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    Formato Historia Clinica

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    fernando
    Este documento presenta la historia clínica de un paciente. Contiene información sobre los antecedentes personales, familiares y patológicos del paciente, así como los síntomas actuales, exámenes y tratamientos previos. Finalmente, incluye la exploración física realizada al paciente, con observaciones sobre cada uno de los aparatos y sistemas.

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    Formato historia clinica (1)

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    HISTORIA CLINICA

    Fecha:
    Nombre: No. Expediente:

    Fecha de nacimiento: Edad: ____

    Domicilio:

    Correo: Celular:
    Estado civil: Soltero[a]: ( ) Casado[a]: ( ) Unión libre: ( ) Divorciado[a]: ( ) Viudo[a]: ( )
    Escolaridad: ___________________________________
    Religión: ______________________________________
    Nacionalidad: ________________________________
    Ocupación: Empleado ( ) Pensionado ( ) Desempleado ( ) Jubilado ( ) Especificar: _____________________________

    Persona responsable del paciente: ______________________________________________________


    Interrogatorio: Directo ( ) Indirecto ( )

    PADECIMIENTO ACTUAL
    Síntomas en orden cronológico y tiempo de evolución. Describa por separado cada uno de los síntomas, con la evolución de sus
    características, desde el inicio hasta el momento actual.

    APARATOS Y SISTEMAS
    Neurológico:
    Respiratorio:
    Digestivo:
    Cardiovascular:
    Genitourinario-Renal
    Musculo-esquelético:
    Piel y anexos:

    Diagnósticos previos:
    Exámenes de laboratorio y gabinetes previos:

    Terapéutica previa:

    ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES

    Diabéticos: Cardiópatas: Nefrópatas:


    Hipertensión Hematológicos: Oncológicos:
    Neurológicos: Malf. Congénitas: Alérgicos:
    Especificar:

    ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

    Dieta: _________________________________________________________________________________________________________

    Vivienda: _______________________________________________________________________________________________________
    Servicios básicos:
    si no

    Convivencia con animales: Cual (es):


    si no

    ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS (especifique todas las enfermedades) INCLUYA ALERGIAS Y EFECTOS ADVERSOS A MEDICAMENTOS
    Enfermedades:
    Quirúrgicos:
    Traumáticos:
    Alérgicos:
    Transfusionales:
    Toxicomanías:

    ANTECEDENTES GINECO OBSTETRICOS


    Inicio de: Telarca: Pubarca: Menarca:

    Ciclos Menstruales: Frecuencia: Duración: Cantidad:


    ( num. toallas promedio/ día)

    Dismenorrea: Uso de anticonceptivos: Si ¿Cuál? No NA


    si no

    FUM:
    NPS: IVSA:
    Fecha de ultima citología cervical:
    Gestas:
    EXPLORACION FISICA
    Peso: Kg. Talla: cm.
    F.C.: x´ F.R.: x´ Temp: oC. T.A.:

    IMC: __________ Perímetro abdominal: _____________

    Aspecto General
    Piel y faneras:
    Cabeza:
    Ojos:
    Oídos:
    Boca y faringe:
    Cuello:
    Mamas
    Tórax:
    a) Ap. Resp.:
    b) Ap. Card.:
    Abdomen:

    Extremidades:
    Genitales:
    Ano y recto:

    Nombre del médico que realizó la historia:


    Firma
    Nombre y firma del médico que revisó la
    historia:

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