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ARTÍCULO ESPECIAL

Sedoanalgesia en las unidades neonatales

María Gracia Espinosa Fernández a , Noelia González-Pacheco b ,
María Dolores Sánchez-Redondo c , María Cernada d , Ana Martín e ,
Alejandro Pérez-Muñuzuri f , Hector Boix g y María L. Couce f,∗ , en representación del
Comité de Estándares. Sociedad Española de Neonatología

a
Unidad de Neonatología, Hospital Regional Universitario de Málaga, Málaga, España
b
Servicio de Neonatología, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España
c
Unidad de Neonatología, Hospital Virgen de la Salud, Toledo, España
d
Servicio de Neonatología, Hospital Universitario y Politécnico La Fe. Grupo de Investigación en Perinatología, Instituto de
Investigación Sanitaria La Fe, Valencia, España
e
Servicio de Neonatología, Hospital Sant Joan de Deu, Barcelona, España
f
Servicio de Neonatología, Hospital Clínico Universitario de Santiago, IDIS, Universidad de Santiago de Compostela, Santiago de
Compostela, España
g
Servicio de Neonatología, Hospital Universitari Vall d’Hebron, Barcelona, España

Recibido el 30 de julio de 2020; aceptado el 9 de octubre de 2020

PALABRAS CLAVE Resumen El reconocimiento del dolor y su tratamiento en las unidades de cuidados inten-
Dolor; sivos neonatales continúa siendo un desafío para los profesionales sanitarios responsables de
Exposiciones la atención de estos niños. Las exposiciones dolorosas repetidas a las que se someten muchos
dolorosas; de estos pacientes de manera rutinaria han demostrado presentar efectos deletéreos a corto
Recién nacido; y largo plazo. Los recién nacidos prematuros, especialmente vulnerables, suponen una pobla-
Prematuro; ción de alto riesgo. Pese a las recomendaciones internacionales, el dolor sigue siendo evaluado
Unidades de cuidados actualmente en muchas ocasiones de manera inconsistente, sin protocolización, siendo patente,
intensivos además, entre las diferentes unidades de cuidados intensivos neonatales una variabilidad impor-
neonatales; tante en cuanto a las pautas para el abordaje y tratamiento del mismo.
Neurotoxicidad El objetivo de este artículo es revisar y valorar los principios generales del dolor en las etapas
iniciales del desarrollo, su reconocimiento mediante el uso de escalas protocolizadas, y su
prevención y manejo, con la combinación de medidas farmacológicas y no farmacológicas; con
el fin de establecer recomendaciones que ayuden a aliviar el dolor en la práctica clínica diaria
optimizando el control del dolor y el estrés en las unidades de cuidados intensivos neonatales.
© 2020 Publicado por Elsevier España, S.L.U. en nombre de Asociación Española de Pediatrı́a.
Este es un artı́culo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/
licenses/by-nc-nd/4.0/).

∗ Autora para correspondencia.

Correo electrónico: maria.luz.couce.pico@sergas.es (M.L. Couce).

https://doi.org/10.1016/j.anpedi.2020.10.007
1695-4033/© 2020 Publicado por Elsevier España, S.L.U. en nombre de Asociación Española de Pediatrı́a. Este es un artı́culo Open Access
bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Cómo citar este artículo: M.G. Espinosa Fernández, N. González-Pacheco, M.D. Sánchez-Redondo et al., Sedoanalgesia
en las unidades neonatales, An Pediatr (Barc)., https://doi.org/10.1016/j.anpedi.2020.10.007
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M.G. Espinosa Fernández, N. González-Pacheco, M.D. Sánchez-Redondo et al.

KEYWORDS Sedoanalgesia in neonatal units

Pain;
Abstract Pain recognition and management continues to be a challenge for health profes-
Painful exposures;
sionals in Neonatal Intensive Care Units. They are routinely exposed to repeated painful
Newborn;
experiences with demonstrated short- and long-term consequences. Preterm babies are a
Preterm;
vulnerable high-risk population. Despite international recommendations, pain remains poorly
Neonatal intensive
assessed and managed in many Neonatal Intensive Care Units. Due to there being no general
care unit;
protocol, there is significant variability as regards the guidelines for the approach and treatment
Neurotoxicity
of pain between the different Neonatal Intensive Care Units.
The objective of this article is to review and assess the general principles of pain in the
initial stages of development, its recognition through the use of standardised scales. It also
includes its prevention and management with the combination of pharmacological and non-
pharmacological measures, as well as to establish recommendations that help alleviate pain
in daily clinical practice by optimising pain and stress control in the Neonatal Intensive Care
Units.
© 2020 Published by Elsevier España, S.L.U. on behalf of Asociación Española de Pediatrı́a.
This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/
licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introducción en la trayectoria de maduración del cerebro, mostrando un

especial interés en el dolor como factor modificable6 . Esta
Hace tan solo 30 años los recién nacidos (RN) eran sometidos atención especial se sustenta, por un lado, en un marco de
a procedimientos quirúrgicos sin prácticamente analgesia mayor humanización de la actividad asistencial, y por otro,
peri- y postoperatoria. Hoy en día, el reconocimiento de la en el grado de evidencia que muestra que el dolor agudo
existencia de dolor en el RN no solo es un hecho, sino que provoca efectos adversos a corto plazo y las experiencias
su tratamiento se considera paradigma de la buena práctica repetidas de dolor acaecidas durante el desarrollo temprano
clínica. En el entorno hospitalario habitual un RN es some- lo producen a largo plazo6,7 . La valoración, el tratamiento y
tido rutinariamente a procedimientos dolorosos desde los la prevención del dolor en UCIN deben constituir, por tanto,
primeros momentos de vida, como la administración intra- un desafío necesario de afrontar.
muscular de la vitamina K o la punción del talón para las
pruebas de cribado endocrinometabólico. Los neonatos que Fisiología del dolor
requieren cuidados intensivos pueden llegar a experimentar
del orden de 10 a 15 procedimientos dolorosos al día1 . El dolor ha sido definido clásicamente como «una experien-
El Neonatal Pain control Group define el dolor como «una cia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una
sensación somática o visceral desagradable asociada con el lesión tisular real o potencial, o descrita en tales términos».
tejido real o potencial» y el estrés como «una alteración del Sin embargo, esta definición ha recibido numerosas críti-
equilibrio dinámico entre un RN y su entorno que resulta en cas porque excluye a aquellos sujetos que no presentan
una respuesta fisiológica del RN», ambas condiciones pre- consciencia de su propio cuerpo o que no tienen capacidad
sentes a diario en el entorno de las unidades de cuidados para describirlo, siendo preciso considerar que el dolor se
intensivos neonatales (UCIN)2 . Estrechamente relacionado extiende mucho más allá de las definiciones convenciona-
con la definición de estrés y el «entorno» surge el con- les.
cepto de confort (entendiendo disconfort como la ausencia La evidencia científica ha demostrado que tanto los
del mismo) definido por Kolcaba y DiMarco como «el estado RN a término como los prematuros (RNPT) poseen las
de relajación, ausencia de estrés y satisfacción fisiológica, vías neuroanatómicas necesarias para la nocicepción. Si
emocional y social»3 . bien clásicamente se ha defendido que para la percep-
El proceso del parto, con la posterior adaptación a la vida ción del dolor es necesaria la presencia de determinadas
extrauterina, ha sido descrita como un escenario estresante estructuras encargadas de las conexiones del tálamo a la
y la separación madre e hijo, asociada al ingreso en UCIN, ha corteza, otros autores afirman que las vías espinotalámi-
sido calificada como nociva4 . Además, es habitual que estas cas son suficientes, permitiendo sentir el dolor a nivel
unidades, debido a su alta complejidad asistencial, presen- subconsciente8 .
ten altos niveles lumínicos y sonoros, cuyos posibles efectos La edad más probable para el inicio de la nocicepción
sobre el neurodesarrollo continúan siendo estudiados5 . Por es entre las 20 y las 22 semanas de edad de gestación.
tanto, generar un entorno con las condiciones adecuadas Los estímulos dolorosos se asocian con marcadores fisioló-
para garantizar el confort debe ser una prioridad de todo el gicos, hormonales y metabólicos ya en la semana 24. Es a
personal implicado en el cuidado de estos niños. esta misma edad gestacional cuando los sistemas aferentes
Cada vez son más los estudios que dirigen su atención son completamente funcionales; sin embargo, los sistemas
hacia el daño neurológico derivado de una alteración general autonómicos y neuroendocrinos autorreguladores (debido al

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desarrollo incompleto de las vías inhibitorias descendentes) Existe un creciente interés en el papel de la corteza
que modulan la experiencia sensorial son todavía inmaduros cerebral en la neurofisiología del dolor y la transmisión de
siendo esta la causa de la mayor vulnerabilidad al dolor de estímulos nocivos desde los nociceptores al sistema nervioso
los RN prematuros frente a los a término9 . central; sin embargo, no se han alcanzado resultados con-
cluyentes debido a la gran variabilidad metodológica14 . La
conductancia cutánea, basada en la respuesta del sistema
Medidas generales en el manejo del dolor nervioso simpático al estrés, es otra de las múltiples tec-
nologías que podrían resultar útiles para medir la respuesta
Para garantizar que los RN reciban un control adecuado del al dolor15 . Con idéntico fin se han desarrollado dispositivos
dolor, se aconseja establecer una serie de medidas generales que permiten estudiar la respuesta parasimpática del sis-
en las unidades neonatales: tema nervioso autónomo a un estímulo doloroso, mediante
un algoritmo que evalúa en tiempo real la variabilidad de la
• Evaluación sistemática y rutinaria del RN buscando signos frecuencia cardiaca. En ambos casos, estudios preliminares
de dolor con la valoración de escalas y posibles causas. muestran resultados prometedores, si bien todavía no existe
• Minimizar o limitar los estímulos dolorosos innecesarios, evidencia suficiente para generalizar su uso en el entorno
fomentando la presencia y colaboración de los padres. clínico16 .
• Prevenir / reducir el dolor agudo proporcionando anal-
gesia de manera anticipada, incluyendo medidas no
farmacológicas y farmacológicas. En el caso de que
Tratamiento del dolor
estas últimas fuesen necesarias, se administrarán de una
manera escalonada en función del grado de dolor. Medidas no farmacológicas
• Protocolos / guías estandarizadas de abordaje y manejo
del dolor. Dirigidas a promover la autorregulación y atenuar el estrés
fisiológico y conductual causado por el dolor agudo durante
procedimientos tipo punción venosa. Incluyen: lactancia
Escalas de valoración del dolor materna, método canguro-contacto piel con piel, conten-
ción, succión no nutritiva, técnicas de distracción (música,
Una valoración adecuada del dolor resulta primordial para olores, tacto, voz. . .), ambiente tranquilo, luz tenue, luz
garantizar un abordaje y tratamiento correctos. Pese a las natural y administración de sacarosa. Recientemente está
recomendaciones internacionales que existen en torno a cobrando especial interés la presencia de los padres durante
este tema10 , hay pocos protocolos específicos sobre la fre- los procedimientos dolorosos17 . A otras edades, la presencia
cuencia y el tipo de valoración del dolor en la práctica clínica de los padres es una medida ansiolítica comúnmente utili-
habitual en nuestro país11 . zada, pero en neonatología la incorporación de los padres se
La expresión verbal de las características del dolor por ha hecho como una medida más en el contexto de un cam-
parte del individuo constituye la forma más adecuada para bio en la asistencia neonatal (unidades abiertas, piel con
conocer su naturaleza, localización y severidad. La incapaci- piel, NIDCAP. . .) y solo estudiada al respecto del dolor en
dad para la expresión verbal inherente a nuestros neonatos escasos estudios observacionales, por lo que su influencia
ha hecho necesario el desarrollo de herramientas alternati- independiente como medida de manejo del dolor no está
vas para el correcto reconocimiento y evaluación del mismo. clara.
Las escalas para la valoración del dolor en el RN se basan La colecistoquinina, un neuropéptido asociado con la
en la observación y registro de las alteraciones fisiológicas analgesia, se libera cuando el RN está expuesto al olor
y conductuales derivadas de este. Exigen un alto nivel de familiar de la madre; por lo tanto, proporcionarle con-
entrenamiento y experiencia por parte del observador. Aun- tacto piel con piel con la madre puede tener un efecto
que existe un número considerable de escalas validadas, analgésico18 .
solo 5 han demostrado tener un nivel de concordancia entre Pese a que existen ensayos clínicos controlados que inten-
evaluadores adecuado (tabla 1)1,12 . tan evaluar de manera individual cada una de estas medidas,
Ninguna de ellas se puede considerar la ideal pues fallan la dificultad y la heterogeneidad para el diseño de estos
a la hora de evaluar el dolor prolongado, en edades gestacio- estudios, con el consecuente bajo grado de evidencia que
nales más bajas o en situaciones clínicas menos frecuentes, se desprende de sus resultados, han hecho que durante
pero es recomendable que cada unidad incorpore al menos tiempo muchas de estas medidas hayan sido infrautiliza-
una escala para el dolor asociado a procedimientos y que das en la práctica clínica. Afortunadamente, cada vez son
disponga de protocolos de analgesia asociados a los resulta- más las publicaciones en este campo de la investigación que
dos de esta escala. Debido al carácter subjetivo y al alto refuerzan su valor, sobre todo cuando se utilizan de manera
grado de entrenamiento que requieren para su correcta combinada19 . La tabla 2 resume algunos de los ensayos clí-
interpretación, resultan fundamentales nuevas estrategias nicos y metaanálisis durante el período 2017-2020 con los
que permitan realizar una evaluación más objetiva y pre- resultados de estas intervenciones20---23 .
cisa. Además, existen estudios que señalan que el estrés La administración de sacarosa ha sido la estrategia más
ambiental de las UCIN podría influir en la respuesta conduc- estudiada; su utilización está actualmente aprobada por
tual del RN. Así, las respuestas corticales nociceptivas de los prácticamente todos los consensos y guías de práctica
niños con mayores niveles de estrés, aún presentando mayor clínica24 . El mecanismo de acción no ha sido diluci-
amplitud, no se verían reflejadas en su comportamiento, dado por completo. Parece que podría estar relacionado
conduciendo a valoraciones erróneas13 . con la liberación de opioides endógenos, indicando una

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Tabla 1 Escalas de valoración del dolor en neonatos

Escala Tipo de medición e ítems empleados Puntuación Indicación
Neonatal Facial Cording -Escala de medida unidimensional 0-5 -Dolor agudo
System Revised (NFCS-R) -Evalúa la expresión facial. Cinco ítems: Dolor: puntuación > 3 - Dolor prolongado
• Ceño fruncido -Postoperatorio
• Ojos apretados
• Surco nasolabial profundo
• Estiramiento horizontal de la boca
• Mostrar la lengua
Premature Infant Pain -Escala de medida multidimensional 0-18 RNT -Dolor agudo
Profile Revised (PIPP-R) -Indicadores de conducta y fisiológicos. 0-21 RNPT < 28 SEG -Procedimientos
Siete ítems
• Aumento de la FC Dolor: puntuación > 6
• Disminución de la saturación de oxígeno ≥ 12 dolor intenso
• Ceño fruncido
• Ojos apretados Requiere observación
• Surco nasolabial del comportamiento
• Edad gestacional basal antes y después
• Estado basal de alerta del procedimiento
doloroso
Neonatal Pain Agitation -Escala de medida multidimensional Dolor -Dolor agudo /
and Sedation Scale -Evaluación independiente del dolor y 0-11 (≤ 30 semanas prolongado
(N-PASS) sedación. Cinco ítems un punto adicional) - Procedimientos en
• Llanto / irritabilidad Dolor: puntuación ≥ 3 pacientes sometidos a
• Estado basal Sedación ventilación mecánica
• Expresión facial 0 a-10 - Dolor posoperatorio
• Tono muscular en extremidades Profunda -10 a-5 -Nivel de sedación
superiores e inferiores Leve -5 a -2
• Signos vitales: FC y saturación de oxígeno
Neonatal Infant Pain -Escala de medida multidimensional 0-7 -Dolor agudo
Scale (NIPS) Indicadores de comportamiento. Seis ítems Los ítems son -Dolor prolongado
• Expresión facial puntuados de 0 a
• Llanto 1.Excepción el llanto
• Patrón respiratorio puntúa de 0 a 2
• Movimientos de extremidades superiores Dolor
• Movimientos extremidades inferiores 0-2 no dolor /dolor
• Estado de vigilia leve
3-4 dolor
leve-moderado
> 4 dolor severo
Bernese Pain Scale -Escala de medida multidimensional 0-27 -Dolor agudo
Neonates Dos ítems fisiológicos Dolor:
• Aumento FC puntuación ≥ 11
• Disminución de la saturación de oxígeno
Siete ítems conductuales
• Sueño
• Llanto (duración)
• Consuelo
• Color de la piel
• Expresión facial
• Postura
• Patrón respiratorio
FC: frecuencia cardiaca; RNPT: recién nacidos prematuros; RNT: recién nacidos a término; SEG: semanas de edad gestacional.

posible implicación de las vías dopaminérgicas, colinérgi- sacarosa al 24%, 2 min previos al estímulo doloroso, con una
cas o serotoninérgicas. Su administración es generalmente duración del efecto analgésico durante aproximadamente
bien tolerada y la combinación con la succión no nutritiva 4 min. Los efectos adversos a corto plazo son raros, de pre-
(empleo de chupetes) potencia su efectividad. Los mejo- sentación puntual, y transitorios e incluyen episodios de
res resultados se han observado tras la administración de bradicardia o desaturación autolimitados. En cuanto a los

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Tabla 2 Características de estudios durante el período 2017-2020 en relación con el uso combinado de intervenciones no
farmacológicas
Referencia Tipo de estudio Población (n) Procedimiento Medidas de Resultado
doloroso intervención
Peng et al. EC aleatorizado RNPT 29-37 SEG Punción talón 1. Cuidados rutina Grupos 2 y 3: el dolor
(2018) (n = 109) 2. LM + SNN durante el
3. procedimiento disminuyó
LM + SNN + contención de forma significativa
respecto al 1
Grupo 3: la aplicación
concomitante de la
contención redujo el
tiempo de recuperación
Gomes et al. Revisión RNPT < 37 SEG Aspiración TET 1.Contención Grupo 1: Reducción
(2020) sistemática y Escala dolor Punción talón 2.Cuidados de significativa del dolor
metaanálisis de neonatal rutina con durante la aspiración de
EC n = 664 administración de TET
aleatorizados glucosa durante la No diferencias en la
punción del talón punción del talón
Liu et al. Revisión RNT y RNPT Fondo de ojo 1. Sacarosa + SNN Grupo 1: Reducción del
(2017) sistemática y 7 EC Punción talón 2. SNN o sacarosa dolor y acortaron
meta-análisis ≤ 37 también el tiempo de
de EC SEG ≤ 2.500 g llanto. No se mostraron
aleatorizados 37-42 diferencias en cuanto a
SEG ≤ 4.000 g los episodios de
(n = 599) bradicardia, taquicardia
o desaturaciones
Wu et al (2020) EC aleatorizado RNPT 28-37 SEG Punción venosa Estimulación Los RN del grupo 4
(n = 140) sensorial. Cuatro mostraron menor
grupos puntuación en las
1. Cuidados de escalas de valoración del
rutina propios de dolor en comparación
la unidad con el grupo control
2.LM olor o sabor Los RN de los grupos 2 y
3.LM olor o 3 mostraron menores
sabor + sonido puntaciones en los casos
latido cardiaco de dolor leve respecto al
materno grupo control
3. LM olor o Cuando se compararon
sabor + sonido los RN de los grupos 2 y 3
latidos cardiaco no hubo diferencias
materno + SNN entre ambos
EC: ensayo clínico; LM: lactancia materna; RNPT recién nacido prematuro; RNT: recién nacido a término; SEG: semanas de edad
gestacional; SNN: succión no nutritiva; TET: tubo endotraqueal.

efectos a largo plazo, los datos son escasos y poco con- En esta misma línea y con el objetivo de encontrar una
cluyentes. Investigaciones acerca de la administración de medida eficaz y capaz de garantizar la seguridad de la inter-
múltiples dosis durante los primeros 7 y 28 días de vida vención a largo plazo, se hace necesario considerar otra
en RNPT no hallaron diferencias en cuanto a los resulta- «solución dulce» como alternativa a la sacarosa. En este
dos neurológicos durante el período neonatal. Sin embargo, sentido resulta importante destacar el efecto analgésico
en el estudio de Johnston et al. de 2007, los neonatos de la administración de leche materna. Si bien es cierto
que recibieron más de 10 dosis en 24 h durante la primera que las revisiones publicadas hasta la fecha no han logrado
semana de vida mostraban los peores resultados a nivel señalar una clara superioridad frente a la sacarosa arrojando
del neurodesarrollo25 . Aunque no se ha determinado una resultados similares en cuanto a eficacia, su inocuidad, ade-
dosis óptima, en general se acepta la administración de 0,2- más de sus múltiples efectos beneficiosos a otros niveles,
0,5 ml/kg de sacarosa al 24%10 . La tabla 3 resume las dosis deberían posicionarla como nuestra primera opción. Bem-
recomendadas de sacarosa estratificadas en función de la bich et al.27 , en un estudio reciente en el que se evalúa
edad gestacional26 . la respuesta de la corteza cerebral a la administración de

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M.G. Espinosa Fernández, N. González-Pacheco, M.D. Sánchez-Redondo et al.

mostrado en los últimos años como una posible alterna-

Tabla 3 Dosis recomendada de sacarosa en función de la
tiva en neonatos; su administración, en modelos animales
edad gestacionala
fetales y neonatales, ha demostrado no inducir neuroapop-
Edad gestacional Dosis de sacarosa tosis e, incluso, disminuir la neurotoxicidad causada por
(sem) (ml) anestésicos volátiles (isoflurane), propofol y ketamina, al
24-26 0,1 administrarse conjuntamente32 . Aunque es necesario el des-
27-31 0,25 arrollo de ensayos clínicos en neonatos para evaluar su
32-36 0,5 efecto neuroprotector, actualmente su uso en esta pobla-
37-44 1 ción, incluyendo RNPT > 28 semanas, ha demostrado eficacia
45-60 2 y buena tolerancia, sin asociar efectos secundarios agudos
significativos33 .
ml: mililitros; sem: semanas. A pesar de haber sido un fármaco ampliamente uti-
a Dada la falta de datos concluyentes acerca de la dosis máxima
lizado en neonatos, los efectos neurológicos adversos
acumulada y sus posibles efectos deletéreos a largo plazo, espe-
asociados a la administración de midazolam en esta
cialmente en recién nacidos prematuros, se recomienda no
administrar más de 10 dosis al día. población (deterioro del nivel de conciencia, ausencia
de seguimiento visual, hipertonía, hipotonía, movimientos
discinéticos, mioclonías, apneas, bradicardias), en parte
secundaria a hipotensión e hipoperfusión cerebral transi-
diferentes pautas de analgesia no farmacológica, encuen-
torios, han sido responsables de que actualmente exista
tran una mayor activación del córtex somatosensorial y
recomendación de no ser utilizado en RNPT por debajo
somatomotor cuando se administra leche materna (tanto
de las 32 semanas. En una revisión Cochrane de los
previamente extraída como con el RN alimentado direc-
únicos 3 ensayos clínicos aleatorizados y controlados com-
tamente al pecho) frente a sacarosa, marcando de esta
parando la infusión intravenosa continua de midazolam
manera un nuevo camino para futuras investigaciones.
(20-60 mcg/kg/h) con placebo, uno de los ensayos inclui-
dos mostró un aumento estadísticamente significativo de
Medidas farmacológicas la incidencia de efectos neurológicos adversos: muerte,
hemorragia intraventricular severa, grados iii-iv, y leucoma-
Las medidas farmacológicas están indicadas en el dolor lacia periventricular34 .
moderado-grave, asociadas a medidas no farmacológicas El efecto neurotóxico de los opioides, secundario a su
para optimizar su acción. Son fármacos de metabolismo efecto modulador de la proliferación y apoptosis neuronal,
fundamentalmente hepático y eliminación renal, con una también ha sido descrito en estudios experimentales. Del
amplia variabilidad interindividual en su distribución y acla- mismo modo, los estudios que han evaluado el impacto de
ramiento, más acentuada en RNPT. estos fármacos sobre el neurodesarrollo en neonatos han
Existen pocos estudios sobre la seguridad de estos fár- arrojado resultados heterogéneos, aunque, de nuevo pare-
macos en neonatos, y fundamentalmente en RNPT. La cen indicar que los efectos adversos puedan estar asociados
exposición del sistema nervioso central inmaduro a anes- a la exposición a dosis altas y prolongadas, fundamental-
tésicos volátiles, benzodiacepinas, propofol, barbitúricos mente en RNPT, pareciendo seguro el uso de dosis bajas de
y ketamina se ha asociado, en modelos animales, a la estos fármacos.
aparición de daño neuronal. La actividad agonista sobre Todos estos datos apoyan la necesidad de seguir eva-
el receptor ácido gamma aminobutírico y antagonista del luando la eficacia, seguridad y titulación de la dosificación
receptor N-metil-D-aspartato de los anestésicos sistémi- de los fármacos disponibles para su uso en neonatos, así
cos parece responsable del efecto neurodegenerativo, en como promover su uso en combinación con medidas no far-
forma de neuroapoptosis generalizada, y del deterioro de macológicas, con el objetivo de emplear la mínima dosis
la sinaptogénesis, que a largo plazo dan lugar a una alte- eficaz y minimizar los efectos secundarios. En la tabla 4
ración cognitiva y del comportamiento28 . Sin embargo, los se reflejan los ensayos clínicos en el período 2014-2020
escasos estudios que han evaluado los efectos neurotóxi- sobre medidas farmacológicas para el dolor en el período
cos en neonatos no han arrojado resultados concluyentes29 . neonatal35---45 .
En correlación con los modelos animales, que han demos- Existe gran variabilidad en el uso en la práctica clí-
trado un mayor impacto sobre el neurodesarrollo con la nica de estos fármacos entre distintas UCIN, tanto a nivel
asociación de varios fármacos y tras su uso prolongado, nacional como internacional46 , no existiendo protocolos o
la exposición neonatal a un solo fármaco anestésico y consensos. Aunque en los últimos años las medidas encami-
durante un corto período de tiempo en sujetos sanos parece nadas a la prevención y tratamiento del dolor secundario a
segura30,31 , siendo necesario el desarrollo de estudios pros- procedimientos dolorosos se ha extendido en las unidades
pectivos para evaluar el impacto de dosis repetidas y neonatales, sigue siendo controvertido el uso de sedoanal-
tratamiento de larga duración con uno o más agentes anes- gesia en intervenciones subagudas o crónicas como es el caso
tésicos y en los pacientes más vulnerables, especialmente de la ventilación mecánica invasiva35 .
los RNPT. La tabla 5 establece una recomendación sobre las medi-
El potencial efecto protector de la dexmedetomidina das farmacológicas y no farmacológicas a adoptar en los
sobre el neurodesarrollo ha sido responsable de que procedimientos y situaciones específicas más frecuentes en
este fármaco, con efecto sedante y analgésico, se haya neonatología47,48 .

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Tabla 4 Estudios de ensayos clínicos sobre tratamiento farmacológico para el dolor en neonatos
Referencia (año) Población (n) Intervención Resultados
35
Ancora et al. RNPT < 33 ss en VMI; Fentanilo 1 mcg/kg iv en La ausencia de evidencia de efecto analgésico
(2013) primeras 72 hdv 30 min --> 1 mcg/kg/h vs. en dolor prolongado (EDIN) y el aumento de
(N: 131) placebo efectos secundarios (duración de VMI, retraso
Fentanilo de rescate (bolos) en meconiorrexis) asociado a la perfusión
para procedimientos continua de fentanilo, no apoyan su uso en
invasivos o según escalas RNPT intubados y conectados a VMI
dolor La administración de bolos intravenosos antes
de procedimientos invasivos o en base a la
puntación de escalas de dolor es igualmente
eficaz (PIPP), minimizando los efectos
secundarios de la infusión continua
Shin et al.36 RNPT < 32 ss en VMI Remifentanilo Efecto analgésico únicamente a dosis altas
(2014) Canalización de catéter 0,1 mcg/kg/min (dosis baja) (PIPP), aunque con aumento de efectos
central de acceso vs. 0,25 mcg/kg/min (dosis secundarios (apnea, bradicardia)
periférico altas)
(N: 12)
Avino et al.37 RN ≥ 28 ss Remifentanilo 1 mcg/kg iv La premedicación con remifentanilo es al
(2014) Intubación electiva o vs. menos tan efectiva como morfina + midazolam,
semielectiva Morfina 100 mcg/kg con mínimos efectos secundarios
(N: 71) iv + midazolam 50 mcg/kg iv
(ambos grupos reciben
atropina)
Hünseler et al.38 RNT en VMI > 3 días, Clonidina 1 mcg/kg/h vs. Efecto sedante y analgésico (escalas Hartwig y
(2014) sedoanalgesiados placebo COMFORTneo), reduciendo la necesidad de
previamente con fentanilo/midazolam y el síndrome de
fentanilo y midazolam abstinencia, sin efectos secundarios a corto
(N: 112) plazo
Valkenburg et al.39 RNPT < 3 días en VMI < 8 h Morfina 100 mcg/kg iv --> No evidencia de efecto analgésico (VAS, NIPS,
(2015) (N: 150) 10 mcg/kg/h vs. placebo PIPP) ni de asociación con eventos
Morfina de rescate neurológicos adversos
(bolo + perfusión continua) No diferencias en umbral del dolor, incidencia
por indicación médica de dolor crónico ni neurodesarrollo a los 8-9
años
Kabatas et al.40 RNPT < 1.500 g Paracetamol 15 mg/kg vo Efecto analgésico discreto (PIPP)
(2016) Screening ROP placebo
(N: 114)
Roofthooft et al.41 RNPT < 32 ss Paracetamol 10 vs. 15 vs. No evidencia de efecto analgésico a ninguna
(2017) Canalización de catéter 20 mg/kg iv vs. sacarosa vo dosis ni en comparación con la administración
central de acceso de sacarosa (PIPP y COMFORTneo)
periférico
(N: 80)
Hartley et al.42 RNPT < 32 ss o < 1.501 g Morfina 100 mcg/kg vo vs. No evidencia de efecto analgésico (PIPP-R),
(2018) --> EPM 34-42 ss placebo con efectos adversos negativos (inestabilidad
Punción talón + screening respiratoria)
ROP
(N: 31)
Milési et al.43 RNPT < 37 semanas que Midazolam 0,2 mg/kg Diferencias estadísticamente significativas a
(2018) precisan intubación en intranasal vs. favor del midazolam (0,2-0,4 mg/kg),
paritorio Ketamina 2 mg/kg considerándose una buena alternativa como
(N: 60) intranasal (1-2 dosis en premedicación en ausencia de acceso vascular
función de escala de
valoración del dolor: FANS)
Qiu et al.44 RNPT < 32 ss en VMI; Fentanilo 1 mcg/kg iv en Efecto analgésico (PIPP) en primeras 72 h de
(2019) primeras 72 hdv 30 min --> 1 mcg/kg/h vs. VMI con probable efecto neuroprotector
(N: 53) placebo

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Tabla 4 (continuación)

Referencia (año) Población (n) Intervención Resultados

45 +6
Dekker et al. RNPT 26-36 ss. Propofol 1 mg/kg iv vs. Efecto analgésico (COMFORTneo) con mayor
(2019) MIST placebo incidencia de desaturación y necesidad de
(N: 78) ventilación mecánica no invasiva
EPM: edad posmenstrual; iv: intravenoso; RN: recién nacido; RNPT: recién nacido prematuro; RNT: recién nacido a término; ROP:
retinopatía de la prematuridad; ss: semanas; VMI: ventilación mecánica invasiva; VNI: ventilación no invasiva; vo: vía oral.
Escalas de valoración del dolor: EDIN: Echelle Douleur Inconfort Nouveau-N; FANS: Faceless’ Acute Neonatal pain Scale; NIPS: Neonatal
Infant Pain Profile; PIPP: Premature Infant Pain Profile; PIPP-R: Premature Infant Pain Profile-Revised; VAS: Visual Analog Scale.

Tabla 5 Sedoanalgesia en situaciones específicas / procedimientos

Procedimiento Intervención
Punción del talón • Valorar punción venosa en RNPT tardíos y RNT (menos dolorosa y más efectiva).
• Succión con LM o sacarosa 2 min antes
• Arropamiento y contención vs. canguro
• Uso de lanceta mecánica accionada por resorte
Extracción venosa / inserción catéter • Succión con LM o sacarosa 2 min antes
venoso • Arropamiento y contención
• Anestésico tópico (EMLA® )
Extracción sangre arterial / inserción • Succión con LM o sacarosa 2 min antes
catéter arterial • Arropamiento y contención
• Anestésico tópico (EMLA® )
• Valorar infiltración subcutánea con lidocaína
Canalización vía central • Medidas no farmacológicas
• Anestésico tópico (EMLA® )
• Valorar infiltración subcutánea con lidocaína
• Considerar anestesia general: analgesia con opiáceos de acción
rápida ± sedación
Inserción catéter umbilical • Medidas no farmacológicas
• Evitar suturar o hacer hemostasia sobre la piel
Inserción catéter central de inserción • Medidas no farmacológicas
periférica • Anestésico tópico (EMLA® )
• Considerar dosis única de opiáceo de acción rápida para control del dolor
(infusión lenta)
Punción lumbar • Succión con LM o sacarosa 2 min antes
• Posicionamiento y sujeción cuidadosa
• Anestésico tópico (EMLA® )
• Valorar infiltración subcutánea con lidocaína
• Considerar dosis única de opiáceo de acción rápida para control del dolor en
paciente intubado
Inyección subcutánea / intramuscular • Evitar esta vía de administración a favor de vía iv
• Medidas no farmacológicas
• Valorar anestésico tópico (EMLA® )
Intubación endotraqueal • Medidas no farmacológicas
• Recomendada la premedicación salvo intubación urgente, aunque no existe una
combinación de elección:
-Administración de analgésico de acción rápida ± hipnótico/sedante
-Recomendado el uso de relajante muscular de corta duración en personal con
experiencia, excepto en paciente no vigoroso, incluidos RNPT extremos
-Atropina (0,01-0,02 mg/kg)
Técnicas de administración de • Succión con LM o sacarosa 2 min antes
surfactante (LISA/MIST) • Arropamiento y contención
• Considerar premedicación: fármaco de acción rápida y corta duración
(fentanilo, propofol)a

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Tabla 5 (continuación)

Procedimiento Intervención
Aspiración TET Medidas no farmacológicas.
Aspiraciones cortas, limitando la inserción de la sonda a la punta del TET.
Considerar dosis baja de opiáceo de acción rápida.
Ventilación mecánica • Medidas no farmacológicas
• No existe suficiente evidencia para recomendar el uso rutinario de
sedo-analgesia
• Previsión de corta duración y/o SDR relacionado con la prematuridad: bolos
intermitentes de opioides previo a la realización de procedimientos invasivos
(mínima dosis eficaz para un buen control del dolor mediante el uso de escalas
validadas)
• Previsión de larga duración en RNT/RNPT con insuficiencia respiratoria severa:
valorar perfusión continua de opioides, titulando la dosis ± benzodiacepina si
hipertensión pulmonar (no recomendado en RNPT)
Colocación de tubo de tórax • Medidas no farmacológicas
• Valorar infiltración subcutánea con lidocaína
• Considerar dosis única de opiáceo de acción rápida para control del
dolor ± sedante
Colocación de sonda naso/orogástrica • Medidas no farmacológicas
• Usar lubricante e intentar rápida colocación
Colocación de sonda vesical • Medidas no farmacológicas
• Gel lubricante estéril
Exploración fondo de ojo • Medidas no farmacológicas
Hipotermia activa • Medidas no farmacológicas
• Considerar opioides a dosis bajas (metabolismo hepático y renal disminuidos por
asfixia) y agonistas alfa-2 adrenérgicos
Retirada de catéter, tubo de tórax • Medidas no farmacológicas
EMLA® : lidocaína y prilocaína; LM: lactancia materna; min: minutos; RNPT: recién nacido prematuro; RNT: recién nacido a término; SDR:
síndrome de distrés respiratorio; TET: tubo endotraqueal.
EMLA® : Hasta 1 g y 10 cm2 durante una hora; una única dosis en 24 h. Aunque por fecha técnica no se recomienda su uso en RNPT (< 37
semanas) debido al riesgo de metahemoglobinemia, el único ensayo clínico que ha evaluado la seguridad del EMLA® frente a placebo en
RNPT de 30-36 semanas no encontró niveles de metahemoglobina clínicamente significativos (> 5%) en ninguno de los pacientes47 .
a Actualmente no existe consenso sobre el uso de premedicación debido a la ausencia de un fármaco con un perfil fármacocinético

predecible que permita mantener la respiración espontánea, evitando efectos adversos a corto y largo plazo; aunque es preciso el diseño
de nuevos estudios encaminados a identificar la pauta de sedoanalgesia ideal para alcanzar al equilibrio entre el mantenimiento de la
respiración espontánea y el tratamiento del dolor asociado a la técnica de administración del surfactante48 .

Conclusiones Bibliografía

La valoración del dolor debe establecerse de manera sis- 1. Carbajal R, Rousset A, Danan C, Coquery S, Nolent P, Ducrocq
temática y protocolizada en las unidades neonatales con S, et al. Epidemiology and treatment of painful procedures in
el objetivo de optimizar el control del mismo, cuando no neonates in intensive care units. JAMA. 2008;300:60---70.
pueda ser evitado, mediante el uso combinado de medi- 2. Anand KJ, Aranda JV, Berde CB, Buckman S, Capparelli EV, Carlo
W, et al. Summary proceedings from the neonatal pain-control
das farmacológicas y no farmacológicas, titulando la mínima
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dosis eficaz y minimizando los efectos adversos asociados. 3. Kolcaba K, DiMarco M. Comfort Theory and its application to
Es necesario diseñar ensayos clínicos controlados y aleato- pediatric nursing. Pediat Nurs. 2005;31:187---94.
rizados encaminados a evaluar el impacto, a corto y largo 4. Shonkoff JP, Garner AS, Committee on Psychosocial Aspects
plazo, de la exposición a los fármacos sedantes y analgé- of Child and Family Health; Committee on Early Childhood
sicos disponibles, y a establecer protocolos para el manejo Adoption, and Dependent Care; Section on Developmental and
del dolor y el estrés en esta población. La investigación en el Behavioral Pediatrics. The lifelong effects of early childhood
campo de la neuroprotección podría facilitar el control ade- adversity and toxic stress. Pediatrics. 2012;129:e232---46.
cuado del dolor en estos pacientes, protegiendo el cerebro 5. Cheong JLY, Burnett AC, Treyvaud K, Spittle AJ. Early envi-
en desarrollo. ronment and long-term outcomes of preterm infants. J Neural
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