Taller de Admision # 2

z
ORIGINAL NO DILIGENCIAR
ADMISION No.
Corporación Hospitalaria Juan Ciudad - Méderi 0001
Cod. 110011864201/02 D M A
FECHA
20 ABRIL 2023
NIT 900.210.981-6 Bogotá Cundinamarca
DATOS DEL USUARIO
YADIRA GIL TIPO DOCUMENTO CC No DOC. 52868186

NOMBRE
femenino EDAD 40 FECHA DE NACIMIENTO 8/20/1982 EPS COMPENSAR
GÉNERO
CATEGORÍA/NIVEL A RÉGIMEN CONTRIBUTIVO TIPO DE AFILIADO COTIZANTE
TIPO DE COBRO CUOTA MODERADORA BARRIO DIRECCIÓN CLLE154 a#96-40
TELÉFONO 3133038900 E-MAIL YAGIL1982@HORMAIL.COM
MARQUE CON UNA X EL TIPO DE ATENCION

EPS ARL X SOAT PARTICULAR SEGUROS
MEDICINA PREPAGADA POLIZA PARTICULAR OTRO, CUAL
MARQUE CON UNA X EL SERVICIO PRESTADO

URGENCIAS x CONSULTA EXTERNA HOSPITALIZACION
FECHA DE INGRESO 4/20/2023 CODIGO DE AUTORIZACION DEL SERVICIO
DIAGNOSTICO DOLOR EN EL CUERPO CODIGO DX R53X
MEDICO DRA. CAROLINA LOPEZ
EL PACIENTE LLEGO POR SUS PROPIOS MEDIOS

SI X NO
EL PACIENTE LLEGO CON ACOMPAÑANTE

SI NO x
DATOS DEL ACOMPAÑANTE
NOMBRE #NAME? TELEFONO 111111111
EL PACIENTE LLEGO REMITIDO

SI NO X
INSTITUCION DE REMISION
PACIENTE REMITIDA DE LA EPS COMPENSAR SUBA , PARA HOSPITAL MEDERI CLLE 26 POR DOLOR EN EL CUERPO ,CUELLO POR CIADA EN ESCALES EN SU TRABAJO ,
CODIGO DE REMISION REF-186
AMBULANCIA
EL PACIENTE SE ENCUENTRA EN ESTADO DE EMBARAZO

SI NO x
MOTIVO DE CONSULTA DESCRIBA EL MOTIVO DE CONSULTA

ACCIDENTE DE TRABAJO X ACCIDENTE LABORAL , CAIDA POR LAS ESCALERAS .
MALTRATO
OTRO TIPO DE ACCIDENTE
EVENTO CATASTROFICO
LESION POR AGRESION
LESION AUTOINFRINGIDA
ENFERMEDAD GENERAL
ENFERMEDAD LABORAL
OTRA, CUAL
CLASIFICACION DE TRIAGE
1
2X
3
4
5
ENFERMEDAD ACTUAL: describa brevemente profesional que evalua, dx y examenes, medicamentos enviados
ASDYADGAS
Corporación Hospitalaria Juan Ciudad - Méderi ADMISION No.
Cod. 110011864201/02 0002
NIT 900.210.981-6 Bogotá Cundinamarca D M A

FECHA
23 ABRIL 2023
DATOS DEL USUARIO

NOMBRE FELIPE MARTINEZ GIL TIPO DOCUMENTO TI No DOC. 1031812778
GÉNERO MASCULINO EDAD 15 FECHA DE NACIMIENTO 12/7/2007 EPS COMPENSAR
CATEGORÍA/NIVEL A RÉGIMEN CONTRIBUTIVO TIPO DE AFILIADO BENEFICIARIO
TELÉFONO 3133038900 E-MAIL MARTINEZADRESGMAIL.COM

EPS X ARL SOAT PARTICULAR SEGUROS
POLIZA
MEDICINA PREPAGADA PARTICULAR OTRO, CUAL

URGENCIAS X CONSULTA EXTERNA HOSPITALIZACION
DIAGNOSTICO DOLOR DE CABEZA Y OCULAR CODIGO DX H571

SI NO X

SI X NO
NOMBRE ANA GIL TELEFONO 313309293

SI NO X
SE REMITE DEL HOSPITAL SUBA PARA COMPENSAR DE AV68 USUARIO PRESENTA DOLOR DE CABEZA Y DOLOR OCULAR
AMBULANCIA

SI NO x

ACCIDENTE DE TRABAJO DOLOR DE CABEZA , DOLOR OCULAR
MALTRATO
EVENTO CATASTROFICO
LESION POR AGRESION
ENFERMEDAD GENERAL X
ENFERMEDAD LABORAL
OTRA, CUAL
1
2X
3
4
5
.
Cod. 110011864201/02 0003

D M A
FECHA
24 ABRIL 2023
DATOS DEL USUARIO

NOMBRE DANIEL MARTINEZ GIL TIPO DOCUMENTO TI No DOC. 1031818770
GÉNERO MASULINO EDAD 13 FECHA DE NACIMIENTO 7/6/2009 EPS COMPENSAR


TELÉFONO 3133038900 E-MAIL DANIELMARTINEZ123@MGGMAIL.COM

POLIZA

URGENCIAS CONSULTA EXTERNA X HOSPITALIZACION
DIAGNOSTICO DOLOR ABDOMINAL , EMESIS . CODIGO DX R101

SI X NO

SI X NO x
NOMBRE ANA GIL TELEFONO 3214784700

SI NO X
SE REMITE DE COMPENSAR PARA CLINICA CORPAS PARA SER VALORADO POR ESPECIALISTA GASTROENTEROLOGO
AMBULANCIA

SI NO x

ACCIDENTE DE TRABAJO DOLOR ABDOMINAL , EMESIS .
MALTRATO
EVENTO CATASTROFICO
LESION POR AGRESION
ENFERMEDAD LABORAL
OTRA, CUAL
1
2
3X
4
5
ADMISION No.
Corporación 0004
Hospitalaria
Juan Ciudad
- Méderi D M A
FECHA
24 ABRIL 2023
DATOS DEL USUARIO

NOMBRE ANGEL MARTINEZ TIPO DOCUMENTO CC No DOC. 7168398
GÉNERO MASCULINO EDAD 48 FECHA DE NACIMIENTO 8/15/1974 EPS COMPENSAR

POLIZA

DIAGNOSTICO INFLAMCION EN CARA Y DOLOR PALADAR CODIGO DX Q351

SI X NO

SI NO X
NOMBRE #NAME? TELEFONO

SI NO X
USUARIO ES REMITIDO DL HOPITAL DE SOACHA PARA SER VALORADO POR CIRUJANO ORALES EN HOSPITAL MEDERI
AMBULANCIA

SI NO x

ACCIDENTE DE TRABAJO USUARIO REFIERE TENER DOLOR HACE TRES DIAS EN LA CARA Y DE PALADAR
MALTRATO
EVENTO CATASTROFICO
LESION POR AGRESION
ENFERMEDAD LABORAL
OTRA, CUAL
1
2
3X
4
5
0005
Cod. 110011864201/02

FECHA
25 ABRIL 2023
DATOS DEL USUARIO

TIPO
NOMBRE LAURA MARTINEZ GIL DOCUMENTO CC No DOC. 1070926930
femenino EDAD 24 FECHA DE 12/28/1999 EPS COMPENSAR
GÉNERO NACIMIENTO
CATEGORÍA/ TIPO DE
NIVEL A RÉGIMEN CONTRIBUTIVO AFILIADO BENEFICIARIA
BARRIO
TIPO DE COBRO CUOTA MODERADORA DIRECCIÓN
CLLE154 a#96-40
TELÉFONO 3133098960 E-MAIL YAGIL1982@HOTMAIL.COM

EPS ARL SOAT PARTICULAR SEGUROS
POLIZA
MEDICINA PREPAGADA PARTICULAR X OTRO, CUAL

DIAGNOSTICO DERMATITIS EN MANOS CODIGO DX L259

SI X NO

SI NO X
NOMBRE TELEFONO

SI NO X
USUARIA QUE LLEGA A CONSULTA A LA IPS KUANSALUD ES REMITIDA A CLINICA NOGALES PARA SER VALORADA POR DERMATOLOGIA
AMBULANCIA

SI NO x

ACCIDENTE DE TRABAJO PACIENTE LLEGA PARA TRATAMIENTO DE DERMATITIS EN LAS MANOS
MALTRATO
EVENTO CATASTROFICO
LESION POR AGRESION
ENFERMEDAD GENERAL
ENFERMEDAD LABORAL
OTRA, CUAL X
1
2
3
4
5X
0006
Cod. 110011864201/02
FECHA
26 ABRIL 2023
DATOS DEL USUARIO

ANTONIO MELO TIPO CC No DOC. 2,485,454
NOMBRE DOCUMENTO
FECHA DE
GÉNERO MASCULINO EDAD 82 11/30/1940 EPS COOSALUD
NACIMIENTO
CATEGORÍA/ TIPO DE
NIVEL 1 RÉGIMEN SUBSIDIADO SUBSIDIADO
NIVEL AFILIADO
BARRIO
TIPO DE COBRO NO PAGA DIRECCIÓN BERBEO -BOYACA

POLIZA

FECHA DE INGRESO 4/26/2023 CODIGO DE AUTORIZACION DEL SERVICIO 34,567
DIAGNOSTICO DIABETES MELLITUS CODIGO DX E100

SI X NO

SI X NO
NOMBRE NOE VARGAS TELEFONO X

SI NO X
PACINETE QUE LLEGA A LA IPS DE MIRAFLORES BOYACA POR DIABETES MELLITOS ES REMITIDO PARA TUNJA PARA SER TRATO POR INTERNISTA DE HOPITAL SAN RAFAEL -TUNJA
CODIGO DE REMISION RREF-454
AMBULANCIA

SI NO x

ACCIDENTE DE TRABAJO FAMILIAR REFIERE QUE HACE 5 DIAS PRESENTA MUCHA SED , NO ESTA COMIENDO , LA PASA MUY
MALTRATO DORMIDO ,SIENTE DESALIENTO EN TODO EL CUERPO .
EVENTO CATASTROFICO
LESION POR AGRESION
ENFERMEDAD LABORAL
OTRA, CUAL
1
2X
3
4
5

0007
Cod. 110011864201/02
Corporación Hospitalaria Juan Ciudad - Méderi
Cod. 110011864201/02
FECHA
27 ABRIL 2023
DATOS DEL USUARIO

ELVINIA VRGAS TIPO CC No DOC.
NOMBRE DOCUMENTO
FEMENINO EDAD 76 FECHA DE 12/8/1947 EPS COOSALUD
GÉNERO NACIMIENTO
CATEGORÍA/ TIPO DE
NIVEL 1 RÉGIMEN SUBSIDIADO BENEFICIARIO
NIVEL AFILIADO
BARRIO
TIPO DE COBRO NO PAGA DIRECCIÓN
BERBEO -BOYACA

POLIZA

DIAGNOSTICO FRACTURA DE COXIS CODIGO DX S321

SI X NO

SI X NO X
NOMBRE JANETH VARGAS TELEFONO 3114579468

SI X NO
PACIENTE LLEGA IPS DE BERBEO - CON DOLOR EN COXIS , ES REMITIDA AL HOSPITAL DE TUNJA PARA SER VALORADA POR ORTOPEDIA
CODIGO DE REMISION FRFE-522
AMBULANCIA

SI NO x

ACCIDENTE DE TRABAJO PRESENTA DOLOR EN EL MIEMBRO INFERIOR DERECHO -COXIS
MALTRATO
EVENTO CATASTROFICO
LESION POR AGRESION
ENFERMEDAD GENERAL
ENFERMEDAD LABORAL
OTRA, CUAL X
1
2X
3
4
5

0008
Cod. 110011864201/02

FECHA
28 ABRIL 2023
DATOS DEL USUARIO
TIPO
NOMBRE DAVID MARTINEZ GIL CC No DOC. 1,001,114,215
DOCUMENTO
FECHA DE
GÉNERO MASCULINO EDAD 23 NACIMIENTO 3/23/2000 EPS COMPENSAR
CATEGORÍA/ B RÉGIMEN CONTRIBUTIVO TIPO DE COTIZANTE
NIVEL AFILIADO
BARRIO
TIPO DE COBRO CUOTA MODERADORA DIRECCIÓN CALLE 152 #96 -30
TELÉFONO 312252857 E-MAIL NOTEBOOKQA2013@GMAIL.COM

POLIZA

DIAGNOSTICO PACIENTE PRESENTA MULTIPLES GOLPES EN EL CUERPO CODIGO DX T068

SI NO X

SI X NO X
NOMBRE LAURA MARTINEZ TELEFONO 313257100

SI NO X
PACIENTE LLEGA A NUESTAR IPS CLINICA CHIA EN AMBULANCIA CON MULTIPLES GOLPES ES REMITIDO A LA FUNDACION SANTAFE PARA SER VALORADO POR ORTOPEDIA
CODIGO DE REMISION
AMBULANCIA X PLACA 125 EMERMEDICA

SI NO x

ACCIDENTE DE TRABAJO USUARIO LLEGA POR ACCIDENTE EN MOTO , DOLOR CABEZA , GOLPES EN TODO EL CUERPO
MALTRATO DESFACELACION DE PIEL .
OTRO TIPO DE ACCIDENTE X
EVENTO CATASTROFICO
LESION POR AGRESION
ENFERMEDAD GENERAL
ENFERMEDAD LABORAL
OTRA, CUAL
1X
2
3
4
5

0009
Cod. 110011864201/02
FECHA
29 ABRIL 2023
DATOS DEL USUARIO

TIPO
NOMBRE JORGE URREA DOCUMENTO CC No DOC. 85,271,915
MASCULINO EDAD 38 FECHA DE 2/12/1984 EPS CAJACOPI EPS S.A.S -CM
GÉNERO NACIMIENTO
CATEGORÍA/ TIPO DE
A RÉGIMEN CONTRIBUTIVO COTIZANTE
NIVEL AFILIADO
BARRIO
TIPO DE COBRO CUOTA MODERADORA DIRECCIÓN BANCO- MAGDALENA
TELÉFONO 312252857 E-MAIL JORGEM@GMAIL.COM

POLIZA

DIAGNOSTICO HERIDA EN NARIZ CODIGO DX S012

SI NO X

SI X NO
NOMBRE XIMENA ROJAS TELEFONO 313257100

SI NO X
PACIENTE CON HERIDA DE NARIZ LLEGA A NUESTRA IPS CENTRO DE SLUD GAITANA -SE REMITE PARA CLINICA COBOS
CODIGO DE REMISION
AMBULANCIA

SI NO x

ACCIDENTE DE TRABAJO X LLEGA POR HERIDA EN NARIZ
MALTRATO
EVENTO CATASTROFICO
LESION POR AGRESION
ENFERMEDAD GENERAL
ENFERMEDAD LABORAL
OTRA, CUAL
1X
2
3
4
5

0010
Cod. 110011864201/02

FECHA
30 ABRIL 2023
DATOS DEL USUARIO

TIPO
NOMBRE ORLANDO NOVOA DOCUMENTO CC No DOC. 79,361,833
MASCULINO EDAD 56 FECHA DE 10/1/1967 EPS SANITAS
GÉNERO NACIMIENTO
CATEGORÍA/ TIPO DE
NIVEL A RÉGIMEN CONTRIBUTIVO AFILIADO COTIZANTE
BARRIO
TIPO DE COBRO CUOTA MODERADORA DIRECCIÓN
KR 2#10-01
TELÉFONO 313222526 E-MAIL NOVA@74GMAIL.COM

EPS ARL SOAT PARTICULAR x SEGUROS
POLIZA

URGENCIAS X CONSULTA EXTERNA X HOSPITALIZACION
DIAGNOSTICO CATARATAS EN OJOS CODIGO DX Q10

SI X NO

SI X NO
NOMBRE MARIA GUIO TELEFONO 3123230085

SI NO X
PACIENTE CON CATARATAS EN OJOS LLEGA A NUESTRA IPS ANTA MARIA DEL LAGO , ES REMITIDO A LA CLINICA COLOMBIA VALORACION CON ESPECIALISTA DE OFTALMOLOGIA
AMBULANCIA

SI NO x

ACCIDENTE DE TRABAJO CIRUGIA DE CATARATAS EN OJOS
MALTRATO
EVENTO CATASTROFICO
LESION POR AGRESION
ENFERMEDAD LABORAL
OTRA, CUAL
1
2
3
4
5X
NUMERO TIPO DE DOCUMENTO #IDENTIDAD APELLIDOS NOMBRES
0001 CC 52868186 GIL YADIRA
0002 TI 1031812778 MARTINEZ GIL FELIPE
0003 TI MARTINEZ GIL DANIEL
0004 CC 7168398 MARTINEZ ANGEL
0005 CC 1070926930 MARTINEZ GIL LAURA
0006 CC 2,485,454 MELO ANTONIO
0007 CC 0 VRGAS ELVINIA
0008 CC 1,001,114,215 MARTINEZ GIL DAVID
0009 CC 85,271,915 URREA JORGE
0010 CC 79,361,833 NOVOA ORLANDO
REGIMEN ESTADO DE AFILIACION EPS
CONTRIBUTIVO ACTIVO COMPENSAR
SUBSIDIADO ACTIVO COOSALUD
SUBSIDIADO ACTIVO COOSALUD
CONTRIBUTIVO ACTIVO CAJACOPI EPS S.A.S -CM
CONTRIBUTIVO SUPENDIDO SANITAS
TIPO DE AFILIACION NIVEL O CATEGORIA CUOTA MODERADORA % DE COPAGO
COTIZANTE A 4100 11,50%
BENEFICIARIO A 4100 11,50%
BENEFICIARIA A 4100 11,50%
SUBSIDIADO NIVEL 1 0 0
BENEFICIARIO NIVEL 1 0 0
COTIZANTE B 16400 17,3
CORREO ELCTRONICO TELEFONO DIRECCION LOCALIDAD
YAGIL1982@HORMAIL.COM 12/20/-3741 CLLE154 a#96-40 11
MARTINEZADRESGMAIL.COM 3133038900 CLLE154 a#96-40 11
DANIELMARTINEZ123@MGGMAIL.COM 12/20/-3741 CLLE154 a#96-40 11
YAGIL1982@HORMAIL.COM 12/20/-3741 CLLE154 a#96-40 11
YAGIL1982@HOTMAIL.COM 12/20/-3741 CLLE154 a#96-40 11
YAGIL1982@HORMAIL.COM 5/8/7724 BERBEO -BOYACA RURAL
YAGIL1982@HORMAIL.COM 4/13/4851 BERBEO -BOYACA RURAL
NOTEBOOKQA2013@GMAIL.COM 4/13/4851 CALLE 152 #96 -30 11
JORGEM@GMAIL.COM 4/13/4851 BANCO- MAGDALENA RURAL
NOVA@74GMAIL.COM 2/22/7506 KR 2#10-01 3
FECHA DE NACIMIENTO EDAD GENERO
8/20/1982 40 femenino
12/7/2007 15 MASCULINO
7/6/2009 13 MASULINO
12/28/1999 24 femenino
11/30/1940 82 MASCULINO
12/8/1947 76 FEMENINO
TALLER #2 ADMISONES
AUTOR : ANA YADIRA GIL PAEZ
ESTUDIANTE DE PRIMER SEMESTRE ,AUXILIAR EN ADMINISTRACION EN SALUD
FECHA : 26/04/2023
NUMERO TIPO DE DOCUMENTO # IDENTIFICACION
1 CC 52868186
2 TI 1031812778
3 TI 1031818770
4 CC 7168398
5 CC 1070926930
6 CC 2,485,454
7 CC 0
8 CC 1,001,114,215
9 CC 85,271,915
10 CC 79,361,833
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
Nota:
Este Simulador es un compendio y recopilación de varias IPS-EPS y solo es para fines de formación edu
APELLIDOS NOMBRES QUIEN REMITE
GIL YADIRA COMPENSAR
MARTINEZ GIL FELIPE HOSPITAL SUBA
MARTINEZ GIL DANIEL COMPENSAR SUBA
MARTINEZ ANGEL HOSPITAL SOACHA

MARTINEZ GIL LAURA CENTRO MEDICO KUANSALUD
MELO ANTONIO HOPITAL DE MIRAFLORES
VRGAS ELVINIA PUESTO DE SALUD BERBEO
MARTINEZ GIL DAVID CLINICA CHIA

URREA JORGE CENTRO DE SALUD GAITANA
NOVOA ORLANDO CLINICA SANTA MARIA DEL LAGO

or es un compendio y recopilación de varias IPS-EPS y solo es para fines de formación educativo, abstenerse de utilizar para otros fines ley de Habeas Data y protección de datos personales.
A QUIEN SE REMITE ORDEN
MEDERI CALLE 26 REF -186
COMPENSAR REF-778
CLINICA CORPAS REF-770
MEDERI CALLE 26 REF-398

NOGALES REF-930
SAN RAFAEL TUNJA REF-454
SAN RAFAEL TUNJA REF-522
COMPENSAR REF-215
CLINICA COBOS REF-915
CLINICA COLOMBIA REF-833

MG-RX-01
ORGANIZACIÓN
FORMATO
HISTORIA CLINICA
SEDE: BARRIOS UNIDOS

IPS DE III NIVEL
1. IDENTIFICACION
NOMBRE: YADIRA GIL NO. IDENTIFICACION:
EDAD: 40 GENERO: F
CORREO: YAGIL1982@HORMAIL.COM
ADMISIÓN: 110 COTIZANTE: X BENEFICIARIO:
RESPONSABLE: X
PARENTESCO: TELEFONO:
2. MOTIVO DE CONSULTA
Primer vez urgencias por medicina general (890701)
3. ENFERMEDAD ACTUAL
golpes multiples en el cuerpo por caida en el trabajo toma de rx cadera
4. ANTECEDENTES
QUIEN SUMINISTRA LOS DATOS? USUARIO: YADIRA GIL ACOMPAÑANTE:
IMPOSIBILIDAD PARA CONSEGUIR DATOS:
- + -
PATOLOGICO TRAUMATICOS
TOXICOS
QUIRURGICOS
ALERGICOS
METODO DE PLANIFICACION: TIEMPO DE USO:

Descripción de hallazgos positivos:
5. EXAMEN FISICO
Fr. Cardiaca: Fr. Respiratoria: Tension Arterial:
Peso: Kg: Talla: Cm: IMC: Sat O2:
Estado general:
Cabeza y cuello:
Cardiopulmonar
Abdomen:
Extremidades:
Piel y faneras:
Neurológico:
6. DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICO PRINCIPAL:
DIAGNOSTICO RELACIONADO 1
7. ANALISIS
8. PLAN DE ESTUDIO Y TRATAMIENTO
MEDICAMENTO TAB SUS AMP GTA
SOLICITUD DE LABORATORIOS:
SOLICITUD DE IMÁGENES DIAGNOSTICAS:
VALORACION POR ESPECIALISTA:
CONDUCTA: HORA: REMISION:
CONTROL POR CONSULTA EXTE
HOSPITALIZACION EN: UCC: SALEM:
OTRO:
RECOMENDACIO
FIRMA Y SELLO DEL MEDICO

ORGANIZACIÓN
FORMATO
HISTORIA CLINICA

IPS DE III NIVEL
CHIQUITINES SAS
1. IDENTIFICACION
NOMBRE: FELIPE MARTINEZ GIL NO. IDENTIFICACION:
EDAD: 15 GENERO: M
CORREO: MARTINEZADRESGMAIL.COM
ADMISIÓN: COTIZANTE: BENEFICIARIO:
RESPONSABLE: ANA GIL X
PARENTESCO: MAMA TELEFONO: 3133038900
medicina general primera vez (890201)
DOLOR DE CABEZA Y OCULAR
4. ANTECEDENTES
QUIEN SUMINISTRA LOS DATOS? USUARIO: ACOMPAÑANTE:
- + -
TOXICOS
QUIRURGICOS
ALERGICOS

5. EXAMEN FISICO
Estado general:
Cabeza y cuello:
Cardiopulmonar
Abdomen:
Extremidades:
Piel y faneras:
Neurológico:
6. DIAGNOSTICO
7. ANALISIS
OTRO:
RECOMENDACIO
ORGANIZACIÓN
FORMATO
HISTORIA CLINICA

IPS DE III NIVEL
CHIQUITINES SAS
1. IDENTIFICACION
NOMBRE: DANIEL MARTINEZ GIL NO. IDENTIFICACION:
EDAD: 13 GENERO: M
CORREO: DANIELMARTINEZ123@MGGMAIL.COM
ADMISIÓN: 3 COTIZANTE: BENEFICIARIO:
RESPONSABLE: ANA GIL
dolor abdominal , emesis
4. ANTECEDENTES
- + -
TOXICOS
QUIRURGICOS
ALERGICOS

5. EXAMEN FISICO
Estado general:
Cabeza y cuello:
Cardiopulmonar
Abdomen:
Extremidades:
Piel y faneras:
Neurológico:
6. DIAGNOSTICO
7. ANALISIS

OTRO:
RECOMENDACIO
ORGANIZACIÓN
FORMATO
HISTORIA CLINICA

IPS DE III NIVEL
CHIQUITINES SAS
1. IDENTIFICACION
NOMBRE: ANGEL MARTINEZ NO. IDENTIFICACION:
EDAD: 48 GENERO: M
RESPONSABLE:
PARENTESCO: TELEFONO: 0
DOLOR DE CARA Y PALADAR
4. ANTECEDENTES
- + -
TOXICOS
QUIRURGICOS
ALERGICOS

5. EXAMEN FISICO
Estado general:
Cabeza y cuello:
Cardiopulmonar
Abdomen:
Extremidades:
Piel y faneras:
Neurológico:
6. DIAGNOSTICO
7. ANALISIS

OTRO:
RECOMENDACIO
ORGANIZACIÓN
FORMATO
HISTORIA CLINICA

IPS DE III NIVEL
CHIQUITINES SAS
1. IDENTIFICACION
NOMBRE: LAURA MARTINEZ GIL NO. IDENTIFICACION:
EDAD: 24 GENERO: F
CORREO: YAGIL1982@HOTMAIL.COM
ADMISIÓN: COTIZANTE: BENEFICIARIO:
RESPONSABLE: X
DERMATITIS EN MANOS
4. ANTECEDENTES
- + -
TOXICOS
QUIRURGICOS
ALERGICOS

5. EXAMEN FISICO
Estado general:
Cabeza y cuello:
Cardiopulmonar
Abdomen:
Extremidades:
Piel y faneras:
Neurológico:
6. DIAGNOSTICO
7. ANALISIS
OTRO:
RECOMENDACIO
ORGANIZACIÓN
FORMATO
HISTORIA CLINICA

IPS DE III NIVEL
CHIQUITINES SAS
1. IDENTIFICACION
NOMBRE: ANTONIO MELO NO. IDENTIFICACION:
EDAD: 82 GENERO: M
RESPONSABLE:
diabetes mellitos
4. ANTECEDENTES
- + -
TOXICOS
QUIRURGICOS
ALERGICOS

5. EXAMEN FISICO
Estado general:
Cabeza y cuello:
Cardiopulmonar
Abdomen:
Extremidades:
Piel y faneras:
Neurológico:
6. DIAGNOSTICO
7. ANALISIS
OTRO:
RECOMENDACIO
ORGANIZACIÓN
FORMATO
HISTORIA CLINICA

IPS DE III NIVEL
CHIQUITINES SAS
1. IDENTIFICACION
NOMBRE: ELVINIA VRGAS NO. IDENTIFICACION:
EDAD: 76 GENERO: F
CORREO: BERBEO -BOYACA
RESPONSABLE: JANETH VARGAS
CONSULTA URGENCIAS PRIMERA VEZ (890701)
DOLOR EN COXIS POR CAIDA
4. ANTECEDENTES
- + -
TOXICOS
QUIRURGICOS
ALERGICOS

5. EXAMEN FISICO
Estado general:
Cabeza y cuello:
Cardiopulmonar
Abdomen:
Extremidades:
Piel y faneras:
Neurológico:
6. DIAGNOSTICO
7. ANALISIS
OTRO:
RECOMENDACIO

ORGANIZACIÓN
FORMATO
HISTORIA CLINICA

IPS DE III NIVEL
CHIQUITINES SAS
1. IDENTIFICACION
NOMBRE: DAVID MARTINEZ GIL NO. IDENTIFICACION:
EDAD: 23 GENERO: M
CORREO: NOTEBOOKQA2013@GMAIL.COM
RESPONSABLE: LAURA MARTINEZ
PARENTESCO: HERMANA TELEFONO: 313257100
golpes multiples en el cuerpo por accidente de transito
4. ANTECEDENTES
- + -
TOXICOS
QUIRURGICOS
ALERGICOS

5. EXAMEN FISICO
Estado general:
Cabeza y cuello:
Cardiopulmonar
Abdomen:
Extremidades:
Piel y faneras:
Neurológico:
6. DIAGNOSTICO
7. ANALISIS
OTRO:
RECOMENDACIO
ORGANIZACIÓN
FORMATO
HISTORIA CLINICA

IPS DE III NIVEL
CHIQUITINES SAS
1. IDENTIFICACION
NOMBRE: JORGE URREA NO. IDENTIFICACION:
EDAD: 38 GENERO: M
CORREO: JORGEM@GMAIL.COM
RESPONSABLE: XIMENA ROJAS
PARENTESCO: HERMANA TELEFONO: 313257100
URGENCIAS PRIMERA VEZ (890701)
HERIDA EN NARIZ
4. ANTECEDENTES
- + -
TOXICOS
QUIRURGICOS
ALERGICOS

5. EXAMEN FISICO
Estado general:
Cabeza y cuello:
Cardiopulmonar
Abdomen:
Extremidades:
Piel y faneras:
Neurológico:
6. DIAGNOSTICO
7. ANALISIS

OTRO:
RECOMENDACIO
ORGANIZACIÓN
FORMATO
HISTORIA CLINICA

IPS DE III NIVEL
CHIQUITINES SAS
1. IDENTIFICACION
NOMBRE: ORLANDO NOVOA NO. IDENTIFICACION:
EDAD: 56 GENERO: M
CORREO: NOVA@74GMAIL.COM
RESPONSABLE: X
Primer vez mmedicina genral (890201)
cataratas en ojos
4. ANTECEDENTES
QUIEN SUMINISTRA LOS DATOS? USUARIO:
- + -
TOXICOS
QUIRURGICOS
ALERGICOS

5. EXAMEN FISICO
Estado general:
Cabeza y cuello:
Cardiopulmonar
Abdomen:
Extremidades:
Piel y faneras:
Neurológico:
6. DIAGNOSTICO
7. ANALISIS

OTRO:
RECOMENDACIO
F
F
Nota:
Este Simulador es un compendio y recopilación de varias IPS-EPS y solo es para fines de formación educativo, abstenerse de utilizar para otros fines ley de Habeas Data y protección de datos personales.
RIGINAL NO DILIGENCIAR
NIT: NIT: 900-210.981-6
FORMATO
SERVICIO:
CODIGO: 1
HISTORIA CLINICA
VERSION:
FECHA: 20 de abril de 2023

HORA DE ATENCION: 7:00
1. IDENTIFICACION
52868186 OCUPACION: EMPLEADO
DIRECCION: CLLE154 a#96-40
TELEFONO: 3133038900
ASEGURADORA EPS: COMPENSAR
ACOMPAÑANTE: X
PARENTESCO: TELEFONO: X
. MOTIVO DE CONSULTA
. ENFERMEDAD ACTUAL
4. ANTECEDENTES
ACOMPAÑANTE:
+ - +
FUMA
ALCOHOL
TIEMPO DE USO:
5. EXAMEN FISICO
nsion Arterial: m.m. Hg. Temp: ºC
Glasgow: /15 Escala análoga de dolor:
6. DIAGNOSTICO
7. ANALISIS
N DE ESTUDIO Y TRATAMIENTO
DOSIS FRECUENCIA DIAS
SALIDA:
OBSERVACION:
UCI: PISO:
O DEL MEDICO
NIT: NIT: 900-210.981-6
FORMATO
SERVICIO:
CODIGO:
HISTORIA CLINICA
VERSION:

1. IDENTIFICACION
1031812778 OCUPACION: ESTUDIANTE
TELEFONO: 0
X X ASEGURADORA EPS: COMPENSAR
ACOMPAÑANTE: ANA GIL
. ENFERMEDAD ACTUAL
4. ANTECEDENTES
ACOMPAÑANTE:
+ - +
FUMA
ALCOHOL
TIEMPO DE USO:
5. EXAMEN FISICO
6. DIAGNOSTICO
7. ANALISIS
SALIDA:
OBSERVACION:
UCI: PISO:
O DEL MEDICO
NIT: NIT: 900-210.981-6
FORMATO
SERVICIO:
CODIGO: 3
HISTORIA CLINICA
VERSION:
1. IDENTIFICACION
X ASEGURADORA EPS: COMPENSAR
ACOMPAÑANTE: ANA GIL
. ENFERMEDAD ACTUAL
4. ANTECEDENTES
ACOMPAÑANTE:
+ - +
FUMA
ALCOHOL
TIEMPO DE USO:
5. EXAMEN FISICO
6. DIAGNOSTICO
7. ANALISIS
SALIDA:
OBSERVACION:
UCI: PISO:
O DEL MEDICO
NIT: NIT: 900-210.981-6

FORMATO
SERVICIO:
CODIGO: 4
HISTORIA CLINICA
VERSION:

1. IDENTIFICACION
7168398 OCUPACION: INDEPENDIENTE
TELEFONO: 0
X X ASEGURADORA EPS: COMPENSAR
X
ACOMPAÑANTE:
. ENFERMEDAD ACTUAL
4. ANTECEDENTES
ACOMPAÑANTE:
+ - +
FUMA
ALCOHOL
TIEMPO DE USO:
5. EXAMEN FISICO
6. DIAGNOSTICO
7. ANALISIS

SALIDA:
OBSERVACION:
UCI: PISO:
O DEL MEDICO
NIT: NIT: 900-210.981-6

FORMATO
SERVICIO:
CODIGO: 5
HISTORIA CLINICA
VERSION:

1. IDENTIFICACION
A X ASEGURADORA EPS: COMPENSAR
ACOMPAÑANTE: X
. ENFERMEDAD ACTUAL
4. ANTECEDENTES
ACOMPAÑANTE:
+ - +
FUMA
ALCOHOL
TIEMPO DE USO:
5. EXAMEN FISICO
6. DIAGNOSTICO
7. ANALISIS

SALIDA:
OBSERVACION:
UCI: PISO:
O DEL MEDICO
NIT: NIT: 900-210.981-6

FORMATO
SERVICIO:
CODIGO: 6
HISTORIA CLINICA
VERSION:

1. IDENTIFICACION
2485454 OCUPACION: INDEPENDIENTE
DIRECCION: BERBEO -BOYACA
TELEFONO: 313302225
X X ASEGURADORA EPS: COOSALUD
ACOMPAÑANTE:
. ENFERMEDAD ACTUAL
4. ANTECEDENTES
ACOMPAÑANTE:
+ - +
FUMA
ALCOHOL
TIEMPO DE USO:
5. EXAMEN FISICO
6. DIAGNOSTICO
7. ANALISIS
SALIDA:
OBSERVACION:
UCI: PISO:
O DEL MEDICO
NIT: NIT: 900-210.981-6
FORMATO
SERVICIO:
CODIGO: 7
HISTORIA CLINICA
VERSION:

1. IDENTIFICACION
OCUPACION: AMA DE CASA
DIRECCION: BERBEO -BOYACA
TELEFONO: 312252857
X ASEGURADORA EPS: COOSALUD
ACOMPAÑANTE: JANETH VARGAS
PARENTESCO: HERMANA TELEFONO:
. ENFERMEDAD ACTUAL
4. ANTECEDENTES
ACOMPAÑANTE:
+ - +
FUMA
ALCOHOL
TIEMPO DE USO:
5. EXAMEN FISICO
6. DIAGNOSTICO
7. ANALISIS
SALIDA:
OBSERVACION:
UCI: PISO:
O DEL MEDICO
NIT: NIT: 900-210.981-6
FORMATO
SERVICIO:
CODIGO: 8
HISTORIA CLINICA
VERSION:

1. IDENTIFICACION
DIRECCION: CALLE 152 #96 -30
TELEFONO: 312252857
ASEGURADORA EPS: 0
ACOMPAÑANTE: X
. ENFERMEDAD ACTUAL
4. ANTECEDENTES
ACOMPAÑANTE:
+ - +
FUMA
ALCOHOL
TIEMPO DE USO:
5. EXAMEN FISICO
6. DIAGNOSTICO
7. ANALISIS
SALIDA:
OBSERVACION:
UCI: PISO:
O DEL MEDICO
NIT: NIT: 900-210.981-6

FORMATO
SERVICIO:
CODIGO: 9
HISTORIA CLINICA
VERSION:

1. IDENTIFICACION
DIRECCION: BANCO- MAGDALENA
TELEFONO: 312252857
ASEGURADORA EPS: CAJACOPI EPS S.A.S -CM
ACOMPAÑANTE:
. ENFERMEDAD ACTUAL
4. ANTECEDENTES
ACOMPAÑANTE:
+ - +
FUMA
ALCOHOL
TIEMPO DE USO:
5. EXAMEN FISICO
6. DIAGNOSTICO
7. ANALISIS
SALIDA:
OBSERVACION:
UCI: PISO:
O DEL MEDICO
NIT: NIT: 900-210.981-6
FORMATO
SERVICIO:
CODIGO: 10
HISTORIA CLINICA
VERSION:

1. IDENTIFICACION
DIRECCION: KR 2#10-01
TELEFONO: 313222526
ASEGURADORA EPS: SANITAS
ACOMPAÑANTE: MARIA GUIO
PARENTESCO: AMIGO TELEFONO: 3123230085
. ENFERMEDAD ACTUAL
4. ANTECEDENTES
+ - +
FUMA
ALCOHOL
TIEMPO DE USO:
5. EXAMEN FISICO
6. DIAGNOSTICO
7. ANALISIS

SALIDA:
OBSERVACION:
UCI: PISO:
O DEL MEDICO
ORIGINAL NO DILIGENCIA
Corporación Hospitalaría Juan
Cod. 11
NIT
correo:notificaciones@
Línea Naciona
DATOS DEL USUARIO

NOMBRE YADIRA GIL
GÉNERO femenino EDAD
CATEGORÍA/
RÉGIMEN CONTRIBUTIVO NIVEL A
TIPO DE COBRO
PRESTADOR DEL SERVICIO
NOMBRE compensar IPS(Dra Carolina Lopez)
E-MAIL carolinalopes@sanarips.org
DETALLES DEL SERVICIO

CÓD. PROC. DETALLE
881141 ecografia de cuello
31190 autorizacion para medicamento tramadol clihidrato inyectable 100mg/2ml
31190 autorizacion para medicamento naproxenotableta 500mg
OBSERVACIONES:
La Usuaria requiere de manera prioritaria los ateriores servicio y medicamentos, ya q

definitivo
Firma Elaborador Firma Usuario
Cod. 11
NIT
Línea Naciona
Cod. 11
NIT
Línea Naciona
DATOS DEL USUARIO

NOMBRE FELIPE MARTINEZ
GÉNERO MASCULINO EDAD 15
CATEGORÍA/
TIPO DE COBRO
TELÉFONO 3133038900 E-MAIL MARTINEZADRESGMAIL.COM

CÓD. PROC. DETALLE
39036 autorizacionpara medicamento timopres 0,5%solucion oftalmica
40600 autorizacionpara medicamento apronax tableta 550mg
120001 Autorizacion para orden medica para extraccion de cuerpo estraño intraocular
OBSERVACIONES:

definitivo
Cod. 11
NIT
Línea Naciona
DATOS DEL USUARIO

NOMBRE DANIEL MARTINEZ
CATEGORÍA/
TIPO DE COBRO CUOTA MODERADORA
TELÉFONO 3133038900 E-MAIL DANIELMARTINEZ123@MGGMAIL

CÓD. PROC. DETALLE
872002 Autorizacion .radiografia abdominal simple
210771 autorizacion para medicamnetos zyprexa tableta 10mg
19924345 Autorizacion para medicamento pangentan tabletas
OBSERVACIONES:

definitivo
Cod. 11
NIT
Línea Naciona
DATOS DEL USUARIO

NOMBRE ANGEL MARTINEZ
CATEGORÍA/
TIPO DE COBRO CUOTA MODERADORA
TELÉFONO DRA. CAROLINA LOPEZ E-MAIL YAGIL1982@HORMAIL.COM

CÓD. PROC. DETALLE
881130 autorizacion para examen ecografia de tejidos en cara
40600 autorizacio de medicamentos apronax tableta 550mg
19902446 diclofenaco tableta 50mg
OBSERVACIONES:

definitivo
Cod. 11
NIT
Línea Naciona
DATOS DEL USUARIO

NOMBRE LAURA MARTINEZ GIL
GÉNERO F EDAD 24
CATEGORÍA/
TIPO DE COBRO YAGIL1982@HOTMAIL.COM
TELÉFONO 3133098960 E-MAIL YAGIL1982@HOTMAIL.COM

CÓD. PROC. DETALLE
860201 prueba intradermia de alergias
19912977 autorizacion para medicaanetos clotizamazol 1% crema
19965717 Autorizacion para medicamento hidrocortizona 5% locion
OBSERVACIONES:

definitivo
Cod. 11
NIT
Línea Naciona
DATOS DEL USUARIO
NOMBRE ANGEL MELO
GÉNERO M EDAD 82
CATEGORÍA/
RÉGIMEN SUBSIDIADO NIVEL 0
TIPO DE COBRO no paga

CÓD. PROC. DETALLE
907101 autorizacion para laboratorio azucares reductores en orina
38292 autorizacion para medicamento novolin100ui/ml
59502 glucophage 850mg
OBSERVACIONES:

definitivo
Cod. 11
NIT
Línea Naciona
DATOS DEL USUARIO

NOMBRE ELVINIA VARGAS
GÉNERO F EDAD 76
CATEGORÍA/
RÉGIMEN SUBSIDIADO NIVEL 0
TIPO DE COBRO No paga
CÓD. PROC. DETALLE
802502 AUTORIZACION ARTROCOPIA DE CADERA
53286 TRAMADOL CLOHIDRATO INYECTABLE X100MG/2ML
204236 AUTORIZACION PARA MEDICAMENTOS RUMONAL 15MG
OBSERVACIONES:

definitivo
Cod. 11
NIT
Línea Naciona
DATOS DEL USUARIO

NOMBRE DAVID MARTINEZ
CATEGORÍA/
RÉGIMEN CONTRIBUTIVO NIVEL B
TIPO DE COBRO
TELÉFONO 312252857 E-MAIL NOTEBOOKQA2013@GMAIL.COM

CÓD. PROC. DETALLE
870001 AUTORIZACION para radiografia de craneo simple
51716 Autorizacion para medicamento TRAMADOL CÁPSULAS X 50MG.
OBSERVACIONES:

definitivo

ORIGINAL NO +B268:L298DILIG
Cod. 11
NIT
Línea Naciona
DATOS DEL USUARIO

NOMBRE Jorge Urrea
CATEGORÍA/
TIPO DE COBRO
TELÉFONO 312252857 E-MAIL

CÓD. PROC. DETALLE
218101 Autorizacion para sutura en nariz por cirujano plastico
218190 Autorizacion para medicamanetos Morfina clorhidrato solucion oral 3%
51716 Autorizacion para medicamento TRAMADOL CÁPSULAS X 50 MG.
OBSERVACIONES:

definitivo
ORIGINAL NO +B268:L298DILIG

Cod. 11
NIT
Línea Naciona
DATOS DEL USUARIO

NOMBRE Orlando Novoa
GÉNERO EDAD
CATEGORÍA/
TIPO DE COBRO
TELÉFONO 313222526 E-MAIL NOVA@74GMAIL.COM

CÓD. PROC. DETALLE
890207 Autorizacion para consulta de optometria
19985533 Autorizacion para medicamanetos Nazil ofteo
226891 Autorizacion para medicamento Refresh Tears
OBSERVACIONES:

definitivo

Nota:
Este Simulador es un compendio y recopilación de varias IPS-EPS y solo es para fines de formación educativo, abstenerse de utilizar para otros fines ley de Habeas Data y protección de datos personales.
rporación Hospitalaría Juan Ciudad - Méderi AUTORIZACIÓN No.
Cod. 110011864201/02
NIT 900.210.981 - 6
correo:notificaciones@mederi.com.co
Línea Nacional:(601) 4855970 D M A
FECHA
20 4 23
TIPO DOCUMENTO CC No DOC. 52868186

EPS No H.C.
TIPO DE AFILIADO COTIZANTE

DIRECCIÓN
GIL1982@HORMAIL.COM
TELÉFONO (601)4855970
DIRECCIÓN cll 24#29-45
CANTIDAD ESPECIALIDAD INSTITUCION A LAQUE SE REMITE

1 imagenologia idime
nyectable 100mg/2ml 3 FARMACOLOGIA CRUZ VERDE
0mg 10 FARMACOLOGIA CRUZ VERDE
cio y medicamentos, ya que lleva 1 año en tratamiento continuo sin diagnostico tratado
Cod. 110011864201/02
NIT 900.210.981 - 6
Línea Nacional:(601) 4855970
rporación Hospitalaría Juan Ciudad - Méderi
Cod. 110011864201/02
NIT 900.210.981 - 6
FECHA
23 4 23
TIPO DOCUMENTO TI No DOC. 1031812778

EPS No H.C.
TIPO DE AFILIADO BENEFICIARIO

DIRECCIÓN
ARTINEZADRESGMAIL.COM
TELÉFONO (601)4855970

n oftalmica 1 farmacia cruz verde
mg 10 farmacia cruz verde
uerpo estraño intraocular 1 oftalmologia clinica del ojo
Cod. 110011864201/02
NIT 900.210.981 - 6
FECHA
24 4 23
TIPO DOCUMENTO TI No DOC. 1031818770

EPS COMPENSAR No H.C. 3

DIRECCIÓN CLLE154 a#96-40
NIELMARTINEZ123@MGGMAIL.COM
TELÉFONO (601)4855970

1 imagenologia compensar
g 5 famacologia audifarma
3 farmacologia audifarma
Cod. 110011864201/02
NIT 900.210.981 - 6
FECHA
24 4 23

EPS COMPENSAR No H.C.

GIL1982@HORMAIL.COM
TELÉFONO (601)4855970

a 1 imagenologia idime
8 farcoligia audifarma
8 framacolog audifarma
Cod. 110011864201/02
NIT 900.210.981 - 6
FECHA
25 4 23
TIPO DOCUMENTO 1070926930 No DOC. 1070926930

TIPO DE AFILIADO BENEFICIARIA

GIL1982@HOTMAIL.COM
TELÉFONO (601)4855970

1 laboratorio compensar
ma 1 framacologia cruz verde
cion 1 framacologia cruz verde
Cod. 110011864201/02
NIT 900.210.981 - 6
FECHA
26 4 23
EPS COOSALUD No H.C.
TIPO DE AFILIADO SUBSIDIADO

DIRECCIÓN BERBEO -BOYACA
GIL1982@HORMAIL.COM
TELÉFONO 6013078088

orina 1 laboratorio idime
1 framacoligia audifarma
10 framacologia audifarma
Cod. 110011864201/02
NIT 900.210.981 - 6
FECHA
27 4 23
TIPO DOCUMENTO CC No DOC.

EPS COOSALUD No H.C.

DIRECCIÓN BERBEO -BOYACA
GIL1982@HORMAIL.COM
TELÉFONO 6013078088
1 IMAGENOLOGIA IDIME
3 FARMACOLOGIA COLSUBSIDIO
MG 3 FARMACOLOGIA COLSUBSIDIO
Cod. 110011864201/02
NIT 900.210.981 - 6
FECHA
28 4 23


DIRECCIÓN
OTEBOOKQA2013@GMAIL.COM
TELÉFONO (601)4855970

1 imagenoligia hopital univesitario Mederi calle 26
AS X 50MG. 10 FARMACOLOGIA audiframa
ORIGINAL NO +B268:L298DILIGENCIAR
Cod. 110011864201/02
NIT 900.210.981 - 6
FECHA
29 4 23

EPS CAJACOPI EPS SNo H.C.

DIRECCIÓN BANCO- MAGDALENA
0
TELÉFONO (601)4855970

o 1 especcialista clinica juan N corpas
o solucion oral 3% 5 FARMACOLOGIA cruz verde
AS X 50 MG. 3 FARMACOLOGIA CRUZ VERDE
ORIGINAL NO +B268:L298DILIGENCIAR
AUTORIZACIÓN No.
rporación Hospitalaría Juan Ciudad - Méderi
Cod. 110011864201/02
NIT 900.210.981 - 6
correo:notificaciones@mederi.com.co D M A
Línea Nacional:(601) 4855970
FECHA
30 4 23

EPS No H.C.

DIRECCIÓN
OVA@74GMAIL.COM
TELÉFONO (601)4855970

1 optometria clinica del ojo
1 FARMACOLOGIA cruz verde
1 FARMACOLOGIA cruz verde

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z

DATOS DEL USUARIO

YADIRA GIL TIPO DOCUMENTO CC No DOC. 52868186

MARQUE CON UNA X EL TIPO DE ATENCION

MEDICINA PREPAGADA POLIZA PARTICULAR OTRO, CUAL

MARQUE CON UNA X EL SERVICIO PRESTADO

EL PACIENTE LLEGO POR SUS PROPIOS MEDIOS

EL PACIENTE LLEGO CON ACOMPAÑANTE

EL PACIENTE LLEGO REMITIDO

EL PACIENTE SE ENCUENTRA EN ESTADO DE EMBARAZO

MOTIVO DE CONSULTA DESCRIBA EL MOTIVO DE CONSULTA

NIT 900.210.981-6 Bogotá Cundinamarca D M A

DATOS DEL USUARIO

MARQUE CON UNA X EL TIPO DE ATENCION

MARQUE CON UNA X EL SERVICIO PRESTADO

EL PACIENTE LLEGO POR SUS PROPIOS MEDIOS

EL PACIENTE LLEGO CON ACOMPAÑANTE

EL PACIENTE LLEGO REMITIDO

EL PACIENTE SE ENCUENTRA EN ESTADO DE EMBARAZO

MOTIVO DE CONSULTA DESCRIBA EL MOTIVO DE CONSULTA

NIT 900.210.981-6 Bogotá Cundinamarca

DATOS DEL USUARIO

GÉNERO MASULINO EDAD 13 FECHA DE NACIMIENTO 7/6/2009 EPS COMPENSAR

TIPO DE COBRO CUOTA MODERADORA BARRIO DIRECCIÓN CLLE154 a#96-40

MARQUE CON UNA X EL TIPO DE ATENCION

MARQUE CON UNA X EL SERVICIO PRESTADO

EL PACIENTE LLEGO POR SUS PROPIOS MEDIOS

EL PACIENTE LLEGO CON ACOMPAÑANTE

EL PACIENTE LLEGO REMITIDO

EL PACIENTE SE ENCUENTRA EN ESTADO DE EMBARAZO

MOTIVO DE CONSULTA DESCRIBA EL MOTIVO DE CONSULTA

DATOS DEL USUARIO

TELÉFONO 3214784788 E-MAIL YAGIL1982@HORMAIL.COM

MARQUE CON UNA X EL TIPO DE ATENCION

MARQUE CON UNA X EL SERVICIO PRESTADO

EL PACIENTE LLEGO POR SUS PROPIOS MEDIOS

EL PACIENTE LLEGO CON ACOMPAÑANTE

EL PACIENTE LLEGO REMITIDO

EL PACIENTE SE ENCUENTRA EN ESTADO DE EMBARAZO

MOTIVO DE CONSULTA DESCRIBA EL MOTIVO DE CONSULTA

NIT 900.210.981-6 Bogotá Cundinamarca D M A

DATOS DEL USUARIO

TELÉFONO 3133098960 E-MAIL YAGIL1982@HOTMAIL.COM

MARQUE CON UNA X EL TIPO DE ATENCION

MARQUE CON UNA X EL SERVICIO PRESTADO

EL PACIENTE LLEGO POR SUS PROPIOS MEDIOS

EL PACIENTE LLEGO CON ACOMPAÑANTE

EL PACIENTE LLEGO REMITIDO

EL PACIENTE SE ENCUENTRA EN ESTADO DE EMBARAZO

MOTIVO DE CONSULTA DESCRIBA EL MOTIVO DE CONSULTA

DATOS DEL USUARIO

MARQUE CON UNA X EL TIPO DE ATENCION

MARQUE CON UNA X EL SERVICIO PRESTADO

EL PACIENTE LLEGO POR SUS PROPIOS MEDIOS

EL PACIENTE LLEGO CON ACOMPAÑANTE

EL PACIENTE LLEGO REMITIDO

EL PACIENTE SE ENCUENTRA EN ESTADO DE EMBARAZO

MOTIVO DE CONSULTA DESCRIBA EL MOTIVO DE CONSULTA

Corporación Hospitalaria Juan Ciudad - Méderi ADMISION No.

DATOS DEL USUARIO