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Causas, factores de riesgo y prevención

Factores de riesgo

Un factor de riesgo es todo aquello que está vinculado a su probabilidad de padecer

una enfermedad, como el cáncer. Descubra cuáles son los factores de riesgo para el
cáncer de cuello uterino.

● Factores de riesgo para el cáncer de cuello uterino

● ¿Qué causa el cáncer de cuello uterino?

Prevención

No existe una manera absoluta para prevenir el cáncer, pero es posible tomar ciertas
medidas que pueden ayudar a reducir su riesgo. Aprenda más sobre estas medidas.

● ¿Se puede prevenir el cáncer de cuello uterino?

Factores de riesgo para el cáncer de

cuello uterino
Un factor de riesgo es todo aquello que aumenta la probabilidad de padecer una
enfermedad, como el cáncer. Cada tipo de cáncer tiene diferentes factores de riesgo.
Por ejemplo, la exposición de la piel a la luz solar intensa es un factor de riesgo para el
cáncer de piel. Asimismo, fumar es un factor de riesgo para muchos tipos de cáncer. El

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tener uno o varios factores de riesgo, no significa que se padecerá la enfermedad.

Pero tener varios factores de riesgo pueden aumentar su probabilidad de padecer

cáncer de cuello uterino. Las mujeres sin ninguno de estos factores de riesgo
raramente padecen dicha enfermedad. Aunque estos factores de riesgo pueden
aumentar las probabilidades de padecer cáncer de cuello uterino, muchas mujeres que
los tienen, no desarrollan este cáncer.

Al considerar los factores de riesgo, es útil enfocarse en los que se pueden cambiar o
evitar (tales como fumar o una infección por el virus del papiloma humano), en vez de
enfocarse en los que no se pueden cambiar (tales como su edad y antecedentes
familiares). Sin embargo, es importante conocer los factores de riesgo que no se
pueden cambiar ya que para las mujeres que tienen estos factores resulta aún más
importante hacerse las pruebas para encontrar el cáncer de cuello uterino en sus
comienzos.

Factores de riesgo que posiblemente pueda cambiar

Infección por virus del papiloma humano (VPH)

El factor de riesgo más importante del cáncer de cuello uterino es la infección por el
virus del papiloma humano (VPH, o HPV, por sus siglas en inglés). El VPH es un grupo
de más de 150 virus relacionados. Algunos de ellos causan un tipo de crecimiento
llamado papiloma que se conoce más comúnmente como verruga.

● El VPH puede infectar a las células de la superficie de la piel, y aquellas que

revisten los genitales, el ano, la boca y la garganta, pero no puede infectar la
sangre o los órganos internos como el corazón o los pulmones.
● El VPH se puede transmitir de una persona a otra durante el contacto con la piel.
Una forma en la que el VPH se transmite es mediante la actividad sexual,
incluyendo el sexo vaginal, anal y hasta oral.
● Los diferentes tipos de VPH causan verrugas en diferentes partes del cuerpo.
Algunos tipos causan verrugas comunes en las manos y los pies; otros tipos
tienden a causar verrugas en los labios o la lengua.

Ciertos tipos de VPH pueden causar verrugas alrededor o sobre los órganos genitales
femeninos y masculinos, así como en el área del ano. A estos tipos se les llama VPH
de bajo riesgo porque rara vez están relacionados con el cáncer.

A otros tipos de VPH se les llama de alto riesgo porque están fuertemente vinculados

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con cánceres, incluyendo cáncer de cuello uterino, vulva y vagina en mujeres, cáncer
de pene en los hombres, y cáncer de ano, boca y garganta tanto en hombres como en
mujeres.

La infección por VPH es común, y en la mayoría de las personas nuestro propio

organismo puede eliminar la infección por sí mismo. Algunas veces, sin embargo, la
infección no desaparece y se torna crónica. Una infección crónica, especialmente
cuando es causada por ciertos tipos de VPH de alto riesgo, puede eventualmente
causar ciertos cánceres, como el cáncer de cuello uterino.

Aunque actualmente no hay cura para la infección de VPH, existen maneras de tratar
las verrugas y el crecimiento celular anormal que causa el VPH. Además, hay vacunas
disponibles que ayudan a prevenir la infección de ciertos tipos de VPH y algunas de las
formas de cáncer que están relacionadas con estos tipos del virus.

Para más información sobre este tema, consulte VPH1.

Antecedente sexuales

Varios factores relacionados con sus antecedentes sexuales pueden aumentar el

riesgo de padecer cáncer de cuello uterino. Muy probablemente el riesgo se vea
afectado cuando hay un aumento de las posibilidades de exposición al VPH.

● Ser sexualmente activo a una edad temprana (especialmente los menores de 18

años)
● Tener muchas parejas sexuales
● Tener una pareja que se considera de alto riesgo (alguien con infección por VPH o
que tiene muchas parejas sexuales)

Tabaquismo

Cuando alguien fuma, tanto el fumador como las personas que le rodean están
expuestos a muchas sustancias químicas cancerígenas que afectan a otros órganos,
además de los pulmones. Estas sustancias dañinas son absorbidas a través de los
pulmones y conducidas al torrente sanguíneo por todo el cuerpo.

Las mujeres que fuman tienen aproximadamente el doble de probabilidades de padecer

cáncer de cuello uterino en comparación con las no fumadoras. Se han detectado
subproductos del tabaco en la mucosidad cervical de mujeres fumadoras. Los
investigadores creen que estas sustancias dañan el ADN de las células en el cuello

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uterino y pueden contribuir al origen del cáncer de cuello uterino. Además, fumar hace
que el sistema inmunitario sea menos eficaz en combatir las infecciones con VPH.

Tener un sistema inmunitario débil o comprometido

El virus de inmunodeficiencia humana (VIH o HIV, en inglés), el virus que causa el

SIDA (AIDS), debilita el sistema inmunitario y ocasiona que las mujeres estén en un
mayor riesgo de infecciones por VPH.

El sistema inmunitario es importante para destruir las células cancerosas y retardar su

crecimiento y extensión. En las mujeres infectadas con VIH, un precáncer de cuello
uterino puede transformarse en un cáncer invasivo con mayor rapidez.

Otro grupo de mujeres que también tienen un riesgo más alto de cáncer de cuello
uterino son aquellas que reciben medicamentos para suprimir la respuesta inmune,
como aquellas mujeres que reciben tratamiento para una enfermedad autoinmune (en
la cual el sistema inmunitario identifica a los propios tejidos del cuerpo como extraños,
atacándolos como haría en el caso de un germen) o aquéllas que han tenido un
trasplante de órgano.

Infección con clamidia

La clamidia es una clase relativamente común de bacteria que puede infectar el

sistema reproductor. Se transmite mediante el contacto sexual. Las mujeres infectadas
con clamidia a menudo no presentan síntomas y es posible que no sepan que están
infectadas a menos que se les hagan pruebas durante un examen pélvico. La infección
con clamidia puede causar inflamación de la pelvis que puede conducir a la infertilidad.

Algunos estudios han indicado que las mujeres cuyos resultados de análisis de sangre
y mucosidad del cuello uterino muestran evidencia de una infección pasada o actual
con clamidia tienen mayor riesgo de cáncer de cuello uterino. Ciertos estudios
muestran que la bacteria clamidia puede ayudar al VPH a crecer y vivir en el cuello
uterino, lo que puede aumentar el riesgo de cáncer de cuello uterino.

Uso prolongado de anticonceptivos orales (píldoras de control natal)

Existe evidencia de que el uso de anticonceptivos orales (píldoras de control natal) por
períodos prolongados aumenta el riesgo de cáncer de cuello uterino. Los estudios de
investigación sugieren que el riesgo de cáncer de cuello uterino aumenta mientras más
tiempo una mujer tome las píldoras, pero el riesgo se reduce nuevamente después de
suspender las píldoras, y el riesgo regresa a lo normal muchos años después de

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suspenderlas.

Las mujeres y sus médicos deben considerar si los beneficios de usar píldoras
anticonceptivas superan los riesgos potenciales.

Tener muchos embarazos a término

Las mujeres que han tenido tres o más embarazos a término (completos) tienen un
mayor riesgo de padecer cáncer de cuello uterino. Se cree que esto se debe
probablemente a una mayor exposición a la infección por VPH con la actividad
sexual. Además, algunos estudios han indicado que los cambios hormonales durante el
embarazo podrían causar que las mujeres sean más susceptibles a infección con VPH
o crecimiento tumoral. También se cree que las mujeres embarazadas podrían tener
sistemas inmunitarios más débiles, lo que permite la infección por VPH y crecimiento
tumoral.

Edad temprana en el primer embarazo a término (completo)

Las mujeres que tuvieron su primer embarazo a término a la edad de 20 años o menos
son más propensas a llegar a tener cáncer de cuello uterino posteriormente en la vida
que las que tuvieron su primer embarazo a los 25 años o después.

Situación económica

Muchas mujeres con bajos ingresos no tienen acceso fácil a servicios adecuados de
atención a la salud, incluyendo la detección del cáncer de cuello uterino con pruebas de
Papanicolaou o de detección del VPH. Esto significa que es posible que no se hagan
las pruebas de detección ni reciban tratamiento para precánceres de cuello uterino.

Una alimentación con pocas frutas y verduras

Las mujeres con una alimentación que no incluya suficientes frutas, ensaladas y
verduras pueden tener un mayor riesgo de cáncer de cuello uterino.

Factores de riesgo que no se pueden cambiar

Dietilestilbestrol (DES)

El dietilestilbestrol (DES) es un medicamento hormonal que se administraba a algunas

mujeres entre 1938 y 1971 para prevenir el aborto espontáneo. Las mujeres cuyas

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madres tomaron DES (cuando estaban embarazadas de ellas) padecen de

adenocarcinoma de células claras de la vagina o del cuello uterino con más frecuencia
de lo que normalmente se esperaría. Estos tipos de cáncer se presenta muy rara vez
en mujeres que no hayan sido expuestas al DES. Existe alrededor de un caso de
adenocarcinoma de células claras del cuello uterino o de la vagina por cada 1,000
mujeres cuyas madres tomaron DES durante el embarazo. Esto significa que
aproximadamente 99.9% de las “hijas del DES” no padecen de estos cánceres.

El adenocarcinoma de células claras relacionado con DES es más común en la vagina

que en el cuello uterino. El riesgo parece ser mayor en mujeres cuyas madres tomaron
el medicamento durante las primeras 16 semanas de embarazo. La edad promedio de
las mujeres diagnosticadas con adenocarcinoma de células claras relacionado con el
DES es 19 años. Como la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU.
(FDA) prohibió en 1971 el uso de DES durante el embarazo, aun las hijas más jóvenes
de madres que tomaron DES, ya son mayores de 40 años (por lo que han pasado la
edad de mayor riesgo). Aun así, no hay una edad en que estas mujeres puedan
sentirse seguras de que no desarrollarán un cáncer relacionado con el DES. Los
médicos no saben con exactitud cuánto tiempo estas mujeres estarán en riesgo.

Las hijas del DES también pudieran tener un riesgo aumentado de cánceres de células
escamosas y precánceres de cuello uterino asociados con el VPH.

Usted puede leer este artículo en nuestro sitio Web o nos puede llamar al 1-800-227-
2345 para solicitar que le enviemos una copia gratis.

Antecedente familiar de cáncer de cuello uterino

El cáncer de cuello uterino puede ocurrir con mayor frecuencia en algunas familias. Si
su madre o hermana tuvieron cáncer de cuello uterino, sus probabilidades de
desarrollar la enfermedad aumentan en comparación a si nadie en la familia lo ha
tenido. Algunos investigadores sospechan que algunos casos de esta tendencia
familiar son causados por una condición hereditaria que hace que algunas mujeres
sean menos capaces de luchar contra la infección por VPH que otras. En otros casos,
las mujeres de una familia donde una paciente ha sido diagnosticada, podrían estar
más propensas a tener uno o más de los otros factores de riesgo no genéticos
descritos anteriormente en esta sección.

Factores que podrían reducir su riesgo

Uso de un dispositivo intrauterino

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Algunos estudios sugieren que las mujeres que en algún momento usaron un
dispositivo intrauterino presentaban un menor riesgo de cáncer de cuello uterino. El
efecto en el riesgo se observó incluso en mujeres que tuvieron un dispositivo
intrauterino por menos de un año, y el efecto protector permaneció después de remover
los dispositivos.

Los dispositivos intrauterinos presentan algunos riesgos. Una mujer interesada en el

uso de un dispositivo intrauterino debe primero hablar con su médico sobre los posibles
riesgos y beneficios. Además, una mujer con múltiples parejas sexuales,
independientemente de qué tipo de contraceptivo use, debe además usar condones
para reducir el riesgo de enfermedades de transmisión sexual.

Hyperlinks

1. www.cancer.org/content/cancer/es/cancer/causas-del-cancer/agentes-
infecciosos/vph.html
2. www.cancer.org/content/cancer/es/cancer/cancer-de-cuello-
uterino/referencias.html

Escrito por

Equipo de redactores y equipo de editores médicos de la Sociedad Americana Contra

El Cáncer (www.cancer.org/cancer/acs-medical-content-and-news-staff.html)

Nuestro equipo está compuesto de médicos y enfermeras con postgrados y amplios

conocimientos sobre el cáncer, al igual que de periodistas, editores y traductores con
amplia experiencia en contenidos médicos.

Referencias

Consulte todas las referencias para el cáncer de cuello uterino aquí.

(www.cancer.org/es/cancer/cancer-de-cuello-uterino/referencias.html)2

Última revisión médica completa: enero 3, 2020 Actualización más reciente: enero 3,
2020

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¿Qué causa el cáncer de cuello uterino?

En los últimos años, se ha avanzado mucho en cuanto a la comprensión de lo que
ocurre en las células del cuello uterino cuando se origina el cáncer. Además, se han
identificado varios factores de riesgo que aumentan las probabilidades de que una
mujer pueda desarrollar cáncer de cuello uterino (consulte Factores de riesgo para el
cáncer de cuello uterino).

El desarrollo de las células humanas normales depende principalmente de la

información contenida en el ADN de las células. El ADN es el químico en nuestras
células que conforma nuestros genes, y que controla cómo funcionan nuestras células.
Nos parecemos a nuestros padres porque de ellos proviene nuestro ADN. Sin
embargo, el ADN afecta algo más que sólo nuestra apariencia.

Algunos genes controlan cuándo las células crecen, se dividen y mueren:

● A los genes que ayudan a las células a crecer, dividirse y a mantenerse vivas se
les denominan oncogenes.
● Los genes que ayudan a mantener bajo control el crecimiento celular o que
provocan que las células mueran en el momento oportuno se llaman genes
supresores de tumores.

Los cánceres pueden ser causados por mutaciones del ADN (defectos en los genes)
que activan a los oncogenes o desactivan a los genes supresores de tumores.

Los virus de los papilomas humanos (VPH) tienen dos proteínas conocidas como E6 y
E7, las cuales desactivan a algunos genes supresores de tumores, como el p53 y el
Rb. Esto podría permitir que las células que recubren el cuello uterino crezcan
demasiado y desarrollen cambios en genes adicionales, lo que en algunos casos puede
causar cáncer.

Pero el VPH no es la única causa de cáncer de cuello uterino. La mayoría de las

mujeres con VPH no padece cáncer de cuello uterino, y otros factores de riesgo (como
el fumar y la infección por VIH) influyen en qué mujeres expuestas a VPH son más
propensas a padecer cáncer de cuello uterino.

Hyperlinks

1. www.cancer.org/content/cancer/es/cancer/cancer-de-cuello-

8
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____________________________________________________________________________________

uterino/referencias.html

Escrito por

Equipo de redactores y equipo de editores médicos de la Sociedad Americana Contra

El Cáncer (www.cancer.org/cancer/acs-medical-content-and-news-staff.html)

Nuestro equipo está compuesto de médicos y enfermeras con postgrados y amplios

conocimientos sobre el cáncer, al igual que de periodistas, editores y traductores con
amplia experiencia en contenidos médicos.

Referencias

Consulte todas las referencias para el cáncer de cuello uterino aquí.

(www.cancer.org/es/cancer/cancer-de-cuello-uterino/referencias.html)1

Última revisión médica completa: enero 3, 2020 Actualización más reciente: enero 3,
2020

¿Se puede prevenir el cáncer de cuello

uterino?
Las dos medidas más importantes que usted puede tomar para prevenir el cáncer de
cuello uterino son vacunarse contra el VPH si usted es elegible, y hacerse las pruebas
programadas de rutina de acuerdo con las recomendaciones de la Sociedad Americana
Contra El Cáncer. Para más información, consulte Guías de la Sociedad Americana
Contra El Cáncer para la prevención y la detección temprana del cáncer de cuello
uterino1.

La forma más común de cáncer de cuello uterino comienza con cambios

precancerosos, y existen maneras de detener el desarrollo de estos cambios. La
primera es encontrar y tratar los precánceres antes de que lleguen a ser cánceres
invasivos, y la segunda es prevenir los precánceres.

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Detección de precánceres de cuello uterino

Una manera comprobada de prevenir el cáncer de cuello uterino es hacerse pruebas

de detección. La detección consiste en pruebas para encontrar condiciones que
pueden conducirle al cáncer o encontrar precánceres antes de que puedan convertirse
en cáncer invasivo. La prueba de Papanicolaou y la prueba del virus de papiloma
humano (VPH) son pruebas específicas que se emplean durante la detección del
cáncer de cuello uterino. Estas pruebas se hacen de la misma manera. Un profesional
de la salud usa un instrumento especial para frotar delicadamente el tejido del cuello
uterino con el fin de extraer una muestra de células para someter a prueba. Si se
descubre un precáncer, se puede tratar y evitar que se convierta en un cáncer de cuello
uterino.

La prueba del VPH2 busca la infección con los tipos del VPH de alto riesgo que son
más propensos a evolucionar a precáncer y cáncer de cuello uterino. Hay ciertas
pruebas del VPH que han sido aprobadas para que sean consideradas como pruebas
primarias del VPH, mientras que otras han sido aprobadas para que sean parte de una
prueba conjunta. El tipo que usted haga a menudo dependerá de cuál esté disponible.

La prueba de Papanicolaou3 es un procedimiento que se usa para la obtención de

células del cuello uterino con el fin de observarlas cuidadosamente en el laboratorio y
determinar si hay cáncer o precáncer. Es importante saber que la mayoría de los casos
de cáncer invasivo de cuello uterino se detecta en mujeres que no se han hecho la
prueba de Papanicolaou con regularidad. Una prueba del Papanicolaou se puede
realizar durante un examen pélvico, aunque no todos los exámenes pélvicos incluyen
una prueba de Papanicolaou.

El resultado de la prueba de VPH, junto con los resultados de pruebas anteriores,

determinará su riesgo de desarrollar cáncer de cuello uterino. Si el resultado de la
prueba da positivo, esto implicará más visitas de seguimiento con el médico, más
pruebas para determinar la presencia de precáncer o cáncer, y en algunos casos un
procedmiento para tratar cualquier precáncer que pudiese ser detectado.

Lo mejor es hablar con un profesional de la salud sobre los resultados de su pruebas

para la detección de manera más detallada para comprender completamente su riesgo
de desarrollar cáncer de cuello uterino y cuáles medidas tomar a continuación.

Qué hacer para prevenir los precánceres y los cánceres

Según su edad, salud general y riesgo personal de padecer cáncer de cuello uterino,
hay algunas medidas que se pueden tomar que pueden prevenir los precánceres y las

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afecciones que conducen a los precánceres.

Vacunarse contra el VPH

Hay vacunas disponibles para ayudar a proteger a los niños y adultos jóvenes contra
ciertas infecciones por VPH. Estas vacunas protegen contra la infección causada por
los tipos de VPH más comúnmente asociados con el cáncer, así como algunos tipos
que pueden causar verrugas anales y genitales.

Estas vacunas funcionan solamente para prevenir la infección por VPH (no son un
tratamiento de una infección ya existente). Por eso, para que sea más efectiva, la
vacuna contra el VPH se debe aplicar antes de que una persona se exponga al VPH
(por ejemplo, antes de que la persona sea sexualmente activa).

Estas vacunas pueden ayudar a prevenir los casos de precáncer y cáncer del cuello
uterino. Algunas de las vacunas del VPH también han sido aprobadas para prevenir las
verrugas anales y genitales y otros tipos de cáncer.

Las vacunas requieren una serie de inyecciones. Por lo general, los efectos
secundarios son leves. Los más comunes son enrojecimiento breve, hinchazón e
irritación en el área donde se administra la inyección. Muy ocasionalmente, una
persona joven pudiera desmayarse tras recibir la inyección.

Los Sociedad Americana Contra El Cáncer recomienda:

● Aplicar la vacuna contra el VPH entre los 9 y 12 años, lo cual ayudará a prevenir
más casos de cáncer que la vacunación a edades mayores.
● Los niños y adultos jóvenes entre los 13 y 26 años que no se han vacunado o que
no recibieron todas las dosis, deberán acudir a vacunarse lo antes posible.
● La Sociedad Americana Contra El Cácer no recomienda la vacuna para las
personas mayores de 26 años.

Es importante saber que ninguna vacuna provee protección completa contra todos los
tipos de VPH causantes de cáncer. Por lo tanto, las pruebas rutinarias de detección del
cáncer de cuello uterino aún siguen siendo necesarias.

Para más información sobre las vacunas y el VPH, por favor consulte Vacunas contra
VPH4.

Limitar la exposición al VPH

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El VPH se transmite de una persona a otra durante el contacto de piel a piel con una
zona infectada del cuerpo. El VPH se puede propagar mediante el contacto con la piel,
incluyendo el contacto vaginal, el anal y el sexo oral (aunque no tiene que ocurrir el
acto sexual para que la infección se transmita). Lo único que se necesita es el contacto
de piel a piel con una zona del cuerpo contagiada con VPH. Esto significa que el virus
se puede transmitir sin sexo. Incluso es posible que una infección genital se transmita
al tocar los genitales con las manos.

Además, la infección por VPH parece ser capaz de propagarse (pasarse) de una parte
del cuerpo a otra. Esto significa que una infección puede iniciarse en el cuello uterino y
luego propagarse a la vagina y a la vulva.

Puede ser muy difícil no exponerse al VPH. Se puede prevenir la infección por VPH no
dejando que otras personas tengan contacto con su área genital o anal. Sin embargo,
aun así puede haber otras maneras de infectarse que todavía no están claras.

Limitar el número de parejas sexuales y evitar las relaciones sexuales con personas
que han tenido muchas parejas sexuales podría disminuir su riesgo de exponerse al
VPH. Pero como se indicó anteriormente, el VPH es muy común, por lo que incluso la
actividad sexual con una sola persona puede ponerle en riesgo. Recuerde que una
persona puede tener el VPH durante años y no presentar ningún síntoma. Por lo tanto,
es posible que una persona tenga el virus y lo transmita sin saberlo.

Usar un condón

Los condones proveen cierta protección contra el VPH, pero no pueden prevenir
completamente las infecciones. Una de las razones por las que los condones no
pueden ofrecer protección total es porque no pueden cubrir todas las áreas del cuerpo
que pueden infectarse con VPH, tal como la piel del área genital o anal. No obstante,
los condones proveen cierta protección contra el VPH, y también ayudan a proteger
contra el VIH y algunas otras infecciones de transmisión sexual.

No fume

No fumar es otra forma importante de reducir el riesgo de precáncer y cáncer de cuello

uterino.

Hyperlinks

1. www.cancer.org/content/cancer/es/cancer/cancer-de-cuello-uterino/deteccion-
diagnostico-clasificacion-por-etapas/guias-de-deteccion-del-cancer-de-cuello-

12
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uterino.html
2. www.cancer.org/content/cancer/es/cancer/cancer-de-cuello-uterino/deteccion-
diagnostico-clasificacion-por-etapas/pruebas-de-deteccion/prueba-de-vph.html
3. www.cancer.org/content/cancer/es/cancer/cancer-de-cuello-uterino/deteccion-
diagnostico-clasificacion-por-etapas/pruebas-de-deteccion/prueba-de-
papanicolaou.html
4. www.cancer.org/content/cancer/es/cancer/causas-del-cancer/agentes-
infecciosos/vph/vacunas-de-vph.html.html
5. www.cancer.org/content/cancer/es/cancer/cancer-de-cuello-
uterino/referencias.html

Escrito por

Equipo de redactores y equipo de editores médicos de la Sociedad Americana Contra

El Cáncer (www.cancer.org/cancer/acs-medical-content-and-news-staff.html)

Nuestro equipo está compuesto de médicos y enfermeras con postgrados y amplios

conocimientos sobre el cáncer, al igual que de periodistas, editores y traductores con
amplia experiencia en contenidos médicos.

Referencias

Consulte todas las referencias para el cáncer de cuello uterino aquí.

(www.cancer.org/es/cancer/cancer-de-cuello-uterino/referencias.html)5

Última revisión médica completa: enero 3, 2020 Actualización más reciente: julio 30,
2020

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