HEMORRAGIA DIGESTIVA

- Alta 75% à boca hasta la ampolla de Váter porque hasta acá llega el endoscopio
- Baja 20-30% à colon y recto
- Intestino medio 5% à ampolla de Váter hasta la válvula ileocecal

SUPERIOR
- Mortalidad hasta 26%
- Más en hombres
- Aum con la edad, >75 A
- Más de estratos socioeconómicos bajos à más como por la alimentación y el tipo de
alimentación
- Es la complicación más común en pte hospitalizado
- La mayoría resuelve espontáneamente

Etiología
- Dada por Enfermedad ulcero péptica 50% ya sea duodenal o gástrica à AINES y H pylori
son los factores más importantes. Ojo, el cigarrillo tiene alto riesgo de perforación de la
úlcera.
o La duodenal se asocia más a H. pylori.
o Las úlceras de la pared posterior son más peligrosas porque por ahí va la
vascularización. Y las de la pared posterior son las más comunes.
- Gastritis erosiva 15% à por alcohol, medicamentos
- Mallory weiss 10% à desgarro de la unión esófago gástrica por aum de la presión
intraabdominal en alcohólicos, embarazadas con hiperémesis gravídica, trastornos
alimentarios, pte en qtx. Se autolimita.

Clínica
- Hematemesis
- Melenas à heces negras por sangre digerida, se requiere un tiempo (8h) y cantidad de sangre
para esto, mas o menos 30-50cc.
o Hay meds o alimentos que pueden dar heces oscuras como el hierro, bismuto.
o Duran hasta 5 días después de resuelto el sangrado
- Hematomelanosis à vómito café.
- Hematoquezia à sangre por recto, cuando es mucha la sangre.
o Pte joven chocado y con rectorragia, lo mas probable es que sea superior.
- Sangre oculta en heces à 5ml.
- Sd anémico.

Enfoque
- HC adecuada
 o Edad
o Antecedente médicos
o Tóxicos
o Medicamentos
- EF
o Signos de hipovolemia
o Anemia --> palidez mucocutánea, llenado capilar
o Taquicardia
o Soplos
o Si hay masas
o Hepatopatía. --> Nevus en rubí, circulación colateral
o Tacto rectal --> ojo que siempre hay que hacerlo así sea superior
o Neurológico --> sincope, somnolencia, letargia, desorientación
o Índice de choque FC/PAS, ideal menor a 0.9
- Labs
o HLG
 Hb puede salir alta inicialmente porque puede estar hemoconcentrado por la
hipovolemia.
o Fxn renal
o Pruebas de coagulación
o Hemoclasificación
o Pruebas cruzadas

Tratamiento
- Oxígeno, vena, monitor.
- Reanimación y optimización à cristaloides y vasopresores
o Hago estrategias restrictivas.
o Hago el cálculo de 20-30cc/kg y voy poniendo bolos de 250cc máximo 500cc. Y voy
evaluando la PAM hasta llegar a la meta y luego sigo 1-2cc/kg en infusión.
o Mantener PAM de 65-70mmHg (70 para ancianos, mujeres embarazadas)
o Qué liquido:
 SSN --> acidosis hiperclorémica. Lo uso en pte con enfermedad neurológica
(sirve como osmótico), cuando sospecho cetoacidosis diabética, cuando
suministro volumen y sé que tiene hiponatremia de base
 Lactato --> neutrofilia por aumento de la rpta inflamatoria. ES EL IDEAL.
o El GU me orienta
- Transfusión
o Si Hb ≤7g/dL transfundir UGR si el pte no tiene historia de enf CV. La meta es
llegar 7-9g/dL.
o Si el pte tiene historia de enf CV el valor de Hb para transfundir es ≤8g/dL y la meta
son >10g/dL.
o Ojo con el TACO (sobrecarga hídrica) o TRALI (sobrecarga hídrica inmunológica).
o Transfusión de plaquetas se hace si plaquetas ≤50mil y sangrado activo.
 o PFC se pone si el fibrinógeno <150 o INR >1.5.
- Estratificación de riesgo
o Glasgow-Blathford GBS
 GBS ≤1 tienen muy bajo riesgo de resangrado, mortalidad o requerimiento de
intervención en hospital, se pueden manejar ambulatorios.
 >5 predice mortalidad
 Alto riesgo se queda hospitalizado
 Me ayuda a definir donde manejo a mi paciente

o Rockall
 Se usa es después de hacer la endoscopia. Da riesgo de mortalidad, lo
clasifica en bajo, medio y alto
 Bajo riesgo se maneja ambulatorio.
 Alto riesgo se queda hospitalizado
 Hay una versión sin endoscopia, es útil en los pueblos donde no tengo
paraclínicos
 El modificado es cuando yo sumo el forrest, o sea la endoscopia
- Inhibidor de bomba de protones
o Omeprazol Bolo 80mg, luego 8mg/h, la mezcla que hago debe durar máximo 12h, o
sea que cada 12h se cambia la infusión. Puedo coger una ampolla y la llevo a 100cc.
o Sino tengo para infusión entonces bolos 40mg cada 12h
o Si el pte está chocado no va a tener buena perfusión en el estómago entonces no se va
a absorber.
o SE DEJA POR 72 HORAS LA INFUSIÓN.
o Efectos:
 Aum el pH estomacal (>4.5) para promover coagulación y estabilizar el
coagulo.
 Ayuda a reducir el estigma de úlcera en la endoscopia y reduce la necesidad
de intervención endoscópica
 Cambia el Forrest
- Sonda nasogástrica asi en los libros diga que no me ayuda a confirmar cuando estoy en un
pueblo
- Proquineticos son buenos, me ayudan a mejorar la visibilidad en la endoscopia.

Manejo endoscópico
- EDS emergente ≤6h, urgente ≤12h, EDS temprana ≤24h, tardía >24h.
o Hemodinámicamente inestable y que no responde a la reanimación hídrica -->
EMERGENTE
o Inestable y que respondió a liquidos --> URGENTE
o Paciente estable --> TEMPRANA
- Se debe hacer idealmente una EDS temprana.
- Si el pte usa antiplaquetarios o anticoagulantes, el INR no define el momento para hacer la
EDS.
- Clasificación de Forrest à para todos los ptes, diferencia alto y bajo riesgo de estigma
endoscópico.
o Mira el riesgo de sangrado y de requerir intervención endoscópica, si requiere
hemoderivados o cx.
 o FIa sangre a chorro à alto riesgo de recurrencia o sangrado que no para, debe
recibir hemostasia. Recidiva 90%, cirugía 35%, mortalidad 11%
o FIb sangre rebosando à alto riesgo de recurrencia o sangrado que no para, debe
recibir hemostasis. Recidiva 60-80%.
o FIIa vaso visible que no sangra à alto riesgo de recurrencia o sangrado que no para,
debe recibir hemostasis. R 50%, cirugía 34%, mortalidad 11%
o FIIb coagulo adherente à se puede quitar el coagulo en la EDS e identificar si hay
sangrado activo debajo. R 25-30%, cirugía 10%, mortalidad 7%
o FIIc punto pigmentado plano à bajo riesgo. R 7-10%, cirugía 6%, mortalidad 3%
o FIII úlcera con base limpia à bajo riesgo. R 3-5%, cirugía 0.5%, mortalidad 2%
o Alto riesgo: FIa, FIIa y FIIb.
o Mediano riesgo: FIb y FIIc.
o Bajo riesgo: FIII.
- Después de la endoscopia sigue la Arteriografía, necesito 0.5-1cc/min de sangrado activo
para poder. Para embolizar.
- Si se hace cirugía hay riesgo del 85% de que se muera.

Manejo postendoscópico
- Inhibidor de bomba de protones para ptes a quienes se les hizo hemostasia y para FIIb con
estigma de úlcera
o El manejo se le deja mínimo por 1 mes, 2 veces al día
o Ulcera gástrica se deja 8-12 semanas, en duodenal 4-8 semanas
o Después del primer mes si no tiene síntomas y se controla se deja por 3 meses 1 vez
al día
- Control EDS se hace a la úlcera gástrica porque tiene riesgo de malignización

ESOFÁGICO - VARICEAL
- Omeprazol no sirve en estos pacientes
- Estos pacientes tienen cirrosis.
- Se producen por un aumento en la presion portal.
- Propranolol --> dism la hipertension portal
- Derivados de vasopresina y somatostatina --> ocreotide, terlipresina
- Lactulosa cada 8 horas para hacer que la sangre pase rapido y no se absorba el amonio y
no me de una encefalopatia
- Antibiotico --> cipro, ceftria
- Endoscopia hace el control de daño
- NUNCA PASAR SONDA NASOGÁSTRICA, PODRIA USAR UNA VESICAL CON
BALON PARA QUE SIRVA DE COMPRESIÓN.
 INFERIOR
- Colon es más en vieiitos.
- Mortalidad 10-40%
- Causa del 20% de los sangrados.

Etiología
- Diverticulosis la mayoría à viejito 70-80 años que fue al baño y se vació en sangre, pero no
le duele. La materia fecal que se mete y erosiona la mucosa y el vaso sangra.
- Angiodisplasias
- Tumores à puede haber dolor, cambios en el hábito intestinal
- Colitis isquémica
- Pólipos o post polipectomia
- EII
- Lesiones Anorrectales

Etiología
- HC
o Edad
o Enfermedades que tenga à enf ulcero péptica, EII, comorbilidades
o Meds que toma à AINES, antiplaquetarios y anticoagulantes.
o Historia de sangrado previo
o Cx previas
o Si ha recibido irradiación
o Naturaleza y duración del sangrado
o Dolor o no
o Si está relacionado con las deposiciones
o Síntomas asociados à pérdida de peso
o Cambios en habito intestinal
o Mirar que no sea superior y que no sea por hemorroides o fisuras anales
 Puedo poner una SNG y me dice a ver si sale sangre o no, si sale bilis
entonces no es superior.
 Los sangrados por lesiones anorrectales no sangran tanto, casi no duele, es
con la deposición, ensucian el papel higiénico, pero pueden llegar anémicos
cuando son crónicos.
- EF
o Signos vitales
o Cardiopulmonar
o Tacto rectal
- Paraclínicos
o HLG
o Electrolitos
o Pruebas de coagulación
o Hemoclasificación
 o Pruebas cruzadas
- Estratificación del riesgoà para distinguir pxs de alto y bajo riesgo de resultados adversos
o Marcadores de pobre pronostico
 Taquicardia
 Hipotensión
 Sincope
 Hemorragia activa en tacto rectal
 Hematoquecia recurrente
 Comorbilidades
 >60 años
 AP de diverticulosis o angioectasia
 Creatinina elevada
 Anemia
o Pxs con alto riesgo se deben monitorizar en UCI y se benefician de una colonoscopia
tras una preparación intestinal rápida o intervenciones radiológicas.
- Colonoscopia

Manejo
- Reanimación
o LEV cristaloides
o Transfusión
- Colonoscopia
o Preparación: Una vez el px este estable, se debe hacer una colonoscopia tras
preparación intestinal adecuada con 4 a 6 L de solución a base de PEG por 3-4 hrs
hasta que el efluente rectal esté libre de heces y sangre. No se recomienda
colonoscopia sin preparación
o Hacerla en las primeras 24 horas.
- Arteriografía para angioembolización.
- Cirugia --> les va mejor que a los de la superior
Para el alta
- Score de Oakland
o <8 es bajo riesgo y se puede dar alta

MEDIO
- Sangrado digestivo persistente o recurrente con estudios iniciales endoscópicos negativos.
- Antes era el sangrado digestivo oscuro u oculto.
- Viene del intestino delgado en 2-15%.
- Rectorragia abundante o melenas.

Etiología
- <40 años: linfomas, carcinomas, pólipos, adenocarcinoma, Crohn, tumor endocrino,
divertículo de Meckel (en íleon distal en los últimos 100cm, tiene mucosa ectópica gástrica),
lesión de Dielafoy.
- >40 años: lesiones vasculares, ulceras por AINEs, fistulas aortoentéricas, hemosucus
pancreático, hemobilia.
- 10-20% no se encuentra la causa

Enfoque
- HC y EF
- Estabilizad
- EDS + colonoscopia
- Cápsula endoscópica