I-AMG-Suyckutambo-39 - EDGAR YACILA FLORES

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CÓDIGO: AMG-SGS-SSO-F-30

REPORTE PRELIMINAR DE INCIDENTES


VERSIÓN: 1

ESTE REPORTE DEBERÁ SER NOTIFICADO DENTRO DE LAS 12 HORAS DE OCURRIDO EL ACONTECIMIENTO
Tipo de acontecimiento Severidad del acontecimiento Potencial de Pérdida del acontecimiento

Incidente X Accidente Leve X Incapacitante Mortal Bajo X Medio Alto

Reporte Nº: I-AMG-SUYCKUTAMBO-39 SEDE: SUYCKUTAMBO

Tipo de Pérdida o Posible Pérdida : X Personal Equipo Propiedad Ambiental


DATOS DEL REPORTANTE
Nombres y Apellidos : GUNTER A. POMACHAGUA PAUCAR Empresa : AMG-AUPLATA MINING GROUP

Área : SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Cargo : INGENIERO DE SEGURIDAD


Fecha: Hora: Firma:
21/07/22 6:25 a.m.

DATOS DEL ACONTECIMIENTO


Fecha : 21/07/2022 Hora : 6:20 a. m.
Ubicación : VÍA DE ACCESO DE CAMPAMENTO A OFICINAS Empresa : AMG
Nombre del involucrado / afectado: EDGAR YACILA FLORES Cargo: SUPERINTENDENTE MANTENIMIENTO PLANTA
Nombre del Supervisor de Guardia : EDGAR YACILA FLORES
Descripción del acontecimiento:
Nombre de los testigos
Siendo aproximadamente a las 6:20 a.m. el Ing. Edgar Yacila Flores se dirigía de los campamentos hacía las oficinas administrativas a realizar sus
funciones, cuando se trasladaba hacia las oficinas, cruzando la vía peatonal el cual se encontraba mojada y cubierta de hielo por el regado de la

vía se resbala y cae al suelo bruscamente terminando con un malestar y dolor en la pierna izquierda a nivel del tobillo; se brinda inmediatamente
la atención médica y la referencia al Hospital de Espinar.

Descripción de la Pérdida o posible pérdida: Costo aproximado de la pérdida


DESCARTAR POSIBLE FRACTURA DE TOBILLO DEL PIE IZQUIERDO o posible pérdida (US$)

Probables Causas Inmediatas :


COMENTARIOS
Actos Subestándar
Otro acto subestándar

Condiciones Subestándar COMENTARIOS


Otra condición subestándar VIA HÚMEDA Y CON PRESENCIA DE AGUA CRISTALIZADA (HIELO)
Caminos, pisos, superficies inadecuados INEXISTENCIA DE PELDAÑOS Y PASAMANOS

Probables Causas Básicas :


COMENTARIOS
Factores Personales

Factores de Trabajo COMENTARIOS

Acciones Correctivas inmediatas: Listado Responsable


ATENCIÓN MEDICA LIC. SHEILA VELASQUEZ AZA
REFERENCIA INMEDIATA A HOSPITAL DE ESPINAR LIC. SHEILA VELASQUEZ AZA
SE DIFUNDE EL EVENTO A LAS ÁREAS OPERATIVAS DE AMG Y EC FIMAVEL ING. GUNTER POMACHAGUA PAUCAR

EL INFORME FINAL DE INVESTIGACIÓN DEL INCIDENTE / ACCIDENTE DEBE SER ENTREGADO DENTRO DE LAS 48 HORAS:
X Si requiere reporte final No requiere reporte final

Fotografías o Diagramas para ilustrar el acontecimiento, en la medida que sea posible :


CONDICIÓN DE LA VÍA PEATONAL (AGUA CRISTALIZADA - HIELO) PERSONAL SE DIRIGE A OFICINAS MOMENTOS DE LA CAÍDA

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