Caso Clínico

Descargar como docx, pdf o txt
Descargar como docx, pdf o txt
Está en la página 1de 8

RESUMEN

Paciente de 39 años que viene a la consulta de neurología


diagnosticada de esclerosis múltiple remitente recurrente en
2011.En ese momento se le prescribió acetato de glatirámero, pero
debido a sus recurrentes brotes se propuso el cambio de
tratamiento a Fingolimod.

Antes de iniciar el cambio de fármaco, la paciente comentó que


quería quedarse embarazada, por lo que se pospuso la iniciación
del nuevo tratamiento. Tras el embarazo, vuelve a la consulta para
un control rutinario y para comenzar con el cambio de fármaco.

A lo largo de la consulta, comenta que durante el embarazo no ha


tenido ningún brote y que los síntomas han sido menores, pero
ahora nota que está volviendo a empeorar, por lo que le urge
comenzar la medicación.

Para la iniciación del tratamiento con Fingolimod se debe realizar


una monitorización cardiaca de la paciente durante 6 horas que se
realiza en la consulta de enfermería. Durante este tiempo, la
paciente se muestra alegre, con ganas de que salga bien, y que su
enfermedad no evoluciona tan rápido, pero a la vez se le ve
asustada y agobiada por sí algo sale mal.

DATOS BIBLIOGRÁFICOS:

 Edad 39 años.
 Sexo Femenino.
 Dirección Zaragoza.
 Estado civil: Casada.
 Ocupación: Incapacidad para trabajar debido a las secuelas
que le han quedado de brotes anteriores.
 Alergias: No conocidas.
 Hábitos tóxicos: alcohol no, drogas no.
 Antecedentes personales Colon irritable, abortos, STC.
 Antecedentes familiares: No conocidos.
 Medicación actual: Acetato de Glatirámero, Fingolimod.
 Motivo de consulta: Monitorización cardíaca para iniciación y
cambio de tratamiento. Consulta de control rutinaria.
 
VALORACIÓN CLÍNICA Y EXPLORACIÓN FÍSICA

 TA: 130/75 mmHg.


 FR: 64 lx’
 Aspecto a primera vista. Se observa un deterioro físico
bastante importante para el tiempo transcurrido desde que se
diagnosticó la enfermedad.
 Escala Kurtzke anexo1: 6 Ayuda intermitente o constante (bastón,
muletas) requerida para caminar 100 metros con o sin
descanso.
 

VALORACIÓN INICIAL DE ENFERMERÍA. SEGÚN MARCO


CONCEPTUAL DE VIRGINIA HENDERSON

1. Respirar con normalidad. Cuando la paciente entra a consulta se


encuentra alerta, responde a las preguntas sin problemas.
No presenta fatiga ni dificultad respiratoria. Presenta buena
coloración de piel y mucosas. Buena saturación.

2. Beber y comer adecuadamente. Se pregunta a la paciente por sus


hábitos alimentarios. Cuenta que desde principios del embarazo no
toma nada de embutido y que la poca carne que consume la cocina
muy hecha. Bebe alrededor de 1,5 litros de agua al día. Cuando tiene
que estar fuera de casa mucho tiempo procura beber lo justo de
agua por las pérdidas de orina involuntarias.

3. Eliminación de los desechos del organismo. Comenta que


presenta incontinencia urinaria. Tiene que ir cada dos horas mínimo
al baño porque no nota esa necesidad.

Este tema le ha dado bastantes problemas ya que le da miedo y


vergüenza salir a la calle y que le pueda ocurrir, sobre todo delante
de la gente y que la vean.

4. Moverse y mantener una posición adecuada. Tras el embarazo los


síntomas se han agudizado. La marcha se ha deteriorado, le cuesta
caminar si no se agarra a algo o a alguien. Tiene miedo de hasta qué
punto va a llegar, y sobre todo ahora que tiene un hijo de una
semana.

Al haber tenido un embarazo de riesgo, en las últimas semanas se le


recomendó descanso absoluto, cosa que agravó todavía más los
síntomas al no poder realizar ejercicio físico alguno. Muestra un
gran temor por si el niño se le puede caer.

En cuanto a la marcha se ve con un deterioro muy avanzado para el


tiempo que lleva desde el primer brote.

5. Dormir y descansar. Duerme bien. Cuenta que algunas noches le


cuesta más conciliar el sueño ya que se le pasan todas estas
preocupaciones por la cabeza, pero al final se acaba durmiendo.
Ahora con el bebé tiene algo alterados los periodos de sueño,
aunque comenta que de normal no se tiene que levantar muchas
veces en una noche y que al no dar el pecho, su marido le ayuda
bastante.

6. Vestirse y desvestirse. Ropa de vestir adecuada a la estación del


año en la que estamos. Ropa ancha y cómoda que mejora la postura
y que le permite una facilidad de movimientos.

7. Mantener la temperatura corporal. No presenta fiebre. Se adapta a


la temperatura de la sala. Buen color de la piel y de las mucosas con
buen estado.

8. Mantener la higiene corporal. Buen estado de la piel. No se


muestra sucia ni con lesiones o cicatrices de haberlas tenido. Se
muestra una persona aseada y que cuida su imagen corporal.

9. Evitar los peligros ambientales. La marcha la tiene afectada.


Presenta un grado de discapacidad que le impide trabajar. Tiene
miedo de poder caerse y hacerse daño, o de no poder sujetar a su
hijo.
Cuando ve que le cuesta más caminar hace uso de una muleta que
le da más seguridad.

10. Comunicarse. Al principio de la consulta la paciente se


encontraba distante. Solo hablaba cuando se le preguntaba algo. A
lo largo de la prueba fue cogiendo confianza, empezando a contar
temas de su enfermedad y del embarazo.

Contó problemas que había tenido a causa de su enfermedad y


cómo le hacía sentir en algunos casos.
Nos informó cómo comunicó a sus familiares y amigos la situación,
lo que le supuso, y la agonía que pasó hasta que lo contó ya que no
sabía cómo hacerlo. También nos comenta que a raíz de haber
tenido un hijo después de haber sido diagnosticada de esclerosis
múltiple mucha gente ha dejado de hablarle y no la comprenden,
cosa que le angustia muchísimo. 

11. Creencias y religión. Católica no practicante. 

12. Trabajar y sentirse realizado. A la paciente se le dio la


incapacidad para trabajar, al poco de haber sido diagnosticada. Por
un lado le alivió, ya que en algunos brotes le resultaba demasiado
difícil desempeñar su labor, pero ahora que no puede trabajar
comenta que se siente “inútil” viendo a los demás con sus vidas
fuera de casa.

Lleva trabajando desde los 18 años, y ahora se le hace raro no


hacerlo. Comenta que se siente agobiada ya que la vida que hacía
en el trabajo y las relaciones con esas personas del entorno las ha
perdido.

13. Recreación y ocio. En el último trimestre del embarazo se le


recomendó reposo absoluto por las complicaciones del embarazo.
En la consulta nos comentó que lo pasó fatal durante ese periodo ya
que no podía hacer absolutamente nada, lo que le daba bastantes
remordimientos ya que sentía que podía estar empeorando más
fácilmente su salud física sin nada de ejercicio. Cuenta que se
sentía agobiada en casa sin poder salir.

14. Aprendizaje. Se muestra una persona activa, con ganas de


aprender y conocer todo acerca de su enfermedad.
Hablando con ella a lo largo de la consulta nos ha preguntado por
varios fármacos y terapias de las que había oído hablar y de las que
había buscado información. Se le ve bastante comprometida, y
quiere hacer todo lo posible para evitar la evolución de la
enfermedad.
 

PLAN DE CUIDADOS

Eliminación de los desechos del organismo 00020 Incontinencia


urinaria funcional.

Diagnóstico enfermero: Incontinencia urinaria funcional,


relacionado con esclerosis múltiple, descuidos, pérdida control del
tiempo, incapacidad para controlar esfínteres. 

Manifestado por: Pérdidas de orina involuntarias.

– Resultados esperados (NOC):

0502 Continencia urinaria evidenciado por los siguientes


indicadores: Capaz de comenzar e interrumpir el chorro de orina.
Pérdidas de orina entre micciones. Buena ingesta hídrica.

0503 Eliminación urinaria evidenciado por los siguientes


indicadores: Cantidad de orina. Número de micciones

– Intervenciones de enfermería (NIC):

Entrenamiento de hábitos urinarios. Manejo de la eliminación


urinaria. Control ambiental. Ejercicios reforzadores del suelo
pélvico. Control de la ingesta de líquidos. Cuidados perineales.
Fomentar el ejercicio.

Moverse y mantener una posición adecuada.

00085 Deterioro de la movilidad física.


Diagnóstico enfermero: Deterioro de la movilidad física relacionado
con esclerosis múltiple, secuelas de brotes producidos
anteriormente, embarazo de riesgo, descenso del tiempo empleado
en la realización de ejercicio físico

Manifestado por: Pérdida de movilidad, dificultad para caminar y


mantenerse estable.

– Resultados esperados (NOC):

0200 Ambular evidenciado por los siguientes indicadores: Camina


con marcha eficaz. Capacidad para subir escaleras. Distancias que
camina

0212 Movimientos coordinados evidenciado por los siguientes


indicadores: Estabilidad del movimiento. Tono muscular

– Intervenciones de enfermería (NIC):

Fomento del ejercicio físico. Terapia de ejercicios o Control del


gasto energético. Prevención de posibles caídas. Control y
proporción de seguridad. Control del dolor y la sensibilidad.
Fomento del uso de mecanismos corporales o Control ambiental.
Control del dolor. Mejora en la calidad del sueño y la nutrición.

Dormir y descansar.

00165 Disposición para mejorar el sueño.

Diagnóstico enfermero: Disposición para mejorar el sueño


relacionado con preocupaciones, problemas familiares, enfermedad,
llegada de un nuevo miembro a la familia.

Manifestado por: Dificultad para conciliar el sueño, periodos cortos


de sueño que se ven alterados continuamente.

– Resultados esperados (NOC):


0003 Descanso evidenciado por los siguientes indicadores:
Descanso mental/físico. Calidad del descanso o Tiempo de
descanso.

0004 Sueño evidenciado por los siguientes indicadores: Horas de


sueño. Tiempo seguido que duerme durante la noche

– Intervenciones de enfermería (NIC):

Control del gasto de energía. Control de la calidad del entorno.


Fomento del ejercicio físico. Asesoramiento sobre una adecuada
alimentación. Disminución de la ansiedad. Cuidados del recién
nacido por el otro cónyuge.

Evitar los peligros ambientales.

00035 Riesgo de lesión.

Diagnóstico enfermero: Riesgo de lesión relacionado con pérdida de


agilidad, dificultad para realizar algunas actividades, posibles
brotes.

– Resultados esperados (NOC):

1910 Ambiente seguro del hogar evidenciado por los siguientes


indicadores: Colocación de dispositivos de ayuda.

1902 Control del riesgo evidenciado por los siguientes indicadores:


Uso de los sistemas de apoyo. Modificación y adaptación del estilo
de vida.

– Intervenciones de enfermería (NIC):

Control ambiental. Prevención de caídas. Identificación de posibles


riesgos.

Educación sanitaria: Cuidados del recién nacido. Control de la


sensibilidad periférica. Control de los brotes. Control de la
medicación.

También podría gustarte