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    Cuestionario Ex PreOcupcional PDF

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    SEGURIDAD E Gestión de la Seguridad Laboral

    HIGIENE LABORAL
    PREVENCION DE
    ACCIDENTES DEL Fecha Declaración Pagina
    TRABAJO
    Preocupacional

    Nombre: C.I.:

    Edad Tel/ Cel:

    Estado Civil Fecha Nacimiento:

    Dirección

    Profesión u Oficio Fono

    Cargo al que Postula

    Cuestionario de Enfermedades

    Si No Preguntas

    ¿Ha sufrido algún accidente del trabajo?, ¿Cuál?


    ¿Ha sido operado?
    ¿Tiene algún problema cardiaco, pulmonar, renal?
    ¿Ha sufrido lesión de espalda, huesos o músculos?
    ¿Sufre de vértigos, mareos o náuseas en altura?
    ¿Tiene algún problema alérgico?
    ¿Su visión es normal?
    ¿Utiliza lentes ópticos?
    ¿Escucha bien, oídos normales?
    ¿Tiene algún problema nervioso o de epilepsia?
    ¿Padece de diabetes?
    ¿Sufre de Hipertensión?
    Exámen Médico

    Peso ________________________ Talla ________________

    Presión Arterial :________________ Pulso :________________

    Hábitos

    Sí No
    __________________________ ¿Fuma y que tan a menudo lo hace?_____________________________

    _____________________________ ¿Bebe y que tan a menudo lo hace?_____________________________

    _____________________________¿Que medicamento toma e indique cuál___________________________

    _____________________________¿Practica algún deporte los fines de semana?______________________

    Experiencia Laboral

    Indicar ocupación, Lugar, Obra y Fecha del último trabajo

    _______________________________________________________________________

    _______________________________________________________________________

    Observaciones

    _________________________________________________________________________

    ______________________________________________________________________

    Doy fe que todas las respuestas contestadas son verdaderas y autorizo a mi Empleador
    para divulgar los exámenes médicos y de Laboratorio realizados, si estos fueran requeridas.
    Consentimiento Informado

    Técnico Prevencionista Firma Postulante

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