UNIVERSIDAD CENTRAL DEL

ECUADOR
CÁTEDRA DE IMAGENOLOGÍA

Caso Clínico Pancrea..s Aguda

Quiñonez Moreno Dennise Alejandra
Pallasco Vizuete Daniela Pallasco
HEE-2
 ANTECEDENTES
PERSONALES
Varón de 82 años con los
siguientes antecedentes:

Ø NAMC
Ø AP: Hipertensión arterial, DM2, DL.
Ø IQ: Billroth I por ulcus
gastroduodenal hace más de 40
años.
Ø Hábitos tóxicos: exfumador de 1
paq/día durante más de 20 años. No
enolismo.
Ø Situación basal: IABVD.
Ø Tto. habitual:
enalapril/hidrocloroQazida,
meSormina, simvastaQna.
MOTIVO DE CONSULTA

Ø Dolor abdominal epigástrico irradiado en cinturón

hacia la espalda de 12 horas de evolución.
Ø Vómitos de contenido bilioalimenQcio.
Ø No fiebre ni sensación distérmica. No alteraciones del
hábito intesQnal. No síndrome consQtucional.
Ø No ingesta de nuevos fármacos ni productos de
herbolario recientemente.
Ø No otra sintomatología concomitante.
EXPLORACIÓN FÍSICA
Ø BEG. Consciente y orientado. Eupneico en reposo. No
ictericia cutáneomucosa. Estabilidad hemodinámica,
con T.A. 138/86, FC 80 lpm, Sat. O2 97%, afebril.

Ø ACR: tonos cardíacos rítmicos, sin soplos, roces ni

extratonos. MVC, sin ruidos sobreañadidos.

Ø Abdomen. Cicatriz de laparotomía media. RHA

presentes. Abdomen blando, depresible, sin masas ni
megalias. Doloroso a la palpación profunda en
epigastrio, con defensa muscular voluntaria, sin signos
de peritonismo.

Ø MMII: sin edemas.

 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Ø Rx tórax
ICT normal. No infiltrados ni pinzamiento de senos costofrénicos.

Ø ECG
Ritmo sinusal a 80 lpm. Eje normal. PR normal. QRS estrecho. No
alteraciones de la repolarización.
Ø AnalíGca urgente
ü Hemograma: Hb y plaquetas normales, 18.000
leucocitos, 89% PMN.
ü Coagulación: act. PT 89%, fibrinógeno 750.
ü Bioquímica:
glucosa 150
urea 57,
creaJnina 1.34,
BT 0.90,
GGT 340,
GOT 98,
GPT 139,
amilasa 1200, l
ipasa 2400,
sodio 137,
potasio 3.9
ü PCR 142,
ü procalcitonina 0.15.
JUICIO CLÍNICO

PANCREATITIS
AGUDA
 Al ingreso se solicita :
Ecogra'a abdominal

EVOLUCION Hígado de ecoestructura homogénea, de bordes lisos, sin LOES, con vena porta normal.

Vesícula biliar con contenido hiperecogénico suges>vo de microli>asis. Vía biliar de calibre
normal, sin contenido.

Celda pancreática. Parénquima aumentado de tamaño con edema peripancreático.

Riñones y bazo de tamaño y morfología normal, sin alteraciones.

Analí6ca completa (hemograma, bioquímica con TG,colesterol, calcio, IgG).

Sin hallazgos de interés. Únicamente hipercolesterolemia, con cifras de TG normales

 EVOLUCION

Tras 72 horas de ingreso:

• Aumento de dolor abdominal. Refractario a
metamizol.
• Recorte de diuresis. 500 cc en las úlGmas
24h.
• Empeoramiento analíGco. Insuficiencia
renal (creaGnina 1.34 →1.94) aumento de
RFA (leucos 18.000 → 21.300; PCR 142 →
250).
 EVALUACION
TC ABDOMINAL
Engrosamiento difuso de la glándula
pancreá4ca y colección líquida
peripancreá4ca no organizada.
Hallazgos altamente suges4vos de
pancrea''s aguda edematosa inters'cial.
 EVOLUCIÓN
Ø Con la opGmización del
tratamiento instaurado el
paciente presenta buena
evolución y es dado de alta.

Ø En revision en consultas
externas, al cabo de 6 semanas,
se realiza TC de control que
evidencia lo visualizado en la
imagen.
DIAGNOSTICO

Dolor abdominal compa.ble

Amilasa y/o lipasa sérica mayor a 3 veces el limite superior de lo

normal

Hallazgos caracterís.cos de las imágenes abdominales

ESTUDIOS DE LABORATORIO
Amilasa sérica
-No puede usarse de manera confiable para el
diagnósGco como único estudio, se prefiere la
lipasa sérica
.Regresa a valores normales en 3-5 días, pero
puede permanecer normal hasta en el 20% de los
pacientes
-Puede estar normal en pancreaGGs por
hipertrigliceridemia o alcohol

Lipasa sérica
-Más específica, permanece más Gempo elevada
en comparación con la amilasa
-Se puede elevar en otras condiciones como:
nefropada, apendiciGs y colecisGGs, por lo que se
debe realizar diagnósGco diferencial
-Se toma como criterio diagnósGco cuando es de 3
a 5 veces superior al límite de la normalidad
 PREDICCIÓN DE
GRAVEDAD
Ø Hay diversos scores predic>vos de gravedad en la pancrea>>s
aguda (APACHEII, Ranson, BISAP).

Ø Factores que predicen gravedad en general:

ü Edad > 75 años.
ü IMC > 30 kg/m2.
ü SIRS persistente.
ü PCR > 150 mg/dL en las primeras 48h.

Ø RECOMENDACIONES ESGE
ü ESGE sugiere usar el BISAP score en las primeras 24 horas de
presentación del cuadro como un buen predictor de
gravedad y mortalidad en pancrea>>s aguda.

ü ESGE recomienda usar los niveles de nitrógeno ureico

(BUN) > 23 mg/dL como un predictor de fallo orgánico
persistente tras 48 horas de ingreso.
§
 TIPOS DE PANCREATITIS
Ø Tipos de pancrea>>s:
ü PA edematosa inters6cial. La más
frecuente.
ü PA necro6zante. Necrosis pancreá>ca
y/o peripancreá>ca.

Clasificación de la PA basada en determinantes (PANCREA)

Ø Dos clasificaciones:
ü Criterios de Atlanta revisados.
ü Clasificación basada en determinantes
(PANCREA).
Ø Recomendaciones ESGE:
ü ESGE recomienda usar los criterios de Atlanta
revisados frente a emplear la clasificación basada
en determinantes.
ü ESGE recomienda emplear, a parte de los scores
predictores al ingreso, la presencia o ausencia de
necrosis infectada, así como la presencia de
fracaso persistente de órgano(s) de cara a predecir
la gravedad de la pancreatitis.
 TC ABDOMINAL CON
CIV
Ø Técnica de imagen de elección. Sin embargo, no hay que
realizarla en todos los pacientes.

Ø Recomendaciones ESGE:
ü Indicaciones de TC:
v Incer>dumbre diagnós>ca al ingreso.
v En la primera semana de tratamiento, tras 72 horas
del inicio de los síntomas, si hay fracaso del
tratamiento conservador.
v De la segunda a la cuarta semana para evaluar
complicaciones.
v Tras la cuarta semana para planificar el manejo y/o
para monitorizar la respuesta al tratamiento.

ü ESGE recomienda el uso del CT severity index como el

score de severidad por imagen de elección, frente a otros
scores como los criterios de Balthazar.
 PREDICCIÓN DE
GRAVEDAD
Ø Factores que predicen gravedad en general:
ü Edad > 75 años.
ü IMC > 30 kg/m2.
ü SIRS persistente.
ü PCR > 150 mg/dL en las primeras 48h.

Ø RECOMENDACIONES ESGE
ü ESGE sugiere usar el BISAP score en las primeras
24 horas de presentación del cuadro como un
buen predictor de gravedad y mortalidad en
pancreaGGs aguda.

ü ESGE recomienda usar los niveles de

nitrógeno ureico (BUN) > 23 mg/dL como un
predictor de fallo orgánico persistente tras 48
horas de ingreso. §

§ Guía clínica ESGE (2018) sobre el manejo endoscópico de la pancrea<<s aguda necro<zante
Grupo de trabajo IAP/APA; AcuEe Pancrea<<s Guidelines; Pancreatology 13 (2013) e1-e15
 TRATAMIENTO:

Tenner S, Baillie J, DeWiD J, et al. Guía del American College of Gastroenterology: Manejo de la pancrea..s aguda. Soy J Gastroenterol. 2013; 108: 1400-
1415.
 MEDIDAS GENERALES
Ø FLUIDOTERAPIA
ü Crucial la fluidoterapia en las primeras 24-48h. La ausencia de aporte hídrico adecuado en las
primeras 24h puede agravar la PA al favorecer fenómenos de isquemia.

ü La falta de ensayos clínicos randomizados a cerca del volumen óp.mo inicial y la duración del
mismo no hacen posible la realización de recomendaciones específicas en este aspecto.

ü Indicaciones de “fluidoterapia agresiva” precoz si:

v Inestabilidad hemodinámica.
v Signos de hipoperfusión .sular:
q TAM < 65 mmHg.
q Hiperlactatemia
q Oligoanuria
Ringer lactato. Es sugerido como fluido de elección en el manejo de la PA.
v AGA (2018). “No se puede establecer una recomendación de su uso porque no hay
suficiente evidencia robusta en cuanto a disminución del fallo orgánico, necrosis o
mortalidad frente al empleo de SSF”.
v UEG Journal (2018).
q Ensayo clínico controlado, randomizado, triple ciego.
q Demuestra que Ringer Lactato, al ser comparado con SSF, presenta un efecto
an.inflamatorio.
q Fluidoterapia con RL se asocia con menos probabilidad de acidosis metabólica.
q Conclusión: RL debería ser considerado el fluido de elección en PA.

§ Guía AGA sobre el manejo inicial de la pancrea<<s aguda (Gastroenterology 2018;154:1096-110)

Enrique de Madaria et. al; Fluid resuscita<on with lactated Ringer´s
§ solu<on vs normal saline in acute pancrea<<s; UEG2018;
Vol. 6(1) 63-72
 METAS DE FLUIDOTERAPIA:

Tenner S, Baillie J, DeWiD J, et al. Guía del American College of Gastroenterology: Manejo de la pancrea..s aguda. Soy J Gastroenterol. 2013; 108: 1400-
1415.
 Ø ANALGESIA
ü Control agresivo del dolor. Fundamental.
ü Evitar AINES. Pueden empeorar la función renal.
ü Se recomienda administración de metamizol y rescates con morfina, incluso en perfusión.

Ø NUTRICIÓN
ü Generalidades
v Objetivos: prevenir y tratar malnutrición, modular respuesta inflamatoria y prevenir infecciones sistémicas.
v Pacientes con PA deberían ser considerados como pacientes con moderado-alto riesgo nutricional debido a al impacto
del estatus nutricional en la evolución natural de la enfermedad.
v Suplementos con enzimas pancreáticas no deberían ser aportados excepto en pacientes con evidente insuficiencia
pancreática exocrina.
v Los probióticos no tienen evidencia para ser recomendados en pacientes con pancreatitis aguda.

ü PA leve-moderada
v Tolerancia por vía oral. De elección lo más precoz posible en ausencia de dolor e independientemente
de las cifras de amilasa y lipasa.

ü PA grave
v Nutrición enteral.
q La nutrición enteral debería instaurarse pronto, en las primeras 24 a 72 horas del ingreso, en caso de intolerancia
oral.
q De elección frente a la nutrición parenteral.
q La SNG es igual de segura que la SNY y su colocación más fácil, por lo que es de elección. Reservar SNY si
intolerancia oral a pesar de SNG.

v Nutrición parenteral. Indicada si:

q Intolerancia a la nutrición enteral o dificultad para alcanzar los objetivos nutricionales requeridos.
q Contraindicaciones para la nutrición enteral:
o Obstrucción intestinal.
§ Guía clínica ESGE (2018) sobre el manejo endoscópico de la o Ieo paralítico.
pancrea<<s aguda necro<zante
o Hipertensión intraabdominal.
Grupo de trabajo IAP/APA; AcuEe Pancrea<<s Guidelines;
Pancreatology 13 (2013) e1-e15
 ANTIBIOTERAPIA
Ø ATB PROFILÁCTICA
ü Metanálisis publicados desde 2008 demuestran la
ausencia de beneficio en el empleo ru.nario de ATB
profilác.ca en pacientes con PA severa o con necrosis
pancreá.ca.
ü De hecho, la ATB podría ser incluso
contraproducentes por aumentar el riesgo de
infecciones fúngicas.
Ø NECROSIS PANCREÁTICA
ü Indicaciones de ATB empírica:
v Sospecha de infección de la necrosis pancreá2ca (la mayoría
producida por traslocación bacteriana desde el ID).
v ATB empírica de elección: carbapenémicos, quinolonas,
metronidazol o cefalosporinas a dosis altas.
v Una vez tengamos an2biograma, an2bioterapia dirigida.
Duración de ATB:
v No hay evidencia cienJfica disponible a cerca del 2empo de
duración del tratamiento an2bió2co en pacientes con necrosis
pancreá2ca infectada.
v Habitualmente se man2enen hasta 48h tras la re2rada del úl2mo
catéter de drenaje en el caso de que los cul2vos permanezcan
nega2vos.
v En cualquier caso, parámetros clínicos, bioquímicos y de imagen
ayudarán a tomar esta decisión de re2rada de ATB.

§ Guía clínica ESGE (2018) sobre el manejo endoscópico de la pancrea<<s aguda necro<zante
 INDICACIONES: COLECCIONES
PANCREÁTICAS

Ø INDICACIONES DE DRENAJE DE
COLECCIONES

ü Demostración de necrosis pancreá2ca infectada.

ü Alta sospecha clínica de necrosis pancreá2ca infectada.

ü Pancrea22s aguda con fallo orgánico persistente.

ü Necrosis estéril o pseudoquiste que produzca compresión de

órganos vecinos o síntomas mantenidos en el 2empo.

ü Síndrome compar2mental abdominal.

Guía clínica ESGE (2018) sobre el manejo endoscópico de la pancreatitis aguda necrotizante
 COLECCIONES PANCREÁTICAS
TÉCNICAS DE DRENAJE
ü Drenaje radiológico percutáneo
v Los drenajes deberían ser re.rados cuando el débito sea claro y menor a 50
mL/24h y no haya evidencia de ístula pancreatocutánea.

ü Drenaje endoscópico
v EDA o USE. Drenaje transmural por USE de elección.
v Varias opciones, entre ellas:
q Drenaje endoscópico con doble pigtail.
q Prótesis metálicas de aposición luminal. Se recomienda la reQrada de la prótesis tras 4
semanas.
ü Drenaje quirúrgico

RECOMENDACIONES ESGE
ü ESGE recomienda realizar drenaje endoscópico o percutáneo de las
colecciones con indicación para ello como primer método invasivo y, si
fracaso, drenaje quirúrgico.
ü ESGE sugiere, en la medida de lo posible, retrasar la intervención hasta pasadas
4 semanas del inicio
del cuadro si la situación clínica del paciente lo permite.

§ Guía clínica ESGE (2018) sobre el manejo endoscópico de la pancrea;;s aguda necro;zante
Tenner S, Baillie J, DeWiD J, et al. Guía del American College of Gastroenterology: Manejo de la pancrea..s aguda. Soy J Gastroenterol. 2013; 108: 1400-
1415.
 PRONÓSTICO Y COMPLICACIONES:

Tenner S, Baillie J, DeWiD J, et al. Guía del American College of Gastroenterology: Manejo de la pancrea..s aguda. Soy J Gastroenterol. 2013; 108: 1400-
1415.
 PRONÓSTICO Y COMPLICACIONES:

Tenner S, Baillie J, DeWiD J, et al. Guía del American College of Gastroenterology: Manejo de la pancrea..s aguda. Soy J Gastroenterol. 2013; 108: 1400-
1415.
MUCHAS GRACIAS