FUAS

CONTROL DE CRED DE O DIAS A 4 AÑOS CON 11 MESES Y 29 DIAS .
TOPE: 0-4 años

Según NT Minsa:
-RN:7 y 15 días (02 controles)
4 --> De 0 a 28días
11 --> > = 29d y < 12m NUMERO DE FORMATO
001 ANEXO 1
FORMATO UNICO DE ATENCION - FUA
LA CONSEJERÍA NUTRICIONAL EN
NIÑO SANO SE INCLUYE ES ESTA
PRESTACIÓN
(NO SE DEBE REALIZAR 005 EN
INSTITUCION EDUCATIVA CODIGO
6 --> > = 12m y < 24m NIÑO SANO)
4 --> > = 2a y < 3a
210 16 XXXXXXXXXX INIC. PRIM. SEC. SECCION TURNO
4 --> > = 3a y < 4a DE LA INSTITUCION PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD
4 --> > = 4a y < 5a EN CASO DE REALIZARSE
CODIGO RENAES DE LA IPRESS FUERA DEL NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCION SI ES PACIENTE REFERIDO:
ESTABLECIMIENTO
5966 C.S. SAN FERNANDO REGISTRAR LOS DATOS
SOLICITADOS
PERSONAL QUE ATIENDE LUGAR DE ATENCION ATENCION REFERENCIA REALIZADA POR
CODIGO DE LA OFERTA
DE LA IPRESS X FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA X CODIGO RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE N° HOJA DE REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA EN CASO DE SER PACIENTE

OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA REFERIDO
DEL ASEGURADO / USUARIO
IDENTIFICADO CODIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRAS IAFAS
TDI N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD DIRESA / OTROS NUMERO INSTITUCION
2 45236589 210 2 45236589 COD. ASEGURADO
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
2 SUBSIDIADO C/DNI
- 3 CARNET DE EXTRANJERIA PEREZ 3 SUBSIDIADO C/Carnet De Extran SOLORZANO
- VACIO SIN DNI PRIMERO NOMBRE E TEMPORAL OTROS NOMBRES
9 INDEPENDIENTE
JAIME R NRUS ALBERTO
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLINICA ETNIA
MASCULINO X FECHA PROBABLE DE PARTO / FECHA
2563
FEMENINO DE PARTO
SALUD MATERNA FECHA DE NACIMIENTO 1 2 0 5 2016 DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 1
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 2

FECHA DE FALLECIMIENTO
PUERPERA DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 3
DE LA ATENCION
COD. PRESTACION(ES)
FECHA DE ATENCION HORA UPS COD. PRESTA. FECHA DIA MES AÑO
ADICIONAL(ES)
HOSPITALIZACION
DIA MES AÑO DE INGRESO
1 2 0 5 2 0 1 7
10 : 15 260000 001 DE ALTA
COD. AUTORIZACION N° FUA A VINCULAR

REPORTE VINCULADO DE CORTE ADMINISTRATIVO
CONCEPTO PRESTACIONAL
COBERTURA EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO

ATENCION DIRECTA
X N° Autorizacion N° Autorizacion TRANSLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.
DEL DESTINO DEL ASEGURADO / USUARIO
REGISTRAR LAS VACUNAS DE
REFERIDO
ALTA CITA
x HOSPITALIZACION
EMERGENCIA CONULTA EXTERNA APOYO AL DX.
CONTRA REFERIDO FALLECIDO ACUERDO CORTEA LA EDAD DE NIÑO
ADMINISTRATIVO.
OBLIGATORIO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A :
dependiendo SI ES
SE REGISTRA EN EL CUADRO LA
CODIGO RENAES DE ULTIMO
LA IPRESS CONTROL CRED NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
por GRUPO ETAREO. DOSIS CORRESPONDIENTE
ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS
PESO (Kg) ## TALLA ( cm ) ## P.A ( mmHg ) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA
GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y ADULTO / DPT PAROTID ANTINEUMOC

DE LA GESTANTE DEL RECIEN NACIDO JOVEN Y ADULTO
ADULTO MAYOR APO RUBEOLA ANTITETANICA
#
COMPLETAS PARA LA
CPN (N°) EDAD GEST RN (SEM) CRED N° PAB ( cm) EVALUACION INTEGRAL ASA ROTAVIRUS SI / NO
EDAD
EDAD GEST. R.N PREMATURO TAP / EEDP o TEPSI X ADULTO MAYOR

SPR
DT ADULTO ( N° DOSIS ) VPH
APGAR 1° 5°
ALTURA CONSEJERIA
UTERINA
BAJO PESO AL NACER
NUTRICIONAL X VACAM
SR
IPV OTRA VACUNA
PARTO Corte Tardio de Cordon CUANDO ESTA ENCONGENITA /

ENFER. TAMIZAJE DE SALUD PAT.
VERTICAL ( 2 a 3 min) SECUELA AL NACER
BLANCO SIGNIFICA
CONSEJERIA INTEGRAL
MENTAL NOR. HVB
PENTAVAL VARICELA 1
"NO"
CONTROL N° FAMILIARES DE GEST.
IMC (kg/M2)
GRUPO DE En caso de
GRUPO DE RIESGO HVB 1.TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJO SEXUALES 3.HSH 4.PRIVADO
LIBERTAD 5.FF.AA 6.POLICIA NACIONAL 7.ESTUDIANTE DE SALUD 8.POLITRANSFUNDIDO 9.
PUERP (N°) / PUERP. CASA MAT. RIESGO HVB DROGO DEPENDIENTES
VARICELA
DIAGNOSTICOS
INGRESO INGRESO
N° DESCRIPCION
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 CONTROL DE SALUD DE RUTINA DEL NIÑO P X R Z00.1 P D R

2 P D R P D R
3 P D R P D R
OTROS DIAGNOSTICOS (DE ACUERDO AL CASO, SE REGISTRARÁ SOLO UNO DE CADA GRUPO)
4 E43X P
Desnutrición Proteico calórica DSevera,RNo Especificada(Delgadez severa)P D R
5 P D
Z91.8 Historia personal de otros factores de Rriesgo, no clasificados en otra parte
P D
(Riesgo R
de desnutrición).
6 E440 P
Desnutrición Proteico calórica DModerada
R (Delgadez) P D R
7 E660 Obesidad debida a exceso

P de Calorías
D R(Sobrepeso) P D R
8
E669 Obesidad, No especificada
P D R P D R
E45X Retardo del Desarrollo debido a Desnutrición Proteico calórica (Talla baja)
9 E344 P D R P D R
Estatura alta Constitucional (Talla alta)
N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCION N° DE COLEGIATURA
25647896 JOSE MONTES BALLESTEROS 25789

RESPONSABLE DE LA ATENCION # ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO
ENFERMERA /
1. MEDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIOLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7.TRABAJADOR SOCIAL 8. PSICOLOGIA 9. TECNOLOGIA MEDICO 10. NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO
MEDICO
CMI SAN FERNANDO
Sello con datos del FIRMA
EESS ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO :
LIC. EN ENFERMERIA NOMBRES Y APELLIDOS : XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
Huella Digital del Asegurado o del Apoderado
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCION DNI O CE DEL APODERADO : 88888888
ELABORADO POR : DEMGS - SEGUROS, CON EL VISADO DE RESPONSABLES DE ESTRATEGIAS DIRIS LE Y MEDICOS AUDITORES DE UBG
PRES: PRESCRITO ENTR: ENTREGADO DX: DIAGNOSTICO IND: INDICADO EJE: EJECUTADO/ENTREGADO RES: RESULTADO
TERAPÉUTICA INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNÓSTICO FORMATO DE ATENCIÓN Nº
CODIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACION PRESENTR Dx CODIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACION PRESENTRDx CODIGO LABORATORIO IND EJE Dx RES
91 ACIDO ACETIL SALICILICO TAB 100mg 3536 FERROSO SULFATO SOL 25 mg de Fe/ml x 30ml 86000 AGLUTINACIONES Tiphy, paratiphy o Brucella
200 ACIDO FOLICO TAB 0.5 mg 3519 FERROSO SULFATO JBE 15 mg Fe/5ml x 180 mL 87340 Anti Ag Hbs (HEPATITIS B)
3513 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO HEP TAB 400 ug + 60 mg 3552 FERROSO SULFATO TAB 300 mg(Equiv. 60mg Fe) 84153 ANTIGENO SERICO PROSTATICO(PSA)
8008 AGUA DESTILADA AMP x 5 mL 3576 FITOMENADIONA AMP 10 mg/mL x 1 mL 82247 BILIRRUBINAS total y fraccionadas
259 ALBENDAZOL SUS 100 mg/5 mL x 20 mL 3595 FLUCONAZOL TAB 150 mg 82465 COLESTEROL
269 ALBENDAZOL TAB 200 mg 3703 FURAZOLIDONA SUS 50 mg/5 mL x 120 mL 82565 CREATININA
ALUMINIO HIDROXIDO+MAGNESIO HIDROX.
18091 SUS 400+400mg/5ml 3708 FURAZOLIDONA TAB 100 mg 81005 SE DEBE
EXAMEN COMPLETOINDICAR
DE ORINADOSAJE DE HB A
AMIKACINA SULFATO
627 AMP 500 mg/ml x 2ml 3710 FUROSEMIDA AMP 10mg/ml x 2ml 87177 EXAMENLOSSERIADO
6, 12PARASITOLOGICO
,18 Y 24 MESES DE
AMOXICILINA
794 SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 3713 FUROSEMIDA TAB 40mg 86430 FACTOR REUMATOIDE
AMOXICILINA
807 TAB 250 mg 3735 GEMFIBROZILO TAB 600mg 82947
MANERA
GLUCOSA BASAL
PREVENTIVA
AMOXICILINA
808 TAB 500 mg 3747 GENTAMICINA SULFATO AMP 80 mg/mL x 2 mL 87207 GOTA GRUESA
AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO
725 SUS 250 mg+62.5 mg/5mLx60 mL 3758 GLIBENCLAMIDA TAB 5mg 86899 GRUPO A PARTIRY FACTOR
SANGUINEO DE LOS Rh 2 AÑOS, SE
750 TAB 500 mg + 125 mg 3787 GLUCOSA EN AGUA (DEXTROSA) AMP 333 mg/mL (33 %)x20 mL 85013 HEMATOCRITO (Hto)
ATORVASTATINA
903 TAB 20 mg 3789 GLUCOSA EN AGUA (DEXTROSA) INY 5 g/100 mL (5%) x 1 L 83036
REALIZA
HEMOGLOBINA GLICOSILADA
CADA AÑO
ATROPINA SULFATO
909 AMP 500 ug / ml 3952 HIDROCORTISONA INY 100 mg x 2ml 85018 HEMOGLOBINA (Hb)
AZITROMICINA
939 FCO 200mg/5ml x 60ml 4024 IBUPROFENO SUS 100 mg/5 mL x 60 mL 85027 EXAMEN
HEMOGRAMA PARASITOLOGICO A
COMPLETO
AZITROMICINA
947 TAB 500mg 4034 IBUPROFENO TAB 400 mg 84703 HORMONA BETA-HCG SANGRE (CUALIT)
PARTIR DEL 1 AÑO - 1 VEZ AL AÑO
BECLOMETASONA DIPROPIONATO
1009 AER 250 ug/dosis 200 d 4291 LACTULOSA SOL 3,33G/5ml X 180ml 87177b PARASITOLOGICOS -directo y concentrado
1012 AER 50 ug/dosis 200 d 4394 LIDOCAINA CLORHIDRATO + EPI. CDE 20 mg+10 ug/mLx1.8 mL 80076 PERFIL HEPATICO
BENCILPENICILINA PROCAINICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI
18291 4390 LIDOCAINA CLORHIDRATO S/PRES. AMP 2 g/100 mL(2 %)x20 mL 80061 PERFIL LIPIDICO
BENZATINA BENCILPENICILINA
1043 AMP 1200000 UI 4511 LORATADINA JBE 5 mg / 5 ml x 60ml 81025 PREGNOSTICON
BENZATINA BENCILPENICILINA C/ DILUY.
18153 AMP 1200000 UI 4514 LORATADINA TAB 10 mg 86140 PROTEINA C REACTIVA
BENZOATO DE BENCILO
1053 LOC 25 g/100 mL x 120 mL 4582 MEBENDAZOL FCO 100mg/5ml x 30ml 84155 PROTEINAS totales y fraccionales
BETAMETASONA
1203 CRM 50 mg/100 g 4585 MEBENDAZOL TAB 100mg 86592 PRUEBA DE SIFILIS cualit. (VDRL, RPR, ART)
BISMUTOL SUBSALICILATO
1255 FCO 87,33 mg/5mlx120ml 4594 MEDROXIPROGESTERONA INY 150mg 85048 RECUENTO DE LEUCO ( REACCION INF.)
CALCIO CARBONATO
20635 TAB 1,25gr (eq 500mg Calcio) 4677 METAMIZOL SODICO AMP 1 g x 2 mL 85590 RECUENTO DE PLAQUETAS
CAPTOPRIL
1522 TAB 25 mg 4696 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 850mg 81099 SEDIMENTO URINARIO
CARBAMAZEPINA
1532 TAB 200 mg 4743 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO AMP 5 mg/mL x 2 mL 87177c TEST DE GRAHAM
CEFALEXINA
1636 TAB 500 mg 4752 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO TAB 10 mg 85002 TIEMPO DE COAGULACION Y SANGRIA
CEFTRIAXONA SODICA C/ DILUY.
18158 AMP 1 g 4794 METRONIDAZOL SUS 250 mg/5 mL x 120 mL 84450 TRANSAMINASA OXALACETICA (TGO)
CIPROFLOXACINO
1841 SOL OFT 3 mg/mL (0.3 %) x5ml 4805 METRONIDAZOL TAB 500 mg 84460 TRANSAMINASAPIRUVICA (TGP)
CIPROFLOXACINO
1846 TAB 500mg S0001 MULTIMICRONUTRIENTES CHISPITAS SOB 12.5mg 84478 TRIGLICERIDOS
CLINDAMICINA
1958 AMP 600 mg x 4 mL 4982 NAPROXENO TAB 500 mg 84540 UREA EN ORINA
CLINDAMICINA
1964 TAB 300 mg 5103 NITROFURANTOINA TAB 100 mg 87087 UROCULTIVO
CLOBETASOL PROPIONATO (0.05%)
1973 CREM 50mg/100g x 25gr 5154 OMEPRAZOL TAB 20 mg 86701 VIH (HIV-1 anticuerpos)
CLONAZEPAN
2003 TAB 500 ug 5167 ORFENADRINA CITRATO TAB 100mg CODIGO DIAGNOSTICO POR IMÁGENES IND EJE DX
CLORANFENICOL
2055 TAB 500 mg 5166 ORFENADRINA CITRATO AMP 30 mg/mL x 2ml 76700 ECOGRAFIA ABDOMINAL
CLORFENAMINA MALEATO
2128 AMP 10 mg/mL x 1 mL 5211 OXACILINA AMP 1 g 76805 ECOGRAFIA OBSTETRICA
2132 JBE 2 mg/5 mL x 120 mL 8140 OXIGENO MEDICINAL LTS 76856 ECOGRAFIA PELVICA (utero y anexos)
2149 TAB 4 mg 5253 OXITOCINA AMP 10 UI x 1 mL 76775 ECOGRAFIA RENAL
CLOTRIMAZOL
2319 POT-CRM 1 g/100 g x 20 g 5281 PARACETAMOL SOL 100 mg/mL x 10 mL 76830 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL
CLOTRIMAZOL
2354 OVU 500 mg 5309 PARACETAMOL JBE 120 mg/5 mL x 60 mL 70250 RX CRANEO F Y P (2p)
DEXAMETASONA
2654 TAB 500 ug 5335 PARACETAMOL TAB 500 mg 73100 RX MUÑECA ( 2 placas)
DEXAMETASONA FOSFATO
2642 AMP 4 mg/2 mL x 2 mL 5551 POTASIO CLORURO AMP 20 g/100 mL x 10 mL 73620 RX DE PIE (2 placas)
DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO
2724 JBE 15 mg/5 mL x 120 mL 5586 PREDNISONA FCO 5mg/5ml x 120 mL 74000 RX SIMPLE DE ABDOMEN
DIAZEPAM
2752 AMP 5 mg/mL x 2 mL 5588 PREDNISONA TAB 20 mg 71020 RX TORAX frontal y lateral
DIAZEPAM
2755 TAB 5 mg 5590 PREDNISONA TAB 50 mg 73060 RX BRAZO (2 placas)
DICLOFENACO SODICO
2788 INY 25 mg/ml x 3ml 5658 RANITIDINA INY 25 mg/mL x 2 mL 73560 RX DE RODILLA(2 placas)
DICLOXACILINA (como sal sodica)
2830 SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 5661 RANITIDINA TAB 300 mg PAP IND EJE DX
2836 TAB 500 mg 5731 SALBUTAMOL (como sulfato) AER 100 ug/DOSISx200 d 16570 GUANTES QUIRURGICO TALLA 7
DOXICICLINA
3018 TAB 100 mg 19723 SALBUTAMOL (como sulfato) SOL 5mg/ml x 10ml 25122 ESPECULO VAGINAL DESCARTABLE MEDIANO
DIMENHIDRINATO
2884 AMP 50 mg/ml x 5 mL 24677 SALBUTAMOL SOL 5mg/ml x 15ml 23904 CITOCEPILLO PARA PAPANICOLAU
DIMENHIDRINATO
2891 TAB 50 mg 20036 SALES DE REHIDRATACION ORAL PLV 20.5g/L 88141 TOMA PAPANICOLAU
ENALAPRIL
3078 TAB 10mg 2922 SIMETICONA SUS 80 mg/mL x 15 ml 31386 LAMINILLA PORTAOBJETO 25 mm X 75 mm
EPINEFRINA (COMO CLORH. O TARTRATO)
3097 AMP 1 mg x 1 mL 26368 SODIO CLORURO INY 900 mg/100 mL (0.9 %) LABORATORIO-ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES(>= 18 AÑOS) IND EJE Dx RES
ERGOMETRINA MALEATO
3139 AMP 200 ug/mL x 1 mL 5889 SODIO CLORURO INY 20 g/100 mL(20%) x20 mL 82465 COLESTEROL (total)
ERITROMICINA
3182 SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 5873 SODIO CLORURO INY x 1 L 84478 TRIGLICERIDOS
ERITROMICINA
3191 TAB 500 mg 5598 SOLUCION POLIELECTROLITICA INY x 1 L 82947 GLUCOSA BASAL
ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO
3213 INY 20 mg/ml 5986 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA SUS 200 mg+40 mg/5mLx60 mL LABORATORIO - PACIENTES AFECTADOS CON TUBERCULOSIS IND EJE Dx RES
3215 TAB 10mg 3515 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA TAB 800 mg + 160 mg 82565 CREATININA
3234
ESTRADIOL +MEDROXIPROGEST. INY 5mg+25mg/0.5ml 6111 TETRACICLINA CLORHIDRATO POT-UNG 1g/100g (1%) 82947 GLUCOSA BASAL
18102
ETINILESTRADIOL + LEVONORGEST. BLIS 30ug+150ug 6232 TRAMADOL CLORHIDRATO INY 50mg/ml X 2ml 85031 HEMOGRAMA COMPLETO
CODIGO PROCEDIMIENTOS/ INTERV. QUIRÚRGICAS IND EJE Dx CODIGO PROCEDIMIENTOS/ INTERV. QUIRÚRGICAS IND EJE Dx 80076 PERFIL HEPATICO
ADMINISTRACION DE INMUNIZACION
90471 13302 EXTRACIÓN DE PUNTOS 86701 VIH (HIV-1 anticuerpos)
AEROSOLTERAPIA (sesiones de emergencia)
94664 65206 EXTRAC. CUERPO EXTRAÑO CONJUNTIVAL 84703 HORM BETA-HCG SANGRE Cualit.
APLICACIÓN DE AGENTES FISICOS
97010 D7180 EXT. QUIRUR. DENTALES (impactada, 3ra molar) LABORATORIO - GESTANTE IND EJE Dx RES
D1351APLICACIÓN DE SELLANTES 99411 ESTIMULACION TEMPRANA 81005 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
D1225APLICACIÓN FLÚOR BARNIZ 99401 EVALUACION ANTROPOMETRICA 82947 GLUCOSA BASAL
D1204APL. TOP DE FLÚOR ADULTO, INC PROFILAXIS DENTAL 96101 PRUEBAS PSICOLOGICAS 86899 GRUPO SANGUINEO Y FACTOR
D1205APL. TOP DE FLÚOR ADULTO, SIN PROFILAXIS DENTAL 99255 EXAMEN BUCAL 85018 HEMOGLOBINA (HB)
D1203APL.TOP DE FLÚOR NIÑO, CON PROFILAXIS (GEL NEUTRO) 97782 FISIOTERAPIA DENTAL 86701 VIH (HIV-1 anticuerpos)
D1201APL.TOP DE FLÚOR NIÑO, SIN PROFILAXIS (GEL ACIDUL 1.23%) 10060 INCISION Y DRENAJE de abscesos 86592 RPR/VRDL (prueba de sífilis)
ATENCION EN NUTRICION
99209 MARCAR EL CPT 90780 INFUSION INTRAVENOSA 80055 PERFIL PRENATAL
ATENCION EN SALUD
99207 CUANDO
MENTALSE REALICE LA 11975 IMPLANTES PARTO VAGINAL IND EJE DX
ATENCION OBSTETRICA DE
59400 CONSEJERIA
RUTINA 58300 INSERCIÓN O REMOCIÓN DE DIU 11370 JERINGA 5 ml, aguja 21 G x 1 1/2"
BACILOSCOPIA BK
87115 90784 INYECCION INTRAVENOSA 11368 JERINGA 10 ml, aguja 21 G x 1 1/2"
CONSEJERIA NUTRICIONAL
99403 1 1 1 90782 INYECCION SC O IM 11369 JERINGA 20ml, AGUJA 21g x 1 1/2"
CONSEJERIA PLANIFICACION FAMILIAR
99402 88141.01 IVAA 12018 SUTURA CATGUT CROMICO 2/0
CONSEJERIA EN SALUD MENTAL
9940119 FIRMA Y SELLO DEL 94640 NEBULIZACION con presion positiva interm 10929 EQUIPO DE VENOCLISIS
CONSEJERIA EN ITS
9940106 PERSONAL QUE BRINDA 59409 LA PARTO VAGINAL solamente 19421 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO Nº 18
9940107
CONSEJERIA EN TBC ATENCION 97110 PROC. TERAPEUTICO PARA DESARROLLAR FUERZA 16570 GUANTES QUIRURGICO TALLA 7
CURACION QUIRURGICA MEDIANA
13301b D1110 PROFILAXIS DENTAL EN ADULTOS 5873 SODIO CLORURO INY x 1L
CURACION QUIRURGICA PEQUEÑA
13301a D1120 PROFILAXIS DENTAL EN NIÑOS 4390 LIDOCAINA CLORHIDRATO S/PRES AMP 2 g/100mL(2 %)x20ml
DEBRIDAMIENTO CURACION QX
15852 90806 PSICOTERAPIA INDIVIDUAL 5253 OXITOCINA AMP 10 UI x 1 Ml
QUEMADURA c/anest
DESTARTRAJE
TJ001 12001 SUTURA SIMPLE DE HERIDAs < =2.5 cm 5335 PARACETAMOL TAB 500 mg
DILATACION Y LEGRADO, dx y /o terapeutico
58120 12002 SUTURA SIMPLE DE HERIDAS >=2.6 -10 cm 3139 ERGOMETRINA MALEATO AMP 200 ug/mL x 1 mL
EXAMEN DIRECTO PARA HONGOS(KOH)
87220 99173 TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL INSUMOS COMPLEMENTARIOS IND EJE DX
EXAMEN DE MAMAS
9938601 D9110 TECNICA DE RESTAURACION ATRAUMATICA 16656 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 5/8
EXTRAC. CUERPO EXTRAÑO (CAE)
69200 97140 TECNICAS DE TERAPIA MANUAL 11374 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 1
EXTRACCION DENTAL SIMPLE
41708 41720 TX RESTAURADOR ( silicato, otros materiales) 16657 JERINGA 3 ml, aguja 21 G x 1 1/2"
CODIGO OTROS MED. / PROC. / LAB. IND EJE DX OBSERVACIONES 11370 JERINGA 5 ml, aguja 21 G x 1 1/2"
99381 Atención Integral de Salud del Niño-CRED menor de 1 año 1 1 1 11368 JERINGA 10 ml, aguja 21 G x 1 1/2"
29448 EN CASO DE
GUANTES DESCARTABLES ADMINISTRAR
TALLA M
PUEDE REGISTRASE LOS SIGUIENTES CPT: 16570 VACUNAS
GUANTES QUIRURGICO REGISTRAR
TALLA 7 LAS
99381 Atención Integral del Niño-CRED menor de 1 añoOD: OI: BO: 15047 JERINGAS UTILIZADAS
AGUJA DENTAL 30GX1
99382 Atención Integral del Niño-CRED de 1 a 4 años
FIRMA 15779 CEPILLO NIÑO
ASEGURADO 31026 PASTA DENTRIFICA PARA NIÑO,90g
FIRMA Y SELLO DE APODERADO X 15778 CEPILLO ADULTO
FARMACIA EN CASO DE 36203 PASTA DENTÍFRICA CON FLUOR 1000-1500 ppm 90 g
ENTREGA DE INSUMOS APODERADO 31244 PELICULA RADIOGRAFICA PERIAPICAL ADULTO
NOMBRES Y APELLIDOS XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 11555 PELICULA RADIOGRAFICA PERIAPICAL NIÑO
Firma del responsable del procedimiento 17071 SONDA NASOGASTRICA Nº 8
y/o farmacia o laboratorio DNI O CE DEL APODERADO XXXXXXXXX Huella digital del Asegurado 10554 CLAMP UMBILICAL
o Apoderado 8054 CONDONES SIN NONOXINOL
Control del recién nacido con menos de 2,500 gr, prematuro, con secuelas al nacer
0 - 12 MESES
NUMERO DE FORMATO
002 ANEXO 1
INSTITUCION EDUCATIVA
TOPE :
AL DIA: 1
MES: 5
Se considera AÑO a
partir de:
CODIGO
AÑO : 18 Nacimiento
210 16 XXXXXXXXXX INIC. PRIM. SEC. HASTA QUE EL NIÑO RECUPERE SU
SECCION TURNO
DE LA INSTITUCION PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD
PESO PARA LA EDAD (SE CALCULA
EN CASO DE REALIZARSE ANUAL) Y LUEGO CONTINUARIA
CODIGO RENAES DE LA IPRESS FUERA DEL NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCION CON 001 SI ES PACIENTE REFERIDO:
ESTABLECIMIENTO
SOLICITADOS
CODIGO DE LA OFERTA

2 45236589 210 2 45236589 COD. ASEGURADO
2 SUBSIDIADO C/DNI
- 3 CARNET DE EXTRANJERIA PEREZ 3 SUBSIDIADO C/Carnet De Extran SOLORZANO
- VACIO SIN DNI PRIMERO NOMBRE E TEMPORAL OTROS NOMBRES
9 INDEPENDIENTE
MASCULINO X FECHA PROBABLE DE PARTO / FECHA
2563
FEMENINO DE PARTO

DE LA ATENCION
COD. PRESTACION(ES)
ADICIONAL(ES)
HOSPITALIZACION
1 2 0 4 2 0 1 7
10 : 15 260000 002 DE ALTA

ATENCION DIRECTA X N° Autorizacion N° Autorizacion TRANSLADO
Monto S/. Monto S/.
REFERIDO
CORTESIADMINISTRATIVO.
SE COLOCA VACUNA
ALTA CITA
x HOSPITALIZACION
CONTRA REFERIDO FALLECIDO
REGISTRAR EN EL CUADRO
dependiendo SI ES ULTIMO LA DOSIS
CODIGO RENAES DE LA IPRESS 3 N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
CONTROL CRED por GRUPO CORRESPONDIENTE
ETAREO.

#
COMPLETAS PARA LA
EDAD
EDAD GEST. R.N PREMATURO

X TAP / EEDP o TEPSI X ADULTO MAYOR
SPR
APGAR 1° 5°
ALTURA CONSEJERIA
UTERINA
BAJO PESO AL NACER
X NUTRICIONAL X VACAM
SR
IPV OTRA VACUNA
PARTO Corte Tardio de Cordon ENFER. CONGENITA / TAMIZAJE DE SALUD PAT.

CONSEJERIA INTEGRAL PENTAVAL --------------------------
VERTICAL ( 2 a 3 min) SECUELA AL NACER MENTAL NOR. HVB
CUANDO ESTA EN
CONTROL BLANCO SIGNIFICA
N° FAMILIARES DE GEST.
IMC (kg/M2)
GRUPO DE
PUERP (N°) "NO" / PUERP. CASA MAT. RIESGO HVB DROGO DEPENDIENTES
DIAGNOSTICOS
INGRESO INGRESO
N° DESCRIPCION

2 P D R P D R
3 P D R P D R
4 E43X P
Desnutrición Proteico calórica D
Severa,RNo Especificada(Delgadez severa)P D R
5 P D
Z91.8 Historia personal de otros factores de Rriesgo, no clasificados en otra parte
P D
(Riesgo R
de desnutrición).
6 E440 P
Desnutrición Proteico calórica D
ModeradaR (Delgadez) P D R

P de Calorías
D R(Sobrepeso) P D R
8
P D R P D R
9 E344 P D R P D R

ENFERMERA /
MEDICO
CMI SAN FERNANDO FIRMA

Sello con datos del
ASEGURADO
EESS
APODERADO X
APODERADO :

18091 SUS 400+400mg/5ml 3708 FURAZOLIDONA TAB 100 mg 81005 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
AMIKACINA SULFATO
627 AMP 500 mg/ml x 2ml 3710 FUROSEMIDA AMP 10mg/ml x 2ml 87177 EXAMEN SERIADO PARASITOLOGICO
AMOXICILINA
AMOXICILINA
807 TAB 250 mg 3735 GEMFIBROZILO TAB 600mg 82947 GLUCOSA BASAL
AMOXICILINA
725 SUS 250 mg+62.5 mg/5mLx60 mL 3758 GLIBENCLAMIDA TAB 5mg 86899 GRUPO SANGUINEO Y FACTOR Rh
ATORVASTATINA
903 TAB 20 mg 3789 GLUCOSA EN AGUA (DEXTROSA) INY 5 g/100 mL (5%) x 1 L 83036 HEMOGLOBINA GLICOSILADA
ATROPINA SULFATO
AZITROMICINA
939 FCO 200mg/5ml x 60ml 4024 IBUPROFENO SUS 100 mg/5 mL x 60 mL 85027 HEMOGRAMA COMPLETO
AZITROMICINA
BENZOATO DE BENCILO
BETAMETASONA
CALCIO CARBONATO
CAPTOPRIL
CARBAMAZEPINA
CEFALEXINA
CIPROFLOXACINO
CIPROFLOXACINO
CLINDAMICINA
CLINDAMICINA
CLONAZEPAN
CLORANFENICOL
CLOTRIMAZOL
CLOTRIMAZOL
DEXAMETASONA
DIAZEPAM
DIAZEPAM
DICLOFENACO SODICO
DOXICICLINA
DIMENHIDRINATO
DIMENHIDRINATO
ENALAPRIL
ERGOMETRINA MALEATO
ERITROMICINA
ERITROMICINA
3234
18102
ATENCION EN NUTRICION MARCAR EL CPT
99209 90780 INFUSION INTRAVENOSA 80055 PERFIL PRENATAL
ATENCION EN SALUD CUANDO
99207 MENTAL SE REALICE LA 11975 IMPLANTES PARTO VAGINAL IND EJE DX
ATENCION OBSTETRICA DE RUTINA
59400 58300 INSERCIÓN O REMOCIÓN DE DIU 11370 JERINGA 5 ml, aguja 21 G x 1 1/2"
CONSEJERIA
BACILOSCOPIA BK
9940119 FIRMA Y SELLO DEL 94640 NEBULIZACION con presion positiva interm 10929 EQUIPO DE VENOCLISIS
CONSEJERIA EN ITS
9940106 PERSONAL QUE BRINDA 59409 LA PARTO VAGINAL solamente 19421 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO Nº 18
9940107
CONSEJERIA EN TBC ATENCION 97110 PROC. TERAPEUTICO PARA DESARROLLAR FUERZA 16570 GUANTES QUIRURGICO TALLA 7
DEBRIDAMIENTO CURACION QXQUEMADURA c/anest

DESTARTRAJE
EXAMEN DE MAMAS
99381 Atención Integral de Salud del Niño-CRED menor de 1 año 1 1 1 11368 JERINGA 10 ml, aguja 21 G x 1 1/2"
29448 EN CASO DE
TALLA M
16570 VACUNAS
TALLA 7 LAS
OD: OI: BO: 15047 JERINGAS UTILIZADAS
AGUJA DENTAL 30GX1
FARMACIA EN CASO DE 36203 PASTA DENTÍFRICA CON FLUOR 1000-1500 ppm 90 g
ENTREGA DE INSUMOS APODERADO 31244 PELICULA RADIOGRAFICA PERIAPICAL ADULTO
CONSEJERIA NUTRICIONAL Se considera AÑO a
partir de:
005
DE 0 A 11 AÑOS TOPE: Edad cumplida (mes de
ANEXO 1 DIA: 1 MES: 4 nacimiento)
FORMATO UNICO DE ATENCION - FUA AÑO : 12
NUMERO DE FORMATO PCT CON
INSTITUCION ALGUN
EDUCATIVA CODIGO
210 16 999999999 INIC. PRIM. SEC.

RIESGO SECCION TURNO
CODIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCION
5966 C.S. SAN FERNANDO

CODIGO DE LA OFERTA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA
OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA

2 45236589 210 2 45236589 COD. ASEGURADO
2 SUBSIDIADO C/DNI
PEREZ 3 SUBSIDIADO C/Carnet De SOLORZANO
PRIMERO NOMBRE Extran OTROS NOMBRES
E TEMPORAL
JAIME 9 INDEPENDIENTE ALBERTO
MASCULINO X FECHA PROBABLE DE PARTO /
2563
FEMENINO FECHA DE PARTO

DE LA ATENCION
COD. PRESTACION(ES)
ADICIONAL(ES)
HOSPITALIZACION
DIA MES AÑO 260202 DE INGRESO
1 2 0 9 2 0 1 6
10 : 15 005 DE ALTA


ATENCION DIRECTA
Monto S/. Monto S/.
REFERIDO
ALTA CITA
X HOSPITALIZACION
CONTRA REFERIDO FALLECIDO CORTE ADMINISTRATIVO.
dependiendo
CODIGO RENAES DE LAde la
IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
última consejeria
GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y ADULTO / ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOC

MAYOR APO RUBEOLA ANTITETANICA
COMPLETAS PARA LA
EDAD
EDAD GEST. R.N PREMATURO TAP / EEDP o TEPSI ADULTO MAYOR DT ADULTO ( N° DOSIS ) VPH
SPR
APGAR 1° 5°
ALTURA
UTERINA
BAJO PESO AL NACER
CONSEJERIA
NUTRICIONAL X OBLIGATORIO
VACAM
SR
IPV OTRA VACUNA

GRUPO DE RIESGO HVB 1.TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJO SEXUALES 3.HSH

CONTROL N° FAMILIARES DE GEST. / GRUPO DE
IMC (kg/M2) 4.PRIVADO LIBERTAD 5.FF.AA 6.POLICIA NACIONAL 7.ESTUDIANTE DE SALUD
PUERP (N°) PUERP. CASA MAT. RIESGO HVB 8.POLITRANSFUNDIDO 9. DROGO DEPENDIENTES
DIAGNOSTICOS
INGRESO INGRESO
N° DESCRIPCION
1 DELGADEZ P x R E440 P D R
2 P D R P D R
3 P D R P D R
4 P D R P D R
5 P D R P D R
E43X Desnutrición Proteico calórica Severa, No Especificada(Delgadez severa)
N° DE DNI Z91.8 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCION N° DE COLEGIATURA
Historia personal de otros factores de riesgo, no clasificados en otra parte (Riesgo de desnutrición).
99999999 XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
E440 Desnutrición Proteico calórica Moderada (Delgadez) 99999
E660
RESPONSABLE DE LA ATENCION # ESPECIALIDAD
E669
Obesidad debida a exceso de Calorías (Sobrepeso) N° RNE EGRESADO
Obesidad, No especificada
E45X Retardo del Desarrollo debido9.aTECNOLOGIA
Desnutrición Proteico calórica11.
(Talla baja)ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE ENFERMERIA
1. MEDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIOLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7.TRABAJADOR SOCIAL 8. PSICOLOGIA MEDICO 10. NUTRICION TECNICO 13. OTRO
D538 ANEMIA (D539, D649, D500, D508, D509)
CMI SAN FERNANDO
FIRMA
ENFERMERA /
ASEGURADO
NUTRICIONISTA
APODERADO X
APODERADO :
LIC. EN NUTRICION NOMBRES Y APELLIDOS : XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
18091 ALUMINIO HIDROXIDO+MAGNESIO HIDROX. SUS 400+400mg/5ml 3708 FURAZOLIDONA TAB 100 mg 81005 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
627 AMIKACINA SULFATO AMP 500 mg/ml x 2ml 3710 FUROSEMIDA AMP 10mg/ml x 2ml 87177 EXAMEN SERIADO PARASITOLOGICO
794 AMOXICILINA SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 3713 FUROSEMIDA TAB 40mg 86430 FACTOR REUMATOIDE
807 AMOXICILINA TAB 250 mg 3735 GEMFIBROZILO TAB 600mg 82947 GLUCOSA BASAL
808 AMOXICILINA TAB 500 mg 3747 GENTAMICINA SULFATO AMP 80 mg/mL x 2 mL 87207 GOTA GRUESA
725 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO SUS 250 mg+62.5 mg/5mLx60 mL 3758 GLIBENCLAMIDA TAB 5mg 86899 GRUPO SANGUINEO Y FACTOR Rh
750 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO TAB 500 mg + 125 mg 3787 GLUCOSA EN AGUA (DEXTROSA) AMP 333 mg/mL (33 %)x20 mL 85013 HEMATOCRITO (Hto)
903 ATORVASTATINA TAB 20 mg 3789 GLUCOSA EN AGUA (DEXTROSA) INY 5 g/100 mL (5%) x 1 L 83036 HEMOGLOBINA GLICOSILADA
909 ATROPINA SULFATO AMP 500 ug / ml 3952 HIDROCORTISONA INY 100 mg x 2ml 85018 HEMOGLOBINA (Hb)
939 AZITROMICINA FCO 200mg/5ml x 60ml 4024 IBUPROFENO SUS 100 mg/5 mL x 60 mL 85027 HEMOGRAMA COMPLETO
947 AZITROMICINA TAB 500mg 4034 IBUPROFENO TAB 400 mg 84703 HORMONA BETA-HCG SANGRE (CUALIT)
1009 BECLOMETASONA DIPROPIONATO AER 250 ug/dosis 200 d 4291 LACTULOSA SOL 3,33G/5ml X 180ml 87177b PARASITOLOGICOS -directo y concentrado
1012 BECLOMETASONA DIPROPIONATO AER 50 ug/dosis 200 d 4394 LIDOCAINA CLORHIDRATO + EPI. CDE 20 mg+10 ug/mLx1.8 mL 80076 PERFIL HEPATICO
18291 BENCILPENICILINA PROCAINICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 4390 LIDOCAINA CLORHIDRATO S/PRES. AMP 2 g/100 mL(2 %)x20 mL 80061 PERFIL LIPIDICO
1043 BENZATINA BENCILPENICILINA AMP 1200000 UI 4511 LORATADINA JBE 5 mg / 5 ml x 60ml 81025 PREGNOSTICON
18153 BENZATINA BENCILPENICILINA C/ DILUY. AMP 1200000 UI 4514 LORATADINA TAB 10 mg 86140 PROTEINA C REACTIVA
1053 BENZOATO DE BENCILO LOC 25 g/100 mL x 120 mL 4582 MEBENDAZOL FCO 100mg/5ml x 30ml 84155 PROTEINAS totales y fraccionales
1203 BETAMETASONA CRM 50 mg/100 g 4585 MEBENDAZOL TAB 100mg 86592 PRUEBA DE SIFILIS cualit. (VDRL, RPR, ART)
1255 BISMUTOL SUBSALICILATO FCO 87,33 mg/5mlx120ml 4594 MEDROXIPROGESTERONA INY 150mg 85048 RECUENTO DE LEUCO ( REACCION INF.)
20635 CALCIO CARBONATO TAB 1,25gr (eq 500mg Calcio) 4677 METAMIZOL SODICO AMP 1 g x 2 mL 85590 RECUENTO DE PLAQUETAS
1522 CAPTOPRIL TAB 25 mg 4696 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 850mg 81099 SEDIMENTO URINARIO
1532 CARBAMAZEPINA TAB 200 mg 4743 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO AMP 5 mg/mL x 2 mL 87177c TEST DE GRAHAM
1636 CEFALEXINA TAB 500 mg 4752 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO TAB 10 mg 85002 TIEMPO DE COAGULACION Y SANGRIA
18158 CEFTRIAXONA SODICA C/ DILUY. AMP 1 g 4794 METRONIDAZOL SUS 250 mg/5 mL x 120 mL 84450 TRANSAMINASA OXALACETICA (TGO)
1841 CIPROFLOXACINO SOL OFT 3 mg/mL (0.3 %) x5ml 4805 METRONIDAZOL TAB 500 mg 84460 TRANSAMINASAPIRUVICA (TGP)
1846 CIPROFLOXACINO TAB 500mg S0001 MULTIMICRONUTRIENTES CHISPITAS SOB 12.5mg 84478 TRIGLICERIDOS
1958 CLINDAMICINA AMP 600 mg x 4 mL 4982 NAPROXENO TAB 500 mg 84540 UREA EN ORINA
1964 CLINDAMICINA TAB 300 mg 5103 NITROFURANTOINA TAB 100 mg 87087 UROCULTIVO
1973 CLOBETASOL PROPIONATO (0.05%) CREM 50mg/100g x 25gr 5154 OMEPRAZOL TAB 20 mg 86701 VIH (HIV-1 anticuerpos)
2003 CLONAZEPAN TAB 500 ug 5167 ORFENADRINA CITRATO TAB 100mg CODIGO DIAGNOSTICO POR IMÁGENES IND EJE DX
2055 CLORANFENICOL TAB 500 mg 5166 ORFENADRINA CITRATO AMP 30 mg/mL x 2ml 76700 ECOGRAFIA ABDOMINAL
2128 CLORFENAMINA MALEATO AMP 10 mg/mL x 1 mL 5211 OXACILINA AMP 1 g 76805 ECOGRAFIA OBSTETRICA
2132 CLORFENAMINA MALEATO JBE 2 mg/5 mL x 120 mL 8140 OXIGENO MEDICINAL LTS 76856 ECOGRAFIA PELVICA (utero y anexos)
2149 CLORFENAMINA MALEATO TAB 4 mg 5253 OXITOCINA AMP 10 UI x 1 mL 76775 ECOGRAFIA RENAL
2319 CLOTRIMAZOL POT-CRM 1 g/100 g x 20 g 5281 PARACETAMOL SOL 100 mg/mL x 10 mL 76830 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL
2354 CLOTRIMAZOL OVU 500 mg 5309 PARACETAMOL JBE 120 mg/5 mL x 60 mL 70250 RX CRANEO F Y P (2p)
2654 DEXAMETASONA TAB 500 ug 5335 PARACETAMOL TAB 500 mg 73100 RX MUÑECA ( 2 placas)
2642 DEXAMETASONA FOSFATO AMP 4 mg/2 mL x 2 mL 5551 POTASIO CLORURO AMP 20 g/100 mL x 10 mL 73620 RX DE PIE (2 placas)
2724 DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO JBE 15 mg/5 mL x 120 mL 5586 PREDNISONA FCO 5mg/5ml x 120 mL 74000 RX SIMPLE DE ABDOMEN
2752 DIAZEPAM AMP 5 mg/mL x 2 mL 5588 PREDNISONA TAB 20 mg 71020 RX TORAX frontal y lateral
2755 DIAZEPAM TAB 5 mg 5590 PREDNISONA TAB 50 mg 73060 RX BRAZO (2 placas)
2788 DICLOFENACO SODICO INY 25 mg/ml x 3ml 5658 RANITIDINA INY 25 mg/mL x 2 mL 73560 RX DE RODILLA(2 placas)
2830 DICLOXACILINA (como sal sodica) SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 5661 RANITIDINA TAB 300 mg PAP IND EJE DX
2836 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 500 mg 5731 SALBUTAMOL (como sulfato) AER 100 ug/DOSISx200 d 16570 GUANTES QUIRURGICO TALLA 7
3018 DOXICICLINA TAB 100 mg 19723 SALBUTAMOL (como sulfato) SOL 5mg/ml x 10ml 25122 ESPECULO VAGINAL DESCARTABLE MEDIANO
2884 DIMENHIDRINATO AMP 50 mg/ml x 5 mL 24677 SALBUTAMOL SOL 5mg/ml x 15ml 23904 CITOCEPILLO PARA PAPANICOLAU
2891 DIMENHIDRINATO TAB 50 mg 20036 SALES DE REHIDRATACION ORAL PLV 20.5g/L 88141 TOMA PAPANICOLAU
3078 ENALAPRIL TAB 10mg 2922 SIMETICONA SUS 80 mg/mL x 15 ml 31386 LAMINILLA PORTAOBJETO 25 mm X 75 mm
3097 EPINEFRINA (COMO CLORH. O TARTRATO) AMP 1 mg x 1 mL 26368 SODIO CLORURO INY 900 mg/100 mL (0.9 %) LABORATORIO-ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES(>= 18 AÑOS) IND EJE Dx RES
3139 ERGOMETRINA MALEATO AMP 200 ug/mL x 1 mL 5889 SODIO CLORURO INY 20 g/100 mL(20%) x20 mL 82465 COLESTEROL (total)
3182 ERITROMICINA SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 5873 SODIO CLORURO INY x 1 L 84478 TRIGLICERIDOS
3191 ERITROMICINA TAB 500 mg 5598 SOLUCION POLIELECTROLITICA INY x 1 L 82947 GLUCOSA BASAL
3213 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO INY 20 mg/ml 5986 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA SUS 200 mg+40 mg/5mLx60 mL LABORATORIO - PACIENTES AFECTADOS CON TUBERCULOSIS IND EJE Dx RES
3215 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO TAB 10mg 3515 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA TAB 800 mg + 160 mg 82565 CREATININA
3234 ESTRADIOL +MEDROXIPROGEST. INY 5mg+25mg/0.5ml 6111 TETRACICLINA CLORHIDRATO POT-UNG 1g/100g (1%) 82947 GLUCOSA BASAL
18102 ETINILESTRADIOL + LEVONORGEST. BLIS 30ug+150ug 6232 TRAMADOL CLORHIDRATO INY 50mg/ml X 2ml 85031 HEMOGRAMA COMPLETO
90471 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION 13302 EXTRACIÓN DE PUNTOS 86701 VIH (HIV-1 anticuerpos)
94664 AEROSOLTERAPIA (sesiones de emergencia) 65206 EXTRAC. CUERPO EXTRAÑO CONJUNTIVAL 84703 HORM BETA-HCG SANGRE Cualit.
97010 APLICACIÓN DE AGENTES FISICOS D7180 EXT. QUIRUR. DENTALES (impactada, 3ra molar) LABORATORIO - GESTANTE IND EJE Dx RES
D1351 APLICACIÓN DE SELLANTES 99411 ESTIMULACION TEMPRANA 81005 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
D1225 APLICACIÓN FLÚOR BARNIZ 99401 EVALUACION ANTROPOMETRICA 82947 GLUCOSA BASAL
D1204 APL. TOP DE FLÚOR ADULTO, INC PROFILAXIS DENTAL 96101 PRUEBAS PSICOLOGICAS 86899 GRUPO SANGUINEO Y FACTOR
D1205 APL. TOP DE FLÚOR ADULTO, SIN PROFILAXIS DENTAL 99255 EXAMEN BUCAL 85018 HEMOGLOBINA (HB)
D1203 APL.TOP DE FLÚOR NIÑO, CON PROFILAXIS (GEL NEUTRO) 97782 FISIOTERAPIA DENTAL 86701 VIH (HIV-1 anticuerpos)
D1201 APL.TOP DE FLÚOR NIÑO, SIN PROFILAXIS (GEL ACIDUL 1.23%) 10060 INCISION Y DRENAJE de abscesos 86592 RPR/VRDL (prueba de sífilis)
99209 ATENCION EN NUTRICION 90780 INFUSION INTRAVENOSA 80055 PERFIL PRENATAL
99207 ATENCION EN SALUD MENTAL 11975 IMPLANTES PARTO VAGINAL IND EJE DX
59400 ATENCION OBSTETRICA DE RUTINA OBLIGATORIO 58300 INSERCIÓN O REMOCIÓN DE DIU 11370 JERINGA 5 ml, aguja 21 G x 1 1/2"
87115 BACILOSCOPIA BK 90784 INYECCION INTRAVENOSA 11368 JERINGA 10 ml, aguja 21 G x 1 1/2"
99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL 1 1 1 90782 INYECCION SC O IM 11369 JERINGA 20ml, AGUJA 21g x 1 1/2"
99402 CONSEJERIA PLANIFICACION FAMILIAR 88141.01 IVAA 12018 SUTURA CATGUT CROMICO 2/0
9940119 CONSEJERIA EN SALUD MENTAL 94640 NEBULIZACION con presion positiva interm 10929 EQUIPO DE VENOCLISIS
FIRMA Y SELLO DEL
9940106 CONSEJERIA EN ITS 59409 PARTO VAGINAL solamente 19421 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO Nº 18
PERSONAL QUE BRINDA LA
9940107 CONSEJERIA EN TBC 97110 PROC. TERAPEUTICO PARA DESARROLLAR FUERZA 16570 GUANTES QUIRURGICO TALLA 7
ATENCION
13301b CURACION QUIRURGICA MEDIANA D1110 PROFILAXIS DENTAL EN ADULTOS 5873 SODIO CLORURO INY x 1L
13301a CURACION QUIRURGICA PEQUEÑA D1120 PROFILAXIS DENTAL EN NIÑOS 4390 LIDOCAINA CLORHIDRATO S/PRES AMP 2 g/100mL(2 %)x20ml
15852 DEBRIDAMIENTO CURACION QXQUEMADURA c/anest 90806 PSICOTERAPIA INDIVIDUAL 5253 OXITOCINA AMP 10 UI x 1 Ml
TJ001 DESTARTRAJE 12001 SUTURA SIMPLE DE HERIDAs < =2.5 cm 5335 PARACETAMOL TAB 500 mg
58120 DILATACION Y LEGRADO, dx y /o terapeutico 12002 SUTURA SIMPLE DE HERIDAS >=2.6 -10 cm 3139 ERGOMETRINA MALEATO AMP 200 ug/mL x 1 mL
87220 EXAMEN DIRECTO PARA HONGOS(KOH) 99173 TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL INSUMOS COMPLEMENTARIOS IND EJE DX
9938601 EXAMEN DE MAMAS D9110 TECNICA DE RESTAURACION ATRAUMATICA 16656 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 5/8
69200 EXTRAC. CUERPO EXTRAÑO (CAE) 97140 TECNICAS DE TERAPIA MANUAL 11374 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 1
41708 EXTRACCION DENTAL SIMPLE 41720 TX RESTAURADOR ( silicato, otros materiales) 16657 JERINGA 3 ml, aguja 21 G x 1 1/2"
11368 JERINGA 10 ml, aguja 21 G x 1 1/2"
29448 GUANTES DESCARTABLES TALLA M
16570 GUANTES QUIRURGICO TALLA 7
OD: OI: BO: 15047 AGUJA DENTAL 30GX1
APODERADO X 15778 CEPILLO ADULTO
36203 PASTA DENTÍFRICA CON FLUOR 1000-1500 ppm 90 g
APODERADO 31244 PELICULA RADIOGRAFICA PERIAPICAL ADULTO
SUPLEMENTOS DE MICRONUTRIENTES Se considera AÑO a partir
de:
007
DE 0 A 4 AÑOS (59 MESES)
ANEXO 1 NO GRABA SI NO HAY MED/INS. Edad cumplida (mes de
FORMATO UNICO DE ATENCION - FUA DIA: 1 MES: 1 AÑO : 12 nacimiento)
NUMERO DE FORMATO INSTITUCION EDUCATIVA CODIGO
El tope será 13 sí la
210 16 999999999 INIC. PRIM. SEC.
actividad Prematuro al
SECCION nacer y/o bajo peso al TURNO
DE LA INSTITUCION PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD nacer tienen como
condición "SI"

CODIGO DE LA OFERTA

2 45236589 210 2 45236589 COD. ASEGURADO
PEREZ 2 SUBSIDIADO C/DNI SOLORZANO

3 SUBSIDIADO C/Carnet De Extran
PRIMERO NOMBRE E TEMPORAL OTROS NOMBRES
9 INDEPENDIENTE
JAIME R NRUS
ALBERTO
2563

DE LA ATENCION
COD. PRESTACION(ES)
ADICIONAL(ES)
260202 HOSPITALIZACION
1 2 0 9 2 0 1 5
10 : 15 007 DE ALTA

Monto S/. Monto S/.
REFERIDO
ALTA CITA X HOSPITALIZACION
DEPENDIENDO DE LA
CODIGO RENAES DEULTIMA
LA IPRESSADMINISTRACION NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
DE MICRONUTRIENTES

COMPLETAS PARA LA
EDAD
SPR
APGAR 1° 5°
ALTURA CONSEJERIA
BAJO PESO AL NACER VACAM IPV OTRA VACUNA
UTERINA NUTRICIONAL SR
CUANDO ESTA EN
CONTROL N° FAMILIARES DE GEST. /
BLACO, SIGNIFICA GRUPO DE
IMC (kg/M2) LIBERTAD 5.FF.AA 6.POLICIA NACIONAL 7.ESTUDIANTE DE SALUD 8.POLITRANSFUNDIDO 9.
PUERP (N°) "NO" PUERP. CASA MAT. RIESGO HVB DROGO DEPENDIENTES
DIAGNOSTICOS
INGRESO INGRESO
N° DX OBLIGATORIO DESCRIPCION
1 Otras medidas profiláxicas especificadas P X R Z29.8 P D R
2
LOS DIAGNOSTICOS REGISTRADOS EN EL P D R P D R
3 FUA TIENEN QUE SER CONGRUENTES CON P D R P D R
4 LA HISTORIA CLINICA P D R P D R
5 P D R P D R

RESPONSABLE DE LA ATENCION XX ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO
ENFERMERA /
CMI SAN FERNANDO NUTRICIONISTA /
FIRMA
MEDICO
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO :
LIC. EN NUTRICION NOMBRES Y APELLIDOS : XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
SOLO LO ENTREGAN LOS
SOLO LO ENTREGAN LOS MÉDICOS, A PARTIR DE LOS
MÉDICOS, A PARTIR DE 4 MESES (GOTAS)
LOS 6 MESES (JARABE)
1846 CIPROFLOXACINO TAB 500mg S0001 MULTIMICRONUTRIENTES CHISPITAS SOB 12.5mg 30 30 1 84478 TRIGLICERIDOS
99209 ATENCION EN NUTRICION REGISTRAR EN CASO DE 90780 INFUSION INTRAVENOSA 80055 PERFIL PRENATAL
99207 ATENCION EN SALUD MENTAL REALIZAR CONSEJERIA 11975 IMPLANTES PARTO VAGINAL IND EJE DX
ATENCION OBSTETRICA DE RUTINA NUTRICIONAL
99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL 90782 INYECCION SC O IM 11369 JERINGA 20ml, AGUJA 21g x 1 1/2"
FIRMA Y SELLO DE 36203 PASTA DENTÍFRICA CON FLUOR 1000-1500 ppm 90 g
FARMACIA APODERADO 31244 PELICULA RADIOGRAFICA PERIAPICAL ADULTO
PROFILAXIS ANTIPARASITARIAS Se considera AÑO a partir
LLEVA MED/INS.
008
DE 2 A 14 AÑOS de:
AL DIA: 1
ANEXO 1 MES: 1 Edad cumplida (mes de
FORMATO UNICO DE ATENCION - FUA AÑO : 2 nacimiento)
210 16 999999999 INIC. PRIM. SEC. SECCION

El tope será de 2,
TURNO
pero con intervalo
DE LA INSTITUCION PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD de 6 meses

CODIGO DE LA OFERTA

2 45236589 210 2 45236589 COD. ASEGURADO

9 INDEPENDIENTE
JAIME ALBERTO
R NRUS
2563 80

DE LA ATENCION
COD. PRESTACION(ES)
ADICIONAL(ES) HOSPITALIZACION
1 2 0 9 2 0 1 6
10 : 15 260000 008 DE ALTA

ATENCION DIRECTA
Monto S/. Monto S/.
REFERIDO
CODIGO
ALTA EN RENAES DE LA IPRESS
LA 2DA NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
PROFILAXIS
GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y ADULTO /

DPT PAROTID ANTINEUMOC
COMPLETAS PARA LA
EDAD
SPR
APGAR 1° 5°
ALTURA CONSEJERIA

CONTROL N° FAMILIARES DE GEST. GRUPO DE
DIAGNOSTICOS
INGRESO INGRESO
N° DESCRIPCION
1 Otras medidas profiláxicas especificadas P X D R Z29.8 P D R

2 P D R P D R
3 LOS DIAGNOSTICOS REGISTRADOS EN EL P D R P D R
4 FUA TIENEN QUE SER CONGRUENTES CON P D R P D R
5 LA HISTORIA CLINICA P D R P D R

RESPONSABLE DE LA ATENCION 1 ESPECIALIDAD N° RNE XXXX EGRESADO XX
1. MEDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIOLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7.TRABAJADOR SOCIAL 8. PSICOLOGIA 9. TECNOLOGIA MEDICO 10. NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO X
CMI SAN FERNANDO

FIRMA
MEDICO ASEGURADO
APODERADO X
MEDICO CIRUJANO APODERADO :

CMP 13232 NOMBRES Y APELLIDOS : XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
909 ATROPINA SULFATO AMP 500 ug / ml SOLO UNO DE ELLOS 3952 HIDROCORTISONA INY 100 mg x 2ml 85018 HEMOGLOBINA (Hb)
AZITROMICINA
FF
FCO 200mg/5ml x 60ml
DEPENDIENDO CRITERIO
939 4024 IBUPROFENO SUS 100 mg/5 mL x 60 mL 85027 HEMOGRAMA COMPLETO
18291 BENCILPENICILINA PROCAINICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI SOLO SE UTILIZA
4390 LIDOCAINA CLORHIDRATO S/PRES. AMP 2 g/100 mL(2 %)x20 mL 80061 PERFIL LIPIDICO
BENZATINA BENCILPENICILINA AMP 1200000 UI ALBENDAZOL O
1043 4511 LORATADINA JBE 5 mg / 5 ml x 60ml 81025 PREGNOSTICON
59400 ATENCION OBSTETRICA DE RUTINA 58300 INSERCIÓN O REMOCIÓN DE DIU 11370 JERINGA 5 ml, aguja 21 G x 1 1/2"
FARMACIA
NOMBRES Y APELLIDOS XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 11555 PELICULA RADIOGRAFICA PERIAPICAL NIÑO
y/o farmacia o laboratorio DNI O CE DEL APODERADO XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX Huella digital del Asegurado 10554 CLAMP UMBILICAL
ATENCION PRENATAL TOPE
Se considera AÑO :
DIA: 1
MES: 4 Desde la primera atención
EN EL 1er control se realiza
TAMIZAJE VIOLENCIA
OPCIONES: NUMERO DE FORMATO

DE 9 A 60 AÑOS
009 ANEXO 1
AÑO : 13
SOLO ACIDO FOLICO ANTES DE
LAS 14 SEMANAS
DESPUES DE LAS 14 SEMANAS
de gestante
CODIGO
XXXXXXXXXXXX 03513 SULFATO FERROSO + ACIDO

1) 009-022 (ADICIONAL)210 16
INIC. PRIM. SEC. SECCION FOLICO TURNO
2) FUA 009 y otra FUA 022
CODIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCION SI ES PACIENTE REFERIDO:
SOLICITADOS
CODIGO DE LA OFERTA

2 45236589 210 2 45236589 COD. ASEGURADO
- 3 CARNET DE EXTRANJERIA 2 SUBSIDIADO C/DNI
ERLUY 3 SUBSIDIADO C/Carnet De Extran
MATEOS
- VACIO SIN DNI
9 INDEPENDIENTE
LUCIA R NRUS ANAIS
MASCULINO
FEMENINO X
FECHA PROBABLE DE PARTO /
FECHA DE PARTO 0 5 1 1 2017 OBLIGATORIO25635464
GESTANTE X FECHA DE FALLECIMIENTO

DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 2
DE LA ATENCION
COD. PRESTACION(ES)
ADICIONAL(ES)
HOSPITALIZACION
1 2 0 9 2 0 1 7
10 : 15 221601 009 DE ALTA

Monto S/. SIEMPRE CITADO Monto S/.
REFERIDO
ALTA CITA x HOSPITALIZACION
CONTRA REFERIDO FALLECIDO SI ADMINISTRATIVO.
CORTE SE COLOCA VACUNA
LA DOSIS
CODIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
CORRESPONDIENTE
PESO (Kg) ## TALLA ( cm ) ## P.A ( mmHg ) ## BCG INFLUENZA 1 ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE DEL RECIEN
Sólo de:NACIDO
1 - 13 JOVEN Y ADULTO
COMPLETAS PARA LA
CPN (N°) # EDAD GEST RN (SEM) CRED N° PAB ( cm) EVALUACION INTEGRAL ASA ROTAVIRUS
EDAD
SI / NO
Del: 1 s - 42 s
EDAD GEST. # R.N PREMATURO TAP / EEDP o TEPSI ADULTO MAYOR
SPR
DT ADULTO ( N° DOSIS )
1 VPHVACUNA
TOPE
APGAR 1° 5°
x
ALTURA CONSEJERIA DT ADULTO: 3
UTERINA # BAJO PESO AL NACER
NUTRICIONAL
VACAM
SR
IPV OTRA VACUNA


OTROS IMC (kg/M2)
PUERP DIAGNOSTICOS:
(N°) / PUERP. CASA MAT. RIESGO HVB
Z.34.0 SUPERVISION DE PRIMER EMBARAZO NORMAL ( 0Z34 culquiera es para todos obstetras) Ó
Z34.9 SUPERVISION DE EMBARAZO NORMAL NO ESPECIFICADO Ó
DIAGNOSTICOS
Z35.9 SUPERVISION DE EMBARAZO DE ALTO RIESGO SIN OTRA ESPECIFICACION(solo ginecologo) INGRESO INGRESO
N° DESCRIPCION
1 SUPERVISION DE OTROS EMBARAZO NORMALES P X D R Z34.8 P D R
2 P D R P D R
3 P D R P D R
4 P D R P D R
5 P D R P D R

MEDICO /
OBSTETRA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO :
LIC. EN OBSTETRICIA NOMBRES Y APELLIDOS :

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCION DNI O CE DEL APODERADO :
200 ACIDO FOLICO TAB 0.5 mg 30 30 1 3519 FERROSO ACIDO FOLICO ANTES DE
SULFATO JBE LAS
15 mg Fe/5ml x 180 mL 87340 Anti Ag Hbs (HEPATITIS B)
3513 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO HEP TAB 400 ug + 60 mg 30 30 1 3552 FERROSO SULFATO
AGUA DESTILADA AMP x 5 mL
14 SEMANAS. TAB 300 mg(Equiv. 60mg Fe) 84153 ANTIGENO SERICO PROSTATICO(PSA)
8008 3576 FITOMENADIONA AMP 10 mg/mL x 1 mL 82247 BILIRRUBINAS total y fraccionadas
259 ALBENDAZOL SUS 100 mg/5 mL x 20 mL 3595 FLUCONAZOL DESPUES DE LAS 14 TAB 150 mg 82465 COLESTEROL
269 ALBENDAZOL TAB 200 mg SEMANAS 03513 SULFATO
3703 FURAZOLIDONA SUS 50 mg/5 mL x 120 mL 82565 CREATININA
FERROSO + ACIDO FOLICO
AMIKACINA SULFATO
AMOXICILINA
AMOXICILINA
AMOXICILINA
ATORVASTATINA
ATROPINA SULFATO
AZITROMICINA
AZITROMICINA
BENZATINA BENCILPENICILINA C/ DILUY. OTRAS
18153 AMP PRESENTACIONES:
1200000 UI 4514 LORATADINA TAB 10 mg 86140 PROTEINA C REACTIVA
BENZOATO DE BENCILO
1053 1250mg
LOC 25 (equivalente a 500
g/100 mL x 120 mL mg de Calcio 4582elemental)
MEBENDAZOL FCO 100mg/5ml x 30ml 84155 PROTEINAS totales y fraccionales
BETAMETASONA
CALCIO CARBONATO
20635 TAB 1,25gr (eq 500mg Calcio) 120 120 1 4677 METAMIZOL SODICO AMP 1 g x 2 mL 85590 RECUENTO DE PLAQUETAS
CAPTOPRIL
CARBAMAZEPINA
CEFALEXINA
1636 TAB A PARTIR
500 mg DE LAS 20 4752 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO TAB 10 mg 85002 TIEMPO DE COAGULACION Y SANGRIA
18158 SEMANAS
AMP 1 g SE INDICA: CALCIO 4794 METRONIDAZOL SUS 250 mg/5 mL x 120 mL 84450 TRANSAMINASA OXALACETICA (TGO)
CIPROFLOXACINO
1841 SOL OFT 3 mg/mL (0.3
CARBONATO %) x5ml
CON ACIDO 4805 METRONIDAZOL TAB 500 mg 84460 TRANSAMINASAPIRUVICA (TGP)
CIPROFLOXACINO
CLINDAMICINA
1958
FOLICO
AMP 600 + SULFATO
mg x 4 mL FERROSO 4982 NAPROXENO TAB 500 mg 84540 UREA EN ORINA
CLINDAMICINA
CLONAZEPAN
CLORANFENICOL
CLOTRIMAZOL
CLOTRIMAZOL
DEXAMETASONA
DIAZEPAM
DIAZEPAM
DICLOFENACO SODICO
DOXICICLINA
DIMENHIDRINATO
DIMENHIDRINATO
ENALAPRIL
ERGOMETRINA MALEATO
ERITROMICINA
ERITROMICINA
3234
18102
ATENCION EN SALUD MENTAL
99207 11975 IMPLANTES PARTO VAGINAL IND EJE DX
SELLO Y FIRMA DEL
59400
PROFESIONAL58300 INSERCIÓN O REMOCIÓN DE DIU
QUE REALIZA 11370 JERINGA 5 ml, aguja 21 G x 1 1/2"
BACILOSCOPIA BK
9940119 94640 NEBULIZACION con presion positiva interm 10929 EQUIPO DE VENOCLISIS
CONSEJERIA EN ITS
9940106 59409 PARTO VAGINAL solamente 19421 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO Nº 18
9940107
CONSEJERIA EN TBC 97110 PROC. TERAPEUTICO PARA DESARROLLAR FUERZA 16570 GUANTES QUIRURGICO TALLA 7

DESTARTRAJE
EXAMEN DE MAMAS
41708 41720 TX RESTAURADOR ( silicato, otros materiales) 16657 JERINGA 3 ml,EN CASO
aguja 21 GDE
x 1ADMINISTRAR
1/2"
VACUNAS REGISTRAR LAS
CODIGO OTROS MED. / PROC. / LAB. IND EJE DX SE REALIZA SÓLO ENOBSERVACIONES
EL PRIMER CONTROL DE 11370 JERINGA 5 ml, aguja 21 G x 1 1/2"
1 1 1 11368
JERINGAS UTILIZADAS
JERINGA 10 ml, aguja 21 G x 1 1/2"
59401 ATENCION PRENATAL LA GESTANTE (POR LAS PRUEBAS RÁPIDAS DE
VIH, SIFILIS y HEPATITIS B) 29448 GUANTES DESCARTABLES TALLA M
9940205 Consejería en prevención de ITS, VIH, Hepatitis B 1 1 1 16570 GUANTES QUIRURGICO TALLA 7
NOMBRES Y APELLIDOS 11555 PELICULA RADIOGRAFICA PERIAPICAL NIÑO
y/o farmacia o laboratorio DNI O CE DEL APODERADO Huella digital del Asegurado 10554 CLAMP UMBILICAL
ATENCION PRENATAL CON PRUEBAS RAPIDAS
TOPE Se considera AÑO :
1er control se realiza
TAMIZAJE VIOLENCIA
DE 9 A 60 AÑOS
NUMERO DE FORMATO
009
ANEXO 1
SOLO ACIDO FOLICO ANTES DE
DIA: 1
MES: 4
AÑO : 13
Desde la primera atención
de gestante
CODIGO
210 16 XXXXXXXXXXXX INIC. PRIM. SEC. SECCIONLAS 14 SEMANAS TURNO

DE LA INSTITUCION PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD DESPUES DE LAS 14 SEMANAS
03513 SULFATO FERROSO + ACIDO
FOLICO
5966 C.M.I. SAN FERNANDO
CODIGO DE LA OFERTA

OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA REFERIDO SI ES PACIENTE REFERIDO:
REGISTRAR LOS DATOS
SOLICITADOS
2 45236589 210 2 45236589 COD. ASEGURADO
ERLUY 3 SUBSIDIADO C/Carnet De Extran
MATEOS
- VACIO SIN DNI
9 INDEPENDIENTE
LUCIA R NRUS ANAIS
MASCULINO FECHA PROBABLE DE PARTO /
0 5 1 1 2017 OBLIGATORIO25635464
FEMENINO X FECHA DE PARTO

DE LA ATENCION
COD. PRESTACION(ES)
ADICIONAL(ES)
HOSPITALIZACION
1 2 0 9 2 0 1 7
10 : 15 221601 009 DE ALTA

Monto S/. Monto S/.
SIEMPRE CITADO DEL DESTINO DEL ASEGURADO / USUARIO
REFERIDO
ALTA CITA x HOSPITALIZACION
CONTRA REFERIDO FALLECIDO SI ADMINISTRATIVO.
LA DOSIS
CORRESPONDIENTE
PESO (Kg) ## TALLA ( cm ) ## P.A ( mmHg ) ## BCG INFLUENZA 1 ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE DEL RECIEN
Sólo de:NACIDO
1 - 13 JOVEN Y ADULTO
COMPLETAS PARA LA
CPN (N°) # EDAD GEST RN (SEM) CRED N° PAB ( cm) EVALUACION INTEGRAL ASA ROTAVIRUS
EDAD
SI / NO
Del: 1 s - 42 s
SPR
1 VPHVACUNA
TOPE
APGAR 1° 5°
x
ALTURA CONSEJERIA DT ADULTO: 3
NUTRICIONAL
VACAM
SR
IPV OTRA VACUNA

CONTROL
OTROS DIAGNOSTICOS: N° FAMILIARES DE GEST. GRUPO DE
IMC (kg/M2)
PUERP (N°) / PUERP. CASA MAT. RIESGO HVB
Z.34.0 SUPERVISION DE PRIMER EMBARAZO NORMAL ( 0Z34 culquiera es para todos obstetras) Ó
Z34.9 SUPERVISION DE EMBARAZO NORMAL NO ESPECIFICADO Ó
DIAGNOSTICOS
Z35.9 SUPERVISION DE EMBARAZO DE ALTO RIESGO SIN OTRA ESPECIFICACION(solo ginecologo) INGRESO INGRESO
N° DESCRIPCION
1 SUPERVISION DE OTROS EMBARAZO NORMALES P X D R Z34.8 P D R
2 P D R P D R
3 P D R P D R
4 P D R P D R
5 P D R P D R

MEDICO /
CMI SAN FERNANDO OBSTETRA
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO :

200 ACIDO FOLICO TAB 0.5 mg 30 30 1 3519 FERROSO SULFATO JBE 15 mg Fe/5ml x 180 mL 87340 Anti Ag Hbs (HEPATITIS B)
3513 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO HEP TAB 400 ug + 60 mg 30 30 1 3552 FERROSO ACIDO FOLICO
SULFATO ANTES DE LAS TAB 300 mg(Equiv. 60mg Fe) 84153 ANTIGENO SERICO PROSTATICO(PSA)
8008 AGUA DESTILADA AMP x 5 mL 14 SEMANAS.
3576 FITOMENADIONA AMP 10 mg/mL x 1 mL 82247 BILIRRUBINAS total y fraccionadas
259 ALBENDAZOL SUS 100 mg/5 mL x 20 mL DESPUES DE LAS 14
3595 FLUCONAZOL TAB 150 mg 82465 COLESTEROL
269 ALBENDAZOL TAB 200 mg SEMANAS 03513 SULFATO SUS 50 mg/5 mL x 120 mL
3703 FURAZOLIDONA 82565 CREATININA
18091 SUS 400+400mg/5ml FERROSO + ACIDO FOLICO TAB 100 mg
3708 FURAZOLIDONA 81005 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
AMIKACINA SULFATO
AMOXICILINA
AMOXICILINA
AMOXICILINA
ATORVASTATINA
ATROPINA SULFATO
AZITROMICINA
AZITROMICINA
18153 AMP OTRAS PRESENTACIONES:
1200000 UI 4514 LORATADINA TAB 10 mg 86140 PROTEINA C REACTIVA
BENZOATO DE BENCILO
1053 LOC1250mg (equivalente
25 g/100 mL x 120 mL a 500 mg de Calcio
4582 elemental)
MEBENDAZOL FCO 100mg/5ml x 30ml 84155 PROTEINAS totales y fraccionales
BETAMETASONA
CALCIO CARBONATO
20635 TAB 1,25gr (eq 500mg Calcio) 120 120 1 4677 METAMIZOL SODICO AMP 1 g x 2 mL 85590 RECUENTO DE PLAQUETAS
CAPTOPRIL
CARBAMAZEPINA
CEFALEXINA
1636 ATABPARTIR
500 mgDE LAS 20 SEMANAS4752 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO TAB 10 mg 85002 TIEMPO DE COAGULACION Y SANGRIA
18158 AMP 1SE g INDICA: CALCIO 4794 METRONIDAZOL SUS 250 mg/5 mL x 120 mL 84450 TRANSAMINASA OXALACETICA (TGO)
CIPROFLOXACINO
1841 SOL OFT 3 mg/mL (0.3 %) x5ml
CARBONATO CON ACIDO 4805 METRONIDAZOL TAB 500 mg 84460 TRANSAMINASAPIRUVICA (TGP)
CIPROFLOXACINO
CLINDAMICINA
1958
FOLICO
AMP + xSULFATO
600 mg 4 mL FERROSO 4982 NAPROXENO TAB 500 mg 84540 UREA EN ORINA
CLINDAMICINA
CLONAZEPAN
CLORANFENICOL
CLOTRIMAZOL
CLOTRIMAZOL
DEXAMETASONA
DIAZEPAM
DIAZEPAM
DICLOFENACO SODICO
DOXICICLINA
DIMENHIDRINATO
DIMENHIDRINATO
ENALAPRIL
ERGOMETRINA MALEATO
ERITROMICINA
ERITROMICINA
3234
18102
D1205APL. TOP DE FLÚOR ADULTO, SIN PROFILAXIS DENTAL 99255 EXAMEN BUCAL SE REGISTRAN CUANDO LAS 85018 HEMOGLOBINA (HB)
D1203APL.TOP DE FLÚOR NIÑO, CON PROFILAXIS (GEL NEUTRO) 97782 FISIOTERAPIA DENTAL PRUEBAS FUERON 86701 VIH (HIV-1 anticuerpos) 1 1 1
D1201APL.TOP DE FLÚOR NIÑO, SIN PROFILAXIS (GEL ACIDUL 1.23%)
REGISTRADAS DENTRO DE LA
10060 INCISION Y DRENAJE de abscesos 86592 RPR/VRDL (prueba de sífilis) 1 1 1
99207 11975 IMPLANTES
CONSULTA PARTO VAGINAL SELLO YIND
FIRMA
EJEDEL DX
SELLO Y FIRMA DEL PROFESIONAL QUE
59400
PROFESIONAL58300 INSERCIÓN O REMOCIÓN DE DIU
QUE REALIZA 11370 JERINGA 5 ml, aguja 21 G x 1 1/2"
REALIZA
BACILOSCOPIA BK
CONSEJERIA EN ITS
9940107

DESTARTRAJE
EXAMEN DE MAMAS
41708 41720 TX RESTAURADOR ( silicato, otros materiales) 16657 JERINGA 3 ml,EN CASO
aguja 21 GDE
x 1ADMINISTRAR
1/2"
CODIGO OTROS MED. / PROC. / LAB. IND EJE DX SE REALIZA SÓLO ENOBSERVACIONES
EL PRIMER CONTROL DE 11370
VACUNAS REGISTRAR LAS
JERINGA 5 ml, aguja 21 G x 1 1/2"
JERINGAS UTILIZADAS
59401 ATENCION PRENATAL 1 1 1 LA GESTANTE (POR LAS PRUEBAS RÁPIDAS DE 11368 JERINGA 10 ml, aguja 21 G x 1 1/2"
VIH, SIFILIS y HEPATITIS B) 29448 GUANTES DESCARTABLES TALLA M
9940205 Consejería en prevención de ITS, VIH, Hepatitis B 1 1 1 16570 GUANTES QUIRURGICO TALLA 7
ATENCION PUERPERIO NORMAL
010
Se considera AÑO :
ANEXO 1 DE 9 A 60 AÑOS Desde la última fecha de
FORMATO UNICO DE ATENCION - FUA TOPE atención de parto ó
NUMERO DE FORMATO INSTITUCIONDIA: 1 MES:
EDUCATIVA 2 AÑO : 2 cesarea
CODIGO
210 16 XXXXXXXXXXXX INIC. PRIM. SEC.

PUERPERA HASTA 42 DIAS
SECCION TURNO
CODIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCION SI ES PACIENTE REFERIDO:
REGISTRAR LOS DATOS
SOLICITADOS
CODIGO DE LA OFERTA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA EN CASO DE SER

PACIENTE REFERIDO
2 45236589 210 2 45236589 COD. ASEGURADO

ERLUY 3 SUBSIDIADO C/Carnet De Extran MATEOS
- VACIO SIN DNI
9 INDEPENDIENTE
LUCIA R NRUS ANAIS
MASCULINO
FEMENINO X
FECHA DE PARTO 0 1 0 9 2017 OBLIGATORIO 2563

PUERPERA X OBLIGATORIO DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 3
DE LA ATENCION
COD. PRESTACION(ES)
ADICIONAL(ES)
HOSPITALIZACION
1 6 0 9 2 0 1 7
10 : 15 221601 010 DE ALTA

ATENCION DIRECTA
Monto S/. Monto S/.
REFERIDO
ALTA CITA
X HOSPITALIZACION
CODIGO
AL 2DO RENAES DE LA IPRESS
CONTROL NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

PESO (Kg) ## TALLA ( cm ) ## P.A ( mmHg ) ## OBLIGATORIO
BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

COMPLETAS PARA LA
EDAD
SPR
APGAR 1° 5°
ALTURA
UTERINA # OBLIGATORIO EN EL 1ER Y 2DOBAJO
no se percibe colocar "0")
CONTROL (si
PESO AL NACER
CONSEJERIA
NUTRICIONAL X VACAM
SR
IPV OTRA VACUNA


PUERP (N°) # / PUERP. CASA MAT.
IMC (kg/M2)
RIESGO HVB
DROGO DEPENDIENTES
DIAGNOSTICOS
INGRESO INGRESO
N° DESCRIPCION
1 SEGUIMIENTO POST PARTO DE RUTINA P X D R Z39.2 P D R
2 P D R P D R
3 P D R P D R
4 P D R P D R
5 P D R P D R

MEDICO /
OBSTETRA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO :

3513 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO HEP TAB 400 ug + 60 mg 30 30 1 3552 FERROSO SULFATO TAB 300 mg(Equiv. 60mg Fe) 84153 ANTIGENO SERICO PROSTATICO(PSA)
CONSEJERIA EN SALUD MENTAL SELLO Y FIRMA DEL
PROFESIONAL QUE REALIZA
99211 CONTROL PUERPERAL 1 1 1 EN EL SEGUNDO CONTROL, SE COLOCA : 11368 JERINGA 10 ml, aguja 21 G x 1 1/2"
SE ENTREGÓ ACIDO FOLICO + SULFATO FERROSO EN EL PRIMER CONTROL 29448 GUANTES DESCARTABLES TALLA M
ASEGURADO X 31026 PASTA DENTRIFICA PARA NIÑO,90g
APODERADO 15778 CEPILLO ADULTO
EXAMEN DE LABORATORIO GESTANTE Se considera AÑO :
Desde la primera
011
DE 9 A 60 AÑOS
ANEXO 1 TOPE
atención de gestante
DIA: 1 MES: 1 AÑO : 2
FORMATO UNICO DE ATENCION - FUA DEBE REGISTRARSE EL RESULTADO
NUMERO DE FORMATO DE HEMOGLOBINA
210 16 999999999 INIC. PRIM. SEC. SECCION TURNO

0999999 C.S. SANTA CLARA

CODIGO DE LA OFERTA

2 45236589 210 2 45236589 COD. ASEGURADO
ERLUY 2 SUBSIDIADO C/DNI MATEOS

9 INDEPENDIENTE
LUCIA ANAIS
R NRUS
MASCULINO
FEMENINO X
FECHA DE PARTO 0 5 1 0 2016 2563

DE LA ATENCION
COD. PRESTACION(ES)
1 2 0 2 2 0 1 6
10 : 15 150100 011 DE ALTA

ATENCION DIRECTA
Monto S/. Monto S/.
REFERIDO

PESO (Kg) ## TALLA ( cm ) ## P.A ( mmHg ) ## BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

COMPLETAS PARA LA
EDAD
EDAD GEST. # OBLIGATORIO R.N PREMATURO TAP / EEDP o TEPSI ADULTO MAYOR
SPR
APGAR 1° 5°
ALTURA CONSEJERIA

DIAGNOSTICOS
INGRESO INGRESO
N° DESCRIPCION
1 EXAMEN DE LABORATORIO OBLIGATORIO P X R Z01.7 P D R
2 P D R P D R
3 P D R P D R
4 P D R P D R
5 P D R P D R

TECNOLOGO MEDICO
CMI SANTA CLARA FIRMA
(LAB)
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO :

REGISTRAR
RESULTAD
90471 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION 13302 EXTRACIÓN DE PUNTOS 86701 VIH (HIV-1 anticuerpos) O DE HB
D1351 APLICACIÓN DE SELLANTES 99411 ESTIMULACION TEMPRANA 81005 EXAMEN COMPLETO DE ORINA 1 1 1
D1225 APLICACIÓN FLÚOR BARNIZ 99401 EVALUACION ANTROPOMETRICA 82947 GLUCOSA BASAL 1 1 1
D1204 APL. TOP DE FLÚOR ADULTO, INC PROFILAXIS DENTAL 96101 PRUEBAS PSICOLOGICAS 86899 GRUPO SANGUINEO Y FACTOR 1 1 1
D1205 APL. TOP DE FLÚOR ADULTO, SIN PROFILAXIS DENTAL 99255 EXAMEN BUCAL SI SOLO SE HAN INDICADO 4 85018 HEMOGLOBINA (HB) 1 1 1 ##
EXAMENES DE LA BATERIA DE
D1201 APL.TOP DE FLÚOR NIÑO, SIN PROFILAXIS (GEL ACIDUL 1.23%) 10060 INCISION Y DRENAJE de abscesos 86592 SELLO Y FIRMA DEL
RPR/VRDL (prueba de sífilis)
99209 ATENCION EN NUTRICION 90780 INFUSION INTRAVENOSA
GESTANTE, SE DEBE REALIZAR 80055 PERFIL PRENATAL PROFESIONAL QUE REALIZA
99207 ATENCION EN SALUD MENTAL 11975 IMPLANTES LA PRESTACIÓN 071 PARTO VAGINAL IND EJE DX
LABORATORIO APODERADO 31244 PELICULA RADIOGRAFICA PERIAPICAL ADULTO
y/o farmacia o laboratorio DNI O CE DEL APODERADO | Huella digital del Asegurado 10554 CLAMP UMBILICAL
Exámenes de ecografía obstétrica
Se considera AÑO :
013
9 AÑOS A 60 AÑOS Desde la primera
ANEXO 1 TOPE atención de gestante
FORMATO UNICO DE ATENCION - FUA DIA 1 MES 1 AÑO 3


CODIGO DE LA OFERTA

2 45236589 210 2 45236589 COD. ASEGURADO

PRIMERO NOMBRE OTROS NOMBRES
E TEMPORAL
LUCIA 9 INDEPENDIENTE ANAIS
R NRUS
MASCULINO
FEMENINO X
FECHA DE PARTO 0 5 0 2 2016 2563
GESTANTE
X FECHA DE FALLECIMIENTO
DE LA ATENCION
COD. PRESTACION(ES)
ADICIONAL(ES)
HOSPITALIZACION
1 2 0 9 2 0 1 6
10 : 15 080900 013 DE ALTA

ATENCION DIRECTA
Monto S/. Monto S/.
REFERIDO
ALTA CITA
X HOSPITALIZACION


COMPLETAS PARA LA
EDAD
EDAD GEST. ## OBLIGATORIO R.N PREMATURO TAP / EEDP o TEPSI ADULTO MAYOR
SPR
APGAR 1° 5°
ALTURA CONSEJERIA

DIAGNOSTICOS
INGRESO INGRESO
N° DESCRIPCION
1 PESQUISA PRENATAL SIN OTRA ESPECIFICACION DX OBLIGATORIO P XD R Z36.9 P D R
2 P D R P D R
3 P D R P D R
4 P D R P D R
5 P D R P D R

MEDICO ECOGRAFISTA
CMI SANTA CLARA MEDICO GENERAL FIRMA
CAPACITADO ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO :
MEDICO CIRUJANO NOMBRES Y APELLIDOS :
CMP 13232
2128 CLORFENAMINA MALEATO AMP 10 mg/mL x 1 mL 5211 OXACILINA AMP 1 g 76805 ECOGRAFIA OBSTETRICA 1 1 1
2149 CLORFENAMINA MALEATO TAB 4 mg 5253 OXITOCINA AMP 10 UI x 1 mL 76775 ECOGRAFIA RENAL SELLO Y FIRMA DEL
2319 CLOTRIMAZOL POT-CRM 1 g/100 g x 20 g 5281 PARACETAMOL SOL 100 mg/mL x 10 mL 76830 PROFESIONAL QUE REALIZA
ECOGRAFIA TRANSVAGINAL
FIRMA Y SELLO DEL 36203 PASTA DENTÍFRICA CON FLUOR 1000-1500 ppm 90 g
PROFESIONAL QUE ATENDIÓ APODERADO 31244 PELICULA RADIOGRAFICA PERIAPICAL ADULTO
DIAGNOSTICO DE EMBARAZO
Se considera AÑO :
DE 9 A 60 AÑOS
NUMERO DE FORMATO
015 ANEXO 1
DIA 1 MES 1 AÑO : 6
TOPE Año calendario
CODIGO


CODIGO DE LA OFERTA

2 45236589 210 2 45236589 COD. ASEGURADO

E TEMPORAL
R NRUS
MASCULINO
FEMENINO X
FECHA DE PARTO 2563

DE LA ATENCION
COD. PRESTACION(ES)
ADICIONAL(ES)
HOSPITALIZACION
1 2 0 9 2 0 1 6
10 : 15 221601 015 DE ALTA

ATENCION DIRECTA
Monto S/. Monto S/.
REFERIDO
ALTA CITA
X HOSPITALIZACION

PESO (Kg) TALLA ( cm ) P.A ( mmHg ) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

COMPLETAS PARA LA
EDAD
SPR
APGAR 1° 5°
ALTURA CONSEJERIA

DIAGNOSTICOS
INGRESO INGRESO
N° DESCRIPCION
1 EMBARAZO AUN NO CONFIRMADO P X R Z32.0 P D R
2 P D R P D R
3 P D R P D R
4 P D R P D R
5 P D R P D R

CS SANTA CLARA MEDICO / FIRMA

OBSTETRA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO :

903 ATORVASTATINA TAB 20 mg 3789 GLUCOSA EN AGUA (DEXTROSA) INY 5 g/100 mL (5%) x 1 L 83036 HEMOGLOBINA GLICOSILADA SELLO Y FIRMA DEL
909 ATROPINA SULFATO AMP 500 ug / ml 3952 HIDROCORTISONA INY 100 mg x 2ml 85018 HEMOGLOBINA (Hb) PROFESIONAL QUE REALIZA
947 AZITROMICINA TAB 500mg 4034 IBUPROFENO TAB 400 mg 84703 HORMONA BETA-HCG SANGRE (CUALIT) 1 1 1
BETAMETASONA CRM 50 mg/100 g
SE REGISTRA SOLO EL
1203 4585 MEBENDAZOL TAB 100mg 86592 PRUEBA DE SIFILIS cualit. (VDRL, RPR, ART)
1255 BISMUTOL SUBSALICILATO FCO 87,33 mg/5mlx120ml 4594 MEDROXIPROGESTERONA INY 150mg
PROCEDIMIENTO QUE SE
85048 RECUENTO DE LEUCO ( REACCION INF.)
20635 CALCIO CARBONATO TAB 1,25gr (eq 500mg Calcio) 4677 METAMIZOL SODICO AMP 1 g x 2 mL REALICE "SÓLO UNO"
85590 RECUENTO DE PLAQUETAS
87220 EXAMEN DIRECTO PARA HONGOS(KOH) OTROS EXAMENES QUE 99173 TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL INSUMOS COMPLEMENTARIOS IND EJE DX
9938601 EXAMEN DE MAMAS SE REALIZAN, MARCAR D9110 TECNICA DE RESTAURACION ATRAUMATICA 16656 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 5/8
69200 EXTRAC. CUERPO EXTRAÑO (CAE) SOLO UNO 97140 TECNICAS DE TERAPIA MANUAL 11374 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 1
84702 Gonadotropina coriónica (HCG); cuantitativa 1 1 1 11368 JERINGA 10 ml, aguja 21 G x 1 1/2"
FIRMA Y SELLO DEL
PROFESIONAL QUE ATENDIÓ 31244 PELICULA RADIOGRAFICA PERIAPICAL ADULTO
APODERADO
ESTIMULACION TEMPRANA PARA MENORES DE 36 MESES
016
DE 0 A 3 AÑOS (36 MESES)
ANEXO 1 Rango de Edad
NUMERO DE FORMATO 1- > < 28 días (0 días a 27 dias) CODIGO
1 -> 1º mes (28 días a 59 días)
210 999999999
16
INIC. PRIM. SEC. SECCION 1 -> 2º mes (60 días a 119 días) TURNO
DE LA INSTITUCION PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD 1 -> 4º mes (120 días a 179 días)
CODIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCION 1 -> 6º mes (180 días a 209 días)
1 -> 7º mes (210 días a 269 días)
PERSONAL QUE ATIENDE LUGAR DE ATENCION ATENCION
1 -> 9º mes (270 días a 364 días)
REFERENCIA REALIZADA POR
CODIGO DE LA OFERTA
1 -> 12º mes (365 días a 449 días)
INTRAMURAL X AMBULATORIA X CODIGO RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
1 -> 15º mes (450 días a 539 días) N° HOJA DE REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA 1 -> 18º mes (540 días a 629 días)
OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA 1 -> 21º mes (630 días a 719 días)
DEL ASEGURADO / USUARIO 1 -> 24º mes (720 días a 899 días)
IDENTIFICADO CODIGO DEL ASEGURADO SIS 1 ->
ASEGURADO 30º mes
DE OTRAS IAFAS (900 días a 1079 días)
TDI N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD DIRESA / OTROS NUMERO INSTITUCION 1 -> 36 º mes (1080 días a 1095 días)
2 45236589 210 2 45236589 COD. ASEGURADO

E TEMPORAL
R NRUS
MASCULINO
FEMENINO X
FECHA DE PARTO 2563

DE LA ATENCION
COD. PRESTACION(ES)
ADICIONAL(ES)
HOSPITALIZACION
1 2 0 9 2 0 1 6
10 : 15 260000 016 DE ALTA

ATENCION DIRECTA
Monto S/. Monto S/.
REFERIDO
PUEDE SERRENAES
CODIGO ALTADEOLACITADO
IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.


COMPLETAS PARA LA
EDAD
SPR
APGAR 1° 5°
ALTURA CONSEJERIA

DIAGNOSTICOS
INGRESO INGRESO
N° DESCRIPCION
1 CONSULTA PARA ATENCION Y SUPERVISION DE LA SALUD DE OTROS NIÑOS O LACTANTES SANOS. P X R Z762 P D R
2 P D R P D R
3 P D R P D R
4 P D R P D R
5 P D R P D R

CS SANTA CLARA
ENFERMERA FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO :
9938601 EXAMEN DE MAMAS SELLO Y FIRMA DELD9110 TECNICA DE RESTAURACION ATRAUMATICA 16656 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 5/8
69200 EXTRAC. CUERPO EXTRAÑO (CAE) 97140
PROFESIONAL QUE REALIZA TECNICAS DE TERAPIA MANUAL 11374 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 1
9940105 Consejería en atención temprana del desarrollo 1 1 1 11368 JERINGA 10 ml, aguja 21 G x 1 1/2"
FIRMA Y SELLO DEL APODERADO X 15778 CEPILLO ADULTO
PROFESIONAL QUE 36203 PASTA DENTÍFRICA CON FLUOR 1000-1500 ppm 90 g
ATENDIO APODERADO 31244 PELICULA RADIOGRAFICA PERIAPICAL ADULTO
y/o farmacia o laboratorio DNI O CE DEL APODERADO XXXXXXXXXXXXXX Huella digital del Asegurado 10554 CLAMP UMBILICAL
ATENCION INTEGRAL ADOLESCENTE Se considera AÑO a partir
de:
DE 12 A 17 AÑOS
NUMERO DE FORMATO
017 ANEXO 1
TOPE
DIA: 1
MES: 1
Edad cumplida (mes de
nacimiento)
CODIGO
210 16 XXXXXXXXXXXX AÑO : 3 LA OBSTETRA REGISTRARÁ LAS 3

INIC. PRIM. SEC. SECCION TURNO
DE LA INSTITUCION PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD ATENCIONES 017
EN CASO DE REALIZARSE
CODIGO RENAES DE LA IPRESS FUERA DEL NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCION
5966
ESTABLECIMIENTO
C.S. SAN FERNANDO LOS OTROS PROFESIONALES
PERSONAL QUE ATIENDE LUGAR DE ATENCION ATENCION REALIZARAN FUAS CON LOS
REFERENCIA REALIZADA POR
DE LA IPRESS X
CODIGO DE LA OFERTA
FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA X CODIGO RENAES CODIGOS QUE CORRESPONDEN
NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE A LA
N° HOJA DE REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA ATENCION (EJM: ODONTOLOGO FUA

OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA 020)
2 45236589 210 2 45236589 COD. ASEGURADO

ERLUY 3 SUBSIDIADO C/Carnet De Extran MATEOS
- VACIO SIN DNI
9 INDEPENDIENTE
LUCIA R NRUS ANAIS
MASCULINO
FEMENINO X
FECHA DE PARTO 2563

DE LA ATENCION
COD. PRESTACION(ES)
ADICIONAL(ES)
HOSPITALIZACION
1 2 0 9 2 0 1 6
10 : 15 224600 017 DE ALTA


ATENCION DIRECTA
Monto S/. Monto S/.
x
REFERIDO
ALTA CITA HOSPITALIZACION CONTRA REFERIDO FALLECIDO SI SE COLOCA CORTEVACUNA
ADMINISTRATIVO.
dependiendo LA DOSIS
CRITERIO CORRESPONDIENTE
DE LA GESTANTE DEL RECIEN NACIDO GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y ADULTO / ADULTO JOVEN Y ADULTO
COMPLETAS PARA LA
CPN (N°) EDAD GEST RN (SEM) CRED N° PAB ( cm) ## OBLIGATORIO
EVALUACION INTEGRAL ASA ROTAVIRUS
EDAD
SI / NO
EDAD GEST. TAP / EEDP o TEPSI ADULTO MAYOR

APGAR 1° 5°
R.N PREMATURO
SPR
1 VPH
ALTURA CONSEJERIA
PARTO
VERTICAL
Corte Tardio de Cordon
( 2 a 3 min)
ENFER. CONGENITA /
SECUELA AL NACER
CONSEJERIA INTEGRAL x TAMIZAJE DE SALUD
MENTAL
PAT.
NOR. HVB
PENTAVAL --------------------------
#
PUERP (N°) / PUERP. CASA MAT. RIESGO HVB 8.POLITRANSFUNDIDO 9. DROGO DEPENDIENTES
DIAGNOSTICOS
OBLIGATORIO INGRESO INGRESO
N° DESCRIPCION
1 Exámen del estado de desarrollo del Adolescente P XD R Z00.3 P D R
2 P D R P D R
3 P D R P D R
4 P D R P D R
OTROS DIAGNOSTICOS:(DE ACUERDO AL CASO, SE REGISTRARÁ SOLO UNO DE CADA GRUPO)
5E43X Desnutrición Proteico calórica Severa, No Especificada(Delgadez severa) P D R P D R
Z91.8 N° DEpersonal
Historia DNI NOMBRE
de otros factores de riesgo, no clasificados en otra parte DELde
(Riesgo RESPONSABLE DE LA ATENCION
desnutrición). N° DE COLEGIATURA
E440 99999999 Proteico calórica
Desnutrición JOSEModerada
MONTES (Delgadez)
BALLESTEROS ########
E660 Obesidad debida a exceso de Calorías (Sobrepeso)
E669
RESPONSABLE DE LA ATENCION
Obesidad, No especificada # ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO
1. MEDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIOLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7.TRABAJADOR SOCIAL 8. PSICOLOGIA 9. TECNOLOGIA MEDICO 10. NUTRICION
E344 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO
GENERALMENTE ASEGURADO
OBSTETRA APODERADO X
APODERADO :
LIC. EN OBSTETRICIA NOMBRES Y APELLIDOS : XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
3513 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO HEP TAB 400 ug + 60 mg 24 24 1 3552 FERROSO SULFATO TAB 300 mg(Equiv. 60mg Fe) 84153 ANTIGENO SERICO PROSTATICO(PSA)
269 ALBENDAZOL
SE INDICA 2 TAB A LA SEMANA
TAB 200 mg
POR
3703 FURAZOLIDONA SUS 50 mg/5 mL x 120 mL 82565 CREATININA
18091 UN PERIODO DE 3 MESES
SUS 400+400mg/5ml 3708 FURAZOLIDONA TAB 100 mg 81005 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
AMIKACINA SULFATO
627 AMP CONSECUTIVOS
500 mg/ml x 2ml (1 SOLA VEZ3710 AL AÑO)
FUROSEMIDA AMP 10mg/ml x 2ml 87177 EXAMEN SERIADO PARASITOLOGICO
AMOXICILINA
AMOXICILINA
AMOXICILINA
ATORVASTATINA
903 TAB 20 mg 3789 GLUCOSA EN AGUA (DEXTROSA) INY 5 g/100 mL (5%) x 1 L 85018 HEMOGLOBINA (Hb) 1 1 1 XXX
ATROPINA SULFATO
AZITROMICINA
939 FCO 200mg/5ml x 60ml 4024 IBUPROFENO SUS 100 mg/5 mL x 60 mL 85027 HEMOGRAMA COMPLETO SELLO Y FIRMA DEL
AZITROMICINA
947 TAB 500mg 4034 IBUPROFENO TAB 400 mg 84703 HORMONA BETA-HCG SANGRE PROFESIONAL
(CUALIT) QUE REALIZA
BENZOATO DE BENCILO
BETAMETASONA
CALCIO CARBONATO
CAPTOPRIL
CARBAMAZEPINA
CEFALEXINA
CIPROFLOXACINO
CIPROFLOXACINO
CLINDAMICINA
CLINDAMICINA
CLONAZEPAN
CLORANFENICOL
CLOTRIMAZOL
CLOTRIMAZOL
DEXAMETASONA
DIAZEPAM
DIAZEPAM
DICLOFENACO SODICO
DOXICICLINA
DIMENHIDRINATO
DIMENHIDRINATO
ENALAPRIL
ERGOMETRINA MALEATO
ERITROMICINA
ERITROMICINA
3234
18102
BACILOSCOPIA BK
9940119 SI SE REALIZA, SELLO Y FIRMA94640 NEBULIZACION con presion positiva interm 10929 EQUIPO DE VENOCLISIS
CONSEJERIA EN ITS
9940106 DEL PROFESIONAL QUE 59409 PARTO VAGINAL solamente 19421 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO Nº 18
9940107
CONSEJERIA EN TBC REALIZA LA CONSEJERIA 97110 PROC. TERAPEUTICO PARA DESARROLLAR FUERZA 16570 GUANTES QUIRURGICO TALLA 7

DESTARTRAJE
EXAMEN DE MAMAS
69200 97140 TECNICAS DE TERAPIA MANUAL 11374 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 1 1 1 1
CODIGO OTROS MED. / PROC. / LAB. IND EJE DX OBSERVACIONES 11370 JERINGA 5 ml, aguja 21 G x 1 1/2" INSUMO EN CASO
99384 Atencion preventiva para el adolescente 1 1 1 11368 JERINGA 10 ml, aguja 21 G x 1 1/2" DE INMUNIZACION
y/o farmacia o laboratorio DNI O CE DEL APODERADO XXXXXXXXXXXXXXX Huella digital del Asegurado 10554 CLAMP UMBILICAL
SALUD REPRODUCTIVA
DE 9 A 60 AÑOS Se considera AÑO :
018
Año calendario
ANEXO 1 TOPE
NUMERO DE FORMATO
LO PUEDE REALIZAR CUALQUIER
PROFESIONAL CAPACITADO

CODIGO DE LA OFERTA

2 45236589 210 2 45236589 COD. ASEGURADO

9 INDEPENDIENTE
LUCIA ANAIS
R NRUS
MASCULINO
FEMENINO X
FECHA DE PARTO 0 5 0 2 2016 2563

SIFECHA DE FALLECIMIENTO
ES PUERPERA
PUERPERA X DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 3
DE LA ATENCION
COD. PRESTACION(ES)
ADICIONAL(ES)
HOSPITALIZACION
1 2 0 9 2 0 1 6
10 : 15 261001 018 DE ALTA

Monto S/.
SIEMPRE CITADO Monto S/.
REFERIDO
ALTA CITA
X HOSPITALIZACION
MAYORES DE 18 AÑOS

COMPLETAS PARA LA
EDAD
SPR
APGAR 1° 5°
ALTURA CONSEJERIA

DIAGNOSTICOS
INGRESO INGRESO
N° DESCRIPCION
1 Consejo y asesoramiento general sobre la anticoncepción Diagnóstico obligatorio P XD R Z300 P D R
2 P D R P D R
3 P D TODOS
R LOS DX REGISTRADOS P D R
4 EN CASO DE ENTREGAR METODO COLOCAR EL 2DO DX: (SOLO UNO DE ELLOS) P D DEBEN
R DE COLOCARSE EN LA P D R
Z301 Inserción de dispositivo anticonceptivo (intrauterino) HISTORIA
5 P D R P D R
Z305 Supervisión del uso de dispositivo anticonceptivo (intrauterino)
6 P D R P D R
Z304 Supervisión del uso de drogas anticonceptivas (Hormonales)
99999999
Z309 Asistencia para la anticoncepción, no especificada (Barrera) 99999
RESPONSABLE DE LA ATENCION
Z308 # especificadas
Otras atenciones ESPECIALIDAD
para la anticoncepción (oral de emergencia, implantes) SE UTILIZARÁ
N° RNE TAMBIEN PARA INSERCCIÓN, RETIRO,
EGRESADO
CONTROL Y REINSERCCIÓN DE IMPLANTE
OBSTETRA
CMI SAN FERNANDO
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO :
LIC. EN OBSTETRICIA
NOMBRES Y APELLIDOS :

2891 DIMENHIDRINATO TAB 50 mg INSUMOS Y PROCEDIMIENTOS20036 SALES DE REHIDRATACION
DE ACUERDO ORAL
AL METODO PLV 20.5g/L 88141 TOMA PAPANICOLAU
3078 ENALAPRIL TAB 10mg 2922 SIMETICONA
OBLIGATORIO: CONSEJERIA PPFF (TODOS) SUS 80 mg/mL x 15 ml 31386 LAMINILLA PORTAOBJETO 25 mm X 75 mm
3139 ERGOMETRINA MALEATO AMP 200 ug/mL x 1 mL
INYECTABLE: 5889 SODIO CLORURO INY 20 g/100 mL(20%) x20 mL 82465 COLESTEROL (total)
3182 ERITROMICINA 3234 mL
SUS 250 mg/5 ESTRADIOL
x 60 mL +MEDROXIPROGEST. Ó 4594
5873 SODIO CLORURO INY x 1 L 84478 TRIGLICERIDOS
3191 ERITROMICINA TAB 500 mg MEDROXIPROGESTERONA 5598 SOLUCION POLIELECTROLITICA INY x 1 L 82947 GLUCOSA BASAL
3213 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO 16657 JERINGA 3 ml, aguja 21 G 5986
INY 20 mg/ml x 1 1/2"
SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA SUS 200 mg+40 mg/5mLx60 mL LABORATORIO - PACIENTES AFECTADOS CON TUBERCULOSIS IND EJE Dx RES
99208 ATENCION EN PLANIFICACIÓN FAMILIAR Y SALUD REPRODUCTIVA
3234 ESTRADIOL +MEDROXIPROGEST. INY 5mg+25mg/0.5ml
HORMONAL: 6111 TETRACICLINA CLORHIDRATO POT-UNG 1g/100g (1%) 82947 GLUCOSA BASAL
18102 ETINILESTRADIOL + LEVONORGEST. BLIS 30ug+150ug 6232 TRAMADOL CLORHIDRATO
18102 ETINILESTRADIOL + LEVONORGEST. INY 50mg/ml X 2ml 85031 HEMOGRAMA COMPLETO
CODIGO PROCEDIMIENTOS/ INTERV. QUIRÚRGICAS IND 99208 ATENCION
EJE Dx
EN PLANIFICACIÓN
CODIGO PROCEDIMIENTOS/
FAMILIAR INTERV. QUIRÚRGICAS IND
Y SALUD REPRODUCTIVA EJE Dx 80076 PERFIL HEPATICO
APLICACIÓN DE AGENTES FISICOS BARRERA: LABORATORIO - GESTANTE
97010 D7180 EXT. QUIRUR. DENTALES (impactada, 3ra molar) IND EJE Dx RES
8054 CONDONES SIN NONOXINOL (IND 30)
D1351 APLICACIÓN DE SELLANTES 99411 FAMILIAR
ESTIMULACION TEMPRANA 81005 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
99208 ATENCION EN PLANIFICACIÓN Y SALUD REPRODUCTIVA
D1205 APL. TOP DE FLÚOR ADULTO, SIN PROFILAXIS DENTAL INTRAUTERINO: 99255 EXAMEN BUCAL 85018 HEMOGLOBINA (HB)
D1203 APL.TOP DE FLÚOR NIÑO, CON PROFILAXIS (GEL NEUTRO) 99208 ATENCION EN PLANIFICACIÓN
97782 FAMILIAR Y SALUD
FISIOTERAPIA REPRODUCTIVA
DENTAL 86701 VIH (HIV-1 anticuerpos)
IMPLANTE:
11975 IMPLANTES SOLO SIS
99207 ATENCION EN SALUD MENTAL 16570 GUANTES QUIRURGICO11975
TALLA 7IMPLANTES PARTO VAGINAL IND EJE DX
59400 ATENCION OBSTETRICA DE RUTINA VENDA ELASTICA, LIDOCAINA 58300
S/EP INSERCIÓN O REMOCIÓN DE DIU 11370 JERINGA 5 ml, aguja 21 G x 1 1/2"
87115 BACILOSCOPIA BK OBLIGATORIO 99208 ATENCION EN PLANIFICACIÓN
90784 FAMILIAR Y SALUD
INYECCION REPRODUCTIVA
INTRAVENOSA 11368 JERINGA 10 ml, aguja 21 G x 1 1/2"
99402 CONSEJERIA PLANIFICACION FAMILIAR 1 1 1 88141.01 IVAA 12018 SUTURA CATGUT CROMICO 2/0
CODIGO OTROS MED. / PROC. / LAB. IND EJE DX OBSERVACIONES EN CASO DE UTILIZAR 11370 JERINGA 5 ml, aguja 21 G x 1 1/2"
99208 ATENCION EN PLANIFICACIÓN FAMILIAR 1 1 1 SE ENTREGÓ INSUMOS POR ESTRATEGIA INSUMOS POR ESTRATEGIA 11368 JERINGA 10 ml, aguja 21 G x 1 1/2"
SALUD REPRODUCTIVA - DISPOSITIVO INTRAUTERINO
Se considera AÑO :
DE 9 A 60 AÑOS
018
Año calendario
ANEXO 1 TOPE
NUMERO DE FORMATO

CODIGO DE LA OFERTA

2 45236589 210 2 45236589 COD. ASEGURADO

9 INDEPENDIENTE
LUCIA ANAIS
R NRUS
MASCULINO
FEMENINO X
FECHA DE PARTO 0 5 0 2 2016 2563

ES PUERPERA
DE LA ATENCION
COD. PRESTACION(ES)
ADICIONAL(ES)
HOSPITALIZACION
1 2 0 9 2 0 1 6
10 : 15 261001 018 DE ALTA

Monto S/.
REFERIDO
ALTA CITA
X HOSPITALIZACION
MAYORES DE 18 AÑOS

COMPLETAS PARA LA
EDAD
SPR
APGAR 1° 5°
ALTURA CONSEJERIA

DIAGNOSTICOS
INGRESO INGRESO
N° DESCRIPCION
1 Consejo y asesoramiento general sobre la anticoncepción P XD R Z300 P D R
2 Inserción de DIU P XD R Z301 P D R
3 P D R P D R
TODOS LOS DX REGISTRADOS EN CASO DE CONTROL DE DIU, SE REGISTRA:
4 P )
Z305 Supervisión del uso de dispositivo anticonceptivo (intrauterino D R P D R
DEBEN DE COLOCARSE EN LA
5 HISTORIA P D R P D R
6 P D R P D R
99999999 99999
CMI SAN FERNANDO

OBSTETRA
MEDICO FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO :
LIC. EN OBSTETRICIA

87115 BACILOSCOPIA BK OBLIGATORIO 90784 INYECCION INTRAVENOSA 11368 JERINGA 10 ml, aguja 21 G x 1 1/2"
CODIGO OTROS MED. / PROC. / LAB. IND EJE DX OBSERVACIONES 11370 JERINGA 5 ml, aguja 21 G x 1REGISTRAR
1/2" EL GUANTE DE
99208 ATENCION EN PLANIFICACIÓN FAMILIAR 1 1 1 SE ENTREGÓ INSUMOS POR ESTRATEGIA EN CASO DE UTILIZAR 11368 JERINGA 10 ml, aguja 21 GACUERDO
x 1 1/2" A LA TALLA QUE SE
INSUMOS POR ESTRATEGIA 29448 GUANTES DESCARTABLES TALLA M
16570 GUANTES QUIRURGICO TALLA 7 1 1 1
SALUD REPRODUCTIVA - METODO HORMONAL
018
Año calendario
ANEXO 1 TOPE
NUMERO DE FORMATO

CODIGO DE LA OFERTA

2 45236589 210 2 45236589 COD. ASEGURADO

9 INDEPENDIENTE
LUCIA ANAIS
R NRUS
MASCULINO
FEMENINO X
FECHA DE PARTO 0 5 0 2 2016 2563

ES PUERPERA
DE LA ATENCION
COD. PRESTACION(ES)
ADICIONAL(ES)
HOSPITALIZACION
1 2 0 9 2 0 1 6
10 : 15 261001 018 DE ALTA

Monto S/.
REFERIDO
ALTA CITA
X HOSPITALIZACION
MAYORES DE 18 AÑOS

COMPLETAS PARA LA
EDAD
SPR
APGAR 1° 5°
ALTURA CONSEJERIA

DIAGNOSTICOS
INGRESO INGRESO
N° DESCRIPCION
2 Supervisión del uso de drogas anticonceptivas (Hormonales) P XD R Z304 P D R
3 TODOS LOS DX REGISTRADOS P D R P D R
4 DEBEN DE COLOCARSE EN LA P D R P D R
5 HISTORIA P D R P D R
6 P D R P D R
99999999 99999
CMI SAN FERNANDO

OBSTETRA
MEDICO FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO :
LIC. EN OBSTETRICIA

AMIKACINA SULFATO
AMOXICILINA
AMOXICILINA
AMOXICILINA
ATORVASTATINA
ATROPINA SULFATO
AZITROMICINA
AZITROMICINA
BENZOATO DE BENCILO
BETAMETASONA
CALCIO CARBONATO
CAPTOPRIL
CARBAMAZEPINA
CEFALEXINA
CIPROFLOXACINO
CIPROFLOXACINO
CLINDAMICINA
1958 AMP 600 mg x 4 mL 4982 NAPROXENO TAB 500 mg
CLINDAMICINA
1964
MEDICAMENTOS E INSUMOS A REGISTRAR:
TAB 300 mg 5103 NITROFURANTOINA TAB 100 mg
84540
87087
UREA EN ORINA
UROCULTIVO
CLONAZEPAN
EN CASO DE INYECTABLE:
CLORANFENICOL
3234
2128
ESTRADIOL +MEDROXIPROGEST.
AMP 10 mg/mL x 1 mL Ó 4594 MEDROXIPROGESTERONA
5211 OXACILINA AMP 1 g 76805 ECOGRAFIA OBSTETRICA
CLORFENAMINA
2132 16657
MALEATO JERINGA 3 ml,JBE aguja 21mL
2 mg/5 G xx 120
1 1/2"
mL 8140 OXIGENO MEDICINAL LTS 76856 ECOGRAFIA PELVICA (utero y anexos)
CLOTRIMAZOL
CLOTRIMAZOL
2354
EN CASO DE BLISTER: OVU 500 mg 5309 PARACETAMOL JBE 120 mg/5 mL x 60 mL 70250 RX CRANEO F Y P (2p)
DEXAMETASONA
2654 18102 ETINILESTRADIOL TAB + 500LEVONORGEST.
ug 5335 PARACETAMOL TAB 500 mg 73100 RX MUÑECA ( 2 placas)
DIAZEPAM
DIAZEPAM
DICLOFENACO SODICO
DOXICICLINA
DIMENHIDRINATO
DIMENHIDRINATO
ENALAPRIL
ERGOMETRINA MALEATO
ERITROMICINA
ERITROMICINA
3234
18102
BACILOSCOPIA BK
87115 OBLIGATORIO 90784 INYECCION INTRAVENOSA 11368 JERINGA 10 ml, aguja 21 G x 1 1/2"
99403 90782 INYECCION SC O IM 11369 JERINGA 20ml, AGUJA 21g x 1 1/2"
99402 1 1 1 88141.01 IVAA 12018 SUTURA CATGUT CROMICO 2/0
CONSEJERIA EN ITS
9940107

DESTARTRAJE
EXAMEN DE MAMAS
99208 ATENCION EN PLANIFICACIÓN FAMILIAR 1 1 1 SE ENTREGÓ INSUMOS POR ESTRATEGIA EN CASO DE UTILIZAR 11368 JERINGA 10 ml, aguja 21 G x 1 1/2"
INSUMOS POR ESTRATEGIA 29448 GUANTES DESCARTABLES TALLA M
SALUD REPRODUCTIVA - METODO BARRERA
018
Año calendario
ANEXO 1 TOPE
NUMERO DE FORMATO

CODIGO DE LA OFERTA

2 45236589 210 2 45236589 COD. ASEGURADO

9 INDEPENDIENTE
LUCIA ANAIS
R NRUS
MASCULINO
FEMENINO X
FECHA DE PARTO 0 5 0 2 2016 2563

ES PUERPERA
DE LA ATENCION
COD. PRESTACION(ES)
ADICIONAL(ES)
HOSPITALIZACION
1 2 0 9 2 0 1 6
10 : 15 261001 018 DE ALTA

Monto S/.
REFERIDO
ALTA CITA
X HOSPITALIZACION
MAYORES DE 18 AÑOS

COMPLETAS PARA LA
EDAD
SPR
APGAR 1° 5°
ALTURA CONSEJERIA

DIAGNOSTICOS
INGRESO INGRESO
N° DESCRIPCION
2 Asistencia para la anticoncepción, no especificada (Barrera) P XD R Z309 P D R
3 P D R P D R
4
TODOS LOS DX REGISTRADOS P D R P D R
DEBEN DE COLOCARSE EN LA
5 P D R P D R
HISTORIA
6 P D R P D R
99999999 99999
OBSTETRA
CMI SAN FERNANDO
MEDICO FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO :
LIC. EN OBSTETRICIA

o Apoderado 8054 CONDONES SIN NONOXINOL 30 30 2
SALUD REPRODUCTIVA - IMPLANTE
Se considera AÑO :
DE 9 A 60 AÑOS
018
Año calendario
ANEXO 1 TOPE
NUMERO DE FORMATO

CODIGO DE LA OFERTA

2 45236589 210 2 45236589 COD. ASEGURADO

9 INDEPENDIENTE
LUCIA ANAIS
R NRUS
MASCULINO
FEMENINO X
FECHA DE PARTO 0 5 0 2 2016 2563

ES PUERPERA
DE LA ATENCION
COD. PRESTACION(ES)
ADICIONAL(ES)
HOSPITALIZACION
1 2 0 9 2 0 1 6
10 : 15 261001 018 DE ALTA

Monto S/.
REFERIDO
ALTA CITA
X HOSPITALIZACION
MAYORES DE 18 AÑOS

COMPLETAS PARA LA
EDAD
SPR
APGAR 1° 5°
ALTURA CONSEJERIA

DIAGNOSTICOS
INGRESO INGRESO
N° DESCRIPCION
2 Otras atenciones especificadas para la anticoncepción (oral de emergencia, implantes) P XD R Z308 P D R
3 P D R P D R
TODOS LOS DX REGISTRADOS ESTE DIAGNÓSTICO SE UTILIZARÁ TAMBIEN PARA INSERCCIÓN,
4 DEBEN DE COLOCARSE EN LA P D R P D R
5
RETIRO, CONTROL Y REINSERCCIÓN DE PIMPLANTE
D R P D R
HISTORIA
6 P D R P D R
99999999 JOSE MONQUE BALLESTEROS 99999
OBSTETRA
CMI SAN FERNANDO
MEDICO FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO :
LIC. EN OBSTETRICIA

CODIGO OTROS MED. / PROC. / LAB. IND EJE DX OBSERVACIONES 11370 JERINGA 5 ml, aguja 21 G x 1 1/2" 1 1 1
EN CASO DE UTILIZAR
12804 VENDA ELASTICA 2" x 5yd 1 1 1 16570 GUANTES QUIRURGICO TALLA 7 1 1 1
16599 HOJA DE BISTURI 15 1 1 1 OD: OI: BO: 15047 AGUJA DENTAL 30GX1
REGISTRAR EL GUANTE DE ACUERDO
ASEGURADO X 31026 PASTA DENTRIFICAA LA TALLA
PARA QUE SE UTILIZA
NIÑO,90g
DETECCION TRANSTORNO AGUDEZA VISUAL Se considera AÑO a partir
DE 0 A 17 AÑOS de:
019
EN CASO DE USAR LENTES,
NO SE LE REALIZARÁ ESTA ANEXO 1 TOPE Edad cumplida (mes de
DIA: 1 MES: 1 AÑO : 1 nacimiento)
PRESTACIÓN FORMATO UNICO DE ATENCION - FUA
NUMERO DE FORMATO INSTITUCION EDUCATIVA
LO PUEDE REALIZAR CUALQUIER CODIGO

CODIGO DE LA OFERTA

2 45236589 210 2 45236589 COD. ASEGURADO


R NRUS
MASCULINO
FEMENINO X
FECHA DE PARTO 2563

DE LA ATENCION
COD. PRESTACION(ES)
ADICIONAL(ES)
HOSPITALIZACION
1 2 0 9 2 0 1 6
10 : 15 260000 019 DE ALTA

Monto S/. Monto S/.
REFERIDO
ALTA X CITA HOSPITALIZACION
dependiendo CRITERIO

PESO (Kg) ## TALLA ( cm ) ## P.A ( mmHg ) MAYORES
BCG DE 18 INFLUENZA
AÑOS ANTIAMARILICA

COMPLETAS PARA LA
EDAD
EDAD GEST. SI ES GESTANTE R.N PREMATURO TAP / EEDP o TEPSI ADULTO MAYOR
SPR
APGAR 1° 5°
ALTURA CONSEJERIA

DIAGNOSTICOS
INGRESO INGRESO
N° DESCRIPCION
1 EXAMEN DE OJOS Y DE LA VISION
OBLIGATORIO P X
D R Z01.0 P D R
2 DISMINUCION INDETERMINADA DE LA AGUDEZA VISUAL EN AMBOS OJOS XP D R H54.3 P D R
3 P D R P D R
4 DE ENCONTRARSE ALGUNA PATOLOGÍA, P D SE R P D R
5 REGISTRARÁ EL DIAGNOSTICO SIEMPRE P D R P D R
COMO PRESUNTIVO.
99999999 Ejm: Catarata no especificada H26.9 JOSE MONTES BALLESTEROS 99999
CS SANTA CLARA PERSONAL DE SALUD

CAPACITADO FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO :
MEDICO CIRUJANO
CMP 564564 NOMBRES Y APELLIDOS :

REGRESAR
99173 PRUEBA DE AGUDEZA VISUAL, CUANTITATIVA, BILATERAL 1 1 1 11368 JERINGA 10 ml, aguja 21 G x 1 1/2"
OD: ## OI: ## BO: ## 15047 AGUJA DENTAL 30GX1
FIRMA Y SELLO DEL APODERADO 15778 CEPILLO ADULTO
SALUD BUCAL Se considera AÑO a partir
EN CASO DE GESTANTE: de:
REALIZAR ANTES DEL III
TRIMESTRE DE EMBARAZO
NUMERO DE FORMATO
020 ANEXO 1
PROCEDIMIENTO APOYO DX
TOPE Edad cumplida (mes de
nacimiento)
CODIGO
ANEXAR FICHA DE EX
ODONTOESTOMATOLOGICO.

CODIGO DE LA OFERTA

2 45236589 210 2 45236589 COD. ASEGURADO

E TEMPORAL
R NRUS
MASCULINO
FEMENINO X
FECHA DE PARTO 2563

DE LA ATENCION
COD. PRESTACION(ES)
ADICIONAL(ES)
DIA MES AÑO HOSPITALIZACION DE INGRESO
1 2 0 9 2 0 1 7
10 : 15 260204 020 DE ALTA


ATENCION DIRECTA
Monto S/. Monto S/.
REFERIDO
CODIGO RENAES
dependiendo DE LA IPRESS
CRITERIO NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

PESO (Kg) ## TALLA ( cm ) ## P.A ( mmHg ) ## mayores
BCG de 11 años
INFLUENZA ANTIAMARILICA

COMPLETAS PARA LA
EDAD
EDAD GEST. ## SI ES GESTANTE R.N PREMATURO TAP / EEDP o TEPSI ADULTO MAYOR
SPR
APGAR 1° 5°
ALTURA CONSEJERIA

DIAGNOSTICOS
INGRESO INGRESO
N° DESCRIPCION
1 Exámen Odontoestomatológico DX OBLIGATORIO

TODOS LOS DX REGISTRADOSP X D R Z012 P D R
2 CARIES LIMITADA AL ESMALTE DEBEN DE COLOCARSE EN LAP X D R K020 P D R
3 CARIES DE LA DENTINA SE PUEDE REGISTRAR OTROS HISTORIA P X D R K02.1 P D R
4 P D R P D R
DX RELACIONADOS AL
5 P D R P D R
SERVICIO

RESPONSABLE DE LA ATENCION 3 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO
CS SANTA CLARA
FIRMA
ODONTOLOGO
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO :
CIRUJANO DENTISTA
COP 564564
CODIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACION PRES ENTR DX CODIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACION PRES ENTR Dx CODIGO LABORATORIO IND EJE Dx RES
91 ACIDO ACETIL SALICILICO TAB 100mg 3552 FERROSO SULFATO TAB 300mg (equiv. 60mg Fe) 86000 AGLUTINACIONES Tiphy, paratiphy o Brucella
200 ACIDO FOLICO TAB 0.5 mg 3576 FITOMENADIONA AMP 10 mg/mL x 1 mL 86060 ANTIESTREPTOLISINA O (ASTO)
3513 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO TAB 400 ug + 60 mg 3595 FLUCONAZOL TAB 150 mg 87115 BACILOSCOPIA BK
8008 AGUA DESTILADA AMP x 5 mL 3703 FURAZOLIDONA SUS 50 mg/5 mL x 120 mL 82247 BILIRRUBINAS total y fraccionadas
259 ALBENDAZOL SUS 100mg/5mL x 20mL 3708 FURAZOLIDONA TAB 100 mg 82465 COLESTEROL
269 ALBENDAZOL TAB 200 mg 3710 FUROSEMIDA AMP 10mg/ml x 2ml 87045 COPROCULTIVO
18091 ALUMINIO HIDROXIDO+MAGNESIO HIDROX. SUS 400+400mg/5ml 3713 FUROSEMIDA TAB 40mg 87179 COPROLOGICO FUNCIONAL
627 AMIKACINA SULFATO AMP 500 mg/ml x 2ml 3735 GEMFIBROZILO TAB 600mg 82565 CREATININA
794 AMOXICILINA SUS 250mg/5mL x 60mL 3747 GENTAMICINA SULFATO AMP 80 mg/mL x 2 mL 87116 CULTIVO PARA BK
807 AMOXICILINA TAB 250 mg 3758 GLIBENCLAMIDA TAB 5mg 81005 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
808 AMOXICILINA TAB 500 mg 3787 GLUCOSA EN AGUA (DEXTROSA) AMP 333mg/mL (33%)x 20 mL 87177 EXAMEN SERIADO PARASITOLOGICO
725 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO SUS 250mg + 62.5mg/5mLx60 mL 3789 GLUCOSA EN AGUA (DEXTROSA) INY 5g/100mL (5%) x 1 L 86430 FACTOR REUMATOIDE
750 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO TAB 500 mg + 125 mg 3952 HIDROCORTISONA INY 100 mg x 2ml 84060 FOSFATASA ALCALINA
903 ATORVASTATINA TAB 20 mg 28551 HIERRO POLIMALTOSADO SOL 50mg/ml X 20ml 82947 GLUCOSA BASAL
939 AZITROMICINA FCO 200mg/5ml x 60ml 4024 IBUPROFENO SUS 100 mg/5 mL x 60 mL 87207 GOTA GRUESA
947 AZITROMICINA TAB 500mg 4034 IBUPROFENO TAB 400 mg 86899 GRUPO SANGUINEO Y FACTOR Rh
1012 BECLOMETASONA DIPROPIONATO AER 50 ug/dosis 200d 4291 LACTULOSA SOL 3,33G/5ml X 180ml 83718 HDL - COLESTEROL
18291 BENCILPENICILINA PROCAINICA C/ DILUY AMP 1000000 UI 4394 LIDOCAINA CLORHIDRATO + EPI. CDE 20 mg+10 ug/mLx1.8 ml 85013 HEMATOCRITO (Hto)
1043 BENZATINA BENCILPENICILINA AMP 1200000 UI 4390 LIDOCAINA CLORHIDRATO S/PRES. AMP 2g/100mL (2 %) x 20mL 85018 HEMOGLOBINA (Hb)
18153 BENZATINA BENCILPENICILINA C/ DILUY. AMP 1200000 UI 4514 LORATADINA TAB 10 mg 83036 HEMOGLOBINA GLICOSILADA
1053 BENZOATO DE BENCILO LOC 25 g/100 mL x 120mL 4511 LORATADINA JBE 5 mg/5 Ml x 60ml 85027 HEMOGRAMA COMPLETO
1203 BETAMETASONA CRM 50 mg/100 g 4582 MEBENDAZOL FCO 100mg/5ml x 30ml 84703 HORMONA BETA-HCG SANGRE (CUALIT)
20635 CALCIO CARBONATO TAB 1,25gr (eq 500mg Ca) 4585 MEBENDAZOL TAB 100mg 83721 LDL - COLESTEROL
1522 CAPTOPRIL TAB 25 mg 4594 MEDROXIPROGESTERONA INY 150mg 87177b PARASITOLOGICOS -directo y concentrado
1532 CARBAMAZEPINA TAB 200 mg 4677 METAMIZOL SODICO AMP 1 g x 2 mL 80076 PERFIL HEPATICO
1636 CEFALEXINA TAB 500 mg 4696 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 850mg 80061 PERFIL LIPIDICO
18158 CEFTRIAXONA SODICA C/ DILUY. AMP 1g 4743 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO AMP 5 mg/mL x 2 mL 86140 PROTEINA C REACTIVA
1841 CIPROFLOXACINO SOL OFT 3mg/mL (0.3%) x 5ml 4752 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO TAB 10 mg 84155 PROTEINAS totales y fraccionales
1846 CIPROFLOXACINO TAB 500mg 4794 METRONIDAZOL SUS 250mg/5mL x 120 mL 86592 PRUEBA DE SIFILIS cualit. (VDRL, RPR)
1958 CLINDAMICINA AMP 600 mg x 4 mL 4805 METRONIDAZOL TAB 500 mg 87340b PRUEBA RAPIDA Ag HBs
1964 CLINDAMICINA TAB 300 mg S0001 MULTIMICRONUTRIENTES CHISPITAS SOB 12.5mg 86703 PRUEBA RAPIDA PARA HIV-1 y HIV-2
2003 CLONAZEPAN TAB 500 ug 4982 NAPROXENO TAB 500 mg 89055 REACCION INFLAMATORIA (leucocitos en heces)
2055 CLORANFENICOL TAB 500 mg 5103 NITROFURANTOINA TAB 100 mg 85590 RECUENTO DE PLAQUETAS
2128 CLORFENAMINA MALEATO AMP 10 mg/mL x 1 mL 5154 OMEPRAZOL TAB 20 mg 81099 SEDIMENTO URINARIO
2132 CLORFENAMINA MALEATO JBE 2mg/5mL x 120mL 5167 ORFENADRINA CITRATO TAB 100mg 82270 THEVENON (SANGRE OCULTA EN HECES)
2149 CLORFENAMINA MALEATO TAB 4 mg 5166 ORFENADRINA CITRATO AMP 30 mg/mL x 2ml 87177c TEST DE GRAHAM
2319 CLOTRIMAZOL POT-CRM 1 g/100 g x 20 g 8140 OXIGENO MEDICINAL LTS 85002 TIEMPO DE COAGULACION Y SANGRIA
2354 CLOTRIMAZOL OVU 500 mg 5253 OXITOCINA AMP 10 UI x 1 mL 84450 TRANSAMINASA OXALACETICA (TGO)
2654 DEXAMETASONA TAB 500 ug 5281 PARACETAMOL SOL 100 mg/mL x 10 mL 84460 TRANSAMINASAPIRUVICA (TGP)
2642 DEXAMETASONA FOSFATO AMP 4 mg/2 mL x 2 mL 5309 PARACETAMOL JBE 120 mg/5 mL x 60 mL 84478 TRIGLICERIDOS
2724 DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO JBE 15mg/5mL x 120mL 5335 PARACETAMOL TAB 500 mg 84520 UREA (EN SANGRE)
2755 DIAZEPAM TAB 5 mg 5586 PREDNISONA FCO 5mg/5ml x 120 mL 87087 UROCULTIVO
2788 DICLOFENACO SODICO INY 25 mg/ml x 3ml 5588 PREDNISONA TAB 20 mg CODIGO DIAGNOSTICO POR IMÁGENES IND EJE DX
2830 DICLOXACILINA (como sal sodica) SUS 250mg/5mL x 60mL 5590 PREDNISONA TAB 50 mg 76700 ECOGRAFIA ABDOMINAL
2836 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 500 mg 5658 RANITIDINA INY 25 mg/mL x 2 mL 76805 ECOGRAFIA OBSTETRICA
3018 DOXICICLINA TAB 100 mg 5661 RANITIDINA TAB 300 mg 76856 ECOGRAFIA PELVICA (utero y anexos)
2884 DIMENHIDRINATO AMP 50mg/ml x 5mL 5731 SALBUTAMOL (como sulfato) AER 100ug/DOSIS x 200d 76830 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL
2891 DIMENHIDRINATO TAB 50 mg 19723 SALBUTAMOL (como sulfato) SOL 5mg/ml x 10ml 71020 RX TORAX frontal y lateral
3078 ENALAPRIL TAB 10mg 24677 SALBUTAMOL SOL 5mg/ml x 15ml 74000 RX SIMPLE DE ABDOMEN
3097 EPINEFRINA (COMO CLORH. O TARTRATO) AMP 1 mg x 1 mL 20036 SALES DE REHIDRATACION ORAL PLV 20.5g/L PAP IND EJE DX
3139 ERGOMETRINA MALEATO AMP 200ug/mL x 1mL 26368 SODIO CLORURO INY 900mg/100mL (0.9%) 16570 GUANTES QUIRURGICO TALLA 7
3182 ERITROMICINA SUS 250 mg/5mL x 60mL 5889 SODIO CLORURO INY 20g/100mL(20%) x 20mL 25122 ESPECULO VAGINAL DESCARTABLE MEDIANO
3191 ERITROMICINA TAB 500 mg 5873 SODIO CLORURO INY x1L 23904 CITOCEPILLO PARA PAPANICOLAU
3213 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO INY 20 mg/ml 5598 SOLUCION POLIELECTROLITICA INY x1L 88141 TOMA PAPANICOLAU
3215 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO TAB 10mg 5986 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA SUS 200mg+40mg/5mL x 60mL 31386 LAMINILLA PORTAOBJETO 25 mm X 75 mm
3234 ESTRADIOL +MEDROXIPROGEST. INY 5mg+25mg/0.5ml 3515 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 800 mg + 160 mg PARTO VAGINAL IND EJE DX
18102 ETINILESTRADIOL + LEVONORGEST. BLIS 30ug+150ug 22233 SULFATO DE ZINC TAB 20 mg 11370 JERINGA 5 ml, aguja 21 G x 1 1/2"
3536 FERROSO SULFATO SOL 25mg de Fe/ml x 30ml 6111 TETRACICLINA CLORHIDRATO POT-UNG 1g/100g (1%) 11368 JERINGA 10 ml, aguja 21 G x 1 1/2"
3519 FERROSO SULFATO JBE 15mg Fe/5ml x 180ml 6232 TRAMADOL CLORHIDRATO INY 50mg/ml X 2ml 11369 JERINGA 20ml, AGUJA 21g x 1 1/2"
CODIGO PROCEDIMIENTOS/ INTERV. QUIRÚRGICAS IND EJE Dx CODIGO PROCEDIMIENTOS/ INTERV. QUIRÚRGICAS IND EJE Dx 12018 SUTURA CATGUT CROMICO 2/0
90471 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION D7180 EXT. QUIRUR. DENTALES (impactada, 3ra molar) 10929 EQUIPO DE VENOCLISIS
94664 AEROSOLTERAPIA (sesiones de emergencia) 99411 ESTIMULACION TEMPRANA 19421 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO Nº 18
D1351 APLICACIÓN DE SELLANTES 99401 EVALUACION ANTROPOMETRICA 16570 GUANTES QUIRURGICO TALLA 7
D1225 APLICACIÓN FLÚOR BARNIZ 96101 PRUEBAS PSICOLOGICAS 5873 SODIO CLORURO INY x 1L
D1204 APL DE FLÚOR ADULTO, INC PROFILAXIS DENTAL 99255 EXAMEN BUCAL 4390 LIDOCAINA S/PRES AMP 2g/100mL(2 %)x20ml
D1205 APL DE FLÚOR ADULTO, SIN PROFILAXIS DENTAL 97782 FISIOTERAPIA DENTAL 1 1 1 5253 OXITOCINA AMP 10 UI x 1 Ml
D1203 APL DE FLÚOR NIÑO, CON PROFILAXIS (GEL NEUTRO) 10060 INCISION Y DRENAJE de abscesos 5335 PARACETAMOL TAB 500 mg
D1201 APL DE FLÚOR NIÑO, SIN PROFILAXIS (GEL ACIDUL 1.23%) 90780 INFUSION INTRAVENOSAPROCEDIMIENTO OBLIGATORIO 3139 ERGOMETRINA MALEATO AMP 200ug/mL x 1mL
99209 ATENCION EN NUTRICION 11975 FIRMA ANTICONCEPTIVO
INSERCIÓN DE IMPLANTE Y SELLO DEL PROFESIONAL INSUMOS COMPLEMENTARIOS IND EJE DX
99207 ATENCION EN SALUD MENTAL 58300 INSERCIÓN O REMOCIÓN DE DIU 16656 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 5/8
59400 ATENCION OBSTETRICA DE RUTINA 90784 INYECCION INTRAVENOSA 11374 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 1
99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL 90782 INYECCION SC O IM 16657 JERINGA 3 ml, aguja 21 G x 1 1/2"
EN CASO DE NO CONTAR CON
99402 CONSEJERIA PLANIFICACION FAMILIAR 8814101 IVAA 11370 JERINGA 5 ml, aguja 21 G x 1 1/2"
INSUMO SE REGISTRARÁ:
9940119 CONSEJERIA EN SALUD MENTAL 94640 NEBULIZACION con presion positiva interm 11368 JERINGA 10 ml, aguja 21 G x 1 1/2"
IND 1 EJE 0 DX (que corresponda)
9940106 CONSEJERIA EN ITS 59409 PARTO VAGINAL solamente 11357 JERINGA 1mL, AGUJA 27G X 1/2"
9940107 CONSEJERIA EN TBC D1110 PROFILAXIS DENTAL EN ADULTOS 29448 GUANTES DESCARTABLES TALLA M
13301b CURACION QUIRURGICA MEDIANA D1120 PROFILAXIS DENTAL EN NIÑOS 16570 GUANTES QUIRURGICO TALLA 7
13301a CURACION QUIRURGICA PEQUEÑA 90806 PSICOTERAPIA INDIVIDUAL 16571 GUANTE QUIRURGICO Nº 7 1/2
TJ001 DESTARTRAJE 12001 SUTURA SIMPLE DE HERIDAs < =2.5 cm 15047 AGUJA DENTAL 30GX1
9938601 EXAMEN DE MAMAS 12002 SUTURA SIMPLE DE HERIDAS >=2.6 -10 cm 29155 CEPILLO DENTAL PARA NIÑO
41708 EXTRACCION DENTAL SIMPLE 99173 TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL 29357 CEPILLO ANATOMICO PEDIATRICO
13302 EXTRACIÓN DE PUNTOS
PROCEDIMIENTO OBLIGATORIO
97140 TECNICAS DE TERAPIA MANUAL 15778 CEPILLO DENTAL PARA ADULTO
65206 EXTRAC. CUERPO FIRMA
EXTRAÑO Y SELLO DEL PROFESIONAL
CONJUNTIVAL 41720 TX RESTAURADOR (amalgama, otro material) 29457 CREMA DENTAL X 90 g
CODIGO OTROS MED. / PROC. / LAB. IND EJE DX OBSERVACIONES 31244 PELICULA RADIOGRAFICA PERIAPICAL ADULTO
DE ACUERDO A LA EDAD
D0120 EXAMEN ESTOMATOLOGICO SE ENTREGÓ INSUMOS POR ESTRATEGIA 11555 PELICULA RADIOGRAFICA PERIAPICAL NIÑO
DEL ASEGURADO
17071 SONDA NASOGASTRICA Nº 8
EN CASO DE UTILIZAR INSUMOS
10554 CLAMP UMBILICAL
POR ESTRATEGIA
OD: OI: BO: 08054 CONDONES SIN NONOXINOL
FIRMA 24276 FRASCO ESTERIL
ASEGURADO X 22458 FRASCO PARA ORINA
FIRMA Y SELLO DEL APODERADO 24068 FRASCO PARA HECES CON ESPATULA
PROFESIONAL QUE 20361 LLAVE TRIPLE VIA CON EXTENSION DE 50 cm
ATENDIO APODERADO 12490 TERMOMETRO CLINICO ORAL
NOMBRES Y APELLIDOS 36413 AEROCAMARA PEDIATRICA
FIRMA DEL RESPONSABLE DEL PROCEDIMIENTO 16774 MASCARA DE OXIGENO PARA ADULTO
y/o FARMACIA o LABORATORIO 15287 BRAZALETE DE IDENTIFICACION PARA NIÑO
DNI O CE DEL APODERADO HUELLA DIGITAL DEL ASEGURADO
O APODERADO
15288 BRAZALETE DE IDENTIFICACION PARA NIÑA
PREVENCION DE CARIES
Se considera AÑO a partir
EN CASO DE GESTANTE: TOPE
021
de:
REALIZAR ANTES DEL III ANEXO 1 DIA: 1 MES: 4 AÑO : 17 Edad cumplida (mes de
TRIMESTRE DE EMBARAZO nacimiento)
FORMATO UNICO DE ATENCION - FUA 6 meses a más


CODIGO DE LA OFERTA

2 45236589 210 2 45236589 COD. ASEGURADO
2 SUBSIDIADO C/DNI
ERLUY MATEOS
9 INDEPENDIENTE
LUCIA R NRUS ANAIS
MASCULINO
FEMENINO X
FECHA DE PARTO 2563

DE LA ATENCION
COD. PRESTACION(ES)
ADICIONAL(ES)
HOSPITALIZACION
1 2 0 9 2 0 1 7
10 : 15 260204 021 DE ALTA

ATENCION DIRECTA
Monto S/. Monto S/.
REFERIDO

PESO (Kg) ## TALLA ( cm ) ## P.A ( mmHg ) ## mayores
BCG de 18 años
INFLUENZA ANTIAMARILICA

COMPLETAS PARA LA
EDAD
EDAD GEST. ## SI ES GESTANTE R.N PREMATURO TAP / EEDP o TEPSI ADULTO MAYOR
SPR
APGAR 1° 5°
ALTURA CONSEJERIA

DIAGNOSTICOS
TODOS LOS DX REGISTRADOS INGRESO INGRESO
N° DESCRIPCION
DEBEN DE COLOCARSE IGUAL TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
DX OBLIGATORIO
1 Otras medidas profiláxicas EN LA HISTORIA P X D R Z298 P D R
2 XXXXXXX (Registrar por lo menos el siguiente diagnóstico por servicio) P D R P D R
3 K020 Caries limitada al esmalte P D R P D R
4 K003 Dientes moteados P D R P D R
5 K050 Gingivitis Aguda P D R P D R
N° DE DNI K051 Gingivitis Crónica NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCION N° DE COLEGIATURA
99999999 K036 Depositos (acreaciones en los dientes) JOSE MONTES BALLESTEROS 99999
CS SANTA CLARA
FIRMA
ODONTOLOGO
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO :
CIRUJANO DENTISTA
COP 564564 NOMBRES Y APELLIDOS :

18102 ETINILESTRADIOL + LEVONORGEST. BLIS 30ug+150ug PROCEDIMIENTOS 6232 DE ACUERDO
TRAMADOLACLORHIDRATO
LA ATENCIÓN REALIZADA INY 50mg/ml X 2ml 85031 HEMOGRAMA COMPLETO
90471 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION D1120 Profilaxis dental 13302
niños EXTRACIÓN DE PUNTOS
( 1vcs/mes ) 2/año 86701 VIH (HIV-1 anticuerpos)
94664 AEROSOLTERAPIA (sesiones de emergencia) D1110 Profilaxis dental 65206
adultosEXTRAC. CUERPO ( 1vcs/mes) 2/año
EXTRAÑO CONJUNTIVAL 84703 HORM BETA-HCG SANGRE Cualit.
97010 APLICACIÓN DE AGENTES FISICOS D1225 Aplicación de barniz D7180 fluorado ( 3vcs/año
EXT. QUIRUR. DENTALES ) 3ra
(impactada, 6 meses
molar) a 5 LABORATORIO - GESTANTE IND EJE Dx RES
D1351 APLICACIÓN DE SELLANTES años 99411 ESTIMULACION TEMPRANA 81005 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
D1225 APLICACIÓN FLÚOR BARNIZ T5001 Destartraje (2vcs/año)
99401 EVALUACION ANTROPOMETRICA 82947 GLUCOSA BASAL
D1204 APL. TOP DE FLÚOR ADULTO, INC PROFILAXIS DENTAL IN001 Inactivación con 96101Ionomeros ( 4vcs/año)
PRUEBAS PSICOLOGICAS 86899 GRUPO SANGUINEO Y FACTOR
D1205 APL. TOP DE FLÚOR ADULTO, SIN PROFILAXIS DENTAL D1201 Aplicación de Flúor 99255gel incl.
EXAMENProfilax.
BUCAL ( 2vcs/año) > 6 años 85018 HEMOGLOBINA (HB)
D1203 APL.TOP DE FLÚOR NIÑO, CON PROFILAXIS (GEL NEUTRO) D1203 Aplicación de Flúor 97782gel sin Profilax. DENTAL
FISIOTERAPIA ( 2vcs/año) > 6 años 86701 VIH (HIV-1 anticuerpos)
D1201 APL.TOP DE FLÚOR NIÑO, SIN PROFILAXIS (GEL ACIDUL 1.23%) D1351 Aplicación sellantes por dientes
10060 INCISION Y DRENAJE ( 4vcs/año ) > 2 años
de abscesos 86592 RPR/VRDL (prueba de sífilis)
99209 ATENCION EN NUTRICION D9110 Técnicas de Restauración atraumática
90780 INFUSION INTRAVENOSA ( 4vcs/año ) > 2 años 80055 PERFIL PRENATAL
SE ENTREGÓ INSUMOS POR ESTRATEGIA INSUMOS POR ESTRATEGIA 11368 JERINGA 10 ml, aguja 21 G x 1 1/2"
DETECCION DE PROBLEMAS DE SALUD MENTAL
TODAS LAS EDADES
NUMERO DE FORMATO
022 ANEXO 1
FORMATO UNICO DE ATENCION - FUA DIA: 1 MES: 2 AÑO : 4
PROCEDIMIENTO APOYO DX.
TOPE
Se considera AÑO :
Año calendario
CODIGO
210 16 999999999 INIC. PRIM. SEC.
ANEXAR FICHA DE EVALUACION DE
SECCION TURNO
DE LA INSTITUCION PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD TAMIZAJE

CODIGO DE LA OFERTA

2 45236589 210 2 45236589 COD. ASEGURADO

9 INDEPENDIENTE
LUCIA ANAIS
R NRUS
MASCULINO
FEMENINO X
FECHA DE PARTO x x x x xxxx 2563

DE LA ATENCION
COD. PRESTACION(ES)
ADICIONAL(ES)
HOSPITALIZACION
2 7 0 2 2 0 1 6
10 : 15 260904 022 DE ALTA


Monto S/. Monto S/.
REFERIDO
CODIGO RENAES DECRITERIO
dependiendo LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y ADULTO / ADULTO

CPN (N°) EDAD GEST RN (SEM) CRED N° PAB ( cm) EVALUACION INTEGRAL ASA ROTAVIRUS COMPLETAS PARA LA EDAD SI / NO
EDAD GEST. ## R.N PREMATURO TAP / EEDP o TEPSI ADULTO MAYOR

SPR
APGAR 1° 5°
ALTURA
BAJO PESO AL NACER CONSEJERIA NUTRICIONAL VACAM IPV OTRA VACUNA
UTERINA SI ES GESTANTE SR
VERTICAL ( 2 a 3 min) SECUELA AL NACER MENTAL
X
NOR. HVB

IMC (kg/M2)
PUERP (N°) PUERP. CASA MAT. DE ACUERDO AL RESULTADO DEL RIESGO HVB
LIBERTAD 5.FF.AA 6.POLICIA NACIONAL 7.ESTUDIANTE DE SALUD 8.POLITRANSFUNDIDO 9. DROGO
DEPENDIENTES
DIAGNOSTICOS
TAMIZAJE
INGRESO INGRESO
N° DESCRIPCION
OBLIGATORIO
1 Examen de pesquisa especial para trastornos mentales y del comportamiento P D R X
Z13.3 P D R
2 xxxxxxxxxx (Registrar por lo menos el siguiente diagnóstico por servicio)
3
P
P
D
D
R
R
X XXXXXXXXX P
P
D
D
R
R
4 P D R P D R
5 SI EL TAMIZAJE ES PATOLOGICO: (poner al menos un dx) P D R P D R
Trastorno mental no especificado F99X
N° DE DNI NOMBRE DEL
Episodio depresivo no especificado F329
RESPONSABLE DE LA ATENCION N° DE COLEGIATURA
99999999 Trastorno de ansiedad no especificado F419

Problemas relacionados al uso de alcohol Z721
JOSE MONTES BALLESTEROS 99999
RESPONSABLE DE LA ATENCION #
ESPECIALIDAD Otros síndromes de maltrato T748 N° RNE EGRESADO
Violencia Física R456
Problemas relacionados con el conflicto del rol social Z735
1. MEDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIOLOGO 5. OBSTETRIZ
Problemas relacionados6.con
ENFERMERA
habilidades7.TRABAJADOR SOCIAL Z734
sociales inadecuadas 8. PSICOLOGIA 9. TECNOLOGIA MEDICO 10. NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO :

99402 CONSEJERÍA EN MEDICINA PREVENTIVA DE 30 MINUTOS 1 1 1 11368 JERINGA 10 ml, aguja 21 G x 1 1/2"
DETECCION PRECOZ DE CANCER
Se considera AÑO :
PUEDE SER: DE 9 A 65 AÑOS
PAPANICOLAU
O
NUMERO DE FORMATO
024 ANEXO 1
LLEVA PROCEDIMIENTO
APOYO DX.
TOPE Año calendario
CODIGO
IVAA 210 16 999999999 INIC. PRIM. SEC. SECCION TURNO

CODIGO DE LA OFERTA

2 45236589 210 2 45236589 COD. ASEGURADO

9 INDEPENDIENTE
LUCIA R NRUS
ANAIS
MASCULINO
FEMENINO X
FECHA DE PARTO 2563

DE LA ATENCION
COD. PRESTACION(ES)
ADICIONAL(ES)
HOSPITALIZACION
1 2 0 9 2 0 1 6
10 : 15 260000 024 DE ALTA

ATENCION DIRECTA
Monto S/. Monto S/.
REFERIDO
PESO (Kg) ## TALLA ( cm ) ## P.A ( mmHg ) ## BCG de 18 años INFLUENZA
mayores ANTIAMARILICA

COMPLETAS PARA LA
EDAD
SPR
APGAR 1° 5°
ALTURA CONSEJERIA

DIAGNOSTICOS
INGRESO INGRESO
N° DESCRIPCION
1 Examen Ginecológico General (De rutina) diagnóstico obligatorio P X D R Z014 P D R
2 P D R P D R
3 P D R P D R
4 P D R P D R
5 P D R P D R

OBSTETRA
CMI SAN FERNANDO
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO :
LIC. EN OBSTETRICIA

2755 DIAZEPAM TAB 5 mg 5590 PREDNISONA MARCAR SOLO TAB SI SE UTILIZA
50 mg 73060 RX BRAZO (2 placas)
2788 DICLOFENACO SODICO INY 25 mg/ml x 3ml 5658 RANITIDINA ESTE INY ESPECULO
25 mg/mL x 2 mL 73560 RX DE RODILLA(2 placas)
2836 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 500 mg 5731 SALBUTAMOL (como sulfato) AER 100 ug/DOSISx200 d 16570 GUANTES QUIRURGICO TALLA 7 1 1 1
3018 DOXICICLINA TAB 100 mg 19723 SALBUTAMOL (como sulfato) SOL 5mg/ml x 10ml 25122 ESPECULO VAGINAL DESCARTABLE MEDIANO 1 1 1
2884 DIMENHIDRINATO AMP 50 mg/ml x 5 mL 24677 SALBUTAMOL SOL 5mg/ml 1
SEx SE
15mlREALIZA 23904 CITOCEPILLO PARA PAPANICOLAU 1 1
2891 DIMENHIDRINATO TAB 50 mg 20036 SALES DE REHIDRATACION ORAL PLV 20.5g/L 88141 TOMA PAPANICOLAU 1 1 1
PAPANICOLAU
SUS 80 mg/mL x 15 ml 31386 LAMINILLA PORTAOBJETO 25 mm X 75 mm 1 1 1
SELLO Y FIRMA DEL PROFESIONAL
3139 ERGOMETRINA MALEATO AMP 200 ug/mL x 1 mL 5889 SODIO CLORURO INY 20 g/100 mL(20%) x20 mL
QUE REALIZA 82465 COLESTEROL (total)
97010 APLICACIÓN DE AGENTES FISICOS SE REALIZA PAPANICOLAU
D7180 EXT. QUIRUR. DENTALES (impactada, 3ra molar) LABORATORIO - GESTANTE IND EJE Dx RES
D1225 APLICACIÓN FLÚOR BARNIZ 99401 EVALUACION ANTROPOMETRICAO IVAA 82947 GLUCOSA BASAL
D1204 APL. TOP DE FLÚOR ADULTO, INC PROFILAXIS DENTAL
(SOLO UNO DE ELLOS)
96101 PRUEBAS PSICOLOGICAS 86899 GRUPO SANGUINEO Y FACTOR
SE PUEDE REGISTRAR SÓLO ESTE CPT
9940106 CONSEJERIA EN ITS 59409 PARTO VAGINAL solamente SELLO Y FIRMA DEL PROFESIONAL 19421 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO Nº 18
9940107 CONSEJERIA EN TBC 97110 PROC. TERAPEUTICO PARA DESARROLLAR FUERZA QUE REALIZA 16570 GUANTES QUIRURGICO TALLA 7
SE ENTREGÓ INSUMOS POR ESTRATEGIA 11368 JERINGA 10 ml, aguja 21 G x 1 1/2"
Atención inmediata al recién nacido (CON TOMA DE MUESTRA DE TAMIZAJE NEONATAL)
PUEDE INCLUIR 0 HORAS A 72 HORAS
OXIGENO:(8140)
MIN: 0 MAX: 30000
NUMERO DE FORMATO
EN LITROS (DIARIO)
050 ANEXO 1
DIA:1 MES:1 AÑO 1


CODIGO DE LA OFERTA

210 E 8875433 COD. ASEGURADO
ERLUY MATEOS
LUCIA O RN
MASCULINO
FEMENINO X
FECHA DE PARTO 2563
SALUD MATERNA FECHA DE NACIMIENTO 1 4 0 3 2016 DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 1 XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
DE LA ATENCION
FECHA DE ATENCION IGUAL A LA FECHA DE ALTA

HORA UPS COD. PRESTA.
COD. PRESTACION(ES)
FECHA DIA MES AÑO
ADICIONAL(ES)
HOSPITALIZACION
DIA MES AÑO FECHA DE PARTO DE INGRESO X X X X XXXXX
1 5 0 3 2 0 1 6
10 : 15 260000
050 DE ALTA 1 5 0 3 2016
FECHA DE ALTA

ATENCION DIRECTA
Monto S/. Monto S/.
REFERIDO
ALTA x CITA HOSPITALIZACION
CODIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFERVACUNA
/ CONTRARR.
RN DENTRO
DE LAS 24 HRS
PESO (Kg) ## TALLA ( cm ) ## P.A ( mmHg ) BCG 1 INFLUENZA ANTIAMARILICA

COMPLETAS PARA LA
CPN (N°) EDAD GEST RN (SEM)
38 CRED N° PAB ( cm) EVALUACION INTEGRAL ASA ROTAVIRUS
EDAD
SI / NO
SPR
APGAR 1° 5°
ALTURA
UTERINA # # BAJO PESO AL NACER
CONSEJERIA
NUTRICIONAL X VACAM
SR
IPV OTRA VACUNA

CONSEJERIA INTEGRAL
MENTAL NOR. HVB 1 PENTAVAL --------------------------
CONTROL
DATOS A MARCAR SOLO
N° FAMILIARES DE GEST. GRUPO DE GRUPO DE RIESGO HVB 1.TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJO SEXUALES 3.HSH
PUERP (N°) EN DIGITACION
/ PUERP. CASA MAT. SI/NO RIESGO HVB 8.POLITRANSFUNDIDO 9. DROGO DEPENDIENTES
DIAGNOSTICOS
INGRESO INGRESO
N° DESCRIPCION
1 NACIDO VIVO UNICO P X R Z37.0 P D R
2 EXAMEN DE PESQUISA PARA OTRAS ENFERMEDADES Y TRASTORNOS ESPECIFICADOS P X R Z13.8 P D R
3 P D R P D R
4 CUANDO SE REALIZA SI NO SE REALIZA VACUNACIÓN POR POCO PESO O EDAD GESTACIONAL DE RN COLOCAR: P D R P D R
5 P D R P D R
TOMA DE MUESTRA DE segundo diagnóstico delNOMBRE
FUA es el código CIE 10 Z28.0 (Inmunización no realizada por
N° DE DNI DEL RESPONSABLE DE LA ATENCION N° DE COLEGIATURA
TAMIZAJE NEONATAL contraindicación)

ENFERMERO ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO :
MEDICO CIRUJANO
CMP 564564 NOMBRES Y APELLIDOS : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCION DNI O CE DEL APODERADO : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
8008 AGUA DESTILADA AMP x 5 mL 3576 FITOMENADIONA AMP 10 mg/mL x 1 mL 1 1 1 82247 BILIRRUBINAS total y fraccionadas
269 ALBENDAZOL TAB 200 mg 3703 FURAZOLIDONAOBLIGATORIO SUS 50 mg/5 mL x 120 mL 82565 CREATININA
807 AMOXICILINA TAB 250 mg 3735 GEMFIBROZILO TAB 600mg 82947 GLUCOSA BASAL OBLIGATORIO
725 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO SUS 250 mg+62.5 mg/5mLx60 mL 3758 GLIBENCLAMIDA TAB 5mg 86899 GRUPO SANGUINEO Y FACTOR Rh 1 1 1
909 ATROPINA SULFATO AMP 500 ug / ml 3952 HIDROCORTISONA INY 100 mg x 2ml 85018 HEMOGLOBINA (Hb) 1 1 1 ##
AZITROMICINA TAB 500mg
APARTIR DE LAS 6 HRS
947 4034 IBUPROFENO TAB 400 mg 84703 HORMONA BETA-HCG SANGRE (CUALIT)
3182 ERITROMICINA SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 5873 SODIO CLORURO
PUEDE INDICARSE:
INY x 1 L 84478 TRIGLICERIDOS
3191 ERITROMICINA TAB 500 mg 06111 TETRACICLINA
5598 SOLUCION POLIELECTROLITICA CLORHIDRATO
INY x 1 L 82947 GLUCOSA BASAL
3213 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO INY 20 mg/ml 5986 18582 SULFACETAMIDA
SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA SUSSODICA
200 mg+40 mg/5mLx60 mL LABORATORIO - PACIENTES AFECTADOS CON TUBERCULOSIS IND EJE Dx RES
3234 ESTRADIOL +MEDROXIPROGEST. INY 5mg+25mg/0.5ml 6111 TETRACICLINA CLORHIDRATO POT-UNG 1g/100g (1%) 1 1 1 82947 GLUCOSA BASAL
59400 ATENCION OBSTETRICA DEOBLIGATORIO
99402 CONSEJERIA PLANIFICACION FAMILIAR IVAA
88141.01 12018 SUTURA CATGUT CROMICO 2/0
9938601 EXAMEN DE MAMAS D9110 TECNICA DE RESTAURACION ATRAUMATICA 16656 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 5/8 1 1 1
69200 EXTRAC. CUERPO EXTRAÑO (CAE) 97140 TECNICAS DE TERAPIA MANUAL 11374 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 1 2 2 1
41708 EXTRACCION DENTAL SIMPLE SELLO Y FIRMA DEL 41720 TX RESTAURADOR ( silicato, otros materiales) 16657 JERINGA 3 ml, aguja 21 G x 1 1/2"
CODIGO OTROS MED. / PROC. PROFESIONAL
/ LAB. QUE REALIZA IND EJE DX OBSERVACIONES 11370 JERINGA 5 ml, aguja 21 G x 1 1/2"
99460 ATENCION INICIAL DEL RECIEN NACIDO 1 1 1 11368 JERINGA 10 ml, aguja 21 G x 1 1/2"
15287 BRAZALETE DE NIÑO CUALQUIERA DE 29448 GUANTES DESCARTABLES TALLA M
15288 BRAZALETE DE NIÑA LOS DOS 1 1 1 16570 GUANTES QUIRURGICO TALLA 7 4 4 1
23445 LANCETA RETRACTIL DESCARTABLE 1 1 1 OD: OI: BO: 15047 AGUJA DENTAL 30GX1
OPCIONAL
Firma del responsable del procedimiento 17071 SONDA NASOGASTRICA Nº 8 1 1 1
y/o farmacia o laboratorio DNI O CE DEL APODERADO XXXXXXXXXXXXXXX Huella digital del Asegurado 10554 CLAMP UMBILICAL 1 1 1
Atención inmediata al recién nacido
PUEDE INCLUIR 0 HORAS A 72 HORAS
OXIGENO:(8140)
MIN: 0 MAX: 30000
NUMERO DE FORMATO
EN LITROS (DIARIO)
050 ANEXO 1
DIA:1 MES:1 AÑO 1


CODIGO DE LA OFERTA

210 E 8875433 COD. ASEGURADO
ERLUY MATEOS
LUCIA O RN
MASCULINO
FEMENINO X
FECHA DE PARTO 2563
SALUD MATERNA FECHA DE NACIMIENTO 1 4 0 3 2016 DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 1 XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
DE LA ATENCION
FECHA DE ATENCION IGUAL A LA FECHA DE ALTA

HORA UPS COD. PRESTA.
COD. PRESTACION(ES)
FECHA DIA MES AÑO
ADICIONAL(ES)
HOSPITALIZACION
DIA MES AÑO FECHA DE PARTO DE INGRESO X X X X XXXXX
1 5 0 3 2 0 1 6
10 : 15 260000
050 DE ALTA 1 5 0 3 2016
FECHA DE ALTA
Monto S/. Monto S/.
REFERIDO
VACUNA RN DENTRO
DE LAS 24 HRS
PESO (Kg) ## TALLA ( cm ) ## P.A ( mmHg ) BCG 1 INFLUENZA ANTIAMARILICA

COMPLETAS PARA LA
CPN (N°) EDAD GEST RN (SEM)
38 CRED N° PAB ( cm) EVALUACION INTEGRAL ASA ROTAVIRUS
EDAD
SI / NO
SPR
APGAR 1° 5°
ALTURA
UTERINA # # BAJO PESO AL NACER
CONSEJERIA
NUTRICIONAL X VACAM
SR
IPV OTRA VACUNA

CONSEJERIA INTEGRAL
MENTAL NOR. HVB 1 PENTAVAL --------------------------
CONTROL DATOS
N° A MARCAR
FAMILIARES DE GEST. SOLO GRUPO DE GRUPO DE RIESGO HVB 1.TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJO SEXUALES 3.HSH 4.PRIVADO
PUERP (N°) EN DIGITACION
/ PUERP. CASA MAT. SI/NO RIESGO HVB DROGO DEPENDIENTES
DIAGNOSTICOS
INGRESO INGRESO
N° DESCRIPCION
1 NACIDO VIVO UNICO P X R Z37.0 P D R
2 P X R P D R
3 SI NO SE REALIZA VACUNACIÓN POR POCO PESO O EDAD GESTACIONAL P D DE RRN COLOCAR: P D R
4 segundo diagnóstico del FUA es el código CIE 10 Z28.0 (Inmunización
P D no realizada
R por P D R
5 P D R P D R
contraindicación)


ENFERMERO
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO :
MEDICO CIRUJANO
CMP 564564 NOMBRES Y APELLIDOS : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCION DNI O CE DEL APODERADO : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
8008 AGUA DESTILADA AMP x 5 mL 3576 FITOMENADIONA AMP 10 mg/mL x 1 mL 1 1 1 82247 BILIRRUBINAS total y fraccionadas
269 ALBENDAZOL TAB 200 mg 3703 FURAZOLIDONAOBLIGATORIO SUS 50 mg/5 mL x 120 mL 82565 CREATININA
807 AMOXICILINA TAB 250 mg 3735 GEMFIBROZILO TAB 600mg 82947 GLUCOSA BASAL OBLIGATORIO
725 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO SUS 250 mg+62.5 mg/5mLx60 mL 3758 GLIBENCLAMIDA TAB 5mg 86899 GRUPO SANGUINEO Y FACTOR Rh 1 1 1
AZITROMICINA TAB 500mg
APARTIR DE LAS 6 HRS
947 4034 IBUPROFENO TAB 400 mg 84703 HORMONA BETA-HCG SANGRE (CUALIT)
3182 ERITROMICINA SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 5873 SODIO CLORURO
PUEDE INDICARSE:
INY x 1 L 84478 TRIGLICERIDOS
3191 ERITROMICINA TAB 500 mg 06111 TETRACICLINA
5598 SOLUCION POLIELECTROLITICA CLORHIDRATO
INY x 1 L 82947 GLUCOSA BASAL
3213 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO INY 20 mg/ml 5986 18582 SULFACETAMIDA
SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA SUSSODICA
200 mg+40 mg/5mLx60 mL LABORATORIO - PACIENTES AFECTADOS CON TUBERCULOSIS IND EJE Dx RES
3234 ESTRADIOL +MEDROXIPROGEST. INY 5mg+25mg/0.5ml 6111 TETRACICLINA CLORHIDRATO POT-UNG 1g/100g (1%) 1 1 1 82947 GLUCOSA BASAL
59400 ATENCION OBSTETRICA DEOBLIGATORIO
99402 CONSEJERIA PLANIFICACION FAMILIAR IVAA
88141.01 12018 SUTURA CATGUT CROMICO 2/0
9938601 EXAMEN DE MAMAS D9110 TECNICA DE RESTAURACION ATRAUMATICA 16656 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 5/8 1 1 1
69200 EXTRAC. CUERPO EXTRAÑO (CAE) 97140 TECNICAS DE TERAPIA MANUAL 11374 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 1 2 2 1
41708 EXTRACCION DENTAL SIMPLE SELLO Y FIRMA DEL 41720 TX RESTAURADOR ( silicato, otros materiales) 16657 JERINGA 3 ml, aguja 21 G x 1 1/2"
CODIGO OTROS MED. / PROC. PROFESIONAL
/ LAB. QUE REALIZA IND EJE DX OBSERVACIONES 11370 JERINGA 5 ml, aguja 21 G x 1 1/2"
99460 ATENCION INICIAL DEL RECIEN NACIDO 1 1 1 11368 JERINGA 10 ml, aguja 21 G x 1 1/2"
15287 BRAZALETE DE NIÑO CUALQUIERA DE 29448 GUANTES DESCARTABLES TALLA M
15288 BRAZALETE DE NIÑA LOS DOS 1 1 1 16570 GUANTES QUIRURGICO TALLA 7 4 4 1
1 1 1 OD: OI: BO: 15047 AGUJA DENTAL 30GX1
OPCIONAL
Firma del responsable del procedimiento 17071 SONDA NASOGASTRICA Nº 8 1 1 1
y/o farmacia o laboratorio DNI O CE DEL APODERADO XXXXXXXXXXXXXXX Huella digital del Asegurado 10554 CLAMP UMBILICAL 1 1 1
Atención de parto vaginal Se considera AÑO :
DE 09 A 60 AÑOS
Desde la ultima fecha de
PUEDE INCLUIR
OXIGENO (8140):
NUMERO DE FORMATO
054 ANEXO 1
FORMATO UNICO DE ATENCION - FUA DIA: 1 MES: 1 AÑO : 2
Intervalo:
INSTITUCION 6 meses
EDUCATIVA
TOPE atención de parto ó
cesarea
CODIGO
210 MIN:160 MAX: 30000

999999999 INIC. PRIM. SEC. SECCION TURNO

SI ES PACIENTE REFERIDO:
0999999 C.S. SANTA CLARA REGISTRAR LOS DATOS
PERSONAL QUE ATIENDE LUGAR DE ATENCION ATENCION REFERENCIA REALIZADA POR SOLICITADOS
CODIGO DE LA OFERTA
INTRAMURAL X AMBULATORIA CODIGO RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE N° HOJA DE REFERENCIA

EN CASO DE SER PACIENTE
XXXX XXXXXXXXX XXXXXXXX
2 45236589 210 2 45236589 COD. ASEGURADO Debe registrarse por lo menos un código de
APELLIDO PATERNO DNI/CNV en el FUA del Recien Nacido, No aplica
APELLIDO MATERNO
2 DNI
- 3 CARNET DE EXTRANJERIA ERLUY 23 SUBSIDIADO C/DNI
Carne De Extranjerìa MATEOS en Aseguradas Semisubsidado y MYPES de
3E SUBSIDIADO
TEMPORAL C/Carnet De Extran zonas AUS y No AUS // O AFILIACION
- VACIO SIN DNI PRIMERO NOMBRE OTROS NOMBRES
E9 TEMPORAL
INDEPENDIENTE
9R INDEPENDIENTE
NRUS
TEMPORAL SI NO CUENTA CON NINGUNO DE LO
LUCIA R NRUS
ANAIS ANTERIOR
MASCULINO
FEMENINO X
FECHA DE PARTO 1 0 0 2 2016 2563
SALUD MATERNA FECHA DE NACIMIENTO 1 4 0 5 1986 DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 1 XXXXXXXXXXXXXXXXXX
GESTANTE X DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 2
DE LA ATENCION
COD. PRESTACION(ES)
ADICIONAL(ES)
HOSPITALIZACION
1 2 0 2 2 0 1 6
10 : 15 241600 054 DE ALTA

IGUAL A LA FECHA DE
ALTA CONCEPTO PRESTACIONAL
ATENCION DIRECTA
Monto S/. Monto S/.
REFERIDO


COMPLETAS PARA LA
EDAD
EDAD GEST. # APGAR 1° 5°

R.N PREMATURO TAP / EEDP o TEPSI ADULTO MAYOR
SPR
ALTURA
CONSEJERIA
NUTRICIONAL
VACAM
SR
IPV OTRA VACUNA
PARTO
VERTICAL x Corte Tardio de Cordon
( 2 a 3 min) x ENFER. CONGENITA /
SECUELA AL NACER
CONSEJERIA INTEGRAL
TAMIZAJE DE SALUD
MENTAL
PAT.
NOR. HVB
PENTAVAL --------------------------

PUERP (N°)
MARCAR SI SE / PUERP. CASA MAT.
IMC (kg/M2)
RIESGO HVB
DROGO DEPENDIENTES
REALIZA
DIAGNOSTICOS
INGRESO INGRESO
N° DESCRIPCION
1 PARTO UNICO ESPONTANEO, SIN OTRA ESPECIFICACION P XD R O80.9 P D R
2 P D R P D R
3 P D R P D R
4 P D R P D R
5 P D R P D R

CS SANTA CLARA MEDICO /

OBSTETRA FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO :
MEDICO CIRUJANO
CMP 564564
909 ATROPINA SULFATO AMP 500 ug / ml 3952 HIDROCORTISONA INY 100 mg x 2ml 85018 HEMOGLOBINA (Hb) 1 1 1
947 AZITROMICINA TAB 500mg 4034 IBUPROFENO TAB 400 mg 84703 HORMONA BETA-HCG SANGRE (CUALIT) FIRMA Y SELLO DEL
1009 BECLOMETASONA DIPROPIONATO AER 250 ug/dosis 200 d 4291 LACTULOSA SOL 3,33G/5ml X 180ml 87177b PARASITOLOGICOS -directo PROFESIONAL
y concentrado LABORATORIO
59400 ATENCION OBSTETRICA DE RUTINA 1 1 1 58300 INSERCIÓN O REMOCIÓN DE DIU 11370 JERINGA 5 ml, aguja 21 G x 1 1/2" # # 1
87115 BACILOSCOPIA BK 90784 INYECCION INTRAVENOSA 11368 JERINGA 10 ml, aguja 21 G x 1 1/2" # # 1
99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL SELLO Y FIRMA DEL 90782 INYECCION SC O IM 11369 JERINGA 20ml, AGUJA 21g x 1 1/2" # # 1
CONSEJERIA PLANIFICACION FAMILIAR PROFESIONAL QUE REALIZA 1
99402 IVAA
88141.01 12018 SUTURA CATGUT CROMICO 2/0 # #
9940119 CONSEJERIA EN SALUD MENTAL 94640 NEBULIZACION con presion positiva interm 10929 EQUIPO DE VENOCLISIS # # 1
9940106 CONSEJERIA EN ITS 59409 PARTO VAGINAL solamente 19421 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO Nº 18 # # 1
9940107 CONSEJERIA EN TBC 97110 PROC. TERAPEUTICO PARA DESARROLLAR FUERZA 16570 GUANTES QUIRURGICO TALLA 7 # # 1
13301b CURACION QUIRURGICA MEDIANA D1110 PROFILAXIS DENTAL EN ADULTOS 5873 SODIO CLORURO INY x 1L # # 1
13301a CURACION QUIRURGICA PEQUEÑA D1120 PROFILAXIS DENTAL EN NIÑOS 4390 LIDOCAINA CLORHIDRATO S/PRES AMP 2 g/100mL(2 %)x20ml # # 1
15852 DEBRIDAMIENTO CURACION QXQUEMADURA c/anest 90806 PSICOTERAPIA INDIVIDUAL OBLIGATORIO 5253 OXITOCINA AMP 10 UI x 1 Ml # # 1
TJ001 DESTARTRAJE 12001 SUTURA SIMPLE DE HERIDAs < =2.5 cm 5335 PARACETAMOL TAB 500 mg # # 1
58120 DILATACION Y LEGRADO, dx y /o terapeutico 12002 SUTURA SIMPLE DE HERIDAS >=2.6 -10 cm 3139 ERGOMETRINA MALEATO AMP 200 ug/mL x 1 mL # # 1
69200 EXTRAC. CUERPO EXTRAÑO (CAE) 97140 TECNICAS DE TERAPIA MANUAL 11374 JERINGA 1ml ,LA CANTIDAD
aguja 25 G x 1 DE GUANTES NO
41708 EXTRACCION DENTAL SIMPLE 41720 TX RESTAURADOR ( silicato, otros materiales) 16657 JERINGA 3 ml, aguja
DEBE21SER
G x 1MAYOR
1/2" A 8 PARES
CONSULTA EXTERNA
056 ANEXO 1
TODAS LAS
EDADES


CODIGO DE LA OFERTA

S

2 45236589 210 2 45236589 COD. ASEGURADO

9 INDEPENDIENTE
LUCIA R NRUS
ANAIS
MASCULINO
FEMENINO X
FECHA DE PARTO 2563

DE LA ATENCION
COD. PRESTACION(ES)
ADICIONAL(ES)
1 2 0 9 2 0 1 7
10 : 15 220000 056 DE ALTA


ATENCION DIRECTA
Monto S/. Monto S/.
REFERIDO

DE LA GESTANTE OBLIGATORIO
DEL RECIEN NACIDO OBLIGATORIO JOVEN Y ADULTO
APO RUBEOLA ANTITETANICA
MAYOR MAYORES DE 18 AÑOS
COMPLETAS PARA LA
EDAD

SPR
APGAR 1° 5°
ALTURA CONSEJERIA

DIAGNOSTICOS
INGRESO INGRESO
N° DESCRIPCION
1 XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX P X R X000 P D R
2 ANEMIA (DESCARTE) X D R P D R
3 SOLO PARA LOS DX, P D R P D R
4 DIARREA VIRAL,RESFRIO COMUN,DOLOR P D R P D R
5 ABDOMINAL P D R P D R
N° DE DNI NOMBRE
NO ES OBLIGATORIO MEDICAMENTOSDEL RESPONSABLE DE LA ATENCION N° DE COLEGIATURA

CS SANTA CLARA
MEDICO FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO :
CMP 87452
627 AMIKACINA SULFATO AMP 500 mg/ml x 2ml MEDICAMENTO A3710 FUROSEMIDA AMP 10mg/ml x 2ml 87177 EXAMEN SERIADO PARASITOLOGICO
807 AMOXICILINA TAB 250 mg
UTILIZAR 3735 GEMFIBROZILO TAB 600mg 82947 GLUCOSA BASAL
BECLOMETASONA DIPROPIONATO AER 50 ug/dosis 200 d
1012
18291 BENCILPENICILINA PROCAINICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI
4394 LIDOCAINA CLORHIDRATO + EPI. CDE 20 mg+10 ug/mLx1.8 mL
4390 LIDOCAINA CLORHIDRATO S/PRES. AMP 2 g/100 mL(2 %)x20 mL
80076
80061
PERFIL HEPATICO
PERFIL LIPIDICO
SE PUEDE INDICAR
1043 BENZATINA BENCILPENICILINA AMP 1200000 UI 4511 LORATADINA JBE 5 mg / 5 ml x 60ml 81025 PREGNOSTICON EX DE
1053 BENZOATO DE BENCILO LOC 25 g/100 mL x 120 mL 4582 MEBENDAZOL FCO 100mg/5ml x 30ml 84155
LABORATORIO
PROTEINAS totales y fraccionales
2891 DIMENHIDRINATO TAB 50 mg 20036 SALES DE REHIDRATACION
90801 ENTREVISTA PSIQUIATRICA DE DIAGNOSTICO ORAL PLV 20.5g/L 88141 TOMA PAPANICOLAU
90805 Atención Psiquiátrica con sesión de psicoterapia SUS 80 mg/mL x 15 ml 31386 LAMINILLA PORTAOBJETO 25 mm X 75 mm
3097 EPINEFRINA (COMO CLORH. O TARTRATO) AMP 1 mg x 1 mL 90853 Psicoterapia de grupo
26368 SODIO (relizado
CLORURO por medico) INY 900 mg/100 mL (0.9 %) LABORATORIO-ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES(>= 18 AÑOS) IND EJE Dx RES
3139 ERGOMETRINA MALEATO AMP 200 ug/mL x 1 mL 90860 Psicoterapia cognitivo
5889 SODIO conductual
CLORURO INY 20 g/100 mL(20%) x20 mL 82465 COLESTEROL (total)
3182 ERITROMICINA SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 90853 Psicoterapia interactiva de
5873 SODIO CLORURO grupo INY x 1 L 84478 TRIGLICERIDOS
90885 Evaluación psiquiátrica de la historia clínica, otros reportes psiquiátricos, psicométricos,
pruebas proyectivas y otros datos acumulados con propósitos de diagnóstico médico
3213 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO INY 20 mg/ml 92507 Tratamiento 5986 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA SUS 200 mg+40
de enfermedad del habla, lenguaje, voz, comunicación mg/5mLx60 mL
y/o procesamiento
LABORATORIO - PACIENTES AFECTADOS CON TUBERCULOSIS IND EJE Dx RES
3215 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO TAB 10mg auditivo; individual3515 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA TAB 800 mg + 160 mg 82565 CREATININA
3234 ESTRADIOL +MEDROXIPROGEST. INY 5mg+25mg/0.5ml 97001 Evaluación6111 TETRACICLINA
de terapia física CLORHIDRATO POT-UNG 1g/100g (1%) 82947 GLUCOSA BASAL
18102 ETINILESTRADIOL + LEVONORGEST. BLIS 30ug+150ug 97010 Aplicación6232de modalidad
TRAMADOL de terapia física a 1 o más áreas;
CLORHIDRATO INYcompresas
50mg/mlcalientes
X 2ml o frias 85031 HEMOGRAMA COMPLETO
CODIGO PROCEDIMIENTOS/ INTERV. QUIRÚRGICAS IND EJE 97110 Procedimiento
Dx CODIGO terapéutico, 1 o más áreas,
PROCEDIMIENTOS/ cadaQUIRÚRGICAS
INTERV. 15 minutos; ejercicios
IND terapéuticos
EJE para Dx 80076 PERFIL HEPATICO
ADMINISTRACION DE INMUNIZACION desarrollar fuerza, resistencia, gama de movimiento or flexibilidad
97112 Procedimiento terapéutico, 1 o más áreas, cada 15 minutos; reeducación neuromuscular
94664 AEROSOLTERAPIA (sesiones de emergencia) EXTRAC. CUERPO EXTRAÑO CONJUNTIVAL
del movimiento, 65206
equilibrio, coordinación, sentido quinestésico, postura y propriocepción para 84703 HORM BETA-HCG SANGRE Cualit.
97010 APLICACIÓN DE AGENTES FISICOS D7180 deEXT.
actividades en posición pieQUIRUR. DENTALES (impactada, 3ra molar)
y/o sentado LABORATORIO - GESTANTE IND EJE Dx RES
D1351 APLICACIÓN DE SELLANTES 99411
97125 Técnicas de terapia ESTIMULACION
manual TEMPRANA 81005 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
D1225 APLICACIÓN FLÚOR BARNIZ 97003 Evaluación de terapia
99401 ocupacional
EVALUACION ANTROPOMETRICA 82947 GLUCOSA BASAL
D1204 APL. TOP DE FLÚOR ADULTO, INC PROFILAXIS DENTAL 97770 Terapia de Aprendizaje
96101 PRUEBAS PSICOLOGICAS 86899 GRUPO SANGUINEO Y FACTOR
D1205 APL. TOP DE FLÚOR ADULTO, SIN PROFILAXIS DENTAL 99215.01 Consulta ambulatoria
99255 EXAMEN especializada
BUCAL para la evaluación y manejo de un paciente 85018 HEMOGLOBINA (HB)
continuador de psiquiatría
99215.02 Consulta ambulatoria especializada para la evaluación y manejo de un paciente
D1201 APL.TOP DE FLÚOR NIÑO, SIN PROFILAXIS (GEL ACIDUL 1.23%) 10060 INCISION Y DRENAJE de abscesos
continuador de rehabilitación 86592 RPR/VRDL (prueba de sífilis)
99209 ATENCION EN NUTRICION 90846 Sesión de90780 INFUSION
psicoterapia INTRAVENOSA
de familia (sin el paciente presente) realizado por médico 80055 PERFIL PRENATAL
99207 ATENCION EN SALUD MENTAL 9084604 Terapia11975
de Pareja (psiquiatra)
IMPLANTES PARTO VAGINAL IND EJE DX
CONSULTA EXTERNA PARA TOMA DE RX PERIAPICAL (ODONTOLOGO)
NUMERO DE FORMATO
056 ANEXO 1
TODAS LAS
EDADES
CODIGO


CODIGO DE LA OFERTA

S

2 45236589 210 2 45236589 COD. ASEGURADO

9 INDEPENDIENTE
LUCIA R NRUS
ANAIS
MASCULINO
FEMENINO X
FECHA DE PARTO 2563

DE LA ATENCION
COD. PRESTACION(ES)
ADICIONAL(ES)
1 2 0 9 2 0 1 7
10 : 15 220000 056 DE ALTA


ATENCION DIRECTA
Monto S/. Monto S/.
REFERIDO

MAYOR APODE 18 AÑOS
MAYORES RUBEOLA ANTITETANICA
COMPLETAS PARA LA
EDAD
SPR
APGAR 1° 5°
ALTURA CONSEJERIA

DIAGNOSTICOS
INGRESO INGRESO
N° DESCRIPCION
1 Periodontitis apical aguda P X R K04.4 P D R
2 EXAMEN RADIOLOGICO, NO ESPECIFICADO EN OTRA PARTE P X R Z01.6 P D R
3 P D R P D R
4 P D R P D R
5 P D R P D R

CS SANTA CLARA
ODONTOLOGO
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
CIRUJANO DENTISTA APODERADO :

CMP 87452 NOMBRES Y APELLIDOS :

808 AMOXICILINA TAB 500 mg 15 15 1 3747 GENTAMICINA SULFATO AMP 80 mg/mL x 2 mL 87207 GOTA GRUESA
947 AZITROMICINA TAB 500mg 4034 IBUPROFENO TAB 400 mg 9 9 1 84703 HORMONA BETA-HCG SANGRE (CUALIT)
D0140 CONSULTA ESTOMATOLOGICA NO ESPECIALIZADA 1 1 1 Se entregó insumos por estrategia 11368 JERINGA 10 ml, aguja 21 G x 1 1/2"
EN CASO DE ATENCION POR ODONTOLOGO ESPECIALISTA: 16570 GUANTES QUIRURGICO TALLA 7
D0160 CONSULTA ESTOMATOLÓGICA ESPECIALIZADA
FIRMA Y SELLO DE
FARMACIA
APODERADO 31244 PELICULA RADIOGRAFICA PERIAPICAL ADULTO 1 1 2
y/o farmacia o laboratorio
Cualquiera de los 2
DNI O CE DEL APODERADO Huella digital del Asegurado 10554 CLAMP UMBILICAL
CONSULTA EXTERNA (REFERENCIA)
NUMERO DE FORMATO
056 FORMATO UNICO DE ATENCION - FUA
TODAS LAS
EDADES
CODIGO


CODIGO DE LA OFERTA

2 45236589 210 2 45236589 COD. ASEGURADO
ERLUY MATEOS
LUCIA ANAIS
MASCULINO
FEMENINO X
FECHA DE PARTO 2563

DE LA ATENCION
COD. PRESTACION(ES)
ADICIONAL(ES)
HOSPITALIZACION
056
1 2 0 9 2 0 1 7
10 : 15 220000
DE ALTA

COBERTURA EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA dependiendo SEPELIO

ATENCION DIRECTA
CRITERIO NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.
REFERIDO
ALTA CITA HOSPITALIZACION CONTRA REFERIDO FALLECIDO CORTE ADMINISTRATIVO.
EMERGENCIA CONULTA EXTERNA x APOYO AL DX.
MAYORES DE
5945 HOSPITAL VITARTE 18 AÑOS 6985

COMPLETAS PARA LA
EDAD
SPR
APGAR 1° 5°
ALTURA CONSEJERIA

DIAGNOSTICOS
INGRESO INGRESO
N° DESCRIPCION
1 XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX P X R XXXXX P D R
2 P D R P D R
3 P D R P D R
4 P D R P D R
5 P D R P D R

CMI SAN FERNANDO

FIRMA
MEDICO
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO :
MEDICO CIRUJANO
CMP 87452
939 AZITROMICINA FCO 200mg/5ml x 60ml MEDICAMENTOS A UTILIZAR
4024 IBUPROFENO SUS 100 mg/5 mL x 60 mL 85027 HEMOGRAMA COMPLETO
FIRMA Y SELLO DE APODERADO 15778 CEPILLO ADULTO
FARMACIA
RESTAURACION DENTAL SIMPLE
NO TIENE TOPE
NUMERO DE FORMATO
057 ANEXO 1
PROCEDIMIENTO APOYO DX.
CODIGO


CODIGO DE LA OFERTA

EL QUE
CORRESPONDA
2 45236589 210 2 45236589 COD. ASEGURADO

9 INDEPENDIENTE
LUCIA ANAIS
R NRUS
MASCULINO
FEMENINO X
FECHA DE PARTO 2563

DE LA ATENCION
COD. PRESTACION(ES)
ADICIONAL(ES)
HOSPITALIZACION
1 2 0 9 2 0 1 7
10 : 15 221900 057 DE ALTA

ATENCION DIRECTA
Monto S/. Monto S/.
REFERIDO
CODIGO RENAES DE LAdependiendo
IPRESS CRITERIO NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.


COMPLETAS PARA LA
EDAD
EDAD GEST. # SI ES GESTANTE R.N PREMATURO TAP / EEDP o TEPSI ADULTO MAYOR
SPR
APGAR 1° 5°
ALTURA CONSEJERIA

DIAGNOSTICOS
INGRESO INGRESO
N° DESCRIPCION
1 CARIES DE LA DENTINA P X R K02.1 P D R

2 P D R P D R
3 P D R P D R
4 P D R P D R
5 P D R P D R

CS SANTA CLARA
FIRMA
ODONTOLOGO
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO :
CIRUJANO DENTISTA NOMBRES Y APELLIDOS :
COP 564564
87220 EXAMEN DIRECTO PARA HONGOS(KOH) 99173 TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL FIRMA Y SELLO DEL INSUMOS COMPLEMENTARIOS IND EJE DX
9938601 EXAMEN DE MAMAS D9110 TECNICA DE RESTAURACION ATRAUMATICA PROFESIONAL QUE ATENDIÓ 16656 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 5/8
41708 EXTRACCION DENTAL SIMPLE 41720 TX RESTAURADOR ( silicato, otros materiales) 1 1 1 16657 JERINGA 3 ml, aguja 21 G x 1 1/2"
29448 GUANTES DESCARTABLES TALLA M 1 1 1
RESTAURACION DENTAL COMPUESTA
NUMERO DE FORMATO
058 ANEXO 1
SIN TOPES
PROCEDIMIENTO/APOYO DX.
CODIGO


CODIGO DE LA OFERTA

EL QUE
CORRESPONDA
2 45236589 210 2 45236589 COD. ASEGURADO

E TEMPORAL
R NRUS
MASCULINO
FEMENINO X
FECHA DE PARTO 2563

DE LA ATENCION
COD. PRESTACION(ES)
ADICIONAL(ES)
HOSPITALIZACION
1 2 0 9 2 0 1 6
10 : 15 221900 058 DE ALTA

ATENCION DIRECTA
Monto S/. Monto S/.
REFERIDO
CODIGO RENAES DE LA IPRESS
dependiendo CRITERIO NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.


COMPLETAS PARA LA
EDAD
SPR
APGAR 1° 5°
ALTURA CONSEJERIA

DIAGNOSTICOS
INGRESO INGRESO
N° DESCRIPCION
1 CARIES DE LA DENTINA P X R K02.1 P D R
2 P D R P D R
3 P D R P D R
4 P D R P D R
5 P D R P D R

CS SANTA CLARA
FIRMA
ODONTOLOGO
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO :
CIRUJANO DENTISTA

1012 BECLOMETASONA DIPROPIONATO AER 50 ug/dosis 200 d 4394 LIDOCAINA CLORHIDRATO + EPI. CDE 20 mg+10 ug/mLx1.8 mL1 1 1 80076 PERFIL HEPATICO
87220 EXAMEN DIRECTO PARA HONGOS(KOH) 99173 TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL INSUMOS COMPLEMENTARIOS
FIRMA Y SELLO DEL PUEDE INCLUIR AGUJA DENTALIND EJE DX
9938601 EXAMEN DE MAMAS D9110 TECNICA DE RESTAURACION ATRAUMATICA PROFESIONAL QUE ATENDIÓ 16656 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 5/8
Y LIDOCAINA EN CASO QUE SEA
NECESARIO. A CRITERIO
41708 EXTRACCION DENTAL SIMPLE 41720 TX RESTAURADOR ( silicato, otros materiales) 1 1 1 16657 JERINGA 3 ml, aguja 21 G x 1 1/2"
PROFESIONAL
29448 GUANTES DESCARTABLES TALLA M 1 1 1
OD: OI: BO: 15047 AGUJA DENTAL 30GX1 1 1 1
EXTRACCION DENTAL
NUMERO DE FORMATO
059 ANEXO 1
SIN TOPES
LLEVA MED o INSUMO
Y CODIGO
210 16 999999999 INIC. PRIM. SEC.

PROC.SECCION
o APOYO al DX. TURNO

CODIGO DE LA OFERTA

2 45236589 210 2 45236589 COD. ASEGURADO

9 INDEPENDIENTE
LUCIA R NRUS
ANAIS
MASCULINO
FEMENINO X
FECHA DE PARTO 2563

DE LA ATENCION
COD. PRESTACION(ES)
ADICIONAL(ES)
HOSPITALIZACION
1 2 0 9 2 0 1 6
10 : 15 221802 059 DE ALTA

ATENCION DIRECTA
Monto S/. Monto S/.
REFERIDO
dependiendo
CRITERIO

ADULTO MAYOR APODE 18 AÑOS
MAYORES RUBEOLA ANTITETANICA
COMPLETAS PARA LA
EDAD
SPR
APGAR 1° 5°
ALTURA CONSEJERIA

DIAGNOSTICOS
INGRESO INGRESO
N° DESCRIPCION
1 ALTERACIONES DE LA ERUPCION DENTARIA P X R K006 P D R
2 P D R P D R
3 P D R P D R
4 P D R P D R
5 P D R P D R

CS SANTA CLARA
FIRMA
ODONTOLOGO
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO :
CIRUJANO DENTISTA

725 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO SUS 250 mg+62.5 mg/5mLx60 mL REGISTRAR LO MEDICAMENTOS
3758 GLIBENCLAMIDA TAB 5mg A RECETAR DE 86899 GRUPO SANGUINEO Y FACTOR Rh
750 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO TAB 500 mg + 125 mg 3787 GLUCOSA EN AGUA (DEXTROSA) A LA
ACUERDO AMP 333 mg/mL
EDAD PESO(33Y%)x20
TALLAmL 85013 HEMATOCRITO (Hto)
1012 BECLOMETASONA DIPROPIONATO AER 50 ug/dosis 200 d 4394 LIDOCAINA CLORHIDRATO + EPI. CDE 20 mg+10 ug/mLx1.8 mL # # 1 80076 PERFIL HEPATICO
87220 EXAMEN DIRECTO PARA HONGOS(KOH) FIRMA Y SELLO DEL 99173 TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL INSUMOS COMPLEMENTARIOS IND EJE DX
9938601 EXAMEN DE MAMAS PROFESIONAL QUE ATENDIÓ D9110 TECNICA DE RESTAURACION ATRAUMATICA 16656 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 5/8
41708 EXTRACCION DENTAL SIMPLE 1 1 1 41720 TX RESTAURADOR ( silicato, otros materiales) 16657 JERINGA 3 ml, aguja 21 G x 1 1/2"
Atención extramural urbana y perurbana (Visita domiciliaria)
DIA: 1
TODAS LAS EDADES
NUMERO DE FORMATO
060 ANEXO 1
PUEDE INCLUIR DOSAJE
DE HEMOGLOBINA
CODIGO


CODIGO DE LA OFERTA
INTRAMURAL AMBULATORIA X CODIGO RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE N° HOJA DE REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL X REFERENCIA

2 XXXXXX 210 2 45236589 COD. ASEGURADO

E TEMPORAL
R NRUS
0 5 0 2 2016 2563

DE LA ATENCION
COD. PRESTACION(ES)
2 7 0 2 2 0 1 6
10 : 15 ´060 DE ALTA

ATENCION DIRECTA
Monto S/. Monto S/.
REFERIDO
EMERGENCIA CONULTA EXTERNA APOYO AL DX. SE PUEDE REGISTRAR
VACUNAS (REGISTRAR EL
2DO DX DE ACUERDO A LA
ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNA(s) REGISTRADA(s)
VACUNAS N° DE DOSIS

COMPLETAS PARA LA
EDAD
EDAD GEST.
## SI APGAR
ES GESTANTE
1° 5°
SPR
ALTURA CONSEJERIA

DIAGNOSTICOS
INGRESO INGRESO
N° DESCRIPCION
1 Visita domiciliaria regular(paciente continuador) P X R Z74.2 P D R

2 XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX X D R Z356 P D R
3 REGISTRAR EL DIAGNOSTICO DEL MOTIVO P D R P D R

4 DE LA VISITA ( COMO REPETITIVO) P D R P D R
5 P D R P D R
6 P D R P D R

PROFESIONAL FIRMA
CMI SAN FERNANDO
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO :

CODIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACION PRES ENTR DX CODIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACION PRES ENTR Dx CODIGO LABORATORIO IND EJE Dx RES
91 ACIDO ACETIL SALICILICO TAB 100mg 3552 FERROSO SULFATO TAB 300mg (equiv. 60mg Fe) 86000 AGLUTINACIONES Tiphy, paratiphy o Brucella
200 ACIDO FOLICO TAB 0.5 mg 3576 FITOMENADIONA AMP 10 mg/mL x 1 mL 86060 ANTIESTREPTOLISINA O (ASTO)
3513 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO TAB 400 ug + 60 mg 3595 FLUCONAZOL TAB 150 mg 87115 BACILOSCOPIA BK
8008 AGUA DESTILADA AMP x 5 mL 3703 FURAZOLIDONA SUS 50 mg/5 mL x 120 mL 82247 BILIRRUBINAS total y fraccionadas
259 ALBENDAZOL SUS 100mg/5mL x 20mL 3708 FURAZOLIDONA TAB 100 mg 82465 COLESTEROL
269 ALBENDAZOL TAB 200 mg 3710 FUROSEMIDA AMP 10mg/ml x 2ml 87045 COPROCULTIVO
18091 ALUMINIO HIDROXIDO+MAGNESIO HIDROX. SUS 400+400mg/5ml 3713 FUROSEMIDA TAB 40mg 87179 COPROLOGICO FUNCIONAL
627 AMIKACINA SULFATO AMP 500 mg/ml x 2ml 3735 GEMFIBROZILO TAB 600mg 82565 CREATININA
794 AMOXICILINA SUS 250mg/5mL x 60mL 3747 GENTAMICINA SULFATO AMP 80 mg/mL x 2 mL 87116 CULTIVO PARA BK
807 AMOXICILINA TAB 250 mg 3758 GLIBENCLAMIDA TAB 5mg 81005 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
808 AMOXICILINA TAB 500 mg 3787 GLUCOSA EN AGUA (DEXTROSA) AMP 333mg/mL (33%)x 20 mL 87177 EXAMEN SERIADO PARASITOLOGICO
725 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO SUS 250mg + 62.5mg/5mLx60 mL 3789 GLUCOSA EN AGUA (DEXTROSA) INY 5g/100mL (5%) x 1 L 86430 FACTOR REUMATOIDE
750 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO TAB 500 mg + 125 mg 3952 HIDROCORTISONA INY 100 mg x 2ml 84060 FOSFATASA ALCALINA
903 ATORVASTATINA TAB 20 mg 28551 HIERRO POLIMALTOSADO SOL 50mg/ml X 20ml 82947 GLUCOSA BASAL
939 AZITROMICINA FCO 200mg/5ml x 60ml 4024 IBUPROFENO SUS 100 mg/5 mL x 60 mL 87207 GOTA GRUESA
947 AZITROMICINA TAB 500mg 4034 IBUPROFENO TAB 400 mg SI SE REGISTRA
86899 GRUPO HEMOGLOBINA,
SANGUINEO Y FACTOR Rh
1012 BECLOMETASONA DIPROPIONATO AER 50 ug/dosis 200d 4291 LACTULOSA SOL 3,33G/5ml X 180ml COLOCAR
83718 HDL EL RESULTADO
- COLESTEROL
18291 BENCILPENICILINA PROCAINICA C/ DILUY AMP 1000000 UI 4394 LIDOCAINA CLORHIDRATO + EPI. CDE 20 mg+10 ug/mLx1.8 ml 85013 HEMATOCRITO (Hto)
1043 BENZATINA BENCILPENICILINA AMP 1200000 UI 4390 LIDOCAINA CLORHIDRATO S/PRES. AMP 2g/100mL (2 %) x 20mL 85018 HEMOGLOBINA (Hb)
18153 BENZATINA BENCILPENICILINA C/ DILUY. AMP 1200000 UI 4514 LORATADINA TAB 10 mg 83036 HEMOGLOBINA GLICOSILADA
1053 BENZOATO DE BENCILO LOC 25 g/100 mL x 120mL 4511 LORATADINA JBE 5 mg/5 Ml x 60ml 85027 HEMOGRAMA COMPLETO
1203 BETAMETASONA CRM 50 mg/100 g 4582 MEBENDAZOL FCO 100mg/5ml x 30ml 84703 HORMONA BETA-HCG SANGRE (CUALIT)
20635 CALCIO CARBONATO TAB 1,25gr (eq 500mg Ca) 4585 MEBENDAZOL TAB 100mg 83721 LDL - COLESTEROL
1522 CAPTOPRIL TAB 25 mg 4594 MEDROXIPROGESTERONA INY 150mg 87177b PARASITOLOGICOS -directo y concentrado
1532 CARBAMAZEPINA TAB 200 mg 4677 METAMIZOL SODICO AMP 1 g x 2 mL 80076 PERFIL HEPATICO
1636 CEFALEXINA TAB 500 mg 4696 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 850mg 80061 PERFIL LIPIDICO
18158 CEFTRIAXONA SODICA C/ DILUY. AMP 1g 4743 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO AMP 5 mg/mL x 2 mL 86140 PROTEINA C REACTIVA
1841 CIPROFLOXACINO SOL OFT 3mg/mL (0.3%) x 5ml 4752 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO TAB 10 mg 84155 PROTEINAS totales y fraccionales
1846 CIPROFLOXACINO TAB 500mg 4794 METRONIDAZOL SUS 250mg/5mL x 120 mL 86592 PRUEBA DE SIFILIS cualit. (VDRL, RPR)
1958 CLINDAMICINA AMP 600 mg x 4 mL 4805 METRONIDAZOL TAB 500 mg 87340b PRUEBA RAPIDA Ag HBs
1964 CLINDAMICINA TAB 300 mg S0001 MULTIMICRONUTRIENTES CHISPITAS SOB 12.5mg 86703 PRUEBA RAPIDA PARA HIV-1 y HIV-2
2003 CLONAZEPAN TAB 500 ug 4982 NAPROXENO TAB 500 mg 89055 REACCION INFLAMATORIA (leucocitos en heces)
2055 CLORANFENICOL TAB 500 mg 5103 NITROFURANTOINA TAB 100 mg 85590 RECUENTO DE PLAQUETAS
2128 CLORFENAMINA MALEATO AMP 10 mg/mL x 1 mL 5154 OMEPRAZOL TAB 20 mg 81099 SEDIMENTO URINARIO
2132 CLORFENAMINA MALEATO JBE 2mg/5mL x 120mL 5167 ORFENADRINA CITRATO TAB 100mg 82270 THEVENON (SANGRE OCULTA EN HECES)
2149 CLORFENAMINA MALEATO TAB 4 mg 5166 ORFENADRINA CITRATO AMP 30 mg/mL x 2ml 87177c TEST DE GRAHAM
2319 CLOTRIMAZOL POT-CRM 1 g/100 g x 20 g 8140 OXIGENO MEDICINAL LTS 85002 TIEMPO DE COAGULACION Y SANGRIA
2354 CLOTRIMAZOL OVU 500 mg 5253 OXITOCINA AMP 10 UI x 1 mL 84450 TRANSAMINASA OXALACETICA (TGO)
2654 DEXAMETASONA TAB 500 ug 5281 PARACETAMOL SOL 100 mg/mL x 10 mL 84460 TRANSAMINASAPIRUVICA (TGP)
2642 DEXAMETASONA FOSFATO AMP 4 mg/2 mL x 2 mL 5309 PARACETAMOL JBE 120 mg/5 mL x 60 mL 84478 TRIGLICERIDOS
2724 DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO JBE 15mg/5mL x 120mL 5335 PARACETAMOL TAB 500 mg 84520 UREA (EN SANGRE)
2755 DIAZEPAM TAB 5 mg 5586 PREDNISONA FCO 5mg/5ml x 120 mL 87087 UROCULTIVO
2788 DICLOFENACO SODICO INY 25 mg/ml x 3ml 5588 PREDNISONA TAB 20 mg CODIGO DIAGNOSTICO POR IMÁGENES IND EJE DX
2830 DICLOXACILINA (como sal sodica) SUS 250mg/5mL x 60mL 5590 PREDNISONA TAB 50 mg 76700 ECOGRAFIA ABDOMINAL
2836 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 500 mg 5658 RANITIDINA INY 25 mg/mL x 2 mL 76805 ECOGRAFIA OBSTETRICA
3018 DOXICICLINA TAB 100 mg 5661 RANITIDINA TAB 300 mg 76856 ECOGRAFIA PELVICA (utero y anexos)
2884 DIMENHIDRINATO AMP 50mg/ml x 5mL 5731 SALBUTAMOL (como sulfato) AER 100ug/DOSIS x 200d 76830 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL
2891 DIMENHIDRINATO TAB 50 mg 19723 SALBUTAMOL (como sulfato) SOL 5mg/ml x 10ml 71020 RX TORAX frontal y lateral
3078 ENALAPRIL TAB 10mg 24677 SALBUTAMOL SOL 5mg/ml x 15ml 74000 RX SIMPLE DE ABDOMEN
3097 EPINEFRINA (COMO CLORH. O TARTRATO) AMP 1 mg x 1 mL 20036 SALES DE REHIDRATACION ORAL PLV 20.5g/L PAP IND EJE DX
3139 ERGOMETRINA MALEATO AMP 200ug/mL x 1mL 26368 SODIO CLORURO INY 900mg/100mL (0.9%) 16570 GUANTES QUIRURGICO TALLA 7
3182 ERITROMICINA SUS 250 mg/5mL x 60mL 5889 SODIO CLORURO INY 20g/100mL(20%) x 20mL 25122 ESPECULO VAGINAL DESCARTABLE MEDIANO
3191 ERITROMICINA TAB 500 mg 5873 SODIO CLORURO INY x1L 23904 CITOCEPILLO PARA PAPANICOLAU
3213 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO INY 20 mg/ml 5598 SOLUCION POLIELECTROLITICA INY x1L 88141 TOMA PAPANICOLAU
3215 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO TAB 10mg 5986 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA SUS 200mg+40mg/5mL x 60mL 31386 LAMINILLA PORTAOBJETO 25 mm X 75 mm
3234 ESTRADIOL +MEDROXIPROGEST. INY 5mg+25mg/0.5ml 3515 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 800 mg + 160 mg PARTO VAGINAL IND EJE DX
18102 ETINILESTRADIOL + LEVONORGEST. BLIS 30ug+150ug 22233 SULFATO DE ZINC TAB 20 mg 11370 JERINGA 5 ml, aguja 21 G x 1 1/2"
3536 FERROSO SULFATO SOL 25mg de Fe/ml x 30ml 6111 TETRACICLINA CLORHIDRATO POT-UNG 1g/100g (1%) 11368 JERINGA 10 ml, aguja 21 G x 1 1/2"
3519 FERROSO SULFATO JBE 15mg Fe/5ml x 180ml 6232 TRAMADOL CLORHIDRATO INY 50mg/ml X 2ml 11369 JERINGA 20ml, AGUJA 21g x 1 1/2"
CODIGO PROCEDIMIENTOS/ INTERV. QUIRÚRGICAS IND EJE Dx CODIGO PROCEDIMIENTOS/ INTERV. QUIRÚRGICAS IND EJE Dx 12018 SUTURA CATGUT CROMICO 2/0
90471 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION D7180 EXT. QUIRUR. DENTALES (impactada, 3ra molar) 10929 EQUIPO DE VENOCLISIS
94664 AEROSOLTERAPIA (sesiones de emergencia) 99411 ESTIMULACION TEMPRANA 19421 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO Nº 18
D1351 APLICACIÓN DE SELLANTES 99401 EVALUACION ANTROPOMETRICA 16570 GUANTES QUIRURGICO TALLA 7
D1225 APLICACIÓN FLÚOR BARNIZ 96101 PRUEBAS PSICOLOGICAS 5873 SODIO CLORURO INY x 1L
D1204 APL DE FLÚOR ADULTO, INC PROFILAXIS DENTAL 99255 EXAMEN BUCAL 4390 LIDOCAINA S/PRES AMP 2g/100mL(2 %)x20ml
D1205 APL DE FLÚOR ADULTO, SIN PROFILAXIS DENTAL 97782 FISIOTERAPIA DENTAL 5253 OXITOCINA AMP 10 UI x 1 Ml
D1203 APL DE FLÚOR NIÑO, CON PROFILAXIS (GEL NEUTRO) 10060 INCISION Y DRENAJE de abscesos 5335 PARACETAMOL TAB 500 mg
D1201 APL DE FLÚOR NIÑO, SIN PROFILAXIS (GEL ACIDUL 1.23%) 90780 INFUSION INTRAVENOSA 3139 ERGOMETRINA MALEATO AMP 200ug/mL x 1mL
99209 ATENCION EN NUTRICION 11975 INSERCIÓN DE IMPLANTE ANTICONCEPTIVO INSUMOS COMPLEMENTARIOS IND EJE DX
99207 ATENCION EN SALUD MENTAL 58300 INSERCIÓN O REMOCIÓN DE DIU 16656 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 5/8
59400 ATENCION OBSTETRICA DE RUTINA 90784 INYECCION INTRAVENOSA 11374 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 1
99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL 90782 INYECCION SC O IM 16657 JERINGA 3 ml, aguja 21 G x 1 1/2"
99402 CONSEJERIA PLANIFICACION FAMILIAR 8814101 IVAA 11370 JERINGA 5 ml, aguja 21 G x 1 1/2"
9940119 CONSEJERIA EN SALUD MENTAL 94640 NEBULIZACION con presion positiva interm 11368 JERINGA 10 ml, aguja 21 G x 1 1/2"
9940106 CONSEJERIA EN ITS 59409 PARTO VAGINAL solamente 11357 JERINGA 1mL, AGUJA 27G X 1/2"
9940107 CONSEJERIA EN TBC D1110 PROFILAXIS DENTAL EN ADULTOS 29448 GUANTES DESCARTABLES TALLA M
SE PUEDE
13301b REGISTRAR:
CURACION QUIRURGICA MEDIANA D1120 PROFILAXIS DENTAL EN NIÑOS 16570 GUANTES QUIRURGICO TALLA 7
13301a CURACION QUIRURGICA PEQUEÑA 90806 PSICOTERAPIA INDIVIDUAL 16571 GUANTE QUIRURGICO Nº 7 1/2
99342
TJ001 VISITA MÉDICA
DESTARTRAJE DOMICILIARIA (SÓLO POR MÉDICO) 12001 SUTURA SIMPLE DE HERIDAs < =2.5 cm 15047 AGUJA DENTAL 30GX1
99509
9938601 VISITADE
EXAMEN DOMICILIARIA
MAMAS PARA LA AYUDA CON ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA
12002 SUTURA SIMPLE DE HERIDAS >=2.6 -10 cm 29155 CEPILLO DENTAL PARA NIÑO
99510
41708 VISITA DOMICILIARIA
EXTRACCION PARA EL INDIVIDUO, LA FAMILIA O CONSEJO MATROMIONIAL
DENTAL SIMPLE 99173 TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL 29357 CEPILLO ANATOMICO PEDIATRICO
13302 EXTRACIÓN DE PUNTOS 97140 TECNICAS DE TERAPIA MANUAL 15778 CEPILLO DENTAL PARA ADULTO
65206 EXTRAC. CUERPO EXTRAÑO CONJUNTIVAL 41720 TX RESTAURADOR (amalgama, otro material) 29457 CREMA DENTAL X 90 g
CODIGO OTROS MED. / PROC. / LAB. IND EJE DX OBSERVACIONES 31244 PELICULA RADIOGRAFICA PERIAPICAL ADULTO
99510 VISITA DOMICILIARIA PARA EL INDIVIDUO 11555 PELICULA RADIOGRAFICA PERIAPICAL NIÑO
1 1 1
17071 SONDA NASOGASTRICA Nº 8
10554 CLAMP UMBILICAL
OD: OI: BO: 08054 CONDONES SIN NONOXINOL
FIRMA 24276 FRASCO ESTERIL
ASEGURADO 22458 FRASCO PARA ORINA
APODERADO 24068 FRASCO PARA HECES CON ESPATULA
20361 LLAVE TRIPLE VIA CON EXTENSION DE 50 cm
APODERADO 12490 TERMOMETRO CLINICO ORAL
NOMBRES Y APELLIDOS 36413 AEROCAMARA PEDIATRICA
FIRMA DEL RESPONSABLE DEL PROCEDIMIENTO 16774 MASCARA DE OXIGENO PARA ADULTO
y/o FARMACIA o LABORATORIO 15287 BRAZALETE DE IDENTIFICACION PARA NIÑO
DNI O CE DEL APODERADO HUELLA DIGITAL DEL ASEGURADO
O APODERADO
15288 BRAZALETE DE IDENTIFICACION PARA NIÑA
ATENCION EN TOPICO
ANEXO 1
TODAS LAS EDADES Pueden incluir
NO TIENE TOPES
NUMERO DE FORMATO inmunizacionesINSTITUCION EDUCATIVA CODIGO


CODIGO DE LA OFERTA

2 XXXXXX 210 2 45236589 COD. ASEGURADO
- 3 CARNET DE EXTRANJERIA PEREZ 2 SUBSIDIADO C/DNI SOLORZANO

- VACIO SIN DNI PRIMERO NOMBRE E OTROS NOMBRES
TEMPORAL
9 INDEPENDIENTE
JAIME R NRUS
ALBERTO
2563

DE LA ATENCION
COD. PRESTACION(ES)
ADICIONAL(ES)
HOSPITALIZACION
0 6 1 1 2 0 1 6
10 : 15 061 DE ALTA


ATENCION DIRECTA
Monto S/. Monto S/.
REFERIDO
ALTA
X CITA HOSPITALIZACION
dependiendo SE REFIERE / CONTRARREFIERE A :

CRITERIO NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

COLOCAR Nº DE DOSIS
ADMINISTRADA
COMPLETAS PARA LA
EDAD
EDAD GEST.
APGAR 1° 5°
R.N PREMATURO TAP / EEDP o TEPSI ADULTO MAYOR SPR 1 DT ADULTO ( N° DOSIS ) VPH
ALTURA CONSEJERIA

PUERP (N°) / PUERP. CASA MAT. RIESGO HVB 8.POLITRANSFUNDIDO 9. DROGO DEPENDIENTES
DIAGNOSTICOS
INGRESO INGRESO
N° DESCRIPCION
1 diagnosticos relacionados (heridas ,tapon de serumen,etc) P D R XXXXXX P D R
2 P D R P D R
3 P D R P D R
4 P D R P D R
5 P D R P D R
6 P D R P D R

PROFESIONAL DE
SALUD FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO :

9940106 CONSEJERIA EN ITS MARCAR SI SE REALIZA 59409 PARTO VAGINAL solamente 19421 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO Nº 18
ASEGURADO x 31026 PASTA DENTRIFICA PARA NIÑO,90g
ATENCION DE EMERGENCIA
062 ANEXO 1
TODAS LAS EDADES
NO TIENE EDADES


CODIGO DE LA OFERTA

S

2 45236589 210 2 45236589 COD. ASEGURADO
-2 CON DNI
3 CARNET DE EXTRANEJRIA ERLUY 2 SUBSIDIADO C/DNI MATEOS
-SIN DNI (VACIO) 3 SUBSIDIADO C/Carnet De Extran
9 INDEPENDIENTE
LUCIA R NRUS
ANAIS
MASCULINO
FEMENINO X
FECHA DE PARTO 2563

DE LA ATENCION
COD. PRESTACION(ES)
ADICIONAL(ES)
1 2 0 9 2 0 1 7
10 : 15 220000 062 DE ALTA


ATENCION DIRECTA
Monto S/. Monto S/.
REFERIDO


COMPLETAS PARA LA
EDAD
SPR
APGAR 1° 5°
ALTURA CONSEJERIA

DIAGNOSTICOS
INGRESO INGRESO
N° DESCRIPCION
2 P D R P D R
3 P D R P D R
4 P D R P D R
5 P D R P D R

CS SANTA CLARA
MEDICO FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO :
CMP 87452
627 AMIKACINA SULFATO AMP 500 mg/ml x 2ml MARCAR
3710 FUROSEMIDA AMP 10mg/ml x 2ml 87177 EXAMEN SERIADO PARASITOLOGICO
807 AMOXICILINA TAB 250 mg MEDICAMENTOS
3735 GEMFIBROZILO TAB 600mg 82947 GLUCOSA BASAL
808 AMOXICILINA TAB 500 mg QUE SE UTILICEN
3747 GENTAMICINA SULFATO AMP 80 mg/mL x 2 mL 87207 GOTA GRUESA
1012
80076 PERFIL HEPATICO
80061 PERFIL LIPIDICO
SE PUEDE INDICAR
1053 BENZOATO DE BENCILO LOC 25 g/100 mL x 120 mL 4582 MEBENDAZOL FCO 100mg/5ml x 30ml
LABORATORIO
84155 PROTEINAS totales y fraccionales
2055 CLORANFENICOL TAB 500 mg 5166 59020 Test estresante
ORFENADRINA CITRATO fetal por contracción
AMP 30 mg/mL x 2ml 76700 ECOGRAFIA ABDOMINAL
2128 CLORFENAMINA MALEATO AMP 10 mg/mL x 1 mL 59025
5211 OXACILINA Test no estresante fetal. NST AMP 1 g 76805 ECOGRAFIA OBSTETRICA
99285 Consulta en emergencia para evaluación y manejo de un paciente que requiere de
estos tres componentes: historia focalizada extendida del problema, examen clínico
2319 CLOTRIMAZOL POT-CRM 1 g/100 g x 20 g 5281 completo
PARACETAMOLdel problema decisión medica de alta complejidad usualmente el problema 76830
SOL 100 mg/mL x 10 mL es de ECOGRAFIA TRANSVAGINAL
2354 CLOTRIMAZOL OVU 500 mg 5309 dePARACETAMOL
alta severidad y pone en riesgo inmediato JBE la120
vidamg/5 mL x 60 severo
o deterioro mL funcional. 70250 RX CRANEO F Y P (2p)
2654 DEXAMETASONA TAB 500 ug 5335 (ATENCION
PARACETAMOL EMERGENCIA Prioridad I) TAB 500 mg 73100 RX MUÑECA ( 2 placas)
2724 DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO JBE 15 mg/5 mL x 120 mL 99284
5586 PREDNISONA Consulta en emergencia para evaluacion y manejo
FCO 5mg/5ml x 120 mL de un paciente que requiere de RX SIMPLE DE ABDOMEN
74000
estos tres componentes: historia focalizada extendida del problema, examen clinico
detallado-extendido del problema decisión medica de moderada complejidad usualmente el
2755 DIAZEPAM TAB 5 mg 5590 problema
PREDNISONA TAB 50 mg urgente por el médico pero no73060
es de alta severidad y requiere de evaluación pone RX BRAZO (2 placas)
2788 DICLOFENACO SODICO INY 25 mg/ml x 3ml 5658 enRANITIDINA
riesgo inmediato a la vida. ( ATENCION INYEMERGENCIA
25 mg/mL xPrioridad
2 mL II) 73560 RX DE RODILLA(2 placas)
2836 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 500 mg 5731 99283 Consulta(como
SALBUTAMOL en emergencia
sulfato) para evaluación
AER 100 y manejo de un paciente
ug/DOSISx200 d que requiere16570
de GUANTES QUIRURGICO TALLA 7
3018 DOXICICLINA TAB 100 mg estos tres componentes:
19723 SALBUTAMOL (como sulfato) historia focalizada extendida
SOL 5mg/ml x 10mldel problema, examen clínico 25122 ESPECULO VAGINAL DESCARTABLE MEDIANO
2884 DIMENHIDRINATO AMP 50 mg/ml x 5 mL 24677 focalizado-extendido
SALBUTAMOL del problema decisión SOL medica
5mg/mldexmoderada
15ml complejidad usualmente
23904 CITOCEPILLO PARA PAPANICOLAU
DIMENHIDRINATO TAB 50 mg el problema es de moderada severidad. (ATENCION EMERGENCIA Prioridad III)
2891 20036 SALES DE REHIDRATACION ORAL PLV 20.5g/L 88141 TOMA PAPANICOLAU
3078 ENALAPRIL TAB 10mg 2922 99281
SIMETICONA
Consulta en emergencia para evaluación y manejo de un paciente que requiere31386
SUS 80 mg/mL x 15 ml de LAMINILLA PORTAOBJETO 25 mm X 75 mm
3097 EPINEFRINA (COMO CLORH. O TARTRATO) AMP 1 mg x 1 mL 26368 estos
SODIO CLORURO
tres componentes: historia focalizada INY al problema,
900 mg/100 mL (0.9clínico
examen %) focalizado al LABORATORIO-ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES(>= 18 AÑOS) IND EJE Dx RES
3139 ERGOMETRINA MALEATO AMP 200 ug/mL x 1 mL 5889 problema,
SODIO CLORURO
decisión medica simple y directa INY usualmente
20 g/100 mL(20%)
el problemax20 esmLautolimitado y82465
de COLESTEROL (total)
99209 ATENCION EN NUTRICION REGISTRAR 90780 INFUSION INTRAVENOSA 80055 PERFIL PRENATAL
99207 ATENCION EN SALUD MENTAL PROCEDIMIENTOS 11975 IMPLANTES PARTO VAGINAL IND EJE DX
87115 BACILOSCOPIA BK QUE SE REALICEN 90784 INYECCION INTRAVENOSA 11368 JERINGA 10 ml, aguja 21 G x 1 1/2"
ATENCION DE EMERGENCIA
062 ANEXO 1
TODAS LAS EDADES
NO TIENE EDADES


CODIGO DE LA OFERTA

S

2 45236589 210 2 45236589 COD. ASEGURADO
-2 CON DNI
3 CARNET DE EXTRANEJRIA ERLUY 2 SUBSIDIADO C/DNI MATEOS
-SIN DNI (VACIO) 3 SUBSIDIADO C/Carnet De Extran
9 INDEPENDIENTE
LUCIA R NRUS
ANAIS
MASCULINO
FEMENINO X
FECHA DE PARTO 2563

DE LA ATENCION
COD. PRESTACION(ES)
ADICIONAL(ES)
1 2 0 9 2 0 1 7
10 : 15 220000 063 DE ALTA


ATENCION DIRECTA
Monto S/. Monto S/.
REFERIDO


COMPLETAS PARA LA
EDAD
SPR
APGAR 1° 5°
ALTURA CONSEJERIA

DIAGNOSTICOS
INGRESO INGRESO
N° DESCRIPCION
2 P D R P D R
3 P D R P D R
4 P D R P D R
5 P D R P D R

CS SANTA CLARA
MEDICO FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO :
CMP 87452
627 AMIKACINA SULFATO AMP 500 mg/ml x 2ml MARCAR
3710 FUROSEMIDA AMP 10mg/ml x 2ml 87177 EXAMEN SERIADO PARASITOLOGICO
807 AMOXICILINA TAB 250 mg MEDICAMENTOS
3735 GEMFIBROZILO TAB 600mg 82947 GLUCOSA BASAL
808 AMOXICILINA TAB 500 mg QUE SE UTILICEN
3747 GENTAMICINA SULFATO AMP 80 mg/mL x 2 mL 87207 GOTA GRUESA
1012
80076 PERFIL HEPATICO
80061 PERFIL LIPIDICO
SE PUEDE INDICAR
1053 BENZOATO DE BENCILO LOC 25 g/100 mL x 120 mL 4582 MEBENDAZOL FCO 100mg/5ml x 30ml
LABORATORIO
84155 PROTEINAS totales y fraccionales
59020 Test estresante fetal por contracción
59025 Test no estresante fetal. NST
2132 CLORFENAMINA MALEATO JBE 2 mg/5 mL x 120 mL 8140 OXIGENO99285MEDICINAL
Consulta en emergencia LTSpara evaluación y manejo de un paciente que 76856 ECOGRAFIA
requiere de PELVICA (utero y anexos)
2149 CLORFENAMINA MALEATO TAB 4 mg 5253 OXITOCINA estos tres componentes: historiaAMPfocalizada
10 UI x 1extendida
mL del problema, examen76775
clínicoECOGRAFIA RENAL
2319 CLOTRIMAZOL POT-CRM 1 g/100 g x 20 g 5281 PARACETAMOLcompleto del problema decisión SOLmedica de alta complejidad
100 mg/mL x 10 mL usualmente el problema es de
76830 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL
2354 CLOTRIMAZOL OVU 500 mg 5309 PARACETAMOLde alta severidad y pone en riesgo
JBE inmediato
120 mg/5lamL vida o deterioro
x 60 mL severo funcional.
70250 RX CRANEO F Y P (2p)
DEXAMETASONA TAB 500 ug (ATENCION EMERGENCIA Prioridad I)
2654 5335 PARACETAMOL TAB 500 mg 73100 RX MUÑECA ( 2 placas)
99284 Consulta en emergencia para evaluacion y manejo de un paciente que requiere de
2724 DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO JBE 15 mg/5 mL x 120 mL 5586 PREDNISONA estos tres componentes: historiaFCOfocalizada
5mg/5ml x 120 mLdel problema, examen74000
extendida clinicoRX SIMPLE DE ABDOMEN
2752 DIAZEPAM AMP 5 mg/mL x 2 mL 5588 PREDNISONA detallado-extendido del problemaTAB decisión
20 mg medica de moderada complejidad 71020 RX TORAX
usualmente el frontal y lateral
2755 DIAZEPAM TAB 5 mg 5590 PREDNISONA problema es de alta severidadTAB y requiere
50 mgde evaluación urgente por el médico pero RX
73060 no BRAZO
pone (2 placas)
2788 DICLOFENACO SODICO INY 25 mg/ml x 3ml 5658 RANITIDINA en riesgo inmediato a la vida. INY
( ATENCION EMERGENCIA
25 mg/mL x 2 mL Prioridad II) 73560 RX DE RODILLA(2 placas)
2836 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 500 mg 5731 SALBUTAMOL 99283(como
Consulta en emergencia
sulfato) AER para100
evaluación y manejo
ug/DOSISx200 d de un paciente que requiere
16570 de
GUANTES QUIRURGICO TALLA 7
estos tres componentes: historia focalizada extendida del problema, examen clínico
focalizado-extendido del problema decisión medica de moderada complejidad usualmente
2884 DIMENHIDRINATO AMP 50 mg/ml x 5 mL 24677 SALBUTAMOL SOL 5mg/ml
el problema es de moderada severidad. x 15ml EMERGENCIA Prioridad23904
(ATENCION III) CITOCEPILLO PARA PAPANICOLAU
3078 ENALAPRIL TAB 10mg 2922 SIMETICONA 99281 Consulta en emergencia SUS para80 mg/mL x y15manejo
evaluación ml de un paciente que31386 LAMINILLA
requiere de PORTAOBJETO 25 mm X 75 mm
3097 EPINEFRINA (COMO CLORH. O TARTRATO) AMP 1 mg x 1 mL estos tres componentes: historia
26368 SODIO CLORURO INY focalizada al problema,
900 mg/100 examen clínico focalizado
mL (0.9 %) al
LABORATORIO-ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES(>= 18 AÑOS) IND EJE Dx RES
3139 ERGOMETRINA MALEATO AMP 200 ug/mL x 1 mL problema, decisión medica simple
5889 SODIO CLORURO INY y 20
directa
g/100usualmente
mL(20%) x20 el problema
mL es autolimitado y de
82465 COLESTEROL (total)
99209 ATENCION EN NUTRICION REGISTRAR 90780 INFUSION INTRAVENOSA 80055 PERFIL PRENATAL
99207 ATENCION EN SALUD MENTAL PROCEDIMIENTOS 11975 IMPLANTES PARTO VAGINAL IND EJE DX
87115 BACILOSCOPIA BK QUE SE REALICEN 90784 INYECCION INTRAVENOSA 11368 JERINGA 10 ml, aguja 21 G x 1 1/2"
ATENCION ODONTOLOGICA ESPECIALIZADA
TODAS LAS EDADES
SOLO EESS
NIVEL I-3 y I-4 NUMERO DE FORMATO
070 ANEXO 1
DEBE LLEVAR
"MEDICAMENTO o
INSUMOS" CODIGO
210 16 999999999 Y
DE LA INSTITUCION PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD "PROCEDIMIENTOS .o
APOYO
NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCION
al DX"
CODIGO DE LA OFERTA

2 45236589 210 2 45236589 COD. ASEGURADO

9 INDEPENDIENTE
LUCIA R NRUS
ANAIS
MASCULINO
FEMENINO X
FECHA DE PARTO 2563

DE LA ATENCION
COD. PRESTACION(ES)
ADICIONAL(ES)
HOSPITALIZACION
1 2 0 9 2 0 1 6
10 : 15 221900 70 DE ALTA

ATENCION DIRECTA
Monto S/. Monto S/.
REFERIDO
dependiendo
CRITERIO
PESO (Kg) ## TALLA ( cm ) ## P.A ( mmHg ) ## / ## BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

ADULTO MAYOR APO
MAYORES DE 18 AÑOS RUBEOLA ANTITETANICA
COMPLETAS PARA LA
EDAD
SPR
APGAR 1° 5°
ALTURA CONSEJERIA

DIAGNOSTICOS
INGRESO INGRESO
N° DESCRIPCION
1 PULPITIS P X R K040 P D R
2 P D R P D R
3 P D R P D R
4 P D R P D R
5 P D R P D R

CS SANTA CLARA
FIRMA
ODONTOLOGO
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO :
CIRUJANO DENTISTA

725 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO SUS 250 mg+62.5 mg/5mLx60 mL REGISTRAR POR LOTABMENOS
3758 GLIBENCLAMIDA 5mg 86899 GRUPO SANGUINEO Y FACTOR Rh
750 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO TAB 500 mg + 125 mg 3787 GLUCOSA EN AGUA (DEXTROSA) OAMP
MEDICAMENTOS 333 mg/mL (33 %)x20 mL
INSUMOS 85013 HEMATOCRITO (Hto)
1012 BECLOMETASONA DIPROPIONATO AER 50 ug/dosis 200 d 4394 LIDOCAINA CLORHIDRATO + EPI. CDE 20 mg+10 ug/mLx1.8 mL # # 1 80076 PERFIL HEPATICO
D0140 CONSULTA ESTOMATOLOGICA NO ESPECIALIZADA 1 1 1 11368 JERINGA 10 ml, aguja 21 G x 1 1/2"
EN CASO DE ATENCION POR ODONTOLOGO ESPECIALISTA: 16570 GUANTES QUIRURGICO TALLA 7 1 1 1
D0160 CONSULTA ESTOMATOLÓGICA
FIRMA ESPECIALIZADA 15779 CEPILLO NIÑO
APOYO AL DIAGNOSTICO
TOPE: 1 AL DIA
ANEXO 1
210
NUMERO DE FORMATO
16 999999999
071 FORMATO UNICO DE ATENCION - FUA
INIC. PRIM. SEC.

SECCION TURNO
CODIGO


CODIGO DE LA OFERTA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA X X C.S MOYOPAMPA 3548

PUEDE SER REFERIDO
2 45236589 210 2 45236589 COD. ASEGURADO
2 SUBSIDIADO C/DNI
PEREZ 3 SUBSIDIADO C/Carnet De Extran
SOLORZANO
9 INDEPENDIENTE
MARIA ANA
R NRUS
MASCULINO
FECHA DE PARTO
X X X X XXXX 2563
FEMENINO X

DE LA ATENCION
FECHA DE ATENCION HORA UPS COD. PRESTA. COD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HOSPITALIZACION
1 2 0 9 2 0 1 6
10 : 15 071 DE ALTA

ATENCION
DIRECTA X N° Autorizacion
Monto S/.
N° Autorizacion
Monto S/.
TRANSLADO

REFERIDO
ALTA CITA
X HOSPITALIZACION
SI ES SE REFIERE / CONTRARREFIERE A : dependiendo

CODIGO RENAES DE LA IPRESS CONTRAREFERIDO NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE CRITERIO N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
XXXXXX C.S MOYOPAMPA 1526

COMPLETAS PARA LA
EDAD
EDAD GEST. # SIAPGAR
ES GESTANTE
1° 5°
SPR
ALTURA OBLIGATORIO CONSEJERIA
BAJO PESO AL NACER VACAM SR IPV OTRA VACUNA
UTERINA NUTRICIONAL
N° FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HVB 1.TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJO SEXUALES 3.HSH
CONTROL GRUPO DE
GEST. / PUERP. CASA IMC (kg/M2) 4.PRIVADO LIBERTAD 5.FF.AA 6.POLICIA NACIONAL 7.ESTUDIANTE DE SALUD
PUERP (N°) RIESGO HVB 8.POLITRANSFUNDIDO 9. DROGO DEPENDIENTES
MAT.
DIAGNOSTICOS
INGRESO INGRESO
N° DESCRIPCION
1 EXAMEN DE LABORATORIO P D R Z01.7 P D R
2 P D R P D R
3 P D R P D R
4 P D R P D R
5 P D R P D R
1. MEDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIOLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7.TRABAJADOR SOCIAL 8. PSICOLOGIA 9. TECNOLOGIA MEDICO 10. NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE ENFERMERIA 13.
OTRO
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO :

627 AMIKACINA SULFATO AMP 500 mg/ml x 2ml 3710 FUROSEMIDA AMP 10mg/ml x 2ml REGISTRAR LOS EXAMENES
87177 DE PARASITOLOGICO
EXAMEN SERIADO
807 AMOXICILINA TAB 250 mg 3735 GEMFIBROZILO TAB 600mg
LABORATORIO INDICADOS
82947 GLUCOSA BASAL
725 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO SUS 250 mg+62.5 mg/5mLx60 mL 3758 GLIBENCLAMIDA TAB 5mg SI SE REGISTRA86899 HEMOGLOBINA
GRUPO SANGUINEO Y FACTOR Rh
ATORVASTATINA TAB 20 mg
OBLIGATORIAMENTE SE REGISTRA EL
903 3789 GLUCOSA EN AGUA (DEXTROSA) INY 5 g/100 mL (5%) x 1 L 83036 HEMOGLOBINA GLICOSILADA
909 ATROPINA SULFATO AMP 500 ug / ml 3952 HIDROCORTISONA INY 100 mg x 2ml RESULTADO
85018 HEMOGLOBINA (Hb)
FIRMA Y SELLO DE APODERADO 15778 CEPILLO ADULTO
LABORATORIO
Tratamiento de ITS en adolescentes, adultos y adultos mayores
074
SIN TOPES
ANEXO 1 EDAD: 10 años a 120 años
MEDICO Y OBSTETRA
NUMERO DE FORMATO LLEVA
INSTITUCION EDUCATIVA OBLIGATORIAMENTE CODIGO
210 16 XXXXXXXXX INIC. PRIM. SEC. SECCION TURNO


CODIGO DE LA OFERTA

2 45236589 210 2 45236589 COD. ASEGURADO

E TEMPORAL
R NRUS
MASCULINO
FEMENINO X
FECHA DE PARTO 2563 80

DE LA ATENCION
COD. PRESTACION(ES)
ADICIONAL(ES)
HOSPITALIZACION
2 7 0 2 2 0 1 7
10 : 15 260701 074 DE ALTA


ATENCION DIRECTA
Monto S/. Monto S/.
REFERIDO
ALTA CITA
X HOSPITALIZACION
CODIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE SINDROME DE DESCARGA URETRAL Y/ODE
N° HOJA URETRITIS N34.1
REFER / CONTRARR.
dependiendo CRITERIO MAYORES DE 18 años SINDROME DE FLUJO VAGINAL (VAGINITIS) N76.0
ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS
SINDROME DE DOLOR ABDOMINAL BAJO (EPI) N° DE DOSIS N73.9
PESO (Kg) ## TALLA ( cm ) ## P.A ( mmHg ) ## BCG
SINDROME DE DOLOR ABDOMINALINFLUENZA ANTIAMARILICA
BAJO (SALPINGITIS Y OOFORITIS) N70.9
MAYOR TAMBIEN:APO RUBEOLA ANTITETANICA
CPN (N°) EDAD GEST RN (SEM) CRED N° PAB ( cm) # PARAEVALUACION

LA 2DA SEMANA
INTEGRAL
SINDROMEASA DE ULCERA GENITAL
SINDROME DE BUBON INGUINAL
ROTAVIRUSA57.0
A55.0
COMPLETAS PARA LA
EDAD
SI / NO
DE TRATAMIENTO SE
EDAD GEST. R.N PREMATURO TAP / EEDP o TEPSI ADULTO MAYOR SIFILIS GESTANTE A51.0
APGAR 1° 5°
REGISTRARÁ EL SPR
ALTURA CONSEJERIA
SIFILIS PUERPERA A52.0
UTERINA
BAJO PESO AL NACER
NUTRICIONAL
DIAGNÓSTICOVACAM COMO SIFILIS RECIEN NACIDO IPV A50.0 OTRA VACUNA
SR
PARTO Corte Tardio de Cordon ENFER. CONGENITA /
"REPETITIVO"
TAMIZAJE DE SALUD PAT. SIFILIS LATENTE A53.0
VERTICAL ( 2 a 3 min) SECUELA AL NACER MENTAL NOR. CANDIDIASIS
HVB B37.3
TRICONOMIASIS A59.0
#
CONTROL N° FAMILIARES DE GEST. / GRUPO DEBACTERIANA
VAGINOSIS N76.1
GONORREA A54.0
DIAGNOSTICOS URETRITIS POR CLAMIDIA A56.0
N° DESCRIPCION
PUEDEN IR OTROS INGRESO INGRESO
DIAGNOSTICOS COMO: TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 ENFERMEDAD DE TRANSMISION SEXUAL NO ESPECIFICADA P X D R A64.X P D R
2 P D R P D R
3 EN CASO DE REALIZARSE TAMBIEN EXAMENES DE VIH Y SIFILIS, COLOCAR: P D R P D R
4
*DESCARTE DE VIH (PRESUNTIVO) Z11.4 P D R P D R
5 *DESCARTE DE SIFILIS (PRESUNTIVO) Z11.3 P D R P D R
6 P D R P D R
NO SE PODRÁ REGISTRAR ESTOS EXAMENES DE TAMIZAJE COMO UNICA
25647896 ACTIVIDAD
ROBERTO EN ESTA
CARLOS GOMEZ BOLAÑOS 25789
PRESTACIÓN. SIEMPRE DEBE DE IR COMO PRIMER DX. UN DX DE ITS.
EN CASO DE TRATAMIENTO A LA PAREJA POR CONTACTO COLOCAR:

1. MEDICO Z202:
2. FARMACEUTICO
CONTACTO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIOLOGO
A ENFERMEDADES 5. OBSTETRIZ
INFECCIOSAS 6. ENFERMERASEXUAL
DE TRANSMISION 7.TRABAJADOR SOCIAL 8. PSICOLOGIA 9. TECNOLOGIA MEDICO 10. NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE ENFERMERIA
( DEFINITIVO) 13. OTRO
CMI SAN FERNANDO

FIRMA
OBSTETRA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO :

EL TRATAMIENTO SE REALIZARÁ:
A) PENIC. G BENZAT 2.4 MILL ----> 3 DOSIS
750 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO
903 ATORVASTATINA
RESUMEN DEL TRATAMIENTO
TAB 500 mg + 125 mg
TAB 20 mg
3787 GLUCOSA EN AGUA (DEXTROSA) AMP 333 mg/mL (33 %)x20 mL
SE ENTREGARÁ 1 CADA SEMANA (1 FUA POR DOSIS)
3789 GLUCOSA EN AGUA (DEXTROSA) INY 5 g/100 mL (5%) x 1 L
85013 HEMATOCRITO (Hto)
83036 HEMOGLOBINA GLICOSILADA
909 ATROPINA SULFATO
939 AZITROMICINA
SUGERIDO :
AMP 500 ug / ml
FCO 200mg/5ml x 60ml
3952 HIDROCORTISONA
4024 IBUPROFENO B) PENIC. G
INY 100 mg x 2ml
BENZ4AT 1.2 MILL ---->
SUS 100 mg/5 mL x 60 mL 6 DOSIS
85018 HEMOGLOBINA (Hb)
85027 HEMOGRAMA COMPLETO
947 AZITROMICINA TAB 500mg 4034 IBUPROFENO SE ENTREGARÁ 2 JUNTAS
TAB 400 mg CADA SEMANA (1 FUA CADA
847032 DOSIS)
HORMONA BETA-HCG SANGRE (CUALIT)
1009 BECLOMETASONA DIPROPIONATO AER 250 ug/dosis 200 d 4291 LACTULOSA
Tratamiento SIFILIS SOL 3,33G/5ml X 180ml 87177b PARASITOLOGICOS -directo y concentrado
1012 Tratamiento
BECLOMETASONADESCARGA URETRAL AER 50 ug/dosis 200 d
DIPROPIONATO 4394 LIDOCAINA CLORHIDRATO + EPI. CDE 20 mg+10 ug/mLx1.8 mL 80076 PERFIL HEPATICO
Gestante: PENIC. G BENZAT B 2.4 MILL. 3 INY
18291 CIPROFLOXACINO 500MG 1
BENCILPENICILINA PROCAINICA C/TAB
DILUY. AMP 1000000 UI 4390 LIDOCAINA CLORHIDRATO S/PRES. AMP 2 g/100 mL(2 %)x20 mL 80061 PERFIL LIPIDICO
Puerpera: PENIC. G BENZAT 2.4 MILL. 3 INY
1043 AZITROMICINA AMP 1200000
500 MG 2 TAB (o DOXICILINA 100 UIMG 14 TAB) 4511 LORATADINA JBE 5 mg / 5 ml x 60ml 81025 PREGNOSTICON MARCAR SI SE REALIZA
Recien Nacido: PENIC. G SODICA 1 MILL. 3 INY
BENZOATO DE BENCILO
1053 Tratamiento LOC 25 g/100 mL x 120 mL Latente: PENIC.
4582 MEBENDAZOL
G BENZAT 2.4 MILL. 3 INY
FCO 100mg/5ml x 30ml 84155 PROTEINAS totales y fraccionales
ULCERA GENIT.
BETAMETASONA
1203 Penicilina G Benzatinica 2.4 1 INY CRM 50 mg/100 g 4585 MEBENDAZOL TAB 100mg 86592 PRUEBA DE SIFILIS cualit. (VDRL, RPR, ART) 1 1 3
1255 BISMUTOL SUBSALICILATO FCO 87,33 mg/5mlx120ml Tratamiento CANDIDIASIS
4594 MEDROXIPROGESTERONA INY 150mg 85048 RECUENTO DE LEUCO ( REACCION INF.)
Ciprofloxacino 500mg 1 TAB FIRMA Y SELLO DEL
20635 CALCIO CARBONATO TAB 1,25gr (eq 500mg Calcio) CLOTRIMAZOL
4677 500MG. 1 TAB VAGINAL
METAMIZOL SODICO AMP 1 g x 2 mL 85590 RECUENTO DE PLAQUETAS
PROFESIONAL QUE ATENDIÓ
Tratamiento FLUJO VAGINAL
1532 CARBAMAZEPINA TAB 200 mg Tratamiento
4743 TRICONOMIASIS
METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO AMP 5 mg/mL x 2 mL 87177c TEST DE GRAHAM
METRONIDAZOL
1636 CEFALEXINA 500 MG 4 TAB o TAB 500 mg METRONIDAZOL
4752 METOCLOPRAMIDA 500MG. 4 TAB TAB 10 mg
CLORHIDRATO 85002 TIEMPO DE COAGULACION Y SANGRIA
CLOTRIMAZOL 500MG 1
18158 CEFTRIAXONA SODICA C/ DILUY.TAB VAGINALAMP 1 g 4794 METRONIDAZOL SUS 250 mg/5 mL x 120 mL 84450 TRANSAMINASA OXALACETICA (TGO)
1841 CIPROFLOXACINO SOL OFT 3 mg/mL (0.3 %) x5ml 4805 METRONIDAZOL
Tratamiento VAGINOSIS BACTERIANA TAB 500 mg 84460 TRANSAMINASAPIRUVICA (TGP)
1846 Tratamiento para SDAB o EPI
CIPROFLOXACINO TAB 500mg S0001 MULTIMICRONUTRIENTES CHISPITAS
METRONIDAZOL 500MG. 4 TAB SOB 12.5mg 84478 TRIGLICERIDOS
MARCAR SI SE REALIZA
1958 CIPROFLOXACINO
CLINDAMICINA 500MG 1 CAP AMP 600 mg x 4 mL 4982 NAPROXENO TAB 500 mg 84540 UREA EN ORINA
CLINDAMICINA 100MG 28 TAB
1964 DOXICICLINA TAB 300 mg 5103 NITROFURANTOINA TAB 100 mg 87087 UROCULTIVO
CLOBETASOL PROPIONATO (0.05%) CREM 50mg/100g x 25gr
Tratamiento GONORREA
1973 METRONIDAZOL 500MG 28 TAB 5154 OMEPRAZOL TAB 20 mg 86701 VIH (HIV-1 anticuerpos) 1 1 2
2003 CLONAZEPAN TAB 500 ug CIPROFLOXACINO 500MG . 1 TAB TAB 100mg
5167 ORFENADRINA CITRATO CODIGO DIAGNOSTICO POR IMÁGENES IND EJE DX
FIRMA Y SELLO DEL
CLORANFENICOL
2055 Tratamiento TAB 500 mg 5166 ORFENADRINA CITRATO AMP 30 mg/mL x 2ml 76700 ECOGRAFIA ABDOMINAL
BUBON INGUINAL PROFESIONAL QUE ATENDIÓ
2128 CLORFENAMINA MALEATO AMP 10 mg/mL x 1 mL Tratamiento
5211 OXACILINA URETRITIS X CLAMIDIA AMP 1 g 76805 ECOGRAFIA OBSTETRICA
DOXICILINA 100MG 42 TAB
2132 CLORFENAMINA MALEATO JBE 2 mg/5 mL x 120 mL AZITROMICINA
8140 500MG. 2 TAB o DOXICILINA
OXIGENO MEDICINAL LTS 100MG. 14 TAB 76856 ECOGRAFIA PELVICA (utero y anexos)
59400 ATENCION OBSTETRICA DE RUTINA FIRMA Y SELLO DEL 58300 INSERCIÓN O REMOCIÓN DE DIU 11370 JERINGA 5 ml, aguja 21 G x 1 1/2"
MARCAR SI SE REALIZA
87115 BACILOSCOPIA BK PROFESIONAL QUE ATENDIÓ 90784 INYECCION INTRAVENOSA 11368 JERINGA 10 ml, aguja 21 G x 1 1/2"
41708 MARCAR SIDENTAL
EXTRACCION SE REALIZA
SIMPLE 41720 TX RESTAURADOR ( silicato, otros materiales) 16657 JERINGA 3 ml, aguja 21 G x 1 1/2" 1 1 1
CODIGO OTROS MED. / PROC. / LAB. IND EJE DX OBSERVACIONES 11370 JERINGA 5 ml, aguja 21 G x 1 1/2" 1 1 1
9940205 Consejería en prevención de ITS, VIH, Hepatitis B 1 1 1 11368 JERINGA 10 ml, aguja 21 G x 1 1/2" 1 1 1
FIRMA Y SELLO DEL
PROFESIONAL QUE ATENDIÓ
CONTROL 5 - 9 AÑOS 11MESES 29 DIAS
5a - <6a: 1 ATEN
6a - <7a: 1 ATEN
7a - <8a: 1 ATEN
8a - <9a: 1 ATENNUMERO DE FORMATO
118 ANEXO 1
9a - <10a:2101 ATEN16 XXXXXXXXXXXX INIC. PRIM. SEC. SECCION TURNO

ESTABLECIMIENTO
SOLICITADOS
CODIGO DE LA OFERTA

OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA PACIENTE REFERIDO
2 45236589 210 2 45236589 COD. ASEGURADO
PEREZ 3 SUBSIDIADO C/Carnet De Extran SOLORZANO
- VACIO SIN DNI
9 INDEPENDIENTE
2563

DE LA ATENCION
COD. PRESTACION(ES)
ADICIONAL(ES)
HOSPITALIZACION
1 2 0 9 2 0 1 6
10 : 15 260000 118 DE ALTA

Monto S/. Monto S/.
REFERIDO
CONTRA REFERIDO FALLECIDO CORTESIADMINISTRATIVO.
SE COLOCA VACUNA
LA DOSIS
dependiendo CRITERIO CORRESPONDIENTE

CPN (N°) EDAD GEST RN (SEM) CRED N° 1 PAB ( cm) # EVALUACION INTEGRAL ASA ROTAVIRUS
COMPLETAS PARA LA
EDAD
SI / NO
EDAD GEST.
APGAR 1° 5°
R.N PREMATURO TAP / EEDP o TEPSI X ADULTO MAYOR
SPR
ALTURA
UTERINA
BAJO PESO AL NACER
CONSEJERIA
NUTRICIONAL X VACAM
SR
IPV OTRA VACUNA

CUANDO ESTA EN GRUPO DE RIESGO HVB 1.TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJO SEXUALES 3.HSH 4.PRIVADO
BLANCO SIGNIFICA IMC (kg/M2) LIBERTAD 5.FF.AA 6.POLICIA NACIONAL 7.ESTUDIANTE DE SALUD 8.POLITRANSFUNDIDO 9.
PUERP (N°) / PUERP. CASA MAT. RIESGO HVB
"NO" # DROGO DEPENDIENTES
DIAGNOSTICOS
INGRESO INGRESO
N° DESCRIPCION

2 P D R P D R
3 P D R P D R
4 E43X P
Desnutrición Proteico calórica Severa, D Especificada(Delgadez
No R severa) P D R
5 Z91.8 P
Historia personal de otros factores D
de riesgo, R clasificados en otra parte (Riesgo
no P de desnutrición).
D R
6 E440 Desnutrición Proteico calórica Moderada
P D (Delgadez)
R P D R
7
E660 Obesidad debida a exceso de Calorías
P (Sobrepeso)
D R P D R
8 P D R P D R
E344 Estatura alta Constitucional (Talla alta)
RESPONSABLE DE LA ATENCION 6 ESPECIALIDAD ENFERMERIA N° RNE EGRESADO
ENFERMERA /
CMI SAN FERNANDO MEDICO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO :
99209 ATENCION EN NUTRICION MARCAR EL CPT 90780 INFUSION INTRAVENOSA 80055 PERFIL PRENATAL
99207 ATENCION EN SALUD CUANDO
MENTAL SE REALICE LA 11975 IMPLANTES PARTO VAGINAL IND EJE DX
59400 ATENCION OBSTETRICA DECONSEJERIA
9940119 CONSEJERIA EN SALUD MENTAL FIRMA Y SELLO DEL 94640 NEBULIZACION con presion positiva interm 10929 EQUIPO DE VENOCLISIS
9940106 CONSEJERIA EN ITS PERSONAL QUE BRINDA 59409 LA PARTO VAGINAL solamente 19421 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO Nº 18
9940107 CONSEJERIA EN TBC ATENCION 97110 PROC. TERAPEUTICO PARA DESARROLLAR FUERZA 16570 GUANTES QUIRURGICO TALLA 7
99383 ATENCION INTEGRAL DEL NIÑO-CRED DE 5 A 11 AÑOS 1 1 1 11368 JERINGA 10 ml, aguja 21 G x 1 1/2"
29448 EN CASO DE
TALLA M
16570 VACUNAS
TALLA 7 LAS
AGUJA DENTAL 30GX1
CONTROL 10 - 11 AÑOS 11 MESES 29 DIAS
10a - <11a: 1 ATEN
11a - <12: 1 ATEN
NUMERO DE FORMATO
119 ANEXO 1
210 16 XXXXXXXXXXXX INIC. PRIM. SEC. SECCION TURNO

ESTABLECIMIENTO REGISTRAR LOS DATOS
SOLICITADOS
CODIGO DE LA OFERTA

PACIENTE REFERIDO
2 45236589 210 2 45236589 COD. ASEGURADO
- VACIO SIN DNI
9 INDEPENDIENTE
2563

DE LA ATENCION
COD. PRESTACION(ES)
ADICIONAL(ES)
HOSPITALIZACION
1 2 0 9 2 0 1 6
10 : 15 260000 119 DE ALTA

Monto S/. Monto S/.
REFERIDO
CONTRA REFERIDO FALLECIDO SIADMINISTRATIVO.
LA DOSIS
CODIGO RENAES DECRITERIO
dependiendo LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
CORRESPONDIENTE

CPN (N°) EDAD GEST RN (SEM) CRED N° 1 PAB ( cm) # EVALUACION INTEGRAL ASA ROTAVIRUS
COMPLETAS PARA LA
EDAD
SI / NO
EDAD GEST.
APGAR 1° 5°
R.N PREMATURO TAP / EEDP o TEPSI x ADULTO MAYOR
SPR
ALTURA
UTERINA
BAJO PESO AL NACER
CONSEJERIA
NUTRICIONAL x VACAM
SR
IPV OTRA VACUNA

CUANDO ESTA EN
#
BLANCO SIGNIFICA IMC (kg/M2) LIBERTAD 5.FF.AA 6.POLICIA NACIONAL 7.ESTUDIANTE DE SALUD 8.POLITRANSFUNDIDO 9.
"NO"
DIAGNOSTICOS
INGRESO INGRESO
N° DESCRIPCION
2 P D R P D R
3 D R P P D R
4 P D R
E43X Desnutrición Proteico calórica Severa, No Especificada(Delgadez severa) P D R
5 P
Z91.8 Historia personal de otros D
factores deRriesgo, no clasificados en otra parte
P (Riesgo
D de desnutrición).
R
6 E440 P
Desnutrición Proteico calórica DModerada
R (Delgadez) P D R
P de Calorías
D R (Sobrepeso) P D R
8
P D R P D R
E344 Estatura alta Constitucional (Talla alta)
99999999 JOSE MONQUE BALLESTEROS ########
ENFERMERA /
CMI SAN FERNANDO MEDICO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO :
99209 ATENCION EN NUTRICION MARCAR EL CPT 90780 INFUSION INTRAVENOSA 80055 PERFIL PRENATAL
99207 ATENCION EN SALUD CUANDO
MENTAL SE REALICE LA 11975 IMPLANTES PARTO VAGINAL IND EJE DX
59400 ATENCION OBSTETRICA DECONSEJERIA
9940119 CONSEJERIA EN SALUD MENTAL FIRMA Y SELLO DEL 94640 NEBULIZACION con presion positiva interm 10929 EQUIPO DE VENOCLISIS
9940106 CONSEJERIA EN ITS PERSONAL QUE BRINDA 59409 LA PARTO VAGINAL solamente 19421 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO Nº 18
9940107 CONSEJERIA EN TBC ATENCION 97110 PROC. TERAPEUTICO PARA DESARROLLAR FUERZA 16570 GUANTES QUIRURGICO TALLA 7
99383 ATENCION INTEGRAL DEL NIÑO-CRED DE 5 A 11 AÑOS 1 1 1 11368 JERINGA 10 ml, aguja 21 G x 1 1/2"
29448 EN CASO DE
TALLA M
16570 VACUNAS
TALLA 7 LAS
AGUJA DENTAL 30GX1
ATENCION PRECONCEPCIONAL
LA 1º A LA FECHA DE CONSULTA
LA 2º A LOS 3 MESES DE LA 1º CONSULTA
LA 3º A LOS 6 MESESNUMERO
ANTES DEL EMBARAZO
DE FORMATO
902 ANEXO 1
INSTITUCION
TOPE
DIA :1 , MES:1 ,AÑO: 3
EDUCATIVA
PROCEDIMIENTO APOYO DX,
Año calendario
CODIGO
210 16 999999999 INIC. PRIM. SEC.

MED , INS
SECCION TURNO

CODIGO DE LA OFERTA

2 45236589 210 2 45236589 COD. ASEGURADO


R NRUS
2563

DE LA ATENCION
COD. PRESTACION(ES)
ADICIONAL(ES)
HOSPITALIZACION
1 2 0 9 2 0 1 6
10 : 15 221601 902 DE ALTA

Monto S/. Monto S/. EN CASO DE VACUNA,
REGISTRAR EL Nº DE
REFERIDO
CONTRA REFERIDO FALLECIDO DOSIS
CORTE ADMINISTRATIVO.
NO se marca procedimiento de
CODIGO RENAESCRITERIO
dependiendo DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
inmunizaciíon en el reverso
DE LA GESTANTE DEL RECIEN NACIDO GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y ADULTO / JOVEN Y ADULTO
ADULTO MAYOR APO RUBEOLA ANTITETANICA 1
CPN (N°) EDAD GEST RN (SEM) CRED N° PAB ( cm) # EVALUACION INTEGRAL ASA ROTAVIRUS
COMPLETAS PARA LA
EDAD
SI / NO
SPR
APGAR 1° 5°
ALTURA CONSEJERIA
PARTO
VERTICAL
( 2 a 3 min)
ENFER. CONGENITA /
SECUELA AL NACER
CONSEJERIA INTEGRAL
X TAMIZAJE DE SALUD
MENTAL
PAT.
NOR. HVB
PENTAVAL --------------------------

CONTROL
PUERP (N°)
/ PUERP. CASA MAT.
IMC (kg/M2)
# GRUPO DE
RIESGO HVB
DROGO DEPENDIENTES
DIAGNOSTICOS
INGRESO INGRESO
N° DESCRIPCION
1 CONSEJO Y ASESORAMIENTO GENERAL SOBRE LA PROCREACION P X D R Z31.6 P D R
2 P D R P D R
3 P D R P D R
4 P D R P D R
5 P D R P D R

OBSTETRA /
CMI SAN FERNANDO MEDICO / FIRMA
GINECOLOGO ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO :

200 ACIDO FOLICO TAB 0.5 mg 30 30 1 3519 FERROSO SULFATO JBE 15 mg Fe/5ml x 180 mL 87340 Anti Ag Hbs (HEPATITIS B)
3139 ERGOMETRINA MALEATO AMPIND200 1 ug/mL
EJE 1x 1 mL 5889 SODIO CLORURO INY 20 g/100 mL(20%) x20 mL 82465 COLESTEROL (total)
3191 ERITROMICINA 99401
TAB 500 mgConsejería integral 5598 SOLUCION POLIELECTROLITICA INY x 1 L 82947 GLUCOSA BASAL
3213 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO 8501820Dosaje
INY mg/ml de hemoglobina 5986 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA SUS 200 mg+40 mg/5mLx60 mL LABORATORIO - PACIENTES AFECTADOS CON TUBERCULOSIS IND EJE Dx RES
3215 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO 8501410mg
TAB Hematocrito 3515 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA TAB 800 mg + 160 mg 82565 CREATININA
3234 ESTRADIOL +MEDROXIPROGEST. 881415mg+25mg/0.5ml
INY Papanicolaou 6111 TETRACICLINA CLORHIDRATO POT-UNG 1g/100g (1%) 82947 GLUCOSA BASAL
18102 ETINILESTRADIOL + LEVONORGEST. 8814101
BLIS IVAA
30ug+150ug 6232 TRAMADOL CLORHIDRATO INY 50mg/ml X 2ml 85031 HEMOGRAMA COMPLETO
CODIGO PROCEDIMIENTOS/ INTERV. QUIRÚRGICAS 86703 ELISA
IND o prueba
EJE rápida para
Dx HIV-1 y HIV-2
CODIGO PROCEDIMIENTOS/ INTERV. QUIRÚRGICAS IND EJE Dx 80076 PERFIL HEPATICO
90471 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION 86702 Detección semicuantitativa de anticuerpos para HIV-2
13302 EXTRACIÓN DE PUNTOS 86701 VIH (HIV-1 anticuerpos)
94664 AEROSOLTERAPIA (sesiones de emergencia) 86592 Prueba de sífilis cualitativa (VDRL, RPR)
65206 EXTRAC. CUERPO EXTRAÑO CONJUNTIVAL 84703 HORM BETA-HCG SANGRE Cualit.
ATENCION ADULTO MAYOR Se considera AÑO a partir
TOPE de:
60 años a más
NUMERO DE FORMATO
DIA :1 , MES:2 AÑO: 4
903 ANEXO 1
FORMATO UNICO DE ATENCION - FUA NO LLEVA MED/INS
nacimiento)
CODIGO

SOLICITADOS
CODIGO DE LA OFERTA

OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA PACIENTE REFERIDO
2 45236589 210 2 45236589 COD. ASEGURADO
- 3 CARNET DE EXTRANJERIA PEREZ

2 SUBSIDIADO C/DNI
SOLORZANO
- VACIO SIN DNI 3 SUBSIDIADO C/Carnet De Extran
9 INDEPENDIENTE
2563

DE LA ATENCION
COD. PRESTACION(ES)
ADICIONAL(ES)
HOSPITALIZACION
1 2 0 9 2 0 1 6
10 : 15 220000 903 DE ALTA


ATENCION DIRECTA
Monto S/. Monto S/.
REFERIDO
dependiendo
DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.


CPN (N°) EDAD GEST RN (SEM) CRED N° PAB ( cm) # EVALUACION INTEGRAL ASA ROTAVIRUS
COMPLETAS PARA LA
EDAD
SI / NO
SPR
x
APGAR 1° 5°
ALTURA CONSEJERIA
PARTO
VERTICAL
( 2 a 3 min)
ENFER. CONGENITA /
SECUELA AL NACER
CONSEJERIA INTEGRAL
X TAMIZAJE DE SALUD
MENTAL
PAT.
NOR. HVB
PENTAVAL --------------------------

CONTROL
PUERP (N°)
/ PUERP. CASA MAT.
IMC (kg/M2)
# GRUPO DE
RIESGO HVB
4.PRIVADO LIBERTAD 5.FF.AA 6.POLICIA NACIONAL 7.ESTUDIANTE DE SALUD
8.POLITRANSFUNDIDO 9. DROGO DEPENDIENTES
DIAGNOSTICOS
INGRESO INGRESO
N° DESCRIPCION
1 EXAMEN MEDICO GENERAL P X R Z00.0 P D R
2 P D R P D R
OTROS DIAGNOSTICOS:
3 P D R P D R
E440 Desnutrición Proteico calórica Moderada (Delgadez )
4 E660 P
Obesidad debida a exceso de Calorías (Sobrepeso) D R P D R
5 E669 Obesidad, No especificada P D R P D R
99999999 JOSE MONQUE BALLESTEROS #######


MEDICO ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO :
CMP 87452
1532 IND 1 EJE 1
CARBAMAZEPINA TAB 200 mg 4743 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO AMP 5 mg/mL x 2 mL 87177c TEST DE GRAHAM
18158 84152 Antígeno Prostático
CEFTRIAXONA SODICA C/ DILUY. Específico (PSA)
AMP 1 g 4794 METRONIDAZOL SUS 250 mg/5 mL x 120 mL 84450 TRANSAMINASA OXALACETICA (TGO)
1841 86703 ELISA
CIPROFLOXACINO o prueba rápida para HIV-1
SOLy OFT
HIV-23 mg/mL (0.3 %) x5ml 4805 METRONIDAZOL TAB 500 mg 84460 TRANSAMINASAPIRUVICA (TGP)
87086 Urocultivo con recuento de colonias
87087 Urocultivo y antibiograma
1958 CLINDAMICINA
93000 Electrocardiograma AMP 600 mg x 4 mL 4982 NAPROXENO TAB 500 mg 84540 UREA EN ORINA
1964 CLINDAMICINA
99401 Consejería integral TAB 300 mg 5103 NITROFURANTOINA TAB 100 mg 87087 UROCULTIVO
1973 CLOBETASOL PROPIONATO
99402 Consejería (0.05%) Familiar
en Planificación CREM 50mg/100g x 25gr 5154 OMEPRAZOL TAB 20 mg 86701 VIH (HIV-1 anticuerpos)
2003 99403 Consejería Nutricional
CLONAZEPAN TAB 500 ug 5167 ORFENADRINA CITRATO TAB 100mg CODIGO DIAGNOSTICO POR IMÁGENES IND EJE DX
2055 87115 Baciloscopia BK
CLORANFENICOL TAB 500 mg 5166 ORFENADRINA CITRATO AMP 30 mg/mL x 2ml 76700 ECOGRAFIA ABDOMINAL
88141.01 IVAA
CLORFENAMINA MALEATO AMP 10 mg/mL x 1 mL
2128 5211 OXACILINA AMP 1 g 76805 ECOGRAFIA OBSTETRICA
85018 Dosaje de hemoglobina
82947 Glucosa cuantitativa en sangre / Glucosa basal
2149 CLORFENAMINA
82948 GlucosaMALEATO
(tira reactiva) TAB 4 mg 5253 OXITOCINA AMP 10 UI x 1 mL 76775 ECOGRAFIA RENAL
2319 CLOTRIMAZOL
80061 Perfil lipídico POT-CRM 1 g/100 g x 20 g 5281 PARACETAMOL SOL 100 mg/mL x 10EESSSmL 76830 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL
CON LABORATORIO
2354 83719 VLDL Colesterol
CLOTRIMAZOL OVU 500 mg 5309 PARACETAMOL JBE 120 mg/5 mL x 60 mL 70250 RX CRANEO F Y P (2p)
83718 HDL colesterol
SE REGISTRA EN REVERSO DE FUA, Y SE
83721 LDL colesterol ENVIA A LABORATORIO PARA RESULTADOS.
2724
82465 Colesterol Total
DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO JBE 15 mg/5 mL x 120 mL 5586 PREDNISONA FCO 5mg/5ml x 120 mL
SE SELLARA EL PROCEDIMIENTO REALIZADO
74000 RX SIMPLE DE ABDOMEN
84478 Triglicéridos EN ESTE FUA.
2752 DIAZEPAM
85007 Hemograma AMP 5 mg/mL x 2 mL 5588 PREDNISONA TAB 20 mg 71020 RX TORAX frontal y lateral
2755 DIAZEPAM
85027 Hemograma completo TAB 5 mg 5590 PREDNISONA TAB 50 mg 73060 RX BRAZO (2 placas)
2788 DICLOFENACO SODICO
81005 Examen completo de orina INY 25 mg/ml x 3ml 5658 RANITIDINA INY 25 mg/mL x 2 mLEESSS SIN LABORATORIO: 73560 RX DE RODILLA(2 placas)
2830 DICLOXACILINA
81000 Examen(como sal sodica)
de orina con tira reactiva SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 5661 RANITIDINA TAB 300 mg LOS EXAMENES DE LABORATORIO SERAN PAP IND EJE DX
2836 84540 Nitrógeno
DICLOXACILINA (comouréico, en orina (Urea en
sal sodica) TABorina)
500 mg 5731 SALBUTAMOL (como sulfato) AER 100 ug/DOSISx200 INDICADOS
d EN UNA FICHA
16570 APARTE
GUANTES Y
QUIRURGICO TALLA 7
3018 82565
DOXICICLINACreatinina en sangre TAB 100 mg 19723 SALBUTAMOL (como sulfato) SOL 5mg/ml x 10ml ENVIARLO A UN EESS 25122 ESPECULO VAGINAL DESCARTABLE MEDIANO
82540 Creatina
CON LABORATORIO
2884 DIMENHIDRINATO AMP 50 mg/ml x 5 mL 24677 SALBUTAMOL SOL 5mg/ml x 15ml CON HOJA DE REFERENCIA 23904 CITOCEPILLO PARA PAPANICOLAU
87040 Hemocultivo / Hemocultivo y antibiograma
99207 ATENCION EN SALUD MENTAL SELLO Y FIRMA DEL 11975 IMPLANTES PARTO VAGINAL IND EJE DX
PROFESIONAL QUE REALIZA LA
CONSEJERIA
MARCAR SIEMPRE Y
CUANDO SE REALICE
ATENCION JOVEN Y ADULTO
Se considera AÑO a partir
TOPE
18 - 59 años
NUMERO DE FORMATO
904 ANEXO 1
DIA :1 , MES:2 AÑO: 4
NO LLEVA MED/INS
de:
nacimiento)
CODIGO

SOLICITADOS
CODIGO DE LA OFERTA

2 45236589 210 2 45236589 COD. ASEGURADO
- VACIO SIN DNI
9 INDEPENDIENTE
MARIA R NRUS JUANA
2563

DE LA ATENCION
COD. PRESTACION(ES)
ADICIONAL(ES)
HOSPITALIZACION
1 2 0 1 2 0 1 7
10 : 15 220000 904 DE ALTA

Monto S/. Monto S/.
REFERIDO
dependiendo
CODIGO RENAES DE LA IPRESS CRITERIO NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

PESO (Kg) ## TALLA ( cm ) ## P.A ( mmHg ) ## BCG
MARCAR INFLUENZA
CUANDO SE REALICE DE ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE DEL RECIEN NACIDO JOVEN Y ADULTO ACUERDO A NORMA TECNICA
CPN (N°) EDAD GEST RN (SEM) CRED N° PAB ( cm) # EVALUACION INTEGRAL
X ASA ROTAVIRUS
COMPLETAS PARA LA
EDAD
SI / NO
SPR
APGAR 1° 5°
ALTURA CONSEJERIA
PARTO
VERTICAL
( 2 a 3 min)
ENFER. CONGENITA /
SECUELA AL NACER
CONSEJERIA INTEGRAL
X TAMIZAJE DE SALUD
MENTAL
PAT.
NOR. HVB
PENTAVAL --------------------------

CONTROL
PUERP (N°)
/ PUERP. CASA MAT.
IMC (kg/M2)
# GRUPO DE
RIESGO HVB
DROGO DEPENDIENTES
DIAGNOSTICOS
INGRESO INGRESO
N° DESCRIPCION
1 EXAMEN MEDICO GENERAL P X R Z00.0 P D R
2 P D R P D R
OTROS DIAGNOSTICOS:
3 P D R P D R
E440 Desnutrición Proteico calórica Moderada (Delgadez )
4 P D R P D R
E660 Obesidad debida a exceso de Calorías (Sobrepeso)
5 E669 Obesidad, No especificada P D R P D R

CS SANTA CLARA MEDICO

FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO :
MEDICO CIRUJANO
CMP 87452
909 ATROPINA SULFATO AMPIND 1500EJE ug 1
/ ml 3952 HIDROCORTISONA INY 100 mg x 2ml 85018 HEMOGLOBINA (Hb)
947 AZITROMICINA TAB
84152500mg
Antígeno Prostático Específico (PSA)4034 IBUPROFENO TAB 400 mg 84703 HORMONA BETA-HCG SANGRE (CUALIT)
1009 BECLOMETASONA DIPROPIONATO 86703250
AER ELISA o prueba
ug/dosis 200rápida
d para HIV-1 y HIV-2
4291 LACTULOSA SOL 3,33G/5ml X 180ml 87177b PARASITOLOGICOS -directo y concentrado
1012 BECLOMETASONA DIPROPIONATO 8708650
AER Examen
ug/dosis Urocultivo
200 d / Urocultivo con 4394
recuento de colonias
LIDOCAINA CLORHIDRATO + EPI. CDE 20 mg+10 ug/mLx1.8 mL 80076 PERFIL HEPATICO
87087 Urocultivo y antibiograma
93000 Electrocardiograma
99401 Consejería integral
18153 BENZATINA BENCILPENICILINA C/ DILUY. AMP994031200000
Consejería UINutricional 4514 LORATADINA TAB 10 mg 86140 PROTEINA C REACTIVA
1053 BENZOATO DE BENCILO LOC
8711525 g/100 mL xBK120 mL
Baciloscopia 4582 MEBENDAZOL FCO 100mg/5ml x 30ml 84155 PROTEINAS totales y fraccionales
1203 BETAMETASONA 88141.01 IVAA
CRM 50 mg/100 g 4585 MEBENDAZOL TAB 100mg 86592 PRUEBA DE SIFILIS cualit. (VDRL, RPR, ART)
1255 BISMUTOL SUBSALICILATO 8006187,33
FCO Perfil lipídico
mg/5mlx120ml 4594 MEDROXIPROGESTERONA INY 150mg 85048 RECUENTO DE LEUCO ( REACCION INF.)
CALCIO CARBONATO 837191,25gr
TAB VLDL(eqColesterol
500mg Calcio)
20635 4677 METAMIZOL SODICO AMP 1 g x 2 mL 85590 RECUENTO DE PLAQUETAS
83718 HDL colesterol
83721 LDL colesterol
1532 CARBAMAZEPINA TAB
82465200 mg
Colesterol Total 4743 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO AMP 5 mg/mL x 2 mL 87177c TEST DE GRAHAM
1636 CEFALEXINA TAB84478500 mg
Triglicéridos 4752 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO TAB 10 mg 85002 TIEMPO DE COAGULACION Y SANGRIA
18158 CEFTRIAXONA SODICA C/ DILUY. AMP829471Glucosa
g cuantitativa en sangre / Glucosa
4794basalMETRONIDAZOL SUS 250 mg/5 mL x 120 mL 84450 TRANSAMINASA OXALACETICA (TGO)
1841 CIPROFLOXACINO 82948 Glucosa (tira
SOL OFT 3 mg/mL (0.3 %) x5ml reactiva) 4805 METRONIDAZOL TAB 500 mg 84460 TRANSAMINASAPIRUVICA (TGP)
1846 CIPROFLOXACINO 81005500mg
TAB Examen completo de orina S0001 MULTIMICRONUTRIENTES CHISPITAS SOB 12.5mg 84478 TRIGLICERIDOS
81000 Examen de orina con tira reactiva
84540 Nitrogeno Ureico, en orina
1964 CLINDAMICINA TAB 300 mg
82565 Creatinina en sangre 5103 NITROFURANTOINA TAB 100 mg 87087 UROCULTIVO
1973 CLOBETASOL PROPIONATO (0.05%) CREM
8254050mg/100g
Creatina x 25gr 5154 OMEPRAZOL TAB 20 mg 86701 VIH (HIV-1 anticuerpos)
2003 CLONAZEPAN TAB
88141500 ug
Papanicolaou 5167 ORFENADRINA CITRATO TAB 100mg CODIGO DIAGNOSTICO POR IMÁGENES IND EJE DX
2055 CLORANFENICOL 85027500
TAB Hemograma
mg completo 5166 ORFENADRINA CITRATO AMP 30 mg/mL x 2ml 76700 ECOGRAFIA ABDOMINAL
2128 CLORFENAMINA MALEATO 85018 Dosaje
AMP 10 mg/mL x 1 mLde hemoglobina 5211 OXACILINA AMP 1 g 76805 ECOGRAFIA OBSTETRICA
CLORFENAMINA MALEATO 841552Proteinas
JBE mg/5 mL totales
x 120 mL
2132 8140 OXIGENO MEDICINAL LTS 76856 ECOGRAFIA PELVICA (utero y anexos)
77057 Mamografia de tamizaje
86592 Prueba de sífilis cualitativa (VDRL, RPR)
2319 CLOTRIMAZOL POT-CRM 1 g/100 g x 20 g 5281 PARACETAMOL SOL 100 mg/mL x 10 mLEESSS CON LABORATORIO76830 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL
Prueba de sífilis cualitativa (VDRL, RPR, ART)
2354 CLOTRIMAZOL OVU
76805500 mg obstétrica
Ecografía 5309 PARACETAMOL JBE 120 mg/5 mL x 60 SE mL REGISTRA EN REVERSO DE FUA,
70250 RX CRANEO F Y PY(2p)
SE
2654 DEXAMETASONA TAB
76830500 ug
Ecografía transvaginal (no obstétrica)5335 PARACETAMOL TAB 500 mg ENVIA A LABORATORIO 73100 RXPARA
MUÑECARESULTADOS.
( 2 placas)
2642 DEXAMETASONA FOSFATO AMP810254Pregnosticon
mg/2 mL x 2 (diagnóstico
mL de embarazo)
5551all in
POTASIO CLORURO AMP 20 g/100 mL x 10 SE mL SELLARA EL PROCEDIMIENTO REALIZADO
73620 RX DE PIE (2 placas)
2724 DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO 8470215
JBE Hormona
mg/5 mL Gonadotropina
x 120 mL coriónica cuantitativa
5586 PREDNISONA FCO 5mg/5ml x 120 mLEN ESTE FUA. 74000 RX SIMPLE DE ABDOMEN
EESSS SIN LABORATORIO:
2788 DICLOFENACO SODICO INY 25 mg/ml x 3ml 5658 RANITIDINA INY 25 mg/mL x 2 mL LOS EXAMENES DE 73560 RX DE RODILLA(2 placas)
LABORATORIO SERAN
INDICADOS EN UNA FICHA APARTE Y
3018 DOXICICLINA TAB 100 mg 19723 SALBUTAMOL (como sulfato) SOL 5mg/ml x 10ml
ENVIARLO A UN EESS CON LABORATORIO
25122 ESPECULO VAGINAL DESCARTABLE MEDIANO
2884 DIMENHIDRINATO AMP 50 mg/ml x 5 mL 24677 SALBUTAMOL SOL 5mg/ml x 15ml CON HOJA DE REFERENCIA 23904 CITOCEPILLO PARA PAPANICOLAU
99207 ATENCION EN SALUD MENTAL SELLO Y FIRMA DEL 11975 IMPLANTES PARTO VAGINAL IND EJE DX
ATENCION OBSTETRICA DE RUTINA PROFESIONAL QUE REALIZA LA
CONSEJERIA
MARCAR SIEMPRE Y
CUANDO SE REALICE
CONSULTA EXTERNA NUTRICIONISTA O PSICOLOGO
sin topes ANEXO 1
NUMERO DE FORMATO
906
TODAS LAS
EDADES
NO LLEVA MED/INS
SÓLO CODIGO
210 16 999999999
PROCEDIMIENTO/APOYO DX.
5947
CODIGO DE LA OFERTA
OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA X

CODIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRAS IAFAS

IDENTIFICADO
2 26272851 210 2 45236589 COD. ASEGURADO

3 SUBSIDIADO C/Carnet De
PRIMERO NOMBRE Extran OTROS NOMBRES
E TEMPORAL
9 INDEPENDIENTE
TERESA R NRUS
MASCULINO X
FEMENINO
FECHA DE PARTO 2563

DE LA ATENCION
COD. PRESTACION(ES)
ADICIONAL(ES)
HOSPITALIZACION
10 : 15 220000 906 DE ALTA
1 6 0 9 2 0 1 8
N° FUA A VINCULAR
COD. AUTORIZACION
ATENCION DIRECTA
X N° Autorizacion N° Autorizacion
TRANSLADO
Monto S/. Monto S/.
REFERIDO
X EMERGENCIA CONULTA EXTERNA APOYO AL DX.
dependiendo DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.


DE LA GESTANTE DEL RECIEN NACIDO JOVEN Y ADULTO MAYORES DE 18 AÑOS
GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y ADULTO / ADULTO
MAYOR
APO RUBEOLA ANTITETANICA
CPN (N°) EDAD GEST RN (SEM) CRED N° PAB ( cm) # EVALUACION INTEGRAL ASA ROTAVIRUS COMPLETAS PARA LA EDAD SI / NO
EDAD GEST. # APGAR 1° 5°

R.N PREMATURO TAP / EEDP o TEPSI ADULTO MAYOR SPR DT ADULTO ( N° DOSIS ) VPH
ALTURA
BAJO PESO AL NACER CONSEJERIA NUTRICIONAL VACAM SR IPV OTRA VACUNA
UTERINA SI ESCorte
GESTANTE
PARTO Tardio de Cordon ( ENFER. CONGENITA / TAMIZAJE DE SALUD PAT.
CONSEJERIA INTEGRAL HVB PENTAVAL --------------------------
VERTICAL 2 a 3 min) SECUELA AL NACER MENTAL NOR.
#
cuadros IMC (kg/M2) LIBERTAD 5.FF.AA 6.POLICIA NACIONAL 7.ESTUDIANTE DE SALUD 8.POLITRANSFUNDIDO 9. DROGO
PUERP (N°) PUERP.aCASA MAT. RIESGO HVB DEPENDIENTES
marcar en DIAGNOSTICOS
digitación INGRESO INGRESO
N° DESCRIPCION
1 DESNUTRICION PROTEICO CALORICA MODERADA (DELGADEZ) P X R E44.0 P D R
2
COLOCAR CUALQUIER DX RELACIONADO A NUTRICION,Ppor ejemplo:
D R P D R
3 P D R P D R
4 Z71.3 CONSULTA PARA INSTRUCCIÓN Y VIGILANCIA DE LA PDIETA (NORMAL)

D R P D R
5 P D R P D R

CS SANTA CLARA FIRMA

NUTRICIONISTA
ASEGURADO X
APODERADO
LIC EN NUTRICION APODERADO :


909 ATROPINA SULFATO AMP 500 ug / ml 3952 HIDROCORTISONA INY 100 mg x 2ml 85018 HEMOGLOBINA (Hb) 1 1 1 13.8
3078 ENALAPRIL TAB 10mg 2922 PROFESIONAL
SIMETICONA NUTRICIONISTA SUS 80 mg/mL x 15 ml 31386 LAMINILLA PORTAOBJETO 25 mm X 75 mm
3097 EPINEFRINA (COMO CLORH. O TARTRATO) AMP 1 mg x 1 mL 26368 IND 1 EJE
SODIO 1
CLORURO INY 900 mg/100 mL (0.9 %) LABORATORIO-ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES(>= 18 AÑOS) IND EJE Dx RES
3182 ERITROMICINA SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 5873 99209 Atención en Nutrición
SODIO CLORURO INY x 1 L 84478 TRIGLICERIDOS
3191 ERITROMICINA TAB 500 mg 5598 99403 Consejería
SOLUCION Nutricional
POLIELECTROLITICA INY x 1 L 82947 GLUCOSA BASAL
3213 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO INY 20 mg/ml 5986 99344 Visita familiar integral
SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA SUS 200 mg+40 mg/5mLx60 mL LABORATORIO - PACIENTES AFECTADOS CON TUBERCULOSIS IND EJE Dx RES
3215 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO TAB 10mg 3515 85014 Hematocrito
SULFAMETOXAZOL (I NIVEL)
+ TRIMETOPRIMA TAB 800 mg + 160 mg 82565 CREATININA
3234 ESTRADIOL +MEDROXIPROGEST. INY 5mg+25mg/0.5ml 6111 85018 Dosaje CLORHIDRATO
TETRACICLINA de Hemoglobina POT-UNG 1g/100g (1%) 82947 GLUCOSA BASAL
18102 ETINILESTRADIOL + LEVONORGEST. BLIS 30ug+150ug 6232 85027 Hemograma
TRAMADOL Completo
CLORHIDRATO INY 50mg/ml X 2ml 85031 HEMOGRAMA COMPLETO
CODIGO PROCEDIMIENTOS/ INTERV. QUIRÚRGICAS IND EJE Dx CODIGO87177 Exame de Parásitos
PROCEDIMIENTOS/ INTERV.yQUIRÚRGICAS
huevos por frotis
IND directo (3
EJEmuestras) Dx 80076 PERFIL HEPATICO
90471 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION 13302 87180 Parasitologico
EXTRACIÓN DE PUNTOS- sedimentación en copa 86701 VIH (HIV-1 anticuerpos)
99209 ATENCION EN NUTRICION 1 1 1 90780 INFUSION INTRAVENOSA 80055 PERFIL PRENATAL
CONSULTA EXTERNA NUTRICIONISTA O PSICOLOGO
ANEXO 1
906
TODAS LAS sin topes
EDADES FORMATO UNICO DE ATENCION - FUA NO LLEVA MED/INS
NUMERO DE FORMATO INSTITUCION EDUCATIVA SÓLO CODIGO
210 16 999999999 PROCEDIMIENTO/APOYO DX.

5947
CODIGO DE LA OFERTA
OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA X

2 26272851 210 2 45236589 COD. ASEGURADO
2 SUBSIDIADO C/DNI
E TEMPORAL
PRIMERO NOMBRE 9 INDEPENDIENTE OTROS NOMBRES
R NRUS
TERESA
MASCULINO X
FEMENINO
FECHA DE PARTO 2563

DE LA ATENCION
COD. PRESTACION(ES)
ADICIONAL(ES)
HOSPITALIZACION
10 : 15 220000 906 DE ALTA

1 6 0 9 2 0 1 7
N° FUA A VINCULAR
COD. AUTORIZACION
ATENCION DIRECTA
Monto S/. Monto S/.
REFERIDO
X EMERGENCIA CONULTA EXTERNA APOYO AL DX.
DE LA GESTANTE DEL RECIEN NACIDO GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y ADULTO / ADULTO JOVEN Y ADULTO MAYORES DE 18 AÑOS
CPN (N°) EDAD GEST RN (SEM) CRED N° PAB ( cm) EVALUACION INTEGRAL ASA ROTAVIRUS COMPLETAS PARA LA EDAD SI / NO
EDAD GEST. R.N PREMATURO TAP / EEDP o TEPSI ADULTO MAYOR SPR DT ADULTO ( N° DOSIS ) VPH
ALTURA APGAR 1° 5°
BAJO PESO AL NACER CONSEJERIA NUTRICIONAL VACAM SR IPV OTRA VACUNA
UTERINA
PARTO Corte Tardio de Cordon ( ENFER. CONGENITA / TAMIZAJE DE SALUD PAT.
CONSEJERIA INTEGRAL HVB PENTAVAL --------------------------
VERTICAL 2 a 3 min) SECUELA AL NACER MENTAL NOR.
CONTROL N° FAMILIARES DE GEST. / GRUPO DE GRUPO DE RIESGO HVB 1.TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJO SEXUALES 3.HSH 4.PRIVADO
IMC (kg/M2) LIBERTAD 5.FF.AA 6.POLICIA NACIONAL 7.ESTUDIANTE DE SALUD 8.POLITRANSFUNDIDO 9. DROGO
PUERP (N°) PUERP. CASA MAT. RIESGO HVB
DIAGNOSTICOS
INGRESO INGRESO
N° DESCRIPCION
1 TRANSTORNO EMOCIONAL EN LA NIÑEZ, NO ESPECIFICADO P X R F93.9 P D R

2 P D R P D R
COLOCAR DX RELACIONADOS A LA SALUD MENTAL
3 P D R P D R
4 P D R P D R
5 P D R P D R

PSICOLOGO
FIRMA
CS SANTA CLARA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO :
LIC EN PSICOLOGO NOMBRES Y APELLIDOS :

D1225 APLICACIÓN FLÚOR BARNIZ 99401 EVALUACION ANTROPOMETRICA PROFESIONAL
82947 GLUCOSA BASALPSICOLOGO
D1205 APL. TOP DE FLÚOR ADULTO, SIN PROFILAXIS DENTAL 99255 EXAMEN BUCAL 90806
85018 Psicoterapia(HB)
HEMOGLOBINA Individual
D1203 APL.TOP DE FLÚOR NIÑO, CON PROFILAXIS (GEL NEUTRO) 97782 FISIOTERAPIA DENTAL 90849
86701 VIHPsicoterapia de grupo multifamiliar (10 familias)
(HIV-1 anticuerpos)
D1201 APL.TOP DE FLÚOR NIÑO, SIN PROFILAXIS (GEL ACIDUL 1.23%) 10060 INCISION Y DRENAJE de abscesos 96101 Pruebas psicológicas
86592 RPR/VRDL (prueba de sífilis)
99209 ATENCION EN NUTRICION 90780 INFUSION INTRAVENOSA 96110
80055 Pruebas
PERFIL de desarrollo limitadas
PRENATAL
99207 ATENCION EN SALUD MENTAL 1 1 1 11975 IMPLANTES 96111 PruebasPARTOde desarrollo
VAGINAL prolongado IND EJE DX
59400 ATENCION OBSTETRICA DE RUTINA 58300 INSERCIÓN O REMOCIÓN DE DIU 96118
11370 Pruebas
JERINGA neuropsicológicas
5 ml, aguja 21 G x 1 1/2"(ej. batería
87115 BACILOSCOPIA BK 90784 INYECCION INTRAVENOSA neurosicológica
11368 JERINGA 10 ml,Halstead-Reitan, Escalas de Memoria de
aguja 21 G x 1 1/2"
99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL 90782 INYECCION SC O IM Weschler
11369 JERINGAy Prueba de cartas
20ml, AGUJA 21g xde Wisconsin)
1 1/2"
99402 CONSEJERIA PLANIFICACION FAMILIAR 88141.01 IVAA
99207 Atención en salud
12018 SUTURA CATGUT CROMICO 2/0
mental
9940119 CONSEJERIA EN SALUD MENTAL 94640 NEBULIZACION con presion positiva interm
99344 Visita familiar integral
10929 EQUIPO DE VENOCLISIS
CONSEJERIA EN ITS 90861 Terapia de relajación
90846.03 Terapia de Pareja (psicólogo)
13301b CURACION QUIRURGICA MEDIANA D1110 PROFILAXIS DENTAL EN ADULTOS PARA TTO 5873 SODIO CLORURO INY x 1L

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CONTROL DE CRED DE O DIAS A 4 AÑOS CON 11 MESES Y 29 DIAS .

TOPE: 0-4 años

ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA EN CASO DE SER PACIENTE

SALUD MATERNA FECHA DE NACIMIENTO 1 2 0 5 2016 DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 1

GESTANTE DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 2

COD. AUTORIZACION N° FUA A VINCULAR

COBERTURA EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO

GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y ADULTO / DPT PAROTID ANTINEUMOC

EDAD GEST. R.N PREMATURO TAP / EEDP o TEPSI X ADULTO MAYOR

PARTO Corte Tardio de Cordon CUANDO ESTA ENCONGENITA /

1 CONTROL DE SALUD DE RUTINA DEL NIÑO P X R Z00.1 P D R

7 E660 Obesidad debida a exceso

25647896 JOSE MONTES BALLESTEROS 25789

TERAPÉUTICA INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNÓSTICO FORMATO DE ATENCIÓN Nº

ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA EN CASO DE SER PACIENTE

SALUD MATERNA FECHA DE NACIMIENTO 1 2 0 5 2016 DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 1

GESTANTE DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 2

COD. AUTORIZACION N° FUA A VINCULAR

GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y ADULTO / DPT PAROTID ANTINEUMOC

EDAD GEST. R.N PREMATURO

PARTO Corte Tardio de Cordon ENFER. CONGENITA / TAMIZAJE DE SALUD PAT.

1 CONTROL DE SALUD DE RUTINA DEL NIÑO P X R Z00.1 P D R

7 E660 Obesidad debida a exceso

25647896 JOSE MONTES BALLESTEROS 25789

CMI SAN FERNANDO FIRMA

LIC. EN ENFERMERIA NOMBRES Y APELLIDOS : XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

TERAPÉUTICA INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNÓSTICO FORMATO DE ATENCIÓN Nº

DEBRIDAMIENTO CURACION QXQUEMADURA c/anest

210 16 999999999 INIC. PRIM. SEC.

CODIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCION

5966 C.S. SAN FERNANDO

ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO

SALUD MATERNA FECHA DE NACIMIENTO 1 2 0 5 2015 DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 1

GESTANTE DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 2

COD. AUTORIZACION N° FUA A VINCULAR

COBERTURA EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO

GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y ADULTO / ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOC

PARTO Corte Tardio de Cordon ENFER. CONGENITA / TAMIZAJE DE SALUD PAT.

GRUPO DE RIESGO HVB 1.TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJO SEXUALES 3.HSH

TERAPÉUTICA INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNÓSTICO FORMATO DE ATENCIÓN Nº

5966 C.S. SAN FERNANDO

ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO

PEREZ 2 SUBSIDIADO C/DNI SOLORZANO

SALUD MATERNA FECHA DE NACIMIENTO 1 2 0 5 2014 DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 1

GESTANTE DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 2

COD. AUTORIZACION N° FUA A VINCULAR

GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y ADULTO / ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOC

999999999 JOSE MONTES BALLESTEROS 99999

TERAPÉUTICA INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNÓSTICO FORMATO DE ATENCIÓN Nº

210 16 999999999 INIC. PRIM. SEC. SECCION

5966 C.S. SAN FERNANDO

ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO

PEREZ 2 SUBSIDIADO C/DNI SOLORZANO