiro quirúrgico de Edwin Smith (1650 a.C.), que recoge 48 tipos diferentes de heridas, según
donde se produjesen y según su causa.

Un documento posterior (Papiro de Ebers, 1550 a.C.) relata el uso de mezclas que contienen
miel (con propiedades antibacterianas), hila (por sus propiedades absorbentes) y grasa (que
actúa como barrera) para el tratamiento de heridas.

Galeno de Pérgamo (120 – 201 d.C.), que ejercía como médico de los gladiadores romanos y
tenía mucho prestigio, tenía un número enorme de heridas por tratar después de los combates
de gladiadores. Insistió en la importancia de conservar un ambiente húmedo a fin de asegurar
una cicatrización adecuada. Se requirieron 19 siglos para que este importante concepto se
demostrara científicamente, cuando se comprobó que el índice de epitelización aumenta 50%
en heridas bajo un ambiente húmedo comparadas con heridas en un ambiente seco. Por esto
se tapan las heridas, para mantenerlas húmedas.

En muchos conflictos bélicos, como la Primera Guerra Mundial, el ambiente era muy seco, lo
que propiciaba que la mayoría de las heridas infectadas evolucionasen a la gangrena. La Primera
Guerra Mundial también se conoce como “la guerra de trincheras”. Estos barracones eran sitios
muy lúgubres y había una enorme pestilencia asociada al mal olor de las heridas infectadas a
pesar de los vendajes, darles aire, sol, etc. Esto llevaba a los soldados a la septicemia o a la
muerte en muchos casos.

En 1865, Lister comenzó a remojar sus instrumentos en fenol y a rociar el quirófano, lo que
redujo la mortalidad del 50 al 15%: las heridas se infectaban menos y cicatrizaban mejor (en 6-
7 días la herida ya estaba curada), . De este modo introdujo los conceptos de asepsia y antisepsia
en el ámbito de la herida quirúrgica. También desarrolló la nebulización con ácido carbónico y
el lavado de manos. Fue de los primeros en empezar a entender el proceso de cicatrización.

Tras asistir a una conferencia impresionante dictada por Lister en 1876, Robert
Wood Johnson (creador de la actual casa de Johnson & Johnson) inició 10 años
de investigación que resultarían en la producción de un apósito antiséptico en
forma de gasa de algodón impregnada con yodoformo.

Las décadas de 1960 y 1970 condujeron a la creación de apósitos

poliméricos que pueden hacerse a la medida de acuerdo con los
parámetros específicos, como permeabilidad para gases (oclusivo
comparado con semioclusivo), grados variables de absorbencia y distintas
formas.

1
Cicatrización Introducción a la cirugía Fernández

2. FASES DE LA CICATRIZACIÓN (IMPORTANTE)

Muy importante porque desde un punto de vista fisiológico, una herida aguda progresa de
manera predecible (si no hay ningún factor que lo altere) a través de las fases de cicatrización
de la herida y da como resultado una reparación completa y sostenida: se puede hacer una
predicción de cómo va a evolucionar una herida, porque se sabe que si no hay ninguna
complicación infecciosa a los 6-7 días la cicatriz está formada. Este proceso se repite a lo largo
de los años, en toda circunstancia. Por esto podemos saber más o menos de manera precisa de
hace cuanto es la cicatriz.

John Hunter (1728-1793) es el primero que haya este

patrón predictivo. El proceso normal de cicatrización de
una herida puede dividirse en fases superpuestas:
1) Inflamación, homeostasis y migración celular
2) Proliferación y depósito de matriz y colágeno
3) Maduración y remodelación

2
Cicatrización Introducción a la cirugía Fernández

2.1. FASE DE HEMOSTASIA E INFLAMACIÓN (24 horas-3 días):

Al producirse una rotura de vasos
sanguíneos se activa un mecanismo de
detección de hemorragias a través de las
plaquetas y de los tromboxanos. A las pocas
horas, la zona está enrojecida e incluso
dolorosa. Esto se debe a que se está
produciendo un proceso de quimiotaxia
donde se liberan una serie de mediadores
químicos que atraen y producen una
migración celular para que, a partir del
tercer día, comience la segunda fase.

Los PMN (polimorfonucleares), son las primeras células que penetran en el sitio de la herida. Los
macrófagos, como los neutrófilos, participan en el desbridamiento de la herida por medio de
fagocitosis de bacterias y deshechos de tejidos. La principal función para los neutrófilos es la
regulación de la angiogénesis y el depósito y la remodelación de la matriz. Los linfocitos T son
un puente en la transición de la fase inflamatoria a la fase proliferativa de la cicatrización.

2.2. FASE DE PROLIFERACIÓN (4 -12 días):

La fase proliferativa es la segunda fase de la cicatrización de heridas y en general abarca de los
días 4 al 12.
En esta fase llegan células endoteliales y
fibroblastos que forman nuevos vasos
(angiogénesis) y sintetizan más colágeno,
respetivamente, y a partir de él se va a
reestablecer la continuidad del tejido. El
colágeno es la proteína más abundante en
el cuerpo y tiene una función critica en la
conclusión satisfactoria de la cicatrización
de heridas. Aunque se describen cuanto
menos 18 tipos de colágeno, los de mayor
interés para la reparación de la herida son
los tipos I y III. Primero aparece el colágeno
tipo III y a partir del 4º día disminuye para

3
Cicatrización Introducción a la cirugía Fernández

aumentar el colágeno tipo I (principal componente de la matriz extracelular en la piel), que es el

que va a ser responsable del proceso de maduración y cicatrización de la herida.

Este mecanismo se ve interrumpido, por ejemplo, cuando a los pacientes oncológicos se les
administra algún tipo de quimioterápico: si se quiere que el cáncer avance más despacio se les
da un fármaco que inhiba los fibroblastos o las células endoteliales.
Un tejido cicatricial nunca va a tener la elasticidad ni la resistencia de los
tejidos originales.

2.3. FASE DE MADURACIÓN Y REMODELACIÓN (6 a 12 meses):

La maduración y la remodelación de la cicatriz se inician durante la fase fibroplástica y se
caracterizan por una reorganización del colágeno sintetizado con anterioridad y epitelización. La
remodelación de la cicatriz continua durante muchos meses (6 a 12 meses) después de la lesión
y tiene como resultado la formación gradual de una cicatriz madura, avascular y acelular. La
fuerza mecánica de la cicatriz nunca iguala a la del tejido no lesionado.
A continuación, tiene lugar la fase de epitelización. Este proceso se caracteriza en particular por
la proliferación y la migración de células epiteliales adyacentes a la herida. El proceso se inicia
en el transcurso de un día de la lesión y se observa como un engrosamiento de la epidermis en
el borde de la herida.

Por último, tiene lugar la contracción de la herida. Todas

las heridas experimentan cierto grado de contracción. En
heridas cuyos bordes no se aproximaron por medios
quirúrgicos, el área de la herida disminuye por esta acción
(cicatrización por segunda intención): el acortamiento de
la cicatriz en sí mismo ocasiona contractura y se
denominan cicatrices retráctiles. Es llevada a cabo por los
miofibroblastos (con gran capacidad contráctil y se
producen especialmente en flexuras y en quemados,
siendo necesario cirugías de liberación.

4
Cicatrización Introducción a la cirugía Fernández

3. CICATRIZACIÓN PATOLÓGICA
La cicatrización excesiva puede ser tan importante en términos clínicos como la falta de
cicatrización. Es probable que requieran más intervenciones quirúrgicas para corregir la
morbilidad relacionada con la cicatrización excesiva que las necesarias para tratar el fracaso de
la herida.
La excesiva producción de colágeno da lugar a una cicatriz hipertrófica: son gruesas, violáceas y
se levantan por encima de la piel. Otro tipo de cicatriz patológica son los queloides, cuya causa
también reside en la hiperproducción de tejido conectivo. Los pacientes de raza negra tienen
una mayor predisposición.
Los queloides también se forman encima del nivel de la piel, pero se extienden más allá del
borde de la herida original y rara vez remiten de manera espontánea.

Ciertos sitios del cuerpo tienen una incidencia mayor de

formación de queloides, entre ellos la piel de los lóbulos
auriculares así como las regiones deltoidea, preesternal y la
parte superior de la espalda.
En pocos casos los queloides involucionan de modo espontaneo, en tanto que una intervención
quirúrgica puede originar su recurrencia 100%, a menudo con peor resultado.
Los fibroblastos queloidales tienen parámetros de proliferación normales, pero sintetizan
colágeno a un índice 20 veces mayor del que se observa en fibroblastos dérmicos normales.
Asimismo, se producen cantidades anormales de matriz extracelular, como fibronectina,
elastina y proteoglucano.

2.3. TRATAMIENTO:
El tratamiento es muy difícil porque los pacientes vuelven a desarrollar otra cicatriz igual o peor:
la escisión aislada de queloides se acompaña de una alta tasa de recurrencia que varía de 50 a
100%. Las dos alternativas terapéuticas son:
- Aplicación tópica de hojas de silicona 24 horas al día durante
alrededor de 3 meses a fin de prevenir hipertrofia de rebote.
- Las inyecciones intralesionales de corticoesteroides
reducen la proliferación de fibroblastos y la síntesis de
colágeno.

5
Cicatrización Introducción a la cirugía Fernández

4. FACTORES QUE AFECTAN A LA CICATRIZACIÓN:

- Edad: correlación directa entre edad avanzada y

deficientes resultados finales de la cicatrización
de heridas (ya que su colágeno es menos
resistente), como dehiscencia (separación de
dos estructuras o porciones de tejido vecinas por
fuerzas mecánicas, produciendo una fisura.
Normalmente se utiliza este término para
designar la apertura espontánea y no esperada
de una herida) y hernia incisional (resultado de
una mala cicatrización de una incisión realizada
en la pared abdominal durante una intervención
quirúrgica).

- Hipoxia, anemia e hipoperfusión: la tensión baja de oxígeno tiene un efecto nocivo

intenso en todos los aspectos de la cicatrización de heridas. La fibroplasia, aunque al
principio es estimulada por el ambiente hipóxico de la herida, se deteriora de manera
significativa por hipoxia local. Esto ocurre en la aterosclerosis avanzada.
El oxígeno es esencial para la formación de colágeno. La isquemia secundaria cardíaca,
enfermedades arteriales o simplemente la tensión de la herida impiden una perfusión
tisular local adecuada. Fumar y el consumo de productos tabáquicos causan
vasoconstricción periférica y una reducción del 30-40% en el flujo sanguíneo de las
heridas. Las consecuencias de la anemia en la cicatrización de las heridas se han
atribuido desde hace tiempo.
- Diabetes mellitus: la diabetes mellitus es uno de los trastornos metabólicos mejor
conocidos que contribuyen a incrementar las tasas de infección y fracaso de heridas. La
diabetes no controlada causa disminución de la inflamación, la angiogénesis y la síntesis
de colágeno. La corrección preoperatoria cuidadosa de las concentraciones de la
glucemia mejora el resultado final de heridas en pacientes.

6
Cicatrización Introducción a la cirugía Fernández

- Esteroides: el uso prolongado de glucocorticoides reduce la síntesis de colágeno y la

fuerza de la herida. El principal efecto de los esteroides consiste en inhibir la fase
inflamatoria de la cicatrización de heridas (angiogénesis, migración de neutrófilos y
macrófagos, y proliferación de fibroblastos) y la liberación de enzimas lisosómicas.
Cuanto más potente es el efecto antiinflamatorio del compuesto esteroide utilizado,
mayor es el efecto inhibidor en la cicatrización de heridas.
- Quimioterapéuticos: todos los quimioterapéuticos antimetabolitos afectan de manera
adversa la cicatrización de heridas al inhibir la proliferación celular inicial y la síntesis de
DNA y proteínas de la herida, que son fundamentales para el éxito en la recuperación.
El retraso del uso de estos medicamentos durante cerca de 2 semanas después de la
lesión parece disminuir el deterioro de la cicatrización.
- Obesidad y trastornos nutricionales: la obesidad conlleva efectos nocivos en la
cicatrización de heridas. Las personas obesas muestran un número mayor de
complicaciones perioperatorias, 30% de dehiscencia de incisiones, 17% de infecciones
en el sitio operado, 30% hernias incisionales, 19% de seromas, 13% de hematomas y
10% de necrosis grasa. Antes de operarlo debemos disminuir todos los factores de riesgo
que se puedan corregir, como dejar de fumar.
- Nutrición: desde la época de Hipócrates los clínicos reconocen la importante función de
la nutrición en la recuperación de una lesión traumática o quirúrgica. El consumo
nutricional deficiente o la falta de nutrientes individuales alteran de modo notable en
muchos aspectos de la cicatrización de heridas: en este tipo de pacientes, la herida sigue
abierta incluso el día 15.
- Vitaminas: las vitaminas que se vinculan más de cerca con la cicatrización de la herida
son la C y la A. El escorbuto o carencia de vitamina C produce un defecto en la
cicatrización de heridas, en particular por una falta en la síntesis y el enlace cruzado de
colágeno. La vitamina A también puede restablecer la cicatrización de heridas
deterioradas por diabetes, formación de un tumor, ciclofosfamida y radiación. Los
requerimientos de vitamina A se incrementan a causa de una lesión o estrés
importantes. Suelen recomendarse dosis complementarias de vitamina A en pacientes
lesionados graves. Las dosis varían de 25000 a 100000 Ul/día.
- Oligoelementos: El cinc es el elemento mejor estudiado en la cicatrización de heridas y
desde hace siglos se utiliza de modo empírico en padecimientos dermatológicos. La
deficiencia de cinc origina disminución de la proliferación de fibroblastos y de la síntesis
de colágeno, deterioro de la fuerza total de la herida y retraso de la epitelización. Estos
defectos se revierten con complementos de cinc.
- Herida local traumática con mucha infección o necrosis.

7
Cicatrización Introducción a la cirugía Fernández

5. HERIDAS CRÓNICAS:
Las heridas se pueden hacer crónicas por una combinación de factores
adversos, tanto sistémicos (como los que vimos anteriormente) como
localizados (presión sobre esta…) que superan colectivamente los
procesos sanadores normales, lo que provoca un ambiente hostil para
la cicatrización.

Un ejemplo de complicación de las heridas crónicas es la úlcera de

Marjolin. Este término hace referencia a la transformación maligna de
úlceras crónicas y cicatrices de quemaduras. Las neoplasias más
frecuentemente producidas son los carcinomas espinocelulares. Se
observan en heridas traumáticas, úlceras por estasis venosa, fracturas
por osteomalacia y otras heridas crónicas.
Las úlceras de Marjolin tienen un periodo de latencia prolongado.
Desde el momento del traumatismo original hasta la transformación
maligna con un promedio de 29 años en una revisión reciente. El gold
estándar del diagnóstico es la evaluación histológica.

8
Heridas y contusiones Introducción a la cirugía Prof. Vinagre

HERIDAS Y CONTUSIONES

1 CONCEPTO DE HERIDA
Una herida es la pérdida de continuidad de cualquier tejido tras una transferencia energética.
Se pueden clasificar en agudas y crónicas y según contaminación bacteriana en limpias,
contaminadas o sucias. Nos vamos a centrar en agudas y crónicas.

Herida aguda
Las heridas agudas curan como se ha anticipado. Proceso restaurativo ordenado, normal y
secuencial, con recuperación anatómica y funcional. Completa en 10 12 semanas. Pueden ser:
Traumáticas
a. Contusión: lesión extensa por aplastamiento de los tejidos y lesión
microvascular. Requieren exploración y vigilancia. Hay tres zonas diferenciadas:
necrosis central, estasis e hiperemia.
b. Penetrantes: por proyectiles de arma blanca o de fuego (infrecuente en España,
común en EEUU o américa latina) y por objetos punzocortantes (astillas que
saltan vidrio, etc.). Daños por laceración, aplastamiento, onda de choque y
cavitación (aunque la herida sea pequeñita puede haber daño interno).
c. Mordeduras (humanos y animales): Riesgo de infección. Estreptococo
betahemolítico, Estafilococos bacteroides, Peptoestreptococo (anaerobios),
Eikenella (humano) y Pasteurella (perro). Es más peligrosa la humana porque
tienen mayor probabilidad de infección ya que tenemos muchas bacterias
peligrosas en la cavidad oral.

Por envenenamiento: (insectos y reptiles). Pueden causar neurotoxicidad (algunos son

mortales). Se utilizan los sueros antiofídicos como antídotos.

Por sustancias químicas: quemaduras por ácidos, bases o extravasación de

soluciones IV (algunas pueden necesitar cirugía plástica).

Por temperatura: congelación (puede llegar a muerte celular), formación de hielo

intravascular y extravascular, deshidratación intracelular, apoptosis y trombosis capilar
(ej. alpinistas que acaban con dedos amputados).

Quirúrgicas: cierre de heridas con tensión excesiva (la tensión es un enemigo de la

cicatrización), necrosis de colgajos o isquemia dermoepidérmica. Son heridas
programadas en un entorno controlado.

Herida crónica
Las heridas crónicas no cicatrizan como se anticipan, cesa la cicatrización en una fase
inflamatoria. Hay hipoxia. No se obtiene un buen resultado integral, funcional ni cosmético. Son
frecuentes en pacientes diabéticos, encamados y en casos de ateroesclerosis.
Úlcera por presión: lesión localizada en la piel o los tejidos subyacentes, habitualmente
debido a una presión prolongada sobre una prominencia ósea del cuerpo, con disrupción
anatómica. Son típicas en la zona sacra. Se clasifican en grados:

1
Heridas y contusiones Introducción a la cirugía Prof. Vinagre

- Grado I: Piel intacta con cambios en la sensibilidad, coloración, temperatura y

consistencia.
- Grado II: Pérdida de espesor parcial de epidermis y/o dermis
- Grado III: Pérdida de espesor completo con necrosis del tejido subcutáneo que
se extiende hacia abajo, pero sin penetrar la fascia subyacente.
- Grado IV: Pérdida de piel de espesor completo, con destrucción extensa,
necrosis de tejido, daño al músculo, al hueso o a las estructuras adyacentes.

Pie diabético: alteración de la sensibilidad y de la vascularización. Se localiza en la

planta del pie, en zonas de presión. Son simétricas, redondas, puntiformes y limpias y
están asociadas a aterosclerosis, neuropatía autonómica, infección y disfunción
autonómica.

Úlceras por insuficiencia venosa (típicas piernas de las personas mayores) de espesor
parcial asociadas a estasis venosa localizadas entre el tobillo y el maléolo. Tienen bordes
irregulares, secreción, lipodermatosclerosis, etc.

Heridas isquémicas: son atróficas, dolorosas, superficiales, distales, producen necrosis

y se asocian con signos de insuficiencia arterial periférica. El tratamiento es el bypass o
la amputación.

IMÁGENES

A. Herida aguda con sangre, epidermis seccionada, hay que limpiar, poner anestesia local y
suturar.
B. Herida aguda por cizallamiento de la piel isquémica con necrosis, típica en el dorso del brazo.
Con sutura queda bien o con tiras de aproximación (puntos de boxeador). CASO: Señor que
pasa por la finca que cizalla la parte dorsal y vemos grasa con sangre. Tiene dos partes un FLAP
distal y otro proximal retraído y en el medio grasa con sangre.
C. Herida crónica con infección y eritema, úlcera secundaria en zona maleolar interna en
probable paciente diabética con insuficiencia venosa crónica.

2
Heridas y contusiones Introducción a la cirugía Prof. Vinagre

1.1 INTRODUCCIÓN I
Definición: Disrupción de la estructura y función de la piel y de la arquitectura de los tejidos
blandos subyacentes.
Una herida aguda muestra una fisiología normal, y la curación progresará a través de una serie
de estadios definidos.
Una herida crónica está alterada fisiológicamente. Estos pacientes tienen determinadas
patologías como diabetes mellitus o insuficiencia venosa crónica.
Para asegurar la curación apropiada de la herida debe estar bien vascularizada, libre de tejido
desvitalizado (hay que desbridar si es necesario), libre de infección y húmeda (hay muchos
apósitos para ello).
Todas las heridas están colonizadas por microbios. Sin embargo, no todas están infectadas.
Signos infección: calor rubor tumor y dolor (CELSO) + incapacidad funcional

1.2 INTRODUCCIÓN II
La terapia antibiótica no está indicada para todas las heridas. Debe reservarse para aquellas
clínicamente infectadas o con riesgo de estarlo.
No hay evidencias que apoyen la profilaxis antibiótica de heridas crónicas no infectadas, ni para
mejorar el potencial de curación de heridas sin evidencia clínica de infección.
Signos clínicos que aconsejan terapia antibiótica:
Locales: celulitis, linfagitis, purulencia, mal olor, gangrena húmeda y osteomielitis.
Sistémicos: escalofríos, fiebre, náuseas, hipotensión, hiperglucemia (importante en
pacientes diabéticos), leucocitosis y cambios en estado mental. Nos indican que la
infección es grave.

1.3 INTRODUCCIÓN III

Ciertos pacientes diabéticos pueden no mostrar signos inflamatorios, por tanto, el control
glucémico es importante pues evitamos o retrasamos las posibles complicaciones que la
diabetes puede producir. En estos casos la hipoglucemia es un indicador sensible de infección.
Sin embargo, no hay una evidencia clínica robusta de que a corto plazo afecte directamente al
potencial de curación de las heridas.
El control glucémico intenso puede reducir la incidencia del pie diabético en un 23%.
Los pacientes inmunodeprimidos pueden desarrollar heridas crónicas y muestran los signos
clásicos de infección de Celso (calor, rubor, tumor y dolor).

1.4 INTRODUCCIÓN IV
Las heridas con tejido desvitalizado, contaminación o restos de suturas, se beneficiarán de
desbridamiento.
El desbridamiento quirúrgico seriado o continuado se asocia a una mayor probabilidad de
curación. Es importante controlar los factores asociados (diabetes o insuficiencia venosa
crónica).
Faltan grandes ECA de calidad que evalúen el desbridamiento en sí mismo, o que comparen
diferentes métodos de desbridamiento para heridas quirúrgicas, para guiar la toma de decisiones
clínicas.

3
Heridas y contusiones Introducción a la cirugía Prof. Vinagre

Los métodos para la reparación de las heridas incluyen el cierre primario (inmediatamente
después de la lesión -entre 6 y 12h-) y el cierre secundario (permitiendo que una herida se cure
por sí misma, lo que puede ser útil para heridas contaminadas o infectadas).

2 RIESGO DE INFECCIÓN DE LAS HERIDAS

Cuando se trata una herida, hay que tener en cuenta los factores que constituyen riesgos de
infección, como el tiempo desde la lesión, el mecanismo y la localización.
Las heridas producidas con objetos afilados tienen buena curación. Las heridas causadas por
las fuerzas de compresión aplastan la piel contra el hueso subyacente y a menudo producen
laceraciones estrelladas. La tensión de esas fuerzas puede producir laceraciones de tipo solapa
con el tejido desvitalizado circundante y puede ser más susceptible a la infección.
Según la localización de la herida el riesgo de infección es mayor o menor: en tronco, brazos
y miembros proximales el riesgo es menor, mientras que en áreas húmedas como la axila, el
perineo y las manos y los pies el riesgo es mayor. Las heridas localizadas en la cara o el cuero
cabelludo, ambas áreas altamente vascularizadas, tienen un menor riesgo de infección.
Las heridas de la cavidad oral están muy contaminadas con bacterias anaerobias y tanto las
mordeduras humanas y animales como las heridas contaminadas con heces tienen un alto
riesgo de infección.
También se debe tener en cuenta la profundidad de la herida, la posible contaminación (por una
zona con polvo u óxido) y el tiempo de evolución.

2.1 HERIDAS EN LA CARA

Tanto la cara como el cuero cabelludo están muy bien vascularizados por lo que tienen menor
riesgo de infección y curan más rápido. Por esta razón en estas zonas los puntos de sutura han
de retirarse a los 3-5 días para evitar marcas (7-10 días en el resto del cuerpo).
Para reparar lesiones en la cara, sobre todo en labios, se realizan bloqueos en determinados
nervios lo que permite una anestesia de la zona sin distorsión anatómica.
Los nervios que se infiltran son:
- Nervio mentoniano (para labio inferior homolateral y la barbilla).
- Nervio infraorbitario (para el labio super homolateral, la cara lateral de la nariz, la mejilla
y el parpado inferior).
- Nervio supraorbitario y supratroclear (frente homolateral).

4
Heridas y contusiones Introducción a la cirugía Prof. Vinagre

Los anestésicos locales más utilizados en todo el cuerpo son la lidocaína o la mepivacaína, son
similares y su tiempo de efecto son dos horas.
En niños se puede aplicar antes locales EMLA, tarda unos 60 min en alcanzar su efecto óptimo.

2.1.1 Zonas especiales:

En el labio el borde bermellón es el borde del labio donde la mucosa se une con el borde cutáneo.
Es imprescindible realinearlo meticulosamente ya que cualquier grieta en el mismo es muy
notoria. La parte del labio visible cuando la boca está cerrada se llama mucosa seca, por detrás
de la cual está la mucosa húmeda. Hay que intentar alinear la mucosa seca con la húmeda para
evitar irregularidades.
Para mejorar la reparación de estor bordes es más sencillo usar un bloqueo nervioso, que no
distorsionara la anatomía.
Las cejas no deben rasurarse, proporcionan referencias buenas y puede que el pelo no vuelva
a crecer con normalidad.

IMÁGENES
Imagen mordedura de perro en la cara afectando a los labios:
- A. Cierre primario multicapa tras desbridamiento e irrigación.
- B. El cierre se realizó debido a consideraciones estéticas y funcionales.
- C. Una semana tras la lesión (esto lo debe hacer un cirujano plástico).
Imagen herida por presión: se puso un yeso por fractura y provocó una úlcera.
- A. Herida por presión después de la eliminación de un yeso mal acolchado
- B. Úlcera de decúbito en la región sacra (gado 4), alcanza las capas tendinosas y óseas
(hay que desbridar quirúrgicamente, curación muy lenta).

3 EXAMEN DE LA HERIDA
En el examen físico, se evalúa la ubicación de la herida, el tamaño, la forma, los márgenes, la
profundidad y la presencia de posibles cuerpos extraños. También se ha de evaluar la
probabilidad de lesión estructural debajo de la piel, mediante la valoración de las funciones
sensoriales y motoras, tendones, nervios y vasos sanguíneos.

5
Heridas y contusiones Introducción a la cirugía Prof. Vinagre

4 REPARACIÓN (PREGUNTAN SIEMPRE EN EL ECOE)

- Anestesia: lidocaína mepivacaína (scandinibsa)
- Irrigación
- Desinfección cutánea: povidona yodada clorhexidina.
- Técnica estéril
- Hemostasia (compresión)
- Desbridamiento (tejidos que no son viables)
- Antibióticos profilácticos: mordeduras tanto humanas como animal, herida sucia o
heridas con mal aspecto en diabéticos. La profilaxis antibiótica en cirugía es una sola
dosis antes de la operación.

5 HERIDAS Y RADIOLOGÍA
Si sospechamos de fractura hay que hacer:
Radiología simple
- Sospecha de fractura
- Herida infectada
- Herida causada por materiales fragmentables (ej. accidente en el que se rompe el cristal
del coche, herida con astillas...)
- Sensación de cuerpo extraño (buen criterio, algunos muy difíciles de identificar)

TAC – RMN (si con la placa simple no llegamos al diagnóstico y no hay mejoría)
- Sospecha de infección en espacio profundo
- Dolor persistente
- Falta de respuesta al tratamiento.

IMÁGENES
A. Imagen radiografía: paciente diabética. Eritema, edema y dolor en el pie. Refiere caminar
ocasión con pies descalzos. No existe antecedente de haber pisado ningún objeto cortante. Se
ve en radiografía cuerpo extraño en pie.
B. Herida pequeña por punción en la superficie plantar del pie.

6
Heridas y contusiones Introducción a la cirugía Prof. Vinagre

Proyección AP: no es posible identificar el tipo de cuerpo extraño.

Imagen cuerpo extraño en pie: radiografía en pie con una hoja de bisturí.
TAC: paciente sufrió heridas en la frente en un accidente (cabeza contra el parabrisas). No se
identificaron cuerpos extraños de vidrio antes, en el TAC se ven trozos de vidrio.
Imagen: agujas utilizadas para triangular para la ubicación de un cuerpo extraño radiopaco.
Ecografías:
- Vidrio de una botella de cerveza. Aspecto hipercoico, brillante.
- Aguja de coser. Eje paralelo al plano de la ecografía.
- Espina cactus. Aspecto hipercoico, brillante.
[Imágenes de: JE Tintinalli. Medicina de urgencias. McGraw Hill educativo]

6 HERIDAS Y ANTIBIÓTICOS
Se suele usar amoxicilina-clavulánico (Augmentine). Si alergia a la penicilina usar quinolonas
(ciprofloxacino o levofloxacino) o macrólidos.

Manual de urgencias médicas de Tintinalli. 8e. Cuidado heridas posreparación. Table 16. 1

HERIDA EN LA CARA
En las heridas de la cara la restauración es lo más importante, por lo que hay que suturarlas en
las primeras 6h, aunque si pasan esas horas debe suturarse igualmente (en otras partes del
cuerpo no).
El cumplimiento de los siguientes principios ofrece las mejores probabilidades para que la
cicatrización se note lo menos posible: irrigación, desbridamiento mínimo, manipulación
cuidadosa y evasión de bordes.
La mayoría de las heridas se cierran por primera intención y los colgajos locales se reservan para
un procedimiento secundario.
Los puntos se retiran pronto (3-5 días) para que no quede cicatriz, mientras que en otros sitios
se retiran a la semana (rodilla incluso 3 semanas).

7
Heridas y contusiones Introducción a la cirugía Prof. Vinagre

HERIDA EN BRAZOS, MANOS, DEDOS Y UÑAS

Las heridas complejas en las manos han de derivarse a cirujanos plásticos.
El examen de todas las lesiones de brazos y manos incluye la evaluación de las funciones
motoras, nerviosas y tendinosas, la evaluación de la función nerviosa sensorial y la evaluación
de la perfusión sanguínea. La piel dorsal es delgada.
Las laceraciones en puño cerrado son las que se producen por un puñetazo sobre los dientes de
otra persona por lo que tendremos S. aureus. Stretococcus spp, Corynebacterium spp. Eikenella
corrodens (la amoxicilina cubre bien estas lesiones).

IMÁGENES
Imagen: Áreas de sensibilidad del nervio radial. Paresia del tronco principal. Un paciente con una
mano hacia arriba y otra hacia abajo se ha lesionado el nervio radial.
Imágenes: Si hay lesión tendinosa aparecen lesiones en dedo gatillo, dedo cuello de cisne o
deformidad de botonero (ojal).

LACERACIÓN EN PUÑO CERRADO

- Mordida de pelea
- Infecciones polimicrobianas.
- Cura por 2ª intención
- Amoxicilina-clavulánico.
- Mano en posición funcional
8
Heridas y contusiones Introducción a la cirugía Prof. Vinagre

hay que hacer placa, vacuna tétanos y curar por 2ª intención porque ya pasó mucho
tiempo y dar amoxi -clav.

HERIDAS VOLARES ANTEBRAZOS, MUÑECA Y MANO

PREGUNTA MIR 2022: Las heridas de disposición paralela y de diferente profundidad, que
aparecen en ocasiones en la muñeca del miembro no dominante de una persona como
consecuencia de la acción de un arma blanca, son sugestivas de una de las siguientes opciones:
A) Heridas de lucha, producidas por el manejo de arma
B) Defensa
C) Heridas de tanteo (intención autolítica)
D) Heridas autoproducidas con finalidad de simulación