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    PLANILLA UNIVERSITARIOS

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    FICHA MÉDICA PERSONAL PARA ESTUDIANTES UNIVERSITARIOS

    (La informacio´ n personal de este formulario sera´ utilizada para propo´ sitos educacionales, de salud y de bienestar de los
    estudiantes)

    DATOS A LLENAR POR LA/EL ESTUDIANTE

    DATOS PERSONALES

    Apellido/s y Nombre del Estudiante:

    Unidad Acade´ mica:

    Carrera:

    DNI: Edad: Fecha de Nacimiento: Nacionalidad:

    Estado Civil: Cantidad de Hijos:

    Domicilio:

    Localidad: Tele´ fono:

    En caso de emergencia comunicarse con Tele´ fono: Ví´nculo:

    DATOS SOCIOECONÓMICOS DEL ESTUDIANTE

    Tiene Obra Social: SI / NO ¿Cua´ l? N° Afiliado:

    En caso de trabajar indique ocupacio´ n:


    ¿Tiene personas a cargo? SI / NO (en caso de responder afirmativamente completar el formulario correspondiente)

    DATOS DE SALUD DEL ESTUDIANTE

    ¿Toma medicacio´ n de forma permanente? SI / NO

    Si respondio´ positivamente especifique:


    ¿Existe alguna actividad fís´ ica en la cua´l su me´ dico le haya indicado que no debe participar? SI / NO

    Si respondio´ positivamente especifique:


    ¿Tiene todas las vacunas segu´ n Calendario Nacional de Vacunacio´ n? SI / NO
    En caso de responder NO, indique las que faltan:
    Otras vacunas especificar:
    ¿Tuvo COVID-19? SI / NO ¿Se vacuno´ ? SI / NO ¿Cua´ntas dosis?
    ¿Posee alergias? SI / NO ¿Cua´ les?

    ¿Fuma? ¿Cua´ ntos ¿Toma bebidas alcoho ¿Con que´ frecuencia?


    cigarrillos ´ licas?
    SI / NO por dí´a? SI / NO
    ¿Realiza alguna ¿Cua´ l? ¿Practica alguna ¿Cua´ l? ¿Con que´ frecuencia?
    Dieta? actividad deportiva
    o recreativa?
    SI / NO SI / NO
    ¿Tiene suen˜ o tranquilo? SI / NO ¿Cua´ ntas horas duerme por dí´a?

    DATOS A LLENAR POR PROFESIONAL


    MÉDICO

    AFECCIONES/PROBLEMAS DE SALUD/ENFERMEDADES
    DIFICULTADES RESPIRATORIAS SI NO EN CASO DE RESPONDER AFIRMATIVAMENTE ESPECIFICAR
    *Asma, crisis asma´ ticas
    *Otras
    DIFICULTADES NEUROLO' GICAS
    *Convulsiones, epilepsia
    *Otras
    DIFICULTADES
    CARDIOVASCULARES
    *Soplos, arritmias, cardiopatí´a
    conge´ nita
    *Otras:

    TRASTORNOS DEL SUEN˜ O


    *Insomnio, sonambulismo
    *Otros
    TRASTORNOS DEL APARATO
    DIGESTIVO
    *Celiaquí´a, alteraciones
    digestivas
    *Otros
    DIFICULTADES MOTORAS
    TRASTORNOS DE LA
    CONDUCTA ALIMENTARIA
    *Bulimia, anorexia

    *Otros
    DIFICULTADES
    OSTEOARTICULARES
    *Desviaciones de columna, pies
    u otros huesos
    *Traumatismos

    *Otros
    ENFERMEDADES
    METABO' LICAS
    *Diabetes, obesidad, bajo peso

    *Otras
    CIRUGI'AS PREVIAS

    EXAMEN FISICO

    PESO: TALLA: GRUPO SANGUINEO FREC, PRESIO' N ARTERIAL


    CARDIACA
    MAX: MIN:

    RESULTADOS DE LABORATORIO

    GR: ERITROSEDIMENTACIO' N:

    HB: GLUCEMIA:

    HT: UREMIA:

    GB: COLESTEROLEMIA:

    GRUPO SANGUI'NEO: FACTOR RH:

    ORINA COMPLETA:

    EXAMEN ODONTOLÓGICO

    C( )+ P( )+O( ) Elementos presentes:

    Enfermedad Periodontal: Calculo Dental:

    Lesiones en tejidos duros:

    Fractura: Erosio´ n/Abrasio´ n/Abfraccio´ n:

    Lesiones en tejidos blandos:

    Anomalí´a Dentofacial: Maloclusio´ n


    Pro´ tesis y/o aparatologí´a Ortodoncia:

    Observaciones:

    EXAMEN OFTAMOLÓGICO

    Agudeza visual O.D: O.I:


    Presio´ n ocular O.D: O.I:
    Tiene indicado anteojos? SI / NO O. D: O.I:

    INFORME AUDIOMETRÍA - ORL

    APTO / NO APTO
    Observaciones:

    EXAMEN PSICOLOGÍA

    APTO / NO APTO
    Observaciones:

    CERTIFICO QUE EL ESTUDIANTE SE ENCUENTRA APTO / NO APTO (TACHAR LO QUE NO CORRESPONDA) PARA REALIZAR
    ACTIVIDAD FI'SICA DEPORTIVA ACORDE A SU EDAD Y ESTADO DE SALUD.

    Firma Estudiante Aclaracio´ n DNI

    FECHA:

    Firma y sello Profesional Me´ dico

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