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Capítulo 17.
PUERPERIO NORMAL Y PATOLÓGICO

El puerperio es el período que sigue al parto extendiéndose hasta la completa recuperación

anatómica y fisiológica de la mujer. Es de duración variable, dependiendo principalmente de la duración de la
lactancia. Tradicionalmente se ha considerado como el período de tiempo entre el alumbramiento y las 6
semanas posteriores al parto.
Durante el puerperio se inicia el complejo proceso de adaptación psicoemocional entre la madre y su
hijo, donde la lactancia juega un rol fundamental. En el puerperio la mayoría de los cambios fisiológicos que
ocurren durante el embarazo, y parto se resuelven progresivamente, de modo que, al completar las seis
semanas de puerperio, todo el organismo (excepto las mamas si se mantiene la lactancia) regresa a su estado
antenatal.
El puerperio es un período no exento de complicaciones, que incluso poseen riesgo vital, y por lo
tanto debe ser cuidadosamente vigilado por profesionales del área (médicos o matronas).

CAMBIOS ANATÓMICOS Y FISIOLÓGICOS EN EL PUERPERIO

Útero
El útero de un embarazo de término (excluyendo al feto, líquidos, y otros) pesa aproximadamente
1000 gramos. Inmediatamente en el posparto, el fondo del útero se palpa cerca del nivel del ombligo materno.
Durante las siguientes 2 semanas, reduce su tamaño y peso, volviendo a encontrarse en la pelvis. En las
semanas posteriores, el útero lentamente vuelve casi a su estado pre-embarazo. El tamaño del útero de una
mujer que ha tenido un embarazo es levemente mayor que el de una nuligesta.
La capa endometrial se recupera rápidamente, de forma que al 7° día de puerperio las glándulas
endometriales ya son evidentes. En el día 16, el endometrio está completamente restaurado, excepto en el
sitio donde se localizaba la placenta, cuya reparación completa se logrará dentro de 6 semanas.
Inmediatamente posterior al alumbramiento, una gran cantidad de sangre proveniente del útero sale
por la vagina; el volumen de este flujo disminuye rápidamente en los primeros días del puerperio. Esta
descarga vaginal es conocida como loquio rojo (loquia rubra), y se presenta durante los primeros 2-3 días del
puerperio. La descarga vaginal roja progresivamente cambia a café-rojizo, de menor consistencia, llamada
loquio seroso (loquia serosa) que corresponde al flujo vaginal hasta la segunda semana del puerperio.
Posteriormente el flujo disminuye en cantidad y color, cambiando a amarillo, en lo que se denomina loquio
blanco (loquia alba), el que caracteriza el flujo entre las 3-6 semanas. Los loquios duran aproximadamente 5-
6 semanas en general. Frecuentemente, se puede producir aumento de la descarga vaginal entre el día 7 a 14
del puerperio, secundario al desprendimiento de la costra del sitio placentario.

Cuello Uterino (Cérvix)

El cérvix comienza rápidamente a recuperar su estado pre-embarazo, pero nunca vuelve a su estado
de nuliparidad. Al final de la primera semana, el OCE se cierra de forma que no se puede introducir un dedo
por él con facilidad.

Vagina
La vagina regresa parcialmente a su estado habitual, pero sin lograr recuperar su tamaño pre-
embarazo. La resolución del edema y de la vascularidad aumentada se logra a las 3 semanas del puerperio. El
epitelio vaginal se observa atrófico, pero se recupera entre la 6a y 10a semana posparto. La atrofia del epitelio
vaginal puede durar más tiempo en mujeres que amamantan, debido a la persistencia de bajo niveles de
estrógenos, lo que puede manejarse con lubricante vaginal (hidrogel).
Se ha demostrado que el aumento del calibre vaginal que persiste en mujeres que han tenido un
parto vaginal, no disminuye su satisfacción sexual, ni la de su pareja.

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Periné
El periné puede sufrir intenso trauma e injuria durante el trabajo de parto. Los músculos recuperan
su tono en general a las 6 semanas de puerperio, con mejoría completa durante los siguientes meses.

Pared abdominal
Permanece blanda y flácida por varias semanas a meses. La recuperación al estado pre-embarazo
depende completamente del ejercicio que haga la mujer.

Ovarios
La recuperación de la función de los ovarios es muy variable, y depende principalmente de la
existencia o no de amamantamiento. Las mujeres que amamantan tienen un mayor tiempo de amenorrea y
anovulación; la recuperación de la menstruación es muy variable, y depende de una serie de factores, como
cuan seguido es alimentado el bebé y si la lactancia materna es suplementada por fórmula o no. La demora
en la recuperación de la función ovárica entre estas mujeres está dada por el elevado nivel de prolactina. El
50 a 75% de las mujeres que amamantan, refieren el reinicio de las menstruaciones a los 9 meses posparto.
Las mujeres que no amamantan pueden comenzar a ovular tan pronto como el día 27 después del
parto; entre ellas el primer periodo menstrual suele ocurrir en promedio entre 7 a 9 semanas posparto.

Mamas
Los cambios que se producen en las mamas preparándolas para la lactancia ocurren durante el
embarazo, la lactogénesis es estimulada durante el embarazo, complementándose el proceso luego del
alumbramiento, cuando bajan los niveles de estrógeno y progesterona, con la persistencia de prolactina
elevada. Si la puérpera no amamanta, los niveles de prolactina caen alrededor de la segunda a tercera semana
de puerperio.
El calostro es el líquido que sale por las mamas durante los 2 primeros días posteriores al parto. El
calostro tiene un alto contenido en proteínas e inmunoglobulinas, teniendo un rol importante en la protección
contra infecciones del recién nacido. La secreción láctea se inicia al 3° o 4° día (“bajada de la lecha”), y madura
progresivamente, de modo que alrededor del 7° día del puerperio, la leche materna está madura, conteniendo
todos los nutrientes necesarios para el neonato. La liberación del calostro/leche, comienza como un proceso
endocrino (estimulado por los estrógenos, la progesterona y la prolactina), convirtiéndose en un proceso
autocrino. La célula secretora de la glándula mamaria produce el Factor Inhibidor de la Lactancia (FIL), que
reduce la producción de leche; la remoción de leche de la mama, por el recién nacido, estimula más
producción de leche al remover el FIL.

ATENCIÓN DEL PUERPERIO NORMAL

En este periodo se observa médicamente a la mujer y se la educa sobre su propio cuidado y el del
recién nacido. Se controlan los signos vitales, la retracción uterina y el sangrado vaginal (loquios) en búsqueda
de complicaciones. No se ordenan exámenes de laboratorio de modo rutinario, pero es conveniente solicitar
un hematocrito en el primer día de postparto si el sangrado fue mayor al esperado o si la madre presenta
signos clínicos de anemia (palidez de mucosas, taquicardia, lipotimia, etc.).

Cuidados en el Puerperio
Luego de la atención del parto, la paciente es trasladada a la sala de recuperación, donde
permanecerá 2-4 h, finalmente es llevada a su habitación de puerperio, en que estará 2-3 días si el parto fue
vaginal o 3-4 días si el parto fue por cesárea.

• Sala de Recuperación:
o Control de signos vitales cada una hora.
o Vigilancia del sangrado y de la retracción uterina cada una hora.
o Evaluación del dolor y administración de analgésicos.
o Vigilar el primer amamantamiento.

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• Habitación
o Control de signos vitales cada 8 horas.
o Vigilancia del sangrado y de la retracción uterina cada 8 horas.
o Evaluación del dolor.
o Administración de analgésicos.
o Facilitar la lactancia. Se debe tener especial preocupación en que la madre se sienta cómoda y
tranquila para amamantar, especialmente cuando es el primer hijo. Es fundamental el rol de la
matrona y de la familia en este proceso.
o Aseo genital mediante irrigación con agua tibia y luego cubrir con apósito estéril.

Puerperio en el Parto Vaginal

Después de un parto vaginal la mayoría de las mujeres presenta aumento de volumen y dolor
perineal. Este es mayor si se ha producido alguna laceración o se ha necesitado realizar una episiotomía. El
cuidado de esta área incluye la aplicación de hielo durante las primeras 24 horas de postparto.
En el puerperio también es frecuente el dolor originado por la retracción uterina, lo que las mujeres
conocen como “entuertos”. La analgesia apropiada se logra con AINES, vía endovenosa las primeras 24 horas
y luego vía oral. Si el dolor es intenso (pese a los analgésicos de rutina), es recomendable una opción de rescate
como opioides (demerol o morfina, e.v.) o tramadol (oral).
Durante las 24 horas posparto debe vigilarse la aparición de micción espontánea, pues dosis altas de
anestesia peridural tienen alto riesgo de retención urinaria. Si se presenta, el manejo es mediante sondeo
vesical intermitente.
Las puérperas de parto vaginal pueden levantarse en cuanto haya pasado por completo el efecto de
la analgesia peridural. La deambulación precoz reduce el riesgo de enfermedad tromboembólica.
La alimentación es normal (régimen común) desde que la puérpera se encuentra en su pieza.

Puerperio en el Parto Cesárea

Las mujeres que tuvieron una cesárea presentarán dolor principalmente en la zona de la incisión
quirúrgica en la pared abdominal. También refieren dolor por la retracción uterina y por distensión abdominal
(secundaria a hipo-peristalsis intestinal). El manejo sintomático se realiza durante las primeras 24 horas con
una infusión continua de un AINE asociado a tramadol; en las siguientes 24 horas se usará un AINE por vía
endovenosa y luego oral. En caso de dolor excesivo, es apropiado usar opioides (demerol o morfina, e.v.).
En las puérperas de cesárea es frecuente la disminución de la diuresis (oliguria), por lo que el balance
hídrico debe controlarse. La diuresis se vigila midiendo el débito de la sonda Foley, la que se mantiene por las
primeras 12-24 h.
La deambulación es más difícil en el caso de cesárea, por el dolor, pero debe estimularse desde las
24 horas en adelante. Si la deambulación no es posible, es recomendable el uso de medias antitrombóticas.
La herida estará cubierta por un apósito corriente estéril desde el pabellón. Al completar 24 horas
desde la cesárea, se cambiará por un parche impermeable, el que se mantiene hasta el retiro de los puntos.
Hoy en día, en nuestro hospital, el parche impermeable se instala inmediatamente al término de la cesárea,
de modo que la herida no necesita ser descubierta.
La puérpera de cesárea permanecerá en ayuno durante las primeras 4 horas de puerperio, luego se
indica régimen liviano, el que se mantiene durante toda la hospitalización.

Indicaciones al Alta
• Reposo relativo. Durante la primera semana del alta se recomienda no salir de casa y evitar tareas
pesadas. En la segunda semana es posible hacer vida más normal. El alta definitiva, para reiniciar actividad
física completa será luego de 6 semanas desde el parto.
• Régimen común. No existen alimentos contraindicados. No existe evidencia para sostener que ciertos
alimentos puedan provocar cólicos en el recién nacido.
• Abstinencia sexual. Las relaciones sexuales se pueden retomar cuando los loquios han cesado, la vulva y
vagina estén sanas, y la paciente se sienta cómoda y emocionalmente bien. Clásicamente se ha
establecido el reinicio de la actividad sexual luego de 40 días del parto, sin embargo, puede adelantarse

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a 30 días si ya no hay loquios y el cuello uterino está cerrado. El inicio precoz de actividad sexual posparto
conlleva un elevado riesgo de endometritis puerperal. Se debe discutir con la paciente las opciones de
anticoncepción previo al reinicio de la actividad sexual en el puerperio.
• Analgesia: AINES por un período variable de 5-7 días.
• Mantener suplementación con fierro por un mes.
• Mantener suplementación con calcio o buena ingesta de lácteos durante toda la lactancia.
• Aseo genital frecuente: sólo con agua corriente, no se necesita el uso de desinfectantes en la zona genital.
• Apoyo de lactancia, principalmente en primíparas. Considerar asistencia a clínicas de lactancia.
• Retirar puntos en caso de cesárea, a la semana post alta.
• Control con médico 3 semanas posparto.

Licencia post natal

Debe ser emitida por el médico o la matrona. La licencia post natal se inicia el día del parto y tiene
una duración de 84 días (12 semanas). A las madres de niños prematuros que hayan nacido antes de las 32
semanas de gestación o pesen menos de 1500 g al nacer, se les darán 6 semanas adicionales de posnatal; los
que deben ser incluidos en la licencia postnatal que se emita. A las madres que hayan tenido un parto múltiple,
se les concederán 7 días corridos extra de posnatal por cada hijo adicional. En caso de prematuros y múltiples,
se aplicará el permiso que sea mayor.

Postnatal parental
Es un derecho irrenunciable a ejercer un permiso de maternidad por un periodo que comienza
inmediatamente después de la licencia postnatal (una vez cumplidas las 12 semanas después del parto). Este
descanso es un derecho que la mujer o su esposo poseen, y no requiere extender una licencia por el médico
o matrona. El postnatal parental se puede ejercer de las siguientes maneras:
• 12 semanas completas.
• 18 semanas trabajando a media jornada. A partir de la 7º semana, puede traspasarse parte de este
derecho al padre.

COMPLICACIONES DEL PUERPERIO

El puerperio es un complejo período para la salud de la mujer, en él pueden presentarse
complicaciones graves que incluso pueden llevar a la muerte materna. Las complicaciones más frecuentes son
las hemorragias y las infecciones. Las complicaciones hemorrágicas puerperales serán tratadas en el Capítulo
HEMORRAGIA PUERPERAL. A continuación, analizaremos las complicaciones más frecuentes del puerperio y
que deben ser manejadas por el médico general.

Complicaciones infecciosas puerperales

Habitualmente las complicaciones infecciosas puerperales se detectan por un cuadro febril. Dado
que el primer día postparto se pueden observar alzas térmicas en pacientes sin un cuadro infeccioso, es
recomendable mantener una conducta expectante hasta después del primer día.
La fiebre puerperal se reconoce por fiebre posterior a las 24 h posparto, con 2 tomas de T° axilar ≥
38ºC separadas por 6 horas. En estas pacientes es necesario hacer todos los esfuerzos por determinar el foco
febril, analizando el cuadro clínico, el momento de presentación, el examen físico y los hallazgos de
laboratorio. En aquellas pacientes con fiebre puerperal y sin un foco claramente demostrado, se asumirá que
se trata de una endometritis puerperal, y se manejará como tal.

Mencionamos las principales complicaciones infecciosas puerperales:

1. Tracto genital
• Endometritis
• Parametritis
• Pelviperitonitis
• Infección de episiorrafia o herida operatoria

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