CLASE 1

SEMIOLOGÍA
En Medicina, la Semiología es el cuerpo de conocimientos que se
ocupa de la identificación de las diversas manifestaciones patológicas
(signos y síntomas), de cómo buscarlas (semiotecnia), como
reunirlas en síndromes y cómo interpretarlas (clínica semiológica).
Se comprende entonces que la semiología constituye el pilar
fundamental de la medicina clínica. Más aún, bien manejada, esta
disciplina capacita al médico no sólo para llegar al diagnóstico, sino para
tener una apreciación pronóstica y plantear las líneas generales del
tratamiento.
De ahí la aserción de Laubry: '"La semiología no es la gramática de la
medicina, sino la Medicina misma". En síntesis la semiología en
medicina es lenguaje y metodología de pensamiento.
También se la puede definir como la ciencia que estudia los síntomas y
signos como manifestación de salud o enfermedad.
Objetivos Generales
● Interpretar la semiología como la lógica de la medicina.
● Comprender las bases metodológicas y epidemiológicas del
conocimiento médico.
● Conocer las estrategias utilizadas para el diagnóstico clínico
● Confeccionar una HC completa.
● Interpretar los síntomas de enfermedad.
● Identificar los signos de enfermedad.
● Reconocer los principales síndromes y patologías de la medicina
interna.
● Identificar los condicionantes sociales y ambientales del proceso
salud-enfermedad.
● Realizar un examen físico completo.
 ● Aplicar las técnicas semiológicas en cada uno de los aparatos y
sistemas.
● Describir los exámenes complementarios utilizados en medicina
interna.
● Aplicar el razonamiento clínico para generar hipótesis
diagnósticas.
La nueva currícula implementada aspira a formar un médico de
orientación general dotado de una sólida preparación científica,
capacitado para aplicar medidas de promoción de la salud y prevención
de la enfermedad en las patologías prevalentes, con capacitación
epidemiológica para contribuir a la preservación de la salud del
individuo, su familia y la comunidad con un abordaje biológico, social y
psicológico.
Objetivos específicos
● Los contenidos específicos incluyen conocimientos, habilidades y
actitudes para establecer una eficiente comunicación, relación
médico-paciente, conocer el lenguaje médico, los síntomas y
signos, aplicación del método clínico, la HC, con las habilidades
de registro del interrogatorio, del examen físico y estudios de
laboratorio.
Signos: son manifestaciones objetivas, físicas (exantemas, dilatación
cardíaca, modificaciones del pulso) o químicas (albuminuria,
hiperglucemia) que se reconocen al examinar al enfermo.
Síntomas: son los trastornos subjetivos (molestias, dolor) que el
paciente experimenta y el médico no percibe o le es difícil comprobar y
a cuyo conocimiento llega sobre todo por medio del interrogatorio.
Síndrome: Es la serie de signos y síntomas que existen en un momento
dado y definen un estado morboso. Por ejemplo Síndrome cerebeloso,
de Cushing, etc. Todos ellos se encuentran entrelazados genética,
etiológica o patogénicamente.
Signo Patognomónico: Es aquel que demuestra de manera absoluta
la existencia de una enfermedad.
Semiotecnia: Es el conjunto ordenado de métodos y procedimientos de
que se vale el clínico para obtener los síntomas y signos y con ellos
elaborar un diagnóstico.
HISTORIA CLÍNICA
Es un registro de los datos derivados de las diversas exploraciones
efectuadas al paciente. Contiene desde la anamnesis, es decir, el
interrogatorio sistemático efectuado al paciente desde que se inició su
asistencia, hasta los informes de las exploraciones complementarias
realizadas por el psicólogo o por los servicios más sofisticados del
hospital.
El profesional de salud para prestar una buena y adecuada asistencia
tiene que respetar los derechos del paciente o cumplir con todos sus
deberes, lo cual resulta muchas veces difícil dada nuestra realidad
asistencial.
Dentro del contexto médico legal del ejercicio de las profesiones
sanitarias, las historia clínica adquiere su máxima dimensión en el
mundo jurídico, porque es el documento donde se refleja no sólo la
práctica médica o acto médico, sino también el cumplimiento de algunos
de los principales deberes del personal de salud respecto al paciente:
deber de asistencia, deber de informar, etc., convirtiéndose en la prueba
documental que evalúa el nivel de la calidad asistencial en
circunstancias de reclamaciones de responsabilidad a los profesionales
sanitarios y/o a las instituciones públicas.
Concepto
La historia clínica puede definirse desde diferentes perspectivas: desde
el punto de vista gramatical, desde el aspecto jurídico, concepto médico-
asistencial, o bien entendiéndose desde el área de la medicina legal,
definiéndose en tal circunstancia como el documento médico legal
donde queda registrada toda la relación del personal de salud con el
paciente, todos los actos y actividades médico-sanitarias realizados con
él y todos los datos relativos a su salud, que se elabora con la finalidad
de facilitar su asistencia, desde su nacimiento hasta su muerte, y que
puede ser utilizada por todos los centros de salud donde el paciente
acuda.
Finalidad
La historia clínica tiene como finalidad primordial recoger datos del
estado de salud del paciente con el objeto de facilitar la asistencia
sanitaria. El motivo que conduce al médico a iniciar la elaboración de la
historia clínica y a continuarla a lo largo del tiempo, es el requerimiento
de una prestación de servicios sanitarios por parte del paciente.
Puede considerarse que la historia clínica es el instrumento básico del
buen ejercicio de salud porque sin ella es imposible que el médico
pueda tener con el paso del tiempo una visión completa y global del
paciente para prestar asistencia.
No obstante, aunque el objetivo primordial de dicho documento es el
asistencial, no pueden ni deben obviarse otros aspectos
extrasistenciales de la historia clínica:
a) Docencia e investigación: a partir de las historias clínicas pueden
realizarse estudios e investigaciones sobre determinadas patologías,
publicaciones científicas.
b) Evaluación de la calidad asistencial: la historia clínica es
considerada por las normas deontológicas (principios y reglas éticas)
y por las normas legales como un derecho del paciente derivado del
derecho a una asistencia médica de calidad. Puesto que de trata de
un fiel reflejo de la relación médico-paciente así como un registro de
la actuación médico-sanitaria prestada al paciente, su estudio y
valoración permite establecer el nivel de calidad asistencial prestada.
c) Administrativa: la historia clínica es elemento fundamental para el
control y gestión de los servicios médicos de las instituciones
sanitarias.
d) Médico-legal:
● Se trata de un documento público/ semipúblico: estando el
derecho al acceso limitado.
● Puede considerarse como un acta de cuidados asistenciales.
● Existe obligación legal de efectuarla por normativas vigentes: Ley
General de Sanidad, Ordenación de prestaciones sanitarias,
Derechos de los Usuarios, Código Deontológico Médico, Normas
Internacionales.
 ● Elemento de prueba en los casos de responsabilidad médica
profesional: tiene un extraordinario valor jurídico en los casos de
responsabilidad médica profesional, al convertirse por orden
judicial en la prueba material principal de todos los procesos de
responsabilidad profesional médica, constituyendo un documento
médico legal fundamental y de primer orden. En tales
circunstancias la historia clínica, es el elemento que permite la
evaluación de la calidad asistencial tanto para la valoración de la
conducta del médico como para verificar si cumplió con el deber
de informar, de realizar la historia clínica de forma adecuada y
eficaz para su finalidad asistencial, puesto que el incumplimiento
de tales deberes también constituyen causa de responsabilidad
profesional.
● Testimonio documental de ratificación/veracidad de declaraciones
sobre actos clínicos y conducta profesional.
● Instrumento de dictamen pericial: elemento clave en la
elaboración de informes médico legales sobre responsabilidad
médica profesional. El objeto de estudio de todo informe pericial
sobre responsabilidad médica profesional es la historia clínica, a
través de la cual se valoran los siguientes aspectos: enumeración
de todos los documentos que la integran, reconstrucción de la
historia clínica, análisis individualizado de los actos médicos
realizados en el paciente, personas que intervinieron durante el
proceso asistencial, etc.
El incumplimiento o la no realización de la historia clínica, puede
tener las siguientes repercusiones:
● Malpraxis clínico-asistencial, por incumplimiento de la normativa
legal.
● Defecto de gestión de los servicios clínicos.
● Riesgo de potencial responsabilidad por perjuicios al paciente, a
la institución, a la administración.
● Riesgo médico legal objetivo, por carencia del elemento de prueba
fundamental en reclamaciones por malpraxis médica.
CARACTERÍSTICAS DE LA HISTORIA CLÍNICA
1. Confidencialidad
El secreto médico es uno de los deberes principales del ejercicio
médico cuyo origen se remonta a los tiempos más remotos de la historia
y que hoy mantiene toda su vigencia. La obligación de secretos es uno
de los temas del derecho sanitario que más preocupa dada la creciente
dificultad de su mantenimiento, el secreto no es absoluto, en la práctica
médica pueden surgir situaciones de conflicto entre el deber de secreto
y el principio de beneficencia del médico, fuerte protección legal del
derecho a la intimidad.
El secreto médico, la confidencialidad e intimidad y la historia clínica,
son tres cuestiones que se implican recíprocamente y se relacionan. La
historia clínica es el soporte documental biográfico de la asistencia
sanitaria administrada a un paciente, por lo que es el documento más
privado que existe una persona.
El problema médico legal más importante que se plantea es el
quebrantamiento de la intimidad y confidencialidad del paciente y los
problemas vinculados a su acceso, favorecidos por el tratamiento
informatizado de los datos.
2. Seguridad
Debe constar la identificación del paciente así como de los
facultativos y personal sanitario que intervienen a lo largo del proceso
asistencial.
3. Disponibilidad
Aunque debe preservarse la confidencialidad y la intimidad de los datos
en ella reflejada, debe ser así mismo un documento disponible,
facilitándose en los casos legalmente contemplados, su acceso y
disponibilidad.
4. Única
La historia clínica debe ser única para cada paciente por la importancia
de cara a los beneficios que ocasiona al paciente la labor asistencial y
la gestión y economía sanitaria.
 5. Legible
Una historia clínica mal ordenada y difícilmente inteligible perjudica a
todos, a los médicos, porque dificulta su labor asistencial y a los
pacientes por los errores que pueden derivarse de una inadecuada
interpretación de los datos contenidos en la historia clínica.
REQUISITOS DE LA HISTORIA CLÍNICA
1. Veracidad
La historia clínica, debe caracterizarse por ser un documento veraz,
constituyendo un derecho del usuario. El no cumplir tal requisito puede
incurrirse en un delito tipificado en el actual Código Penal como un delito
de falsedad documental.
2. Exacta
3. Rigor técnico de los registros
Los datos en ella contenida deben ser realizados con criterios objetivos
y científicos, debiendo ser respetuosa y sin afirmaciones hirientes para
el propio enfermo, otros profesionales o bien hacia la institución.
4. Coetaneidad de registros
La historia clínica debe realizarse de forma simultánea y coetánea (en
igual momento) con la asistencia prestada al paciente.
5. Completa
Debe contener datos suficientes y sintéticos sobre la patología del
paciente, debiéndose reflejar en ella todas las fases médico legales que
comprenden todo acto clínico-asistencial. Así mismo, debe contener
todos los documentos integrantes de la historia clínica, desde los datos
administrativos, documento de consentimiento, informe de asistencia,
protocolos especiales, etc.
6. Identificación del profesional
Todo facultativo o personal sanitario que intervenga en la asistencia del
paciente, debe constar su identificación, con nombre y apellidos de
forma legible, rúbrica y número de colegiado.
OTROS ASPECTOS DE LA HISTORIA CLÍNICA
1. Propiedad
La naturaleza jurídica de la historia clínica ha sido una cuestión
tremendamente debatida, pues de su determinación derivan su eficacia
jurídica, el acceso a sus datos y el poder de disposición de éstos, las
garantías de la intimidad y del secreto profesional y los límites que por
razones de interés público pueden oponerse a su estricta observancia.
En la historia clínica confluyen derechos e intereses jurídicamente
protegidos, del médico, del paciente, de la institución sanitaria e incluso
públicos.
Las doctrinas sobre la propiedad de la historia clínica son muy variadas:
● Propiedad del médico
● Propiedad del paciente
● Propiedad de la institución
● Teorías integradoras

2. Custodia
3. Acceso
4. Almacenamiento y conservación
QUE MAS DEBEMOS SABER SOBRE LA HISTORIA CLÍNICA
● Definir la HC y jerarquizar su valor como documento médico y
legal.
● Identificar la totalidad de los constituyentes de la HC.
● Reconocer las diferentes funciones que cumple el interrogatorio o
anamnesis (recolección de datos, orientación diagnóstica inicial
establecimiento de un vínculo con el paciente).
● Enumerar las preguntas que deben formularse para definir la
enfermedad actual y sus antecedentes.
● Ajustar el interrogatorio a las características psicosociales del
paciente
● Interpretar las conductas verbales y no verbales del paciente para
una mejor comprensión de sus vivencias con respecto a su
enfermedad.
 ● Superar las barreras de comunicación , incluso aquellas derivadas
de las diferencias culturales o vinculadas con el deterioro físico o
mental.
● Examinar a los pacientes en forma eficiente y sistemática,
asegurando la precisión y exhaustividad de la recolección de los
hallazgos.
● Cuidar la integridad física y respetar la intimidad del paciente
durante la elaboración de la HC.
● Jerarquizar la importancia de las consideraciones diagnósticas
iniciales (surgidas del interrogatorio y el examen físico) para
orientar el proceso diagnóstico posterior y las intervenciones
terapéuticas.
● Utilizar el interrogatorio y el examen físicos dirigidos y repetidos
para monitorear la evolución de la enfermedad del paciente.
● Describir los datos que deben consignarse en la HC sobre la
evolución diaria del enfermo.

EXPLORACIÓN
Debe ser ordenada y seguir un orden lógico. Comprende:
1. Interrogatorio o anamnesis.
2. Inspección.
a. Somática general. Actitud, facies, piel, estado de nutrición,
hábito corporal (biotipo morfológico), talla, marcha,
movimientos, etc.
b. Somática local. Tórax, abdomen, extremidades, etc.
3. Palpación superficial y profunda.
4. Mensuración Hiper e hipoplasias.
5. Percusión Torácica y Abdominal.
6. Auscultación Torácica Cardíaca.
7. Métodos complementarios.
El interrogatorio es el primer acto médico que conduce al diagnóstico,
se basa en el contacto interpersonal entre el enfermo y el médico.
El interrogatorio debe llevarse de acuerdo a las siguientes directrices:
● Dejar que el enfermo exponga libremente sus molestias,
valorando su voz (afonías) o del lenguaje (disartrias, afasias),
nivel intelectual.
● Intervención del médico ante un paciente poco explícito, cuando
el paciente se detiene por no saber ya que decir interviene el
médico con la finalidad de aclarar y completar lo expuesto
mediante un interrogatorio dirigido.
● Escuchar con atención y paciencia el relato de las molestias,
evitando distracciones, no se debe reiterar en preguntas ya
contestadas.
● Escuchar al enfermo sin prisa y con detención, el médico deberá
ser un buen interrogador y un buen oyente.
● El médico deberá sentarse frente al paciente y escuchará su relato
mirándole la cara sin mostrar impaciencia de tal manera que el
enfermo sienta que el médico concentra toda su atención en su
relato.
● Hacer las preguntas con un orden lógico y con preguntas sencillas
y comprensibles para el enfermo, sin recurrir a tecnicismos
médicos.
● Las anamnesis deben ir siempre animadas de una orientación
diagnóstica omitiendo detalles sin interés, orientando siempre el
interrogatorio al descubrimiento de los síndromes o
enfermedades.
● Decir al paciente la verdad o la verdad a medias, decidir si el
enfermo tiene o no derecho a conocer la verdad absoluta sobre su
situación
● El médico debe dar siempre sensación de seguridad, procurando
que su rostro no trasluzca pesimismo ni revele en sus facciones
nada que pueda alarmar al paciente.
 CLASE 2
ELABORACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA
- Estructura básica -

1. Anamnesis
1.1. Datos personales
1.2. Motivo de consulta
1.3. Enfermedad actual y sus antecedentes
1.4. Antecedentes personales
1.4.1. Fisiológicos
1.4.2. Patológicos
1.4.3. Del medio
1.4.4. Hábitos
1.5. Antecedentes familiares y hereditarios
2. Examen físico
3. Resumen semiológico
4. Consideraciones diagnósticas
5. Evolución diaria
6. Epicrisis

1. Anamnesis:
Es la indagación por medio de preguntas acerca de las características
de la enfermedad y los antecedentes del paciente, constituye la base
real de su relación con el paciente. La anamnesis debe tener un orden
para evitar olvidos u omisiones, pero si el paciente recuerda algo fuera
de este orden es importante escucharlo con atención.
1.1. Datos personales o de filiación:
Bajo este acápite se colocan los datos que identifican al enfermo
desde un punto de vista civil, como: nombre, edad, estado civil,
nacionalidad, ocupación, domicilio y persona responsable, en caso
necesario. Incluye:
 • N° de HC
• Consulta externa ( ) Hospitalización ( )
• Nombres y Apellidos
• Edad
• Sexo
• Estado civil
• Instrucción
• Ocupación
• Lugar y fecha de nacimiento
• Lugar de residencia actual
• Residencia ocasional
• Raza
• Religión
• Lateralidad: diestro ( ) izquierdo ( )
• Grupo sanguíneo
• Información obtenida: paciente ( ) familiar ( ) otro ( )
• Fecha de Elaboración de HC
Edad: Se relaciona con determinados procesos broncopulmonares.
Las neumopatías agudas suelen darse en todo tiempo, señalándose
de tipo bronconeumónico en la infancia y vejez y la neumonía en la
edad adulta. Las primeras crisis de asma bronquial suele oscilar
entre los 10 y los 30 años.
Sexo: En el asma bronquial se observa mayor número de mujeres.
En la juventud enferman de tuberculosis pulmonar más mujeres que
hombres lo que se relaciona con su pubertad más precoz y rápido
desarrollo corporal. Los varones, sobre todo los que realizan trabajos
mecánicos y están expuestos a los agentes climáticos o fuman en
exceso, propenden a las bronconeumopatías agudas.
Ocupación: Oficios al aire libre y expuesto a los agentes
atmosféricos facilitan los procesos agudos de las vías respiratorias.
La inhalación de gases nitrosos y clóricos (industrias de
nitrocelulosa, explosivos, etc.) causa neumonitis químicas y cáncer
broncopulmonar.
Polvos metálicos (níquel, berilio, vanadio, cromo, uranio, torio, etc.),
fenómenos de irritación bronquial aguda, lesiones cutáneas de tipo
granulomatoso. Cáncer bronquial se ha visto en los obreros de las
minas de metales radiactivos.
La entrada continua de polvo en las vías respiratorias motiva una
fibrosis pulmonar linfoectásica llamada neumoconiosis.
Las coniosis más importantes producidas por los primeros son: la
silicosis (dióxido de sílice, puro y libre), la asbestosis (silicato
magnésico: amianto o asbesto), la talcosis (silicato magnésico
hidrolado: talco), la caolinosis (silicato de alúmina: caolín), la
esquistosis (polvo de pizarra), la antracosis (polvo de carbón).
Lugar de residencia actual: Los climas húmedos no son
convenientes a los bronquíticos crónicos, asmáticos, enfisematosos
y tuberculosos; recomiendan la montaña. La polución del aire en
ciudades es nociva para las vías respiratorias.
El fumar en exceso irrita vías aéreas superiores, acarreando laringitis
con edema de cuerdas vocales, así como bronquitis espástica con
disnea y tendencia a infecciones respiratorias.
Raza: Sujetos que pertenecen a la raza negra así como los
afroamericanos y latinos propenden más a la tuberculosis que la raza
amarilla, y todos ellos más que los de la raza blanca. El carcinoma
broncopulmonar primitivo se observa con mayor proporción en los
blancos que en los negros, y dentro de aquéllos, más en los de raza
judía, por ejemplo.
1.2. Motivo de consulta:
El motivo de consulta o internación es la carátula médica de la
historia clínica y debe tener como finalidad dar, en pocas palabras,
una orientación hacia el aparato o sistema afectado y la evolución
del padecimiento.
En tal sentido no se deben consignar diagnósticos sino los síntomas
o signos y su cronología. Se debe:
● Identificar los principales motivos de consulta del paciente
enfermo.
 ● Relacionar los motivos de consulta con el sistema
primariamente afectado.
● Establecer y clasificar los motivos de consulta más frecuentes.
● Asociar los motivos de consulta con probables etiologías.

1.3. Enfermedad actual:

En la enfermedad actual se recomienda la redacción precisa y en
orden cronológico de todo el padecimiento del paciente,
comenzando con las primeras manifestaciones de la enfermedad.
Las preguntas que habitualmente se preguntan son:
• ¿Cuándo empezó a sentirse enfermo?
• ¿Cómo comenzó la enfermedad?
• ¿Con qué síntomas se presentó?
• ¿Cómo evolucionaron estos síntomas?
• ¿Es la primera vez que se presentan?
• ¿Tuvo algo parecido antes?
• ¿A qué atribuye su enfermedad?
• ¿Qué precedió al estado de enfermedad?
• ¿Realizo alguna consulta médica?
• ¿Qué exámenes complementarios se le efectuaron?
• ¿Qué diagnósticos se le realizaron?
• ¿Qué tratamiento recibió?
• ¿Qué repercusión general ha provocado la enfermedad?

1.4. Antecedentes personales:

• Fisiológicos:
Se indagará sobre los aspectos relacionados con su
nacimiento (parto normal o patológico, peso al nacer),
crecimiento y maduración (tipo de lactancia, lenguaje, marcha
y dentición.)
En la mujer se consignará la edad de la menarca, el ritmo
menstrual, FUM, el comienzo de las relaciones sexuales, #
embarazos. # de partos,# de abortos y lactancia.
• Antecedentes patológicos:
Enfermedades de la infancia:
Son las más difíciles de recordar y puede ser útil la presencia
de un familiar mayor del enfermo.
Son de interés por las secuelas posibles. Así el sarampión
puede determinar la aparición de bronquiectasias; la parotiditis,
en su localización pancreática, diabetes insulino-dependiente y
en su localización genital, problemas en la fertilidad.
La rubeola se debe investigar en las mujeres, ya que, si no fue
padecida, es de buena práctica a vacunación antes de la edad
fértil, dado que ésta puede provocar malformaciones graves al
feto si se presenta durante el embarazo.
Averiguar si se completaron todas las vacunas y dosis
necesarias para una inmunidad sostenida.
Se interrogará sobre meningitis, fiebre reumática y
convulsiones, se debe recordar que las convulsiones muchas
veces se ocultan o se niega.
Las bronquitis espasmódicas y el asma pueden ser
enfermedades que se presentan en la infancia y desaparecen
en la adolescencia.

Enfermedades médicas:
Es útil para evitar omisiones, interrogar sobre síntomas o
diagnósticos, correspondientes a los distintos aparatos o
sistemas. Ejem:
o Respiratorio: Tos, expectoración, hemoptisis, asma,
neumonía, bronquitis, tb.
o Cardiovascular: HTA, dolor precordial, IAM,
palpitaciones, disnea, edema, arritmias, soplo,
claudicación intermitente, enfermedad de Chagas, fiebre
reumática.
o Gastrointestinal: Náuseas, vómitos, dolor epigástrico,
diarrea, constipación, anorexia, ictericia, cólico vesicular,
enterorragia, melena, hepatitis, úlcera gastroduodenal.
o Nefrourológico: Cólico renal, disuria, hematuria, dolor
lumbar, infección urinaria, enfermedades de transmisión
sexual.
 o Endócrino-metabólico: Diabetes, obesidad,
hiperuricemia, gota, afecciones tiroideas,
hormonoterapia, corticoterapia.
o Inmunohematológico: Anemia, problemas de
coagulación, mononucleosis, SIDA.
o Nervioso: Cefalea, vértigo, mareo, convulsiones,
alteraciones motoras, depresión, meningitis.
o Ginecológicas: Alteraciones del ciclo menstrual,
amenorrea, menopausia (edad y síntomas), ginecorragia,
partos, abortos, anticonceptivos.
Preguntamos si el paciente: Ha tenido alguna enfermedad
semejante a la actual; cuando y como evolucionó; qué otras
dolencias ha sufrido. Ej.: si el enfermo nos dice ha sufrido
reumatismo preguntaremos cuánto tiempo duró, si fue febril,
qué articulaciones se afectaron, si eran siempre las mismas,
cuál fue la medicación y su eficacia. El interrogatorio sobre este
punto es muy útil por cuanto la enfermedad actual puede ser
consecuencia de otra anterior.

Antecedentes alérgicos:
Se interrogará sobre alergias o intolerancias a fármacos que en
caso de ser positivas se deberá resaltar en la carátula de la HC.
Se investigará sobre alergias inhalatorias y alimentarias,
alergia cutáneas y si ha sido tratada.

Antecedentes quirúrgicos y traumáticos:

Preguntar si alguna vez ha sido intervenido quirúrgicamente,
de ser afirmativo se anotarán las fechas, lugar y clase de
intervención; se interrogará además sobre traumatismos,
fracturas y pérdidas de conciencia.

• Del medio:
Aquí se consideran los antecedes vinculados con el medio
ambiente, familiar, laboral, social y cultural. Estos antecedentes
puedes orientar hacia la presencia de patología geográficas y
relacionadas con el trabajo; también informarán sobre el nivel
 educacional del enfermo, su entorno familiar y habitacional y
sus medios de vida. Se preguntará acerca de:
o Lugar de nacimiento y posteriores lugares de residencia
o Casa-habitación
o Escolaridad
o Ocupación
o Núcleo familiar
o Servicio militar
• Hábitos personales:
No patológicos:
o Alimentación: Se interrogará acerca del tipo, calidad,
cantidad y horario de comidas.
o Intolerancias alimentarias: Algunos alimentos, por su
contenido en principios nutritivos o por su preparación,
pueden provocar síntomas de intolerancia que ayudan a
como orientación de diversas enfermedades, en general,
del aparato digestivo.
o Apetito: Las alteraciones del apetito son muy
característicos en cierto cuadros patológicos.
o Catarsis intestinal: Lo normal es que se produzca una
deposición de materias fecales desde 1 o 2 veces por día,
hasta 2 veces por semana.
o Diuresis: Normalmente la cantidad de orina es de1.5 litros
por día.
o Sueño: Lo normal, en el adulto, es el sueño nocturno de
8 horas, con variaciones según la edad, trabajo, etc.
o Actividad física: Debido a su importancia como indicador
de buena salud, se interrogará sobre la realización de
actividad física, su cantidad y calidad.
Patológicos:
o Bebidas alcohólicas: Se debe recordar que el alcohol
proporciona 7 calorías por gramo, y que al mismo
tiempo posee potencialidad tóxica neurológica y
digestiva.
o Infusiones: Las más habituales son el té, el café y el
maté. El café puede provocar gastritis, taquicardia e
 insomnio, mientras que el mate es muy mal tolerado
por ulcerosos, en especial si es azucarado.
o Tabaco: Es uno de los factores más importantes de
riesgo cardiovascular y esta involucrado en la génesis
de diversas neoplasias malignas, en especial las del
aparato circulatorio.
o Drogas: Todas tienen una capacidad adictógena
importante.
o Medicamentos: Muchas personas tiene el hábito de
tomar medicamentos; los grupos terapéuticos
involucrados con mayor frecuencia son los
analgésicos, tranquilizantes y los laxantes.
o Hábitos sexuales: Fundamentalmente el número de
parejas, la actividad homosexual, las medida para
tener “sexo seguro” y los métodos anticonceptivos.
o Automedicación: Tiempo, características y frecuencia.

1.5. Antecedentes hereditarios familiares

Averiguar sobre las enfermedades que pueden presentar
transmisión genética, en particular las metabólicas, las
neoplásicas y cardiovasculares.
Investigar enfermedades como: diabetes, obesidad, gota,
tuberculosis, enfermedades hereditarias, neoplasias,
ateroesclerosis, enfermedad coronaria, hipertensión arterial,
enfermedades alérgicas y enfermedades del colágeno.
En la tuberculosis pulmonar, padres e hijos o hermanos
enferman a la misma edad y, a menudo, con síntomas iguales
o parecidos, siguiendo luego el proceso el mismo curso aun
cuando las condiciones del medio sean distintas al enfermar.
Existen antecedentes familiares de cáncer broncopulmonar.
La construcción y valoración de todo el esquema familiar
constituyen la base de la investigación y del pronóstico
genéticos, por cuanto nos permiten llegar a descubrir las
formas de transmisión de una determinada enfermedad, y
conocidas éstas, hacen posible emitir un pronóstico.
En todo estudio familiar debemos seguir dos etapas: Primera:
Construcción técnica del árbol mediante una buena anamnesis
 de todos los miembros enfermos y sanos. Segunda: Estudio de
estos documentos para poder deducir las conclusiones
mediante su valoración.
1.6. Contexto familiar
Ubicación o dirección de la casa, características de su
construcción, servicios básicos, cuáles y cuántos miembros de
familia comparten la vivienda, viven en armonía, comparten las
habitaciones, son bien ventiladas, están en contacto con
animales domésticos, existen animales extra domiciliarios,
tiene independencia económica.
1.7. Personalidad
Si es extrovertida o introvertida.
1.8. Comentarios
Si el paciente colabora o no respondiendo las preguntas u otro
comentario respecto al curso de la elaboración de la HC.
 CLASE 3
2. EXAMEN FÍSICO GENERAL
Signos vitales
• Tensión arterial: Para medir, se coloca el brazalete en el brazo a
dos travesees por encima del pliegue del codo, percatándose que
el manómetro del brazalete se encuentre en 0. Luego se coloca la
campana del fonendoscopio en la cara interna del pliegue del
codo a nivel de la arteria antebraquial, y se comienza a insuflar
(de forma rítmica a una misma velocidad) hasta que se llegue a
140 mmHg en el manómetro (cuando el paciente no presenta
antecedentes de HTA). Después se va aflojando despacio a un
ritmo constante, para escuchar el primer ruido (presión sistólica:
120 mmHg) y el último (presión diastólica: 80 mmHg).
• Frecuencia cardíaca: Se coloca el fonendoscopio a nivel del 5
espacio intercostal – línea medioclavicular, área cardiaca o
precordial (en la tetilla o por debajo del pezón en la mujer).
Normalmente es de 70-80 latidos por minuto. Se la debe medir
comparativamente con el pulso.
• Frecuencia respiratoria: Mediante la observación – inspección
del tórax a medida que se eleva y se deprime ( inspiración y
espiración). O colocando nuestra mano en el pecho del paciente.
Normalmente es de 16 a 25 respiraciones por minuto, con un
promedio de 20.
• Pulso: Se colocan los 3 dedos en el canal radial para tener una
mayor apreciación. Normalmente es de 70-80 latidos por minuto.
• Temperatura: Se puede medir en la cavidad bucal o en la axila,
la temperatura normales es de 37 °C.
• Peso: Se mide en kilos.
• Altura: Se mide en metros.
• IMC: Peso (Kg) / Talla(m)2
Técnicas clásicas del examen físico general
• Inspección
• Palpación
• Percusión
• Auscultación
2.1. Inspección
Es el examen del enfermo por medio de la visión, se divide en directa
(observando al paciente de la cabeza a los pies) y en instrumental
(cuando utilizamos instrumentos).

Debiéndose observar todos los detalles que se revelan a nuestra visión;

ver es un arte que debe aprenderse, “cuando mejor se mira más cosas
se ven”.

Criterios Básicos:
• Buena luz.- Ha ser posible luz natural.
• Posición correcta del enfermo.- Una mala o inapropiada
posición del enfermo pudiera hacer que fallara la observación de
algún detalle muy importante Ej.: una masa en epigastrio.
• Atención concentrada.- El observador debe tener la
concentración necesaria.
• El enfermo deberá desnudarse parcial o de forma honestamente
completa.
• El médico deberá estar situado a la derecha del enfermo.
• El examen físico se realiza de lo general a lo particular y con
criterio topográfico es decir cabeza, tórax, abdomen y
extremidades, evaluando todos los aparatos y sistemas.
• Examen Somático general
a. Hábitos y vestimenta:
El examen de las prendas de vestir es de gran importancia
semiológica así:

• Los obesos tienen tendencia a escoger trajes oscuros.

• El examen de la ropa interior, prendas íntimas e incluso
las sábanas no solo tiene interés médico-legal (manchas de
semen, sangre, etc.) sino también para la búsqueda de
 signos de orientación diagnóstica como (orina
pigmentada, secreciones, materia fecal puede manchar la
ropa interior como en casos de crisis epilépticas
taponamiento cardíaco), examen del calzado puede ser útil
porque pueden originar callos dolorosos, deformidades,
molestias a nivel de las articulaciones de las rodillas,
caderas, región dorso-lumbar, incluso cervical, presencia de
eccemas en la parte dorsal del pies y dedos. El desgaste
de la suela orientan sobre anomalías de la marcha por
causas congénitas o adquiridas. El rosado de la punta se
ve en marchas espasmódicas y equina, el del tacón den el
pie talo. En los pies planos valgos hay roce del borde interno
de la suela y tacones y en el equino varo el del tacón y suela
externos.
b. Estado de Conciencia:
Conciencia es la situación de alerta instantánea y global frente
al medio que nos rodea, es decir, el estado en el cual el individuo
se da cuenta de sí mismo y del ambiente, a esta situación se la
define como lucidez e implica la indemnidad del nivel de
conciencia (situación del despertar) y del contenido de la
conciencia (funciones mentales, cognoscitivas y afectivas).

Se sabe que el nivel de conciencia reside en la Sustancia

Activadora reticular Ascendente (SARA) ubicada aunque con
límites imprecisos en el tronco cerebral diencefálico y
pontomesencefálico.

Va desde la vigilia somnolencia, estupor y el coma.

Clasificación del estado de conciencia
I. Alerta; responde inmediatamente a las preguntas; puede
estar desorientado y confuso; obedece órdenes complejas.
II. Somnoliento, confuso y sin interés por el medio que le
rodea; se duerme fácilmente cuando no se le estimula;
obedece solamente órdenes sencillas.
III. Estuporoso, duerme cuando no se le estimula; responde
rápida y adecuadamente a estímulos dolorosos de
moderada intensidad.
IV. Estupor profundo; responde solamente a estímulos
dolorosos prolongados.
 V. Coma; no responde a ningún estímulo; presenta fenómenos
de decorticación y de descerebración.
VI. Coma profundo; flaccidez; no responde a ningún estímulo.
VII. Estado vegetativo, cuando el paciente sobrevive al coma
(a veces varios años), puede abrir los ojos y dar la impresión
de estar despierto, bostezar, emitir gruñidos o efectuar
movimientos al azar aunque su conciencia sigue ausente, la
causa más frecuente es la encefalopatía hipóxica
consecutiva al paro cardíaco.

Escala de Glasgow
Respuesta Puntaje
Espontánea 4
Apertura
A la palabra 3 (con voz alta)
ocular
Al dolor 2
Ninguna 1
Orientado 5
Confuso 4
Respuesta
Impropia 3 (palabras inadecuadas)
verbal
Incomprensible 2
Ninguna 1
Obedece 6
Localiza 5
Respuesta Retira 4 (flexión)
Motora Máxima Flexiona 3 (respuesta flexora anormal)
Extiende 2 (respuesta extensora)
Ninguna 1
Con esta graduación, el paciente con lucidez total tendría 15
puntos; en coma profundo 3. De acuerdo con esta escala el
estado de conciencia se estudia mediante u interrogatorio atento
al que sigue la inspección de su actitud, movimientos voluntarios
y respiración. Se solicita la apertura de los ojos con voz natural,
luego con voz alta y por último se aplica un estímulo doloroso. Se
analiza la respuesta verbal ante preguntas simples, también hay
que evaluar la respuesta motora ante los estímulos dolorosos.
Puntuaciones de 3 o 4 implican la muerte en 24 horas en el 85%
de los casos o la persistencia en estado vegetativo. Por encima
de 11 este riesgo se reduce al 5 o 10%.
Los cuadros de disminución cuantitativa de la conciencia
deben diferenciarse de las alteraciones cualitativas o del
contenido de la conciencia que implican alteraciones de las
funciones cerebrales superiores. Son ejemplos de esto la
confusión mental y el delirio que se traducen en una
disminución de la claridad, la coherencia, la comprensión, la
orientación, el razonamiento y el juicio, que están presentes en
diferentes formas de psicopatías y demencias, debe entenderse
así que un paciente puede encontrarse totalmente demente o
alienado pero con su nivel de conciencia conservado.

c. Orientación temporo-espacial:
Se investiga como: ¿Qué día es hoy? (orientación en el tiempo).
¿Dónde se encuentra? (orientación en el espacio). ¿Cuál es su
nombre? (orientación autopsíquica), ¿quién son los que lo
rodean? (orientación alopsíquica). ¿Quién es el presidente de la
república? etc.

d. Actitud o Postura
Está dada por la relación que mantienen los distintos
segmentos del cuerpo entre sí.

La actitud del paciente es de gran valor, porque los enfermos la

adoptan instintivamente para ser más llevadero su mal. El
modo como los enfermos se sostienen en pie y su forma de
caminar deben ser valorados por el médico, puesto que la estática
y la de ambulación no solo ponen de manifiesto el estado general
del individuo sino también la perfecta coordinación de una serie
de factores óseos, articulares, musculares y nerviosos cuya
alteración puede reflejarse en el andar o en el modo de terne en
pie.

Tipos de Actitud:

1. Actitud Erguida.- Propia de la especie humana, es un estado

de equilibrio entre la acción de la gravedad, que tiende, cual un
peso que cuelga del esternón a desplomar el cuerpo hacia
delante, y otras fuerzas que obran en sentido opuesto.

2. Actitud de Pie.-
 • Actitud erguida normal: El plano de la pelvis forma un
ángulo de 30 grados con la horizontal; la línea de gravedad
pasa por las articulaciones del hombro, cadera, rodilla y
pies, es una actitud que teóricamente no requiere esfuerzo
muscular. Cada individuo tiene entre ciertos límites actitudes
peculiares, debidos a la talla, hábito corporal, tono vital,
hábito deportivo, etc.; difiere la manera de mantenerse de
pie entre los pícnicos y los atléticos, los longilíneos y los
asténicos. (Posiciones viciosas: nadadores, cifosis dorso-
lumbar por hipotonía y relajación muscular; ciclistas, cifosis
de columna torácica inferior por la posición encorvada
durante la carrera y por la tracción hacia debajo de los
miembros superiores e inferiores).

• Actitud erguida cómoda: Requiere poco esfuerzo

muscular, la pelvis en las articulaciones de las caderas se
inclinan hacia atrás, de modo que el centro de gravedad se
encuentra por detrás del punto de rotación de las caderas.

• Actitud erguida forzada militar de firmes: Hay una fuerte

contracción de los músculos espinales, de los extensores de
la cadera y de los flexores plantares.
3. Actitud en decúbito.- Se define como la posición que adopta
el paciente acostado en la camilla o cama.

• Decúbito dorsal: Cuando el dorso del cuerpo se apoya se

apoya sobre la cama .

• Decúbito ventral: Ideal para el descanso de los bebés, la

compresión de las vísceras abdominales y del tórax facilita
la eliminación de gases y espiración, muy útil en asmáticos
y enfisematosos.

• Decúbito lateral derecho u oblicuo derecho: Evita el peso

del hígado y favorece el sentido de la circulación del
contenido gástrico al duodeno.

• Decúbito lateral izquierdo u oblicuo izquierdo: Mal

soportado excepto por los portadores de hernia hiatal por
disminuir el ángulo cardio esofágico de His.
• Decúbitos pasivos: Los enfermos adinámicos o comatosos
yacen en actitud flácida siguiendo su cuerpo y miembros las
leyes de la gravedad.

• Decúbitos forzados: En ocasiones los enfermos adoptan

posiciones que realizadas voluntariamente nada tienen que
ver con la postura normal; su causa es evitar el dolor o algún
síntoma molesto. Así tenemos: La actitud en gatillo de
fusil propia de los procesos meníngeos, la ortopneica de
los procesos disneicos, la genupectoral o en plegaria
mahometana en los grandes derrames pericárdicos, etc.;
en el tétanos y otras enfermedades existen contracturas
tónico dolorosas que obligan a adquirir posiciones variadas
así: en el opistótonos el enfermo aparece en forma de arco
de concavidad posterior por contractura de los extensores
descansando en la cama solo la cabeza y los pies.
Pleurostótonos derecho o izquierdo cuando el cuerpo se
flexiona sobre uno u otro lado, muy rara. Emprostótonos o
tétanos en bola el enfermo esta incurvado hacia adelante,
en posición fetal por contractura de los flexores. Ortóstonos
el enfermo aparece en posición recta se puede levantar de
una pieza, es interrumpida por crisis convulsivas.

• Reposo prolongado: El individuo enfermo casi siempre

siente la necesidad imperiosa de acostarse. Cuando una
enfermedad se convierte en crónica, el reposo prolongado
en cama pasa a ser un factor patógeno y comienzan a
aparecer efectos perjudiciales como: situación de angustia,
atrofia muscular por inactividad, osteoporosis dolorosa,
artrosis y deformaciones, la piel se arruga, engruesa,
edematiza y se altera la secreción sudoral, deformación de
la columna vertebral, neuralgias segmentarias,
deformaciones torácicas y abdominales.

Por hipoventilación infecciones bronco-pulmonares, fallo

cardíaco, neumonías hipostáticas, edemas maleolares,
trombosis venosa motivo de embolias, trastornos digestivos
como estreñimiento, hemorroides, debido a atrofia por
compresión y úlceras de decúbito. Los pleuríticos con gran
derrame, los portadores de abscesos, o cavidades
 tuberculosas o bronquiectásicas duermen semiincorporados
y reclinados sobre el lado de la lesión para calmar el dolor,
disminuir la disnea; Los enfisematosos y bronquíticos
crónicos prefieren el decúbito ventral para favorecer por
presión del diafragma la espiración y disminuir la inspiración
profunda.

e. Edad: Si la edad aparente concuerda con la real.

f. Facies:
• Sómatoexpresiva: Son cambios indelebles, los cuales
están producidos por una enfermedad no determinada y no
modificable por los cambios de ánimo.
• Psicoexpresiva: Son los cambios no indelebles, transitorios
que exteriorizan la enfermedad, pero son modificables con
los cambios de ánimo. Corresponde a la gestualidad, color
y simetría del rostro, cuando no hay alteraciones se la
conoce también como facies compuesta.
En la cara, cuya extremidad frontal tiene la significación más
noble, se reflejan las reacciones provocadas por el mundo
exterior, así como las excitaciones que tienen su origen en el
propio individuo, ya sean estados de ánimo o en trastornos
funcionales de las vísceras provocadas por daños de cualquier
índole. En todos los casos, y por vía nerviosa, se produce, a la
par, la contractura de determinados músculos faciales y
fenómenos de la irrigación de la piel, que dan a la cara un
aspecto que permite al observador experto apreciar la causa
que lo motiva.

En los sujetos sanos, el aspecto de la cara varía según

múltiples factores. Citaremos la edad, la raza y el estado de
ánimo.

En los sujetos pícnicos, la cara tiene el contorno pentagonal

o en forma de escudo ancho, con color fresco de la piel y sienes
notablemente despejadas.

Los leptosómicos tienen el contorno frontal de la cara ovoideo,

con el eje corto.
 En los atléticos, el contorno de la cara es ovoideo, alargado,
sin perfil característico.

Los gestos de la cara son como un semáforo revelador de un

gran número de emociones e incluso de estados no
expresados por el lenguaje. Los gestos de la cara adquieren
mayor significado si se acompañan de otros de la cabeza,
cuello y cuerpo.

Las enfermedades graves se reflejan en la expresión entera

de la cara y sobre todo en la de los ojos. Los procesos
dolorosos de larga evolución así como los estados de ánimo
motivan a la gesticulación como fruncir el entrecejo, arrugar la
frente los mismos que a la larga confieren a la cara una
configuración muy peculiar, así por ejemplo la facies del
parkinsonismo, la hipertiroidea, la de Cushing, etc.

Por alteraciones anatómicas y de la morfología, de la

coloración y de la expresión, surgen una seria de indicios que
pueden orientar sobre patología subyacentes:

• Facies del Parkinson: inexpresiva, con pérdida de

mímica (“facies de jugador de póquer”), piel seborreica y
lustrosa.
• Facies de Hutchinson: Se presenta ptosis palpebral
bilateral, ojos inmóviles e incapacidad de dirigir la mirada.
• Parálisis facial periférica: Asimetría facial,
aplanamiento de las arrugas frontales y descenso de la
ceja homolateral, borramiento del surco nasogeniano,
desviación de la comisura labial.
• Facies de Miastenia Gravis:
• Hemorragia cerebral:
• Facies tumoral:
• Facies coreica:
• Parálisis general progresiva:
• Facies tetánica:
g. Hábito corporal o constitucional:
Para su clasificación, debe tenerse en cuenta la estatura, longitud
de las extremidades, perímetro torácico y abdominal, la
adiposidad y desarrollo muscular. A pesar de lo difundido de esta
clasificación y su probable predisposición a determinadas
patologías, no se ha demostrado el valor predictivo diagnóstico del
hábito constitucional.
Tienen mayor valor determinados hábitos constitucionales
adquiridos como el de Chvostek (contracción de los músculos
faciales provocada por una ligera percusión del nervio facial), de
la hepatopatía crónica difusa en estadio cirrótico.

Puede ser:

1. Mediolíneo o Atlético: Destaca el fuerte desarrollo del

esqueleto y musculatura, extremidades largas, pelvis estrecha
y piernas delgadas, lo cual dotan al contorno frontal del tronco
una forma trapezoide.
2. Longilíneo o Asténico: En él predomina el diámetro
longitudinal, vertical sobre los demás, son sujetos de cara
alargada, estrecha y pálida con frente inclinada hacia atrás,
delgados, de hombros estrechos, pecho largo y aplanado,
vientre sin grasa y caderas poco prominentes, nariz grande y
micrognatia que da el aspecto de cara de pájaro; existen
asténicos con tendencia depresiva y los irritables, en ellos son
frecuentes las tuberculosis, úlcera gástrica, ptosis viscerales,
hernias y jaquecas.
3. Brevilíneo o pícnico: (sancho panza) En él predomina el
diámetro antero posterior abdominal, cara, pecho y abdomen
anchos y gruesos, miembros cortos, manos anchas y cortas,
cabeza algo hundida entre los hombros, piernas delgadas, la
cara propende al enrojecimiento y la grasa tiende a
concentrarse debajo del mentón. Hay hiperfunción
hipofisogonadal de ahí la talla corta por hipoplasia de las
extremidades inferiores, el buen desarrollo de los genitales
externos y menarquía precoz e hiperfunción suprarrenal que
origina hipertonía arterial e hirsutismo, tienen predisposición a
la psicosis maníaco depresiva y resistencia a la esquizofrenia
y epilepsia.
h. Estado Nutricional:
Es de difícil evaluación clínica y no solo puede inferirse por el peso
corporal o la magnitud del panículo adiposo. Requiere una
cuidadosa anamnesis alimentaria, el uso de parámetros
antropométricos como el IMC, estudios inmunológicos y otros
exámenes de laboratorio.

El peso normal para cada individuo guarda relación con la edad

sexo, talla y desarrollo esquelético.
La obesidad debida a un exceso de grasa resulta de un apetito
excesivo u obesidad exógena o de un retardo del metabolismo
relacionada a un trastorno de las glándulas endócrinas llamada
también obesidad endógena. Debemos considerar siempre la
retención de líquidos o edema, sobre todo en enfermos cardíacos,
renales o diabéticos no tratados con insulina.

La delgadez es un estado opuesto a la obesidad puede ser

también de origen exógeno por hipoalimentación absoluta o
relativa en relación al ejercicio o trabajo producido o endógena.
La delgadez pude ser un estado familiar son los llamados
magros o enjutos pertenecen a los asténicos y pueden ser
considerados sanos. La pérdida continuada de peso propia de los
procesos prolongados y graves así como la anorexia e insomnio
dan lugar a una notable disminución del peso corporal. Así
tenemos la diabetes mellitus, hipertiroidismo, arterioesclerosis
generalizada, tb pulmonar, neoplasias malignas, distrofia
muscular, la rápida pérdida de edemas cardíacos y renales motiva
pérdida súbita de peso.
La caquexia es una forma de desnutrición en la que la pérdida
extrema de peso y deshidratación se asocia a postración física y
debilitamiento mental.

Estado de Hidratación: Se evalúa mediante la inspección y

palpación. Son signos de deshidratación el signo del pliegue,
lengua, mucosas orales y axilas secas. Son signos de sobre
hidratación el signo de la fóvea que pone de manifiesto la
presencia de edema, derrames en cavidades.
IMC: En un marco clínico, los médicos toman en cuenta la raza, la
etnia, la masa magra o musculatura, la edad, el sexo y otros
factores que pueden modular la interpretación del índice de masa
corporal. En cualquier caso, el IMC no siempre es una forma
precisa para determinar si una persona necesita o no perder peso.
IMC = peso (kg) / talla² (mts)²

• Un IMC de menos de 18,5 se considera por debajo del peso

normal.

• Un IMC situado entre 18,5 y 24,9 corresponde a un peso

normal y con un peso dentro de lo que se considera
saludable.

• Un IMC entre 25,0 y 29,9 indica un claro sobrepeso.

• Un IMC entre 30,0 y 39,9 corresponde a lo que se considera

obesidad.

• Un IMC de 40,0 o mayor es lo propio de una obesidad

severa o mórbida.

• Un IMC de 35,0 o más, con la presencia de al menos otro

factor de morbilidad significativa es también clasificado por
algunos especialistas como índice de obesidad mórbida.

i. Talla: Se clasifican a los individuos en:

1. De talla normal (altos y bajos). Suelen variar según las

familias, razas, ambiente social, profesión, etc. La talla
disminuye, desde que el individuo se levanta de la cama
hasta cinco horas después en 1 – 2 cm. Y debido a los
grandes esfuerzos hasta 4 cm. Sobre todo en sujetos
jóvenes y altos.

2. De talla anormal (gigantes y enanos). Hablamos de

gigantismo, cuando la estatura excede considerablemente a
la considerada como máxima en el ambiente donde vive;
Existe hiperproducción de hormona de crecimiento o
hipersensibilidad del cartílago articular, tiroide y gónadas
 subactivas lo cual explica la combinación de talla gigante y
pesadez o lentitud.

En el enanismo la talla es inferior a 130 cm en el varón y

120 cm en la mujer; los verdaderos enanos son de talla
normal al crecer, su desequilibrio hipofisario puede ocurrir
en cualquier momento desde la infancia, tienen desarrollo
sexual normal, hay escases o ausencia de pilosidad facial y
púbica, extremidades cortas y manos y pies
desproporcionadamente pequeños, voz de tono infantil, de
alta actividad tiroidea lo que se explica por su carácter
activo.
j. Sistema Tegumentario: Piel y Faneras.
Se observará toda la superficie de la piel para percibir cambios
de color, tumoraciones, cicatrices u otros elementos
dermatológicos. Se observará así mismo el trofismo; en los
ancianos, es habitual la presencia de piel atrófica, así como en
las enfermedades consuntivas, carenciales. La palpación se
emplea para determinar la temperatura cutánea, y diferenciar una
piel seca y una húmeda.

La piel laxa y elástica (piel de goma) en el hipopituitarismo,

gruesa y rígida en la acromegalia, mixedema y Síndrome de
Cushing
Se denominan faneras a todas las manifestaciones pilosas:
cabellos craneanos, cejas, pestañas, barba y bigote, vello axilar,
vello pubiano, vello corporal; a las uñas de manos y pies y a los
pezones . Sus características se relacionan con el sexo y con
la edad, como la canicie y calvicie en los ancianos, el vello
pubiano romboidal en el hombre o triangular en la mujer.

En las uñas se observará el trofismo, los cambios de color y si se

encuentran despegadas de su lecho.

A través de la piel, se puede ver la circulación venosa, con sus

características diferenciales en los casos de hipertensión portal, o
el síndrome mediastínico con obstrucción de la vena cava
superior. Las dilataciones y elongamientos de las venas que son
las várices: son frecuentes en el embarazo y en la mujer
posmenopáusica. Pueden provocar depósitos de pigmento en la
piel y trastornos tróficos como la úlcera varicosa.

La coloración rojiza por exagerada finura y transparencia

constitucional de la piel, hipervolemia pletórica (hipertensión),
policitemia vera, etilismo crónico.
Crisis congestivas transitorias (flush) en cara cuello y parte
superior del tórax, también en el Síndrome Carcinoide (productor
de serotonina), en el climaterio, y tras esfuerzos corporales
violentos.

La cianosis que es la coloración azulada de la piel y de las

mucosas que depende de la cantidad de hemoglobina reducida en
sangre capilar.
La ictericia que es la coloración amarilla de la piel que suele ser
debida a extravasación de la materia colorante de la bilis
(Bilirrubinas)
 CLASE 4
Tejido Celular Subcutáneo: El TCS está ubicado entre las dos hojas
de tejido conectivo, una superficial adherida a la dermis y otra
profunda en contacto con las estructuras subyacentes (músculos,
aponeurosis, huesos); entre estas dos capas se encuentra el tejido
adiposo y los vasos y nervios superficiales.
Funciones:
• Protección: mediante la grasa hipodérmica se amortiguan los
golpes o la presión de una determinada parte del cuerpo.
• Termorregulación: la grasa es un excelente tejido que amortigua
la eliminación de calor corporal.
• Reserva calórica: en situaciones de desnutrición el organismo
puede catabolizar la grasa del tejido celular subcutáneo
Semiología de TCS: Se utiliza la inspección y palpación; los
principales elementos que debe explorarse con el trofismo y la
distribución, la presencia de signos de inflamación y edema, los ganglios
y vasos linfáticos superficiales y la existencia de nódulos y enfisema.
• Trofismo: La cantidad de tejido adiposo, varía según las distintas
regiones del cuerpo, la edad, el sexo y la constitución del
individuo, y en especial, según su estado de nutrición. Es
exagerada en la obesidad y disminuye con el adelgazamiento.
El adelgazamiento o delgadez implica una disminución
generalizada de TCS. Puede ser constitucional o deberse a déficit
de ingesta o diversas enfermedades: neoplasias, hipertiroidismo,
síndrome de malabsorción, infecciones crónicas.
Se denomina emaciación al adelgazamiento marcado (más de
25% del peso teórico), consunción a la emaciación más perdida
de fuerza (pérdida de masa muscular) y caquexia al estadio con
postración en cama.
• Signos de inflamación: La inflamación del tejido celular
subcutáneo se debe casi siempre a procesos infecciosos y se
denomina celulitis, su extensión y magnitud dependerán
fundamentalmente de su etiología. Existen formas localizadas y
autolimitadas, como en el caso de una herida en la piel o la
picadura de un insecto y otras de mayor magnitud y gravedad,
como la erisipela y la celulitis por clostridios.
Se denomina flemón a una celulitis localizada, de instalación
rápida y que tiende a la supuración. Cuando a los signos de
inflación (calor, tumor, rubor y dolor) se agrega fluctuación (por
colección líquida), se está en presencia de una absceso.
• Ganglios y vasos linfáticos: Las alteraciones de los vasos
linfáticos pueden ser inflamatorias o por estasis mecánica.
Las alteraciones inflamatorias (linfagitis) pueden ser de dos
tipos: troncular o nodular, cuando comprende los troncos
profundos que corren por el TCS que rodea los grandes vasos. Se
manifiesta a través de una celulitis perivascular o de una
tromboflebitis acompañante.
Las alteraciones mecánicas por estasis se manifiestan por
edema no inflamatorio del TCS (linfedema) y de piel (piel de
naranja).
El linfedema es duro, no deja godet, no duele y está limitado al
territorio correspondiente.
Comprenden diversos síndromes, que se pueden dividir en
primarios y secundarios. Entre los primarios se hallan el
linfedema congénito familiar (enfermedad de Milroy) y el
linfedema esencial o idiopático, ambos con amplia prevalencia
en las mujeres. Entre las causas secundarias se deben
mencionar las relacionadas con obstrucción por neoplasias (en
las piernas, por cáncer de próstata en el hombre y linfoma en la
mujer, y en los brazos, por cáncer de mama) y las posflebitis,
poslinfangitis, posradioterapia y posquirúrgicas.
k. Marcha:
Su trastorno orienta a determinados padecimientos del sistema
nervioso y locomotor. La marcha resulta de una serie de actos
coordinados de inicio voluntario y que posteriormente se realiza de
manera automática.
La marcha en el hombre se basa en la actitud vertical, en el recién
nacido no es posible por el predominio del tono de flexión. El paso de
la fase cuadrúpeda a la marcha vertical está ligado a ciertas partes del
cerebro frontal.
El paso de una persona se lo debe examinar tanto en el plano sagital
o de perfil o en el plano frontal o sea visto de frente, observar los
movimientos giratorios del busto y pelvis; nos fijaremos si mira adelante
como es habitual, al suelo (vista de los movimientos de los pies y donde
pisa) o a un punto fijo situado a media altura (muletas oculares), si la
marcha es rápida y decidida o si es lenta y torpe, si sigue en línea recta
o se desvía, si separa en exceso los miembros superiores en busca de
una mayor base de sustentación, si hay o no basculación antero-
posterior de la pelvis y la compensación escapular, si los brazos
pendulan normalmente, están rígidos y pegados al cuerpo o se mueven
si finalidad alguna como en los coreicos.
En el examen de perfil observamos el juego de los músculos sobre el
tronco, de rodillas, tobillos y pies, precisando cual llega primero el talón
o la punta.
Interrogar en qué momento y en qué condiciones empezaron a
manifestarse los movimientos (después de un proceso infeccioso,
traumatismo, shock emocional, ACV, tumoraciones, etc.).
También observaremos las características de los movimientos, si
afecta a toda la musculatura, la mitad del cuerpo, un miembro, un
músculo o grupo de músculos, si el movimiento es rápido o lento, rítmico
o arrítmico, las causas que lo modifican.
l. Llenado capilar
Es una prueba rápida que se realiza sobre los lechos ungueales para
vigilar la deshidratación y la cantidad de flujo sanguíneo al tejido. Se
aplica presión sobre el lecho ungueal hasta que éste se torne blanco, lo
que indica que la sangre ha sido forzada a salir del tejido, lo cual se
denomina palidez. Una vez que el tejido ha palidecido, se deja de aplicar
presión.
El médico mide el tiempo que toma la sangre para regresar al tejido,
indicado por el momento en que la uña retoma su color rosado. Este
examen mide qué tan bien funciona el sistema vascular en las manos
y los pies, las partes del cuerpo que están más distantes del corazón.
Si hay buen flujo de sangre al lecho ungueal, el color rosado debe
volver a la uña en menos de dos segundos después de quitar la
presión.
Significado de los resultados anormales
Los tiempos de palidez de la uña por más de dos segundos pueden ser
indicio de:
• Deshidratación
• Shock
• Enfermedad vascular periférica (EVP)
• Hipotermia
 CLASE 5
EXAMEN FÍSICO REGIONAL
INSPECCIÓN
• Cabeza:
Se observarán los diámetros longitudinales y transversales;
dolicocefalia es el predominio del longitudinal, y braquicefalia del
transversal. Se estudian:
→ Los pabellones auriculares (implantación, forma – agenesia, muñón
–, permeabilidad de los conductos auriculares)
→ Ojos y sus anexos (forma, pupila – isocóricas, miosis, midriasis,
anisocoria –, desviación de los ojos – estrabismo convergente
(centro) y estrabismo divergente (diferentes lados) –, observamos las
escleras – alteración en la coloración → hepatitis, problemas
hepáticos o pancreáticos –, parpado inferior, color de la conjuntiva)
→ Fosas nasales (forma, desviaciones por traumatismos nasales, nariz
en forma de silla de montar, permeabilidad de las fosas nasales)
→ Labios y cavidad bucal (forma, coloración – cianosis –, lesión en las
comisuras de los labios – queilosis –, mucosa labial – lesiones
blanquecinas compatibles con procesos micóticos como candidiasis
faríngea –, encías – irritabilidad→gingivitis –)

→ Grado de higiene y conservación de las piezas dentarias (si son tiene

dientes completos o presenta prótesis dentales – cuando no están
bien ajustadas causan lesiones en las encías –, grado de higiene y
si presenta o no caries)

→ Lengua (coloración, humedad, lengua saburral, movilidad –

macroglosia/microglosia –, frenillo lingual)
→ Mucosa yugal (asiento lesiones por malas mordidas o fúnjales)

→ Amígdalas (cómo se encuentran, eritematosa)

• Cuello:
Se observará su simetría (son causas frecuentes de asimetría las
adenopatías y bocios nodulares), la presencia de edema (edema en
esclavina), tumoraciones, latidos, ingurgitación yugular.

La palpación general del cuello permite comprobar la presencia de

crepitaciones (enfisema subcutáneo), adenopatías, bocio, latidos,
frémitos y craqueo laríngeo. Para evaluar la movilidad cervical se
realizan maniobras de movilidad activa y pasiva: flexión, extensión
lateralización y rotación.

• Tórax:
Se debe valorar desde dos puntos de vista:
Tórax estático (forma del tórax)

→ En general se observará la conformación torácica, para poner en

evidencia aspectos constitucionales o malformaciones como tórax
piriforme, en tonel, de los enfisematosos (predominio del diámetro
AP), en silla de barco, escafoideo.
→ Valorar si es en tórax anterior (área precordial, área cardiovascular,
área cardíaca) o en tórax posterior (área pulmonar).
Tórax dinámico (tórax en movimiento).

→ Tipo de respiración que puede ser de dos tipos: masculino o costo-

abdominal y femenino o costal superior, en niños puede ser
abdominal, los mismo que se pueden modificar por patologías
torácicas o abdominales.

→ Frecuencia respiratoria, que es de aproximadamente 20

respiraciones por minuto (16 a 25); taquipnea es el aumento de la
frecuencia respiratoria y bradipnea la disminución.
→ La profundidad de la respiración puede ser superficial (hipopnea)
o profunda (batipnea).
En la palpación se buscarán cambios de temperatura, nódulos y puntos
dolorosos (neuralgias intercostales, neuralgia postherpética), se
explorará la expansión de los vértices y bases pulmonares, elasticidad
del tórax y vibraciones bocales.

En la percusión se evaluará la presencia de sonoridad, matidez o

submatidez en las distintas regiones.

En la auscultación se estudiarán los ruidos respiratorios normales

en las distintas regiones del tórax (murmullo vesicular, respiración
bronquítica), aparición de ruidos agregados (estertores, frotes,
roncus, sibilancias, soplos, etc.). La auscultación de la voz también nos
puede dar datos de importancia como la pectoriloquia áfona (escuchar
con claridad la palabra articulada dicha en secreto) o la broncofonía
(escuchar claramente la voz normal).

En el aparato cardíaco se observarán latidos localizados o

generalizados. El choque de la punta es habitualmente localizado en el
quinto espacio intercostal línea medio-clavicular. En la palpación se
pueden percibir frémitos o frotes. La percusión carece de aplicación
práctica. En la auscultación se escucharán los ruidos cardíacos
normales (R1, R2), pulso radial (síncrona) y patológicos, los soplos,
arritmias (rítmica o arrítmica).

• Abdomen:

En el examen del abdomen se investigará el aparato digestivo y

genitourinario. En la inspección se observarán la simetría, forma
(abdomen globoso, deprimido, en colgajo, abdomen el alforja→ascitis)
presencia de cicatrices, circulación colateral (hipertensión portal) y
latidos (latidos de la aorta abdominal).

Para palpar conviene comenzar con la mano ligeramente cóncava

(mano de escultor de Merlo), se realiza una palpación muy superficial
de la pared del abdomen para percibir la temperatura y disminuir el tono
de la pared, se investigará el tono, tensión y trofismo de los músculos y
se explorarán los diversos puntos dolorosos.
La palpación profunda permitirá examinar las vísceras huecas (marco
colónico) órganos sólidos (hígado, baso riñones).
La percusión es útil para el diagnóstico de ascitis (signo de la oleada).
La auscultación certifica la presencia o ausencia de ruidos
hidroaéreos, soplos de la aorta, soplos de la arteria uterina,
El aparato genital, en el hombre se palpa los testículos y epidídimo, la
próstata, se puede palpar por tacto rectal; en la mujer, el tacto vaginal
permite investigar útero y anexos.

• Región Lumbar:

Las vértebras lumbares forman parte de un sistema (todo el cuerpo) y

no pueden ser tratadas separándolas de éste, por lo tanto, en este caso,
la disfunción somática lumbar siempre es la compensación o lesión
secundaria de otra disfunción.

La inspección del paciente en la consulta también nos ayuda en el

diagnóstico ya que observamos su postura en bipedestación, su
posición antálgica, su forma de andar, las curvas raquídeas.
La inspección revela solo signos indirectos de afección articular,
atrofia del cuádriceps o de la nalga, actitudes anormales y desviaciones
compensadoras de la columna vertebral (escoliosis). La atrofia es
propia de los procesos crónicos y se hacen patentes en caso de
afección unilateral comparándola con el lado sano.
La actitud en flexión del muslo es común en todas las afecciones de
cadera es precoz en las artritis agudas y tardías en las artrosis y artritis
crónicas

• Extremidades:

En los huesos se debe observar modificaciones de la forma y

asimetrías, así como la sensibilidad a la presión. En las articulaciones
deberá evaluarse su movilidad activa y pasiva, la presencia de dolor y
deformaciones.
Los músculos pueden ser tomados en conjunto y se estudian el tono,
la fuerza, el trofismo y los movimientos activos y pasivos. Conviene
observar la simetría tanto en el tono como en la fuerza y el trofismo
recordando que en los diestros estas características son más marcadas
a la derecha, lo contrario ocurre en los zurdos.
La fuerza se mide oponiéndose al movimiento del enfermo. El tono está
aumentado en las lesiones de la primera neurona del sistema piramidal
en cuyo caso se llama contractura, y en las del sistema extra piramidal
se llama rigidez. El trofismo depende de la edad, actividad física del
paciente y el estado de la neurona motora periférica. La hipotonía es
característica de lesión de neurona motora inferior. Las atrofias se
pueden encontrar en los inmovilizados, ancianos y en lesiones motoras
periféricas como la poliomielitis.

PALPACIÓN
Es la apreciación manual de la sensibilidad, temperatura, forma,
tamaño, consistencia, situación y movimientos de la región
explorada, se realiza sobre los tegumentos o través de ellos (palpación)
o introduciendo uno o más dedos por los orificios naturales (tacto) como
por ejemplo , el tacto rectal o vaginal.
La palpación indirecta por medio de instrumentos permite explorar los
conductos y las cavidades naturales o accidentales en las que no pude
penetrar el dedo del médico, dichos instrumentos reciben diversos
nombres como, sondas, catéteres, estiletes, endoscopios,
laparoscopios, etc.

• Sensibilidad.- Es lo primero que se explora, en especial si se ha

referido la presencia de dolor. Puede detectar hiperestesia
cutánea (hiperalgesia superficial) como en los procesos
inflamatorios de la piel o las neuralgias o hiperalgesia profunda o
dolor con la presión en un punto. Es importante la exploración de
los puntos dolorosos y las zonas gatillo ya que pueden orientar
a la existencia de una determinada patología; se completa con la
exploración de la sensibilidad superficial (táctil y dolorosa) y
profunda (barestesia sensibilidad al dolor profundo).

• Temperatura.- De la superficie corporal puede evaluarse sobre la

frente o el tronco debiendo corroborarse con el termómetro. La
palpación puede también detectar variaciones locales de la
temperatura, como su aumento en los procesos inflamatorios o
infecciosos (tromboflebitis, erisipela, artritis) o su disminución en
los casos de vasoconstricción (Raynaud u obstrucción arterial).
 • Forma, tamaño, consistencia y situación.- Su determinación es
la más importante de la palpación, tiene mayor valor en el
abdomen, donde permite detectar las características semiológicas
de órganos como el hígado, bazo, riñones y vísceras huecas.

• Movimientos.- Permite la palpación detectar distintas variedades

de movimientos como son:
a. Vibraciones que son pequeños estremecimientos sobre el
tórax o el cuello durante la emisión de la voz, denominadas
vibraciones vocales; sobre el trayecto de cualquier arteria o
corazón debido al paso de la sangre con flujo turbulento
llamadas frémito; o sobre el tórax o la región precordial por el
roce de las pleuras o pericardio inflamados, denominadas frote
pleural o pericárdico respectivamente.
b. Latidos que son movimientos de expansión o retracción
sobre el tórax, relacionados con el corazón y grandes vasos
como el choque de la punta y otros latidos precordiales, o sobre
las arterias como el pulso arterial y latidos aneurismáticos.

c. Movimientos respiratorios relacionados con el acto de

respirar se perciben sobre el tórax (expansión respiratoria) y
en el abdomen por el descenso del diafragma
(desplazamiento inspiratorio).

Técnica:

1. Debe seguir a la inspección, la palpación complementa la

inspección, en ningún caso la sustituye.
2. Manos tibias y uñas cortadas, el frío embota todas las formas de
sensibilidad, y el contacto de la mano fría en la superficie cutánea
provoca por reflejo la contractura de los músculos subyacentes y
el aumento de la tensión parietal.
3. Se debe evitar el hundir la mano en el abdomen ya que la reacción
de defensa del paciente impide que la palpación posterior sea
suave.
4. Los detalles profundos se perciben mejor espolvoreando la piel
con polvos de talco o untándola con vaselina lo que disminuye las
asperezas de la piel y facilitando el deslizamiento de los dedos.
Tipos:

a. Palpación Unimanual. Es útil para explorar la región precordial,

las paredes torácicas, la tensión del vientre y algunos órganos
abdominales (hígado, bazo, ciego, colon sigmoideo) que
asientan en la línea media, hipocondrios o en las fosas ilíacas
donde existe un plano posterior de apoyo resistente. La mano
activa deprime los tegumentos de una manera progresiva y
permanente aprovechando las fases espiratorias para aumentar
la presión.

b. Palpación bimanual. Ambas manos pueden ser activas en las

que comprendiendo entre ellas sucesivamente ambas mitades del
tórax, permiten apreciar las diferencias de volumen
especialmente en los derrames pleurales y reconocer la existencia
de fracturas costales debido a la crepitación ósea y al dolor
provocado, y en la palpación bimanual de la pared abdominal.
También sirve para relajar la pared, la mano pasiva se apoya
sobre la superficie abdominal a poca distancia de la mano activa
y hace presión sobre ella, se denomina mano de relajación. Para
crear un apoyo resistente como cuando se coloca la mano en la
región lumbar para palpar el riñón, o el colon ascendente, se
denomina mano de sostén. Para ayudar la penetración de la
mano activa, en el caso de abundante panículo adiposo o de gran
desarrollo muscular se sobrepone la mano pasiva que hace fuerza
sobre la activa se denomina mano de presión.
c. Tacto. Es la palpación digital de una cavidad natural con uno o
más dedos:
→ Simple si se limita a una cavidad (faringe, vagina, recto).

→ Doble si alcanza dos al mismo tiempo (vagina y recto).

Combinado si estando el dedo o dedos de una mano en la
vagina o recto, los dedos de la otra mano deprimen el
abdomen por encima de la sínfisis del pubis.

PERCUSIÓN
Esta técnica pone en vibración cuerpos elásticos que emiten ondas
sonoras, las cuales se propagan a través del aire llegan al oído y
producen en él una sensación de sonido. Permite apreciar las
características de los sonidos generados al golpear determinadas
zonas de la superficie corporal, en particular tórax y abdomen. El tono
percutorio refleja fundamentalmente la libertad de la pared corporal
para vibrar, y esta depende de los órganos en contacto con ella, de los
músculos y huesos subyacentes y de otras presiones externas.
Se utiliza la técnica dígito-digital de Gerhardt en la cual un dedo
percutor (índice o medio de la mano derecha) golpea sobre un dedo
plexímetro (dedo medio o índice de mano izquierda) apoyado sobre la
superficie a explorar. Se reconocen tres sonidos fundamentales:

• SONORIDAD sonido de intensidad fuerte, tono bajo y duración

prolongada. Se lo obtiene percutiendo el pulmón aireado. Se lo
encuentra en toda su pureza en la zona infraclavicular.

• MATIDEZ es un sonido de escasa intensidad, tono alto y

duración breve, aparece cuando se percute sobre un pulmón
privado totalmente de aire (neumonía, atelectasia) o cuando entre
este y la superficie del tórax se interpone líquido (derrame pleural);
es idéntico al que se obtiene al percutir órganos macizos como el
hígado o bazo o sobre masas musculares.

• TIMPANISMO es un sonido musical con intensidad superior a

los otros dos sonidos, duración máxima y tonalidad intermedia
entre el mate y el sonoro. Normalmente se lo percibe percutiendo
sobre órganos de contenido sólo aéreo (estómago, intestinos) y
en el tórax sobre el espacio de traube.

• SUBMATIDEZ es una variación del sonido mate con mayor

sonoridad y tono más grave, se encuentra en zonas del pulmón
con menor aireación que la necesaria para producir sonoridad, o
cuando disminuye la lámina del pulmón por encima de un órgano
sólido, ejemplo la submatidez hepática.

• HIPERSONORIDAD constituye una variedad de la sonoridad

caracterizada por ser más fuerte, más grave (de tono más bajo)
y de mayor duración pero sin el carácter musical del timpanismo.
Se encuentra en pulmones hiperaireados (enfisema, crisis
asmática) y en el neumotórax.
 CLASE 6
AUSCULTACIÓN
Es la apreciación con el sentido del oído de los fenómenos acústicos
originados en el organismo, sea por la actividad del corazón y la
circulación de la sangre (auscultación cardiovascular); por la entrada
y salida de aire en el aparato respiratorio (auscultación pulmonar) o
por el tránsito en el tubo digestivo (auscultación abdominal).
Tipos:
• Directa o Inmediata.- En ella se aplica la oreja, ejerciendo cierta
presión directamente sobre el cuerpo del examinado con
interposición de un ligero paño de hilo, obtienen los ruidos
intensos y puros evitando los parásitos originados por roce del
fonendoscopio con la piel, sus inconvenientes son la excesiva
proximidad del enfermo, el localizar con poco exactitud el lugar de
la lesión, el no ser posible en ciertas regiones anatómicas como
las supraclaviculares y axilares ni aconsejable en el tórax anterior
de la mujer (por razones obvias).
• Indirecta o Mediata.- Se escucha mediante el fonendoscopio,
es el método más empleado, para práctica la con fonendoscopio
influyen la pericia y oído del práctico, el hábito de utilizarlo,
ambiente silencioso.
APARATO RENAL
El paciente con enfermedad renal puede consultar al médico por
diferentes razones, sus síntomas pueden ser atribuibles fácilmente
al aparato urinario, como el dolor lumbar, la disuria, o hematuria
(macroscópica o microscópica), o presentar manifestaciones
generales como HTA o edemas que pueden relacionarse con la
enfermedad renal (causas nutricionales→hipoproteinemia, causas
cardiovasculares→insuficiencia cardíaca congestiva).
Muchas de las veces puede tratarse de un paciente asintomático, es
decir el paciente no revela ni tiene algún síntoma que puede orientar al
médico a una patología renal, sino que simplemente se descubre en él
porque existe una alteración de la función renal o porque se realizó un
análisis de orina de rutina (o también mediante exámenes generales),
podemos descubrir alteraciones según los resultados del análisis de
orina (ej.: campo lleno de bacterias, eritrocitos dismórficos→lesión renal
alta, eritrocitos de morfología conservada→lesión renal baja).
También la evaluación clínica tiene como objeto establecer la
presencia de una enfermedad renal y esto nos permite que podemos
evaluar su gravedad, para ello el médico dispone de:
HC → instrumento esencial para evaluar una enfermedad y para en
base a la anamnesis y al examen físico, construir hipótesis diagnósticas
que se comprueban con los exámenes complementarios.
Motivos de consulta
EDEMA
• Se debe sospechar que el edema es de origen renal cuando es
matinal, periorbitario y blando debido a un aumento de la
permeabilidad capilar como en el Síndrome Nefrítico.
• También puede presentarse como anasarca con piel blanca y
temperatura normal, asociado a hipoproteinemia como en el
Síndrome Nefrótico, siendo el edema blando (generalizado),
simétrico con un componente fisiológico de hipovolemia arterial
con retención hidrosalina secundaria.
• El edema de la insuficiencia renal crónica es generalizado,
asociado con hipervolemia y retención hidrosalina. En la piel
podemos encontrar lesiones del rascado que presenta el paciente
debido al prurito y también el tinte amarillento de la piel que
prevalece sobre el blanquecino.
DOLOR
Al valorarlo tendremos en cuenta que ofrece matices distintos según
su causa radique en el riñón, uréter, vejiga, próstata o uretra, por lo que
consideraremos sucesivamente el dolor renal, pieloureteral, vesical,
próstatovesicular y uretral.
Dolor Renal: Se experimenta en el flanco, hipocondrio y sobretodo
en la región lumbar correspondiente, debajo del reborde costal.
El paciente puede referir dolor de origen renal cuando lo señala con
su mano, colocando el pulgar dirigido hacia atrás y los demás dedos
apoyados en el abdomen. En tanto, puede referir dolor de origen
vertebral cuando lo señala con su mano, colocando el pulgar dirigido
hacia adelante y los demás dedos hacia atrás.
• Dolor sordo y tenaz, intenso.
• Generalmente aumenta con la marcha, pero tiene la
particularidad de disminuir con el reposo (sobretodo si se trata
de un cálculo renal alojado a nivel de la pelvis).
• Cuando el dolor aparece en el momento de iniciar la micción
se debe casi siempre a una dilatación ureteral consecutiva a
obstáculos en las vías urinarias bajas como en la hipertrofia
protática benigna, estenosis ureterales, permitiendo el reflujo
ascendente de la orina al riñón cuya pelvis se distiende.
• El infarto de la arteria renal viene dominado por el dolor lumbar,
HTA y hematuria, el dolor es tan intenso que tiene repercusión
vegetativa con palidez, sudoración (diaforesis) y taquicardia,
nausea y vómitos intensos incoercibles. Hiperestesia lumbar.
• Se debe a trombosis intraarterial por traumatismo externo,
arterioesclerosis, policitemia o debido a embolia por endocarditis
reumática aguda.
Dolor Pieloureteral
• Se manifiesta en forma del llamado cólico renal el cual aparece
de forma brusca sin horario fijo, incluido durante el sueño.
• Puede aparecer en forma prodrómica, como dolor lumbar sordo,
con una discreta disuria, una sensación de repleción abdominal
(el dolor produce un hilio paralítico reflejo→retención de contenido
abdominal).
• Cuando la causa es litiásica hay el antecedente de esfuerzo, una
marcha o un viaje, especialmente si el cuerpo a estado sometido
a traqueteo.
• El dolor se inicia con máxima agudeza en la región lumbar se
irradia por el flanco del abdomen a ombligo, región inguinal,
testículo, labio mayor y meato.
 CLASE 1 – UNIDAD 2
APARATO RESPIRATORIO
Elaboración de la Historia Clínica

Los paciente con enfermedades pulmonares pueden consultar tanto

por síntomas dependientes del aparato respiratorio como:
• Tos (síntoma tolerable)
• Disnea
• Expectoración
• Hemoptisis (síntoma que pone en alarma al paciente)
• Dolor torácico
O por signos y síntomas generales como:
• Fiebre
• Astenia
• Anorexia o pérdida de peso
La historia clínica es el registro de las acciones que se establecen en la
relación entre el médico y el enfermo como expresión gráfica del "acto
médico". Ocupa el lugar principal en el estudio del paciente por encima
de la utilización de los elementos auxiliares para el diagnóstico; estos
dependen de aquélla. La exactitud de los datos muestra no sólo la
preparación técnica del médico y su acuciosidad para obtenerlos, sino
también su capacidad de relación, su inteligencia para entender al
individuo que sufre y su habilidad para conseguir la información
necesaria.
1. Anamnesis
1.1. Datos de Filiación
• No de HC
• Consulta Externa ( ) Hospitalización ( )
• Nombre y Apellidos
• Edad: Se relaciona con determinados procesos
broncopulmonares. Las neumopatías agudas suelen darse en
todo tiempo, señalándose de tipo bronconeumónico en la
infancia y vejez y la neumonía en la edad adulta. Las primeras
crisis de asma bronquial suele oscilar entre los 10 y los 30
años.
• Sexo: En el asma bronquial se observa mayor número de
mujeres. En la juventud enferman de tuberculosis pulmonar
más mujeres que hombres lo que se relaciona con su pubertad
más precoz y rápido desarrollo corporal. Los varones, sobre
todo los que realizan trabajos mecánicos y están expuestos a
los agentes climáticos o fuman en exceso, propenden a las
bronconeumopatías agudas.
• Estado Civil
• Instrucción: No permite conocer detalles del padecimiento.
• Ocupación: Oficios al aire libre y expuesto a los agentes
atmosféricos facilitan los procesos agudos de las vías
respiratorias. La inhalación de gases nitrosos y clóricos
(industrias de nitrocelulosa, explosivos, etc.) causa neumonitis
químicas y cáncer broncopulmonar.
Polvos metálicos (níquel, berilio, vanadio, cromo, uranio, torio,
etc.), fenómenos de irritación bronquial aguda, lesiones
cutáneas de tipo granulomatoso. Cáncer bronquial se ha visto
en los obreros de las minas de metales radiactivos.
La entrada continua de polvo en las vías respiratorias motiva
una fibrosis pulmonar linfoectásica llamada neumoconiosis.
Las coniosis más importantes producidas por los primeros son:
la silicosis (dióxido de sílice, puro y libre), la asbestosis (silicato
magnésico: amianto o asbesto), la talcosis (silicato magnésico
hidrolado: talco), la caolinosis (silicato de alúmina: caolín), la
esquistosis (polvo de pizarra), la antracosis (polvo de carbón).
• Lugar y Fecha de nacimiento
• Lugar de residencia actual: Los climas húmedos no son
convenientes a los bronquíticos crónicos, asmáticos,
enfisematosos y tuberculosos; recomiendan la montaña. La
polución del aire en ciudades es nociva para las vías
 respiratorias. El fumar en exceso irrita vías aéreas superiores,
acarreando laringitis con edema de cuerdas vocales (disfonía
y afonía), así como bronquitis espástica con disnea y tendencia
a infecciones respiratorias.
• Residencia ocasional
• Raza: Sujetos que pertenecen a la raza negra así como los
afroamericanos y latinos propenden más a la tuberculosis que
la raza amarilla, y todos ellos más que los de la raza blanca. El
carcinoma broncopulmonar primitivo se observa con mayor
proporción en los blancos que en los negros, y dentro de
aquéllos, más en los de raza judía, por ejemplo.
• Religión
• Lateralidad: Diestro ( ) Izquierdo ( )
• Grupo sanguíneo
• Información obtenida: Paciente ( ) Familiar ( ) Otro ( )
• Fecha de elaboración de la Historia Clínica
1.2. Antecedentes respiratorios:
• Datos Personales: El sexo y la edad tienen importancia en el
diagnóstico diferencial. Así la hemoptisis en una persona
joven debe considerarse una Tb pulmonar o estrechez mitral o
en el adulto un carcinoma broncógeno, la neumonía es
diferente según se trate de jóvenes, adultos o ancianos. El
domicilio, tipo de vivienda y convivientes pueden ser
decisivos para la sospecha de enfermedades favorecidas por
la falta de higiene, pobreza, mala alimentación y promiscuidad
como es el caso de la TB pulmonar (enfermedad de la pobreza,
con repunte en los casos de SIDA), hidatidosis y micosis
profundas como paracoccidiodomicosis, la coccidiodomicosis y
la histoplasmosis; frente a un cuadro de neumonía atípica
nunca se dejará de preguntar sobre la presencia de aves; La
ocupación tiene valor para la sospecha de enfermedades
alérgicas y ocupacionales.
• Antecedentes Personales: Es importante averiguar factores
predisponentes que pueden afectar el aparato respiratorio. Por
su frecuencia y complicaciones asociadas es muy importante
interrogar sobre el antecedente de tabaquismo (EPOC y
Cáncer de pulmón); debe averiguarse la edad de comienzo del
 hábito y cantidad de cigarrillos al día, averiguar sobre
enfermedades anteriores por ejemplo en un paciente que
refiere hemoptisis y tiene antecedentes de bronquitis crónica
debe sospecharse la existencia de bronquiectasias. Pacientes
postrados o sometidos a intervenciones quirúrgicas recientes
tienen predisposición por el reposo prolongado a desarrollar
trombo embolismo de pulmón, cirugías abdominales favorecen
el desarrollo de atelectasias.
• Antecedentes Familiares: Existen patologías en las que el
antecedente familiar es relevante, un ejemplo es la Tb ya que
habitualmente se comparten los factores predisponentes y es
frecuente el contagio familiar, se preguntará sobre la existencia
de miembros de familia con tos crónica (tos más de 15 días, es
un paciente sintomático respiratorio, debemos sospechar de Tb
pulmonar), hemoptisis o fiebre prolongada; en asmáticos es
común el antecedente de otros miembros de familia con
manifestaciones alérgicas como rinitis, dermatosis atópica,
eccema o urticaria.

2. Motivos de consulta
Los pacientes con enfermedades pulmonares pueden consultar tanto
por síntomas dependientes del aparato respiratorio como tos,
disnea, expectoración, hemoptisis y dolor torácico, o por signos
o síntomas generales como fiebre, astenia (en enfermedades
debilitantes), anorexia (en enfermedades neoplásicas).
Estos signos y síntomas constituyen un indicio o sospecha de la
existencia de una patología respiratoria.
Un interrogatorio y un examen físico correcto y minucioso,
permitirán precisar las características de cada uno de los motivos de
consulta y orientarán el diseño de un plan de estudios.
• TOS: Es un síntoma casi constante en cualquier enfermedad
respiratoria, es la sucesión de varios movimientos espiratorios
violentos efectuados contra una glotis entrecerrada, y por
medio de los cuales el aire contenido en las vías aéreas y los
pulmones así como las secreciones y materiales extraños
eventualmente aspirados, se expelen al exterior. Está regulada
 por los centros tusígenos, esta favorecida por la retención de
moco y el movimiento de los cilios.
Es uno de los motivos de consulta más frecuentes en la clínica.
Se debe considerar un mecanismo de defensa. Es un signo
inespecífico que aparece en casi todas las afecciones del
aparato respiratorio, que se tienda a estereotipar.
Tipos de tos
→ Tos seca: característica de la bronquitis catarral simple
y pleuritis. No hay expectoración.
→ Tos crasa o húmeda: es de timbre grave y burbujosa
(porque proviene del aparato respiratorio), que se
convierte en productiva cuando hay expectoración.
→ Tos apagada: débil, se conoce como tos de viejo, se da
por paresia de la musculatura respiratoria, sobre todo a
causa de polio en los jóvenes.
→ Tos acoplada: propia de la tos ferina, salvo en los
primeros días del período catarral.
→ Atípicas: de los lactantes sobre todo, se presentan de
forma intermitente.
→ Tos emetizante: Se atribuye a la estimulación directa de
los esputos sobre la mucosa faríngea o al alcanzar el
estímulo tusígeno del centro bulbar del vómito (Ej:
Hiperémesis gravídica, cuando la mujer presenta vómito
en el embarazo).
→ Tos contenida: dolorosa, seca; muy breve y superficial
a cusa del dolor; propia de la irritación pleural (por
pleuritis, derrame pleural).
• EXPECTORACIÓN: En las personas sanas, las glándulas
mucosas del tracto respiratorio y las células caliciformes del
epitelio bronquial producen 100 ml diarios de secreción
seromucosa, separadas en dos capas superpuestas, la
profunda, el sol ,en la cual baten las cilias para movilizar los
cuerpos extraños, y la superficial, el gel, sobre las que se
depositan las partículas aspiradas. En conjunto, cilias y mucus
normales constituyen el sistema del ascensor mucociliar
responsable de la depuración del árbol respiratorio. Los 100 ml
de secreción son deglutidos diariamente en forma insensible
por un adulto normal, en consecuencia cualquier eliminación
de secreciones procedentes del aparato respiratorio es
anormal y este síntoma se llama expectoración.
 Expectorar: acto de arrancar y arrojar por la boca las flemas y
secreciones que se depositan en la laringe, tráquea y
bronquios. El producto obtenido se llama esputo, cuyo examen
tiene grande valor clínico – diagnóstico. La presencia de
esputos supone siempre algún proceso anormal.
El examen de los esputos: siempre comienza con un análisis
macroscópico, es decir, de sus caracteres físicos, cantidad,
color, forma, viscosidad, olor y sabor.
→ Grandes cantidades de sangre: tuberculosis cavitada
(con coágulos de sangre)
→ Infarto pulmonar: venteado con sangre (esputo con
listas de sangre persistente)
→ Carcinoma: muy abundante a la mañana, ligero e
intermitente, a veces con gran cantidad de sangre.
→ Infección crónica: eliminación de expectoración
mucoide, viscoso, venteado con listas de sangre.
→ Infección vírica: amarillo, verdosa, o herrumbroso
(sangre con esputo amarillo), claro o transparente.
→ Infección bacteriana: purulento, veteado con sangre,
mucoide y viscoso.
Examen microscópico, gota fresca, tinción de gram, cultivo y
antibiograma. También se puede pedir un examen citológico
del esputo, o una baciloscopia seriada (Tb).
• HEMOPTISIS: Es la eliminación por la boca de sangre
procedente de las vías respiratorias inferiores. Se presenta en
aproximadamente el 20% de los enfermos pulmonares y es un
síntoma de alto impacto, por la cual la consulta suele realizarse
con rapidez. Puede representar una amplia gama de
alteraciones en cuanto a gravedad y extensión.
En la expulsión de la sangre que procede de las vías
respiratorias, se valora para el diagnóstico de la hemoptisis 2
signos:
→ Se presenta carraspeo y tos
→ Sangre clara (rosada) rutilante y con burbujas de aire
(porque procede del pulmón), se presenta sobre todo en
los tumores de los grandes bronquios por ulceración,
tuberculosis, edema agudo de pulmón, embolia
pulmonar, etc. Es importante que la diferenciemos de la
hematemesis, que es la expulsión de sangre por la boca
pero procedente del tracto digestivo, aquí el sangrado es
 oscuro (en concho de café) y puede tener restos
alimenticios, a veces contiene coágulos.
• VÓMICA: Expulsión brusca y masiva por la boca (e incluso por
la nariz) de una cantidad grande de pus o líquido. Se puede
realizar esta expulsión brusca en bocadas con violentos golpes
de tos y puede inclusive provocar sofocación y asfixia.
• DISNEA: Es de los síntomas más importante y frecuentes que
tienen gran impacto. Es una sensación consciente, molesta y
desagradable de dificultad o incapacidad física para mantener
una función respiratoria correcta. En determinadas
circunstancias, la sensación subjetiva de disnea está
acompañada por evidencias objetivas de la incapacidad
ventilatoria que se manifiestan por alteraciones de la frecuencia
y ritmo respiratorio (aumento).
Etimológicamente: significa respiración difícil. También se la
conoce como “sed de aire” (Ej: disnea paroxística nocturna).
→ La disnea, como el dolor, depende en gran parte, de la
sensibilidad del individuo.
→ La dificultad respiratoria, en un primer tiempo, puede
tener el aspecto de la llamada disfrenía, para convertirse
más tarde en una disnea auténtica: el paciente tiene la
impresión de no poder acabar de respirar hasta el fondo
y de quedar tan sólo satisfecho cuando practica una
respiración consciente y activa.
→ La taquipnea o respiración rápida suele ir acompañada
de la disminución de la amplitud respiratoria (inspiración
superficial o corta) o de su aumento (batipnea)
→ Disminución de la respiración o profundidad hipopnea y
aumento de la respiración o profundidad batipnea
→ La respiración superficial o corta se señala en las
insuficiencias pulmonar y cardíaca. La diferenciación
entre estas es difícil, si no es tomada en cuenta la
anamnesis y las condiciones de su presentación.
→ La disnea siempre expresa una alteración en el
mecanismo de la hematosis (intercambio de aire en los
pulmones), junto con la calidad del aire, el buen
funcionamiento del aparato respiratorio y circulatorio, la
cantidad y calidad de la sangre y la coordinación del
sistema nervioso entre otros.
Clasificación de la disnea de acuerdo a la intensidad:
→ Grado 1: Disnea de grandes esfuerzos (correr, subir
varios pisos de una escalera)
→ Grado 2: Disnea de medianos esfuerzos o habituales
(caminatas, subir un piso de la escalera)
→ Grado 3: Disnea de pequeños esfuerzos, o menores que
los habituales (vestirse, comer, etc.)
→ Grado 4: Disnea de reposo
Clasificación de la disnea según su forma de presentación:
→ Disnea inspiratoria: dificultad al ingreso del aire por una
obstrucción de las vías respiratorias superiores, tal como
acontece en el croup o laringitis diftérica, en el edema
alérgico de la laringe (shock anafiláctico), presencia de
cuerpos extraños o tumores en la laringe o en la tráquea
etc. Se caracteriza por una inspiración profunda,
prolongada, acompañada de tiro y estridor laríngeo.
→ Disnea espiratoria: es originada por la pérdida de la
elasticidad pulmonar (enfisema pulmonar) o por la
obstrucción, espasmo o edema de los bronquios (como
en pacientes asmáticos). Se expresa por una espiración
difícil, prolongada y con bradipnea (disminución de FR).
→ Disnea mixta: Forma más frecuente de la disnea
crónica, en la que está afectada tanto la inspiración como
la espiración.
Clasificación según el tiempo de evolución:
→ Disnea aguda o paroxística: incluye el asma bronquial,
edema agudo pulmonar, neumotórax espontáneo,
obstrucción de las vías respiratorias superiores, el infarto
pulmonar y la atelectasia masiva.
→ Disnea crónica: Es el motivo de consulta programada (el
paciente la tuvo hace mucho tiempo atrás) en EPOC,
insuficiencia cardíaca, crónica, anemia, obesidad,
derrames pleurales, ascitis, embarazo y ansiedad.
→ Disnea de esfuerzo: en enfermedades orgánicas,
cardíacas, pulmonares y anemia, también en obesos.
→ Disnea de reposo: en edema pulmonar, tromboembolia
pulmonar y neumotórax.
→ Disnea por alteraciones neurológicas: Síndrome de
Guillan Barre, poliomielitis, miastenia gravis, picaduras
de arañas (viuda negra), intoxicación por órganos
 fosforados (se da en mayor frecuencia en personas que
realizan trabajos en el campo y se ven expuestos a los
químicos en las fumigaciones)
→ Ortopnea: sugerente de fracaso ventricular izquierdo y
congestión pulmonar. El paciente no puede dormir en
decúbito dorsal, debe dormir casi sentado
Otros tipos:
→ Disnea paroxística nocturna: ocurre a las 2 a 4 horas
de haber conciliado el sueño con broncoespasmo y tos,
se alivia de manera tardía con el cambio de posición.
→ Disnea con hemoptisis: en hemorragias pulmonares,
tromboembolia pulmonar, bronquiectasias, tb pulmonar,
Ca de pulmón, absceso pulmonar.
→ Disnea con dolor torácico: en neumotórax,
tromboembolia pulmonar, insuficiencia coronaria (infarto
agudo de miocardio, angina).
→ Disnea que se alivia en posición de cuclillas: como es
el caso de la Tetralogía de Fallot.
→ Platipnea: es la disnea de posición de pie que se alivia
en decúbito como es en el shunts intracardiaco y cirrosis
hepática.
→ Trepopnea: es la disnea de decúbito lateral que se debe
a enfermedades unilaterales de tórax.
→ Disnea súbita e intensa: en trombosis de gran tamaño
en aurícula izquierda.
• DOLOR TORÁCICO: El dolor torácico puede deberse a
múltiples causas sobre la base de la anamnesis, el examen
físico, el electrocardiograma y la radiografía de tórax se procura
descartar con mayor precisión y rapidez las posibles causas
que ponen en riesgo la vida del paciente.
Tipos de dolor:
*SOMÁTICO
→ Local: se circunscribe dónde radica la causa y no se
irradia, aumentado con la presión directa y en los intentos
de movilizar la parte dañada (Ej: fractura).
→ Irradiado o transmitido: como consecuencia de
irradiación de una raíz o tronco nervioso, por procesos
inflamatorios, tóxicos (neuritis) o comprensivos (tumores,
hernia discal, etc.)
 → Referido: es profundo que se proyecta a distancia de la
zona estimada. (Ej: presiono flanco derecho el dolor se
irradia a flanco izquierdo). Se trata de un dolorimiento
sordo sentido profundamente en el cuerpo y difuso o
escasamente limitado.
Sensibilidad del árbol bronquial:
Es transmitida esencialmente por los nervios vagos, así como
por los ramos comunicantes de las cadenas simpáticas
paravertebrales.
→ El parénquima pulmonar, los bronquiolos y la pleura
visceral carecen de sensibilidad dolorosa.
Muchos procesos patológicos que afectan la pleura o los
pulmones no son dolorosos: neumotórax o hidrotórax, tumores
e incluso inflamaciones necrosantes con destrucciones
extensas.
Una lesión pulmonar es dolorosa:
→ Si se extiende hasta la pleura parietal o diafragmática. Si
alcanza la tráquea o grandes bronquios. En caso, de
espasmo vascular sobreañadido, por ejemplo, en las
embolias pulmonares
→ A consecuencia de cambios en las relaciones de presión
intrapulmonar e intrapleural o por desplazamiento de las
estructuras torácicas. Tal ocurre en la estenosis
bronquial con acción valvular, en la atelectasia masiva
por obstrucción de un bronquio principal, en el
neumotórax y en el derrame pleural copioso, etc.
→ En ciertos procesos del vértice del pulmón que engloban
los nervios del plexo braquial, con dolores intensos en la
parte anterior del tórax, espalda y brazos, y en algunas
neumonías en la infancia que irritan los nervios
intercostales, con localización abdominal del dolor.
→ Cuando se afecta la parte central de la pleura
diafragmática inervada por el nervio frénico se produce
dolor referido en el cuello y hombro y en la zona de
distribución cutánea de los segmentos cervicales 3-5.
→ El tercio posterior del diafragma, en relación con los
últimos nervios intercostales, proyecta su dolor sobre la
pared en el límite toracoabdominal.
El dolor que se acusa a nivel de tórax puede ser de origen
*PARIETAL: fractura u osteítis; costal, pericondritis, miositis,
neuralgia intercostal, nódulos miosíticos , proceder de vísceras
contenidas en el tórax (tráquea, bronquios, pericardio, corazón
o ser irradiado o referido de órganos vecinos o distantes
vesícula biliar, páncreas, esófago, estómago).
Causas principales:
o Neuralgia Intercostal: Lo ocasiona la irritación de las
raíces dorsales posteriores o de los nervios intercostales,
produce dolor vivo, urente, superficial con
exacerbaciones pulsátiles a lo largo del troco nerviosos
afecto, se agrava en la noche y aumenta en las
respiraciones profundas y con el esfuerzo.
o Ganglionitis posterior aguda: Conocida como herpes
zóster (especialmente en paciente inmunodeprimidos),
generalmente es producido por el virus de la varicela
zóster, motiva dolores neurálgicos intensos
acompañados sobre una base eritematosa de pápulas o
vesículas, distribuidas a lo largo del nervio intercostal
afectado, casi siempre es unilateral.
o Fracturas costales: Aparece generalmente a la presión
en un punto limitado o en una zona extensa si existen
varias costillas afectadas, por ejemplo en casos de
traumatismos contuso, se presenta con sensación de
crepitación o desplazamiento, (salvo en las fracturas de
tallo verde). Pueden ser traumáticas o causadas por
violencia muscular indirecta como es la tos o estornudo;
el sitio habitual de fractura es la unión de los tercios
medio y anterior de las costillas 5ta a 10ma.
o Neoplasias malignas primarias o metastásicas: Se
observa dolor parietal por afectación de las costillas,
esternón o vértebras, las costillas y el esternón junto al
cráneo y la tibia las localizaciones preferidas.
o Sd de Tietze: Su diagnóstico es estrictamente clínico. Se
caracteriza por una tumefacción dolorosa de uno o varios
cartílagos costales, es frecuente en el adulto de edad
media, predomina en la articulación condrocostal y a
veces el condroesternal; no existe habitualmente ningún
signo radiológico, es frecuente en las neuropatías
 crónicas tusígenas, nunca supura lo que lo diferencia de
la osteocondritis costal séptica.
o Sd de Cyriax (o del IX cartílago costal).- Es producido
por el deslizamiento o subluxación del extremo anterior
del noveno cartílago costal el cual se desplaza en
dirección dorsal y se coloca por detrás del octavo
quedando pellizcado el octavo nervio intercostal, el
síntoma cardinal es el dolor agudo, de aparición súbita
con impotencia funcional completa, el dolor se puede
irradiar al hombro y al brazo homolateral, puede ser
desencadenado por una inspiración profunda seguida de
una espiración violenta como el estornudo, o es
consecuencia de movimientos del tronco o de las
extremidades superiores, sobre todo cuando el paciente
se inclina hacia adelante doblando el tronco.
o Xifodinia o xifoidalgia.- Es la percepción del dolor
espontáneo o a la presión sobre el cartílago xifoides,
suele presentarse entre los 40 – 60 años, como una
sensación dolorosa profunda detrás del esternón que
puede irradiarse a epigastrio, espalda, hombros, brazos
o región precordial
En el árbol traqueobronquial:
Los procesos agudos se manifiestan por una sensación
molesta de sequedad, quemazón o escozor retroesternal, que
empeora con la tos, inhalación de aire frío o vapores irritantes
y deglución, y se alivia, en ambientes húmedos y cálidos, y al
aparecer la expectoración.
→ La pleuritis aguda: motiva un dolor brusco, intenso, en
la región mamaria o submamaria del lado afecto,
conocido como “punzada (punta) de costado”.
→ La pleura mediastínica: motiva molestias
retroesternales o irradiadas y dolores al cuello, no
agravados por la tos ni la respiración.
→ En la pleuritis diafragmática: el dolor es muy agudo,
sobre todo al inspirar y toser, se experimenta en el límite
toracoabdominal, con irradiaciones, vía nervio frénico, al
cuello y hombro (segmentos cervicales 3ra-5ta).
→ En el neumotórax de carácter pleural: se irradia casi
siempre al cuello y hombro del mismo lado, aunque
puede referirse al cuadrante inferior del abdomen o
 epigastrio. No hay relación entre el grado de colapso
pulmonar y la intensidad del dolor; en cambio, sí influye
la rapidez con que se produce.
→ En la neumonía fibrinosa: el dolor suele tener la
agudeza y situación propias de la punzada dé costado.
Si es central, el dolor es tardío, pues sólo aparece cuando
al aumentar el tamaño del foco se alcanza la pleura
parietal. El dolor de la atelectasia (proceso obstructivo)
es parecido al de la neumonía fibrosa; unas veces es
agudísimo, otras moderado. Este dolor se atribuye a la
tracción que el parénquima retraído ejerce sobre la
pleura, sin que llegue a superar la adherencia de las
hojas pleurales.
→ Las embolias pulmonares: de tamaño mediano
compatibles con la vida, se manifiestan por dolor casi
siempre intenso y brusco, disnea progresiva, aceleración
del pulso y angustia. Horas después se presentan fiebre
de intensidad variable y resistente a antibióticos, y
esputos con sangre roja y fresca en los casos en que
haya infarto pulmonar.
→ En los procesos mediastínicos: el dolor es
retroesternal o interescapular, con irradiaciones a
distancia. Es muy intenso en la mediastinitis aguda (se
acompaña de disfagia, tos, disnea y fiebre).
• CIANOSIS: Es la coloración azulada de la piel y mucosas que
aparece cuando la hemoglobina reducida nivel capilar es
mayor o igual a 5 g/dl.
La cianosis de causa respiratoria se genera por instauración
arterial, es generalizada y se la ubica dentro del grupo de las
cianosis de origen central.
→ La Hb normal del adulto contiene 4 cadenas
polipeptídicas 2 alfa y 2 beta, el oxígeno se une en forma
reversible al Fe sin que este cambie su valencia y de este
modo existen dos formas de hemoglobina, la
desoxihemoglobina (hemoglobina reducida) y la
oxihemoglobina que se produce en casos de poliglobulia
(aumento de los glóbulos rojos – policitemia vera).
→ El transporte de oxígeno hacia los tejidos depende de
las funciones pulmonar y cardiovascular, además de los
cambios de disociación de la hemoglobina y de la
 oxihemoglobina, así como también la tensión del oxígeno
del nivel del mar (aprox. 26.3 mmHg).
→ En condiciones de reposo, el corazón alrededor de 70 ml
de sangre por latido o 5 00 ml por minuto (70 latidos por
minuto) lo que constituye el gasto o volumen minuto
cardíaco.
→ La sangre es oxigenada en el pulmón por la difusión de
oxígeno desde el espacio alveolar hacia los capilares por
las diferencias de presión de oxígeno que existen entre
ambos compartimentos.
Entonces la cianosis puede afectar a todo el cuerpo o
delimitarse a determinados segmentos: cianosis central
(cuando se afecta todo el cuerpo) y periférica o local (afecta
a determinados segmentos).
Clases de cianosis:
1. Cianosis general o central:
→ En ella la sangre pasa por el pulmón aireado, pero la
hemoglobina de la sangre arterial esta insuficientemente
oxigenada.
→ La coloración suele repartirse de una manera uniforme,
pero se percibe más en las zonas cutáneas de piel fina y
muy vascularizada, como: lóbulos de la oreja, punta de la
nariz, pómulos, mejillas, labios, lengua, extremidad de los
dedos y lecho ungueal.
→ La cianosis central puede deberse a:
o Diminución de la tensión de O2 del aire (Ej: en
recintos cerrados, en donde se consume el oxígeno
o existe muy poco)
o Hipoventilación alveolar, en donde encontramos
una respiración superficial (Ej: posoperatorio y
afecciones dolorosas de tórax o de diafragma, en
histeria, neumopatías agudas, en insuficiencia
respiratoria, inducida por una ptosis o en el caso de
la encefalitis. También por la dificultad al paso de
aire por las vías respiratorias altas o
extrapulmonares, por ejemplo obstrucción de las
vías aéreas altas como a nivel de la boca, laringe,
tráquea, los bronquios; así como también
enfermedades (en procesos alérgicos que
provoque edema de glotis). La disminución de la
 expansión pumonar por narcóticos, enfisema y
neumotórax, también ocasionan hipoventilación
alveolar.
o Alteración de la permeabilidad del endotelio
pulmonar o vascular, cuando administramos O2 va
a mejorar la cianosis (Ej: asma bronquial).
o Corto circuito de sangre, venas y arterias. Va haber
cianosis si la sangre arterial si hay menos del 25 %
de sangre venosa (Ej: comunicación interauricular
o interventricular, o por una fistula arterio-venosa
pulmonar).
o Paso de sangre por zonas pulmonares no aireadas
ocurre si por lo menos el 40% de sangre venosa
para por el pulmón si ser oxigenada lo suficiente.
(Ej: neumonía, atelectasia, congestión cardiaca o
edema).
2. Cianosis periférica: aquí la sangre circula con lentitud por
los capilares y pierde mucho O2, se observa en todos
aquellos casos dilatación capilar y obstáculo en el retorno
venoso como ocurre en una insuficiencia cardiaca
congénita. La administración de O2 tampoco mejora la
cianosis si no se controlan las causas que la provocan.
La cianosis central puede suele presentarse:
→ Cuando hay una obstáculo en la circulación del
retorno venoso, en el caso de una flebitis, cuando existe
compresión de un tronco venoso o cuando existe un
obstáculo que radica en el mediastino, se encuentra
cianosis a nivel de cabeza, cuello, brazos, así como
también en la parte superior del tórax.
→ Por trastornos vasomotores, por ejemplo en la fase
asfíctica de la enfermedad de Raynaud, se produce
cianosis distal de los dedos de las extremidades
superiores e inferiores, en donde pueden llegar a
necrosarse.
→ Por angostamiento de un tronco arterial, como ocurre
en la tromboflebitis, por presión de la aorta, la cianosis se
observa en el hemicuerpo inferior y en el brazo izquierdo
(cuando se altera la arteria subclavia).
3. Cianosis por alteración de la hemoglobina:
→ Ocurre en la metahemoglobinemia, donde la
metahemoglobina alcanzan una proporción del 20% de la
hemoglobina total, en lugar del 12% que es lo normal.
Esto ocurre en el caso de tóxicos exógenos, por ejemplo:
los nitritos, fenacetina, anilina o también por tóxicos
endógenos como por ejemplo: nitritos producidos en el
intestino.
→ También por hemoglobinopatías como en casos
congénitos
→ Y en sulfohemoglobinemia como en la intoxicación por
hidrógeno sulfurado.
4. Cianosis mixta: se presenta en los caos de la Tetralogía de
Fallot, en la comunicación interventricular o interauricular, o
cuando existe un shunt (comunicación) de derecha a
izquierda, también cuando existe una transposición de
grandes vasos.
En la cianosis en recién nacidos nos indica con toda
probabilidad la existencia de una cardiopatía congénita
como es la Tetralogía de Fallot .
 CLASE 2 – UNIDAD 2
EXAMEN FÍSICO DEL APARATO RESPIRATORIO
Para un examen físico adecuado del aparato respiratorio es necesario
conocer la topografía torácica y la proyección de los lóbulos pulmonares
sobre la superficie del tórax.
Se deberá reconocer además por inspección y palpación los Reparos
Anatómicos que son:
• Clavículas.
• Esternón: horquilla, ángulo de Louis, apéndice xifoides, ángulo
epigástrico.
• Mamilas: corresponden en el hombre al 4 espacio intercostal y en
la mujer al 5 espacio intercostal.
• Escápulas: la espina cuyo extremo interno corresponde a la 3°
vértebra dorsal, el ángulo inferior a la 7° vértebra dorsal.
• Apófisis espinosa prominente de la 7° cervical.
LAS LÍNEAS DE REFERENCIA MÁS USADAS EN CLÍNICA
• Mediosternal: a lo largo del eje medio del esternón, desde la fosa
yugular hasta el apéndice xifoides. Divide la pared anterior del
tórax en dos mitades simétricas.
• Paraesternal: Parte de la articulación esternoclavicular y sigue
todo el borde esternal. (Derecha e izquierda).
• Mamilar: Es la vertical que pasa por el pezón aproximadamente
a unos 10 cm del borde esternal. En las mujeres es muy variable,
esta línea no nos sirve; se recurre entonces a la línea
medioclavicular.
• Axilar anterior: Desciende verticalmente del punto en que el
borde inferior del músculo pectoral mayor forma un ángulo con la
pared lateral del tórax permaneciendo el brazo horizontal.
• Axilar media: Desciende vertical a partir del vértice de la axila.
• Axilar posterior: Corresponde a la dirección de una plomada que
cae desde el borde inferior del músculo dorsal, permaneciendo
horizontal el brazo.
 • Vertebral. Es una vertical que sigue las apófisis espinosas de las
vértebras.
• Escapular. Es una vertical que pasa por el borde interno de
escapula.
• Escapuloespinal. Es una horizontal que sigue la espina de la
escápula, trazada desde la línea vertebral. Señala, al cruzar el
espinazo, la apófisis espinosa de la 3 vértebra dorsal. Es un punto
de referencia del origen de las cisuras pulmonares.
• Infraescapular: horizontal que pasa por el ángulo inferior de la
escápula.
• Basilar: Señala la base del pulmón. Corresponde a la 10 vértebra
dorsal. Se busca a cuatro dedos por debajo del ángulo de la
escápula.
INSPECCIÓN
Valoramos:
• Estado de nutrición que puede ser de caquexia en el carcinoma
broncógeno y tuberculosis crónica.
• Cianosis por insuficiencia respiratoria (en hipoxemia).
• Aleteo Nasal y uso de los músculos esternocleidomastoideo
en las crisis asmáticas.
• También debe observarse la piel, tejido celular subcutáneo y
músculos;
o Nevos en araña en las hepatopatías crónicas
o Vesículas o costras en el zóster intercostal.
o Cicatrices por cirugías o traumatismos.
o Atrofias musculares por procesos pulmonares crónicos
(tuberculosis).
o Circulación venosa colateral (vasos superficiales)
o Ginecomastia unilateral en cáncer de pulmón y bilateral por
hiperprolactinemia (medicamentosa o prolactinoma).
Tórax Estático
Se lo evalúa para detectar deformaciones de origen congénito o
adquirido, lesiones que pueden ser:
a) Bilaterales: Que afectan a todo el tórax como el tórax en tonel o
enfisematoso (aumento del diámetro anteroposterior); el tórax
paralítico, plano o tísico en el existe un alargamiento del diámetro
vertical y reducción del anteroposterior, puede ser congénito
normal o secundario a tuberculosis pulmonar crónica. En otros
casos las deformaciones son resultado de alteraciones de la
 columna vertebral como el tórax cifoescoliótico; el crecimiento
desproporcionado de las costillas origina el tórax en carena o
quilla de barco o en pecho de pollo (pectus carinatum), el tórax
piriforme y el tórax piramidal.
b) Unilaterales: Se expresan por abovedamientos (como hinchado
el tórax) y retracciones, se observan fundamentalmente en niños
que mantienen una amplia elasticidad torácica; en pacientes con
derrame pleural voluminoso o neumotórax a tensión se observa
abovedamiento en el hemitórax afectado; la paquipleuritis y la
atelectasia por obstrucción retraen la pared costal.
Tórax Dinámico
O en movimiento del tórax, nos permite evaluar:
a. El Tipo respiratorio: Costal superior en la mujer, costo abdominal
en el hombre y abdominal en el niño.
b. La frecuencia respiratoria: en condiciones normales es de 16 a
25 por minuto, con un promedio de 20 en el adulto, se explora
mejor colocando la mano sobre el tórax y contando las
respiraciones en 30 seg. o en 1 minuto.
→ Taquipnea es el aumento de la FR (fiebre, anemia,
ansiedad), puede acompañarse, después del ejercicio, de
una respiración superficial o polipnea, o de un aumento en
la profundidad respiratoria llamada hiperpnea.
→ Bradipnea es la disminución de la FR como en atletas, tras
la ingestión de sedantes o narcóticos, hipertensión
endocraneana y en estados de coma.
c. La amplitud respiratoria: Su aumento se denomina batipnea o
respiración profunda y su disminución hipopnea o respiración
superficial.
d. El ritmo respiratorio: es decir la regularidad de los ciclos en
cuanto a la relación entre la inspiración, espiración y apnea. Los
principales patrones respiratorios anormales tenemos:
→ Respiración Periódica de Cheyne-Stokes (ciclopnea).
Se observa series de respiraciones de profundidad creciente
y luego decreciente después de las cuales el paciente deja
de respirar (apnea) durante un período variable de 10 a 30
segundos se debe fundamentalmente a un aumento de la
 sensibilidad al dióxido de carbono. Se observa en
insuficiencia cardíaca estable, trastornos neurológicos como
ateroesclerosis, meningitis, encefalitis, hemorragias,
infartos, traumatismos y tumores del SNC.
→ Respiración Acidótica de Kussmaul. Consiste en una
inspiración amplia, profunda y ruidosa seguida por una
breve pausa y posterior espiración corta y quejumbrosa para
dar paso a una nueva pausa más prolongada. Se observa
en acidosis metabólica como la acidosis diabética o la
urémica.
→ Respiración de Biot. En ella alternan apneas de duración
variable con ciclos de respiraciones de igual o distinta
profundidad. Se observa en meningitis.
→ Respiración Paradójica. Cuando las fracturas costales son
múltiples o bilaterales o la costilla se fractura en dos o más
puntos, pueden originar pérdida de la estabilidad de la pared
torácica; durante la inspiración y como consecuencia de la
presión negativa intratorácica las costillas fracturadas se
deprimen hacia el tórax interfiriendo con la expansión del
pulmón subyacente, el pulmón es incapaz de expandirse
vicariando la inspiración en el contralateral (función
vicariante: ceder la función al pulmón sano). El mediastino
durante la inspiración, es atraído hacia el lado sano y en la
espiración hacia el lado patológico.
→ Respiración Alternante. Es la sucesión alterna de una
respiración grande y de otra pequeña, se observa en sujetos
desnutridos y caquécticos.
→ Respiración en Escalera. Las respiraciones son cada vez
más profundas hasta un cierto límite, a partir del cual
disminuye la amplitud, se observa tras un esfuerzo físico
intenso y prolongado.
→ Respiración Suspirosa. Son una serie de inspiraciones
profundas después de una inspiración y espiración
completas. Es frecuente en jóvenes sobre todo en mujeres
con historia de tensión emocional crónica y casi siempre
asociada a una frustración progresiva.
 → Respiración Jadeante. Es entrecortada y teatral, la
inspiración ruidosa y rápida se sigue de una espiración
violenta, está agitado y siente que le falta el aire, se señala
después de ejercicios físicos y de excitaciones psíquicas. El
jadeo constituye la representación típica de la pasión sexual
al acercarse el clímax u orgasmo.
→ Hipo. Es una convulsión inspiratoria determinada por la
contracción mioclónica del diafragma, disminución del
calibre de la glotis lo que produce u ruido gutural. Puede ser:
✓ Central y aparecer en tumores pontocerebelosos o de
la médula espinal, hidrocefalia, abscesos cerebrales,
meningitis tuberculosa, hipertensión endocraneal,
epilepsia, hemorragia cerebral, uremia, coma
diabético y hepático, intoxicaciones por digital,
alcohol, estrés, etc.
✓ Periférico tiene su origen en viseras digestivas y
torácicas como tumores y adenopatías mediastínicas,
lesiones de la región cervical como espondilitis,
fracturas, metástasis óseas, etc.
e. Signos de dificultad ventilatoria: Aparecen cuando existe una
obstrucción en cualquier punto del aparato respiratorio, son:
→ Aleteo nasal inspiratorio: las alas de la nariz se mueven
con cada respiración, es decir, se dilata y se contrae la fosa
nasal.
→ Tiraje intercostal: es el hundimiento o retracción de los
espacios intercostales o de las fosas supraesternal o
supraclaviculares, se debe al aumento de la presión
intratorácica negativa.
→ Utilización de la musculatura accesoria de la respiración
(esternocleidomastoideos, trapecio e intercostales)
→ Respiración en balancín, durante la inspiración el
abdomen se deprime y durante la espiración el abdomen se
dilata.
PALPACIÓN
La palpación del tórax permite verificar y completar los hallazgos de la
inspección, nos proporciona datos sobre las partes blandas y caja
torácica; ganglios del cuello, axilas y tórax; movimientos respiratorios;
frémito pectoral o vocal; elasticidad pulmonar; frémitos laringotraqueal,
bronquítico, cavernoso y pleural; fluctuación torácica, laringe y tráquea.
a) Palpación general de las partes blandas y de la caja torácica:
La mano plana se pasa por todas las regiones del tórax, y luego
con una palpación más profunda y metódica se estudian los
detalles que hayan llamado la atención. Esta maniobra podría
poner de manifiesto:
→ Alteraciones de la sensibilidad. En los sujetos sanos el
tórax no duele al ser palpado; frente a un paciente que
presenta dolor torácico, la palpación permitirá definir
mediante el examen de la piel, el tejido celular subcutáneo,
los músculos, cartílagos y los huesos, si este se origina en
la caja torácica.
✓ La sensibilidad aumentada de la piel se explora tirando
de un pelo, pellizcándola sin brusquedad o
arrastrando la punta de una aguja.
✓ El síndrome de Tietze provocado por una
osteocondritis condrocostal o condroesternal, requiere
el diagnóstico diferencial con afecciones
cardiovasculares como isquemia miocárdica aguda.
En la osteocondritis el dolor se exacerba o reproduce
con la palpación de las articulaciones afectadas.
✓ Las fracturas y fisuras costales por traumatismos,
tos seca y persistente, estornudos violentos,
metástasis costales o en ancianos con osteoporosis
que evocan el dolor pleural se investiga mediante la
compresión del tórax o haciendo compresión directa
con los pulpejos de los dedos sobre las costillas; la
compresión de la costilla rota o fisurada despertará
dolor intenso o crepitaciones.
✓ La palpación de las fosas supra e infraclaviculares es
dolorosa en los procesos apicales tuberculosos,
tumorales (Pancoast), pleuritis del vértice.
✓ En la neuralgia intercostal hay una franja cutánea
hipersensible y un dolor exquisito a la presión de
lugares determinados donde el nervio intercostal se
hace superficial y se lo puede presionar sobre los
 planos óseos, estos son los denominados puntos
dolorosos de Valleix los mismos que pueden ser:
➢ Vertebral o apofisario. Junto a la columna vertebral,
donde emerge el nervio del canal.
➢ Lateral. En la mitad del espacio intercostal, en el
sitio en que la rama colateral perforante lateral se
irradia por los tegumentos.
➢ Esternal. Donde el filamento terminal del nervio
emerge junto al margen lateral del esternón.
✓ La sensibilidad ósea al presionar con el pulpejo del
dedo podemos encontrar que el punto doloroso
corresponde a una lesión anatómica bien definida y
hablamos de ostealgia, las costilla ostealgia costal y
el esternón esternalgia, duelen a la presión en
relación con una sobreactividad de la médula ósea, en
leucemias, anemia perniciosa, mononucleosis
infecciosa, mieloma múltiple, enfermedad de Gaucher,
endocarditis maligna subaguda y en la
tripanosomiasis (signo de canaris); también es
dolorosa la presión del esternón en los tumores del
mediastino y aneurismas aórticos, el apéndice xifoides
también pude dolor (xifodinia).
✓ Otro signo que podemos encontrar es, el signo de
Petruschky, que es un dolor provocado por presión
de las apófisis espinosas de la C3 a la C7, se
encuentra en casos de adenitis traqueo-bronquial,
bronquitis agudas y afecciones mitrales
descompensadas.

El enfisema subcutáneo es la presencia de aire en el

Tejido Celular Subcutáneo se percibe a la palpación
como finas crepitaciones; el aire suele desplazarse
hacia las fosas supraclaviculares y el cuello, se lo
puede observar en el neumotórax traumático,
perforación esofágica y pacientes sometidos a
ventilación mecánica.
→ Frémito Pectoral o Vocal. Es la vibración de las paredes
del tórax al hablar, cantar, gritar y que se percibe haciendo
que el paciente con voz bien articulada repita una misma
palabra con el mismo tono e intensidad, mientras el médico
aplica la mano plana en distinto puntos del tórax. Se originan
en las cuerdas vocales y son transmitidas por la columna
aérea traqueal y bronquial hasta el parénquima pulmonar,
que vibra y transmite estas vibraciones a través de la pleura
y la pared hasta alcanzar la superficie del tórax
1. Intensidad de las vibraciones: La intensidad es más
fuerte en un sujeto que habla en voz alta que cuando
lo hace con voz normal, por este motivo disminuye en
los ancianos y en las personas débiles; en las mujeres
y niños que tienen voz aguda aumentan en el vértice
y disminuyen e medida que se desciende hacia la
base; en los hombres de voz grave y fuerte las
vibraciones se aprecian en todo el tórax y más
intensas en la base; el tórax de un joven vibra más que
el de un anciano. Por todo lo anterior se deduce que
no existe un tipo normal de vibración aplicable a todos
los individuos, por tanto depende de la edad, sexo,
timbre y tono de voz, estado de nutrición y
configuración anatómica de la caja torácica.
2. Las vibraciones vocales aumentan de intensidad:
Cuando el parénquima está condensado y sin aire
como en la neumonía en fase de hepatización,
bronconeumonía, procesos tuberculosos. En todos los
estados patológicos del pulmón que conducen a la
formación de cavidades abiertas a los bronquios como
en las cavernas tuberculosas, bronquiectasias.
Cuando el pulmón subyacente está sometido a un
funcionamiento exagerado por suplencia funcional (en
fracturas costales).
3. Las vibraciones vocales disminuyen de
intensidad: En lesiones de laringe (laringitis aguda o
crónica, parálisis de las cuerdas vocales). En la
ocupación bronquial por cuerpo extraño, masa
tumoral, compresión extrínseca, neumonía masiva,
bronquitis pseudomembranosa. Por la pérdida de
elasticidad de la jaula torácica como en el tórax senil,
 enfisema atrófico del anciano. Por interposición de un
obstáculo entre el órgano que vibra (pulmón) y la
mano que palpa como en derrame pleural,
neumotórax, edema o enfisema subcutáneo, adiposis
excesiva de la pared.
4. Vibraciones vocales abolidas: Se encuentran
abolidas en todas aquellas circunstancias que
dificulten la transmisión o propagación de las
vibraciones vocales como en los derrames pleurales
voluminosos y neumotórax total.
→ Frémito o Roce Pleural. Es una vibración especial,
percibida por la palpación de carácter patológico originada
por el roce de ambas hojas pleurales, se palpa mejor en
inspiración en las regiones infraaxilar e inframamaria, se
observa en pleuritis secas y en las serofibrinosas antes de
aparecer el derrame.
→ Frémito Bronquítico o Roncus Palpables. Se producen
cuando existen secreciones espesas que obstruyen el árbol
traqueobronquial, se modifican con la tos (con la tos se
produce un movimiento de las secreciones bronquiales, con
lo que podemos encontrar otros signos análogos).
→ Adenopatías. Los ganglios del cuello, axilas y tórax se
alteran en algunos procesos de las vías respiratorias altas
así como de la pleura y pulmón. La palpación se realiza
simultáneamente en ambos lados para establecer
comparaciones, para que ningún ganglio pase inadvertido
es útil palpar en sentido descendente:
✓ Ganglio Cervical Superior se encuentra en la parte
alta del surco retromandíbulomastoideo se presenta
en casos de adenoiditis;
✓ Ganglio Subangulomaxilar se encuentra
directamente bajo el ángulo de la mandíbula, guarda
relación con la región faringo-amigdalar y
bucogingivolingual de la parte posterior de la lengua;
✓ Ganglio Submaxilar se encuentra bajo el punto
medio de la rama horizontal de la mandíbula, se afecta
en abscesos dentarios y gingivitis laterales algunas
veces se encuentra el ganglio de Star sobre el borde
inferior de la mandíbula;
 ✓ Cadena Ganglionar Submentoniana se encuentran
por debajo de todo el arco mandibular se afecta en
abscesos dentarios;
✓ Ganglio Yugular Medio esta en relación con la vena
de este nombre, recibe los linfáticos de la base de la
lengua;
✓ Ganglios de la Cadena Nucal igualmente es vertical
completamente posterior, cuando está tumefacta cabe
pensar en mononucleosis infecciosa;
✓ Ganglio Espinal medio se encuentra situado en el
triángulo delimitado por los dos músculos:
esternocleidomastoideo, trapecio y clavícula;
✓ Ganglios Supraclaviculares se encuentran a lo largo
del borde superior de la clavícula, el 80% de estas
adenopatías homo o bilaterales corresponden a
neoplasias del pulmón y el resto a tuberculosis o
pleuritis apical;
✓ Ganglio de Troisier (Virchow para los alemanes)
ganglio único del tamaño de una cereza, duro e
indoloro, se encuentra en la fosa clavicular izquierda,
se percibe mejor al final de una inspiración profunda y
al toser, se trata de una metástasis precoz, de una
lesión maligna casi siempre digestiva (dependiente del
estómago o del hígado).
✓ Ganglios de la Axila. Tienen gran valor, la presencia
de infartos ganglionares indoloros revelan
adherencias del proceso tuberculoso apical con la
pleura parietal; en las formas exudativas se los percibe
en los procesos malignos bronquiales.

b) Frecuencia de la respiración y movilidad respiratoria: Para

explorar, la frecuencia respiratoria, se coloca la mano sobre el
pecho del enfermo y se cuentan las respiraciones por minuto,
puede estar disminuida (bradipnea) o aumentada (taquipnea)
1. Expansión de los vértices: Se explora con la maniobra de
Raoult. El enfermo estará sentado con el tórax desnudo, el
médico coge con sus manos, colocadas sobre el trapecio e
invitándole a respirar tranquilamente, la expansión inspiratoria
es menor en lado enfermo, puede realizarse por vía anterior o
posterior. La alteración de la expansión torácica puede ser:
 → Bilateral. Su causa más frecuente es el enfisema
pulmonar, procesos broncopulmonares bilaterales como
la fibrosis pulmonar difusa o los derrames pleurales
bilaterales.
→ Unilateral. Puede deberse a lesiones extendidas como
atelectasia pulmonar unilateral, derrame pleural masivo y
neumotórax total.
→ Localizado. Es el hallazgo más frecuente como en la
tuberculosis y cáncer de pulmón que pueden
comprometer y alterar la movilidad de un vértice
pulmonar; o también por adherencias y derrames
pleurales pequeños que disminuyen la expansión de una
base pulmonar.
2. Movilidad de las regiones infraclaviculares: Se explora con
la maniobra de Lowenberg. El paciente en la camilla en
decúbito supino, el médico coloca su mano izquierda sobre la
región infraclavicular izquierda aplicando el dedo anular sobre
la 2 costilla en la línea medioclavicular, el medio sobre la 3
costilla entre la línea medioclavicular y la axilar anterior y el
índice sobre la cuarta costilla, se repite la misma maniobra en
el lado derecho, cualquier anomalía en la expansión pulmonar
es percibida con facilidad.
3. Movilidad de las bases del pulmón: Se explora desde los
planos anterior y posterior, inspirando y espirando
profundamente, en el plano anterior los pulgares casi se juntan
en la línea media a la altura de la sexta articulación y los demás
dedos dirigidos horizontalmente hacia afuera. En el plano
posterior las manos aplicadas de plano alcanzan desde la línea
media posterior a la axilar media.
c) Elasticidad Torácica:
Es una maniobra de escaso valor semiológico, los hallazgos
dependen en gran medida de la edad y sexo siendo mayor en
niños y mujeres, se explora colocando una palma de la mano por
delante y la otra diametralmente opuesta por detrás comprimiendo
al final de la espiración, se debe explorar comparativamente
ambos hemitórax. La disminución de la elasticidad de un
hemitórax puede deberse por densificación del pulmón
subyacente (neumonía, tumores o quistes) o puede deberse a
enfisema pulmonar, espondilitis anquilopoyética, derrames
pleurales.
 CLASE 3 – UNIDAD 2
Elasticidad Torácica
Es una maniobra de escaso valor semiológico, los hallazgos dependen
en gran medida de la edad y sexo siendo mayor en niños y mujeres.
AMPLEXIÓN: se explora colocando una palma de la mano por delante
y la otra diametralmente opuesta por detrás comprimiendo al final de la
espiración, se debe explorar comparativamente ambos hemitórax. La
disminución de la elasticidad de un hemitórax puede deberse por
densificación del pulmón subyacente (neumonía, tumores o quistes) o
puede deberse a enfisema pulmonar (tórax en tonel), espondilitis
anquilopoyética (en donde existe un endurecimiento, menor elasticidad
de la parrilla costal), derrames pleurales.
EXAMEN FÍSICO DE LA TRÁQUEA
1. Colocar los pulpejos de los dedos índice, medio y anular a los
lados de la tráquea y los pulgares por detrás del cuello.
2. Se realiza una palpación ordenada del cartílago tiroides, cricoides
y anillos traqueales.
3. Normalmente la posición de la tráquea es central y de fácil
movilidad a los lados y su movimiento de ascenso al pedir que el
paciente degluta.
4. Se determina que la parte laringe está en la parte superior del tubo
tráquea como una expansión cartilaginosa dura con mayor
movilidad lateral
Movimiento Pendular de la Tráquea: La Tráquea se mueve hacia el
lado de la obstrucción traqueal en inspiraciones profundas y en
dirección opuesta en la espiración.
Desviación lateral de la Tráquea: Su estimación es difícil en la fosa
yugular, se desvía hacia el lado enfermo en la parálisis de un
hemidiafragma (signo de Parodi) y en el neumotórax.
Fijeza de la Laringe en los movimientos verticales: Normalmente la
laringe puede ser elevada, manteniendo el cuello vertical; cuando la
tráquea está estirada hacia abajo por descenso del diafragma como en
el enfisema, la laringe se mantiene fija y es difícil moverla hacia arriba,
En ausencia de enfisema este signo señala un proceso mediastínico
infiltrante o un aneurisma aórtico montado sobre el árbol
traqueobronquial.
Pulsación laríngea: Las pulsaciones impresas sobre el bronquio
izquierdo o bifurcación traqueobronquial por un aneurisma del cayado,
estenosis valvular aórtica o cardiomegalia se transmiten a la laringe, se
percibe con la cabeza extendida para poner el cuello tenso, mientras se
presiona con el pulgar el cartílago cricoides hacia la izquierda.
MENSURACIÓN TORÁCICA
El tórax es la parte del cuerpo que ofrece mayores dificultades para ser
medido, a causas de sus movimientos alternativos de dilatación y
encogimiento (movimientos de inspiración y espiración). Tenemos tres
procedimientos:
1. Mensuración Perimétrica: Valora el perímetro torácico, la cinta
métrica rodea al tórax a la altura de un plano horizontal situado por
encima de los pezones. La diferencia en centímetros entre la inspiración
y espiración se llama Amplitud Respiratoria que normalmente en el
hombre es de 4 cm y en la mujer de 3 cm.
2. Mensuración Diamétrica: Se vale de un compás metálico de
espesores, la distancia entre el esternón y el raquis es de 16 cm a nivel
del manubrio y de 19 cm a nivel del extremo inferior del esternón en el
varón y algo menor en la mujer, el diámetro transversal del tórax a nivel
de los pezones es de 26 cm en el varón y menor en la mujer.
Cirtometría. Tiene por objeto obtener el trazado de la sección horizontal
del tórax a diferentes alturas, no orienta sobre el estado físico y límites
del pulmón subyacente.
PERCUSIÓN
Al percutir se hacen vibrar los cuerpos elásticos que emiten ondas
sonoras, éstas se propagan a través del aire, llegan al oído y producen
en él la sensación de sonido.
Técnica: Se utiliza la técnica dígito-digital de Gerhardt, en el cuál el
dedo percutor (índice o medio de la mano derecha) golpea sobre el dedo
plexímetro (dedo medio o índice de mano izquierda) apoyado
horizontalmente en un espacio intercostal.
Se puede seguir las siguientes recomendaciones:
• El dedo plexímetro debe adaptarse a la superficie del tórax sin
ejercer demasiada presión y los otros dedos deben mantenerse
levantados
• El golpe debe darse con el extremo o punta del dedo percutor,
moviendo la mano sólo por la articulación de la muñeca.
• El dedo percutor debe caer perpendicular al dedo plexímetro e
inmediatamente por detrás de su uña.
• Los golpes deben ser suaves y breves, es decir levantando
enseguida el dedo que percute.
• En cada sitio deben darse dos o tres golpes espaciados cuidando
de que tengan igual ritmo e intensidad.
• En órganos simétricos es de utilidad la percusión comparada de
uno y otro lado. Sobre todo se debe hacer en los espacios
intercostales, no en las costillas porque daría un sonido mate
SONIDOS OBTENIDOS POR LA PERCUSIÓN DEL TÓRAX
- SONORIDAD: Sonido de intensidad fuerte, tono bajo y duración
prolongada. Se lo obtiene percutiendo el pulmón aireado. Se lo
encuentra en toda su pureza en la zona infraclavicular.
- Matidez: Es un sonido de escasa intensidad, tono alto y duración
breve, aparece cuando se percute sobre un pulmón privado totalmente
de aire (neumonía, atelectasia) y o cuando entre este y la superficie del
tórax se interpone líquido (derrame pleural); es idéntico al que se
obtiene al percutir órganos macizos como el hígado o bazo o sobre
masas musculares.
- Timpanismo: Es un sonido musical con intensidad superior a los otros
dos sonidos, duración máxima y tonalidad intermedia entre el mate y el
sonoro. Normalmente se lo percibe percutiendo sobre órganos de
contenido sólo aéreo (estómago, intestinos) y en el tórax sobre el
espacio de Traube.
- Submatidez: es una variación del sonido mate con mayor sonoridad y
tono más grave, se encuentra en zonas del pulmón con menor aireación
que la necesaria para producir sonoridad, o cuando disminuye la lámina
del pulmón por encima de un órgano sólido, ejemplo la submatidez
hepática.
Hipersonoridad: Constituye una variedad de la sonoridad
caracterizada por ser más fuerte, más grave (de tono más bajo) y de
mayor duración pero sin el carácter musical del timpanismo. Se
encuentra en pulmones hiperaireados (enfisema, crisis asmática) y en
el neumotórax.
SECUENCIA DE LA PERCUSIÓN
• Región Anterior:
Se percute la zona supraclavicular donde hay sonoridad en la forma
más pura
Se realiza con el paciente en decúbito dorsal o sentado, se percute
sobre los espacios intercostales desde la región superior hasta la
inferior. En el lado derecho se encuentra sonoridad desde la región
infraclavicular hasta la 5° costilla donde comienza la submatidéz
hepática (zonas del pulmón que tienen menor aireación que la
necesaria para producir sonoridad) , sobre la 6° costilla aparece la
matidez hepática que permite determinar el tamaño del hígado. En el
lado izquierdo la presencia del corazón modifica la sonoridad pulmonar
a partir de la 3ra costilla dando una zona de submatidéz y matidez;
cerca del reborde costal aparece timpanismo del espacio de traube
(Timpanismo).
• Vértices Pulmonares:
Su percusión permite delimitar los campos apicales de Kronig. Se
realiza situándose a ambos lados del paciente y tanto en la región
anterior (supraclavicular) como en la posterior. Se coloca el dedo
plexímetro (que está en contacto con la piel) perpendicular a las líneas
de Kronig y se percute desde la región central (sonora) hacia adentro
(matidez), delimitándose así dos franjas de sonoridad que en
condiciones normales deben ser simétricas. Cualquier asimetría debe
hacer pensar en procesos retráctiles (tuberculosis) o infiltrativos
(tumores, neumonía) del vértice pulmonar (Tumor del vértice más
conocido: Tumor de Pancoast Tobias)
 • Región dorsal:
Se realiza estando el enfermo sentado con los miembros superiores
relajados y en posición simétrica; se percute de arriba hacia abajo
siguiendo las líneas paravertebral, medioescapular y axilar posterior,
entre la 1° y 7° costilla la sonoridad es menor que en la región
anterior por superposición de masas musculares y escápula. La
sonoridad aumenta entre la 7° y la 11° costilla para pasar luego a la
matidez de las bases pulmonares, la derecha puede encontrarse algo
más alta que la izquierda (hasta 2.5 cm). Completando la percusión de
la región posterior, se percute la columna vertebral en toda su extensión,
el dedo plexímetro se coloca sobre la línea de las apófisis espinosas y
perpendicular a ella, en condiciones normales se percibe sonoridad
desde la 7° cervical hasta la 10° u 1° dorsal.
• Regiones Laterales:
Se explora con el paciente sentado o en decúbito lateral con el brazo
elevado y la mano colocada sobre la nuca, son más sonoras que las
regiones posteriores. Se percuten de arriba hacia abajo siguiendo la
línea axilar media con el dedo plexímetro colocado en los espacios
intercostales; las bases se encuentran normalmente a la altura del 9°
espacio intercostal, en el lado derecho se pasa de la sonoridad
pulmonar a la matidez del hígado, y en el izquierdo en la región
anterior, al timpanismo del espacio de traube y en la posterior a la
matidez esplénica.
HALLAZGOS ANORMALES A LA PERCUSIÓN:
Matidez o submatidez: El hallazgo de una zona de matidez deberá
sugerir como posibilidades diagnósticas:
 Condensaciones del parénquima pulmonar (neumonía, atelectasia)
y grandes tumores, para que se produzca matidez la condensación
deberá ser voluminosa y superficial (en contacto con la pared) de lo
contrario se percibirá submatidéz.
 Derrame pleural, en este caso el área de matidez adopta una forma
característica, con su mayor altura en la región lateral del tórax (curva
parabólica de Damoiseau o línea de Ellis). La columna se torna mate en
toda la altura del derrame y si este es izquierdo desaparece el
timpanismo de Traube.
El derrame pleural que toma todo un hemitórax (masivo) tiene una
semiología similar a la de la atelectasia de todo un pulmón excepto por
la ausencia de matidez de la columna en esta última. En imágenes se
puede apreciar además de un desplazamiento del mediastino y la
tráquea hacia el lado afectado.
• Hidroneumotórax: La presencia de líquido y aire dentro de la
cavidad pleural (hidroneumotórax) produce una zona de matidez
de límite superior horizontal.
VALOR DE LOS HALLAZGOS ANORMALES DE LA PERCUSIÓN:
La matidez asimétrica es un hallazgo útil aunque infrecuente a favor del
diagnóstico de neumonía en pacientes con fiebre y tos. La percusión
también es muy útil para la detección de derrames pleurales
voluminosos y para predecir obstrucción crónica del flujo aéreo en
fumadores crónicos; sin embargo una percusión torácica normal es un
hallazgo común en pacientes con enfermedades pulmonares
significativas.
• Desaparición de la matidez hepática:
La ausencia de matidez hepática puede deberse a la existencia de aire
libre en la cavidad peritoneal (signo de Jobert). Es un hallazgo de gran
valor en un paciente con abdomen agudo de instalación rápida, nos
orienta al diagnóstico de perforación de víscera hueca (úlcera
gastrodudodenal, traumatismo de abdomen, diverticulitis, heridas
cortopunzantes) que indica presencia de aire libre peritoneal (signo de
Jobert); se corrobora mediante una Rx de abdomen en posición de pie
donde se observa aire por debajo de los diafragmas (neumoperitoneo).

AUSCULTACIÓN:
Es la exploración auditiva de los ruidos, normales o no que se producen
en el aparato respiratorio, aporta importantes datos sobre el estado del
parénquima pulmonar. Se efectúa directamente con la oreja o por medio
del fonendoscopio aplicado sobre la piel del tórax.
Los ruidos accesorios (patológicos) principales que se pueden auscultar
son: los crepitantes (estertores), las sibilancias y los roncus.
Los Crepitantes se crean cuando se abren o cierran los alveolos y vías
respiratorias más pequeñas durante la respiración y suelen asociarse
con una enfermedad pulmonar intersticial, microatelectasia o invasión
de los alveolos por líquido
Requisitos para la Correcta Auscultación:
1. Debe practicarse en una habitación con temperatura confortable,
luz tenue y aislada de ruidos, se lo ausculta con el paciente
sentado, cabeza ligeramente flexionada hacia adelante, brazos
caídos pasivamente a lo largo del tronco y las palmas de las
manos sobre las rodillas
2. El tórax debe estar desnudo
3. No existe ningún motivo que justifique la respiración bucal o nasal
para la auscultación (A menos que tenga problemas en la nariz
como la presencia de pólipos, secreciones nasales abundantes
que impiden que el paciente pueda respirar libremente por la
nariz), se le debe dejar que respire como sea su costumbre,
recomendándole que solo lo haga en forma tranquila y normal si
esfuerzo alguno, evitando que haga sonidos guturales.
4. La auscultación del pulmón debe ser ordenada y completa, a partir
del vértice en sentido descendente y en zig –zag hasta las bases,
comprende los planos anterior, posterior y lateral.
PUNTOS DE AUSCULTACIÓN PULMONAR
Existen algunos puntos cuya relación topográfica con algunos órganos
les confieren interés semiológico:
a. Punto de auscultación del asma (Gutmann): en la fosa
clavicular, en el ángulo formado por la clavícula y la cabeza medial
del esternocleidomastoideo (ángulo asmático). Se percibe los
sonidos asmáticos, bronquiales característicos con espiraciones
alargadas.
b. Zona de alarma de Chauvet: en la mitad de la línea trazada
desde el espacio que existe entre las apófisis espinosas de C7 y
D1 hasta la prominencia situada en la parte media de la espina de
la escápula, es el punto más adecuado para la auscultación en
caso de una TB pulmonar.
c. Punto Hiliar: corresponde a la bifurcación de la tráquea, grandes
bronquios y zona ganglionar del hilio, a la altura de la apófisis
transversa de D3.
d. Punto de Alarma basilar: por debajo de la escápula importante
para el diagnóstico precoz de neumonías, bronconeumonías y
 corticopleuritis. Para ello se debe color el brazo del hemitórax
posterior que corresponde a la lesión, tratando de colocarlo por
detrás del otro hemitórax.
e. Punto Cisural: Coincide con el borde interno de la escápula
oblicuada al colocar la palma de la mano del brazo del mismo lado
sobre el hombro opuesto (maniobra similar al punto de alarma
basilar). Corresponde a la cisura interlobular. Punto de
auscultación útil para poder determinar cuadros de neumonías o
bronconeumonías
f. Punto Axilar: en lo alto de la axila, alcanza la parte alta del lóbulo
superior.
g. No debe terminarse jamás la auscultación torácica sin haber
hecho toser al paciente, puede poner de manifiesto un soplo
latente, de estertores, puede hacer desaparecer al movilizar las
secreciones roncus o sibilancias.

HALLAZGOS NORMALES DE LA AUSCULTACIÓN PULMONAR

• Ruido o Respiración laringo-traqueal: Llamado también
respiración bronquítica o soplo glótico es producido por las
turbulencias generadas por el pasaje del aire a través de la vía
aérea alta, es soplante y de tonalidad elevada audible en
inspiración y espiración. Se lo ausculta colocando el
fonendoscopio a nivel de laringe, tráquea y esternón (en su borde
derecho), por detrás a lo largo de la columna cervical, se imita
soplando en la mano doblada en forma de tubo.
• Murmullo Vesicular: Se lo percibe en todas las partes en que el
pulmón normal está en contacto con la pared torácica. Es el
resultado de la suma de los ruidos elementales producidos por el
aire al ser aspirado por millones de alveolos que se distienden
bruscamente en la inspiración. El sonido es blando, suave y
musical, es de tono bajo y predomina en la inspiración, es
simétrico tiene iguales características acústicas en las partes
simétricas de los pulmones, excepto en la región
escapulovertebral derecha y espina del omóplato donde la
respiración es más fuerte debido al mayor grosor de los tubos
bronquiales. Se lo ausculta con máxima pureza en las axilas,
debajo de las clavículas y en las regiones infraescapulares.
 El murmullo vesicular está aumento dentro de la normalidad en
los niños debido al menor grosor de la pared torácica y mayor
elasticidad del parénquima pulmonar. La intensidad disminuye el
los sujetos obesos y muy musculosos, asténicos (por poca
energía de los movimientos respiratorios, además se interpone
masa muscular, tejido graso) y en los ancianos (por rarefacción
del parénquima pulmonar).

• Respiración Broncovesicular: Resulta de la superposición en

determinadas regiones del pulmón (zona de bifurcación de la
tráquea y sobre los grandes bronquios) del soplo laringotraqueal
y murmullo vesicular, siendo su intensidad intermedia y su fase
espiratoria más larga, intensa y aguda que la correspondiente al
respiración vesicular. Se lo ausculta en la región infraescapular
derecha, sobre el manubrio esternal y articulaciones
esternoclaviculares y región interescapular en el lado derecho.
HALLAZGOS ANORMALES DE LA AUSCULTACIÓN PULMONAR
1. Alteraciones Cuantitativas del murmullo Vesicular
• Aumento: La hiperventilación pulmonar es la causa del
aumento del MV. Ello ocurre en el ejercicio o la acidosis
metabólica (respiración de Kussmaul).Por otra parte,
cuando un pulmón está total o parcialmente excluido como
por atelectasia, derrame pleural masivo o neumotórax, en
donde se exagera el murmullo vesicular del lado contrario a
lo que se llama Hiperventilación supletoria.
• Disminución o Abolición: Puede deberse a dos causas
principales:
a. Alteraciones en la producción: Si la entrada de aire en
los alveolos se encuentra disminuida o suprimida
(hipoventilación alveolar), el MV disminuye en
intensidad, ejemplo es el Enfisema Pulmonar (tórax en
tonel) debido más a la alteración de la caja torácica,
Atelectasia por obstrucción de la luz bronquial (no hay
murmullo vesicular) en la cual existe silencio
auscultatorio porque los alveolos colapsados no se
distienden y el soplo laringotraqueal no puede transmitirse
a la superficie torácica por obstrucción de la vía aérea.
b. Alteraciones en la transmisión: Como en la obesidad
marcada (interposición del panículo adiposo) y los
 grandes derrames o el neumotórax (por interposición de
líquido o aire respectivamente)
2. Reemplazo del Murmullo Vesicular por otros Ruidos
Respiratorios
• Soplo o Respiración Laringotraqueal: Este sonido se lo
ausculta normalmente sobre la laringe o la tráquea. Sin
embargo en determinadas circunstancias puede percibirse
sobre el parénquima pulmonar un sonido de tonalidad más
alta llamado Soplo Tubario, característico de la
neumonía. Para lo cual la condensación debe alcanzar la
superficie del pulmón o estar próxima a ella, tiene que tener
cierto volumen y la vía aérea debe estar permeable y que de
lo contrario se transformará en atelectasia produciendo el
silencio auscultatorio. El ejemplo característico es la
neumonía en la cual la ocupación alveolar por secreciones
torna al tejido más compacto y por lo tanto más apto para
transmitir el sonido.
• Soplo Pleural: Es originado por el pulmón colapsado
debido a un derrame pleural, es similar al soplo tubario pero
menos intenso, se ausculta por encima del nivel líquido (en
la curva parabólica de Damoiseau.
• Soplo cavernoso: De auscultación poco frecuente se
produce cuando existe una cavidad grande cerca de la
pleura visceral en comunicación con un bronquio, vacía de
secreciones y rodeado de un halo de parénquima
consolidado.
• Soplo Cavitario y Anfórico: Se ausculta en el neumotórax
es un ruido análogo al que se produce soplando en una
botella o en una jarra.
3. Ruidos agregados
Los ruidos agregados o adventicios no se auscultan en
condiciones fisiológicas y son expresión de patología de las
diferentes estructuras del pulmón o de las pleuras.
Pueden dividirse en tres grandes grupos:
a) Sibilancias y roncus
b) Estertores
c) Frote pleural

a. Sibilancias y Roncus (similares al ronquido al dormir): Se

los denomina también estertores secos o continuos, son
 sonidos musicales continuos asociados con obstrucción
bronquial en niveles diferentes por secreciones espesas,
espasmo de la musculatura bronquial o edema de la mucosa.
Son característicos del asma y bronquitis crónica; se deben a
la vibración de las paredes contrapuestas de las vías aéreas
estrechadas y no a la resonancia de aire dentro de ellas. Se
auscultan en la espiración debido a que durante esta fase la
vía aérea se estrecha hasta alcanzar el punto crítico en el que
comienza a generarse el sonido, pero pueden oírse en ambas
fases respiratorias. Los de tono más alto o agudo se
denominan Sibilancias (similar al silbido), las sibilancias
múltiples, diseminadas en ambos campos pulmonares y de
distintas tonalidades (sibilancias polifónicas) son típicas de las
crisis de asma bronquial. Una sibilancia aislada (sibilancia
monofónica o fija) puede indicar una obstrucción parcial de un
bronquio por un tumor o cuerpo extraño.
Los de tonalidad más baja se llaman Roncus (similares al
ronquido al dormir); ambos sonidos tienen la misma
fisiopatología. El término roncus genera confusión pues
algunos denominan así a los sonidos discontinuos gruesos que
presentan los pacientes con secreciones en la vía aérea
(estertores de burbuja gruesa).
El Cornaje es una variedad de roncus, es intenso de tonalidad
áspera y audible a distancia, se percibe en ambas fases
respiratorias e indica una estenosis laríngea o traqueal.
El Estridor es similar pero de tonalidad más alta, es inspiratorio
e indica una obstrucción de la vía respiratoria alta, está
acompañado por tiraje y suele percibirse en niños con
obstrucción laríngea.
b. Estertores: Se los denomina también rales o estertores
húmedos, son inspiratorios se deben a la presencia de
secreciones en bronquios o al colapso y apertura alveolar.
Algunos los denominan según el momento de la inspiración en
se auscultan en Estertores de principio, de mitad y de fin de
inspiración; otros según el tamaño de la burbuja que los origina
en estertores de burbuja gruesa, mediana o fina. Sin embargo
es más útil tener en cuenta su fisiopatología y dividirlos en dos
grupos:
1. Los originados en bronquios de diferentes tamaños
ocupados por secreciones, característicos de las
 bronquitis y bronquiectasias. Son los llamados Estertores
húmedos mucosos o de burbuja semejan el sonido que se
produce al soplar a través de una bombilla en un vaso de
agua, se auscultan en ambas fases de la respiración y se
modifican o movilizan con la tos; algunos los denominan
como estertores subcrepitantes a los estertores de
burbuja fina.
2. Los que se generan en los alveolos por despegamiento
alveolar, se auscultan como una lluvia de finas
crepitaciones homogéneas al final de la inspiración y que
se modifican con la tos, es similar al sonido que se
produce al frotar un mechón de cabellos entre los dedos
frente al oído, también se conocen como estertores
secos. Son característicos de:
• Neumonía en etapa inicial antes de que se
produzca la hepatización y en la etapa de
resolución, se auscultan sobre la zona afectada
e indican la presencia de secreciones dentro de
los alveolos
• Insuficiencia Cardíaca, se auscultan en las
bases pulmonares y ponen de manifiesto la
congestión (trasudado=inflamatorio) intersticial y
alveolar.
• La patología Intersticial son de tonalidad más
alta, más intensos y más numerosos, son
bilaterales y se llaman estertores de tipo Velcro
son característicos de la fibrosis intersticial.
• Los Estertores marginales o de Decúbito son
indistinguibles de los estertores crepitantes. Se
encuentran en las bases pulmonares cuando se
hace sentar al paciente que ha permanecido
mucho tiempo en decúbito dorsal, sólo se
perciben durante las primeras respiraciones y
luego desaparecen con rapidez no tienen
significado patológico e indicarían el
despegamiento de áreas pulmonares
colapsadas.
• Crujidos: Por su timbre especial han sido
comparados al ruido cuando se agitan las
cáscaras de nueces. Se conocen también como
 crujidos secos. Aparecen en áreas circunscritas
generalmente apicales, pueden persistir por
semanas y a veces por meses sin que se
modifiquen durante la inspiración. También
después de esfuerzos físicos, esfuerzos de tos.
La presencia de crujidos se atribuyen a la
presencia de una ulceración o de una caverna
con secreción muy viscosa, rodeada de un
parénquima pulmonar condensado. Los crujidos
húmedos se producen cuando la condensación
pulmonar es poco acentuada como en las fosas
fibro de la tuberculosis pulmonar
c. Frote Pleural: Entre las hojas de pleura parietal y pleura
visceral existe una pequeña cantidad de líquido de 15-20 ml
que sirve para lubricar ese espacio. Pero cuando se produce
un proceso inflamatorio como el caso de una pleuritis seca, se
da una inflamación y se llena de líquido el espacio y se produce
un derrame pleural. Lo ocasiona el roce de las superficies
pleurales inflamadas durante la respiración. Es característico
de las pleuritis agudas acompañadas de dolor y también en
la infiltración pleural neoplásica. Se ausculta en ambas
fases respiratorias aunque predomina en la inspiración, no se
modifica con la tos, puede simularse apoyando la mano plana
sobre la oreja y frotando su cara dorsal con la yema de los
dedos de la otra, se percibe en las regiones basales, más en
las laterales, desaparece si se instala un derrame pleural pues
las hojas pleurales se separan y puede volver a aparecer
cuando este se reabsorbe.
 CLASE 4 – unidad 2
AUSCULTACIÓN DE LA VOZ
Se ausculta con el estetoscopio, comparando zonas simétricas del
pulmón mientras el paciente repite las palabras 33. Los sonidos
producidos por las vibraciones de las cuerdas vocales son modificados
en su intensidad, tono y timbre por los espacios aéreos, el parénquima
pulmonar y el tórax. En condiciones normales, la voz se ausculta sin
que puedan distinguirse con claridad las vocales, las consonantes ni la
articulación de la palabra, existe un paralelismo entre la auscultación de
la voz y la palpación de las vibraciones vocales ya que tienen el mismo
origen y se rigen por los mismos principios físicos.
Alteraciones:
a) Disminución o Abolición: Se produce cuando existe algún
obstáculo a la propagación de las vibraciones desde la laringe
hasta la pared del tórax; la resonancia vocal disminuida o abolida
se comprueba en el Sd. De condensación con obstrucción de la
luz bronquial (atelectasia), enfisema pulmonar, neumotórax,
derrames pleurales y pared torácica muy gruesa que pueden
disminuir la auscultación de la voz.
b) Variaciones Patológicas: La patogenia de todas ellas es la
misma y pueden aparecer simultáneamente en el mismo paciente
● Broncofonía. Es el aumento de la resonancia de la voz,
pero sin mayor nitidez. Broncofonía cavitaria.
● Pectoriloquia. La voz se oye clara y fuerte, se percibe la
articulación de la palabra como ocurre normalmente si se
ausculta sobre la laringe y tráquea. La pectoriloquia áfona
tiene iguales características, pero cuando el paciente dice
33 con voz cuchicheada o en secreto, en condiciones
normales el fenómeno ocurre auscultando sobre las
vértebras cervicales inferiores. En pleuritis seca.
 ● Egofonía o voz de Cabra. La voz tiene un carácter
tembloroso como si se hablara apretando la nariz con los
dedos
El pulmón normal se comporta como un filtro que transmite bien los
sonidos de frecuencias bajas (100 a200 Hz) pero filtra los de alta
frecuencia (> 300 Hz). El pulmón consolidado transmite todos los
sonidos muy bien los de alta y baja frecuencia; los derrames pleurales
voluminosos reducen la transmisión de frecuencias por debajo de 200
a 300 Hz. Estas modificaciones explican por qué tanto la neumonía
como el derrame producen una resonancia anormal de la voz y alteran
las vibraciones vocales. La mayor parte del lenguaje normal tiene
frecuencias mayores de 400 Hz. Y por esa razón la pectoriloquia áfona
se ausculta en la neumonía y el derrame que aumentan la transmisión
de frecuencias altas. Lo mismo sucede con la tonalidad en “e” que
adquiere la voz en egofonía por la amplificación de las frecuencias más
altas que aparece en estas mismas patologías. El hallazgo de egofonía
en un paciente con tos y fiebre tiene una sensibilidad del 4-16%, una
especificidad del 96-99% y un cociente de probabilidad positivo de 4,1
para el diagnóstico de neumonía.
En la anforofonía o voz anfórica, muy poco frecuente, la voz adquiere
un timbre metálico y se ausculta en el neumotórax y en las cavidades
pulmonares voluminosas.
La auscultación de la tos permite definir su carácter seco o húmedo y
la modificación de determinados ruidos agregados (estertores de
burbuja) por la movilización de secreciones.
OTROS HALLAZGOS SEMIOLÓGICOS
Son aquellos que fuera del aparato respiratorio pueden ser indicativos
de enfermedad broncopulmonar:
● Cianosis: En labios, regiones malares, lengua y mucosa bucal,
en particular sublingual (cianosis central) debe hacer sospechar
un mecanismo de insaturación arterial por enfermedad
broncopulmonar como bronquitis crónica.
● Dedos en palillo de tambor (hipocráticos o acropaquía):
Aparece en situaciones de hipoxia y supuraciones pulmonares
 crónicas y en la osteoartropatía hipertrofiante néumica (Síndrome
de Bamberger - Marie) como manifestación paraneoplásica en el
carcinoma broncógeno.
● Síndrome de Claude Bernard-Horner: Se caracteriza por miosis
(contracción de la pupila), enoftalmos (ojos hundidos a diferencia
del exoftalmos en que aparecen ojos saltones, salidos) y
disminución de la hendidura palpebral que se observa
homolateral a la lesión, en los tumores del vértice pulmonar (Sd.
De Pancoast-Tobías).
● Eritema Nudoso: Que puede aparecer en casos de TB pulmonar
o en artritis reumatoidea. Son nódulos dolorosos que se localizan
especialmente en los miembros inferiores, en los muslos; y esos
nódulos se encuentran ocupados por una zona eritematosa.
PRINCIPALES SÍNDROMES RESPIRATORIOS
Sd. Bronquítico:
● Alteración ventilatoria con patrón obstructivo. (Existencia de
secreciones bronquiales)
● Tos húmeda, productiva o no. (Existen casos en que tienen tos
húmeda pero no la pueden expulsar, en el caso de los niños y
ancianos)
● Estertores de burbuja debido al componente exudativo.
● Sibilancias y roncus según el grado de broncoespasmo (porque el
bronquio disminuye su luz debido a la presencia de secreciones o
hay una inflamación (edema) de la pared bronquial)
-------------------------------------------------------------------------------------------
Sd. De Condensación Con bronquio permeable:
● Facies neumónica (eritema malar, ulceraciones a nivel de los
labios)
● Alteración ventilatoria restrictiva (los pulmones no pueden
expandirse normalmente)
● Aumento de las vibraciones vocales (En la neumonía se
transmiten las vibraciones vocales)
● Matidez con columna sonora
 ● Estertores crepitantes de inicio (secos por despegamiento
alveolar), soplo tubario (se ausculta la respiración laringotraqueal
en el parénquima pulmonar, se lo ausculta en una neumonía) y
aumento de la resonancia vocal (broncofonía, pectoriloquia
y egofonía) y crepitantes de retorno.
------------------------------------------------------------------------------------------
Sd. Atelectásico:
● Alteración ventilatoria restrictiva (la luz bronquial se encuentra
disminuida, por ende, obstruye el paso de aire hacia los alveolos
que se encuentran colapsados).
● Aumento de vibraciones vocales.
● Matidez con columna sonora.
● Silencio auscultatorio (al no haber paso de aire hacia los
alveolos)
● Otros hallazgos: Desviación de la tráquea hacia el lado enfermo.
------------------------------------------------------------------------------------------
Sd. De Derrame Pleural:
● Alteración ventilatoria restrictiva.
● Ausencia de vibraciones vocales (por la presencia de líquido en
el espacio pleural).
● Matidez desplazable con columna mate, en la parte alta del
derrame.
● Silencio auscultatorio. Soplo pleurítico y egofonía en el límite
superior del derrame. Línea de Damoiseau (patognomónica de un
derrame pleural).
------------------------------------------------------------------------------------------
Sd. Del neumotórax: Presencia de aire en el espacio pleural.
● Alteración ventilatoria restrictiva.
● Ausencia de vibraciones vocales.
● Hipersonoridad o timpanismo. (por el aire que encontramos)
● Silencio auscultatorio.
● Soplo Anfórico.
 SÍNDROMES DE LAS VÍAS AÉREAS
SÍNDROMES OBSTRUCTIVOS
Consideran las diversas situaciones en las cuales aumenta la
resistencia al flujo aéreo lo que aumenta el trabajo de los músculos
respiratorios.
La ventilación alveolar requiere mover dentro y fuera del aparato
respiratorio varios litros de aire cada minuto. Esto se Iogra mediante las
fuerzas que desarrollan los músculos respiratorios para vencer la
resistencia al flujo que oponen las vías aéreas y para vencer la
resistencia que ofrecen los tejidos a ser desplazados. Algunas
condiciones asientan en la vía aérea central, tal como la aspiración de
un cuerpo estreno o el edema de la glotis: otras afectan el árbol
bronquial, como ocurre en el acceso agudo de asma, y otras, por último,
comprometen el funcionamiento de las das aéreas más periféricas,
como el enfisema pulmonar. Pese a esta disparidad en el asiento
anatómico, todas ellas tienen algunos aspectos comunes otros que les
son propios y permiten individualizadas. El proceso diagnóstico de
estas patologías empieza por reconocer las manifestaciones clínicas de
obstrucción al flujo aéreo, continúa por establecer el nivel anatómico de
la obstrucción y finaliza con la formulación del diagnóstico de una
enfermedad específica.
Manifestaciones clínicas
El individuo puede presentar: disnea, la misma que puede ser
independiente de la posición que adopte el paciente, es decir no existe
ortopnea (disnea producida por el decúbito dorsal). Es decir, la disnea
va a estar presente en cualquier posición que adopte el paciente. Y
puede describirse de diferentes maneras como me ahogo, tengo ahogo,
tengo el pecho cerrado o tapado, me falta el aire, no puedo respirar, me
agito.
La tos está presente en la mayoría de casos, es seca o escasamente
productiva.
La inspección y eventualmente la palpación permiten comprobar el
empleo de los músculos respiratorios accesorios
(esternocleidomastoideo, escalenos, y pectorales). Por efectos de la
presión endotorácica negativa existe durante la inspiración retracción
de todas las aéreas de la pared torácica, este fenómeno se denomina
tiraje intercostal, evidente en las fosas supraclaviculares,
supraesternales e intercostales.
La obstrucción del flujo aéreo suele acompañarse de atrapamiento
aéreo, en la cual la capacidad residual funcional se encuentra
aumentada, este aumento de volumen torácico se determina por el
incremento del diámetro antero-posterior, ascenso del esternón y
horizontalización de las costillas (tórax en tonel o tórax enfisematoso o
en inspiración permanente).
Mediante la palpación puede comprobarse una disminución de la
elasticidad torácica y de las vibraciones vocales. La percusión del tórax
demuestra que el aumento del volumen pulmonar está acompañado por
el descenso del diafragma. El nivel del diafragma que, percutiendo el
dorso, suele estar en la 9na o l0ma costilla, desciende a la 11 o 12va
costilla, y su excursión, es decir, la diferencia entre el nivel percutido en
la espiración y el percutido en la inspiración, que normalmente es de
unos 4 a 6 cm, se reduce a 2 a 3 cm. En circunstancias normales existe
una amplia zona del diafragma, la zona de aposición, que se encuentra
"apoyada" contra la pared torácica, dejando solo la cúpula del diafragma
en contacto con las bases pulmonares. El descenso del diafragma
reduce la zona de aposición con la pared torácica y hace que los últimos
espacios intercostales reflejen las presiones torácicas y no las
abdominales, por lo cual se retraen en la inspiración (signo de Litten),
mientras que la horizontalización del diafragma hace que por su
contracción las últimas costillas se desplacen hacia adentro durante la
inspiración (signo de Hoover). Estos signos indican hiperinsuflación
pulmonar de grado importante y son habituales en el enfisema
pulmonar grave.
La auscultación ofrece un signo muy importante de obstrucción al flujo
aéreo consistente en la prolongación del tiempo aspiratorio. Este signo
se explora con el estetoscopio colocado sobre el cuello del paciente y
pidiéndole que, luego de una inspiración completa, espire todo el aire lo
más rápidamente posible, mientras con el segundero del reloj se mide
el tiempo que transcurre hasta que cese el sonido traqueal que indica
la salida de aire. El tiempo espiratorio, que normalmente es de 3 a 4
segundos, se prolonga en las patologías obstructivas. cualquiera sea
su nivel, y puede alcanzar los 8 a 10 e incluso los 14 o 15 segundos. La
auscultación del tórax puede detectar la existencia de sonidos
agregados anormales que, a diferencia de los estertores. son sonidos
característicamente continuos, de timbre alto (sibilancias) o bajo
(roncos). generados por el pasaje del aire por las vías aéreas
estrechadas. Debido a la relación entre la presión dentro de la vía aérea
y alrededor de esta, la obstrucción, y por consiguiente el sonido
generado, predominan durante la inspiración cuando la obstrucción
asienta en las vías aéreas extratorácicas y en la espiración cuando
afecta a las vías intratorácicas.
Diagnóstico:
Las obstrucciones de la vía respiratoria alta (laringe) producen un
cuadro asfíctico, con imposibilidad de hablar, importante tiraje y poca
expansión pulmonar. Existen sonidos audibles durante la inspiración, de
tipo ronco (cornaje). Cuando son agudas constituyen una emergencia
médica.
Las obstrucciones de la vía aérea central (tráquea endotorácica) se
presentan con disnea, poca hiperinsuflación, tiraje y sibilancias en la
inspiración y en la espiración, que se auscultan bien sobre la tráquea y
en el cuello. Las obstrucciones de la vía aérea periférica se manifiestan
con disnea, tiraje, hiperinsuflación (más marcada en el enfisema
pulmonar, con signos de Litten y de Hoover) y roncas y sibilancias (más
notables en los episodios de asma bronquial).
1. OBSTRUCCIÓN DE LAS VÍAS AÉREAS SUPERIORES:
La obstrucción puede ser aguda o crónica, especialmente en los niños
y sus etiologías agudas como epiglotitis aguda, laringotraqueítis, edema
angioneurótico laríngeo (en un proceso alérgico), edema obstructivo por
lesiones térmicas, inhalación de tóxicos, traumatismos o cuerpos
extraños. La obstrucción crónica por enfermedades neoplásicas,
lesiones cicatrízales, infecciones crónicas (Tuberculosis pulmonar),
compresiones de la tráquea por bocio (aumento de tamaño de la
tiroides), enfermedades neurológicas (apnea del sueño), etc. Y otras
como la traqueomalacia, la policondritis recidivante y la granulomatosis
de Wegener.
2. ASMA BRONQUIAL:
Es una enfermedad inflamatoria crónica de la vía aérea con base
genética, que se caracteriza por infiltración de los bronquios por
eosinófilos, linfocitos T y mastocitos e hiperreactividad bronquial, la cual
se manifiesta con disnea sibilante, tos, expectoración y sensación de
opresión al pecho. Su grado de severidad va desde los episodios
intermitentes hasta el asma persistente grave. El diagnóstico se hace
sobre la base de los antecedentes familiares de asma u otras
enfermedades alérgicas, las manifestaciones clínicas, la corroboración
de obstrucción al flujo aéreo y la respuesta significativa a los
broncodilatadores.
Las crisis asmáticas constituyen una patología frecuente y en la
mayoría de los casos se resuelven con las medidas terapéuticas
convencionales. Sin embargo, en algunos casos pueden producir la
muerte si no se reconocen y tratan en forma adecuada sus signos de
gravedad. Estos son la disnea de reposo, la imposibilidad de pronunciar
frases, la taquicardia (> 120), la taquipnea (> 30), el pulso paradójico,
el flujo máximo espiratorio menor de 100 L/min y la utilización de los
músculos accesorios. El pulso paradójico > 20 mm Hg tiene una
especificidad alta (92-100%) pero una sensibilidad baja (19-39%).
3. EPOC:
Es la existencia de obstrucción crónica al flujo aéreo progresiva o
irreversible, debida a bronquitis crónica o enfisema pulmonar. La
bronquitis crónica que se manifiesta con tos y expectoración durante
al menos tres meses cada año durante al menos dos años
consecutivos, la mayoría de los pacientes con bronquitis crónica no
tienen obstrucción crónica al flujo aéreo y por tanto no padecen EPOC.
● Enfisema pulmonar:
En el que se advierte un agrandamiento anormal y permanente
de los espacios aéreos distales al bronquiolo terminal,
acompañado por destrucción de sus paredes y sin fibrosis
pulmonar, sin embargo, no todos tienen obstrucción crónica al
flujo aéreo detectado en TC de tórax y por tanto tampoco tienen
EPOC.
La causa principal de la EPOC es el hábito de fumar, la otra es la
deficiencia de Alfa1 antitripsina (enzima que sirve para proteger al
pulmón).
Exámenes complementarios:
● Rx. de tórax para el diagnóstico presuntivo de enfisema pulmonar
observándose un aumento del diámetro anteroposterior,
aplanamiento del diafragma y horizontalización de las costillas
(atrapamiento aéreo) y corazón en gota, acompañado de pérdida
de la vasculatura pulmonar-apical, donde se afinan y pierden sus
ramificaciones. Podemos observar que el paciente tiene tórax en
tonel.
● Espirometría para demostrar la existencia o no de obstrucción al
flujo aéreo.
● La curva flujo – volumen establece si la obstrucción se asienta en
las vías periféricas o en las centrales y, en estas, si es
intratorácica o extratorácica.
● TAC helicoidal (en cortes finos 2mm o menos) permite su
presunción diagnóstica.
SÍNDROMES INFECCIOSOS
1. TRAQUEOBRONQUITIS AGUDA:
Es un síndrome frecuente que incluye infección nasofaríngea,
bronquial, bronquiolar y del parénquima pulmonar, muchos pacientes
con este padecimiento sufren enfermedades pulmonares crónicas y
pueden tener H. Influenza, S. Pneumoniae y M. Catarrhalis en el esputo
colonizante.
Es una enfermedad benigna y autolimitada (tiene un periodo de tiempo
después del cual se resuelve el problema) que puede producir
hiperreactividad bronquial (broncoespasmo, disnea, tos húmeda, que
puede ser productiva o no) que persiste de 6 a 8 semanas.
La traqueobronquitis aguda es un síndrome frecuente de variada
etiología, prevalente sobre todo para los médicos que realizan atención
primaria. La mayoría de estos procesos son precedidos por una
nasofaringitis. La incidencia promedio de este proceso es alta a lo largo
de todo el año, pero en el invierno alcanza su pico máximo. La mayoría
de estos procesos en niños y en adultos sanos son causados por virus,
entre ellos sincitial respiratorio, parainfluenza, influenza, coronavirus,
rinovirus, adenovirus y herpes simple. Tienen una evolución benigna y
limitada. Mycoplasma Pneumoniae y Chlamydia Pneumoniae pueden
causar traqueobronquitis aguda, acompañada por faringitis.
Podemos encontrar tos con expectoración transparente o blanco,
purulento o espeso, puede estar precedida de rinitis, faringitis, fiebre
con sudoración, decaimiento y dolor torácico o retroesternal.
Se pueden auscultar en algunos roncus y sibilancias, así como
estertores de burbuja mediana que señalan la presencia de secreciones
en el árbol bronquial. El diagnóstico se basa en el antecedente
epidemiológico en la comunidad o en la familia y en las manifestaciones
clínicas. Salvo que exista una alta sospecha de neumonía, no está
indicado solicitar una radiografía de tórax. En la mayoría de los casos,
la traqueobronquitis aguda tiene una buena evolución sin medicación.
2. BRONQUITIS CRÓNICA REAGUDIZADA:
Las exacerbaciones de la EPOC se caracterizan por un aumento de la
disnea, tos con cambios en el esputo (volumen, viscosidad, color), en
ocasiones fiebre.
Causa infecciosa: infección canicular de tipo viral seguida o no por
sobre infección bacteriana.
Entre las causas no infecciosas de la exacerbación de la EPOC son la
Insuficiencia cardíaca izquierda, embolia pulmonar, sedantes o
betabloqueantes, que son med. Antihipertensivos que no se pueden dar
a pacientes que tienen bradicardia, pero sí a pacientes con
hipertiroidismo que presentan taquicardia.
3. BRONQUIECTASIA:
Es la dilatación anormal y permanente en el árbol bronquial, debido a
alteraciones irreversibles de los componentes elásticos y musculares
de la pared.
Causas:
Factores relacionados con el huésped como reactividad de la vía aérea,
disfunción mucociliar y déficit inmunológico, y lesiones bronquiales por
inhalación de gases tóxicos, aspiración de contenido gástrico e
infecciones en la infancia.
La tos y expectoración purulenta es lo principal, la hemoptisis se
presenta en el 50% de casos y son frecuentes episodios repetidos de
bronconeumonía. A menudo se confunde con la Tuberculosis y la
bronquitis crónica. El examen físico de tórax suele ser normal. La TC
de alta resolución permite su confirmación.
SÍNDROMES PARENQUIMATOSOS
1. SÍNDROME DE CONDENSACIÓN:
El parénquima pulmonar tiene una estructura heterogénea, constituida
por espacios aéreos separados entre sí por tabiques interalveolares. En
casos patológicos esta estructura puede hacerse homogénea cuando
los espacios aéreos se llenan de líquido o exudado como en la
neumonía, o cuando el pulmón pierde volumen por reducción de los
espacios aéreos y queda colapsado como en la atelectasia.
Fisiopatología:
En el síndrome de condensación, el mecanismo fisiopatológico
comprometido suele ser la inflamación del pulmón que compromete los
alvéolos con migración de leucocitos polimorfonucleares u otros
elementos formes de la sangre al espacio alveolar junto con líquido
exudado del tejido enfermo y microorganismos. La permeabilidad de las
vías de conducción en este caso es responsable de algunos de los
hallazgos semiológicos característicos. En la atelectasia, los
mecanismos responsables del colapso alveolar son variados e incluyen,
obstrucción de un bronquio de tamaño mediano o grande (con la
consiguiente reabsorción del aire pulmonar); relajación del pulmón
producida por la presencia de líquido o aire en el espacio pleural;
cicatrizal o por compresión extrínseca.
La etiología más común de este síndrome de condensación es la
neumonía que es la infección del parénquima por microorganismos
siendo el más frecuente el neumococo, aunque también puede ser
producido por cualquier germen capaz de infectar el pulmón; también
puede deberse a tumores, hemorragias alveolares, edema pulmonar y
neumonitis no infecciosas y las atelectasias.
Las atelectasias de carácter obstructivo pueden ser por:
● Tumores bronquiales, cuerpos extraños, secreciones espesas o
coágulos.
● Por relajación debido a neumotórax o derrame pleural o cicatrizal.
● Por compresión del parénquima pulmonar por fibrosis y
compresión extrínseca
Síntomas:
El paciente puede presentar disnea con un patrón ventilatorio restrictivo
(taquipnea e hipopnea). En la neumonía típica aparece fiebre, dolor
torácico en punta de costado, tos con expectoración herrumbrosa,
facies neumónica (eritema malar y herpes labial del lado de la lesión).
En la consolidación del vértice pulmonar por tumor de Pancoast-Tobías,
el paciente puede referir omalgía (dolor en el hombro) y se pueden
observar alguno de los síndromes de excitación (de Pourfour du Petit)
o inhibición (de Claude Bernard-Horner) del sistema simpático, por
compromiso de la cadena simpática cervical.
Examen físico en un paciente con neumonía típica:
● A la palpación hay reducción de la expansión pulmonar y
aumento de las vibraciones vocales en la zona afectada.
● En la percusión matidez o submatidéz sobre el área
comprometida.
● A la auscultación desaparición del murmullo vesicular que es
remplazado por un soplo tubario y en la auscultación de la voz
broncofonía, pectoriloquia áfona y en ocasiones egofonía, en los
períodos de inicio y resolución de la consolidación puede haber
estertores crepitantes.
En las denominadas neumonías atípicas no aparece el síndrome de
condensación característico y existe una disociación entre las
manifestaciones clínicas floridas del paciente y los escasos o nulos
hallazgos semiológicos. Es común la presencia de disnea y tos seca,
fiebre escasa, cefalea. vómitos, diarrea, mialgias y deterioro del estado
general. Los gérmenes más comúnmente involucrados en este tipo de
neumonía son Mycoplasma Pneumoniae, Coxiella burnetti, Legionella
pneumophila, Chlamydophila psittaci, Chlamydophila pneumoniae y los
virus (influenza, sarampión). En la radiografía de tórax es común
observar infiltrados, de predominio en las bases pulmonares.
En la atelectasia, un colapso pulmonar importante puede detectarse en
la inspección como una retracción de un hemitórax. Cuando el
mecanismo de la atelectasia es obstructivo, como ocurre en la mayoría
de los casos, los hallazgos indicarán la reducción de la ventilación del
área de pulmón comprometida con disminución de la expansión y menor
excursión y reducción o abolición de las vibraciones vocales. También
puede encontrarse matidez con columna sonora. La ausencia o
reducción del murmullo vesicular es característica (silencio
auscultatorio). Sin embargo, cuando el mecanismo no es obstructivo, la
presencia de un bronquio permeable puede permitir la transmisión del
sonido y aparecer un soplo tubario (atelectasia por compresión) o
pleurítico o anfórico (atelectasia por relajación en parénquima
colapsado acompañante de un derrame pleural o un neumotórax) y
también puede haber pectoriloquia o egofonía o voz anfórica. Debe
tenerse en cuenta que, además, dependiendo de la causa de la
atelectasia, es posible la coexistencia de atelectasia con un derrame
pleural.
2. SÍNDROME INTERSTICIAL
Comprende aquellas enfermedades que comprometen el intersticio
pulmonar y en grado variable los espacios alveolares y vías aéreas más
pequeñas. Enfermedades difusas del parénquima pulmonar.
Causas:
● Exposición a agentes inorgánicos como en las neumoconiosis (Ej.
Silicosis).
● Exposición a agentes orgánicos como alveolitis extrínsecas por
exposición a deposiciones de pájaros (criadores de aves).
● Sin causa conocida como la sarcoidosis o fibrosis pulmonar
idiopática.
● Algunas en relación a colagenopatías como artritis reumatoidea,
esclerosis sistémica progresiva y
 ● Otras se asocian al uso de fármacos como amiodarona
(antiarrítmico utilizado en cardiología para controlar las arritmias),
quimioterapéuticos (en pacientes con neoplasias).
El síntoma principal es la disnea de esfuerzo progresiva que no se
acompaña de ortopnea ni de disnea paroxística y puede llegar a disnea
de reposo, tos seca;
Al examen físico se observa hipocratismo digital o sea dedos en palillo
de tambor con uñas en vidrio de reloj (en pacientes con fibrosis
pulmonar idiopática), la inspección, palpación y percusión de tórax no
suelen mostrar datos relevantes, la auscultación revela estertores
crepitantes tipo velcro (En la fibrosis intersticial), de timbre seco al final
de la inspiración.
Exámenes complementarios:
● Radiografía simple de tórax en posición de frente y de perfil:
su normalidad no excluye el compromiso intersticial. Las
alteraciones típicas son el patrón de tipo nodulillar o
reticulonodulillar, a veces sumadas a otras de relleno alveolar
(patrón intersticio-alveolar). Cuando el compromiso intersticial es
generalizado, da la imagen característica en panal de abejas
(panalización). Puede observarse además la pérdida de la
definición de los límites de los hemidiafragmas y de la silueta
cardiaca.
● Tomografía computarizada con cortes finos de alta
resolución: es el método de elección para el diagnóstico,
evaluación de la extensión de la enfermedad y como guía para la
biopsia pulmonar. Los patrones más comúnmente hallados en las
enfermedades difusas del parénquima incluyen la presencia de
opacidades "en vidrio esmerilado más engrosamiento septal, la
panalización y la combinación de patrón en vidrio esmerilado más
engrosamiento septal denominado patrón "en mosaico”.
● Gases en sangre arterial: aparece hipoxemia con hipocapnia o
sin ella; si son normales en reposo, deberá realizarse una
medición de la saturación en una prueba de marcha de 6 minutos.
● Pruebas de función pulmonar: ponen de manifiesto un patrón
de incapacidad ventilatoria restrictiva con disminución de la
 capacidad pulmonar total y calda de la difusión de monóxido de
carbono. Esta última tiene una buena correlación con la calda de
la saturación durante el ejercicio (igual o mayor del 4% del valor
inicial en reposo).
El diagnóstico definitivo de enfermedad intersticial requiere la
realización de una fibrobroncoscopia con lavado bronquioalveolar y
biopsia pulmonar transbronquial o biopsia pulmonar a cielo abierto, si
bien algunos patrones en la tomografía computarizada son tan
categóricos que pueden resultar suficientes para formular un
diagnóstica (neumonía intersticial usual).
3. SÍNDROME CAVITARIO
La situación habitual es el hallazgo radiológico de una cavidad, a partir
de la cual se plantean algunos diagnósticos diferenciales que se
agrupan en:
● Inflamatorios como la granulomatosis de Wegener y sarcoidosis.
● Neoplásicas como carcinoma broncogénico necrosado o
metástasis necrosadas.
● Infecciosas como absceso pulmonar, TBC, micosis y parásitos.
SÍNDROMES PLEURALES
1. NEUMOTÓRAX:
Es la presencia de aire entre ambas hojas pleurales, lo que transforma
su cavidad virtual en una real ocupada por aire.
Puede producirse de manera espontánea sin enfermedad pulmonar
subyacente, o ser secundario a una enfermedad del parénquima
pulmonar, o tener antecedente de un traumatismo accidental o
iatrogénico.
● Neumotórax espontáneo primario: clásicamente se observa en
hombres jóvenes, longilíneos, de hábito asténico y con
antecedentes de tabaquismo.
La presencia súbita de un dolor torácico lateral, que se incrementa
con la respiración, en una persona adolescente o joven, en reposo
o durante la actividad física, obliga a descartar un neumotórax.
Fisiopatología
El uso de tomografía computarizada (TC) de tórax en pacientes con
neumotórax espontáneo primario ha revelado la presencia de bullas
hasta en el 89%de los casos. Su ruptura espontánea seria la
responsable del origen del neumotórax. Existe un sinnúmero de teorías
acerca de por qué las bullas o ampollas se forman en los ápices. La
presión transpulmonar de los ápices es mayor, lo que produce una
sobredistensión de los alvéolos y predisposición a la ruptura. Otra teoría
señala que los ápices representan áreas de relativa isquemia en
individuos asténicos debido a la baja presión del sistema arterial
pulmonar. Muchos pacientes con neumotórax espontáneo son
fumadores, sin embargo, la contribución del humo del tabaco a la
formación de las bullas es desconocida. Un gran número de informes
ha demostrado una estrecha relación con el síndrome de Marfan y un
estudio informó una mayor incidencia en pacientes que poseen el HLA
haplotipo A2, B40. El neumotórax bilateral es infrecuente. La
recurrencia homolateral de un neumotórax espontáneo es elevada
(hasta un 30% en la mayoría de las series). Frecuente-mente la
recurrencia se desarrolla entre los seis meses y los dos años
posteriores al primer neumotórax.
Manifestaciones clínicas:
La repercusión funcional y la exteriorización semiológica del
neumotórax dependen de su magnitud. Los neumotórax pequeños
consisten en una capa de aire de uno a tres centímetros de espesor
que envuelve el vértice del pulmón y pueden no tener repercusión
funcional, a menos que aparezcan en un paciente con una enfermedad
de base que afecte la capacidad ventilatoria, como por ejemplo el
enfisema pulmonar.
El aire que penetra en la cavidad pleural también puede pasar al
mediastino (neumomediastino) y ponerse de manifiesto en una
radiografía de tórax de perfil; también puede disecar el tejido celular
subcutáneo (enfisema subcutáneo). haciéndose evidente por la
inspección y, en es-pedal, la palpación y la auscultación de la superficie
del tórax y el cuello. La presencia de un neumotórax genera disminución
de la capacidad vital e incremento del gradiente alvéolo-arterial de
oxígeno con distintos grados de hipoxemia. El mecanismo productor de
hipoxemia es la disminución en la relación ventilación-perfusión, cuya
severidad depende de la magnitud del neumotórax.
● Los neumotórax pequeños pueden ser asintomáticos o
presentarse un dolor de tipo pleurítico en la región axilar punzante
que aumenta con la respiración con irradiación al hombro
homolateral (en punta de costado). Impide la respiración profunda
o la tos. En el examen físico pueden pasar inadvertidas y solo
aparecen en una radiografía de tórax obtenida en posición de
frente y en espiración forzada, que al aumentar la presión pleural
exagera el colapso pulmonar. Lo visible es sobre todo la línea,
muy fina, que limita la zona con estructura pulmonar y la separa
del neumotórax, y que no es otra cosa que la pleura visceral.
● Los neumotórax medianos envuelven todo el pulmón con una
capa de aire más gruesa en el vértice que en la base y a más del
dolor existen disnea, a la palpación disminución de las vibraciones
vocales (por la presencia de aire, no deja transmitir las
vibraciones vocales hacia la pared torácica), en la percusión
aumento de la sonoridad torácica (hipersonoridad) y a la
auscultación disminución del murmullo vesicular.
● Los neumotórax completos muestran el colapso total del
pulmón que se reduce a un muñón opaco del tamaño de un puño
en la región hiliar, a más del dolor y la disnea hay abolición de las
vibraciones vocales, hipersonoridad, ausencia del murmullo
vesicular (silencio auscultatorio) y en ocasiones soplo anfórico y
anforofonía.
● Además, los neumotórax pueden ser clasificados como simples o
complicados. Los neumotórax complicados incluyen,
neumotórax a tensión, hemoneumotórax (combinación de aire y
sangre en el espacio pleural), hidroneumotórax. (combinación de
líquido pleural y aire en el espacio pleural), pioneumotórax
(cuando se Infecta el espacio pleural ocupado por aire) y
neumotórax abierto (existe una solución de continuidad en la
pared torácica, de tal manera que el espacio pleural está
directamente comunicado con la atmósfera).
Exámenes complementarios:
● Rx de tórax convencional (hiperclaridad, ausencia de trama
vascular y visualización del borde del pulmón), en el 20% el
neumotórax se asocia a derrame pleural, la imagen muestra la
claridad del neumotórax y la opacidad del derrame pleural
separadas por una línea horizontal (hidroneumotórax).
● Se solicita TC para diagnóstico diferencial con bullas
enfisematosas, sólo está indicada ante la sospecha de una
enfermedad intersticial incipiente.
Complicaciones
● Neumotórax hipertensivos: se originan por una solución de
continuidad pleural persistente, que funciona como válvula
permitiendo el ingreso de aire en la inspiración, pero no su salida
en la espiración, que conlleva a un aumento de la presión
intratorácica, caída del retorno venoso, descenso del volumen
minuto o gasto cardíaco, síntomas vagales: hipotensión, shock y
muerte si no se realiza drenaje y descompresión del hemitórax.
Puede estar asociado con disnea severa, palidez, sudoración e
hipotensión y puede evolucionar a un paro cardiorrespiratorio.
Teniendo en cuenta la gravedad del cuadro, el diagnóstico debe
ser realizado por el examen físico y no esperar la radiografía de
tórax para su confirmación. En ella, en los casos en que puede
realizarse, se observan desplazamiento del mediastino hacia el
lado opuesto, descenso del hemidiafragma homolateral y
aumento de los espacios intercostales. En esta situación de
emergencia, la simple colocación de un Abbocath® en el espacio
pleural puede solucionar momentáneamente el problema, hasta
la colocación de un tubo de drenaje pleural.
● Edema pulmonar por reexpansión: Se puede observar luego
del drenaje de un neumotórax o un derrame pleural o después de
la resolución de una atelectasia. Manifestaciones clínicas:
Insuficiencia respiratoria aguda con hipoxemia e infiltrados
radiológicos.
● Pérdida de aire persistente (fístula broncopleural): Se observa
en pacientes con enfisema bulloso o enfermedades pulmonares
subyacentes. Si existe pérdida de aire o falta de reexpansión
 pulmonar luego de los 5 a 7 días de colocado el drenaje, esto
indica corrección quirúrgica.
● Hemotórax: Acompaña a neumotórax traumático.
2. DERRAME PLEURAL
Normalmente el espacio pleural contiene hasta 25 ml. de líquido. Se
llama derrame pleural a la acumulación anormal de líquido en el
espacio.
Fisiopatología
El movimiento del líquido entre las hojas parietal y visceral está
determinado por la presión hidrostática y osmótica de los capilares, por
el drenaje linfático, y por el estado de la superficie de las membranas
pleurales. Si se alteran uno o varios de estos factores, se produce como
resultado la acumulación de un exceso de líquido en el espacio pleural.
La pleura parietal recibe su sangre de los capilares provenientes de las
arterias intercostales cuya presión hidráulica es similar a la de otros
capilares sistémicos 30 cm H2O. La presión del espacio pleural junto a
la cual está la pared capilar es subatmosférica (-5 cm de H2O). Por lo
tanto, la presión hidráulica neta que arrastrará líquido desde los
capilares de la pleura parietal hacia el espacio pleural es de unos +35
cm H2O.
La sangre que irriga la pleura visceral, en cambio, pro-viene de los
capilares arteriales pulmonares cuya presión es de unos 11cm de H2O.
Estos capilares también reciben la influencia de la presión intrapleural
(-5 cm H2O); esto determina que la presión hidráulica neta a través de
la pleura visceral sea de unos 16 cm H2O, y esta presión también tiende
a arrastrar liquido hacia el espacio pleural. La presión coloidosmótica
de la sangre es la misma tanto en los capilares viscerales como en los
parietales (34 cm H2O). Si bien los capilares son impermeables a las
moléculas mayores, como la albúmina, las proteínas más pequeñas
filtran hacia el espacio pleural dando una presión osmótica de 8 cm
H2O. De tal manera, la diferencia de presión osmótica entre los
capilares y el espacio pleural crea un gradiente de 26 cm H2O.
De la interacción entre las presiones hidráulica y osmótica se crea un
gradiente de presión de 9 cm de H2O entre la pleura parietal y el
espacio pleural que hace que circule agua desde los capilares
parietales hacia el espacio pleural. Entre la pleura visceral y el espacio
pleural existe un gradiente de 10 cm H2O que produce la reabsorción
de líquido desde el espacio pleural hacia los capilares de la pleura
visceral.
Como las presiones son similares, el saldo neto entre la filtración y la
reabsorción está dado por la resistencia de las dos membranas
capilares. Cabe recordar que la pleura visceral es mucho más
vascularizada que la pleura parietal, por lo que ofrece menos resistencia
al desplazamiento líquido. Por lo tanto, la capacidad de reabsorción de
la pleura visceral es mayor que la capacidad de trasudación de Ia pleura
parietal. El aumento de la presión hidrostática en los capilares de In
pleura visceral o la disminución de la presión oncótica del plasma
determinan la acumulación de líquido en forma pasiva en el espacio
pleural (trasudado). Por otro lado, el estado de la superficie de la
membrana pleural y el drenaje linfático son los otros dos factores cuya
alteración es capaz de provocar derrame pleural. Esto se observa en
Ias enfermedades que comprometen la pleura. y la acumulación de
líquido se produce en forma activa por un proceso Inflamatorio que
altera la permeabilidad de los vasos pleurales o provoca un bloqueo
linfático (exudado).
Como conclusión, frente al hallazgo de un trasudado no debe pensar
en una enfermedad sistémica que altera los gradientes de presiones
pleurales, mientras que el hallazgo de un exudado indica la presencia
de una enfermedad que afecta directamente a pleura.
Etiología
Los derrames pleurales pueden dividirse en dos grandes grupos:
*Trasudados. Señalan procesos de carácter inflamatorio.
● Aumento de presión hidrostática:
✓ En la Insuficiencia cardíaca izquierda, derecha o global,
suelen ser bilaterales, cuando son unilaterales es frecuente
el hemitórax derecho. También puede haber derrames
intercisurales.
 ✓ Síndromes de pericarditis constrictiva y obstructiva de la
vena cava superior con aumento de la presión venosa
central.
● Disminución de la presión oncótica:
✓ Como en el síndrome nefrótico que ocurre derrame pleural
en un paciente con anasarca (por hiperaldosteronismo
secundario, pueden sir unilaterales o bilaterales) en la
cirrosis hepática que se asocia con ascitis por hipertensión
portal.
*Exudados. Procesos de carácter infeccioso.
● Infecciones
✓ Bacterianas como neumonía, empiema (acumulación de
pus en el espacio pleural), complicación de tóracocentesis,
perforación esofágica, absceso subfrénico, complicaciones
quirúrgicas. Estafilococo, Klebsiella o Pseudomonas
aeruginosa y neumococo con las bacterias aerobias de
mayor frecuencia.
✓ Tuberculosas, puede producir derrames como
manifestación posprimaria de hipersensibilidad tardía,
suelen ser unilaterales, estos pacientes presentan prueba
positiva a la tuberculina (estuvo en contacto con el bacilo de
Coch), se presenta con fiebre, pérdida de peso y dolor
pleurítico.
✓ Micóticas son raras, se asocian al histoplasma capsulatum,
blastomyces dermátiditis y Cryptococcus neoformans.
● Neoplasias, el 40% de los derrames son neoplásicos por Cáncer
broncogénico que es la neoplasia que más produce derrame
pleural unilateral; por carcinoma metastásico provocan derrame
bilateral especialmente de mama seguidos por los de ovario,
riñón, estómago y páncreas, linfomas y leucemias, neoplasias de
la pared torácica.
● Embolia pulmonar, el derrame es habitual que acompañe a la
embolia de pulmón con infarto o sin él. Suelen ser pequeños,
unilaterales o bilaterales. En ocasiones se expresan como un
trasudado.
 ● Enfermedades del tejido conectivo como LES (lupus
eritematoso sistémico) que en el 70% tienen alteraciones como
pleuritis, dolor pleurítico o derrame pleural. El 55% tiene derrame
pleural en su evolución.
● Artritis reumatoidea (2-5% tienen derrame) es más frecuente en
las mujeres, pero el derrame pleural los es más frecuente en el
hombre.
● Enfermedad intrabdominal en el caso de absceso subfrénico en
perforación de víscera hueca (neumoperitoneo o signo de jobert),
diverticulitis y cirugía del aparato gastrointestinal superior (80% de
abscesos subfrénicos se relacionan con derrame pleural
derecho), en la pancreatitis es más común en el lado izquierdo.
● Hemotórax que es la presencia de sangre en el espacio pleural
con un Hcto. mayor del 50% de sangre periférica, la mayoría es
de origen traumático, los derrames pleurales de las neoplasias y
embolias pulmonares pueden ser sanguinolentos, pero no
constituyen un Hemotórax.
● Quilotórax por filtración de linfa del contenido torácico dentro del
espacio pleural, el 50 % es de origen traumático, los restantes son
de origen tumoral maligno como linfomas o metástasis
mediastínicas de carcinoma broncogénico.
● Seudoquilotórax: El derrame pleural de larga data tiene alto
contenido de colesterol (por probable degeneración de leucocitos
on liberación de colesterol que no difunde por la pleura alterada)
y se lo confunde con un Quilotórax. Son bastante característicos
de la TBC y la artritis reumatoidea.
● Otras causas: Fiebre mediterránea familiar, mixedema.
Idiopáticos.
Manifestaciones clínicas:
Disnea proporcional al tamaño del derramen la insuficiencia cardíaca
es más intensa. Tos seca e irritativa por inflamación de la pleura o
estimulación bronquial por compresión. Dolor intenso y localizado
(punta de costado) se inicia con pleuritis aguda y desaparece cuando
se instala el derrame, el dolor empeora con la tos, estornudo,
respiración profunda, la irritación de la pleura parietal diafragmática
puede provocar dolor referido al hombro, por eso el paciente
generalmente presenta hipopnea (respiración superficial).
Anamnesis
Frente a un paciente en quien las manifestaciones clínicas descritas
sugieren Ia presencia de un derrame pleural, una anamnesis exhaustiva
puede ser muy útil para orientar hacia el proceso etiológico subyacente.
Se deberá preguntar sobre:
● Disnea, ortopnea, palpitaciones (insuficiencia cardiaca).
● Antecedentes de hepatitis B o alcoholismo (cirrosis).
● Edemas en los miembros inferiores. diabetes (síndrome
nefrótico).
● Contactos con tuberculosos.
● Antecedentes de tabaquismo y pérdida de peso (neoplasia).
● Contactos con asbesto.
● Dolores articulares (colagenopatías).
● Ingesta de fármacos.
● Várices en los miembros inferiores, reposo prolongado, cirugía
traumatológica, embarazo, anticonceptivos (TEP).
● Antecedente de traumatismo en el torso (hemotórax).
Examen físico:
A la inspección disminución de la movilidad del hemitórax afectado y
respiración superficial (taquipnea e hipopnea). A la palpación frote si
existe pleuritis y el derrame es pequeño y abolición de vibraciones
vocales si el derrame es de gran magnitud. A la percusión matidez en
el hemitórax afectado, si la matidez está libre puede desplazarse con la
postura (Signo del desnivel) Columna mate. A la auscultación
disminución o ausencia del murmullo vesicular, soplo pleurítico en el
límite superior, pectoriloquia áfona y egofonía.
Exámenes complementarios:
● Rx. de tórax, en derrames de mayor magnitud se puede observar
una opacidad homogénea que borra el contorno diafragmático y
tiene una concavidad superior. Si el derrame es superior a 1.500
mL, se produce el desplazamiento mediastínico hacia el lado
opuesto. Cuando el derrame pleural es menor de 200 mL
 (derrame pequeño), solo se puede observar Ia obliteración del
seno costo frénico posterior en la radiografía de perfil o lateral. En
una radiografía con el paciente acostado en decúbito lateral y el
rayo horizontal se puede visualizar el desplazamiento del líquido
hacia Ia zona declive y el aclaramiento de la base. El derrame
pleural puede ser bilateral en la anasarca (insuficiencia cardiaca,
hipoalbuminemia y cirrosis). Los derrames intercisurales tienen
forma fusiforme o redondeada y se confunden con afecciones
parenquimatosas. Son frecuentes en In insuficiencia cardíaca y
desaparecen con Ia mejoría del cuadro, por lo cual se los
denomina tumores fantasmas.
● Ecopleura (para detectar derrames loculados o de poca cantidad
y para determinar el lugar más adecuado para la tóracocentesis).
● TAC pulmonar permiten confirmar la presencia del derrame y
para distinguir entre lesiones parenquimatosas y pleurales.
 CLASE 5 – UNIDAD 2
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
Es un síndrome caracterizado por hipoxemia (baja de tensión arterial
de oxígeno), hipercapnia o sin ella (alta presión parcial de dióxido de
carbono), respirando aire del ambiente (o a concentraciones más
altas) y a nivel de mar. Todo esto en ausencia de un cortocircuito
intracardíaco de derecha a izquierda o de compensación respiratoria de
una alcalosis metabólica.
Los valores normales de PaO2 (presión parcial arterial de oxígeno)
varías según la edad, de modo que una PaO2 tan baja como de 60
mmHg puede ser normal para un anciano.

La trascendencia clínica de una hipoxemia leve es escasa, por lo que

en la práctica puede considerarse que existe insuficiencia respiratoria
cuando la PaO2 respirando aire a nivel del mar es menor de 60-50
mmHg.
FISIOPATOLOGÍA DE LA HIPOXEMIA EN LA INSUFICIENCIA
RESPIRATORIA
En la insuficiencia respiratoria la hipoxemia puede deberse a diferentes
mecanismos y es habitual que dos o más de ellos estén presentes al
mismo tiempo.
Los mecanismo se dividen en los que evolucionan con un intercambio
gaseoso normal y los que lo hacen con intercambio gaseoso
anormal.
El intercambio gaseoso ocurre entre el aire alveolar y la sangre
capilar pulmonar. El intercambio gaseoso normal requiere que el aire
contenido en el alveolo se ponga en contacto con una fina capa de
sangre respetando una proporción (relación ventilación/perfusión=
V/Q) (V= ventilación; Q= perfusión) adecuada (normalmente 0.8).
En personas normales en reposo, el equilibrio de la concentración
de oxígeno entre ambos lados de la barrera alvéolo-capilar ocurre en
un tercio del tiempo que utiliza la sangre para atravesar la red capilar
pulmonar. El dióxido de carbono difunde 20 veces más rápido.
El aire que penetra en los alveolos varía su contenido gaseoso al
producirse el intercambio con la sangre del capilar pulmonar, de tal
manera que el intercambio gaseoso es normal cuando la PaO2 es
similar a la PAO2 (presión parcial alveolar de oxígeno), y por lo tanto si
existe hipoxemia con intercambio gaseoso normal, esta se debe a una
baja PAO2.
Una manera sencilla de evaluar el estado de intercambio gaseoso es la
medición del gradiente alvéolo-arterial de oxígeno (D A-a O2), que se
obtiene restando la PaO2 de la PAO2.
𝑫 𝑨 − 𝒂 𝑶𝟐 = 𝑃𝐴𝑂2 − 𝑃𝑎𝑂2
La PaO2 se obtiene del análisis de gases en sangre y la PAO2, que no
se puede medir, debe calcularse usando la ecuación del aire alveolar:
𝑷𝑨𝑶𝟐 = 𝐹𝐼𝑂2 × (𝑃𝐵 − 𝑃𝐻2 𝑂) − 𝑃𝑎𝐶𝑂2 /𝑅
ETIOLOGÍA
La etiología de la insuficiencia respiratoria es muy variada y no se limita
a la afección de los bronquios, el tejido de sostén y los alvéolos.
Las alteraciones del sistema nervioso, los músculos, el esqueleto y
la pleura que intervienen en distintas instancias del bombeo del aire
hacia dentro de los pulmones, también pueden causar insuficiencia
respiratoria aguda.
Lo mismo ocurre con afecciones de las vías aéreas altas como
(laringe, epiglotis) y de la tráquea que ocasionan insuficiencia
respiratoria por diferentes mecanismos.
Causas frecuentes de insuficiencia respiratoria:
• SNC
o Lesión cerebral
o Poliomielitis bulbar
o Sobredosis de fármacos
 o Hiperventilación alveolar primaria
• Tórax
o Obesidad
o Cifoescoliosis
o Tórax inestable
o Alteraciones pleurales
o Distrofia muscular
• Médula
o Sd. de Guillain Barré
• Cardiovascular
o Insuficiencia cardíaca
o Tromboembolismo pulmonar
• Acople neuromuscular
o Miastenia grave
o Botulismo
o Tétanos
o Curarizantes
o Organofosforados
• Vías aéreas superiores
o Apnea del sueño
o Patología de las cuerdas vocales
o Obstrucción alta
o Laringotraqueítis
o Epiglotitis
• Alveolos y vías aéreas inferiores
o Asma
o EPOC
o Bronquitis
o Bronquiolitis
o Mucoviscidosis
o Neumonía
o Enfermedad intersticial
o Atelectasia
o Distrés respiratorio
CLASIFICACIÓN
Se puede clasificar la insuficiencia respiratoria en aguda y crónica, otra
forma de clasificarla puede ser en insuficiencia respiratoria de tipo
ventilatoria e hipóxica según esté presente o no hiperventilación o
hipercapnia relativamente.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
El cuadro clínico de la insuficiencia respiratoria es muy variado y
depende en gran medida de las características propias de cada una de
las enfermedades causales y de los tipos de insuficiencia respiratoria.
Posee signos y sintomatología propia; la manifestación característica de
hipoxemia es la cianosis central, que debe buscarse en la zona ventral
de la lengua ya que puede aparecer cianosis en la periferia relacionada
con otras circunstancias locales y no con hipoxia. Generalmente la
cianosis anuncia la hipoxemia cuando se encuentra entre 40 y 50
mmHg.
Existen manifestaciones a nivel de SNC y del aparato cardiovascular
que son inespecíficas y pueden deberse a otros factores, incluida la
hipercapnia.
• Comprenden incoordinación motora, excitación,
somnolencia, disminución de la capacidad intelectual y
pueden llegar al coma.
• Es posible que aparezcan taquicardia e hipertensión que
pueden progresar con la agravación hacia la bradicardia,
hipotensión y paro cardíaco.
Cuando la hipoxemia es crónica los síntomas son menos notables y
suelen existir con poliglobulia como mecanismo compensador (porque
no existe la suficiente oxigenación sanguínea y tisular) y cor pulmonar
(insuficiencia cardíaca derecha debida a hipertensión pulmonar
secundaria a enfermedad pulmonar).
En la hipercapnia aguda se puede observar desorientación
temporoespacial más signos ya mencionados para la hipoxemia.
• La cefalea es más propia de la hipercapnia, puede haber
sudoración en la cabeza y en la parte anterior del tórax. En
 ocasiones aparece temblor aleteante como en la insuficiencia
hepática; los signos cardiovasculares son semejantes a los de
la hipoxia.
ENFOQUE DEL PACIENTE CON INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
Ante un paciente con enfermedad pulmonar aguda como asma,
neumonía, exacerbación de EPOC, neumotórax, trauma torácico, o
compromiso pulmonar de enfermedades agudas generarles como el
shock o la sepsis de distinta etiología.
Buscar:
• Presencia de taquipnea (aumento de la FR)
• Aleteo nasal (cuando las fosas nasales se ensanchan o dilatan)
• Cianosis (si es central, se ubica en las mucosas y labios)
• Alteración del estado mental o alteración hemodinámica, como
signos de hipoxemia.
Ante esta circunstancia es imprescindible la realización de un análisis
de gases en sangre arterial, aunque en la emergencia la medición de
una oximetría de pulso que muestre una saturación arterial menor del
90% es muy orientadora.
Ante una hipoxemia, la primera actitud debe ser:
• Asegurarse que el paciente tenga una vía aérea permeable
(introduciendo nuestros dedos por su boca, para determinar que
no exista un cuerpo extraño que este impidiendo que el aire este
fluyendo libremente, además poner el cuello en hiperextensión y
lateralidad para que se enderece la curvatura y pueda ingresar el
aire con mayor facilidad) y en caso contrario proveerla
(traqueostomía de emergencia o una intubación endotraqueal)
• A continuación debe asegurarse una correcta oxigenación que en
un principio se puede lograr administrando oxígeno a una
concentración elevada, luego debe asegurarse una ventilación
adecuada, si fuera deficiente suele ser necesario asistencia
ventilatoria con respirador artificial.
• Lograda estas condiciones de estabilidad debe analizarse cuál es
el mecanismo de la hipoxemia y simultáneamente tomar un
 mecanismo de oxigenación con el objetivo de monitorizar la
evolución del tratamiento.
• Por último, se deberá tratar la afección de base y prevenir las
complicaciones asociadas con la presencia de insuficiencia
respiratoria y las medidas terapéuticas (intubación, ventilación
mecánica, administración de fracciones inspiradas de O2
elevadas, etc.).

VENTILACIÓN MECÁNICA
Indicaciones para ventilación mecánica
• Insuficiencia respiratoria aguda con hipoxemia:
o Síndrome de insuficiencia respiratoria aguda
o Insuficiencia cardíaca con edema pulmonar
o Neumonía, septicemia
o Complicaciones de cirugía y traumatismo
o Insuficiencia ventilatoria hipercapnica (coma)
o Exacerbaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva
crónica
o Enfermedades neuromusculares
Objetivos primarios de la ventilación mecánica
• Disminuir el trabajo respiratorio (hacer que los músculos que
intervienen en el trabajo respiración, descansen).
• Revertir la hipoxemia y acidosis respiratoria progresiva que ponen
en peligro la vida.
Pronóstico – Mortalidad
Las cifras recientes de mortalidad estimada en síndrome de dificultad
respiratoria aguda, varía de 41 a 65%.
La mortalidad por síndrome de dificultad respiratoria aguda se ha
atribuido en gran medida a causas extrapulmonares (sepsis e
insuficiencia extrapulmonar) de algunos órganos que originado más del
80% de los fallecidos.
Factores de riesgo para el desarrollo de Síndrome de dificultad
respiratoria
Causas extrapulmonares
• Ancianidad.
• Personas mayores de 60 años que tienen síndrome de dificultad
respiratoria aguda y sepsis, muestran un incremento 3 veces
mayor en la cifra de mortalidad.
• Disfunción preexistente de órganos causada por enfermedades
médicas crónicas:
o Hepatopatías crónicas
o Cirrosis
o Abuso de alcohol por largo tiempo
o Inmunodepresión mantenida
o Sepsis
o Nefropatías crónicas
o Insuficiencia extrapulmonar de órganos
PROCEDIMIENTO PARA REALIZAR LA GASOMETRÍA ARTERIAL
• La técnica se realiza generalmente en la arteria radial a nivel del
túnel carpiano.
• Desinfectar la piel (povidona yodada) es aconsejable efectuar la
anestesia de la zona, produciendo un pequeño habón alrededor
de la arteria.
• Se introduce la aguja intradérmicamente con xilocaína sin
epinefrina (porque esta produce vasoconstricción, sobretodo en
lugares más alejado del corazón).
• Emplearemos jeringa de cristal heparinizada (con anticoagulante)
de 10 cc.
• La medida debe realizarse antes de 10 minutos, en caso contrario,
la muestra debe almacenarse en frío (hielo picado o hielo con
agua).
• Para control gasométricos estrictos a veces corresponde de
monitores que realizan medidas continuas de muestras
intraarterial, mediante una cánula colocada en la arteria radial.
Actualmente tenemos los pulsioxímetros que miden la saturación del O2.
 CLASE 6 – unidad 2
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Dentro de los exámenes complementarios debemos ver todo lo que
hace referencia a la gasometría:
● El análisis de gases en sangre permite la evaluación del balance
ácido base del organismo, a través de la determinación del PH,
bicarbonato y de los parámetros del intercambio gaseoso por
medio de la presión arterial de oxígeno y la presión arterial del
dióxido de carbono.
● En clínica las alteraciones de la función respiratoria pueden
originar varios cuadros sindrómicos, en el que el estudio de los
electrolitos (Na, Cl, K) y del equilibrio ácido-básico nos sirve no
sólo para el diagnóstico del cuadro si no del grado de intensidad
y sentido de la alteración respiratoria. Así también nos permite
determinar las posibles alteraciones secundarias y su repercusión
sobre las diferentes homeostasis bioquímicas que a veces son
derivadas de circunstancias especiales de cada enfermo o
pueden ser de origen iatrógeno debido al uso de medicamentos
como los diuréticos, corticoesteroides, etc. y también con el uso
de técnicas físicas de respiración asistida como la oxigenoterapia,
con las que se puede producir un efecto iatrogénico como la
hipocapnia por hiperventilación o la disminución del reflejo, cuyas
consecuencias se agravan con el desequilibrio ácido básico,
desequilibrio electrolítico.
Por ende, el estudio de los gases siempre debe ser parte de la
exploración de la función respiratoria.
ESPIROMETRÍA (Examen funcional respiratorio):
Es la medición del volumen de aire que es inhalado (inspiración) o
exhalado (Espiración) de los pulmones durante diferentes maniobras
específicas de respiración. Es decir, es una prueba de la función
pulmonar que mide los flujos respiratorios del paciente, su capacidad
para acumular el aire en los pulmones y la capacidad para moverlo.
Existen 2 tipos de espirometría:
● Espirometría simple: El paciente realiza una espiración máxima
no forzada tras una inspiración máxima. Su realización determina
los siguientes volúmenes:
→ Volumen total o volumen corriente (VT)
→ Capacidad vital, también llamada capacidad vital lenta (CV,
CVL)
→ Volumen de reserva inspiratoria (VRI)
→ Volumen de reserva espiratoria (VRE)
→ Capacidad Inspiratoria (CI)
→ Volumen residual (VR)
→ Capacidad residual funcional (CRF)
→ Capacidad pulmonar total (CPT)
● Espirometría forzada: El paciente realiza una espiración máxima
forzada (en el menor tiempo posible) tras una inspiración máxima.
Es la técnica más útil y más habitualmente empleada, ya que
además del cálculo de volúmenes estáticos, nos aporta
información sobre su relación con el tiempo, esto es, los flujos
respiratorios. Se valora los siguientes volúmenes:
→ Capacidad vital forzada (CVF)
→ Volumen espiratorio máximo (VEM)
→ Cociente FEV1(volumen espiratorio forzado en 1 segundo)
/FVC
→ Flujo espiratorio máximo (FEM)
→ Límite inferior de la normalidad (LIN)
Patrones espirométricos:
Existen solo cuatro posibilidades en la interpretación de una
espirometría: patrón obstructivo, patrón restrictivo, patrón mixto o
espirometría normal.
Cifras normales de los valores espirométricos
Cociente FEV1/FVC 70-85%
FEV1 80-120%
 FVC 80-120%
FEF 25-75% > 60%
*FEF (Flujo espiratorio forzado)
Patrón obstructivo: Existe un obstáculo a la salida de aire, espiración
alargada, por lo que se tardará más tiempo en alcanzar la CVF y el
FEV1, el cual va a estar disminuido porque sale menos aire en el primer
segundo. Este tipo de patrón aparece en las enfermedades obstructivas,
tales como el asma, EPOC, bronquiectasias, fibrosis quística, etc.
● FVC normal.
● FEV1 disminuido.
● FEV1/FVC disminuido. Se expulsa un menor porcentaje de la
capacidad vital forzada en el primer segundo.
Patrón restrictivo: Existe una disminución de la capacidad de los
pulmones, ya sea por una alteración del parénquima pulmonar (fibrosis)
o de la pared torácica, limitando su expansión como en una
cifoescoliosis severa o en una parálisis muscular.
● FVC disminuido
● FEV1 disminuido.
● FEV1/FVC normal. Debido a que hay una relación proporcional
entre FVC y FEV1.
Patrón mixto: Este tipo de patrón aparece en aquellos procesos que
combinan obstrucción y restricción, como por ejemplo la coincidencia
en un mismo paciente de una neumoconiosis y EPOC, tal como se
puede ver en los mineros de carbón que además son fumadores.
También puede presentarse este patrón en casos de insuficiencia
cardiaca congestiva, en bronquiectasias, fibrosis quística y en personas
con obstrucción grave sin enfermedad restrictiva asociada (Se produce
una hiperinsuflación dinámica del pulmón con atrapamiento aéreo, lo
que hace que aumente el volumen residual y se comporte como un
patrón restrictivo = Para determinar esta circunstancia se debe hacer
una espirometría simple para valorar la CVL que será mayor que la
CVF)
● FVC disminuido.
● FEV 1 disminuido.
 ● FEV1/FVC disminuido.
Indicaciones:
● En el diagnóstico de enfermedad respiratoria.
● Para determinar la gravedad de las enfermedades respiratorias.
● Para monitorear la evolución de las enfermedades respiratorias o
de otras enfermedades que pueden afectar la función pulmonar
como insuficiencia cardíaca, enfermedades neuromusculares,
daño pulmonar por radioterapia o fármacos.
● Para determinar el tratamiento y evaluar la respuesta a éste, esto
es esencial en el asma ya que la percepción objetiva del grado de
obstrucción de la vía aérea por parte del médico es inadecuada y
se asocia con mayor mortalidad.
● Para evaluar a individuos con alto riesgo de presentar
enfermedades respiratorias como los fumadores y las personas
expuestas a sustancias tóxicas en su trabajo como el asbesto,
mineros de carbón.
● Para determinar el pronóstico a pequeño, mediano o a largo plazo
de los pacientes con enfermedades respiratorias (fibrosis
pulmonar)
● Para evaluar la incapacidad respiratoria e incluir individuos en
programas de rehabilitación o por razones legales como
compensaciones económicas, seguros, etc.
● Para determinar el riesgo quirúrgico en pacientes que tienen que
ser sometidos a cirugías amplias.
GASOMETRÍA:
Gases en la sangre arterial:
● Las medidas más utilizadas del intercambio gaseoso son las
presiones parciales de O2 y CO2 en la sangre arterial.
● Estas presiones parciales no miden directamente la cantidad
de O2 y CO2 de la sangre, sino la presión de conducción del
gas transportado y la cantidad real del contenido de gas en la
sangre va a depender de la solubilidad del gas en el plasma,
así como de la capacidad de cada componente de la sangre
para reaccionar con el gas o unirse al mismo.
 ● Como la hemoglobina puede unirse a grandes cantidades de
O2, la hemoglobina oxigenada es la forma principal de
transporte de O2 en la sangre.
● Por tanto, el contenido real de O2 de la sangre depende de la
concentración de hemoglobina y de la PaO2, ésta última
determina el porcentaje de hemoglobina saturada con oxígeno
según la producción en las curvas de disociación de la
oxihemoglobina.
● El contenido de Oxígeno de la sangre normal: A 37°C, con un
PH 7,4. Entonces puede determinarse añadiendo la cantidad
de oxígeno presente en el plasma a la cantidad unida a la
hemoglobina.
PULSIOXIMETRÍA (OXIMETRÍA DE PULSO):
Dado que la gasometría requiere realizar una punción arterial en la
arteria radial, ofrece datos intermitentes no continuos sobre la
oxigenación del paciente porque no podemos estar pinchando a cada
momento para la determinación de gases. Entonces no es ideal ni para
su utilización en las consultas en los pacientes hospitalizados ni para
vigilar de cerca a los pacientes. En los últimos años ha pasado a estar
disponible un método alternativo que es la pulsioximetría.
El pulsioxímetro (oxímetro de pulso) mide la saturación de oxígeno
arterial (en vez de la PaO2), utilizando una sonda que se pinza
habitualmente en un dedo (dedo anular) del paciente.
● El dispositivo mide la absorción de hemoglobina en la sangre
arterial cutánea pulsátil, a dos longitudes de onda de luz, dado
que la absorción de ambas cambia en función de que la
hemoglobina esté oxigenada o no. Entonces se puede calcular
instantáneamente en una pantalla el porcentaje de
hemoglobina saturada por el oxígeno.
● Aunque el pulsioxímetro supone un avance no cuenta la
presión arterial de oxígeno para poder determinar la
oxigenación, y existen varios aspectos y problemas potenciales
que también se deben tener en cuenta:
✓ En primer lugar, el médico debe estar consciente de la
relación que existe entre la saturación de oxígeno y la
 presión de oxígeno, tal y como lo muestran las curvas de
disociación de la oxihemoglobina, debido a que la curva
se vuelve plana por encima de una PaO2 de 60 mmHg y
cuando la PaO2 es de 60mmHg corresponde a una
saturación de O2 del 90%}, por ende, el oxímetro de
pulso es relativamente insensible a las variaciones de la
PaO2 por encima de ese nivel.
✓ La posición de la curva y la relación específica entre la
PaO2 y la saturación de O2 puede variar dependiendo de
factores como la temperatura, el pH, la condensación
eritrocitaria.
✓ En segundo lugar, cuando está disminuida la perfusión
cutánea, por ejemplo, en situación de bajo gasto cardíaco
o cuando se usan vasoconstrictores, la señal del
oxímetro puede ser menos fiable o incluso imposible de
obtener.
✓ Los valores de Saturación de O2 leídos por el
pulsioxímetro no son fiables en presencia de cantidades
significativas de carboxihemoglobina y la
metahemoglobina.
De todas maneras, el oxímetro de pulso se utiliza para medir la SaO2
en muestras de sangre arterial, denominado plexímetro, el cual utiliza
como mínimo cuatro longitudes de ondas de luz y también es capaz de
distinguir la oxihemoglobina, hemoglobina reducida,
carboxihemoglobina y metahemoglobina.
Finalmente, el médico debe recordar que el objetivo utilizado con
frecuencia de una saturación de oxígeno del 90% no indica nada al ser
parte de la eliminación del dióxido de carbono y por lo tanto no asegura
una presión del dióxido de carbono aceptable químicamente.
CAPACIDAD DE DIFUSIÓN:
Es una medición de tipo cualitativo.
La capacidad de los gases para difundir a través de la membrana
alvéolo capilar se valora generalmente midiendo la capacidad de
difusión del monóxido de carbono (DLco).
En esta prueba, se inhala una pequeña cantidad de monóxido de
carbono (0,3%), por lo general en una única inspiración que se sostiene
aproximadamente durante 10 segundos.
El monóxido de carbono se diluye por el gas presente en los alveolos y
también es captado por la hemoglobina de los eritrocitos que atraviesan
el sistema capilar pulmonar.
Se mide la cantidad de monóxido de carbono en el gas exhalado, y se
calcula la difusión del monóxido de carbono como la cantidad de
monóxido de carbono absorbida por minuto por mmHg de gradiente
entre el alvéolo y los capilares pulmonares.
El valor de difusión del monóxido de carbono contenido depende de la
superficie alvéolo capilar disponible para el intercambio gaseoso y
también del volumen de la sangre capilar pulmonar.
Las alteraciones de la difusión rara vez son responsables de la
hipoxemia.
La medición clínica de la capacidad de difusión se utiliza con frecuencia
para valorar la integridad funcional de la membrana alveolo capilar, que
incluye el lecho capilar pulmonar.
Las enfermedades que afectan únicamente a las vías respiratorias no
suelen disminuir la DLco, en tanto que las que afectan a las paredes
alveolares o a los capilares si la alteran.
Aunque la difusión del monóxido de carbono es un criterio para decidir
si existe o no enfermedad que afecta al lecho alveolar, es fundamental
saber que la difusión del monóxido de carbono es de mucha utilidad,
cuando es anormal no significa necesariamente que la limitación de la
difusión sea responsable de la hipoxemia.
 EXÁMENES DE GABINETE DEL APARATO
RESPIRATORIO
RADIOGRAFÍA DE TÓRAX:
Es el más importante, de primera mano, de gran utilidad cuando se
sospecha de una patología respiratoria. Es el primer estudio de imagen
que se debe solicitar y cuando leemos una Rx de tórax debemos
empezar por las partes óseas, por ejemplo, la tráquea que puede estar
desviada, las clavículas, la cabeza humeral, los arcos costales, la
columna vertebral y después por las partes blandas (la silueta cardíaca,
hilio pulmonar, cavidades izquierdas y derechas del corazón y
parénquima pulmonar).
¿Para qué se realiza una radiografía de tórax?
Se pide una radiografía de tórax en caso de síntomas torácicos o
pulmonares; entre los más frecuentes están:
● Tos persistente. (por más de 15 días→paciente sintomático
respiratorio, sospecha de una enfermedad respiratoria)
● Expectoración abundante.
● Expectoración con sangre (hemoptisis).
● Dolor torácico (como una neumonía→dolor en punta de costado).
● Dificultad para respirar (disnea→ característico del derrame
pleural; dificultad respiratoria incluso en decúbito→ característico
de una tromboembolia).
● Fiebre con síntomas pulmonares (tos con expectoración, disnea,
cianosis, dolor torácico)
● En caso de estudio preoperatorio (que van a ser sometidos a una
cirugía).
Casi siempre se constituye en el procedimiento inicial que llevamos a
cabo para realizar un diagnóstico inicial. Aporta la primera prueba de
que el paciente tiene una enfermedad, inclusive en un paciente que no
presenta síntomas; ya que muchas veces hacemos un estudio
radiológico de control o porque el paciente tuvo una contusión, fractura,
etc. y de pronto podemos encontrar una patología relacionada con el
parénquima pulmonar.
Es una prueba diagnóstica de carácter visual, de dos dimensiones
(bidimensional) obtenida a partir de la emisión de rayos X (captan las
imágenes) sobre las estructuras del tórax y la fotografía consecuente de
las diferentes radiaciones captadas una vez que han atravesado dichas
estructuras.
¿Cuál es su utilidad diagnóstica?
La radiografía de tórax es una de las pruebas más importantes dentro
de lo que son todas aquellas patologías que hacen relación con el
aparato respiratorio, entonces se trata de una prueba que es fácil de
realizar, rápida, de bajo costo, reproductible y es inocua, no causa daño,
no tiene un efecto colateral. Además aporta una gran cantidad de
información sobre todo para aquellos pacientes que presentan
enfermedades respiratorias y, probablemente la radiografía de tórax
junto con la historia clínica y la exploración física sean la base en la que
se fundamentan el diagnóstico de las enfermedades respiratorias.
 CLASE 7 – unidad 2
BRONCOSCOPÍA
Es el método de exploración directa del árbol traqueobronquial, se utiliza
el broncoscopio para observar el interior de las vías respiratorias.
Se utiliza un broncoscopio para inspeccionar las vías aéreas en
búsqueda de anomalías.
El broncoscopio se puede pasar a través de la boca (broncoscopio
rígido) o la nariz (broncoscopio flexible – además es la mejor forma para
evaluar las vías respiratorias altas), la taquea y luego a los pulmones.
Para realizarla se necesita que el paciente este con anestesia local,
primero a nivel de la faringe, después ya a nivel de tráquea y bronquios.
Con la broncoscopia se estudian todas aquellas alteraciones de las
mucosas bronquial y traqueal.
• De orden inflamatorio:
✓ Edema
✓ Congestión
✓ Granulaciones vegetantes
✓ Úlceras
✓ Estenosis fibrosas, etc.
• De índole tumoral:
✓ Neoplasias benignas, sésiles o pediculadas.
✓ Neoplasias malignas con aspecto ulcerado vegetante o
ulcero-vegetante.
Razones para realizar una broncoscopia:
• Tumor pulmonar, ganglio linfático sospechoso, atelectasia y
cambios observados en una radiografía o examen de imagen.
• Enfermedad pulmonar intersticial sospechosa.
• Expectoración con sangre (hemoptisis).
• Posible objeto extraño en la vía respiratoria.
 • Tos que ha durado más de tres meses sin ninguna otra
explicación. (Sintomático respiratorio → tos más de 15 días)
• Infecciones en pulmones y bronquios que necesitan un cierto tipo
de diagnóstico.
• Gas tóxico o químico inhalado.
• Rechazo a un pulmón después de un trasplante de dicho órgano.
La broncoscopia se utiliza para (fines terapéuticos):
• Retirar líquido o tapones mucosos de las vías respiratorias.
• Extraer un objeto extraño de las vías respiratorias.
• Ensanchar (dilatar) una vía respiratoria que esté bloqueada o
estrechada.
• Drenar un absceso.
• Tratar un cáncer usando mucha técnicas diferentes (como la
biopsia).
• Lavar una vía respiratoria (lavado terapéutico).
Diagnóstico
• Granulomas.
• Infecciones a causa de bacterias, virus, hongos, parásitos o
tuberculosis (exámenes por cepillado y lavado bronquial).
• Daño pulmonar relacionado con reacciones de tipo alérgico.
• Trastornos pulmonares en los cuales los tejidos profundos del
pulmón se inflaman y luego resultan dañados.
• Cáncer pulmón o cáncer en el área entre los pulmones.
• Estrechamiento (estenosis) de la tráquea o los bronquios.
Contraindicaciones
• Caquexia y afecciones cardiovasculares graves.
• Las supuraciones acompañadas de gran reacción neumónica.
• Lesiones tuberculosas laríngeas ulceradas.
• Hemoptisis recientes.
• Tuberculosis muy extensa.
• Cifoscoliosis grave.
 • Adenocarcinoma de lóbulo medio se puede observar mediante la
broncoscopia.

• Karina traqueal patológica.

Forma de manejo
La broncoscopia se la puede realizar con un instrumento de fibra óptica,
un broncoscopio flexible o fibrobroscopio. Es un procedimiento
ambulatorio, que se realiza generalmente con el enfermo despierto,
pero que siempre necesita se sedado.
Se introduce el broncoscopio por la boca o preferiblemente por la nariz
entre las cuerdas vocales y se pasa a la tráquea, la capacidad de doblar
el instrumento, porque es flexible, permite tener una visión de casi todas
las vías respiratorias hasta los bronquios subsegmentarios.
El broncoscopista puede identificar lesiones endobronquiales de tipo
neoplásico (tumores), granulomas benignos, cuerpos extraños así como
también puede identificar focos hemorrágicos que pueden estar
ocasionando los cuadros de hemoptisis.
Las muestras de las lesiones de la vía aérea también se pueden extraer,
con distintos métodos, como por ejemplo el lavado, que consiste en
instilar sueros salinos por el canal del broncoscopio hasta la superficie
de la lesión, y así poder realizar la toma de la muestra.
El broncoscopio también nos sirve para extraer material, no solo de las
regiones que se ven directamente sino también, aquellas lesiones que
se encuentran a nivel del parénquima pulmonar.
TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA
Es un examen no invasivo que ayuda a los médicos a diagnosticar y
poder tratar enfermedades. Además, la exploración de TAC combina un
equipo de rayos X especial con computadoras que son sofisticadas para
producir múltiples imágenes o visualizaciones del interior del cuerpo.
Éstas imágenes transversales (en la TAC se ven imágenes con corte
transversal) pueden examinarse en el monitor de la computadora,
imprimirse o transferirse a un disco compacto (los radiólogos suelen
enviar informes de las TAC en discos).
Las exploraciones con tomografía axial de órganos internos, huesos,
tejidos blandos o vasos sanguíneos, brindan mayor claridad y pueden
mostrar mayores detalles que los exámenes convencionales (ej.
Estudios de rayos x).
La exploración por TAC del tórax se utiliza para:
• Ayudar a diagnosticar la causa de signos o síntomas clínicos de
enfermedades de tórax, tales como tos, insuficiencia respiratoria,
dolor torácico o fiebre.
• Detectar y evaluar el alcance de los tumores que aparecen en el
tórax o tumores que se haya propagado allí desde otras partes del
cuerpo (metástasis distales).
• Evaluar si los tumores están respondiendo al tratamiento.
• Ayudar a programar la radioterapia.
• Evaluar lesiones en el tórax, incluidos vasos sanguíneos, los
pulmones, las costillas y la columna vertebral.
• Evaluar adicionalmente anormalidades de tórax encontrados en
los exámenes fetales por ultrasonido.
La exploración por TAC del tórax puede demostrar varias afecciones del
pulmón, como por ejemplo:
• Cáncer de pulmón.
• Neumonías pasada o presentes.
• Tuberculosis.
• Enfisema y enfermedad obstructiva del pulmón.
 • Bronquiectasia.
• Inflamación u otras enfermedades de la pleura.
• Enfermedad pulmonar intersticial difusa.
• Anormalidades congénitas.
La TAC es uno de los elementos diagnósticos de imagen más utilizado
junto con la broncoscopia y la radiografía para el diagnóstico de
enfermedades pulmonares, pero la TAC de alta resolución son las que
proporcionan mayor información más detallada sobre la patología
pulmonar existente.
RESONANCIA MAGNÉTICA
También es un estudio de imagen de primera línea, dentro del
diagnóstico de alteraciones en el sistema respiratorio.
En términos generales permite una visión menos detallada del
parénquima pulmonar y una menor resolución espacial, por ello su
utilizad en el estudio de enfermedades del parénquima pulmonar
todavía está un poco limitada
Sin embargo, se puede emplear para:
• Valoración de los trastornos patológicos cardíacos y vasculares
dentro del tórax.
• Distinguir entre los elementos anatómicos vasculares y no
vasculares (sin necesariamente tener que usar medios de
contraste)
• Si no presentan ninguna señal de alteración, los vasos se
observan como estructuras tubulares.
• Determinar si las densidades hiliares o mediastínicas anormales
son de origen vascular.
• Definir las lesiones aórticas como aneurismas o disecciones.
Se puede emplear gadolinio como material de contrate intravascular
para la angiografía de resonancia magnética.
GAMMAGRAFÍA PULMONAR
Permite la representación gráfica de los campos pulmonares,
basándose en la detección, desde el exterior de la distribución
intrapulmonar, del material marcado o isotopo.
En un gammagrama normal, generalmente aparecen dos siluetas
pulmonares que se encuentran bien limitadas, generalmente tienen un
aspecto homogéneo. También se puede apreciar una zona triangular
central, que se corresponde al corazón y a los grandes vasos.
Las densidades de las sombras son más débiles a nivel de los vértices,
de los senos costodiafragmáticos, debido a que existe un menor
espesor del parénquima pulmonar.
Es una técnica útil para el diagnóstico de embolia pulmonar.
ANGIOGRAFÍA PULMONAR
El sistema arterial pulmonar se puede ver por medio de la angiografía
pulmonar, para ello se inyecta un medio de contrate radiopaco
(blanquecino) por un catéter previamente introducido por la arteria
pulmonar.
La angiografía pulmonar aplicada a los casos de embolia de pulmón,
pone de manifestó las consecuencias del coágulo intravascular, ya sea
un defecto en la luz vascular (“defecto de llenado”) o interrupción súbita
(“amputación”) de la silueta vascular.
Indicaciones menos frecuentes: estudio de una posible malformación
arteriovenosa pulmonar y el examen de la invasión de la arteria
pulmonar por una neoplasia.
Sin embargo, por los avances en otras técnicas de imagen, esta ha sido
reemplazada por la angiografía de tomografía computarizada, esta
última nos permite la apreciación rápida de imágenes con
procedimientos menos cruentos, puesto que el material de contraste se
lo inyecta nomas por vía intravenosa.
ECOGRAFÍA
La energía ultrasónica se disipa rápidamente en el aire, de aquí que la
ecografía no ayude al estudio del parénquima pulmonar. Sin embargo,
detecta y localiza las anomalías pleurales y suele emplearse como guía
para colocar una aguja para la recogida de líquido pleural (es decir, para
la toracocentesis).
Aunque muchas veces las alteraciones de la difusión rara vez son
responsables de la presencia de una hipoxemia, la medición clínica de
la capacidad de difusión se utiliza con frecuencia para valorar la
 integridad funcional de la membrana alveolocapilar, incluyendo el lecho
capilar pulmonar.
Las enfermedades que afectan únicamente a las vías respiratorias, no
suelen disminuir la difusión de dióxido de carbono, en tanto que las que
afectan a las paredes alveolares de los capilares pueden alterar la
difusión de dióxido de carbono, aunque a veces la difusión de dióxido
de carbono es un marcador libre para decidir o no si existe la
enfermedad que afecto la membrana alveolo capilar, pero cuando es
anormal, no significa necesariamente que la limitación de la difusión sea
responsable de la hipoxemia en un paciente determinado.
De los estudios radiológicos lo más importantes son la radiografía, la
broncoscopia y la TAC, aunque también la resonancia magnética tiene
mucha utilidad.
BIOPSIA PULMONAR
Una biopsia pulmonar es un procedimiento en el que se traen muestras
de tejido del pulmón (con una aguja especial para biopsia o durante una
cirugía) para determinar la presencia de cáncer o enfermedad pulmonar.
Se la puede realizar mediante un método abierto o cerrado.
● Método cerrado puede realizarse a través de la piel o a través de
la tráquea.
● Método abierto se realiza en el quirófano (cirugía mucho más
amplia) y con anestesia general.
Las complicaciones de la biopsia pulmonar son menores. El
postoperatorio es doloroso y pueden presentarse grados leves de
neumotórax que se resuelven espontáneamente o con la aplicación de
un sello pleural (No se necesita utilizar toracocentesis). No suelen
presentarse complicaciones infecciosas o hemorrágicas.
BIOPSIA POR PUNCIÓN
Después de administrar un anestésico local, el médico utiliza una aguja
que se guía a través de la pared torácica hacia una zona sospechosa
con ayuda de una tomografía computarizada o fluoroscopia (tipo de
radiografía). Se denomina también cerrada, transtorácica,
percutánea.
BIOPSIA TRANSBRONQUIAL
Este tipo de biopsia se realiza a través de un broncoscopio de fibra
óptica que se lo introduce por la nariz, llega a la tráquea y al pulmón (un
tubo largo y delgado que tiene un telescopio de calibre reducido en el
extremo para ver) a través de las vías respiratorias principales de los
pulmones (broncoscopía).
BIOPSIA TORACOSCÓPICA
Después de administrar un anestésico general, se inserta un
endoscopio en la cavidad torácica a través de la pared. Se pueden
insertar diversos tipos de instrumentos para biopsia a través del
endoscopio para obtener tejido pulmonar para su examen. Se suele
denominar biopsia por cirugía torácica asistida por video.
Además de obtener tejido para biopsia, se puede realizar otros
procedimientos terapéuticos como la extirpación de un nódulo, la
extirpación de una u otra lesión de tipo tisular.
BIOPSIA ABIERTA
Es un procedimiento quirúrgico que requiere hospitalización o
internación del paciente.
Después de administrar anestesia general, el médico realiza una
incisión en la piel del pecho y extirpa quirúrgicamente una porción del
tejido pulmonar. Según los resultados de la biopsia se puede realizar
una cirugía más extensa incluso durante el mismo acto quirúrgico, como
por ejemplo que se tenga que realizar la extirpación de un lóbulo
pulmonar, conocido como lobectomía.
Indicaciones
TIPOS INDICACIONES
Enfermedad con afección centrolobulillar
• Proteinosis alveolar
• Beriliosis
• Neumonía eosinofílica
Biopsia
• Infecciones
transbronquial
• Neumonitis por hipersensibilidad
• Linfangioleiomiomatosis
• Histiocitosis de células de Langerhans
• Neumonía organizada
 Enfermedades con afección linfática
• Sarcoidosis
• Linfangitis carcinomatosa u otras neoplasias
Sin clara información actual, aunque resulta útil en:
• Enfermedades de predominio centrolobulillar
Criobiopsia
• Enfermedades con afección peribronquiolar
• Enfermedades intersticiales difusas
• Masa o nódulo solitario nuevo o en crecimiento en la
radiografía de tórax, el cual no esta indicado en una
broncoscopia o que la TAC muestra que es difícilmente
accesible por broncoscopia.
• Nódulos múltiples en un paciente sin evidencia de
Biopsia
malignidad o que ha tenido una remisión prolongada o
pulmonar
más de una malignidad primaria
percutánea
• Infiltrados focales persistentes, únicos o múltiples, en
el cuál no se ha realizado el diagnóstico por medio de
expectoración o hemocultivo, serología o
broncoscopia.
• Masa hiliar con broncoscopia negativa.

Otras indicaciones
• Neumopatía aguda progresiva (no infecciosa).
• Neumopatía crónica bilateral y difusa.
• Neumopatía crónica intersticial en el recién nacido y en el lactante.
• Nódulo pulmonar solitario.
• Enfermedad obstructiva crónica de la vía aérea pequeña.
• Neumopatía aguda en el paciente inmunosuprimido.
• Hipertensión pulmonar de causa no determinada.
• Sospecha de vasculitis/hemorragia pulmonar.
• Lesiones nodulares localizadas.
• Evaluación de rechazo en trasplantes.
Complicaciones
• Pérdida de sangre o coágulos.
• Dolor o molestia.
• Infección.
• Neumonía.
Contraindicaciones
• Neumotórax: acumulación de aire en la cavidad pleural que
provoca el colapso del pulmón.
• Sangrado en el pulmón.
• Infección.
BIOPSIA PULMONAR PERCUTÁNEA
Contraindicaciones:
• Alteraciones de la función pulmonar.
• Insuficiencia respiratoria (hipoxemia).
• Hipertensión pulmonar arterial y venosa.
• Alteraciones de la coagulación.
• Paciente no colaborador.
• Neumotórax (20.5%)
• Neumotórax que requiere drenaje torácico (3.1%)
• Hemoptisis (5.3%)
• Muerte (0.15%)
Complicaciones:
• Las complicaciones de la biopsia pulmonar son menores. El
posoperatorio es doloroso y pueden presentarse grados leves de
neumotórax que se resuelven espontáneamente o con la
aplicación de un sello pleural. No suelen presentarse
complicaciones infecciosas o hemorrágicas.
 CLASE 1 – UNIDAD 3
SEMIOLOGÍA DEL APARATO DIGESTIVO
INTERROGATORIO
Las patologías que encontramos en este sistema constituyen un alto
índice de morbimortalidad.
Datos de filiación y antecedentes individuales
● EDAD: Dentro de la clínica se confirma que en la infancia o
juventud predominan los procesos inflamatorios y que la neoplasia
tiene mayor incidencia en los adultos o ancianos, pero también es
cierto que existen excepciones, ya que se han visto neoplasias de
estómago, hígado e intestino en sujetos de menos de 15 años, y
procesos inflamatorios hepáticos, intestinales y úlceras
gastroduodenales en ancianos.
● SEXO: Tiene una influencia evidente: En el hombre abundan las
neoplasias de labio y lengua (excepto en mujeres que no fuman),
esófago y estómago; gastritis, úlcera gástrica o duodenal, la
ictericia obstructiva intrahepática y la enfermedad de Crohn. En las
mujeres son más frecuentes la litiasis biliar, neoplasia biliar
primaria, ictericia obstructiva extrahepática, dispepsias distónicas
(alta frecuencia, especialmente cuando existe una mayor afinidad
del sistema nervioso vagal), ptosis viscerales (mujeres en edad
fértil, multíparas que a veces producen descenso o ptosis de útero),
procesos hemorroidales, estreñimiento habitual, etc.
● GRUPO ÉTNICO: Se destaca la escasa morbilidad ulcerosa
gastrodudodenal en la población negra africana y excepcionalidad
de las apendicopatías agudas, pero propenden por el contrario al
Cáncer de esófago y Cáncer primitivo del hígado. La litiasis biliar y
úlcera gastroduodenal no son frecuentes en los asiáticos.
● OCUPACIÓN: Personas que manipulan plomo están en relación
con enfermedades como la úlcera péptica, gastroenteritis agudas y
crónicas; los que tratan con mercurio con la gastroenteritis
coleriforme, los que trabajan en los arrozales, cultivos de arroz,
tierras fangosas infestadas de ratas, cloacas, están en relación con
la espiroquetosis icterohemorrágica, el cáncer rectal es frecuente
 en obreros que intervienen en la extracción y destilación de
petróleo, el prurito anal y hemorroides en los conductores de
vehículos que permanecen largas horas sentados, en los
intelectuales y administrativos, la falta de ejercicio atrofia la
musculatura esquelética, las profesiones con gran responsabilidad
y tensión psíquica cuentan en la producción de úlcera péptica
gastroduodenal, cólico esofágico, síndrome del intestino irritable,
colitis ulcerosa.
● LUGAR DE RESIDENCIA: La ulcera gastroduodenal es frecuente
en el mundo occidental, la incidencia del Ca. Digestivo es más
frecuente en los habitantes de terrenos ricos en materias orgánicas
que sobre suelos arenosos o arcillosos; las áreas de máxima
infestación de quiste hidatídico de hígado son en aquellas en que
más abunda el ganado vacuno y ovino.
● TIPO DE ALIMENTACIÓN: Los hábitos alimenticios son en buena
parte, una respuesta a las exigencias fisiológicas del organismo. Es
muy importante en la práctica la valoración del volumen de la
ingesta, calidad de los alimentos, horario de las comidas, manera
como se realiza la masticación, circunstancias que rodean el acto
de comer, etc. La masticación insuficiente, anomalías
bucomaxilares (como en aquellas personas que tienen
traumatismos, por ejemplo, el maxilar inferior prominente) o mala
dentadura, da lugar a procesos inflamatorios del tramo digestivo
alto porque tienen una mala digestión producto de una mala
trituración de los alimentos para la formación del bolo alimenticio.
● HÁBITOS DE VIDA: Es aconsejable un breve descanso después
de las comidas en especial si son copiosas, de no poder hacer un
descanso es aconsejable que las comidas sean ligeras en cantidad
y exentas de grandes condimentos. No es saludable comer en
lugares de expendio público, porque no se sabe cómo es la forma
de cocción de los alimentos. Valorar el volumen de la ingesta de los
alimentos, calidad, horario de los alimentos.
Motivo de consulta
Los pacientes que presentan enfermedades digestivas consultan por
síntomas dependientes del aparato digestivo o por signos y síntomas
generales como fiebre, astenia, anorexia o pérdida de peso. Entre los
motivos de consulta más importantes tenemos:
1. Trastornos de la deglución
● Disfagia:
Es la dificultad para la deglución de los alimentos sólidos o líquidos de la
boca al estómago, ya que el acto de la deglución requiere de una
coordinación compleja que comprende:
a) Fase oral que es voluntaria (introducimos voluntariamente los
alimentos a la boca).
b) Faríngea.
c) Esofágica.
Estas dos últimas son involuntarias. La presencia de disfagia implica una
alteración anatómica o motora funcional.
✓ La disfagia orofaríngea implica dificultad para el pasaje del
alimento de la boca al esófago superior especialmente líquidos.
✓ La disfagia esofágica aparece después de iniciada la deglución,
se debe a lesiones mecánicas, obstructivas o a trastornos motores
del esófago.
Ambos tipos hacen relación a la disfagia para sólidos y la disfagia para
líquidos.
● Odinofagia:
(Odino: dolor) Es el dolor con la deglución debido a un proceso
inflamatorio de la mucosa faríngea o esofágica.
● Globo histérico:
Es la sensación constante de dificultad al pasaje del alimento por la
garganta, estos pacientes presentan trastornos de la personalidad con
rasgos obsesivos. Causas de disfagia:
✓ Orofaríngea:
- Por enfermedades neuromusculares: ACV: accidente
cerebrovascular, Parkinson, Esclerosis múltiple, miastenia
gravis, miopatías inflamatorias.
- Trastornos motores: Disfunción del esfínter esofágico
superior.
- Defectos estructurales: Divertículo de Zenker,
neoplasias, radiación de la orofaringe, compresión
extrínseca (bocio: crecimiento de la glándula tiroides,
osteofito cervical: calcificaciones en el cuello cervical).
 ✓ Esofágica:
- Por trastornos motores: Acalasia, esclerodermia,
espasmo difuso del esófago.
- Lesiones estructurales obstructivas: Pueden ser
intrínsecas como en la estenosis péptica, anillo de shatzki
(localizado en el espacio inferior del esófago, se lo puede
visualizar mediante un examen endoscópico), cáncer de
esófago. Las extrínsecas en caso de tumores
mediastínicos, dilatación auricular izquierda.
Laboratorio.
Tenemos que saber si la disfagia está en relación a trastornos motores o
estructurales obstructivos.
● Esofagograma con bario, (medio de contraste con el cual se
observa una columna blanca, el esófago) para determinar la
morfología, defectos estructurales o motores, lesiones mecánicas y
movimiento del bolo en la hipofaringe, cuerpo esofágico y su
llegada al estómago.
● Esofagoscopia, en caso de lesión ulcerosa o masa y ante una
disfagia grave aguda y pirosis persistente permitiendo la toma de
biopsias o citología de las lesiones.
● Nasofaringolaringoscopia, en casos de disfagia orofaríngea en
quienes se sospechan tumores de cabeza y cuello.
2. TRASTORNOS DE LA DIGESTIÓN
● Dispepsia
Es el dolor o malestar localizado en el abdomen superior, crónico o
recurrente de más de un mes de mes de duración, también son síntomas
la saciedad precoz, distensión abdominal, eructos, acidez, ardor y
nauseas.
Puede ser causado por úlcera gastroduodenal, reflujo gastroesofágico y
cáncer gástrico, también la infección por Helicobacter pylori, Sd. de mala
absorción de hidratos de carbono, parásitos como gardia lamblia o
strongiloides estercolaris y pancreatitis crónica.
● Náuseas y vómitos
Estos dos constituyen una respuesta sintomática inespecífica a una gran
variedad de condiciones.
Náusea es el deseo inminente de vomitar, referido habitualmente a
epigastrio y garganta, precede al vómito se asocia a una disminución de
la actividad del estómago e intestino delgado acompañada por actividad
parasimpática refleja.
Vómito o emesis es la expulsión oral violenta del contenido gástrico. Se
produce la contracción de los músculos torácicos inspiratorios de la pared
abdominal y diafragma con el consiguiente aumento de la presión
intrabdominal, relajación del esfínter esofágico inferior y del techo
gástrico y contracción pilórica.
El vómito que no está precedido de nausea es de origen cerebral y suele
presentarse bruscamente con el carácter de vómito en escopetazo.
Cuando el material vomitado es sangre que proviene del esófago,
estómago o duodeno se llama hematemesis.
Hematemesis roja procede de la ruptura de varices esofágicas.
Caracteres físicos del vómito:
✓ Vómitos alimentarios: están compuestos de alimentos sin digerir.
✓ Vómitos mucosos: es signo de gastritis, el moco deglutido
procedente de la nariz o faringe es blanquecino en forma de copos,
de aspecto espumoso por ir mezclado con saliva.
✓ Vómitos acuosos: están constituidos por jugo gástrico puro, son
abundantes, límpidos como el agua, poco densos, tienen sabor
ácido como el del limón se presenta en la hipersecreción continua,
son propios de la úlcera gastroduodenal con obstáculo pilórico.
✓ Vómitos biliosos: se deben a reflujo duodenal, están constituidos
por bilis, tienen un sabor amargo y un color amarillento o verdoso,
casi siempre se observan en afecciones hepáticas y vesiculares,
estenosis duodenales, pancreatitis aguda o en obstrucciones
intestinales.
✓ Vómitos porráceos: se llaman así por su color verde oscuro, son
ligeramente fétidos, resultan de la mezcla del contenido del
estómago, del duodeno y del intestino delgado junto con la bilis, se
observan en las peritonitis agudas y en oclusiones intestinales
altas.
✓ Vómitos hemorrágicos: en caso de aspecto parecido a pozo de
café de la sangre vomitada, se debe a la acción del ácido clorhídrico
gástrico sobre la hemoglobina de los hematíes, como este proceso
cursa muy rápido, basta un contacto breve entre la sangre y la
secreción clorhídrica para que se produzca esta coloración
negruzca; si coexiste una hemorragia por várices esofágicas (se
llama hematemesis roja, porque el esófago es parte del tubo
digestivo y toda sangre proveniente del tubo digestivo será
hematemesis, excepto la sangre proveniente de esófago que se
 denomina roja), una gastritis atrófica con trastornos en la secreción
de ácido clorhídrico, entonces la sangre vomitada conserva el color
rojo original. En la úlcera duodenal o pilórica en donde existe casi
siempre en el estado de ayuno gástrico, una formación de ácido
más o menos manifiesta, en estos casos se presenta rápidamente
una coloración negra de las heces (melena).
✓ Vómitos estercoráceos, fétidos o fecaloideos: son de color
castaño oscuro, aspecto diarreico y olor fecaloideo, significa
oclusión intestinal alta o baja o una fístula gastrocólica debido a un
cáncer ulcerado con peritonitis adhesiva.
Circunstancias que acompañan al vómito
✓ Vómito en relación con los dolores: los dolores de origen
gastroduodenal (úlcera, neoplasia, gastritis, etc.) se presentan en
relación con las comidas, van precedidos de náuseas y vómitos y
alivian con rapidez las molestias epigástricas; esto lo diferencian de
✓ Vómitos de origen reflejo: en el cual el paciente no siente alivio
después de vomitar (apendicitis, colecistitis, anexitis, etc.).
Vómito en relación con el horario y frecuencia:
✓ Vómito en ayunas: puede ser acuosas, mucoso o bilioso propio
de los alcohólicos que se producen al levantarse el individuo del
lecho y no se presentan el resto del día.
✓ Vómito alimentario de retención: es abundante, con restos de las
últimas comidas, olor de manteca rancia o de vinagre.
✓ Vómitos postprandiales: se caracterizan por sobrevenir después
de las comidas, pueden ser inmediatos, aquellos que se producen
tan pronto como caen los alimentos en el estómago, es nervioso,
sin nauseas, no guardan relación con la cantidad ni calidad de los
alimentos ingeridos y sí con los estados de ánimo; precoces que
ocurren dentro de las 2 3 horas siguientes a la ingestión alimentaria;
o tardíos ocurren luego d 3 a 6 horas después de la comida, se
observa en la hipotonía gástrica y en padecimientos del estómago
e intestino con dificultad en la evacuación.
✓ Vómitos nocturnos: son frecuentes en la hernia diafragmática,
úlcera duodenal y en algunas dispepsias reflejas como las de
origen biliar.
Molestias que preceden o acompañan al vómito
Los vómitos de origen gastroduodenal así como el dolor de afecciones
dolorosas del abdomen (vesícula biliar, apéndice, riñón o sus vías
excretoras) van precedidos de náuseas y pueden acompañarse de hipo
en la peritonitis y en la oclusión intestinal.
El Sd. de Mendelson se observa tras la aspiración bronquial del contenido
gástrico, tras los esfuerzos del vómito en sujetos con reflejos
faríngolaringeos alterados por desórdenes neurológicos o en el curso de
exploraciones endoscópicas.
✓ Hemorragia
La eliminación de sangre por la boca procedente del estómago se llama
gastrorragia forman parte del cuadro de hemorragias digestivas altas
(hematemesis).
La cantidad de pérdida de sangre es variable; en las medianas se estima
entre 350 – 750 ml., en las muy copiosas o masivas superior de 750 –
1000 ml.
✓ Pirosis
Se caracteriza por ardor epigástrico, regurgitaciones ácidas, puede haber
ptialismo reflejo, este malestar se describe como expresiones de
hiperacidez, estómago agrio, acedías o vinagrera, se observa en el reflujo
gastroesofágico ya sea funcional como en los casos de gastritis, úlcera
gastroduodenal, colecistitis, apendicitis, etc. U orgánico como en la
hernia hiatal diafragmática, gastrectomía extensa, etc.
✓ Aerofagia
La deglución de una pequeña cantidad de aire con las comidas es un
fenómeno fisiológico, cuando este aire es ingerido en exceso sale libre y
silenciosamente o en el curso de un eructo simple; es patológico cuando
el aire se acumula en la gran tuberosidad, oponiéndose a la abertura de
la válvula cardial y rechaza el diafragma hacia lo alto.
✓ Eructo
Es la expulsión violenta y ruidosa, por la boca de gases procedentes del
estómago o contenidos en el esófago, son casi siempre únicos, inodoros
o de sabor y olor parecidos a los de los alimentos; los que se observan
en la estenosis pilórica con retención suelen ser pútridos con olor a
huevos podridos, los eructos de olor fecaloideo indican fístula
gastrocólica o una oclusión intestinal en período avanzado.
✓ Hipo
El hipo periférico suele ser de origen digestivo y a veces por una comida
copiosa, abuso de bebidas carbonatadas, etc.; en ocasiones la causa
reside en el esófago (divertículo, cáncer, megaesófago), en el estómago
(hernia hiatal, prolapso de la mucosa duodenal); en el hígado y vías
biliares (litiasis biliar, gran hepatomegalia, absceso subfrénico); en
intestino (parasitosis) y en peritoneo.
✓ Fiebre
Es un síntoma poco común en los gastrópatas, ocasionalmente se
observa en las gastritis agudas y en el brote ulceroso sea por infección
secundaria o por resorción consecutiva a una melena.
✓ Arcadas
Son contracciones rítmicas forzadas de los músculos respiratorios y
abdominales que preceden al vómito sin eliminación de contenido
gástrico.
✓ Regurgitación
Es el retorno del contenido gastroesofágico a la boca sin esfuerzo ni
nausea.
✓ Rumiación
Es la regurgitación seguida nuevamente de por masticación y deglución.
3. TRASTORNOS DEL APETITO
La disminución o inapetencia y la abolición o anorexia, son frecuentes en
el cáncer de estómago, en la gastritis aguda o crónica atrófica sobre todo
si es de causa etílica. Existen personas inapetentes que rehúyen
alimentos que aumentan sus molestias, así los que padecen gastritis
excluyen de la dieta los ácidos, los enfermos hepatovesiculares las
grasas y frituras, los ulcerosos las grasas o el alcohol.
El aumento del apetito o hiperorexia, se puede encontrar sin causa que
lo explique, pero la hiperorexia con malestar gástrico que solo calma con
la comida (hambre dolorosa), es propia de la úlcera péptica del duodeno.
En la neurosis con reflejo gástrico, son frecuentes los trastornos del
apetito, desde la bulimia (hambre incontrolada) a la anorexia nerviosa,
pasando por la ingestión de sustancias no comestibles (pica) como es el
caso del yeso, carbón, tierra (geofagia), hielo (pagofagia), parafina,
cabellos, uñas, pelos y fibras vegetales que pueden acumularse en forma
de bola (bezoar) a nivel del estómago, siendo causa de procesos
obstructivos, muchas veces sobre el fondo neurótico puede deberse a
deficiencia de hierro, calcio o parasitosis intestinal.
Laboratorio
Hemograma, VSG, glicemia, creatinina, urea, test de embarazo en
mujeres en edad fértil, pruebas hepáticas, amilasa, proteínas, calcio,
TSH, Rx. Simple de abdomen de pie y decúbito, endoscopía, TAC simple
y contrastada, ecografía.
4. DOLOR ABDOMINAL
Sus causas son múltiples y abarcan desde enfermedades de escaso
riesgo hasta otras muy graves que comprometen la vida del paciente.
Abdomen agudo
Es un síndrome clínico con signos y síntomas referidos al abdomen de
los cuales el dolor abdominal es predominante, una historia clínica bien
detallada es muy importante para una interpretación correcta. El
abdomen agudo se resuelve con tratamiento médico en un 60%, cuando
el dolor abdominal persiste por más de 6 horas su causa es una patología
quirúrgica.
El dolor abdominal según su mecanismo de producción pueden ser de
tres tipos:
● Dolor visceral: se origina en órganos abdominales cubiertos por
peritoneo visceral, es un dolor sordo mal localizado y puede
percibirse en el abdomen a distancia de la víscera afectada, con
frecuencia se ubica en la línea media abdominal. Los receptores
son sensibles al estiramiento o contracción de una víscera hueca
como obstrucción del intestino delgado, distención de la cápsula de
un órgano macizo como en hepatitis (cápsula de Glisson),
pancreatitis, isquemia como en la trombosis mesentérica o
inflamación como en la apendicitis o colecistitis.
● Dolor somático: es el que se genera en el peritoneo parietal, el
estímulo es inflamatorio y puede ser bacteriano como en la
peritonitis o químico por perforación de una úlcera duodenal, se
localiza en el sitio de la lesión, es intenso de aparición brusca se
agudiza con los movimientos, la tos y respiración.
● Dolor referido: surge en estructuras viscerales y se percibe a
distancia del órgano afectado.
● Dolor abdominal agudo: es aquel que dura menos de 7 horas
puede ser producido por causas intraperitoneales de origen
inflamatorias como peritonitis, lupus eritematoso sistémico,
apendicitis aguda, colecistitis aguda, divertículos colónicos, úlcera
péptica, pancreatitis aguda, adenitis mesentérica, enfermedad
pélvica inflamatoria; mecánicas como la obstrucción mecánica del
intestino delgado, obstrucciones colónicas, litiasis vesicular,
obstrucción coledociana por cáncer, hepatomegalia congestiva ;
hemoperitoneo por ruptura de un aneurisma de la aorta abdominal,
embarazo ectópico roto, rotura del bazo; isquémicas como la
 isquemia intestinal , mesentérica, vasculitis necrosantes, hernia
estrangulada y traumáticas por traumatismos cerrados o
penetrantes de vísceras huecas; extra peritoneales puede ser de
origen torácico como neumonía aguda, embolia del pulmón,
insuficiencia cardíaca congestiva infarto de miocardio de cara
inferior, pielonefritis aguda, infarto renal, nefrolitiasis, insuficiencia
suprarrenal aguda, uremia por insuficiencia renal, herpes zóster.
● Dolor abdominal crónico: no se asocia con alteraciones
estructurales orgánicas, la más común es la dispepsia no ulcerosa,
Sd. De intestino irritable, reflujo gastroesofágico, pancreatitis
crónica, Ca. Gástrico, enfermedad psiquiátrica.
Laboratorio.
Sus análisis son útiles para confirmar o descartar la presunción
diagnóstica y en caso de que el tratamiento sea quirúrgico realizar la
evaluación preoperatoria, cuando el dolor persiste por más de 6 horas.
Solicitamos obligatoriamente: hemograma, urea, creatinina, glicemia,
amilasemia, electrolitos sérico y examen de orina para descartar
infección urinaria, enfermedades renales, etc. Se podrá solicitar pruebas
hepáticas, prueba de embarazo si se sospecha embarazo ectópico, Rx.
De tórax parea descartar enfermedades torácicas, Rx. De abdomen de
pie en busca de aire subdiafragmático en caso de perforación de víscera
hueca (neumoperitoneo o síndrome de Jobet), obstrucción intestinal, el
aire en intestino delgado es un signo de íleo mecánico o paralítico;
ecografía, TAC de abdomen y pelvis en pacientes con abdomen agudo
de menos de 24 horas de evolución sin historia de enfermedad abdominal
previa.
5. DIARREA
Es el aumento del número de deposiciones de consistencia más fluida,
se asocia a compromiso entérico como náuseas, vómitos, dolor
abdominal y fiebre.
● Diarrea aguda
Es por acción de agentes infecciosos que se adquieren por la ingestión
de comidas o bebidas contaminadas, la diseminación es fecal-oral, la
leche, el pollo, los huevos y el pescado suelen ser fuente de infección.
Otro mecanismo es la alteración de la microflora normal del intestino
debido al uso de antibióticos.
Una evaluación cuidadosa del estado de hidratación es imperativa,
puesto que la deshidratación es la mayor causa de morbimortalidad de la
diarrea aguda infecciosa; algunos tipos de gastroenteritis virales están
acompañados por erupción en la piel, la infección por salmonella tiphy
puede asociarse a maculas-pápulas en el tronco que igualmente como
en el caso de la Shigella pueden presentar diarrea sanguinolenta y
acompañarse de fiebre, escalofríos, dolor abdominal igual cuadro clínico
lo ocasionan le E. Coli enteroinvasiva y clostridium difícile ; los parásitos
que no penetran la pared intestinal como el giardia y criptosporidios solo
causan síntomas leves como diarrea pastosa y distensión abdominal sin
fiebre; la diarrea acuosa sin compromiso general importante es
característico de organismos que invaden superficialmente el epitelio
intestinal como los virus (rotavirus, virus Norwalk).
Laboratorio.
Hemograma completo, VSG, proteínas hemocultivos, examen
microscópico de la materia fecal en busca de leucocitos
polimorfonucleares y hematíes, coprocultivos para ver qué tipo de agente
infeccioso y qué antibiótico utilizar, sigmoidoscopía.
● Diarrea crónica
En algunos casos puede tener su origen en agentes infecciosos como
giardia lamblia que suele producir diarrea espumosa y cólicos
abdominales; en la entamoeba histolítica que presentan diarreas
sanguinolentas y acuosas, cryptosporidiun y yersinia enterocolítica;
también puede deberse a mecanismos inflamatorios como colitis
ulcerosa, enfermedad de Crohn; osmóticos por laxantes, déficit de
disacaridasas; secretorios por el Sd. Zollinger-Ellison; por alteraciones de
la motilidad como en la diabetes mellitus, intestino irritable,
hipertiroidismo, esclerodermia; y malabsortivos (pancreatitis
crónica, sobrecrecimiento bacteriano).
Laboratorio
Realizar HC y Ex. Físico completo, hemograma, eritrosedimentación,
creatinina, pruebas hepáticas, proteínas, Ca., P, T. de protrombina, K,
estudio parasitológico, coprológico de la materia fecal, fibrocolonoscopía
con biopsia de colon.
 CLASE 2 – UNIDAD 3
6. CONSTIPACIÓN O ESTREÑIMIENTO
Se la define si durante más de tres meses y sin uso de laxantes
presentan:
- Menos de dos evacuaciones por semana.
- Materia fecal dura en un 25% o más de las defecaciones.
- Evacuaciones esforzadas o dificultosas.
- Sensación de evacuación incompleta.
La defecación es el proceso que implica la propulsión de la materia
fecal a través del colon hasta el recto, donde este la reconoce y hace
consiente el acto.
La constipación crónica según su causa se clasifica en:
● Extracolónica:
✓ Debida a hábitos dietéticos, es decir una dieta pobre en
fibra lo que aumenta la consistencia del bolo fecal y
disminuye su volumen haciendo el tránsito intestinal más
lento.
✓ Debida a medicamentos que disminuyen el tránsito
colónico como el caso de los opiáceos, anticolinégicos,
antidepresivos, anti espasmódicos, antipsicóticos,
antiácidos a base de aluminio o calcio, suplementos de
hierro, abuso de laxantes, diuréticos, etc.
● Endócrino-metabólicas (Diabetes): como hipercalcemia,
hipopotasemia, que interfieren el peristaltismo en la pared del
intestino, en los diabéticos por neuropatía diabética, en el
embarazo por relajación del músculo liso intestinal debido a los
altos niveles de progesterona.
● Mecánica: cuando existen alteraciones estructurales del colon,
recto o ano (pólipos, , tumoraciones, hemorroides) que dificultan
 el pasaje del bolo fecal, se debe sospechar en casos de
constipación reciente y persistente, mayores de 50 años,
antecedentes familiares de cáncer de colon, pólipos colónicos,
pérdida de peso, heces acintadas.
● Funcional: debido a tránsito colónico lento por trastorno de los
plexos mientéricos. Disfunción del piso pelviano debido a una
incoordinación de los músculos del piso pelviano con falla en la
relajación de los músculos puborectales o una contracción
paradójica del esfínter anal lo que dificulta el paso de la materia
fecal por el recto y ano. Sd. de intestino irritable es muy frecuente
con ausencia de patología demostrable, la constipación puede
ser un síntoma predominante al igual que el dolor abdominal
Laboratorio: En base a la HC para determinar si existe causa
sistémica: Hemograma completo, glucemia, creatinina, calcio, potasio,
TSH. Colon por enema con bario, colonoscopía.
Enfermedad actual
¿Preguntaremos cuándo y cómo comenzó? ¿Cuál fue la causa
aparente? ¿Cómo ha evolucionado la enfermedad hasta el momento
de la consulta? ¿Ha recibido o no atención médica por este cuadro en
otras ocasiones? ¿Le han hecho exámenes anteriormente, qué
exámenes de laboratorio o de imagen le han realizado? ¿Qué
diagnóstico les han dado? ¿Qué tratamiento le han dado?

Revisión actual de sistemas: Como en la historia clínica general

Antecedentes patológicos o enfermedades anteriores
El interrogatorio nos orientará sobre:
1) Si la enfermedad que sufre el paciente no está ligada o depende
de otra que asienta con anterioridad en una víscera de otro
aparato por ej. Si el paciente es diabético puede tener
estreñimiento, Ca de estómago, úlcera gastrodudodenal, colitis
ulcerosa, etc.
2) Si la enfermedad digestiva es secundaria a otros procesos
orgánicos, cuando existen enfermedades coexistentes, es así
que un paciente urémico con manifestaciones gástricas
predominantes (anorexia, vómito, epigastralgia) puede creerse
afectado de una enfermedad del estómago, mientras que la
verdad es que la intoxicación está dada por la insuficiencia renal.
 3) Si los trastornos gastrointestinales actuales guardan relación
causal con otros anteriores; así una poliposis o neoplasia
intestinal sucede a una enterocolitis crónica, una neoplasia
gástrica a una gastritis, un absceso hepático a un cuadro
disentérico intestinal, el estreñimiento habitual a enfermos
gástricos y hepatovesiculares.
4) Si las molestias son de tipo alérgico, debido a la deficiencia de
ciertos fermentos específicos que causan intolerancias a
determinados alimentos.
5) Algunas disgestopatías guardan relación causal con ciertos
fármacos. Las gastritis y úlceras gastroduodenales por
preparados salicílicos, corticoides, hormona adrenocorticotropa,
etc., las hepatitis agudas por clorpromacina, testosterona, las
diarreas coleriformes por ciertos antibióticos, la dilatación
intestinal por fenotiacidas, la relativa incidencia de hepatitis
agudas postransfusionales, técnicas exploratorias nocivas
producidas por medios de contraste (pueden producir anafilaxia).
Antecedentes fisiológicos: Como en la HC general.
Antecedentes patológicos familiares
Existe cierta predisposición familiar al cáncer y úlcera duodenal,
algunos autores hablan de una “enfermedad ulcerosa familiar” cuyo
hallazgo de úlcera duodenal se ve confirmada en gemelos univitelinos
o en numerosos miembros de una misma familia. El factor familiar es
evidente en ciertas formas de cirrosis infantil, así como de algunas
ictericias hemolíticas o hepáticas.

Hábitos, antecedentes socioeconómicos, personalidad y

comentario: Como en la HC general.
EXAMEN FÍSICO
INSPECCIÓN
Comprende la somática general y luego la particular del abdomen.
Somática general
● Estado de conciencia (Estado de Glasgow) y edad aparente.
Como en la HC general.
 ● Hábito exterior.
Es de gran valor semiológico cuando observamos al paciente en plena
crisis de dolor así:
✓ En los procesos esofágicos severos y duraderos con disfagia
(Dificultad para tragar los alimentos) es llamativa la desnutrición
y palidez, el paciente traga pequeñas porciones de alimentos
ayudándose con sorbos de agua, en los divertículos
faringoesofágicos de Zenker se observa un abultamiento en lado
izquierdo del cuello subsiguiente a la ingesta.
✓ Las neoplasias gástricas malignas o que estenosan el píloro
alteran de manera evidente el estado general.
✓ El dolor de las úlceras gástricas o duodenales se alivia en la
posición encogida fetal y presionando el vientre con las manos
abiertas, igual se observa en el cólico intestinal.
✓ La posición semiencorvada es preferida a la vertical en casos de
procesos inflamatorios genitales como anexitis (Procesos
inflamatorios relacionados con las trompas de Falopio).
✓ En los procesos peritoneales agudos, la defensa contra el dolor
se basa en evitar movimientos activos o pasivos, o evitar la
respiración profunda (en el abdomen en tabla) y la tos, es
constante la flexión de los miembros inferiores sobre el vientre.
✓ En la crisis aguda pancreática suelen permanecer inmovilizados
por la angustia y el dolor, otros cambian de posición
constantemente en busca de alivio al dolor.
✓ En el cáncer de páncreas y pancreatitis crónica, el dolor es mayor
cuando el enfermo está acostado y se puede aliviar poniéndose
de costado y doblando las rodillas, parándose o sentándose y
doblándose hacia adelante.
✓ Las grandes tumoraciones hepáticas o esplénicas se observan
especialmente en posición de pie un abultamiento del
hemiabdómen y de la base del hemitórax correspondiente.

● Facies.
Hipocrática: Se observa en afecciones peritoneales agudas y el shock,
se caracteriza por nariz afilados, ojos hundidos rodeados de un halo
obscuro, ojos tienen la piel de color terroso pálido cubierta de sudor frio
y pegajoso, cianosis de mucosas y distal, lengua seca y saburral pardo
negruzca, labios secos y con grietas, la angustia puede llevar a una
agitación motora de extremidades.
Neoplásica: Cuanto más se afecta el estado general es más
significativa, la expresión de los ojos se refleja entre desconfiada y
suplicante, piel de color pardo grisáceo por la anemia y la caquexia,
aspecto de tristeza y cansancio por la relajación de la musculatura
facial.
Ulcerosa: Las molestias ulcerosas y la pérdida de peso arrugan la
frente, hunden las mejillas, ojos abiertos y brillantes con temblor
palpebral y pupilas dilatadas, el mal humor que produce la úlcera se
traduce en la facies.
Ictérica: El tinte cromático está en relación con la cantidad y el origen
(hemolítico, hepatocelular, obstructivo) del pigmento biliar y la
coloración normal de la piel de la cara; en la espiroquetosis
icterohemorrágica (enfermedad de Weil) es llamativo el tinte amarillo
rojizo, la iritis, la inyección conjuntival y herpes labial hemorrágico; en
el coma hepático a más del tinte ictérico, facies inexpresiva, ojos
semicerrados, boca entreabierta por hipotonía muscular, las encías
suelen sangrar, los dientes aparecen sucios, lengua de color rojo vivo
(lengua de Paguel).
Cirrótica: La facies es enjuta con hiperplasia bilateral de las parótidas
(cara hinchada, abultamiento), el párpado superior suele estar retraído
con seudoexoftalmo y conjuntiva ictérica, son frecuentes las arañas
vasculares, telangiectasias en la frente, pómulos, dorso de la nariz
cuello y parte superior del tórax.
En la hemocromatosis la piel es grisácea con tinte azulado debido al
aumento de melanina en la capa basal de la epidermis y en parte al
depósito de hemosiderina.
En la biliar primaria junto al tinte anómalo se observa depósitos
cutáneos de lipoides (xantomas) en los párpados.
Pancreática: En ella se denota angustia y dolor, es notoria la palidez
terrosa y cianótica de las mejillas, frialdad de la nariz y ojos hundidos,
puede haber o no ictericia conjuntival.
Síndrome de Peutz-Jeghers: Hay coexistencia de lesiones cutáneas
y poliposis intestinal, hay acumulo de pigmento melánico alrededor de
la boca (boca manchada oscura), labios, mucosa bucal, orificios
nasales, se presentan como manchas de color marrón oscuro
redondeadas, ovales o irregulares (pecas más en mujeres) de 1 a 2
mm de diámetro.
Carcinoide: Es debido a la existencia de un tumor localizado en el
intestino secretos de serotonina y bradicinina responsables del
fenómeno congestivo vásculo – cutáneo (flush, cuando se ponen
colorados por alguna situación), hay episodios bruscos de intenso rubor
facial de breve duración (10 a 12 min.), son espontáneas o provocadas
por emociones, ingestión de alimentos (queso, materias grasas) o
bebidas (vino, agua caliente).
Celíaca: Es una facies enjuta con manchas cloásmicas (paños, sobre
todo en mujeres) sobre un fondo parduzco pálido, pobre crecimiento de
la barba y bigote, cambios en la coloración y textura del cabello
(canicie), glositis y queilitis comisural (boqueras).
● Constitución.
Los individuos asténicos propenden a las gastro y enteroptosis,
estreñimiento hipotónico, hernias de la pared y prolapso rectal; los
pícnicos propenden a las gastritis, hiperclorhidria, úlcera duodenal,
cirrosis hepática, litiasis biliar y pancreopatías. La litiasis biliar afecta
más a mujeres de talla media algo inferior a la normal y tendencia a la
obesidad.
La presencia de procesos digestivos en el período de crecimiento da
lugar a un retardo de éste con persistencia de caracteres infantiles; en
este infantilismo el trastorno digestivo es causa de hipopituitarismo
causante de la falta de desarrollo somático y sexual.

● Estado de nutrición.
Se altera por causas múltiples así: procesos esofágicos benignos
(megaesófago (esófago dilatado), divertículos (más presente en el
hombre de la 3ra edad), etc.) o malignos (cáncer); Los gástricos
(cáncer, gastritis crónica, úlcera); los hepáticos (cirrosis) o de las vías
biliares (cálculo coledocal); los pancreáticos tumorales o inflamatorios.
 ● Anomalías de la piel.
Cambios de color:
La ictericia resulta de la difusión del pigmento biliar contenido en la
sangre. Las ictericias hemolíticas tienen matiz amarillo pálido (ictericia
flavínica); la hepática rojiza (ictericia rubínica); y las obstructivas
verdoso (ictérica verdínica); esto tiene un valor diagnóstico limitado,
pues el color cutáneo depende en gran parte de la intensidad de la
ictericia y de ciertas condiciones ajenas a su patogenia.
Eritema Palmar:
Es el enrojecimiento de la eminencia tenar e hipotenar con aspecto
molesto, moteado que a menudo se extiende a las yemas de los dedos,
puede haber pequeñas telangiectasias y signos ungueales de
fragilidad, incurvación en vidrio de reloj desaparición de la lúnula (base
de la uña) se observa en la cirrosis hepática.
Angiomas:
Pueden ser puntiformes; los no prominentes de color rojo que se
localizan en tronco y brazos se constituyen en un signo precoz de fallo
hepatocelular.
Acantosis nigricans:
La forma maligna o adulta está relacionada con la existencia de una
neoplasia, en el 90% de los pacientes el cáncer está en la cavidad
abdominal correspondiendo un 64% al origen gástrico.
Xantomas y xantelasmas:
Son signos que acompañan a menudo a la cirrosis biliar primaria,
también a la lipoidosis; los xantelasmas (Xanto=amarillo; lasma= placa)
aparecen en los bordes palpebrales y los xantomas (xanto=amarillo;
oma=tumor) papulosos en cara y tronco y los tuberosos en codos,
rodillas, muñecas y otros puntos de presión. Los xantomas lineales de
los pliegues y de las palmas de las manos se atribuyen a la
hiperlipoproteinemia.
Hemorragias cutáneas:
Se puede observar en la pancreatitis necro hemorrágica aguda como
equimosis en el flanco izquierdo (signo de Grey-Turner) o en torno al
ombligo (signo de Cullen), presente en procesos intestinales de larga
evolución, en padecimientos hepáticos.
Urticaria:
Asociada a fiebre y artralgias (triada de Caroli) se observa en la fase
pre ictérica de la hepatitis aguda, también en la infestación por gardia
intestinalis, postprandial precoz o tardía en casos de alergia digestiva
a alimentos, condimentos o ambos.
Exantemas y Enantemas:
Sean circunscritos o generalizados son propios de las ictericias
hepatocelulares; el exantema eritematoescamoso facial induce a la
búsqueda de tumores malignos viscerales (más gástricos).
Excoriaciones y úlceras:
Aparecen en aquellos procesos que por ser pruriginosos inducen al
rascado, los picores son frecuentes en los sujetos hipoclorhídricos y en
los grandes constipados; en las hepatopatías el prurito puede ser pre
ictérico, ictérico o postictérico y pueden existir tanto en las ictericias
hepatocelulares con en las obstructivas, entre otras causas pruríticas
están las parasitosis intestinales que ocasionan a nivel del ano y
anogenital; los oxiuros, tenias y ascárides dan lugar a prurito
generalizado. La presencia de úlceras cutáneas se señala en la
disentería amebiana y colitis ulcerosa, la piodermitis gangrenosa está
limitada a los pacientes con colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn.
Nódulos y adenopatías:
Las neoplasias viscerales (páncreas, estómago) pueden ocasionar
nódulos en la piel y ombligo que se retrae y endurece. Las
microadenopatías generalizadas se han observado en ictericias
hepatocelulares (hepatitis, enfermedad de Weil) y en cirrosis hepáticas;
la paniculitis nodular que se localizan en las piernas se señala en la
pancreatitis crónica y carcinoma del páncreas; el eritema nudoso es
frecuente en la colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn muestra gran
tendencia a recidivar y si se acompaña de artralgias y conjuntivitis se
constituye el síndrome de Fiessingerq-Leroy-Reiter.
La presencia de tumores cutáneos (lipomas y fibromas) y óseos con
poliposis rectocólica define el síndrome de Gardner ligado a factores
genéticos.
En la enfermedad de Crohn existe relación directa con abscesos y
fístulas perianales y perirrectales localizados en la pared anterior del
abdomen.
Edema:
Aparece en procesos que cursan con disproteinemias, en ocasiones es
el signo que domina la forma hidropígena del Ca, gástrico, pancreatitis
agudas, cirrosis hepática, hepatitis.
Artropatías:
Las artralgias son frecuentes en la fase preictérica de la hepatitis aguda
(junto con urticaria y fiebre forman la triada de Caroli), pancreatitis
aguda, enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa.
Anomalías morfológicas circunscritas:
Con cierta frecuencia la ginecomastia está en relación con
enfermedades como hepatitis vírica y sobre todo cirrosis; las anomalías
de las uñas en cristal de reloj y la osteoartropatía hipertrófica pueden
revelar una enteropatía crónica (colitis ulcerosa, disentería crónica,
poliposis rectocólica), cirrosis hepática, peritonitis tuberculosa, tumores
malignos de esófago, estómago, colon y poliposis rectocólica.

EXAMEN FÍSICO DEL ABDOMEN

Para examinar el abdomen, el paciente debe estar en decúbito dorsal
(posición supina), la cabeza sobre una almohada, piernas extendidas y
manos a los costados del cuerpo. Si bien los pasos semiológicos
habituales son la inspección, palpación, percusión y auscultación, en la
semiología del abdomen estos pasos se modifican comenzando con la
inspección, auscultación, percusión y palpación; esto permite que los
sonidos auscultados sean los espontáneos del paciente y no
provocados por la percusión y palpación.

INSPECCIÓN DE LA PIEL
● Aspecto:
En la ascitis voluminosa aparece lisa y brillante, seca y escamosa en
sujetos desnutridos, avitaminóticos, caquécticos y peritonitis
tuberculosa.
 ● Cicatrices:
Su hallazgo nos orienta sobre enfermedades anteriores sufridas y lo
que motivó la intervención para relacionarlas con las molestias
actuales.
● Trayectos fistulosos:
Los de aparición espontánea suelen ser secuentes a procesos
supurados profundos. Las fístulas más frecuentes son secundarias a la
enfermedad de Crohn, excepcionalmente en colecistopatías y
apendicitis supuradas, persistencia del conducto onfalomesentérico.
● Estrías cutáneas:
Aparecen como lesiones deprimidas en relación con la piel circundante,
de color rojo vinoso y más tarde blanquecinas, no son dolorosas, se
producen por atrofia de la dermis, se observa en los flancos de los
abdómenes voluminosos (ascitis, megacolon, grandes tumores).
● Manifestaciones hemorrágicas:
Pueden aparecer zonas de equimosis en flanco izquierdo o en torno del
ombligo en la pancreatitis necrohemorrágica aguda, también en
embarazo tubárico, hepatopatías; en el hematoma por lesión de la
arteria epigástrica profunda en la vaina del recto, la piel toma un matiz
azulado que se extiende si la vaina se ha rasgado.
● Pilificación:
Se altera en la cirrosis hepática, procesos caquectizantes el vello llega
a ser tan escaso que se habla de calva abdominal, el pelo pubiano
adopta disposición feminoide.
● Cicatriz umbilical u ombligo.
Situación: En el hombre adulto se encuentra a igual distancia del
vértice del apéndice xifoides y pubis, en la mujer está más próximo al
xifoides; el aumento de longitud del tramo apéndice xifoides ombligo se
observa en la cirrosis hepática, los tumores de hígado, bazo y riñón lo
empujan hacia abajo; los de origen genital y útero grávido hacia arriba,
los que se ubican en un hemiabdomen lo apartan hacia el lado opuesto;
en afecciones inflamatorias abdominales el ombligo es atraído hacia el
lado enfermo por la contractura muscular.
Forma y tamaño: El ombligo forma parte fundamental de la estética
del abdomen; en los obesos toma forma de embudo y en posición de
pie la grasa supraumbilical lo empuja formando una hendidura
transversal o lineal. Llega casi a desaparecer en el abdomen tenso
como en embarazo, tumores o ascitis; las hernias umbilicales
frecuentes en los lactantes, contienen intestino delgado, en los
ancianos y en las mujeres de paredes distendidas son a veces muy
voluminosas y pueden alojar varias asas intestinales.
Cambios de color: Se pueden dar en las pancreatitis
necrohemorrágicas agudas (signo de Cullen), peritonitis biliar.
● Metástasis neoplásicas:
Son más frecuentes en mujeres entre los 40 a 70 años producto de una
neoplasia maligna casi siempre digestiva o genital femenina, se
presenta como un nódulo indurado único o múltiple esférico, la piel al
inicio es normal luego se ulcera y toma un color rojo violáceo.
● Orificios fistulosos:
La perforación espontánea del obligo se ha visto en la cirrosis hepática,
la completa permeabilidad del conducto onfalomesentérico permite la
evacuación intermitente de heces fecales; la presencia de ombligo
sangrante hace pensar en una úlcera péptica del divertículo de Meckel.
● Seno pilonidal:
Puede ser congénito o adquirido, la orientación de los pelos es uniforme
y las raíces van siempre dirigidas hacia el interior de la cavidad del
ombligo.
● Circulación venosa subcutánea:
Su presencia indica un obstáculo en la circulación venosa de retorno.
En la hipertensión portal las venas se dirigen hacia fuera en forma radial
a partir del ombligo (circulación en cabeza de medusa). En la
obstrucción de la vena cava inferior la red venosa es más manifiesta en
la raíz de los miembros y a los lados de la pared abdominal. En la
tromboflebitis ilíaca se puede ver una circulación prepúbica que deriva
sangre de la vena ilíaca del lado opuesto. En la hernia inguinal
estrangulada puede aparecer la prominencia ipsolateral de las venas
epigástrica superficial y circunfleja ilíaca, es más visible en ancianos en
quienes la pared es más delgada y la piel ha perdido su elasticidad.
 CLASE 3 – UNIDAD 3
Anomalías de la forma y el volumen del abdomen
En condiciones normales el abdomen generalmente es plano en la parte
superior y levemente abovedado en la parte inferior.
● Abdomen globuloso o prominente
Obesidad
Es debida al aumento del grosor de sus paredes y a un cierto grado de
meteorismo, en las multíparas (mujeres con más de 1 embarazo) con
débil musculatura abdominal y distensión cutánea, y en los sujetos de
ambos sexos con rápida pérdida de peso, la piel del abdomen cae y
se desliza a modo que adquiere la forma de delantal, alcanzando o
rebasando el pubis (abdomen péndulo o en delantal).
Edema
En el anasarca sea de origen cardíaco, hepático o renal la piel aparece
engrosada por infiltración conservando la huella de las ropas y del dedo
que hace presión (Signo de la fóvea).
Meteorismo
Conocido también como timpanismo o flatulencia, consiste en la
distensión del abdomen por gases contenidos en el tracto
gastrointestinal, cuando la distensión es generalizada el abdomen
adquiere una forma de globo o balón esférico, la percusión suave da
sonido timpánico. El meteorismo se observa en las siguientes
circunstancias:
✓ Deglución de grandes cantidades de aire (aerofagia) e ingesta
exagerada de bebidas carbónicas.
✓ Por exceso de fermentación o putrefacción con producción de
gas.
 ✓ Por aumento del volumen de los gases como en las grandes
altitudes y épocas de gran calor.
✓ Por defecto de resorción de los gases intestinales por una
estasis portal, cirrosis hepática, isquemia intestinal crónica,
alteración funcional del mecanismo normal de intercambio de
gases a través de la red vascular intestinal, en sujetos
neurodistónicos.
Puede encontrarse el abdomen distendido con el ombligo procidente
(ombligo que sobresale de la pared abdominal), lo que indica ascitis
(acumulación de líquido en el abdomen) importante de rápido desarrollo,
si la ascitis es antigua las paredes laterales se aflojan, el abdomen se
achata y el líquido se ubica en las regiones laterales dando el aspecto
del abdomen de un sapo (abdomen en batracio). El embarazo, los
grandes fibromas uterinos, globo vesical, quistes de ovario abovedan el
abdomen inferior desde el pubis hacia arriba.
La distensión abdominal superior intermitente y postprandial se
puede ver en las dispepsias y se relacionan con la ingesta de gaseosas,
azúcares, aerofagia, retardo de la evacuación gástrica.
También vemos abovedamientos asimétricos por dilatación gástrica
aguda, torsión del sigmoide sobre su eje (vólvulo sigmoideo), lipomas
subcutáneos, hernias o eventraciones (salida de una víscera por defecto
de los músculos abdominales a nivel de una cicatriz quirúrgica).
En el desnutrido el abdomen es cóncavo (abdomen excavado) con
pared hipotónica y pliegues abundantes. En la peritonitis observamos
un abdomen chato por contractura muscular y sin movilidad respiratoria
(abdomen en tabla). Un abdomen chato producido por contractura
muscular y sin movilidad respiratoria (abdomen en tabla) está
acompañado por dolor indica una peritonitis subyacente.
Normalmente en personas delgadas pueden verse latidos en epigastrio
que corresponden a la aorta, también algunos movimientos
peristálticos, en al subobstrucción puede observarse el tumor
fantasma que es un abovedamiento localizado que desaparece
después de las contracciones peristálticas.
En la piel del abdomen se puede observar circulación colateral,
cicatrices por cirugías y estrías atróficas por distención previa de la piel
como en la obesidad, ascitis, embarazo o Sd. de Cushing. Se observa
el vello pubiano, de forma triangular (de base superior) en la mujer y
romboidal en el hombre, hay disminución en la insuficiencia hepática o
alteración en su distribución debido a trastornos hormonales.
● Abdomen retraído
Hundido en batea, en bandeja escafoidea debido a:
1) Espasmo tónico de los músculos parietales como en la
meningitis, tétanos (contracciones tónico – clónicas)
2) Vacuidad excesiva de las asas intestinales como en vómitos
incoercibles (incontrolables), diarreas profusas, cáncer de
esófago.
3) Desaparición del panículo adiposo como en la inanición
crónica, Tb peritoneal por adherencias, bridas, plastrones que
fijan el peritoneo parietal a las vísceras.

● Abdomen sinuoso
Se lo evidencia con el sujeto de pie y mirándolo de perfil, está deprimido
en su parte superior y abultado en la región infra umbilical (vientre
colgante o en alforja). Se lo observa en ptosis visceral con hipotonía
de las paredes del abdomen, moderadas ascitis o ambas.
● Abdomen asimétrico
Puede deberse a:
✓ Tumores. Los de hígado que deforman y elevan el hipocondrio
derecho, los del bazo hacia el hipocondrio izquierdo, el quiste de
ovario, tumores uterinos, útero grávido (fisiológico), globo vesical
por retención aguda de orina.
✓ Hernias. Si son pequeñas y en obesos son difíciles de reconocer,
se encuentran en las regiones herniarias (inguinal, crural,
umbilical, epigástrica en la región lumbar a la altura del triángulo
de Petit).
✓ Aplasias musculares. En ausencia congénita del segmento inferior
del músculo recto, medio e inferior de los oblicuos del abdomen.
 En la mayoría de los casos existen graves trastornos renales
(atróficos, hidronefróticos), de vías urinarias (dilatación vesical,
ureteral o ambas) y criptorquidia bilateral (no descenso de los
testículos al escroto).
AUSCULTACIÓN
Se realiza con el fonendoscopio colocado sobre la pared abdominal con
el paciente respirando normalmente o en apnea. Normalmente se
escuchan ruidos hidroaéreos también llamados borborigmos, que son
suaves y continuos en numero de 5 a 30 por minuto, sin dolor.
Los ruidos del abdomen puede tener su origen en:
1) Estómago. En algunos sujetos normales, en el período de
postingesta inmediato, la palpación y el golpeteo suave del
epigastrio con el pulpejo de los cuatro dedos de una mano
(chapoteo) dejan oír ruidos de nota baja, cuando el enfermo lleva
más de seis horas de ayuno, significan hipotonía muscular con
retraso de la evacuación pilórica y probable hipersecreción
gástrica. En los casos de aerofagia o eventración diafragmática se
perciben borborigmos en la base del hemitórax izquierdo hasta la
mamila, en la hernia del hiatus y en niños ruidos
gastrointestinales timpánicos subdiafragmáticos que pueden
llamar la atención. En la úlcera gastroduodenal perforada con
abundante líquido y gas en el peritoneo se determina un
completo silencio interrumpido por un claro y agudo
chasquido (clic) o de un sonido como de un manotazo
sincrónicos con la respiración y audibles en epigastrio, se
relaciona con el paso de burbujas de aire a través de la fistula
gástrica.
2) Intestino. Los borborigmos intestinales están aumentados de
modo difuso en algunos sujetos psiconeurodistónicos o normales,
tras la ingesta de excesiva de alimentos flatulentos o del abuso de
bebidas carbónicas o tabletas efervescentes y en los procesos
que cursan con diarrea fermentativa, en el cólico intestinal solo se
perciben en el momento de máximo dolor. Un silencio
auscultatorio en cambio nos sugiere una hemorragia
intraperitoneal. En el íleo mecánico incompleto o suboclusión
 intestinal se produce el cuadro conocido como tumor fantasma
(Sd. De Koenig) integrado por tumor de aparición repentina visible
y palpable, movimientos peristálticos a su nivel; dolores cólicos y
RHA (ruidos hidroaéreos) en el sitio del obstáculo, hay vómitos
repetidos y prematuros si la oclusión es alta y tardíos (intestino
dilatado) y poco frecuentes si es baja (colon). La desaparición del
tumor y del dolor va asociada a la eliminación de gases o de
materias fecales. En el íleo paralítico en medio del silencio puede
escucharse siempre que se mantenga el fonendoscopio aplicado
en el abdomen por un tiempo no inferior a 1 minuto, unos sonidos
agudos y pasivos y otros consistentes en un pequeño y agudo
tintineo (campanada o repique). Ante la sospecha de un cuadro
de abdomen agudo por hemorragia interna, la auscultación de un
hiperperistaltismo nos orienta a pensar en origen intradigestivo,
un silencio, en cambio nos sugiere una hemorragia intraperitoneal.
3) Peritoneo. En la reacción peritoneal difusa, existe un silencio
abdominal persistente; en el neumoperitoneo los ruidos
intestinales están apagados con una transmisión anormal de los
cardíacos y aórticos con timbre agudo; en la perforación gástrica
puede percibirse un ruido metálico de roce detrás de la XII
costilla izquierda con el paciente en posición sentada por la
acumulación de burbujas entre el estómago y diafragma (signo de
Brenner); en el hepatocarcinoma, metástasis hepáticas, hepatitis
aguda alcohólica y aneurisma de la arteria hepática se puede
percibir en una zona del área hepática un ruido sistólico más o
menos rudo.
4) Ruidos vasculares. En el Sd. de Cruveilhier-Baumgarten (cirrosis
con persistencia anormal de la vena umbilical permeable) se
percibe un zumbido o susurro venoso de tono bajo, con
variaciones de intensidad y tono, que con frecuencia desaparece
al hacer presión con el fonendoscopio.
Aumentan los RHA (ruidos hidroaéreos) por la ingesta de gas o
alimentos fermentativos, en las gastroenteritis agudas son más intensos
en los momentos de dolor; la auscultación es valiosa en casos de
distensión abdominal en los cuales se sospecha íleo. La presencia de
RHA (ruidos hidroaéreos) de lucha, es decir intensos, prolongados
acompañados de dolor afirma el diagnóstico de íleo mecánico en tanto
que la ausencia de RHA (silencio abdominal) indica íleo paralítico.
Sin embargo la auscultación del abdomen en los últimos años ha ido
perdiendo importancia debido a sus falencias; así se observan cuadros
obstructivos con peristaltismo normal así como un abdomen silencioso
no descarta una obstrucción intestinal ni establece el diagnóstico de íleo
paralítico.
Combinación de métodos exploratorios
Estas técnicas combinan varios métodos exploratorios:
● Signo de la oleada acústica (Morgagni)
La percusión combinada con la palpación permite la investigación del
signo de la oleada ascítica; con el enfermo en decúbito supino un golpe
suave dado con la mano en uno de los flancos del abdomen determina
una onda líquida que se trasmite al lado opuesto y es claramente
percibida por la otra mano del explorador colocada sobre el otro flanco
del abdomen, esta prueba se asegura haciendo que un ayudante
comprima la línea media anterior del abdomen con el borde cubital de
la mano, para evitar que la onda sea trasmitida por la pared. También
se la puede realizar con el enfermo sentado, el líquido se deposita en la
parte inferior del abdomen, la mano golpea la región lumbar y la otra
aplicada plana sobre el hipogastrio.
● Signo de doble ruido ascítico (Lian y Odinet)
Con el enfermo de píe, se da un golpe seco en un punto declive del
abdomen, mientras con el fonendoscopio auscultamos en otro distante,
normalmente se escucha un ruido único y seco debido a la vibración
parietal provocada por el golpe.
● Signo del témpano
Consiste en una sensación de choque que perciben los dedos, cuando
comprimen bruscamente la pared de un abdomen ascítico a nivel del
epigastrio al tropezar con un órgano macizo (hígado) sumergido en el
líquido (se siente la onda de choque), se observa en casos de ascitis,
meteorismos intensos cuando existe contractura de la pared.
 ● Signo de Schaer
Pone de manifiesto pequeños derrames peritoneales, se introduce el
índice en el recto hasta alcanzar la próstata o el útero, mientras que con
la otra mano aplicada sobre la sínfisis del pubis se dan pequeños
golpes, si hay derrame, estos son transmitidos en todas direcciones y
también al útero y próstata y son percibidos por el dedo que palpa estos
órganos.
● Signo de la vibración abdominal (de Brun)
Se solicita que el enfermo hable en voz alta y con claridad separando
las sílabas, se aplica la mano plana sobre la pared abdominal y se
perciben las vibraciones comparables con las vibraciones torácicas.
Esto se da porque existe limitación en los centro del frémito del
diafragma en los casos de que se presente ascitis o cuando hay aire en
la cavidad abdominal.
Laparoscopía
Es una técnica que permite el examen visual de las vísceras contenidas
en el abdomen, que no son visibles, el páncreas, duodeno, colédoco y
riñón y, en general cualquier órgano retroperitoneal. Esta técnica está
indicada cuando ante un cuadro hepático o abdominal o ambos, no
puede llegar a realizarse un diagnóstico bien fundamentado por
métodos de exploración más simples como clínicos, analíticos o
radiológicos, o también cuando el diagnóstico quiera objetivarse con
datos morfológicos como es el caso de: Hepatomegalias sin
diagnóstico definido luego del estudio clínico y bioquímico; ascitis de
etiología oscura; para la comprobación del diagnóstico clínico ante un
proceso cirrótico o de tumor hepático o peritoneal; exploración de los
órganos de la pelvis menor en procesos ginecológicos.
Son contraindicaciones da la laparoscopía, los trastornos
manifiestos de la hemostasia, peritonitis séptica, insuficiencia cardio-
respiratoria grave, trastornos de conducción cardíacos y estados
sépticos.
Punción abdominal
Se la puede realizar:
 1) Con finalidad diagnóstica como en ascitis, abdomen agudo,
para aspirar y analizar el contenido líquido de la cavidad
peritoneal.
2) Como medio terapéutico, como vaciar una ascitis copiosa y
molesta (paracentesis evacuadora).
3) Como auxiliar del examen radiológico de la cavidad abdominal.
El lugar habitualmente preferido para la punción es la línea que une el
ombligo a la espina ilíaca antero superior izquierda, en la unión de sus
tercios medio y externo.
Radiología simple de abdomen
La Rx simple de abdomen es de gran ayuda diagnostica, en especial en
los procesos abdominales agudos de diagnóstico incierto; las placas se
obtienen en posición supina, erecta o con el paciente alternativamente
en decúbito lateral derecho o izquierdo, es obligatorio realizar una
radiografía torácica al mismo tiempo que una Rx abdominal, porque un
proceso intratorácico como pericarditis aguda o neumonía basal puede
originar dolor que se trasmite al abdomen.
PERCUSIÓN
Se la debe hacer con suavidad dejando apoyado el dedo percutor en
cada movimiento, se percute de arriba hacia abajo en forma irradiada
(forma de abanico), iniciando desde el apéndice xifoides hasta
hipogastrio y luego desde aquel hacia ambas fosas ilíacas.
Permite delimitar órganos macizos (hígado y bazo) o tumoraciones
que dan sonido mate, el resto del abdomen normalmente es timpánico.
También se puede delimitar el espacio semilunar de Traube, delimitado
por hígado a la derecha, el bazo a la izquierda, el corazón por arriba y
el reborde costal por abajo, normalmente es timpánico, encontramos
matidez en el espacio de Traube en la esplenomegalia, derrame pleural
izquierdo, agrandamiento del lóbulo izquierdo del hígado.
Es importante la percusión en la distensión abdominal, el aumento del
contenido gaseoso aumenta el timpanismo, mientras que la ascitis,
tumoraciones o visceromegalias dará matidez, cuando hay ascitis libre
el límite superior de la matidez es cóncavo hacia arriba; en el globo
vesical, grandes quistes de ovario o miomas uterinos y embarazo, la
matidez tiene convexidad hacia arriba. El diagnóstico de ascitis se
completa con la maniobra de matidez desplazable en la que se
percute el abdomen con el paciente en decúbito lateral de arriba hacia
abajo delimitando un línea horizontal de matidez inferior, y la otra de
maniobra de la onda ascítica que se realiza con ambas manos, una
de ellas se apoya sobre un flanco con el pulgar en la línea infraumbilical
para bloquear la onda de la pared abdominal y la otra percute el flanco
opuesto con la punta de los dedos, si hay ascitis la mano apoyada
percibirá la onda ascítica.
PALPACIÓN
La palpación del abdomen es la técnica semiológica más importante por
la cantidad y calidad de información que puede obtenerse, debe
realizarse suavemente con las manos tibias (para evitar la contractura
de la pared del abdomen).
Es necesario conocer la topografía abdominal, para establecerla se
utilizan dos líneas de referencia horizontales, cruzadas por dos
verticales, entre las cuales quedan limitadas las distintas regiones del
abdomen.
La línea horizontal superior o subcostal une la parte más baja de las
décimas costillas, está a la altura del disco que separa L3 de L4; la
inferior pasa por los tubérculos de las crestas ilíacas y corresponde por
detrás a L5; las verticales se trazan por la mitad de la distancia que hay
entre la línea media y la espina ilíaca anterosuperior.
Se establecen así nueve regiones abdominales, tres centrales y seis
laterales. Las tres centrales se denominan de arriba abajo; epigastrio,
mesogastrio e hipogastrio. Las laterales en el mismo orden son;
hipocondrios, flancos o vacíos y las fosas ilíacas. Por detrás, los
espacios que existen entre la columna vertebral, las costillas y las
crestas ilíacas constituyen las regiones lumbares.
Proyección de las vísceras en la pared abdominal
Con el paciente en decúbito supino tenemos:
1) Epigastrio. Estómago (curvatura menor, casi todo el cuerpo,
antro y canal pilórico). Duodeno (bulbo y parte de la II y IV
 porciones). Hígado (lóbulo izquierdo y parte del derecho).
Vesícula biliar. Páncreas (cabeza y parte del cuerpo). Arteria
aorta. Vena cava inferior. Plexo celíaco.
2) Hipocondrio derecho. Hígado (lóbulo derecho). Colon (ángulo
derecho o hepático). Riñón derecho (dos tercios superiores).
Glándula suprarrenal derecha.
3) Hipocondrio izquierdo. Estómago (fundus y parte del cuerpo).
Bazo. Colon (ángulo izquierdo o esplénico). Páncreas (cola).
Riñón izquierdo. Glándula suprarrenal izquierda.
4) Mesogastrio. Estómago (parte inferior del cuerpo). Duodeno
(parte de la II, la III y parte de la IV porción). Yeyuno. Colon
transverso (menos los extremos). Páncreas (parte de la cabeza).
Pelvis renales y uréteres (parte superior). Mesenterio. Arteria
aorta y Vena cava inferior.
5) Flanco derecho. Colon ascendente. Riñón (polo inferior).
6) Flanco izquierdo. Colon descendente.
7) Hipogastrio. Intestino delgado (parte inferior). Colon sigmoideo.
Vejiga. Uréteres (parte inferior).
8) Fosa ilíaca derecha. Ciego. Apéndice. Íleon terminal.
9) Fosa ilíaca izquierda. Colon sigmoideo.
Palpación superficial
Es obligado realizar previamente una palpación general de orientación,
pasando con suavidad la mano tibia y plana sobre la superficie del
abdomen para ablandarlo y ganarse la confianza del paciente. El
enfermo se coloca en decúbito supino con los miembros inferiores
estirados y los superiores cómodamente extendidos a lo largo del
cuerpo.
● Sensibilidad y temperatura cutáneas
La sensibilidad se la estima rozando la piel con una aguja de punta
roma, trozo de algodón, reborde de la uña; la temperatura de la piel se
la puede determinar con el dorso de los dedos dispuestos en forma de
gancho, aumenta en los procesos inflamatorios parietales o viscerales
profundos y difusamente en la peritonitis generalizada.
● Reflejos cutáneomucosos
Faltan en casos de contractura parietal intensa ya sea limitada o
generalizada a todo el abdomen (Vientre en tabla).
● Anomalías del tejido celular subcutáneo
Su espesor se averigua haciendo pliegues de los tegumentos mediante
la pinza formada por el dedo pulgar y el índice; el grosor aumenta en la
obesidad y en el edema parietal y disminuye en los sujetos
enflaquecidos o deshidratado.
● Apéndice xifoides. Borde costal. Osteocondritis
En la xifoidalgia o xifoiditis, el dolor aparece en el epigastrio, la palpación
del extremo distal del esternón nos diferencia claramente el origen de la
molestia.
En el borde costal, son numerosos los dolores que aparecen en forma
de irradiación hacia ambos hipocondrios y cuyo origen es extradigestivo,
correspondiendo a procesos dolorosos del borde costal o a neuralgias
intercostales, también puede haber irradiación epigástrica del dolor
secundario a la Osteocondritis condroesternal (Sd, de Tietze).
● Maniobra de la mano de escultor de Merlo
Con ella empieza la palpación del abdomen, se pasa la mano plana
sobre toda la superficie del abdomen para relajación de la pared; se
puede detectar abovedamientos debidos a tumoraciones, lipomas,
abscesos, hernias, eventraciones, hematomas que se encuentran por
delante de los músculos de la pared anterior del abdomen o dentro de
la cavidad, también explora temperatura, sensibilidad y trofismo de la
pared.
● Maniobra de esfuerzo
Se indica que el paciente levante la cabeza o las piernas para contraer
los músculos rectos anteriores, de este modo lo que está por delante se
palpan más fácilmente, en caso de un hematoma de los rectos se toca
como algo fijo de límites imprecisos y doloroso, con esta misma
maniobra se puede detectar diástasis de los rectos (aparece parte del
epiplón), también pueden evidenciarse eventraciones o hernias.
● Tensión abdominal
Se coloca la mano derecha de plano sobre el abdomen paralela a la
línea media con los dedos orientados hacia la cabeza del paciente; se
deprime la pared, con movimientos rítmicos de flexión a nivel de las
articulaciones metacarpofalángicas, se comienza desde abajo hacia
arriba por fuera de los rectos (por ofrecen resistencia) y luego se
compara en zonas simétricas de ambos hemiabdomen, normalmente es
levemente mayor en el lado derecho que en el izquierdo y en la parte
superior que en la inferior.
En el abdomen normal la tensión no es uniforme, es mayor en el centro
por los músculos rectos que en los flancos, y mayor en la FID (fosa ilíaca
derecha) que en la FII (fosa ilíaca izquierda) por la presencia del ciego.
La tensión abdominal puede estar aumentada por causas que se
encuentran en la pared o en la cavidad. Cuando depende de la pared
se debe a irritación peritoneal e indican inflamación de la serosa
subyacente como en la apendicitis aguda, colecistitis o peridiverticulitis;
el dolor con la descompresión brusca puede ser localizado (signo de
Blumberg) o generalizado (signo de Gueneau de Mussy) e indica
peritonitis. Frente a una perforación de una visera hueca y en personas
jóvenes el abdomen se encuentra espontáneamente tenso y doloroso
(abdomen en tabla).
La disminución de la tensión abdominal puede verse en multíparas, en
ascitis evacuadas, caquexia y en ancianos, carece de importancia
semiológica.
● Regiones Herniarias
Este examen es obligado en todos los cuadros de oclusión intestinal, la
palpación ponen de manifiesto hernias que a la inspección pasan
desapercibidas, el examen se realiza con el paciente de pie y luego en
decúbito dorsal tensionando la pared.
✓ Las hernias epigástricas situadas a lo largo de la línea media
contienen tejido adiposo o epiplón, rara vez intestino o estómago.
✓ La hernia del ombligo puede ser fisiológica en el recién nacido y
lactante de pocos meses, porque aún no se ha completado el
cierre del anillo umbilical.
 ✓ Las hernias crurales son más frecuentes en las mujeres, pueden
pasar inadvertidas hasta que se produce la estrangulación.
La región inguinal se palpa apoyando la palma de la mano homónima al
lado examinado sobre el trayecto inguinal, esta maniobra se efectúa con
el paciente en decúbito dorsal, de íé y en ambas posiciones con
esfuerzos de tos. Una hernia inguinal se hará evidente por la
deformación globulosa de la región y por la percepción táctil del impulso
expansivo provocado por la protrusión visceral.
● Puntos dolorosos
Son puntos sobre la pared abdominal en los cuales la presión digital con
el dedo índice ocasiona dolor, para su evaluación debe tenerse en
cuenta el psiquismo del paciente ya que hay personas muy sensibles
que pueden inducir a errores. Tenemos el punto cístico en el punto
medio del reborde costal derecho; punto de Morris en el tercio interno
de un línea trazada desde la cicatriz umbilical a la cresta ilíaca o línea
espino-umbilical, lo encontramos en la apendicitis; punto de Mac
Burney en el punto medio de la línea trazada desde el ombligo a la
cresta ilíaca (línea espino-umbilical) se determina en la apendicitis en el
hemiabdomen derecho, en el hemiabdomen izquierdo es sugerente de
diverticulitis; punto ureteral superior a la altura del ombligo en el borde
externo de los rectos anteriores, punto ureteral medio a nivel de la
sínfisis del pubis en el borde externo del recto anterior llamada línea
biiliaca, y punto ureteral inferior lo encontramos por medio de tacto
rectal en el hombre y tacto vaginal en la mujer.
Palpación profunda
Tiene por objeto reconocer las condiciones físicas de las vísceras
huecas (ciego, colon ascendente y sigmoide) y sólidas (hígado, bazo y
riñón) normales también incluye el latido aórtico, permite reconocer
visceromegalias y tumoraciones abdominales, existen maniobras
accesorias de la palpación profunda como la de la fijeza espiratoria o
de Minkowsky en la que una masa abdominal desciende en
inspiración, puede ser retenida en espiración, es útil para el
reconocimiento de tumores retroperitoneales y riñón; también el tacto
rectal combinado con palpación abdominal o maniobra de Yódice-
Sanmartino en la cual el tacto rectal produce relajación de la pared
abdominal, y con la otra mano hacemos una palpación desde el pubis
hasta abajo, sirve para localizar el dolor cuando éste es generalizado.
Para la palpación de vísceras huecas existe la maniobra de
deslizamiento de Glenard y Hausmann que puede ser monomanual
o bimanual consiste en colocar una o ambas manos en forma
perpendicular al eje mayor del órgano y deslizarlas sobre este tratando
de identificar sus contornos.
En el caso de la maniobra bimanual, se colocan los dedos adosados,
levemente curvos y los índices por encima entrecruzados y de esta
manera queda una línea palpatoria recta, si hay resistencia (en
personas obesas) pueden colocarse manos superpuestas, palpa la
mano que queda abajo, mientras que la superior ejerce presión.
AORTA
El latido aórtico normalmente se palpa en el epigastrio a la izquierda de
la línea media, esta palpación es importante en personas mayores, ya
que el hallazgo de una masa pulsátil y expansiva en epigastrio tiene alta
especificidad para el diagnóstico de un aneurisma de aorta.
ESTÓMAGO
INTERROGATORIO. Filiación y antecedentes individuales
● Edad: Las úlceras gástricas y duodenales se observan con más
frecuencia a mediados de vida, pero cada vez se observan con
más frecuencia en jóvenes y niños así como en personas de la
sexta década de vida con un predominio de localización en el
duodeno. Las neoplasias son casi exclusivas de adultos y
personas ancianas pero también de menores de 25 años; las
gastritis son más frecuentes en la edad madura.
● Sexo: Las gastritis, úlcera duodenal y tumores gástricos son más
frecuentes en el género masculino, en las mujeres son más
frecuentes las distonías neurovegetativas con repercusión
gástrica, las gastritis y los bezoares (tricobezoares – se comen los
pelos, onicobezoar – se comen las uñas)
 ● Factores étnicos y geográficos: El carcinoma gástrico es
frecuente en Japón y dos veces más entre la población negra de
EE.UU. que entre los blancos.
● Ocupación.- Las profesiones en que se manejan sustancias
tóxicas como: plomo, mercurio, fabricación de fulminantes,
nicotina (manipulación de tabaco), etc., son nocivas para el
estómago.
● Tipo de alimentación. Hábitos de vida: Debemos valorar el
volumen de las ingestas, calidad de los alimentos habituales,
horario de las comidas, manera de cómo se realiza la masticación,
etc., contribuyen a acrecentar las molestias gástricas. El tabaco,
alcohol y abuso de café inciden en la aparición de gastritis, úlcera
gastroduodenal y tumores malignos.
Antecedentes familiares
Se conocen familias de neoplásicos gástricos, se calcula entre el 10 al
15% la predisposición hereditaria o familiar del cáncer de estómago,
también se habla de la “enfermedad ulcerosa familiar” cuya existencia
se confirma por el hallazgo de úlceras duodenales en gemelos
univitelinos.
Antecedentes patológicos o enfermedades anteriores
Las enfermedades orgánicas o funcionales del estómago pueden ser:
1) Primitivas como el cáncer, gastritis, úlcera gastroduodenal.
2) Secundarias a padecimientos gástricos anteriores como el
poliadenoma simple, úlcera gástrica predisponen al cáncer.
3) Relacionadas por vínculo de dependencia con otras que
asientan con anterioridad en otra parte del organismo como las
náuseas, vómitos, sensación de plenitud gástrica, acedías y ardor
de estómago, etc.
Comienzo y evolución de la enfermedad actual
Las dolencias del estómago se manifiestan por dolor, náusea, vómitos,
regurgitación, rumiación, mericismo, aerofagia, gastrorragia, trastornos
del apetito, acidismo, pirosis, eructos, hipo y fiebre.
● Dolor. Valoramos:
Modo de comienzo, puede ser rápido como en las gastritis agudas,
tóxicos como alcohol, plomo, fármacos como el ácido acetilsalicílico,
cortisona etc., comidas muy condimentadas; el dolor en el cáncer suele
aparecer de manera brusca en ancianos hasta el momento sanas. Las
molestias de comienzo lento y larga duración son propias de las gastritis
crónicas y dispepsias nerviosas.
Caracteres propios, el dolor con carácter de quemadura se origina en
la mucosa excepto en los individuos con hipo o anacidéz en que es
debido a trastornos de la motilidad.
La sensación de hinchazón o tensión se produce por:
1) Estómago atónico que se distiende de manera pasiva con los
alimentos ingeridos, aumenta con el volumen de ingesta y se alivia
con la eructación.
2) Aumento de la tensión endogástrica por la deglución de aire en
un estómago de tonicidad normal.
Localización, suelen referir sus dolencias en el epigastrio, cerca del
apéndice xifoides cuando la lesión está en la parte alta del estómago, y
alrededor del ombligo o debajo de éste cuando la lesión radica en el
cuerpo o píloro.
Irradiación o propagación, el dolor gástrico carece de irradiaciones
características, no así los originados por procesos vesiculares, renales
y uretrales. Las úlceras pépticas gastroduodenales causan un dolor fijo
y localizado en el hueco epigástrico. La irradiación hacia hipocondrio
derecho se observa en la úlcera duodenal alcanza el hombro y espalda
del mismo lado. La irradiación a hipocondrio izquierdo es propia de las
úlceras gástricas penetrantes en él, páncreas. La irradiación a FID (fosa
ilíaca derecha) se observa en la úlcera de cara anterior del bulbo
también en el caso de perforación a peritoneo por acumulación de
exudados. Los irradiados a FII (fosa ilíaca izquierda) es propio del
ulceroso asténico con ubicación en la base del bulbo. La irradiación
torácica seudoanginosas se dan en las úlceras de la pequeña curvatura
vecinas al cardias y en la hernia diafragmática del hiato esofágico.
Cronología
✓ Ritmo diario. Se estudia el comportamiento del dolor en 24 horas,
se pregunta si el dolor dura todo el día o es por momentos y si el
dolor guarda o no relación con la ingesta, de allí que tenemos:
a) Dolor en ayunas: Se observa en la hipersecreción continua
de jugo gástrico relacionada a ulcera pilórica o duodenal
complicada con estenosis parcial del píloro, este cede con
el vómito constituido por jugo gástrico.
b) Dolor prandial: Es inmediato a la ingesta lo encontramos
en:
- Ulcera yuxtacardial de la pequeña curvatura se localiza
en la región retroxifoidea y se irradia hacia arriba a lo
largo del esófago y entre los dos omóplatos, se
acompaña de disfagia.
- En la dolicogastria y miastenia gástrica con neuritis del
plexo solar (Sd. Solar), tras la ingesta de la comida
experimentan de manera inmediata molestias que se
alivian con el decúbito en cama y que consisten en
distensión y plenitud epigástrica, eructos, palpitaciones
de la aorta abdominal que son a veces dolorosas,
rubicundez de la cara y enfriamiento de extremidades
(pies y manos que se tornan pálidos), angustia e
insomnio.
- La pesadez, plenitud, distención y ardores, aerofagia,
náuseas, también se observan en dispepsia de origen
vesicular, apendicular, ovárico y en la dismenorrea, se
exacerba en el periodo menstrual.
- En el Sd. de Dumping o Sd. postgastrectomía (dump:
vaciar de golpe), se observa en un 16% de
gastrectomizados por úlcera duodenal, siendo mayor su
incidencia en jóvenes y en ansiosos.
c) Dolor postprandial, aparece después de un tiempo de
haber terminado la ingestión del alimento, el dolor puede ser
semitardío si es menos de 1 hora, tardío entre 1 y 5 horas y
ultratardío si se presenta después de este intervalo de
tiempo. En la úlcera gástrica el dolor es semitardío o tardío
y en la duodenal es ultratardío, originando los ritmos
 llamados así: ritmos de tres tiempos propio de la úlcera
duodenal que consiste el primer tiempo a la ingesta de
alimentos, el segundo tiempo al alivio rápido del dolor y el
tercer tiempo a la reaparición del dolor de tipo tardío (dolor
de hambre). En el ritmo de cuatro tiempos de la úlcera
gástrica, el primer tiempo corresponde a la ingesta de
alimentos, el segundo tiempo al alivio del dolor, el tercer
tiempo a la reaparición tardía del dolor y el cuarto tiempo al
alivio espontáneo del dolor, es decir sin que medie una
nueva ingesta de alimento.
El dolor ulceroso se alivia y desaparece con rapidez con la
ingesta de alimento o de alcalinos y con el vómito. En la
gastritis y duodenitis la mucosa es muy sensible por ello la
acción calmante de los alcalinos o la ingesta de alimentos
es menos efectiva que en la úlcera e incluso el dolor
aumenta si existe en la comida cantidad excesiva de
picantes, especias, etc..
d) Dolor nocturno aparece de manera precoz, casi al
acostarse, después de haber cenado en la hernia del hiato
esofágico y en Sd. de dumping tardío.
e) Dolor continuo, suele ser poco intenso, dura todo el día
aumenta con las comidas y el esfuerzo.
f) Dolor irregular, carece de ritmo propio se manifiesta como
pinchazos, peso opresivo, retortijones, etc., no guarda
relación con las ingestas, es propio de sujetos
neurovegetativos con dispepsia nerviosa.
Circunstancias que lo calman o exageran, los procesos gástricos o
ulcerosos aumentan con la taquifagia, dietas indigestas, tabaquismo,
tensión psíquica, etc., y disminuyen con la comida blanda, alcalinos o el
vómito, siendo esto más manifiesto en las gastritis que en la úlcera; en
las hernias del hiato esofágico, las molestias aumentan en decúbito
dorsal y lateral derecho y se alivian con la posición erguida, sentada y
en decúbito lateral izquierdo.
Signos y síntomas acompañantes
✓ En las dispepsias biliares es sensible el punto cístico a la presión
y en la crisis aguda el dolor parte del hipocondrio derecho y se
irradia hacia epigastrio.
✓ Si la causa es renal y en sus vías excretoras, el dolor sigue el
trayecto del uréter y se acompaña de molestias urinarias, de orina
con albúmina, hematíes o hematúrica.
✓ En la dispepsia apendicular son relevantes las náuseas
postingesta y los vómitos y dolor a la presión en la región
correspondiente.
INSPECCIÓN
La inspección de la región epigástrica es pobre en resultados; el
epigastrio se encuentra deprimido en los caquécticos, desnutridos, en
los perforados gástricos, en la dolicogastria y ptosis gástrica; está
elevado o abultado de forma permanente en los tumores gástricos,
dilatación gástrica aguda, especialmente en el hipocondrio izquierdo; o
intermitente en la estenosis pilórica.
PALPACIÓN
Está orientada hacia los padecimientos gastroduodenales, en la región
epigástrica encontramos:
1) Hiperalgesia cutánea, que se debe a un reflejo
viscerocutáneo, la hipersensibilidad del epigastrio puede no
tener origen visceral, sino también causadas por afecciones
vertebrales que irritan los nervios espinales.
2) Hiperalgesia de la grasa cutánea, es importante en
procesos de celulitis o adiposidad dolorosa, se evalúa por
pellizcamiento o palpación de nódulos grasos.
3) Hernia epigástrica, que por su tamaño de un garbanzo
puede pasar inadvertida a la inspección en sujetos obesos,
su presión puede originar dolor irradiado e incluso eructos.
4) Tensión muscular postural, su aumento y sensibilidad
muscular orientan hacia una afección visceral crónica, así
en la úlcera gastroduodenal existe defensa muscular a nivel
de epigastrio para luego alcanzar el resto del abdomen si
llega a perforarse (vientre en tabla).
 5) Punto epigástrico, situado en la línea media del epigastrio
a igual distancia del vértice del apéndice xifoides que del
ombligo, se busca por presión digital estando las paredes
relajadas.
Palpación visceral
La palpación del estómago normal suele ser negativa aunque puede
palparse la curvatura mayor en forma de resalte transversal
supraumbilical, también se puede palpar la región antropilórica como
una masa alargada horizontalmente cilíndrica del grosor de un dedo.
En toda tumoración gástrica, debemos precisar:
1) Forma, que es más irregular en los procesos neoplásicos que los
inflamatorios.
2) Dureza, es pétrea en los procesos neoplásicos.
3) Sensibilidad, duelen más las tumoraciones inflamatorias que las
neoplásicas.
4) Movilidad, se mueven menos en obesos, pícnicos, de vientre
corto, que en los asténicos.
5) Pulsatilidad, se explora con el enfermo primero en decúbito
dorsal y luego en posición genupectoral, persistiendo en ambas
posiciones las pulsaciones.
6) Adenopatías distantes, son de valor como sintomáticas de una
neoplasia del estómago, la situada en la región supraclavicular
izquierda como es el ganglio de Troisier o de Virchow.
7) Signo del clapoteo o chapoteo, se observa si presiona
rítmicamente o golpea suavemente la región epigástrica relajada
con las puntas de los dedos reunidos en forma de piña, puede
percibirse un ruido hidroaéreo de glu-glú importante en la
semiología gástrica. Se explora con el paciente en decúbito
dorsal, con el tórax ligeramente incorporado y las paredes del
abdomen relajadas, con las puntas de los dedos índices, anular y
medio se deprime la pared rápidamente desde el pubis en forma
ascendente.
8) Maniobra de Leven (signo del dolor señal), es útil para el
diagnóstico de gastroptosis, la presión a nivel de la línea media
entre el apéndice xifoides y el ombligo provoca un vivo dolor y éste
 ligado a hiperestesia del plexo solar, existe en todos los
dispépticos; el médico colocado detrás del paciente que estará de
pie, busca con la mano derecha dicha región el punto más
doloroso a la presión, luego con el borde cubital de la mano
izquierda aplicado horizontalmente sobre el pubis eleva el
abdomen, el dolor cede completamente para reaparecer cuando
se retira la mano.
9) Maniobra del cinturón de Glenard, en ella el médico se coloca
detrás del enfermo y pasando ambas manos por delante de éste,
coloca sus bordes cubitales horizontales por encima del pubis,
tratando de elevar el abdomen, se le hace respirar profundamente
y en un momento dado se separan bruscamente las manos; en
los casos de gastroenteroptosis experimentan alivio manifiesto
mientras tienen el abdomen sujeto, y cuando retiran un sensación
de que algo cae en el vientre.
 CLASE 4 – unidad 3
INTESTINO
El intestino es asiento de múltiples patologías tanto benignas,
inflamatorias como neoplásicas. Consideramos en la exploración al
duodeno, yeyuno íleon y colon; y región rectal y anoperineal.
DUODENO
INTERROGATORIO
La ulcera péptica es su enfermedad más frecuente; en las duodenitis
las molestias por su ritmo postprandial recuerdan a las motivadas por la
úlcera péptica, las estenosis proximales del duodeno motivan un
cuadro parecido al de la estenosis pilórica con vómitos de contenido
gástrico y ausencia de bilis; los divertículos inflamados, las
periduodenitis y los tumores benignos causan molestias de aparición
caprichosa y persistentes; los síntomas inespecíficos de lesiones
malignas del duodeno consisten en dolor, anemia, pérdida de peso,
nausea y vómitos (signos inespecíficos).
INSPECCIÓN - PALPACIÓN
Las dos tienen un valor limitado, la observación de ondas peristálticas
epigástricas que se dirigen de izquierda a derecha indican obstrucción
pilórica de carácter orgánico, se acompañan de bazuqueo gástrico en
ayunas.
La palpación superficial de la pared del abdomen en la úlcera y
duodenitis, señala una faja hiperestésica en hemiabdomen superior del
músculo recto anterior derecho, acompañado de hipersensibilidad a la
presión.
La palpación profunda es positiva en tumores malignos del duodeno
(adenocarcinoma) y en la reacción inflamatoria periulcerosa.
 ● DUODENOSCOPIA
La exploración directa del duodeno es posible en todos los casos en que
no existe estenosis antral o pilórica.
Es de utilidad para obtener wirsungrafías y colangiografías
retrógradas. La duodenoscopia para la tercera y cuarta porción permite
descartar complicaciones de grandes divertículos.
Son indicación de endoscópica las imágenes radiográficas dudosas de
proceso inflamatorio o tumoral o en las que sea útil la observación
endoscópica y biopsia dirigida.
● Duodenoscopia diagnóstica urgente
En la hemorragia digestiva alta, la fibroscopia es el método exploratorio
más útil en el diagnóstico de lesiones sangrantes como las duodenitis
hemorrágicas; permitirá además determinar la localización de las
lesiones, su tamaño, características, persistencia de la hemorragia,
aspecto de la hemostasia, etc.
● Duodenoscopia diagnóstica no urgente
Está indicada en las siguientes circunstancias: Dispepsia ulcerosa y
radiología de aspecto normal, imagen radiológica de bulbo deformado,
grandes defectos de repleción en bulbo.
● Cateterismo de la ampolla de Vater
Se utiliza el duodenofibroscopio que se caracteriza por tener visión
distal lateral de mayor flexibilidad, menor diámetro, longitud útil que
exceda los 120 cm y mayor movilidad del extremo distal. Indicaciones:
1) Observación y biopsia de la papila de Vater mediante el
duodenoscopio de visión lateral.
2) Wirsungrafìas, para el diagnóstico de pancreatitis crónica, litiasis
pancreática, pseudoquiste pancreático, neoplasia de páncreas,
ampuloma (dilatación de los conductos pancreáticos principales y
colaterales). No debe realizarse en caso de pancreatitis aguda por
el aumento de la intensidad del proceso provocado por el medio
de contraste
 3) Colangiografía, indicada en el síndrome de ictericia obstructiva y
en sospecha de patología biliar no aclarada. Está contraindicada
en colecistitis o infecciones agudas del árbol biliar por incrementar
el proceso inflamatorio e infeccioso.
Examen radiológico
El estudio radiológico del duodeno se realiza considerando de forma
separada la primera porción o bulbo de las otras tres restantes. El bulbo
se examina practicando radiografías en serie con sustancia opaca, la
rapidez de su repleción y evacuación y su proyección sobre el raquis,
hacen que su imagen radiológica sea poco neta; en las otras porciones
del duodeno (segunda, tercera y cuarta) la radioscopia da mejores
datos, ya que con ella podemos observar su antiperistaltismo
(movimiento contrario del intestino) y la forma de paso de la sustancia
opaca.
YEYUNO ÍLEON Y COLON
Los síntomas se manifiestan por:
● Dolor, que se presenta con los caracteres propios de un dolor tipo
cólico, esto es:
1) Comienzo brusco, de gran intensidad el sujeto tiene la
impresión de que su intestino es retorcido (retortijón) o
constreñido.
2) Presentación del dolor es intermitente, en cuyos intervalos las
molestias son mínimas o nulas.
3) Alivio con la posición encorvada hacia adelante, al mismo
tiempo que se ejerce presión enérgica con las manos.
4) Percepción de ruidos hidroaéreos y a veces deseos
infructuosos de defecar (tenesmo rectal).
5) Bradicardia de origen vagal.
6) Ausencia de contractura parietal.
REGIÓN ANORRECTOSIGMOIDEA
Todos los procesos benignos o malignos que se encuentran en esta
región, tienen caracteres semiológicos comunes que se engloban
dentro del llamado Sd. anorrectosigmoideo, integrado por molestias
anorrectales, tenesmo (falsas ganas), pujos, anomalías en la
evacuación y expulsión de moco, sangre y pus (frecuente en la proctitis).
Examen físico
● Inspección
La posición más adecuada es la genupectoral o codopectoral, en la
que el enfermo se coloca de rodillas sobre una mesa elevada, con las
rodillas separas y las piernas formando un ángulo recto con los muslos
(este examen siempre debe ir acompañado de otra persona).
En condiciones anormales nosotros podemos encontrar lesiones que
pueden ser por ejemplo: lesiones por el prurito como son las
escoriaciones que se presentan por el rascado, puede haber la
presencia de un absceso anal que se manifiesta como una tumefacción
dolorosa y caliente debajo de la piel perianal, podemos encontrar
también orificios fistulosos secundarios (son frecuentes, por ejemplo
fístulas anorrectales o rectocólicas) como pequeñas depresiones
circulares o lineales alrededor del ano por donde generalmente emana
una serosidad purulenta (pus); podemos encontrar en algunos casos
fisuras anales en la comisura anal posterior como una úlcera cubierta
de un plevio cutáneo; podemos encontrar cáncer de ano en su forma
vegetante como una masa que se presenta de forma y tamaños
variable, son zonas ulceradas que sangran con facilidad (generalmente
estas neoplasias sangran al mínimo roce); podemos encontrar también
hemorroides externas que son varices anales o perianales cuya
trombosis o ruptura origina una tumoración de color azul oscura sólida,
cubierta de una piel anal transparente edematosa y muy desplazable;
también tenemos hemorroides internas que pueden prolapsarse (salir
hacia el exterior), generalmente cuelgan hacia afuera y son
estranguladas por el esfínter anal, entonces aparecen como una masa
de color rojo vivo recubierto de mucosidades y que se encuentra
encorvado hacia atrás. También podemos encontrar lesiones
relacionadas con los condilomas planos como una manifestación
secundaria de la sífilis, en forma de lesiones que sobresalen de la piel
como coliflor, son redondeadas e irregulares (por eso se llaman
condilomas acumulados o verrugas) como excrecencias que se
encuentran pegadas unas a otras (aspecto de cresta de gallo), se
extienden a la región perianal y vulva en la mujer y el pene en el hombre.
● Palpación digital del conducto anal y recto
El tacto rectal es muy útil y obligado para el diagnóstico de procesos
anales y rectales, la posición genupectoral es la más aconsejable.
Se lo practica siempre con el dedo protegido con guante y lubricado.
Con la otra mano se presiona con suavidad los órganos de la pelvis al
tiempo que el paciente puja, mientras se mantiene el dedo introducido
en el recto. Entonces aquí valoramos:
✓ Tono del esfínter
✓ Estado de la mucosa anal (hemorroides, anomalías del conducto
anal, cuerpos extraños)
✓ Estado de los órganos vecinos (próstata, ovarios, cálculos en la
parte baja del uréter).
Endoscopia
La inspección interna del intestino terminal puede referirse al recto en el
caso de la anoscopia o rectoscopia, o a regiones más profundas como
en la rectosigmoidoscopia y colonoscopia.
HÍGADO
Es el más voluminoso de los órganos intraabdominales.
INTERROGATORIO (datos de filiación y antecedentes individuales)
● Edad: La ictericia que se presenta dentro de las primeras 24
horas, no es fisiológica. La hiperbilirrubinemia neonatal, mal
llamada como ictericia fisiológica se debe a una elevación de la
bilirrubina sérica o bilirrubina sérica no conjugada que no
sobrepasa los 12 mg/dL en la primera semana de vida, en
ausencia de enfermedad hemolítica; por eso es más frecuente en
prematuros.
● Sexo: En la mujer es más frecuente los procesos biliares, la
cirrosis biliar primaria o secundaria, colelitiasis y la hepatitis
crónica activa. En el hombre es más frecuente en cambio, la
 esteatosis hepática o hígado graso, las hepatitis agudas, la
cirrosis alcohólica, las hepatitis de carácter tóxico.
● Ocupación: Los pintores y los que manipulan sustancias tóxicas
propenden a sufrir hepatitis tóxicas agudas, cirrosis hepática y los
que tratan con vinos, licores o fabrican cerveza, así también como
los obreros que trabajan en los arrozales, espiroquetosis.
● Tipo de alimentación: Hay que valorar si la alimentación es
deficiente en proteínas, que puede dar lugar a kwashiorkor
(especialmente en los niños), ingesta excesiva de hierro que
puede conllevar a siderosis o consumo exagerado de alcohol
que provoca hepatopatías (de origen alimentario).
● Hábitos de vida: En los alcohólicos crónicos se observa
esteatosis hepática, hepatitis alcohólica aguda, así como también
cirrosis.
● Antecedentes familiares: Muchas veces el estreñimiento
pertinaz es de carácter familiar y cuenta como causa una
disfunción hepatovesicular, pero también existe enfermedad por
ejemplo el síndrome de crigler najjar o deficiencia de
glucuroniltransferasa (compuesto químico que se forma durante
el metabolismo del grupo hemo de la sangre), es un trastorno poco
frecuente del metabolismo de la bilirrubina, entonces esta
enfermedad resulta en una forma heredada de ictericia no
hemolítica de predominio indirecto que a menudo puede llevar a
un daño cerebral, especialmente en los niños. Dentro de las
alteraciones genéticas también tenemos el síndrome de Dubin-
Johnson es un trastorno heredado de manera autosómica
recesiva y causa un aumento en la concentración de bilirrubina
conjugada sin la elevación de las enzimas del hígado (es decir,
hay elevación de la bilirrubina conjugada, pero los niveles de
transaminasas se encuentran dentro de lo normal, no se
encuentra asociado a hemólisis – destrucción de glóbulos rojos-)
por lo general es diagnosticada durante la infancia y el hígado
tiene a volverse rosado oscuro o marrón (porque existe
acumulación de metabolitos, de polímeros de epinefrina en los
hepatocitos) Otra enfermedad heredada, es el síndrome de Rotor,
es una enfermedad rara, es relativamente benigna, heredada de
manera autosómica recesiva, de etiología desconocida, existen
 muchos elementos similares entre el Sd. de Rotor y el Sd. de
Dubin-Jonhson, con excepción de que las células del hígado no
se encuentran pigmentadas, y el síntoma principal del Sd. de
Rotor es la ictericia debido a un fallo en el procesamiento y
almacenamiento de la bilirrubina, generalmente no existe en ellos
prurito o picazón, característicamente la sangre del paciente tiene
concentraciones elevadas de bilirrubina predominantemente de
formación conjugal causando la hiperbilirrubinemia.
● Antecedentes patológico o enfermedades anteriores: Existen
ciertos procesos infecciosos que pueden dañar el hígado de forma
directa o pueden hacerlo a través del empleo de fármacos en su
tratamiento, además tenemos que considerar las trasfusiones de
sangre o plasma que pueden producir cuadros de hepatitis por
inoculación. Existen enfermedades en las que determinados
sujetos tienen deficiencias genéticas de enzimas necesarias para
los procesos metabólicos, también de la hepatitis crónica y cirrosis
debemos valorar si no existen antecedentes que pueden tener
como origen hepatitis sufridas en años atrás, a veces en la
infancia o en la juventud suelen tener algún tipo de hepatitis.
Además antecedentes de parasitosis hepática, especialmente
relacionada con el quiste hidatídico, con las esquistosomiasis,
muy frecuentes nos cuadros de amebiasis hepática (abscesos
hepáticos amebianos). Las asociaciones entre cirrosis hepática y
diabetes, así como también cirrosis y úlcera gastroduodenal.
Hay que averiguar o investigar:
● Dolor: Las enfermedades hepáticas suelen cursar con pocas
molestias, no así los procesos de vías biliares que determinan con
las crisis del llamado “cólico hepático” (aparece tensión dolorosa
en hipocondrio derecho con irradiación hacia el dorso y hombro
del mismo lado, debido a la distensión de la cápsula de Glisson).
También ocasionan dolor los nódulos neoplásicos o inflamatorios,
o la presencia de un obstáculo mecánico calculosos, que produce
un dolor muy agudo que cesa con analgésicos potentes. Puede
aparecer también sin motivo alguno, relacionado con condiciones
dietéticas (ej.: ingesta abundante de comida grasosas) o
problemas emocionales (ansiedad). También el dolor puede
 fijarse en el epigastrio o en el hipocondrio derecho con irradiación
hacia la región lumbar, hacia la región escapular y hacia el
hombro derecho, característico la irradiación del dolor en
“cinturón” (puede confundirse con gastritis). A veces puede doler
todo el abdomen y puede acompañarse de dificultad respiratoria
y presentar vómitos que son primero de origen gástrico y luego el
vómito tiene características de ser bilioso, es decir, de color
amarillento verdoso, de sabor amargo.
● Ictericia: La pigmentación de las escleróticas aparece cuando la
bilirrubinemia es mayor a 2 mg/dL y la cutánea (en toda la piel)
cuando es mayor a 7 mg/dL. La duración del período de
incubación preictérico de hepatitis B generalmente oscila entre los
40-160 días; el de la hepatitis A es entre 18-40 días; las ictericias
leptopirosicas son entre 5-15 días, en las ictericias que se
presentan por obstrucción calculosa del colédoco el período es de
algunas horas y pocos días (porque es un cuadro agudo, por el
cálculo que se encuentra clavado en la vía biliar). La pigmentación
cutáneomucosa generalmente aparece de una manera insidiosa,
especialmente en casos de cáncer de cabeza de páncreas,
hepatitis B y coledocolitiasis.
● Prurito: En personas con ictericia, ya que se relaciona con
retención de sales biliares, y este puede ser generalizado o
localizado (palmas de la manos y plantas d ellos pies). Es
frecuente en las ictericias obstructivas extrahepáticas, sobre todo
cuando existe cáncer de cabeza de páncreas, en hepatitis agudas
colestásicas, en hepatitis tóxicas, en ictericias benignas
recidivantes por ejemplo en el embarazo (porque existe
intolerancia a los estrógenos retenidos en el embarazo) y también
podemos encontrar prurito en casos de cirrosis biliar primaria.
● Fiebre: El Sd. febricular se acompaña de dolor poliarticular
especialmente en la fase prodrómica de hepatitis agudas y de
hepatitis crónica activa. En el abscesos hepático piógeno, la fiebre
es diaria con escalofríos, sudoración y sensación de gravedad,
igual ocurren en la infección de vías biliares ocluidas a nivel del
colédoco (coledocolitiasis).
● Trastornos nerviosos y psíquicos: La cefalalgia y los vértigos
son frecuentes en la insuficiencia hepática, así como en los
 procesos biliares. La depresión psíquica con astenia es un
síntoma obligado de la hepatopatías agudas, crónicas, abscesos
amebianos y procesos hepáticos tumorales malignos.
● Hemorragia digestiva: Las más frecuentes y copiosas son por
rotura de várices esofágicas en caso de hipertensión portal por
cirrosis, y se atribuye a la facultad de inmunidad del hígado para
destruir la gastrina.
● Hidrotórax: Puede aparecer en la cirrosis como primer signo de
fallo hepático, precediendo a los edemas periféricos y a la ascitis,
se atribuye el hidrotórax a la hipertensión de la vena ácigos o de
las vías linfáticas mediastínicas.
● Hemobilia: La irrupción de sangre en el árbol biliar origina la
“Triada de Patel” caracterizada por dolor cólico vesicular + ictericia
+ hemorragia intestinal, suele haber antecedentes traumáticos o
de una intervención quirúrgica abdominal.
EXAMEN FÍSICO
INSPECCIÓN
Es importante el examen de la facies (ojos y cara), la actitud, el estado
de nutrición y pigmentación cutánea, a fin de orientar el diagnóstico a
un padecimiento hepático; además las asimetrías del abdomen que
pueden obedecer a grandes hepatomegalias, así como la circulación
complementaria colateral y la ascitis.
Podemos encontrar enfermemos muy delgados con pared abdominal
flácida, es posible observar el relieve del borde del hígado aumentado
de volumen, así como el fondo de la vesícula biliar distendida (en este
caso se lo encuentra caquéctico).
Siempre que hacemos la inspección del abdomen, hay que observar
cómo está el abdomen, si esta asimétrico o no, porque puede estar
asimétrico por un tumor hepático o una hepatomegalia; tenemos que
valorar si existe un abdomen globoso y si este obedece o no a la
presencia de líquido intrabdominal (como es la ascitis). Si existen redes
venosas colaterales, si existen lesiones dérmicas relacionadas con
manchas equimóticas que pueden tratarse del Síndrome de Cullen.
PALPACIÓN
La palpación de hígado no es sinónimo de hepatomegalia, porque
normalmente puede palparse el hígado en inspiración profunda hasta
unos 3 cm por debajo del reborde costal.
Pero frente a un hallazgo de un hígado palpable, siempre debe
precisarse algunas características semiológicas:
✓ Forma, del hígado, suele esta uniformemente agrandado de
tamaño, pero muchas veces podemos palpar un agrandamiento
localizado, que puede estar por la presencia de un tumor, un
quiste o un absceso (por eso se encuentra agrandado→
hepatomegalia).
✓ Superficie, por lo general esta es lisa, a veces se pueden palpar
nódulos y estos pueden estar en relación con metástasis o
cirrosis macronodular (un hígado irregular).
✓ Borde, normalmente es agudo, pero todo aumento del contenido
hepático, sea por una congestión sanguínea o bilis, a la vez que
aumenta el tamaño del hígado, va hacer que este borde hepático,
se vuelva romo y aumenta su consistencia.
✓ Consistencia, aumenta en la cirrosis, en la fibrosis y en la
retracción de hígado, pero el borde se mantiene cortante, es decir
agudo; también aumenta su consistencia cuando existe una
infiltración tumoral difusa, generalmente es de carácter pétreo. La
consistencia puede estar disminuida en casos de que exista
hígado graso, es decir, en esteatosis hepática.
El dolor, toda vez que la cápsula de Glisson se distiende de forma
aguda, generalmente aparece dolor espontáneo y también a la
palpación, esto ocurre en la insuficiencia cardíaca derecha aguda, en
algunas hepatitis agudas.
Cuando la palpación del hígado despierta dolor en un solo punto se
debe considerar la existencia de un absceso o de un tumor que se
encuentra invadiendo la cápsula.
El hígado ocupa todo el hipocondrio derecho y se extiende hasta parte
del hipocondrio izquierdo. El médico para examinar debe estar
sentado a la derecha del paciente mirando hacia él , con la mano
derecha algo oblicua y el talón apoyado, palpa suavemente con el
pulpejo de los dedos hundiendo levemente la mano desde fosa ilíaca
derecha hacia arriba por fuera de los rectos, si no se encuentra el
borde, al llegar al reborde costal se le pide al paciente que inspire
profundamente de modo que el hígado descienda y pueda ser palpado.
● Mano en cuchara (maniobra monomanual)
Se coloca la mano derecha transversal al borde hepático con los dedos
flexionados en forma de cuchara, se presiona suavemente debajo del
reborde costal mientras el paciente inspira profundamente (para que el
hígado descienda).
● Palpación bimanual de Chaufard
Se colocan los dedos índice y medio de la mano izquierda en el ángulo
costomuscular derecho, en esta zona la mano posterior efectúa una
serie de pequeños impulsos hacia arriba por flexión de las articulaciones
metacarpo - falángicas luego de la inspiración permitiendo a la mano
derecha colocada como en la palpación monomanual simple en forma
pasiva pueda percibir con los pulpejos de los dedos el borde hepático.
● Maniobra del enganche de Mathieu
Es la más usada, se palpa el hígado como si fuera con el propio. Se
colocan las manos con los dedos unidos por los medios y levemente
curvos, con los índices superpuestos de manera que los pulpejos de los
tres últimos dedos de ambas manos formen una recta paralela al
reborde costal; el médico sentado o de pie a la derecha del paciente,
mirando en dirección de los pies, comienza la palpación desde la fosa
ilíaca derecha en forma ascendente, con movimientos de enganche en
dirección hacia el hombro y cerca del reborde costal se le solicita una
inspiración profunda.
● Maniobra de Gilbert
El médico a la derecha del paciente, mirando hacia sus pies, coloca sus
manos unidas por los pulpejos de los dedos índice y medio y los talones
hacia afuera, formando un ángulo recto, la mano derecha se ubica
paralela y la izquierda perpendicular al reborde costal, se asciende
desde la fosa ilíaca derecha en busca del borde hepático con
movimientos de flexión metacarpo falángica haciendo que respire
profundamente y el borde hepático es percibido con los pulpejos de los
dedos de la mano izquierda, es útil para los hígados blandos.
PERCUSIÓN
Tiene por objeto determinar el límite superior hepático para
determinar el tamaño del hígado. Se efectúa sobre la línea medio
clavicular, desde arriba hacia abajo, el límite superior se encuentra por
delante a la altura del borde inferior de la quinta costilla que corresponde
al inicio de la matidez hepática, (4ta costilla → submatidez hepática).
Normalmente la distancia entre el límite superior percutorio y el borde
inferior palpatorio es de 9 a 12 cm, la matidez hepática desaparece por
interposición de aire, en la perforación de una víscera hueca (signo de
Jobert) y excepcionalmente en la interposición del colon transverso por
delante (signo de Chilaiditti).
BAZO
Está ubicado profundamente en el hipocondrio izquierdo tiene una
longitud de 13 cm y un peso de 150 a 200 g, su polo superior apunta
hacia la columna vertebral a la altura de la 10 dorsal y el polo inferior
hacia el ángulo izquierdo del colon.
● Palpación en decúbito dorsal
A la derecha del paciente se coloca la mano izquierda casi plana en la
región lateroinferior izquierda del tórax , levantando y llevando un poco
hacia arriba y hacia adentro la parrilla costal mientras realiza
inspiraciones profundas.
Con el examinador a la izquierda del paciente, se realiza la maniobra
del enganche con técnica monomanual o bimanual; la mano
izquierda o derecha en posición de cuchara engancha el reborde costal
izquierdo.
● Palpación en decúbito intermedio lateral
Maniobra de Naegueli
Se utiliza cuando no se palpa el bazo, el paciente en decúbito intermedio
lateral, el examinador mantiene esta posición sentado sobre la cama
mirando hacia los pies del paciente, la mano del explorador se apoya y
desplaza la parrilla costal hacia abajo mientras que la mano izquierda
colocada en forma de cuchara por debajo del reborde costal busca el
borde en inspiración profunda.
Maniobra de Merlo
Con el paciente en la misma posición de la maniobra anterior, con la
mano izquierda se presiona y levanta la pared del abdomen mientras
que la derecha colocada en forma de cuchara por debajo del reborde
costal busca el borde en inspiración profunda.
El bazo normal no se palpa excepto cuando existe descenso del bazo,
es decir, ptosis esplénica que se observa en algunas mujeres jóvenes y
delgadas o en el postparto; para que sea palpable debe estar agrandado
dos o tres veces su volumen por lo que su hallazgo casi siempre es
patológico
PÁNCREAS
INTERROGATORIO
● Edad: La pancreatitis aguda es una enfermedades de la madurez,
sin que existan límites para la edades extremas, generalmente
predominan en sujetos pícnicos, buenos comedores. La
estadística señala que el sexto decenio de la vida es la edad más
frecuente de aparición de cáncer de páncreas. La fibrosis quística
se manifiesta durante la infancia. Los quistes neoplásicos
benignos y malignos suelen aparecer a cualquier edad.
● Sexo: Tiene predominio masculino el cáncer glandular y del área
ampollar, las litiasis, la sífilis y la pancreatitis crónica recidivante.
● Antecedentes familiares: La fibrosis quística, la pancreatitis
crónica recidivante, el hábito morfológico pícnico y el alimentario
de ciertas familias, predisponen a pancreatitis agudas.
● Antecedentes patológicos o enfermedades anteriores:
✓ Enfermedades de las vías biliares por la presencia de litiasis
✓ Intoxicaciones, como alcoholismo crónico,
drogodependencia, dosis masivas de vitamina D (relativo)
✓ Infecciones, los gérmenes llegan al paciente por vía
hemática, linfática, canicular o por contigüidad
 ✓ Traumatismo, en el curso de intervenciones de abdomen,
por ejemplo, los casos de gastrectomías, colecistectomía,
en casos de diabetes, en gota, en casos de divertículo en el
duodeno, cuando existe obstrucción del conducto de
Wirsung y de la ampolla de Vater, especialmente por
parásitos como el áscaris lumbricoides; por presencia de
neoplasias del esófago, del estómago y colon que
generalmente pueden metastatizar hacia el páncreas.
● Comienzo y evolución de la enfermedad actual: Las
pancreatitis agudas, como se trata de un proceso inflamatorio, que
resulta de la liberación y activación de enzimas pancreáticas
dentro de la propia glándula, estos pueden comprometer por
continuidad otros tejidos y órganos vecinos e incluso
desencadenar disfunción de órganos y sistemas distantes.
✓ Dolor, en la pancreatitis aguda es de comienzo súbito y
violento, continuo y colapsante, se acompaña de vómito,
produce sensación de muerte inminente, comparable al de
un infarto de miocardio, se localiza en epigastrio y se irradia
en cinturón hacia la izquierda, para luego generalizarse a
todo el abdomen, a las pocas horas hay íleo paralítico
reflejo, disnea angustiosa y cianosis que crea una situación
muy grave; las pancreatitis agudas secuentes a
intervenciones abdominales sobre estómago o vías biliares
pueden cursar con ausencia o mínimo dolor pero con
colapso intenso. La pancreatitis crónica primaria cursa
generalmente sin dolor y su única manifestación puede ser
una insuficiencia exocrina como la esteatorrea o endócrina
como la diabetes. En la pancreatitis crónica recidivante
existen múltiples brotes pancreáticos que pueden presentar
dolor de intensidad variable con molestias que son a veces
poco características, como náuseas o vómitos, meteorismo
y sensación de plenitud, inapetencia, intolerancias
alimenticias y acompañarse con la pérdida de peso.
El dolor en el cáncer de páncreas, es el síntoma inicial y está
presente en el 85% de los casos y pueden ser:
→ Dolor en epigastrio, sordo continuo que se irradia a
región lumbar e incluso entre los omóplatos.
 → Dolor paroxístico, localizado en hipocondrio
izquierdo y espalda.
→ Dolor cólico, localizado en hipogastrio derecho con
irradiación subescapular.
La litiasis pancrática dan crisis dolorosas difíciles de
diferenciar de las de origen biliar.
✓ Ictericia, existe en el 26% de las pancreatitis agudas, en las
crónicas aparece tardíamente y se atribuye a cálculos en el
tramo biliar o a la compresión del colédoco por el páncreas.
✓ Trastornos digestivos, son constantes, se acompañan
con: anorexia, náuseas y vómitos, diarrea (cuya aparición
indica la obstrucción de conducto de Wirsung). En el cáncer
ampollar aparece sangre oculta en heces, por eso en todo
paciente que se sospecha de pancreatitis se debe realizar
un examen de sangre oculta en heces.
INSPECCIÓN GENERAL
En las crisis pancreáticas agudas el paciente esta inmovilizado en la
cama con un aspecto de alarma, shockeante, lúcido, presenta un
abultamiento epigástrico, hay rubefacción facial. En la pancreatitis, en
el síndrome de Zollinger-Ellison o tumor de las células de los islotes del
páncreas, existen diarreas profusas casi en un 40% de los casos, la
sialorrea se atribuye a que existe una excitación refleja o una excitación
vicariante de las glándulas salivales. Se puede encontrar también
perdida de peso, edema, compromiso pulmonar que puede ponerse de
manifiesto por la presencia de estreptores crepitantes basales. Se
puede encontrar atelectasia y derrame pleural, ascitis, manifestaciones
hemorrágicas. Alteraciones psíquicas con signos de encefalopatía,
presencia de obnubilación, desorientación, agitación aguda. Puede
haber fenómenos tetánicos que están en relación con la hipocalcemia
crónica y cáncer de páncreas.
El dolor es más soportable en el paciente cuando adopta la posición en
decúbito dorsal con las piernas flexionadas o cuando adopta la posición
en gatillo de fusil, es decir, reclinado el cuerpo hacia adelante o sentarse
con el cuerpo semiflexionado.
La ictericia es casi constante en el cáncer cefálico o en el cáncer de
cabeza de páncreas y puede alcanzar un tinte bronceado o un color
verde oscuro, que se conoce como ictericia melánica o ictericia negra.
INSPECCIÓN LOCAL
Se observa en los quiste y pseudoquistes de gran tamaño, una
tumefacción en epigastrio por encima del ombligo en la línea media o a
la izquierda de ésta, puede encontrarse manchas equimóticas o
amarillentas periumbilicales (signos de Cullen) o pueden aparecer en
flancos o espalda (signo de Grey-Turner).
PALPACIÓN
La palpación del abdomen, mostrará una pared dolorosa y tensa sobre
todo en la región epigástrica. Pero rara vez se puede palpar una masa
bien definida. Hay una defensa abdominal muy discreta en relación con
la intensidad del dolor. No exististe contractura en la pared abdominal,
como se observa en el abdomen agudo (abdomen en tabla).
Se trata de una abdomen doloroso sin signos de irritación peritoneal y
con disminución de los ruidos intestinales, es por eso que se conoce
como un abdomen agudo blando.
PERCUSIÓN – AUSCULTACIÓN
En las pancreatitis agudas encontramos:
✓ Conversación de la matidez hepática.
✓ Cierto timpanismo del abdomen con silencio auscultatorio (por el
íleo paralítico reflejo que se presenta, por el dolor intenso que se
presenta a nivel del abdomen).
✓ Matidez en base pulmonar izquierda, como significado de una
atelectasia o derrame pleural concomitante (el timpanismo del
espacio de traube, se vuelve mate).
✓ Si hay líquido peritoneal se presenta matidez en los flancos
desplazable con el decúbito.
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
● Exámenes de laboratorio: Para el diagnóstico de la pancreatitis
aguda se solicita la determinación de amilasa pancreática, donde
vamos a encontrar los elevados los valores de la amilasa sérica 3
veces más su nivel normal, es positivo a los 60 minutos, para
luego disminuir sus valores a partir del tercer día, cuando empieza
a subir sus niveles en orina (amilasuria), su elevación persistente
nos indica complicaciones como los quistes pancreáticos, líquido
en la cavidad peritoneal o necrosis pancreática. La amilasa
también puede elevarse en otras afecciones como la úlcera
perforada, la colecistitis aguda.
También se puede solicitar la determinación de la lipasa
pancreática, esta permanece elevada por más tiempo y tiene
mayor especificidad que la amilasa.
Con frecuencia en la biometría hemática podemos encontrar
leucocitosis mayor a 15 mil, hipocalcemia, elevación moderada de
la bilirrubina directa, de la fosfatasa alcalina, de las transaminasas
(TGO-TGP), hiperlipemia, aumento persistente de la
deshidrogenasa láctica, aumento de urea y creatinina (también
indica compromiso renal), la elevación de la glucemia se presenta
en casos graves como compromiso necrótico de la glándula.
● Exploración radiológica: No se visualiza el páncreas salvo
cuando existen depósitos calcáreos.
Y en la radiografía simple de abdomen esta nos permite detectar
un íleo regional sobre la región pancreática (signo de asa
centinela), podemos encontrar borramiento de psoas y un íleo
difuso.
En la radiografía de tórax nos permite observar alteraciones en los
vasos pulmonares, como atelectasia y derrame pleural, hasta el
desarrollo de un distrés respiratorio en el adulto.
La ecografía abdominal es de escaso valor, ya que los gases
intestinales que se presentan por el íleo paralítico interfieren de
forma definitiva en la exploración.
La TAC contrastada posibilita una excelente definición para
detectar áreas de necrosis con mayo claridad, en las pancreatitis
leves las imágenes generalmente son normales en el 15-30% de
 pacientes, en los casos graves puede mostrar áreas de necrosis,
pseudoquistes y líquido en la cavidad abdominal.
Podemos solicitar marcadores tumorales, el más específico es el
CA19.9 con elevación superior al 80% en los casos de una neoplasia
maligna de páncreas.
 CLASE 5 – UNIDAD 3
SÍNDROMES DEL APARATO DIGESTIVO
1. SÍNDROME ESOFÁGICO
Es el conjunto de manifestaciones clínicas originadas por la afección de
este órgano y que se manifiesta por disfagia (dificultad para tragar los
alimentos que casi siempre responde a una causa de tipo orgánica),
pirosis, dolor y regurgitación, solos o asociados.
● Disfagia: Existen dos formas de disfagia: la orofaríngea, en la que
la enfermedad afecta el músculo esquelético, y la esofágica, que
afecta el músculo liso del esófago. Se caracteriza por aparecer en
la etapa tardía de la deglución, por la localización retroesternal del
malestar propio de la disfagia y por estar acompañada por dolor o
pirosis y regurgitación tardía de alimentos no digeridos.
● Pirosis (manifestación muy común): La pirosis o ardor esofágico
es una sensación de quemazón retroesternal que, originándose a
nivel del epigastrio, puede ascender hacia la garganta o irradiarse
hacia la espalda.
● Dolor torácico de origen esofágico: puede producirse en forma
espontánea o durante la comida. En muchos casos es difícil de
diferenciar del cardíaco y, de hecho, el 20% de las precordialgias
se generan en el esófago.
● Regurgitación (regreso o reflujo de los alimentos del
estómago): es la aparición espontánea, sin esfuerzo, del contenido
gástrico o esofágico en la boca. Puede haber, en forma
concomitante, aspiración laríngea, brotes de tos y sensación de
ahogo, que en ocasiones pueden despertar al paciente durante la
noche. Muchas de las veces pueden ser causa de la irritación
faríngea o faringitis.
Etiología:
Dentro de las principales enfermedades del esófago que se manifiestan
por estos síntomas, se encuentran el cáncer de esófago, las esofagitis y
la hernia hiatal.
 ● Cáncer de esófago: Se manifiesta por disfagia progresiva, que en
la mayoría de los casos es un síntoma tardío, más del 90% de los
tumores esofágicos son malignos y de ellos más del 90% son
carcinomas epidermoides. El carcinoma de células escamosas se
relaciona fundamentalmente con el tabaquismo y la ingesta de
alcohol. Esta forma de neoplasia esofágica se asocia
fundamentalmente con la metaplasia de Barrett y el reflujo
gastroesofágico (RGE). Ambos son más frecuentes en el hombre
(4:1) y en los adultos. Los adenocarcinomas se localizan en el tercio
inferior del esófago (cardias) o en el segmento del epitelio
metaplásico de Barrett.
● Esofagitis: Es la inflamación de la mucosa del esófago y se puede
manifestar por pirosis, dolor y con menos frecuencia disfagia, su
causa más común es el reflujo gastroesofágico. Otras etiologías
incluyen la infecciosa (en pacientes inmunosuprimidos, en general
por Candida, Citomegalovirus o herpes), la cáustica o corrosiva por
ingestión de ácidos o álcalis (accidental o suicida), por radiación, en
pacientes con antecedentes de radioterapia torácica y la debida al
contacto con píldoras (por déficit de ingesta de líquidos. Toma de
medicamentos sin tomar agua).
● Enfermedad por reflujo gastroesofágico: Denota las diversas
manifestaciones clínicas del reflujo del contenido gástrico y
duodenal hacia el esófago. Las causas más habituales son la
relajación transitoria del esfínter esofágico inferior, la hernia hiatal y
los trastornos del peristaltismo. La pirosis es el síntoma más
habitual y cuando el reflujo es grave puede aparecer disfagia que
indica el inicio de la formación de una estenosis. La hemorragia
suele ser el resultado de una erosión esofágica y úlceras
superficiales, sobre todo si el paciente realiza una ingesta
importante de alcohol.
Otras enfermedades:
✓ Trastornos motores (acalasia, espasmo esofágico difuso,
esclerodermia).
✓ Várices esofágicas como expresión de hipertensión portal.
✓ Anillos y membranas (Síndrome de Plummer Vinson y anillo de
Schatzki).
✓ Divertículos de Zenker, epifrénico y por tracción.
✓ Traumatismos esofágicos (perforación endoscópica iatrogénica,
por vómitos o lesión de MalloryWeiss, o por cuerpos extraños).

Diagnóstico:
Es fundamental la elaboración de una buena historia clínica. El
interrogatorio detallado y el examen físico permiten establecer una
presunción diagnóstica de los trastornos esofágicos más comunes y
orientan la investigación adecuada. Los estudios complementarios que
más se utilizan son:
● Esofagograma con bario (líquido o medio de contraste): Es una
prueba individual considerada la más útil para el diagnóstico de
anomalías estructurales y trastornos motores del esófago. Un
examen adecuado debe incluir el estudio en la posición de decúbito
para evaluar el mecanismo peristáltico, la observación del reflujo
gastroesofágico espontáneo y, en los casos de disfagia, la
administración de un bolo para identificar el sitio de la detención del
medio de contraste.
● Esofagograma de la motilidad esofágica (manometría
esofágica): Es la medición de las contracciones esofágicas
mediante el registro simultáneo de las presiones intraluminales en
varios sitios. Resulta útil para caracterizar trastornos motores
específicos, como la acalasia y la esclerodermia.
● Esofagoscopia: Permite la visión directa de las lesiones
esofágicas y la obtención de biopsias. Sirve para el diagnóstico de
certeza del cáncer de esófago, las esofagitis infecciosas y las
várices esofágicas.
● Monitoreo ambulatorio del pH: Es el más confiable para el estudio
del reflujo, permite una correlación correcta entre el reflujo y los
síntomas. Tiene particular utilidad cuando los síntomas son atípicos
y se sospecha que el reflujo es causa de dolor torácico, neumonías
recurrentes, tos, asma o disfonía.

2. SÍNDROME ULCEROSO Y GASTRITIS

ULCERA PÉPTICA
La enfermedad ulcero péptica es el conjunto de signos y síntomas
producidos por una pérdida de sustancia de la pared gástrica que rebasa
la membrana mucosa y la torna accesible al ácido clorhídrico y al reflujo
alcalino.
Fisiopatología:
El estómago conserva la integridad de su mucosa frente a la agresión del
ácido clorhídrico y la pepsina por diferentes mecanismos fisiológicos
que intervienen en su defensa:
 ✓ Barrera mucosa gástrica (constituida por la lámina epitelial,
producción de moco y la secreción de bicarbonato).
✓ Flujo sanguíneo local y la secreción de prostaglandinas (PGE2)
✓ Un desequilibrio entre los factores agresivos y los defensivos
produciría la úlcera péptica.
✓ La diferencia de acidez que existe entre el contenido del estómago,
con un pH de 1 a 2, y la sangre, con un pH 7,4, es considerable y
este gradiente se mantiene por la barrera mucosa que en
condiciones fisiológicas se opone al pasaje de los hidrogeniones
(H+) del estómago a la circulación + (retrodifusión de
hidrogeniones) y del Na de la circulación al estómago.
✓ La secreción viscosa de moco y el bicarbonato protegen a las
células epiteliales al formar una capa viscosa protectora frente a los
factores agresivos.
✓ Cuando se alteran los mecanismos defensivos o aumentan los
agresivos, el ácido y la pepsina lesionan la mucosa gastroduodenal
y se produce la enfermedad ulcerosa.
Etiopatogenia.
El microorganismo Helicobacter Pylori, la aspirina y el uso de otros
antiinflamatorios no esteroideos son los principales responsables de la
enfermedad ulcerosa péptica, otros factores de agresión como el tabaco,
el estrés, y los factores genéticos también son importantes.
Manifestaciones clínicas:
● La manifestación más frecuente es el dolor epigástrico con
acidez, que a menudo ocurre por la mañana, temprano entre las
comidas o durante la noche, pero también puede aparecer a
cualquier hora del día. En general presenta la característica de
calmar con la ingestión de alimentos o de antiácidos. Se describe
como hambre dolorosa, como un dolor penetrante o quemante, y
en muchos pacientes, en particular ancianos, los síntomas pueden
ser muy leves o aun estar ausentes.
● La acidez es una de las manifestaciones más frecuentes de la
úlcera y puede estar acompañado de dolor o no. Es un síntoma
frecuente, que el paciente refiere como ardor epigástrico o pirosis
(sensación de ardor retroesternal que puede llegar hasta la boca).
La pirosis está más relacionada con el reflujo gastroesofágico que
se observa en la úlcera péptica, en la enfermedad por reflujo
gastroesofágico y en la hernia hiatal.
Otras manifestaciones:
✓ Nauseas.
✓ Vómitos.
✓ Hematemesis (Expulsión de sangre por la boca).
✓ Melena (Heces negras).
✓ Anorexia.
✓ Pérdida de peso.
La evolución de la afección, hasta el tratamiento del Helicobacter pylori,
suele ser crónica y recurrente, y puede presentar variaciones
estacionales.
Es muy difícil distinguir la úlcera duodenal de la úlcera gástrica por
los síntomas, pero hay diferencias entre úlcera duodenal y gástrica:
● En la duodenal el dolor suele aparecer después de las comidas,
dura un par de horas, puede ser nocturno y se alivia con la ingesta.
● En la gástrica no existe una relación tan marcada con las comidas,
suele ser más intenso y está acompañado por pérdida de peso y
anorexia.
Diagnóstico:
✓ La anamnesis debe basarse en la investigación del dolor, sus
características, su forma de presentación y su relación con las
comidas.
✓ Antecedentes de enfermedad familiar (gastritis)
✓ Antecedentes de consumo de aspirina y de otros AINES, de
bebidas alcohólicas, mate, café y de tabaquismo.
✓ La edad del paciente puede tener importancia, ya que las úlceras
duodenales son más frecuentes en pacientes jóvenes, mientras que
las gástricas suelen aparecer en pacientes mayores.
✓ Episodios anteriores similares.
✓ Evaluar la existencia de estudios radiológicos o endoscópicos
anteriores.
✓ Tipo de comida habitual del paciente y si se respetan los ritmos
de desayuno, almuerzo, merienda y cena.
Examen físico:
Puede presentarse discreto dolor en la región epigástrica.
Exámenes complementarios:
El interrogatorio es el criterio básico para el diagnóstico de úlcera péptica
y su certificación se basa en la endoscopía alta y el estudio radiológico
esófago-gástrico.

● Endoscopia:
La fibrovideoendoscopía es el procedimiento de elección para:
✓ Diagnóstico de úlcera gástrica.
✓ Su capacidad de visión y filmación y de obtener biopsias es
irreemplazable para descartar la infección por Helicobacter pylori y
las posibles lesiones de gastritis o linfoma MALT, imposibles de
detectar por otros medios. También permite descubrir lesiones de
esofagitis por reflujo y úlceras esofágicas, al igual que lesiones
localizadas en la pared posterior del estómago.

● Radiología:
Sigue siendo un procedimiento diagnóstico de importancia, es menos
costoso y más asequible para el paciente, pero no permite detectar
lesiones de gastritis ni hacer diagnóstico de H. Pylori.
● Diagnóstico de Helicobacter Pylori:
En el caso de la gastritis es el estándar de oro para el diagnóstico de H.
Pylori es la endoscopía con biopsia, debido a que el test de la ureasa
hecho con la muestra de biopsia endoscópica puede probar el diagnóstico
rápidamente lo que hace innecesario el estudio histológico. El test de la
urea espirada es muy sensible y específico para el diagnóstico de
infección activa. Dado que los antimicrobianos pueden causar
temporariamente falsos resultados negativos, se recomienda esperar un
lapso de cuatro semanas después de la medicación con antibióticos para
evaluar la erradicación con esta prueba. Sin duda constituye la mejor
prueba para evaluar la curación luego del tratamiento.
● Estudios de laboratorio:
Los análisis de laboratorio, salvo el dosaje de gastrina en pacientes en
quienes se sospeche de un Sd. Zollinger Ellison y el estudio de la
acidimetría gástrica en algunos casos muy especiales, no están indicados
en el diagnóstico de la úlcera péptica no complicada.
Complicaciones:
● Hemorragia digestiva: en un 10% y un 15% de los pacientes,
puede constituir la primera manifestación de la enfermedad es una
de las complicaciones más graves de la úlcera péptica. La pérdida
de sangre por la úlcera péptica puede ser aguda o crónica. En el
primer caso, se presenta acompañada por síntomas de hipovolemia
y, en el segundo, puede ser asintomática y manifestarse con
síntomas de anemia ferropénica crónica.
● Perforación: que se caracteriza por dolor intenso en la región
epigástrica que puede irradiarse a ambos flancos. Aparecen signos
peritoneales (dolor a la descompresión, contractura y defensa de la
pared abdominal, que puede llegar hasta el abdomen en tabla en
los casos graves). En estos casos debe destacarse el signo de
Jobert (desaparición de la matidez hepática) y el signo de Popper
(presencia de neumoperitoneo).
● Síndrome pilórico: se producen en algunos casos por úlceras que
se encuentran en el antro a nivel del píloro o en el mismo píloro. Y
se debe a la retracción de los tejidos que genera la úlcera al
cicatrizarse, y que lleva a la oclusión del canal pilórico, dificultando
el pasaje del contenido gástrico hacia el duodeno.
GASTRITIS
Es la inflamación de la mucosa gástrica, con un aumento del número de
células inflamatorias de la mucosa. Los AINE provocan daño en la
mucosa, que en la observación histológica no se manifiesta como
inflamación. Por otro lado, la infección por Hp causa una inflamación
histológica sin daños observables por endoscopia.
Clasificación:
Puede clasificarse en aguda y crónica; también puede ser clasificada de
acuerdo con el segmento del estómago involucrado (antro, techo,
cardias).
● Gastritis aguda: implica una inflamación polimorfonuclear de la
mucosa del estómago.
● Gastritis crónica: algún grado de atrofia con pérdida de su
actividad funcional o metaplasia.
También se la divide en gastritis erosiva (llamada también hemorrágica
o gastritis con erosiones múltiples) y no erosiva (puede dividirse en tres
grupos: Gastritis de las glándulas fúndicas (Tipo A), gastritis superficial
(Tipo B), Pangastritis (Tipo AB)).
 ● Gastritis erosiva: se debe en la mayoría de los casos al uso de
AINE, aspirina, alcohol y estrés agudo, y con menor frecuencia,
lesión vascular, traumatismos directos, infecciones virales
(citomegalovirus), quemaduras, shock, intervenciones quirúrgicas y
traumatismos graves. Puede ser asintomática o presentarse con
malestar epigástrico (dolor, acidez, náuseas), y en los casos más
graves, con hemorragia digestiva aguda (hematemesis o melena)
● Gastritis no erosiva: es en general asintomática o puede
manifestarse por alteraciones dispépticas (dolores abdominales
recurrentes, sensación de plenitud gástrica, meteorismo, eructos,
acidez) o síntomas asociados con la anemia perniciosa,
disminución del apetito, pérdida de peso y alteraciones hormonales
asociadas (hipotiroidismo).

3. SÍNDROME PILÓRICO
Es el conjunto de signos y síntomas provocados por una obstrucción a
nivel del píloro que impide el vaciamiento y evacuación gástrica correctos.
Fisiopatología:
Los mecanismos productores pueden dividirse en reversibles como la
inflamación y el edema que rodean la úlcera activa y el espasmo muscular
y la alteración en la motilidad del píloro provocada por la úlcera vecina, e
irreversible o lentamente reversible son el estrechamiento cicatrizal con
fibrosis y deformación pilórica y la atonía de la musculatura gástrica que
se desarrolla después de que existe una obstrucción prolongada.
Manifestaciones clínicas:
El síntoma más frecuente es el vómito el 40% de los pacientes
experimenta náuseas. Cuando el vómito ocurre ocho a doce horas
después de la ingesta y contiene restos de alimentos sin digerir es muy
específico de obstrucción pilórica, pero esto es poco frecuente. En
algunos pacientes los síntomas se alivian temporariamente luego de
vomitar.
4. ÍLEO:
Es la parálisis del tránsito intestinal, se divide en:
● Adinámico o paralítico: encontramos ausencia de ruidos
hidroaéreos, es decir, silencio abdominal.
● Mecánico u obstructivo: Se presenta con aumento de la
frecuencia e intensidad de los ruidos conocidos como ruidos de
lucha.
La obstrucción funcional, también conocida como íleo y
pseudoobstrucción se manifiesta con trastornos de la motilidad que
evita que el contenido intestinal sea impulsado en sentido distal y sin la
presencia de obstrucción mecánica.
Etiología:
En el íleo paralítico las causas que más se asocian son el período
posoperatorio inmediato de las cirugías abdominales, las infecciones
intraabdominales que derivan en una peritonitis generalizada y los
procesos que causan irritación peritoneal, como las pancreatitis, las
hemorragias intraabdominales o la ruptura de vísceras huecas.
Las causas de íleo mecánico son procesos orgánicos que generan
obstrucción, como tumores, vólvulo intestinal, intususcepción intestinal,
bridas peritoneales como consecuencia de cirugías previas o peritonitis
con un gran proceso plástico, hernias complicadas por atascamiento o
estrangulación y, por último, cuerpos extraños que ocluyen la luz
intestinal.
Otras causas:
Infecciones graves, el síndrome urémico en la insuficiencia renal crónica,
la cetoacidosis diabética y alteraciones electrolíticas como la
hipopotasemia, la hipomagnesemia, la hipofosfatemia y la hipercalcemia.
Por último, se debe recordar que los medicamentos con acción
anticolinérgica alteran la motilidad intestinal y en los casos de dosis
excesivas o intoxicación pueden llevar al íleo paralítico.
Causas más comunes de íleo (trastorno funcional o
pseudoobstrucción del intestino):
✓ Procedimientos intraabdominales.
✓ Lesión de la columna lumbar o procedimientos quirúrgicos en la
columna lumbar y pelvis.
✓ Anomalías metabólicas o electrolíticas, en especial hipopotasemia
e hipomagnesemia, pero también hiponatremia, uremia e
hiperglucemia grave.
✓ Fármacos como opioides, antihistamínicos y algunos psicotrópicos
(por ejemplo, haloperidol, antidepresivos tricíclicos) y fármacos
anticolinérgicos.
✓ Isquemia intestinal: Inflamación o hemorragia intrabdominal o
retroperitoneal.
✓ Neumonía de los lóbulos inferiores.
✓ Radiación transoperatoria (probablemente por daño muscular).
✓ Septicemia.
 ✓ Hiperparatiroidismo.
✓ Pseudoobstrucción intestinal (Síndrome de Ogilvie).
✓ Íleo secundario a miopatías viscerales hereditarias o adquiridas y
neuropatías que afectan la coordinación neural miocelular.
✓ Algunas colagenopatías como lupus eritematoso sistémico o
esclerodermia.
Manifestaciones clínicas:
Las manifestaciones comunes a todos los tipos de íleo son:
● Ausencia de eliminación de gases y de materias fecales: a
veces puede haber deposiciones escasas del contenido intestinal
por debajo de la obstrucción.
● Meteorismo por acumulación de gases y distensión
abdominal: su magnitud dependerá del sitio de la obstrucción. Es
escasa si es de yeyuno proximal y manifiesta si es de colon.
● Vómitos: inicialmente alimentarios, luego biliosos y por último
fecaloides (también dependen del sitio de obstrucción).
Otros componentes del íleo son:
● Dolor cólico: acompañado por ruidos hidroaéreos auscultables y,
en ocasiones, por movimientos peristálticos visibles (intestino de
lucha). El dolor cólico representa la lucha del intestino por salvar la
oclusión.
● Trastornos hidroelectrolíticos: deshidratación e hipopotasemia
por vómitos. La pérdida de proteínas hacia la luz intestinal.
● Manifestaciones tóxicas: sepsis con punto de partida intestinal
por liberación de productos de putrefacción y sobreproliferación
bacteriana dentro del asa afectada.

5. SÍNDROME DIARREICO
Consiste en la evacuación de heces de consistencia disminuida en un
número mayor al habitual, se acompaña de un aumento de tránsito
intestinal, basta una deposición líquida o pastosa al día para saber que el
paciente presenta un cuadro diarreico.
Conceptualmente, la diarrea es la manifestación de un mecanismo
fisiopatológico común, que consiste en la ruptura del equilibrio entre la
absorción y la secreción intestinal.
Clasificación:
Es útil establecer si el cuadro diarreico es de carácter agudo o crónico.
En presencia de diarrea siempre debemos considerar el modo de
comienzo, y muchas de las veces el paciente señala si ha habido un
exceso de comida, bebida o también señala la ingestión de alimentos
tóxicos, contaminados, como, por ejemplo: en una salmonelosis
(Salmonella tiphy), o en botulismo (Clostridium botulinum). O a su vez
alimentos que actúan como alérgenos como: la leche, los huevos, las
fresas. El abuso sostenido de laxantes o antibióticos, en especial
tetraciclinas por vía oral cuando hablamos de una diarrea por C. difficile.
Frente a enteritis estafilocócica, intoxicaciones profesionales o
medicamentosas, por ejemplo, personas expuestas a mercurio, arsénico.
También existen causas psíquicas, un colon irritable o una colitis
espasmódico, procesos endocrinos que están relacionados con el
hipertiroidismo, enfermedad de Addison, causas renales (uremia).
● Diarrea aguda:
Aquella que comienza bruscamente y tiene una duración menos de dos
semanas, obedecen en su mayoría a infecciones de diversa índole, sobre
todo de carácter viral, bacteriana y parasitaria. También puede deberse a
toxinas o al efecto adverso de fármacos o medicamentes cuyo efecto
colateral es producir un cuadro diarreico. Los grupos con alto riesgo de
adquirir diarrea aguda infecciosa son los viajeros, personas de otros
países con otro tipo de alimentación. (También llamada diarrea de
viajeros) O también en adictos a drogas intravenosas, en homosexuales,
pacientes inmunodeprimidos son frecuentes las diarreas agudas por E.
coli enteropatogénica y enterohemorrágica, por Shigella (S. dissenteriae),
Salmonella, Campylobacter jejuni, Yersinia enterocolítica, Vibrio
Cholerae, Clostridium difficile (especialmente cuando es una infección de
colon).
● Diarreas crónicas:
Es decir aquellas que persisten por un período superior a cuatro semanas
las características físicas de las heces son distintas y las etiologías
variadas (enfermedades inflamatorias del intestino, tumores, patologías
que evolucionan con síndrome de mala absorción, infecciones crónicas y
enfermedades que van a alterar la motilidad intestinal).
La diarrea crónica alterna periodos de mejoría relativa con temporadas
de exacerbaciones. Esta evolución crónica y alternante que se observa
sobre todo en la enteritis regional, diarrea por áscaris, diarrea por
entamoeba histolítica, infecciosas, como, por ejemplo: Giardia lamblia,
Cryptosporidium, Yersinia enterocolítica. Así como también en las
dispepsias de fermentación y en el hipertiroidismo.
 ● Diarrea persistente:
Duran entre 2 a 4 semanas y en presencia de una diarrea genuina
debemos considerar el modo de comienzo, el cual tiene un valor
diagnóstico importante.
Además, debemos tener en cuenta pacientes que tienen dietas
carenciales o pobres en carbohidratos, en fibra sin grasa ni proteína y
puede haber personas despreocupadas, o enfermos que tienen
neoplasias intestinales, hepáticas o pancreáticas, en quienes los
antecedentes también tienen su valor diagnóstico.
Siempre se debe considerar la duración y muchas de las veces ocurre
con frecuencia, el paciente relata estar enfermo desde hace unos meses
o días y a veces olvida hacer referencia estados semejantes que se
presentaron periódicamente, incluso por varios años pasados, entonces
estos casos deben considerarse siempre como diarreas crónicas, aunque
nos tengan una evolución continua, sino que alternan periodos de mejoría
relativa o temporadas de exacerbaciones que son las que llevan al
enfermo a la consulta. Esta evolución crónica y alternante se observa en
enfermedades como enteritis regionales, diarreas parasitadas por
Asperger, dispepsias, desfragmentación, asimismo, casos de
hipertiroidismo. En las diarreas de poca duración que pueden durar días
o semanas, siempre tenemos que pensar en estados infecciosos o
parasitarios agudos o muchas de las veces intoxicaciones accidentales
de tipo alimentario, profesional o medicamentoso, así como también
estados alérgicos.
Siempre se debe considerar, cuando se habla de diarreas, el número de
evacuaciones, es fundamental porque este punto debe ser siempre bien
estudiado ya que solo puede haber 1 diarrea o 1 deposición diaria y que
el deponer varias veces al día sea un hábito que no implica ninguna
anormalidad digestiva. Las diarreas de mediana intensidad, por lo general
son de 3 a 6 deposiciones diarias, pero a veces puede haber entre 8 a 12
deposiciones en 24h y muy rara vez se presenta en un número superior.
El ritmo diario tiene un valor relativo, pero siempre debe ser buscado en
el interrogatorio porque en el ritmo diario están incluidos aquellos que
presenta, por ejemplo, en la mañana, las diarreas matutinas 1 o 2
deposiciones al levantarse y algunas más en la mañana, se puede
observar sobre todo en pacientes que presentan colon irritable,
especialmente en días o momentos irritables o personas que presentan
una sobrecarga de tipo efectivo, presentan diarreas matutinas.
También existe la diarrea posprandial inmediata en sujetos tras ser
gastrectomizados o al recibir en la mucosa yeyunal alimentos mal
preparados. En las diarreas funcionales, como aquellas diarreas
emocionales en calidad de sudadeniciosa del intestino, esto en cuanto a
la diarrea de carácter patológico.

Etiología y fisiopatología
Se reconocen cinco mecanismos básicos que alteran el movimiento de
líquido y electrolitos en la luz intestinal que finalmente van a provocar
diarrea crónica y dentro de estas tenemos:

● Diarreas inflamatorias: resultan del daño del epitelio absortivo o

de la liberación de citocinas tales como leucotrienos, prostaglandina
e histamina, que suelen estar acompañados de fiebre, de dolor y
hemorragia digestiva, como en aquellos casos que se presentan en
enfermedades como la enfermedad de Crohn y la colitis enterosa,
porque existe un daño a nivel del epitelio absortivo y la liberación
de citocinas, incluyendo en ellas a los como leucotrienos,
prostaglandina e histamina.

● Diarreas osmóticas: el mecanismo de esta radica por diferentes

razones ya que ciertos solutos no se absorben y provocan retención
de agua en la luz intestinal, incrementan las secreciones
intestinales y el aumento del contenido de la luz intestinal, lo cual
provoca diarrea. El aumento de la osmolaridad intraluminal es más
intenso, más acusado por elementos de carácter exógeno que no
se absorben debido a que existen alteraciones en la digestión,
como los hidratos de carbono, la lactulosa, antiácidos, laxantes o
alguna imposibilidad absortiva de la mucosa intestinal. Diarrea que
mejora con el ayuno. La diarrea osmótica por lo general se alivia
con el paciente en estado de ayuno.

● Diarrea Secretoria: En este caso la fisiopatología consiste en un

aumento de la secreción intestinal activa de líquidos y electrolitos y
de esta manera se producen diarreas acuosas y de grandes
volúmenes. Ejemplos: Síndrome carcinoide, diarreas por secreción
de péptidos intestinales vasoactivos como las hormonas del
páncreas, del intestino, del Sistema Nervioso Central (SNC) tienen
muchas funciones en el cuerpo como que ayudan a controlar la
secreción de agua, sales, enzimas, ácido gástrico durante la
digestión. Además hace que los músculos lisos del aparato
digestivo, el corazón y los vasos sanguíneos se relajen.
También están en relación diarreas en relación con tumores
secretores de gastrina, como el Síndrome de Zollinger Ellison,
 enterotoxinas como la colérica, ciertas sustancias con propiedades
detergentes como ácidos biliares, ácidos grasos, laxantes.

No se modifican con el ayuno

● Diarrea malabsortiva: En esta por diferentes etiologías y
mecanismos fisiopatológicos se producen en el mecanismo de
transporte. Clínicamente estas diarreas se caracterizan porque el
paciente presenta una marcada pérdida de peso, déficit nutricional.
Es frecuente que estos pacientes presenten anemia,
hipoalbuminemia, hipocalcemia, esteatorrea (grasa en las heces
fecales).

● Alteraciones de la motilidad intestinal: Su causa no es muy clara,

en ocasiones la existencia de una cirugía abdominal previa o la
presencia de enfermedades sistémicas modifican el tránsito
intestinal sea aumentándolo o haciéndolo lento con sobrecremiento
bacteriano que hace que haya una mala absorción, por lo tanto
diarrea. Dentro de estas enfermedades sistémicas, por ejemplo, la
diabetes, el hipertiroidismo, la esclerodermia, gastrectomías
parciales, síndrome de intestino irritable

Enfoque Diagnóstico:
La evaluación clínica se debe realizar a través de una correcta
anamnesis, es decir una historia clínica adecuada con una correcta forma
de comienzo y el tiempo de duración del cuadro adecuado

En el examen físico sobre los casos agudos se debe focalizar la atención

sobre el estado mental, ya que puede haber alteraciones en la psiquis o
estados de ansiedad o depresión que predispongan a la presentación de
intestino irritable

También se debe observar si hay Signos de deshidratación, así mismo,

las Características del abdomen en especial si presenta defensa,
aumento de tensión o signos de peritonitis en el abdomen en tabla, estos
hallazgos pueden acompañarse de las Diarreas por infecciosas graves
como las de Clostridium difficile o la E. Coli enterohemorrágica, en estos
casos se debe solicitar exámenes complementarios
Los exámenes complementarios que se deben realizar para el
diagnóstico seria
● Examen microscopio de la materia fecal
 ● Cultivo bacteriológico y parasitario
● Estudio endoscópico, este se realizará cuando el cuadro diarreico
no sede

6. HEMORRAGIA DIGESTIVA
La hemorragia del tubo digestivo se manifiesta como hemorragia
sintomática u oculta. La hemorragia del tubo digestiva sintomática se
manifiesta por hematemesis, vómito con sangre roja o material en posos
de cade, melena, evacuación de heces negras, alquitranadas o fétidas y
hematoquecia, evaluación de sangre roja o marrón por el recto

En cambio, la hemorragia del tubo digestivo oculta puede identificarse

en ausencia de hemorragia evidente cuando los pacientes tienen
síntomas de hemorragia o anemia, como mareo, sincope, angina o
disnea, o cuando el examen diagnóstico sistemático revela anemia
ferropénica o se obtiene un resultado positivo de sangre oculta en heces
Según el sitio de la hemorragia, la hemorragia puede ser alta o baja:

La hemorragia alta se origina por encima del ligamento de Treitz y

corresponde al sangrado del esófago, estómago o duodeno, esta se
puede deber a ulceras gástricas o duodenal, gastroduodenitis, varices
esofágicas, síndrome de Mallory-Weiss, esofagitis, neoplasias, ectasias
vasculares. Así mismo es frecuente que la gastroscopia erosiva
hemorragia ocasionada por los AINEs produzcan hemorragia digestiva
alta.
● Ulcera Péptica. Hasta un 33% de los pacientes con hemorragias
activas o con un vaso visible que no sangra, siempre va a volver a
sangrar, estos pacientes generalmente mejoran si se tratan por vía
endoscópica o por electrocoagulación bipolar o por la
administración de sondas térmicas, o a través de inyecciones de
noradrenalina para controlar el sangrado, o por grapas para reducir
el sangrado
● Ulcera de base limpia. En estos pacientes la posibilidad de que se
repitan las hemorragias es casi nula, a estos pacientes
generalmente se les debe dar el alta

● Ulcera con sangre en la base, se debe permanecer hospitalizados

durante tres días ya que la mayor parte de las hemorragias
recidivantes se produce durante este periodo
● Desgarros de Mallory Weiss, los datos clásicos se la anamnesis
consisten en vómito, arcadas o tos seguidas de hematemesis,
sobre todo en los sujetos alcohólicos, la hemorragia se suele
presentar en el lado gástrico de la unión gastroesofágica en el 80 a
90 % de los casos esta hemorragia cesa espontáneamente y suele
volver a presentarse en el 0-10% , aquí el tratamiento endoscópico
resulta eficaz durante la fase de hemorragia activa, tratamiento
quirúrgico para poder suturar el desgarro

● Varices esofágicas, los pacientes con hemorragia de varices

tienen peor pronóstico que los que sangran por otras causas de
hemorragia del tubo digestivo alto. Estas cuando no se tratan a
tiempo pueden tener una alta mortalidad. En esta se recomienda
realizar una endoscopia en menos de 12 horas, especialmente en
pacientes cirróticos y si se encuentran varices esofágicas se debe
realizar la ligadura endoscópica y se administra un fármaco
vasoactivo intravenoso como es el ortréptido embolo de 50
picogramos por hora en infusión durante 2 a 5 días para ayudar a
controlar a más de la ligadura endoscópica el sangrado. La
combinación del tratamiento endoscópico y médico para mejorar
cualquiera de estas medidas solas para disminuir la hemorragia
reciente. Suelen ser de mejor utilidad y suelen representar mucho
más efectivas con el tratamiento combinado endoscópico y médico.

● Hipertensión portal también origina las hemorragias por várices

gástricas, várices ectópicas situadas en el intestino delgado y
grueso y las de la gastropatía y enterocolopatía de carácter
hipertensivo.

● Gastropatía: gastritis hemorrágica y erosiva. Hemorragias y

lesiones subepiteliales que se identifican en la endoscopía. Se trata
de lesiones de la mucosa y no producen hemorragias importantes
por la ausencia de arterias y venas en la mucosa. Las erosiones se
desarrollan en varias situaciones clínicas, las más importantes son
la ingestión de los antiinflamatorios no esteroideos (AINES) o de
alcohol y el estrés. Cerca del 50% de los pacientes que ingieren
AINEs por periodos prolongados tienen erosiones y hasta el 20%
de los alcohólicos, bebedores activos que tienen síntomas de
hemorragia del tubo digestivo alto van a presentar signos de
hemorragia o de erosiones subepiteliales. Las lesiones de la
mucosa gástrica relacionadas con la tensión fisiológica solamente
se presentan en pacientes muy graves como los que han sufrido
traumatismos intensos, intervenciones de cirugía mayor,
quemaduras de extensión superior a 1/3 de la superficie corporal,
 enfermedades intracraneales graves, o alguna otra enfermedad
importante como la dependencia de un respirador mecánico o
coagulopatías. Y es probable que las hemorragias no sean
importantes, salvo que existan úlceras porque la mucosa carece de
arterias y venas. La mortalidad de estos pacientes es alta dada la
gravedad de la enfermedad subyacente, es decir aquellas que
presentan.

Diagnóstico:
El diagnóstico se hace mediante la anamnesis, una historia previa en la
que se señala el uso de aspirinas, de antiinflamatorios o glucocorticoides,
el antecedente de pirosis o dolor epigástricos también sugiere gastritis
con úlcera gastroduodenal sangrante.

El antecedente del abuso de alcohol hace pensar en várices esofágicas

o gástricas sangrantes por hipertensión portal o gastritis.
Es necesario averiguar sobre antecedentes de hepatopatías crónicas no
alcohólicas y si hay o no la existencia de alteraciones de la coordinación.

Debe sospecharse el síndrome de Mallory Weiss en pacientes que

presentan la triada: hematemesis, alcoholismo y vómitos frecuentes.

EXAMEN FÍSICO
Cuando se realiza el examen físico independientemente de la altura del
sangrado, es importante la evaluación de las constantes vitales en todo
paciente que tiene sangrado, se debe valorar, evaluar y medir las
constantes vitales porque es esencial para estimar la cantidad de
volumen de sangre intravascular perdido.

Exploración física del volumen perdido de volemia

● En la exploración física del volumen perdido, dentro de los
parámetros vitales normales, el porcentaje de volemia perdido
oscila entre 0 a 15%. Pero cuando ya existe una caída de la tensión
arterial sistólica con ortostatismo mayor a 10 mmHg, entonces el
porcentaje de volemia perdida oscila entre 15 y 20%.Si además, el
paciente presenta taquicardia en reposo se está hablando de una
pérdida de volemia entre 20 y 25%.

● Si la presión arterial sistólica es menor de 100 mmHg se habla de

una pérdida mayor de volemia a 30% lo cual ya es un porcentaje de
pérdida de volemia grave. Si el paciente entra en signos de shock
 por la hipovolemia, su pérdida de volemia es mayor del 40%, es
decir, existe una pérdida masiva de la volemia.

EXPLORACIÓN FÍSICA % DE VOLEMIA PERDIDO

Parámetros vitales normales 0-15%
Caída de la TAS con
15-20%
ortostatismo mayor 10 mmHg
Taquicardia en reposo 20-25%
Presión arterial sistólica
Mayor a 30 % (grave)
menos de 100 mmHg
Signos de shock Mayor de 40 % (masiva)

Estudios complementarios
● Fluoroscopia
● Endoscopía

● Esófagogastroduodenoscopía
● Arteriografía

● Laparotomía

● Estudios de laboratorio

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

Factores que predisponen al desarrollo de hemorragia digestiva alta
debido a úlceras:

● Antiinflamatorios

● Aspirina

● Corticoides

● Diuréticos de asa

● Anticoagulantes orales

● La combinación de dichos factores o el uso de los m en altas dosis

● Presencia del Helicobacter pylori

● Estrés fisiológico
 ● Falla congénita múltiple

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA

La que se origina por debajo del ligamento de Treitz y corresponde al
sangrado del intestino delgado, colon, recto o ano.

● Las causas más frecuentes de hemorragia digestiva baja (sangre

de color roja viva, si la sangre es negra es hemorragia digestiva
alta) son: hemorroides, fisuras anales también producen pequeñas
hemorragias y dolor

Si al hacer la deposición el paciente sangra y si la sangre que se presenta

es roja viva el sangrado proviene del sistema digestivo bajo, por el
contrario, si es negra proviene del sistema digestivo alto.

La causa más frecuente de hemorragia digestiva baja son las

hemorroides y fisuras anales que también producen pequeñas
hemorragias y dolor.
Si se excluyen estos cuadros que rara vez requieren hospitalización, las
causas más frecuentes de hemorragia digestiva baja en los adultos son
los divertículos, ectasias vasculares (en el colon proximal y en los
pacientes que tienen más de 70 años), neoplasias (adenocarcinoma), la
colitis isquémica infecciosa, la enteropatía inflamatoria idiopática y la
hemorragia después de una polipectomía (Extracción de pólipos rectales)

Las causas menos frecuentes son las ulceras producidas por AINES
(Antiinflamatorios no esteroideos), colitis, proctopatía por radiación,
síndrome de ulcera rectal solitaria y traumatismos anales

Diagnóstico
ANAMNESIS
Es fundamental la edad ya que las dos causas más comunes de
hemorragia digestiva baja en pacientes de 65 años o más son la
angiodisplasia y los divertículos
Entre los menores de 45 años son las hemorroides, fisuras anales,
enfermedad inflamatoria intestinal y el divertículo de Meckel

El antecedente de constipación no habitual (El paciente está realizando

normalmente las deposiciones y se estriñe o constipa repentinamente) y
pérdida de peso son elementos de alarma para sospechar una
enfermedad neoplásica

Los pacientes con insuficiencia renal crónica tienen riesgo aumentado de

sangrado porque estos pacientes presentan angiodisplasia (neoplasia a
nivel vascular)

EXAMEN FÍSICO
En toda hemorragia digestiva, en primer lugar, se deben evaluar las
constantes vitales para determinar el estado hemodinámico del paciente.

Es preciso examinar la región anal y realizar un tacto rectal para poder

descartar una lesión distal y evaluar las características del sangrado
En la gran mayoría de los casos la hemorragia procede del colon y el
recto.

Estudios Complementarios
● Colonoscopia: Es un procedimiento diagnóstico muy exacto para
identificar la causa del sangrado y es el estudio de elección en los
pacientes hemodinámicamente estables. Además, ofrece la
posibilidad de realizar terapéutica endoscópica de algunas
lesiones.
● Angiografía mesentérica: Es el estudio de los vasos, arterias y
puede localizar y determinar la lesión sangrante en forma precisa,
pero requiere un flujo de sangrado > 0,5 mL/min. Ofrece la opción
de infusión selectiva de fármacos vasoactivos como la vasopresina
para detener la hemorragia. Su indicación es el sangrado activo con
colonoscopia no diagnosticada o si el paciente esta
hemodinámicamente inestable, como ocurre cuando existe una
hemorragia masiva, en estos casos se puede realizar la angiografía
mesentérica para poder inhibir el sangrado.

● Colon por enema: no se utiliza en la evaluación de la hemorragia

digestiva baja, puede identificar lesiones, pero no determina si
aquellas son responsables del sangrado; además, al utilizarse bario
en el Colon por enema esto va a interferir con la colonoscopia y la
angiografía, porque el bario se adhiere a las paredes del intestino.

La presencia de sangre por el tracto digestivo puede manifestarse como:

 ● Hematemesis: Vomito de sangre, siempre indica un sangrado
digestivo alto.

● Melena: La eliminación de materia fecal de color negro y olor fétido

debidos a la transformación de la hemoglobina por las bacterias
colónicas, indica un origen alto de sangrado, ya que requiere que la
sangre permanezca un tiempo en el tracto gastrointestinal para ser
degradado por las bacterias y por lo menos un volumen de sangre
de 50 mililitros.

● Hematoquecia: Deposición de heces sanguinolentas o de sangre

pura o sangre roja, que indica un sangrado distal del ángulo de
Treitz
En la evaluación de un paciente con hemorragia digestiva se debe
determinar la magnitud de la pérdida de sangre independientemente de
la altura y la etiología.

La estimación de la pérdida sanguínea se realiza a través de parámetros

clínicos hemodinámicos (tensión arterial, frecuencia cardíaca, presencia
de hipotensión ortostática), la diuresis (porque la hipovolemia produce
insuficiencia renal), el estado mental (porque dependiendo del volumen
de pérdida de sangre el paciente puede presentar un estado de shock) y
la coloración de la piel.

7. PERITONITIS
Peritonitis es toda inflamación de la serosa peritoneal sea cual fuere su
etiología que la provoque, aunque casi siempre se asocia a infección.
Sus causas más frecuentes son los procesos infecciosos de los órganos
intraabdominales (apendicitis, colecistitis) con compromiso secundario
del peritoneo; también se debe tener presente la perforación de vísceras
huecas o la exposición de la superficie peritoneal como es el caso de la
cirugía abdominal o las heridas abiertas del abdomen

Las medidas terapéuticas para la peritonitis siempre se encuentran

dirigidas a prevenir la diseminación de la respuesta inflamatoria, a la
corrección por vía intravenosa de los desequilibrios de líquidos y
electrolitos que se presentan y también debe estar orientada a minimizar
los efectos del íleo paralitico y de la distensión abdominal

La reanimación por vía oral tiene que evitarse siempre debido a una
considerable probabilidad de que se requiera una intervención quirúrgica
que puede ser necesaria para resolver la causa de la inflamación, por
ejemplo, para un apéndice en el caso de una apendicitis.

La succión nasogástrica es imprescindible en todo paciente que tenga

peritonitis, esta implica la inserción de una sonda a través de la nariz
hasta el estómago y al intestino para descomprimir y aliviar la distensión
abdominal; la restitución de líquidos y electrolitos es muy esencial y estos
se prescriben en base a la química sanguínea, es decir, en relación con
la urea, creatinina, potasio, calcio, etc.

Además, se administran antibióticos de amplio espectro para combatir la

infección a menudo se requieren narcóticos, los antibióticos que se
utilizan deberán ser los necesarios para matar a las bacterias anaerobias
como, por ejemplo, el metronidazol y la clindamicina.

Fisiopatología
En cuanto a la fisiopatología la infección peritoneal ocurre cuando la
barrera anatómica se encuentra alterada, el espacio peritoneal es
normalmente estéril, los microorganismos pueden alcanzarlo a partir de
órganos intraperitoneales que se encuentran comprometidos ya sean por
continuidad o ya sea por su apertura o su perforación a la cavidad
peritoneal, entonces en caso de una cirugía o traumatismo el agente
infeccioso alcanza la serosa desde el exterior que se conoce como
peritonitis posquirúrgica puede deberse a heridas de armas o
traumatismos abiertos, desde el punto de vista fisiológico de dividen en
primaria cuando no existe una causa evidente que lo desencadene y
secundaria cuando esta siempre deriva de un proceso séptico,
● Peritonitis Primaria: también se la denomina peritonitis bacteriana
especifica ocurre casi con exclusividad en pacientes con cirrosis
hepática avanzada de origen alcohólico, acompañada por
hipertensión portal y suele haber en algunos casos un compromiso
de la función tempuradora hepática y existe también una
traslocación bacteriana, esta peritonitis produce la enfermedad por
un solo germen y el tratamiento cuando es por un solo germen solo
debe ser médico o clínico.
● Peritonitis Secundaria: Hay infección de órganos
intraabdominales o perforación de viseras huecas, tiene una flora
bacteriana mixta y generalmente no son de traumatismo es decir no
son de tratamiento quirúrgico, existen causas como la ulcera
péptica perforada, ruptura apendicular, la perforación de diverticular
 en aquellos pacientes que presentan enfermedad diverticular, la
gangrena interciliar, gangrena de tipo vesicular.

Causas ambientales
Traumatismo abdominal, pueden ser traumatismos abiertos o
traumatismos cerrados, ingestión de cuerpos extraños, empleo de
catéteres para diálisis peritoneales que no están con un estado de
asepsia.

El peritoneo tiene varias características que incrementan su

vulnerabilidad a los efectos de la peritonitis o lo protege de una de ellas,
una debilidad de la cavidad peritoneal se trata de un espacio amplio y
continuo que va a facilitar la continuidad y diseminación de dichos
contaminantes, de manera particular el peritoneo se encuentra bien
adaptado para generar una respuesta inflamatoria como medio para
conversar la infección, tiende por ejemplo exudar una sustancia
fibrinógena espesa y adherente que se adhiere a otras estructuras como
el mesenterio y epiplón, y cierra la visera perforada además de hacer más
fácil la vocalización de este proceso, además el peritoneo tiene este tipo
de sustancias serosas que son resistentes a la sustancia fibrinógeno que
es adherente, la localización se ve favorecida por la estimulación
simpática que limita la motilidad intestinal, la peristalsis disminuida inhibe
los movimientos de los contaminantes por la cavidad peritoneal y una de
las manifestaciones más importantes de la peritonitis es la traslocación
del fluido intracelular, por medio del exudado del líquido seroso a partir
del peritoneo inflamado y hacia el intestino como consecuencia de
obstrucción intestinal, las náuseas y el vómito van a incrementar con
mayor medida, la perdidas hídricas, las pérdidas de líquido va a favorecer
el desarrollo de la hipovolemia y shock, el inicio de la peritonitis puede ser
agudo como el caso de la ruptura apendicular, más gradual, como es el
caso de enfermedad pélvica inflamatoria, el dolor y la hipersensibilidad
son síntomas comunes por lo regular el dolor es más intenso sobre el
área inflamada, en general una persona con peritonitis se mantiene
recostada, se mantiene quieta para impedir el movimiento de los
músculos abdominales es decir el paciente realizar una respiración
superficial denominada hipoldia para evitar el movimiento de dichos
músculos, el abdomen puede encontrase indurado y a veces de describe
como el dolor en tabla debido a la presencia de la contractura muscular
que la defensa muscular refleja, el vómito es frecuente, fiebre,
leucocitosis, taquicardia e hipotensina, puede desarrollar hipo por
irritación del nervio frénico, el hilio paralitico se presenta poco después
de la interevolucion de la peritonitis diseminada y se acompaña de
distención abdominal.

Manifestaciones clínicas
El síntoma predominante es un dolor abdominal, cuyas características
dependen del proceso inicial que lo provoca, hay que interrogar sobre la
forma de comienzo, se puede utilizar ALICIA como la forma
mnemotécnica (la irradiación, la ubicación, la intensidad, la duración),
suele ser clave para el diagnóstico. Con respecto a la ubicación es
aconsejable dividir al abdomen en cuatro cuadrantes, dos líneas
perpendiculares que atraviesan el ombligo y la ubicación del proceso en
algunos de ellos será útil para el diagnóstico diferencial.

Cuando el proceso infeccioso alcanza toda la serosa peritoneal

(peritonitis generalizada) el dolor es intenso, difuso y se exacerba con
los movimientos, la tos y el estornudo, el paciente suele flexionar las
piernas evitando la distención de las terminaciones nerviosas, el paciente
se encuentra encogido. La evolución en el tiempo va a variar de uno a
varios días, según la intensidad del proceso y de sus complicaciones.

La fiebre se encuentra en el 80% de los pacientes y otros síntomas

concomitantes son las náuseas y el vómito. Este cuadro general es
agudo, un proceso intenso, con compromiso del estado general y en
algunas circunstancias es más solapado, más tapado u oculto con mayor
repercusión clínica, en el caso de peritonitis espontáneas o aquellas que
ocurren en enfermos renales crónicos sometidos a diálisis peritoneal, en
estos casos el dolor puede ser menos intenso y a veces no existe fiebre.

Diagnóstico
Siembre debe hacerse mediante la anamnesis, se debe obtener datos
sobre enfermedades abdominales previas, es decir si el paciente tuvo
problemas hepáticos, vesiculares, colónicos o gástricos o aquellos que
pueden predisponer a infecciones, por ejemplo, enfermedades como la
diabetes, alcoholismo, inmunosupresión o puede ser de tipo
medicamentosa. El interrogatorio sobre las características del dolor y los
síntomas recurrentes, siempre nos van a orientar hacia la patología
responsable.

Examen físico
Siempre existen hallazgos de índole general, que dependen del proceso
infeccioso en sí y también signos locales a nivel abdominal. Entre los
primeros se destacan, signos generales si el paciente presenta una
facie pálida y dolorosa, taquicardia y signos de deshidratación e
hipotensión, estos últimos hallazgos son reveladores de la repercusión
hemodinámica de la complicación hemodinámica que generan,
inicialmente la infección y el dolor.

Los signos locales que pueden encontrarse en la infección del abdomen

son, un abdomen distendido, en ocasiones se encuentra plano y no
acompaña a los movimientos respiratorios porque es un abdomen rígido,
un abdomen en tabla. Es doloroso a la palpación en forma localizada
o difusa, cuando el proceso peritoneal sea generalizado. El dolor
aumenta con la compresión y genera defensa abdominal, una
contractura voluntaria, pero también se exacerba con la intensidad con
la descompresión. Este es un signo de valor como expresión del
compromiso de la serosa peritoneal y el hallazgo puede estar localizado,
por ejemplo, en el hipocondrio derecho en el caso de una colecistitis, o
pericolicistitis, o en fosa iliaca derecha, en una apendicitis como signo de
Blumberg, con afección del peritoneo local pero que aún no está
hinchado, cuando todo el peritoneo ya se encuentra comprometido, este
signo aparece en cualquier punto del abdomen y cuando lo hace, se
conoce como signo de Gueneau de Mussy, su generalización a veces
cuando este signo está presente, siempre expresa una mayor gravedad,
por lo que se hace inminente la necesidad de cirugía.

También tenemos los signos físicos que mejor argumentan el

diagnóstico, es la rigidez o contractura voluntaria de la pared, la
defensa y la prueba de la tos positiva, el dolor a la descompresión, este
último ha sido considerado tradicionalmente un signo de gran valor
semiológico, sin embargo, ahora se lo considera una maniobra
innecesaria y no agrega muchos datos a los descubiertos por la palpación
convencional; la percusión abdominal además de ocasionar dolor va a
revelar timpanismo y esto se debe a que el paciente debido al dolor
presenta un íleo paralítico reflejo, debido a la inflamación. El otro dato que
obedece a la misma noción es el silencio abdominal a la auscultación, es
decir la ausencia de ruidos hidroaéreos.

Estudios o exámenes complementarios

Estudios de laboratorio: se va a encontrar leucocitosis, que
habitualmente supera los 15 000 por ml cúbico con desviación a la
izquierda, el hematocrito puede estar disminuido, en casos de
hemorragia o sepsis grave. Parámetros de la función renal alterados,
por varios motivos, por ejemplo, deshidratación, la infección, podemos
obtener hallazgos inespecíficos pero significativos en cuanto a la
gravedad y pronóstico, como las alteraciones electrolíticas y el
desequilibrio ácido-básico, por ejemplo, alcalosis respiratoria y
acidosis metabólica. En caso de la pancreatitis va a haber un aumento
de la amilasa y lipasa sérica.

Estudios por imagen: se va a comenzar siempre por una radiografía

simple de abdomen, obtenida en la medida de lo posible con el paciente
acostado y de pie y si no se puede incorporar, se obtendrá una placa en
decúbito lateral, la radiografía confirma la presencia de íleo por la
presencia de niveles hidroaéreos y revela la existencia de un
neumoperitoneo (signo inequívoco de perforación de víscera hueca,
denominado signo de Hoover). La ecografía y la tomografía
computarizada TAC, son útiles en la búsqueda de procesos infecciosos
localizados, como por ejemplo los abscesos viscerales o extraviscerales,
y estructuras de menor expresión clínica como la cavidad pelviana, el
retroperitoneo, los espacios subfrénicos, el área retrocecal.
Ecosonograma y punción abdominal.

Tratamiento
Se debe tener presente que las medidas terapéuticas para la peritonitis
siempre se dirigen a prevenir la diseminación de la respuesta
inflamatoria. Además, a la corrección por vía intravenosa de los
desequilibrios de líquidos y electrolitos que se presentan. Minimizar
los efectos del íleo paralítico y la distensión abdominal, que también
se encuentran acompañando. La reanimación por vía oral se evita debido
a que existe una considerable probabilidad de que se requiera una
intervención quirúrgica y esta puede ser necesaria para resolver la fuente
de inflamación, por ejemplo, la extirpación de una apéndice inflamada o
por inflamación aguda o el efecto por una úlcera péptica perforada. Se
debe realizar succión gástrica siempre que se sospeche de peritonitis,
esto implica la introducción de una sonda a través de la nariz que llegue
hasta el estómago o intestino, utilizada para descomprimir el abdomen y
aliviar la distención abdominal. Por lo tanto, la restitución de líquidos y
electrolitos es esencial, estos líquidos se prescriben siempre en base a
determinaciones frecuentes de la química sanguínea y se administran
antibióticos para poder combatir la infección.
 CLASE 6 – unidad 2
8. CIRROSIS HEPÁTICA
Es un proceso crónico y progresivo caracterizado por la fibrosis del
parénquima y la producción de nódulos de regeneración que llevan a
una distorsión de la arquitectura de la glándula, que se traduce en
alteración de la circulación arterial y portal e insuficiencia funcional del
hepatocito. Clínicamente puede variar desde la ausencia completa de
síntomas hasta la presentación de manifestaciones.
Manifestaciones:
1. Hipertensión portal: es el aumento de la presión en territorio de
la vena porta que se traduce en la trasudación de líquido hacia la
cavidad abdominal (ascitis) y dilatación de los plexos venosos
(várices esofágicas).
2. Encefalopatía hepática: alteraciones del SNC producidas por la
circulación de sustancias no metabolizadas por el hígado y que
acceden al SNC por la circulación venosa colateral.
3. Insuficiencia hepática: estadio final caracterizado por la
incapacidad del hígado para ejercer sus funciones de
metabolismo, síntesis y detoxificación.
Etiología y fisiopatología
● La cirrosis es producto de múltiples hepatopatías y casi un 60%
se debe a la ingestión de alcohol. En la mayoría de los casos
existe una relación clara entre la ingestión de alcohol y la
producción de cirrosis; se estima que el riesgo de producirla puede
aumentar en 5 veces cuando se consumen entre 80 g y 160 g
diarios de etanol puro y hasta 25 veces cuando se superan los
180 g (cirrosis de Laennec).
● La segunda causa de producción de cirrosis es la hepatitis entre
las que se destacan por su tendencia a la cronicidad: la hepatitis
 B, C y autoinmune, que evolucionan hasta la cirrosis en un 20 –
30% de casos.
A pesar de las distintas etiologías, la fibrosis cicatrizal es igual para
todos los tipos de cirrosis y si bien el tipo de cicatriz más observado son
las bandas de fibrosis que rodean los nódulos, la lesión que guarda una
correlación más directa con la alteración del funcionamiento hepático es
el depósito de sustancia colágena productora de fibrosis en el espacio
subendotelial de Disse.
Cirrosis Alcohólica
El alcoholismo es la causa más frecuente de cirrosis irreversible (cirrosis
de Laennec); luego de una ingesta intensa y prolongada de alcohol se
desarrolla hígado graso (esteatosis hepática) y esta puede progresar a
una hepatitis alcohólica y cirrosis, el alcohol puede estimular la
producción de fibrosis y cirrosis sin presentar hepatitis alcohólica como
un estadio intermedio.
Manifestaciones del alcoholismo crónico
● Alteraciones nutricionales (neuritis periférica, glositis, anemias
macrocítica y ferropénica, edemas maleolares).
● Hipertrofia parotídea bilateral.
● Ginecomastia bilateral.
● Anorexia y nauseas matutinas (nauseas secas sobre todo en la
mañana).
● Contractura palmar de Dupuytren.
● Cuadros de pancreatitis crónica recidivante.
● Falta de memoria y concentración.
● Insomnio e irritabilidad.
● Hepatomegalia y esplenomegalia.
Cirrosis poshepatítica
La hepatitis crónica por virus B y C es la segunda causa más importante,
la relación de producción se halla en producción con la distorsión de la
arquitectura lobulillar que produce el virus, la persistencia del antígeno
y la superposición de la infección por el virus de la hepatitis delta (HDV).
Cirrosis biliar
Es la fibrosis nodular producida por colestasis.
Tipos
● Cirrosis biliar primaria: que es una enfermedad inmunitaria que
se caracteriza por la destrucción de los conductos biliares
intrahepáticos y la presencia de anticuerpos antimitocondriales.
● Cirrosis biliar secundaria: poco frecuente y se produce por la
obstrucción crónica de las vías biliares que puede ser
intrahepáticas como la colangitis esclerosante primaria y
extrahepática que es mecánica.
Hipertensión portal
Es el estado de aumento continuo de la presión del sistema de la vena
porta, casi siempre debida a un aumento de la resistencia y cuya
etiología más frecuente es la cirrosis, la misma que tiene algunas
etiologías:
Causa prehepáticas
● Trombosis de la vena porta.
● Compresión externa por cáncer o adenomegalias (generan
obstrucción de la vena porta antes de que esta ingrese al hígado).
Obstrucción poshepática
Se refiere a cualquier obstrucción al flujo sanguíneo por las venas
hepáticas más allá de los lobulillos hepáticos, ya sea dentro del hígado
o en algún punto distal. Se debe a condiciones como:
● Trombosis de las venas hepáticas.
● Enfermedad veno oclusiva.
● Insuficiencia cardíaca derecha (impide el flujo de la sangre venosa
que sale del hígado)
● Síndrome de Budd-Chiori: hace referencia a la enfermedad
hepática congestiva que es secundaria a la oclusión de las venas
hepáticas múltiples o a la porción hepática de la vena cava inferior.
Su causa principal es la trombosis de las venas hepáticas, que se
encuentra asociado con distintos trastornos (ej.: trastornos que
 hacen relación con la policitemia vera, con los estados de
hipercoagulabilidad, tumores malignos, embarazo, infección
bacteriana, enfermedades metastásicas hepáticas, así como
también el traumatismo).
● Síndrome de obstrucción sinusoidal o enfermedad
venooclusiva hepática: es una variante del Sd. de Budd-Chiori,
que la mayoría de las veces se identifican personas tratadas con
ciertos fármacos quimioterapéuticos contra el cáncer, la radiación
hepática o el trasplante de médula ósea.
Etiología intrahepáticas
● Obstrucción del flujo sanguíneo dentro del hígado.
● Cirrosis alcohólica, es la causa principal de hipertensión portal,
aquí hay bandas de tejido fibroso que distorsionan la arquitectura
del hígado.
Complicaciones
Las complicaciones se derivan del aumento de la presión y de la
dilatación de los canales venosos que se encuentran ubicados en un
punto proximal a la obstrucción, además se abren canales colaterales
que conectan a la circulación portal con la circulación sistémica.
Las principales complicaciones de la hipertensión portal son:
● Ascitis
● Esplenomegalia
● Encefalopatía hepática
● Formación de cortocircuitos portosistémicos con hemorragia a
partir a partir de las várices esofágicas
Manifestaciones:
● Circulación venosa colateral: como consecuencia de la
hipertensión portal se abren los vasos normalmente colapsados
para desviar sangre al sistema venosos central sin pasar por el
hígado.
● Ascitis: es la acumulación de líquido en la cavidad abdominal
generada por la hipertensión portal y tiene las características de
trasudado, además se produce un aumento en la secreción de
linfa en el sinusoide hepático que acaba derramándose en la
cavidad abdominal a la vez hay hiperflujo de sangre secundario a
una vasodilatación.
● Alteraciones renales: que consisten en aumento de la resorción
de sodio a nivel del túbulo proximal por un aumento del tono
simpático en el nefrón distal por la existencia de
 hiperaldosteronismo secundario a la activación del sistema renina
angiotensina. Y disminución del clearance de agua libre.
● Esplenomegalia; siempre acompaña a la hipertensión portal y es
difícil que esté ausente, por lo que constituye un signo muy
importante para su diagnóstico y el agrandamiento del bazo
produce un hiperesplenismo el cual se traduce con una
pancitopenia (trombocitopenia + leucopenia + anemia en sangre
periférica).
Exámenes complementarios
Biometría hemática. Información sobre la fórmula roja y la blanca.
Hepatograma. Información sobre:
● Necrosis hepática: aumento de las TGO y TGP que son los
principales marcadores del daño hepatocelular.
● Colestasis: hay aumento de la bilirrubina total y directa, de la
fosfatasa alcalina, de las 5 nucleotidasa y de la gamma
glutamiltranspeptidasa.
● Función hepática: disminución del tiempo de protrombina (la
disminución aislada del factor V de la cascada de coagulación,
hace diagnóstico diferencial con el déficit de vitamina K),
disminución de la seudocolinestersa, disminución de albumina e
hipergammaglobulinemia policlonal.
Hemograma o Biometría hemática
● Anemia ferropénica por hemorragia digestiva.
● Anemia megaloblástica por deficiencia de vitamina B12 o ácido
fólico.
● Pancitopenia por hiperesplenismo.
● Detección de anticuerpos y antígenos de la hepatitis A, B, C, D, E,
la ceruloplasmina, transferrina y ferritina, anticuerpos
antimitocondriales en la cirrosis biliar primaria.
Estudios por imágenes
● Ecografía abdominal: revela datos sobre la forma y la estructura
del hígado y el bazo, también ayuda a determinar la presencia de
ascitis de pequeño volumen.
 ● Esofagogastroduodenoscopia: es útil para detectar várices
esofágicas y gastropatías secundarias a la hipertensión portal.
● Colangiografía por RNM o colangiografía endoscópica
retrógrada: permiten evaluar una obstrucción de la vía biliar.
● Biopsia hepática: puede realizarse por vía percutánea o por
cirugía laparoscópica. Permite establecer el diagnóstico de
certeza y, en algunos casos, el diagnóstico etiológico.

9. SÍNDROMES PANCREÁTICOS
INTERROGATORIO
● Edad. La pancreatitis aguda es una enfermedad de la madurez,
sin que existan límites para las edades extremas, predominas los
sujetos los sujetos pícnicos, buenos comedores. Y las estadísticas
señalan generalmente el sexto decenio de la vida como la edad
más frecuente de aparición de cáncer pancreático. La fibrosis
quística se manifiesta sobre todo durante la infancia. Igualmente
los quistes neoplásicos benignos y malignos pueden aparecer a
cualquier edad.
● Sexo. Tiene predominio masculino el cáncer glandular y del área
ampollar, la litiasis, la sífilis y la pancreatitis crónica recidivante.
● Antecedentes familiares. La fibrosis quística, la pancreatitis
crónica recidivante, el hábito morfológico pícnico y el alimentario
de ciertas familias, predisponen a pancreatitis agudas.
● Antecedentes patológicos o enfermedades anteriores:
✓ Enfermedades de las vías biliares por la presencia de
litiasis.
✓ Intoxicaciones, como alcoholismo crónico,
drogodependencia, dosis masivas de vitamina D.
✓ Infecciones, los gérmenes llegan al páncreas por vía
hemática, linfática, canalicular o por contigüidad.
✓ Traumatismos, en el curso de intervenciones del abdomen,
como gastrectomías, colecistectomías.
✓ Enfermedades como: diabetes, gota, divertículos del
duodeno, obstrucción del conducto de Wirsung y
obstrucción de la ampolla de Vater (por la presencia de
 áscaris lumbricoides), neoplasias de esófago, de estómago
y colon (que pueden producir metástasis hacia el páncreas)
Comienzo y evolución de la enfermedad actual
La pancreatitis aguda, es un proceso inflamatorio que resulta de la
liberación y activación de enzimas pancreáticas dentro de la propia
glándula, que puede comprometer por continuidad otros tejidos y
órganos vecinos e incluso desencadenar disfunción de órganos y
sistemas distantes.
● Dolor:
En la pancreatitis aguda es de comienzo súbito y violento, continuo y
colapsante, se acompaña de vómito, produce sensación de muerte
inminente, comparable al de un infarto de miocardio, se localiza en
epigastrio y se irradia en cinturón hacia la izquierda, para luego
generalizarse a todo el abdomen, a las pocas horas hay íleo paralítico
reflejo, disnea angustiosa y cianosis, que crea una situación muy grave;
las pancreatitis agudas secuentes a intervenciones abdominales sobre
estómago o vías biliares puedes cursar con ausencia o mínimo dolor
pero colapso intenso.
En la pancreatitis crónica primaria generalmente cursa sin dolor y su
única manifestación clínica puede ser un insuficiencia exocrina como
esteatorrea (presencia de grasa en la heces) o endocrina como la
diabetes.
En la pancreatitis crónica recidivante existen múltiples brotes
pancreáticos, se manifiesta con dolor de intensidad variable, también
puede presentarse molestias poco características como nauseas o
vómitos, meteorismo, sensación de plenitud e inapetencia, intolerancias
alimenticias y pérdida de peso.
En cáncer de páncreas el dolor es el síntoma inicial y presente el 85%
de los casos, este dolor de origen neoplásico, se presenta en el
epigastrio es un dolor sordo, continuo, que se irradia hacia la región
lumbar e incluso puede irradiarse hacia los omóplatos, hay un dolor
paroxístico localizado en el hipocondrio izquierdo y a nivel de la espalda,
es un dolor de tipo cólico, localizado en el hipocondrio derecho que
puede tener una irradiación subescapular.
La litiasis pancreática da crisis dolorosas que es difícil diferenciar de
las de origen biliar.
● Ictericia:
Presencia de escleras amarillas. Existe en el 26% de las pancreatitis
aguda, en las crónicas aparece tardíamente y se distribuye a cálculos
en el tramo biliar a la compresión del colédoco por el páncreas.
Los trastornos digestivos son constantes, que se manifiestan con:
anorexia, náuseas y vómitos, diarrea cuya aparición indica obstrucción
del conductor de Wirsung, en el cáncer ampollar aparece en ocasiones
sangre oculta en las heces.
INSPECCIÓN GENERAL
● En las crisis pancreáticas agudas, el paciente está inmovilizado
en cama, con aspecto alarmante de shock, lúcido, abultamiento
epigástrico, rubefacción facial.
● En la pancreatitis, en el Sd. de Zollinger-Ellison existen diarreas
profusas en un casi 40 % de casos, la sialorrea (saliveo) se
atribuye a excitación refleja o secreción vicariante de las glándulas
salivales.
Además:
✓ Pérdida de peso
✓ Edema
✓ Compromiso pulmonar (presencia de estertores crepitantes de
tipo basales, silencio auscultatorio)
✓ Ascitis
✓ Manifestaciones hemorrágicas
✓ Alteraciones psíquicas con signos de encefalopatía (obnubilación,
desorientación, agitación aguda)
✓ Fenómenos tetánicos (el dolor es más soportable en decúbito
dorsal, con las piernas flexionadas, es decir, en actitud en gatillo
de fusil, reclinado el cuerpo hacia adelante o sentándose con el
cuerpo semiflexionado)
✓ Ictericia (casi constante en el cáncer cefálico, en el cáncer de
cabeza de páncreas y puede alcanzar un tinte bronceado o color
verde oscuro “ictericia negra o ictericia melánica”
INSPECCIÓN LOCAL
Se observa en los quistes y pseudoquistes de gran tamaño, una
tumefacción en epigastrio por encima del ombligo en la línea media o a
la izquierda de ésta, puede encontrarse manchas equimóticas o
amarillentas periumbilicales (signo de Cullen) o pueden aparecer en
flancos o espalda (signo de Grey Turner).
PALPACIÓN
La palpación del abdomen, mostrará una pared dolorosa y tensa sobre
todo en la región epigástrica. Pero rara vez una masa palpable que este
bien definida, una defensa abdominal muy discreta, no existe
contractura de la pared abdominal (como se observa en un abdomen
agudo, en una apendicitis).
Abdomen doloroso sin signos de irritación peritoneal y con disminución
de los ruidos intestinales (abdomen agudo blando).
PERCUSIÓN – AUSCULTACIÓN
✓ Conservación de la matidez hepática.
✓ Cierto timpanismo del abdomen con silencio auscultatorio por el
íleo paralítico reflejo.
✓ Matidez en base pulmonar izquierda, como significado de una
atelectasia o derrame pleural concomitante.
✓ Si hay líquido peritoneal se presenta matidez en los flancos
desplazable con el decúbito.
*PANCREATITIS AGUDA
Generalidades
El páncreas secreta diariamente 1 500 a 3 000 mL de líquido alcalino
isoosmótico (pH > 8) que contiene unas 20 enzimas. Las secreciones
de dicha glándula aporta las enzimas y el bicarbonato necesarios para
desempeñar la principal actividad digestiva del aparato gastrointestinal
y generar un pH óptimo para que tales enzimas funcionen.
Etiología y Patogenia
● Cálculos vesiculares: es la causa principal, por eso el riesgo de
pancreatitis aguda en personas que tienen por lo menos 1 calculo
vesicular menor a 5 ml de diámetro de diámetro es 4 veces mayor
al de un paciente con cálculos de mayor tamaño.
● Alcohol: es la segunda causa más común, la pancreatitis aguda
aparece en un 5 – 10% de los pacientes.
● Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica: se
presenta como una complicación de esta, la pancreatitis aguda.
● Hipertrigliceridemia: causa el 3.8% de los casos, las
concentraciones de los triglicéridos en suero por lo común son
mayores a 11.3 mmol por litro. Muchos pacientes muestran signos
de una perturbación oculta y básica en el metabolismo de los
lípidos, que quizá esta en relación con la pancreatitis, estos
pacientes están dispuestos a presentar episodios repetitivos de
pancreatitis.
● Fármacos, drogas, alcohol: incrementan de forma repentina el
nivel de triglicéridos séricos para luego desencadenar una crisis
pancreática aguda.
● Deficiencia de apolipoproteínas CII: muestran una mayor
incidencia a presentar pancreatitis.
● Diabetes mellitus: que han desarrollado cetoacidosis diabética.
● Anticonceptivos orales: pueden provocar hipertrigliceridemia.
● En promedio de 0.1 a 2% de los casos de pancreatitis aguda
provienen de la intervención de fármacos, estos últimos causan
pancreatitis por una reacción de hipersensibilidad o por la
generación de algún metabolito de carácter tóxico.
Diagnóstico
La aparición de cualquier dolor intenso y agudo en el abdomen o en el
dorso deben sugerir la posibilidad de pancreatitis aguda.
El diagnóstico se confirma con dos de los tres criterios siguientes:
1. Dolor típico en el epigastrio que a veces irradia al dorso.
2. Incremento de tres o más tanto del nivel de lipasa, amilasa sérica
o ambas.
 3. Signos confirmados de pancreatitis aguda en estudios
imagenológicos tomográficos del abdomen.
Además pueden tener:
Nausea, vómito, fiebre, taquicardia y datos anormales en la exploración
abdominal.
Estudios de laboratorio
● Leucocitosis
● Hipocalcemia
● Hiperglucemia
● Hemoconcentración (hematocrito > 44%)
● Hiperazoemia (BUN > 22 mg/100 mL)
● Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS)
● Signos de insuficiencia de órganos
Diagnóstico diferencial
1. Perforación de víscera hueca, en particular úlcera péptica
2. Colecistitis aguda y cólico biliar
3. Obstrucción intestinal aguda
4. Oclusión vascular mesentérica (causa isquemia mesentérica)
5. Cólico renal
6. Infarto de la cara inferior del miocardio
7. Aneurisma aórtico disecante
8. Conjuntivopatías con vasculitis
9. Neumonía
10. Cetoacidosis diabética
A veces es difícil diferenciar la colecistitis aguda respecto de la
pancreatitis aguda, porque en ambos trastornos puede haber una
elevación de la concentración de la amilasa sérica, el dolor nace
generalmente de las vías biliares que se desplazan más hacia el lado
derecho del epigastrio que el presente en la zona periumbilical en el
cuadrante superior izquierdo y puede ser más intenso por lo común y
no hay íleo adinámico.
● Ecografía: es útil para definir el diagnóstico de colelitiasis y
colecistitis. La obstrucción intestinal por factores mecánicos se
 diferencia de la pancreatitis por el antecedente del dolor que se
intensifica y que disminuye.
● Por dato en la tomografía computarizada del abdomen, se
advierten cambio característicos de la obstrucción mecánica.
● La oclusión vascular mesentérica suele sospecharse
especialmente en pacientes ancianos, en sujetos débiles, con
leucocitosis intensa, hay distensión abdominal y diarrea
sanguinolenta, que se encuentra confirmado por la tomografía
computarizada o a través de la angiografía mesentérica.
● Las vasculitis secundarias de LES, así como también la
poliomielitis nodosa, se confunde con la pancreatitis.
● La cetoacidosis diabética también se acompaña de dolor
abdominal, incrementos de la concentración de amilasa sérica
total y por ello remeda muy íntimamente a la pancreatitis aguda,
sin embargo en la cetoacidosis no aumenta la concentración de
lipasa sérica.
Tratamiento
El tratamiento de la pancreatitis aguda comienza en la sala de
urgencias, una vez confirmado el diagnóstico, se comienza la
fluidoterapia intensiva, se administran analgésicos intravenosos, se
evalúa la gravedad e intensidad y se buscan causas que pudieran
trascender en las medidas inmediatas o agudas.
Hay que pensar que el tratamiento de esto pacientes comienza a través
del internamiento en una sala de cuidados intensivos intermedios, o
pueden ser cuidados intensivos para los pacientes que no mejoran con
la fluidoterapia intensiva.
En la sala de urgencias van a poder seguir con la fluido terapia intensiva,
el monitoreo hemodinámico y la corrección de la necrosis o la
insuficiencia de algunos órganos.
*PANCREATITIS CRÓNICA
Las personas que presentan este trastorno generalmente, acuden a
consulta por presentar:
● Dolor abdominal o digestión deficiente: El dolor puede tener
una localización, intensidad y frecuencia variables, puede ser
constante o intermitente con intervalos frecuentes indoloros. El
consumo de alimentos puede exacerbarlo y originar temor a los
alimentos, el paciente se niega a ingerir alimentos con
adelgazamiento ulterior. El espectro de dolor abdominal varía
desde leve a muy intenso y una consecuencia frecuente es la
dependencia de alcohol.
La digestión deficiente se manifiesta por presentar diarrea
crónica, esteatorrea y adelgazamiento y fatiga. Las personas con
dolor crónico pueden evolucionar y llegara a la digestión deficiente
en un promedio del 20%, de ellas acudirán por primera vez por
manifestaciones de la deficiencia digestiva, sin que exista
antecedentes de presentar dolor abdominal.
● Pérdida de peso.
Los individuos con pancreatitis crónica presentan morbilidad y
mortalidad notables, a pesar de la esteatorrea como dato sorprendente,
muy pocas veces surge deficiencias clínicamente manifiestas de
vitaminas liposolubles.
✓ Los signos físicos de estas personas por lo común son poco
notables, de tal manera que existe una diferencia entre la
intensidad de dolor abdominal y los signos objetivos, que suelen
consistir en hiperestesia leve a la palpación.
✓ A diferencia de la pancreatitis aguda, en la variante crónica no hay
incremento extraordinario de las concentraciones séricas de
amilasa y de lipasa.
✓ Colestasis como consecuencia de estenosis del colédoco
(causada por inflamación crónica).
✓ Trastorno de la tolerancia a la glucosa con incremento de la
glucemia en el ayuno.
Valoración radiográfica
De acuerdo a la persona varía desde un carácter no penetrante hasta
unos muy invasivos.
● Tomografía computarizada abdominal.
● Resonancia.
● Ecografía endoscópica.
● Pruebas de función hepática y pancreática.
● Descartar la presencia de pseudoquistes, con la TC.(se pueden
identificar calcificaciones o dilatación de los conductos o también
atrofia de Páncreas.
● El método diagnóstico con la mayor sensibilidad y especificidad
es la estimulación hormonal con secretina.
● Los resultados de dicha prueba se tornan anormales cuando se
pierde >60% de la función exocrina del páncreas, situación que
suele guardar una relación precisa con el comienzo del dolor
abdominal.
● Las calcificaciones difusas que se identifican en la radiografía
simple del abdomen por lo común denotan daño notable del
páncreas, y constituyen un signo patognomónico de la
pancreatitis crónica.
● El alcohol es la causa más frecuente de las calcificaciones en el
páncreas.
Complicaciones
● Alteración de la tolerancia a la glucosa (poco comunes: la
cetoacidosis y el coma, ambos de origen diabático)
● Retinopatía, neuropatía, nefropatía.
● Retinopatía no diabética que puede depender de hipovitaminosis
A, deficiencia de cinc o de ambas.
● Hemorragia del segmento gastrointestinal puede sugerir úlcera
péptica o gastritis, un pseudoquiste o una erosión del duodeno.
● Hemorragia arterial con pasos de sangre hacia el conducto de
Wirsung (jugo pancreático de carácter hemático).
● Rotura de varices como consecuencia de trombosis de vena
esplénica por inflamación crónica de la cola de páncreas.
 ● Puede aparecer ictericia, colestasis y cirrosis de las vías biliares
por la reacción inflamatoria crónica alrededor del segmento
intrapancreático del colédoco.
Se estima que 20 años después del diagnóstico de pancreatitis crónica
calcificada, el riesgo acumulativo de carcinoma pancreático es de
aproximadamente del 4%.
Las personas que presentan pancreatitis hereditaria tienen riesgo
mayor a presentar cáncer de páncreas.
Tratamiento
● Tratar la esteatorrea con enzimas pancreáticas es un método
directo, aunque pocas veces se logra la corrección completa de
tal manifestación.
● La administración de enzimas por lo común controla la diarrea y
restaura la absorción de grasas a nivel aceptable, e incluye en el
incremento ponderal.
Diagnóstico y Exámenes complementarios
El diagnóstico de la pancreatitis aguda, se la determina por los valores
elevados de la amilasa sérica, que es 3 veces mayor o más su nivel
normal y generalmente los valores de la amilasa sérica se eleva o es
positivo a los 60 días, para luego disminuir hacia el tercer día; cuando
empiezan a subir sus niveles en la orina encontramos amilasuria
(presencia de amilasa en la orina).
La elevación persistente indica que ya existe complicaciones como
quiste pancreático, líquidos en la cavidad peritoneal o necrosis
pancreática. La amilasa también puede elevarse en otras afección que
siempre hay que tomar en cuenta: úlcera perforada, colecistitis aguda.
Determinación de la lipasa esta permanece elevada por mayor tiempo
y tiene especificidad que la amilasa.
● Hemograma: Leucocitosis (15 000), hipocalcemia
● Bilirrubinas: Elevación de la BD (bilirrubina directa)
● Fosfatasa alcalina: Se eleva
● Transaminasas: TGO y TGP
● Valores de triglicéridos y colesterol: Hipertrigliceridemia
 ● Deshidrogenasa láctica: Aumento.
● Urea y creatinina: Aumento (compromiso renal)
● Glucemia: Aumento (compromiso necrótico del páncreas)
● Marcadores tumorales (CA19.9): Con elevación superior del
80%, en los casos de una neoplasia maligna de páncreas.
Exploración por imágenes
● Solo se visualiza el páncreas cuando existen depósitos calcáreos.
● Signo del Asa centinela (íleo paralítico o regional):
En radiografía simple de abdomen, en donde hay el borramiento
del psoas, hay un íleo difuso.
● En la radiografía de tórax podemos detectar alteraciones a nivel
de las bases pulmonares que hacen relación con un cuadro de
atelectasia o derrame pleural
● Ecografía abdominal de escaso valor
● TC contrastada: excelente definición para detectar áreas de
necrosis con mayor claridad, en las pancreatitis leves las
imágenes son normales en un 15 a 30% de los pacientes, en los
casos graves puede mostrar áreas de necrosis o pseudoquistes y
líquido abdominal.
 CLASE 7 – UNIDAD 3
SISTEMA RENAL (SR)
El sistema renal se ve muchas veces afectado por enfermedades tan
frecuentes desde una infección de vías urinarias hasta una infección
que es baja, o alta como una pielonefritis o una glomerulonefritis. Los
riñones también se ven afectados por enfermedades coexistentes,
como, por ejemplo, una de las más frecuentes la diabetes mellitus, la
hipertensión arterial, además se ve afectado por una serie de
inconvenientes como el caso de una hipovolemia, problemas
hemorrágicos agudos, etc.
El SR se encuentra constituido por las venas renales, las arterias
renales, las glándulas suprarrenales, la pelvis renal, los uréteres, y
tenemos la vejiga, y finalmente la uretra.
El paciente con enfermedad renal puede consultar al médico por
diferentes razones, sus síntomas pueden ser fácilmente atribuibles al
aparato urinario, como por ejemplo muchas de las veces el paciente
refiere presentar dolor de la columna lumbar, dolor lumbar (le duele la
cintura, y dice estoy mal de los riñones, me duele los riñones). También
puede consultar porque presenta molestias en la micción, cómo puede
ser ardor, dolor, disuria o puede ser que el paciente puede consultar
porque presenta eliminación de sangre al orinar, una orina oscura como
coca cola (coluria), puede presentar también manifestaciones de orden
general, como aquellos que están relacionadas con la hipertensión
arterial, además que puedan relacionarse con una enfermedad renal.
Muchas de las veces pueden tratarse de pacientes asintomáticos, en
quienes se descubre alteración de las vías renales a veces por un
control rutinario, de un examen elemental microscópico de orina (o el
paciente dice: voy a hacerme un examen de orina para ver cómo estoy),
y gracias a esto se pueden descartar que ya existen alteraciones tanto
bajas como altas del sistema urinario. La evaluación clínica tiene como
objeto establecer la presencia de una enfermedad renal, y de esta
manera una vez establecida la enfermedad renal evaluar su gravedad,
por ello el médico siempre dispone de este instrumento fundamental
dentro de lo que es la práctica médica, como es la historia clínica, que
a través de sus diferentes componentes (anamnesis, el examen físico),
obtener información para poder construir una hipótesis diagnóstica, que
serán comprobadas o muchas veces también descartadas a través de
los exámenes complementarios, y dentro de ellos también tenemos el
interrogatorio, dentro del interrogatorio tenemos los datos de afiliación,
así como los antecedentes individuales, y dentro de ellos tenemos:
● Edad: en la infancia y en la adolescencia, se presentan las
complicaciones como la faringoamigdalitis con frecuencia como
complicación de la glomerulonefritis aguda difusa, y puede haber
también antecedentes de infecciones tuberculosas; el absceso
perinefrítico tiene una frecuencia entre los 20 y 30 años, los
cálculos renales y ureterales suele manifestarse entre los 25 a los
40 años, se forma rara vez después de los 50 años. También
tenemos el adenoma, el cáncer de próstata, tumores malignos
que se presenta entre los 40 y 70 años, es posible que los
tumores se presenten en menores de cinco años y muchas de las
veces se ha visto en recién nacidos, entonces la edad forma un
rol importante dentro de lo que es la patología urinaria.
● Sexo: En las mujeres jóvenes existe prevalencia significativa de
infección de las vías urinarias, en el varón anciano es frecuente la
bulbopatía obstructiva, como por ejemplo en la obstrucción
prostática, una hiperplasia estática benigna, muchas de las veces
el paciente de tercera edad, a veces presenta un adenoma de la
hiperplasia benigna, lo que le impide realizar la micción con
normalidad.
● Ocupación: es importante el antecedente de la exposición laboral
→ la intoxicación accidental, con sustancias como el plomo,
tetracloruro de carbono, mercurio, arsénico, fósforo que son
sustancias tóxicas para el riñón, y que ocasionan lesión renal.
● Antecedentes personales: de infecciones retrocósicas, como
por ejemplo faringitis, la escarlatina, relacionadas con la
glomerulonefritis aguda. También tenemos por ejemplo de crisis
de gota, que pueden orientar el diagnóstico de una litiasis o una
insuficiencia renal, que puede presentarse con precipitación de
cristales, enfermedades que pueden evolucionar con
hipercalcemia, por ejemplo en caso de enfermedades como la
sarcoidosis, o puede haber enfermedades que presentan
 metástasis ósea o linfoma relacionadas con la patología urinaria.
Existen otras situaciones como la isquemia renal, o también
puede haber una patología renal debido a la exposición a
sustancias neurotóxicas, en ocasión sustancias de uso médico,
como los medios de contraste yodados, los antibióticos y otros
fármacos qué ocasionan también insuficiencia renal aguda, que
son de uso diario, a veces frecuente dentro de un examen médico,
y que constituyen en sustancias determinantemente nefrotóxicas.
● Antecedentes familiares: antecedentes de enfermedades
renales o de insuficiencia renal de familiares directos, orientan
hacia enfermedades tales como la poliquistosis renal, el riñón en
herradura, el síndrome de Arthur, acidosis tubular renal , síndrome
de Fanconi, que se caracteriza por presentar glucosuria renal
(eliminación de la glucosa por la orina, por el riñón), fosfaturia y
aminoaciduria.
Comienzo y evolución de la enfermedad actual
Investigar desde cuándo comenzó a presentar el problema, cuál cree
que es la causa que le ocasionó el problema, a qué atribuye esta
enfermedad, se presentó desde inicio hasta el momento de la consulta,
el paciente ha recibido tratamiento médico, sí le han practicado
exámenes de laboratorio, qué diagnóstico le dieron, qué tratamientos le
han aplicado , cómo ha evolucionado la enfermedad de nefropatía y si
no lo hizo también tenemos que consultar, averiguar las
manifestaciones como por ejemplo el edema, se debe sospechar que
los edemas son de origen renal, sobre todo cuando es de origen
matinal, es periorbitario y blando, esto es debido a un aumento de la
permeabilidad capilar como sucede en el síndrome nefrítico, donde, el
edema es periorbitario, blando y sobre todo matinal debido a que existe
un aumento de la permeabilidad capilar, pero también puede
presentarse como un cuadro de anasarca cuando se presenta con piel
blanca de temperatura normal, que se encuentra asociado a una
hiponatremia (deficiencia de baja de sodio en sangre), como ocurren el
síndrome nefrótico. Y en este caso, en el síndrome nefrótico el edema
es blando asimétrico con componente fisiopatológico, debido a la
hipovolemia renal. El edema, en insuficiencia renal crónica
generalmente es generalizado y también se encuentra asociado
mecanismo de hipervolemia, con retención hidrosalina.
El paciente puede presentar el dolor lumbar, síntoma que sugiere
enfermedad renal, y generalmente es de localización lumbar, puede ser
de localización sacra, y en la parte superior de la región glútea por
detrás, los flancos lateralmente; la región periumbilical, el hipogastrio,
las fosas ilíacas, y genitales por delante especialmente cuando se trata
de problemas urolitiásicos. El dolor debe evaluarse en su forma de
presentación, el carácter, la intensidad, la duración, la propagación, la
forma de terminación, las opciones que lo modifican, los síntomas que
se encuentran asociados.
Para averiguar las características de dolor, la forma nemotécnica es de
Alicia, el dolor también puede ser el resultado de la isquemia de un
segmento del parénquima renal, como pasa por ejemplo en el infarto
renal por una embolia de la arteria interlobar, bien puede haber dolor
con distensión brusca de las vías urinarias, como en la pelvis renal, y
uréteres, porque puede haber obstrucción debida a cálculos o presencia
de coágulos o fragmentos de papilas renales.
El dolor renal puede clasificarse como un dolor agudo, y crónico, el
comienzo agudo en relación con el esfuerzo físico, o sin él, es típico del
cólico ureteral, de carácter cólico es un dolor de intensidad constante,
propagación a flancos y genitales. El paciente por la intensidad suele
presentar inquietud, náuseas y vómitos, el inicio brusco del dolor lumbar
asociado antecedentes de enfermedad vascular periférica, aneurisma
de aorta, estenosis mitral, endocarditis infecciosa, nos orientara a
diagnosticar un infarto renal. En una mujer con antecedentes de
infecciones urinarias que presente fiebre, disuria, dolor lumbar, siempre
está orientando sugiriendo la presencia de una pielonefritis aguda; si el
dolor está acompañado de hematuria (sangre en la orina) puede
corresponder a ruptura de un quiste renal, o desplazamiento de una
cálculo de la vía urinaria, dado por un efecto mecánico de arrastre de la
orina, por movilizar el cálculo haciendo que descienda por los uréteres
hacia la uretra, y ese descenso del cálculo de la vía urinaria excretor es
lo que ocasiona que se lesione la mucosa y pueda producir el sangrado.
Puede haber un dolor lento y progresivo, de carácter creciente, es decir
que puede estar aumentando de intensidad y suele tener un curso
crónico, esta es una manifestación de aumento progresivo del tamaño
renal, como ocurre por ejemplo en la poliquistosis renal, así como en
infecciosas.
Además del dolor, los pacientes pueden presentar contractura de los
músculos paravertebrales, que le da al paciente una condición
antálgica, en forma de escoliosis, flexión del tronco hacia lado afectado,
muchas veces el paciente que tiene ese dolor en la parte posterior en
los músculos paravertebrales, se inclina hacia el lado del dolor, coloca
su mano en el lado del dolor, en la cintura, en el flanco, en el área
afectada. Si el proceso expansivo o inflamatorio involucra el psoas,
entonces produce acción del músculo con abducción y rotación externa
que se conoce como el signo del psoas, retracción del músculo con
abducción, rotación externa.
Dolor pieloureteral o el cólico renoureteral: frecuentemente el cólico
renoureteral se caracteriza por presentar dolor lumbar, de inicio agudo,
con irradiación anterior hacia el flanco, hacia la fosa ilíaca y los
genitales. Ésta es una irradiación característica del dolor pieloureteral;
se encuentra por intensidad del dolor; el paciente presenta sudoración,
náuseas, vómito , alteraciones de la motilidad intestinal, por la
intensidad dolor se produce un espasmo de un hilio paralítico reflejo,
debido a la estimulación vagal, al estado de angustia que presenta, la
inquietud y el desasosiego que ocasiona en el paciente la intensidad del
dolor, y al examen físico puede demostrar una contractura refleja de los
músculos paravertebrales, Entonces el dolor es un dolor intenso y
espontáneo, un dolor a la presión de los puntos ureterales, que se va a
manifestar en la maniobra puño percusión lumbar, de igual manera el
aspecto. Siempre haber dolor intenso además que va haber dolor en la
palpación de los puntos ureterales. El aspecto de la orina que presenta
este paciente puede ser turbio con un color rojizo lo que sugiere siempre
la presencia de hematuria, que suele acompañar al pasaje de un cálculo
y debe esto confirmarse mediante examen microscópico de orina que
va a demostrar la presencia de hematíes de morfología conservada lo
que señala que el origen está en la vía urinaria baja, diferenciando de
los hematíes dismórficos cuyo origen es alto, es decir cuyo origen es
glomerular. Entonces se trata de una lesión renal alta si los hematíes
son dismórficos, pero si la morfología de los hematíes es conservada o
normal se trata de un problema de vía urinaria baja.
TRASTORNOS DE LA MICCIÓN
Generalmente corresponden, a un mecanismo de carácter inflamatorio
que puede ser obstructivo y expresa generalmente enfermedad de las
vías urinarias:
 ✓ Disuria: ardor al orinar, es la dificultad en la eliminación de orina
y se relaciona con enfermedades de las vías urinarias bajas es
decir con la vejiga, la uretra y con la próstata. Puede ser de
carácter inflamatorio o puede ser de carácter obstructiva o
también puede ser muy frecuente esa disuria especialmente
mujeres en edad fértil como manifestaciones el tracto urinario
inferior, por ejemplo relacionados con una cistitis, uretritis, en los
hombres también con prostatitis, procesos en relación con un gran
daño de la próstata o una hipertrofia una hiperplasia prostática
benigna.
✓ Polaquiuria: aumento de la frecuencia de las micciones sin
aumento concomitante del volumen de orina eliminada, el
volumen de orina que se elimina es igual pero la frecuencia es
mayor, está en relación con procesos inflamatorios, obstructivos
del aparato genitourinario o también puede estar en relación con
las alteraciones funcionales de la inervación vesical, puede estar
en relación con alteraciones de orden emocional o psicológico por
ejemplo en aquellos casos de vejiga urinaria neurogena.
✓ Tenesmo vesical: persistencia, deseo de orinar una vez
finalizada la micción o una sensación de evacuación incompleta
de la vejiga, que cuando nosotros le preguntamos al paciente si
tiene infección de vías urinarias, le arde al orinar, orina cada
momento, le preguntamos también si cuando termina de orinar le
dan deseos de orinar como que no terminó de orinar bien,
estamos hablando si existe o no, tenesmo vesical.
✓ Retención vesical o retención urinaria: imposibilidad para
evacuar la vejiga de una forma total o parcial, pero de una manera
espontánea como consecuencia de la obstrucción de flujo
urinario, obstrucción que puede ser completa o incompleta desde
el cuello vesical hasta el meato ureteral, y la causa más común
para destrucción vesical retención urinaria es la hipertrofia
prostática , o está también en relación con procesos obstructivos
como la presencia de coágulos, cálculos o lesión traumática
también del mato uretral.
ALTERACIONES DEL VOLUMEN URINARIO
El volumen de orina eliminado normalmente en las 24 horas oscila entre
1200 y 1500 ml, según la dieta y el volumen ingerido.
 ✓ Poliuria: eliminación de la orina con un volumen superior a 3000
ml diarios.
✓ Poliuria fisiológica: en individuos normales, debido a la ingestión
de grandes cantidades de agua libre de soluto acompaña a un
volumen progresivo de volumen urinario.
✓ Poliuria patológica: cambio de una alteración funcional o una
alteración orgánica de origen renal o de origen intrarrenal.
También incluyen causas renales: insuficiencia renal aguda en su
fase poliúrica, insuficiencia renal crónica sea ésta glomerular, de
origen vascular, tubular o de origen intersticial.
También tenemos las de causas renales luego de la
desobstrucción de las vías urinarias, es decir, si existe un cálculo
clavado en el uréter o uretra entonces eso obstruye y se saca esa
obstrucción o cálculo y produce esa poliuria que es la eliminación
de gran cantidad de orina superior a 3000 ml diarios.
De causa extrarrenal por ejemplo enfermedades relacionadas a la
Diabetes insípida nefrogénica, en la que existe una disminución
parcial o completa de la secreción de la DH (hormona
antidiurética). También tenemos la asociada a DIABETES Mellitus
debido a la diuresis osmótica. Estas causas extrarrenales debido
a la Diabetes Mellitus se deben a esta diuresis osmótica por la
eliminación de soluto como por ejemplo la glucosa o la
hipercalcemia.
TRASTORNOS DE LA MICCIÓN
✓ Oliguria: Eliminación de orina con un volumen menor a 500 ml
diarios. Se conoce que la formación de orina es un proceso que
requiere de una adecuada perfusión del riñón y cuando existe una
adecuada perfusión renal estamos hablando de un nivel prerrenal,
si hablamos de la indemnidad de la conformación estructural
funcional del parénquima renal entonces hablamos de un nivel
renal y si hablamos de la vía urinaria libre, estamos hablando de
un nivel posrenal.
• Causas prerenales (aquellas donde debe haber adecuada
perfusión del riñón), son aquellos que disminuyen el flujo
sanguíneo renal como: la deshidratación por pérdidas
aumentadas, insuficiencia cardiaca, Sd. nefrótico (nefrítico) o
Sd. ascítico-edematoso.
• Causas renales (aquellas relacionadas con la indemnidad
estructural y funcional del parénquima renal), son lesiones
 agudas o crónicas que producen daño renal como:
insuficiencia renal aguda en fase oligúrica, insuficiencia renal
crónica en fase terminal.
• Causas posrenales (aquellas que involucra la vía urinaria
libre) dadas por alteraciones obstructivas de las vías urinarias.

✓ Anuria: Es la ausencia absoluta de producción y eliminación de

orina. Se la debe diferenciar de la retención urinaria, porque esta
se trata de una obstrucción en el cuello vesical que puede estar
en relación con adenoma o un carcinoma o puede ser de la uretra
porque puede haber enclavamiento de cálculos renales.
• Causas renales, son de origen vascular como la necrosis
cortical bilateral y trombosis de las venas renales.
• Causas posrenales, incluyen la obstrucción ureteral bilateral
por cáncer ginecológico o rectal, ligadura accidental de
uréteres durante la cirugía.
✓ Nicturia: alteración del ritmo normal de la diuresis, en la cual el
paciente va a orinar varias veces en la noche. 5, 6 veces o más.
• Causas renales, aquellas relacionadas con la insuficiencia
renal crónica.
• Causas extrarrenales, en estados edematosos por ejemplo
en la insuficiencia cardiaca, el Sd. Ascítico-edematosos, Sd.
Nefrótico; en los cuales la diuresis aumenta porque en una
posición decúbito del paciente, favorece a la reabsorción del
edema, es decir, se va a producir la eliminación de orina sobre
todo en la noche. También se puede deber a la disminución de
la capacidad vesical o puede deberse a una irritabilidad que
despierta el deseo miccional como aquellos procesos irritativos
que están en relación con la infección o con tumor, cálculos,
afecciones prostáticas, así como también, con afecciones
uretrales.
✓ Enuresis (niños)
Es la micción involuntaria e inconsciente durante el sueño.
Alteraciones de las características de la orina
Normalmente la orina recién emitida es: color amarillo ámbar, aspecto
límpido, olor sui generis, sin espuma o con poca espuma que
desaparece espontáneamente.
El color depende también de la presencia de pigmentos llamados
urocromos y que pueden variar en condiciones normales entre el
amarillo claro y ámbar de acuerdo con la concentración de los
urocromos. Entonces normalmente es de color ámbar, pero puede estar
en relación con el urocromo y puede cambiar como un amarillo ámbar,
un amarillo claro, un color caoba.
El aspecto puede ser turbio especialmente al enfriar la orina porque
existe precipitación de sales que tiene la orina que puede tomar una
coloración rojiza por ejemplo si contiene uratos, o puede ser una orina
blanquecina si tiene fosfatos. También puede ser turbia debido a la
presencia de piocituria y abundante cantidad de mucus. Por ejemplo, en
el examen elemental microscópico se revela un aspecto de orina turbia,
también podemos ver los piocitos de la orina. Es muy habitual, que en
la orina puede alterarse, puede tener un olor amoniacal, se observa
también en infecciones urinarias por gérmenes presentes en la urea,
como pueden tener un olor fétido cuando existe comunicación entre la
vía urinaria y el tubo digestivo.
La presencia de espuma abundante y persistente se debe sospechar la
presencia de una proteinuria, que muchas veces el paciente al orinar
hace que se forme gran cantidad de espuma y si esta espuma es
persistente; entonces nosotros podemos estar pensando de que existe
una proteinuria de que el riñón está filtrando proteínas.
EXAMEN FÍSICO GENERAL
El examen físico general se encuentra dirigido a detectar si existen o no
alteraciones que pueden estar en relación con enfermedades del riñón.
En la insuficiencia renal crónica el estado general puede estar
deteriorado en paciente de edad avanzada, el paciente que presenta
insuficiencia renal crónica presenta en la piel pálida o un síntoma de
anemia renal que está en relación con la déficit de la eritropoyetina.
La inspección permite identificar edemas de diferente localización de
diferente magnitud y así tenemos que el edema leve, facial, periorbitario
es una manifestación del síndrome nefrítico. El edema de mayor
magnitud que es un edema pálido, blando con fovea en miembros
superiores es característico del síndrome nefrótico.
El edema generalizado implica un aumento del volumen líquido
extracelular por lo tanto va a haber un incremento de agua y sodio
corporal total, entonces hay que señalar que los riñones son órganos
retroperitoneales, son órganos ubicados profundamente en las zonas
lumbares que se proyectan en los flancos en la parte anterior del
abdomen.
La palpación superficial de este, permite reconocer el estado y la
tensión abdominal, que puede aumentar en forma difusa, por ejemplo,
la tensión abdominal en la cistitis como integrante de síndrome
nefrótico, la cistitis se presenta en cuadros relacionados con patologías
hepática, como la cirrosis hepática o localizada en el hipogastrio
porque existe retención urinaria vesical o en flancos por tumor renal.
Técnica de Guyon
El paciente debe estar en decúbito dorsal y el médico del mismo lado
del riñón que va a palpar, entonces si va a palpar el riñón derecho el
médico debe estar ubicado en el lado derecho del paciente, entonces
se utilizan ambas manos para palpar el riñón mediante la técnica de
Guyón, con la mano posterior está expuesta al riñón que se coloca de
manera transversal con el extremo de los dedos en el ángulo
costomuscular que es un punto depresible y se utiliza de manera
alternativa como una mano de guste y finamente tenemos la mano
opuesta que se constituye la mano activa, se la coloca de manera
paralela a la línea media por fuera de los rectos anteriores del abdomen
para poder palpar, nosotros palpamos de la fosa iliaca hacia arriba en
busca del riñón e intentamos reconocerlo con la yema de los dedos,
esto se hace especialmente durante la espiración porque en ella va a
disminuir la tensión de la pared abdominal, durante esta maniobra la
mano posterior va a definir el punto perpendicular de forma intermitente
tratando de acercar el riñón a la parte anterior esa mano trata de
levantar la parte dorsal tratando de elevar al riñón para que la mano
anterior que palpa pueda revisar la palpación del riñón.
Puntos ureterales
Tenemos la palpación que nos permite investigar los puntos dolorosos
que corresponden a los sitios de emergencia de algún nervio o una de
sus ramas, en la cara posterior vamos a evaluar el punto costovertebral
y el punto costomuscular, estos coinciden con la salida del doceavo
nervio intercostal y de su rama perforante posterior, en la cara anterior
son puntos ureterales superior puntos ureterales medios.
El punto costovertebral se busca en el ángulo que forma el borde interior
de la doceava costilla con la columna vertebral. Corresponde a la salida
del duodécimo nervio intercostal.
El punto costomucular se explora en la unión del borde inferior de la
cosilla doceava con el borde externo de la masa muscular espinal.
Corresponde a la rama perforante posterior del duodécimo intercostal
en el punto en que se hace superficial.
En la cara anterior podemos palpar los puntos uretrales medios y
superiores, en la cara anterior vamos a palpar los puntos ureterales
superiores, que se encuentran a ambos lados del ombligo del riñón
tenemos los uréteres, la vejiga y parte del recto, entonces los puntos
ureterales superiores se los palpa a ambos lados del ombligo del
abdomen, se corresponden a la salida de lo uréteres de la pelvis renal.
Los músculos urémicos se encuentran alrededor de la línea biiliaca por
fuera de los músculos rectos corresponden al desplazamiento de los
uréteres con las arterias ilíacas, los puntos ureterales inferiores se lo
realizan mediante el tacto rectal o tacto vaginal corresponden a la
entrada de los uréteres en el trígono vesical.
Puñopercusión lumbar
La percusión digital de la zona lumbar se la puede realizar con la parte
cerrada del puño, también se la puede realizar con el borde cubital, con
dos manos, la mano pasiva que es la que está en contacto con la zona
lumbar y la mano activa que hace puñopercusión sobre la mano
contraria que está en contacto con el regio dorsal, generalmente no
existe dolor, la región lumbar es indolora, la presencia de dolor siempre
sugiere síntomas como la pielonefritis, perinefritis, infecciones urinarias.
La percusión digital o nivel de la fosa lumbar, despierta o intensifica el
dolor lumbar de origen capsular, la auscultación de la zona lumbar
puede descubrirse soplos que pueden suceder estenosis de la arteria
renal.
SINDROME NEFRÓTICO
El SN es una de las presentaciones clínicas más frecuentes en las
glomerulopatías tanto primarias como secundarias, por lo tanto, el
Síndrome Nefrótico es generado por la alteración patológica del
glomérulo, que se manifiesta por el aumento de la permeabilidad del
capilar glomerular a las proteínas plasmáticas, es decir que el glomérulo
deja filtrar proteínas en la orina.
Los signos caracterizan de SN:
● Proteinuria mayor de 3,5 g/24 horas.
● Hipoalbuminemia menor de 3 g/dL.
● Edema.

Etiología
✓ El 70% de los pacientes adultos con Síndrome nefrótico tienen una
glomerulopatía primaria, muchas veces de etiología no diseminada
como es el caso de la glomerulopatía membranosa, esclerosis
glomerular focal, glomerulonefritis membranoproliferativa.

✓ El 30% restante puede haber una enfermedad sistémica como:

Diabetes Mellitus eritematosa sistémica, amiloidosis, puede haber
una infección por HIV, linfomas, carcinomas, fármacos.
Complicaciones
✓ Balance nitrogenado negativo:
La proteinuria masiva lleva a un balance nitrogenado negativo, que se
manifiesta por la disminución de la concentración de albumina
plasmática. También va a presentar:
✓ Hipercoagulabilidad:
En el Síndrome Nefrótico muchas proteínas de la cascada de
coagulación alteran sus niveles, lo que genera un estado de
hipercoagulabilidad que se manifiesta porque hay un aumento de los
niveles de fibrinógeno en sangre, es decir, presenta
hiperfibrinogenemia, disminución de la antitrombina y aumento de la
agregación plaquetaria. Estos 3 factores favorecen la presencia de las
trombosis y tromboembolias.
Por lo tanto, la hipercoagulabilidad puede asociarse con:
• Trombosis venosa de la vena cava inferior, vena renal, vena
iliaca o femoral.
• Trombosis arterial que puede presentarse en las coronarias.
 ✓ Aterogénesis:
La hiperlipidemia está presente en la mayoría de pacientes con
síndrome nefrótico y se caracteriza por hipercolesterolemia e
hipertrigliceridemia. Los pacientes S. nefrótico tiene riesgo de muerte
por causa coronarias hasta 5 veces más.
✓ Infección:
Estos pacientes son proclives a infecciones bacterianas.
La susceptibilidad a las infecciones desempeña un papel importante la
hipogammaglobulinemia, que puede ser por una pérdida urinaria o por
disminución de su síntesis, lo que provoca una disminución de la
gammaglobulina y además por una perdida en la orina del factor B del
Sistema de Complemento.
✓ Insuficiencia renal aguda:
Debido entre otras a necrosis tubular aguda por isquemia secundaria a
hipovolemia o sepsis, también por trombosis bilateral de las venas
renales, nefritis intersticial aguda debida a fármacos o a edema
intrarrenal con compresión tubular.
✓ Insuficiencia renal crónica:
La mayoría de las glomerulopatías con síndrome nefrótico persistente
tienen el riesgo a progresar a una insuficiencia renal crónica.
Hallazgos de laboratorio
● La proteinuria masiva > 3,5g/ 24h, de tipo glomerular (predominio
de albúmina).
● Sedimento de orina: cilindros grasos y cuerpos ovales grasos,
también hay hipoproteinemia (< 6g/dl), hipoalbuminemia
(<3g/dl) por la pérdida urinaria.
En el Lupus eritematoso sistémico y la diabética, la gammaglobulina
puede encontrarse normal o aumentada. La hiperlipidemia se debe a
una síntesis hepática de lípidos. La eritrosedimentación está acelerada
por aumento de los niveles plasmáticos de fibrinógeno. El aumento de
los niveles de fibrinógeno favorecía a la hipercoagulabilidad, ya que va
haber hiperfibrinogenemia, disminución de la antitrombina y aumento de
la agregación plaquetaria.
Investigar causas secundarias:
Análisis de:
● Factor antinuclear (FAN), anti-DNA.
● Crio globulinas.
● Anticuerpos contra el citoplasma de los neutrófilos (ANCA).
● Serología viral e inmunoelectroforesis sérica y urinaria.
 CLASE 8 – UNIDAD 3
El síndrome nefrótico es una de las glomerulopatías, tanto primarias
como secundarias más frecuentes. Síndrome de Alport, se trata de una
nefropatía hereditaria congénita, se asocia a una sordera sensorial,
produce daños a nivel vascular a nivel del sistema renal.
El síndrome nefrítico es la presentación súbita de edema se caracteriza
por una proteinuria (mayor a 3,5g en 24h), hipoalbuminemia (menor a
<3g/dl) y la presencia de edema.
Complicaciones: balance nitrogenado negativo. Disminución de la
concentración de albúmina sérica (menor a 3,6 g/dl porque hay pérdida
de proteínas en la orina. Estado de hipercoagulación debido a que
existe una hiperfibrinogenemia, por una disminución de la antitrombina
y por lo tanto va a haber aumento de la agregación plaquetaria que
permite estado de hipercoagulación asociado a trombosis o la
aterogénesis, presente en el síndrome nefrótico cuando hay
hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia. Infecciones, los pacientes
con síndrome nefrótico son más proclives a las infecciones debido a que
en ellas desempeña un papel fundamental la hipogammaglobulinemia
(disminución en la concentración de gammaglobulinas porque existe
pérdida por la orina, también porque hay una disminución en la síntesis).
Insuficiencia renal aguda, hipovolemia secundaria, sepsis, insuficiencia
renal crónica.
SÍNDROME NEFRÍTICO
Es la presentación súbita de edema asociado con proteinuria, hematuria
macroscópica o microscópica, con cilindros hemáticos o sin ellos,
hipertensión arterial y moderada reducción de la función renal con
oliguria, que se observa en las glomerulopatías con mecanismo
inflamatorio predominante. Existe edema periorbitario, bilateral, edema
de Shapov, presente en los miembros superiores y partes distales.
Etiología
Las causas más frecuentes pueden agruparse en:
● Glomerulonefritis postinfecciosa, (Postestreptocócica u otras
bacterias o virus)
● Glomerulopatía por IgA (Sd. De Berger – púrpura de Henoch-
Schonlein)
● Glomerulonefritis membranoproliferativa
● Glomerulonefritis extra capilar / con semilunas (de rápida
progresión)
● Lupus eritematoso sistémico
Manifestaciones Clínicas
En el Sd. Nefrítico agudo que evoluciona con oliguria se produce un
balance positivo de agua y sal, que determina edema primero palpebral
y escrotal, que luego suele extenderse, se asocia con HTA volumen
dependiente (reducida actividad del sistema renina-angiotensina); la
hipervolemia producida genera ingurgitación yugular y congestión
pulmonar que en ocasiones llega a edema agudo de pulmón, un 30%
cursan con hematuria macroscópica.
Siempre hay que considerar la posibilidad de un Sd. Nefrítico agudo
incompleto en presencia de proteinuria, micro hematuria y elevación de
antiestreptolisina (se eleva porque existe presencia del estreptococo
beta-hemolítico del grupo A) e Hipocomplementemia. Cuando el Sd. Se
debe a causa sistémica se agregan los signos u o síntomas propios de
la enfermedad (fiebre, púrpura, hemoptisis, artralgias, artritis, etc.)
Complicaciones
Las complicaciones del SNA (Sd. Nefrítico agudo) resultan de la
expansión intravascular, la magnitud de la insuficiencia renal aguda y la
gravedad de la HTA, las de mayor frecuencia son:
● Insuficiencia cardiaca congestiva
● Hiperpotasemia
● Encefalopatía hipertensiva
Hallazgos de laboratorio
Disminución moderada de la Hb, Hcto. y proteinuria por efecto de la
hemodilución secundaria a la gran parte de líquido, y la proteinuria es
moderada, aunque puede llegar al rango nefrótico (3,6 g/24h), es así
que en la mayoría de los pacientes hay un leve incremento de la urea y
de la creatinina sérica, el sedimento urinario suele mostrar hematuria
dismórfica (los hematíes no conservan su morfología normal porque el
daño que se presenta es a nivel glomerular, si estos presentan una
morfología conservada ser[a una lesión o compromiso urinario bajo)
con cilindros hemáticos, y la eliminación urinaria de sodio esta
disminuida.
Diagnóstico etiológico
En el de origen post infeccioso
Hipocomplementemia (disminución de C3 y C4) y elevación de la
antiestreptolisina
En enfermedades sistémicas
Alteraciones serológicas que las caracterizan:
● Como anticuerpos de anti-DNA
● Factor antinuclear (FAN)
● Crio globulinas
● Anticuerpos contra el citoplasma de los neutrófilos (ANCA)
Biopsia renal
La biopsia renal en el síndrome nefrítico agudo, no se justifica salvo que
este acompañada de una insuficiencia renal aguda o nefropatía de
rápida producción, para evaluar la magnitud de la lesión glomerular y
establecer el diagnóstico.
INSUFICIENCIA RENAL
Es la perdida de la función renal que ocasiona retención de sustancias
nitrogenadas expresadas por la elevación de la urea y creatinina
plasmáticas, esto debido a la perdida de la función renal como la
regulación del contenido y redistribución del agua corporal, los
electrolitos, el equilibrio acido base, el metabolismo fosforo calcio, la
presión arterial y la participación en la producción de eritrocitos.
*Insuficiencia Renal Aguda
Es la perdida de funcionamiento renal que se produce en horas o días,
definida por una elevación mínima de la creatinina mayor al 50% en
relación con los niveles basales. El valor normal de la creatinina es de
1,2 mg/dL.
Características:
● Aumento rápido de la urea y creatinina (productos nitrogenados)
● Oliguria en la mayoría de los pacientes menos de 500 ml de
orina en 24 horas, que es el nivel por debajo del cual se retienen
los residuos nitrogenados. (Poliuria: más de 3000 ml)
● La falta de oliguria no debe excluir el diagnóstico de una IRA ya
que existe un 30 % de las formas no oligúricas.
Etiopatogenia
1. Prerrenal
2. Renal
3. Posrrenal
Situaciones fisiopatológicas que condicionan hipoperfusión renal
Disminución del volumen intravascular: Hemorragia, pérdida digestiva,
deshidratación, poliuria, pancreatitis, quemaduras, traumatismos,
peritonitis,
Alteraciones de la resistencia vascular: Sepsis, anafilaxia, anestesia,
fármacos que disminuyen la poscarga.
Descenso del volumen sistólico: Shock cardiogénico, insuficiencia
cardiaca congestiva, embolia pulmonar, arritmias, taponamiento
cardiaco (acumulación anormal de líquido en el espacio pericárdico que
provoca comprensión cardiaca lo que altera el llenado de los cavidades
cardiacas especialmente durante la diástole. Se disminuye el gasto
cardiaco, la perfusión de los órganos vitales), valvulopatías (descenso
del volumen sistólico), ventilación con presión positiva.
1. IRA Prerrenal. Es la causa más común de IRA, se debe a
hipoperfusión de los riñones (no existe buen irrigación de los riñones) y
suele revertir cuando se restaura el flujo sanguíneo renal, si no ha
generado daño tisular renal por isquemia.
Es una respuesta fisiológica a la perfusión renal disminuida, ocasiona
disminución del filtrado glomerular con mantenimiento de la función
tubular normal.
Es fácilmente corregible si se la detecta a tiempo, si se corrige la
hipoperfusión que existe en los riñones para evitar la isquemia.
2. IRA intrínseca (renal o parenquimatosa). Representa el 40%
aproximadamente de los enfermos CON IRA, los sectores del nefrón
que pueden estar afectados son a nivel tubular, intersticial el vascular y
el glomerular
a) Lesión Tubular. - Si bien cualquier lesión del nefrón puede
presentarse con IRA, el 80% de los casos se debe a necrosis
tubular aguda (NTA), ésta reconoce dos etiologías: la tóxica y la
isquémica
La necrosis tubular aguda toxica (NTA Toxica)
Los tóxicos exógenos son causantes de ella, con más frecuencia que
los endógenos. Hasta el 25% de los pacientes internados que reciben
aminoglucósidos muestran algún nivel de necrosis tubular aguda; en
estos casos la Insuficiencia renal aguda suele ser no oligúrica; aparece
entre 5 a 10 días después del tratamiento con antibiótico.
Factores predisponentes: existencia de una nefropatía previa,
deshidratación y edad avanzada
Es importante conocer que los aminoglucósidos porque son fácilmente
productores de necrosis tubular aguda, en la insuficiencia renal aguda
intrínseca generalmente se suelen presentar la nefrotoxicidad de los
aminoglucósidos entre los 5 a 10 días después del tratamiento y es
importante en pacientes deshidratados o que presentan una nefropatía
previa.
 b) Lesión intersticial, vascular o glomerular
Fármacos que pueden producir Nefritis Intersticial Aguda:
Antimicrobianos, Antiinflamatorios no esteroides
La nefritis intersticial es la causante de la insuficiencia renal aguda
puede ser toxica, existen fármacos que pueden producir la nefritis
intersticial aguda como los antimicrobianos, penicilina, ampicilina,
meticilina, los relacionados con antinflamatorios no esteroides (aspirina,
ibuprofeno), los diuréticos (Furosemida).
Infecciones que pueden asociarse con Nefritis Intersticial Aguda:
● Bacterianas: Campylobacter jejuni, Escherichia coli, Leptospirosis,
salmonella, Mycobacterium tuberculosis, estafilococos, estreptococos.
● Virales: Relacionados citomegalovirus, Hantavirus, hepatitis B, herpes
simple, VIH, sarampión

3. IRA Postrenal. Es la etiología menos común (5%) y aparece

cuando el flujo urinario de ambos riñones se encuentra obstruido, así
mismo la IRA obstructiva se desarrolla si la obstrucción tiene lugar en
un riñón único funcionante, y las causas de obstrucción urinaria
dependen de la edad y de el sexo así por ejemplo los niños de ambos
sexo es común encontrar una estenosis pieloureteral, en hombres
jóvenes es más común la obstrucción por litiasis, en adultos en cambio
se da por el agrandamiento que puede ser benigno o maligno de la
próstata, en las mujeres en cambio se da por las neoplasias ya que son
las responsables de la insuficiencia renal aguda de tipo obstructivo,
como la obstrucción puede ser permanente puede desencadenar una
anuria total, en la semipermanente en cambio puede darse periodos de
anuria o poliuria
Manifestaciones Clínicas
✓En la IRA prerrenal, las manifestaciones clínicas se relacionan con la
causa determinante de la hipoperfusión renal.
✓En la postrenal, el cuadro clínico está determinado por la localización
anatómica de la obstrucción.
✓En la IRA intrínseca o parenquimatosa aparece un conjunto de
alteraciones clínicas y de laboratorio denominado Síndrome Urémico
Agudo.
Características del Síndrome Urémico
Oliguria, aumento de la urea y creatinina, sobrehidratación, acidosis
metabólica, hiperpotasemia, hipermagnesemia, hiperamilasemia,
hipocalcemia, hiperfosfatemia, anemia, coagulopatía.
Sobrehidratación. El exceso agua corporal que puede acompañar a la
Insuficiencia renal aguda de carácter oligúrica se expresa con edema
periférico, edema pulmonar y en ocasiones hipertensión arterial. La
mayor ganancia de agua en relación con el sodio causa hiponatremia
que en casos avanzados se complica con obnubilación y convulsiones,
el tratamiento en este caso será sustitución de sodio por vía intravenosa
con lo cual el paciente va a recuperar su estado o nivel de conciencia.
Acidosis Metabólica. Se debe a la elevación de la brecha aniónica y se
manifiesta clínicamente por respiración de Kussmaul.
Hiperpotasemia. Es un trastorno electrolítico grave definido por el
ascenso o elevación del potasio sérico mayor o igual 5.5 mEq/l, esta
hiperpotasemia se acompaña de debilidad muscular y puede llegar a la
arritmia ventricular y al producirse esta se produce el paro cardíaco.
En el ECG la hiperpotasemia se expresa con ondas T picudas,
desaparición de las ondas P, ensanchamiento del QRS y arritmias
ventriculares complejas, con aumento progresivo de la concentración
de potasio.
Hipermagnesemia. por retención de magnesio es común, suele
alcanzar 2-3 mg/dL y habitualmente es asintomática, en ocasiones
genera depresión del sistema nervioso e hipotensión arterial
Hiperamilasemia. Existe retención de amilasa secundaria a la caída de
la filtración glomerular
Hipocalcemia. Es común encontrar calcemias de 6-8 mg/dl sin signos
de tetania por la acidosis metabólica que incrementa el Calcio iónico
Hiperfosfatemia. Es secundaria al descenso de la excreción urinaria del
fosforo (más de 6 mg/dl).
Anemia. Se hace evidente una semana después del inicio de la
Insuficiencia renal aguda por el déficit de eritropoyetina, en este caso el
tratamiento es la sustitución de eritropoyetina
Coagulopatía. Se produce por alteración en la función plaquetaria y del
factor VIll (factor antihemofílico)
Diagnóstico
● Si se sospecha de una insuficiencia renal aguda obstructiva, se
indica la cateterización vesical, que en caso de una obstrucción
infra vesical permitirá obtener un volumen urinario importante.
● En la obstrucción infravesical que compromete ambos uréteres,
está indicado la ecografía que es un estudio no invasivo que
muestra dilatación bilateral y la zona obstructiva
Análisis de Orina
● En la insuficiencia renal aguda de carácter prerrenal el sedimento
urinario es normal y la orina no contiene proteinuria.
● En la insuficiencia renal aguda de carácter obstructiva la
proteinuria es leve o está ausente y el sedimento urinario es poco
significativo salvo la coexistencia de infección que determina
leucocituria o una litiasis o tumor que produzca microhematuria,
no hay cilindruria característica
● En la necrosis tubular aguda (NTA) suele haber proteinuria leve,
el sedimento contiene células tubulares, cilindros de células
tubulares y/o cilindros granulosos
● Por otro lado, la proteinuria mayor a 2-3 gr/L con micro hematuria
dismórfica y cilindros hemáticos es un signo característico de las
glomerulopatías con insuficiencia renal aguda o insuficiencia renal
de rápida progresión (IRRP) tanto primarias como secundarias a
infección, colagenopatías (LES: Lupus eritematoso sistémico) o
vasculitis.
 ● La combinación de proteinuria leve o moderada con cilindros
leucocitarios se asocia con nefritis intersticial infecciosa o alérgica.
● La presencia de eosinófilos en la orina (eosinofiluria) detectados
por la reacción de Wright suele indicar una nefritis intersticial
alérgica secundaria a fármacos y de modo infrecuente a vasculitis,
prostatitis o enfermedad ateroembólica.
Biopsia Renal
En general la etiología de la insuficiencia renal aguda (IRA) se establece
con una adecuada historia clínica y correcta evaluación de laboratorio.
La indicación de la Punción Biopsia Renal se circunscribe a pacientes
con IRA o IRRP en quienes se sospeche glomerulopatía o enfermedad
sistémicas, o en aquellos con diagnóstico inicial de necrosis tubular
aguda (NTA) o nefritis tubulointersticial aguda (NTIA) en quienes la
insuficiencia renal persiste más de 4-6 semanas.
 CLASE 9 – UNIDAD 3
INFECCIÓN URINARIA
Muchas personas, muchas de las veces han tenido problemas para
la micción, y esto está relacionado con la infección urinaria, que es la
condición en la cual las bacterias se establecen y multiplican en
cualquier sector del tracto urinario, es decir, tanto en las vías del
tracto urinario alto y bajo, lo que comprende desde la fascia perirrenal
hasta el meato urinario, entonces el diagnóstico requiere la presencia
de leucocituria, es decir la presencia de leucocitos en la orina, mayor
o igual a 5 leucocitos por campo.
Sin embargo, la presencia de bacterias saprofitas, que forman parte
de la flora normal del tracto urinario y no son patógenas, pueden
conducir a un error en el diagnóstico. Entonces la presencia de
bacterias en la orina, y leucocitos más de 5 por campo, está muy
cerca del diagnóstico de una Infección Urinaria.
La presencia de bacteriuria significativa, es la presencia igual o
mayor de 105 potencia de un germen por mililitro de orina, la
seguridad del diagnóstico de infección urinaria aumenta
comprobando leucocituria que tiene que ser igual o mayor a 5
leucocitos por campo, tiene que haber un desarrollo de 103
potencia/mL de orina lo que indica siempre la posibilidad de una
infección urinaria.
En mujeres con síntomas urinarios bajos, es decir, disuria (ardor al
orinar), polaquiuria (aumenta la frecuencia de la micción) y tenesmo
vesical (sensación de una evacuación insuficiente de la vejiga), el
desarrollo de 10 a 2 potencia/mL de orina con leucocituria es
suficiente para el diagnóstico de infección urinaria.
En cambio, en el hombre, en quien la posibilidad de contaminación
es poco probable, por la anatomía mismo del sistema urinario, del
sistema genital, un desarrollo de 10 a la 3 potencia/mL de orina indica
infección urinaria.
También se ha visto que, en el periodo neonatal, es más frecuente
las infecciones urinarias en los varones que en las mujeres, en la
infancia y en los adolescentes, es más frecuente en las mujeres.
¿Por qué es más frecuente en el periodo neonatal las ITU en los
hombres?
Porque posiblemente exista en el neonato un prepucio redundante,
(prepucio grande que se encuentra cubriendo la cabeza del glande),
entonces la orina se acumula ahí, se embolsa, y se convierte en un
cultivo de orina, que podría ascender y producir la infección urinaria.
Entonces cuando son prepucios demasiadamente redundantes y
grandes se tiene que realizar la circuncisión; en prepucios que no son
muy redundantes únicamente la madre, durante el baño comienza a
hacer la retracción de tal manera que el glande quede descubierto y
con eso se evita la infección de vías urinarias.

Etiopatogenia y fisiopatogenia
Una infección urinaria se desarrolla cuando prevalece el número y la
virulencia de las bacterias infectantes sobre los mecanismos de
defensa del huésped, entonces cuanto mayor es el número de
bacterias, mayor es la cantidad de cien mil colonias por mililitro que
señalan los microcultivos, es una cantidad muy considerable, muy
importante, y es suficiente.
Cuando el número y la virulencia del agente patógeno predomina
sobre los factores de defensa entonces va a presentarse infección
urinaria.
Los principales factores determinantes son:
● Virulencia del microorganismo.
● Magnitud del inóculo.
● Alteración de las defensas del huésped.
Porque es más fácil que se dé una infección urinaria en un paciente
que tenga un sistema inmunitario inmunodeprimido que un paciente
que tenga el sistema inmunológico conservado.
Es necesario señalar que, la infección urinaria puede facilitarse si
existe también dos situaciones especiales: por ejemplo,
● Reflujo vesiculoureteral: puede deberse por ejemplo a,
cálculos, litiasis (impide el tránsito de la orina por la vía urinaria)
Esta infección por cálculos, puede estar ubicada en cualquier
nivel, tenemos nivel de los cálices mayores, mayores de pelvis,
de vejiga, uretra, etc.
● Obstrucción urinaria en cualquier nivel.
En las mujeres sin alteraciones anatómicas los factores patogénicos
son:
● Susceptibilidad anatómica (uretra corta).
● Susceptibilidad por las relaciones sexuales, vida sexual activa.
● Uso de espermicidas y diafragma (está en desuso), otras
medidas para prevenir embarazos.
● Vaciado incompleto de vejiga, muchas de las veces en mujeres,
por el estrés laboral, por poco tiempo no vacía muy bien o
totalmente la vejiga, entonces la orina se queda en la vejiga lo
que favorece una infección urinaria.
● Deficiencia de estrógenos sobre todo en etapa menopaúsica.

Las vías de infección:

● Ascendente: Las bacterias después de colonizar el ano, la
uretra distal o vagina pueden invadir la uretra proximal y la
vejiga, la infección del parénquima renal cuando ocurre una
pielonefritis, se produce por la multiplicación de gérmenes en
la vejiga o ascenso por el uréter y la pelvis renal, y su
colonización en el parénquima renal provocando la pielonefritis.
Ésta vía es la causa más frecuente de infección urinaria.
● Hematógena: es más rara, puede observarse en la
bacteriemia, especialmente por Staphylococcus aureus, en
fungemia por Candida albicans.
También se ha visto dentro de los microorganismos causales que
existe un 70 a 95% de las IU, tanto alta, complicadas como bajas,
producida por Escherichia coli y entre aprox. 5 o un 20 % a estas
bacterias Staphylococcus epidermis. En la infección urinaria
complicada aparecen otros gérmenes como el Proteus mirabilis,
Klebsiella, Citrobacter, Enterococo, Pseudomonas aeruginosa.
Más del 75% a 90%, a 95% de las IU tanto altas, que no se
encuentras complicadas, y bajas, son producidas por Escherichia
coli.

Clasificación:
Según agente etiológico en:
● Bacterianas.
● Micobacterianas.
● Micóticas.
Según su localización:
● IU alta: Pielonefritis aguda y crónica.
● IU baja: Cistitis, prostatitis, epididimitis, uretritis.
Según su complejidad:
● Bacteriuria asintomática.
● IU no complicada: baja y alta.
● IU complicada.
Por su recurrencia:
● Recaída.
● Reinfección.
Formas clínicas de presentación:
Según su localización:
● Infección urinaria baja: disuria (dolor o ardor a la micción),
polaquiuria, tenesmo vesical (sensación de vaciar
incompletamente la vejiga), molestia o dolor suprapúbico,
urgencia miccional y hematuria.
● Infección urinaria alta: escalofríos, dolor en el flanco o región
lumbar y 1/3 de pacientes con síntomas urinarios bajos.
Según su complejidad:
● Bacteriuria asintomática: es la presencia de bacteria en orina
en ausencia de síntomas. Puede encontrarse en el 5 % de las
 mujeres jóvenes sanas y es rara en hombres menores de 50
años, esta condición relativamente común, benigna, no tiene
manifestaciones clínicas y suele acompañarse de leucocituria.
Hay una población de enfermos que tienen alto riesgo de
complicaciones graves que se puede derivar de estas
bacteriurias asintomáticas, por ejemplo, las embarazadas,
personas receptoras de trasplante renal, los pacientes que son
neutropénicos, aquellos que son sometidos a cirugía urológica.
● Infección urinaria no complicada: aquella infección alta, o
baja que ocurre en una mujer adulta no embarazada, sin
alteración anatómica ni funcional del aparato urinario.
Sin alteraciones anatómicas, hace referencia a que hay
mujeres que tienen estenosis uretral (la uretra no se encuentra
bien dilatada, se encuentra estenosada y deja escapar muy
poca cantidad de orina, quedando siempre orina en la vejiga).
En la infección urinaria no complicada además de los síntomas
suele presentar generalmente, variedades clínicas las cuales
pueden ser:
✓ Cistitis aguda no complicada en mujeres jóvenes se
presenta síntomas agudos de disuria, polaquiuria y dolor
suprapúbico, y una mujer joven, sexualmente activa que
presenta disuria aguda puede ser portadora de cistitis
aguda, o uretritis aguda por Clamidia trachomatis, en
muchos casos, por la Neisseria gonorrhoeae, frecuente
virus herpes simple, o vaginitis causada por Candida
albicans.
✓ Cistitis aguda recurrente no complicada en mujeres: la
mayoría de episodios de cistitis recurrentes en mujeres
sanas son relacionadas con las reinfecciones.
✓ Pielonefritis aguda no complicada en mujeres, esta IU
es indicada por fiebre (38º), escalofríos, dolor en flanco,
náuseas, vómitos y dolor en el ángulo costovertebral y
generalmente presentan síntoma de cistitis.
● Infección urinaria complicada: además los síntomas y signos
clásicos de cistitis, puede tener síntomas que hacen relación
con la debilidad, irritabilidad, náuseas, cefalea, dolor lumbar o
abdominal, sobre todo en pacientes que se encuentran dentro
 de las edades extremas, o con enfermedad neurológica;
entonces esta forma de IU, aparece acompañada de
leucocituria o bacteriuria. La incidencia de infección urinaria
complicada aumenta con la edad, tanto en hombres como
mujeres, y se debe a la aparición de enfermedad prostática,
alteración neurogénica del tracto urinario; las mujeres
posmenopáusicas también tienen bajos niveles de estrógenos
lo que conduce a una menor colonización de la vagina por el
lactobacilo, con el consiguiente aumento del ph vaginal y de la
adherencia de los patógenos al uroepitelio, estos fenómenos
facilitan la infección.
Según su recurrencia:
Una IU aislada no complicada no causa enfermedad significativa, por
el contrario, una infección recurrente es problemática para el medico
como para el paciente.
● Recaída: es la bacteriuria recurrente con el mismo
microorganismo que aparece hasta 3 semanas después de
completado el tratamiento y significa falla para erradicar la
infección. La bacteriuria es por el mismo microorganismo por
ejemplo por el mismo Escherichia coli, después de 3 semanas
de haberse completado el tratamiento, puede deberse por falla
para erradicar la infección, dosis subterapéuticas, antibióticos
usados incorrectamente, falla en la elección del fármaco para
tratar la infección, falla de la adherencia del paciente al
tratamiento, porque a veces el medicamente tiene efectos
colaterales que no son tolerables por el paciente.
● Reinfección: representa el 80% de las infecciones
recurrentes, se caracteriza por la aparición de una nueva
infección por otro germen, por ejemplo, en la recaída por
Escherichia coli, en la reinfección ya puede ser por la Klebsiella,
es decir por otro microrganismo, después de 7 a 10 días de
haber sido erradicada la IU.

Diagnóstico
El diagnóstico clínico presuntivo siempre se hace con un
interrogatorio, porque, vamos a preguntar a parte de los otros ítems,
de la estructura de la historia clínica, el motivo de consulta y lo
primero que va a decir el paciente es me arde al orinar, o si no, orino
a cada momento, etc.
También con la presencia en el análisis de orina de un sedimento
inflamatorio dado por la presencia de leucocituria, piocituria,
presencia de piocitos, y bacteriuria, presencia de bacteria unas 10
bacterias por campo, en el caso de una IU alta, puede observarse
cilindros leucocitarios.
El urocultivo se lo solicita en recaídas, en reinfección. Permite
confirmar el diagnóstico, entonces se recomienda usar la primera
orina de la mañana, se debe recolectar la micción de la mitad del
chorro, para evitar la contaminación de la uretra, por lo que es más
confiable para un examen. Siempre se debe solicitar la tipificación de
germen, antibiograma, para poder establecer un diagnóstico cuando
solicitamos un examen de orina, además del elemental y
microscópico de orina, color, densidad, ph, etc, solicitar cultivo y
antibiograma de orina, o examen de orina y urocultivo.

Prevención:
La profilaxis en la infección urinaria debe considerarse en algunas
situaciones clínicas, en mujeres en las cuales la infección es
recurrente, se debe estimular la micción inmediata poscoito, es decir
después de la actividad sexual, ingestión de abundante líquido y
evitar el uso de espermicida y diafragma, uso de interiores de
algodón, evitar uso de ropa ajustada, de jeans, evitar uso de calzado
de taco alto, especialmente en mujeres que se ven afectadas por las
infecciones urinarias.

NEFROLITIASIS
La nefrolitiasis o enfermedad por cálculos renales es común, muy
dolorosos y de alto costo.
Los cálculos renales o piedras del riñón son un diagnóstico común
que ocurre en las vías urinarias, superado solo por las Infecciones
urinaria y trastornos de próstata.
Las piedras del riñón son agregable, cristalinos, agregados con
material que se los excreta normalmente en la orina.
Un cálculo puede formarse por cristalización de factores litógenos en
las vías urinarias altas y más tarde puede desplazarse hacia el uréter,
por arrastre mecánico que hace la orina, para eliminar del interior,
este desplazamiento del cálculo causa cólico renal.
Las nefrolitiasis rara vez son letales, los pacientes que tiene cólico
renal lo describen como el peor dolor que han podido experimentar,
mucho más intenso que el dolor de infarto de miocardio, mucho más
que alumbramiento, es un dolor chocante, produce nauseas, vómitos,
cefalea, dolor en flancos, dolor intenso
Se puede evitar la recurrencia de la mayor parte de los cálculos,
aunque no de todos, mediante la valoración cuidadosa y con
recomendaciones dirigidas. Mucha de las veces se recomienda,
disminuir consumo de lácteos.
Tratamiento preventivo, podría ser a veces, el paciente debe saber
cómo es el comportamiento de la enfermedad.
Tipos de cálculos renales, importancia clínica identificar el tipo de
cálculo para el diagnóstico para seleccionar el régimen profiláctico
más óptimo, los más comunes son los de oxalato de calcio represente
el 75%, fosfato de calcio alrededor de 15 %, ácido úrico casi el 8%,
estruvita el 1% y de cisteína menos del 1 %
Muchos cálculos son una mezcla de tipo de cristales (oxalato de
calcio y fosfato de calcio) y también contienen proteína en la matriz
de los cálculos, rara vez los cálculos se encuentran compuesto por
sustancias farmacológicas como Aciclovir, endinabil, detren.
Los cálculos infecciosos, si no se tratan de manera apropiada,
pueden tener consecuencias devastadores y ocasionar nefropatía en
etapa terminal, porque el cálculo de tipo infeccioso obstruye la salida
de la orina, y cuando la obstrucción es baja, en la parte terminal del
uréter cerca de la desembocadura de la vejiga, produce un remanzo
de orina que va dilatando poco a poco al uréter, llamada
hidronefrosis, cultivo para bacterias, vías ascendente, infección
urinaria alta entonces estos cálculos pueden ser causas de la
nefropatía en etapa terminal.
Prevalencia
Datos periodo 2007 a 2010 indican que hasta el 19% de los varones
y el 9% de las mujeres desarrollara al menos un cálculo renal a lo
largo de su vida.
La prevalencia es casi 50% más baja en individuos de raza negra que
en caucásicos, la incidencia de nefrolitiasis también varía de acuerdo
con la edad, sexo, y grupo étnico:

Enfermedades asociadas
Nefrolitiasis enfermedad sistémica varias enfermedades:
• Mala absorción en el tubo digestivo (enfermedad de Crohn,
cirugía de derivación gástrica), hiperparatiroidismo primario.
• Obesidad.
• Diabetes mellitus tipo 2.
• Acidosis tubular renal distal.
• En individuos con antecedente de nefrolitiasis pueden
manifestarse varias enfermedades más, que incluyen
hipertensión, gota, colelitiasis, disminución de la densidad
mineral o sea y nefropatía crónica.
• En individuos con espongiosis de medula renal o enfermedad
de Cacci-Ricci es una anomalía congénita de tipo quístico que
afecta a los túbulos colectores de Bellini, se trata de defecto en
el desarrollo de los túbulos colectores, relacionada con
incremento de calcio en orina, citrato en orina, calculo.
• Exámenes; ecografía renal, identificar la presencia de cálculos,
se usaba antes urología excretora, se usa con poca frecuencia.
• Aunque la nefrolitiasis no causa de manera directa infecciones
de vías urinarias altas, una infección del tracto urinario en caso
de una obstrucción por cálculos urinarios es una urgencia
urológica y es necesaria una intervención urgente para el
drenaje urinario.
• Casos de cálculos se recomienda ingesta de mucho líquido,
tratamiento farmacológico.