Cuestionario Gerardo Chavez Muñiz

INSTRUCCIONES PARA EL LLENADO DEL FORMATO:
NO OMITIR INFORMACION !! CUALQUIER DATO INCORRECTO PUEDE

COMPROMETER SU TRAMITE.
CONTESTAR EN ESTE MISMO FORMATO.
NO BORRAR O MOVER LAS PREGUNTAS.
CONTESTAR EL CUESTIONARIO DE MANERA ELECTRONICA.
NO CONTESTAR A MANO!!
* SI EL CUESTIONARIO CORRESPONDE A UN MENOR, SOLO CONTESTAR LO QUE
CORRESPONDE PARA EL Y EN CORREO Y TELEFONO PARTICULAR PONER EL DE AMBOS
PADRES.
* SI EL APLICANTE NO CUENTA CON CORREO ELECTRONICO NO OMITIR LA
INFORMACION, PONER EL CORREO DE QUIEN ESTA REALIZANDO EL TRAMITE.
* SI ES VIUDO LLENAR LOS DATOS DEL CONYUGE.
___________________________________________________________________
- NOMBRE COMPLETO
R: Gerardo chavez muñiz
- LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO
LUGAR: chihuahua, chihuahua
FECHA: 8/10/2015
- ESTADO CIVIL
R: soltero
- INFORMACION DEL CONYUGE
NOMBRE COMPLETO
R:
FECHA DE NACIMIENTO
R:
LUGAR DE NACIMIENTO
R:
_______________________________________________________________________
- EN CASO DE SER DIVORCIADO PONER LOS SIGUIENTES DATOS DE SU EX ESPOSO/A: (SI ESTA EN
PROCESO DE DIVORCIO PONER LOS DATOS COMO CASADO, NO COMO DIVORCIADO)
NOMBRE COMPLETO
R:
FECHA DE NACIMIENTO
R:
LUGAR DE NACIMIENTO
R:
FECHA DE MATRIMONIO
R:
FECHA DE DIVORCIO
R:
_______________________________________________________________________
- TELEFONO PARTICULAR DEL APLICANTE (NO DEJAR EN BLANCO)
R: 6141229863 , 6141967831
- CORREO ELECTRONICO PARTICULAR DEL APLICANTE (NO DEJAR EN BLANCO)
R: gecha1985@hotmail.com, j.lymuniz@hotmail.com
_______________________________________________________________________
- SI UTILIZA ALGUNA DE ESTAS REDES SOCIALES, FAVOR DE ESPECIFICAR SU NOMBRE DE

USUARIO
FACEBOOK: no
INSTAGRAM:no
TWITTER: no
LINKEDIN: no
_______________________________________________________________________
- DOMICILIO PARTICULAR (CALLE, NUMERO, COLONIA, CODIGO POSTAL, CIUDAD, ESTADO)
R: luna nueva 17114, fracc las lunas, 31125, chihuahua, chihuahua
TELEFONO DE CASA EN CASO DE TENERLO:
_______________________________________________________________________
- NOMBRE COMPLETO Y FECHAS DE NACIMIENTO DE LOS PADRES SIN ABREVIACIONES, SE
NECESITA LA FECHA DE NACIMIENTO AUNQUE ESTE FINADA LA PERSONA, FAVOR DE
ESPECIFICAR SI NO CONOCE LOS DATOS
PADRE: Gerardo chavez barraza
FECHA DE NACIMIENTO: 13/09/1985
MADRE: julia luz guadalupe Muñiz baca
FECHA DE NACIMIENTO: 12/01/1987
_______________________________________________________________________
- ULTIMA ENTRADA A ESTADOS UNIDOS Y CUANTO TIEMPO ESTUVO (SI NO RECUERDA LA FECHA
EXACTA NECESITO UNA FECHA APROXIMADA PERO NO DEJAR EN BLANCO)
R: no
_______________________________________________________________________
- ¿PLAN DE COMPRAS O TIENES PLANES ESPECIFICOS DE VIAJE? SI HAY PLANES ESPECÍFICOS

NECESITO SABER FECHA EXACTA DE VIAJE, DIAS O TIEMPO DE ESTANCIA, DOMICILIO DONDE SE
VAN A QUEDAR, CODIGO POSTAL, TELEFONO, NOMBRE DEL DUEÑO DE DOMICILIO, CIUDAD Y
ESTADO
R: compras
_______________________________________________________________________
- ¿TIENES PADRES, HERMANOS O HIJOS VIVIENDO EN ESTADOS UNIDOS? SI LA RESPUESTA ES SI,

ESCRIBIR LOS SIGUIENTES DATOS (COPIAR Y PEGAR EN CASO DE VARIOS PARIENTES)
NOMBRE COMPLETO:
PARENTESCO:
(STATUS) RESIDENTE O CIUDADANO:
- ¿TIENES OTROS FAMILIARES (ABUELOS, TIOS O PRIMOS) VIVIENDO EN ESTADOS UNIDOS?

(SOLO RESPUESTA DE SI O NO)
R: no
_______________________________________________________________________
- ¿SE TE HA NEGADO O RETIRADO LA VISA EN ALGUNA OCASION O SE TE HA NEGADO EL PASO A

ESTADOS UNIDOS? SI LA RESPUESTA ES SI, EXPLICA QUE SUCEDIO Y EN QUE AÑO (APROXIMADO
SI NO RECUERDA)
R: no
- ¿TE HAN SOLICITADO RESIDENCIA? SI LA RESPUESTA ES SI, COMENTAR UNA EXPLICACION DEL
CASO SOBRE QUIEN TE SOLICITO, EN QUE AÑO Y EN QUE PROCESO VA EL TRAMITE
R: no
_______________________________________________________________________
INFORMACION LABORAL
- NOMBRE DE SU LUGAR DE TRABAJO (SI ES PENSIONADO/JUBILADO COMENTAR)
R:
- PUESTO
R:
- LABORES QUE DESEMPEÑAS EN TU TRABAJO
R:
- SUELDO MENSUAL (SI TIENE NEGOCIO PROPIO, DEJAR EN BLANCO)
R:
DOMICILIO COMPLETO (CALLE, NUMERO, COLONIA, CODIGO POSTAL, CIUDAD, ESTADO)
R:
- TELEFONO:
R:
- FECHA DE INICIO DE LABORES
R:
_______________________________________________________________________
* SI TIENE MENOS DE 5 AÑOS EN SU EMPLEO ACTUAL FAVOR DE PONER LOS ULTIMOS 5

AÑOS LABORALES CON LA SIGUIENTE INFORMACION. COPIAR Y PEGAR EN CASO DE QUE
SEAN DIFERENTES EMPLEOS, Y CADA UNO CON SU RESPECTIVA INFORMACION EN ESTE
APARTADO:
NOMBRE DEL LUGAR DONDE TRABAJABA:
PUESTO:
LABORES QUE REALIZABA:
DOMICILIO COMPLETO (CALLE, NUMERO, COLONIA, CODIGO POSTAL, CIUDAD, ESTADO):
TELEFONO:
FECHAS DE INICIO Y TERMINO DE LABORES:
NOMBRE DE SU JEFE DIRECTO:

_______________________________________________________________________
DATOS ACADEMICOS
(ULTIMO GRADO DE ESTUDIOS TERMINADO, SOLO BACHILLERATO EN ADELANTE, NO PONER
ESTUDIOS INCONCLUSOS/TRUNCOS)
- NOMBRE DE LA INSTITUCION (SIN ABREVIACIONES)
R:
-NIVEL DE ESTUDIOS O NOMBRE DE LA CARRERA (ESPECIFICAR QUE CARRERA ESTUDIO)
R:
- DOMICILIO COMPLETO (CALLE, NUMERO, COLONIA, CODIGO POSTAL, CIUDAD Y ESTADO)
R:
- FECHA COMPLETA DE INGRESO Y EGRESO
INGRESO:
EGRESO:
_______________________________________________________________________
SI ESTA ESTUDIANDO ACTUALMENTE

si
- NOMBRE DE LA INSTITUCION (SIN ABREVIACIONES)
R: victor Hugo rascon banda
- NIVEL DE ESTUDIOS O NOMBRE DE LA CARRERA (ESPECIFICAR QUE CARRERA ESTUDIA)
R: primaria
- GRADO
R: segundo
- DOMICILIO COMPLETO (CALLE, NUMERO, COLONIA, CODIGO POSTAL, CIUDAD Y ESTADO)
R: arroyo la palma no.-16504 ,los arroyos, 31125, chihuahua, chihuahua
- TELEFONO:
R: 6144404272
- FECHA DE INICIO
R: 30 agosto 2021
_______________________________________________________________________
- IDIOMAS QUE DOMINA
R: español
- A QUE OTROS PAISES, APARTE DE ESTADOS UNIDOS, HAS VIAJADO EN LOS ULTIMOS 5 AÑOS
R: no
_______________________________________________________________________
DATOS PARA LA CREACION DE LA CUENTA PARA LA CITA

- CORREO CON EL QUE SE CREARA LA CUENTA (SOLO UN CORREO POR FAMILIA O GRUPO,
CORREO EXISTENTE QUE UTILICEN):
R: gecha1985@hotmail.com
- NUMERO DE TELEFONO DONDE LLEGARAN TODAS LAS NOTIFICACIONES REFERENTES A LA

CITA:
R: 6141229863
- PAQUETERIA DHL DONDE SE RECOGERAN LAS VISAS, LAS UNICAS OPCIONES EN CHIHUAHUA
SON CHIHUAHUA, DELICIAS, CUAUHTEMOC O CIUDAD JUAREZ (SI ES EN CD JUAREZ ESPECIFICAR
SUCURSAL: PLUTARCO O ZARAGOZA):
R: chihuahua
- NOMBRE COMPLETO DE LA PERSONA RESPONSABLE DE RECOGER LOS DOCUMENTOS DE LOS

MENORES (SI NO HAY MENORES NO APLICA):
R: Gerardo chavez barraza
- EN CASO DE TRAMITE DE VISA PARA MENORES, COMENTAR CUAL DE LOS PADRES CUENTA
CON VISA VIGENTE (SI NO HAY MENORES NO APLICA):
R: no
_______________________________________________________________________
SI EL CUESTIONARIO CORRESPONDE A UN BEBE, UN ESTUDIANTE O AMA DE CASA

FAVOR DE ESPECIFICAR QUIEN PAGA LOS GASTOS DEL VIAJE:
- NOMBRE COMPLETO
R: Gerardo chavez barraza
- TELEFONO PARTICULAR (CEL)
R: 6141229863
- CORREO: gecha1985@hotmail.com
R:
- PARENTESCO / RELACION CON LA PERSONA
R: hijo
- ¿LA PERSONA QUE PAGA EL VIAJE VIVE EN LA MISMA DIRECCION QUE EL APLICANTE? SI LA
RESPUESTA ES NO, ESPECIFIQUE LA DIRECCION CON CALLE, NUMERO, COLONIA, CODIGO
POSTAL, CIUDAD Y ESTADO
R: luna nueva 17114, fracc las lunas ,31125, chihuahua, chihuahua

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NO OMITIR INFORMACION !! CUALQUIER DATO INCORRECTO PUEDE

R: Gerardo chavez muñiz

- LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO

LUGAR: chihuahua, chihuahua

- INFORMACION DEL CONYUGE

- TELEFONO PARTICULAR DEL APLICANTE (NO DEJAR EN BLANCO)

- CORREO ELECTRONICO PARTICULAR DEL APLICANTE (NO DEJAR EN BLANCO)

- SI UTILIZA ALGUNA DE ESTAS REDES SOCIALES, FAVOR DE ESPECIFICAR SU NOMBRE DE

- DOMICILIO PARTICULAR (CALLE, NUMERO, COLONIA, CODIGO POSTAL, CIUDAD, ESTADO)

R: luna nueva 17114, fracc las lunas, 31125, chihuahua, chihuahua

TELEFONO DE CASA EN CASO DE TENERLO:

PADRE: Gerardo chavez barraza

FECHA DE NACIMIENTO: 13/09/1985

MADRE: julia luz guadalupe Muñiz baca

FECHA DE NACIMIENTO: 12/01/1987

- ¿PLAN DE COMPRAS O TIENES PLANES ESPECIFICOS DE VIAJE? SI HAY PLANES ESPECÍFICOS

- ¿TIENES PADRES, HERMANOS O HIJOS VIVIENDO EN ESTADOS UNIDOS? SI LA RESPUESTA ES SI,

(STATUS) RESIDENTE O CIUDADANO:

- ¿TIENES OTROS FAMILIARES (ABUELOS, TIOS O PRIMOS) VIVIENDO EN ESTADOS UNIDOS?

- ¿SE TE HA NEGADO O RETIRADO LA VISA EN ALGUNA OCASION O SE TE HA NEGADO EL PASO A

- LABORES QUE DESEMPEÑAS EN TU TRABAJO

- SUELDO MENSUAL (SI TIENE NEGOCIO PROPIO, DEJAR EN BLANCO)

DOMICILIO COMPLETO (CALLE, NUMERO, COLONIA, CODIGO POSTAL, CIUDAD, ESTADO)

- FECHA DE INICIO DE LABORES

* SI TIENE MENOS DE 5 AÑOS EN SU EMPLEO ACTUAL FAVOR DE PONER LOS ULTIMOS 5

LABORES QUE REALIZABA:

DOMICILIO COMPLETO (CALLE, NUMERO, COLONIA, CODIGO POSTAL, CIUDAD, ESTADO):

FECHAS DE INICIO Y TERMINO DE LABORES:

NOMBRE DE SU JEFE DIRECTO:

- NOMBRE DE LA INSTITUCION (SIN ABREVIACIONES)

-NIVEL DE ESTUDIOS O NOMBRE DE LA CARRERA (ESPECIFICAR QUE CARRERA ESTUDIO)

- DOMICILIO COMPLETO (CALLE, NUMERO, COLONIA, CODIGO POSTAL, CIUDAD Y ESTADO)

- FECHA COMPLETA DE INGRESO Y EGRESO

SI ESTA ESTUDIANDO ACTUALMENTE

R: victor Hugo rascon banda

- NIVEL DE ESTUDIOS O NOMBRE DE LA CARRERA (ESPECIFICAR QUE CARRERA ESTUDIA)

- DOMICILIO COMPLETO (CALLE, NUMERO, COLONIA, CODIGO POSTAL, CIUDAD Y ESTADO)

R: arroyo la palma no.-16504 ,los arroyos, 31125, chihuahua, chihuahua

- IDIOMAS QUE DOMINA

DATOS PARA LA CREACION DE LA CUENTA PARA LA CITA

- NUMERO DE TELEFONO DONDE LLEGARAN TODAS LAS NOTIFICACIONES REFERENTES A LA

- NOMBRE COMPLETO DE LA PERSONA RESPONSABLE DE RECOGER LOS DOCUMENTOS DE LOS

R: Gerardo chavez barraza

SI EL CUESTIONARIO CORRESPONDE A UN BEBE, UN ESTUDIANTE O AMA DE CASA

R: Gerardo chavez barraza

- TELEFONO PARTICULAR (CEL)

- PARENTESCO / RELACION CON LA PERSONA

R: luna nueva 17114, fracc las lunas ,31125, chihuahua, chihuahua

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