Esterilidad e

Infertilidad
 Antecedentes
• Según la GPC: La infertilidad es definida como la incapacidad de uno o de ambos miembros de la pareja de lograr un
embarazo dentro de los 12 meses posteriores a la relación sexual sin protección en mujeres menores de 35 años.

• NOM 005: Por esterilidad debe entenderse la incapacidad que presente un individuo, hombre o mujer o ambos integrantes
de la pareja, en edad fértil, para lograr un embarazo por medios naturales, después de un periodo mínimo de 12 meses de
exposición regular al coito, sin uso de métodos anticonceptivos.

• NOM 005: Por infertilidad debe entenderse la incapacidad de la pareja o del individuo (mujer) para poder llevar a término la
gestación con un producto vivo, después de dos años de exposición regular al coito, sin uso de métodos anticonceptivos.

• Presenta una prevalencia entre el 10 y el 20%.

• Dentro de las indicaciones para una evaluación inmediata se incluyen:

- Oliogomenorrea o Amenorrea.
- Enfermedad uterina o tubárica conocida o sospechada.
- Endometriosis en estadio III o estadio IV.
- Infertilidad masculina conocida o sospechada.

• Causas de Infertilidad:
- 40% causa femenina.
- 40% causa masculina.
- 20% sin explicación.
 Infertilidad por Factor Femenino

• Historia familiar (Antecedentes de infertilidad, cromosomopatías).

• Enfermedades generales relevantes (Anorexia, obesidad, cirugías abdominales previas, exposición a radiaciones,
procesos inflamatorios, EPI, ETS, endometriosis, leiomiomas).

• Antecedentes menstruales (incluida la edad de la menarca, periodicidad del ciclo, la duración y las
características; presencia de síndrome premenstrual, dismenorrea).

• Historial de embarazo (gravedad, partos, tratamientos de fertilidad, resultado del embarazo, vía de parto y
complicaciones asociadas).

• Historia Sexual (IVSA, número de parejas sexuales, uso de métodos anticonceptivos, vida sexual de riesgo,
dispareunia).

• Pruebas previas de detección de cáncer de cuello uterino anormales y cualquier tratamiento posterior.

• Ocupación, exposición a peligros ambientales.

• Uso de productos de nicotina (tabaco), alcohol, drogas.

• Habitus exterior: Desarrollo de caracteres sexuales secundarios, datos antropométricos (determinar el IMC),
distribución de vello corporal.

• Genitales externos: Confirmar la presencia de una feminización normal con labios mayores y menores normales,
clítoris, meato, vagina y cérvix normales.

• Secreciones mamarias y características (galactorrea).

• Secreciones o flujo vaginal anormal.

• Agrandamiento de la tiroides y presencia de nódulos o sensibilidad.

• Tacto vaginal: Evaluación del útero (tamaño, forma, posición y movilidad), cérvix, masas anexiales, sensibilidad.

• Especuloscopía: Observación directa de las paredes vaginales y cérvix, toma de muestra para citología cervico-
vaginal.

• En caso de sospecha clínica de ETS, solicitar cultivo y las pruebas pertinentes para su confirmación.
 Identificación de las causas de infertilidad en la mujer

• Los trastornos Ovulatorios son responsables de hasta un 15-25% de las causas de infertilidad.

• La ovulación es un requisito imprescindible para la concepción y por ello se debe investigar siempre durante el
estudio de una pareja infértil.

• La Anovulación y Oligo-ovulación son responsables de hasta el 21% de infertilidad en la mujer.

• La OMS clasifica a los trastornos Ovulatorios en distintos grupos:
- Grupo 1: Insuficiencia hipotálamo-hipófisis (Amenorrea hipotalámica o Hipogonadismo hipogonadotrófico).
- Grupo 2: Disfunción hipotálamo-hipófisis.
- Grupo 3: Falla ovárica.
• Insuficiencia Hipotálamo-Hipófisis (Amenorrea hipotalámica o Hipogonadismo hipogonadotrófico): Se
caracteriza por gonadotrofinas bajas, prolactina normal y estrógenos bajos; representa cerca del 10% de los
trastornos Ovulatorios.
- La falta en el desarrollo de folículos ováricos es el resultado de la amenorrea hipoestrogénica en este grupo de
trastornos.
• Disfunción hipotálamo-hipófisis: Se caracteriza por trastornos gonadotróficos y estrógenos normales, representa
cerca del 85% de los trastornos ovulatorios.

- El resultado de estos trastornos son anovulación y Oligomenorrea.

- Un valor de progesterona superior a 3 ng/mL es evidencia de ovulación.
- Además de la disfunción hipotálamo-hipófisis, la anovulación puede estar dada por obesidad y el Síndrome de
Ovario Poliquístico (éste último es la causa más común de infertilidad ovulatoria).

- Los ovarios poliquísticos están presentes en 80-90% de las mujeres con oligomenorrea y en el 30% en mujeres
con amenorrea.

- Las mujeres con ovarios poliquísticos presentan: Alteraciones del ciclo menstrual, obesidad e hiperandrogenismo
(caracterizado por hirsutismo, acné o alopecia).

• Hiperprolactinemia: Valores Normales 20-25 ng/mL.

- Altera los pulsos de secreción de GnRH.
- Fase lútea inadecuada = Anovulación.
- Puede coexistir con hipotiroidismo.
• Reserva Ovárica Disminuida: Representa el número de ovocitos disponibles para la posible fertilización en ese
momento.

- La reserva ovárica se puede evaluar midiendo el estradiol y la FSH entre los días 2 a 5 del ciclo.
- Los valores de la Hormona Foliculoestimulante superiores a 10 UI/L se asocian con un mal pronóstico
reproductivo.

- Los niveles basales de estradiol por lo general deben ser menores de 60 a 80 pg/mL; sin embargo, los niveles
elevados de estradiol pueden tener un efecto supresor sobre los niveles de FSH y son indicativos de una reserva
ovárica disminuida.

- Aunque no existen criterios definitivos para la reserva ovárica disminuida, hay algunos valores que pueden
considerarse consistentes con la reserva ovárica disminuida:
o Recuento de folículos antrales inferior a 5-7.
o Hormona estimulante del folículo (FSH) superior a 10 UI/L.
• Los factores uterinos asociados con la infertilidad incluyen pólipos endometriales, sinequias, anomalías
müllerianas y leiomiomas.

• Representan de un 10-15% de las mujeres que están en tratamiento por problemas de fertilidad.

• Mediante la ecohisterografía, la cavidad uterina por lo general se define fácilmente y se pueden observar
anomalías como pólipos endometriales, fibromas submucosos y adherencias intrauterinas.

• La visualización directa de la cavidad uterina mediante histeroscopía proporciona el método más definitivo para
el diagnóstico de pólipos endometriales, sinequias uterinas y fibromas submucosos.

• La Histeroscopía no se usa con tanta frecuencia para la evaluación inicial de mujeres con infertilidad debido a
consideraciones de costo y acceso.
• Presencia de tejido endometrial fuera de la cavidad uterina, la cual provoca lesiones peritoneales, adherencias y
quistes ováricos.

• Se estima que entre el 30 y 50% de todas las pacientes con endometriosis son infértiles.
• La endometriosis aparece en el 25 a 50% de las pacientes con infertilidad.
• La endometriosis se asocia a:
- Dismenorrea.
- Dispareunia.
- Nodulaciones dolorosas en fondos de saco vaginales.
- Asimetría de ligamentos uterosacros.
- Infertilidad.
• Se ha estimado que el daño tubario ocupa el 14% de las causas de subfertilidad en la mujer.

• En la actualidad, el daño en la anatomía y función de las salpinges ha aumentado por el incremento de las ETS,
como la infección por la Chlamydia Tracomatis (la cual tiene una prevalencia de hasta el 40% de las parejas con
infertilidad).

• Las obstrucciones parciales o totales de las trompas uterinas o las adherencias periováricas son responsables de
aproximadamente el 30% de las causas de infertilidad.

• Las ETS, cirugía pélvica o abdominal, peritonitis o endometriosis son las principales causas de factores tubarios
causantes de infertilidad.
 Estudios para evaluar la Infertilidad en la Mujer
El abordaje en la pareja se dirige a la evaluación de los siguientes aspectos:
• Verificación de la ovulación.
• Exámenes para evaluar el útero y las trompas de Falopio.
• Exploración ginecológica completa con citología cervicovaginal.
• En caso de sospecha clínica de ETS se deberán realizar cultivos para determinar el agente etiológico.

La confirmación de un adecuado estado ovulatorio es difícil por la existencia de la gran variabilidad y falsos
negativos; desafortunadamente no existe ninguna prueba definitiva, salvo la consecución del embarazo.

Función Ovárica

- Mujeres con ciclos menstruales regulares y con más de un año de infertilidad: Solicitar una determinación de
Progesterona sérica en la fase lútea de su ciclo (21 días de un ciclo de 28 días) para confirmar la ovulación.
- Mujeres con ciclos menstruales irregulares: Solicitar la determinación de gonadotrofinas (FSH y LH) séricas
basales y PRL y Progesterona en la segunda fase del ciclo menstrual.
• En cuanto al factor uterino:
- Ultrasonido pélvico: Permite evaluar la estructura del útero y anexos, determinar la presencia de tumoraciones.
- Resonancia Magnética.
- Laparoscopía: Es terapéutica y diagnóstica.
• Para evaluar el factor tubárico, su estudio se realiza a través de una Histerosalpingografía utilizando contrastes
radiológicos y/o mediante Histerosonosalpingografía mediante la valoración de flujos a través de las trompas o
líquido libre en la cavidad pélvica.

• Otros estudios sugeridos:

- Histeroscopía: Considerada como el estándar de oro para identificar anomalías uterinas debido a la visualización
directa de la cavidad uterina.
- Laparoscopía: Puede ser indicada en lugar de la Histerosalpingografía cuando se sospeche una patología como
la endometriosis o EPI ya que, el abordaje laparoscópico permite a su vez la corrección quirúrgica de la
patología.
 Identificación de las causas de infertilidad en el hombre

• Indica el estado funcional de la secreción exocrina de las glándulas sexuales masculinas y orienta sobre
patologías del sistema genital.

• Aunque los resultados del análisis del semen no permiten determinar con certeza si el individuo es fértil o no,
puede darnos información acerca de problemas en los órganos genitales masculinos.

• Para la toma de muestra debe tenerse por lo menos 3-4 días de abstinencia.

• Si el resultado del primer análisis de semen es anormal, se deberá repetir el análisis 3 meses después para la
confirmación de la prueba.

• En una pareja infértil debe hacerse un análisis de semen antes de realizar estudios invasivos en la mujer.
• Indicadas para confirmar la sospecha de varicocele y para examinar el parénquima testicular y el epidídimo en
casos de mal descenso testicular.

• Se indica para confirmar la existencia de infección en pacientes con sospecha clínica de infección urinaria o
prostatitis.

• En todos los casos de azoospermia de origen testicular o idiopática y en oligozoospermias (menos de 5

millones/mL) debe considerarse obligatorio el cariotipo ya que aporta información de aneuploidías de los
cromosomas sexuales.
 Infertilidad sin explicación
• Se puede diagnosticar hasta en el 20% de las parejas infértiles.

• Ocurre cuando se cumple la definición de infertilidad, se realiza la evaluación básica de infertilidad

y todos los resultados se las pruebas son normales.

• Como mínimo, estas pacientes deben tener evidencia de ovulación, permeabilidad tubárica y en el
hombre se debe tener un análisis de semen normal.
• El uso del clomífeno es el fármaco de elección.

• Se debe comenzar el 3er al 5to día del ciclo durante 5 días, con dosis de 50-250mg VO.

• Iniciar con 50mg, y si no se logra la respuesta adecuada, se van incrementando las dosis en los ciclos
posteriores.

• Los efectos secundarios son dosis-dependientes.

• Efectos Secundarios: Embarazos múltiples, bochornos, náuseas, vómitos, alteraciones cutáneas (dermatitis),
alopecia.

• Riesgo de Síndrome de Hiperestimulación Ovárica.

• Contraindicaciones: Enfermedades hepáticas, hipersensibilidad

al citrato de clomífeno, quiste de ovario.
• El tratamiento de elección en las pacientes que no han logrado embarazo con citrato de clomífeno es el uso
de gonadotropinas.

• Dentro de las gonadotropinas que más se usan son las Menotropinas (Merapur).

• Se administran en inyección subcutánea periumbilical, en dosis de 75-150 UI iniciando el 3ro-5to día del ciclo,
durante 8 a 12 días con vigilancia en el desarrollo folicular.

• Lograr de 1-3 folículos de 16-20mm de diámetro.

• Realizar varios controles ecosonográficos durante el tratamiento.

• Informar a la paciente del riesgo de hiperestimulación ovárica y de la posibilidad de embarazo múltiple.

 Perlas de la Clase
1. La infertilidad es la imposibilidad de lograr el embarazo dentro de los 12 meses posteriores de
relaciones sexuales sin protección en mujeres menores de 35 años. (GPC).
2. Las causas de infertilidad en la mujer son muy variables, pueden ir desde problemas ovulatorios,
factores uterinos y factores tubarios.
3. La OMS clasifica a los trastornos ovulatorios en tres grupos: 1. Insuficiencia hipotálamo-hipófisis, 2.
Disfunción hipotálamo-hipófisis y 3. Falla ovárica.
4. Los factores uterinos que más se asocian con infertilidad son pólipos endometriales, sinequias,
anomalías müllerianas y leiomiomas.
5. Las ETS, cirugías abdominales o pélvicas previas, peritonitis o endometriosis son las principales
causas de factores tubarios causantes de infertilidad.
6. El abordaje de la pareja infértil debe contener: verificación de la ovulación, exámenes para evaluar
el útero y las trompas uterinas (ultrasonido pélvico, laparoscopía, histerosalgingografía,
Histeroscopía) y, en caso de sospechar ETS se deberán realizar cultivos.
7. El tratamiento de elección para inducir la ovulación es el clomífeno, y en aquellas pacientes que no
han logrado embarazo con este fármaco, se deberá emplear el uso de gonadotrofinas.
 Referencias Bibliográficas
• ACOG. (2020). Infertility Workup for the Women’s Health Specialist. 15/04/22, de American College of
Obstetricians and Gynecologists. Sitio web: https://www.acog.org/clinical/clinical-guidance/committee-
opinion/articles/2019/06/infertility-workup-for-the-womens-health-specialist

• IMSS. (2013). https://www.imss.gob.mx/sites/all/statics/guiasclinicas/621GER.pdf. 15/04/22, de Instituto

Mexicano del Seguro Social Sitio web: https://www.imss.gob.mx/sites/all/statics/guiasclinicas/621GER.pdf

• Ruiz Rodríguez Jorge. (2018). Capítulo 6. Esterilidad e Infertilidad. En Manual CTO Ginecología y
Obstetricia(27-28). CTO Editorial: 10a Edición.

• Norma Oficial Mexicana. (2020). NOM 005-SSA2-1993, De los Servicios de Planificación Familiar.
15/04/2022. Sitio web:
https://www.cndh.org.mx/sites/default/files/doc/Programas/VIH/Leyes%20y%20normas%20y%20regla
mentos/Norma%20Oficial%20Mexicana/NOM-005-SSA2-1993%20Planificaci%C3%B3n%20Familiar.pdf