Hipertensión crónica en el embarazo y preeclampsia sobreagregada

La hipertensión crónica presenta desafíos especiales para los proveedores de atención médica. Los
proveedores de atención médica primero deben confirmar que la elevación de la presión arterial
(PA) no es preeclampsia. Quizás el mayor desafío es el reconocimiento de la preeclampsia
superpuesta a la hipertensión crónica, una condición que comúnmente se asocia con resultados
adversos maternos y fetales.

Hipertensión crónica en el embarazo

Definición y diagnóstico

La hipertensión crónica en el embarazo se define como la hipertensión presente antes del embarazo
o antes de las 20 semanas de gestación. La hipertensión crónica está presente en hasta el 5% de las
mujeres embarazadas; las tasas varían según la población estudiada y los criterios utilizados para
establecer el diagnóstico (1-3). La hipertensión crónica que complica el embarazo se diagnostica
cuando se sabe que la PA alta es anterior al embarazo. Cuando no se conoce la PA previa al
embarazo, la PA elevada detectada antes de las 20 semanas de gestación a menudo se debe a
hipertensión crónica. Sin embargo, si la PA fue normal en el primer trimestre y luego aumenta antes
de las 20 semanas de gestación, también se debe considerar la hipertensión gestacional o la
preeclampsia temprana. La hipertensión se define como una PA sistólica de 140 mm Hg o más, o
una PA diastólica de 90 mm Hg o más, o ambas. En el embarazo, la PA se clasifica como leve a
moderada (sistólica, 140–159 mm Hg o diastólica, 90–109 mm Hg) o grave (sistólica, 160 mm Hg o
superior, diastólica110 mm Hg o superior), aunque no se hace una distinción hecho entre
hipertensión crónica, gestacional o preeclamptica. La mayoría de las mujeres con hipertensión
crónica tendrán hipertensión esencial (también llamada primaria), pero hasta un 10% pueden tener
trastornos renales o endocrinos subyacentes (es decir, hipertensión secundaria).

El diagnóstico de hipertensión crónica se establece fácilmente cuando la hipertensión previa al

embarazo está bien documentada y en mujeres que ya reciben medicamentos antihipertensivos. La
hipertensión crónica también es el diagnóstico más probable cuando la hipertensión está presente
en el primer trimestre. Pueden surgir dificultades cuando las mujeres embarazadas con
preembarazo, hipertensión no diagnosticada, presente inicialmente en el segundo trimestre con PA
normal después de haber experimentado la disminución fisiológica de la PA asociada al embarazo.
Se presumirá que estas mujeres son normotensas, y si la PA aumenta en el tercer trimestre, se les
puede diagnosticar erróneamente hipertensión gestacional o, si hay proteinuria, preeclampsia en
lugar de preeclampsia superpuesta. Por lo tanto, la hipertensión crónica puede no diagnosticarse
hasta mucho después del parto. En otros casos, las mujeres con hipertensión bien documentada
antes del embarazo demostrarán una PA normal durante todo el embarazo solo para volver a los
niveles de hipertensión preparto posparto.

Resultados maternos y fetales

Los informes de resultados de embarazos complicados por hipertensión crónica no han distinguido
uniformemente entre mujeres con preeclampsia superpuesta y aquellas con hipertensión crónica
no complicada. La hipertensión preexistente es un factor de riesgo reconocido para la preeclampsia.
La preeclampsia superpuesta se desarrolla en 13 a 40% de las mujeres con hipertensión crónica,
dependiendo de los criterios de diagnóstico,
etiología (esencial versus secundaria), duración y gravedad de la hipertensión. Una razón
importante de este amplio rango de incidencia es que la definición de preeclampsia superpuesta se
usa libremente en algunos estudios.

Las mujeres con hipertensión crónica que desarrollan preeclampsia superpuesta tienen tasas más
altas de resultados adversos materno-fetales, pero los riesgos independientes asociados con la
hipertensión crónica no complicada son menos claros. Un análisis de 1.807 partos en mujeres con
hipertensión crónica encontró que la hipertensión crónica no complicada todavía se asociaba con
un mayor riesgo de parto por cesárea (odds ratio [OR], 2.7; intervalo de confianza [IC] del 95%) y
hemorragia posparto (OR, 2.2; 95%) en comparación con mujeres sin hipertensión. Otros resultados
maternos adversos en mujeres con hipertensión crónica incluyen hipertensión acelerada con daño
resultante en órganos diana (p. Ej., Al corazón, cerebro y riñones), aunque en ausencia de
preeclampsia, esto es extremadamente poco común. Las mujeres con mayor presión sanguínea
previa al embarazo o aquellas con hipertensión secundaria tienen un mayor riesgo de desarrollar
hipertensión severa durante el embarazo. La hipertensión crónica se asocia con un mayor riesgo de
diabetes gestacional (OR, 1,8; IC del 95%). Esto puede reflejar factores de riesgo similares para
ambas afecciones (p. Ej., Obesidad) así como mecanismos patogénicos similares (p. Ej., Resistencia
a la insulina). El riesgo de desprendimiento prematuro de placenta se triplica en mujeres con
hipertensión crónica, aunque la mayor parte del mayor riesgo se asocia con preeclampsia
superpuesta. Las mujeres con hipertensión crónica en el embarazo tienen más probabilidades de
ser hospitalizadas por hipertensión.

La mortalidad perinatal es mayor en los embarazos asociados con la hipertensión crónica, la mayor
parte de este mayor riesgo atribuible es el resultado de la preeclampsia superpuesta. Se informa
que el riesgo relativo de muerte perinatal es de aproximadamente 3.6 en mujeres con preeclampsia
superpuesta en comparación con aquellas con hipertensión crónica no complicada. La muerte
perinatal también es mayor en mujeres con hipertensión no complicada en comparación con los
controles normotensivos (riesgo relativo).

La restricción del crecimiento fetal es más frecuente con hipertensión crónica y generalmente se
asocia con preeclampsia superpuesta. Otro riesgo asociado con la hipertensión crónica en el
embarazo es la exposición a medicamentos antihipertensivos en el útero que pueden causar
restricción del crecimiento y malformaciones fetales; Esto ha sido ampliamente evaluado. Aunque
no se ha demostrado que la mayoría de los agentes antihipertensivos considerados seguros en el
embarazo estén asociados con malformaciones fetales, la cuestión de si tienen un efecto sobre el
crecimiento sigue siendo controvertida. Los ensayos clínicos que evaluaron los resultados a largo
plazo de las crías expuestas se realizaron con un número limitado de agentes, principalmente,
metildopa.
Hipertensión crónica con preeclampsia sobreagregada

La hipertensión preexistente es un factor de riesgo reconocido para la preeclampsia, y la

preeclampsia superpuesta se asocia con una considerable morbilidad y mortalidad materna-fetal.
La preeclampsia superpuesta se desarrolla en 13 a 40% de las mujeres con hipertensión crónica,
según los criterios de diagnóstico, la etiología (esencial versus secundaria), la duración y la gravedad
de la hipertensión. Una razón importante para este amplio rango de incidencia es que la definición
de preeclampsia superpuesta se usa libremente en algunos estudios.

Consejería previa a la concepción

El asesoramiento previo a la concepción debe incluir una explicación de los riesgos asociados con la
hipertensión crónica y educación sobre los signos y síntomas de la preeclampia. Las características
maternas que aumentan el riesgo de preeclampsia superpuesta incluyen la presencia de diabetes,
obesidad o enfermedad renal; antecedentes de preeclampsia, particularmente preeclampsia
temprana; gravedad y duración de la hipertensión antes del embarazo; y presencia de hipertensión
secundaria, como feocromocitoma e hipertensión renovascular. Los medicamentos con efectos
adversos fetales conocidos a menudo recetados a mujeres con hipertensión crónica deben
suspenderse antes de la concepción. En particular, los inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina (ECA), los bloqueadores de los receptores de angiotensina y los antagonistas de
mineralocorticoides están contraindicados. Las estatinas, que se usan ampliamente en personas con
hipertensión que también tienen colesterol elevado, deben evitarse porque hay evidencia
contradictoria sobre la seguridad de su uso en el embarazo.

Manejo Anteparto
Evaluación inicial de mujeres con hipertensión crónica conocida o sospechada

Todas las mujeres con hipertensión preexistente deben ser evaluadas antes del embarazo o
temprano en el embarazo, como se describe en el Séptimo Informe del Comité Nacional Conjunto
sobre Prevención, Detección, Evaluación y Tratamiento de la Presión Arterial Alta y las pautas del
Programa Nacional de Educación sobre la Presión Arterial Alta. para descartar hipertensión
secundaria (y potencialmente curable) si es apropiado y buscar evidencia de daño a órganos diana,
a menos que tales evaluaciones se hayan realizado previamente. Las concentraciones basales de
creatinina sérica, electrolitos, ácido úrico, enzimas hepáticas, recuento de plaquetas y proteína en
orina (prueba de tira reactiva o cuantificación de proteína en orina) deben documentarse para usar
como comparadores si se sospecha una preeclampsia superpuesta más adelante en el embarazo.
Las pruebas de tolerancia a la glucosa deben realizarse temprano en el embarazo para las mujeres
en riesgo de diabetes gestacional (obesidad, antecedentes de diabetes gestacional o antecedentes
familiares fuertes de diabetes mellitus tipo 2). La buena práctica clínica sugiere realizar una
evaluación de la función ventricular izquierda con ecocardiografía o electrocardiografía en mujeres
con hipertensión severa de larga duración (p. Ej., Más de 4 años).
Detección de hipertensión secundaria

La causa más común de hipertensión secundaria es la enfermedad renal crónica, y el cribado se

realiza fácilmente con análisis de sangre y análisis de orina de rutina. Si se detecta proteinuria en el
análisis de orina (1+ o mayor), se debe recolectar una orina de 24 horas o medir una proporción de
proteína / creatinina en una orina puntual para cuantificar el nivel de proteinuria. Si se detecta
evidencia de enfermedad renal crónica (orina anormal o creatinina sérica elevada), o si hay
antecedentes familiares fuertes de enfermedad renal, se debe realizar una ecografía renal para
descartar enfermedad renal poliquística, el tipo genético más común de nefropatía. Otras causas de
hipertensión secundaria que pueden estar presentes en mujeres en edad fértil incluyen
aldosteronismo primario, hipertensión renovacular, feocromocitoma y enfermedad de Cushing. Las
características clínicas sugestivas de hipertensión secundaria (hipertensión resistente, hipocalemia,
palpitaciones, falta de antecedentes familiares de hipertensión y edad menor de 35 años) justifican
la consideración de un mayor diagnóstico. Las series de casos y los informes de casos sugieren que
los diagnósticos particulares, como el feocromocitoma y la hipertensión renovascular, se asocian
con resultados adversos maternos y fetales, y que si se trata el trastorno subyacente, los resultados
mejoran. Hay variabilidad en las estrategias recomendadas para diagnosticar hipertensión
secundaria; por lo tanto, el grupo de trabajo sugiere referir a un especialista en hipertensión si se
considera la hipertensión secundaria.

Tabla 7
Hallazgos sugestivos de hipertensión secundaria

Cualquiera de los siguientes hallazgos sugiere hipertensión secundaria:

• hipertensión resistente
• Hipocalemia (nivel de potasio menor que
3,0 mEq / L)
• Nivel elevado de creatinina sérica (mayor que 1.1 mg / dL)
• Historial familiar fuerte de enfermedad renal.

RECOMENDACIONES DEL GRUPO DE TRABAJO

Para las mujeres con características sugestivas de hipertensión secundaria, se sugiere la derivación
a un médico con experiencia en el tratamiento de la hipertensión para dirigir el estudio.

Calidad de la evidencia: baja

Fuerza de recomendación: calificado

Monitoreo de la presión arterial

La presión arterial se controla mensualmente en todas las mujeres embarazadas como parte de la
práctica obstétrica estándar. Aunque el aumento de la frecuencia de la monitorización de la PA no
se ha evaluado como una estrategia para mejorar los resultados del embarazo, la buena práctica
clínica dicta un mayor control para las mujeres con PA por encima de los objetivos deseados.
Aunque la mayoría de las preeclampsias superpuestas ocurren a corto plazo, pueden ocurrir antes
de las 24 semanas de gestación, e incluso hay informes anecdóticos de su aparición antes de las 20
semanas de gestación. Por lo tanto, un mayor monitoreo puede ser particularmente útil en la
segunda mitad del embarazo. Debido a una gran cantidad de literatura sobre hipertensión en
pacientes que no están embarazadas, que documenta el uso de la monitorización de la PA en el
hogar como una ayuda para alcanzar los objetivos de la PA y monitorear las respuestas al
tratamiento, el grupo de trabajo sugiere este enfoque para las mujeres embarazadas.

RECOMENDACIONES DEL GRUPO DE TRABAJO

Para las mujeres embarazadas con hipertensión crónica y presión arterial mal controlada, se
sugiere el uso de monitoreo domiciliario de la presión arterial.

Calidad de la evidencia: moderada

Fuerza de recomendación: calificado.

La hipertensión de bata blanca, definida como presión arterial elevada principalmente en

presencia de proveedores de atención médica, puede representar hasta el 10-15% de las personas
con hipertensión en el consultorio. La prevalencia en el embarazo no se conoce. La monitorización
ambulatoria de la PA es la prueba preferida para diagnosticar la hipertensión de bata blanca en
una persona que no está embarazada. Debe sospecharse hipertensión de bata blanca si la PA es
más alta en el consultorio del médico en comparación con otros entornos. Si no se reconoce la
hipertensión de bata blanca, puede producirse un sobretratamiento de la PA y efectos adversos
innecesarios del tratamiento.

RECOMENDACIONES DEL GRUPO DE TRABAJO

Para las mujeres con sospecha de hipertensión de bata blanca, se sugiere el uso de monitorización
ambulatoria de la PA para confirmar el diagnóstico antes del inicio de la terapia antihipertensiva.

Calidad de la evidencia: baja

Fuerza de recomendación: calificado

Tratamiento
La hipertensión es un fuerte factor de riesgo de accidente cerebrovascular, enfermedad coronaria,
insuficiencia cardíaca congestiva, enfermedad renal y muerte; Se ha demostrado de manera
concluyente que la reducción de la PA previene estas complicaciones en personas hipertensas que
no están embarazadas. El curso del daño vascular y las complicaciones cardiovasculares (CV)
asociadas con la hipertensión es de años; la hipertensión en estadio 1 (PA, 140–159 mm Hg, sistólica
/ 90–99 mm Hg, diastólica) se asocia con un 40% más de riesgo de accidente cerebrovascular (en
comparación con individuos de la misma edad sin hipertensión), que generalmente es aparente
después de 10 años de hipertensión no tratada. En poblaciones de personas que no están
embarazadas, la demostración de tales beneficios requiere años de tratamiento, mientras que en el
embarazo, los objetivos del tratamiento se centran más en prevenir complicaciones agudas de
hipertensión en la mujer y mantener un embarazo saludable durante el mayor tiempo posible. . Los
objetivos de la terapia también incluyen minimizar los riesgos para el feto que son atribuibles a la
hipertensión, la enfermedad vascular y los posibles efectos de los medicamentos antihipertensivos
que pueden alterar la hemodinámica materna y reducir la perfusión uteroplacentaria, o que pueden
atravesar la placenta y ser nocivos para el feto. feto. La prevención de la morbilidad y mortalidad
CV materna a largo plazo no es la principal preocupación durante el embarazo.

tratamiento No farmacológico

El tratamiento de las personas hipertensas que no están embarazadas se centra en dos estrategias
básicas: 1) reducir la PA y 2) minimizar los factores de riesgo CV adicionales. Los enfoques no
farmacológicos que han reducido con éxito la PA en personas que no están embarazadas incluyen
ejercicio aeróbico regular, mantenimiento del peso corporal ideal, moderación de la ingesta de
alcohol, adopción de dietas específicas (como la dieta DASH [Enfoques dietéticos para detener la
hipertensión], una dieta con abundantes frutas y verduras, productos lácteos bajos en grasa y alto
contenido de fibra), y reducir la ingesta de sodio. Algunos de estos enfoques no son apropiados para
el embarazo o no se han evaluado en el contexto del embarazo. Se ha demostrado que la pérdida
de peso y el ejercicio aeróbico regular son beneficiosos en personas hipertensas que no están
embarazadas porque disminuye la presión arterial y afecta favorablemente la sensibilidad al peso y
a la insulina. Se han probado regímenes de ejercicio en el embarazo, principalmente como una
estrategia para prevenir el aumento de peso excesivo, y se recomienda una actividad física
moderada en mujeres embarazadas sin complicaciones médicas y obstétricas. Este enfoque no se
ha evaluado como una estrategia para reducir la PA en mujeres embarazadas con hipertensión
crónica. La investigación observacional y los pequeños ensayos clínicos sugieren que el ejercicio
puede ser beneficioso para prevenir la preeclampsia; sin embargo, estos estudios no han
especificado el efecto en mujeres con hipertensión crónica. No se ha estudiado adecuadamente si
algún ejercicio o ejercicio aeróbico vigoroso es perjudicial en mujeres con hipertensión crónica.

RECOMENDACIONES DEL GRUPO DE TRABAJO

Se sugiere que la pérdida de peso y las dietas extremadamente bajas en sodio (menos de 100 mEq
/ d) no se usen para controlar la hipertensión crónica en el embarazo.

Calidad de la evidencia: baja

Fuerza de recomendación: calificado

Para las mujeres con hipertensión crónica que están acostumbradas a hacer ejercicio y en las que
la presión arterial está bien controlada, se sugiere que el ejercicio moderado continúe durante el
embarazo.

Calidad de la evidencia: baja

Fuerza de recomendación: calificado
Tratamiento farmacológico antihipertensivo.

Tratamiento de la hipertensión severa: el grupo de trabajo encontró evidencia limitada con respecto
al nivel preciso de PA en el que se indica la terapia antihipertensiva durante el embarazo en mujeres
con hipertensión crónica.

Las elevaciones severas de la PA están asociadas con eventos cerebrovasculares y coronarios agudos
maternos, aunque el nivel de PA en el que aumenta el riesgo de estos eventos adversos no se conoce
con precisión y es probable que varíe y dependa de las comorbilidades y otros factores como la PA
basal. y tasa de aumento. En un adulto que no está embarazada, se recomienda la terapia
antihipertensiva cuando la presión arterial sistólica es de 140 mm Hg o superior o la presión arterial
diastólica es de 90 mm Hg o superior, y este enfoque está respaldado por grandes ensayos clínicos
que han demostrado claramente los beneficios del tratamiento.

Se han realizado pocos ensayos clínicos que aborden específicamente el nivel óptimo de PA durante
el embarazo en mujeres con hipertensión preexistente (crónica). La mayoría de los estudios que
abordan esto no se han limitado a mujeres con hipertensión crónica y también han incluido mujeres
con hipertensión gestacional o preeclampsia. La terapia antihipertensiva se ha comparado con
placebo o ninguna terapia, y los resultados evaluados en estos estudios han sido variables (p. Ej.,
Desarrollo de preeclampsia superpuesta, progresión de la hipertensión y peso y supervivencia
fetales). Una revisión sistemática Cochrane del tratamiento farmacológico. para la hipertensión
severa durante el embarazo, que incluyó 35 ensayos con 3,573 mujeres, incluyó pocas mujeres con
hipertensión crónica. La terapia farmacológica se instituyó cuando los niveles de PA diastólica
alcanzaron o excedieron los 100-110 mm Hg, y en la mayoría de los estudios, no hasta el tercer
trimestre. Las mujeres con hipertensión crónica fueron generalmente excluidas y, si se incluyeron,
no se informaron análisis de subgrupos. Por lo tanto, existe una escasez de evidencia que aborde
los umbrales para iniciar fármacos antihipertensivos en mujeres embarazadas con hipertensión
crónica. Es poco probable que se inicien futuros ensayos controlados con placebo que aborden el
tratamiento de la hipertensión severa y no se recomiendan dadas las consideraciones éticas. Por lo
tanto, las recomendaciones para el tratamiento de mujeres con hipertensión crónica con PA
severamente elevada se basan en evidencia indirecta del tratamiento de mujeres embarazadas con
un nuevo inicio agudo de hipertensión gestacional severa o preeclampsia. Dadas las limitaciones de
los datos, así como la mayor probabilidad de terapia ambulatoria con monitorización de la PA menos
frecuente entre las mujeres embarazadas con hipertensión crónica, se sugiere un tratamiento con
un umbral de PA diastólica más bajo de 105 mm Hg. La mayoría de estos ensayos se centraron en la
PA diastólica y los valores de corte específicos para el tratamiento de la PA sistólica elevada no están
tan bien definidos; sin embargo, si la evidencia indirecta de estos ensayos y las recomendaciones
del Séptimo Informe del Comité Nacional Conjunto sobre Prevención, Detección, Evaluación y
Tratamiento de la Presión Arterial Alta para adultos que no están embarazadas se aplican a mujeres
embarazadas con hipertensión crónica, tratamiento farmacológico. debe usarse para mantener la
presión arterial sistólica por debajo de 160 mm Hg. Se desaconseja la disminución de la PA
excesivamente agresiva debido a la preocupación de que el flujo sanguíneo uteroplacentario pueda
verse comprometido con una PA baja inducida farmacológicamente.
RECOMENDACIONES DEL GRUPO DE TRABAJO

Para las mujeres embarazadas con hipertensión crónica persistente con presión arterial sistólica de
160 mm Hg o superior o presión arterial diastólica de 105 mm Hg o superior, se recomienda la
terapia antihipertensiva.

Calidad de la evidencia: moderada

Fuerza de recomendación: fuerte

Tratamiento de la hipertensión leve a moderada.

Es menos claro cuándo y cómo usar medicamentos antihipertensivos en mujeres con hipertensión
crónica en el embarazo que no tienen niveles de presión arterial muy elevados. Para justificar el uso
de la terapia antihipertensiva durante el embarazo en mujeres con hipertensión crónica con presión
arterial leve a moderadamente elevada (presión arterial sistólica de 140 mm Hg o más y menos de
160 mm Hg o presión diastólica de 90 mm Hg o más y menos de 110 mm Hg ), el beneficio materno
y la mejora en los resultados perinatales que se deben al tratamiento deben superar el riesgo
potencial de efectos adversos sobre la seguridad fetal y neonatal, incluida la posibilidad de que las
reducciones farmacológicas en la PA sistémica materna resulten en un flujo sanguíneo
uteroplacentario comprometido.

Los resultados de siete ensayos aleatorios controlados con placebo que incluyeron a 650 mujeres
con hipertensión crónica leve a moderada no demostraron una mejora en los resultados maternos
o perinatales con la terapia antihipertensiva. Publicado en 2007, una revisión sistemática Cochrane
del tratamiento farmacológico antihipertensivo para la hipertensión leve a moderada en el
embarazo (incluidos todos los diagnósticos) que incluyó 46 ensayos (4,282 mujeres) concluyó que
el tratamiento redujo el riesgo de desarrollar hipertensión severa pero no tuvo ningún efecto sobre
el incidencia de preeclampsia. No hubo efectos, ni positivos ni negativos, sobre los resultados
perinatales, como el parto prematuro, los lactantes pequeños para gestación (SGA) o la muerte
fetal. De los estudios incluidos, solo cinco ensayos se centraron exclusivamente en mujeres con
hipertensión crónica. Similar a los hallazgos generales, hubo una reducción del riesgo en la
progresión a hipertensión severa con tratamiento en este subgrupo (RR, 0.57; IC 95%, 0.34–0.98)
pero ningún efecto en los resultados perinatales. Ningún daño se asoció con el tratamiento. Por lo
tanto, la evidencia disponible actualmente sugiere un posible beneficio materno del tratamiento
antihipertensivo al reducir la progresión a hipertensión severa, pero no hay beneficio fetal directo
o una mejora significativa en los resultados perinatales entre las mujeres con hipertensión crónica.
Aunque la revisión Cochrane de 2007 no encontró evidencia de daño fetal asociado con la
disminución de la presión arterial, dos redujeron la presión arterial específicamente en el peso al
nacer fetal; hubo siete ensayos de mujeres con hipertensión crónica y 38 ensayos de mujeres con
hipertensión de inicio tardío en el embarazo. Una disminución de 10 mm Hg (presión arterial media)
se asoció con una disminución promedio en el peso al nacer de 145 g; sin embargo, la relación entre
una disminución de la PA y la PEG fue menos convincente en mujeres con hipertensión crónica,
posiblemente debido al poder limitado del estudio general. Un análisis de casos y controles de 2010
de los datos del Registro de embarazo de Quebec informó que después de ajustar los posibles
factores de confusión, el uso de medicamentos antihipertensivos durante el segundo trimestre o el
tercer trimestre del embarazo se asoció significativamente con un mayor riesgo de SGA (OR, 1,53;
IC del 95%, 1.17–1.99). Otro tema importante con respecto al tratamiento de la hipertensión
materna durante el embarazo es el riesgo de teratogenicidad atribuible a las drogas. Hay evidencia
contradictoria; Dos estudios basados en la población sugieren que la exposición a cualquier
medicamento antihipertensivo puede estar asociada con un mayor riesgo de anomalías cardíacas
fetales, pero estos hallazgos no fueron corroborados por otros.

Existen muchas limitaciones para estos estudios basados en la población, incluido el pequeño
número de malformaciones en general; Además, no es posible discernir si se trata de efectos
específicos de la medicación, efectos de la presión arterial elevada o, alternativamente, efectos de
la presión arterial baja secundaria al tratamiento. Aunque el aumento en el número de
malformaciones es modesto, estos datos respaldan la estrategia general de ser cautelosos al recetar
cualquier medicamento durante el embarazo, particularmente durante el primer trimestre, y
enfatizan la necesidad de ensayos prospectivos adicionales bien realizados para aclarar los riesgos
y beneficios . Por lo tanto, en ausencia de pruebas contundentes que respalden el uso de la terapia
antihipertensiva para la hipertensión crónica leve a moderada durante el embarazo, no se sugiere
el inicio de la terapia a menos que la PA se acerque a 160 mm Hg sistólica o superior o 105 mm Hg
diastólica o superior, o ambos).

RECOMENDACIONES DEL GRUPO DE TRABAJO

Para las mujeres embarazadas con hipertensión crónica y presión arterial sistólica de menos de 160
mm Hg o diastólica de 105 mm Hg y sin evidencia de daño en los órganos terminales, se sugiere que
no sean tratadas con terapia farmacológica antihipertensiva.

Calidad de la evidencia: baja

Fuerza de recomendación: calificado

Objetivos de presión arterial para tratamiento antihipertensivo

Los datos mínimos abordan la PA ideal objetivo una vez que se inicia la terapia antihipertensiva en
mujeres embarazadas con hipertensión crónica. Dos ensayos aleatorizados piloto que incluyeron
mujeres con hipertensión crónica o gestacional leve a moderada se incluyeron en una revisión
Cochrane (256 mujeres) que comparó la PA "apretada" (presión arterial sistólica inferior a 130 mm
Hg y presión arterial diastólica inferior a 80 mm Hg) con Control de la PA "menos apretado" (presión
sistólica inferior a 140 mm Hg y presión diastólica inferior a 90 mm Hg). No se identificaron
resultados adversos significativos, y la evidencia fue insuficiente para determinar el control óptimo
de la PA necesario para mejorar los resultados maternos y fetales o neonatales.
RECOMENDACIONES DEL GRUPO DE TRABAJO

Para las mujeres embarazadas con hipertensión crónica tratadas con medicamentos
antihipertensivos, se sugiere que los niveles de PA se mantengan entre 120 mm Hg sistólicos y 80
mm Hg diastólicos, y 160 mm Hg sistólicos y 105 mm Hg diastólicos.

Calidad de la evidencia: baja

Fuerza de recomendación: calificado

Tratamiento de mujeres que reciben terapia antihipertensiva antes del embarazo.

En las mujeres que ingresan al embarazo con hipertensión leve o bien controlada con
medicamentos, existen datos mínimos para guiar las decisiones sobre la continuación o la
interrupción de la terapia. Una revisión de 298 mujeres en las que se redujo o suspendió la dosis de
medicación no informó un aumento en la preeclampsia, desprendimiento de placenta y muerte
perinatal en comparación con los grupos no tratados. Un reciente estudio de casos y controles
tampoco encontró diferencias en la preeclampsia o eclampsia con la interrupción de los fármacos
antihipertensivos en el primer trimestre. Aunque la toma de decisiones debe ser individualizada,
suspender los medicamentos durante el primer trimestre y reiniciarlos si la PA se acerca al rango
severo es una práctica razonable. Para las mujeres con daño en los órganos terminales, como
enfermedad renal crónica o enfermedad cardíaca, los objetivos de presión arterial son más bajos
(presión arterial sistólica inferior a 140 mm Hg y presión arterial diastólica inferior a 90 mm Hg) para
evitar la progresión de la enfermedad durante el embarazo y las complicaciones asociadas . Como
se señaló anteriormente, el daño de los órganos y los riñones y el corazón debe evaluarse antes del
embarazo o durante el embarazo temprano, o ambos. Es útil una revisión detallada de la historia
clínica, así como una evaluación inicial de la función renal (creatinina sérica, aclaramiento de
creatinina y excreción urinaria de proteínas) y la función cardíaca (ecocardiografía o
electrocardiografía), y las mujeres deben ser monitoreadas de cerca. Si se retiran los medicamentos.
Este es claramente un caso en el que una discusión informada con la paciente embarazada debe
guiar la elección de la terapia o no terapia.

Tipos de medicación antihipertensiva

Al elegir un medicamento antihipertensivo para el tratamiento de la hipertensión crónica en el

embarazo, una consideración importante es el objetivo de la terapia, que es 1) la reducción aguda
de la hipertensión severa en el hospital (tabla 7-1) o 2) tratamiento crónico de la PA para mantener
los niveles por debajo del rango severo, a menudo en el ámbito ambulatorio (cuadro 7-2).

Medicamentos para bajar urgentemente la presión arterial.

Se incluyeron 35 ensayos controlados aleatorios que incluyeron a 3.573 mujeres en una revisión
sistemática Cochrane que comparó los medicamentos antihipertensivos entre sí para la disminución
aguda de la presión arterial severamente elevada en el embarazo. La mayoría de estos ensayos
incluyeron solo mujeres con preeclampsia o hipertensión gestacional en el tercer trimestre y
excluyeron a mujeres con hipertensión crónica conocida o uso previo de terapia antihipertensiva.

La hidralazina, el labetalol y los bloqueadores de los canales de calcio se encuentran entre los
medicamentos que se compararon entre sí. Según los hallazgos de la revisión sistemática, la
evidencia es inadecuada para demostrar la seguridad o eficacia superior de cualquiera de estos
medicamentos. Por lo tanto, los autores concluyen que la elección de la medicación antihipertensiva
debe depender de los posibles efectos adversos y contraindicaciones, así como de la experiencia y
la familiaridad del médico individual con un medicamento en particular. Dada la improbabilidad de
futuros ensayos centrados específicamente en el tratamiento agudo de mujeres embarazadas con
hipertensión crónica, es razonable extrapolar las recomendaciones de manejo basadas en estos
datos. El labetalol intravenoso, la hidralazina intravenosa o la nifedipina oral son agentes de primera
línea razonables para la disminución aguda de la PA en el entorno hospitalario (cuadro 7-1). Existe
una preocupación teórica de que el uso combinado de nifedipina y sulfato de magnesio intravenoso
puede provocar hipotensión y bloqueo neuromuscular. Una revisión concluyó que el uso combinado
de estos medicamentos no aumenta dichos riesgos; sin embargo, dada la plausibilidad del
mecanismo (ambos son antagonistas del calcio), es aconsejable monitorear cuidadosamente a las
mujeres que reciben ambos. En vista de estos datos, en las mujeres que requieren medicamentos
antihipertensivos para la hipertensión severa, la elección y la vía de administración de los
medicamentos deben basarse principalmente en la familiaridad y experiencia del médico, los
efectos adversos y las contraindicaciones del medicamento recetado, la disponibilidad local y el
costo. .

Medicamentos para el manejo continuo.

Los agentes orales se usan para el tratamiento ambulatorio de mujeres embarazadas con
hipertensión crónica. Los ensayos controlados aleatorios de la terapia farmacológica se han
centrado en la metildopa (incluida en cinco ensayos) y el labetalol (incluido en un ensayo). El ensayo
más grande que incluyó mujeres embarazadas con hipertensión crónica asignó al azar a 263 mujeres
a labetalol, metildopa o ningún tratamiento; no hubo diferencias en los resultados o la seguridad.
Los agentes orales de uso común para el manejo de la hipertensión crónica en el embarazo se
resumen en la Tabla 7-2.

La metildopa, un agonista adrenérgico alfa-2 de acción central, sigue siendo un fármaco de uso
común, principalmente debido a la larga historia de uso en el embarazo y los datos de seguridad
infantil. El control de la presión arterial es gradual, durante 6 a 8 horas, como resultado del
mecanismo indirecto de acción. La metildopa se ha estudiado prospectivamente específicamente
en la hipertensión crónica en comparación con el placebo, así como en un grupo mixto de mujeres
hipertensas. No hay efectos adversos aparentes en la hemodinámica uteroplacentaria o fetal o en
el bienestar fetal.

El peso al nacer, las complicaciones neonatales y el desarrollo al año fueron similares en los recién
nacidos expuestos a metildopa en el útero en comparación con ningún tratamiento. Un estudio de
seguimiento de niños a los 7 años de edad no mostró ninguna diferencia en el desarrollo
neurocognitivo o la inteligencia en comparación con los controles. Los efectos adversos graves
incluyen disfunción hepática y necrosis, así como anemia hemolítica. La metildopa puede ser menos
efectiva en la prevención de la hipertensión severa según el análisis Cochrane de un subconjunto de
estudios en comparación con las clases de bloqueadores β y bloqueadores de los canales de calcio
combinados (OR, 0.75; IC 95%, 0.59-0.94).

El labetalol, un bloqueador β no selectivo con capacidad de bloqueo del receptor alfa vascular, se
usa comúnmente en el embarazo. En las mujeres con hipertensión crónica, no hubo diferencias
significativas en los resultados perinatales en comparación con placebo o metildopa. Según las
comparaciones con placebo u otros agentes antihipertensivos para la hipertensión leve a moderada
en el embarazo, el labetalol es una opción razonable en mujeres con hipertensión crónica. Los
efectos adversos incluyen letargo, fatiga, trastornos del sueño y broncoconstricción. El labetalol
debe evitarse en mujeres con asma, enfermedad cardíaca o insuficiencia cardíaca congestiva. Los
betabloqueantes solos se han usado ampliamente en el embarazo y son efectivos para reducir la
PA. Sin embargo, los bloqueadores β pueden estar asociados con un aumento en los recién nacidos
con SGA (RR, 1.34; IC 95%, 1.01–1.79) en comparación con placebo o ningún tratamiento.

Los bloqueadores de los canales de calcio son una clase de medicamentos que no se han estudiado
ampliamente en mujeres embarazadas con hipertensión crónica. La extrapolación de los ensayos de
comparación para la hipertensión leve a moderada en el embarazo, en la que la nifedipina fue el
bloqueador de los canales de calcio más comúnmente recetado, indica que no hay aumento en los
resultados perinatales adversos. Además, la nifedipina no parece afectar negativamente el flujo
sanguíneo uterino o umbilical.

Los diuréticos generalmente se consideran medicamentos de segunda línea para el tratamiento de

la hipertensión en el embarazo. Se ha planteado la preocupación teórica con respecto al potencial
de los diuréticos para causar el agotamiento del volumen intravascular y, por lo tanto, conducir a la
restricción del crecimiento fetal. Sin embargo, esto no es compatible con los datos de un metanálisis
de nueve ensayos aleatorios, así como con una revisión sistemática Cochrane de diuréticos para la
prevención de preeclampsia. Por lo tanto, los diuréticos se pueden usar en el embarazo con ajustes
de dosis para minimizar los efectos adversos y los riesgos como la hipocalemia. Pueden ser
especialmente útiles en mujeres con hipertensión sensible a la sal conocida, particularmente en el
contexto de la función renal reducida.

Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los bloqueadores de los receptores de

angiotensina utilizados en el segundo y tercer trimestres del embarazo están asociados con
anormalidades fetales (incluyendo insuficiencia renal, oligohidramnios, hipoplasia pulmonar,
anormalidades calvarias y restricción del crecimiento fetal), así como efectos posteriores al parto
como oliguria y anuria También se han planteado serias preocupaciones con respecto a la exposición
en el primer trimestre y las anomalías congénitas. Según una revisión de 29,096 registros de
Medicaid de Tennessee, 209 bebés fueron expuestos a inhibidores de la ECA en el primer trimestre
con un RR para malformaciones congénitas de 2.71 (IC 95%, 1.72–4.27) en comparación con las
mujeres que no tomaron medicamentos antihipertensivos. Las anomalías cardíacas y del sistema
nervioso central fueron las más comunes. En la base de datos Kaiser Northern California, el uso de
inhibidores de la ECA en el primer trimestre se asoció con una tasa más alta de malformaciones
cardíacas en comparación con los controles normales (OR ajustado, 1.54; IC 95%, 0.9–2.62), pero no
significativamente más alto que las mujeres con hipertensión crónica con o sin otros medicamentos
(OR ajustada, 1.14; IC 95%, 0.65–1.98).

En base a los datos disponibles actualmente, el grupo de trabajo recomienda la interrupción de los
inhibidores de la ECA y los bloqueadores de los receptores de angiotensina, así como las clases de
medicamentos asociados, como los inhibidores de la renina y los antagonistas de los receptores de
mineralocorticoides, durante el embarazo. Debido a que el 50% de los embarazos no están
planificados, estos medicamentos deben evitarse en mujeres en edad reproductiva. Si estos
medicamentos son inevitables o están fuertemente indicados (p. Ej., Enfermedad renal
proteinúrica), se debe aconsejar a las mujeres sobre los riesgos y se recomienda la anticoncepción
efectiva. En casos selectos y raros en los que hay una razón convincente para continuar con los
inhibidores de la ECA hasta la concepción, se justifica una amplia asesoría sobre riesgos y beneficios.

RECOMENDACIONES DEL GRUPO DE TRABAJO

Para el tratamiento inicial de mujeres embarazadas con hipertensión crónica que requieren terapia
farmacológica, se recomienda labetalol, nifedipina o metildopa por encima de todos los demás
medicamentos antihipertensivos.

Calidad de la evidencia: moderada

Fuerza de recomendación: fuerte

Para las mujeres con hipertensión crónica no complicada en el embarazo, no se recomienda el uso
de inhibidores de la ECA, bloqueadores del receptor de angiotensina, inhibidores de la renina y
antagonistas del receptor de mineralocorticoides.

Calidad de la evidencia: moderada

Fuerza de recomendación: fuerte

Para las mujeres en edad reproductiva con hipertensión crónica, no se recomienda el uso de
inhibidores de la ECA, bloqueadores de los receptores de angiotensina, inhibidores de la renina y
antagonistas de los receptores de mineralocorticoides, a menos que exista una razón convincente,
como la presencia de enfermedad renal proteinúrica.

Calidad de la evidencia: baja

Fuerza de recomendación: calificado

Prevención de preeclampsia superpuesta.

Se han evaluado diversas modificaciones nutricionales, la adición de vitaminas suplementarias y

medicamentos en grandes ensayos controlados aleatorios diseñados para prevenir la preeclampsia.
El grupo de trabajo podría localizar pocos estudios que se hayan realizado exclusivamente en
mujeres con hipertensión crónica; sin embargo, las mujeres hipertensas se han incluido como
subgrupos en ensayos de mujeres de alto riesgo. El metaanálisis y las revisiones sistemáticas han
demostrado que el uso de agentes antiplaquetarios (p. Ej., Dosis bajas de aspirina) se asocia con una
reducción pequeña pero estadísticamente significativa (17%) en la preeclampsia (56). Las mujeres
consideradas de alto riesgo (incluidas aquellas con hipertensión crónica) pueden experimentar un
beneficio tan grande como una reducción del 25% (IC del 95%, reducción del 34-15%) (57). También
se observaron pequeños efectos (aproximadamente una reducción del 10%) sobre los resultados
fetales (supervivencia fetal o parto prematuro). Otro metaanálisis sugirió que los beneficios eran
mayores cuando se iniciaba la aspiración en dosis bajas antes del embarazo.

La suplementación con calcio también se ha estudiado ampliamente para la prevención de la

preeclampsia. Un metaanálisis Cochrane de 13 estudios (más de 15,000 mujeres) concluyó que la
suplementación de calcio de 1 go mayor se asoció con una reducción aproximada del 50% en la PA
y el desarrollo de preeclampsia. El efecto fue mayor para las mujeres de alto riesgo (cinco ensayos,
587 mujeres; razón de riesgo [RR], 0.22; IC 95%, 0.12–0.42) y aquellas con bajo consumo de calcio
basal (ocho ensayos, 10.678 mujeres; RR, 0.36; IC 95%, 0,20–0,65). El parto prematuro se redujo
modestamente (RR, 0,76; IC del 95%, 0,60-0,97) y entre las mujeres con alto riesgo de desarrollar
preeclampsia reclutadas para cuatro ensayos pequeños (568 mujeres; RR, 0,45; IC del 95%, 0,24-
0,83). No se ha demostrado que las estrategias preventivas adicionales que se han probado,
principalmente en mujeres de bajo riesgo, reduzcan la tasa de preeclampsia o mejoren los
resultados maternos y fetales.

Para las mujeres con hipertensión crónica que tienen un riesgo mucho mayor de resultados adversos
del embarazo (antecedentes de preeclampsia de inicio temprano y parto prematuro a menos de 34
0/7 semanas de gestación o preeclampsia en más de un embarazo anterior), iniciar el Se sugiere la
administración diaria de dosis bajas de aspirina (60-80 mg) a partir del final del primer trimestre.

Calidad de la evidencia: moderada

Fuerza de recomendación: calificado

El metaanálisis de más de 30,000 mujeres en ensayos aleatorios de aspirina para prevenir la

preeclampsia indica una pequeña reducción en la incidencia y la morbilidad de la preeclampsia y no
revela evidencia de riesgo agudo, aunque no se pueden excluir los efectos fetales a largo plazo. El
número de mujeres a tratar para tener un efecto terapéutico está determinado por la prevalencia.
En vista de la seguridad materna, se justifica una discusión sobre el uso de aspirina a la luz del riesgo
individual.

Vigilancia fetal para mujeres con hipertensión crónica

El riesgo de restricción del crecimiento fetal es mayor en mujeres embarazadas con hipertensión
crónica. En pacientes con hipertensión crónica leve, la incidencia de lactantes con ASG es del 8 al
15,5%, pero en mujeres con hipertensión crónica grave, la incidencia puede llegar al 40% (1, 8, 59).
Los fetos con restricción del crecimiento tienen un mayor riesgo de morbilidad perinatal.
Idealmente, la identificación de la restricción del crecimiento fetal debería permitir que las
intervenciones obstétricas disminuyan los riesgos perinatales. Dos métodos utilizados
principalmente para detectar la restricción del crecimiento fetal son 1) la medición de la altura del
fondo y 2) la estimación ecográfica del peso fetal. Las medidas de altura fundamental son más
adecuadas en mujeres con bajo riesgo de restricción del crecimiento fetal. La sensibilidad para la
medición de la altura del fondo para detectar la restricción del crecimiento fetal es inadecuada para
las mujeres de alto riesgo. En los embarazos con alto riesgo de restricción del crecimiento fetal
debido a una enfermedad materna como la hipertensión, el método preferido para el cribado es la
ecografía. Según los datos de observación, el mejor predictor de la restricción del crecimiento fetal
son las evaluaciones ultrasonográficas en serie del peso fetal o la circunferencia abdominal. Se
desconoce el momento óptimo y la frecuencia de los exámenes. El momento y la frecuencia de la
ecografía para el crecimiento fetal se basa en el escenario clínico, como la historia obstétrica previa,
la gravedad de la hipertensión y las morbilidades coexistentes.

No está claro si la detección prenatal de la restricción del crecimiento fetal disminuye la mortalidad
perinatal. En una revisión sistemática de más de 27,000 mujeres de bajo riesgo, el cribado en
comparación con ningún cribado con ecografía después de 24 semanas de gestación no mejoró los
resultados perinatales. En embarazos de alto riesgo, no existen datos para abordar este problema.
Según la opinión de los expertos, se espera que la detección temprana y el manejo adecuado de la
restricción del crecimiento fetal disminuyan la tasa de muerte fetal en un 20%.

RECOMENDACIONES DEL GRUPO DE TRABAJO

Para las mujeres con hipertensión crónica, se sugiere el uso de la ecografía para detectar la
restricción del crecimiento fetal.

Calidad de la evidencia: baja

Fuerza de recomendación: calificado

Los estudios de velocimetría Doppler de la unidad fetoplacentaria se pueden usar prenatalmente

para detectar una mayor resistencia placentaria y respuesta vascular fetal. La velocimetría Doppler
de la arteria umbilical a menudo se usa junto con las pruebas prenatales para determinar el
momento óptimo del parto en un feto con restricción del crecimiento. El flujo diastólico final
ausente y el flujo diastólico final invertido son indicativos de compromiso fetal. Si la velocimetría
Doppler de la arteria umbilical es anormal, el momento del parto se basa en la edad gestacional y la
gravedad de la anormalidad de la velocimetría Doppler.

En una revisión sistemática de 10,156 embarazos de alto riesgo de 18 estudios aleatorizados, el uso
de la prueba Doppler de la arteria umbilical en comparación con ninguna prueba Doppler o sin estrés
(NST) solo redujo la mortalidad perinatal en un 29% (RR, 0.71; 95 % IC, 0,52–0,98) sin tasas
crecientes de inducción del parto (RR, 0,89; IC 95%, 0,80–0,99) o parto por cesárea (RR, 0,92; IC 95%,
0,84–0,97). Los estudios incorporados en este análisis no fueron de alta calidad y no se limitaron a
pacientes con hipertensión con o sin restricción del crecimiento fetal.

RECOMENDACIONES DEL GRUPO DE TRABAJO

Si se encuentra evidencia de restricción del crecimiento fetal en mujeres con hipertensión crónica,
se recomienda la evaluación fetoplacentaria para incluir la velocimetría Doppler de la arteria
umbilical como prueba prenatal complementaria.

Calidad de la evidencia: moderada

Fuerza de recomendación: fuerte

La vigilancia prenatal fetal con un NST, perfil biofísico (BPP) o una BPP modificada puede ser
beneficiosa para reducir la morbilidad y mortalidad perinatal en embarazos de alto riesgo. En
pacientes con hipertensión crónica, se carece de datos para el tiempo específico para iniciar la
prueba prenatal, el intervalo de prueba y la prueba prenatal más efectiva para usar. Con base en
estudios observacionales en poblaciones con alto riesgo de muerte fetal intrauterina, a menudo se
recomienda la vigilancia fetal anteparto con cualquiera de ellas para disminuir la morbilidad
perinatal. Los pacientes con hipertensión crónica con alto riesgo de mortalidad perinatal tienen
restricción del crecimiento fetal o preeclampsia superpuesta.

Una revisión sistemática de NST en comparación con NST ocultas o no en 2.105 mujeres de alto
riesgo de seis ensayos aleatorios o cuasialeatorios no mostró diferencias en la mortalidad perinatal
(RR, 2.05; IC 95%, 0.95–4.42) o muertes potencialmente prevenibles (RR, 2,46; IC 95%, 0,96–6,30)
(65). Cuando se compararon las BPP con las NST o las BPP modificadas en una revisión sistemática
de cinco ensayos que involucraron a 2,974 mujeres de alto riesgo, no hubo diferencias significativas
en las muertes perinatales entre los grupos (RR, 1.33; IC 95%, 0.60–2.98).

RECOMENDACIONES DEL GRUPO DE TRABAJO

Para las mujeres con hipertensión crónica complicada por problemas como la necesidad de
medicamentos, otras afecciones médicas subyacentes que afectan el resultado fetal, cualquier
evidencia de restricción del crecimiento fetal y preeclampsia superpuesta, se sugiere la prueba fetal
prenatal.

Calidad de la evidencia: baja

Fuerza de recomendación: calificado

Manejo intraparto

No se ha estudiado el tiempo de parto óptimo para reducir la morbilidad y mortalidad materna y

fetal en mujeres con hipertensión crónica, con o sin complicaciones maternas o fetales. Los ensayos
que se realizaron incluyeron mujeres con trastornos hipertensivos del embarazo, como hipertensión
gestacional y preeclampsia con o sin hipertensión preexistente. Los trastornos hipertensivos del
embarazo afectan a una población heterogénea, pero los datos a menudo se extrapolan a mujeres
con hipertensión crónica.

En mujeres con hipertensión crónica y sin complicaciones obstétricas, un pequeño ensayo clínico
sugiere que el riesgo de resultados perinatales adversos es similar al de las mujeres sin hipertensión
crónica. Los resultados de un estudio de cohorte basado en la población sugieren que el momento
óptimo para las mujeres con hipertensión no complicada es entre 38 semanas de gestación y 39
semanas de gestación. El parto en este grupo de edad gestacional optimiza los resultados fetales al
tiempo que disminuye la morbilidad neonatal. En una revisión sistemática de 22 estudios que
involucraron a casi 30 millones de bebés, el parto prematuro tardío se asocia con un aumento de
las complicaciones neonatales y la muerte dentro del primer año de vida Sin un beneficio materno
o fetal conocido pero con un riesgo conocido de complicaciones neonatales, parto antes del parto.
38-39 semanas de gestación no están garantizadas en pacientes con hipertensión crónica aislada y
no complicada.

RECOMENDACIONES DEL GRUPO DE TRABAJO

Para las mujeres con hipertensión crónica y sin complicaciones maternales o fetales adicionales, no
se recomienda el parto antes de las 38 0/7 semanas de gestación.

Calidad de la evidencia: moderada

Fuerza de recomendación: fuerte

Preeclampsia superpuesta
Definición y diagnóstico

La preeclampsia superpuesta se refiere a mujeres con hipertensión crónica que desarrollan

preeclampsia. Distinguir la preeclampsia superpuesta de los aumentos gestacionales benignos en la
PA y la proteinuria que a menudo se observan en mujeres con hipertensión crónica puede ser un
gran desafío. Dado el mayor riesgo de resultados adversos del embarazo con preeclampsia
superpuesta, puede ser preferible el sobrediagnóstico, con el objetivo de aumentar la vigilancia y
prevenir resultados catastróficos maternos y fetales. Alternativamente, un enfoque más específico
y estratificado basado en la gravedad y los predictores de resultados adversos puede ser útil para
guiar el manejo clínico y evitar nacimientos prematuros innecesarios.
Con base en estas consideraciones, el grupo de trabajo propone que la preeclampsia superpuesta
se estratifique en dos grupos para guiar el manejo: 1) preeclampsia superpuesta y 2) preeclampsia
superpuesta con características severas.

• La preeclampsia superpuesta es probable cuando cualquiera de los siguientes están

presentes:
• Un aumento repentino de la PA que antes estaba bien controlado o la escalada de
medicamentos antihipertensivos para controlar la PA.
 • Nuevo inicio de proteinuria o un aumento repentino de proteinuria en una mujer con
proteinuria conocida antes o temprano en el embarazo.
• El diagnóstico de preeclampsia superpuesta con características graves se establece cuando
cualquiera de los siguientes están presentes:
• BP de rango severo a pesar de la escalada de la terapia antihipertensiva
• Trombocitopenia (recuento de plaquetas inferior a 100.000 / microlitro).
• Transaminasas hepáticas elevadas (dos veces el límite superior de la concentración normal
para un laboratorio particular).
• Nuevo inicio y empeoramiento de la insuficiencia renal
• Edema pulmonar
• Trastornos cerebrales o visuales persistentes.

Los médicos deben reconocer que a menudo hay ambigüedad en el diagnóstico de preeclampsia
superpuesta y que el espectro clínico de la enfermedad es amplio. Además, las mujeres con
preeclampsia superpuesta pueden progresar y desarrollar afectación del órgano terminal y
resultados adversos. Por lo tanto, se justifica una mayor vigilancia pero no una intervención (p. Ej.,
Entrega) incluso si se sospecha el diagnóstico y no es definitivo. Se necesita investigación futura para
refinar aún más el diagnóstico, que puede incluir marcadores que predicen resultados adversos.

Evaluación inicial de mujeres con preeclampsia superpuesta

La evaluación inicial de las mujeres con preeclampsia superpuesta debe realizarse en un hospital
para confirmar el diagnóstico, evaluar el estado fetal materno y controlar el empeoramiento
progresivo de la enfermedad. El estudio clínico debe incluir preguntas sobre los síntomas asociados
con la preeclampsia (síntomas neurológicos, dolor epigástrico o del cuadrante superior derecho,
náuseas y vómitos, sangrado vaginal y movimiento fetal). Se deben obtener mediciones seriales de
la PA. El examen físico debe realizarse con atención a los signos de preeclampsia y las
complicaciones asociadas. La proteinuria debe evaluarse mediante una relación proteína /
creatinina o una recolección de orina de 24 horas. La evaluación de laboratorio también debe incluir
un conteo sanguíneo completo con plaquetas, transaminasas hepáticas, deshidrogenasa láctica y
evaluación de creatinina. La evaluación del ácido úrico también puede ser útil si se conocen
concentraciones de ácido úrico desde el comienzo del embarazo porque la hiperuricemia se asocia
con resultados adversos en la preeclampsia superpuesta y también con la disfunción renal
temprana, que puede estar presente con hipertensión crónica. Idealmente, estos resultados de
laboratorio se comparan con la información de referencia obtenida al comienzo del embarazo. Si las
anormalidades son de nuevo inicio, entonces el diagnóstico de preeclampsia superpuesta;
compromiso del órgano terminal; o hemólisis, enzimas hepáticas elevadas y síndrome de recuento
bajo de plaquetas (HELLP) pueden confirmarse. Si las anomalías son de larga data o de duración
desconocida, los resultados deben interpretarse con cautela antes de establecer un diagnóstico
definitivo. Aunque no se incluye en los criterios de diagnóstico para la preeclampsia superpuesta, el
crecimiento fetal y el bienestar deben evaluarse cuando se sospecha de preeclampsia superpuesta.
Pruebas adicionales o intervenciones o ambas pueden estar justificadas si hay inquietudes con
respecto al estado fetal.
Tratamiento antihipertensivo para la preeclampsia superpuesta

Los ensayos clínicos que han evaluado la terapia antihipertensiva que incluyó a mujeres con
hipertensión crónica no han abordado específicamente la disminución de la PA una vez que se
establece el diagnóstico de preeclampsia superpuesta. Por lo tanto, las recomendaciones sobre el
tratamiento antihipertensivo en este grupo se extrapolan de la evidencia basada en la hipertensión
crónica en el embarazo y la preeclampsia. La terapia farmacológica antihipertensiva debe usarse
para mujeres con hipertensión (presión arterial sistólica de 160 mm Hg o superior o presión arterial
diastólica de 105 mm Hg o superior) o incluso a niveles más bajos si hay evidencia de afectación del
órgano terminal para prevenir eventos cerebrovasculares y coronarios agudos maternos. El
tratamiento de mujeres con presión arterial sistólica de 140–160 mm Hg o presión diastólica de 90–
105 mm Hg no ha demostrado ser beneficioso para disminuir los resultados perinatales adversos,
pero reduce la progresión a hipertensión grave. El inicio de medicamentos antihipertensivos o un
aumento de las dosis debido al empeoramiento de la PA en el contexto de preeclampsia
superpuesta debe ocurrir en el entorno hospitalario mientras se controla el empeoramiento del
estado fetal materno. La disminución aguda de la hipertensión severa puede lograrse con
medicamentos intravenosos u orales (labetalol intravenoso, hidralazina intravenosa o nifedipina
oral) (cuadro 7-1). El tratamiento a largo plazo de la PA que mantiene niveles por debajo del rango
severo generalmente implica el uso de agentes orales como labetalol, nifedipina o metildopa como
agentes iniciales (cuadro 7-2).

Manejo anteparto de preeclampsia superpuesta

Las consideraciones generales en el tratamiento anteparto de mujeres con preeclampsia

superpuesta incluyen la administración de corticosteroides prenatales y el uso de sulfato de
magnesio para la profilaxis de las crisis. El manejo continuo y el momento del parto se basan en la
edad gestacional y la gravedad de la enfermedad.

Corticosteroides Antenatales

Las mujeres con preeclampsia superpuesta diagnosticadas antes de las 37 semanas de gestación
tienen un mayor riesgo de parto prematuro. Por lo tanto, los corticosteroides prenatales deben
administrarse a menos de 34 semanas de gestación para el beneficio de la madurez pulmonar fetal
para disminuir la morbilidad y mortalidad neonatal.

RECOMENDACIONES DEL GRUPO DE TRABAJO

Para las mujeres con preeclampsia superpuesta que reciben un manejo expectante a menos de 34
0/7 semanas de gestación, se recomienda la administración de corticoesteroides para el beneficio
de la madurez pulmonar fetal.

Calidad de la evidencia: alta

Fuerza de la recomendación: Fuerte.

Sulfato de magnesio para la profilaxis de convulsiones

La eclampsia se asocia con mortalidad materna en el rango de 0.3 a 1% y morbilidad grave, que
incluye insuficiencia renal, edema pulmonar, neumonía por aspiración, accidente cerebrovascular y
paro cardiopulmonar. También hay evidencia de secuelas maternas a largo plazo, como la
persistencia de lesiones de la sustancia blanca y la función cognitiva deteriorada (75, 76). Se ha
demostrado que el sulfato de magnesio es superior a otros agentes para la prevención de
convulsiones en mujeres con preeclampsia.

La frecuencia de eclampsia en mujeres con hipertensión crónica y preeclampsia superpuesta no está

bien definida, pero varía de 0% a 2.4% como se informó en estudios observacionales y retrospectivos
pequeños (77, 78). Actualmente, no parece haber datos que aborden específicamente el uso de
sulfato de magnesio para la profilaxis de las convulsiones en el subgrupo de mujeres con
preeclampsia superpuesta. Por lo tanto, la evidencia de la literatura general sobre preeclampsia
debe usarse para guiar el manejo. Para las mujeres con hipertensión crónica y preeclampsia
superpuesta con características graves, el grupo de trabajo recomienda la administración de sulfato
de magnesio parenteral intraparto y posparto para prevenir la eclampsia. En ausencia de datos que
aborden específicamente la preeclampsia superpuesta sin ninguna característica grave, la opinión
colectiva del grupo de trabajo está en contra del uso de sulfato de magnesio para la profilaxis de las
convulsiones durante el trabajo de parto y el parto en este subgrupo. Sin embargo, los signos y
síntomas que tradicionalmente se han considerado premonitorios a la eclampsia (p. Ej., Síntomas
neurológicos, clonus y dolor en el cuadrante superior derecho), así como el empeoramiento del
curso clínico a la enfermedad grave, deben considerarse en la decisión de iniciar el magnesio
durante trabajo y entrega.

RECOMENDACIONES DEL GRUPO DE TRABAJO

Para las mujeres con hipertensión crónica y preeclampsia superpuesta con características graves, se
recomienda la administración de sulfato de magnesio parenteral intraparto-posparto para prevenir
la eclampsia.

Calidad de la evidencia: moderada

Fuerza de recomendación: Fuerte.

El tiempo y la indicaciones de parto

Las indicaciones y el momento del parto en la preeclampsia superpuesta se basan en la edad

gestacional, la gravedad de la enfermedad, la progresión de la enfermedad y la evaluación continua
del bienestar materno y fetal. Con cualquier intento de prolongar el embarazo, los posibles
beneficios fetal-neonatales deben sopesarse contra la morbilidad y mortalidad materna y fetal
Edad gestacional de 37 semanas o más.

Se sugiere el parto para preeclampsia superpuesta diagnosticada a término (37 semanas de

gestación o más). Los resultados neonatales son favorables, y la continuación del embarazo conlleva
un riesgo para la mujer y su feto.

Edad gestacional de menos de 37 semanas.

En ausencia de características severas y con un estado fetal tranquilizador, el manejo expectante

con vigilancia continua cercana de la madre y el feto es razonable. Hay una escasez de datos para
respaldar el tratamiento ambulatorio de la preeclampsia superpuesta. Sin embargo, si se lleva a
cabo un enfoque ambulatorio, la adherencia materna a la monitorización de la PA en el hogar, la
notificación de síntomas, las visitas al médico una o dos veces por semana, las pruebas de
laboratorio semanales y la vigilancia fetal son importantes. Las mujeres con preeclampsia
superpuesta con empeoramiento de la enfermedad, características graves o preocupación por el
bienestar fetal deben ser monitoreadas como pacientes hospitalizadas.

El momento óptimo del parto entre las 34 semanas de gestación y las 37 semanas de gestación en
la preeclampsia superpuesta sin ninguna evidencia de características graves o empeoramiento de la
enfermedad no está claro. Un estudio de cohorte retrospectivo que utilizó una base de datos
perinatal no encontró diferencias en los resultados perinatales entre preeclampsia superpuesta y
preeclampsia; sin embargo, hubo una mayor tasa de parto en menos de 34 semanas de gestación
(17.3% versus 8.7%; P <0.001), parto por cesárea (46.2% versus 36.3%; P <0.001) y cuidados
intensivos neonatales ingreso unitario (16.3% versus 11.4%; P <0.002) (79). Estos datos indican un
mayor riesgo de eventos relacionados con la intervención y la morbilidad entre las mujeres con
preeclampsia superpuesta en comparación con las mujeres con preeclampsia, lo que plantea el
problema de los nacimientos prematuros iatrogénicos potencialmente innecesarios con
preeclampsia superpuesta. Si se extrapola de la literatura general sobre preeclampsia, se sugiere el
parto por preeclampsia severa (manejada expectante) a las 34 semanas de gestación y a las 37
semanas de gestación para preeclampsia sin características graves. El grupo de trabajo sugiere que
la preeclampsia superpuesta con características graves se maneje de manera similar a la
preeclampsia severa y la preeclampsia superpuesta sin características severas se maneje de manera
similar a la preeclampsia sin características graves. Se necesitan investigaciones e investigaciones
futuras para delinear mejor el equilibrio riesgo-beneficio de la continuación del embarazo entre las
34 semanas de gestación y las 37 semanas de gestación entre las mujeres con preeclampsia
superpuesta. Si la enfermedad se ha mantenido estable sin evidencia de progresión o características
graves, se sugiere la entrega a las 37 semanas de gestación.

RECOMENDACIONES DEL GRUPO DE TRABAJO

Para las mujeres con preeclampsia superpuesta sin características graves y afecciones maternas y
fetales estables, se sugiere un manejo expectante hasta las 37 0/7 semanas de gestación.

Calidad de la evidencia: baja

Fuerza de la recomendación: calificado

Manejo de la preeclampsia superpuesta con características severas

Antes de las 34 semanas de gestación, las opciones de manejo para la preeclampsia superpuesta
con características severas son las siguientes: parto inmediato después de la estabilización materna,
prolongación a corto plazo para lograr el beneficio de los esteroides para el feto o prolongación a
largo plazo (expectante manejo) para aumentar la edad gestacional y mejorar los resultados
neonatales. Dada la escasez de ensayos clínicos y estudios prospectivos en mujeres con
preeclampsia superpuesta, las indicaciones y el momento del parto se basan en evidencia indirecta
del manejo de la preeclampsia. Dos ensayos aleatorios que incluyeron 133 mujeres y varios estudios
observacionales proporcionan la base para el tratamiento de la preeclampsia grave. Debido a la
significativa morbilidad materno-fetal o materno-neonatal, se recomienda el parto inmediato
después de la estabilización materna si alguno de los siguientes está presente: hipertensión severa
incontrolable, eclampsia, edema pulmonar, coagulación intravascular diseminada, disfunción renal
nueva o creciente o ambos, desprendimiento prematuro de placenta o estado fetal no seguro.
Muchos de estos estudios no diferencian claramente entre el parto inmediato y un intento de lograr
algún nivel de beneficio de esteroides. Dado el beneficio neonatal de los corticosteroides prenatales
y algunos datos que respaldan el manejo expectante del síndrome HELLP y la restricción del
crecimiento fetal, es razonable retrasar el parto en un subconjunto de mujeres con enfermedad
grave para lograr los beneficios del uso de corticosteroides prenatales (48 horas). Las mujeres con
síntomas de dolor neurológico o epigástrico, síndrome de HELLP o síndrome de HELLP parcial,
trombocitopenia, transaminasas hepáticas elevadas o restricción del crecimiento fetal son posibles
candidatas para la prolongación del embarazo a corto plazo con monitorización hospitalaria cercana
y obstetricia obstétrica, neonatal terciaria fácilmente disponible. servicios de anestesia y tal. Se
recomienda el parto si empeora el estado materno o fetal. El sulfato de magnesio parenteral se
recomienda para la profilaxis de las convulsiones.

Para las mujeres con preeclampsia superpuesta diagnosticada antes de las 34 semanas de gestación,
los datos publicados sobre el manejo expectante más allá de las 48 horas para lograr el beneficio de
los esteroides son limitados. Por lo tanto, el tratamiento se basa en la extrapolación de la evidencia
indirecta del manejo de la preeclampsia severa, así como en la evidencia directa de los estudios
retrospectivos del manejo expectante de la preeclampsia superpuesta. El manejo expectante más
allá de las 48 horas de administración precoz de corticosteroides prenatales en dos ensayos
aleatorios de preeclampsia severa a menos de 34 semanas de gestación se asoció con una
prolongación significativa del embarazo, reducción del síndrome de dificultad respiratoria neonatal,
menos días en cuidados intensivos neonatales. unidades y mayor peso al nacer con seguridad
materna razonable en el grupo administrado con expectación. Las mujeres con preeclampsia severa
eran candidatas para el manejo expectante si se controlaba la PA, no había evidencia de afectación
severa del órgano terminal y el estado fetal era tranquilizador sin restricción del crecimiento.

El subgrupo de mujeres con preeclampsia superpuesta diagnosticada antes de las 34 semanas de

gestación generalmente se excluye de los estudios que se centran en el tratamiento esperado de la
preeclampsia y, si se incluyen, sus resultados generalmente no se informan por separado. Los
estudios prospectivos de mujeres con hipertensión crónica aluden al manejo expectante de mujeres
con preeclampsia superpuesta, pero este problema no se aborda claramente. Por ejemplo, en una
cohorte prospectiva de 861 mujeres con hipertensión crónica inscritas en el Vitamins in
Preeclampsia Trial, la incidencia de preeclampsia superpuesta fue del 22%, y el 51% de estas mujeres
dieron a luz antes de las 37 semanas de gestación. La estancia hospitalaria prenatal promedio fue
de 7.3 días, lo que sugiere que se adoptó un enfoque de manejo expectante en al menos un
subconjunto de pacientes con preeclampsia superpuesta. Una serie de casos retrospectivos de
manejo expectante de preeclampsia informó específicamente sobre un subconjunto de 29 mujeres
con preeclampsia superpuesta. En comparación con las mujeres con preeclampsia grave en esta
serie, las mujeres con preeclampsia superpuesta tuvieron períodos de latencia similares (8,4 días
frente a 8,5 días) y ninguna diferencia en las tasas de desprendimiento prematuro de placenta,
oligarquía o síndrome HELLP.

Otra revisión retrospectiva se centró en las mujeres con preeclampsia superpuesta en una sola
institución en los Estados Unidos que se esperaban más de 48 horas para lograr el beneficio de los
esteroides y dieron a luz antes de las 37 semanas de gestación. En esta serie de 41 mujeres, la
mediana de edad gestacional en el momento del diagnóstico fue de 31,6 semanas, y el tiempo medio
desde el diagnóstico hasta el parto fue de 9,7 días, con un amplio rango de 2 a 34 días. No hubo
muertes perinatales, y los resultados adversos incluyeron dos casos de desprendimiento prematuro
de placenta, un edema pulmonar, un caso de progresión al síndrome HELLP y una estadía promedio
en la unidad de cuidados intensivos neonatales de 17.9 días. Aunque estos estudios son pequeños
y están llenos de limitaciones, sugieren que la tasa de resultados adversos y los períodos de latencia
son comparables con los observados con el manejo expectante de la preeclampsia severa
prematura. Por lo tanto, el manejo expectante en mujeres con preeclampsia superpuesta antes de
las 34 semanas de gestación en el entorno hospitalario, como se propuso con preeclampsia severa
prematura, parece razonable. Se necesitan estudios prospectivos para cuantificar los riesgos y
beneficios de este enfoque.

Para las mujeres con preeclampsia superpuesta con características graves que se someten a un
tratamiento expectante antes de las 34 semanas de gestación, se recomienda el tratamiento
hospitalario con el parto a las 34 semanas de gestación. Esto se basa en la morbilidad asociada con
preeclampsia severa y el enfoque adoptado en ensayos clínicos aleatorios. Al igual que con el
manejo expectante de preeclampsia severa, se recomienda el sulfato de magnesio parenteral
durante la evaluación inicial y el período de estabilización (generalmente 24 horas) antes del manejo
expectante.

Al igual que con la preeclampsia severa, si la preeclampsia superpuesta con características graves
se diagnostica nuevamente después de 34 semanas de gestación, el parto debe realizarse después
de la estabilización del estado materno.
RECOMENDACIONES DEL GRUPO DE TRABAJO

Se recomienda el parto poco después de la estabilización materna, independientemente de la edad

gestacional o del beneficio corticoide completo para las mujeres con preeclampsia superpuesta que
se complica aún más por cualquiera de los siguientes:

- hipertensión severa incontrolable

- eclampsia
- edema pulmonar
- desprendimiento de placenta
- coagulación intravascular diseminada
- estado fetal no seguro.

Calidad de la evidencia: moderada

Fuerza de la recomendación: fuerte

Para las mujeres con preeclampsia superpuesta con características severas en menos de 34 0/7
semanas de gestación con afecciones maternas y fetales estables, se recomienda que el embarazo
continuado se realice solo en centros con recursos adecuados de cuidados intensivos maternos y
neonatales.

Calidad de la evidencia: moderada

Fuerza de la evidencia: fuerte

Para las mujeres con preeclampsia superpuesta con características graves, no se recomienda el
manejo expectante más allá de las 34 0/7 semanas de gestación.

Calidad de la evidencia: moderada

Fuerza de la recomendación: fuerte

Manejo de mujeres con hipertensión crónica en el posparto

Las mujeres con hipertensión crónica antes y durante el embarazo generalmente requerirán
tratamiento con medicamentos antihipertensivos en el período posparto, incluso si no fueron
tratadas durante el embarazo. Debido a que el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos
alienta a todas las mujeres a amamantar a sus bebés, se deben recetar medicamentos
antihipertensivos que sean seguros para la lactancia (es decir, no tienden a secretarse en la leche
materna).

El grupo de trabajo no tiene conocimiento de ensayos clínicos que aborden específicamente el

manejo de la hipertensión posparto en mujeres con cualquier forma de hipertensión en el
embarazo. La presión arterial en el período posparto a menudo es más alta en comparación con los
niveles anteriores al parto, particularmente en las primeras 1 a 2 semanas. La medicación debe
ajustarse para mantener la PA en un rango seguro (menos de 160 mm Hg sistólico y 100 mm Hg
diastólico). Se debe evitar el uso de agentes antiinflamatorios no esteroideos en el posparto en
mujeres con hipertensión crónica, particularmente aquellas con preeclampsia superpuesta. Existe
amplia documentación de que los agentes antiinflamatorios no esteroideos aumentan la PA y la
retención de sodio en pacientes que no están embarazadas. Aunque el uso de estos medicamentos
no se ha investigado en el período posparto, se recomiendan estrategias alternativas.

El sulfato de magnesio está indicado si hay signos y síntomas de preeclampsia superpuesta

persistente o de nueva aparición, como dolor de cabeza intenso, trastornos visuales, dificultad para
respirar y signos del síndrome HELLP. Las mujeres mayores, las mujeres con comorbilidades
(obesidad, diabetes o enfermedad renal) y aquellas con un inicio de hipertensión a una edad
gestacional más temprana pueden tener un mayor riesgo de elevaciones prolongadas de la PA
después del parto. También se ha observado que la eclampsia y los eventos cerebrovasculares
adversos asociados con el embarazo tienen más probabilidades de ocurrir en el período posparto.

El papel del control de la PA en la prevención de estos resultados no ha sido bien estudiado; sin
embargo, los medicamentos antihipertensivos se pueden usar de manera más liberal en el período
posparto, y si hay síntomas cerebrales presentes, se debe disminuir la PA. Si la hipertensión en el
período posparto sigue siendo grave a pesar de las dosis adecuadas de dos medicamentos
antihipertensivos, la mujer debe ser derivada a un especialista en hipertensión para descartar
causas secundarias.

Amamantamiento

La buena práctica clínica sugiere que las mujeres con hipertensión crónica deberían ser alentadas a
amamantar, aunque el grupo de trabajo no conoce los ensayos clínicos que han evaluado los
resultados maternos o fetales en esta población de pacientes. Muchos, si no la mayoría, de los tipos
de medicamentos antihipertensivos son detectables, aunque a bajas concentraciones, en la leche
materna. En general, los medicamentos que se unen a las proteínas plasmáticas no se transfieren a
la leche materna. Los fármacos solubles en lípidos pueden alcanzar concentraciones más altas en
comparación con los fármacos solubles en agua. La metildopa se considera segura y las
concentraciones en la leche materna son bajas. Varios β-bloqueantes se concentran en la leche
materna, con atenolol y metoprolol dando como resultado altas concentraciones, y propranolol y
labetalol resultando en bajas concentraciones. Se ha informado que las concentraciones de
captopril y enalapril en la leche materna son bajas, y muchos consideran que estos medicamentos
son seguros para la lactancia materna; sin embargo, en mujeres que requieren dosis altas, otros
agentes son apropiados. Solo hay informes limitados de bloqueadores de los canales de calcio y su
transferencia a la leche materna; No se han reportado efectos adversos. Aunque la concentración
de diuréticos en la leche materna suele ser baja, estos agentes pueden reducir la cantidad de
producción de leche e interferir con la capacidad de amamantar con éxito. El grupo de trabajo
desconoce los ensayos clínicos que evalúan resultados de niños expuestos a medicamentos
antihipertensivos en la leche materna.