Propedéutica Médica 1

Manejo del Expediente Clínico…

Notas de evolución.

Estructura de las notas.

Nota inicial.
PSOAP
Presentación (edad del paciene e institución donde se recibe)
Subjetivo (Sintomas, todo lo que nos indica el paciente)
Objetivo (la exploración intra oral, todo lo que observamos, signos, coloración, etc)
Análisis (cual es el análisis al que se llega; diagnóstico, pronóstico)
Plan (plan de tratamiento, próxima cita cuando y por qué).

Nota inicial. Presentacion px, análisis, revisión, que refiere, tx, plan de tx.

Notas preoperatorias: datos de laboratorio, rx, fecha de cirugía, diagnostico, plan de

tratamiento y diagnóstico (nombre, firma y cedula), deben ser consecutivas.

Transoperatoria: redactada a detalle describiendo la técnica qx que se utilizo con los

instrumentos que se usaron (infiltraron, colgajo, instrumentación, medicación)

Postoperatorio: días que tiene y de que fue cirugía, asintomátio o sintomático (referencia
del px), a la exploración oral se observa ( puntos de sutura en posición, función, limpios o
con placa. Se lava con solución, se quita la placa, corta y retira. Color, presencia o ausencia
de inflamación, infección, bordes afrontados o no afrontados (Cerrado), eritema leve,
moderado, severo, exudados, cicatrizando por 1era, 2ª o 3ª intencion.). se da de alta

Caracteristicas de las notas:

- Redactadas conforme al psoap
- Lenguaje técnico medico
- Letra legible
- Sin ralladuras, tachaduras, enmendaduras
Titulo de la nota nota inicial

.
h.e, redacción con la estructura del px, dx, px y plan tx
T.a.,
F.r.,
F,C.
Temp,
H.S.

Manejo del expediente clinico: fortalecer, complementar y facilitar los servicios de

salud y sus componeentes que nos llevara a sistematizar y homogenizar el manejo del
expediente clínico para mejorar la calidad de atención.

Ejemplo nota de evolución

h.e, 2 pm Nota inicial. Paciente feminino de 42 años de edad, referido por el servicio de
T.a.,100/70 ortodoncia al servicio de cirugía bucal e implantología de la clinica CEPECO,
F.r.,10 rpm para valoración de odontectomía del tercer molar inferior izquierdo, órgano
F,C. 80 lpm dental 38, para fines ortodónticos.
Temp, 36 .C Subjetivo: Al interrogatorio de antecedentes heredo familiares refiere del
H.S. padre diabetes miellitus tipo 2 e hipertensión arterial. De la madre y hermano
niega antecedentes patológicos. Abuelo paterno finado, sin antecedentes
patológicos. Abuela paterna finada, con antecedentes de diabetes miellitus
tipo 2. Abuelo materna sin antecedentes patológicos. Abuela Materna
diagnosticada con hipertensión arterial bajo tratamiento.
Refiere ser alérgica a la penicilina.
Niega enfernedades infecto contagiosas y enfermedades crónica
degenerativas.
Hospitalizaciones, quirurgicos, traumáticos y trasfusionales, interrogados y
negados.
Actualmente asintomática.
Objetivo: A la exploración intraoral observamos tejidos blandos de buena
coloración, con simetría, sin lesiones, sin datos de inflamación. Lengua con
buena movilidad, gládulas salivales permeables. No se observan signos de
importancia.
A la exploración dental, observamos dientes con aparatología ortodóntica
previa en arcada inferior de organo dental 37 al órgano dental 47. Arcada
superior sin aparatología ortodóntica. Varios tratamientos dentales previos en
órganos dentales 16, 17, 25, 34, 35, 37 y 45. Con presencia de placa
dentobacteriana.
Análisis: Se observa el tercer molar superior derecho erupcionado, sin caries,
con ligera placa dentobacteriana, con buen soporte.
Plan: Se indica la toma de radiografía panorámica y la toma de examenes de
laboratorio ( biometría hemática, química sanguínea, tiempos de sangrado,
tiempo de trombina, tiempo de protrombina, tiempo de tromboplastina
parcial) y se programa para odontectomía del tercer molar superior izquierdo
en de 15 días.

Nota Preoperatoria.
Paciente feminio de 42 años de edad, acude als ervicio de cirugía e
implantología oral de la clinica de CEPECO, para tratamiento quirúrigico
odontectomía del organo dental 38.
La paciente se refiere asíntomática, negando sintomatología, cooperadora y
conciente dentro de las tres esferas neurológicas de la conciencia.
Se recibe paciente para toma de signos vitales, mientras se le explica a la
paciente en que consistirá el procedimiento quirúrgico, así como sus riesgos y
beneficios.
Reporte de laboratoriales: Hemoglobina 14mg/dl, hematocrito 42%, leucocitos
9.0 mil/m3, plaquetas 200 mil/m3, tiempo de protrombina 13 segundos,
tiempo de tromboplastina parcial 29 segundos. Química sanguínea dentro de
parámetros normales.
Al examen radiográfico no se observa alguna alteración de las estructuras
anatómicas, ramas mandibulares simétricas, senos maxilares permeables,
dentición permanente, con ausencia de organos dentales 18, 28 y 48. P
odemos observar el tercer molar inferior izquierdo, con dos raíces fusionadas,
en posicion mesioangulada, con apoyo de sus cúspides mesiales a nivel del
cuello cervical del segundo molar inferior izquierdo. Con la corona erupcionada
parcialmente y con una estrecha relación con el conducto dentario inferior.
Diagnóstico: Tercer Molar Inferior izquierdo retenido.
Tratamiento: Odontectomía.
Pronóstico: Bueno para la vida y la función.

Nota Transoperatoria.
Tratamiento a realizar: Odontectomía de tercer molar inferior izquierdo.
- Se procede a la Asepsia y Antisepsia intraoral con gluconato de
Clorhexidina al 0.2% y extraoral con Yodopovidona solución al 0.1%.
- Se viste al paciente con 1 campo para pecho, 2 campos para capelina y
al final, un campo hendido.
- Se abren bultos quirúrgicos.
- Se procede a realizar la infiltración de Anestesia local, siendo de
elección lidocaína con epinefrina al 2% 1:100.000, utilizando técnica
anestésica Gow-gates, realizando aspiración negativa previa, e
infiltrando lentamente. Colocando puntos de refuerzo. Se utilizaron 2
 cartuchos.
- Se procede con mango de bisturí numero 3 y hoja de bisturí numero 15
a realizar una incisión angular desde el borde de la rama hasta el límite
distal del segundo molar, siguiendo un trazado oblicuo hasta el fondo
del vestíbulo. Se realiza diseño de colgajo en forma de bayoneta, con
descarga en raíz mesial del segndo molar inferior.
- Se procede a utiilizar legra molf para levantamiento mucoperióstico,
hasta visualizar el lecho quirúrgico.
- Se realiza osteotomía del hueso supracoronaria con motor quirúrgico y
fresa de carburo de tugsteno 702, e irrigación con solución fisiológica
hasta la exposición de toda la corona.
- Se realiza movimientos para de lateralidad y anteroposterior para
luxación y tracción.. Se procede a realizar la odontosección con motor
quirúrgico de baja velocidad y fresa de carburo de tugsteno
troncocóncia 703 e irrigación con solución fisiológica. Una vez realizada
la odontosección se realiza la aprehensión de los restos y se realiza la
exodoncia del organo dental 38.
- Revisión del alveolo y curetaje del mismo con cureta de lucas. Legrado
en toda la zona operatoria, remodelado de las paredes alveolares con
limas de hueso evitando bordes agudos y cortantes. Verificación de
proceso hemostático, se muestra estable y sin sangrado importante.
- Se realiza el cierre de colgajo con previa limpieza de la herida con
sulución fisiológica . Se realizan puntos simples de sutura con seda
atraumática C-16 de 3/0, con aguja cilíndrica. Se colocan 5 puntos
simples en total.
- Se dan indicaciones post operatorias. Y se Indica farmacoterapia:
Amoxicilina con Ácido clavulánico 875 mg/125 mg 1 tableta cada 12
horas x 7 días E ibuprofeno 600 mg, 1 tableta cada 8 horas x 7 días.
- Se da cita dentro de 15 días para valoración y retiro de sutura.

Nota postoperatoria.
Se presenta femenino de 42 años de edad al servicio de cirugia e implantologia
oral de la clinica CEPECO, para valoración postoperatoria de odontectomóa de
organo dental 38. A 15 días de haberse efectuado el procedimiento quirúrigco.
La paciente se presenta asintomática, no refiere haber presentado molestia
durante el periodo postoperatorio.
En la exploración intraoral se observan bordes bien afrontados, sin signos de
inflamacion ni de infección, mucosa de coloración rosada. Se observan puntos
de sutura sin función, dando cicatrización de primera intención.
Se da de alta a la paciente siendo el día ---- dejando cita abierta por cualquier
eventualidad.
04-11-22.

SUTURAS

Esponja hule espuma,

Suturas
Simple, continuo punto de cirujano, colchonero horizontal (surgete),
colchonero vertical, x, u, subdérmico (intradérmico). X 500.

Incisiones 10 cm, con 10 puntos de c/u, separación 1 cm. 50 líneas de c/u.

Seda 3ceros, nylon 4 ceros, vicril, cagut, catgur crómico.3/0.

HISTORIA CLINICA.

En ocasiones el paciente o los familiares nos presionan para que

omitamos pasos de HC, no se debe permitir.

Estructura general.
- Encabezado: datos, escudo. De acuerdo a la norma oficial mexicana, la
historia clinica debe llevar un encabezado en el que consten el nombre
d ela institucion o del prestador de servicio, grado académico, cédula
profeisonal, de salubridad y de especialidad, asi como domicilio y
telefono del prestador de servicios.
- Ficha de id.: Datos px, edad, sexo, nombre, origen, edo civil, ocupacion,
etc. Parte inicial de HC, donde se notan datos generales del px, sirve
para que el medico tenga un grupo basico de datos y para establecer
un rapport apropiado con la persona. Nombre, edad, sexo, ocupacion,
estado civil, lugar de origen, lugar de residencia, nombre del medico
tratante, referente. Tipo de interrogatorio, religion, fecha de realizacio
y fecha de ultima visita al odontologo y tipo de tratamiento.
- Antecedentes heredo familiares: abulos maternos, paternos, papás,
tios, hermanos. En orden dscendentes, se interogan de abuelos
paternos y maternos, si viven que edad tienen, padecimiento actual, y
en caso, tx. Muertos se debe interrogar edad que tenian y causa.
Interrogatorio sencillo y ligerom pero detallado.antecedentes
asmáaticos, neoplásicos, congénitos, hipertension, cardiopatias,
 renales, tuberculosis diabetes, cancer, hepatitis, neurológicos
(convulsiones, epilepsia), obesidad,
- Antecedentes personales no patológicos.Hábitos vida,religión
socioculturales. Panorama general sobre el modo d vida y nivel
socioeconomico del paciente. Escolaridad, vivienda, alimentacion,
higiene general, higiene bucal, inmunizaciones.
- Antecdentes personales patológicos. Enfernedades ya diagnosticadas,
si está bajo tx, y con qué. Mencion de todas las enfermedades que
recuerde el px y orden cronologico, edad , tx recibio y si existieneron
complicaciones o secuelas.
- Antecedes QX. Antecedentes traumáticos, fimicos (tuberculosis),
luéticos (sifilis), neoplásicos, alérgicos, hemorrágicos, anestésicos,
transfusionales, toxicomanias…
- Padecimiento actual: Breve resumen de la afección. Causa por la cual
acude. Fecha de inicio, tipo de dolor ( colico, punzante, ardoroso,
lacerante), intensidad (leve, moderado, severo). Frecuencia o
periodicidad: predominio horario, cada x tiempo, constante.
Irradiaciones, Fenomenos que lo preceden( ingesta algun alimento,
cambios de temperatura, nauseas, vision borrosa). Fenomenos que lo
exacerban (alimento, temperatura, posicion, presion, tacto o roce).
Fenomenos que lo calman (postura, vomito, maniobras,
inmovilización). Fenomenos que lo acompaañan (diaforesis o
suduración excesiva, epifora o lagrimeo constante)
Aumento de voluman. Tamaño: en mm si ah crecio o dejado de crecer.
Cambios en la sensibilidad: dolor, temperatura, anestesi o parestesia.
Consistencia: blanda, semidura, dura. Superficie: lisa, nodular, rugosa.
Mobil: se desplaza o adherida a planos profundos.
Sangrado. Fecha de inicio, sitio. Cantidad: escasa, moderaadao
abundante. Color : rojo escarlata, vino o rosa palido. Tipo de sangrado:
En capa, constante o pulsátil. Tos, tipo: seca, productiva, constante, se
relaciona con la postura, alimentos, emetizante o acompañada sangre)
Diarrea, fiebre: grados, constante, intermitente, agujas o picos,
horario, precedida de escalofrio. Cefalea: localización, horario, pulsatil,
punzante, intensifica con postura, fenomenos visuales o auditivos.
Fecha de inicio del padecimiento, sitio anatomico, sintomatologia,
evolucion , terapia empleada, evolucion posterior en orden
cronologico.
 Motivo de consulta,: fecha de inicio, sintomatologia, evolucion, terapia
empleada, y estado actual.

- Interrogatorio aparatos y sistemas. Nueva sintomatología que

presenta, datos patogmonónicos.
- Aparato digestivo: apetito, ingesta liquidos, molestias masticacion,
deglucion , vomito, . mal olor o sabor de boca, deglucion, acidez,
retortijones o gases en abundancia, estreñimiento, diarreas
frecuentes, numero que obra al día, dificultad al obrar, evacuaciones
con moco, pus.
- Aparato respitatorio: dificultad respirar, tos frecuente, tos seca, flrmas,
vomito , tos, tos sangre, duele el pecho o espalda cuando respira
profundamente.
- Cardiovascular: mareos con cambios posiciones, desmayos, dolor de
pecho, acufenos, fosfenos, edema extremidades. Falta el aire, dolor en
el pecho, hinchan los tobillos o piernas, si durante unos segundos
oprime la parte hinchada persiste la huella.
- Aparato genitourinario: renal, genital y vesical. Dificultad o ardor al
orinar, se levanta por las noches, orina tiene olor o color normal,
sangre, orina clara, coloracion, disuria,
- Sistema musculo esquelético. Dolor, inflamacion articular o debilidad
muscular, ATM, hombro, columna, vertebral, cadera. Le truena, duele
o presenta chasquidos , dolor en cuello, hombros u otra articulacion,
claambre frecuentes, dolor o inflamacion en rodillas, torceduras,
esguinces, debilidad o falta de sfuerzo , molestia
- Sistema nervioso: cefalea frecuente, desmayo, mareos, convulsiones,
movimientos rapidos, temblores en las extremidades y alteraciones en
organos de los sentidos. Disminucion en la fuerza de algun segmento o
extremidad, alteraciones de animos, cambios de sabor u olor
alimentos, paralisis.
- Sistema endocrino: polidipsisa, poliuria, y polifagia, hipertiroideo,
hipertiroidismo, soporta bien el frio, temblor en alguna parte de su
cuermpol, piel muy seca o humeda, ojos salidos, duerme bien, cambios
bruscos en su apetito, nervios, uso anticonceptivos.
- Sistema hematopoyetico: moretones si haberse golpeado, manchas
color rojo en su piel, cansado.
Piel y faneras: nota o tiene manchas, vesiculas, maculas, papulas,
ronchas, pustulas en su piel; dolor, prurito, aumento de volumen, cae
cabello en general, percibe normal.
Tratamiento previos: se escribiran el tratamiento, medicamentos que
el paciente haya empleado o este empleando para otros
padecimientos.Terapia empleada

Exploración física. (cabeza y cuello). Cabeza (forma, narinas, reflejo

motor, fotomotor. Boca (atm, labio externo, borde bermellón,)
Cabeza , se divide en craneo y cara. Cráneo: la expliracion se hace de
forma bimanual .En cuanto a la superficie, consignaremos datos acerca
del cabello, alopecia, palparemos en buscar exostosis o abultamientos.
Cara: movimientos de todos los segmentos
Frente: hay que considerar el tamaño, amplia, mediana o angosta.
Alteraciones en la piel.
Cejas: implantacion, simetria
Ojos: simetria, estrabismos, convergente, limitacion de movimeintos.
Conjuntiva: edema, quemosis, congestion.
Esclerótica: cambio de coloracion (Azulosos o amarillento).
La pupila: central o simetrica, tamaño, reflejos, luz intensa, pupila
miotica, cuando se abre de 6 a 7 mm , reflejo fotomotor, reflejo
motomotor, reflejo consensual. Globo ocular, sumido, enoftalmia,
exoftalmia, iris color, tamaño.
Pabellones auriculares: simetria, comisura externa del ojo. Tamaño y
forma.
Ausencia o presencia de ganglios preauriculares y retroauriculares.
Seguimos con el CAE.
Nariz: se clasifica en leptorrina, platirrina, mesorrina.

Boca: labios, cavidad bucal, uvula, pillares faringeos, amigdalas,

paladar, lengua, piso de boca y dientes.
Labios. Tamapo, bermellon, comisuras labiales. Coloracion de los labios
nos indica niveles de hematocrito.buscamos aumentos de volumen,
consistencia o alteracion.
Frenillos. Palpar y presionar desde la zona de la tubeorisdad hasta la
linea oblicua externa, inspecion mucosa yugal, lesiones eritoplasicas,
leucoplasicas o hiperplasicas; permeabilidad del conducto de stenon.
 Fondo de saco: se realizara digito presion superficial, dirigiendonos del
tercer molar superior derecho al contralateral; contorneamos las
crestas radiculares de los dientes presentes y los frenillos superiores.
Encía, Paladar (cambios anatómicos o irregularidades).
Aplicación de aire para visualizar directamente, con el fin de
encontrara crecimientos anormales.
Cara interna mandibular: palpar, presionar con digito presion
moderada.
Lengua, se ide saue la lengua, movimiento lingual, frenillo, revisar
vertice hasta las papilas foliadas (tejido adenoide), ditigo presion suave
en los bordes y observar las zonas eritoplasicas o leucoplasicas. Revisar
la cara dorsal y ventral(papiloma).
Piso de boca: debe ser explorado, palpado y revisado. Se efectúa
presión digital moderada hacia los lados de la lengua y la base par
apalpar glandulas.
Orofaringe: se deprime la lengua save y se pide al x que respire con la
boca. Se insepecciona la parte posterior de la cavidad bucal, pilar
amigdalino, uvula, amigdala derecha, pilar posterior amigdalino, pared
posterior de la faringe.
Dientes: primero y antes exploramos los dientes en todas sus caras.
CONTAR DIENTES.
Cuello. Inspeccion, palapcion y ausculatacion, revisa forma (cilindrica( y
volumen.
Accion muscular con movimientos hacia adelante, hacia la derecha e
izquierda, movimientos rotacion. Algun aumento de volumen,
crecimiento ganglionar, glandula tiroides, ingurgitacion de la vena
yugular. Se deben explirar glandulas sublingual, submaxilar y parotida.
Se explora la glandula tiroides en forma bimanual. Se palpan los
lobulos de la glandula hacia los anillos traqueales, inspeccionamos y
palpamos la traquea.
Inspeccion del torax. Inspeccion, palpacion, percusion, auscultacion. Se
observa forma y volumen.
Exploracion del área cardiaca: se delimita por palpacion y percusion. Se
realiza auscultacion.
DIAGNOSTICO, PRONOSTICO Y PLAN DE TX.
DIAGNOSTICO. Ya que se realiza el interrogatorio y exploracion, se podra
lograr una impresión diagnostica. Tomando como base los signos y sintomas ,
apoyados en el conocimiento de las enfermedades.
PRONOSTICO. Prediccion de la evolucion casi segura que tendra esa
patologia, o tipo de enfermedad.
Debe establecese, en primer luga, para la vida, para la función y para el
órgano si existirán secuelas y de qué tipo.

PLAN DE TX. Pasos mediante los cuales podremos curar, controlar o pailar la
enfermedad. Una cosa es lo que el px espera de nosotros y otra que las
posibilidades de tx sean factibles para ambos y pueda llevaser a cabo.

Examen expediente clinico e historia clinica y

exploracion cabeza y cuello. (2, 3 diciembre).
Presentacion RX Anteroposterior.(16, 17 diciembre)