Hemorragia Digestiva Alta y Baja

Hemorragia digestiva alta y baja
Hemorragia digestiva que se produce por encima del ángulo duodenoyeyunal (Ángulo de
Treitz) e incluye todas las causas, a excepción de varices esófago gástricas.
CAUSAS
ÚLCERA PÉPTICA: 1ERA CAUSA

GASTRODUODENOPATÍA EROSIVA ALCOHÓLICOS
MALLORY WEISS HIPEREMESIS GRAVÍDICA, DESGARRO DEL TERCIO INFERIOR DE LA
MUCOSA
ESOFAGITIS EROSIVA: GRADO C Y D
LESIÓN DE DIEULAFOY: ART. ABERRANTE QUE SANGRA
¿CUÁL ES LA EPIDEMIOLOGÍA DE HDA?

La hemorragia digestiva alta (HDA) no variceal es más frecuente que la de origen variceal,
representando el 80-90% de los casos.
CUALES SON LOS FACTORES DE RIESGOS DE LA HDA?

Los AINES(1ERO) e infección por Helicobacter pylori son los factores de riesgo más
importantes.
HISTORIA NATURAL DEL HDA:

 70% ceden espontáneamente sin recurrencia.
 10% persisten con sangrado.
 20% experimentan sangrado continuo o recurrente en las primeras 24 a 72 horas.
o Todos deben de ingresar parte o no la hemorragia del igual debe de ingresar, y
a todos les realizó veda
 La tasa de mortalidad es de 3.5 a 7.4%.
 Está asociada a la descompensación de comorbilidades preexistentes(anemia cirrosis,
erc, icc), precipitadas por el evento hemorrágico agudo.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE HDA

 Hematemesis (VÓMITO CON SANGRE)
 Melena (DEPOSICIONES NEGRAS, BLANDAS, FÉTIDAS ), ES LENTO, HAY
OXIDACION DE LAS BACTERIAS.
 Hematoquecia (10-14%) en hemorragias de gran volumen y tránsito acelerado. ROJA
RUTILANTE SANGRE POR EL RECTO, TRÁNSITO ACELERADO
 Descompensación hemodinámica.
 Test de SOMF positivo. la prueba inmunoquímica fecal para sangre oculta
 Anemia progresiva <7 de hemoglobina transfundir sangre
Diferencia de la melena y hematoquecia

 Melena: heces blandas, color negro intenso y brillante y muy malolientes. Requiere
extravasación de al menos 60-100 ml de sangre en el estómago.
 Hematoquecia: exteriorización, por el ano, de sangre roja fresca o rojo oscuro,
rutilante.
 El color no siempre es indicador fiable del origen de la hemorragia.
o Melena puede aparecer en hemorragias procedentes del intestino delgado o
del colon derecho, especialmente si existe tránsito lento.
o Hematoquecia puede verse en HDA masivas (al menos 1.000 ml),
generalmente asociadas a un tránsito rápido o la presencia de una
hemicolectomía derecha.
Diagnóstico de HDA
 Anamnesis
 Consumo de Aines o AAS - HACE 15 DÍAS
 Dispepsia
 Consumo crónico de alcohol
 Vómitos previos. - Embarazo
 Síntomas de repercusión general, enolismo, tabaquismo,disfagia progresiva.
 Pacientes mayores de 70 años
 Pirosis y regurgitación
 Consumo de anticoagulantes
Px adelgazado + hematemesis o melena, síntomas orgánicos = ya no sospecho HDA sino
cáncer.
MANEJO INICIAL HD
 Signos vitales y evaluación de signos de hipoperfusión ( livideces, alteración del
sensorio).
o A chorro si hay descompensación.
o Infusión de omeprazol continua.
 Examen rectal.
 Lavado gástrico por SN
o Las guías no recomiendan su uso rutinario, PERO la puedo usar para evaluar
el tipo de sangrado y descomprimir y evitar broncoaspiración si no hay AMBU.
o Sensibilidad baja para diferenciar HDA vs HDB (44%)
o Utilidad moderada (77%) para identificar la severidad del sangrado.
o 15% de pacientes con sonda negativa presentan lesiones de alto riesgo en la
veda
o VENTAJAS: constatar presencia de sangrado, duda ante origen alto o bajo,
facilitar visión durante veda.
o Laboratorio grupo, factor y compatibilidad,hemograma,urea,creatinina,pruebas
de coagulación. Puedo pedir VIH, HEP B.
Evaluación del grado de severidad

Predictores de mortalidad de la HDA
 Hb <7 g/dL
 ASA clase 4
 Edad >80
 Insuficiencia renal
 Resangrado
 Fallo del Tto endoscópico
Manejo previo a la veda de la HDA

 ANTAGONISTAS DE VITAMINA K si existen niveles supra terapéuticos de INR (mayor
a 3) se recomienda la corrección de la coagulación teniendo en cuenta el riesgo
cardiovascular .
 HDA no activa y estables hemodinámicamente VITAMINA K (20mg EV única dosis)
 IBP EV antes de la VEDA:
o DOSIS INICIAL: 80 mg de omeprazol EV.
o Mantenimiento: infusión continua 8mh/hora, en solución fisiológica (precipita en
suero glucosado), solución debe cambiarse a 12 horas por baja sensibilidad del
fármaco, por 72 horas.
 Proquinéticos: Eritromicina única dosis 250 mg (30-120 minutos antes de la VEDA).
 Mejora visualización, Reduce necesidad de segunda evaluación endoscópica,
Disminuye número de unidades de sangre transfundidas Reduce la estadía
hospitalaria.
 Levanto la cabecera para que no broncoaspire si está sangrando.
 Sonda vesical.
 2 catéter solución a chorro.
o Shock hipovolémico, lactato, omeprazol, consulta a cardiología, no se encarga
el gastroenterólogo. Entra cuando esté hemodinámicamente estable.
Manejo endoscópico de la HDA

 El término de la realización de la VEDA puede ser:
 Muy temprana menos de 12 horas
 Temprana: menos de 24 horas - LO IDEAL
 Tardía más de 24 horas
 Luego de la reanimación, la recomendación es realizar la endoscopia dentro de las 24
horas.
 En pacientes de alto riesgo se recomienda endoscopia antes de 12 horas.
o INR ALTO, CARDIÓPATAS, CON AAS O ANTICOAGULANTES, CIRROTICO.
o Mejor no hacer VEDA en <12 horas porque aún no sé si está estable ej. Hb 9-
10 en cardiópatas y 8 en hepatópatas.
o Riesgo VEDA: Complicaciones anestésicas, riesgo de perforación y
resangrado masivo.
MÉTODOS ENDOSCÓPICOS HDA

 INYECCIÓN: Adrenalina, esclerosantes, polidocanol (AET), ADHESIVOS Cianocrilato
(Histoacryl).
 MECÁNICOS: Hemoclips, Ligadura con bandas (varices esofágicas)
 CONTACTO: Sonda mono o bipolar,Heater probe, pinza caliente.
 NO CONTACTO: Argón plasma, láser. (a distancia, no toca mucosa)
 TÓPICOS: Hemospry
Se recomienda usar 2 métodos: INYECCIÓN + otro, sea mecánico o contacto.
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA DEFINICIÓN

 Hemorragia que se produce distal a la válvula ileocecal, con lo que se limita al colon y
recto.
.EPIDEMIOLOGÍA HDB
 Incidencia anual 20-27 episodios por 100000 habitantes.
 Incidencia aumenta con la edad, 205 cada 100000 habitantes >80 años.
 Prevalencia del 20% de sangrados GI.
 Más frecuente en hombres.
Factor de riesgo HDB
 El más importante es el consumo de Aines en pacientes de 65 años.
 85-90% se autolimita mientras 10-15% continúa con sangrado persistente.
 Mortalidad en pacientes hospitalizados 2.4-3.9%
ETIOLOGÍA DE HDB
La principal es la diverticulosis colónica.

Las menos frecuentes: neoplasias y enfermedades inflamatorias 30-50 años ; >80
Angiodisplasia: vasitos que sangran
HEMORRAGIA DEL INTESTINO MEDIO: YEYUNO E ÍLEON
Factores predictivos de mortalidad y gravedad

 Mayor de 70 años
 Comorbilidades asociadas, consumo de Aines o clopidogrel.
 Inestabilidad hemodinámica o síntomas asociados
 Frecuencia cardiaca mayor a 100 latidos/minuto
 Tensión arterial sistólica menor a 100 mm Hg
 Hematocrito inicial menor a 35%
 Hemorragia activa por recto en las primeras 4 horas de ingreso
 Antecedente de toma de AAS
TACTO RECTAL EN LA HDB

 Primero se le explica al paciente, jamás solos peor si es menor de edad.
 Doble guante, silocaína. Paciente en decúbito lateral izquierdo + piernas en posición
fetal.
 Se abren los glúteos y observo: hemorroides, tumor, pus, sangre.
o TACTO NEGATIVO: guante limpio o con KK
o TACO POSITIVO: guante con sangre negra o roja rutilante.
o No siempre un guante limpio descarta sangrado, puede haber parado
momentáneamente.
 EL RECTO DEBE ESTAR NORMOTÓNICO, NO HIPER O HIPO.
 VALORO SI HAY HEMORROIDES INTERNAS, PRÓSTATA
HIPERTRÓFICA.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS HDB

 Las formas de presentación más frecuentes en la HDB son:
o HEMATOQUECIA: PRIMERO COLONOSCOPÍA
 Contraindicación: dolor abdominal, puede ser diverticulitis, HAGO TAC.
o MELENA: PRIMERO VEDA, si no se observa nada, se sospecha sangrado
bajo, lesión pequeña del colon o intestino medio.
o SI TENGO MELENA Y HEMATOQUECIA, HAGO VEDA Y COLONO.
o PROCTORRAGIA: HECES CON HILOS DE SANGRE, no es de urgencia y es
igual a pacientes con hemorroides.
 COLONOSCOPIA:
o Px ingresados: polietinelglicol que es un laxante 1 día antes de la colono.
o Px ambulatorios: 2 día antes dieta blanda, líquido y laxante.
SI NO VEO NADA EN VEDA O COLONO

 CÁPSULA ENDOSCÓPICA: se deglute, el reproductor manda fotos (Solo Dx)
o Para estudiar intestino medio: angiectasias, úlcera, parasitosis, Crohn (hago
enteroTAC)
 ENTEROSCOPIA: 6 horas puede ser retrógrada, anterógrada, pinza cauteriza
sangrado si tengo Dx y terapéutica.
EVALUACIÓN Y MANEJO INICIAL HDB

 Estabilización hemodinámica
 Determinar si se trata de una hemorragia activa
 Establecer el sitio de sangrado
 Realizar tratamiento dirigido
 Establecer pauta de seguimiento.
 EVALUACION INICIAL
 ANAMNESIS
 EXAMEN FISICO, EVALUACIÓN DE SIGNOS VITALES Y ESTADO
 HEMODINAMICO, LABORATORIO
VIDEOCOLONOSCOPIA -VCC (contraindicado diverticulitis)

 Método seguro con o sin intervención terapéutica.
 OPCIONES DE TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO
o INYECCIÓN.- Adrenalina, polidocanol.
o Métodos térmicos .- APC ( coagulación con argón plasma)
o Coagulación mono o bipolar.
o Métodos mecánicos .- Clips, bandas elásticas

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ÚLCERA PÉPTICA: 1ERA CAUSA

¿CUÁL ES LA EPIDEMIOLOGÍA DE HDA?

CUALES SON LOS FACTORES DE RIESGOS DE LA HDA?

HISTORIA NATURAL DEL HDA:

MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE HDA

Diferencia de la melena y hematoquecia

Evaluación del grado de severidad

Manejo previo a la veda de la HDA

Manejo endoscópico de la HDA

MÉTODOS ENDOSCÓPICOS HDA

Se recomienda usar 2 métodos: INYECCIÓN + otro, sea mecánico o contacto.

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA DEFINICIÓN

La principal es la diverticulosis colónica.

Factores predictivos de mortalidad y gravedad

TACTO RECTAL EN LA HDB

MANIFESTACIONES CLÍNICAS HDB

SI NO VEO NADA EN VEDA O COLONO

EVALUACIÓN Y MANEJO INICIAL HDB

VIDEOCOLONOSCOPIA -VCC (contraindicado diverticulitis)

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