REVISION DE TEMAS

Intervenciones Terapéuticas en Depresión de Niños

y Adolescentes
Therapeutic Intervention in Child and Adolescent Depression
Nadia Guajardo Moreno1, Antonia Olivari Luengo1, Marcela Larraguibel Quiroz2.

Resumen. La depresión en niños y adolescentes tiene en Chile una prevalencia de 5,1%(7).

Su manejo debe considerar una perspectiva contextual, incorporando a los diferentes acto-
res en el proceso terapéutico. Independiente del nivel de gravedad, es fundamental realizar
psicoeducación y acompañamiento, frecuentemente se deben agregar psicoterapia, farma-
coterapia o ambas.
En prescolares, no están avalados los antidepresivos, siendo de primera línea de tratamiento
la psicoterapia, debiendo incluir a los cuidadores principales.
En escolares destaca la terapia cognitivo conductual (TCC) como efectiva, donde las inter-
venciones van dirigidas al niño y sus cuidadores. El uso de psicofármacos se evalúa indi-
vidualmente, reservándose para casos graves o comórbidos, privilegiándose los ISRS que
poseen mayor evidencia de eficacia y seguridad.
En adolescentes aumenta la prevalencia de Depresión, para su manejo destacan la TCC
individual y grupal, la Terapia psicoanalítica y la interpersonal. Los inhibidores selectivos de
recaptación de la serotonina (ISRS) son de primera línea, considerando que su combinación
con psicoterapia es más efectiva y segura que la farmacoterapia sola.
Palabras Clave: Depresión, Infantil y Adolescencia, Intervención Terapéutica, Salud Mental.

Abstract. Child and adolescent depression in Chile has a prevalence of 5.1%. Its treatment
must consider an environmental perspective, and it must include all the participants in the
therapeutic process. It is always fundamental to psychoeducate and to give support, and it
can be necessary to add psychotherapy, pharmacological therapy, or both.
There is no evidence for the use of antidepressants in preschool age children, where the stan-
dard treatment is psychotherapy, which must include the main caregivers.
Cognitive Behavioral Therapy is used in school age children, with its interventions directed
to the child and his/her caregivers. The need for using drugs is assessed individually, and is
preferred in severe cases or ones with comorbid diagnoses. The preferred group of drugs are
the most effective and safe SSRIs.
The prevalence of depression increases in adolescence, and in this age group there are seve-

1. Psiquiatra infantil y del adolescente. Programa de formación en psiquiatría infantil y del adolescente. Universidad
de Chile. Curso Intervenciones Terapéuticas del Magister en Psicología Clínica Infanto Juvenil, Universidad de
Chile.
2. Psiquiatra infantil y del adolescente. Profesor Asociado, Clínica Psiquiátrica Universitaria, Universidad de Chile.

Correspondencia: Nadia Alejandra Guajardo Moreno

Dirección: Av. Pérez Valenzuela 1666, Providencia, Santiago.
Teléfono: 0978525150 / 0222649179 Mail: nadia.med.21@gmail.com

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ral types of psychotherapy which can be used: individual or group Cognitive Behavioral The-
rapy, psychoanalytic therapy and interpersonal therapy. SSRIs are the standard treatment,
and are considered most effective and safest when in combination with psychotherapy.
Key words: Depression, Children and Adolescents, Therapeutic Intervention, Mental Health.

INTRODUCCIÓN encontramos al Trastorno Adaptativo con

síntomas depresivos, que se presenta en
Definición relación a un estresor, posee un curso au-
tolimitado e intensidad leve a moderada.
La melancolía fue descrita por primera vez En el centro encontramos el TDM y los
por Hipócrates, en el siglo XVIII recibien- TD NOS, que cumplen completa o parcial-
do este síndrome el nombre de depresión, mente los criterios de depresión respecti-
manteniéndose hasta las clasificaciones ac- vamente. En el otro extremo del espectro
tuales. están la Distimia y Depresión Doble, cuya
característica común es la cronicidad del
La mirada categorial del DSM (Diagnos- cuadro. La Distimia posee una duración de
tic and Statistical Manual of Mental Di- al menos un año e intensidad moderada, la
sorders) incluye dentro de los Trastornos Depresión Doble es un cuadro más severo,
depresivos (TD) distintos diagnósticos: donde sobre la Distimia se agrega un TD.
trastorno depresivo mayor (TDM), disti- Finalmente como el cuadro más severo del
mia, TD asociados al consumo de sustan- espectro, encontramos la Depresión psicó-
cias, TD asociados a enfermedad médica y tica, que presenta alucinaciones catatími-
trastorno depresivo no especificado (TD cas y delirios con contenido depresivo o
NOS). Si bien estos diagnósticos se man- paranoideo.1,2,3
tienen dentro de la categoría de TD en el
DSM 5 es importante destacar que éste Epidemiología
presenta cambios sustanciales, ya que por
un lado separa completamente los TD de Los TD tienen una alta prevalencia a ni-
los Trastornos Bipolares, pero además in- vel mundial y son una causa creciente de
cluye en este apartado dos nuevas entida- años de vida ajustados por discapacidad
des: el Trastorno Disfórico Premenstrual y (AVAD). Para el año 2020 se espera que
el Trastorno de Desrregulación Perturba- sean la segunda causa de (AVAD), luego de
dor del Estado de Ánimo.1 la enfermedad coronaria isquémica.4 A ni-
vel mundial, las tasas de prevalencia anual
En niños y adolescentes el TDM se ca- en niños y adolescentes van del 1 al 8 %.5
racterizan por la presencia persistente de Comienza a menudo en la etapa adolescen-
profunda tristeza o irritabilidad, anhedo- te, con una incidencia acumulada a los 19
nia, cambios en los ritmos biológicos y el años de 21 a 28%.6
funcionamiento cognitivo, aislamiento so-
cial, desesperanza, sentimientos de culpa En Chile, un reciente estudio poblacional
y pensamientos o conducta suicida, que muestra que la prevalencia total anual de
alteran el normal funcionamiento. Cuando trastornos del ánimo en niños y adoles-
el inicio es previo a la adolescencia se ha centes es de 5,1 %, con un 5,1% para TD
visto mayor asociación con psicopatología y 0,1% para Distimia. En concordancia
parental, problemas familiares, dificulta- con los datos internacionales, existen di-
des neurocognitivas y mayor comorbilidad ferencias significativas por sexo y edad,
emocional y conductual.2 encontrándose mayor prevalencia en mu-
jeres, con un 7,1% en comparación con
Dimensionalmente se visualiza un conti- 3,2% en hombres y adolescentes, con un
nuo en la sintomatología depresiva, en uno 7% comparado con 3,5% en niños.7 Socio
de los extremos, según curso y severidad, demográficamente se observaron factores

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de riesgo para Trastornos del ánimo, como tojuvenil y la escala Hamilton, en adultos.
sexo femenino, etapa adolescente, percep-
ción de disfunción familiar, antecedentes INTERVENCIONES NO FARMACOLÓ-
de psicopatología familiar y vivir con un GICAS
solo padre.7
Psicoeducación
La depresión es una de las mayores causas
de morbilidad a lo largo de la Adolescen- La Psicoeducación (PSE) corresponde a los
cia, siguiendo frecuentemente un curso procesos intencionales de instrucción, for-
crónico, recurrente y episódico.8 Estos pa- mación y perfeccionamiento psicológico
cientes presentan además disfunción en del paciente y su familia sobre el conoci-
diversas áreas: académica, familiar, social, miento y autocuidado permanente de los
enfermedad física e intentos de suicidio.8 aspectos más relevantes de la enfermedad.
Se realiza en conjunto con el médico, la
INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN familia y la comunidad.10 El paciente y su
familia se informan, comprenden, orientan
La entrevista psiquiátrica es el “gold stan- y se comprometen de manera funcional en
dard” para el diagnóstico de depresión, el proceso de apoyo para el abordaje de su
además se han desarrollado múltiples ins- patología.11
trumentos de apoyo diagnóstico.3
Generalmente es complementaria a otras
Las entrevistas estructuradas más cono- intervenciones terapéuticas, siendo central
cidas y validadas internacionalmente son: en patologías leves.
Diagnostic Schedule interview for children
(DISC), validada en su cuarta versión en En Chile, dentro del programa de Garan-
Chile (DISC IV) y Composite Internatio- tías Explícitas en Salud (GES), para depre-
nal Diagnostic Interview (CIDI) no valida- sión en personas mayores de 15 años, se
da en Chile.3,9 sugiere la PSE como complemento en el
manejo de todas las depresiones leves, mo-
Las entrevistas semiestructuradas deben deradas y graves, además de la prevención
ser aplicadas por personal clínico altamen- de recaídas y recurrencias.12
te calificado y dentro de ellas podemos
mencionar: Schedule for Affective Disor- Modelo psicoanalítico
ders and Schizophrenia (K-SADS), Child
and Adolescent Psychiatric Assessment Un meta análisis sobre psicoterapia breve
(CAPA), The Preschool Age Psychiatric con modelo psicodinámico, evaluó 11 es-
Assessment (PAPA) y Children’s Depres- tudios, con 665 pacientes, menores de 18
sion Rating Scale- Revised (CDRS-R).3 años, con una terapia de 40 sesiones de du-
Ninguna validada en Chile. ración como máximo. Se comparó esta in-
tervención con otro método y con ningu-
Las encuestas de Auto-reporte no reque- no. Sólo 1 de los 11 estudios fue realizado
rieren personal capacitado y poseen gran en pacientes con Trastorno del Ánimo. La
fidelidad en la cuantificación de síntomas evidencia sugiere que la terapia sería efec-
internalizantes, experiencias internas y tiva para un amplio número de trastornos
pensamientos. Algunas son Mood and incluyendo los Trastornos del ánimo y sus
Feelings Questionnaire (MFQ), Chidren’s resultados se mantendrían en el tiempo,
Depression Inventory (CDI), Beck Depres- sin embargo la heterogeneidad entre los
sion Inventory (BDI), Reynolds Adolescent análisis no permite entregar una conclu-
Depression Scale (RADS), the Preschool sión categórica sobre su efectividad.13
Feelings Checklist y Hamilton Depression
rating Scale (HDRS). Sólo el CDI y BDI es- Los terapeutas psicodinámicos proponen
tán validadas en Chile en población infan- esta orientación como la de elección en

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adolescentes deprimidos, con dificultades to a su eficacia, seguridad, efectos en el
crónicas, complejas y comorbilidades. Este crecimiento y desarrollo. Tampoco existen
modelo pone énfasis en el apoyo del pro- fármacos aprobados por la Food and Drug
ceso de desarrollo, más que enfocarse en Administration (FDA) para tratamiento
la disminución de los síntomas. Se presta de ansiedad o depresión en menores de 6
atención a los fenómenos inconscientes y años.15
se trabaja con ellos.
En preescolares con TA o TD, se plantea
Modelo Cognitivo Conductual que antes de iniciar un tratamiento se rea-
lice una evaluación clínica comprensiva,
Pre escolares incluyendo la observación directa del niño,
Respecto al tratamiento de ansiedad y y el reporte de cuidadores. La psicoterapia
depresión en preescolares, existen varios es el tratamiento de primera línea, el niño
reportes de casos, sin embargo escasa in- debe ser objeto de tratamiento por sí mis-
vestigación empírica. En la literatura se en- mo y el cuidador principal, debe estar in-
cuentra publicado un estudio en relación al volucrado de manera central.15
modelo el modelo Parent Child Interaction
Therapy - Emotion Development (PCIT- Escolares
ED). Este modelo se diseñó para potenciar El Programa FRIENDS for life fue desa-
la calidad de la relación padres-hijos y en- rrollado en Australia por Barret en 1996,
señarle a los padres como ser consistentes como una intervención familiar para el
y poner límites. Se realiza en 2 módulos, en tratamiento de niños con Ansiedad y De-
uno el niño dirige la interacción, donde se presión.16 Posteriormente se aplicó como
le ayuda al padre a seguir al hijo en el juego, intervención grupal y estrategia preventi-
entregarle valoraciones positivas e ir po- va, siendo aplicado en diversos formatos
tenciando la relación y otro módulo donde en más de 20 países y 17 idiomas, aplicado
el padre dirige la interacción, en el cuál se incluso por profesores.17 al 25 Múltiples estu-
le enseña a ser firme de una manera no pu- dios, con elevado nivel de evidencia, ava-
nitiva. Se basa en la diada, siendo el padre lan su efectividad y aplicabilidad a corto,
apoyado en forma inmediata por el tera- mediano y largo plazo, especialmente en
peuta quien entrega indicaciones a través la disminución de síntomas ansiosos.17 al 24
de un audífono, con tareas entre sesiones, Es recomendada por la OMS para preven-
lo que permite tener beneficios a largo pla- ción y tratamiento de Ansiedad y Depre-
zo. Existe además un módulo de Desarro- sión en niños y adolescentes.4 Su versión en
llo Emocional, enfocado en la competencia español fue desarrollada en México con el
emocional y la regulación emocional. Un nombre de AMISTAD y en Chile está co-
estudio randomizado controlado (ERC), menzando a aplicarse.26
mostró beneficios en el reconocimiento y
control de las emociones en los niños y di- Incluye sesiones parentales y actividades
minución del estrés en los padres.15 entre las sesiones. Fomenta el desarrollo de
habilidades sociales, cognitivas y emocio-
Se ha planteado el probable beneficio de nales en forma dinámica, con un formato
tratar exclusivamente a los padres para el estructurado, donde el facilitador debe
manejo de preescolares con Trastorno An- propiciar un ambiente cálido, de coope-
sioso (TA) o del ánimo. Estudios sugieren ración y respeto entre los participantes,
que el tratamiento de madres deprimidas utilizando el refuerzo positivo y el elogio
mejora la depresión en los niños, pero descriptivo como elementos centrales para
otros muestran que es insuficiente para te- modelar el comportamiento, alentándolos
ner resultados.15 a superarse. En cada sesión hay un foco
central a desarrollar (Tabla 1), además se
Los fármacos en los preescolares no se usan realiza un repaso de la sesión anterior y de
de primera línea, no hay evidencia respec- las actividades desarrolladas en casa.

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Existen cuatro adaptaciones para etapa pre facilitador debe capacitarse y cuenta con
escolar, escolar, adolescentes o adultos. El manuales de trabajo.

Tabla 1: Foco a desarrollar en las Sesiones del Programa

1) Conociéndonos Diversidad

2) Sentimientos Reconocimiento emocional y empatía

3) Relajación Señales corporales y Autorregulación

4) Pensamiento rojos y verdes Auto conversación útil y no útil

5) Cambio pensamientos No útiles a útiles

6) Planes para afrontar Estrategias de resolución de problemas

7) Ejemplos modelo Aprendamos de ellos y construyamos equipos

de apoyo

8) Plan para resolver problemas Utilicemos los 6 pasos

9) Aplicación habilidades de Amistad Usémoslas para ayudarnos a nosotros mismos

y a otros

10) Repaso y fiesta Has trabajado bien, Prémiate!!

Preadolescentes rental (EP) tiene como objetivos centrales

Programa de Tratamiento ACTION ayudar a los padres a desarrollar estrategias
Intervención grupal (2 a 5 niños) a nivel que les permitan crear un ambiente conte-
escolar para niñas con diagnóstico de De- nedor que envíe mensajes positivos a su
presión y sus cuidadores, aportando ven- hija.27
tajas como compartir su experiencia con
otros que están viviendo una situación si- Este programa ha demostrado ser efectivo
milar, construir lazos de amistad, mejorar en muestras relativamente grandes, en po-
habilidades sociales y ayudarlas a desarro- blación de diversas razas y nivel socioeco-
llar confianza en las relaciones interperso- nómico.28 Un Estudio ERC con 159 niñas
nales.27 divididas en tres grupos (ACTION solo,
ACTION + EP y control) con seguimiento
Comprende sesiones grupales según el a 5 años, mostró que ACTION con o sin EP
nivel de desarrollo de las participantes y fue más efectivo que el grupo control, sin
sesiones de entrenamiento parental con el diferencias significativas entre ambos gru-
mismo terapeuta.27 Posee seis componen- pos de tratamiento. Un 80% de los pacien-
tes centrales (Tabla 2) y busca construir tes no cumplía criterios de Depresión al
creencias nucleares de ser querible, valiosa término de la intervención, los beneficios
y eficaz, promoviendo la activación con- se mantuvieron a un año de seguimiento
ductual a través de un “diario de activida- y mostraron mejoría en TA comórbidos.29
des positivas”. Esto les ayuda a redireccio-
nar la atención hacia los eventos positivos Adolescentes
que ocurren en sus vidas, a través del auto-
monitoreo y registro de éstos eventos, acti- Tratamiento Grupal: Adolescents coping
vándolas para involucrarse en actividades with depresión (CWDA) o Curso de afron-
divertidas y terapeuticas que les permitan tamiento de la depresión para adolescentes
encontrar y mantener nuevas creencias, (CADA).
más adapatativas. El entrenamiento pa- Programa basado en tres modelos teóri-

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Tabla 2: Componentes de ACTION.27

Individual Entrenamiento Parental

1. Educación afectiva 1. Mejorar tono afectivo del hogar (manejo posi-

2. Establecimiento de metas tivo del comportamiento)
3. Entrenamiento en herramientas de afron- 2. Estrategias de resolución de problemas famili-
tamiento ares
4. Resolución de problemas 3. Comunicación efectiva (escucha empática)
5. Reestructuración cognitiva 4. Resolución de conflictos
6. Construcción de un sentido positivo del 5. Cambiar comportamientos que soportan las
self creencias depresivas

cos, el Modelo de Aprendizaje Social, que Además se enseñan técnicas de relajación,

considera a la depresión como resultado pensamiento constructivo, establecimiento
del aprendizaje de comportamientos y res- y cumplimiento de metas.30
puestas desadaptativas que interactúan con
el riesgo biológico y hereditario del indivi- Terapia cognitivo conductual (TCC) Indivi-
duo. El Modelo de Depresión de Beck, que dual: Pittsburgh Cognitive behavioral thera-
postula la existencia, subyacente al tras- py (CBT) program
torno, de creencias automáticas, altamente Según este modelo dos factores centrales
negativas y poco realistas, que conducen estarían implicados en el inicio y manten-
a la persona a interpretar situaciones am- ción de la Depresión. Un factor intraindi-
biguas como negativas y pesimistas. Y el vidual, dado por la propia vulnerabilidad
Modelo multifactorial de Lewinson, que cognitiva y biológica (Teoría Cognitiva de
considera la existencia de múltiples vías de la Depresión, Beck 1979) y factores inter-
establecimiento y recuperación de la De- personales o ambientales, destacando la
presión.30 presencia de eventos vitales negativos o
incontrolables y conflictos o estrés familiar
La Intervención se realiza en grupos mix- (depresión parental, conflicto parentofilial,
tos de 6 a 10 adolescentes, de 13 a 18 años divorcio, baja cohesión familiar y elevada
con diagnóstico de Depresión y/o Disti- expresión emocional). Estos últimos han
mia, se excluyen los pacientes con Psicosis sido asociados a desesperanza y apatía.35
activa o Bipolaridad. Incluye un grupo pa-
rental paralelo de menor duración.30 Posee Posee un formato individual y un compo-
un alto nivel de evidencia, con 4 ERC que nente PSE parental, requiere de un tera-
avalan su efectividad (31,32,33). Además peuta altamente capacitado y un manual
podrían beneficiarse casos subsindromáti- de tratamiento base. Los contenidos se
cos, donde existen 2 ER que avalan su uso centran en la PSE, activación conductual,
como enfoque preventivo.34 distracción, relajación y regulación emo-
cional, reestructuración cognitiva, desa-
Metas y temas principales del tratamiento: rrollo de herramientas de resolución de
Programa multimodal que posee dos com- problemas e involucramiento parental.36
ponentes centrales. Uno conductual que
fomenta actividades placenteras y ade- El estudio original de Brent incluye 107
cuadas a la edad, asociado a al uso de un pacientes con diagnóstico de Depresión
diario del ánimo. Otro basado en Terapia y los randomiza en tres grupos: grupo
cognitiva de Beck y terapia Racional emo- TCC, grupo de tratamiento activo (tera-
tiva, entrena habilidades sociales, de co- pia sistemática de comportamiento fami-
municación, reestructuración cognitiva, liar) y un grupo control (terapia de apoyo
de negociación y resolución de problemas. no directiva), con seguimiento a 2 años.

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Los resultados mostraron disminución de ISRS + TCC, 3) Cambio a Venlafaxina y 4)
la sintomatología depresiva, un 85% no Cambio a Venlafaxina + TCC.
cumplió criterios de Depresión y un 60%
presenta remisión completa al término de La Muestra estuvo constituida predomi-
la terapia en el grupo TCC.37 No se encon- nantemente por mujeres (70%), de raza
traron diferencias significativas a 2 años blanca (82%), familias de ingreso medio,
de seguimiento.38 Además demostró ser elevada suicidalidad (56%), comorbilidad
igualmente eficaz en pacientes con elevada (52%) y un promedio de 2 años con depre-
suicidalidad, (64% de respuesta). Se encon- sión, 17 semanas con ISRS y 8 sesiones de
traron además una serie de predictores de psicoterapia.39
pobre respuesta al tratamiento, como alto
grado de distorsión cognitiva, desesperan- Los resultados después de 12 semanas
za, severidad del cuadro, mayor edad, cur- mostraron que el 55% de los pacientes con
so crónico, recurrencias, conflicto parento- tratamiento combinado (TCC + cambio de
filial y depresión doble. 37 antidepresivo) respondieron v/s 41% sólo
con cambio de antidepresivos. Se encon-
Depresión Resistente traron diferencias significativas para TCC,
Se ha demostrado que los adolescentes con no así para el cambio entre los distintos
depresión doble abandonan más la terapia fármacos. Para esta muestra se identifica-
y mayor severidad del cuadro al ingreso ron dos moderadores robustos de pobre
predice pobre evolución a 2 años de segui- respuesta a CBT: Historia de Abuso y nú-
miento.37 mero de comorbilidades.39

Estudio TORDIA (Treatment of Resistent Tratamiento de Depresión Adolescente Uti-

Depression in Adolescents): lizando Psicoterapia Interpersonal
Realiza modificaciones al protocolo ori- En los TD en adolescentes, existen múlti-
ginal TCC, en un grupo de pacientes que ples factores etiológicos, donde la presen-
presentan Depresión Severa y clínicamente cia de vulnerabilidad biológica y estrés
complicada, diversas comorbilidades, gran ambiental juegan un rol importante.40
labilidad emocional y suicidalidad. Se re-
estructuraron las sesiones en módulos y se La Psicoterapia Interpersonal para Ado-
mantuvo la flexibilidad necesaria para ase- lescentes Deprimidos (IPT-A), se basa en
gurar el aprendizaje de ciertas herramien- la Teoría Interpersonal de la Depresión,
tas críticas, con un total de 12 sesiones.39 propuesta por Sullivan (1953) y la Teoría
del Apego de Bowlby (1978).41,42 Para Sulli-
Incluye módulos de Intervención en crisis, van, la salud mental depende de experien-
con énfasis en aprendizaje de habilidades cias relacionales interpersonales positivas
de resolución de problemas y herramien- y para Bowlby, el ser humano tiene una
tas de regulación emocional, y módulos de tendencia innata a establecer vínculos in-
Resolución de Problemas Familiares (3 se- terpersonales. En base a esto postulan que
siones conjuntas), dado la importancia de el inicio, curso y tratamiento exitoso de la
los conflictos parento-filiales en la adhe- Depresión, son influidos por las relaciones
rencia, recuperación y tratamiento de estos interpersonales del Adolescente (Figura 1).
pacientes.36 La depresión tendría así tres componentes:
síntomas, funcionamiento social y perso-
Se incluyeron 334 Adolescentes con De- nalidad. La IPT-A trabaja sobre los dos
presión y ausencia de respuesta a Inhibi- primeros y se focaliza principalmente en el
dores Selectivos de Recaptación de Sero- presente.
tonina (ISRS), los que fueron asignados
aleatoriamente a 1 de 4 grupos: 1) Cambio Ha sido aplicado en formato individual,
desde Fluoxetina 40 mg o su equivalente a grupal y escolar, así como en forma pre-
un segundo ISRS 2) Cambio a un segundo ventiva y en adolescentes con comorbilida-

68 Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. / Volumen 26, Nº2, Septiembre 2015 Todos los derechos reservados
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Figura 1: Relaciones Interpersonales del Adolescente y Depresión.40

des como TA, déficit atencional y trastorno eficaz que el tratamiento usual, monitoreo
oposicionista desafiante. No está indicado clínico y lista de espera, y tan eficaz como
en pacientes con ideación suicida activa, TCC.43,44,45
psicosis, trastorno afectivo bipolar, retardo La intervención se desarrolla en tres fases,
mental y abuso de sustancias.40 cada una de la cuales se focaliza en distin-
Tres estudios concluyen que IPT-A es más tas áreas y habilidades (Figura 2).

Figura 2: Fases y focos de la intervención.40

A continuación se resume en la Tabla 3 la funcionalidad, la presencia de comor-

las características de las intervenciones bilidad, las preferencias del paciente y la
estructuradas para los TD en niños y ado- familia, la historia familiar de respuesta a
lescentes. fármacos y el riesgo de suicidio. Se debe
realizar una anamnesis, que incluya dife-
INTERVENCIONES FARMACOLÓGI- rentes informantes lo que permite evaluar
CAS riesgos y beneficios.46

El iniciar tratamiento farmacológico ante Se ha evaluado la respuesta de adolescen-

un TD va a depender de la severidad y tes a tratamiento no farmacológico. En 8 a
duración de los síntomas, el impacto en 12 semanas, 30 a 50% de ellos responden

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Tabla 3: Características de intervenciones estructuradas

Intervención / Población Evidencia Sesiones Frecuencia Componentes

Tipo Objetivo /duración

FRIENDS / Preescolar a IA 10-12 / semanal Niños y PSE

Grupal adulto 60-90’ parental

ACTION / niñas de 9 a IA 20 / 45- 3 veces x Niñas (2x sem) y

Grupal 13 años 75’ sem EP (1x sem)

Adolescentes / 13 a 18 años ERC 16 / 120’ 2 veces x GA (2x sem) y

Grupal sem padres
CADA ó CWDA

Adolescentes / ERC 12-16 + 4 semanal Indiv y PSE

Individual refuerzo parental

IPT-A 12 a 18 años ERC 12-15 semanal Indiv y parental

PSE: psicoeducación
EP: entrenamiento parental
ERC:estudio randomizado controlado
GA: grupo adolescentes
IPT-A: terapia interpersonal para adolescentes

a placebo más apoyo clínico con controles más TCC 71,0%, Fluoxetina sola 60,6%,
semanales, en depresiones leves a modera- TCC sola 43,2% y placebo 34,8%. Se evi-
das. Uno de cada cuatro adolescentes res- dencia, que el tratamiento combinado de
ponde a 2 sesiones de intervención breve Fluoxetina más TCC, es el más favorable
más manejo clínico estándar, el cual se considerando el riesgo beneficio en adoles-
refiere a PSE, escucha empática, reflejar, centes con EDM.48 La ideación suicida dis-
aconsejar y ayudar a la resolución de pro- minuyó con el tratamiento, ésta fue menor
blemas generales, incentivar una adecuada con Fluoxetina sola que con terapia combi-
higiene del sueño y alimentaria, actividad nada. Los eventos suicidas fueron más fre-
física y apoyo en el ámbito escolar. Debido cuentes en quienes recibieron Fluoxetina
a estos resultados se sugiere manejo clíni- sola (14,7%) comparados con terapia com-
co por 1 a 4 semanas previo al tratamiento binada (8,4%) o TCC sola (6,3%).49 En este
farmacológico, en depresiones leves a mo- estudio se concluye que en depresión mo-
deradas.47 derada a severa, el tratamiento con Fluoxe-
tina sola o en combinación con TCC, ace-
El estudio multicéntrico Treatment for lera la respuesta. El combinar TCC con
Adolescents With Depression Study farmacoterapia, aumenta la seguridad de
(TADS), evaluó la efectividad de trata- la medicación. Así, la terapia combinada
mientos establecidos para adolescentes con aparece como superior que la Fluoxetina o
Episodio Depresivo Mayor (EDM). Partici- la TCC como tratamientos únicos en EDM
paron 439 pacientes entre los 12 y 19 años, en Adolescentes.49
con diagnóstico primario de EDM. Se divi-
dieron en 4 grupos, con intervenciones de La eficacia de los ISRS en los episodios de-
12 semanas de duración: Fluoxetina sola, presivos en niños y adolescentes ha sido
Terapia Cognitivo Conductual (TCC) sola, demostrada, con una tasa de respuesta en-
TCC más Fluoxetina y placebo. Las tasas tre 50 y 60%. Sin embargo no se ha demos-
de respuesta obtenidas fueron, Fluoxetina trado que algunos antidepresivos, como

70 Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. / Volumen 26, Nº2, Septiembre 2015 Todos los derechos reservados
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Paroxetina, Venlafaxina y Mirtazapina al contrario, si ésta no se trata adecuada-
superen al placebo en estas edades.50 mente, puede aumentar el riesgo de suici-
dalidad. Se recomienda vigilar al paciente
Los fármacos de primera línea son los ISRS. al inicio del tratamiento con ISRS, por el
Los Antidepresivos Tricíclicos (ATC), y los riesgo de que presente activación o acatisia,
Inhibidores de la Mono Amino Oxidasa que puede favorecer la conducta suicida si
son escasamente usados por su alto riesgo previamente presentaba ideación suicida.50
de efectos adversos y su toxicidad. No exis- Esto debe ser explícitamente aclarado al
ten ATC aprobados por la FDA para el uso paciente y su familia, y ellos deben aceptar
en EDM en Niños y Adolescentes.46 el inicio del fármaco. Existen páginas en
internet con información confiable al res-
La Food and Drug Administration (FDA) pecto, como www.medguide.org y www.
ha aprobado, la Fluoxetina en depresión parentsmedguide.org.
desde los 8 años, el Escitalopram para
depresión desde los 12 años y si bien la Cuando hay buena respuesta del cuadro
Sertralina y Citalopram no han sido apro- depresivo al tratamiento farmacológico, la
bados por la FDA, diversos estudios sugie- literatura sugiere mantener por 6 a 9 meses
ren su uso. Paroxetina está relativamente la misma dosis. En pacientes con alto ries-
contraindicada por su corta vida media, go de recurrencia o disfunción severa, se
sintomatología de discontinuación y la alta recomienda mantener el tratamiento por 1,
asociación con ideación suicida.46,47 2 hasta 5 años. En pacientes con intolerabi-
lidad debido a RAM o que no tienen res-
Para decidir el uso de un psicofármaco se puesta a dosis adecuada de antidepresivos
deben tomar en cuenta los riesgos asocia- por 8 a 10 semanas se puede cambiar a otro
dos, las reacciones adversas a medicamen- ISRS o realizar terapia de aumentación
tos (RAM) y las interacciones medicamen- (asociar un segundo fármaco). La literatu-
tosas. Algunos de las RAM menos graves, ra sugiere cambiar a otra familia de anti-
pero frecuentes, para los ISRS son: agita- depresivos luego de 2 fracasos con ISRS.46
ción o inquietud psicomotora, insomnio o
somnolencia, cefalea, temblor, apatía, cam- TRATAMIENTO DE LA DEPRESIÓN EN
bios en el apetito, aumento de peso, náu- CHILE
seas, diarrea, disfunciones sexuales. Efec-
tos adversos potencialmente graves, pero En Chile la Depresión en mayores de 15
poco frecuentes son: suicidalidad, riesgo años, está incluida dentro del GES, esto
de viraje a manía, síndrome serotoninérgi- implica que existen garantías a nivel de
co y síndrome de discontinuación.46 diagnóstico y tratamiento (acceso, oportu-
nidad, protección financiera y calidad), a
El 2004 la FDA, puso una advertencia en nivel público como privado. Se garantiza
todos los antidepresivos, sobre la posible la confirmación diagnóstica, la evaluación
asociación entre su administración y el au- y la elaboración de un plan integral de tra-
mento de ideación suicida en niños y ado- tamiento.
lescentes.46,50 Como consecuencia de esta
advertencia se diminuyó la prescripción de La Guía GES de depresión del 2013, cate-
antidepresivos entre los años 2003 y 2005 goriza las intervenciones según nivel de
en USA y Europa. Sin embargo, no hubo evidencia.12 Dentro de las cuales podemos
una disminución en el número de suicidios destacar las de Nivel de evidencia 1 y de
en niños y adolescentes, sino un aumento grado de recomendación A (Tabla 4).
de suicidios consumados.47,50
DISCUSIÓN
Se ha demostrado que los ISRS no produ-
cen un aumento de los suicidios y que son La depresión en niños y adolescentes debe
eficaces en el tratamiento de la depresión, considerar una perspectiva contextual, ob-

Todos los derechos reservados Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. / Volumen 26, Nº2, Septiembre 2015 71
Revisión de Temas

Tabla 4: Recomendaciones de Tratamiento. Guía GES depresión para mayores de 15 años, 2013.12

El plan de tratamiento de la depresión se realizará considerando la severidad del cuadro, la refracta-

riedad, comorbilidades, persistencia, sexo y etapa del ciclo vital

Todo plan de tratamiento debe incluir especificaciones respecto de las metas del tratamiento y sus
plazos

La consejería, la intervención psicosocial grupal, y la psicoeducación son recomendables, para to-

das las personas con depresión

La terapia Cognitivo Conductual, Terapia Interpersonal, Terapia Sistémica Familiar y Terapia de Acti-
vación Conductual, se recomiendan para el tratamiento de depresión en adultos

Indicar programa estructurado de actividad física para el tratamiento de personas con depresión

Iniciar con opciones terapéuticas no farmacológicas en depresiones leves

Considerar las técnicas de autoayuda guiadas para el tratamiento de pacientes con depresiones
leves

Las estrategias de abordaje de episodios depresivos graves son la Terapia Cognitivo Conductual o
Interpersonal en conjunto con fármacos antidepresivos

Utilizar como medicamento de primera línea, en episodio depresivo moderado y grave, un ISRS

No utilice antidepresivos tricíclicos como fármacos de primera línea

En adolescentes con depresión moderada y grave, utilizar fluoxetina en dosis inicial de 10 mg diarios,
aumentando gradualmente hasta un máximo de 60 mg. al día según respuesta

En depresiones refractarias se debe optimizar dosis o cambiar antidepresivo y/o potenciar con litio,
liotironina o un segundo antidepresivo

En la depresión grave resistente a tratamiento se puede utilizar Terapia Electroconvulsiva modificada

Durante el embarazo se debe considerar los riesgos y beneficios del tratamiento farmacológico, así
como la evidencia disponible respecto de los efectos de los fármacos en la diada

Indicar ISRS (excepto la Paroxetina) cuando sea necesario incluir farmacoterapia en el tratamiento
de la depresión en el embarazo y lactancia.

Utilice psicoeducación y técnicas Cognitivo Conductuales como estrategia terapéutica en la preven-

ción de recurrencias y recaídas.

Toda persona tratada por depresión, independientemente de la gravedad de la misma, debe recibir
seguimiento por a lo menos 6 meses contados desde la remisión total de los síntomas

Considere utilizar tratamiento farmacológico profiláctico en personas que han tenido tres o más
episodios depresivos

servando al individuo en su ecosistema e vos leves. Pero no en todas las depresiones

incorporando a los diferentes actores en el leves, y rara vez en las moderadas y graves
proceso terapéutico para obtener buenos estas intervenciones son suficientes, de-
resultados. En todos los niveles de grave- biendo sumarse psicoterapia, farmacotera-
dad es fundamental realizar PSE y acom- pia o su combinación.
pañamiento, logrando respuesta en un
número importante de episodios depresi- En prescolares, no está avalado el uso de

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 Revisión de Temas
antidepresivos, siendo de primera línea la adecuado y un plan de tratamiento integral
psicoterapia, que debe incluir interven- considerando la severidad del cuadro, la
ciones con los cuidadores principales para refractariedad, comorbilidades, persisten-
cambiar los patrones de interacción fami- cia, sexo y etapa del ciclo vital. Toman-
liar, además del trabajo individual con el do en cuenta estas variables se realiza un
niño. tratamiento multimodal, interviniendo a
nivel individual, social y familiar, combi-
En escolares existen diferentes terapias nando los enfoques psicoterapéuticos con
efectivas en el tratamiento del TD, desta- farmacoterapia.
cando, por su mayor nivel de evidencia, la
TCC. Debe ser realizada por profesionales REFERENCIAS
entrenados con técnicas específicas y las
intervenciones van dirigidas tanto al niño 1. American Psychiatric Association, 2013.
como a sus cuidadores principales. El uso Diagnostic and Statistical Manual of Mental
de psicofármacos debe ser evaluado indivi- Disorders, Fifth Edition, Washington DC.
dualmente, reservándose para aquellos de 2. Almonte C, Montt ME, Psicopatología in-
mayor gravedad o que presentan comor- fantil y de la adolescencia, segunda edición.
bilidad con TA. Es importante privilegiar Santiago, Chile. Editorial Mediterráneo.
el uso de ISRS que poseen mayor eviden- 2012; 478-493.
cia de eficacia y seguridad, y realizar una 3. Brent D, Weersing R. Depressive disor-
lenta titulación para disminuir el riesgo de ders in childhood. En: Rutter M, Bishop D
RAM. V M, Pine D S, Scott S, Stevenson J, Taylor
E, Thapar A. Rutter’s Child and Adolescent
En la adolescencia aumenta la prevalencia Psychiatry, 5th Edition, Oxford, Blackwell
de TD y existen diversos modelos terapéu- Publishing Limited. 2008.
ticos, que teniendo en cuenta el proceso 4. Organización Mundial de la Salud. Preven-
evolutivo del individuo más su red inte- ción de los Trastornos mentales: Interven-
raccional, han demostrado efectividad. ciones efectivas y opciones de políticas pú-
Dentro de ellos, destaca la TCC a nivel in- blicas, informe compendiado. OMS Ginebra.
dividual y grupal, la Terapia psicodinámica 2004;39-44.
y la Interpersonal. El uso de fármacos fa- 5. Costello E J, Mustillo S, Erkanli A, Keeler
vorece una pronta recuperación. Los ISRS G, Angold A. Prevalence and development
que poseen mayor evidencia de eficacia y of psychiatric disorders in childhood and
seguridad en adolescentes son Fluoxetina, adolescence. Archives of general psychiatry.
Escitalopram y Sertralina, sin embargo 2003; 60(8):837-844.
se ha demostrado que la combinación de 6. Hankin B L, Abramson L Y, Moffitt T E, Sil-
fármacos y psicoterapia es más efectiva y va P A, McGee R, Angell K E. Development
segura que la farmacoterapia por sí sola, of depression from preadolescence to young
sobretodo en casos resistentes. adulthood: emerging gender differences
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Otro aspecto central del tratamiento es la Psychol.1998: 107(1): 128.
adherencia al mismo, para favorecerla es 7. Vicente B, Saldivia S, de la Barra F, Kohn R,
indispensable entregar al paciente y la fa- Pihan R, Valdivia M, Melipillan R. Prevalen-
milia información completa respecto al ce of child and adolescent mental disorders
cuadro depresivo, pronóstico y alternati- in Chile: a community epidemiological stu-
vas de tratamiento, e incluirlos en la toma dy. J. Child Psychol. Psychiatry.2012; 53(10):
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medicación, sopesando los riesgos y bene- 8. McGorry P D, Purcell R, Hickie I B, Jorm
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