UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE PSICOLOGÍA

TEMA:
PRODUCTO FINAL: “PRESENTACION DEL CASO CLINICO”

INTEGRANTES:
Nayely Pillaca Ramírez
Stefanny Beatriz Sánchez Guevara

TUTOR A CARGO:
Frida Mercedes Martino Gonzales

LIMA-PERÚ
2021
 PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

1. DATOS DE FILIACIÓN

- Nombres y apellidos: Carlos Omar

- Edad: 24 años
- Lugar y Fecha de Nacimiento: Jaén-Cajamarca 11/03/1996
- Estado Civil: Soltero
- Grado de Instrucción: Superior
- Ocupación: Estudiante
- Número de Hermanos: 1
- Lugar que ocupa: Jaén-Cajamarca
- Religión: católico
- Residencia: Calle Marañón, cuadra 5 #123
- Tiempo de Residencia: 12 años

2. MOTIVO DE CONSULTA
Ingresa de manera voluntaria por preocupación excesiva en sus estudios universitarios
que no le permite estar tranquilo, ni dormir. Refiere que no deja de pensar que debe
esforzarse cada vez más para ser el mejor estudiante del salón. Tiene temor a perder el
ciclo.
3. DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA:
Carlos es un estudiante de Ingeniería Civil, cursa el séptimo ciclo en la universidad de
Jaén. Desde hace dos meses está nervioso y preocupado excesivamente por sus
estudios. Se levanta a las 4 AM para estudiar y se acuesta a dormir a la 1 PM. Carlos
comenta que no logra dormir, se despierta generalmente a las 3 AM, después no logra
dormir. Cada vez que tiene un examen siente como su corazón palpita rápido, le duele el
estómago, siente que se le va el aire y tiene una conducta agresiva con su familia.
Siempre piensa en el futuro, que será de el en 5 años, que ocurriría si no logra terminar la
carrera, comenta que estos pensamientos le invaden todo el tiempo. En el último mes ha
subido 4 kilogramos, la mayor parte del día se la pasa consumiendo comida chatarra,
justifica que eso le mantiene activo. A pesar de tener buenas calificaciones, dedica más
tiempo para estudiar
4. ANÁLISIS INTERACTIVO
E (antecedentes) C (Respuesta) E(consecuentes)

Externos: Cognitivo: Externos:

•Cuando su padre le dice “No soy inteligente sino •Dedicarse excesivamente
que es un burro e idiota saco 20” “Si desapruebo al estudio.
seré un burro toda la vida”
• Su enamorada le termino •Evitar socializar.
“Mi papá no me valorara
•No tiene muchos amigos nunca sino soy
profesional”
Internos: Emocional: Internos:
•Si saco 0 soy un idiota •Tristeza •“Tengo miedo de no ser
profesional y ser un
• El estudio es lo más •Miedo
perdedor por eso debo
importante en la vida
•Ansiedad sacar más de 18”
• No lograre nada si no
Fisiológico:
soy profesional
• Apetito disminuido
•Disminución del deseo
sexual
•Insomnio Motriz

Frecuencia:

• La mayor parte del

día
Intensidad:
8/10

HISTORIA DEL PACIENTE

1. ANTECEDENTES PERSONALES:
A. Condiciones del nacimiento: Parto normal, sin complicaciones
B. Etapa postnatal

• Lactancia-1 año 2meses

• Caminó-11 meses

• Control de esfínteres-04 años C. Escolaridad

• Inicial- Primaria -Secundaria- Superior

• Buen rendimiento académico

D. Desarrollo psicosexual

• Interés por el sexo opuesto

• Instrucción sexual: Colegio y amigos

2. ANTECEDENTES FAMILIARES.
Vive con sus padres y su hermano. Su padre es médico de 56 años de edad y su madre
profesora de 52 años. Carlos comenta que su padre no ha sido afectuoso con él, ha
buscado perfeccionismo. Cuando Carlos sacaba malas calificaciones su padre le llamaba
burro e idiota. Su padre quiso que estudie medicina, postuló 2 veces y no ingresó. Su
padre se enojó tanto que hasta el día de hoy no mantienen mucha comunicación. Su
madre es amable y comprensiva con él, comenta que es en la única persona que confía.
Su hermano tiene 17 años, está por terminar la secundaria. No tienen mucha cercanía
3. ANTECEDENTES SOCIALES:
No tiene muchos amigos, no sé considera una persona sociable, le gusta conversar, pero
de temas que a él le interesan.
4. ANTECEDENTES ACADEMICOS:
Desde la primaria Carlos tuvo calificaciones excelentes que le hicieron sobresalir entre
sus compañeros. Obtuvo siempre el segundo lugar, desde los 10 años empezó a priorizar
sus estudios, es muy organizado con respecto a los horarios de estudio. Últimamente esta
consumiendo bebidas energizantes para tener mayor concentración y mantenerse activo.
5. ANTECEDENTES LABORALES:
No ha trabajado
6. ANTECEDENTES SEXUALES:
Termino su primera relación amorosa hace cinco meses, comenta que ella le terminó
porque lo consideraba aburrido.
7. HISTORIA DEL PROBLEMA
El paciente viene a consulta de manera voluntaria, ya que refiere sentirse muy
preocupado y ansioso últimamente. La primera vez que sintió una fuerte ansiedad fue
desde que cumplió 15 años cuando empezó a sacar notas bajas y su padre le regañaba
constantemente. Después de unos años, se sentía ansioso antes de dar un examen, su
ansiedad fue aumentando cuando ingresó a la universidad. Expresa que no duerme
últimamente, se levanta a las 4 AM para estudiar y se acuesta a dormir a la 1 PM. Le va
bien en sus estudios, obtiene buenas calificaciones, pero pese a eso dedica más tiempo
para estudiar por temor a desaprobar. El paciente comenta que no tiene buena relación
con su padre y que él le incitó a ser perfeccionista en las notas.

8. FORMULACION DEL PROBLEMA

A. Factores de predisposición o vulnerabilidad:

❖ Psicológicos: Carlos comenta que no tiene buena relación con su padre
porque el cree que solo lo va querer si logra ser exitoso, desde que tenia 10
años su padre quiso influir en su carrera profesional exigiéndole que sea
medico como él. Su padre lo ignora y ni siquiera le saluda a veces.
❖ Ambiental: No tiene muchos amigos, su enamorada le termino porque para
ella era aburrido.
 ❖ Biológicos: No registra
B. Factores de precipitación:

❖ No aprobó dos veces el examen de admisión de la universidad.

C. ESTRATEGIAS DE AFRONTAMIENTO O PROCESOS ESQUEMÁTICOS

❖ Evitación:
Aislamiento social.
❖ Compensación:
Comer comida chatarra.
Se imagina lo que lograra si llega a ser un gran profesional.

❖ Mantenimiento:

Recuerda a menudo las frases hirientes de su padre y eso le motiva a

seguir enfocado excesivamente en sus estudios.

D. ECUACIÓN INFORMACIONAL
❖ Factores predisponentes
Constantes humillaciones y exigencias de su padre.
❖ Esquema Nuclear
Defectuosidad /Vergüenza

❖ Creencias Intermedias
ACTITUD: “Necesito esforzarme más sino seré un perdedor”
REGLA: Aprobar los exámenes con la nota mas alta me aseguraran un futuro
mejor.
PRESUNCIÓN: Siento que no lograre ser un gran profesional así me esfuerce.

E. Estrategias de afrontamiento mal adaptativas

❖ COMPENSATORIAS: Comer comida chatarra. Se imagina lo que lograra si llega a

ser un gran profesional.

❖ MANTENEDORES: Recuerda a menudo las frases hirientes de su padre y eso le

motiva a seguir enfocado excesivamente en sus estudios.

❖ Estimulo Delta
Desaprobó los exámenes de admisión.

9. RESPUESTA COGNITIVA

“Así estudie la mayor parte del día no aprobare el examen”

“Soy aburrido, pero estudiar es más importante para mí”
“El que no es profesional no tendrá un buen vivir.”
 ❖ R Motora
Come comida chatarra, se encierra parte del día en su habitación.
❖ R Emocional
Tristeza, miedo y frustración.
❖ R Ambiental
Pocas relaciones interpersonales
Conflictos familiares

ANÁLISIS DE LA CONCEPTUALIZACIÓN CLÍNICA COGNITIVA

A. INSTRUMENTOS: PRUEBAS APLICADAS

• Inventario de Personalidad de Eysenck

• Inventario de Inteligencia Emocional de Barón.

• Escala de inteligencia para adultos de Wechsler

B. DIAGNOSTICO
El paciente presenta ansiedad generalizada que le impide estar estable
emocionalmente y poder realizar otras actividades en la vida cotidiana que no sea
solo estudiar. Esto se encuentra asociado con un cambio en su comportamiento
social. La característica más significativa son los pensamientos recurrentes que le
crean miedo y preocupación excesiva que se somatizan en dolores abdominales,
mareos, aumento del ritmo cardiaco, respiración acelerada, tensión muscular y
presenta insomnio. Cumple con los criterios de trastorno de ansiedad generalizada.
Ansiedad Generalizada (F41.1)

PROGRAMA DE INTERVENCIÓN
• JUSTIFICACION:

Se trabajará la Terapia Cognitiva Conductual, ya que el paciente presenta ansiedad como

cuadro clínico caracterizándose por mantener pensamientos disfuncionales creándole una
angustia grave. La finalidad de este programa es modificar esos pensamientos que
presenta el paciente para que cambien su conducta y encuentre un equilibrio emocional.

• OBJETIVOS:

• Objetivos generales:

– Reducir el nivel de ansiedad que presenta el paciente.

– Incrementar el nivel de autoconfianza y crecimiento personal del paciente.

• Objetivos específicos:
– Reestructurar los pensamientos disfuncionales que presenta la paciente.
– Detener los pensamientos negativos que presenta el paciente.
– Disminuir los niveles de ansiedad que experimenta la paciente.

• METODOLOGIA

Se debe aplicar un tratamiento cognitivo conductual que incluya como componentes

entrenamiento en relajación y técnicas de intervención cognitivas para eliminar
pensamientos disfuncionales. El principal objetivo será reducir los pensamientos que le
crean excesiva preocupación, sustituir las creencias y pensamientos automáticos des
adaptativos por pensamientos racionales y alternos. La técnica que se utilizará será la
reestructuración cognitiva. El tratamiento consistiría en 10 sesiones de una hora de
duración, las dos primeras sesiones serían la recogida de información, la tercera sesión
dedicada a la fase psicoeducativa, informando al paciente acerca de la modalidad con que
se trabajará y proponiendo metas y objetivos a cumplir. Explicándole que es la ansiedad.
Durante el resto de sesiones se daría la fase de entrenamiento en el consultorio y en su
casa dejando tareas para que él haga lo que aprenderá en la sesión.

• Análisis funcional

ANTECEDENTE RESPUESTA CONSECUENCIA

EXTERNO: Cognitivo EXTERNO
• Cuando su padre Pensamiento Automático •Dedicarse excesivamente al
le dice que es un “Así estudie la mayor parte estudio.
burro e idiota del día no aprobare el •Evitar socializar.
• Su enamorada le examen”
termino Creencia intermedia INTERNO
• No tiene muchos Aprobar los exámenes con •“Tengo miedo de no ser
amigos la nota más alta me profesional y ser un perdedor
aseguraran un futuro mejor. por eso debo sacar más de
Creencia Nuclear 18”
INTERNO: Siento que no lograre ser un
gran profesional así me
• Si saco 0 soy un esfuerce
idiota Afectivo
• El estudio es lo Distanciamiento de su
más importante en familia y amigos.
la vida Fisiológica
• No lograre nada si • Apetito disminuido
no soy profesional •Disminución del deseo
sexual
•Insomnio Motriz

Conductual
Se desespera rápidamente.

• Procedimiento
SESION CONTENIDOS TAREAS PARA CASA
1. Motivo de consulta y Presentación, motivo de
recogida de información consulta, historia del problema y
entrevista con Carlos
2. Recogida de información y Entrevista con Carlos,
evaluación aplicación de la prueba de
Millon
3. Devolución de información Psicoeducación:
¿Qué es la ansiedad
generalizada? ¿Qué
intervenciones se verá en las
sesiones? ¿Qué objetivos se
tiene durante las sesiones y qué
se logrará aplicando la terapia
cognitiva conductual?
4. Entrenamiento en Introducción al modo ABC: Autorregistro de las preocupaciones
reestructuración cognitiva: Dependiendo de lo que que aparezcan durante la semana y
Psicoeducación sobre pensemos, sentiremos y con qué nivel de activación se
pensamientos disfuncionales actuaremos. presenta.
La reestructuración cognitiva, la
detección de supuestos
pensamientos y erradicarlos
para flexibilizar el sufrimiento.
Se filtrará los pensamientos
disfuncionales de Carlos según
criterios: De objetividad,
intensidad de la emoción,
utilidad y formal.

5. Entrenamiento es Repaso de la sesión anterior. Autorregistro de las preocupaciones

reestructuración cognitiva Debatir los pensamientos y que aparezcan durante la semana y
preocupaciones en el registro. con qué nivel de activación se
Reestructuración cognitiva, presenta.
evaluar los pensamientos
disfuncionales con preguntas:
Sobrestimar la probabilidad
¿Estoy seguro que va a pasar lo
que estoy pensando? ¿Estoy
seguro al 100%? ¿Cuántas
veces ha pasado esta
situación?
Catastróficación: Preguntas
para los errores de pensamiento
y disminuir la intensidad
emocional ¿Qué es lo que
podría pasar? ¿Cómo sería de
malo? Si pasara ¿Podría
afrontarlo? ¿Cómo manejaría la
situación?
 6. Entrenamiento en Estrategias de afrontamiento Elabora una lista de mensajes
reestructuración cognitiva para contrarrestar los alternativas positivas, por ejemplo “
Entrenamiento en relajación pensamientos negativos. todo me saldrá bien, yo puedo “para
Explicar sus fases y que se antes o después de enfrentarse a un
harán en ellas. Entrenamiento evento que nos cause ansiedad.
en relajación. Respiración Registra pensamientos
diafragmática, enseñar cómo distorsionados y las preocupaciones
hay que respirar para relajarse. que aparezcan en la semana.
Practicar relación en casa.

7. Entrenamiento en Entrenamiento en exposición a Practicar relajación en cada.

imaginación y en vivo las preocupaciones. Se expone Registrar pensamientos
en imaginación dos situaciones disfuncionales.
preocupantes que le causan Practicar exposición en vivo en
ansiedad. casa.
8. Entrenamiento en exposición Entrenamiento en imaginación Exposición en vivo y autorrelajación
en vivo en vivo ante las exposiciones.
9. Entrenamiento en el control Establecer objetivos a corto, Realizar registro de horario.
de tiempo medio y largo plazo y
estableciendo las prioridades.
10. Resolución del problema Observar los registros y Realizar alternativas de problemas
analizarlos. sugeridos en la semana.
Establecer posibles problemas u
posibles alternativas en la
solución de problemas.

SESION 3

• Objetivos:
- Explicar al paciente la naturaleza del problema y factores que lo mantienen
según la terapia cognitiva conductual.
- Explicar la relación que existe entre situación, pensamiento, emoción y
conducta.

• Técnicas:
- Diálogo expositivo.
- Columnas paralelas
• Desarrollo:
- Se le saludo cordialmente al paciente, se le invito a que se sentara.
- Se le pregunto cómo ha estado los últimos días.
- Se brindo los resultados de las pruebas que fue sometido.
- Luego se explicó sobre la ansiedad generalizada, el modelo cognitivo –
conductual y la importancia que tienen nuestros pensamientos en nuestras
emociones y conductas.
- Se le explico cómo se llevaría a cabo el tratamiento terapéutico en sesiones.
 • CONCLUSION:

- Se lograron los objetivos planteados, hubo un cambios a nivel tanto cognitivo como
afectivo, logrando que el paciente sea capaz de afrontar las situaciones que le generaban
estrés, aprovechando sus recursos como herramientas, que el paciente se encuentre
con un estado de ánimo mejorado, esperanza en el futuro y confianza en sí mismo,
reflejado en las actividades que realiza para su desarrollo personal.