ORIGINAL

Estudio piloto de prevalencia de la enfermedad

arterial periférica en atención primaria

E. Puras-Mallagray a, M.A. Cairols-Castellote b, F. Vaquero-Morillo c

ESTUDIO PILOTO DE PREVALENCIA DE LA ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA EN ATENCIÓN PRIMARIA

Resumen. Objetivo. Evaluar la prevalencia de la enfermedad arterial periférica (EAP) en atención primaria (AP),
mediante un estudio piloto epidemiológico transversal basado en la medición del índice tobillo-brazo (ITB). Pacientes y
métodos. Medición del ITB en pacientes que acuden a la consulta de AP. Criterios de inclusión: mayores de 65 años, o
entre 50 y 65 años con factores de riesgo de aterotrombosis. Se han incluido 300 pacientes, cuya media de edad es de 69
años. Un paciente fue excluido por no cumplir los criterios de inclusión. De los 299, el 48% eran varones, y el 66%,
mayores de 65 años. El 86% tenía factores de riesgo de aterotrombosis: hipertensión arterial (69%), hipercolesterolemia
(50%), diabetes tipo I o II (28%) y consumo de tabaco de más de 15 cigarrillos al día (12%). El 5% tenía antecedentes de
enfermedad cerebrovascular, el 13% de enfermedad coronaria y el 8% de EAP. Resultados. El 23% de los 299 pacientes
presentó un ITB ≤ 0,9, es decir, EAP leve/moderada, frente al 77% con un ITB > 0,9. No se identificó ningún paciente con
EAP grave (ITB < 0,4). La prevalencia de la EAP era más alta en mayores de 65 años (p < 0,05). El 31% de los ITB < 0,9
se derivó a Cirugía Vascular. Conclusión. La prevalencia de la EAP es del 23% en AP en mayores de 50 años y es más
alta en mayores de 65 años (p < 0,05). El ITB es una prueba sencilla al alcance de personal entrenado y constituye el
marcador más significativo de cribado de EAP. [ANGIOLOGÍA 2006; 58: 119-25]
Palabras clave. Atención primaria. Enfermedad arterial periférica. Índice tobillo-brazo. Prevalencia.

Introducción ciente interés por la identificación temprana de la

EAP por ser marcador de riesgo aterotrombótico en
La enfermedad arterial periférica (EAP) es una de las otros territorios vasculares, en particular el coronario
manifestaciones de la aterotrombosis, enfermedad y el cerebral. Sin embargo, el diagnóstico de la EAP
sistémica, que puede afectar a todos los territorios es limitado ya que la mayor proporción de pacientes
del árbol arterial. Recientemente, ha habido un cre- con EAP es asintomática y, por tanto, sin diagnosti-
car. Según un estudio de Hirsch et al [1], en el ámbi-
a
Servicio de Angiología y Cirugía Vascular. Fundación Hospital Al- to de atención primaria, se observó que un 55% de
corcón. Alcorcón, Madrid. b Servicio de Angiología y Cirugía Vascu-
lar y Endovascular. Hospital Universitari de Bellvitge. L’Hospitalet
los pacientes con EAP, detectados durante su partici-
de Llobregat, Barcelona. c Servicio de Angiología y Cirugía Vascular pación en el estudio, no se habían diagnosticado pre-
y Endovascular. Hospital de León. León, España.
viamente, en tanto que el porcentaje de pacientes con
Correspondencia: Dr. Enrique Puras Mallagray. Servicio de Angio-
logía y Cirugía Vascular. Fundación Hospital Alcorcón. Budapest, 1. signos y síntomas típicos de EAP era del 11%.
E-28922 Alcorcón (Madrid). E-mail: epuras@fhalcorcon.es
Es conocido que la prevalencia de la EAP aumen-
Agradecimientos. A M. Plans, J. Salvatella, V. Oliveras, C. Campma-
jó, C. Gallego, M.T. Manzano, A. Pociello, M. Fernández, J.L. Pérez y ta con la edad y llega hasta el 20% de la población
M. García López, por su colaboración.
con edad superior a los 65 años [2]. La historia natu-
Este trabajo ha contado con la colaboración y el apoyo de Sanofi-
Aventis. ral de la EAP es, en general, benigna, y son pocos los
© 2006, ANGIOLOGÍA pacientes que acabarán desarrollando complicacio-

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nes graves en los miembros inferiores. La tasa de con riesgo de padecer una EAP. Los objetivos secun-
riesgo de amputación a cinco años se cifra en el 2% darios fueron estimar la prevalencia de EAP previa-
en los pacientes con claudicación intermitente [3]. mente detectada y previamente no diagnosticada en
Por el contrario, la EAP es un fuerte marcador de el conjunto de la población estudiada, estimar la pre-
la existencia de enfermedad aterosclerótica en otros valencia de EAP en la población de pacientes con
territorios vasculares y estos pacientes ven reducida factores de riesgo de aterotrombosis (sin eventos ate-
su supervivencia por eventos vasculares. En otras rotrombóticos previos) y estimar la prevalencia de
palabras, la EAP es un potente predictor de eventos EAP entre los pacientes con antecedentes de enfer-
vasculares cerebrales y coronarios (ictus e infarto de medad cerebrovascular o coronariopatía.
miocardio) y de riesgo de mortalidad. Si bien los pa-
cientes con EAP sintomáticos son los que presentan
más riesgo de futuros eventos, éste también está ele- Pacientes y métodos
vado en los pacientes con EAP asintomáticos. Así,
la mortalidad, en un estudio con un seguimiento a 10 Se trata de un estudio piloto epidemiológico trans-
años, demostró que los pacientes con EAP tienen un versal, sin seguimiento de los enfermos. En una úni-
riesgo 3,1 veces superior para la mortalidad por cual- ca visita, se recogen los datos correspondientes a 300
quier causa, y un riesgo 6,6 veces superior a conse- pacientes consecutivos, procedentes de seis centros
cuencia de cardiopatía coronaria que los pacientes de atención primaria (CAP). Los centros participan-
sin EAP [4]. Por ello, es de gran importancia detectar tes han sido: CAP Sant Elies y CAP Marc Aureli, de
la enfermedad en los pacientes con EAP, tanto en los Barcelona; CAP Granedo Viñedo y CAP Gregorio
sintomáticos como en los asintomáticos. Marañón, de Alcorcón; y CAP José Aguado I y CAP
La historia y la exploración física por sí solas no José Aguado II, de León.
permiten un diagnóstico correcto de EAP, en particu- La inclusión de pacientes se realizó entre aque-
lar en la población asintomática. Un método muy efi- llos que cumplían los criterios de inclusión de mane-
ciente para documentar de forma objetiva la presen- ra consecutiva en los CAP, por parte de personal
cia y gravedad de la EAP en las extremidades infe- médico entrenado en la obtención de los ITB, duran-
riores es la determinación del índice tobillo-brazo te los meses de enero y febrero de 2005. Se han in-
(ITB). Este test sencillo y barato se puede realizar en cluido 50 pacientes por cada centro participante. Los
la consulta externa con un sencillo equipo de Dop- datos epidemiológicos fueron recogidos por los fa-
pler continuo y un manguito de presión. Se conside- cultativos participantes sin pasar cuaderno de en-
ra como patológico un valor de ITB ≤ 0,9 y, por tan- cuesta directa a los pacientes.
to, resulta predictivo de morbilidad y mortalidad aso- Los criterios de inclusión para estas valoraciones
ciadas a la EAP [5]. fueron:
Los datos publicados recientemente [6] demues- – Pacientes de edad igual o superior a 65 años.
tran que en nuestro país la patología vascular supone – Pacientes de edad igual o superior a 50 años y me-
el 5,9% de las consultas en atención primaria y, den- nores de 65 años que cumplieran al menos uno de
tro de ellas, las consultas por sospecha de isquemia los cuatro requisitos siguientes:
en miembros inferiores representan el 26,2%. 1. Combinación de al menos dos factores de ries-
El objetivo principal de este estudio es estimar la go de aterotrombosis: a) diabetes de tipo I o II
prevalencia de la EAP mediante la medición del ITB tratada actualmente con fármacos hipogluce-
en una población de pacientes de asistencia primaria miantes; b) nefropatía diabética documentada

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EAP EN ATENCIÓN PRIMARIA

Tabla I. Antecedentes aterotrombóticos. intervención quirúrgica vascular previa (angio-

n Respuestas
plastia, aterectomía, revascularización periféri-
ca, amputación...); c) lesiones tróficas de ori-
Coronariopatía 38 12,71%
gen isquémico en las extremidades inferiores.
Enfermedad arterial periférica 23 7,69% – Firma del consentimiento informado por parte
Angina de pecho estable 16 5,35%
del paciente

Angina de pecho inestable 12 4,01%

Los criterios de exclusión para el estudio fueron:
Intervención coronaria percutánea 12 4,01% – Pacientes menores de 50 años.
Derivación aortocoronaria 3 1,00%
– Pacientes con expectativa de vida inferior a seis
meses.
Infarto de miocardio 12 4,01%

Claudicación intermitente actual 11 3,68% Para la valoración del ITB, el paciente no debía efec-
tuar ejercicio alguno en los últimos 15 minutos y
Claudicación intermitente 6 2,01%
con intervención estar en reposo en decúbito supino durante al menos
5 minutos antes de la medición. Para las mediciones
Lesiones tróficas 16 5,35%
se utilizó un manguito convencional de determina-
Enfermedad cerebrovascular 10 3,34% ción de la presión sanguínea, y un equipo Doppler
Accidente isquémico transitorio previo 8 2,68% continuo (Hadeco, Minidop) con sonda de 8 MHz.
Se valoraron las arterias tibiales posteriores y pedias
Ictus isquémico 3 1,00%
de ambos MMII utilizando el valor más alto entre
ambas como control para el cálculo del ITB. Para el
diagnóstico de EAP, un valor de ITB ≤ 0,9 indicaba
la existencia de enfermedad arterial periférica.
(microalbuminuria ≥ 30 µg/mL); c) estenosis
carotídea asintomática conocida; d) hiperten-
sión arterial actualmente tratada; e) hipercoles- Resultados
terolemia actualmente tratada; f) fumador ac-
tual de más de 15 cigarrillos al día. Se incluyeron 300 pacientes en los seis centros de
2. Antecedentes de enfermedad cerebrovascular atención primaria. Un paciente fue excluido del estu-
(uno o ambos criterios): a) ataque isquémico dio por error de inclusión (edad de 44 años). De los
transitorio (AIT) previo; b) ictus isquémico. 299 pacientes estudiados, 141 (48%) eran varones.
3. Antecedentes de coronariopatía (uno o más La edad media para el conjunto de todos los pacien-
criterios): a) angina de pecho estable; b) antece- tes fue de 69 años (rango: 50-101 años), el 66% (193
dentes de angina de pecho inestable; c) ante- pacientes) mayor de 65 años. En total, 61 pacientes
cedentes de intervención coronaria percutánea (23,74%), tenían antecedentes de patología atero-
(angioplastia ± stent, aterectomía); d) antece- trombótica (Tabla I). El 86% de los pacientes presen-
dentes de derivación aortocoronaria (BPAC); taba factores de riesgo de aterotrombosis, el más
e) infarto agudo de miocardio (IAM) previo. observado, la hipertensión arterial, en el 69% de los
4. EAP conocida: a) claudicación intermitente ac- casos, seguido por la hipercolesterolemia, en el 50%
tual; b) historia de claudicación intermitente con de los casos. Destaca el bajo porcentaje de fumado-

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Tabla II. Factores de riesgo de aterotrombosis.

n Respuestas Respuestas sobre

pacientes con factor

Factores de riesgo 257 85,95% 100,00%

Hipertensión arterial 207 69,23% 80,55%

Hipercolesterolemia 151 50,50% 59,76%

Diabetes tipo I o II tratada con fármacos 84 28,09% 32,68%

Fumador de más de 15 cigarrillos al día 34 11,37% 13,23%

Estenosis carotídea asintomática 5 1,67% 0,02%

Nefropatía diabética 4 1,34% 0,02%

res, de sólo el 12% (Tabla II). La presión arterial sis- Tabla III. Pacientes con arteriopatía periférica detectada por el
tólica presentaba un valor medio de 143,8 mmHg –in- índice tobillo-brazo.

tervalo de confianza (IC) al 95%: 141,53-148,00–. n % IC 95%

En el 5% de los 148 pacientes en quienes se obtu-
Inferior Superior
vo respuesta se referían episodios clínicos previos
(IC 95%: 1,92-9,50) de enfermedad cerebrovascular. Sí 68 22,74 18,11 27,92
Se obtuvo respuesta de 151 pacientes acerca de sus No 231 77,26 72,08 81,89
antecedentes de enfermedad coronaria, de los cuales
Total 299 100,00
20 (13%) tenían antecedentes, frente a 131 (87%) que
no tenían. Sobre el total de 147 pacientes de quienes
se obtuvo información acerca de sus antecedentes de
EAP, el 3% respondió afirmativamente. que no presentaban eventos previos, es decir, sin ante-
La estimación global de la prevalencia de la EAP, cedentes de enfermedad cerebrovascular, coronaria,
del total de los 299 pacientes incluidos en el estudio, ni EAP diagnosticada. Sobre el total de 123 pacientes
se cifró en el 23%, entre los que 68 pacientes presen- con estas características, 28 (el 23%) presentaban
taban un ITB ≤ 0,9 (Tabla III). De este grupo de pa- EAP (IC 95%: 15,69-31,19). De los 123 pacientes sin
cientes con arteriopatía, el 76% (de 50 pacientes) per- eventos previos, 114 tenían factores de riesgo de ate-
tenece al grupo de mayores de 65 años con p = 0,05, rotrombosis, es decir, diabetes de tipo I o II tratada en
es decir, la asociación entre la variable EAP y los ese instante con fármacos hipoglucemiantes, o nefro-
grupos de edad establecidos es significativa. Se de- patía diabética documentada, o estenosis carotídea
tectó arteriopatía leve-moderada en el 25,71% de los asintomática conocida, hipertensión arterial o hiper-
varones y en el 20,81% de las hembras, con p = 0,32, colesterolemia igualmente tratadas, o era fumador de
por lo que se puede afirmar que la EAP es indepen- más de 15 cigarrillos diarios. En la tabla V se recoge
diente del sexo del paciente. la prevalencia de EAP en estos 114 pacientes. 28 pa-
La tabla IV recoge los resultados de los pacientes cientes (24,56%) presentaban signos de EAP (IC 95%:

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EAP EN ATENCIÓN PRIMARIA

Tabla IV. Prevalencia de enfermedad arterial periférica en pa- Tabla V. Prevalencia en pacientes con factores de riesgo sin even-
cientes sin eventos previos. tos previos.

n % IC 95% n % IC 95%

Inferior Superior Inferior Superior

Arteriopatía periférica 28 22,76 15,69 31,19 Arteriopatía periférica 28 24,56 16,98 33,50
leve-moderada leve-moderada

Sin arteriopatía 95 77,24 68,81 84,31 Sin arteriopatía 86 75,44 66,50 83,02
periférica periférica

Total 123 100,00 Total 114 100,00

16,98-33,50). Sin embargo, la prevalencia de EAP en mente es de alrededor de 5 mmHg; esta desviación se
pacientes con antecedentes de enfermedades cere- incrementa a 8-9 mmHg cuando el cálculo se realiza
brovasculares y/o coronariopatías sólo fue del 19% al día siguiente [7]. La calcificación de la media, típi-
(IC 95%: 6,56-39,34). El tratamiento farmacológico ca de los pacientes diabéticos, al impedir la compre-
más recomendado en estos centros de asistencia pri- sión de la arteria, es la responsable de la mayoría de
maria fue el ácido acetilsalicílico (50% de los casos), los errores al medir las presiones distales con man-
seguido de hemorreológicos (9%). En el 4% de los guitos. En este estudio, sólo tres pacientes presenta-
casos se indicó clopidogrel, y en el 1%, trifusal. Res- ron un ITB > 1,3.
pecto al tratamiento farmacológico de los factores de Numerosos estudios epidemiológicos han señala-
riesgo, los fármacos más indicados fueron antihiper- do que la prevalencia de la EAP es alta, y que la his-
tensivos, en el 69% de los casos, seguidos de hipoli- toria natural de los pacientes que la padecen está
pemiantes (57%), antidiabéticos orales (25%), insuli- ligada a un alto porcentaje de eventos aterotrombóti-
na (6%) y anticoagulantes (4%). Al final, y a juicio de cos fatales y no fatales [8-11]. Sobre los 299 pacien-
los facultativos participantes, el 31% de los pacientes tes de este estudio, se ha obtenido una estimación de
que presentó un ITB ≤ 0,9 fue derivado a consultas de la prevalencia de EAP en atención primaria del 23%.
especialistas en Cirugía Vascular. Este dato, al entender que casi uno de cada cuatro
pacientes mayor de 65 años tiene un ITB < 0,9, con-
firma en nuestro país la hipótesis de alta prevalencia
Discusión de EAP en población general.
Un estudio alemán [2], realizado en atención pri-
Obtener datos sobre la prevalencia de la EAP en maria sobre 6.880 pacientes mayores de 65 años,
atención primaria es fundamental para desarrollar obtuvo una prevalencia de EAP del 19,8 y 16,8% pa-
estrategias que mejoren el tratamiento de esta enfer- ra varones y hembras, respectivamente, muy similar
medad, mediante su detección y diagnóstico, y la a la obtenida en el estudio de Rotterdam [12], sobre
derivación adecuada de estos pacientes 7.715 pacientes mayores de 55 años, donde la preva-
En general, el cálculo de las presiones distales es lencia resultó ser del 19,1%. El programa Partners
fácil de realizar y está libre de error. La desviación [1], realizado en Estados Unidos, investigó una po-
estándar entre dos cálculos realizados consecutiva- blación diana mayor de 70 años, así como también a

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pacientes entre 50-69 años con factores de riesgo ma- hecho puede ser secundario a que sólo en el 50% de
yores (diabetes mellitus y tabaquismo), y determinó la serie se posee datos sobre antecedentes de estas
una prevalencia de EAP por ITB < 0,9 en el 29%, al- patologías. Por el contrario, en el trabajo de Diehm
go más alta que la nuestra o la de los estudios aquí [2], la frecuencia de eventos coronarios previos en
señalados. pacientes con ITB < 0,9 se incrementaba hasta el
Considerando los 114 pacientes que no presentan 70%, así como también se incrementaba hasta el 97%
eventos cardiovasculares previos, pero sí factores de (OR: 1,77) en el caso de eventos cerebrovasculares.
riesgo, la estimación de la prevalencia de EAP se ele- Aunque el protocolo del estudio sólo recogía
va hasta el 25%, con un IC 95% de 18,98-33,50 (los pacientes con factores de riesgo en tratamiento o
IC 95% que se obtienen son muy amplios, dado que fumadores activos con más de 15 cigarrillos al día, es
se trata de un estudio piloto, y los tamaños muestra- destacable la elevada prevalencia de arteriopatía en
les en los diferentes grupos de pacientes van dismi- fumadores (29,41%) y pacientes con diabetes melli-
nuyendo). Este dato, conocido el valor pronóstico tus I y II (27,38%), lo que confirma de nuevo a estos
del ITB, proporciona información acerca del interés factores de riesgo como los más importantes en su
que puede tener determinar sistemáticamente, en relación con la arteriopatía periférica.
atención primaria y en población mayor a 50 años Para conocer el verdadero alcance social de la
con factores de riesgo cardiovascular, el ITB como patología de EAP en nuestro país, y las relaciones de
elemento de reclasificación de riesgo en prevención la misma con otros cuadros de aterotrombosis, sería
aterotrombótica global. Lamentablemente. este tra- deseable el diseño de un estudio que incluyera un
bajo no puede concluir datos sobre el valor añadido mayor número de pacientes, en todas las áreas geo-
de la determinación del ITB en el cálculo de riesgo gráficas y con un mayor grado de cumplimiento de
cardiovascular según la escala Framingham. las respuestas del protocolo.
La alta prevalencia de EAP obtenida en este tra-
bajo contrasta con los resultados publicados en nues- En conclusión, la prevalencia de la enfermedad arte-
tro país por Vicente et al [13]. Estos autores obtuvie- rial de miembros inferiores en pacientes atendidos en
ron un ITB < 0,9 en el 3,8% de 1.001 sujetos atendi- centros de asistencia primaria es alta, y la obtención
dos en medicina primaria. No obstante, para estas del ITB constituye un método eficaz para detectar
determinaciones se excluyeron intencionadamente pacientes en fases subclínicas que puedan benefi-
pacientes con claudicación intermitente, pacientes ciarse de un diagnóstico precoz al igual que de medi-
diabéticos o con antecedentes de patología arterios- das de prevención secundaria eficaces.
clerosa de otros tipos, que probablemente hubieran Este trabajo supone un primer paso para conocer
incrementado la prevalencia obtenida. Además, la la situación en cuanto a prevalencia y comorbilida-
inclusión de pacientes fue voluntaria, lo cual añade des en nuestro país de la arteriopatía de miembros
un sesgo claro de selección. inferiores. Creemos que estos datos deben ser corro-
Un dato sorprendente para señalar es la baja pre- borados por estudios más ambiciosos, que incluyan a
valencia observada en pacientes con antecedentes de una población muestral más amplia, al igual que los
coronariopatía y/o patología cerebrovascular. Este realizados en otros países de nuestro entorno.

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A PILOT STUDY OF THE PREVALENCE OF PERIPHERAL ARTERIAL DISEASE IN PRIMARY CARE

Summary. Aim. To evaluate the prevalence rate of peripheral arterial disease (PAD) in primary care (PC) by means of
a cross-sectional epidemiological pilot study based on measurements of the ankle brachial index (ABI). Patients and
methods. Measurement of the ABI in patients who visit PC centres. Eligibility criteria: over 65 years of age or between
50 and 65 with risk factors for atherothrombosis. A total of 300 patients were included, their mean age being 69 years.
One patient was excluded because he did not satisfy the eligibility criteria. Of the remaining 299, 48% were males. 66%
were over 65 years old. 86% had risk factors for atherothrombosis, namely, arterial hypertension (69%);
hypercholesterolemia (50%); type 1 or 2 diabetes (28%); smoking more than 15 cigarettes a day (12%). The study
showed that 5% of them had a history of cerebrovascular disease, 13% heart disease and 8% PAD. Results. A total of
23% of the 299 patients had an ABI ≤ 0.9, that is to say mild or moderate PAD, versus 77% with an ABI > 0.9. No
patients were found to have severe PAD (ABI < 0.4). The rate of prevalence of PAD was higher in those aged above 65
(p < 0.05). Of the cases of ABI < 0.9, 31% were referred to vascular surgery. Conclusion. The prevalence rate of PAD is
23% in PC in patients above the age of 50 and is higher in those over 65 years old (p < 0.05). The ABI is a simple test
that can be utilised by trained members of staff and is the most powerful marker in screening for PAD. [ANGIOLOGÍA
2006; 58: 119-25]
Key words. Ankle brachial index. Peripheral arterial disease. Prevalence. Primary care.

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