CENTRO DE ESPECIALIDADES MEDICO QUIRURGICAS GUATI

CALLE CONCEPCION No 41, GUATIRE EDO. MIRANDA

TELEFONOS: (0212) 344.4668 / 344.3129 / 341.3458
RIF. J-00347270-0
FACTURA: 0
Paciente: ARRIECHE MENA, ARMANDO RAFAEL Admisión: AE289741
Cédula: V-32900147 No. Historia: 154282
Dirección: GUATIRE URB LAS ROSAS
Teléfono: 04125404813
Ingreso: 18/05/2023...08:21 Emisión:
Médico: RENGEL PALAO CARMEN KATIUSKA
CLIENTE: MERCANTIL SEGUROS, C.A. Titular: MARIA MENA CI:
V-16236317
Dirección: AVDA. LIBERTADOR CON AVENIDAD ISAIAS "LA TIGO"
CHAVEZ EDF. SEGUROS MERCANTIL. SEDE PRINCIPAL
URB. CH
RIF: J000901805 NIT: 00002762000 Condición de Pago: DE CONTADO
Operador: GREIMAR Página: 1
DESCRIPCION CANTIDAD PRECIO TOTAL
CLINICA
MONTO CLINICA (E) 9.383,52 9.383,52
SUBTOTAL CLINICA 9.383,52
SERVICIOS
RADIOLOGIA (E) 3.209,80 3.209,80
SUMINISTROS DE MEDICINA Y MATERIAL (E) 1.055,96 1.055,96
SUBTOTAL SERVICIOS 4.265,76
FACTURACION POR CUENTA DE TERCERO
PARA DAR CUMPLIMIENTO A LO ESTABLECIDO EN EL ART. NO. 10
DE LA LEY VIGENTE DEL I.V.A.
MEDICO RESIDENTE EMERGENCIA: RENGEL PALAO 1 2.375,58 2.375,58
TRAUMATOLOGIA: LICCIARDINO ALVARADO CLAUDIA 1 3.959,30 3.959,30
HONORARIOS POR PROCEDIMIENTO: LICCIARDINO 1 5.000,00 5.000,00
UBTOTAL FACTURACION POR CUENTA DE TERCERO 11.334,88
SUB TOTAL FACTURA 24.984,16
IVA 16% 0,00

TOTAL FACTURA 24.984,16

* ATENCION: FACTURA PENDIENTE (NO ES ORIGINAL) *

SUBTOTAL 0,00
AL FORMAS DE PAGO 0,00
 CENTRO DE ESPECIALIDADES MEDICO QUIRURGICAS GUATIRE 11, C
CALLE CONCEPCION No 41, GUATIRE EDO. MIRANDA
TELEFONOS: (0212) 344.4668 / 344.3129 / 341.3458
FAX (0212) 344.2002
RIF. J-00347270-0

FACTURA: 0
Paciente: ARRIECHE MENA, ARMANDO RAFAEL Admisión: AE289741
Cédula: V-32900147 No. Historia: 154282
Dirección: GUATIRE URB LAS ROSAS
Teléfono: 04125404813
Ingreso: 18/05/2023...08:21 Egreso:
Médico: RENGEL PALAO CARMEN KATIUSKA

CLIENTE: MERCANTIL SEGUROS, C.A. Titular: MARIA MENA CI: V-16236317

Dirección: AVDA. LIBERTADOR CON AVENIDAD ISAIAS "LA TIGO" CHAVEZ EDF. SEGUROS MERCANTIL. SEDE
PRINCIPAL URB. CH
RIF: J000901805 NIT: 00002762000
Operador: GREIMAR Página: 1
DESCRIPCION CANTIDAD PRECIO TOTAL
MONTO CLINICA
PROCESAMIENTO DESECHOS BIOLOGICOS EMERGENCIA 1 989,82 989,82
USO DE SERVICIO DE MERGENCIA PEDIATRICA 1 1.385,75 1.385,75
MONITOREO DE SIGNOS VITALES 1 989,82 989,82
ATENCION EMERGENCIA PEDIATRICA 1 2.890,29 2.890,29
EQUIPO DE ORL EN CUBICULO EMERGENCIA 1 989,82 989,82
OBSERVACION PEDIATRICA POR HORA 1 1.504,53 1.504,53
SUMINISTRO DE PAPELERIA Y TONER 1 356,34 356,34
ENVIO DE FACTURA 1 277,15 277,15

TOTAL MONTO CLINICA 9.383,52

 CENTRO DE ESPECIALIDADES MEDICO QUIRURGICAS GUATIRE 11, C
CALLE CONCEPCION No 41, GUATIRE EDO. MIRANDA
TELEFONOS: (0212) 344.4668 / 344.3129 / 341.3458
FAX (0212) 344.2002
RIF. J-00347270-0

FACTURA: 0
Paciente: ARRIECHE MENA, ARMANDO RAFAEL Admisión: AE289741
Cédula: V-32900147 No. Historia: 154282
Dirección: GUATIRE URB LAS ROSAS
Teléfono: 04125404813
Ingreso: 18/05/2023...08:21 Egreso:
Médico: RENGEL PALAO CARMEN KATIUSKA

CLIENTE: MERCANTIL SEGUROS, C.A. Titular: MARIA MENA CI: V-16236317

Dirección: AVDA. LIBERTADOR CON AVENIDAD ISAIAS "LA TIGO" CHAVEZ EDF. SEGUROS MERCANTIL. SEDE
PRINCIPAL URB. CH
RIF: J000901805 NIT: 00002762000
Operador: GREIMAR Página: 2
DESCRIPCION CANTIDAD PRECIO TOTAL
SUMINISTROS DE MEDICINA Y MATERIAL
IBUPROFENO TABLETA 1 13,32 13,32
MASCARILLA CUATRO TIRAS 3 11,06 33,18
SABANA DESCARTABLE 1 24,74 24,74
BAJA LENGUA 1 2,45 2,45
BATA CIRUJANO 3 180,94 542,82
CENTROS DESECHABLES 1 27,05 27,05
GORRO HOSPITALARIO F. 3 5,54 16,62
GUANTES A DESCARTABLES M X PAR 1 3,69 3,69
VENDA COBAN 1 280,91 280,91
VENDA ELASTICA 10 CM 1 82,53 82,53
WATTA 6X3 1 28,65 28,65

TOTAL SUMINISTROS DE MEDICINA Y MATERIAL 1.055,96

 CENTRO DE ESPECIALIDADES MEDICO QUIRURGICAS
RIF: J-00347270-0

Estado de Cuenta
Paciente : ARRIECHE MENA, ARMANDO RAFAEL Edad : 13 AÑOS Sexo: MASCULINO
Cédula : V-32900147 Medico :
Fecha Ing.: 18/05/2023 08:22 Admision : AE289741
Habitación: EP02 Días Residentes: 0

Fecha: 18/05/2023 Pag: 1

PRODUCTO CANTIDAD PRECIO TOTAL Bs.

DIGITALIZACION RX 2 250,00 500,00

INFORME RADIOLOGICO 2 650,00 1.300,00
MANO AP LAT 1 254,90 254,90
MANO AP LAT 1 254,90 254,90
SUMINISTRO MATERIAL RADIOLOGIA 2 250,00 500,00
TECNICO RADIOLOGO 2 200,00 400,00
TOTAL: 3.209,80

TOTAL GENERAL: 3.209,80

 CENTRO DE PECIALIDADES
MEDICO QUIRURG GUATIRE 11, C.A.
II|NAl|OA

Fecha: I-L!€L 202'.b

Quien suscribe Dr..(a)
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S.A. Lsiu.. constar el paciente:
J. C.I.: tv )- de lb al'os
meses sexo fecha de nacimiento
I€J acudió a este
centro por presentar:

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I¿boratorio:

DIAGNOSTICO:
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El cual amerita tamiento:
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Evoluci
Nota:

Nombre:
Especialidad:
 CENTRoDEESPECIALIDADESMED|coQU]RURGICAS
RtF. J-00347270-0

ERIKA OJEDA INFORME MEDICO HISTOIRH: 154282

llngreso: 1810512023 08.22 HABITACION: EP02 ADMISiION: AE:289

FACIENTE: ARRIECHE MENA, ARMANDO RAFAEL.

CIEDULA: V-32900147
Éono: 13Años
SEXO: MASCULINO
lrEleroruos: 04125404813
EDICO: RENGEL PALAO CARMEN KATIUSKA
AÑIA DE SEGUROS: MERCANTIL SEGUROS, C.A.
ZA ACTIVA S/D PORTAL OP LEIDY J
EN DE LA ENFERMEDAD Y DIAGNOSTIGO

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TAMIENTO Y EVOLUCION

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1ó15123,06:20 Gn'larl - Re: Aseguraclo No Se tncuentra en Consulta de Asegurab¡lidad

N ffirwm$$ cemqg cemqg <admisioncemqg@gmail.

Re: Asegurado No Se Encuentra en Corlsulta de Asegurabilidad

1B de mayo de 2023, :12

Mercantil Seguros <support@mercantilseguros'freshdesk:.com>
Responder a: Mercantil Seguros <support@nrercantilsegutos.freshdesk.com>
Para : admisioncemqg@gmail.com

Buen Día,

Poliza activa sin deducibles

leidy J

MEDICO QUIRUFIGICAS
A.ctivado Jue, 1fl Moy o 7;50 A, M, , CENTRO DE ESPEqALIDADES
GUATIRE 11, C.A. (CB) <admisioncemqg@grnail.corn> e$cribió: DATOS DEL PROIVEEDOR
Ubicación: VENEZUELA
Proveedor: J34272700 CENTRO DE ESPECI,ALIDADES MEDICO QUIRURGICAS GUATIRE 11,
c.A. (cB)
Teléfono del Proveed or: 21234081 11

DATOS DEL ASEGURADO AFE{CTADO

Documento de identidad: V 32900147
Nombre del asegurado afectado: ARRIECHE,ARMANDO
Fecha de Nacimiento: 2009-07-29
Rango de Edad: 0-17
Teléfono de Persona Contacto: 4'125404813

I'ATOS DEL ASEGURADO T¡TUILAR

Documento de identidad: V 16231i317
Nombre del asegurado titular: ME:NA MARIA

DATOS DE LA SOLIGITUD
Descripcion:
EL DIA DE AYER 17 EL PACIENI-E SE CAYO DOBLANDOSE AIV1BAS MANOS PRESENTADO
FUERTE DOLOR PERO EL EL CiOLPE MAYOR LO TIENIE LA MANO IZQUIERDA
Documentos Adjuntos: https://www.edocr¡rnent-platform.com/docun¡erlt/download?
id=0baa243ce4B4
 CA
CEIITRO DE ESPECIALIDADES MIEDICO OU RÚRGIAS GUAIIRE 11,
Rl F: J-00347 27 0-0 TELEFONO 2t2-340-8t-1t

PLANILLA DE VERI ICACION

Fecha tJ
Datos del tit
Nombres y apellidos
Cedula de identidad
Teléfono
Compañía de Seguro

del Bene ctano

Nombres y apellidos
Cedula de identidad
Edad: t1
Dirección:

TIVA

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 til re
Mercan *q,,.ttt*
Seguros
Datos de la Póliza /
Nro. Reclamo: I Colectiva

Sucursal de Emisión de la Pól¡za

Ramo:

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D"to! d" d"nt'f*a"i ó. N

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PaHt6@ d d AseS6¿do Ti h¡a:
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Ñ n'io eadre

Dirección: Zona Pc'stal:

Eslado:

Piso:
I
Otro Telf. (Cod.) Nro l
J-? I

Lugar:

Descr¡pc¡ón de la Reclamac¡óni

afiliarse a nue.stro Sisfema Automático llenando el

En caso de reembolso
Compañías

por otra póliza' usted o la persona afectada?

¿Se encuentra usted amparado

compañia de Seguro:

litular de la Pól¡za:

una sol¡c¡tud por concepto de reembolso en otra

compañía?: n si ! r.¡o
¿Está actualmente tramitando
¡nd¡que:

son verdaderas' completas y ¿" U* p* cálculo de la indemn¡zac¡ón aquí solic¡tada'

Autor
O""taa qu" tua intormaciones sumin¡stradas a El Asegurador' "l adicional que
sin reservas la informaciÓn ¡ en esla plan¡lla, así como cualquier ¡nformación
, ior ft¡¿¿¡"o" v al Instituto de Hospitalización a proporcionar a una fuente líc¡ta
desarrolladas por mi corresponden
Á""gur"Oo, estime conveniente solicitar' Así mismo que las activldades

Lugar y Fecha Declaración:

 Informe del Administrado del o Glínica
Nro. de Cl:

Nro. de R.l.F. HosDital o Clínica:

Declaro

Desde la fecha: en el Libro de llontrol Nro.:

Ha sido hospitalizado(a) duEnte:
d ías

Generando gastos que asc¡enden a Bs.:

Lugar y Fecha:
y Sello del Hosp¡tal o Clin¡ca

Esbmado Docfoc

Rogamos a usted se sirva contestar las preguntas abajo mencionaclas, paralrocesar el caso por nuestro Departamento Médico,
agradeciendo altamente stu colaboración.
lntervenciones
'1. Yo, Dr. Código Colegio Medico:

2. Dirección Clínica:

Telf. Clínica:

Nombre del Paciente: Sexo:

^ ¿Cuál fue el diagnóstim? (favor detallar origen y rnot¡vos):

5. ¿Cuándo empezó a su juicio, la evolución de esta enfermedad sin que aparecieran los
(favor detallar):

6. ¿En qué fecha aparecieron los síntomas de la dolencia que motivó la hospitalización u ? (favor detallar):

7. Moiivos y/o causas de la operación y/u hospitalización:

8. ¿Sufrió el paciente anteriormente de similar o parecida dolencia? I Si I (Especificar síntomas y fecha en que éstas se manifestaron):

9. En caso de ser accidente, fecha y circunstancias del mismo:

10. Fecha de intervención o tratamiento:

11 . Intervención o tratiam¡enlo efectuado (favor detallar):

12. Resultados de Anatomía Patológica:

13. lnstituto donde se efectuó:

14, Si la floooitalización duro máo dias de lo habitual, favqr detallar las cauoas;

1 5. Honorarios Médicos según facturas que se acompañan Bs.:

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