UNIVERSIDAD AUTONOMA

GABRIEL RENE MORENO

CARRERA DE MEDICINA

PEDIATRIA

GRUPO “D”- TEORIA

DOCENTE:
Dra. MORON SANCHEZ GLORIA ARMINDA

Los niños son el recurso más importante del mundo

y la mejor esperanza para el futuro.

Santa Cruz - Bolivia

INTEGRANTES
 AGRADECIMIENTO
Tan corto fue el tiempo pero tan profunda y abundante la calidad
formativa de su dedicación a la disciplina pediátrica, que sembró en cada
uno de nosotros las bases que germinarán en nuestra futura profesión,
como frutos provechosos de su cátedra magistral.
Agradecemos su compromiso, su talento al servicio de la formación y su
enfoque ético de la praxis médica, todo ello reflejado en cada clase, en cada
palabra y en cada enseñanza que contribuyen grandemente en nuestra
instrucción.
 INDICE
1° PARCIAL:

GENERALIDADES DE LA PEDIATRIA Y TABLAS UTILIZADAS EN NEONATOLOGIA………1

CONSIDERACIONES ETICAS MEDICAS…………………………………………………………19

GENERALIDADES DEL EXPEDIENTE CLÍNICO…………………………………………………23

ASISTENCIA DEL RECIEN NACIDO EN LA SALA DE PARTOS………..……………………..47

EXAMEN FÍSICO DEL RECIEN NACIDO NORMAL……………………..……………………….57

REANIMACION NEONATAL Parte l (BLOQUE A y B) …………………………………………..71

REANIMACIÓN NEONATAL Parte ll (BLOQUE C y D) ………….………………...……....……97

ASFIXIA PERINATAL……………………………………………………………………………….132

DIFICULTAD RESPIRATORIA Parte l (ENFERMEDAD DE MEMBRANA HIALINA -

SINDROME DE ASPIRACIÓN DE LIQUIDO AMNIOTICO MECONIAL - “SALAM” -
BRONCONEUMONÍA) ……..………………………………………………………………………150

DIFICULTAD RESPIRATORIA Parte ll (TAQUIPNEA TRANSITORIA) ……………………...181

ICTERICIA NEONATAL - ENFERMEDAD HEMOLITICA DEL RECIEN NACIDO…………..188

SEPSIS NEONATAL………………………………………………………………………………..210

TORCH Parte l (TOXOPLASMOSIS - CHAGAS) ………………………...…………………….222

TORCH Parte ll (RUBEOLA - SIFILIS - CITOMEGALOVIRUS - HIV) …………………..…...241

PATOLOGÍAS QUIRÚRGICAS NEONATALES (ATRESIA DE ESOFAGO - HERNIA

DIAGRAFMATICA - DEFECTOS DE LA PARED ABDOMINAL - ENTEROCOLITIS
NECROTIZANTE - ATRESIA INTESTINAL) …………………………………………………….271

2° PARCIAL:

CRECIMIENTO Y DESARROLLO…………………………………………………………….…..300

DESARROLLO PSICOMOTOR…………..……………………………………………………….316

LACTANCIA MATERNA……………………………………………………………………………329

INMUNIZACIÓN………………………………………………………………..……………………347
NUTRICION - ALTERACIONES DE LA NUTRICION………………………………………......365

MANEJO DEL DESNUTRIDO SEVERO………………………………………………………….388

DIARREA Y DESHIDRATACIÓN………………………………………………………………….402

3° PARCIAL:

ENFERMEDADES EXANTEMATICAS (SARAMPION - RUBEOLA - VARICELA) - INFECCION

VIRAL (PAROTIDITIS) ………………….…..………………………...……………………….…..428

INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS..……………………………….………………….449

BRONQUIOLITIS……………………………………………………………………………………473

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD……………………..……..……………………482

TUBERCULOSIS PULMONAR……………………………..……………………………………..496

ASMA………………………………………………………………………………………………....507

H1N1…………………………………………………………………………………………...……..519
Clase N° 1
GENERALIDADES Y TABLAS UTILIZADAS EN
NEONATOLOGIA - CONSIDERACIONES ETICAS MEDICAS

OBJETIVO: Formar profesionales médicos competentes, con conocimientos científicos,

habilidades y destrezas en la atención medica de los niños.

UNIDAD DE
APRENDIZAJE CONTENIDOS OBJETIVOS EDUCATIVOS
- Presentar al estudiante las políticas
CLASE INAUGURAL Presentación de la institucionales según el calendario académico
programación de trabajo y de de la gestión 2021
la cartilla descriptiva - Informar al estudiante sobre el contenido y
objetivo de la materia
CONCEPTOS BÁSICOS
DE PEDIATRÍA - Recordar los alcances disciplinarios de la
- Historia de la Pediatría pediatría
GENERALIDADES - Concepto de Pediatría - Recordar la historia de la pediatría y su
- Pediatría Social importancia
- Datos Epidemiológicos - Interpretar los datos epidemiológicos en la
- Tablas de uso rutinario en pediatría
neonatología
- Recordar los fundamentos éticos y
CONSIDERACIONES ETICAS deontológicos durante el ejercicio de su
MEDICAS profesión
CONSIDERACIONES - Aprender
ETICAS MEDICAS - Aplicar el estatuto orgánico de Ética del
- Principio éticos Colegio Médico en sus relaciones con sus
- Aspectos legales del ejercicio Colegas y la sociedad
de la profesión - Datos Epidemiológicos
- Aplicar la Justicia y la Autonomía en la
atención de sus pacientes

El primer pilar de enseñanza y del ser humano es el saber ser, un médico tiene que saber ser y si no
tiene ÉTICA, no serán médicos competentes.
El regulador es el colegio médico a nivel departamental y a nivel nacional y un tribunal de ética, basado
en el código de ética que tenemos que aplicarlo tanto como en nuestros pacientes, nuestras familias,
nuestro trabajo y en el entorno en el que nos desarrollamos.

Pacientes de 0 a 28 días, preferido de 2do nivel

1
El 1er parcial en práctica, con visitas virtuales y dependerán de la cantidad de pacientes y la
complejidad. Las evaluaciones practicas serán de su paciente designado, tendrán 2 meses para
expediente clínico.
La 2da practica, corresponde a reanimación en los laboratorios de la U.
Las exposiciones normalmente se hacen en el último trimestre, cada estudiante expone un tema eso
tiene una puntuación de 10 puntos, cada grupo presentará preguntas de su tema de exposición, y de
eso será su 4to parcial (examen final), el 50% serán sus preguntas, y el otro 50% las mías.

¿QUÉ ENTIENDEN POR MISION EN MEDICINA?

Es cuidar a los seres humanos, esta misión esta destinado a un grupo, es el Equipo de Salud
¿QUÉ ES UN EQUIPO DE SALUD, QUIÉNES SON?
El cuidar a los seres humanos recae sobre el PERSONAL DE SALUD, la familia de blanco.
El líder es el médico y al lado está la enfermera → forman un DÚO con el mismo objetivo.

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También está la auxiliar, los radiólogos, los psicólogos, el bioquímico nuestra misión es cuidar a los
seres humanos si nosotros tenemos esa opción, el medico tiene que tener una preparación adecuada
además llenado de conocimiento, para implementar las medidas de atención primaria en los
diferentes niveles de salud, ¿CUÁLES SON LOS NIVELES DE SALUD? nos manejamos con una red
de salud 1, 2, 3 nivel, los paciente tiene que saber ir al 1 nivel, el medico tiene que tener la capacidad
necesaria (capacidad resolutiva de atención básica) de evaluar en caso de que tuviera alguna
enfermedad y si no tiene las capacidad de darle esa solución tiene que tener la capacidad de referir
al paciente en el momento oportuno a un nivel que pueda recibir esa atención competente y pueda
tener una rehabilitación integral.
De aquí viene 3 MECANISMOS que debemos aprender, está en las normas nacionales:
REFERIR, TRANSFERIR Y CONTRAREFERIR
¿QUÉ SIGNIFICA REFERENCIA?
Referir a un paciente es enviarlo de un hospital de menor complejidad a uno de mayor
complejidad porque no tiene capacidad resolutiva para la patología del paciente.
Ej.: En 1er nivel atienen partos, de nacer un bebe de 34 semanas, debe referirlo con la hoja de
referencia a un hospital de 2do o 3er nivel.
¿QUÉ SIGNIFICA TRANSFERENCIA?
Cuando en un mismo nivel de complejidad de atención por cualquier motivo (más común la
capacidad ocupacional), el paciente llega y yo debo buscarle un espacio, lo mando a uno con la
misma capacidad resolutiva que el mío. Por ejemplo, hay un paciente que necesita una internación
en neonato, pero no hay espacio voy a buscar donde lo voy a enviar a un hospital que tenga la misma
capacidad resolutiva que mi hospital
¿QUÉ SIGNIFICA LA CONTRAREFERENCIA?
Es cuando el paciente ha sido referido a un hospital, de 3 nivel y él ha tenido evolución favorable
ya no necesita esa atención entonces lo voy a devolver al hospital de 2 nivel (o de donde haya
venido) para que siga su tratamiento o seguimiento posterior.

Etapa de crecimiento y desarrollo somato psíquico va del nacimiento a los 18 años.

¿QUÉ ES UN NIÑO? Es un ser humano que está en constante evolución un futuro adulto el niño va
ser un adulto. Los PRIMEROS 28 DÍAS es la ETAPA NEONATAL, luego viene la ETAPA DE
LACTANTE, PREESCOLAR, ESCOLAR
Bajo ningún concepto, el niño debe ser considerado un hombre pequeño, no lo es.

3
La PEDIATRÍA es rama de la medicina que estudia al niño durante sus diferente etapas y
desarrollo función psicológico y social el niño es desde que el momento que nace la parte
psicológica y social.
La pediatría es una necesidad porque no es similar a un adulto
que tenía sus propias patologías y se lo necesitaba estudiar
desde el momento que nace hasta su desarrollo
Hace más de un siglo es considerada una especialidad.
PEDIATRÍA es una rama de la medicina que se encarga del
niño, no solamente del niño enfermo, sino del niño sano.
En el año 1960 se promulgó las declaraciones de los Derechos
De Los Niños En Las Naciones Unidas

Cada Hospital tiene sus propios parámetros, Por Ej.: en mi hospital atiendo hasta los 13 años y en la
parte de atención primaria solo hacemos vacunas.

PUERICULTURA: Es cuidar a los niños

Tenemos que hacer una atención integral,
tanto en el niño enfermo como el sano
Se ocupa de desarrollar planes para darle un
excelente cuidado a los niños
El objetivo principal es Prevenir
Enfermedades, a través de la inmunización,
buena alimentación

NIPIOLOGÍA: es la encargada de estudiar

al BINOMIO (Madre/Hijo), pero este niño
tiene una característica: es el niño que
todavía no habla, hablamos del
NEONATO, del LACTANTE y se relaciona
con la obstetricia (cuidados prenatales) y la
puericultura (cuidados postnatales).
La ciencia que estudia al niño que no
habla y a la madre.

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Al hablar de sociedad nos referimos a la familia y comunidad que puede intervenir en el bienestar y
puede afectar el desarrollo psicosocial
Actualmente el bullying es una problemática grande, se lo tiene que erradicar de los colegios se
debe trabajar en la familia y con la comunidad.
Algo que debemos fomentar, que son desarrollar programas de educación, como la LACTANCIA
MATERNA (charlas educacionales) dando a entender que es el nutriente esencial.
¿QUÉ VAMOS A PROMOVER EN UN GRUPO DE MADRES CON LA LACTANCIA MATERNA?
que el niño recibe su macro y micronutriente que le va favorecer a su crecimiento con dignidad lo
protege de infección.
¿QUÉ ES UN PEDIATRA DE AMPLIO ESPECTRO?
Aquel pediatra que no solo atiende a niños con problemas, sino a su entorno social, la madre,
padre, a la familia completa. Hace que nuestra atención necesite más tiempo y que tengamos más
calidad humana.

Un Indicador importante es la duración

de la Lactancia Materna, en Bolivia dura
aproximadamente 20 meses, que es
bueno.
La desnutrición, hace 10 años
implementaron el AIEPI - NUT que
significa desnutrición 0, que no ha sido
exitoso, seguimos teniendo niños
desnutridos.

5
 Dentro de esos
Indicadores tenemos
un Indicador de
impacto → Es el de
MORTALIDAD
Cuantos niños
mueren cada 1.000
nacidos vivos.
Tenemos la Mortalidad
Fetal aquella que
ocurre dentro del
útero y Mortalidad en
la Etapa Postnatal
En MORTALIDAD FETAL tomamos en cuenta las Semanas De Edad Gestacional (SEG) y el peso
al nacer tenemos:
TEMPRANA: < 20 SEG
INTERMEDIA: 20 - 28 SEG
TARDÍA: > 28 SEG
Una vez nace el niño, se llama MORTALIDAD INFANTIL hasta 1 año de edad o 364 días, se divide
en:
NEONATAL: (0 - 28 días)
POST – NEONATAL: (28 días - 364 días)
En la Etapa Neonatal tenemos 2 tipos de tazas:
NEONATAL PRECOZ: hasta los 7 días
NEONATAL TARDÍA: hasta los 28 días
TASA DE MORTALIDAD PERINATAL: PERI (antes del nacimiento), y NATAL (Después del
Nacimiento) evaluamos:
PERINATAL I: Desde 28 SEG - 7 días de vida
PERINATAL II: Desde 20 SEG - 28 día
En esta lamina vemos como
evoluciono la tasa de mortalidad
en Bolivia, la tasa de mortalidad
se hace cada cierto tiempo, esta
es del 2016.
Vemos como estábamos antes:
Resumiendo, nuestra tasa de
mortalidad en menores de 5 años
tenemos en 29 por 1000 nacidos
vivos en relación al 2016
podemos decir que la mortalidad
en menores de 5 años se ha

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reducido bastante, en más de la mitad. Lo mismo que en la mortalidad infantil menores de 1 año,
actualmente estamos con una tasa de mortalidad de 24 (>50%)
Donde hemos tenido problemas ha sido en la tasa de mortalidad neonatal, si ven la línea prácticamente
esta horizontal, en esta gestión del 2000 - 2002 teníamos una tasa de mortalidad de 27 y al 2006
también 27. Un año se decretó el AÑO DEL NEONATO y se implementaron diferentes políticas de
salud para tratar de disminuir la tasa de mortalidad neonatal, ahora se está con una tasa de mortalidad
de 15 x 1000 nacidos vivos, disminuyó un poco más del 50% de los que eran los años 90

Los desafíos son mejorar los servicios de salud

para disminuir las tasas de mortalidad

En las tasas de mortalidad neonatal existen las

evidencias de las patologías que aumentan y son estas
3: INFECCIONES, PREMATURIDAD Y ASFIXIA
En estas infecciones el gobierno ha implementado
nuevas políticas nacionales de salud y si estamos
hablando de infecciones estamos hablando de sepsis
neonatal, entonces nosotros más o menos en el 2008
más o menos hicimos un estudio de sepsis neonatal con
la finalidad de disminuir esta tasa de mortalidad, fue
liderado por mi persona (Dra. Morón) y otro grupo de
médicos, el hospital de niños fue el referente, se protocolizo y estandarizó, ese protocolo en 2010 nos
habló el ministerio y se hizo como un protocolo nacional que es el que tenemos.
Otra cosa importante es el control del embarazo, en el tema de la asfixia se capacito a todo el
personal de salud en sala de parto en atención al recién nacido y reanimación neonatal, para
que cualquier niño reciba la atención oportuna y evitar complicaciones

Estas son las enfermedades más frecuentes

en nuestro medio.

Existe un programa que se llama “el

continuo de la vida” en hospitales de 1er y
2do nivel para tratar de manejar todo esto

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 ¿PARA QUÉ SIRVE SABER LA EDAD GESTACIONAL?
Es ver el crecimiento intra uterino, ver cuantas semanas de
gestación ha permanecido dentro del útero en el momento del
nacimiento, esto nos sirve para evaluar la MADURACION
SOMÁTICA (MADURACION FÍSICA) y la MADURACIÓN
NEUROLÓGICA
¿CÓMO EVALUAMOS LA EDAD GESTACIONAL?
Se evalúa después del nacimiento mediante
CARACTERÍSTICAS FÍSICA y CARACTERÍSTICAS
NEUROLÓGICAS

La Edad Gestacional no solo se evalúa en el

nacimiento sino también cuando está dentro
dentro útero, evaluamos el crecimiento
intrauterino y el encargado de evaluar es el
obstetra, existen los métodos prenatales para
evaluar el crecimiento intrauterino
Dentro de los Métodos Prenatales el más
común y el que tiene mayor especificidad es el
FUM (fecha de la última menstruación) que se
llama la REGLA DE NAEGELLE
Se suma fecha de la última menstruación + 7
días + 9 meses, esta sumatoria nos da
aproximadamente: 40 SEG
existen otros métodos para saber la edad
gestacional
(Lee la diapositiva)
Una vez ya hechos nos corresponde a nosotros los métodos post natales.
Los Métodos Postnatales lo hacen los Pediatras Neonatales
Una de las preguntas que debemos hacerle al obstetra es la Edad Gestacional, en caso de no tenerlo,
tenemos:
MÉTODO DE USHER: que si bien no nos da un dato gestacional exacto nos da un aproximado
solo evalúa parámetros físicos, aunque (ya no se lo utiliza)
MÉTODOS DE CAPURRO: evalúan parámetros físicos y neurológicos, tenemos 2: A y el B
CAPURRO A: Utiliza Parámetros Físicos Y Neurológicos
CAPURRO B: Solamente parámetros Físicos
MÉTODO DE BALLARD: se lo utiliza mucho en pacientes Recién Nacidos A Pretérmino.

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 Esto lo llevan en Obstetricia

Tenemos nuestra tablita,

todo lo trabajamos en
neonatología con tablitas y
esta está dentro del
expediente clínico que
aprenderán a manejar.
EN LA ACTUALIDAD
USHER NO LO
UTILIZAMOS PORQUE
NO NOS DA UNA
SEMANA ESPECIFICA
-> UTILIZAMOS EL
CAPURRO

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 B
Signos de disfunción
cerebral / neurológica
A

Sano mayor de
12 hrs de nacido

CAPURRO
A-B

Primero saber diferenciar y ¿CUÁNDO UTILIZAR EL CAPURRO B?

es cuando sospechamos que el paciente tiene algunos problemas neurológicos
Se lo toma en el momento del nacimiento.
¿CUÁNDO UTILIZAR EL Capurro A?
se va a evaluar los 2 parámetros físico y neurológicos, se utiliza en un niño sano. >12 hrs cuando
ya tiene evaluación neurológica y > 1500gr

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 CAPURRO A
evalúa 4 parámetro físicos y 2 neurológico

4 parámetros Físicos:
Textura de la Piel

Sano mayor de Forma de la Oreja

12 hrs de nacido
Tamaño del Nódulo

CAPURRO
Mamario
A
Los Pliegues Plantares

2 parámetros neurológicos:
Signo de la Bufanda

Signo de la Cabeza en
Gota
Esta es la Norma que nosotros utilizamos, si yo pregunto Calcular Edad Gestacional este es el que
me tienen que responder porque existe muchas controversias en la evaluación del prematuro,
cada uno de estos parámetros tienen puntuaciones que podemos ver que varían y cuando
evaluamos, vamos circulando la tienen la hoja cuando hacemos la sala, este Capurro ve se utiliza
en niños >12 hrs de nacido, pero no más de 24 - 48 hrs de nacido

Sumamos el puntaje y le sumamos la constante K de 200, y una vez adicionado lo dividimos

entre 7 y esa es nuestra Semana de Edad Gestacional (SEG)
La puntuación para calcular la edad gestacional sumamos los puntajes de los 6 parámetros
Ej.: si tenemos una puntuación de 52 puntos y le sumamos con la constante k 200 = 252 lo dividimos
entre 7 = 252 / 7 y ese resultado es la Semana de Edad Gestacional (SEG)
¿CUANTA SEMANA DE GESTACIÓN TIENE? = 36 SEG
PE: Capurro A evalúa 2 parámetros neurológicos
El SIGNO DE LA BUFANDA es ver la laxitud, llevamos la mano al extremo opuesto para ver
hasta dónde llega el CODO tomando en cuenta de la línea media el esternón
Si llega el codo al HOMBRO tiene 0 pts.
Si llega al ESTERNÓN tiene 6 pts.
Si llega a la LÍNEA MEDIA CLAVICULAR tiene 12 pts.
Si NO TIENE LAXITUD le damos 18 pts
El SIGNO DE LA GOTA se agarra de la mano y se lo pone en suspensión se forma un Angulo que
forma la cabeza y le damos puntuación

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 CAPURRO B
Evaluamos los 5 parámetros somáticos, ya no neurológicos

Signos de disfunción
cerebral / neurológica

CAPURRO
B

El Capurro B lo vamos a tomar en cuenta CUANDO TIENE UN PROBLEMA NEUROLÓGICO, se lo

toma en el momento del nacimiento

Hacemos los mismo solo que le aumentamos la constante K 204

Tengo un recién nacido que he evaluado con el Capurro B y en su puntuación de los parámetros me
sale 50 pts. 50 + 204 = 254 254 / 7 =
¿CUANTO DE EDAD GESTACIONAL CORRESPONDE? = 36,2 SEG

Acá vemos una constante k de 208, ES UNA

VARIANTE, UNA NUEVA CONSTANTE
(PERO NOSOTROS UTILIZAREMOS
EL 204 en Capurro B) en el Capurro existen
muchas controversias, en relación a la
evaluación y depende de que cada uno ponga
su normativa
Mi Normativa es está
DIVIDIDO ENTRE 7 PORQUE CADA
SEMANA TIENE 7 DÍAS
Tiene sus ventajas y desventajas, es subjetivo
dependerá del evaluador
Tiene su desvío estándar de 8 - 9 días

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 CAPURRO
B

Vemos esta otra tabla. Donde tenemos las semanas y los puntajes de parámetro
Si el puntaje sale 54 buscamos el punto de encuentro y corresponde a 36 semanas
El Capurro es para tomar en cuenta a los recién nacidos por encima de 29 semanas en adelante que
pesen más de 1500 gr.
En los Prematuros utilizamos MÉTODO DE BALLARD

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Las puntuaciones son diferentes

Una vez que hemos calculado las SEG debemos

clasificarlo de acuerdo a las SEG:
Recién Nacido a Pre - Termino (RNPT): < 37 SEG
Recién Nacido A Termino (RNAT): 37 - 42 SEG
Recién Nacido a Post - Termino: > 42 SEG

Tomamos en cuenta el Peso del Nacimiento

y la clasificacion de la OMS
(Lee la diapositiva)

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 En nuestro pais tenemos unas normas, que son
las Normas de Atencion Clinica que son el
referente para atender a todo ser humano
desde nacimiento hasta que uno muere
Normativa: Es el NAC 1 y NAC 2 lo pueden
descargar
En base a esta normatica cuando se trata de un
RN Prematuro nosotros consideramos par ahacer
el Diagnostico y se llama Criterios Clinicos del
NAC (Lee la diapositiva)
3.6,6 el ultimo porque a las 37 ya es RN A Termino
Todo niño que pesa < 1500gr necesita atencion de complejidad mas alta, no entra a la sala de
Neonatologia, entra a una Unidad de Terapia Intensiva porque probablemente necesite un apoyo
ventilatorio
CLASIFICACION DEL RN utilizando la
TABLA DE LUBCHENKO Y BATTAGLIA
Utilizamos 2 variables: Peso al nacer
(gramos) en vertical y SEG en horizontal
Para interpretar se consideran los
PERCENTILES: 10 - 50 (promedio) y 90, en
base a esto se clasifica en:
Pequeño para Edad Gestacional: < 10
Adecuado para Edad Gestacional: 50
Grande para Edad Gestacional: 90

Cualquier niño ya sea Pre - Termino, A Termino o Post - Termino, cuya relacion en el punto de
encuentro tomando en cuenta el peso y edad gestacional que cae por debajo del percentil 10 es
PEG, si cae entre 10 - 90 es AEG y si cae por encima > 90 es GEG
Ej.: Paciente de 38 SEG es un RNAT y ese niño pesa 2 kilos
¿CUAL SERIA LA CLASIFICACION COMPLETA?
= Pequeño para Edad Gestacional porque debajo del percentil 10
Ej.: Paciente de 31 SEG es un RNPT y lo clasifique como Grande para Edad Gestacional, es por su
percentil por encima de > 90
Dentro del crecimiento del niño ¿QUÉ SIGNIFICA LA EDAD GESTACIONAL?
Crecimiento intrauterino, ¿CUALES SON LOS PERAMETROS PARA EVALUAR EL CRECIMIENTO?
Son 3: Peso, Estatura y Perimetro Céfalico

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Dentro del CRECIMIENTO INTRAUTERINO distinguimos 4 fases:
FASE INICIAL: Es el crecimiento hasta las 16 semanas, promedio de crecimiento es 10
gr/semana
CRECIMIENTO ACELERADO: De la 17 - 27 semanas, aumenta un peso de 85 gr/semana
CRECIMIENTO MAXIMO: 28 - 37 semanas, aumenta 200 gr/semana
FASE DESACELERACION: 70gr/semana

SIGNOS 0 1 2
ALETEO NASAL Ausente Mínimo - Discreto Muy Acentuado
Leve - audible con
QUEJIDO ESPIRATORIO Ausente fonendoscopio Audible a distancia
TIRAJE INTERCOSTAL Ausente Leve Marcado
RETRACCION XIFOIDEA Ausente Leve Acentuado
DISOCIACION Movimientos Rítmicos Tórax Inmóvil abdomen
TORACOABDOMINAL y Regulares en movimiento Sube y Baja
Evalúa 5 parámetros:
Puntuación Mínima: 0
Se puntúa de 0 - 2 Puntuación Máxima: 10
Medimos el GRADO DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, a > puntaje, el grado de dificultad será >

Sin dificultad: 0 Nos ayuda a decidir el

Leve: 1-3 Tratamiento de acuerdo
al requerimiento de O2
Moderada: 3-6
Severa: 7 - 10

ALETEO NASAL, es lo primero que evaluamos,

¿CÓMO LO EVALUAMOS? Evaluamos las fosas nasales,
alas de la nariz y vemos la dilatación que sufre
QUEJIDO ESPIRATORIO, ¿CÓMO LO VAMOS A
EVALUAR? El quejido lo escuchamos al final de la
espiración, usamos el estetoscopio (1 Punto), si lo
escuchamos a distancia (2 Punto)
TIRAJE INTERCOSTAL, se observa si hay ausencia,
visualizamos las costillas en los espacios
intercostales
RETRACCIÓN XIFOIDEA, se ve el hundimiento del apéndice xifoides que está 2 cm por encima
del ombligo
DISOCIACIÓN TORACO ABDOMINAL, relación de la respiración entre el tórax y abdomen,
debe ser sincronizado

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 APGAR: Vemos la estabilidad
del paciente, la Adaptación
Cardio - Pulmonar
Puntuación de 0 – 2
Frecuencia Cardiaca, es
cuantitativo, se cuenta en 6
segundos y se lo multiplica por
10.
Esfuerzo Respiratorio, es
cualitativo, vemos como es su
movimiento respiratorio
Tono Muscular
Irritabilidad Refleja
Color de Piel

ESTO ES AL REVES QUE SILVERMAN,

Puntuación Mínima: 0
a < puntuación el paciente es más Grave, Puntuación Máxima: 10
a > puntuación el paciente es más Estable
Esto lo volveremos a ver en la atención del Recién Nacido en la sala de partos

El APGAR se toma al 1’ y 5’ minuto de vida, independiente de la condición en la que

nazca si es Pre - Termino, A Termino, Post – Termino, si tiene dificulta, si tiene una malformación, es
una Norma tomarlo
Si el puntaje es < 7, el paciente esta con una Depresión se repite cada 5’ hasta los 20’
APGAR, evalúa por si solo la DEPRESION CARDIOPULMONAR

Puntaje 0: Paro Cardiaco

Puntaje 1 - 3: Depresión Cardiopulmonar Grave
Puntaje 4 - 6: Depresión Cardiopulmonar Moderada
Puntaje 7 - 10: Buena Vitalidad y Adaptación Cardiopulmonar

17
EVALUAMOS EL CRECIMIENTO con: (Lee la diapositiva)
Peso, Estatura y Perímetro Cefálico

Es lo que se espera en cuanto al gano de peso diario, perímetro cefálico a medida el niño aumenta de
edad

Esto es el gano de peso diario, estatura y perímetro

cefálico a medida que el niño aumenta de edad
Solo es para que tengan conocimiento

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 ETICA MEDICA
El saber ser

Todo medico debe saber el JURAMENTO

HIPOCRÁTICO, es nuestro CÓDIGO DE
ETICA
Hipócrates es el Padre de la Medicina

El código de ética dice exigente 24/7

(Lee la diapositiva)

(Lee la diapositiva)

19
 (Lee la diapositiva)

Deontología: Son un conjunto de

normas donde aprendemos los
principios y reglas las cuales van a
regular la actuación profesional

Síndrome de Burnout es más elevado

en médicos que en otras profesiones

El mas importante es el Juramento

Hipocrático

20
 Autonomia; es explicarle al
paciente todo acerca de la
enfermedad y sus complicaciones y
que el paciente la posibilidad de
decidir por su cuenta
En el caso de los niños no pueden
decidir, lo decide el familiar o
responsable y nosotros hacemos el
Consentimiento Informado

Lo que se habla con el paciente: se queda con el médico y el paciente

21
Clase N°2
EXPEDIENTE CLINICO – HISTORIA CLINICA

Vamos a hablar de una norma, una norma que está

dentro del 3131 que es la LEY DEL EJERCICIO
PROFESIONAL MÉDICO estamos obligados a
cumplir las normativas, también existe la guía
básica de Conducta del Médico Sanitaria. Pero el
día de hoy vamos a hablar parte de lo que es la
NORMA TÉCNICA PARA EL MANEJO vamos a
hablar de todas las cosas más importantes y
ustedes lo pueden bajar la normativa.

Hoy tenemos tres clases: primero tenemos

lo que es el EXPEDIENTE CLÍNICO donde
vamos a aprender a diferenciar de un
expediente clínico de una historia clínica,
vamos a aprender a cuáles son, como se
desarrolla, cuáles son las partes de la
historia clínica, como se hace la evolución,
como se hace el tratamiento, el segundo
tema es la ASISTENCIA DEL RECIÉN
NACIDO EN LA SALA DE PARTO qué es lo
que hacemos en el momento del nacimiento,
reconocer la condición del niño al nacer,
interpretar los parámetros del APGAR que
ya lo hemos hablado y hemos interpretado la
anterior clase ha sido la primera que hemos
hablado de los parámetros de la evaluación
y de la puntuación, veremos los protocolos
de la atención inmediata del recién nacido y
ejecutar las medidas profilácticas en la
atención mediata después de aplicar la
atención inmediata, tenemos que saber lo
que es ATENDER A UN PARTO y
ATENDER A UN RECIEN NACIDO y luego
viene el EXAMEN FISICO DE RECIÉN
NACIDO NORMAL dónde vamos a ver algunas características que son consideradas fisiológicas y
otras que son anormalidades que nos podemos encontrar en el momento del nacimiento.

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 vamos tocar un poquito de lo que es la
LEY 3131 y ahí me va a decir más o
menos QUIÉN SABE QUÉ ES LA LEY
3131? Es la LEY DEL EJERCICIO
PROFESIONAL MÉDICO esta ley ha sido
promulgada el 8 de Agosto del 2005, toda
actuación que ustedes realicen tiene que
estar enmarcada en esta ley, la ley trata
del Sistema Nacional De Salud En
Todos Sus Sectores tanto en lo que es el
sector público, SABEN USTEDES
CUÁNTOS SECTORES DE SALUD HAY?
Nosotros tenemos 3 sistemas de salud - 3 sectores: el SECTOR PÚBLICO, la SEGURIDAD SOCIAL
y también el SECTOR PRIVADO, en el sector privado hay la gran mayoría son con fines de lucro, pero
también hay otro del sector privado que son sin fines de lucro, entonces esto es lo que regula la ley
3131, ¿SABEN USTEDES QUÉ ES UN DECRETO? Acuérdense que en toda ley el gobierno dicta un
decreto, el decreto es un reglamento, cuando hablamos de una ley decimos esperemos que salga el
reglamento porque ahí es la parte vamos a decir específica, entonces este DECRETO SUPREMO
N°28572 dictado el 22 de diciembre o sea Después de 4 meses que generalmente tardan del mismo
año 2005 entonces ES EL QUE REGLAMENTA LA LEY y pone todos aquellos articulado y todas las
cosas que reglamentan cómo debe basarse todo lo que es la ley, todo el Sistema Nacional de salud
se rige por la normativa vigente, en este decreto hay un artículo que es el ARTÍCULO 12 que SE
REFIERE DIRECTAMENTE A LO QUE ES EL EXPEDIENTE CLÍNICO que vamos a hablar el día de
hoy.

Entonces dentro de lo que son las

DISPOSICIONES GENERALES existe
la FUNDAMENTACIÓN esto es tal cual
como dice como dice la Ley entonces en
la en el ARTÍCULO 1 de la
fundamentación dice lo que se
entiende por expediente clínico,
estamos hablando de que el
EXPEDIENTE CLÍNICO es un
conjunto de documentos que son
considerados básico y fundamental
para registrar todas las características del proceso y cuando nosotros atendemos un ser humano
pues siempre vamos a ver lo que hemos hablado lo que es la salud y también enfermedad, siempre
relacionado en el proceso de atención con el paciente, además viene a constituir un instrumento
testimonial que evalúa las condiciones de funcionamiento de cualquier servicio de salud,
nosotros como trabajadores de salud tenemos que conocer y tenemos que cumplir toda esta normativa
de lo que es el expediente clínico, la interpretación y análisis tiene un uso y aplicación polivalente ya
sea en los clínico, en los nosológico (patológico), en lo académico, investigativo, epidemiológico,
estadístico, administrativo y ético. Entonces nosotros debemos entender que nosotros tenemos que
adecuar todas nuestras intervenciones a lo que es el expediente clínico (las normas técnicas del
expediente clínico).

23
 Dentro del OBJETIVO DEL
EXPEDIENTE CLÍNICO tenemos
OBJETIVOS GENERALES que
están referidos en el ARTÍCULO 2 y
OBJETIVOS ESPECÍFICOS en el
ARTÍCULO 3
¿CUÁLES SON LOS OBJETIVOS
GENERALES DEL EXPEDIENTE
CLÍNICO?
Es establecer la Norma y
metodología con fundamento
científico, tecnológico, administrativo,
ético y jurídico ¿PARA QUÉ? para la elaboración, integración, ordenamiento, uso y archivo del
expediente clínico, entonces aquí nos está diciendo, nos está indicando cómo tenemos que elaborar,
cómo tiene que estar integrado a la atención integrada de todo el personal que atiende ese
paciente, cómo se debe ordenar y cómo se debe activar esas como objetivo general.
En la PARTE ESPECÍFICA el establecer la elaboración obligatoria del expediente clínico ¿QUÉ
QUIERE DECIR ESO? hay 3 tipos de expediente clínico, el que vamos a hablar es el EXPEDIENTE
CLÍNICO DE INTERNACIÓN Y USTEDES VAN A ELABORAR UN EXPEDIENTE CLÍNICO DE
INTERNACIÓN, un paciente que se atiende, que se interna, es obligatorio elaborar el expediente
clínico, el expediente clínico es único y tiene sus diferentes partes, tiene que estar todos los
componentes que nos dice la normativa dentro de lo que es el expediente clínico y no solamente
en la parte institucional sino también en los 3 sectores que estamos hablando, tanto en lo que es l
sector público como son los hospitales los que dependemos del ministerio, en la parte privada como
son las clínicas privadas o también en el seguro, Ej.; nosotros, todos ustedes y nosotros pertenecemos
al seguro universitario en el momento que nosotros nos internamos tiene la obligación el médico de
elaborar el expediente clínico, además se debe estandarizar el manejo habitual del expediente clínico,
debemos conocer todos en una institución deben tener el mismo expediente clínico en todas las
diferentes salas sin distención de una o del otro lugar, el EXPEDIENTE CLÍNICO ES
ESTANDARIZADO, sistematizar la conservación y el archivo del expediente clínico, obviamente que
nosotros tenemos mucho problema conservación y el archivo del expediente clínico porque todavía no
lo tenemos digitalizado, entonces tenemos un ambiente donde está ahí guardado el expediente clínico
y de acuerdo a lo que entiendo yo, los expedientes clínicos todos se debe guardar durante 5 años,
entonces solamente para informarles que hasta en el garaje de mi Hospital de niños han hecho un
ambiente para guardar los expedientes clínicos y realmente cuando un paciente va a pedir una
información, Ej.,: el otro día fue un niño que hacía cinco años que estuvo ahí y que quería que le hagan
un informe del tiempo que estuvo, imagínense ustedes buscar un expediente clínico de hace 5 años,
sin embargo la normativa dice que deben ser conservado y se deben ser archivados y promover
la cultura de la calidad en el servicio nacional de salud a través del manejo adecuado del expediente
clínico, ¿ENTONCES QUE ES LO QUE YO ESTOY HACIENDO CON USTEDES? estoy queriendo
que ustedes aprendan a manejar de forma adecuada lo que es el expediente clínico, les diré que sí
sabemos y entendemos lo que es el expediente clínico y conocemos la Norma pues, muy poco los
conocemos en el hospital si, en mi sala manejamos lo que es la normativa obviamente con algunos
errorcillos (pero si lo manejamos) y ustedes el expediente clínico también lo hacen y similar a lo que
dice la Norma.

24
 LEX ARTÍS MÉDICAE
¿Alguien sabe qué significa?
Son los principios científicos de la
práctica médica, entonces cuando
nosotros hablamos de (Lex Artís
Médicae) estamos hablando de la
Ciencia Del Arte, que siempre les he
hablado en la parte ética, que de
acuerdo con los avances técnicos y
científicos de la medicina, son
reconocidos y validados por la
comunidad médica internacional y aplica
y ejerce el profesional médico después de un proceso formal de capacitación superior universitaria
hacia nosotros, debemos de saber cómo actuar, debemos estar siempre comprometido lo que hemos
dicho con el juramento de lo que es el JURAMENTO HIPOCRATICO.

CONDICIONES BASICAS DEL EXPEDIENTE CLINICO

Para que nosotros logremos que un

Expediente Clínico sea un instrumento de
interpretación y uso confiable, tenemos que
saber que el expediente clínico es un
instrumento para nosotros, debemos
cuidarlo y protegerlo y guardarlo y a la vez
QUE SEA CONFIABLE y PARA QUE
CUMPLA ESO DEBE CUMPLIR CIERTAS
CONDICIONES BÁSICAS
Dentro de las condiciones básicas nosotros
tenemos 9 CONDICIONES BÁSICAS:

1.- VERACIDAD: estamos hablando que la

descripción debe ser veraz de todo lo
referente al estado de salud del paciente y
todos los procedimientos que se realicen
para el diagnóstico, tratamiento y
rehabilitación
2.- CARÁCTER CIENTÍFICO: que nos va servir para hacer investigaciones y toda esta parte científica
tiene que consistir siempre en el apego estricto de la (Lex Artís Médicae)
3.- INTEGRIDAD: Consiste en la presencia de que todos los datos clínicos sean suficiente sobre el
estado de salud, tenemos que ver todo lo que es la parte integrada del paciente, todos los datos
clínicos que sean suficiente tanto sobre el estado de salud, como la enfermedad del paciente y
complementados con todo lo que nosotros necesitamos para realizar un diagnóstico Ej.: los métodos
auxiliares y cuándo realizamos un diagnóstico también tenemos que hacer un tratamiento y además
tienen que tener las notas de evolución, consentimiento informado, consentimiento administrativo, todo
conjunto de esto significa que tiene que ser íntegro (completo) con toda la documentación que se
necesita
4.- SUJECCIÓN A LA NORMA: Es el estricto cumplimiento de la norma existente para la elaboración
y el manejo del expediente clínico, quiere decir que nosotros tenemos que conocer la norma, porque
si no la conocemos la norma no la podemos aplicar y si a nosotros nos dicen que tenemos que

25
sujetarnos a la Norma obviamente el día de hoy lo estamos conociendo para que en todo su actuar,
para que toda su intervención de acuerdo a la normativa
5.- SECUENCIALIDAD: nos referimos a que todos los registros de la atención consignado sean en
secuencia cronológica, que lo verán ustedes posteriormente en la práctica del expediente clínico
6.- DISPONIBILIDAD: El acceso al expediente clínico debe ser siempre en el momento en que se lo
necesite, obviamente con algunas limitaciones que impone la normativa cierto, yo creo que cuando
nosotros tengamos un archivo digital cuando hagamos la historia clínica y entremos a la todo lo que
estamos aprendiendo el día de hoy a lo que nos ha llevado la pandemia (época digital) vamos a tener
mayor facilidad para que los expedientes clínicos sean bien guardados y estén disponibles en el
momento que se lo necesite
7.- EXCLUSIVIDAD: quiere decir que el expediente clínico es exclusivo, es único y específico para
cada paciente en el establecimiento donde es atendido Ej.: si yo me atiendo de niña en el hospital del
niño ahí voy a tener mi expediente clínico que es único es específico para mí, nadie más puede tener
mi número, nadie más puede tener mi expediente clínico ahí es como si fuera mi libro de memoria de
todas las dolencias, las enfermedades que he tenido en el caso de que sea de internación, en el caso
de que sea de consulta externa pues obviamente van a ver todos mi record y si van a otra institución
ahí también van a tener otro expediente clínico que también va a ser único
8.- UNICIDAD: al decir que los formatos son únicos y generales del expediente clínico para todo el
sistema de salud, no debería haber diferentes formatos, todas las instituciones deberíamos
adecuarnos a la Norma y hacer un expediente clínico, obviamente que cada uno dependiendo de los
niveles de atención y las características propias de cada especialidad, ya lo van a ver el expediente
clínico de neonatología hay algunas tablas que nosotros utilizamos que en la parte ya de Lactante no
lo utilizan y todavía menos es lo que es el adulto
9.- CODIFICACIÓN: Es darle un número, es asignarle código

Dentro de las FINALIDADES DEL

EXPEDIENTE CLÍNICO tenemos
9 FINALIDADES:

1.- ASISTENCIAL:
porque permite el registro en
monitoreo del proceso de atención
y los procedimientos que hemos
aplicado, no olvidemos de
nosotros los médicos tenemos
diferentes actividades Ej.: yo hago
la parte de docencia pero también
hago la medicina asistencial y cuando la medicina asistencial tengo que sujetarse a la Norma,
todo mi expediente clínico tengo que tener la evolución de lo que es el SOAP (Subjetivo,
Objetico, Análisis Y Plan - permite sistematizar y ordenar el contenido de una historia
clínica o una nota de evolución) y registrar y monitorizar todo el proceso de atención durante
el tiempo de internación del paciente, yo hago estas 2 cosas asistencial y docencia
2.- DOCENCIA: en el expediente clínico nos sirve como enseñanza para que capacitemos a los cursos
en salud Ej.: ustedes a través del expediente clínico, les digo yo a mis estudiantes a mis residentes, el
expediente clínico es como la Biblia que ustedes todos lo tienen que saber, cuando ustedes abren un
expediente clínico ahí pueden aprender muchísimo de lo que son las patologías, de la diversidad, de
lo que significa la atención de un paciente internado, tenemos desde los antecedentes vamos a ver la
parte como el niño ha crecido, parámetros de crecimiento, de desarrollo, realmente sirve para que
todos los recursos humanos aprendan de lo que es el expediente clínico

26
3.- INVESTIGACIÓN: a través del expediente clínico, a través de los datos o de la información que
podemos nosotros encontrar en el expediente clínico, siempre se pueden hacer controles,
evaluaciones epidemiológicas de enfermedades prevalentes y también sirve para realizar estudios e
informaciones, estudio científico, podemos hacer caso clínico de las condiciones patológicas
especiales o infrecuentes
4.- GESTIÓN Y PLANIFICACIÓN DE RECURSOS: que constituye el registro único de las actividades
asistenciales realizada por los miembros del equipo de salud, dentro de los hospitales debemos tener
una persona que es un médico tanto en la gestión y planificación que se llama GESTIÓN DE CALIDAD
Y PLANIFICACIÓN, son los que hacen calidad de atención, además somos monitorizados también.
5.- ADMINISTRACIÓN: se debe administrar los pocos recursos que tenemos y cuando hablamos de
recursos, no estamos hablando solamente de recursos económicos sino también de recursos
humanos, recursos financieros, herramientas, equipos que debemos tener normalmente
6.- INFORMACIÓN: todo que registramos en el expediente clínico se saca la información y se lleva al
Instituto Nacional de Estadística que es el SNIS (Sistema Nacional de Información en Salud), de
ahí sacan Ej.: Los indicadores de impacto, de mortalidad, todos los indicadores que hemos hablado
de las enfermedades prevalentes, que salen de lo que está registrado en el expediente clínico
7.- JURÍDICA LEGAL: el expediente clínico es el documento que no está legalmente, todo lo que
hacemos con el paciente, todo lo que pasa con el paciente, todas las actuaciones y la
responsabilidades no es solamente del personal médico sino también de la institución, entonces la
parte jurídica y la parte legal, si nosotros no tomamos en cuenta y si tenemos un proceso de denuncia
pues obviamente van a ir y nos van a pedir lo que es el expediente clínico, dependiendo de cómo
nosotros tengamos nuestro expediente clínico, dependiendo de cómo nosotros registremos toda
intervención, todo acto que hemos hecho, nos va a servir de defensa para que nos podamos defender,
para que no nos puedan acusar, podamos salir del problema de negligencia o de mala praxis, entonces
es importante que nosotros sepamos manejar el expediente clínico porque la parte jurídica Legal es
importante para que nosotros tengamos tranquilidad de que en ningún momento estamos haciendo
algo que no debemos hacer, que estamos sujetados a lo que es la Norma
8.- CONTROL DE CALIDAD ASISTENCIAL: a través del expediente clínico se puede cumplir las
normas y protocolos que se enmarca en la calidad de atención, entonces si nos hacen supervisiones,
nos hacen auditorías, hace unos 15 días nos han hecho auditoría de lo que es el manejo del expediente
clínico, a veces uno piensa, yo entendía que cuando era auditoría decía para que van a ir a hacerme
auditoría si yo no manejo plata pero no, las auditorías son de la calidad atención, de cómo manejamos
el expediente clínico, de cómo cumplimos las normas, tenemos que adecuarnos en todo eso
9.- COMUNICACIÓN: es muy importante como nosotros intercambiamos comunicacionalmente las
opiniones, las experiencias del personal de salud que participan en la atención del paciente, entonces
cuando ustedes hagan el expediente clínico ustedes se van a dividir un grupo y cada grupo de lo
que es el médico (en este caso), el residente, la enfermera todo lo registran en el expediente
clínico, a través del registro que realiza todas las personas, nos sirve para comunicarnos verbalmente
sino que todo lo que hacemos queda registrada en el expediente clínico en el orden en la parte que le
corresponde a cada uno y está es la manera de cómo nosotros nos comunicamos y es como yo llego
al otro día cuando veamos la EVOLUCIÓN DEL PACIENTE, ahí vamos a hablar de cómo me
presentan la evolución que se hace en base al SOAP es un nemotécnico (Subjetivo, Objetico,
Análisis Y Plan), entonces cuando yo llego a la visita, el residente tiene que informarme el
SUBJETIVO es todo lo que ha pasado en las últimas 24 horas de donde lo extracta eso, del
expediente clínico, realiza el examen físico y me da un informe y yo hago el análisis (la especialista)

27
 Decíamos que vamos a realizar el
EXPEDIENTE
DE HOSPITALIZACIÓN,
Dentro de los 3 tipos de
expedientes, tenemos:
de HOSPITALIZACIÓN,
de CONSULTA EXTERNA y el de
EMERGENCIA, cada uno de ellos
tienen sus características y todos
tienen sus documentos que están
relacionados, el paciente en
HOSPITALIZACION, se supone
que es un paciente enfermo
entonces van a estar siempre
relacionado con la enfermedad del
paciente, en el proceso de
consulta externa y hospitalización, en el expediente clínico cuando nosotros le damos de alta al
paciente, hay un formulario que se llama EPICRISIS y todos tenemos que cumplirlo, CONSULTA
EXTERNA es el que incluye todos los documentos relacionados con la enfermedad del paciente en el
proceso de consulta externa que realizan en el establecimiento, un paciente de consulta externa puede
internarse o puede no internarse, entonces en el caso de que uno derive este paciente de consulta
externa a un establecimiento tenemos que cumplir las Normas, de referencia para referir al paciente,
de un nivel inferior a otro de más complejidad que lo hemos hablado en la 1er clase, cuando yo doy
de alta, aparte de la epicrisis tengo que hacer otro formulario que es el de CONTRA-REFERENCIA
para que vuelva a la consulta externa o a su centro de salud de 1er nivel, el EXPEDIENTE CLÍNICO
DE EMERGENCIA es el incluye los documentos que están relacionados siempre con la atención
y hospitalización del paciente por el tiempo que permaneció internado en el servicio de
emergencia o unidades de emergencia, el paciente ingresa por emergencia y luego se va a otra sala

ELEMENTOS DEL EXPEDIENTE

CLÍNICO: comentarles a ustedes
que dentro de mi hospital, tenemos
un instructivo muy antiguo que nos
ordenan de cómo debe estar nuestro
expediente clínico, sin embargo la
NORMA NACIONAL NOS DICE
QUE PARTE DEL EXPEDIENTE
CLÍNICO ES LA HISTORIA
CLÍNICA, la historia clínica tiene que
tener el consentimiento informado
donde el paciente asiente o disiente
todas las intervenciones que se
vayan a realizar en forma general, de
que se está internando, (DETRÁS DE LA HC) se hacen consentimiento informado que está
establecido en el hospital, luego tiene que tener las ÓRDENES MÉDICAS en mi hospital son rosadas,
tiene que tener las NOTAS DE EVOLUCIÓN en mi hospital son celestes y las interconsultas e informe
de juntas médicas, el informe de exámenes de laboratorio, de gabinete, de anatomía patológica y en
el caso de que sea un paciente que haya sido sometido a una intervención quirúrgica tiene que tener
los elementos quirúrgicos, de anestesia y los ELEMENTOS DE ENFERMERÍA en mi hospital son
amarillas y la epicrisis que es la hoja que llenamos en el momento del alta, documentos administrativos
que son variados donde están los formularios que se llena para que nos paguen por Ej.: de los

28
medicamentos son una serie de fórmulas, adicionales que ya depende de cada característica del
paciente.
Entonces esto de acá ustedes ya pueden ir trabajando todas estás 11 partes, pueden ir trabajando
para armar su expediente clínico por grupo y hacer como separadores 1 separador para HC (Bonitos)
otro con consentimiento informado, órdenes médicas y luego cuando ya vayan al hospital les voy a dar
la historia clínica y a ustedes hacen la historia clínica a la paciente en la tarde, en la noche, ustedes
ya verán cómo se van a dividir para hacer su expediente clínico, esto acá es la base del expediente
clínico, USTEDES YA TIENEN QUE HACER ESTO DE ACÁ COMO SEPARADORES PARA QUE
VAYAN ARMANDO SU EXPEDIENTE CLÍNICO EN UN ARCHIVADOR CÓNDOR (LOS
ARCHIVADORES GRANDES)

Si es un paciente quirúrgico tiene que

tener los ELEMENTOS QUIRÚRGICOS
dentro tiene que haber: la NOTA DE
EVALUACIÓN PREQUIRÚRGICA o
PREOPERATORIAS, el PROTOCOLO
QUIRÚRGICO después de la cirugía y el
seguimiento la, NOTA
POSTQUIRÚRGICA, ese paciente
quirúrgico tiene que tener una
EVALUACIÓN ANESTÉSICA, dentro
tenemos la NOTA PRE-ANESTÉSICA
tiene que estar registrada toda
intervención, todo accionar de cualquier médico interconsultante, tiene que estar escrito en el
expediente clínico, el PROTOCOLO DE ANESTESIA la NOTA DE POST-ANESTESIA, la NOTA DE
RECUPERACIÓN, yo tengo muchos pacientes quirúrgicos les avisaré por ahí le toca a un grupo
entonces TIENE QUE TENER TODOS ESOS SEPARADORES DE LOS ELEMENTOS
QUIRÚRGICOS y ponerme QUE TENGA TODO ESTO, la NOTA DE ENFERMERÍA dónde viene la
NOTA DE TRATAMIENTO Y MEDICAMENTO ADMINISTRADO y además tiene la HOJA DE
EVOLUCIÓN DE ENFERMERÍA la que le decía que es rosadita, tiene un KARDEX DE
ENFERMERÍA es donde tienen su registrado el nombre y las horas de tratamiento, tiene una HOJA
DE CONTROL DE LÍQUIDOS ADMINISTRADOS y de registro, en los DOCUMENTOS
ADMINISTRATIVOS son la NOTA DE INGRESO o NOTA DE ADMISIÓN, la NOTA DE EGRESO, la
NOTA DE REFERENCIA y CONTRAREFERENCIA y el INFORME DE EMERGENCIAS

HISTORIA CLÍNICA:
es un INSTRUMENTO MÉDICO LEGAL, conjuga
conocimientos semiológicos que nos permiten
buscar síntomas, signos físicos, resultados de
laboratorio, interpretarlo y llevarnos a un
diagnóstico, la historia clínica es la primera relación
que tiene el médico con el paciente, es la primera
entrevista donde nosotros vamos a registrar la historia clínica, tiene una serie de parámetros para
hacer la historia clínica y vamos a tener un diálogo con nuestro paciente, vamos a ir registrando de
acuerdo a donde corresponda, esto nos va a permitir a nosotros razonar e interpretar de acuerdo a los
síntomas, al examen físico y los signos que encontremos, los laboratorios y siempre vamos a tener en
cuenta la parte ética, nos va permitir elaborar una hipótesis diagnóstica tanto en relación a lo que es
el estado de salud o a lo que es el estado de enfermedad del niño Para que posteriormente nosotros
podamos realizar el tratamiento

29
 ¿CUÁNTOS TIPOS DE HISTORIA CLÍNICA NOSOTROS
TENEMOS?
Tenemos 2 tipos de historias clínicas:
la HISTORIA CLÍNICA CLÁSICA es la que tenemos en el
hospital y la HISTORIA CLÍNICA ORIENTADA
POR PROBLEMAS que ha sido aplicada en la
época de los 70 por este médico y se basa en 4
parámetros, al igual que la evolución, es corta,
es más precisa, y habla SOAP (Subjetivo,
Objetico, Análisis Y Plan

ESTRUCTURA DE HISTORIA CLASICA:

es la que tenemos en nuestro hospital, las
partes más importantes con la
ANAMNESIS y el EXAMEN FÍSICO, el
ANÁLISIS DE LA INFORMACIÓN, que
algunas lo tienen otras no, la HIPÓTESIS
DIAGNÓSTICA, EXÁMENES
COMPLEMENTARIOS y y hacemos el
TRATAMIENTO

ANAMNESIS es un diálogo, se llamaba

antes interrogatorio, en lo último que yo he revisado el interrogatorio viene a ser como una palabra
legal que significa proceso, un juicio donde a vos te llevan a la policía y te preguntan vamos a tomar
sus antecedentes cuál es tu nombre y aquí se ha cambiado esta palabra y se habla ahora DIÁLOGO
TERAPÉUTICO no depende de la palabra sino cómo lo decís, tiene que ser preciso, concreto y
tenemos que tener el tiempo suficiente para poder hacer una buena historia clínica, para poder hacer
un buen anamnesis y un buen examen físico ¿CUÁLES SON LOS PUNTOS QUE DEBEMOS TOMAR
EN CUENTA DENTRO DE LA ANAMNESIS? la filiación, el motivo de consulta, la historia de la
enfermedad actual, los antecedentes personales y dentro de los antecedentes personales tenemos los
fisiológicos (no patológicos) y los antecedentes patológicos y los antecedentes familiares

(Lee la diapositiva)
En el caso de pediatría ese diálogo
terapéutico no es directamente con el
paciente, es a través un ¿INTERMEDIARIO
QUIÉN ES ESE INTERMEDIARIO?
A veces es la madre, la vecina, la tía, pero
siempre hay un intermediario, a no ser que
sea un niño grande escolar de 12 - 13 años
pero siempre está acompañado con la
madre, la ENFERMEDAD ACTUAL yo le
digo a mis estudiantes que empiecen con LA MADRE REFIERE QUE EL CUADRO CLÍNICO QUE

30
INICIO y ahí empezamos la historia clínica, sin embargo eso es cuando los datos que se recogen son
de manera INDIRECTA a través de, cuando es un PACIENTE GRANDE nosotros tenemos esa
comunicación verbal DIRECTA con el paciente entonces nosotros decimos EL CUADRO CLÍNICO O
EL INFORMANTE O EL PACIENTE REFIERE pero ya es algo directo no es a través de la persona,
es importante en la parte pediátrica saber quién es el informante porque dependiendo de quién
es el informante le vamos a dar la credibilidad necesaria de la información que nos está dando sino
al final vamos a poner que LA INFORMACIÓN QUE SE TIENE SON DATOS NO CONFIABLES
PORQUE EL INFORMANTE NO TIENE UNA CONVIVENCIA DIRECTA CON EL PACIENTE

Primero la información la tenemos la

obtenemos de manera verbal a través
del diálogo terapéutico esa
información verbal la tenemos que
escribir, entonces lo que vamos a
escribir en la historia clínica, es un
relato, es un recuerdo, es una película
de cómo ha ido presentándose esa
enfermedad, decimos en un relato
escrito o verbal porque inicialmente
lo hemos tenido de manera verbal la
información de la enfermedad de un
paciente, es un documento médico
legal, profesional
Volvemos a hablar de que pediatría tiene ciertas peculiaridades, una es que el NIÑO TIENE MIEDO,
CUANDO VE A UNA PERSONA DE BLANCO TIENE TEMOR, a veces se pone irritable o está
violento, a veces no hay mucha colaboración y el médico tiene que ganarse la confianza del niño,
fíjense que los consultorios de pediatría los que hacen la consulta privada tienen sus muñequitos, sus
cosas para hacerle un ambiente agradable, cuando nosotros conseguimos realizar una buena historia
clínica prácticamente tenemos un diagnóstico, es mucho más importante que cualquier examen de
laboratorio que nosotros podamos realizar
(Lee la diapositiva)
¿DENTRO DE LA ANAMNESIS SI EL
PACIENTE NO QUIERE DECIR ALGO?
Ustedes tienen que tener la sutileza de
ganarse la confianza del paciente para que
él pueda decirles a ustedes todo lo que
necesitamos saber para poder hacer un
buen diagnóstico, entonces digo yo la
historia clínica es un arte para hacer,
depende de cómo vos estás con el paciente
y también vos a medida que vas
preguntando qué vas dialogando, tenés que
ir pensando para hacer una historia clínica
dirigida, en la anamnesis uno tiene que tener
ciertas características especiales por Ej.: tiene que ser empático (ponerse en el lugar del paciente)
tiene que saber, escuchar, tiene que tener atención, y luego todo lo que han hablado van registrando,
van hacer después el relato cronológico y van a escribir de manera correcta, conclusión escuchar de
manera activa dándole al tiempo necesario para que el paciente hable, pero siempre dirigiendo porque
si no pues empieza hablando también de todo y nada

31
 Peculiaridades del niño
Ej.: los lactantes menores tenemos que tener el
cuidado desde como desvestirlo, arriba - abajo, hacerle
la maniobra de contención, tratar de calmarlo, tenemos
que respetar cada niño

Dentro de la HC pediátrica tenemos (Lee la

diapositiva) y para eso existen normativas y una
de las normativas es hacer la SECUENCIA DE
LA VALORACIÓN PEDIÁTRICA

No es tan nuevo, si se lo aplica en algunos

hospitales, en otros hospitales no, en el mío en
especial lo ideal sería aplicarlo pero lleva mucho
tiempo cuando uno tiene que aplicar una
normativa, cuando hablamos de la secuencia
de valoración pediátrica deberíamos tomar en
cuenta el TRIÁNGULO DE LA DE LA
EVALUACIÓN PEDIÁTRICA está representado
por el aspecto del paciente, el trabajo
respiratorio y la parte circulatoria viene a ser
como un tipo de herramienta que están en otras instituciones estandarizadas para la evaluación
inicial del niño en el servicio de salud, especialmente en el servicio de urgencia.
VALORACIÓN PRIMARIA: es el ABCDE
(A: Vía aérea, B: Respiración, C: Circulación D: Déficit Neurológico, E: Exposición de zonas
afectadas - prevenir hipotermia), esto nos va permitir hacer una evaluación rápida para tener un
diagnóstico más preciso del estado fisiopatológico del niño, VALORACIÓN SECUNDARIA (Valoración
adicional) y la VALORACIÓN TERCIARIA

Estás pistas que estamos hablando no duran 30 minutos,

duran muy poco…

32
 En el TRIÁNGULO DE EVALUACIÓN
PEDIÁTRICA está fundamentado en 2 pistas:
OBSERVAR y ESCUCHAR
Solamente utilizar el oído y la vista
Es la herramienta actualizada para
estandarizar la evaluación del niño en el
Servicio de Urgencias, lo vemos de manera
inmediata, el TIEMPO DE DURACIÓN NO
DEBERÍA NO DEBERÍA PASAR MÁS DE 60
SEGUNDOS, observamos el estado de
gravedad del paciente que como impresión general
¿QUE NO DEBEMOS HACER EN EL TEST DE VALUACIÓN RÁPIDA? No debemos hacer el
EXAMEN FISICO, solamente vamos a observar y escuchar

(Lee la diapositiva)
Yo en mi sala solo Observo y Escucho porque los
residentes lo examinan, ya cuando tienen alguna
duda si
¿QUÉ HACER CUANDO UN PACIENTE (NIÑO)
LLEGA EN EL PRIMER CONTACTO EN UNA
EMERGENCIA?
OBSERVAR Y ESCUCHAR, eso nos va permitir
identificar algunos trastornos funcionales, la
gravedad y la premura con lo que vamos a requerir instituir o hacer el Apoyo Vital correspondiente

¿QUÉ ES LO QUE VALORAMOS

CUANDO OBSERVAMOS?
La APARIENCIA, evaluamos:
el TONO: son los movimientos
espontáneos que tiene el niño,
la REACTIVIDAD: estamos viendo
cómo responde a los estímulos, a los
que hablemos, evaluamos el estado de
alerta o reacción a los estímulos,
la CONSOLABILIDAD: el llanto en
lactante que consuela en brazo del
cuidador, la MIRADA: él te mira, él fija
la mirada, tiene la mirada perdida y el
LENGUAJE o el LLANTO
esto vemos en un paciente, la apariencia es lo más importante, eso van a ver ustedes en la práctica
como yo giro alrededor de la incubadora observando al paciente.

33
 El TRABAJO RESPIRATORIO es
subjetivo es observacional, vamos a
observar el tipo de respiración,
vamos a ver, escuchamos a
distancia algún ruido anómalo, por
Ej.: si hay o no hay sibilancias, si hay
“crup”, ese ruido ronco o cuando habla
si está o no disfónico, y vamos a
visualizar el tórax,
¿EN LA RESPIRACIÓN CUANDO
VISUALIZAMOS EL TÓRAX QUE
VAMOS A OBSERVAR?
Si hay algunos signos que nos
indiquen que hay dificultad
respiratoria, si hay movimientos anómalos.
En las característica del Trabajo Respiratorio debemos recordar los ruidos patológicos, cuando
hablamos de “Crup”, el estridor, es importante, UN CRUP SIN ESTRIDOR NO ES CRUP, entonces si
hay ronquidos, si el paciente está disfónico, si hay sibilancias, en todo esto estamos escuchando, la
posición anómala, el rechazo a tumbarse, si tiene posición de olfateo en el niño, que posición adopta,
si hay retracciones, veremos la APARIENCIA por Ej.: ¿TIENE DIFICULTAD RESPIRATORIA?
¿CÓMO ESTÁ LA RESPIRACIÓN, HAY FALLO RESPIRATORIO? Es lo que deberíamos evaluar

¿COMO EVALUAMOS LA
CIRCULACIÓN?
Determinar si el gasto cardíaco y la
perfusión de órganos vitales es
adecuada, igual a traves de la
observación, nos va dar una pauta no
nos dara un diagnóstico.

CARACTERÍSTICA DE LA
CIRCULACIÓN CUTÁNEA

¿CÓMO ESTÁ LA PIEL?, ¿ESTÁ

PÁLIDA?, ¿ESTÁ CIANÓTICA?,
¿TIENE UNA PIEL MARMÓREA? Esto nos llevara a pensar si el paciente está en un “choque
subjetivo”, si está la apariencia, la respiración y la circulación, si está en un choque descompensado,
para ver que parámetros tiene, la coloración azulada de la piel, la descoloración cutis marmóreo (es
la decoloración de piel parchada por vasoconstricción)
Al combinar estos 3 elementos, lo que
esperamos nosotros es saber y evaluar la
enfermedad y gravedad que tiene el niño.
¿CUÁL ES LA NORMALIDAD FISIOLÓGICA
NOS PREGUNTAMOS Y COMO YO TENGO
QUE ACTUAR?, si lo tengo que derivar al
paciente, si no tengo condiciones para
atenderlo, hay que pensar qué es lo que yo
debo hacer

34
 ANAMNESIS: es el DIÁLOGO
TERAPÉUTICO, viene de 2 palabras
“ANA” qué quiere decir nuevo y
“MNESIS” qué quiere decir
memoria.
Es hacerlo volver al paciente a cómo
empezó la signo - sintomatología y
que nos haga una historia de ello, es
hacer que el paciente nos relate
cronológicamente y nos cuente una película de ese evento, de esa enfermedad, entonces tiene un
INICIO, tiene un CLÍMAX y tiene un FINAL, ¿CUÁL ES EL INICIO? es el momento en que apareció
el primer síntoma, el CLIMAX: es cuando ya nos está relatando todo lo que es el drama y el
componente de la historia, y el FINAL: es el momento que llegó con nosotros. Ej.: la historia
clínica de mi paciente y me informan el subjetivo es todo el camino que ha recorrido mi paciente hasta
que ha llegado a mi sala, eso es el subjetivo, pero ya viene con su historia Clínica lo que dice
“STERCH”: Para el Diagnóstico 1 hora de cuidadoso interrogatorio vale más de 10 horas de
interrogación, hablamos de calidad, tener cuidado, no lo vamos a dejar divagando.
Dice “PADILLA”: La anamnesis es la base fundamental del diagnóstico, si yo no hago un buen dialogo
y no tengo un buen relato cronológico, no voy a llegar al diagnóstico y voy a cometer el error de pedir
un montón de exámenes complementarios que de repente no me van a ayudar.
Dice “CORNER”: Una buena anamnesis representa la mitad del diagnóstico.

Hay que rememorar (que vuelvan al pasado),

como ha empezado y que hagan su historia de
ellos a través del diálogo terapéutico

DIÁLOGO TERAPÉUTICO es cómo

debemos comunicarnos nosotros con el
paciente, o con la interlocutora, con una
comunicación verbal efectiva. Debemos
evitar hablar lenguaje técnico médico.
Hay 2 lenguajes: el lenguaje Técnico
Médico y el Lenguaje Coloquial
Lenguaje Coloquial: es aquel que
tenemos todos nosotros en nuestra
cultura. Entonces cuando nosotros
hacemos el “motivo de consulta” en este
vamos a colocar el lenguaje coloquial, tal
cual como nos dice la madre cuando le preguntamos porque ha venido aquí, en él de la “historia de la
enfermedad actual” hablaremos con ella en ese lenguaje que ella nos comprenda, pero al escribir la
historia clínica o los antecedentes de la enfermedad actual, lo transformaremos en lenguaje técnico
médico, Por Ej.: el color amarillo o de la piel vamos a decir que es “ictericia” , que se cansa al respirar
vamos a decir dificultad respiratoria, etc.

(Lee la diapositiva)

35
Los Datos de la Filiación: tiene el
nombre la edad, fecha de nacimiento, lugar de residencia,
dirección, teléfono, etc.

En la anamnesis empezamos colocando: número de la

historia clínica, identificación de la historia clínica, luego
llenamos todas las casillas que tenemos en lo que es la
filiación.

Los datos que se recogen datos de filiación

(Lee la diapositiva)

El Motivo de Consulta: en Lenguaje

Coloquial, (Lee la diapositiva)
Entonces tenemos que escribir mami
¿PORQUE LO TRAJO? porque está con
fiebre… eso escribimos tal cual.
En la Enfermedad Actual usamos Lenguaje
Técnico Médico, hacemos una historia
desde el inicio, duración, evolución, en orden
secuencial el 1er, 2do síntoma en orden
secuencial y cronológico con preguntas
claras concisas, que nos permita hacer una
redacción coherente y secuencial, para que
posteriormente hagamos el diagnóstico y el tratamiento.

En la Enfermedad Actual nosotros debemos preguntar dónde lo ha llevado que la han dado, qué
medicamentos ha tomado hasta el momento que ha llegado a nosotros, siempre diferenciar la
enfermedad actual con la anterior, hacemos esto preguntando:

¿PORQUE LO HA TRAÍDO?
¿CUÁNDO EMPEZÓ LOS SÍNTOMAS?
¿CÓMO EVOLUCIONÓ?
¿QUE LE DIO?

son las 4 palabras claves

36
 El Motivo de Consulta podemos ver las palabras
que nos pueden decir (lee diapo)
El Desglosar Los Síntomas
Por Ej.: la madre refiere que hace dos meses se
hincho los piecitos que hace 2 meses empezó la
enfermedad actual, entonces colocamos: edema en
los pies, etc.
Ver la duración, intensidad y frecuencia
repercusión, mejoría, empeoramiento y siempre
siendo empáticos (Lee la diapositiva)

Cuando es de Dolor el ATILIEF y ALICIA qué nos

sirve para que tengamos de cierta manera una guía de
cómo podemos hablar cuando el paciente tiene Dolor

Los Antecedentes Personales tenemos los fisiológico no

patológicos.
Los Antecedentes Prenatales: se refiere antes del
nacimiento del niño, todo lo que ha pasado durante su
gestación Natal: el de nacimiento y Posnatal: después del
nacimiento.

Dentro de los Antecedentes Prenatales es importante colocar

cuánto gesta para aborto en adelante, si hizo control prenatal,
cuántos tuvo, si tiene el carnet perinatal hay que pedirlo y hay
que sacarle fotocopia, si hubo alguna patología durante el
embarazo, si han hecho algunos laboratorios y ha tomado
medicamento, su alimentación y los hábitos dentro de los
antecedentes natal esto es importante para la historia clínica
neonatal que en la que van hacer ustedes

37
 Antecedentes Natales se refiere al momento del nacimiento el
trabajo de parto el tipo de parto, el sexo, el peso la duración del
parto, el líquido amniótico, perímetro cefálico, edad gestacional,
el APGAR al 1’, 5’ a los 10’ obligatorio, el Grado De Silverman
que tiene, Adaptación Neonatal Inmediata, si lloró o respiro, si a
tenido maniobras de reanimación, si le hemos dado oxígeno, si
ha recibido ventilación, si se a intubado, etc

Antecedentes No Patológicos, como ha sido el Posnatal

Inmediato, si se usó incubadora, el tipo de egreso, si fue con
lactancia materna. Los Mediatos los días son después de que se
ha ido y va a depender de la edad que tiene el niño, la alimentación,
inmunización, a qué edad se sento, a que edad hablo, movimientos
finos etc

Antecedentes Personales tenemos en

el Período Perinatal: el control de
gestación, la Alimentación en la
lactancia materna, si tiene alergia,
vacunación, etc. y los antecedentes
patológicos mencionados

(Lee la diapositiva)

Antecedentes Familiares significa si hay dentro de la

familia algún trastorno genético, la cantidad de hermanos
que tiene, algún hábito costumbre, si fuman, si consumen
alguna droga,etc
(Lee la diapositiva)

38
Exploración Física hay que examinarlo denudo
siempre de ARRIBA - ABAJO lo primero es mirar
al niño

Hay que ver los Signos Vitales, la

Somatometría que es peso talla
crecimiento y vemos todo lo que el
aspecto general

En los Signos Vitales siempre

tenemos que tomar en cuenta los
parámetros normales, de la
frecuencia respiratoria cuando está
despierto, cuando está dormido y el
promedio que tenemos Por Ej.: de
Recién Nacido la Frecuencia
Respiratoria es variable entre 100 -
160, etc.
En consulta externa utilizamos las
tablas para ver lo que es el
crecimiento y el desarrollo del niño

Tenemos la Inspección General de todo

el estado de alerta, el lenguaje, mucosa,
estado nutrición, los signos vitales y la
frecuencia respiratoria

39
 Examen físico es Ver, Sentir, Oir,
Percutir, entonces igual vemos los signos
vitales, el examen físico ocular, Regional de
órgano por sistema, saber los focos aorticos
dónde están, Dónde se encuentran, Cuáles
son, ver que el abdomen lo tenemos dividido
en 9 cuadrantes
Cuando ya tenemos una anamnesis, un
Examen Físico, nos permite plantear en
la historia clínica una Hipótesis
Diagnóstica en base a esta pedimos
exámenes complementarios para confirmar
o descartar nuestra hipótesis diagnóstica y
realizar el tratamiento

Hacer examen fisico de Pares Cranelaes en caso de que se necesite (Lee la diapositiva)
PRE ESCOLAR la historia clínica preescolares de 2 - 14 años, ver la parte Hedinámica, respiratoria
cabeza y cuello (Lee la diapositiva)

Vamos haciendo el examen físico de acuerdo a las distintas etapas del crecimiento y del desarrollo del
niño (Lee la diapositiva)
se debe hacer una inspección de lo que son los huesos, las articulaciones, enfocado con la clinica que
ha venido el motivo de consulta (Lee la diapositiva)

(Lee las diapositivas)

40
 (Lee las diapositivas)

LACTANTE DE 1 MES A DOS AÑOS de

la parte hemodinámica, la cabeza y cuello
tenemos que ver la fontanela, la sutura,
las tumoraciones, en la parte respiratoria
si el torax es simétrico o asimétrico, etc
hacer una exploración física en general

(Lee la diapositiva)

En los lactantes en la parte de otorrino

hacemos la otoscopia,etc , la parte
genital, el SNC y la locomoción

(Lee la diapositiva)

(Lee la diapositiva)

41
 Entonces siempre tengamos en
cuenta nosotros que nuestro paciente
o la madre o un familiar va a ir porque
tiene un problema de salud, tenemos
que ser empático, hacer una buena
anamnesis a plantear hipótesis
diagnóstica y pedir en base a nuestra
hipótesis diagnostica el laboratorio
que nos ayuden a confirmar o
descartar el diagnóstico

EXPEDIENTE CLÍNICO: es la evolución del

expediente clínico como nosotros hacemos la
evolución y en sala utilizamos el “SOAP” este es
Subjetivo, Objetivo, Análisis Y Plan
vamos a evaluar SUBJETIVO va ser el PASADO,
es todo lo que ha transcurrido desde el momento
que ingresa al paciente hasta que yo llego
cuando es un ingreso, cuando es un paciente que ya
está es de las últimas 24 horas de martes a viernes,
el día LUNES EL SUBJETIVO SE REFIERE A LAS
72 HORAS, entonces ahí tienen que indicarme la evolución del médico, hacer un resumen corto de
todo lo que ha sucedido en el ingreso del paciente y luego se escribe en el expediente clínico, todo
debe estar escrito en lenguaje técnico médico y cuando hablamos del subjetivo utilizar los verbos
siempre en pasado.

OBJETIVO estamos hablando del EXAMEN

FÍSICO, el residente llega, con la médica de planta
se hace un examen físico general y segmentario
siempre, céfalo caudal, etc. y lo escribe en el
expediente (pero no de rutina), el examen físico
general se lo hace al ingreso del paciente, pero
ya en los días posteriores se lo hace de manera
precisa y concreta, ya no quiero que me pongan
“cabeza, normo céfalo ,cabello bien implantado,
ruido normo frenéticos” no me pierden el tiempo para escribir, ya se tienen que ir directamente a
hacer el examen físico del órgano afectado, se lo examina todo pero se escribe de manera precisa
y concreta siempre utilizando el lenguaje técnico médico y utilizar los verbos en presente

El ANÁLISIS es lo que hago con todo el equipo en

base al subjetivo y objetivo, analizo todo lo que ha
pasado en todas esas horas que me están contando
ustedes y hago mis análisis y conclusiones, dentro
de las conclusiones elaboro mis planes:

Mis PLANES son 4:

42
 Plan Diagnóstico: es elaborar el diagnóstico,
pedir las pruebas solicitadas para confirmar o
descartar el diagnóstico
Plan Terapéutico: que son las indicaciones a
futuro (el análisis también es actual) lo que yo voy
a hacer para las próximas 24 horas, voy a indicar
que le voy a dar, como le voy a dar, desde la
alimentación hasta el soporte (si tuviera un
tratamiento de soporte: Ej.: oxígeno, de leche y los
medicamentos) etc.
Plan De Seguimiento: para para controlar la
evolución de cada problema.
Ej.: un plan de seguimiento: el paciente está con
dificultad respiratoria y las próximas horas mi plan de seguimiento es monitorizar al paciente cada 3
horas a través de la escala de Silverman Anderson, si yo sospecho de una infección, de una sepsis
neonatal, mi plan de seguimiento es realizar un monitoreo laboratorial (es al inicio, a las 24 y a las 72
horas) y un monitoreo infeccioso.
Plan de Educación: es de la información a los padres, yo tengo que informarle todos los días al padre
o a la madre todo lo que tiene el paciente, eso se lo hablo y se lo escribo en lenguaje coloquial y ella
firma lo que se le ha informado y yo firmo lo que le he informado.

Pruebas Complementarias
vamos a pedir todas aquellas
que están de acuerdo al
diagnóstico que se ha
planteado

(Lee la diapositiva)

(Lee la diapositiva)

43
 Las Indicaciones las hacemos ordenada, sistemática, con
números, con letra clara. Todo me lo hacen en computadora.
Entonces primero llega el paciente
¿DONDE LO VOY A COLOCAR? En la incubadora
¿A QUÉ TEMPERATURA VA A ESTAR?,
¿CUÁNDO VAN A SER LOS CAMBIOS DE TEMPERATURA?,
¿EN QUÉ POSICIÓN VA ESTAR EL NIÑO, DECÚBITO
DORSAL DECÚBITO VENTRAL?
¿CUÁL ES EL SOPORTE LÍQUIDO QUE LE VOY A DAR?
¿CUAL ES TRATAMIENTO ESPECÍFICO Y EL TRATAMIENTO DE SOPORTE O APOYO?

Estas son mis indicaciones de tratamiento

El antibiótico tiene una manera de prescribir,
nombre genérico, presentación, dilusión y la dosis correspondiente mg utilizamos Neofax, el intervalo,
la vía y el tiempo (Lee las diapositivas)

NORMA TECNICA DEL EXPEDIENTE CLINICO Y REGLAMENTO GENERAL DE HOSPITALES: las

reglas de oro del manejo del expediente clínico son estas (Lee las diapositivas)

44
45
La HC ORIENTADA POR PROBLEMAS que ya lo habiamos visto. Son datos recogidos en
interrogatorio, rapida y facil

46
ASISTENCIA DEL RECIEN NACIDO EN LA SALA DE PARTOS

Hay diferentes normativas una de ella es ayudando a

los bebes a respirar donde se hacen clases de
simulación, que es lo que vamos a hacer en la práctica
para poder atender de manera prolija, con todos los
cuidados al recién nacido en la sala de parto

Los objetivos de la atención del recién

nacido en la sala de partos son:

(Lee la diapositiva)

(Lee la diapositiva)

ATENCIÓN INMEDIATA DE
ACUERDO A LAS NORMAS
DEL NAC (que son un
conjunto de normas que
debemos cumplir)
y ¿QUE DICE ESTE?
(Lee la diapositiva)

47
 (Lee la diapositiva)

Plan de manejo del Cordon

Umbilical

(Lee la diapositiva)
el Plan de Emergencia esto qué quiere
decir que si ustedes están en un centro
de salud de 1er o 2do nivel y el paciente
es un recién nacido póngale de 30
semanas que tiene 1.200 Kg o un
niño < 1.500 Kg saben que ese niño
va a ir a una reanimación saben que
ese niño va a necesitar una unidad de
Cuidado intensivo, entonces lo más
probable y lo correcto sería que no
atiendan y se parta por qué es un
embarazo de alto riesgo, lo que se
debe hacer es que la deriven en esa gestante a hospital de 3er nivel. Lo principal es evaluar que tenga
las condiciones necesarias en que tenga luz que sea limpia que sea calidad y más que todo la
temperatura para evitar que el niño se nos vaya a enfriar el Mantener la Temperatura lo ideal es
26 - 28 C°, no debe haber aire acondicionado eso hace que el niñio pierda calor

Observar y verificar
que tengamos las
condiciones para
darle una atención
necesaria y dentro
de ellos también
verificar que
tengamos los equipos
necesarios, los
insumos necesarios,
las herramientas
necesarias, tijeras,
ligaduras, las dos
toallas limpias y
secas,etc
(Lee la diapositiva)

48
 Esto es una mezcla de lo
que hacemos en un 2do y
3er nivel, el continuo de la
vida tamvien que es la
norma en el 1er nivel
(Lee la diapositiva)

CON LLANTO: vamos a

hacer contacto piel a piel
pero con una toallita seca y
tibiecita , inmediatamente
con esa toallita que lo
estamos recibiendo al bebé
empezamos a secarlos con
secado inmediato de arriba
hacia abajo y empezamos
LIMPIANDO LAS
SECRECIONES DE LA
CARA BOCA Y FOSAS
NASALES, una vez que
hemos secado todo lo que es el cuerpo la parte dorsal la parte de atrás la cabeza, tenemos que secar
no nos olvidemos que el niño está dentro de un ambiente húmedo, tenemos que sacarlo y
normalmente se hace entre 2 mientras yo voy secando la parte ventral los bracitos, mi ayudante va
sacando las piernas y luego limpiamos en ese secado las secreciones de la cara y boca y fosas
nasales, esto ha cambiado antes de aspiraba ahora la aspiración solamente se realiza en el caso
de que veamos si hay obstrucción de vías aéreas superiores, si es que hay bastante secreción
para aspirar porque nos puede reproducir un reflejo vagal, esta Toalla con la que hemos limpiado y
hemos sacado todo el cuerpo está Fría no lo podemos dejar en contacto porque va a perder calor
al recién nacido y se nos enfría. Entonces vamos a cambiar de toalla por otra seca y vamos a llevarla
a la frecuencia cardíaca y el refuerzo respiratorio.
Frecuencia Cardíaca se evalúa en 6 segundos y se multiplica por 10 y el Esfuerzo Respiratorio
no solamente cuantificamos la respiración, sino tambien evaluamos el tipo de respiración y este
proceso de 6 pasos tarda menos de 1 minuto y inmediatamente lo colocamos todo lo ponemos más
Arribita y hacemos el apego precoz o sea Lactancia Materna lo dejamos sobre el pechito de la mamá
tomando su leche

CON LLANTO: lo vuelvo a repetir esto es tras que nace el niño y dura menos de 1 minuto

SIN LLANTO: si el niño en cualquiera de los 3 parámetros que estamos evaluando no lo tiene Ej: No
tiene llanto, no tiene buen tono, es un niño flácido, es un niño prematuro, va a ir a una
REANIMACIÓN NEONATAL
En lo que son los centro de 1er nivel se utiliza el continuo de la vida en el que se evalúa la Condición
Al Nacer y dentro de esa condición al nacer tenemos 3 condiciones: Condición Grave al Nacer,
Condición de Cuidado al Nacer Y Condición Buena al Nacer,
En el continuo de la vida manejamos colores rojo amarillo y verde cuando un niño tiene una condición
buena nacer también lo pueden bajar ustedes de internet son protocolos nacionales, condición de
cuidado a nacer amarillo y condición grave es rojo y dependientemente de la condición que hemos
evaluado al nacer vamos a hacer el tratamiento, si un niño ha tenido una condición buenas al nacer
se va a ir alojamiento conjunto para continuar con lactancia materna, vamos a elaborar nuestro
plan de seguimiento, en estos niños que han tenido bueno al nacer tenemos que hacerle su tamizaje

49
metabólico, el tamizaje auditivo son los potenciales evocados auditivos y las emisiones
otoacústicas que nosotros no lo tenemos y en el caso de que sea necesario el tamizaje para
cardiopatías y luego se lo manda de alta se le da la fecha de control cuando tiene que volver para el
control de control de rutina ,siempre a todo paciente se le debe indicar cuándo debe volver de
inmediato no esperen en el caso de que tenga algún signo o síntoma que necesita una atención
Si es una Condicion Grave al Nacer lo vamos a referir

(Lee la diapositiva)
La secuencia de la atención del recién nacido es < 60 segundos puede tardar 50 - 59 segundos
y vamos paso a paso.
1er paso: contacto piel a piel con la madre
2do paso: secar, ese secado tiene que ser bien prolijo, de arriba abajo tratando de sacar toda la
humedad que tiene
3er paso: luego limpiamos en esta secuencia: cara, boca y fosas nasales en ese orden
4to paso: una vez que está el niño seco que es como cuando no sale de la ducha, botamos la
toalla húmeda y cambiamos por otra
5to paso: evaluamos la frecuencia cardíaca el esfuerzo respiratorio le ponemos de repente el
gorrito que decía para evitar la pérdida de calor y sigue ligado a la madre sigue con el cordón
6to paso y lo colocamos a lactancia materna

Seguimos con la secuencia, iban

pasando los minutos y llegamos al 1
minuto de vida
¿DENTRO DE ESE MINUTO DE
VIDA QUE ES LO QUE DEBEMOS
HACER?, valorar el APGAR, sigue
ligado a la madre sigue sobre el
pechito tomando lactancia materna y
valoramos el APGAR (evalua,
frecuencia cardiaca, esfuerzo
respiratorio, tono muscular, irritabilidad refleja y color de piel)
¿QUÉ INTERPETA EL APGAR?
Interpreta el estado clinico del recien nacido, la adaptacion cardiopulmonar del recien nacido
¿EL APGAR ES UN PARAMETRO PARA IR A REANIMACION?
El apgar jamas debe utilizarze para decidir iniciar la reanimacion, ni para mantener la medidas
de reanimacion

50
luego se hace el pinzado del cordon umbilical despues de la evaluacion del APGAR entramos a el
1’ - 3’ minuto (esto se llama CAMPLEO TARDIO DEL CORDON UMBILICAL) lo hacemos con el
CLAMP se pone o se clampea o se pinza un extremo y el otro cómo hacemos proximal y distal y al
medio, a 3 o 4 cm si no lo queremos pinzar, cuando es cesárea no los dan con el cordón umbilical
más más larguito y luego ya nosotros le hacemos el pinzamiento tardío, tenemos 3 tipos de
pinzamiento (Lee la diapositiva)

La Normativa dice que la ligadura

del cordón umbilical debe ser
tardía, a partir del 1er minuto y
¿PORQUE DEBE SER A PARTIR
DEL PRIMER MINUTO? vamos a
explicar cuáles son las ventajas y
desventajas, en algunos casos
especiales cuando tiene algún
problema de riesgo cuando es
prematuro podemos hacer una ligadura precoz antes del 1’ minuto pero siempre tiene que estar
justificado y también algo que es importante esto ya no tiene secuencia puede ser uno u otro
antes o después
La Identificación del Recién Nacido como aquí la están viendo se le coloca una manilla con el
nombre, el sexo, la fecha y hora de nacimiento.

Y aquí esto lo vemos claramente ¿POR

QUÉ SE DEBE REALIZAR UN
PINZAMIENTO TARDÍO DEL CORDÓN
UMBILICAL? aquí tenemos el tiempo en
minuto en horizontal y aquí tenemos la
volemia en vertical, si nosotros
campleamos o pinzamos el cordón
umbilical antes del 1’ minuto, el
volumen que va a pasar en ml por kilo
no llega a ser ni una volemia llega a
cerca de 80 ml por kilo entonces vamos
a tener probablemente posterior niños que van a tener anemia, niños que van a tener complicaciones
sin embargo cuando pinzamos después del 1’ minuto ya nosotros vemos que el volumen de
sangre que pasa va a llegar a ser hasta 100 ml por kilo

¿CUÁLES SON LAS VENTAJAS DE UN PINZAMIENTO TARDÍO DEL CORDÓN UMBILICAL?

> volumen de sangre por lo tanto va a tener mejor la reserva de hierro al nacimiento, al tener mejor
reserva de hierro al nacimiento también esperamos que la hemoglobina hematocrito mejore a los 2
y 4 meses y del hierro hasta los 6 meses, eso quiere decir que vamos a evitar la anemia en el caso de
los Recién Nacidos A Termino

51
En el Recién Nacido Pre - Término va a disminuir la hemorragia el riesgo de tener hemorragia
intraventricular, el desarrollar una sepsis tardía, va a disminuir el riesgo de transfusión sanguínea, el
uso de surfactante y la ventilación mecánica, y va a incrementar la hemoglobina a las 10 semanas de
edad.
La madre también tiene beneficios como Por Ej.: el riesgo de la retención de la placenta
¿CUÁL ES LA DESVENTAJA DE LA DESVENTAJA DEL CLAMPEO DE CORDÓN UMBILICAL DEL
PINZAMIENTO TARDÍO?
Que puede ser que el niño desarrolle una ictericia, pero sin embargo, se ha visto que en relación a
los beneficios cuando uno pone a una balanza entre los beneficios que nosotros podamos hablar , la
ictericia no va ser tan importante, entonces no vamos a tener ninguna complicación, entonces de
Norma cómo les he dicho se sugiere o se recomienda que siempre tengamos nosotros la rutina o la
normativa de hacer un pinzamiento tardío y no olvidarnos pues que a largo plazo los beneficios
mediatos como hemos visto tiene beneficio mediatos en el recién nacido a término como en el recién
nacido a pretérmino.
El Recién Nacido A Término es que mejora la hemoglobina y el hematocrito a los 2 - 4 meses bajo y
el de hierro hasta los 6 meses, este es el mediato y esto los inmediatos.
Seguimos con la secuencia entonces
llega a los 5 minutos del niño y
valoramos el APGAR acuérdese que
ya no está conectado con la madre
ya se ha hecho la separación de la
madre y el niño y el niño es
independiente, está respirando por él
solo y es totalmente independiente.
Entonces aquí nosotros valoramos
el APGAR a los 5 minutos y obviamente
esto que estamos haciendo lo tenemos
que registrar como hemos dicho, luego
podemos llevarlo nosotros ya sí queremos, ideal dice que se quede entre 10 y 20 minutos el
clampeado del cordón umbilical con la madre o ya el tiempo necesario para que:
Evaluamos la Edad Gestacional a través de lo que es la TABLA DE CAPURRO
Tomar las Medidas Antropométricas: peso, estatura y perímetro cefálico y luego hacer la
prevención de algunas enfermedades que se hacen en el recién nacido:
Una de la prevención es la Enfermedad Hemorrágica del Recién Nacido que se debe
Administrar Vitamina K
La otra es la Conjuntivitis y que antes era la conjuntivitis gonocócica y que se le administraba
mucho tiempo antes el nitrato de plata
En la actualidad la conjuntivitis normalmente está por la CLAMIDIA y lo que se administra
son Colirios de Gentamicina o específicamente de Eritromicina
RECORDAR: NO TIENE ORDEN SECUENCIAL

52
 Tomar la Temperatura Del Niño
¿QUÉ QUIERE DECIR TOMAR LA
TEMPERATURA?
tratar de que sea niño tenga una
TEMPERATURA IDEAL de 36.5 -
37.5 saber que dentro de lo que es
las pérdidas de calor y la cadena de
calor el niño pierde calor por 4
mecanismos:

RADIACIÓN: es el que transmite la energía térmica entre cuerpo a distancia por orden de espectro
electromagnético, es decir cuando yo estoy cerca de una pared fría por radiación para transmitir
calor, si hay una pared o hay un algo frío también se me va a enfriar
CONVECCIÓN: es el intercambio entre un sólido y un fluido es decir que si el niño lo pongo aquí
lo tenemos aquí está la figurita. Si al neonato lo pongo sobre una superficie fría por conducción el
niño se me va a enfriar.
EVAPORACIÓN: es la pérdida de calor con el paso del agua que se va a transformar a vapor de
agua entonces eso es lo que hacemos con los 6 pasos secuenciales evitar de que el niño pierda
calor por evaporación y por eso lo secamos
CONVECCIÓN: que es a través del aire está intercambiado entre un sólido y un fluido. Entonces
estamos aquí hablando si el niño está caliente y se lo ponemos cerca de un aire o de una puerta o
de una ventana también se nos va enfriar.

¿SI TENEMOS NOSOTROS UN NIÑO FRÍO Y ES

LO QUE NOS VA A PRODUCIR?
Vasoconstricción Periférica y Vasoconstricción
Pulmonar
eso nos va a llevar a una ACIDOSIS
METABÓLICA el niño frío va a tener hipoxia
hipoxemia tisular va haber alteración del
metabolismo anaeróbico, al haber una acidosis va
haber mayor consumo de oxígeno, gasto energético
y vamos a tener un niño comprometido,
letárgico, quejumbroso, pálido, hiporreflectico

53
 (Lee la diapositiva)

(Lee la diapositiva)

¿CUÁLES SON LAS

ENFERMEDADES PROFILÁCTICAS
QUE SE TOMA, MEDIDA O
CONDUCTA EN EL RECIÉN
NACIDO?
La Oftalmia Neonatal que ya le he
dicho que antes era con el nitrato de
plata para la oftalmia gonocócica y
que en la actualidad de acuerdo a
estudios especialmente en las
mujeres latina la causa más frecuente
en la Clamidia trachomatis y se
utiliza la Eritromicina al 0.5%, aquí lo que tenemos es el colirio de gentamicina, muy poco
ungüento pero sí colirio y se le pone una gotita en cada ojo a todos los recién nacidos
independientemente de si son prematuros y son a términos o son de parto o cesárea
La otra profilaxis la Enfermedad Hemorrágica del por déficit de vitamina k, saber cómo hemos dicho
que ya el medicamento, saber la presentación, la vitamina k tiene 10 mg y son ampollitas de 1 ml.
Hay otra normativa que también se lo toma en cuenta a mayores de 2 kg
Esta normativa que yo les estoy dando es de la ACADEMIA AMERICANA DE PEDIATRÍA, la pueden
buscar y revisar, en Recién Nacidos > 1500 gramos la dosis es 1 mg que viene a ser 0.1 ml, no se
diluye se aplica directamente en una jeringa de insulina
En Recién Nacidos < 1500 gramos se utilizan 0.5 mg lo que equivale 0,05 ml
¿DÓNDE SE APLICA? Se aplica en el cuádriceps, con una aguja de insulina en un ángulo de 45°
intramuscular en el tercio medio anterior de los cuádriceps,

54
1ro para Aplicar la Gentamicina es bueno limpiar la secreción de los ojitos, abrir bien los ojos y
aplicar una gota en cada lado
En relación a lo que debemos Cuidar El
Cordón Umbilical para evitar una
infección del cordón umbilical o para
evitar el tétano neonatal también existe lo
que es controversia en el manejo y en la
utilización de soluciones antisépticas,
cómo ser el alcohol, yodopovidine que se
utilizaba antes
Existen estudios cómo el Cochrane dónde
está demostrado que no hay evidencia
de mantener un cordón umbilical limpio
y séptico o versus utilización de
antisépticos (no hay ninguna mejoría no hay nada que sustente el uso de antisépticos)
Lo que sí se ha visto que Cuando se utilizan los Antisépticos -> Retrasa la Caída del Cordón
Umbilical Y Disminuye la Carga Viral.
¿CUÁNDO SE DEBE UTILIZAR SOLUCIONES ANTISÉPTICAS?
En el caso de que exista signo de infección o sea que el cordón umbilical este con secreción
purulenta ahí si podemos utilizar.
¿QUÉ ES LO QUE DEBEMOS HACER ENTONCES?
Mantenerlo limpio y seco, ya no se usa esa gasa estéril que se empapaba con alcohol 70% le vuelvo
a repetir hay alguna normativa donde algunos indica lo que es la utilización y la limpieza con alcohol
70%, en lo que yo he revisado y la sugerencia es mantener limpio y seco y solamente utilizar
antiséptico como la CLORHEXIDINA cuando hay signo de infección.
Hablamos nosotros de que en la normativa de
lo que es el continuo de la vida la condición al
nacer y utilizamos colores, aquí están los
colores:
(Lee la diapositiva)
Condición Grave al Nacer: estos
pacientes que tienen esta condición si están
en un 1er nivel lo tienen que derivar a un 2do
o 3er nivel.
Condición de Cuidado Al Nacer: lo pueden observar en su centro de salud de 1er nivel
Condición Buena al Nacer: Se pueden ir a alojamiento conjunto y posteriormente a casa

55
 Estábamos diciendo que nosotros debemos
realizar cuando el paciente está internado en
la institución hospitalaria
(Lee la diapositiva)
El Tamizaje Neonatal, es la prueba que
comúnmente en la denominamos la PRUEBA
DEL TALÓN, es obligatorio realizarlo a qui
dice a partir del 4to día sin embargo se realiza
a partir del 3er día también día de vida y
hasta el día 28 después del nacimiento
¿QUÉ SIGNIFICA HACER LA PRUEBA DEL TALÓN?
Es un TAMIZAJE METABÓLICO y son 4 las patologías que podemos nosotros descartar tan sólo
con la prueba del taloncito: el HIPOTIROIDISMO CONGÉNITO, GALACTOSEMIA,
FENILCETONURIA e HIPERPLASIA SUPRARRENAL CONGÉNITA y también en caso de que
veamos algunas otras características
Existen los tamizajes neonatales ampliado que se hacen en otros países, en Estados Unidos hace 15
errores innatos del metabolismo, que aquí no tenemos las condiciones para realizarlo.

ATENCIÓN DEL RECIÉN NACIDO

Si tiene los 3 parámetros hago los
cuidados de rutina, evalúo este
procedimiento desde el momento del
nacimiento hasta estos cuidados de rutina
son 60 segundos, luego al 1’ el APGAR y
pinzamiento del cordón

(Lee la diapositiva)

56
 EXAMEN FISICO DEL RECIEN NACIDO

El Examen Físico Del Recién Nacido se elabora en 3 momentos:

En la Sala de Parto
A las 24 horas
Antes de ser dado de alta
de rutina se debe realizar el examen físico del recién nacido.

(Lee la diapositiva)

(Lee la diapositiva)

PERÍODO NEONATAL comprende desde el

momento del nacimiento hasta los 28 días
El período neonatal comprende 2 períodos,
TEMPRANO hasta los 7 días
TARDÍO desde los 7 hasta los 28 días
Entonces es bueno saber que la gran
mayoría de los niños solamente van a ir a
una atención normal del recién nacido, que el porcentaje que va a ir a una reanimación es muy
bajo pero por las secuelas que tiene es importante saber reanimación. (Lee la diapositiva)
También debemos resaltar que una gestante debe hacer un control perinatal, el realizar un control
perinatal va a significar que va a tener una gestación controlada que probablemente la terminación del
embarazo va a finalizar con un momento feliz con un recién nacido sano.

(Lee la diapositiva)

57
 10 pasos para GARANTIZAR
UN BUEN EXAMEN DEL
RECIEN NACIDO
(Lee la diapositiva)
El niño esté despierto intentar
que no esté con llanto, hay la
MANIOBRA DE CONTENCIÓN,
Qué es flexionar, ponerlo
decúbito lateral ya sea derecho
o izquierdo, flexionar las
extremidades y con las
manitos sostenerlo para que el
niño se tranquilice 5 minutos y
luego soltarlo de a poquito

Ya en la sala de parto, tallamos, pesamos

y medimos el perímetro cefálico
(Lee la diapositiva)

Esta es la saturación que nosotros esperamos cuando hacemos reanimación dependiendo del
minuto de vida que tiene el niño.
(Lee la diapositiva)
Cuando hacemos reanimación nuestro objetivo es lograr estas saturaciones, que vamos a hablar
la próxima clase de reanimación.

58
 VEMOS LO QUE ES NORMAL Y PATOLÓGICO,
cuando el niño nace vamos a ver que tienen una
piel suavecita, rosadita y puede tener una
acrocianosis discreta
(Lee la diapositiva)
Algún tipo de Descamación confundiendo, esta
descamación es más en los Recién Nacidos A
Término, el Vérnix Caseoso es más en los
Pretérminos.

Otros hallazgos normales son:

Hemangiomas Capilares Planos que
normalmente hablan como si fueran en la
región de la nuca, en el cuello en la parte
posterior, tenemos estos hemangiomas esas
manchitas rojitas que se los conocen como
PICOTAZO DE CIGÜEÑA como es el cuento
que habla o también como los BESOS DE
ÁNGEL que son normales, van a
desaparecer
Mancha Mongólica: este color pizarra o azul oscuro que se encuentra ubicada en la región
sacra glútea, pero a veces puede haber una mancha mongólica grande que a veces puede
tomar diferentes partes del cuerpo como en el miembro inferior

Milium Sebáceo son estas

micropapulitas al tamaño de
granito de arrocito chiquitito y que
son por estimulación de las
glándulas sebáceas
Melanosis Pustulosa son
vesículas y pústulas que se piensan
como que si estuviera relacionado con
alergia y cuando hacemos el análisis
podemos tener un infiltrado de
polimorfonucleares.
(Lee la diapositiva)

59
 Tenemos algunas lesiones en la piel
que aparecen después del
nacimiento que son consideradas
como Fenómenos Parafisiológicos
dentro de ellos:
Eritema Tóxico que son estas
lesiones maculopapulares con la base
eritematosa que está localizada en
todo el cuerpito
(Lee la diapositiva)

Se habla que alguna de las causas sería el contacto con fibra de la ropa color aunque está muy
discutido, normalmente algo que es característica que estas lesiones NO TOMAN LA PALMA
Y LA PLANTA DE LOS PIES

Rubicundez Intensa en la policitemia

ICTERICIA precoz o tardía que nos puede
indicar enfermedades hemolíticas, incompatibilidad
de grupo, incompatibilidad de RH, algunas
infecciones del tipo TORCHS o que el niño esté
impregnado de meconio
Cianosis Generalizada y nosotros vemos que
aparte de tener cianosis está con desaturación ahí
podemos nosotros podemos pensar que tiene
alguna anomalía cardíaca y más si escuchamos
algún soplo y más si hay distrés respiratorio, ya
tenemos que hacerle la Prueba del Talón o Tamizaje Neonatal
Palidez qué significa que el niño puede estar en algún tipo de hemorragia, durante el part, si ha
tenido una anemia, una hipovolemia, un choque, enfermedad hemolítica
Impregnación Verdosa en las Uñas o en los Piecitos o en el Cuerpo podemos pensar que ha
habido presencia de meconio
En el niño vamos a hacer el EXAMEN
FÍSICO SEGMENTARIO y siempre
empezamos con la cabeza y dentro de la de
la cabeza tenemos nosotros una estructura
que 1ro son las Suturas que son:
Sutura Metópica: que divide el hueso
frontal
Sutura Coronaria: divide el hueso frontal
y parietales
Sutura Sagital: divide el hueso parietal
Sutura Lambdoidea: Divide el occipital
de los parietales

60
Dentro de lo que es el cráneo en el recién nacido es importante distinguir lo que son las Fontanelas
que son:
Fontanela Anterior que se llama Fontanela Bregmática tiene forma de ROMBO
Fontanela Posterior que se llama Fontanela Lambdoidea tiene forma TRIANGULAR
(Lee la diapositiva)
En el cráneo podemos encontrar 2
fenómenos clásicos:
CABALGAMIENTO ÓSEO,
CAPUT SUCCEDANEUM: generalmente
se forma cuando existe un trabajo de parto
prolongado, es un edema del tejido celular
subcutáneo, generalmente es aperiostico
(no compromete el periostio), está localizado
en el Tejido Celular Subcutáneo, es un
edema blando que tiene los bordes mal
definidos y normalmente compromete más
de una sutura, tenemos que saberla
diferenciar de un Cefalohematoma
El CEFALOHEMATOMA es el que
compromete una sutura, o sea no pasa de un huesito, entonces normalmente el Caput va
comprometer el hueso parietal y el occipital, y puede haber equimosis o petequias
El caput es más frecuente encontrarlo en los partos vaginales y casi podríamos dar un porcentaje de
20 - 40% de los partos vaginales puede presentar un caput, y la resolución es en los primeros días
del parto

Cefalohematoma es un hallazgo anormal

pero ambos son fenómenos plástico
Es una hemorragia, pero es una hemorragia
que ya está por debajo del periostio
(Lee la diapositiva)

A todo niño tenemos que tomar el

PERÍMETRO CEFÁLICO y sabemos más o
menos cuál es el perímetro cefálico ideal que
debemos encontrar cierto y el perímetro ideal
el perímetro ideal es 35 + - 2 podemos
nosotros encontrar niños con:
Microcefalia
Macrocefalia
(Lee la diapositiva)

61
Es muy importante de un Signo Característico del HIPOTIROIDISMO es la FONTANELA
AMPLIA al igual que también la se puede sospechar de una trisomía 13 18 y 21
CIERRE PREMATURO
DE SUTURAS, podemos
tener:
Dolicocefalia,
Escafocefalia
Trigonocefalia
Braquicefalia
Las podemos tener
cuando hay cierre de una
sutura precoz, aquí
tenemos Por Ej.: la
braquicefalia cuando
hay cierre de la sutura
coronal, o la metópica,
aquí la plagiocefalia que tenemos nosotros solamente una sutura de acá y nos falta la sutura
coronal la de un lado, la Trigonocefalia
¿AQUÍ QUE SUTURA NOS FALTA? La sutura metópica,
En la escafocefalia tenemos cierre precoz de la sutura sagital

Nódulos de Cuero Cabelludo, el Signo Del

Collar de Pelo siempre estas lesiones que
encontramos en cuero cabelludo se lo debe
relacionar con malformaciones del sistema
nervioso central, hay que hacer una resonancia
magnética

Pabellones Auriculares, tenemos

que ver la curvatura del pabellón

(Lee la diapositiva)

Tenemos la apéndice o la fosita que

alguno lo asocian con malformaciones
renales o urinaria

62
 Apéndices o fositas que algunos lo
relacionan con malformaciones renales y
urinarias

Normalmente el implante cuando ya

tenemos Por Ej.: el pabellón auricular debe
ser una línea tomando en cuenta la línea
orbicular externa del ojo, tendría que ser
recta, oblicua pero cuando hay una
implantación baja del pabellón auricular nos
hace sospechar de ALTERACIONES
CROMOSÓMICAS cómo son una trisomía
13 18 21 y más que todo a la alteración del
21, que es el Síndrome de Down, y otros síndromes que podemos tener

(Lee la diapositiva)
En el reflejo pupilar es bueno también tomar el
Reflejo Rojo es algo que está ya instituido que
se deben tomar en todos los pacientes el reflejo
rojo y ¿COMO LO TOMAMOS? esto se tiene
que llevar normalmente se sugiere que la pieza
esté oscura y lo tomamos con oftalmoscopio
entonces se enfoca ambos ojito del niño, el observador se va a poner a una distancia de 30 - 45
cm del paciente y el reflejo se tiene que observar, es como cuando nos sacamos una foto y a veces
se ve una imagen roja en la pupila, se tiene que observar en ambos ojos y que sea simétrica.
Cuando el reflejo rojo no hay ya nosotros podemos sospechar de alguna ANOMALÍA DEL OJO.
(Lee la diapositiva)

(Lee la diapositiva)

63
 Podemos encontrar parálisis del nervio donde
nosotros observamos que hay opresión del
nervio y que puede ser cuando tenido un parto
distócico, podemos también observar algunas
malformaciones como es el Labio Leporino, el
Paladar Hendido

Aquí tenemos algunas anormalidades, este es

el reflejo rojo, es un reflejo asimétrico, uno es
un reflejo rojo unilateral entonces podemos
tener algunos tumores , el coloboma,
opacidad de cardenas. (Lee la diapositiva)
Aquí este niño tiene cataratas, si tiene
cataratas debemos descartar una rubeola
congénita, si tiene leucocoria debemos
pensar en un retinoblastoma.

(Lee la diapositiva)

Tortícolis congénito cuando el niño está

con una desviación del cuello hacia un
lado lateralizado
A veces encontramos en la región nucal en
la cervical posterior podemos encontrar:
piel redundante que generalmente lo
asociamos con Turner o Síndrome de
Down

(Lee la diapositiva)

64
 Es frecuente en las partes traumáticas que
puedan cursar con algún tipo de fractura de
clavícula y aquí las fracturas son en Tallo verde
o leño verde
(Lee la diapositiva)

El tórax simétrico, costillas son horizontalizadas

(Lee la diapositiva)

Dentro de lo que es el tórax podemos encontrar:

Congestión de la Glándula Mamaria
Producción Láctea (LECHE DE BRUJA) que
eso es por influencia hormonal de la madre

El PECTUS EXCAVATUM que nos parecería

como si fuera un síndrome de dificultad
respiratoria como es el apéndice xifoides
cierto como si hubiera un hundimiento del
apéndice xifoides.
(Lee la diapositiva)

65
 (Lee la diapositiva)

Dentro del Cordón Umbilical en el momento del

nacimiento tenemos que verificar y No se nos debe
pasar que por dentro del cordón umbilical tenemos
3 estructuras anatómicas las cuales están
constituidas por 2 arterias (son como Gemelos) y 1
vena (seria la Madre de los gemelos)
Está vena la tenemos que identificar que siempre o
casi siempre está a horas 12 porque aquí vamos a
hacer la canalización de
y el cordón que está formado por vasos umbilicales y la Gelatina de Wharton
Dentro de los Hallazgos Anormales Del Cordón
Umbilical podemos tener características como Por Ej.:
cuando tenemos persistencia de la humedad la
presencia de un aparente GRANULOMA tenemos que
descartar 2 cosas importantes:
Persistencia del Uraco
Persistencia del Conducto Onfalomesentérico,
entonces cuando decimos que es un ombligo húmedo,
que hay secreción tenemos que sacarle el líquido que
tiene y hacer un pH, si el pH es ácido es la presidencia de uraco, si es PH alcalino es la
presencia del conducto onfalomesentérico

Anormalidades más groseras que son los

defectos de la pared abdominal tenemos el
ONFALOCELE y tenemos que saber cuál es
la diferencia de la onfalocele y de la
Gastrosquisis onfalocele:
El Onfalocele es (Lee la diapositiva)

66
 La Gastrosquisis es otro defecto de la pared
abdominal, pero el defecto está al lado derecho Este
es el cordón umbilical está integró, lo que nosotros
tenemos es un defecto al lado derecho del cordón
umbilical, tenemos un orificio que por ahí sale
parte de lo que es las vísceras, más que todo el
intestino y esto se puede relacionar con Atresia
intestinal primaria
ONFALOCELE está dentro del cordón umbilical y en la GASTROSQUISIS tenemos un cordón
umbilical íntegro y el defecto está al lado derecho del cordón umbilical y lo que más observamos es
intestinos

También podemos tener una hernia umbilical,

tumoración

(Lee la diapositiva)

Anormalidades que podemos encontrar en los

genitales 1ro el meato uretral y dentro de ellos las
más comunes son: las hipospadias es cuando el
meato está por debajo y epispadia por arriba
(Lee la diapositiva)
ahora se llama Desarrollo Sexual Diferente,
nosotros lo que vemos es una hipertrofia de
píloro y unos labios que parecieran escroto,
hicimos todos los estudios que tenía e hicimos los anexos, tenía útero y ovario, pero nada mujercita
entonces tenía una Hiperplasia Suprarrenal congénita, se la atendió que hay otra igual con la
endocrinóloga y posteriormente ahora ahí está haciendo la cirugía reconstructiva está con tratamiento
con corticoides y eso tiene que hacerle seguimiento la Dra. ya verá cuando le da las hormonas

67
 (Lee la diapositiva)

Podemos encontrar también algunas

alteraciones que son la Espina Bífida es una
malformación congénita del tubo neural que se
caracteriza por la falta de fusión de uno o
varios grupos vertebrales, y la médula espinal
queda sin protección , puede causar el problema
de los meningoceles, mielomeningocele la
gran mayoría de las veces cursan con trastorno
del desarrollo neuropsicomotor, entonces pueden tener discapacidades físicas y mentales que pueden
ser leves o grava y están relacionadas con el consumo del ácido fólico de la embarazada, se lo
toma como una de las causas más importantes
El mielomeningocele si nosotros lo conseguimos definir vemos ¿CUÁL DE LAS 2, DEL MIELO Y DEL
MENINGOCELE ES MÁS GRAVE?, el MIELOMENINGOCELE ES LA FORMA MÁS GRAVE de la
espina bífida ahí ya tenemos un saco herniario, tiene nervios, médula espinal. y el
MENINGOCELE sobresale el saco, pero la médula no está dentro del saco, luego tenemos la
ESPINA BÍFIDA OCULTA que esa es la forma más leve podría decir dónde se observa una pequeña
abertura de la columna o a veces una fosita posterior

Si ya nos vamos al Examen

Neurológico también podemos buscar
dentro de los hallazgos anormales las 2
parálisis de las extremidades
superiores
Parálisis de Erb Duchenne: Es la
más común, el brazo está en Aducción,
Rotación interna, Extensión del codo,
Supinación del antebrazo, aquí esto
también se lo llama como LA MANITO
DEL MESERO, pedir propina, afecta a
los reflejos Moro, el bicipital y el radial
el Tratamiento lo ve el Traumatólogo.

Parálisis de Klumpke: son por

lesiones del plexo braquial, la más rara, la mano tiene movimiento voluntario del Puño y del
dedo y aquí tenemos una parálisis de la mano, está en Abducción y tenemos una mano que
no tiene movimiento, el reflejo de prensión está ausente y generalmente la mano está
hinchada, edematosa y con signos de alteración de la uña.

68
 (Lee las diapositivas)

Algo que nos vemos obligados a hacer en los niños

es detectar la Displasia Congénita de Cadera y
para eso se realiza 2 maniobras, la MANIOBRA
DE BARLOW y la MANIOBRA DE ORTOLANI
La Maniobra De Ortolani se lo coloca al niño en
decúbito supino con las caderas y las rodillas a 90
grados y el medico toma la rodilla y los muslos con sus manos y hace una especie de orquilla
con el pulgar y el índice toma la rodilla, la punta de los dedos medio y anular presiona el
trocánter, luego va abduciendo, va separando y después de escuchar un click, ese
chasquido que se escucha decimos MANIOBRA DE ORTOLANI POSITIVA, ese chasquido
es la entrada de la cabeza femoral en la cavidad cotiloidea

(Lee la diapositiva)

(Lee la diapositiva)

69
 El AUTOMATICO se lo coloca al niño de pie
y va elevando una extremidad
El de la BÚSQUEDA ustedes estimulan el
orbicular externo de la boca (el ángulo) al
lado de los labios y el niño va a buscar al lado
estimulado
El de SUCCIÓN, colocamos algún objeto
dentro de la boca del niño y comienza a
succionar.
Reflejo de succión aparece a las 34 semanas de gestación, algunos hablan de 32 algunos hablan a
los 32 - 34 semanas, y va desaparecer a los 4 meses de vida.

Prensión palmar se presiona la palma de la

manito y flexiona, está presente hasta las 9 a 10
meses.
Reflejo De Moro qué hablamos de tiempo,
primero el estímulo es desestabilizarlo al bebé,
se lo estira de las manitos o se lo levanta del
cuello y se lo pone como que fuera inestable, el
niño va abducir los brazos, extiende los
miembros superiores y luego flexiona y apertura las manos, esto está completa a partir de las 32
semanas.
Es como cuando uno va a ver algún familiar, cuando llega al aeropuerto, cuando llega de algún
lugar, abduce, levanta las manos, abre, extiende y luego le da un abrazo.

70
Clase N° 3 Parte l
REANIMACION NEONATAL

Los adultos en reanimación cursan con una patología

cardiaca de base, la diferencia de la reanimación
neonatal con la del adulto es que del recién nacido
tiene un corazón normal, del 100 % de los pacientes
que sufren reanimación > 90% es por problemas que
tienen con la respiración, esta causa una alteración
en el intercambio gaseoso y este puede ocurrir antes
o después del parto, si nos demoramos en hacer la
Reanimación Neonatal este puede cursar con Secuelas
Posteriores como trastorno del desarrollo Neuro
psicomotor que a la larga pueden llevar a una parálisis
cerebral infantil
Del 100% de los recién nacidos un 90% será atendido
normalmente con los cuidados de rutina (Pasos
secuenciales, ayudando al bebe a respirar son 6).
Un 10% de los Recién Nacidos van a Reanimación
Neonatal
La Reanimación Neonatal consta de 4 Bloques:
El Bloque A Y B es conocido como REANIMACION
INICIAL, la más importante es la B porque se debe
dar Ventilación a presión positiva
BLOQUE A: Calor, Secado, Estimulación, Posición y Aspiración (CSEPA)antes era CPASE
BLOQUE B: Ventilación a Presión Positiva (VVP)
Bloque C: Masaje Cardiaco
Bloque D: Utilización de Medicamentos

Si no tenemos éxito en la reanimación neonatal

tenderemos complicaciones: Encefalopatía
Hipoxia Isquémica dentro de las alteraciones del
desarrollo Neuro - Psico-motor
Para la reanimación se debe Trabajar En Equipo
con buena comunicación.

71
 (Lee la diapositiva)

Necesitamos preguntar
si existe factores de
riesgo con anticipación
para preparar el equipo
para la reanimación.
Los factores de riesgo
pueden ser previos al
parto o pueden
presentarse durante el
parto
(Lee la diapositiva)

72
 Para preparar la reanimación necesitamos
anticiparnos en función de los factores de riesgo y
de esa forma preparar al personal a los equipos y
a los medicamentos.
Se necesita primero organizar al personal. En un
RN normal, solo se necesita de 1 persona, en
Reanimación se necesitan más de 2
Modificar la temperatura para el Recién Nacido A
Término (RNAT) y propiciar otro ambiente térmico
para el Recién Nacido Pre - Termino (RNPT)
36.5 - 37.5 Temperatura Ideal Para RN
EQUIPOS: Para dar ventilación a presión positiva se usa MEZCLADOR DE O2 (se conecta una
fuente de aire con una fuente de oxigeno)
FRECUENCIA CARDIACA: Parámetro que indica el éxito de las reanimaciones (Por eso es
importante el monitor cardiaco)
CPAP: Es un equipo que da Presión Positiva Continua al paciente (Para dar CPAP es necesario
que el paciente respire espontáneamente)
MEDICAMENTOS: Adrenalina y Suero fisiológico como expansor de vol.

Para recepciones del RN: Se lo debe

calentar con 2 toallas calientes, y con la
incubadora calientita. Si al paciente se lo
reanima en el BLOQUE A, se lo puede
hacer en el vientre de la madre, pero sino
calentar en el vientre de la madre
SE DEBE EVITAR LA PERDIDA DE
CALOR POR PARTE DEL BEBÉ
Cuando hay abundantes secreciones
se debe aspirar con una perilla de
goma (1ro Boca Y 2do Nariz)
Ya no se hace laringoscopia en el RN
Cuando se lo ventila a presión positiva se
deben regular varios valores (ver el
cuadro: ventilar) Preparar el flujometro a
10 L/min en VPP y a 5 L/min cuando se
aplica oxígeno a flujo libre
El mezclador de oxigeno (BLENDER)
debe estar fijado al 21%
Los Dispositivos de VPP son las bolsas auto inflables (AMBU)
(Lee la diapositiva)

73
 Preparar al personal con Normas de
Bioseguridad

2 tipos de dispositivos para ventilación:

El AMBU (auto inflable) y la Bolsa De
Anestesia Inflada Por Flujo está
bolsa tiene que estar conectada a una
fuente de oxígeno para distenderse y
dar VPP
El AMBU No necesita estar
conectada, usa el oxígeno del medio
ambiente (21%)

74
La Placenta se encarga de regular la Respiración Fetal cuando hay alteraciones en la placenta,
disminuirá el paso de O2 al feto y ocasionará un aumento de CO2 en el mismo, al nacer puede entrar
a una insuficiencia respiratoria, si el feto nace en la fase inicial de la insuficiencia respiratoria la
estimulación táctil del Bloque A puede ser suficiente para que arranque la respiración espontanea
del neonato, si el feto nace en una fase posterior a la insuficiencia respiratoria (por SUFRIMIENTO
FETAL: DISTRESS FETAL) El Bloque A No será suficiente, el niño necesitará un soporte mayor,
necesitará Presión asistida a Ventilación Positiva
Lo que hablamos se conoce como MINUTO DE ORO: la mayoría de los niños recuperan si se da
una buena VPP, un porcentaje de niños que no respondan al procedimiento necesitaran una
reanimación avanzada (Masaje Cardiaco + Medicación) para establecer la circulación, después del
parto cuando se produce la Insuficiencia Respiratoria en el neonato o cuando no comienza el esfuerzo
respiratorio eficaz o si no lo puede mantener, se produce una Alteración en el Intercambio Gaseoso
EL OBJETIVO DE LA REANIMACION ES LA VENTILACION EFICAZ DE LOS PULMONES DEL
RECIEN NACIDO
TRANSICION DE FETO PARA PASAR A SER NEONATO
• En el FETO: de la arteria pulmonar sale el DUCTUS ARTERIOSO para conectarse con la aorta y
evitar el paso de sangre a los pulmones. Cuando nace, con la respiración, el ductus arterioso se
obstruye y desaparece para que la sangre llegue a los pulmones • El alveolo en el feto esta distendido
y lleno de líquido, al nacer el líquido alveolar se reabsorbe y con la primera respiración entra O2 (se
llena de aire) y se expulsa CO2 • El aire alveolar hace que los vasos pulmonares se dilaten, aumenta
el flujo pulmonar y el ductus arterioso se atrofia (Lee la diapositiva)

75
En el Feto es la Placenta, después del nacimiento es el
Pulmón

Cuando hay una Transición Normal el neonato

tendrá buen tono muscular, respirará, tendrá
esfuerzo respiratorio óptimo.

Antes del 1’ minuto de vida el APGAR no

sirve para determinar una posible
Reanimación Neonatal

(Lee la diapositiva)

76
 (Lee la diapositiva)

Cuando hay Alteración del Intercambio Gaseoso

puede existir ausencia de respiración
Hay que hacer diferenciación entre la APNEA
(ausencia de respiración > 20 segundos o por
consecuencias de alteraciones hemodinámicas) y
de las PAUSAS RESPIRATORIAS
Se debe verificar si las APNEAS son primarias o secundarias.
PRIMARIAS: responden bien a la reanimación de Bloque A
SECUNDARIAS: requieren Ventilación a Presión Positiva

La FRECUENCIA CARDIACA NEONATAL NORMAL es de 100 - 160 Lpm

Durante la APNEA la frecuencia cardiaca y la presión arterial desciende a medida que pasa el
tiempo

Signos de Recién Nacido en mal estado

Bradicardia < 100 Lpm
El niño no llora, ni respira

(Lee la diapositiva)

REANIMACION NEONATAL
Cuando recepcionamos un Recién Nacido
(Durante el 1er minuto) tenemos 2 opciones:
Atenderlo normalmente
Reanimación Neonatal
(Lee la diapositiva)

77
 REANIMACION: consta de 4 bloques (+ 1 previo a los
mismos que corresponde a la Preparación de Nuestro
Equipo)

Esta es la Tabla con la comparación de la Nueva actualización con los protocolos de reanimación
Se comienza a atender con PREGUNTAS PRENATALES: Son 4
Antes era CPASE, ahora se habla del CSEPA (Calentar, Secar, Estimular, se Posiciona y se
Aspira si es necesario)
Se necesita un monitor cardiaco y una oximetría (para medir FC y PO2)
La adrenalina ahora se usa una Dosis Estándar: Iniciar con 0.02 mg / kg (0.2ml / kg) en una
dilución de 1:10.000

78
 Las vías de administración de adrenalina eran 3: Endotraqueal (por tubo), Intravenosa y la
Intraosea. La Intravenosa no tiene mucha respuesta, demora. Por eso se usa la vía intraósea o
la canalización umbilical, se sigue utilizando la vía endotraqueal a través del tubo cuando no
tenemos una vía alterna, pero se recomienda que cuando ya entremos a una 2da dosis de la
epinefrina se debe utilizar por vía umbilical
Después de usar adrenalina se debe realizar un ENJUAGUE. Ahora se usa 3 ml de solución
salina para todos los pacientes independientemente del Recién Nacido
Tiempo de Duración de la Reanimación neonatal, antes 10 - 15 min, ahora 20 min, puede
validarse el criterio del médico para cada caso

Tiene una secuencia, ir en orden A - B - C - D

Primero se reanima inicialmente (A), luego se permeabiliza las
vías aéreas (B) y si el neonato sigue en Apnea Secundaria y
No tiene efecto el uso de la VPP, usar Maniobras
Correctivas: Masaje Cardiaco (C) y Drogas si no hay
respuesta (D)

TIEMPO DE DURACIÓN DE CADA BLOQUE

Bloque A: 30 segundos
Bloque B: 30 segundos (Se evalúa cada 15 segundos, la maniobra correctiva también dura
30 segundos)
Bloque C: 45 - 60 segundos
Bloque D: Sin Tiempo

Al finalizar cada intervención o cada bloque debemos

usar el Circulo de Decisión
EVALUAR
DECIDIR
ACTUAR
Se llama EDA todo lo que hacemos

79
 BLOQUE A
Siempre trabajar en equipo y de manera coordinada con la
dirección de un líder
Antes de los Bloques de reanimación se empieza con
“Bloque previo” Evaluar Factores de Riesgo, luego el líder
debe Organizar y distribuir los trabajos, preparar equipos y
buscar un encargado del informe. Finalmente dependiendo
de los resultados buscar ayuda especializada.
BLOQUE A: dura 30 Segundos

Se empieza preguntando
(antes del nacimiento) sobre
Edad Gestacional, Líquido
Amniótico claro, factores de
riesgo y sobre el plan de
manejo del cordón umbilical
En el manejo de cordón
umbilical hay 2 campleos:
Inmediato y Tardío, lo normal
es el Campleo Tardío (pasado
el 1er minuto) en un niño
normal que respira para que la
placenta siga aportándole O2
Probablemente se haga un
campleo inmediato cuando
se amerite una Reanimación
En algunas ocasiones se puede Reanimar con Cordón Intacto, es decir, el Bloque A se puede
trabajar sobre el vientre de la madre sin camplear el cordón umbilical. Por Ej.: Paciente con
diagnóstico de Hernia Diafragmática y la condición necesaria es dejar que el niño no respira entonces
se lo tiene que intubar a ese niño velozmente, solo gente con experiencia, en novatos mejor usar el
campleo temprano y váyanse a la cunita para evitar el enfriamiento del niño
Inmediatamente Después de Nacer
Verificar si el Bebé (1) Respira o llora, (2) tiene buen tono muscular o (3) es un Nacimiento A
Término
Si la respuesta es Si a las 3 variables: debe ser atendido con ATENCION INMEDIATA DEL RN
NORMAL
Si tiene > 1 de las variables nulas, proceder con la REANIMACION NEONATAL

80
 PASO 1
Proporcionar calor con una incubadora o
cuna radiante para prevenir perdida de
calor
Las mangueras verdes (del oxígeno) y
amarillas (aire comprimido) se conectan a
la pared junto con el mezclador de oxigeno
(BLENDER) y su flujómetro. Se ventila al
neonato dependiendo de la respuesta que
tengamos
Preparar flujómetro a 10L/min
INTUBAR siempre en una Hernia
Diafragmática

PASO 2
En la cuna radiante se seca con Toalla
Tibia y Seca, todo el cuerpo, desde la
cabeza. Cuando las toallas se humedecen
hay que retirarlas para luego estimular
(Para una reanimación se necesitan de 2 -
3 personas)

PASO 3
Actualmente se estimula táctilmente de 2
formas: dando golpes en la PLANTA
DE LOS PIES y dando masajes en el
DORSO DE LA ESPALDA
Los golpecitos en el talón o en las nalgas
ya no son validos

81
 (Lee la diapositiva)

Paso 4: Posicionar despejar VAS

PASO 4
Ponerlo en posición de OLFATEO, es decir en
Normo - Extensión. Para ello se ubica un
almohadón por debajo de los hombros del
neonato

PASO 5
ASPIRAR LAS VÍAS AÉREAS SUPERIORES (siempre que sea necesario)
Se usa Perilla de Goma y Sondas de Aspiración
Primero se aspira Boca y luego Fosas nasales
La perilla se comprime afuera y luego se introduce a la boca, se deja que insufle en el interior de la
boca, y una vez extraída se expulsa en una gasa las secreciones. Después proceder de igual forma
con las fosas nasales
SI hay demasiadas secreciones, al aspirar se debe descartar una anomalía congénita usando una
sonda en la boca (ATRESIA DE ESOFAGO) y en fosas nasales, si no me pasa esa sonda y se enrolla
(ATRESIA DE COANAS)

82
 CSEPA

FIN DEL BLOQUE A

Una vez terminado el bloque A se
deben evaluar 2 parámetros:
Frecuencia cardiaca
Esfuerzo respiratorio
Si presenta APNEA SECUNDARIA o
JADEO o en Gapspy quiere decir que
hemos fracasado a la intervención
= pasar a BLOQUE B (VPP) con
monitorización cardiaca y oximetría
Si la Frecuencia Cardiaca es > 100 =
pasar a BLOQUE B (VPP) con
monitorización cardiaca y oximetría

Si concluimos el BLOQUE A CON ÉXITO y el paciente respira y tiene Frecuencia Cardiaca > 100 Lpm
EVALUAR:

Si el paciente quedó con Dificultad Respiratoria (Usando Escala de SILVERMAN) = Considerar

CPAP como Tratamiento
Si tiene Cianosis Persistente = Administrar O2

Si todo sale bien y el neonato no tiene dificultad respiratoria, ni cianosis proceder con: Los CUIDADOS
DE RUTINA NORMALES

El Colirio de Gentamicina y la Vitamina K se deben usar profilácticamente en Recién Nacido

reanimados y no reanimados, es decir a todos

83
 BLOQUE B
Entonces, como vamos a entrar al bloque B y ya
estamos pensado que el niño va a necesitar soporte
de O2, tenemos que saber cómo damos el O2 y lo
podemos dar a flujo libre, el CPAP y a ventilación
a presión positiva (VPP). Cuando el niño respira
sí se puede dar a FLUJO LIBRE, cuando el niño
respira y tiene dificultad respiratoria sí podemos
usar un CPAP, pero cuando el niño no respira lo
que vamos a utilizar es la VPP.
No es que voy a reanimar y voy a empezar utilizando
O2, voy a empezar la reanimación utilizando, he
explicado en el BLENDER, ¿CÓMO VIENE EL O2? Al
21%, es un botoncito que tiene 21 y va girando se
puede usar hasta el 100%, estamos hablando de
fracción de O2 inspirado (FiO2). Para utilizar O2
manejo primero la FiO2 y en un RNT es con una FiO2
de medio ambiente = 21% pero si es en un prematuro
voy a empezar de 21-30%, recomendación 30%. Y
en el Blender viene 21,30,40,50,60,70,80,90 y 100% es la concentración máxima de O2. Pero
obviamente debo evitar utilizar una concentración alta si es que yo llego a mi objetivo de lo que es la
saturación de O2. Entonces cuando se va a a intubar al paciente y si el niño no respira, no puedo dar
yo O2 a flujo libre, si el niño no respira es a darle VPP ya sea con mascarilla o introduciendo el tubo.
Cuando se inician las respiraciones espontaneas, después de una VPP que es lo que hemos hablado,
si yo veo una respuesta favorable entonces lo puedo dejar con O2 a flujo libre.
CONDICION PARA DAR O2 A FLUJO LIBRE: Diapo
Lo puedo dar a través de una mascarilla o a través de un tubito
directo eso lo vemos en la sala.
El O2 a flujo libre puede ser dado a través de una bolsa
anestésica pero NO CON UN AMBÚ.

84
 En todo paciente que tiene dificultad
respiratoria por un problema, una membrana
hialina, una taquipnea transitoria o
neumonía, dependiendo de cuánto de
dificultad tiene le colocamos inicialmente el
CPAP. Las ventajas es que si le ponemos
CPAP nos va a disminuir la intubación, la
utilización de ventilación mecánica (VM), el
uso de surfactante, la duración del tiempo de
VM, pero si no tenemos en cuenta la presión
que le vamos a dar del CPAP: SI LE DAMOS
PRESIONES ALTAS LE VAMOS A
PRODUCIR NEUMOTÓRAX.
Ya no se usa O2 100%, hay que usar
mezclador de O2, mezclador de aire y
obviamente empezar la ventilación con O2
con un FiO2 de 21% vamos aumentando si no
conseguimos la saturación que queremos. El
utilizar tiempo prolongado O2 a
concentraciones altas en los prematuros
nos puede llevar primero a RETINOPATIAS
DEL PREMATURO y DISPLASIA
BRONCOPULMONAR. Sin embargo, la falta
del O2 en el cerebro puede traer secuelas neurológicas llevar a una ENCEFALOPATÍA
HIPÓXICO-ISQUÉMICA y tener como consecuencia trastornos en el desarrollo neuro-
psicomotor.
Entonces tenemos que evaluar bien y tener nuestra tablita con nuestro objetivo y controlar nuestra
saturación de O2.
>10L/min en caso de usemos la
VPP. La normativa actual es a
10L/min.
Flujómetro 10L/min
Manguera de O2 verde y la de aire
comprimido amarilla, las dos
mangueritas se van al blender o
Manómetro
mezclador de O2 y aquí tenemos el
manómetro que indica la
concentración de O2, empezamos
al 21% y dependiendo de la
respuesta que tengamos, SI
VAMOS A LLEVAR AL MASAJE
CARDIACO TENEMOS QUE
USAR UN FIO2 AL 100%.

85
Es el AMBÚ, cuando nosotros lo utilizamos directamente estamos ventilando con un FiO2 de 21%, ya
viene distendida. Hay una válvula que tenemos que abrir y digo:
VENTILO 2, 3… VENTILO 2, 3… VENTILO 2, 3…
Es lo que se habla en la ventilación, pero debemos tener un líder que asigna todas las funciones del
equipo de respiración.
Estos objetivos los debemos
tener en nuestra sala de parto, y
la persona que esta asignada a
controlarla y a registrar tiene
que decirnos “más o menos ya
1’ 60 a 65%
vamos un minuto estamos
saturando tanto…” para saber si
llegamos o no legamos al ideal
(DIAPO).
Dependiendo de los minutos
que llevemos de ventilación
tenemos que manejar FiO2 e
intentar utilizar la menor
concentración de O2 para llegar
a nuestro objetivo.

Resumiendo, otro equipo para utilizar la VPP son las bolsas, son 2, la autoinflable que necesita una
conexión de O2 que es la de anestesia que viene colapsada, y la inflada por flujo que viene distendida
que podemos empezar sin conectar al O2. También hemos hablado del O2 a flujo libre a través de la
bolsa autoinflable no podemos dar, pero la bolsa de anestesia si nos sirve.

86
Son efectivas cuando no podemos intubar cuando no
hay el personal que se puntúa, en algunas instituciones
hay, en mi sala no hay, sólo tubo.

Dispositivo en T, reanimador en T o
Oleo pip tampoco lo tenemos en la sala
tal vez la maternidad lo tenga.

Sabiendo los equipos que hay para VPP

entramos al BLOQUE B.

87
 Para hablar de que momento voy a indicar
esta VPP, debemos fracasar al BLOQUE
A (diapo).
Recordamos…

Para empezar bloque B tenemos que haber hecho

todo bloque A
Diapo…
Que hayamos permeabilizado las vías aéreas
superiores.

Nos preparamos para la ventilación y

debemos tener un líder, que se pone
normalmente detrás de la cabeza del niño
con los ojos siempre visualizando lo que es
el tórax para ver lo que es la dinámica
respiratoria.

88
 Una vez nosotros tenemos lo que es la
bolsa que ustedes quieran y la mascarilla,
van a poner la bolsa autoinflable, hemos
dicho que hay que verificar que este en la
posición correcta en normo-extensión.
Vamos a aprender a colocar la mascarilla,
primero… diapo.
Cuidado con los ojos porque podemos
producir hemorragias.

Esta es la posición correcta, los dedos en C, dejar libres los

ojos y no aplicar presión en la garganta.

2 PUNTOS ARRIBA, la más usada, el

dedo pulgar en la parte superior, el
índice en la parte inferior y el del medio
debajo del mentón. Esto debe tener
buen selle, porque sino va a haber fuga
de aire, y no vamos a darle buena
ventilación
Forma de araña, siempre respetando
los ojitos
2 manos, sí o sí se necesita otra
persona que de la ventilación.

89
 Técnica hablada voz alta, dura 2 segundos:
Ventilo… (comprimo)
Do… Tre… (suelto)
DA 40-60 RPM
También puede ser respiro dos tres…
Pero con la Dra. Usaremos la resaltada.

Aquí están controlando la frecuencia cardiaca,

se contabiliza en 6 SEGUNDOS Y SE
MULTIPLICA POR 10.
Bolsa autoinflable-anestésica.
¿Cuánto tiempo dura el BLOQUE B? 30
SEGUNDOS
Si nosotros en 1min vamos a dar 40-60
respiraciones nuestro objetivo en 30 segundos
es 20 a 30 respiraciones.

90
 EDA: EVALUAR, DECIDIR Y ACTUAR
Al finalizar el BLOQUE A evalúo 2 parámetros:
ESFUERZO RESPIRATORIO y FRECUENCIA
CARDIACA.
Cuando hacemos el BLOQUE B evalúo a los 15sg
yo tengo que evaluar la FRECUENCIA
CARDIACA.
A partir del BLOQUE B, maniobras correctivas,
BLOQUE C, BLOQUE D: FRECUENCIA CARDIACA
porque ese es el primer signo que se recupera.

Ir aumentando elFiO2, ver

tabla de objetivos
BLOQUE B 30’
FiO2 21%

Entubar

Figura 4-19. La evaluación de las respuestas del bebe a la VPP determina sus próximos pasos. La
PRIMERA VERIFICACIÓN de la frecuencia cardiaca se realiza 15 SEGUNDOS después de la VPP.
La SEGUNDA VERIFICACIÓN de la frecuencia cardiaca se realiza 30 SEGUNDOS después de la
VPP que insufla los pulmones.

91
 En mi EDA yo he evaluado que el paciente ha
respondido favorablemente, yo tengo mi
frecuencia cardiaca ¿entre qué parámetros?
100-160 ese es mi objetivo, veo si mi frecuencia
cardiaca ya está de 100 para arriba, diapo…
Si veo estos 4 parámetros digo mi trabajo fue
exitoso, tuve una respuesta positiva, por lo
tanto, voy a suspender la VPP. ¿Cuándo veo
que hay una buena ventilación? Cuando el
tórax se eleva y desciende, en cada insuflada
en cada ventilo eleva, en el dos tres desciende.
Cuando al auscultar los
sonidos respiratorios,
porque yo al ventilar el líder
le va a decir “me auscultas
por favor”, y el ayudante me
va a decir “está entrando
bien, ausculto, hay
murmullo vesicular y en
ambos campos pulmonares
y la frecuencia cardiaca
está mejorando”.
Cuando no mejora tenemos
que ver… diapo.
Lo que no hay (¿en la diapo?) es como aumente el FiO2, el FiO2 voy aumentando de acuerdo con mis
objetivos y al tiempo de vida que tiene, entonces la que está registrando me dice “llevamos dos minutos
objetivo 75”, si NO LLEGO AL OBJETIVO voy AUMENTANDO FIO2 DE 10 EN 10 HASTA QUE
ALCANCE MI OBJETIVO. Cuando he fracasado lo voy a INTUBAR AL PACIENTE y REVISAR
SONIDOS RESPIRATORIOS.

92
 Finalizo el BLOQUE B y
el parámetro que evalúa
es FRECUENCIA
CARDIACA y mi punto
de corte es 100 y como
he fracasado paso a los
PASOS
CORRECTIVOS y darle
nuevamente 30
segundos de
ventilación, lo ideal en
estos pasos es intubar al
paciente. Los pasos
correctivos son: diapo…

Es el MR SOPA, nemotécnico que está

desde el 2010 o 2015.

Cuando yo
comienzo a
darle presión
normalmente
comienzo con
20-25cmH2O.
Lo ideal es
entubar al
paciente.

93
 Causas y soluciones para una
inadecuada expansión

Cada dos pasos

ventilamos y los
dos últimos cada un
paso ventilamos.
Se habla que para
colocar un tubo
endotraqueal o la
máscara es en el
momento que el
reanimador o líder
decide.
Si no hemos
conseguido con la
mascarilla en los primeros 30 segundos podemos ya poner un tubo, pero sí o sí, si estamos con fracaso
a lo que es MRSOPA en la A, es ya colocar un tubo.

Equipos para ventilación que ya hemos

hablado.
Recordar tabla de objetivos FiO2.
RNPT CON 30%

94
 Si vamos a ventilar al paciente, ver que si con
cada insuflada que demos la pancita se
hincha, si hay una distensión gástrica =
Sonda Orogástrica

¿Qué necesitamos para

colocar la SOG?

Técnica del 7 invertido

Colocamos en la base de la
nariz la distancia correcta
hasta el pabellón auricular y
apéndice xifoides.

Marcamos, y luego ponemos a

través de la boca y lo fijamos,
debe estar conectada a la
jeringa.

95
 Existen muchas controversias, lo
mejor es poner porque sino en cada
insuflación que demos va haber
distensión gástrica, nosotros ponemos
la SOG.
Para aspirar al colocar la sonda
tenemos que verificar que esté en
estómago, hay que aspirar el
contenido, sacar el émbolo y dejar
sonda abierta. Diapo…

96
Clase N° 4 Parte ll
REANIMACION NEONATAL
¿Cuándo nosotros decidimos utilizar maniobras correctivas de la ventilación de la reanimación
neonatal?
¿Cuáles son las indicaciones de maniobras correctiva de la ventilación?
¿Cuál es el paso más importante de la reanimación neonatal? vamos más para atrás
¿Cuáles son el paso a paso de la reanimación neonatal?
En el Bloque A se explicó el paso a paso que sería … “calor, secar al paciente, estimular”, eso es uno
de los pasos de la reanimación, pero ¿Cuáles son todos los pasos, los que hemos avanzado y no
hemos avanzado?
Los Bloques, muy bien.
¿Cuáles son los bloques? ABCD
¿Las maniobras correctivas en que bloque se encuentra? B
¿Cuáles son las indicaciones para realizar las maniobras correctivas? Cuando no funciona el Bloque
A
¿El Bloque B cuantos pasos tiene?
¿Qué significa el Bloque A? Es la reanimación inicial conjuntamente con el Bloque B
¿Cuál es el paso a paso del Bloque A?
Calor, secar, …toalla, lo estimulamos, lo posicionamos y aspiración del paciente, si hay necesidad,
¿después?
¿Qué se hace después de cada intervención? Evalúan Deciden Actúan
¿Cuánto es el tiempo de acción del bloque A? 30 segundos
En ese Evaluar, Decidir y Actuar ¿Qué parámetros tengo que evaluar?
- Se tiene que evaluar el esfuerzo respiratorio y
- La frecuencia cardíaca
¿Dentro del esfuerzo respiratorio que voy a evaluar?
Si respira o no respira el niño, y si no respira ¿Qué significa si hay ausencia de respiración?
Si el bebe no tiene esfuerzo respiratorio o esta apneico ¿Qué tipo de respiración?
Significa que hubo fracaso del Bloque A, entonces el paciente sigue sin respirar, porque yo lo hemos
estimulado, sigue apneico o ¿qué tipo de respiración tiene? Gasping, Radiante o en Boqueo
¿y la frecuencia cardíaca en cuanto estaría si fracasamos en Bloque A? Menor a 100
Ustedes están evaluando el esfuerzo respiratorio y la frecuencia cardiaca, en el esfuerzo respiratorio
evaluamos si respira o no respiras, si esta apneico o si tiene una respiración en boqueo o en gasping,

97
y la frecuencia cardíaca menor a 100. Entonces vamos a suponer que la frecuencia es menor de 100,
eso quiere decir que hemos fracasado.
¿Qué hacemos? Evaluó Decido y Actuó
¿Qué haces? Iniciar Bloque B
¿Qué es el Bloque B?
Ventilación a presión positiva (No hay ventilación sin presión positiva, eso se llama flujo libre, y para
darle oxígeno a flujo libre el paciente tiene que respirar y aquí estamos hablando que el paciente no
respira)
Entonces pasamos al Bloque B y el Bloque B es la ventilación a presión positiva
¿Qué es herramientas utilizamos para darle ventilación a presión positiva, Qué instrumentos utilizo?
La máscara facial es una parte de un equipo que se utiliza para dar a ventilación a presión positiva, se
tiene que utilizar una bolsa autoinflable, y el otro tipo de bolsa ¿Cuál es? La bolsa de anestesia ¿Esa
que se llama? (este tema es actualizado, recién va salir para descargar “Reanimación octava edición”
este tema lo hacemos en simulación).
Ya me dijeron la bolsa autoinflable ¿Cuál es el otro? La de anestesio
¿Qué se llama, como viene? Es inflada por flujo, esa bolsa viene colapsada y para utilizarlo se lo tiene
que conectar a una fuente de oxígeno para que esa bolsa queda distendida con el Ambu
¿En qué momento se utilizaría la ventilación a presión positiva?
Cuando fracasa el bloque A
¿Qué es el Bloque A? es la reanimación inicial, permeabilidad de vías aéreas superiores
Cuando decimos que tenemos fracaso del Bloque A voy a empezar a pasar al siguiente Bloque B.
¿Qué tengo que hacer para pasar inmediatamente? Digo que la FC está en 80, ¿Qué voy hacer en
ese momento porque esto es rápido? ¿Para pasar al Bloque B que necesitas?
Hemos fracasado están haciendo la reanimación neonatal, termina el Bloque A, está el reanimador,
dice que han fracasado porque no aumenta la frecuencia cardíaca, sigue por debajo de 100
¿Qué le dice el reanimador al otro reanimador? Vamos a pasar al bloque B,
¿Qué es el Bloque B? Ventilación a presión positiva
¿Qué van a utilizar? El Ambu
¿Qué más van a necesitar, que tiene que monitorizar? El oxígeno van a monitorizar durante todo el
Bloque B y durante todo la maniobra correctiva, entonces para monitorizar el Oxigeno ¿Qué se
necesita? Oxímetro, ¿en qué momento le van a poner el oxímetro de pulso? En el momento de iniciar
la ventilación, en el momento que digo que ya he fracasado, el reanimador dos tiene que colocar el
oxímetro de pulso ¿dónde lo va a colocar el oxímetro de pulso?
Inmediatamente termina el Bloque A digo que vamos a pasar al Bloque B, Ventilación, decimos que
vamos a controlar y monitorizar saturación de oxígeno, y voy a utilizar el oxímetro de pulso, el
pulsómetro, ¿Dónde le van a colocar el oxímetro de pulso? En la mano derecha,
¿Qué dice la normativa actual?

98
La normativa actual dice que también debemos monitorizar frecuencia cardiaca
¿Cuáles son las herramientas que debemos
usar para monitorizar FC?
Monitor Cardiaco (es lo mismo ECG),
estetoscopio en los focos ¿Dónde pueden
controlar en el neonato? En el cordón umbilical.
La normativa dice que es mejor si tenemos un
monitor cardiaco para hacerlo a través de un
EKG. ¿en cuánto tiempo se hace el control de la
FC? En 6 segundos y lo multiplico x 10.
Una vez que tengo a mi paciente con su pulsímetro, oxímetro o monitor cardiaco o el fonendoscopio y
comienzo a hacer ventilación con presión positiva ¿Cuál es el ritmo? Ventilo…dos…tres,
ventilo…dos…tres ¿durante cuánto tiempo, cuantas evaluaciones se hacen? Se hacen dos
evaluaciones: la primera a los 15 segundos y la segunda después a los 30 segundos.
Cuando se hace la primera evaluación a los 15 segundos, tenemos diferentes escenarios,
ventilo…dos…tres.
A partir del bloque B, solo se evalúa la FC, es el primer signo que mejora, ya no voy a evaluar el
esfuerzo respiratorio. ¿Qué escenarios puedo tener, cuáles serían los resultados?
Cuando yo doy VPP puedo tener en la primera evaluación a los 15 segundos esos 3 escenarios.
Primer escenario: aumenta frecuencia cardiaca ¿Qué hacer si esta FC aumentando, decidir y
actuar? Hay que anunciar que la FC está aumentando y continuar con VPP. Quiere decir que la
ventilación fue un éxito y hay que continuar VPP por 15 segundos más.
Segundo escenario: la frecuencia cardiaca no está aumentando, pero el pecho si se está
moviendo ¿Qué hacer? Anunciar que no está aumentando FC, pero hay expansión pulmonar, el
pecho se mueve. Hay que continuar ventilando durante 15 segundos más.
Tercer escenario: la frecuencia cardiaca no está aumentando; el pecho NO está moviendo. ¿Qué
significa? Significa que algo estamos haciendo mal, significa que las ventilaciones no están siendo
adecuadas ¿Qué hay que hacer? Maniobras correctivas de VPP
Tengo que reacomodar estos 6 pasos
(MRSOPA)
¿con cuanto se empieza la VPP de
oxígeno, con cuanto de Presión
inspiratorio y PEP?
La presión inspiratoria de 20 a 25
cmH2O (No más de 40)
FIO2 empieza 21%
El PEP (presión al final de la
espiración) con 5

99
En el recién nacido a termino con 21%, y con RN pre termino con 30%.
Nuestro objetivo es alcanzar la saturación de oxígeno en el primer minuto debe saturar de 70 a
75%
Vamos a ver que estamos 30 seg bloque A, 30 segundos bloque B. Supondremos que estamos entre
los 2 a 3 minutos, ¿Cuánto debe saturar nuestro paciente? ¿qué pasa si satura 50%? aumento mi
FIO2, porque mi objetivo al minuto 2 es de saturación de 65 a 70%
Cuando reacomodamos MRSOPA, vamos a seguir con VPP 30 segundos más. Si paciente no
mejora vamos a llegar a una fracción de oxígeno al 100% inspirada para entrar a lo que es el masaje
cardiaco. Si el paciente no mejora a pesar de todo lo hecho hay que hacer intubación o mascara
laríngea.

En el supuesto caso que nuestro paciente en

algunas de las siguientes intervenciones, mejore. El
niño ya respira, la respiración por encima de 100,
evaluamos si tiene dificultad respiratoria, si tiene, le
colocamos a una presión continua (CPAP) y se va
sala de terapia intensiva.
El oxígeno que se utiliza no es puro, siempre se usa
un mezclador de 02.(Se llama Blender)
Todo esto ya le expliqué la anterior clase.

100
 La gran mayoría de los reanimadores
recomiendan uso del tubo oro-gástrico
cuando se va hacer una VPP avanzada
cuando se va colocar el tubo o la
ventilación en mascarilla porque se puede
ver problemas con el aire que se puede ir
a estómago y nos va producir una
distención abdominal, regurgitación o
broncoaspiración.
También hablamos de la manera de
colocar la sonda oro-gástrica, haciendo el
7 invertido que son las medidas de la base de la nariz, pabellón auricular en la parte inferior y el
apéndice xifoideo
Hemos ido a maniobras correctivas y la
última es tratar de buscar otra vía para
darle una mejor VPP, Y LA OTRA VIA ES
CONSIDERAR LA INTUBACION y
continuar dándole la VPP durante 30
segundos más.

Dentro de la intubación endotraqueal lo

primero que tengo que hacer es verificar
que tenga todo mi equipo para su uso

Dentro del equipo de intubación

tengo mi laringoscopio tiene 2
partes: un mango y la lámina recta
que son para neonato. Y tiene una
buena luz. Los tubos orotraqueales
rectos que tenemos diferentes
tamaños, son rectos, si el tubo es
demasiado largo hay que cortarlo
para que no halla mucho espacio a
la conexión, porque habrá espacio
muerto y no habrá buena entrada
de aire. Fonendoscopio, sonda de
aspiración, bolsas de aire
(autoinflable es el ambu y de
anestesia inflada por flujo) la bolsa
de anestesia necesita conectarse a
una fuente de oxígeno para que quede distendida, la bolsa autoinflable esta se puede usar con el
FIO2 del ambiente al 21%, esta es la que usamos para VPP.

101
 Tiene que ser un diámetro homogéneo,
uniforme donde tiene marcado los cm que
tiene, para que nosotros debamos saber
cuántos cm vamos a introducir para que
llegue a la Carina antes de la bifurcación y
pueda llegar aire a ambos pulmones.
Medimos y marcamos para que quede la
marca en la comisura de los labios
No se usa los tubos con balones ni
orotraqueales que tienen diámetro no
uniforme.
Una vez que tenemos el tubo apropiado,
tenemos que saber cuál es la dimensión del
diámetro interno, estos tubos vienen con
números de:

Si yo meto un tubo de 2.5 mm de

diámetro a un paciente de peso
3,500g, el tubo va ir volando y va
haber perdida de aire y las
ventilaciones van a ser inefectivas.
Y si meto un tubo de 4 mm de
diámetro a un niño de 1000 g
puedo causar un trauma, ruptura
de tráquea lo que voy a tener es
un enfisema subcutáneo, el aire
ira al subcutáneo y va tener
crepitos.
Por eso tengo que saber el niño cuánto pesa, o las semanas de edad gestacional para tener el
diámetro del tubo exacto y pueda darle buenas insuflaciones.

Ahora necesito saber ¿cómo voy a introducir y a que

numero voy a marcar?
Existen 2 métodos:
Medidas DNT:
Iniciamos del punto cero en el tabique nasal midiendo
con una cinta métrica y busco el trago de la oreja, una
vez ubicado el trago de la oreja hago la medición
correspondiente, a esos centímetros le aumento 1 cm.

102
Ej. Vamos a suponer que sea un niño de 3 kilos esa medición me dio 8 cm desde el tabique nasal
hasta el trago de la oreja. A esto le aumento 1 cm: total 9 cm es lo que yo tengo que introducir al
niño. Marco 9 y eso voy a fijar.

Yo uso más la otra medida que es más fácil

y rápida.
La medida de la punta al labio es: el peso
del niño + 6 (la constante).
Si un niño pesa 3 kilos se aumenta la
constante 6: total 9 cm
Esos 9 cm lo enmarco y eso voy a fijar a la
comisura del labio

Siempre para intubar tener conocimiento de las

estructuras anatómicas
Tengo que visualizar la glotis, cuando no veo la
glotis no vale la pena intubar, porque voy a
causar trauma
Y para visualizar la glotis veo el cartílago
epiglotis, tengo que levantar esta y la visualizo
la glotis.
Dentro de la glotis tengo las cuerdas vocales,
son como V invertida que abren y cierran.
Veo la glotis e introduzco el tubo a nivel de la
Carina, para que yo insufle me mete aire a los
pulmones.

Aquí están las estructuras anatómicas generales:

103
 Si ven aquí está el
esófago, donde muchos se
confunden e introducen el
tubo allí.

La epiglotis tiene forma de un parpado, para intubar hay que levantar la epiglotis y a los
costados están las cuerdas vocales, aquí las cuerdas vocales están abiertas, pero estas abren y
cierran. Y tenemos la Vallecula formada por la base de la lengua y la epiglotis.

Estas son las estructuras claves

para realizar una intubación
endotraqueal exitosa
▪ Epiglotis
▪ Cuerdas vocales
▪ Glotis
▪ Esófago
Tengo que visualizar estas
estructuras, y ver que las cuerdas
vocales estén abiertas para
introducir el tubo.
Y en la otra imagen se ve el laringoscopio levantado las estructuras anatómicas. Estas son las
estructuras claves para una intubación exitosa.

104
 Para introducir el tubo tengo que tenerlo al
paciente en una posición correcta.
posición de olfateo. No tiene que estar en
hiperextensión. Ni en flexión.

Sostengo el laringoscopio con la mano izquierda

Con el pulgar y el índice sostengo y los otros dos
dedos sostengo el mango.
El dedo meñique queda libre para colocarlo
debajo de la mandíbula y para tratar de levantar
la cabeza y mejorar la posición

Este es un oxígeno a flujo libre con una

bolsa inflada a flujo.
Si el paciente no respira, esta con apnea
antes se intubaba y se ponía oxígeno, NO
este indicado oxígeno a flujo libre a
paciente que no está respirando, no sirve
para nada.

Yo tengo mi laringoscopio con la mano

izquierda y con mi mano derecha sostengo
la cabeza.

105
 Una vez en la posición colocar el
laringoscopio siempre al lado
derecha de la lengua y voy a tratar
de empujar la lengua al lado
izquierdo para visualizar las
estructuras anatómicas. Trato de
avanzar la punta de la hoja a la
vallecula.

Una vez llego levanto la hoja del

laringoscopio un poco y visualizo el área.
NO USAR MOVIMIENTOS DE
PALANQUEO, Desplazo la hoja del
laringoscopio para ver las estructuras.

Este es el tubo orotraqueal, cuando voy a

colocar el tubo puedo utilizar una guía que
se va colocar por dentro, esa guía (es
como un alambre) la tengo que doblar
para que o pase más que el tubo
orotraqueal y pueda lesionar

¿Cuánto tiempo me debe durar la

intubación? 30 segundos (antes eran 20
segundos)

106
 ¿Cuantos intentos puedo hacer de
intubar?
2 intentos
Si pasa más de 2 intentos lo paso al otro
reanimador.
Especialmente en los prematuros
aumenta posibilidad de hacer hemorragia
interventricular.
Una vez introducido el tubo, saco la guía,
saco la bolsa autoinflable.y lo coloco.
El primer reanimador debe sostener con
el dedo índice el tubo hacia el paladar donde está marcado para que no se mueva.
Una vez que se conecta la bolsa
autoinflable, si empieza a insuflar
(ventilo dos tres) y el otro va escuchar
si hay murmullo vesicular en campos
pulmonares o no hay para decidir la
próxima acción.
Aquí se ve el tiempo de intubación 30s
y el número de lámina rectas que se
utiliza.

Si el tubo es muy largo se corta para no hacer

espacio muerto

107
Aquí se hace el armado del laringoscopio, tenemos las dos partes el mango y la lámina recta y se lo
coloca
Una vez ya con el laringoscopio listo se lo
pasa al intubador, hacemos la inserción de
este, y buscamos las estructuras
anatómicas

Esos son los movimientos de palanca que no

se deben hacer

108
 Aquí se hace la VPP, se está
haciendo el MRSOPA y se va hacer
lo que es la intubación.

Cuando nosotros hacemos la intubación endotraqueal tenemos que verificar la posición del tubo, los
signos de posición correcta del tubo, Vamos a ver que esta correcta cuando hay buena elevación del
tórax en cada respiración.

El movimiento de palanca está prohibido, lo que se hace es introducir el laringoscopio de lado

derecho empujando la lengua al lado izquierdo y deslizo mi laringoscopio hasta ver las estructuras
anatómicas, una vez que introduzco el tubo veo si está en la posición correcta, debe llegar a la
Carina para que en el momento del ventilo…dos...tres ventile ambos campos pulmonares.
Cuando veo que la posición esta correcta, lo que espero es que se expandan ambos campos
pulmonares, hay elevación del tórax en cada ventilación. Cuando yo inmediatamente intubo al
paciente, el otro reanimador tiene que ponerse el estetoscopio, debe auscultar simultáneamente en
ambos campos pulmonares.

109
 VERIFICANDO POSICIÓN DEL TUBO
¿Cuál es la posición correcta del tubo, donde
debe llegar dentro de las estructuras
anatómicas? Para que al momento de insuflar
(ventilo 2,3) vayan a ambos campos
pulmonares? En la carina

Entonces, cuando yo veo que está en la

posición correcta ¿qué es lo que espero?
(aunque dicen los autores que no existe un
método ideal para saber que está en la
posición correcta) nos hace sugerir que esté
en una posición correcta cuando en cada
inflada que yo doy, cuando digo ventilo, el
pulmón expande, el pecho se mueve, hay elevación del tórax en cada ventilo que yo le doy.

Cuando yo inmediatamente entubo al paciente, el otro reanimador tiene que ponerse el estetoscopio
y auscultar de manera simultánea en ambos campos pulmonares, lado derecho, lado izquierdo y
comparar el murmullo vesicular en ambos campos pulmonares de manera homogénea, entonces
decimos que hay sonidos respiratorios sobre ambos campos. Cuando el tubo está en el sitio correcto
(en la tráquea, en la carina) no hay distensión gástrica, porque cuando hay una entubación fallida o
está en esófago, todo lo que insuflamos, todo el aire que le metemos va a ir a abombar o a distender
el estómago en cada ventilación que le demos.
También lo que vamos a observar es que al momento de decir (ventilo) 2-3 ahí es la exhalación, y sale
el dióxido de carbono, entonces cuando nosotros exhalamos sacamos el vapor de aire y esa
condensación lo vamos a ver en el interior del tubo durante la exhalación, se va a empañar, entonces
eso es lo que buscamos en el tubito, si hay condensación de vapor en el en el interior del tubo durante
la exhalación y finalmente si ustedes tienen un detector de dióxido de carbono, cuando el paciente
exhala, el detector de dióxido de carbono va a cambiar de color, eso no lo tenemos.
PUNTOS CLAVES

Cuando yo intubo y ustedes me dicen que no

lo auscultan, no está bien intubado, yo debo
retirar el tubo y tengo que preoxigenar.
Al momento de intubar puedo tener tres
escenarios:
1. Primer escenario-Intubación fallida:
introducir el tubo en esófago, en este caso
¿cuál es la conducta? si estas reanimando y
tu compañero te dice que no hay murmullo
vesicular, y tú observas que el estómago está distendido, dices; estoy en intubación fallida,
¿qué haces? Se debe sacar el tubo y preoxigenar con la mascarilla, con el ambú, nuevamente
vas a dar ventilación a presión positiva a través del ambú, a través de la máscara auto inflable,
le das 2, 3 ventilaciones, mejora un poquito y luego nuevamente introduces el tubo

110
 2. Segundo escenario-Intubación selectiva: cuando se logra intubar pero solo en un lado del
pulmón, lo que pasa es que la estructura anatómica del pulmón (lado derecho de tráquea) es
como si fuera un resbalín, entonces puede ser que una introduzca más de lo debido o se vaya
al lado derecho del pulmón, ¿cuál sería la conducta en la intubación fallida? Se ha introducido
el tubo en un pulmón, ha sido introducido más de lo debido, tendríamos que retirar de a poquito
, ir retirando el tubo y el otro reanimador va auscultando, entonces retiras medio centímetro y
vas retirando hasta que haya la ventilación homogénea
3. Tercer escenario-Intubación endotraqueal exitosa, es cumplir nuestro objetivo

Cuando tenemos una intubación fallida, no olvidar que podemos intentar una vez más, si no lo
logramos en una segunda vez, pasa al otro reanimador.
Para no producir traumas al momento de intubar, las cuerdas vocales deben estar abiertas

SIGNOS DE DETERIORO DESPUES DE UNA IOT

Puede haber un desplazamiento del tubo, obstrucción del TOT, neumotórax o el equipo está fallando,
eso también tenemos que pensar en ese momento.
CONFIRMACIÓN RADIOLÓGICA
Aquí tenemos los dos escenarios que
hemos dicho
Todos los tubos orotraqueales son
radiopacos, aquí tenemos una intubación
exitosa donde el tubo llega hasta la carina,
se insufla y tenemos ambos campos bien
ventilados, aquí tenemos una intubación
selectiva, hacemos el trayecto de lo que es
el tubo y vemos que el tubo está en el lado
derecho, ¿Qué es lo que se observa aquí?
un pulmón ventilado y un pulmón
atelectasiado.
El otro grupo me preguntaba; ¿qué
hacemos cuando tenemos un pulmón atelectasiado? Yo les decía que en el momento de la ventilación,

111
en el momento de la reanimación no vamos atelectasiar un pulmón. Estas placas de aquí son de
paciente que ya están en asistencia respiratoria mecánica y es para mostrarles más que todo el tubo
orotraqueal, cuando es una intubación correcta y cuándo es incorrecta. Esto de acá es cuando ya el
paciente está entubado y ha permanecido con una intubación selectiva y la intubación selectiva nos
va a llevar a una atelectasia del pulmón, también me preguntaban; ¿qué hago yo cuando tengo una
atelectasia en el pulmón? ¿Cuál es el tratamiento? es muy frecuente que nosotros encontremos
pacientes con asistencia respiratoria mecánica que hacen atelectasia, es muy frecuente encontrar, ¿le
vas a poner antibiótico? No, hay que hacer ejercicio de respiración profunda, se llama fisioterapia
respiratoria y drenaje postural, normalmente ¿qué es lo que hacen? Le ponen antibióticos, corticoides
y eso no es lo correcto. La atelectasia son acumulo de secreciones porque, uno; el tubo está muy
metido y el otro el paciente no tiene la dinámica respiratoria, no tiene movimiento, entonces ¿qué es
lo que se debe hacer? drenaje postural ¿qué es lo que hacemos en el servicio? hacemos la fisioterapia
respiratoria, lo ponemos en decúbito lateral del lado de la atelectasia durante 30 minutos y
posteriormente contralateral, es decir que el pulmón atelectasiado queda arriba para que haya
eliminación de las secreciones.
Entonces hemos tenido una intubación exitosa y comenzamos a darle la ventilación a presión positiva
TECNICA PARA VPP
¿Cuál es el ritmo para ventilación a
presión positiva? ¿Cuánto tiempo vas
a ventilar y cómo lo vas a hacer?
porque la ventilación es una
comunicación entre los reanimadores
y es hablando; sería el ventilo 2-3,
ventilo 2-3
¿Entonces, qué haces al ventilar? Al
ventilar suministramos aire y al 2-3 es
la exhalación.
Ventilar = meter aire y el 2-3 =
exhalar
Eso durante 30 segundos, ya hemos
evaluado, ya hemos hecho la primera
ventilación, ahora ya estamos en maniobras
correctivas que son 30 segundos más.
Entonces vamos a ventilar durante 30 segundos
más el ventilo 2-3, ¿Y durante 30 segundos,
qué vamos a hacer? está ventilando (ventilo 2-
3) pasaron obviamente los 30 segundos ¿Y qué
vamos hacer después de los pasos correctivos?
(al finalizar los 30”)
DESPUES DE LOS PASOS CORRECTIVOS
Después de cada intervención tienen que volver
a evaluar ¿Y qué van a evaluar? La frecuencia
cardiaca

112
Acuérdense que a partir del bloque C solamente se evalúa la frecuencia cardiaca, no se evalúa
el esfuerzo respiratorio.
Entonces evaluamos la FC y si hemos fracasado en la intervención, la frecuencia cardíaca está menor
a 60 ¿qué hacemos? (estamos evaluando después de haber hecho las medidas correctivas y la
ventilación a presión positiva) pasamos al bloque C, el bloque c es la circulación, el masaje cardiaco

BLOQUE C: MASAJE CARDIACO

¿Qué se hace en el masaje cardiaco? Es una compresión
rítmica del esternón. Entonces una que evalúo la frecuencia
cardiaca, he fracasado lo que es la maniobra correctiva y la
ventilación a presión positiva, paso al bloque C, entonces voy
a continuar con la ventilación a presión positiva y además
voy a empezar ya a hacer el masaje cardiaco.
Este bloque C, tiempo, la línea de acción es de 45 a 60
segundos, en ese tiempo debo realizar las 2 acciones (vpp +
masaje cardiaco)

INDICACIONES
Cuando ya llego al masaje cardíaco, como hemos
dicho que debo tener mi monitorización de
oxígeno y tener mi objetivo que es la tablita que
les he dicho, para entrar al masaje cardiaco yo
debo haber aumentado la oxigenación y llegar
al oxígeno al 100% entonces para entrar al
masaje cardíaco tengo que tener 2
condiciones:

1. Haber fracasado al bloque A y B y maniobras correctivas (ventilación a presión positiva) que el

paciente esté con FC <60
2. que haya oxigenado al 100%
Entonces con eso paso al masaje cardíaco.

El masaje cardíaco es una compresión rítmica del esternón

113
LÍNEAS DE REFERENCIAS
¿Cómo hago el masaje cardíaco? ¿En qué lugar hago el masaje cardíaco? Voy a buscar mis puntos
de referencia, que es;
1. Visualizar el esternón
2. Visualizar el apéndice xifoides
3. Trazo una línea imaginaria de pezón a pezón
Por encima del apéndice xifoides (área gris de la imagen) ahí debo realizar las compresiones
¿Cuáles son las estructuras anatómicas para intubar? (estamos volviendo atrás para resaltar
nuevamente)
1. Epiglotis
2. Cuerdas vocales
3. Glotis
4. Esófago

114
¿Cuál es la profundidad de la compresión? Aproximadamente es 1/3 del diámetro ant-post del tórax

TÉCNICA
Hay 2 técnicas:
1. Técnica del pulgar: se coloca los 2
dedos en el lugar donde se va realizar la
compresión y los otros 4 dedos están en la
parte posterior del tórax
2. Técnica de los 2 dedos: tenemos el dedo
índice y el dedo del medio de manera vertical
y se hace compresión con esos 2 dedos
La técnica recomendad es la técnica de los
pulgares
La de los 2 dedos probablemente se lo utiliza
cuando tenemos 1 solo reanimador, con una
mano hace la compresión y con la otra hace la ventilación porque es combinado.

Entonces con la técnica del pulgar, tenemos dos

opciones:
1. colocar un pulgar sobre el otro
2. un pulgar junto al otro pulgar

Esto es lo que tenemos nosotros en la sala de reanimación, tenemos estos muñequitos de simulación
y aquí es lo que hacemos nosotros, estamos preparados para hacer ambas cosas: aquí está el
reanimador principal está en la parte posterior (en la cabeza) con su bolsa autoinflable y el otro ya
está en el sitio o en el lugar con los dedos en el lugar donde va hacer la compresión.

Entonces para hacer una reanimación avanzada

necesitamos mínimamente dos (ideal tres, porque uno debe
estar controlando, mirando y además tiene que aplicar
medicamentos “cuando lleguemos al bloque d”)

COMPLICACIONES
Debemos tomar en cuenta que si no estamos en el lugar ideal,
en el sitio donde se debe hacer la comprensión, podemos
tener complicaciones, una de las complicaciones es lastimar el
hígado, producir una laceración hepática, hemorragia y

115
obviamente llegar después a un choque hipovolémico o producir también fractura a nivel de las costillas
cuando nuestras compresiones son de manera fuerte

COORDINACION DEL MASAJE

CARDIACO Y LA VPP
Luego hacemos la combinación de lo
que es el masaje cardíaco con la
ventilación.
Aquí tenemos una persona (el
reanimador) que va hacer el masaje
cardíaco y la otra que va hacer la
ventilación a presión positiva
Entonces ¿Cuál es la manera de
realizar la técnica? el que hace masaje
cardíaco inmediatamente termina de
evaluar, sabe ha fracasado a lo que estábamos hablando de las maniobras correctivas y la frecuencia
cardíaca está menor a 60, inmediatamente coloca sus manos o sus dedos en la posición y comienza:
“UNO Y DOS Y TRES Y” en el momento que termina de decir “Y” el otro reanimador dice: “VENTILO
Y” esto es de manera sincrónica.
Entonces cuando dice: “UNO” comprime, cuando dice: “Y” suelta, cuando dice: “DOS” comprime
cuando dice: “Y” suelta “3” comprime, “Y” suelta, “VENTILO” comprime, “Y” suelta
Entones esa secuencia es la que hacemos, ¿durante cuánto tiempo lo van hacer? 45 a 60 segundos.
La otra cosa importante es que cuando dicen Y, no deben soltar el lugar donde están haciendo
la compresión porque después van a perder tiempo en otra vez ubicar el sitio de la compresión, no
se levantan los pulgares.
Entonces al soltar el otro hace la compresión, por eso es una coordinación entre masaje y
ventilación, este ciclo que estamos haciendo dura dos segundos, en esos dos segundos tienen que
hacer cuatro eventos: tres compresiones y 1 ventilación, es lo es que lo que se llama la relación
de 3-1, que es única en el neonato, porque en el niño más grande es otra y en los adultos es otra.
Y si lo vamos hacer en 60 segundos vamos a tener 120 eventos, de esos 120 eventos ¿cuántos van
a corresponder a ventilación y cuántos a compresión? 90 compresiones y 30 ventilaciones.

116
Entonces vamos a ver el video: ahí está contando la ventilación “ventilo 2-3” sigue contando la
ventilación y la frecuencia cardiaca “que esta con el dedito o auscultando”

Una vez que nosotros hemos aprendido a hacer la coordinación con la ventilación, volvemos a repetir
los 120 que estamos utilizando.
Vemos la coordinación del masaje cardiaco con la ventilación ¿con qué técnica? Dos dedos

Una vez que hemos el masaje cardíaco, han pasado los 60

segundos y hemos hecho las compresiones ¿cuántas
compresiones dijeron que habían hecho? 90, en reanimación
es repetir, repetir, repetir hasta que los aprendemos y
evaluamos, para evaluar la frecuencia cardíaca durante 6
segundos

Al evaluar la frecuencia cardiaca si hemos fracasado a pesar

de haber hecho todos los bloques que hemos hablado, sigue
la frecuencia sin mejorar, menor a 60 pasamos al BLOQUE
D

117
 INMEDIATAMENTE DESPUES DEL BLOQUE C
Aquí ya se administra drogas, además
continuamos haciendo la ventilación a presión
positiva y continuamos haciendo el mensaje
cardíaco, entonces es una sumatoria.

BLOQUE D: MEDICAMENTOS
¿Cuáles son los medicamentos que se utilizan para
una reanimación neonatal? Actualmente son 2 (antes
se utilizaban 2 más, que ahora ya no se utilizan)
Los medicamentos que tenemos que tener en la
sala de parto son:
1. EPINEFRINA O ADRENALINA
2. EXPANSORES DE VOLUMEN

1. EPINEFRINA-ADRENALINA
¿Por qué vía se administra la adrenalina?
1. Primera opción - Vena umbilical (es la
vía ideal)
2. Segunda opción - Intraósea (nueva vía)
antes no se lo utilizaba
3. Tercera opción - Tubo endotraqueal: la
vía más rápida, de fácil acceso es introducir la
adrenalina por el tubo orotraqueal

Una vez que hemos decidido pasar al bloque D, obviamente que hemos debido hacer:
1. la ventilación a presión positiva
2. las maniobras correctiva
3. y los 60 segundos de compresión y ventilación asistida.

118
 La epinefrina no está indicada si no hemos hecho
una ventilación establecida, una ventilación
adecuada.

¿Cuál es el efecto de la adrenalina, que es lo que es

lo que queremos? va a estimular, es un estimulante
cardíaco, va aumentar la fuerza y la contractilidad del
corazón y va a producir una vasoconstricción periférica

VÍA TUBO ENDOTRAQUEAL

Aquí tenemos dos opciones:
1. Colocarlo directamente al tubo: aquí tenemos
nuestra jeringa con la adrenalina que se conecta
directamente al tubo
2. colocar una sonda y pasarle a través de la
sonda.
No olvidar que después de la adrenalina que
colocamos aquí, tenemos que hacerle una buena
insuflaciones (1,2,3) para que vaya y se distribuya
de manera homogénea a ambos Campos
pulmonares

No olvidarnos también que la vía orotraqueal y

endotraqueal, si bien es la vía más fácil para que
nosotros tengamos, es la más rápida porque ya lo
tenemos intubado al paciente, pero no es la ideal
porque la de adrenalina se va a ir a los pulmones
directamente, entonces el tiempo de acción, va a
tardar un poquito más, entonces lo recomendable
y lo que queremos nosotros, es que tenga una
acción más rápida y para que tenga una acción
más rápida tendríamos nosotros que colocarlo
directamente a través de la vía umbilical,
entonces hace que la respuesta sea más lenta y
obviamente la utilización de la sonda para que
llegue a la profundidad del tubo y darle las ventilaciones a presión positiva

119
 VENA UMBILICAL
Para la utilización por la vena umbilical, tenemos
que canalizar la vena umbilical (mientras canalizan
yo sigo dando la ventilación a presión positiva, no
nos olvidemos que yo no voy a dejar de dar la
ventilación a presión positiva, y obviamente
dejaré de hacer el masaje cardíaco, intentaré
hacerlo, pero da el espacio para que me canalicen
la vena umbilical y nosotros hemos dicho que para
canalizar, primero tenemos que identificar las
estructuras anatómicas del cordón umbilical
¿Cuáles son las estructuras anatómicas del cordón
umbilical? dos arterias y una vena ¿dónde se
encuentra ubicada la vena? a horas 12:00

CANALIZACIÓN DE LA VENA UMBILICAL

Voy a cortar el cordón umbilical y voy ubicar las
estructuras anatómicas, les he dicho que la vena
umbilical es como si fuera la mamá y está abajo
cuidando a sus hijitos gemelos.
Entonces la vena umbilical es más grande y está a
horas 12.
¿Cuantos cm voy insertar? De la sondita voy a
insertar 2 a 4 cm, porque si introduzco más de 2 a
4 cm voy a causar daño en lo que es el hígado,
entonces tengo que introducir 2-4 cm y cuando
yo veo que ya hay salida de sangre libre cuando
hago la espiración con la jeringuita, quiere decir
que ya puedo empezar

Ahí está
haciendo la
asepsia del
cordón, ahorita
va proceder
primero a ligar
en la parte
inferior, un
poquito por
encima de la piel

120
 No lo va ajustar
bien el nudo,
está sueltito
para después
de introducir
recién ajustar

Una vez con

eso, corta
recto el
cordón

Va limpiar
y va
revisar las
2 arterias
y la vena
que está
solita

Ahí va a
introducir
primero la
sondita o el
catéter (se
tiene que
lavar) y van
a ver cómo
fluye la
sangre, ahí ya tenemos una vía central

121
 Entonces para colocar la vía, no se olviden
yo sigo haciendo la ventilación a presión
positiva, no voy a dejar de hacer la ventilación
presión positiva.
Después de la aplicación de la epinefrina por vía
endovenosa (esto de 0,5 a 1 ml ha cambiado,
ahora es ya 3ml, vamos a ver posteriormente)
antes se hacía un lavado de con suero
fisiológico, de 05 a 1 ml, ésta es la normativa que ha cambiado el 2020 que son 3 ml ahora y se evalúa
a los la respuesta a la administración de la adrenalina a los 60 segundos y si no hay mejoría se
repite la dosis cada 3 a 5 minutos de la adrenalina
¿Cómo viene la adrenalina? En esta presentación,
que viene la ampollita de ¿1 para 1000 que quiere
decir? que viene 1 ml de líquido que tiene 1000 mg.
Entonces la dosis equivalente (como no vamos a
estar en un paciente de 3 kg, no vamos a estar
multiplicando 0.03 X 3, eso es muy complicado) éste
0.03 mg equivale a 0.01 ml de ésta dilución, de la
presentación que viene.
Ahora, esa presentación de 1/1000 la convertimos
a 1/10000 para hacer esta dilución aumentamos al 1
ml, 9 ml de agua destilada (entonces vamos a tener
10 ml de la solución de Adrenalina), entonces ya no va a ser 1/1000 va a ser uno para 10,000 y el 0.1
mg va corresponder a 1 ml.
¿Cuál es la recomendación y las dosis de la dilución de 1/10000? Cuando se va a colocar al tubo
orotraqueal la dosis es 1 ml/kg/dosis, estas son las dosis establecidas actuales de la dilución de 1
para 10000.
Ahora, si la dilución de 1/10000 la vamos a colocar por
vía intravenosa o intraósea, ya no tenemos esa dosis
variable de 0,01, sino la dosis, directamente la
recomendación del 2020 es de 0.02 lo que equivale
a 0.2 ml/kg/dosis
La recomendación actual es lavar o enjuagar,
después de administrar esta dosis, le vamos a
colocar 3 ml de solución salina normal;
independientemente de la edad gestacional,
independientemente del peso del niño, la dosis de
enjuague de la epinefrina es 3 ml de solución
salina

122
Si estoy reanimando a un niño de 2kg y no tengo una canalización, una vena ¿Por dónde le voy a
poner la dosis y cuánto? 2ml ¿y de qué dilución? 1/10000 (yo les estoy preguntando todo lo que
pregunto en el examen, yo no pregunto de memoria, pregunto casos clínicos, les voy a decir: tengo un
paciente de 2kg-3kg qué le pongo y por dónde le pongo) ¿Cuál es la vía recomendada para colocar la
adrenalina? La umbilical, ¿Cuál es la otra indicada? Intraósea ¿Cuál es la menos eficaz? La
endotraqueal
¿Cada cuánto tiempo voy a ver la respuesta de la
adrenalina? Cada 60 segundos, o sea cada minuto
¿Y cada cuanto voy a repetir? De 3 a 5 minutos
Si la 1ra dosis la hemos pasado endotraqueal
deberíamos colocar la 2da dosis venoumbilical, no
existe casi mucha experiencia en las intraóseas, por
lo menos yo no la tengo y es también desde el 2015
que se utiliza la vía intraósea, entonces de todas
maneras hay que considerar.

Cuando nosotros evaluamos y hemos colocado dos,

tres veces la adrenalina y ya nosotros vamos viendo
que llevamos como 15 minutos de reanimación y
seguimos evaluando y no hay respuesta a la
adrenalina y hemos hecho la ventilación, seguimos
ventilando y haciendo las compresiones del tórax
(por si acaso, cuando seguimos poniendo la
adrenalina no dejamos ventilar y no dejamos de
hacer el masaje cardíaco) entonces ahí debemos
considerar la posibilidad de que el paciente está
hipovolemia o probablemente está en una acidosis metabólica, pero lo primero que aquí
consideramos es la hipovolemia.

HIPOVOLEMIA
Si está en hipovolemia vamos a utilizar los
expansores de volumen y cuando hablamos
hipovolemia es el choque hipovolémico lo que
tienen siempre todos los pacientes, una palidez,
el pulso débil, alta o baja frecuencia cardíaca, la
pobre respuesta la reanimación, y la presión
arterial que disminuye.

123
 2. EXPANSORES DE VOLUMEN
Vamos a utilizar dos tipos de expansores de
volumen:
1. concentrado de sangre O negativa
2. solución salina normal al 9%, al 0.9

¿Cómo vamos administrar esos expansores de

volumen y por dónde? Obviamente tenemos que
tener una vía en la vena umbilical; la dosis
recomendada de ambos es 10 ml/kilo (en ese niño
de 2 kilos le vamos a administrar 20ml) el tiempo de
la infusión son cinco a 10 minutos en los que se
debe difundir la solución total

Los signos esperados cuando hay respuesta a los

expansores de volumen, nos va aumentar la presión
arterial, los pulsos van a ser más firmes, lo vamos a
palpar y el paciente va a mejorar el color.
Sí persiste la hipovolemia podemos repetir
nuevamente los expansores de volumen

CESE DE LA REANIMACION
¿En qué momento termino la reanimación y
decir que he fracasado? cuando la
reanimación dura 20 minutos, esto es una
recomendación muy fuerte porque ya
suponemos en el niño que no hubo respuesta
y lo vamos a dar como óbito, esto es lo último
en las normativas del 2020 porque antes se
dejaba de reanimar antes
Cuando la bradicardia menor a 60 persiste
por más de 20 minutos o cuando
permanecen asistolia por 20 minutos y lo

124
otro que se debe tomar en cuenta no se debe reanimar es que no se debe reanimar en prematuridad
extrema, cuando pesa menos de 400 gramos y tiene menos de 23 semanas de edad gestacional y en
anomalías grave como por ejemplo la anencefalia o la trisomía 13 que es la trisomía de Patau
(también eso ha variado un poco, cuando ya tiene la confirmación intraútero).
Hemos terminado con este tema, pero haciendo recuerdo de lo que hemos pasado:
TERMOREGULACION

Lo que tenemos que cuidar es que el

paciente no se enfríe, para eso
tenemos que tratar de que el niño se
mantenga en una habitación que esté
entre 23 a 25 otros hablan de 24 a 26
grados centígrados, lo ideal es
mantener la temperatura del niño
de 36.5 a 37.5
Otra de las recomendaciones
importantes para evitar el
enfriamiento del niño es que en los
menores de 32 semanas de gestación, en el momento de recibirlo, se los recibe en una envoltura
de plástico bolsa o que tengamos un colchón térmico y colocarlo un gorrito en el cráneo para evitar
las pérdidas de calor.
La otra cosa importante que en menores de 30 semanas se debe utilizar el surfactante para evitar
la enfermedad de membrana hialina.

LÍQUIDO AMNIOTICO
En el líquido amniótico meconiado, antes
había una normativa que se evaluaba al
niño: vigoroso y no vigoroso.
El niño vigoroso se iba a la reanimación
normal, en el no vigoroso se hacía la
aspiración directa orotraqueal, una
laringoscopia directa para aspirar el
meconio, en la actualidad la atención del
recién nacido meconiado, tanto en el
vigoroso como no vigoroso no se
necesita la intubación directa, o sea no
hay una intubación directa para aspirar el líquido meconial, sino se va directamente se va a lo que
es los bloques de reanimación; está demostrado que la intubación va disminuir el flujo sanguíneo y
también hay de considerar los factores de riesgo perinatales

125
 LIGADURA DEL CORDON
UMBILICAL
Antes de producirse el parto se debe
tener un plan para la ligadura del
cordón umbilical
Tenemos 2 tipos de ligaduras:
1. ligadura tardía es donde va haber
más transfusión de sangre, vamos a
tener menos complicaciones en los
niños con anemia.
2. ligadura inmediata cuando hay
desprendimiento prematuro de
placenta, placenta previa, cuando nosotros sepamos que vamos a ir a una reanimación
avanzada se hace una ligadura inmediata

USO DE OXIGENO
En el uso de oxígeno, debemos empezar
con FIO2 del 21% en los niños > 35
semanas y <35 semanas con al 30%.
El oxígeno a flujo libre no se debe utilizar
cuando el paciente no respira, y cuando
utilizamos el oxígeno a ventilación a presión
positiva se utiliza 10 litros por minuto, la
bolsa autoinflable del ambú, no sirve para
dar oxígeno a flujo libre

Solo diapo

126
 CUIDADOS DE POST REANIMACIÓN
¿Cuáles son los cuidados de pos-
reanimación? cuando ya lo hemos sacado
al paciente, cuando hemos tenido una
reanimación exitosa, esto es lo posterior,
cuando ya se va a la sala de cuidados
intermedios, cuidado intensivo.
mantener el flujo de glucosa,(vamos
aprender después a manejar y mantener
flujo de glucosa) entre 4-6 mg/kilo/
minuto en los recién nacido a término y
para tratar de mantener el flujo de glucosa
normales, tratar de evitar la hipotermia y en el caso de que nosotros queramos hacer una hipotermia
profiláctica para evitar
encefalopatía hipóxica-isquémica considerar que se debe llevar una hipotermia de 33.5 a 34.5 en
niños mayores de 36 semanas que suponemos que va a ir una encefalopatía hipóxica-isquémica,
para evitar que tenga daño, éstá hipotermia profilácticas se comienza durante las primeras 6 horas
y se mantiene durante 72 horas; la hipotermia tiene que tener el equipo para hacerlo; en la
maternidad Percy Boland y en la Caja Petrolera lo tienen, vuelvo a repetir como mi sala no es una sala
de maternidad a mí no me llegan los niños en las primeras seis horas, entonces nosotros no hacemos
hipotermia terapéutica

MANEJO DEL RN MECONIADO

Aquí es lo que le decía yo, lo que antes hacíamos era evaluar si el niño era vigoroso, para evaluar si
un niño es vigoroso en un niño meconiado, se evalúa el tono muscular y la frecuencia cardíaca, si
tiene buen tono y la frecuencia está más de 100 se valoraba como niño vigoroso, si alguno de éstos
parámetros no lo tienes, se evalúa como no vigoroso y antes se intubaba, se hacia la laringoscopia
directa y se aspiraba durante 3 a 5 minutos para eliminar el meconio; en la actualidad no se hace más.
Entonces tanto en el niño no vigoroso como en el vigoroso se va a la reanimación normal, la
reanimación habitual

127
 RESUCITACION PROLONGADA
Ya se ha sacado el uso del bicarbonato en
lo que es la reanimación neonatal en la sala
de partos, solamente se debe usar una
vez que se ha establecido la ventilación
apropiada, o sea ya cuando está en la
sala de recuperación, porque nos puede
llevar a aumentar la acidosis metabólica

BICARBONATO DE SODIO
En la actualidad no está recomendado el
bicarbonato ni la naloxona como
medicamento de reanimación neonatal eso
ha salido el 2010 o el 2005, ya no se utiliza
más; de todas maneras aquí les traigo lo que
es la dosis de bicarbonato; sabiendo que no
está no es considerado un medicamento de
reanimación neonatal, el bicarbonato la dosis
es de 2 mili equivalente por kilo, qué significa
de una dosis de 4.2 % qué es lo que viene, se
pone diluido, se diluye mitad bicarbonato y mitad agua destilada

La naloxona tampoco está recomendada

128
Tenemos aquí el algoritmo del 2020, es todo lo que hemos pasado, esta es la tablita de la oxigenación
y esta el paso a paso de todo lo que hemos pasado

129
Aquí nosotros es lo que hicimos, lo que es el bloque teníamos una cartilla, lo que hicimos para la
Gabriel René Moreno lo que es reanimación del 2005 y estamos tratando de actualizarla, aquí está
todas las preguntas lo que más hablado antes y después de la gestación, las preguntas antenatales,
lo que hemos hablado y todo lo que hemos ido hablando de a poquito.

130
Algoritmo neonatal 2020 pero no es del 2020, es la normativa del 2015 pero si se lo he traído porque aquí está
prácticamente todo, que uno ya tiene que dar adecuarlo a lo que a la actualización de ahora; entonces a
ustedes les doy como tarea que en base a este algoritmo del 2015 me lo actualicen y me lo hagan en la algo
ritmo del 2020 con los cambios que hemos.
Aquí fíjense en esta última parte de medicamentos, la adrenalina está de 0.01 a 0.3, ahora ya hemos dicho que
0.2 ml de una dilución de 1/10000 entonces ahí hay que hacerles las variaciones.

131
 ASFIXIA PERINATAL

Es aquella patología, aquella

enfermedad que nos da mucha
frustración como satisfacciones,
entonces porque digo que nos da
frustración porque nosotros si no
hacemos una buena resección de
un paciente asfíctico que lo hemos
catalogado como una asfixia
perinatal y no hemos tenido una
respuesta satisfactoria a todo lo que
es la reanimación neonatal a pesar
de nuestro esfuerzo, conocemos las
normas, hemos seguido los pasos secuenciales ese paciente en lo posterior puede llegar a tener una
secuela y esas secuelas es evaluada como una encefalopatía hipóxicoisquémica y dependiendo de la
gravedad de esta secuela el niño si es evaluado como una encefalopatía hipóxicoisquémica grave
severa ese niño puede llegar a tener primero la mortalidad en el grado 3 es bastante alta y después
las secuelas neurológicas que tiene son permanentes entonces, y obviamente que si conseguimos
nosotros atender a un niño asfíctico en la sala de parto y conseguir revertirlo conseguir que todas las
acciones que hemos hecho la respuesta sea positiva, obviamente que es una satisfacción, digo yo no
hay mejor cosa que todas las acciones e intervenciones que nosotros hagamos podamos tener un
resultado positivo dentro de esto como en la muchas patologías la definición de la asfixia perinatal es
controversial y les voy a ir mostrando a medida que vamos viendo diferentes definiciones, entonces
por qué digo controversial porque no existe un consenso establecido que nos diga un parámetro así lo
vamos a definir nuestras normas que tenemos nosotros tenemos nuestro parámetros y cada institución
tiene también como definirlo y pueden ser como le digo variantes de una a otra institución entonces de
cierta manera nosotros podemos decir como conceptos básicos general que la atención perinatal es
una agresión que se produce tanto al producto al feto o al recién nacido y la causa de que un niño
nazca asfíctico o tenga esa asfixia perinatal son dos: la falta de oxígeno y otro la falta de perfusión
tisular entonces vendríamos a decir como resultado final que la asfixia perinatal es una alteración del
intercambio gaseoso donde nosotros vamos encontrar en una gasometría arterial una disminución de
las pO2 y un aumento de la pCO2 esto nos va a provocar una acidosis fetal y que pueda tener una
repercusión clínica que se puede observar en diferentes órganos con una falla multiorgánica.
Entonces está la asfixia perinatal cuando nosotros recibimos o recepcionamos en la sala de parto
significa que es una emergencia nosotros tenemos que saber los protocolos de atención del recién
nacido que no llora que no respira como lo hemos avanzado y en la anterior clase debemos saber los
antecedentes perinatales debemos saber cuáles son las cuatro preguntas que hemos hablado en las
anteriores clase y debemos saber la evaluación en el momento del nacimiento para así decidir qué es
lo que vamos a hacer si vamos a hacer una reanimación neonatal o una atención del recién nacido

132
 También es bueno que dentro
de eso hablemos algunas otras
definiciones que hablamos
nosotros de lo que es la
depresión neonatal y decíamos
que se debe tomar en cuenta lo
que es el APGAR y que el
APGAR es un factor importante
uno de los parámetros para
hablar de depresión neonatal y
de acuerdo a ello calificábamos
como una depresión leve,
moderado y severo. Entonces la
depresión neonatal vendríamos
a decir que es una condición del recién nacido que se reconoce cuando ya hay un compromiso
neurológico o cardiorrespiratorio y que probablemente pues ya en lo posterior demandé de repente
iniciar maniobras de reanimación, siempre hemos dicho que el parámetro del APGAR no es una
condicionante para hacer una reanimación neonatal porque el APGAR se lo toma al primer minuto y
lo básico para ir a una reanimación neonatal son respondernos a 3 preguntas que nos hacemos y
cuáles son las tres preguntas: Si llora, si tienen buen tono muscular y si él bebe es atermino, entonces
nosotros en base a esas tres preguntas ya tenemos los parámetros para realizar una reanimación
neonatal y darle la opción a que ese niño no tenga una asfixia no tenga o no desarrolle una asfixia
perinatal y posteriormente pues no nos vaya a ser una encefalopatía hipóxica-isquémica.
Entonces con esas
definiciones nosotros vamos
ahora hablar de las
diferentes definiciones que
existen de acuerdo a
diferentes instituciones,
entonces estamos diciendo
primero para hablar de una
asfixia perinatal debe haber
El sufrimiento fetal ocurre
antes del nacimiento y hoy
en día se conoce como
estado fetal no tranquilizado
Desde el punto de vista obstétrico, podemos decir anteriormente se utiliza dos monitoreos: la presencia
de registro topográfico fetal y la acidosis fetal, entonces esto entonces nos permitía hablar si el niño
estaba en sufrimiento fetal o en distrés fetal. Además se ha establecido de que una nueva categoría
qué es el evento hipóxico centinela este evento durante el parto tiene que haber algún evento, algún
condicionante que pueda producir o que pueda ser capaz de causar daño a un feto que probablemente
o neurológicamente estaba intacto entonces estos eventos centinela son los que tenemos que
preguntar cuando estamos pensando en una asfixia perinatal, en una encefalopatía hipóxico-
isquémica y es evento centinela normalmente durante el proceso de parto los más frecuentes es el
desprendimiento prematuro de placenta, ruptura uterina, prolapso de cordón

133
 Anteriormente algo que se
relacionaba también con sufrimiento
fetal era la presencia de meconio o
estrés fetal severo, sin embargo se
sabe que no toda presencia de
meconio significa que haya un estrés
fetal o estado fetal no tranquilizador ya
que aproximadamente de un 15 a un
18% de los partos postérmino
presenta meconio en el líquido
amniótico o sea son líquido amniótico
meconiados y no significa que haya
una alteración del estado fetal del feto, entonces se considera a la presencia de meconio como un
predictor pésimo de pronóstico neurológico
Otra definición de la de la asfixia perinatal es que es un conjunto o de ciertas características que
podemos encontrar

Son de cierta de cierta manera similar, pero si existe alguna variación entre ambas teorías (Tapia y
Dpto. de Neurología), entonces es lo mismo que no pasaba con el Capurro entre una y otra institución,
ambos hablan de cuatro parámetros las teorías de (Tapia y Academia de pediatría Dpto. de
Neurología) Saber diagnosticar una asfixia neonatal importante ya que la asfixia está relacionada con
negligencia médica y es muy difícil hacer el diagnóstico y tener mucho cuidado. Para que nosotros
hablemos de asfixia perinatal debemos que tener en cuenta estos 4 parámetros que acabamos de
mencionar.

134
 Tiene que haber un evento centinela
para que el niño llegue a tener esa falta
de oxigenación o falta de perfusión ya
sea en el feto o el niño

Tenemos 2 tipos de gases que

se puede tomar: de cordón y
recién nacido; medimos la
sangre arterial y venosa y nos
basamos en la sangre
arteriales porque tiene más
especificidad.

135
 Nuestra puntuación mínima
es 0 cuando no existe
ninguno de los 5
parámetros y una
puntuación de 10 cuando el
niño esta bien, hemos dicho
el APGAR a mayor
puntuación hay una mejor
adaptación cardiopulmonar
y a menor puntuación no
hay una buena adaptación
cardiopulmonar.
Todo el tiempo estoy preguntando cuáles
son los parámetros del Apgar que valora,
como lo hago y cuáles son los parámetros
del Silverman
El Apgar nos sirve para saber cómo nació
el niño y aquí tenemos dos opciones una
buena adaptación cardiopulmonar o el
niño ha tenido una mala adaptación
cardiopulmonar ya sea por la falta de
oxígeno o falta de perfusión tisular y nos
haya nacido un niño que tengamos que ir
a una reanimación cardiopulmonar; ahora
cómo respondió a esas maniobras de reanimación vamos a suponer si el niño no lloró, el niño no
respiró, el niño no tiene buen tono muscular hemos ido a lo que son los bloques A y B al evaluar vamos
a suponer el bloque A al minuto, el niño ya nos ha respondido bien entonces tenemos y ya sabemos
que la intervención que hemos hecho no ha ido bien gracias una intervención adecuada y el niño ha
respondido; Cómo quedó el niño después de haber realizado la reanimación eso no sirve para entender
y cuando deberíamos parar la reanimación sabiendo que una reanimación prolongada puede llevar al
daño irreparable y además ya tenemos las pautas o la sugerencia de que debemos cesar la
reanimación a los 20 minutos.
Resumiendo, decimos que la asfixia perinatal volvemos a decir es la frustración clínica que aún no
ha sido resuelta de la medicina neonatal contemporánea y podemos decir que es una de las causas
más importantes que aumenta la mortalidad neonatal y en los casos en que presente una asfixia
severa las secuelas neurológicas van a hacer graves y permanentes
Si un niño tiene un Apgar bajo no significa que ese niño pueda tener parálisis cerebral infantil (PCI),
sino que estudios se han observado que hay niños con parálisis cerebral infantil que han cursado
con Apgar normal, entonces decimos que el Apgar no tienen valor predictivo por si solo que siempre
lo hemos dicho y no podemos tomarlo como un parámetro especifico por si solo
¿Que entendemos por PCI?
La parálisis cerebral infantil es un desorden motor y ese desorden motor es permanente

136
 Va a tener afectación de los movimientos del tono
muscular, de la postura, y la motora gruesa es la
que nos da la secuencia, de cómo será la postura
de sentarse, andar, de lo que es crecimiento y
desarrollo, podemos tener PARALISIS CEREBRAL
INFALTIL, donde el niño no camina, incluso e
sienta con apoyo y diferentes tipos de afectación,
además no solo la parte motora, la parte de
movimiento sino también puede estar afectado una parálisis cerebral infantil, ¿SERA QUE
ENTIENDE, SERA QUE SORPRENDE? NO entonces también puede tener una afectación de la parte
del intelecto, parte cognitiva, de la conducta, pueden legar a hacer niños convulsivos, que tienen que
tomar medicamentos para toda la vida, y toda esta parálisis cerebral será atribuida, a un trastorno que
ocurrió en el cerebro, tanto en el feto como en el neonato en desarrollo.
Hay un tipo de parálisis cerebral, que es la CUADRIPLEJIA Espásticas el tipo más frecuente asociado
al ciclo natal.
El paciente con hipoxia, COMO DEBERIAMOS ACTUAR CUANDO TOMAMOS DE FRENTE EL
APGAR, SI ESTA A LOS 5 MINUTOS HA SIDO DE 7 A 10 Y NO TIENE NINGUNA SINTOMALOGIA,
quiere decir que el paciente se ha recuperado, que tenemos este paciente que esta vigoroso, con la
boca abierta, nos da impresión que esta llorando, tiene respiración y esta los miembros en FLEXION,
con buen tono muscular, la CONDUCTA es observarlo, se va con la madre, evolución normal, y se da
alta con la madre. Si el paciente a los 5 minutos, el apgar se ha mantenido menor o igual a 6, se
debe quedar hospitalizado y además debe proveer que también puede haber hipoxia en el intestino,
puede estar ya lesionado el intestino, nos puede llevar a una ENTEROCOLITIS NECROTISANTE,
para evitar eso el paciente debe estar en reposo intestinal y dieta cero, y evaluar el inicio de la
alimentación, a las 12 o 24 horas, si la evolución es normal, se debe pensar en un alta en las 24 a 48
horas.

Hemos hablado de que hay un gran

porcentaje de estos niños que presenten, que
van a desarrollar una ENCEFALOPATIA
HIPOXICA ISQUEMICA.

Nos preguntamos, ¿podemos PREVENIR LA

ASFIIA PERINATAL? ¿PODEMOS
PREVENIR EL ESTADO FETAL NO
TRANQUILIZADOR? O SUFRIMIENTO
FETAL? Significa que debemos tener un
buen seguimiento, a aquellos embarazos que
han sido catalogados como de alto riesgo,
para que en el momento del evento se pueda
realizar un tx oportuno y eficaz, que no llegue

137
con una encefalopatía hipoxia isquémica, hacer el tx lo más precoz posible, de lo que es la reanimación
neonatal, hablamos de un NIÑO ASFIIXCO INTRAUTERO, debemos EVALUAR esa situación
centinela y evaluar los factores de riesgo, DECIDIR que ese niño, que tiene el riesgo o antecedentes,
de que ha sido catalogado como ESTADO FETAL NO TRANQUILIZADOR, y si hay ese evento
centinela que nos indica que puede haber ASFIXIA PERINATAL, decidir que da a una reanimación
neonatal, y ACTUAR.

REANIMACION NEONATAL PRECOZ

¿EN QUE MOMENTO PUEDE SUCEDER LA ASFIXIA? Puede suceder antes del parto, durante y
después del parto

Dentro de los eventos centinelas o factores de riesgo, los

eventos centinelas se relacionan con el momento del parto,
sin embargo hay factores de riesgo que considerar antes del
parto averiguar el suceso de la gestante como… (DIAPO)

138
No es habitual la compresión del cordón umbilical,
tenemos que proveer, lo principal,
DESPRENDIEMINETO PREMATUTRO DE PLACENTA,
cuando no hay una cosa relacionado al parto tiene que
ver con la PLACENTA, todo esto produce:

Y EL RN VA A NACER CON UNA ALTERACIÓN,

INCAPACIDAD, Y ADAPATACION CARDIO
PULMONAR.

No es que el niño solo va a tener una asfixia

antes y durante sino también puede tener una
ASFIXIA DESPUES DEL NACIMIENTO
HASTA LOS 7 DIAS, cuando tiene una
enfermedad pulmonar grave,… (DIAPOS).
Cuando el px con problemas respiratorios, lo
que se hace es la monitorización de SATO2,
intentando tener por encima de 91-92-93.

¿Qué PODEMOS TENER QUE PUEDA

ALTERAR EL PROCESO NORMAL DEL
RN? Ese intercambio de O2 Y DIOIDO DE
CARBONO (diapos)

139
 Es una agresión en el feto, que produce
una alteración, trastorno en los 2
parámetros.
¿Cuáles SON LOS 2 PARAMETROS?
• Falta de 02
• Falta de perfusión tisular

Todo esto nos lleva a una ASFIXIA

PERINATAL, nos lleva a una
ENCEFALOPATIA HIPOICA ISQUEMICA,
y ya en los niños más grande tiene secuelas
permanentes y catalogarlo como PARALISIS CEREBRAL, algunas normativas se evalúa como
parálisis a los 2 años.
Hablamos de compromiso de los otros
órganos,
¿Cuáles SON LOS ORGANOS MÁS
AFECTADOS CON ESA FALTA DE
OIGENACION Y FALTA DE PERFUSION
TISULAR?
• CEREBRO
• RIÑON
• GASTROINTESTINAL
• HEMATOLOGICA
• PULMONAR
• METABOLICO

¿Cuáles SON LAS CONSECUENCIAS QUE

PODEMOS TENER EN LA PARTE
CARDIOVACULAR?
(DIAPO)

140
 A nivel del sistema digestivo, puede haber una mala
oxigenación y no llega el 02 en la mucosa intestinal,
y lleva a una NECROSIS INTESTINAL.
Tenemos muchos casos de enterocolitis en esta
época, tiene una clasificación de BELL, y se clasifica
cuando es diagnosticado de forma precoz, pero si es
desfavorable se va a un TX QX, donde se hace la
resección de la parte necrosada, ya es más complejo.

AFECTA EL RIÑON CON LA FALLA RENAL, UNA

DE LAS CAUSAS PARA QUE EL NIÑO LLEGUE A UNA
INSUFICIENCIA RENAL, ES LA ASFIXIA

Una de las causas que va a fallar respiratorio de una

asfixia perinatal es el S de aspiración del meconio, se
va a una reanimación, y consecuencia es la
HIPERTENSION PULMONAR

141
 DAÑO HEMATOLOGICO Y
DAÑO HEPATICO

Son disturbios metabólicos, los más frecuentes son: (DIAPO)

Todo esto es un pantallazo de lo que es la ASFIXIA y su compromiso

en órganos.

Una de las secuelas más importante es la

ENCEFALOPATIA HIPOXICA ISQUEMICA, en la
actualidad según (TAPIA) lo catalogan como 2 cosas,
siempre implica lo legal, es un sin número, de signos
neurológicos que estos signos aparecen
inmediatamente, después del parto, cuando habido
signos de hipoxia perinatal, tenemos un evento
centinela, niño asfixico, hemos hecho la reanimación,
y el niño quedo con secuelas, para una encefalopatía
hipoxia isquémica, y tiene deterioro de la parte
neurológica, alteraciones motoras, cognitiva, tono
muscular, y dentro de las encefalopatías neonatal,
incluye a la encefalopatía hipoxia isquémica, sin
embargo la encefalopatía neonatal, está relacionada
no solamente con la falta d deprivacion de o2 al cerebro sino con alguna otra causa, puede ser por
algún disturbio metabólico, también por hiperbilirrubiemia, y la hipoxia isquémica es consecuencia de
las 2 que hemos hablado, de privación de o2 y falta de perfusión tisular. ¿CUAL ES EL PRGANO
AFECTADO? EL CEREBRO, HIPOXEMIA CEREBRAL O ISQUEMIA ARTERIAL
El prematuro puede tener una encefalopatía neonatal.
1 criterio es necesario para el diagnóstico de encefalopatía hipoxica isquémica, como un evento
centinela de desprendimiento prematuro de placenta o problemas del cordón umbilical… (DIAPO)

142
 ¿COMO SE HACE EL
SEGUIMIENTO A UNA
ENCEFALOPATIA HIPOICA
ISQUEMICA?
A través de la clasificación de
sanart y sanart, lo tienen en
tablas en la sala del hospital,
para ver como evoluciona a la
encefalopatía, cuando es
catalogado como encefalopatía
estadio I, lo más probable,
el100% tenga una
recuperación normal, cuando
es estadio II, el 80% no tendrá
secuelas, y el estadio III,
preocupa, la mitad pueden
morir, y la otra mitad con
secuelas muy severas.

AHORA, ¿POR QUÉ MUCHOS USAN LA

ESCALA DE SARNAT Y SARNAT?
Sirve para hacer un monitorio un seguimiento de
la encefalopatía, es simple, objetivo y más
documentado, indicador de riesgo pata ver a
secuela neurológica

143
 Vemos los sistemas alterados como el sistemas
nervioso central que es la encefalopatia hipoxica
isquemica y la gastrointestinal que es la enteritis
necrotizante, y al renal, es insuciencia renal aguda
con una necrosisi tubular aguda

Los estudios neurofisiológicos cada

vez más modernizados, el que
tenemos es el seguimiento del
ELECTROENCEFALOGRAMA,
se lo considera como principales
indicadores precoces de la gravedad,
sin embargo estos encefalogramas
normal o regular, se hace
habitualmente pero tiene ciertas
limitaciones, una es que el paciente lo
que nosotros vemos, como el paciente
4 que ya ha sido catalogado con una
encefalopatía hipoxica isquémica, y
teníamos que hacerle un electro encefalograma, ayer le hizo pero no tuvimos la oportunidad de
hacerle, porque el niño se movía, y tiene que estar durmiendo, y si no es por estado de sueño
tendremos que sedarlo, y tenemos que ser expertos es interpretar los registros,
La ECOGRAFÍA CEREBRAL si se usa las
1eras horas de vida no tiene mucho valor, se
recomienda que se haga luego de las 72 horas
y luego controles semanales hasta 3 semanas.
Lo último, la principal herramienta
RESONANCIA MAGNETICA, es mejor que a
ecografía y la TAC,

144
Teniendo la afectación de los otros órganos podemos pedir pruebas complementarias. La proteína S-
100, no la tenemos en el hospital, pero en otras instituciones sí.
Pedimos pruebas de coagulación
cuando vemos una alteración
hepática, si es alteración metabólica
glicemia y calcemia,

Si tenemos un encefalograma en patrón de

espigas, es de mal pronóstico,

La normativa del NAC dice usar los criterios

clínico, para una encefalopatía son: apgar menor
a 3/5 min…. (DIAPO)

¿AHORA CUAL ES EL TRATAMIENTO?

Primero es en la sala de parto, para prevenir, seguir
la normativa de reanimación neonatal.

145
 ¿Cuál ES EL OBJETIVO?
Preservar el cerebro y evitar el edema cerebral. Mantener
glicemia y dar anticonvulsivantes si hay convulsiones

¿Qué HACEMOS YA UANDO EL PX ESTA

DIAGNOSTICADO CON ENCEFALOPATIA, O UNA
ASFIXIA EN LA SALA DE NEONATOLOGIA?
Hay compromiso respiratorio y no tiene el poder de
respirar por sí solo, necesita soporte de oxigenación,
dependiendo de cuanto porcentaje quiere se da
respiración asistida. La hipertermia es fatal y manejar
una hipotermia selectiva y general, mantener presión
arterial normal con las drogas vaso activas.

Vamos con el tratamiento general, o soporte general… (DIAPO)

¿Qué E SLO QUE DEBEMOS HACER EN UNA HIPERTERMIA

CATALOGADA EN UN NIÑO ASFIICO PARA UNA ASFIXIA?
Debemos hipotermia selectiva es el enfriamiento de la cabecita,
debemos tratar mantener 33.5 a 35, la hipotermia selectiva se hace
en niños RN mayor o igual a 35 semas de edad gestacional. Tiene
3 criterios:
• mantener temperatura. 33.5…..(diado)
• iniciar antes de las 6 horas
• mantener durante 72 horas

146
 No existe protector neurológico, no existe evidencia de que
haya profilaxis de fenobarbital, ni disminuir las convulsiones,
ni edema cerebral en RN.
El fenobarbital es el medicamento de elección.

Si está recuperado el paciente se puede ir i dar de alta.

Mantener oxigenación, mantener la presión con drogas y

mantener la regulación metabólica y el uso de
anticonvulsivante.

¿Cuáles son
las drogas
vaso activas?
Usamos la dopa,
dobutamina y
adrenalina, para
usar esta droga
se tiene que
tener una vía
central, y el
paciente debe

147
estar internado en una unidad de terapia intensiva neonatal, cuando pesamos en una falla renal,
deberíamos usar la DOPAMINA, USAMOS 0,5 A 2 MCG/KG.
Si queremos una función cronotropica, donde aumente la FC la dosis de dopamina es de 2 a 6 mcg
kg
Y si queremos llevar a una vasoconstricción, aumento de resistencia vascular periférica, de 6 a 10 mcg
kg.

El tratamiento de la convulsiones, es la droga de

elección la FENOBARBITAL, la dosis es de 20 cg
kg por vía EV
Si con eso fenobarbital no consigo controlar la
convulsión, puedo repetir una segunda dosis, y si no
lo controlo ya seria para una convulsión persistente
que es uso ya de la FENITOINA
Dosis de mantenimiento del fenobarbital es: 3 a 5
mg/kg

Aquí presentamos a asfixia grave selectiva y general.

148
 Grado 1 menor probabilidad de daño.
Grado 3: puede llevar a tener secuelas neurológicas

¿Cuáles son las recomendaciones? Primero entender

que este es un problema que si nosotros, podemos
prevenir, es un problema que se lo ve, y para disminuir el
riesgo de mortalidad, y la asfixia perinatal debemos estar
en continuo entrenamiento de reanimación neonatal.

Es un algoritmo de la
asociación de pediatría, que
viene con los antecedentes
ginecoobstetros y los
factores perinatales y que el
paciente si ni tiene síntoma o
si tiene síntoma, si no tiene
síntoma se le da de alta, si
tiene síntoma evaluar la
encefalopatía, y si hay
afectación multisistemica, si
hay una encefalopatía
debemos evaluar el grado, y
la gravedad clínica, y hacer
las pruebas
complementarias, de
estudios neurofisiológicos; si la afectación es multisistemica, ver que órganos están afectados, y de
acuerdo a cual pedir los laboratorios, y necesidad de vigilancia, si tiene encefalopatía hace el pan de
vigilancia, que es hipertermia, la sobrecarga hidirca,mantener normo glicemia, y trata la convulsiones,
también el plan educacional. Y de decir a los padres el cómo está el paciente

149
 Parte l
SINDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA

en este síndrome lo que

quiero que entiendan es
que este síndrome lo
toman como si fuera
una enfermedad de
membrana hialina, este
síndrome lo
entendemos como un grupo de patologías la cual estos síntomas están inmediatamente y después del
nacimiento, dentro de estas patologías tenemos la enfermedad de membrana hialina, también
conocida como síndrome de distres respiratorio, taquipnea transitoria del RN,otro proceso alterado de
la parte pulmonar, son patologías con alteraciones del árbol bronquial, neumonías, escape aéreo,
síndrome de aspiración meconial, y patologías extra pulmonar como ser hipertensión pulmonar
persistente hernia diafragmática

También otras patologías extra

pulmonares que pueden cursar con signos
de dificultad respiratoria como es la
Hipertensión Pulmonar Persistente, o
algunas anomalías como es la Hernia
diafragmática.
Este síndrome es uno de los más
frecuentes en Neonatología.
Veremos aquellas patologías que afectan
de la nariz a los pulmones que causen
dificultad respiratoria.

Aquella patología donde está afectada la nariz, que diagnosticamos colocando una sonda en fosas nasales →
ATRESIA DE COANA, atresia coanal ---> cuya sintomatología es la misma, que evaluamos a través de la escala
de Silverman; y también se pueden presentar síntomas que no están en esta escala: polipnea, retracciones de
partes blandas, cianosis.
En este SDR no solamente se refieren a patología respiratorias, sino a también extrapulmonares. Aquí entra la
malformación más frecuente que cursa con hernia diafragmática. Y las patologías cardiacas.
Tenemos 2 elementos importantes para que se presenten este SDR: Factores de riesgo y las alteraciones de
los cambios fisiológicos pulmonares en el nacimiento.

150
 FACTORES DE RIESGO
Dentro de la edad gestacional vamos a tener
patologías específicas, en le RN prematuro (a menor
edad gestacional) la Enfermedad de Membrana
Hialina (causa SDR), muy difícil en pacientes nacidos
a término.
En el Sexo, “sexo masculino el sexo débil”
Enfermedad fetal, asfixia prenatal. Ruptura de
membrana y características del líquido amniótico; y
tipo de parto.
Todo esto debemos considerar como factor de
riesgo.
El SDR Adaptativo es un cuadro de
dificultad respiratoria que tiene toda la
sintomatología: quejido, tiraje, retracción,
polipnea. Estos signos los puede presentar
desde el nacimiento, pero cumple 1
condición No es progresivo y
probablemente no requiera un
tratamiento muy amplio, si requiere
Oxigeno son concentraciones bajas y por
muy poco tiempo (algunas veces solo 6
horas). Puede tener una Radiografía
normal, no se relaciona con una patología
especifica por lo que se considera un SDR
No patológico.
Causas SDR Adaptativo: inestabilidad
hemodinámica, termorregulación y/o
hemodinámica → el más frecuente es por frio (TERMORREGULACIÓN) aquella dificultad respiratoria por
hipotermia, temperatura inadecuada lo lleva a este cuadro. También tenemos:
La taquipnea transitoria del recién nacido (TTRN)
La Enfermedad de la membrana hialina (EMH)
El Síndrome de Aspiración de Líquido Amniótico Meconial (SALAM)
La bronconeumonía (BCP)

Neumotórax o escapes aéreos.

Y las Extrapulmonares que están relacionados con malformaciones congénitas: la atresia de coanas, H.
diafragmática, atresia de esófago, laringomalasia. En H. diafragmática puede venir con diagnostico intrautero,
porque en reanimación vimos que la conducta es inmediata, se tiene que intubar al paciente para evitar que
con la primera respiración entre aire porque los intestinos están en el campo pulmonar.
Fistula traqueoesofágica (considerada parte de la atresia de esófago), asfixia, insuficiencia cardiaca y sepsis.

151
 ¿Cuáles son las más frecuentes?
Taquipnea transitoria la más frecuente, relacionada
con la edad gestacional limítrofe (35, 36, 37 semanas)
cuando ha ido a una cesárea y no parto normal, donde
no hubo el estrés del parto.
La EHM relacionada con los prematuros, a menos edad
gestacional mayor probabilidad de membrana hialina.
En el SALAM, debo tener antecedentes de líquido
amniótico meconiado.
Bronconeumonías ya es otra causa.

La sintomatología general / especifica

El examen físico va de lo general a lo

especifico y lo primero que
evaluaremos es la escala de Silverman
Anderson, sus 5 parámetros.
1. Aleteo nasal
2. Quejido respiratorio
3. Tiraje intercostal
4. Tracción xifoidea
5. Asociación toracoabdominal
Hay otros símbolos de dificultad:

• Polipnea
• Cianosis
La permeabilidad de las vías aéreas, en la sala de parto cuando hay abundante secreción que no permite que el
niño respire → puedo hacer una intervención (colocar una sonda orogástrica) y diagnosticar Atresia Esofágica.
La escala de Silverman en 1956 y la seguimos usando. Escala de Downes (1976) nueva pero no tan usada.

152
 Volvemos a repasar:
Aleteo nasal
Quejido espiratorio → sonido que se oye a
distancia o con el fonendoscopio al final de la
espiración.
Tiraje intercostal → visualización de los espacios
intercostales.
Retracción xifoidea→ vemos su hundimiento
Disociación: tórax inmóvil y abdomen en oscilante;
cuando vemos un bamboleo.
La puntuación es inversamente proporcional al APGAR.

Cuando tenemos signos de dificultad

respiratoria, lo que debemos evaluar es:

• Clínica
• Antecedentes
Y pido para confirmar o descartar:
Rx Tórax: patología pulmonar
Biometría hemática: neumonía bacteriana
Hemocultivo: identificar microorganismo
PCR: saber la fase del proceso inflamatorio

153
 Hematocrito, glicemia, electrolitos

El diagnostico debe tener estos 4 puntos

El TRATAMIENTO específico de acuerdo a la causa de

la patología

• Surfactante : si la patología es una

membrana hialina
• Antibióticos: neumonía bacteriana
• Cirugía: anomalía congénita como H.
diafragmática, atresia de esófago
• Glucosa: si la causa es un disturbio
respiratorio que me cause una
hipoglicemia.

El tratamiento específico de acuerdo a la causa

que está produciendo la patología, entonces,
por ejemplo:

• si es una membrana hialina, el tratamiento específico es el surfactante que es una sustancia tensoactiva que va a
hacer que los alveolos se mantengan distendidos.
• Si es una patología bacteriana, una neumonía el tratamiento es antibiótico.
• Y si la causa es anomalía congénita: una hernia diafragmática o una atresia de esófago, el tratamiento es una
reparación quirúrgica.
• Si la causa es la dificultad respiratoria es un disturbio metabólico y eso hizo una hipoglicemia voy a utilizar la
corrección y el manejo de la hipoglicemia para evitar que el niño haga esa hipoglicemia.

Y también tenemos el tratamiento de apoyo o lo que es el tx de soporte. Si es dificultad respiratoria de acuerdo al grado
que tiene vamos a darle soporte de O2. Dentro de lo que es el soporte de oxígeno evaluando la escala de Silverman,
evaluaremos cómo le voy a administrar ese oxígeno si va ser a flujo libre, a presión continua, va depender todo de cuanto
está.

- SI tienen una dificultad respiratoria leve le voy a dar O2 a fujo libre

- Si tiene una dificultad respiratoria moderada va depender si puedo utilizar un halocefálico o darle en cánula nasal
- Si tiene una dificultad respiratoria severa o en la moderada utilizar ya un soporte de O2 a través de una presión
continua o una ventilación mecánica.

154
Obviamente que lo que nosotros queremos es mantener una buena ventilación alveolar, entonces cuando hablamos de
una insuficiencia respiratoria o una acidosis respiratoria, nuestro parámetro para catalogarlo de acuerdo nuestra
gasometría: tenemos que tener una PaCO2 por encima de 50 y una PaO2 por debajo de 50, con estos dos parámetros me
está sugiriendo que el paciente ha tenido un deterioro del cuadro clínico en el caso de que haya empezado con una
dificultad respiratoria moderada y estos dos parámetros los considero para que este px tengamos que colocarle un tubo
y llevarlo ya a una ventilación mecánica.

Es importante manejar el tratamiento de requerimiento hídrico, este tratamiento es en todos los pacientes que no pueden
alimentarse por vía oral. Los niños necesitan de un requerimiento que va depender de los días de vida que tiene y del peso
que tiene.

Entonces el requerimiento hídrico en un recién nacido mayor o igual 2500 de peso en el primer día de vida empezamos
con un promedio de 60 ml x kg peso día, por cada día que pasa aumentamos 10 ml, entonces el segundo día son 70 ml
hasta que llegamos al día 10 con 150 ml x kg día. Y eso ya o dejamos hasta que cumpla la etapa neonatal.

Entonces un paciente de 11, 20, 28 días sus requerimientos hídricos son de 150 ml x kg, eso es lo que tiene que recibir,
ahora ¿Cómo se los voy a dar esos líquidos? Va depender de la frecuencia respiratoria: si su FR está dentro de los
parámetros normales voy a dar por vía oral, ya sea por succión con lactancia materna a libre demanda o diferida. Voy a
evaluar si la FR está entre 60 u 80 para la utilización de una sonda orogástrica para evitar que el paciente pueda regurgitar
o llegar a una broncoaspiración.

Si tiene una FR mayor a 80 directamente voy a dejar en ayuno en NPO y los líquidos le voy a infundir, manteniendo sus
requerimientos hídricos por vía endovenoso.

la primera patología que es la Membrana

Hialina. Es una patología que compromete el
árbol respiratorio, es catalogado como una
patología que cursa con una dificultad
respiratoria.

La membrana hialina tiene su característica, que

es una patología que específicamente el grupo
etario que va afectar son los recién nacido
prematuros, entonces nosotros decimos que la
incidencia de la membrana hialina es mayor a
menor edad gestacional, que hemos dicho
inmensamente proporcional a la edad
gestacional.

Más o menos como consideración general cuando los niños tienen menos de 1500 gr de peso al nacer, la probabilidad es
casi un 50 %.

Patologías más frecuentes que contribuyen Este trastorno respiratorio viene a considerarse como uno de los más
a la morbi-mortalidad son: Sepsis, frecuentes que va afectar a los prematuros y sigue siendo una causa
prematuridad y la asfixia perinatal muy importante que va a contribuir a la morbi-mortalidad en este
grupo etario.

155
 La causa fisiopatológica para el desarrollo
de la membrana hialina es la inmadurez
pulmonar, hay falta de sustancia
surfactante, tanto cuantitativamente como
cualitativamente. Lo que va producir este
déficit es un colapso de los alveolos, va a ver
también un inadecuado intercambio
gaseoso

Entonces decimos: menor edad gestacional, mayor proporción de

membrana hialina.

Mayor edad gestacional, menor proporción de membrana hialina.

Y concluimos que en el recién nacido a término es muy raro que el

niño tenga membrana hialina.

Aquí ya tenemos el % junto a la edad gestacional y las

probabilidades de tener membrana hialina.

Y como incidencia decimos que es mayor en los varones, no

hay una explicación básica, según mi criterio es por los genes
que tiene.

La cesárea también y los segundos gemelos, eso es lo que

hablan de los factores.

156
 Si la falta básica es la surfactante

CARACTERÍSTICAS DE LA SURFACTANTE

▪ La SURFACTANTE es una sustancia, que se considera

como un material tensoactivo de superficie, esta va hacer que el
alveolo se encuentre distendido, pero si no hay, el alveolo se
colapsa.

Manteniendo distendido al alveolo y no colapse.

▪ Producido por células epiteliales por los NEUMOCITOS

TIPO II en los cuerpos laminares

Se sintetiza a las 24 a 28 SEG

FUNCIONES DEL SURFACTANTE:

• Reducir la tensión superficial

• Mantiene la estabilidad alveolar
• Evita el colapso alveolar

en su composición el surfactante tiene:

1 lípidos:

fosfatidilcolina que a las 36 semanas ya tiene un 80% (a mayor

edad gestacional menor la posibilidad que colapse la membrana
hialina porque prácticamente ya estará con todo su surfactante
formado)

el otro porciento es fosfatidiglicerol y fosfatidietamolamina un

10%

2 proteínas

La síntesis de la fosfatidilcolina está dada por 2 vías:

La metilación se produce a las 22 semanas de gestación

Ayuda a la función del pulmonar Recién nacido prematuro

(RNPT) y las posibilidades de sobrevivir

y la fosforilacion a las 35 semanas .

157
Determinación Prenatal de la Maduración Pulmonar Fetal

Tenemos condiciones que pueden ayudar al paciente que tienen

riesgo a la maduración pulmonar.

Existen trastornos obstétricos y acciones de ciertas sustancias

que aplicadas a las gestantes pueden ayudar a la maduración
pulmonar fetal.

Y otras que retardan son condiciones que retardan la maduración

pulmonar y el niño tenga más riesgo que haga una membrana
hialina.

El corticoides está dentro del tratamiento y ayuda a acelerar la

maduración pulmonar.

aquí tenemos factores de riesgo que pueden

aumentar o disminuir la incidencia

La etiopatogenia ya lo hemos hablado es por falta de

sustancia tensoactiva tanto cualitativa como cuantitativa

¿Que va tener un niño con membrana hialina?

Hipoxemia(aumento del oxigeno), hipercapnea(aumento del

dioxido de carbono), acidocis metabolica.

158
 La clinica es generalmente signos de dificultad respiratoria
que se tiene que evaluar y hacer el monitoreo o plan de
seguimiento

Para ver la evolucion de la enfermedad a traves de la escala

de silverman

Tambien buscar otros signos como la cianosis y polipnea

Y acidosis mixta (es una acidosis respiratoria y acidosis

metabolica)

Insuficiencia respiratoria

Obito, una enfermedad que puede aumentar tasa de mortalidad en el paciente

dentro de la evolucion o fases o periodos de la membrana

hialina, deacuerdo al tiempo de evolucion lo catalogamos
en 4 periodos:

periodo inicial: en las primeras 6 horas no va enpezar la

sintomatologia clinica.

Recuperacion, esperamos que el paciente empiece a mejorar paulatinamente.

Si no mejora quiere decir que se nos esta complicando y puede percistir los signos de dificultad respiratoria, se complica
con procesos bacterianos desde una neumonia hasta sepsis neonatal

Entonces tenemos que hacer seguimiento de la sintomatologia, seguir el cuadro de dificultad respiratoria, hacerle el
monitoreo continuo viendo la escala de silverman, viendo la saturacion de oxigeno que es muy importante.

159
 Lo que evolución en el pronóstico de esta enfermedad fue la utilización de
surfactante y hacer un diagnóstico precoz

Como Saber si el paciente está o no con un pulmón maduro, una manera

simple de saber si hay o no surfactante es la prueba del aspirado gástrico

Recomendación realizarla en paciente que tienen más probabilidad de

hacer membrana hialina osea en RN menor a 1500 gramos.

Prueba de ASPIRADO GASTRICO debe realizar antes de los primeros 30

minutos siguientes al nacimiento sino ya no sirve.

Como? Aspiramos con una sonda

orogastrico y sacamos 1 ml de AG
(aspirado gastrico). Ese 1 ml
mezclamos con Alcohol etílico al 95%
en un tubo de ensayo, agitamos el tubo, y veremos si forma una corona de burbuja y
la interpretamos:

Evaluamos en la superficie del tubo +si hay surfactantes –no hay surfactante

Si hay surfactante menor posibilidad de formar membrana hialina.

Antenatal:

Todas estas pruebas no las tenemos aquí, por lo tanto, no

se realizan estas pruebas.

Se las traigo para que la tengan en conocimiento

Son pruebas antes del embarazo, realiza el obstetra.

Postnatal: son esas.

160
 Criterios diagnósticos para hablar de una
membrana hialina tomando en cuenta la
radiografía de tórax.

Consideraremos los siguientes grados y

parámetros que vamos a evaluar:

Grados: I LEVE, II MODERADO, III GRAVE y IV

MUY GRAVE

Parámetros: RETICULOGRANULAR,
BRONCOGRAMA AÉREO (presencia de aire en
bronquios mayores), TRANSPARENCIA
PULMONAR.

La forma leve, se evidencia la silueta cardiaca

bien delimitada, no se ve el broncograma, no hay
presencia de aire y una transparencia pulmonar
normal que muchas veces se la confunde como
NORMAL.

en esta imagen se ve una disminucion de la transparencia

pulmonar, se evidencia el reticulo granular en el campo
pulmonar, el broncograma aquí casi no se ve, lo podriamos
distinguir.

161
 Aquí ya estamos en la forma grave, los nódulos
se hacen mas confluentes. No se ve bien aquí la
imagen del broncograma.

Aquí ya tenemos la forma muy grave, que es ya la

imagen de vidrio esmerilado, donde la opacificación
del pulmón es ya más completa.

162
 Los criterios
diagnósticos de
laboratorio, no lo
utilizamos, pero se
debería de usar el índice
de oxigenación.
Pensamos en una
enfermedad pulmonar
severa cuando es mayor
a 15, otros hablan de
mayor a 40.

Lo mas importante para nosotros

es hacer un diagnostico de la
manera más simple: EVALUAR (lo
que hemos visto), DECIDIR (lo que
vamos a hacer) Y ACTUAR.
Los diagnósticos diferenciales son
todas las otras patologías que
cursan con síntomas de dificultad
respiratoria.

El manejo de la membrana hialina,

es un manejo antes del nacimiento,
durante y después de nacimiento.
El manejo antenatal es hacer el
control de la gestante, evaluar a
través de ecografías prenatales la
edad gestacional, hacer los
monitoreos fetales, para evaluar el
estado fetal, si esta en un estado
fetal bueno, si hay o no alteración de
los 2 parámetros que hemos
hablado. Y obviamente si nosotros
vemos que tiene algún factor de
riesgo para parto prematuro, lo que hay que hacer es inducir a la maduración pulmonar, bajo el
tratamiento del corticoide.

163
 El manejo en la sala de
parto es la reanimación.
Estamos hablando de un
prematuro, ya hemos
hablado que se ha
cambiado el CPAC por el
CSPA, evaluar la
oxigenación al 10%.
Sabemos que con un
prematuro ingresamos a
ventilar un recién nacido
con el 30%, en el a termino
con 21%, y si vamos a
llegar a una reanimación
avanzada, ahí recién
utilizaríamos lo que es oxigenación al 100%, pero esta muy discutido lo que es el inicio, y ya esta
establecido en las normas 2020 el 30%. Hacer el control de saturometria, no olvidarse que nos e debe
dar una oxigenación con oxigeno puro, se tiene que hacer una mezcla de oxígeno, y utilizar el neopuff
o el CPAP o evaluar si requiere como le vamos a dar esa ventilación con presión positiva (VPP).
El tratamiento
antenatal, hemos
dicho que es
corticoide, aquí hay
diferentes normativas,
como siempre todo es
controversial, lo
importante es que uno
tenga una norma, un
seguimiento de la
institución que sea,
aquí nosotros
tenemos lo que es el
SUS, entonces el
tratamiento
antenatal es
maduración pulmonar
con corticoide. Aquí tenemos dexametasona o betametasona, por ejemplo. El corticoide mejora la
capacidad funcional, acelerando el desarrollo morfológico de los neumocitos y va a estimular la síntesis
de los fosfolípidos.

164
 El tratamiento
después del
nacimiento, en la
misma sala de parto,
tenemos la aplicación
de lo que falta, que es
la sustancia
tensioactiva, que es
el SURFACTANTE
dentro de lo que es el
surfactante hay
diferentes maneras
de aplicar, entonces
el PROFILÁCTICO
(para que no tenga
que esperar a que
tenga
sintomatología), si el
menor de 1500grs
tiene mayor
probabilidad de desarrollar una membrana hialina, y la membrana hialina aumenta la tasa de
mortalidad, entonces yo tengo que prevenir, entonces se hace el tratamiento con el surfactante en la
misma sala de parto, se le aplica el surfactante. El surfactante se da a través de la vía orotraqueal, el
paciente debe estar intubado, y se debe dar a los 10 o 15 minutos, la dosis es de 10mg y una sola
dosis. De manera PRECOZ cuando no se le ha aplicado el profiláctico, y tiene sintomatología,
precozmente se le puede aplicar hasta las 2 horas de nacimiento. Cuando ya tiene sintomatología,
cuando esta en la sala de neonatología, a aquellos pacientes que tienen mayor a 39 semanas con un
peso de unos 1500 a 2500 grs, voy a evaluar si el tratamiento de RESCATE lo voy a hacer de manera
precoz (antes de las 12hrs), o de manera tardía precoz (después de las 12hrs), la dosis es la misma
en cualquier tipo de tratamiento ya sea profiláctico, precoz, de rescate, o de rescate selectivo.

165
El intervalo es de 6 a 24hrs y e utilizan de 2 a 3 dosis y el paciente tiene que estar recibiendo
probablemente un Fio2 mayor al 40%, esto es lo que dice la normativa nuestra el SUS. El programa lo
da el surfactante, habla de un tratamiento de rescate selectivo mayor a 25 semanas de gestación,
(diapo).
¿Como utilizo el surfactante?
Primero tengo que colocar un tubo
orotraqueal, donde a través del
tubo orotraqueal se coloca una
sondita al tubo y se le administra el
surfactante de acuerdo a la dosis
100mg/Kg. Antes se hacían los
cambios de posición para
supuestamente tener una menor
distribución, ahora se pone el
surfactante en normo extensión,
sin los cambios de posición, y se le
da una ventilación de presión
positiva. En la diapo vemos la
respuesta del surfactante. En la
foto de la izquierda se ve el
broncograma aéreo. Y se ve el tubito por donde se coloca el surfactante.
El tratamiento de apoyo, igual maneja la
temperatura, la nutrición y administración
de líquido, no podemos sobrecargar de
líquido porque se nos va a abrir el ducto,
tenemos que manejar de acuerdo al
requerimiento, y los líquidos para el
prematuro también tiene su normativa.
Entonces por cada 500gr el primer día,
menos de los 2500 aumentamos 10ml,
entonces un prematuro de 2500
empezamos con 70 y van aumentando
los 10ml y así sucesivamente.
Mantener la hemoglobina y el
hematocrito, el soporte de oxígeno, en
la neumonía utilizamos antibióticos, y
la monitorización continua y la
oxigenoterapia.

Dentro del apoyo ventilatorio tenemos

la NO INVASIVA CPAP, el CPAP. Los
parámetros con los cuales debemos
nosotros monitorizar un Fio2 de 40%
que nos permita saturar una saturación
de 99 y 95 es nuestro objetivo.

166
El CPAP nos recomienda tratar de evitar la oxigenación cuando esta en un respirador al 100%, existe
evidencia que aumenta la mortalidad, el riesgo de retinopatía del prematuro, disminuye el flujo
sanguíneo, etc. (diapo), entonces no se recomienda la ventilación al 100% por que no hay beneficios.
La asistencia respiratoria
convencional, que ya es
colocar a un ventilador
mecánico, hemos hablado
antes los parámetros que
evaluamos, en la gasometría
el pH, el Po2, el PCO2 y la
saturación de oxígeno,
tenemos que tomar en
cuanto si ha recibido
surfactante o si no tiene
surfactante. Estos son
nuestros parámetros de
inicio y la meta que tenemos
que alcanzar.

Si el paciente no ha recibido
surfactante, aquí tenemos
los parámetros de inicio.
La saturación es lo que mas
utilizamos.

167
 El apoyo ventilatorio existe en la
maternidad y en la caja petrolera,
esta lo que es la asistencia
respiratoria de alta frecuencia,
que es manejar frecuencias
respiratorias altas. Es electiva, es
controversial.
HIV (hemorragia intraventricular)

VM (ventilación mecánica)
CPAP nasal si el niño respira y tiene dificultad
respiratoria que permita utilizar el CPAP nasal

El pronostico de acuerdo al NAC, es el

pronóstico de supervivencia. A menor edad
gestacional, menor posibilidad de sobrevivir.
A mayor edad gestacional, mayor
posibilidad de sobrevivir.

168
En un niño que recibe un Fio2 durante mayor tiempo, o a concentraciones más altas, tienen de
posibilidades de ir posteriormente a una displasia broncopulmonar, o a desarrollar una retinopatía.
Entonces el riesgo de desarrollar una displasia broncopulmonar, que es la dependencia del oxígeno,
entre más prematuro es, mayor probabilidad de desarrollarla. Si la edad gestacional es mayor, hay
poca probabilidad. El riesgo de la retino plastia del prematuro lo miso, a mayor uso de oxígeno mayor
probabilidad.
Los parámetros que van a mejorar las sobrevida del paciente, la disminución del índice de
prematuridad extrema (hacer buenos controles prenatales), el empleo de corticosteroides prenatales
(ante la probabilidad de tener un embarazo de alto riesgo), el uso de surfactante exógeno (en la sala
de parto), y la capacidad constante del personal de enfermería.
El porcentaje de sobrevida es de
acuerdo a las semanas de edad.

Los síndromes de escape aéreo,

son la fuga de aire producida a
través de una ruptura alveolar.
Cuando se produce la ruptura, sale
el aire, y tiene diferentes
consecuencias. Lo mas frecuente
es el NEUMOTORAX. Estos
síndromes los definimos como la
acumulación de aire extra alveolar.
Si este aire se localiza en el espacio
pleural seria un neumotórax, en el
intersticio pulmonar sería un
enfisema, etc. (diapo).

¿QUÉ ES EL SALAM?

169
Es el Síndrome De Aspiración De Liquido Amniótico Meconial

El meconio es un liquido viscoso, en su

mayor parte es agua.
Es muy difícil que un prematuro curse
con un liquido amniótico meconial, ya
que un feto, no va a eliminar meconio
antes de las 34 semanas de gestación.
La evacuación del meconio se produce
por la relajación del esfínter y va a teñir
el líquido amniótico de meconio.

La presencia de líquido meconial, no

solo es una presencia de un estado
fetal alterado, sino que también
puede significar un recién nacido post
termino.
El riesgo de que presenten un SALAM
es mayor en los recién nacidos
postérminos. Teniendo un liquido amniótico meconiado, NO TODOS LOS NIÑOS BRONCOASPIRAN.

¿En qué momento puede aspirar? Antes

de nacimiento, durante o después del
nacimiento.
Con aspirar quiere decir, que el feto puede
aspirar, a través de la tráquea, e ir el liquido
amniótico a afectar el árbol bronquial.

170
 La eliminación del
meconio fisiológica,
significa el estado
gestacional de un
postérmino, y la
eliminación patológica,
que tiene que ver estrés,
asfixia, la salida del
liquido amniótico, relajan
las cuerdas vocales y va
a deglutir. Respira y
entra el meconio a los
pulmones.

La clínica, igual presenta signos de dificultad

respiratoria. Pero al momento del nacimiento para
poder hablar de líquido amniótico meconiado,
tenemos que evidenciar la presencia de liquido
amniótico. No siempre esta como “pure de arvejas” y
no significa que el “pure de arvejas” tenga mas
probabilidades de bronco aspirar.
La otra cosa es que la piel, el cordón y las uñas van a
tener ese color amarillo verdoso.
Es un evento centinela para desarrollar una asfixia o
una encefalopatía posteriormente.

171
 La clínica se divide en leve, moderada y
severa. La complicación del SALAM es La
hipertensión pulmonar persistente (HPP).

El diagnóstico es repetir lo mismo,

Evaluar (antecedentes perinatales,
cuadro clínico, laboratorios y las
radiografías, decidir y actuar.

En la Rx las características son diferentes,

tenemos las imágenes de parche, que son
infiltraciones, pero mas gruesas irregulares en
parches. Y va a haber una hiperinsuflación
pulmonar, diapo.

172
 El tratamiento del síndrome de aspiración de líquido meconial
es (diapo)

El manejo intraparto, durante el parto lo

vimos ya en reanimación, que ya ha
sufrido modificación.
El prenatal siempre la monitorización,
saber que, si hay un paciente que tiene
líquido amniótico meconiado hacer la
monitorización y tratar de evitar que ese
paciente continúe, y tiene que evaluar
el obstetra si va a ir a un parto vaginal o
cesárea.
Antes en el parto normal con liquido
meconiado, cuando salía la cabeza,
antes de que salga los hombros, se
detenía la cabecita y el obstetra haca
una limpieza de vías aéreas superiores,
como un tipo de aspiración, pero NO ES RECOMENDABLE. El niño nacía y se evaluaba si era
“vigoroso” o “no vigoroso”, si era vigoroso el niño. se iba a la atención normal, si era no vigoroso, el
niño iba a lo que es la aspiración endotraqueal.

173
Actualmente, independientemente de si el niño es “vigoroso” o “no vigoroso”, se lo lleva a la
reanimación neonatal, empezamos con el bloque A y la secuencia.

En vez del CPASE es el CCP, no

vigoroso, no intubar y hacer la
reanimación normal.

Una vez que hemos hecho la reanimación neonatal, llevamos

al paciente a la sala de neonatología y hacemos lo que es el
manejo del paciente internado.
Ver y evaluar qué tipo de soporte de oxígeno utiliza, si le vamos
a administrar oxígeno, la regulación de la temperatura, siempre
y cuando se tenga la condiciones para hacerlo se debe
canalizar una vena umbilical, y se debe prevenir los trastornos
metabólicos.

En el tratamiento actual, el lavado bronquial NO SE

RECOMIENDA, en los antibióticos se utilizan como
primera línea ampicilina + gentamicina, porque actúa
como algo extraño en el organismo y se lo cataloga como
una neumonitis química.
El surfactante es un tratamiento actual, ya que disminuye
la severidad del cuadro clínico y del riesgo del
neumotórax, la dosis es la misma.

174
 Ampicilina + Aminoglucósido,
nosotros utilizamos la gentamicina, o
em vez de la gentamicina la
amicacina.
Los hemocultivos son ideales en caso
que el paciente no tenga una
evaluación favorable.

La Asistencia respiratoria mecánica

(ARM), aquí debemos considerar que
lo que debemos usar es el PIM (la
presión inspiratoria máxima) lo más
bajo que se pueda.

Hay que saber manejar los líquidos para evitarlas.

175
 Aquí ya tenemos un compromiso
del parénquima pulmonar,
entonces ya es catalogada como
una infección neonatal.

Se clasifica en connatal (síntomas

hasta los 3 días de vida) y adquirida
(síntomas después de los 3 días de
vida).

Dentro de la bronconeumonía debemos

considerar los gérmenes mas frecuentes. En la
connatal generalmente la transmisión es vertical,
entonces de la madre nos interesa los factores de
riesgo, si ha tenido alguna infección durante el
ultimo trimestre.
Los mas comunes son el Estreptococo
betahemolítico, la E. coli y Listeria, en base a
estos 3 se hace el tratamiento (Amp. + Genta.).
La adquirida es la intrahospitalaria, y los
gérmenes mas frecuentes son los del grupo G:
KES, E. coli,etc.
Y dentro de la adquirida tenemos las que son adquiridas dentro de la comunidad, que va a depender
de las diferentes bacterias que tenemos. Y dentro de las intrahospitalarias adquiridas tenemos la
neumonía asociada al ventilador.

176
 Los factores de riesgo son maternos y del recién
nacido.
RPM (Ruptura prematura)
Para evitar la colonización vaginal patológica, es
un seguimiento que debe de hacer el obstetra,
hacer cultivos, o tratar de ver si la madre tiene
secreciones vaginales, intentar hacerle por lo
menos un Gram, para detectar el estreptococo
betahemolítico y hacer un tratamiento
profiláctico.

Lo mismo de la diapo

La sintomatología clínica, puede estar

acompañada de síntomas generales.

177
El diagnostico se hace tomando en cuenta lo que
venimos repitiendo: Evalúo, decido y actuó.

De acuerdo a las características de las placas

podemos suponer cual es el germen más
frecuente.
En el estreptococos son concentraciones y
atelectasias.
(diapo)

El tratamiento de prevención en la
gestante es el seguimiento, el cultivo
vaginal entre la 35 y 37 semana.
Tratar según los factores de riesgo (esto
se hace a nivel del monitoreo de la
gestante)
El tratamiento intraparto es Ampicilina,
primero como carga y luego intravenoso.
Si tenemos nosotros estos factores de
riesgo, es decir, sepsis por estreptococo,
si la paciente tiene una bacteriuria
sintomática, fiebre durante el parto
(diapo), se debe hacer el tratamiento de
prevención.

178
 La bronconeumonía, el tratamiento especifico es
antibiótico.
Apoyo y antibiótico. Soporte de oxígeno, etc.
(diapo).

En la connatal, ampicilina + gentamicina.

Si nosotros pensamos que es neumonía
intrahospitalaria se utiliza cloxacilina y
amikacina.
El tiempo de antibiótico varía según la
bacteria (diapo).

Aquí tenemos los

tratamientos de primera
línea de acuerdo al agente
etiológico.

179
 Cuando hablamos de una bronconeumonía
asociada a respirador, el paciente tiene que
haber estado en ventilación mecánica.
Entonces catalogamos como neumonía
asociada a respirador, si el paciente a estado
en ventilación mecánica, después de 48
horas de iniciada la ventilación.

Lo mismo de la diapo

El tratamiento de la asociada al respirador, si

no tenemos el cultivo o el antibiograma se da
Cloxa + Aika, porque es una neumonía
intrahospitalaria.

180
Clase N° 6 Parte ll
SINDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA

Dentro de lo que es la taquipnea transitoria podemos

decir que es un proceso que afecta la parte
respiratoria y no es un proceso infeccioso, bacteriano,
ni viral, como hemos dicho afecta a un grupo etario,
más que todo todas estas patologías respiratorias
tienen preferencia por un grupo etario.
En lo que es la membrana hialina a menor edad
gestacional mayor probabilidad de tener membrana
hialina.
En lo que refiere al síndrome de aspiración de liquidos
amnióticos Meconiados es mayor la probabilidad de desarrollar en los niños que son post termino
después de las 42 semanas.
La bronco neumonía es mas frecuente en la pre termino pero también puede desarrollarse en
cualquier grupo etario lo mas importante en los procesos infecciosos bacterianos es tomar en cuenta
dentro de los antecedentes maternos las infecciones que ha tenido en el último trimestre y en este
caso de taquipnea transitoria, de este proceso respiratorio debemos decir que también tiene
preferencia de un grupo etario y esa referencia es el recién nacido limítrofe, esto quiere decir que el
borde de la edad gestacional entre un pre termino y un a término entre las 36-37 semanas, entonces
uno de los factores de riesgo para desarrollar la taquipnea transitoria es en los recién nacidos
limítrofes.
Este cuadro es conocido con diferentes
terminologías, unos le dicen pulmón húmedo
porque se asemeja como si fuera un edema
agudo de pulmón otros hablan como un
síndrome de dificultad respiratoria tipo 2 y el
tipo 1 lo llevan a una membrana hialina,
también como una mala adaptación pulmonar
esto fue descrito por un neonatologo AVERY
en 1966.
En relación a la taquipnea respiratoria se
puede decir que:
• Es un edema pulmonar transitorio, la
sintomatología al ser transitoria no va durar mucho tiempo, va a durar 2 a 3 días hasta
máximo 5 días, luego va a comenzar a regresionar entonces podríamos decir que el cuadro
clínico es auto limitado
• También dijimos que al ser transitoria lo consideramos un proceso benigno de cursos cortos
• más que todo afecta al recién nacido cercano al termino o limítrofe

181
 • el tipo de parto que está relacionado es la cesárea, ya que no hubo lo que hay en un parto
que el niño atraviesa el canal del parto y hay una compresión del tórax y esa compresión del
tórax hace que se reabsorba ese líquido alveolar pulmonar que es uno de los mecanismos
por el cual se produce este retraso en la eliminación del líquido pulmonar y la otra es que al
entrar en un proceso de parto la gestante sufre un proceso de estrés y al estar en estrés
aumenta las catecolaminas, la noradrenalina y adrenalina y esto influye en lo que es el retraso
de la reabsorción del líquido alveolo pulmonar
• prematuro tardío
entonces dentro de los signos clínicos de la dificultad respiratoria esta patología es una de las más
comunes de las enfermedades neonatales pulmonares, se caracteriza más que todo con uno de los
signos principales que es la cuantificación de la frecuencia respiratoria, entonces estos signos de la
dificultad respiratoria generalmente aparecen hasta las 6 horas o un poquito de las 6 horas el cuadro
clínico es similar al de todas de la patologías respiratorias que lo evaluamos con dos parámetros, el
silverman y la saturación de oxígeno y más que todo está taquipnea transitoria es el aumento de la
frecuencia respiratoria, oscilante entre 80 a 120 respiratorias por minuto, la respiración normal del
neonato es 40 a 60 por minuto.
Cuando el feto no ha nacido todavía es
dependiente, se alimenta, nutre de la madre. Sin
embargo, cuando ya nace ya comienza a ser
dependiente, entonces una vez que se produce
el nacimiento, su pulmón es el órgano
encargado del intercambio gaseoso desde el
nacimiento y en el momento del nacimiento
cuando hay una buena adaptación pulmonar se
va:
1. a eliminar el líquido pulmonar fetal,
cuando nace el niño empieza la respiración y
con las primeras respiraciones espontaneas el
resto que queda en el líquido en el alveolo se
empieza a reabsorber y se queda distendido con
el oxígeno,
2. hay disminución de la resistencia vascular pulmonar
3. liberación de surfactante
4. cese de corto circuito de derecha a izquierda de sangre venosa que regresa al corazón

182
 Esta imagen es solo para ver
qué pasa en un alveolo , hay una
línea negra divisoria, al lado
izquierdo el alveolo del feto antes
del nacimiento y lado derecho
después del nacimiento, lo que
podemos observar en esta
imagen es que el lado izquierdo
se lo cataloga como un secretor
de cloro y que en el alveolo el
cloro atraviesa el canal epitelial
del sodio y este ingresa y
penetra a la luz alveolar, este
líquido pulmonar que secreta
aproximadamente son 6ml por
hora de 2 a 3 días antes del
parto y al lado derecho de esta
línea representa la eliminación del líquido pulmonar durante el trabajo de parto y que es lo que
observamos durante este proceso, la salida del sodio de la luz alveolar al espacio intersticial , de
cierta manera el epitelio pulmonar durante el embarazo se lo considera como un secretor de cloro y
después del nacimiento como un absorbedor de sodio, entonces cuando hay alteración y no hay la
reabsorción hay un edema pulmonar que hace que este líquido pulmonar tarde en reabsorberse, hay
disminución de la distensibilidad y vamos a producir sintomatología respiratoria lo que se cataloga
como taquipnea transitoria, existen otros factores que son condicionantes que lo relacionan con
inmadurez pulmonar y la deficiencia leve del sulfactante
entonces en lo que es la reabsorción puede haber fallas pasivas y fallas activas y hay dos
mecanismos que se producen en el momento del parto para que se reabsorba el líquido alveolar
pulmonar.
Los dos mecanismos para producir respiraciones normales:
• El parto vaginal comprime el tórax al salir por el canal vaginal y al salir va a expulsar el líquido
de la cavidad pulmonar
• El estrés del parto en la gestante aumenta los niveles de adrenalina
Esos son los factores y cuando se hace una historia clínica primero se debe ver la edad gestacional,
después el tipo de parto y saber porque el tipo de parto es importante, algunos autores hablan de
que en recién nacido puede aspirar este líquido y hablan de un síndrome de aspiración de liquido
amniótico.

183
 La clínica cuando hablamos de
esto prácticamente es la misma
en todos los pacientes con
dificultad respiratoria, se hace el
seguimiento o plan de
seguimiento con silverman y
saturación de oxigeno
independientemente cual sea la
causa.
Nosotros decimos cesaría es un
factor de riesgo, sedación
materna excesiva, trabajo de
parto prolongado, diabetes
materna, sobrecarga de líquido a
la madre.

Factores de riesgo en el neonato:

• Asfixia al nacer
• Parto vaginal intempestivo
• Prolapso del cordon
• Nacimiento pretermino
• Macrosomia fetal
Todo esos son factores de riesgo que debemos considerar cuando vamos a decidir el diagnostico,
todo lo que hablamos en lo que es patología nos basamos en el EDA que es evaluó decido y actuó.
Evaluo factores de riesgo y luego la clínica del paciente, dentro de la escala de silverman.
Como se hace el diagnostico, evaluo factores de riesgo, la clínica, decido o planteo mi hipótesis
diagnostica y después voy a pedir exámenes complementarios para confirmar o descartar lo que es
una taquipnea transitoria, en todo paciente que tiene una patología respiratoria es imprescindible
pedir una radiografía de tórax porque en la radiografía de tórax es donde se puede confirmar o
descartar de acuerdo a la imagen que podamos observar y se solicita después los exámenes de
rutina como es el hemograma como es la hemoglobina, como es la parte metabólica , la glicemia,
calcio y electrolitos además pedimos vasos arteriales para saber el grado si tiene o no tiene una
insuficiencia respiratoria.

184
 Podemos tener en la auscultación un
murmullo vesicular normal o una discreta
disminución además el tratamiento de
soporte que requiere las concentraciones
no van a ser tan altas va a ser un FiO2 de
40-50% va a ser auto limitado y puede
durar de 2 a 3 días.
Vamos a encontrar en la radiografia
imágenes sugestivas a una taquipnea
transitoria entonces vamos a ver una:
• Hiperinflación pulmonar
• Linear perihiliares sobresalientes
• Leve cardiomegalia cisuritis, congestión
parahiliar
• Aplanamiento de diafragma
Todo esto nos puede dar una idea para pensar en una taquipnea transitoria y dentro de lo que es el
tratamiento prenatal siempre sugerir que lo fisiológico y lo normal es tener parto normal, pero si se
debe tener una cesárea lo mejor es esperar a las 39 semanas así sale de ese grupo de riesgo
limitrofe
El corticoides no se usa en taquipnea, si se usa cuando pensamos en un parto un embarazo de alto
riesgo prematuro para evitar la enfermedad de membrana hialina, una vez se hace el diagnóstico y
confirmamos el diagnostico se administra soporte de oxigeno no necesita más, el tratamiento es de
soporte sintomático de acuerdo a la clínica, el oxígeno se puede colocar intranasal a través de
cánulas nasales, el casco cefálico, diuréticos no se utiliza.
Depende de que oxigeno se utiliza se usan las concentraciones, el nasal de 0.5 a 1 litro y hasta 2
litros en algunos casos
Para alimentarlo al niño de acuerdo a sus requerimientos tenemos que tomar en cuenta la fecuencia
respiratoria
• si esta dentro de lo normal entonces se da todos los requerimientos por via normal la lactancia
materna
• si en la frecuencia respiratoria ya hay un aumento de 60 a 80 esta taquipneico pero no mas de
80 se administra sus liquidos a requerimiento por sonda orogastrica
• si esta mas de 80 ese paciente no puede tomar lecha ni por sonda entonces el paciente se
queda en NPO y todos los requerimientos se hace atraves de un aporte de requerimiento
hidrico de una dextrrosa con flujo de glucosa de 4 a 6mg.
Dentro de complicaciones tenemos las mas importantes:
• HPP-hipertension pulmonar

185
 • PCA
Aquí hay una radiografia de torax que
podria pasar de forma normal pero es
muy compatible con una taquipnea
transitoria, lo primero que observamos
es la rectificaion de los arcos costales
fijense que los arcos costales estan
rectificados en ambas placas y tambien
hay un atrapamiento aereo, hay
aplanacion del diagragma y si
contamos los espacion intercostales
tenemos 8 entonces mas o menos es
como si tuviera una placa estirada,
algunas veces tiene cisuritis y daria
una impresión de cardiomegalia.
En una gasometria hay una hipoxemia
y un co2 que puede estar en un limite
normal o aumentado, la catalogamos
con un ph dentro de lo normal entonces
lo catalogamos como una acidosis
respiratoria compensada, es importante
hacer el seguimiento on el oximetro de
pulso midiendo la saturacion.
Criterios clinicos de las normas de
atencion clinica son las normas
nacionales.
Es importante el hemograma, por
ejemplo un diagnostico diferencial son
patologias que cursan con dificultad
respiratoria como la neumonia y en el
hemograma se ve un desvio a la izquierda o un PCR elevada.
El tratamiento se hace dependiendo el nivel
donde nos encontremos, si la dificultad de
respiratoria y tenemos sala de observacion en
un primer nivel se puede hacer si tenemos las
condiciones, lo mas importante es prevenir la
hipoglicemia y la hipotermia, la hipoglicemia se
previene dando de amamantar de forma precoz
si no tiene dificultad respiratoria grave o
moderada si la dificultar respiratoria me permite
o administrar infusiones de concentraciones de
destrosa, se le debe aportar un flujo de
glucosa,monitorizar saturacion, dar so´porte de

186
oxigeno y evaluar por donde se le va a dar con el objetivo de tener una saturacion por encima de 88.
Si el paciente necesita una atencion mas compleja se lo refiere a unsegundo o tercer nivel.

El panel de conceso en relación a lo que es

corticoide, entre las 24 y 34 semanas cuando
consideramos que existe un embarazo de alto
riesgo y puede considerar un parto prematuro,
la betametasona solo 2 dosis, no existe un
estudio donde diga que se pueden aplicar mas
dosis, dos dosis es suficiente, no hay multiples
ciclos y la función de esto es acelerar la
maduración pulmonar.

187
 ICTERICIA NEONATAL

No aparece de la noche a la
mañana, no aparece todo el cuerpo teñido
va apareciendo la extensión de céfalo-
caudal empieza con cara y cuello hasta
completar todo el cuerpo.
La ictericia es el fenómeno clínico
durante la etapa neonatal, la gran teoría de
las veces cuando este paciente tiene
criterio de internación el tratamiento que
recibe el RN simplemente es fototerapia y
no muchas veces es exsanguíneo
transfusión sin embargo en estas últimas épocas han llegado con niveles de bilirrubina de 49 donde
ya el niño estaba ictérico completamente además ya era un niño secuelado.
Cuando hablamos de un concepto bioquímico nos referimos a un resultado de un laboratorio, nos
referimos a los niveles séricos que si aumentan a 6mg de bilirrubina ya decimos que hay un aumento
de bilirrubina y lo definimos como hiperbilirrubinemia.

En la sala para hacer la diferencia cuando

tenemos un paciente que viene a consulta
por el tinte ictérico nosotros mientras no
tengamos los laboratorios nuestra hipótesis
diagnostica es una ictericia, pero cuando ya
tenemos los laboratorios es una
hiperbilirrubinemia.
Los dos son lo mismo solo que la ictericia
es visible y la hiperbilirrubinemia es la
interpretación de un laboratorio.
La incidencia de un RN a término es un poco más del 50% tienen esta clínica. En los RN pre termino
el 80% también tienen este tinte ictérico por eso se dice que es el signo clínico más frecuente en
neonatología. La ictericia se debe al metabolismo de la bilirrubina donde existen diferentes etapas
desde la producción hasta la excreción.
Cuando el feto no ha nacido el órgano encargado de metabolizar la bilirrubina es el hígado, la
bilirrubina atraviesa la placenta (bilirrubina indirecta BI o la liposoluble BL) y es metabolizada por el
hígado materno. Cuando nace son sus órganos que deben comenzar sus funciones específicas. En
el adulto la bilirrubina directa es excretada por el hepatocito en el sistema biliar y después en el tracto
gastrointestinal.

188
 Dentro del metabolismo de la bilirrubina están
las etapas de:
Producción
Transporte
Captación
Conjugación
Excreción
Recirculación
Producción y transporte se produce antes de
que llegue al hígado es pre hepático. La captación y conjugación es hepática. La excreción y
recirculación es post-hepática.

La bilirrubina se produce
debido a la poca cantidad de
glóbulos rojos que tiene el
neonato no nos olvidemos
que el hematocrito en un RN
aproximadamente es 57 o
61 +- 7 y además que la
media del glóbulo rojo es
más corta, o sea, que los
glóbulos rojos en el neonato
aproximadamente viven 90
días comparados con la vida
media de los glóbulos rojos
en el adulto que es 120 días.
El 75-80% de la bilirrubina se forma a través del catabolismo de los eritrocitos decadentes y el otro
25% de la eritropoyesis fetal. En el sistema reticulo endotelial hay 2 procesos:
1.Hemooxigenasa que va a ir y lo va a transformar la hemoglobina en biliverdina por acción de la
biliverdina reductasa se va a transformar en bilirrubina no conjugada/indirecta y queda circulando en
el plasma para ser transportada y llegar al hígado se une a la albumina.
Cuando no hay suficiente albumina o hay mucha producción de bilirrubina esta queda circulando en el
plasma recibiendo el nombre de “bilirrubina no conjugada libre” es toxica y no tiene la capacidad de
llegar al hígado, por lo tanto, puede a travesar la barrera hematoencefalcia y producir un daño
irreparable en el cerebro que es la encefalopatía hiper-bilirrubínica.
2.Captación, conjugación y excreción de la bilirrubina, la bilirrubina es captada en el hepatocito y
transportada por proteínas especificas una vez pasa se produce la conjugación, durante esta etapa
también hay otro elemento importante en la conjugación, la bilirrubina es conjugada con el ácido
glucoronico por acción de la enzima glucoronil transferasa, entonces en este proceso se obtiene la
transformación de la bilirrubina indirecta en directa/conjugada que se caracteriza por ser hidrosoluble.

189
Así obtenemos la bilirrubina conjugada para luego la bilirrubina ser excretada parte en las heces y otra
parte vuelve a la circulación entero hepática.

Cuando hay alteración de las etapas del

metabolismo de la bilirrubina nosotros
vamos a tener como consecuencia un
aumento de la bilirrubina, dependiendo de
qué fase esta alterada vamos a tener
aumento de la directa o aumento de la
indirecta.

Cuando hay:
aumento de la producción de la bilirrubina.
Alteraciones en el transporte.
Disminución de la captación y/o conjugación hepática.
Aumento de la reabsorción intestinal.
Vamos a tener es aumento de la bilirrubina no conjugada, pero cuando hay:
alteración de la excreción biliar, cuando hay un proceso obstructivo
el aumento ya es de a bilirrubina conjugada. Los factores que predisponen la ictericia se mencionan
en la imagen.

Debemos determinar si una ictericia es fisiológica

o patológica y para eso consideramos cierto
parámetro.
Decimos que es fisiológica cuando el único
síntoma que presenta el RN es la ictericia cuando
la duración de tiempo de ese tinte ictérico es
aproximadamente 1 semana en el RN a término
y 2 semanas en el pre término, además debemos
considerar el tiempo de aparición de la ictericia
generalmente aparece entre el 2do día (no antes)
y 7mo día.
Para considerar fisiológica primero se ve la clínica (debe de tener 1 síntoma), el tiempo de duración,
tiempo de aparición, niveles de bilirrubina y para considerar los nivele de bilirrubina debemos
considerar si la alimentación es leche artificial que es hasta 13 mg/dl o leche materna hasta 17mg/dl,
la bilirrubina no debe de incrementar a más de 5mg/dl durante las 24 horas.
La patológica es todo lo contrario puede haber otros síntomas aparecen antes de las 24 horas y
posterior a los 7 días, toda ictericia que aparece antes de las 24 horas o después del 7mo día se las
considera patológica. Cuando los niveles de bilirrubina aumentan más de 5mg diario, cuando la
bilirrubina directa es mayor a 2mg o más del 20% del total y la bilirrubina total es mayor a 15mg.

190
 Esta clasificación es para
evaluar de acuerdo al tiempo
de aparición.

La clínica del paciente la evaluamos

dependiendo la zona de
extensión/kramer.
De acuerdo a lo que es el continuo de
la vida nuestra normativa se evalúa
con puntos de referencia/corte:
Punto 1 engloba cabeza y cuello.
Punto 2 hasta el ombligo tomando
brazo y antebrazo.
Punto 3 hasta la rodilla.
Punto 4 es todo el cuerpo, excepto plantas y palmas de los pies.
Punto 5 es todo el cuero con palmas y plantas de los pies.
La aparición de la ictericia es cefalo caudal y no aparece de la noche a la mañana en kramer 3 antes
debió tener el 1 y 2. Cuando el paciente se le da de alta tiene que evaluar los factores de riesgo, grupo
de sangre de la madre e hijo y mandarlo a control 24-48 horas.

Una vez en la sala lo evaluamos de

acuerdo a la intensidad porque no es
igual un amarillo pálido a un intenso.

191
 ¿Qué hacemos cuando tenemos un paciente con
una ictericia hasta un kramer 3?

Tomamos como referencia nuestra norma nacional en

primeros y segundos niveles que es el continuo de la
vida. Este evalúa, clasifica y trata.
Tener en cuenta que en los centros de primer novel no
existe laboratorio y están imposibilitados de realizar
niveles de bilirrubina entonces se basan más en la
clínica. Lo clasificamos en ictericia o ictericia grave.
El continuo de la vida viene en colores:
Verde. - pacientes que se tratan en casa o que pueden hacer control en primer nivel.
Amarillo. – lo puedo observar si tengo condiciones en mi centro.
Rojo. – cuando ya es una patología grave el paciente tiene que ser referido a una institución que
tenga la capacidad resolutiva para tratar esa patología.
Entonces si un paciente llega ictérico, hasta la zona 3 y tiene hematoma o no tiene otro signo de
gravedad lo clasificamos como una ictericia. ¿Dónde lo voy a tratar? En su hogar y hacer el plan de
seguimiento que es el tratamiento.

192
 Cuando ya pasa la ictericia de la zona 3 y además
tiene el antecedente de que la ictericia apareció de
manera precoz, que el niño no lloro, no respiro
cuando nació, que se haya hecho reanimación
neonatal, o sea que tiene un factor de riesgo,
cuando el niño tiene sintomatología neurológica que
esta letárgico e irritable, además si el niño es menor
a 2500g o si es un prematuro de 35 semanas.
En estos casos cuando ya es grave se tiene que
referir a un hospital manteniendo las normas de
estabilización y transporte que son:
Prevenir la hipoglucemia. - si el niño tiene la FR normal voy a hacer una alimentación precoz
pero materno y si no tiene condiciones de alimentar se le coloca una infusión de dextrosa al
10% a 12 mgtas por minuto, pero no puedo enviarlo a un centro con una vía y un soporte hídrico.
Prevenir la hipotermia. – con incubadora para mantener la temperatura.
Evaluar la parte respiratoria. – si hay signos de dificultad respiratoria, si necesita o no una
oxigenación adecuada y evaluar qué tipo de oxígeno y concentraciones lo voy a apoyar.
Apoyo cardiocirculatorio. – evaluar si el paciente está en riesgo.
Personal de salud. - el paciente tiene que ir acompañado de una persona de salud.

Ese paciente que nos han derivado llega a un 3er

nivel y nos planteamos que si nos lo mandaron por
ictericia lo más probable es que sea patológica,
porque si fuera fisiológica no se necesitaría hacer
grandes cosas.
Entonces a este paciente a más de hacerle la
historia clínica, el examen físico se tiene que pedir
los laboratorios pensando que es una patológica.
Dentro de la patológica si la ictericia apareció antes
de las 24 horas debo pensar que la causa
probablemente es hemolítica y que haya una incompatibilidad de grupo o rh. Entonces si o si se hace:
1.Dosaje de bilirrubina.
2. se pide un hemograma (me interesan los rojos).
3. se pide el grupo y el rh al niño y madre además de pedir el coombs directo niño y el indirecto a la
madre.
4. recuento de reticulocitos para saber si el niño este hemolisando.

193
 En el tratamiento tenemos:
Fototerapia.
Exsanguineotransfusión
Dentro de la fototerapia el mecanismo es:
Fotoisomerización.
Fotooxidación.
La fotooxidación es la que transforma los
productos en más pequeños para ser
excretados.
La fotoisomerización es la vía principal de excreción, en que la bilirrubina permanece igual, pero
tiene distinta conformación especial.
Con exsanguíneo transfusión lo que se hace es un proceso invasivo que necesitamos una vía central
para realizar este procedimiento, necesitamos tener la sangre y hacemos la remoción de anticuerpos.
En otras palabras, la exsanguíneo transfusión es sacar la sangre del niño para luego volverla a colocar.
Son volúmenes isovolumetricos que dependiendo del peso del niño se van haciendo los recambios.
Esto se hace con la finalidad de remover los anticuerpos, corregir la anemia y sustraer la bilirrubinemia
intramuscular y además evitar que este paciente llegue a producir daño neurológico o una
encefalopatía hiperbilirrubinemia.

En la fototerapia hay diferentes tipos de luz como las

fluorescentes, halógenas, la luz azul es la más
frecuente.
Hay que tomar en cuenta que la fototerapia puede
producir complicaciones como la deshidratación y para
prevenirla uno tiene que calcular los requerimientos
hídricos y aumentarle a eso un 10 a 20%.
Puede haber quemaduras de piel, cornea (daño retiniano) para evitar todo este tipo de lesión hay una
distancia de la fototerapia de 20 a 30 cm y se debe colocar protección ocular.

194
 El síndrome del niño bronceado es cuando se
pone el niño demasiado cerca el niño se pone
morochito que es a predominio de la directa.
Las indicaciones se mencionan en la imagen.

¿Cómo manejamos o decidimos si

un paciente va a una fototerapia?
Usamos la tabla de bhutani que va a
depender la edad gestacional (hay que
verla y evaluarla) y el peso.
Usar las tablas de bhutani es evaluar el
riesgo del niño que son:
Riesgo bajo (azul).
Riesgo medio (rojo).
Alto riesgo (verde).
En la línea vertical tenemos los niveles
de bilirrubina y la horizontal el tiempo de
vida hacemos un punto de encuentro y
si se encuentra por debajo de la curva que hemos evaluado no necesita y si se encuentra por
encima si necesita. Un niño mientras menos riesgo tiene los niveles de bilirrubina para hacer
fototerapia es más alto, entre mayor riesgo tiene los niveles son más bajos.

Los factores de riesgo son la isomunización, que

tenga una enfermedad hemolítica, prematurez, bajo
peso, hematomas, asfixia, séptico, que no regule
temperatura, que este letárgico.

195
 Lo mismo es para la
exanguinotransfusión, primero
evaluamos el riesgo del niño, luego
valoramos los niveles de bilirrubina
y los días de vida que tiene.
Si está por debajo de la curva no
necesita exsanguino transfusión si
está por encima si la necesita.
Ahora en todo niño que necesita
fototerapia estamos obligados a
realizar la guía para exsanguien
transfusión.

Aquí tenemos por ejemplo en

niños de 1500-2000 g

Aquí tenemos en niños de 1250-

1500 g

196
 y aquí menos a 1000 gramos

• esto de acá en el caso de que les

toque alguno de ustedes un caso de
hiperbilirrubinemia tienen que tener las
tablas de bhutani como referencia

Existen otras maneras de considerar la fototerapia y de exsanguinotransfusión, pero la más fácil y la

que nosotros utilizamos es la de bhutani
Algo para considerar es que todo paciente que
tenga la bilirrubina mayor o igual a 25 con mayor o
igual a 72 horas se debe realizar la
exsanguinotransfusión independiente de cual sea
la causa.

Aquí vemos las tablas, que dependiendo que libro

usen pueden encontrar diferentes tablas para la
exsanguinotransfusión y para la fototerapia

dentro de la sanguino podemos a hablar de una sanguino precoz y una tardía.

cuando contamos con el antecedente de la madre o sospechamos que
es una hemolítica por Rh (porque tenemos los factores de riesgo) el
niño inmediatamente nace se le debe hacer hemoglobina de cordón, si
el resultado es menor a 12 mg o si la bilirrubina es más de 4 mg
estamos hablando de que se debe hacer exsanguinotransfusión
Si hacemos un chequeo de bilirrubina posterior y hay un incremento
mayor a 0,5 -1mg por hora en recién nacidos isoinmunizados estamos
hablando de incompatibilidad Rh y ABO entonces se debe hacer una
exsanguinotransfucion.

197
 La ex sanguino tardía se toma en cuenta lo que
hemos dicho bhutani y aquí tienen otra tabla

¿CÓMO SE TOMA LA EXSANGUINOTRASFUSIÓN?

¿CÓMO HACEMOS PARA CALCULAR EL VOLUMEN DE RECAMBIO?

La fórmula que manejamos acá, es la que

está en la diapositiva peso corporal en gr x
0,8 x 2 ese es el volumen total de sangre con
el que van a hacer el recambio
De manera simple son 2 volemias x
kg/160ml/kg
• Ej: considerando que la volemia del RN
es de 80ml si el niño tiene 2kg el volumen de
recambio que le haremos es de (160 x 2)
320ml

La sangre que se utiliza debería ser sangre fresca pero aquí no hay, lo que nosotros tenemos es la
sangre reconstituida que se mezcla el plasma con el concentrado de glóbulos rojos.
Y las alícuotas no es que se saca todo el volumen total si no que se va por alícuotas, es decir yo
saco 15 dependiendo del peso/ edad y le voy a colocar entre 15-20

198
¿Qué sangre voy a utilizar en la exanguino transfusión?
Primero debo evaluar qué tipo de
incompatibilidad hay, que tipo de sangre
tiene la madre y que tipo de sangre tiene el
niño.
Aquí por ejemplo: en la primer fila
horizontal de la tabla nos indica que el
grupo de la madre es O negativo y el niño
O positivo en este caso estaríamos
hablando de una incompatibilidad Rh, para
hablar de esto la madre tiene que tener
negativo, si la madre fuera positivo y el
niño negativo no hay incompatibilidad Rh.
Para que ocurra esta incompatibilidad el niño tiene que heredad un antígeno del padre que tenga la
capacidad de formar anticuerpos
Lo que le está haciendo daño al niño es el Rh, por eso mantengo el grupo y cambio el Rh (entonces
mi sangre tendría que ser O negativo)
Incompatibilidad de grupo, ABO para que esto suceda la madre tienen que tener grupo O y el niño A
o B, las madres O tienen anticuerpos preformados es decir tiene anti A o anti B , aquí lo que se debe
cambiar es el grupo ( utilizando la sangre fresca)

ahora como hemos dicho nosotros que

la alternativa al no tener una sangre
fresca utilizamos la reconstituida, lo que
pide en el interno al marcan la cantidad
de ese 320 ml es 160 de concentrado y
160 de plasma, (50%-50%)
Como el plasma no tiene antígeno de
acuerdo a lo que hemos revisado no
importa si el plasma es positivo o
negativo porque no tiene antígeno lo
que significa que no va a formar
anticuerpos, y al concentrado
aplicamos la regla de cambiar el O
negativo que es lo ideal.

199
 este es el procedimiento , aquí se
utiliza una llave de 3 vías , se debe
tener una llave central y una llave de 3
vias , el volumen de recambio es por
alícuotas , entonces si pesa mas de 3
kg es 20ml por cada recambio seguido
calculamos la cantidad total , aquí
tienen la cantidad total de la sangre del
donante y la sangre del desecho viene
abajo
Entonces yo saco sangre del desecho y coloco con una jeringa saco sangre del donante y la coloco,
El procedimiento empieza sacando la sangre del desecho y lo llevo a laboratorio para hacer el dosaje
y laboratorios de control, igual después de 2 horas del exsanguino se hace un control; este
procedimiento dura entre 1hora y media a 2 horas

Se debe hacer el control de

hematocrito y durante el proceso
Fc, Fr,Pa,T, sat 02, PVC, color de
piel, borde hepático pero es muy
difícil que haya insuficiencia
cardiaca porque si tenemos
cuidado en la retirada (sacamos
10ml metemos 10ml) no habrá
problema
Después del procedimiento
realizamos un lavado gástrico y los
controles como indica en esta tabla

los efectos más importantes son los

que se mencionan aquí, uno de
ellos igual es evitar que las
(BT)bilirrubinas llegue a tener el
riesgo de que puedan desarrollar
posteriormente una encefalopatía
una encefalopatía

200
 complicaciones de la exsanguíneo: por cada
100ml se debe colocar calcio para evitar el
desarrollo de la hipocalcemia

Iniciar
fototerapia, luego
evaluamos la
hidratación y
corregimos de
ser necesaria,
realizamos los
laboratorios
correspondientes
Nosotros aquí
hacemos la exsanguino transfusión
porque nos dificulta tener el test de
coombs, siempre ustedes deben
evaluar que tiene ustedes para
realizar el procedimiento y no basarse
en medidas específicas,
No olvidar que, si no tenemos la posibilidad de seguir el orden de normativas específicas, realizamos
la exsanguino trasfusión evitando la posibilidad de que el niño desarrolle una encefalopatía
hiperbilirrubinemica
Importante considerar que cuando estamos ante una hiperbilirrubinemia grave o en el que se ha
realizado una exsanguino transfusión al paciente se le debe hacer un seguimiento con neurología
infantil ya que una de las secuelas es la disminución dela audición
Ahora ya vamos a entrar a lo
que es la enfermedad
hemolítica del recién nacido
dentro de la enfermedad
hemolítica del recién nacido
hemos dicho que nos vamos
a referir específicamente a
las dos: incompatibilidad de
Rh y a la incompatibilidad
ABO, existe también la

201
incompatibilidades sub grupales que normalmente son los antígenos que pueden producir
anticuerpos, tenemos el kell, Duffy el kid, etc, son más de 40 antígenos que pueden producir
anticuerpos entonces hay que considerar que nosotros también aquí no tenemos la capacidad para
realizar estas pruebas de laboratorio y pesquisar .
Entonces básicamente nos basamos en los coombs, los retículocitos y a veces pedimos anticuerpos
regulares.
La otra cosa importante es que cuando ya han hecho ustedes la exsanguinotrasnfusion ya no sirve si
le piden el coombs por que la sangre que está circulando ya no es la del niño ,por lo que ya no tiene
ningún fundamento pedirlo.
Solamente como concepto
dentro de la de las
incompatibilidades, existen 2
tipos de proteínas en el
grupo de sangre: la A y la B
significa el tipo de grupo que
tiene, si no hay es O
EL Rh también ES una
proteína de superficie que
va a determinar si es
positivo o negativo
Bueno cuando hablamos de
incompatibilidades hablamos
de un antígeno extraño al cuerpo y que el sistema inmunológico lo reconoce como una amenaza
el anticuerpo la proteína que reacciona contra un agente en un organismo

requisito indispensable para que haya una

incompatibilidad Rh la madre tiene que ser
negativo, Y para que haya la formación de su
anticuerpo tiene que haber una transfusión, tiene que haber una hemorragia transplacentaria feto
materna y lo demás que se indica en el cuadro de la diapositiva.

202
 Entre epidemiología si bien la
incompatibilidad Rh es la más fuerte es la
más grave que y puede tener más
consecuencias, pero es la que tiene menos
incidencia, la incompatibilidad ABO es la
la más frecuente dentro de las
incompatibilidades

Como hemos dicho tiene que

haber que transfusión feto materna
antes del parto o durante (proceso
fisiológico).
Puede haber algunas maniobras,
procesos, algunas intervenciones
que se puedan realizar en la
gestante (procesos maternos)
que implique esa transfusiones feto
materno

para que se produzca una sensibilidad con 1ml

ya hay 15% de sensibilidad
Cuando vemos si el paciente esta inmunizado
vamos a tener títulos de relación de 1 en 32

203
 Factores que reducen la
posibilidad de inmunización o
de incompatibilidad Rh son:
-cuando no todas las madres
tienen una capacidad
inmunológica para producir el
anticuerpo entonces la
respuesta inmunológica puede
estar deprimida
-si tiene la embrazada
concomitantemente la madre ser O negativa y el niño es A positivo ahí hay dos incompatibilidad y
la presencia del ABO va a reducir la carga del Rh y vamos a decir que va a prevalecer la
incompatibilidad

Pues sí aquí tenemos

todas las posibilidades de
cómo damos nosotros
nuestro grupo sanguíneo al
niño,

este es el grupo de riego Qué padre tiene que ser positivo positivo pero
homocigoto y con la madre negativa negativa pero homocigota, entonces
el niño va a ser positivo y hereda el antígeno del padre y no de la madre.

204
 Dentro de la fisiopatología nosotros
entonces vemos las dos condiciones
para que haya una incompatibilidad
Rh
Que la madre dentro de su
circulación pues tenga los glóbulos
Rh negativos como aquí lo tenemos y
que los glóbulos rojos del niño sean
Rh positivo entonces en algún
momento de lo que hemos hablado
puede suceder que haya esa fase
transplacentaria del feto a la madre y
vaya formar los anticuerpos. Aquí
tenemos ya formando los anticuerpos, a esta formación de anticuerpos se llama izo inmunización,
este glóbulo rojo pasa a la circulación feto materna y tiene la capacidad de formar el anticuerpo en la
circulación materna que nuevamente vuelve al niño a través de la circulación feto materna y se va a
localizar en la superficie del glóbulo rojo y va a producir la hemolisis y concomitantemente el
aumento de la bilirrubina

Aquí tenemos otro cuadro donde muestra el primer

embarazo de la madre gestante que tiene Rh
negativo, generalmente nosotros hablamos de
inmunoglobulina IgM, IgG por si acaso la IgM no va a
pasar la barrera, porque su peso molecular es muy
pesado, la que si pasa es la IgG
En el primer embarazo se forman los anticuerpos a no
ser que haya habido un aborto un embarazo ectópico,
eso quiere decir que los anticuerpos ya están
formados para un 2 do embarazo

Sintomatología de la incompatibilidad
de Rh:
destrucción de glóbulos rojos, palidez y
hemograma anemia
Ictericia si pedimos laboratorios va a ser en
predominio de la bilirrubina indirecta e
ictericia de aparición precoz
En las formas graves ya hay edema , el
anasarca debido a la hipoalbuminemia e IC

205
 esta patología puede darse antes o durante el
parto

En la identificación de
isoinmunizacion se debe realizar
el coombs indirecto para
detectar anticuerpos maternos a
las 18 semanas y control cada 2-
4 semanas y una vez nace el
niño se realiza coombs directo al
RN

Algoritmo que debemos realizar a toda

gestante:
grupo, Rh y coombs indirecto es indispensable,
independientemente si es incompatibilidad Rh o
ABO
Niño que tenga Rh positivo va a tener ictericia

206
 si el coomb sale Rh negativo
habrá que realizar
tratamiento prenatal:
Aplicar la vacuna anti D al
gestante entre las 26-28
semanas, siempre que la
madre sea Rh negativo y
padre Rh positivo , requisito
indispensable coombs
indirecto negativo.
Postparto: antes de las 72
horas siempre que la madre no este sensibilizada administrar vacuna anti d
Lo que esperamos al hacer la profilaxis es evita que el niño pueda desarrollar una encefalopatía
interbilirrubinemica

La ABO es la misma incompatibilidad Rh , solo que

la madre tiene que tener el grupo 0 y el niño A o B,
los anticuerpos están preformados , ósea que al
estar preformados cuando ya hay esta diferencia de
grupo directamente en el primer niño puede pasar
los anticuerpos y desarrollar la ictericia

TRATAMIENTO PARA TODO ES LO MISMO LO SIGUINTE QUE VAMOS A VER YA SON

PANTALLASOS:

Ictericia fisiológica: aparece en el 2do día y lo

mismo que hemos hablado de los parámetros para
considerar una ictericia fisiológica

207
 Factores que favorecen en ictericia
fisiológica:
el aumento de producción de
bilirrubina siempre relacionado con el
metabolismo de la bilirrubina (cuando
hay alteración del metabolismo de la
bilirrubina vamos a tener aumento de
la directa o la indirecta)

se ha visto casos que también hay

niveles de bilirrubina que pueden sobrepasar más de 20mg lo
que es en la lactancia materna

Etiología,
-Más que todo por inhibición de glucoronil
transferasa(conjuga la bilirrubina indirecta y la trasforma
en bilirrubina directa que es hidrosoluble , esto puede
inhibir por la presencia de los componentes en la leche
materna (pregnandiol, etc )
-Aumento de reabsorción intestinal de la bilirrubina ,
incrementa la circulación enterohepaica

208
 nunca jamás se suspende la lactancia materna

esta bilirrubina no conjugada tiene la capacidad

de atravesar la barrera hematoencefalica y
producir encefalopatía hiperbilirrubinemica y
trastorno en desarrollo neuropsicomotor igual que
la encefalopatía hipoxia isquémica

La encefalopatía crónica puede ir a un PCI, lo grave es que cuando ya hay afectación del cerebro las
lesiones que se producen son irreversibles
Desde alteraciones en la parte motora cognoscitiva, auditiva, visual e inclusive hasta trastornos para
la deglución.

209
CLASE N° 7

SEPSIS NEONATAL

Vamos a analizar un poquito cómo nosotros podemos llegar al diagnóstico de sepsis neonatal y hablar
que cuando nosotros hablamos de sepsis neonatal, saber que existe muchas controversias con lo qué
es la definición, el tratamiento y cómo catalogar y manejar diferentes diagnósticos de sepsis. En lo que
es nuestro protocolo nacional el hospital de niños, hicimos un trabajo del 2008 para tratar de unificar
los criterios porque qué es lo que recomienda que cada institución o cada país tenga una guía para
manejar y diagnosticar de la manera más fácil y de acuerdo a las herramientas que tiene para llegar a
un diagnóstico lo más precoz posible y tener un tratamiento en el momento oportuno. Entonces
nosotros de manera general, lo que se conoce es que sepsis es ampliamente socializado en la
comunidad pediátrica y neonatológica. Diciendo a manera de broma, todo lo que no encasillamos como
una patología específica, lo tratamos como sepsis. Obviamente les vuelvo a repetir que existen esos
criterios diferentes de un país a otro e internacionalmente no hay una normativa rígida a la cual nos
deberíamos regir.
Lo que si se ha definido es que la
sepsis como tal se la define como una
cascada séptica, es decir, no es que
de un día a otro el paciente aparece
séptico, sino que es un paso a paso y
lo primero que nosotros vamos a
encontrar en un niño que tiene una
infección. ¿Cómo la definimos esta
infección? Como un proceso
inflamatorio que se origina por la
presencia de gérmenes o
microorganismos que invaden un
tejido que normalmente estaba sano.
Esa infección va a ir y va a afectar a
un órgano o sistema. Cuando ese microorganismo va y ya hay síntomas evidentes de infección que
compromete un órgano o sistema, vamos a tener una infección localizada. Ejemplo: Neumonía,
enteritis, cuando solo afecta un solo órgano es infección localizada.
Cuando esa infección localizada se complica, si no la hemos diagnosticado de manera precoz, nos
puede llevar a que esos microorganismos invadan el torrente sanguíneo. Y dentro de los
microorganismos que producen un cuadro séptico, ¿qué tipo de microorganismos tenemos? Virus,
bacterias, hongos, parásitos. Generalmente la sepsis neonatal la causa primaria y más frecuente son
las bacterias. Cuando la bacteria invade el torrente sanguíneo, viene a ser una bacteremia. Entonces
la bacteriemia es cuando encontramos esos microorganismos viables en el torrente sanguíneo y se
equipara a la viremia, que es cuando hay virus, cuando hay parásitos seria parasitemia y para hongos
sería fungemia. Aquí colocamos bacteriemia porque la causa etiológica más frecuente son las
bacterias, pero va a ser depende de la causa que este invadiendo el torrente sanguíneo. Y cuando esa
bacteriemia existe en cierta escala, nos va a producir el SIRS. Este SIRS es el Síndrome de respuesta
inflamatoria sistémica, este síndrome es una respuesta clínica del organismo frente a insultos no
específicos, pero no es exclusivo o patognomónico de la sepsis, puede haber en otras patologías como

210
pancreatitis, en un paciente post quirúrgico, pero si una bacteremia hay que considerarlo como que va
a avanzar a SIRS.
Evaluamos 5 parámetros: Frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, temperatura, leucocitos y
llene capilar. Para hablar si tenemos un SIRS positivo, tenemos que tener 2 o más signos positivos, y
esos parámetros que estamos evaluando tendrían que salir de lo normal, puede haber una disminución
o elevación de los mismos. Los leucocitos en la mayoría de los libros hablan cuantitativamente,
nosotros en nuestro protocolo hemos decidido manejar una escala muy antigua que es la escala de
Rodwell.
Este SIRS nos va a llevar a lo que es la Sepsis. Entonces... ¿cómo la definimos la sepsis?
En la sepsis neonatal, consideramos para definirla los días de vida, la edad cronológica del paciente y
la etapa neonatal es hasta los 28 días. Entonces decimos nosotros: es una situación clínica
caracterizada por signos sistémicos de respuesta inflamatoria derivada de la invasión y proliferación
de bacterias, hongos, parásitos o virus al torrente sanguíneo, durante las primeras 4 semanas de vida
y con un hemocultivo positivo.
Cuando es solo hasta las 4 semanas de vida y sin hablar de evidencia de microorganismos hablamos
solo de sepsis clínica.
Cuando ya estamos identificando un microorganismo a través de un hemocultivo positivo o dos cultivos
de diferentes secreciones positivo estamos hablando de una sepsis confirmada. ¿Qué nos dice
nuestra norma de atención clínica? una sospecha de cuadro infeccioso más SIRS.

Esa sepsis como lo hemos explicado en el

seguimiento del paciente, un paciente nos
pude evolucionar de manera favorable o
evolución desfavorable. Ese paciente
cuando la evolución no es buena, cuando
hemos fracasado o no hemos hecho el
tratamiento, se va a complicar y nos puede
llevar a una sepsis grave. La sepsis grave
o severa es cuando el paciente va
complicando y vamos a tener alteración de
la perfusión tisular, vamos a encontrar un
paciente con oliguria, piel marmórea,
hipotensión e hipoperfusión. Si no
hacemos el tratamiento correspondiente nos va a llevar a un choque séptico. Hay de dos tipos, el
caliente y el frio. En el neonato es el frío, que va a cursar con hipotensión e hipoperfusión. Entonces
este choque séptico como lo vamos a definir, cuando al paciente le hemos hecho las cargas de líquido
no nos ha respondido, entonces lo consideramos como un choque y finalmente nos puede llevar a un
Síndrome de disfunción multiorgánica cuando hay compromiso cardiaco, renal, falla en la coagulación
y entramos a una coagulación intravascular diseminada.

211
 Dentro de la incidencia es de 21 por 1000 nacidos
vivos. Una de las causas más frecuentes que
aumentan la tasa de mortalidad en el recién nacidos
son los cuadros sépticos, el objetivo es disminuir esa
tasa. Para eso se hizo ese estudio con apoyo de una
ONG que conseguimos hacer ese estudio durante
dos años. También se debe considerar que dentro
de la sepsis hay una 30% que puede concurrir con
una neuro infección, con una meningitis. Este
porcentaje tan alto que pone en riesgo la vida del paciente y aumenta la tasa de mortalidad, ante este
paciente que estemos sospechando, tenemos la obligación de hacer una punción lumbar para
descartar o confirmar una neuro infección. Ante todo, procedimiento invasivo, se debe tener el
conocimiento informado.

Esta es una clasificación clásica en la que

tomamos en cuenta las horas de vida del paciente
con relación a la aparición clínica. Generalmente
la precoz es aquella que el niño la puede tener
antes del parto, durante el parto o después del
parto. Entonces la tenemos como una
transmisión vertical.La sepsis tardía puede
ocurrir la transmisión en casa, que vendría a ser
la sepsis adquirida en la comunidad y la sepsis
intrahospitalaria o nosocomial, entonces son
transmisiones horizontales. Entonces la
manera de contagio en la tardía, más que todo
son por contacto y ¿la fuente de transmisión más
frecuente en las nosocomiales? Son las manos, que ellas llevan los microorganismos. Dentro de estos
3 gérmenes más frecuentes (marcados en rojo en la diapositiva), los antibióticos más utilizados son la
ampicilina y la gentamicina así cubrimos Gram positivo y Gram negativo.
Si tenemos una tardía, que fue adquirido en su casa después de haber dado de alta al paciente, lo
más frecuente es S. epidermidis y el ATB que vamos a utilizar es la cloxacilina. Y si es una sepsis
intrahospitalaria o nosocomial, generalmente los gérmenes más frecuentes son los que están dentro
de las UCIn donde están los neonatos, generalmente son las klebsiella, enterobacter, pseudomona
entonces, entonces uno siempre tiene que tener a que antibióticos son sensibles para utilizar de
manera precoz.

212
 Hay que ver cualquier factor de riesgo que
presente la gestante como ejemplo una
ruptura prematura de más de 18 horas, una
amnionitis, un parto prolongado, una asfixia
nos va a llevar a pensar que es transmisión
vertical y que es una sepsis precoz. En la
sepsis tardía pensamos si es que ha estado
internado en una institución, seguramente
recibió algún procedimiento invasivo como
una canalización, el haberle pasado algunos
hemoderivados, haber utilizado ATB previos,
todo procedimiento invasivo es más frecuente
en la tardía.

Dentro de la vía ascendente intraamniotica el

más frecuente es el Estreptococo grupo beta,
el agalactiae. Entonces probablemente la
madre esté colonizada y en el momento del
parto, cuando el producto pasa por el canal del
parto puede adquirir la infección. El obstetra
tiene que hacerle seguimiento a la gestante y
tiene que pesquisar si hay o no hay una
colonización en la gestante.

La causa fisiopatológica de sepsis neonatal

se debe más a la inadecuada respuesta
autoinmunitaria que tiene el recién nacido o
el producto, que al daño tisular directo de las
bacterias. Entonces el recién nacido y el
producto, el feto, es un inmunodeprimido, el
factor de riesgo que tienen es la inmadurez
del sistema inmunológico del recién nacido.
Porque dentro de la parte inmunológica
nosotros consideramos el factor humoral y
celular. Dentro del factor humoral hablamos
de las inmunoglobulinas, entonces el feto, el
producto o recién nacido son deprimidos en
inmunoglobulinas, no hay paso de las
inmunoglobulinas maternas que le pasa la
madre al niño recién a las 32 semanas, al
igual en la parte celular de los linfocitos T, que son de defensa.

213
Entonces podemos sacar de esta lámina en conclusión que entre más prematuro es el niño, tiene
menos defensas y más probabilidades de desarrollar un proceso séptico.
Dentro de la fisiopatología, ya hemos
dicho que más que la virulencia del
germen mismo, va a ser porque el niño
es inmunodeprimido. Dentro del
sistema inmunológico, esto
consideramos como factores
intrínsecos donde la respuesta
humoral está disminuida. Aquí
tenemos una madre y tenemos un
niño. En el niño tenemos las
inmunoglobulinas que nos protegen: la
IgG, la IgM y la IgA. Entonces la IgG
que sabemos que puede pasar la
barrera transplacentaria, es de bajo
peso molecular pero el porcentaje
antes de las 32 semanas no llega al 50%, recién a las 32 a 34 semanas hay pasaje de la IgG de la
madre al niño.
La IgM hasta las 32 semanas no hay nada, recién ahí las comienza a producir. La IgM los protege
contra los Gram negativos, especialmente la E.coli. Entonces en los estudios que se han hecho, al
nacimiento apenas tiene el 10% de IgM en relación a lo del adulto. Y la IgA, el RN podríamos decir
que es huérfano de IgA, recién comienza a generar a partir de los 2 meses que nos va a proteger la
parte digestiva y respiratoria.
Las barreras físicas son vulnerables, no están completamente maduros.
La inflamación es una respuesta humoral y
celular amplificada, que va a producir una
tormenta de citoquinas que son consideradas
proinflamatorias, estas actúan como
mensajeros fisiológicos, llevan la información de
una célula a otra. Dentro de las principales
citoquinas tenemos el TNF-alfa, Interleukinas
IL-1B, IL6 e IL8, son las proinflamatorias.

En la respuesta leucocitaria, va a producir una

infección con alteración de los leucocitos y los
PMN.

Cuando hablamos de las citoquinas, cuando vemos

estudios que se han hecho, para diagnosticar de
manera precoz, en lo que es la pesquisa de las

214
 citoquinas en los niveles plasmáticos de
sangre. Aquí vemos las horas después
de un proceso inflamatorio o infeccioso.
Si tuviéramos que pedir un laboratorio, el
TNF-alfa más o menos antes de las 3
horas podríamos pesquisarlo. La IL-6
entre la 3ra y 4ta hora ya alcanza un pico
máximo, sin embargo, para pesquisar
estos mediadores inflamatorios no los
tenemos a disponibilidad.
En el 2008 en Santa Cruz, a mi cabeza
hicimos en grupo una investigación
donde investigamos diferentes
parámetros e hicimos un protocolo que
luego nos llamó el ministerio y lo socializamos a nivel nacional y se convirtió en un protocolo nacional.
Entonces tenemos una guía para diagnosticar, hacer el seguimiento, hacer el tratamiento de una
sepsis. Dentro de ello utilizamos la Proteína C reactiva y se la mide cualitativamente y
cuantitativamente. Antes del 2008 utilizábamos de manera cualitativa. A partir de ese estudio nos
apoyaron y comenzamos a hacer la proteína C reactiva cuantitativa.
La proteína C reactiva es reactante de fase aguda que empieza a presentar a partir de las 72 horas de
iniciado el cuadro clínico. Hay otros estudios que hablan que se inicia o se hace presente la Proteína
C reactiva después de las 6-8 horas de iniciado el cuadro y se va elevando paulatinamente hasta su
aumento total a las 72 horas de iniciado el cuadro clínico.
Otro reactante de fase aguda tenemos la eritrosedimentacion que nos lo dan en el hemograma que en
los 3 primeros de vida puede sobrepasar a los valores normales.
El que usamos nosotros en nuestro protocolo, lo vuelvo a repetir, es la proteína C reactiva.
Al hablar de laboratorio para ver el protocolo
que hicimos, había un estudio previo que se
hizo en La Paz que evaluaban la
sensibilidad, especificidad, valor predictivo
positivo y negativo de los diferentes
métodos de las IL-6, IL-8 y procalcitonina.
Lo vuelvo a repetir, no es fácil utilizarlo, no
está a nuestra disposición y no nos lo da el
estado por eso no lo usamos. La
sensibilidad, entre más alta sea hay más
probabilidad de decir que el paciente está
enfermo. Entre más alta mi especificidad,
tengo más probabilidad de decir que mi
paciente está sano.

Entonces en La Paz se hizo el estudio en el 2007, el evaluó la sensibilidad y especificidad de todas las
pruebas de acá, de todo lo que se puede tener para el diagnóstico de sepsis.

215
Mientras más alta es mi sensibilidad mayor probabilidad de detectar en pacientes enfermos entre más
alta es la especificidad mayor al 85 % para detectar los verdaderos negativos.

De aquí sacamos la conclusion cuando considerar

una prueba competente , entonces la sensibilidad
es para pacientes enfermos, especificidad
pacientes sanos, se tomó un marcador para
sepsis que tenga alto valor de sensibilidad y
valor predictivo negativo significa que voy a
tratar precozmente a los pacientes neonatos
enfermos y con disminuiría la tasa de
mortalidad, la prueba competente para sepsis
es que tenga un valor predictivo mayor al 87
% y una especificidad . La que tiene mayor
sensibilidad y VPN es la PCR para una
bacteria, no la hacemos porque es cara y no
hay los equipos. Tómanos en cuenta la escala
de Rodwell , la PCR nos sirve para hacer plan
de seguimiento al neonato , cuando la PCR de
negativo en un 95 % estoy segura que ese
paciente está sano , en caso que aumente 3
veces más de los valores normales hago cambio de antibióticos

Al final del que hicimos el proyecto el 2008

al 2010, hicimos el consenso en la
actualidad hay un programa manejo de
ciclos cortos tenemos que hacer la
información mes a mes de los pacientes que
han sido diagnosticados , entonces a esos
ciclos cortos tenemos que hacer la
información de todo lo que es mes a mes
de los pacientes que han sido
diagnosticados y ahí empezamos
definiendo y poniéndonos de acuerdo entre
el grupo de estudio de todos los términos
que vamos a utilizar en lo que es la sepsis
neonatal .

216
 Entonces para evaluar y saber si la vamos
a catalogar como sepsis precoz o tardía en
la sepsis precoz evaluamos los factores de
riesgo materno, los factores de riesgo
materno son todos los factores y
condiciones patológicas que tiene la
gestante .Debemos preguntar al momento
de realizar la historia clínica.
Parto domiciliario, parto en el baño ambos
se denominan partos sépticos, un parto
séptico se denomina a todo parto que no
es realizado en el HOSPITAL.

Los factores de riesgo neonatales son los

siguientes ( los mecionados en la diapositiva

Una vez que evaluamos los factores de riesgo

tenemos que ver que esta sintomatología, no
tenga una causa especifica que la produzca,
aquel paciente que no chupe, que tiene hipo
actividad , puede haber sintomatologías que
afecte órganos , como el sistema digestivo , el
sistema respiratorio

217
 cabe recalcar que toda esta sintomatología no
tiene causa específica , sintomatología que no es
una neumonía , sintomatología respiratoria que
no es una taquipnea transitoria o membrana
hialina .Cuando no podemos encasillar estos
síntomas que corresponden a una patología
especifica ahí sospechamos de una sepsis

Sintomatología cardiocirculatoria es cuando ya hay fallas

multiorganica que quiere decir que el paciente está
entrando a un proceso de shock o sepsis grave, como es
el pulso débil, relleno capilar y estamos hablando de lo
que habíamos definido lo que es sepsis graves o shock
, en el periodo tardío en estos 2 casos la mortalidad es
alta , cuando el paciente esta Coagulación intravascular
diseminada hay purpuras , petequias hay palidez

Este es nuestro algoritmo primero

partimos de los antecedentes de los
factores de riesgo , dependiendo de
ellos vamos a ver si el paciente
presenta síntomas o no , vamos a
seguir al paciente sintomático
independientemente de, cuales son los
factores de riesgo , basta que tenga 1
factor , que no tenga sintomatología ese
paciente es un riesgo de riesgo ,
hacemos un monitoreo de 48 horas , si
en esas 48 el paciente permanece
asintomático a estado estable le damos
de alta , se hace plan de seguimiento en
alojamiento conjunto , en caso que el
paciente presente síntomas dentro de las 48 horas se cataloga

218
a un px sintomático ,a aquel que presenta factores de riesgo pero también se lo cataloga como a aquel
que tiene otro síntoma inespecífico tenga o no tenga factores de riesgo se lo cataloga con sospecha
de infección este debe estar internado dependiente de cómo se encuentre , debemos monitorearlo de
manera clínica durante 48 horas como tiene síntomas se lo hace en alojamiento conjuntó , en vez
de cada 6 hago cada 3 horas , si el paciente no presenta síntomas le damos de alta , en caso de
que el paciente presente síntomas dentro de las 48 horas ese paciente se convierte en sintomático
con factores de riesgo , se cataloga también a un paciente sintomático que tiene otro síntoma
inespecífico tenga o no tenga factores de riesgo a ese paciente sintomático con o son factores de
riesgo lo catalogo con riesgo de infección y lo interno en unidad de cuidados intermedios se interna y
se monitoriza , los monitoreos se clasifica en monitoreo clínico y laboratorial , ese monitoreo se realiza
72 horas el monitoreo clínico en base a la clínica se realiza cada 3 horas durante 72 horas , el
monitoreo laboratorial realizamos hemograma PCR plaquetas solo pedimos eso horas 0 , 24 y 72 , si
en cualquier momento el paciente presenta deterioro clínico o deterioro laboratorial o ambos , lo
catalogamos como sepsis clínica y es alterada pero si es paciente en la cual la clínica se remite y los
laboratorios salen normal lo catalogamos como asintomático y analítica sanguínea normal, ausencia
de sepsis y dar de alta . En caso de sepsis clínica tenemos que buscar el agente causal, tenemos que
poli cultivar Ya sea en secreciones de orina, sangre, heces, cateterismo , si es que le han puesto
catéter central , el hemocultivo lo podemos realizar ya sea de sangre sanguínea o periférica , el que
tiene mayor sensibilidad es la sangre central , se tiene que realizar punción lumbar . Una vez que
tomamos las muestras realizamos al tratamiento empírico, si una sepsis precoz utilizamos una ampi
gentamicina , si cuando recibimos cultivos tenemos 2 cultivos para la misma bacteria y de diferentes
lugares tenemos una sepsis confirmada ,si tenemos un hemo con 1 positivo sepsis confirmada , si
los cultivos salen negativos tenemos una sepsis clínica, si el LCR sale alterado sepsis con meningitis
. Programo mis antibióticos si revisan como hacemos en el hospital hacemos el plan de seguimiento ,
ingresa el paciente y lo programó y depende de cómo está el paciente , mis antibióticos en la sepsis
confirmada empleó de 10 a 15 días
Al décimo día si el paciente esta con clínica remitida y realizo la PCR y esta sale negativa suspendo
el tratamiento , pero en caso que salga positiva prolongó los antibióticos 4 días mas , en la sepsis
clínica cuando tenemos el cultivo negativo y la clínica sea remitida suspende el tratamiento , en la
sepsis clínica podemos utilizar entre 7 a 10 días , cuando hay neuroinfeccion de 14 a 21 días emplear
ATB que atraviesen BHE como la cefotaxima , para profilaxis sepsis con meningitis s ampli y
amikacuna , dependerá si el germen es gran negativo lo extenderemos hasta los 21 días .

Sobre la escala de RODWELL estos son los parámetros

que debemos considerar , entonces que buscamos en el
hemograma .si hay leucocitosis , leucopenia……..
La escala de rodwell se considera las horas de vida

219
 Esta tabla presenta los valores cuando
se presenta una leucopenia, neutropenia
o neutrofilia

Cuando voy a decir que tengo una analítica

sanguínea alterada cuando sospechare que hay una
sepsis laboratorial l cuando el score hematológico
de ROWELL es mayor a 3 , PCR positiva que
refuerza el dx.
El cultivo de secreciones positivo nos evidencia un
diagnóstico de sepsis de acuerdo al microrganismo
encontrado

En el trabajo realizado se concluyó que el diagnóstico es

difícil, con frecuencia reciben ATB pacientes que no lo
requieren

220
 Debemos averiguar si parto fue en casa o
en una institución, si fue en institución
normalmente hay una internación, si la
sintomatología se presentó menor a las 72
horas es precoz es una transmisión vertical,
si no mejora hay un deterioró clínico ,
rotamos a un 2do esquema con cefotaxima
y policultivamos .
Si tiene más de 72 horas de internación y
la infección ha sido en pie primera línea
consideramos otros antibióticos .
Cuando viene de casa si la infección inicial
es piel pensamos en sthapylo.

Importante no olvidar en caso de que el cuadro se causado por

Gram negativos el tratamiento debe durar 21 días.

Este es una
muestra de
algunos
medicamentos de
cómo se calcula.

Una infección por strepptococus agalactie se la profilaxis

correspondiente punto 3 de la diapositiva.

221
 PARTE l
TORCH

Se empezó a usar con este autor, Nahmias. El propone agrupar a un grupo de enfermedades que
tenían ciertas características en el feto y
decidieron hacer un estudio serológico. ¿Por
qué? Porque se encontró que estos niños
tenían ciertas coincidencias; primero, que la
madre estaba cursando con una infección, esa
infección podía producir algunos trastornos al
feto y posteriormente al recién nacido.

Estas siglas es un nemotécnico, corresponde a un conjunto de patologías: T de toxoplasmosis; O de

otras, entre ella podemos citar al Chagas, sífilis, hepatitis, HIV, tuberculosis; la R de rubeola; la C de
citomegalovirus y la H de herpes. Se sigue utilizando a pesar de que el grupo de infecciones congénitas
iniciales se ha incrementado.

222
Estamos hablando de 3 tipos de microorganismos que pueden cursar estas infecciones congénitas en
el recién nacido. Cuando hablábamos de
sepsis, para que haya una transmisión
vertical, una transmisión congénita, la madre
tiene que cursar con ese microorganismo
dentro del torrente sanguíneo. La
toxoplasmosis para que se transmita, la
madre tiene que tener una infección aguda
durante su gestación. Para transmitir el
Chagas se puede transmitir también cuando
la madre tiene una infección crónica, esa es
la diferencia.

La vía transplacentaria puede ser por vía hematógena o vía ascendente. Es aquella que el feto se
infecta a través del torrente circulatorio materno que va a infectar la placenta y a través del torrente
sanguíneo y del cordón umbilical va a llegar a producir la infección en el feto. A través de la lactancia
materna, como ser por HIV las probabilidades de infectarse son minúsculas, pero sí pasa, al igual que
la hepatitis, herpes o citomegalovirus.

223
Aquí tenemos una placenta infectada y la vía de infección, el cordón umbilical que llega a infectar al
niño.
En la infección perinatal, aquí tenemos el canal del parto y el niño en el proceso de parto se puede
infectar. Una de las frecuentes son las conjuntivitis gonocócicas o por clamidia. Se realiza una profilaxis
en las madres independientemente de si tenemos el antecedente de que tenga una infección por
clamidia. Se utiliza un colirio de antibiótico, para la Clamidia es de Eritromicina. En el canal de parto
si está infectado, al momento de salir el niño tiene contacto con las secreciones y puede llegar a
infectarse
Y en la posnatal hemos dicho que puede infectarse a través de la leche materna, se puede transmitir
el citomegalovirus, el virus de papiloma humano, el HIV, el COVID también pasa a través de la
lactancia materna pero las cantidades no son suficientes y no está demostrado que un niño se haya
infectado después del nacimiento con lactancia materna.
Estas patologías tienen en común la vía
de transmisión, tienen en común
algunas sintomatologías
características. Las otras situaciones
pueden ser a nivel abdominal, las
hepato-esplenomegalias.

224
Pero también hemos dicho que algunas patologías tienen algunas características o particularidades
que son específicas. En la
rubeola tenemos el síndrome
de Gregg. Las 4 alteraciones
más frecuentes en la rubeola
son: sordera, cataratas, PCA
y microcefalia.
Sordera (puede ser
disminución total: acusia; o
parcial: hipoacusia) puede ser
unilateral o bilateral. A todos
estos pacientes con rubeola,
nuestro plan de seguimiento
debe ser una interconsulta
con otorrino para realizar los
potenciales evocados auditivos y hacer un diagnóstico precoz de trastorno auditivo.
Cataratas: todo paciente con rubeola se debe realizar un fondo de ojo, un seguimiento con oftalmología
para descartar o confirmar este trastorno.
Anomalías cardiacas como la persistencia del conducto arterioso.
Y las neurológicas, la más frecuente es la microcefalia.
Si ya nace un niño con todos estos trastornos, lo más probable es que cuando sea grande tengamos
a un niño con un PCI, las lesiones son irreversibles.
En estos pacientes se planifica una serie de intervenciones para hacer diagnóstico precoz y que tengan
mejor calidad de vida. Antes se hablaba de triada de Sabin, porque no había las convulsiones.
Todas estas patologías para diagnosticarlas, lo ideal es que el obstetra nos ayude en el diagnostico
materno. Se debe realizar un
tamizaje en todas las embarazadas
para hacer un diagnóstico previo,
antes del nacimiento y darle la
oportunidad a la madre y explicarle
las probabilidades de las secuelas
que el niño pueda tener. Lo que
antes decíamos aborto ahora hay la
interrupción del embarazo
terapéutico, esas alternativas en
otros países esta dad. Entonces se
le dice a la madre si quiere
interrumpir el embarazo o si quiere
continuar con el embarazo.

225
Estas alternativa está disponible en otros países , entonces se le dice a la madre si quiere o no seguir
con el embarazo .El diagnostico materno es importante para el futuro de estos niños , el diagnostico
se hace de manera serológica , es pesquisar lo que es la IgM e IgG los anticuerpos , en la IgM significa
una infección activa , la IgG que nosotros generamos anticuerpos propios .
El diagnostico en el niño debemos tener en cuenta si son generados por él bebe o por la madre ,
algunos laboratorios reportan curvas de como hacer la lectura , en el niño el diagnóstico del Chagas
es el micro método se hace hasta los 6 meses , después de los 6 meses se hace la serología , en la
sífilis en la madre se hace el VDRlL, en el niño se hace el VDRL en sangre y en el LCR, en el VIH en
la madre el Elisa en el niño Elisa y PCR.

El diagnostico microbiológico de infección

congénita, tenemos lo que es la PCR, tenemos
que saber que tienen que estar una especificad
para diagnosticar a los pacientes sano y
sensibilidad pata los pacientes enfermos, la
PCR es el método más sensible y más
específico .La serología es muy útil en la sífilis
y la serología seriada nos sirve para el control
en la gestante.
En el citomegalovirus y en la rubeola los
cultivos celulares son útiles ya que en el
citomegalovirus permanecen 1 año en la orina

. Inmunidad protectora es que la madre le

transmite al bebe, la inmunidad relativa es
el CMV y la herpes.

El diagnostico debemos averiguar los

factores de riesgo maternos, la
clínica del niño y evaluamos los
laboratorios.

226
 Nemotecnia hecha por una médica
argentina que nos ayuda para
diagnosticar el TORCH y utiliza el
nemo ACOSAR.

Debemos realizar un tamizaje materno en la gestante

que incluye el VDRL,VIH,HBs Ag. Para saber si cursa
o no con esos antecedentes para que podamos
descartar o confirmar.

227
 La toxoplasmosis es catalogada como
una zoonosis parasitaria que es causa
por toxoplasma gondii el vector son los
gatos este es el animal que tiene gran
importancia epidemiológica que
puede transmitir por medio de las
heces fecales, preguntar si tiene gatos
o si maneja las heces fecales, otra
manera de contaminarnos es que
cuando vamos a comer cualquier
carne cruda o media cruda. Carnes de
ganado vacuno o porcino.

228
 Otras vías de infección es la
transfusional esta puede ser en el
neonato, en el recién nacido por la
placenta, en el adulto por la ingesta
de carne.

Riesgo fetal como dijimos es desde el momento

que la gestación adquiere infección y dentro del útero.

Observemos esta tabla que en el

primer trimestre es el 14 % pero la
enfermedad en este está en proceso
de formación, las severas y las
anomalías es el 41 % y puede acabar
en muerte fetal en el 35 %, entonces
a menor edad gestacional tenemos
menor probabilidad de infección fetal
, a menor edad gestacional tenemos
más riesgo de enfermedad severa

229
 Esta es una revisión sistemática que se
hicieron de la toxoplasmosis.

Sabemos que en la
sintomatología partimos
de la tétrada de Sabin,
la toxo afecta a varios
órganos estos síntomas
de infección ya son
similares a otros tipos
de infección, podemos
tener en problemas de
sepsis, ictericia,
purpura .

Hay niños que solo presentan hepato-esplenomegalia , entonces debemos realizar de

manera obligatoria el TORCH.

230
 Cuadro en relación a los
síntomas más frecuentes
en el sistema neurológico.
En relación a los síntomas
más frecuentes que
podemos tener, entonces
dentro de lo que es la
sintomatología neurológica
que hemos visto nosotros
que esta patología cursa
con sintomatología
neurológica o generalizada

¿Cómo nos va a evolucionar la toxoplasmosis?

231
 Nos va air a una infección
congénita sintomática, que puede
cursar con los diferentes signos y
síntomas, nos puede llevar a una
encefalitis, cuando sospechamos
de encefalitis obviamente se debe
de realizar LCR, donde vamos a
tener alteración del LRC,
alteraciones de signologia
neurológica y las secuelas
postencefaliticas.

¿Cómo hacemos el
diagnóstico de la
toxoplasmosis?

Se lo hace a través
de la pruebas
serológica, tratando
inicialmente de
detectar si la madre

tiene o no tiene una infección durante su gestación, el hecho de que un madre tenga IgM + durante su
gestación no necesariamente de acuerdo a los últimos estudios significa que tenga una infección
aguda, porque se ha visto en algunos estudios, que puede haber una persistencia de más de 1 año,
entonces se tiene que realizar ante esta situación exámenes adicionales, como por ejemplo se debe
hacer detección de IgA o extender una segunda muestra de IgG con intervalos de 21 dias para ver si
ya se producen diferencias significativas con el título anterior de anticuerpos.

232
 ¿Cómo nosotros
vamos a interpretar
de acuerdo a los
exámenes que
tenemos?

Recomendaciones
para Madres con IgG-
,IgM-. No debe de
tener gatos, evitar la
manipulación de las
heces de estos al
menos que se proteja
con guantes, evitar ingerir comidas con carne cruda o semicrudas de animales que pueden ser
portadores de este parasito y hacer su control cada 3 meses.

Cuando tenemos una IgG+, IgM+: significa que tenemos que analizar si es una infección aguda o
una infección crónica, podríamos de decir si es aguda tenemos el riesgo de que el niño se puede
infectar. Se debe pedir prueba de AVIDEZ. Son pruebas específicas. Quien debe de realizarlo es el
obstetra.

Estas pruebas deben ser

cuantitativas, si es más
alta la IgM,
probablemente este
generando anticuerpos y
si es una infeccion
congénita. Entonces el
diagnostico materno se
realiza:

233
¿Cuáles son los métodos de diagnóstico?

Tenemos las cualitativas y cuantitativas

DIAGNÓSTICO DIRECTO DE LA TOXOPLASMOSIS CONGÉNITA

Lo que nosotros tenemos es prueba de inmunoglobulinas a través de la Elisa, la PCR es muy difícil.
¿Qué nos dice nuestra norma? El NAC (Normas de Atención Clínica)
- No existe un prueba con la suficiente sensibilidad y especificidad. Quiere decir que
debemos evaluar el evalúo, decido y actúo.
- Debemos evaluar la parte clínica con pruebas laboratoriales para diagnosticar una
enfermedad aguda activa.
Dentro del plan de seguimiento que realizamos a
nuestros pequeños, debe ser completo en relación con
los otros órganos.
La analítica sanguínea no es específica.
El fondo de ojo solo es para ver si no hay un tipo de
alteración en este órgano.
Debemos hacer un seguimiento del perímetro cefálico
a través de los desvío estándar que tenemos por medio
de estudios de imagen para descartar hidrocefalia y
calcificaciones.

234
 TRATAMIENTO
De primera elección tenemos la Pirimetamina (1
mes) y la Sulfadiazina (2-3 meses). El tratamiento
es largo. Se usan aquí, el seguro los otorga.
NO PREGUNTA DOSIS EN EXAMENES, PERO
SI DEBEMOS SABER LOS FÁRMACOS QUE SE
USAN

Estos son tratamientos cuando hay una infección

dudosa.
El ácido folinico se lo recomienda por que estos
tratamientos pueden curar con anemia, por lo
que se debe hacer seguimiento con hemograma
y hematocrito.

Debemos evaluar el uso de corticoides (en la

imagen se observa un fondo de ojo).
La prednisona es el corticoide ideal.

Debemos hacer todo lo necesario para diagnosticar esta patología a lo largo del embarazo.

235
En cuanto a las controversias puede producirse la
interrupción del embarazo o aborto, el cual debe
hacerse según la elección personal.
Recordemos que, a menor edad gestacional, menor
riesgo de contraer la enfermedad, pero mayor riesgo de
adquirir alteraciones o malformaciones congénitas.

Este algoritmo se maneja en la sala de neonatología,

cuando tenemos una madre con serología (+), se debe
evaluar al niño.
El protocolo por seguir es el que se observa en la
imagen.

ENFERMEDAD DE CHAGAS
CONGÉNITO
Se lo puede descargar de los
protocolos nacionales.
Es un problema especialmente de
nuestro país y nuestra ciudad.
Carlos Chagas fue el primero que
descubrió que puede ser transmitida
por vía placentaria.

236
 El vector en Bolivia es el triatoma
infectans. Comúnmente llamado
Vinchuca.
Generalmente se encuentran en casas
hechas de motacú, caña hueca o adobe.
Especialmente en los valles mesotérmicos.
Las mujeres son las principales portadoras
de Chagas. Es común ver personas adultas
con problemas cardiacos e intestinales que
cursan con un Chagas congénito.
La característica principal es que la
enfermedad puede transmitirse en
cualquier fase, tanto aguda como
crónica.
Para transmitirla los parásitos deben
encontrarse en el torrente sanguíneo.
NO PRODUCE MALFORMACIONES

El 90% son asintomáticos y el único

síntoma que podemos tener es una
hepatomegalia o esplenomegalia.
Es necesario realizar un tamizaje neonatal a
todos aquellos pacientes que tenemos
como antecedente que la madre tiene una
serología positiva. A todos se les realiza el
micro método.

Si es asintomático el pasaje
transplacentario es en el último periodo y
si es sintomático es temprano.

En el momento del nacimiento se toma la

muestra del cordón, se corta la placenta y se
realiza a través de un tubo probeta, debe ser
heparinizado.

237
 Si pasa de las 12 horas de guardado de la muestra, se
pueden obtener falsos negativos

A los niños < 6 meses se realiza micro

método. A los RN se toma la muestra de la
placenta. A los mayores de 6 meses no se
puede hacer observación directa del
parásito, por lo que se realiza la serología
(ELISA o HAI).

El tratamiento son 2: Benznidazol y

Nifurtimox.
Se deben realizar diluciones en el
caso del benznidazol, porque viene
en tabletas (como indica el cuadro
verde).
LA DOSIS DE BENZNIDAZOL SI
PREGUNTA EN EXAMEN.

Si hay reacciones adversas se debe usas Clorfeniramina

y Paracetamol en las dosis indicadas.
Las dosis de Benznidazol son de 10mg, pero se empieza
por 7mg para evitar reacciones adversas.
Se debe hacer la dilución y entregar el medicamento para
una semana a la madre en un frasco oscuro con rosca. A
la semana ya debe ir a control siempre y cuando se
encuentre bien.
A la semana se hace el reajuste de dosis, el seguimiento
es semanal hasta que termine los 30 días de tratamiento.
Si menor es el niño, menores son las reacciones adversas.

238
Se debe aplicar los siguientes árboles de decisiones para el diagnóstico y tratamiento del Chagas:

239
En caso de erupción cutánea: Cuando se suspende la medicación, se debe dar antihistamínicos hasta
que desaparezca por completo las reacciones adversas y se debe dar Benznidazol con una dosis más
baja (5mg). Controlar cada semana. Si se siguen presentando reacciones adversas se debe cambiar
de medicamento a Nifurtimox.
Si aparecen petequias: se debe suspender medicación y evaluar el uso de otro medicamento.

240
 RUBEOLA

Historia CONCEPTO
Infección Viral exantemática Infección congénita, tiene una baja incidencia
Antes de la vacuna EPIDEMIA y prevalencia gracias a la inmunixación activa
Pandemias: 1963 al 1965 (Vacunas).
Es una Vacuna obligatoria, llamada Triple
12.5 millones de casos globales
Viral o SRP(Sarampion-Rubeola-Parotiditis)
20.000 RN con el síndrome de Rubeola cuya causa etiológica es un virus.
Congénita, si yo quiero evitar este SX. ¿A Se la coloca a partir del Año de edad.
quién debo vacunar? R- A la madre en edad fértil,no gestante. Para que ella comience a
tener una inmunada con anticuerpos para que le pueda transferir al RN.
Etiología: Rubi-virus
Riesgo Fetal:
✓ El Síndrome de Rubeola congénita, ocurre a los 12 días de la Menstruación (Implantación)
hasta las 20 semanas de gestación.
✓ Después de las 20 semanas son RN asintomáticos o forma leve.
✓ Conclusión: Más precoz es la infección, más grave y frecuente es el daño fetal.
Vías de Transmisión:
Transplacentaria (Viremia materna)
Riesgo Fetal: El cuadro severo depende de en que momento se produce la infección

Edad gestacional ne el Síndrome de Rubeola Defectos Graves

momento de la Infección congénita
Menos de 8 semanas 54% 85%
8/12 Semanas 34% 52%
13/20 Semanas Menor a 10% 16%
Mayor a 20 semanas - -
RN: Afectado: Virus más de 1año el PX lo elimina a través de la Orina

SINTOMATOLOGÍA: SX DE GREIG
Generales Retardo Del crecimiento Aborto
Parto prematuro Muerte
Neurológicas Microcefalia (Mide el Perimetro cefalico) Retardo Mental
FÓRMULA EJ: (50cm.)
Talla /2 +10 = 35cm. De PC
Encefalitis
Auditivas Sordera (Se hace prueba de Mediciones ---------
otoacústicas)
Oftalmológicas Cataratas (Pido Fondo de Ojo) Glaucoma
Corioretinitis
Hematológicas Anemia (Pido Biometría hemática) Plaquetopenia
Anemia hemolítica
Hepáticas Ictericia Hepatitis
Hepatoesplenomegalia (Palpación)
Cardiacas Cardiopatía congénita Miocarditis
OTRAS Neumonía Instertecial Alteraciones
Lesiones Óseas Inmunitarias

241
Anomalías en Orden de Frecuencia:
Anormalidades audiológicas: 60 a 75%
Hipoacusia o ANACUSIA Bi o Unilateral
Defectos Cardiacos: 10 a 20%
Estenosis Pulmonar
DAP (Persistencia del Ducto Arterioso)
CIV, CIA
Defectos Oftálmicos: 10 a 25%
Retinopatías
CATARATAS congénitas
Microftalmia
Meningoencefalitis
SNC: 10 A 25%
Retardo Mental
MICROCEFALIA
Meningoencefalitis

DIAGNÓSTICO
Control Serológico Rubeola en la Edad Fértil
Estudios serológicos en el RN
o IHA (Inhibición de la hemaglutinación)
o ELISA (Enzimoinmunoensayo)
DIAGNÓSTICO: Prenatal
a) Demostración de estado Inmunitario:
Estado inmunitario en mujeres en edad fértil
IgG+: ≥1/10 ó 10UI (Infección anterior) Madre inmunidad (+) le pasará al bebé, vía Transplacentaria
IgG(-): Recomendar vacunación (Madre NO tuvo contacto con el virus)
b) Diagnóstico de Rubeola en una Embarazada:
IgG
IgM
DIAGNÓSTICO: Postnatal
c) Diagnóstico de Rubeola congénita en el RM
✓ Demostración de anticuerpo IgM específicos contra la Rubeola
✓ Persistencia de IgG (Indica Infección Aguda)
✓ Aumento de la IgG
✓ RCP(Reacción en cadena de la Polimerasa) Aspirado nasofaríngeo, orina, LCR y sangres
hasta el año de edad.

RESPUESTA INMUNITARIA DEL

NIÑO CON SINDROME DE
RUBEOLA COGENITA

242
 Como definimos los términos que utilizamos en los casos de
rubeola congénita : Rubeola sospechosa y rubeola congénita
, entonces cuales son los parámetros para considerar un
caso sospechoso de rubeola en menores de un año :
Cuando tenga signologia que comprometa la parte ocular
Cataratas congénitas , cardiopatía congénita y antecedente
de de madre con rubeola confirmada o sospechosa durante
embarazo
Cuando confirmamos : mediante laboratorios (Diapo)

Cuadro de en medio no es rubeola es una

varicela
Existen 2 tratamientos : especifico y de apoyo
o soporte
Tratamiento especifico para rubeola congénita
NO EXISTE
Tenemos tx de apoyo para rubeola para corregir malformaciones (a nivel cardiaco , ocular )
¿Se puede prevenir la rubeola congénita ?
R: Se puede , vacunando a las personas de riesgo (Vacuna a virus vivo atenuado ) existe controversia
sobre la aplicación de esta en el embarazo , algunos autores dictan que no es adecuado vacunar a
mujeres embarazadas o las que planean estarlo (riesgo teórico de transmitir sintomatología al feto )
sin embargo hay otros autores que indican que si se puede vacunar , sin embargo la gran mayoría de
autores refieren que es un riesgo vacunar a una mujer embarazada

Agente causal : Treponema pallidum ,

espiroqueta de reservorio
exclusivamente humano
Puede generar una infección sistémica

243
 Cuando la madre tiene una infección puede
contagiar al feto durante el embarazo o al
momento del parto

Que es lo que debemos averiguar para

considerar esta enfermedad : EDA
Y evaluar en lo que es los antecedentes de la
enfermedad actual los FACTORES DE
RIESGO (Diapo cuadro naranja ) durante
esos factores de riesgo tenemos que
preguntar en el caso de que veamos tenga
una infección preguntar si a realizado o no el
tratamiento , incompleto o fracaso del tx . Si
consideramos el tratamiento realizado y una
gestante con sifilis que ha sido tratado de
manera sdecuada , oportuna y completo
(probabilidad de que el feto se contagie 0 )
evitara enfermedad en 100% de los casos
Objetivo : Dx de manera precoz y concientizar a las gestantes el tx que debe realizar
Consecuencias de un tratamiento incompleto
o fracasado : aborto , mortinato , recién nacido
infectado , afección a órganos , huesos
(Diapositiva )

244
 La variable que
utilizamos para
diferenciarlas es la edad
Medios de dx para realizar el tamizaje : pruebas
serológicas como ser treponémicas y no treponémicas
(mas frecuentes no treponémicas ).VDRL gold estándar
Hay un VDRL en la madre y uno en el niño y ver que sea
4 veces superior a los de la madre

Las alteraciones oseas son

características de la sifilis . (pedir rx de
huesos largos )
Pénfigo palmoplantar

245
 A partir de los 2 años
Tibia en sable

Hace énfasis en :
Pruebas no treponémicas
Rx de huesos largos

246
Pruebas no treponémicas son cuantitativas (viene en
titulación o dilución )Debe tener 4 titulaciones o mas que el de
la madre
• Basta que tenga VDRL positivo (sin importar la
titulación sino la clínica ) para diagnosticar una sífilis
congénita precoz
• Otra forma de diagnostcar es según las diluciones
comparando con las de la madre si tiene mayor o igual a 2
aunque no tenga síntomas .

Parámetros para diagnosticar como sifilis congénita tardía

247
 Normas nacionales se las puede descargar
de la pagina del ministerio

En neurosifilis se puede prolongar hasta 21 días

El intervalo de la aplicación de el medicamento
dependerá de la edad cronológica y semana de
gestación (Sodica )

Sifilis congénita seguimiento

248
EJERCICIO DE CLASE

Dosis intervalo día (amarillo)

Se utilizan normas , el neofax ,

normas españolas y las nuestras
para el uso de ATB
RN : Tienen una inmadurez renal
y hepática y si no calculamos el
intervalo hay riesgo de falla renal
o hepática .
Tenemos que calcular la edad
pos menstrual es la edad
gestacional o los días de vida
(ejemplo tiene 5 días de vida y es
a termino (40 semanas de
gestación )) se deben fijas (en el
cuadro de la imagen ) la edad gestacional , los días de vida y el intervalo (correspondería a un intervalo
de 12 hrs ).
Debemos fijarnos como preparar la dilución también , pero debemos saber el orden
1. medicamento
2. Presentación
3. Dilución
4. Dosis
5. Vía
6. Intervalo
7. Plan de seguimiento (Hasta cuando vamos a colocar el medicamento , tiempo de duración )
cuando termina el tiempo de duración realizamos los laboratorios para ver si la patología esta
resuelta y suspender tx

249
 En todos los medicamentos en pediatría
debo buscar como diluir y cual es mi
concentración que quiero mezclar .
Nos fijamos en la normativa dicta que
debe tener 1ml = 50.000 U
Ej: ampicilina 1ml tiene que tener a 100
mg . Y en base a eso ustedes tienen que
fijarse cuanto tiempo dura esta penicilina
para pedirme receta , no es ir y pedir
todos los días , por ejemplo esta penicilina una vez reconstituida va durar estable a 6 horas temperatura
ambiente y refrigerada 7 días , entonces nosotros no desechamos la preparación . Una penicilina me
va a alcanzar para 2 o 3 días de tratamiento (Uso de medicamentos de la mejor manera ) Se anota la
dilución (1ml de 50.000 U ) pero tienes que saber la presentación (viene de 1 mill y esta viene de 2
mill) Viales de 2 mill es decir viene un polvo , en la ampolla se le pone 5 ml de agua destilada y luego
le agregas 35 o ses que vas a llevar la dilución a 40 ml (regla de 3 ) y ahí tendremos la concentración
que queremos

Primero se pone el nombre genérico ,

luego la presentación , luego lo que
emos visto en el enofax que 1 ml debe
tener 50.000 U y que tu frasco viene
de 2 millones (Vial son las ampollas
que vienen en polvo )
Primero hacemos nuestra dilución
(Diluir un frasco con 5ml de agua
destilada y luego reconstituir con 35 ml de suero fisiológico )

250
 Lo que debemos hacer nosotros es lo
contrario , buscar que concentración es
la que queremos tener y con cuanto lo
van a diluir . En esta segunda operación
es como están buscando las
concentraciones .
Pero con el frasco vial no le podes
poner 40 ml porque el frasco máximo
alcanza a 10 por eso se debe hacer
doble dilución y en todas las normativas
de manejo de fármacos en pediatria
vienen las concentraciones máximas
que es lo que tenemos que observar

aquí yo ya tengo mi
dilución y mi objetivo y
luego me dice mi dosis
Colocar el intervalo
(cada 12 horas ) lo que
nos daría 225.000 U y
calcular en ml , luego el
intervalo , la vía y el
tiempo .

Esta es la manera de
hacer las indicaciones

251
 Tienen alguna duda
Este 1ml: 50000 unidades lo
hacen aparte.

Y mi indicación Sólo queda esto

en la hojita rosada

Les voy a compartir otra vez el neofax y aquí me voy a fijar que este paciente tenía 5 días y el intervalo
va a ser 12 horas, entonces en mi plan de seguimiento yo voy a colocar readecuar dosis que hoy tiene
5, y es 6 ahora nv? Los 8 días cuando lo va cumplir.

Entonces yo a mi plan de seguimiento tengo que decir readecuar dosis, ahora es 6. Seria cuándo? El
niño tiene 5 días ahorita y estamos en fecha 6.
¿El día 7 cuantos días va tener? Va tener 6 días.
¿El día 8 cuantos días va tener? 7 días
Entonces mi plan hasta los 7 días de vida, hasta el día 8 va ser el intervalo cada 12 horas Pero el día
9 tengo que readecuar mi dosis porque el intervalo me varía, Entonces mi plan de seguimiento también
se va a fijar, ponemos readecuar dosis fecha tanto.

252
Entonces ya hemos aprendido lo que es el tratamiento y lo que estamos aplicando la normativa.

Fíjense como viene en los libros 150.000UI/kg/día/ 10 a 14 días, tenemos que hacer las diluciones las
concentraciones y hacer nuestro plan de seguimiento, dentro del plan de seguimiento después de que
finaliza el niño tiene que venir a control al mes, a los 2, 4, 6, 12,18 y 24 meses

Y aquí les he traído una norma para que ustedes tomen en cuenta qué se debe tomar los días de vida,
Esta es una norma chilena similar al neofax donde ya calculamos el intervalo y la dosis.

• Saber que la penicilina sódica sigue siendo el tratamiento de elección,

• que la frecuencia de administración o sea el intervalo debe adecuarse de acuerdo a la edad de
recién nacido a la semana de gestación,
• que la penicilina benzatinica no está indicada en la sífilis congénita si no está indicada en la
gestante,
• y que la neurosífilis se debe tratar Entre 10 o 14 o 21 días, eso como les digo va haciendo el
seguimiento y va viendo evolución a través de los laboratorios, y uno puede inicialmente lo

253
 programamos para 10 días hacemos la evaluación vemos si se suspende o se continúa eso ya
es de acuerdo al seguimiento.

Y aquí tenemos un algoritmo de un paciente recién nacido, que al realizar el laboratorio tiene un VDRL
menor a 4 titulaciones maternas, se evalúa si la madre a recibido tratamiento o no ha recibido
tratamiento.
• Si la madre ha recibido tratamiento y ha sido seguida durante la gestación se le hace el control
al niño al mes a los dos como hemos dicho y si no se puede hacer el control este seguimiento
se le coloca penicilina benzatinica al neonato.
• Si la madre no ha recibido tratamiento estamos hablando que para considerar una sífilis
congénita evaluamos nosotros las titulaciones y tiene que ser mayor a 4 que la titulación
materna. Entonces no ha recibido tratamiento indicado hacemos un hemograma, VDR, y es
normal igual le ponemos penicilina benzatinica
• en el caso de que la titulación sea mayor 4 veces a la titulación materna estamos hablando de
una sífilis congénita hacemos todo lo que es laboratorio verificando todos los órganos que
pueden estar comprometidos Y si están independientemente normal o patológico lo vamos a
tratar ya como una sífilis congénita con la penicilina sódica 100.000, 50.000 Unidades lo que
ustedes establezcan de acuerdo a la normativa que quieren y hacer sus controles ambulatoria
les debe de VDRL a los 3 a los 6 12 meses.

Ahora vamos a avanzar el penúltimo tema El citomegalovirus.

El citomegalovirus debemos considerar lo que es otra infección

congénita, causada por un virus que es un virus ADN que
pertenece a la familia herpesviridae y es específico del ser
humano.

254
 Podríamos decir que esta infección
congénita en la actualidad viene a
ser una de las infecciones más
frecuentes en todo el mundo, es decir
qué rubiola prácticamente no
tenemos.

Otra que en los países avanzados el

HIV, pero dentro de la toxo aquí si
podríamos decir que nuestra
incidencia es alta, pero el
citomegalovirus es una infección
congénita Qué es catalogada como
la más frecuente en todo el mundo.

La vía de transmisión en el citomegalovirus es transparentaría o sea quiere decir antes del nacimiento
también puede transmitirse en el momento del canal de parto o después del nacimiento a través de la
leche materna y posteriormente también cuando se hace las transfusiones sanguíneas.
Entonces decimos nosotros que esta patología también la sintomatología signología que pueden
producir es una de las viremias que puede producir retraso mental y alteraciones a nivel ocular además
de la rubéola también es el citomegalovirus

Estamos hablando aquí

de incidencia de
prevalencia y que la tasa
de infección fetal oscila
entre el 20 al 50% cuando
hay una primo infección
materna, o sea de que
podríamos decir que
relativamente Viene a
constituirse una de las
infecciones más
frecuentes.

255
 ¿Cómo es la transmisión?
Ya lo habíamos hablado
de manera general que se
puede transmitir en el
tracto genital materno
durante el parto o sea del
5 al 10% de las madres
seropositivos excretan el
citomegalovirus por el
tracto genital y el 25 al
55% de los recién nacidos
que tienen contacto se
pueden infectar O sea
que relativamente es alto.

A través de la leche materna, transmisión sanguínea, transfusiones y los fluidos biológicos de personas
infectadas.
No nos olvidemos que esta es una enfermedad que también es considerada como de transmisión
sexual principalmente en las personas mayores con los fluidos que tienen, principal factor de riesgo
para la transmisión a través de la lactancia materna se debe hacer la pesquisa aquí nosotros no
tenemos
La sintomatología
puede comprometer
a varios órganos
puede llevar a una
infección del árbol
bronquial, a una
neumonitis, esa
neumonitis puede ser
de leve a severa
inclusive puede llegar
en algún momento a
tener signos de
dificultad respiratoria
grave Qué son
evaluadas a través del silverman y puede llegar a tener un tratamiento de soporte a través de una
asistencia respiratoria mecánica pero también puede ser sintomatología respiratoria leve con
simplemente un aporte de oxígeno a flujo libre puede mejorar, Eso quiere decir que nosotros en un
citomegalovirus tenemos la obligación de descartar una patología respiratoria por la cual cuando
sospechamos y tiene dificultad respiratoria tenemos que pedir una radiografía de tórax y ver algunas
características de lo que va a significar esta infección pulmonar por citomegalovirus cómo es
atrapamiento aéreo infiltrados por hiliares atelectasia.

256
Afecta la parte neurológica puede concurrir con una neuroinfeccion puede haber alteraciones a nivel
hepático casi todos los pacientes tienen hepato ictericia.
Enteritis aquí por ejemplo algo que es muy importante que dentro de las patologías es citomegalovirus
de repente es el único que puede dar sintomatología digestiva Cómo es dolor abdominal distensión
vómitos y diarrea entonces tendríamos que pensar como un diagnóstico diferencial en la enterocolitis
necrotizante.
Puede llegar a comprometer lo que es una apariencia séptica una sepsis y cursar con inestabilidad
hemodinámica como alteraciones en la respiración inclusive presentar ausencia respiratoria y
bradicardia.
En la parte hematológica podríamos tener trombocitopenia, neutropenia que son las causas más
frecuentes de anemias en el recién nacido.

¿Cuál es la clínica?
Sintomatología similar a
las que estaba aquí, es
algo que nosotros
podemos hablar que
dentro de las
manifestaciones o
cuando nosotros
pedimos una ecografía
podemos ver las
calcificaciones
cerebrales y
obviamente otra que da
calcificaciones es la
toxoplasmosis Entonces
más o menos para
comparar y las otras son similares.

Las alteraciones
laboratoriales ya
hemos hablado de
rutina en todos los
pacientes empezamos
como un tamizaje de
rutina con hemograma
dónde podemos
encontrar la anemia la
trombocitopenia las
pruebas hepáticas y
las bilirrubinas

257
¿Cómo hacemos el diagnóstico en el paciente? aislar el virus a través del método microbiológico Cómo
es la prueba del genoma Qué son las que están en moda ahora la reacción en cadena de la polimerasa
específica para citomegalovirus.
Y la serología que es buscar los anticuerpos tanto los IGG como los IGM que hemos hablado todo el
tiempo de todas estas patologías de pruebas serológicas.

¿Entonces como valuamos

al recién nacido de con
infección congénita?
Primero evaluar factores de
riesgos hacer una
exploración física completa
ver la evaluación
neurológica evaluar la parte
básica de un hemograma
evaluar la pesquisa del
virus a través de las
pruebas de serología a
través de las pruebas de
reacciones en cadena de
polimerasa y la clínica.
También hemos hablado que si hay compromiso respiratorio vamos a hacer una radiografía de tórax,
si tenemos sospecha de que hay compromiso a nivel ocular hacer el fondo de ojo, también debemos
hacer los potenciales evocados auditivos o las emisiones otoacústicas para ver si hay alteraciones a
nivel auditivo, ecografía cerebral para ver si hay calcificaciones.

¿Entonces que
deberíamos hacer un
citomegalovirus?
Un Cribado
Y el cribado en orina
del recién nacido
cuando lo
deberíamos hacer en
un citomegalovirus
congénito?
Primero Tenemos
que tener que la
madre está infectada
y no solamente hacer el cribado cuando está infectada por citomegalovirus sino también debemos
hacer un cribado cuando la madre tiene un HIV
¿Cómo le hacemos ese cribado?

258
pesquisar la reacción en cadena de la polimerasa en orina de la primera semana hay algunos que
hablan hasta la segunda semana y luego algo que he leído en una normativa actual del 2020 que ha
salido un nuevo una nueva manera de aislar de identificar el microorganismo y ese proceso se llama
Buscar en un cultivo acelerado y se utiliza la técnica de SHEIL-VIAL donde nosotros podemos tener el
resultado en 24 horas y dependiendo de Qué órganos puede afectar hacer todos los análisis que
estamos hablando en todos los pacientes: fondo de ojo, ecografía, potenciales evocados, seguimiento
neurológico, oftalmológico de todos los órganos que están afectados.

En el citomegalovirus adquirido los prematuros menos de 32 semanas o que tengan bajo peso se hace
serología en la madre más serología de reacción en cadena de la polimerasa en la primera semana
de vida y a las 4 y 6 semanas.

En pacientes transfundidos también se va a hacer la reacción en cadena de polimerasa, agravamiento

clínico, reacción en cadena de la polimerasa y obviamente los otros laboratorios.
Entonces cuando
nosotros tenemos un
paciente con
citomegalovirus y
pensamos en una
infección aquí tenemos
una ecografía donde
nosotros vemos las
calcificaciones
cerebrales Entonces
tenemos que tener en
cuenta el inicio de la
sintomatología en
infección posnatal
después del nacimiento
tras dos semanas de vida pensar también de que puede afectar la parte pulmonar la parte digestiva
algo que es muy importante Cuando tenemos una infección pulmonar de repente hacer la pesquisa en
el lavado bronquio alveolar que dice la sensibilidad y especificidad es muy alta si pensamos que puede
tener una enteritis hacer una radiografía de abdomen para ver si hay edema o si hay alguna alteración
a nivel intestinal.
Pesquisar la carga viral en Sangre y orina y las pruebas antigénicas. La infección congénita y hemos
dicho siempre realizar los exámenes que veamos conveniente.

259
 ¿Cuándo tratar un
citomegalovirus?
En un paciente sintomático
cuando tiene todas las
características clínicas que
estamos haciendo, en un paciente
inmunodeprimido y no se
recomienda realizar un
tratamiento a pacientes
asintomáticos a pesar de que
pueda tener la carga viral elevada.

¿Cómo se hace el
tratamiento?
con ganciclovir, no sé
si han llegado pero es
muy difícil de
conseguir al igual que
el valganciclovir la
droga de elección es
el ganciclovir
Entonces esto es más
complejo de utilizar
Aquí tienen las dosis
pero tampoco es que
lo utilizamos mucho
pero Generalmente lo
que más les explicó es lo que usamos y lo que es más frecuente ver Entonces el Ganciclovir la dosis
es 12mg por kilo por peso cada 12 horas los tratamientos son prolongados durante 2 a 4 semanas,
otro tratamiento es la inmunoglobulina intravenosa Qué es específica para el citomegalovirus, como
segunda alternativa tenemos el valganciclovir.

El ganciclovir puede tener efectos adversos dentro de esos efectos tendríamos nosotros que hacer
controles de hemograma semanal porque va a cursar con granulocitopenia, hay que verificar si hay o
no hay alteración.

260
 Hemos hablado que el
citomegalovirus después del
nacimiento la fuente de
transmisión es la leche materna,
Cómo podemos prevenir esa
transmisión sin querer quitar o
suprimir la leche materna es
congelando la leche materna a
menos 18 menos 20 grados
durante 24 horas Esos son los
bancos de leche que la
maternidad estaban haciendo No
sé si hay eso va a reducir la
infectividad del 90 al 100% aunque
no lo elimina o la pasteurización de la leche materna al 62.5 grados durante 30 minutos va a eliminar
el virus pero altera.

En lo general lo que hacemos

Es suspender la leche materna
en el citomegalovirus Sabiendo
la probabilidad de infección
que pueda ocurrir Y tratar de
utilizar siempre viendo las
condiciones de la madre, una
leche maternizada.

La prevención de las
adquiridas evitar las
transfusiones, evitar las
infecciones nosocomiales con
el lavado de manos

261
Dentro del HIV hablar que es otra infección y que siempre sigue siendo uno de los problemas de la
salud pública a nivel mundial porque hasta ahora no se ha conseguido una vacuna que vaya a prevenir
el HIV, Supongo yo que deben estar en búsqueda de la vacuna para hacer pero de todas maneras se
ha implementado lo que es el tamizaje esto es muy particular que en la realidad se deberían hacer las
pruebas pero se necesita un consentimiento informado específico.

Esta infección de transmisión vertical puede ocurrir durante la gestación por la exposición de recién
nacido a la sangre materna, por el contacto con las secreciones cérvico-vaginales y del líquido
amniótico y también a través de la lactancia materna , Aunque el riesgo de la lactancia materna dicen
que es muy mínimo Por qué los anticuerpos que pasan son muy pocos, entonces decimos que la
transmisión se produce en tres momentos durante el parto durante el embarazo durante el puerperio
y muy poco durante la lactancia materna
¿Cuáles son los factores que
debemos considerar?
Lo Mismo que hemos hablado
en todas las enfermedades
primero averiguar el riesgo
materno y si es que la paciente
ha sido diagnosticada, a que
evaluar el estado avanzado de
la enfermedad o sea hay que
hacer el recuento de linfocitos
cd4 y ver la carga viral que tiene
y si Además de eso ver si tiene
una coinfección nos olvidemos
Qué estos son pacientes
inmunodeprimidos y Que obviamente tienen tendencia a tener una enfermedad concurrente o con
infección.

Los factores obstétricos tratar de ver y averiguar si han habido algunas intervenciones invasivas
durante el embarazo las cuales se las debe evitar durante el parto Y sí ha habido antecedentes de
ruptura prematura de membrana corioamnionitis también se debe evaluar la vía de nacimiento, no nos
olvidemos que viendo el contacto que puede ser en el momento del parto se debe de evitar un trabajo
de parto vaginal pero cuando ya tenemos un paciente averiguar todo estos antecedentes.

De cierta manera decimos nosotros que una gestante con HIV debe ir a una cesárea electiva eso
disminuye el riesgo del 50% de adquirir esta enfermedad en el momento de parto Obviamente que no
es al 100% porque ya hemos visto de que se puede infectar antes del nacimiento.

262
¿En esta enfermedad Cómo
atenderíamos a recién nacido
cuando sabemos que es una
madre HIV positiva? primero
ya hemos dicho debería ir a
una cesárea programada la
cesárea programada debe
ser a las 38 semanas y para
que se programe una cesárea
no tiene que tener carga viral
en el tercer trimestre o la
carga viral mayor a 1000
copias por ml, para que vaya
a un parto vaginal la carga
viral tiene que tener menor a 1000 copias y sin indicación de cesárea.

¿Qué es lo que tenemos que tomar en cuenta al momento de recibir al recién nacido? es pinzar y
cortar inmediatamente el cordón umbilical para evitar la Transfusión, se debe evitar la aspiración a no
ser que sea necesario, se debe utilizar las medidas de protección y se debe bañar Este es el único
caso que se tiene que estar preparado y bañarlo inmediatamente con agua y jabón.

Entonces nosotros
tenemos el manejo
inmediato y mediato del
recién nacido.
¿Cuál es el objetivo del
manejo inmediato?
Es que No adquiera la
infección por el HIV durante
el trabajo de parto, o sea lo
debemos evitar Y para
lograr esto: evitar el
monitoreo invasivo la
aspiración orofaríngea
suave si es que lo necesita
evitar el contagio en el
período inmediato el baño
con agua y jabón el aseo de
la piel y prohibir la lactancia
materna.
Estos se los he puesto con rojo porque hay estudios por ejemplo en los países europeos y países
ricos, no nos comparemos a los países pobres, directamente está prohibida la lactancia materna
mismo sabiendo que el porcentaje de afectación al niño es menor pero ahí les dan hay un programa

263
donde ellos les fortalecen la alimentación con sucedáneos de leche o sea las leches maternizadas
nosotros no tenemos ese programa, en los países pobres también.
Entonces evalúa el riesgo beneficio y hay países como en Haití en la India en los países pobres donde
corren el riesgo porque la probabilidad de contagiarse con la leche materna es mínima, cuando
hablemos de leche materna lo vamos a ver, y continúan con lactancia materna sin embargo de manera
general decimos que si el virus pasa en menor cantidad pasa, riesgos y probabilidades se debe tener,
otra cosa de los cuidados es en relación a la BCG, ustedes saben que la BCG es la primer vacuna que
se pone durante el período de alojamiento Conjunto, todo niño debe salir vacunado con la BCG
Entonces no se debe vacunar hasta no tener los recuentos de cd4 Qué es el que nos va a permitir sí
vacunamos o no.

Obviamente todo paciente hijo de una madre con HIV debe estar internado.
¿Cuál es el manejo mediato?
Entonces primero
internación el segundo
evaluación examen físico ver
aquellas signos que nos
pueda sugerir alguna
infección de transmisión
vertical evaluación en este
caso si tenemos la madre
HIV positiva Obviamente que
podemos esperar
microcefalia hepatomegalia
adenopatías.
evaluación general y dentro
de la evaluación general a
que realizar hemograma porque también los antirretrovirales como la zidovudina puede llevarla a una
anemia y los exámenes de infectología la reacción en cadena de la polimerasa que debe ser realizada
en las primeras 48 horas de vida y las pesquisas de otras infecciones congénitas.

¿Cómo se evalúa la evaluación inmunológica del recién nacido en las primeras 48 horas de vida?
con recuento de linfocitos cd4, entonces para que nos va a servir lo que decíamos antes evalúa si
vamos administrar o no vamos al administrar la BCG, la BCG debe diferirse hasta que no tengamos el
cd4, no podemos aplicar en cd4, una vez que nosotros tengamos el recuento de linfocitos cd4 si el
recuento es normal, o sea >1500 células/mm3 o > 35%, si no Se confirma la normalidad del examen
se posterga la vacuna. Si queremos administrar la vacuna debemos tomar en cuenta que el recuento
de cd4 sea normal que sea mayor a 1500 células y no Se confirma la normalidad del examen se
posterga la vacuna, suspender la lactancia materna siempre y cuando tengamos la posibilidad de
prescribir la leche maternizada, aquí tenemos la gran mayoría de los Padres pueden comprar y
decimos los hijos de madres HIV deben recibir sucedáneos de leche maternizada hasta los 5 meses
siempre y cuando tenga las posibilidades.

264
La clínica es inespecífica similar a
todas las patologías que hemos
hablado
El diagnóstico: diagnosticar
durante el embarazo en el primer
trimestre y Buscar las otras
infecciones congénitas

¿Qué es lo que nos dice nuestra normativa, lo Qué es el NAC? de acuerdo a Los criterios clínicos
identificar al recién nacido expuesto en etapa perinatal tomar Los criterios clínicos. Entonces cuando
nosotros consideramos o un recién nacido que está perinatalmente expuesto cuando el recién nacido
es hijo de una madre HIV positiva con anticuerpos positivos para el HIV o con serología desconocida

¿Cuánto es 0 vector?
En un hijo de madre
infectada que haya
comprobado con HIV
negativo con dos o más
pruebas negativas entre 18
meses de edad.
Infectado por HIV recién
nacido con anticuerpos al
HIV positivo ya sea por
Elisa o por
inmunoelectrotransferencia
o que nació de madre
infectada y tiene resultado
positivo en dos determinaciones separadas para una o más de las de las siguientes pruebas como
cultivo vírico reacción en cadena de la polimerasa el antígeno p 24 prueba de antígeno

265
¿Cuáles son las pruebas de
determinación de
anticuerpos?
Elisa, la prueba de
aglutinación,
inmunofluorescencia,
inmunoelectrotransferencia
la reacción en cadena de
polimerasa en la infección
neonatal y la pesquisa de
antígeno el p24 prueba de
antígeno, esta prueba de
antígeno es de menor sensibilidad Cómo las pruebas de
antígenos actuales pesquisa de antígenos

Las pruebas de laboratorio el inicio de la profilaxis la

transmisión materna se va a basar en la prueba de
reactiva prueba rápida prueba de Elisa y Western blot

266
 ¿Cuál es el
tratamiento? los
antirretrovirales
dentro de los que
utilizamos hablar
más que todo de 3
antirretrovirales:
AZT- zidovuidna,
3TC-lamivudina,
NVP- nevirapina,
aquí tenemos las
presentaciones y
las dosis

Esto cuando tenemos nosotros un

paciente con HIV, Por qué es
complejo el tratamiento, llamamos al
sedes y el sedes tiene un sector
especial que manejan las
enfermedades de transmisión vertical
y nos fortalecen el medicamento
Entonces está subvencionado por el
gobierno y el tratamiento que se va a
dar a depender del escenario en que
cada uno se encuentra tomando en
cuenta que tipo tratamiento ha salido
a la madre, estas madres hacen un
seguimiento en el programa de
enfermedades de transmisión sexual
entonces ellas van a control y tienen un seguimiento del historial clínico y en base a ello es el
tratamiento que se realiza en el recién nacido y cuando tenemos como le he dicho TRES
ESCENARIOS
• cuando la madre ha estado en tratamiento activo más de 4 semanas el tratamiento post natal
es con el AZT+3TC vía oral a partir de las 6 horas de vida durante 4 a 6 semanas por eso es
importante hacer el diagnóstico precoz y el acetato cada 6 horas SI no tolera por vía oral.

• Si la madre ha recibido tratamiento activo pero menos de 4 semanas Entonces ya se

recomienda un tratamiento triple AZT+ 3TC + LPV lopinavir durante 4 semanas.

267
 • Y cuando la madre a recibido un tratamiento antirretrovírico altamente activo y su carga viral es
menor a 50 copias se hace el AZT+ 3TC 7 días. Entonces esto de acá lo vuelve a repetir el
tratamiento básicamente está de acuerdo al tratamiento realizado en la madre.

Aquí
tenemos el
tratamiento
posnatal
nuevamente
viendo los
escenarios
qué tenemos
que tener.

Las recomendaciones entonces: elegir la vía de parto evitar el parto eutócico, programar una cesárea
evaluando la carga viral que tenga como lo hemos dicho anteriormente y tener en cuenta que más del
90% de los niños que viven con el HIV contrajeron el virus durante el embarazo, parto y lactancia.

268
El herpes es otra enfermedad que se puede transmitir en el momento del parto es un virus de tipo 2.
Tenemos dos tipos de virus de tipo uno el que concurre con lesiones a nivel de gingiva y faringe y el
tipo 2 que ya es el herpes genital
.
La fisiopatología Cómo
estamos hablando de todos,
hemos hablado de las
enfermedades de transmisión
vertical. Obviamente que es
transplacentaria, intrauterino y
por vía ascendente.
Entonces el virus se excreta
en el parto y después del
nacimiento son las vías casi
de todos

La clínica tenemos la tríada

lesiones cicatrízales en piel
alteraciones oculares y el compromiso del sistema nervioso central.
En el herpes no es muy raro encontrar las hidranencefalia Entonces tenemos nosotros que pensar en
esos pacientes que a veces nos vienen con hidranencefalia, descartar un herpes o sea preguntar las
lesiones básicas que han tenido dentro de lo que es el canal del parto en los genitales.

269
El diagnóstico es los
antecedentes perinatales el
aislamiento del virus y
serología como hemos dicho
entonces hay que hacer
hisopado del cuello uterino las
lesiones clásicas Qué son las
vesículas hisopado de la
superficie corporal se puede
realizar también a nivel ocular

El tratamiento del
herpes se debe realizar
tomando en cuenta
primero las lesiones
macroscópicas que
tiene las gestantes en
el momento del parto y
tomando en cuenta las
bolsas, Entonces si
tiene una bolsa Integra
menor a 4 horas, O sea
ese niño ese niño
también se debe
programar a una
cesárea, Pero si ya ha
habido ruptura de la
bolsa o sea tiene mayor a 4 a 6 horas probablemente ha habido una infección por vía ascendente
entonces da lo mismo que vaya a un parto vaginal, Entonces esto de acá lo tiene que evaluar para ver
la probabilidad de que tipo vamos a hacer.

El tratamiento antirretroviral qué se utiliza es el Aciclovir y la vidarabina el tratamiento de apoyo ya

sabemos que de acuerdo al compromiso de los órganos que hemos tenido.

270
Clase N° 9
PATOLOGIAS QUIRURGICAS
NEONATALES
En las patologías quirúrgicas hubo un gran cambio en los últimos años en relación al manejo
quirúrgico del paciente, en relación a lo que es la intervención especifica del cuadro quirúrgico,
estos avances incorporaron NUEVAS TÉCNICAS QUIRÚRGICAS para poder hacer las correcciones
de las diferentes anomalías congénitas que se presentan (veremos las más importantes), esto hace
que los resultados sean mucho mejor, por lo tanto la SOBREVIDA DE LOS PACIENTES CON
PATOLOGÍA QUIRÚRGICA ES MAYOR, esto influyó en lo que es el ENTENDER LO QUE ES
TRABAJAR EN EQUIPO, porque no simplemente en una patología quirúrgica es que se realice la
mejor técnica quirúrgica para que el paciente tenga mejore posibilidades de sobrevida, sino que en
estos paciente el MANEJO ES CON UN EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO donde cada uno tenga sus
funciones específicas, también mejoró los grandes avances en lo que hubo en el MANEJO DEL
PACIENTE NEONATAL EN LAS UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS NEONATALES que son
los que realizan generalmente el CONTROL PREOPERATORIO y el CONTROL POSTOPERATORIO
minucioso con controles laboratoriales, con medico en una unidad las 24 horas, y se tiene un control
y un registro tanto clínico como laboratorial de los pacientes, estos son aportes decisivos para mejorar
las condiciones del paciente y dentro de ello vamos a hablas de lo que significa la ASISTENCIA
RESPIRATORIA MECÁNICA, la NUTRICIÓN PARENTERAL en caso del que niño no vaya a recibir
su nutrición enteral y además la facilidad que tenemos de los LABORATORIOS Y EXÁMENES
COMPLEMENTARIOS que nos permiten detectar en el momento oportuno algunas disfunciones o
algunas alteraciones que tenemos que hacer sus respectivas correcciones

En un Paciente con Patología Quirúrgica tenemos 3 ESCENARIOS:

ANTES DE LA CIRUGÍA (PREOPERATORIO)
DURANTE LA CIRUGÍA (PERIOPERATORIO)
DESPUÉS DE LA CIRUGÍA (POSTOPERATORIO)
Los 3 escenarios son muy importantes, si un paciente no ha sido estabilizado y va inestable
hemodinámicamente, va con un disturbio metabólico, va deshidratado a una intervención quirúrgica,
la intervención quirúrgica así le desarrollen la mejor técnica el pronóstico es malo, así se haya hecho
un buen control preoperatorio, una buena intervención quirúrgica, si durante el postoperatorio no
tenemos los cuidados necesarios el resultado es malo, también la probabilidad de mortalidad es mayor,

Veremos cómo se manejan y cómo se diagnostican las PATOLOGÍAS QUIRÚRGICAS, más que la
intervención en si porque eso es de cirugía

Dentro de estas unidades el día de hoy teníamos programado avanzar las ANOMALÍAS DE TUBO
DIGESTIVO, dentro de lo que hablamos la más frecuente es la ATRESIA DE ESÓFAGO y también
la HERNIA DIAFRAGMÁTICA

271
 CARTILLA DESCRIPTIVA ACADEMICA
TEORIA - PEDIATRIA
▪ Identificará los factores de riesgos
ATRESIA DE ESÓFAGO prenatales
▪ Reconocerá los signos clínicos de las
HERNIA DIAFRAGMÁTICA
patologías quirúrgicas neonatales más
frecuentes.
PATOLOGIAS
QUIRURGICAS ▪ Analizará los factores de riesgo,
NEONATALES DEFECTOS DE PARED sintomatología y exámenes
ABDOMINAL complementarios para un diagnóstico
▪ Gastrosquisis precoz.
▪ Onfalocele
ENTEROCOLITIS ▪ Interpretará los laboratorios clínicos y de
NECROTIZANTE (NEC) imagen.
▪ Desarrollará planes terapéuticos clínico/
ATRESIA INTESTINAL quirúrgico

Dentro de todas estas patologías quirúrgicas o estás anomalías del tubo digestivo, siempre tenemos
que tratar de IDENTIFICAR UNO DE LOS FACTORES DE RIESGO PRENATALES que son
importantes para que nosotros en el momento de seguimiento lo tengamos en cuenta y podamos ya
pensar que podamos recibir algún paciente que pueda tener una anomalía, esto lo consideramos como
un factor de riesgo y como un signo de alarma
Ustedes más o menos se dan idea ¿CUÁL ES EL SIGNO DE ALARMA (CLÍNICO - SUBJETIVO)
DURANTE LA GESTACIÓN QUE NOS INDICA QUE ESTE PACIENTE PODRÍA VENIR CON UNA
ANOMALÍA CONGÉNITA DENTRO DE LO QUE ES EL CONTROL PRENATAL?
Hablamos de prenatal, hablamos antes del nacimiento, este monitoreo lo tiene que hacer el obstetra,
Ej: En las infecciones de transmisión vertical el obstetra tiene que hacer un tamizaje, un seguimiento
serológico de todas las patologías que se pueden transmitir de manera vertical de la madre al niño,
también tiene que hacer un seguimiento del líquido amniótico en las gestantes
¿COMO SEL LLAMA AL AUMENTO DE LÍQUIDO AMNIÓTICO? --> POLIHIDRAMNIOS, ellos tienen
sus tablas para medir cuando hacen ecografías la cantidad de líquido amniótico, la PRESENCIA DE
LÍQUIDO AMNIÓTICO ES UN SIGNO DE ALARMA para pensar que ese niño pueda tener algún
problema de MALFORMACIÓN DIGESTIVA

También hay que:

ANALIZAR ALGUNOS OTROS FACTORES DE RIESGO
HACER UN DIAGNÓSTICO CLÍNICO
LLEGAR AL DIAGNÓSTICO DEFINITIVO DE ESTAS ANOMALÍAS QUIRÚRGICAS

272
 Las patologías quirúrgicas neonatales eran
consideradas como una emergencia,
EMERGENCIAS ACTUALMENTE la mayoría de ellas son
consideradas URGENCIAS NEONATALES

¿CUÁL ES LA DIFERENCIA ENTRE UNA

EMERGENCIA Y UNA URGENCIA?

Una EMERGENCIA deriva del latín

Emergens - entis significa que EL
PACIENTE ESTÁ EN PELIGRO que se
debe realizar una ATENCIÓN INMEDIATA,
una emergencia se la define como aquellas patologías que sin un
tratamiento inmediato el paciente puede tener un daño severo en
una o más funciones de sus órganos e incluso puede correr peligro la vida del paciente (riesgo
de vida), además en el caso de que pueda sobrevivir puede tener SECUELAS GRAVES
PERMANENTES

Debemos saber cuándo se tiene que hacer una emergencia por Ej: ¿UNA EMERGENCIA QUE SI VOS
NO ACTÚAS Y CORRE PELIGRO LA VIDA QUE ES? un Neumotórax Hipertensivo podríamos decir,
porque si no le haces un drenaje el paciente se va a morir, eso es una emergencia donde tenés que
actuar e intervenir inmediatamente

URGENCIAS
URGENCIA que deriva del latín Urgentía que significa
que el PACIENTE TIENE UNA PATOLOGÍA PERO
QUE NO NECESITA ATENCIÓN INMEDIATA, sino
que nos PERMITE ESTABILIZAR AL PACIENTE EN
EL PERÍODO DE 24 - 48 HORAS para luego ya
realizar en este caso una intervención quirúrgica.

Hay mucha discusión y mal empleamiento de los

términos emergencia y urgencia, decimos:

EMERGENCIA: es riesgo de vida, (actuación

ahora)
URGENCIA: Podemos esperar, estabilizamos al
paciente para dejarle una mejor posibilidad de
sobrevida, riesgo o peligro inmediato real o
potencial de la vida del paciente No hay en ese
momento → Podemos esperar

273
OMS = ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD (Lee la Diapositiva)
Por Ej: una fiebre va a depender, es una urgencia para un paciente cuando viene 1, viene 2 veces,
viene 3 veces es mejor internarlo el paciente porque para esa familia es una urgencia y puede
convertirse en un momento una emergencia

Comentarles que hace 15 días atrás me llegó un pacientito a la sala que tenía una infección por uno
de los gérmenes más frecuentes que de acuerdo a lo que vimos fue por contacto en el trabajo de
parto y desarrollo una SEPSIS

¿CUÁL ES EL GERMEN MÁS FRECUENTE DE INFECCION DE TRANSMISION VERTICAL

BACTERIANA QUE PUEDE DESENCADENAR EN UNA SEPSIS CONNATAL?

-> Streptococcus agalactiae

A ese paciente se le hizo un cultivo, tenía un Streptococo - Beta hemolítico

Para ver lo que es urgencia y emergencia, ese paciente fue dado de alta porque inicialmente el 1er
día no tenía sintomatología, pero al 2do día tuvo fiebre y lo llevaron por la fiebre porque fueron al
centro médico lo vieron la fiebre le dieron Paracetamol y lo dieron de alta, el paciente vuelve a las 12
horas seguía con fiebre le dieron otro Paracetamol volvió al 3er día, pero ya estaba con signos de
SEPSIS NEONATAL
LA FIEBRE EN EL RECIÉN NACIDO ES UNA URGENCIA, lo tenemos que internar, puede ser
porque está el paciente deshidratado, puede ser por un proceso infeccioso pero necesita estabilizarlo
y estudiarlo al paciente, no es una emergencia pero sí debemos internarlo
Lo que dice AMA = ACADEMIA MÉDICA AMERICANA sobre la diferencia de Urgencia y Emergencia

(Lee la Diapositiva)

En relación a las patologías quirúrgicas

neonatales hubo una variante, EN LA
ACTUALIDAD LA GRAN MAYORÍA DE LAS
PATOLOGÍAS QUIRÚRGICAS VIENEN
HACER UNA URGENCIA y eso significa que los
NEONATÓLOGOS o PEDIATRAS VAN A
ESTABILIZAR AL PACIENTE, tanto en la parte
hemodinámica, en la parte infecciosa para
ponerlo en condiciones para que posteriormente
pueda realizarse el tratamiento la intervención
específica de acuerdo a lo a lo a la patología

274
 Dentro de las URGENCIAS NEONATALES de
la 1er semana de vida tenemos estas
patologías: (Lee la Diapositiva)

En la 2da semana de vida: (Lee la Diapositiva)

Patologías Quirúrgicas más Frecuentes

¿CUÁLES SON LAS PATOLOGÍAS QUIRÚRGICAS MÁS FRECUENTES DEPENDIENDO DEL

ÓRGANO QUE SE AFECTA?
Lo hemos CLASIFICADO como PATOLOGÍAS QUIRÚRGICAS QUE AFECTAN: La VÍA AÉREA, la
PARTE TORÁCICA, las ABDOMINALES y las NEUROLÓGICAS (Lee la Diapositiva)
¿COMO HACEMOS EL DIAGNOSTICO DE ESTAS
ANOMALIAS?

1ro intentar dentro de lo que es el manejo prenatal, el

monitoreo, el CONTROL PRENATAL siempre se debe
realizar las ECOGRAFÍAS nos sirve para diagnosticar
o sospechar algunas malformaciones cromosómicas
como es la pesquisa de la TRANSLUCENCIA NUCAL
que significa saber la probabilidad de que ese niño
pueda cursar con una TRISOMÍA 21
entre la 18 - 21 semanas se va hacer el estudio
morfológico, también recomendable realizar los

275
MARCADORES CROMOSOMOPATIAS es ver si hay algunas alteraciones que puedan significar
alguna anomalía congénita - alteración cromosómica podemos realizar: (Lee la Diapositiva)

En conclusión decimos el CONTROL PRENATAL ES TAN IMPORTANTE PARA EVITAR TODOS

ESTOS PROBLEMAS y que nosotros debería realizar incluso dentro de la gestación algunos
PROCEDIMIENTOS INVASIVOS se verá si se puede realizar algún como: (Lee la Diapositiva)
TIENEN QUE TENER MUCHA EXPERIENCIA PARA REALIZARLO

PARA HACER DIAGNOSTICO utilizamos lo que es el EDA (Evaluar - Decidir - Actuar)

En el evaluar, en todas las patologías evaluamos los Fx de riesgo, la clínica, con eso pensamos en
una hipótesis diagnostica y luego decidimos que laboratorios realizar para que confirmar o descartar
nuestra hipótesis diagnóstica.
Entonces dentro de los fx de riesgo que debemos considerar el signo de alarma principal es el
polihidramnios, pero también existen otros fx de riesgo (lee diapo).
Además, debemos considerar que cuando existe una malformación generalmente vienen asociada a
otra anomalía. Hay una malformación pesquisemos otra utilizando el termino VATERL, que implica
cuando hay otro órgano u otras estructuras embrionarias que también están afectadas. (Lee
VACTERL).
Cuando tenemos un paciente con malformación, nos vemos obligados a pesquisar la 2da
malformación tomando en cuenta VACTERL y buscar anomalías.
Es importante saber detectar malformaciones, por ejemplo, las MAR o ano imperforado podemos
detectarlas al momento de hacer el 1er examen físico del RN, es decir, al momento del nacimiento
en la sala de parto. Eso significa que lo vamos a estabilizar, lo mandamos a cirugía y la sobrevida de
las MAR es bastante alta. Se hace el diagnostico de MAR (malformación anorrectal) mediante la
observación del niño, viendo la AUSENCIA DE LA PERMEABILIDAD ANAL (ausencia del orifico
anal) nos indica ANO IMPERFORADO.
Cuando ya tenemos al paciente en observación
porque nace bien, pero comienza a tener la
TRIADA de VÓMITOS, DISTENSION
ABDOMINAL Y RETRASO O AUSENCIA DE
EVACUACION nos lleva a pensar en alguna
obstrucción, alta o baja, y hay que ver
característica del vomito, vómito lácteo después
de la alimentación es característico en un paciente
con estenosis hipertrófica de píloro que
aparece a las 2 semanas de vida. Si es bilioso,
indica obstrucción intestinal alta… (lee diapo).

276
Para distensión abdominal, incluso medimos perímetro abdominal y monitorizamos. En la obstrucción
intestinal baja el abdomen es abombado.

Hoy hablaremos de malformaciones digestivas:

• Atresia de esófago que puede venir con o sin
fistulas... (lee diapo).

• El signo de sospecha para una

malformación es: POLIHIDRAMNIOS.
Si vos recibís al RN y al momento de la atención
ves un signo más: abundante SIALORREA, si
vemos esto, ¿QUÉ PENSAMOS? ¿QUÉ TE
OBLIGA A HACER? SE INTRODUCE SONDA
OROGASTRICA PARA HACER
DIAGNOSTICO PRECOZ DE ATRESIA DE
ESOFAGO. Si hay atresia, la sonda no ingresa.
Por eso debemos trabajar en equipo, porque el
neonatólogo es el primero que entra en
contacto con el paciente, entonces este médico
debe estar súper atento a los signos de alarma, para realizar algunas intervenciones en el momento,
hacer diagnóstico precoz y hacer un tratamiento oportuno, un preoperatorio en las mejores condiciones
entonces las posibilidades de sobrevida sean mayores.
¿QUÉ ES UNA ATRESIA? Es una obstrucción congénita completa, no hay pasaje
¿QUÉ ES UNA ESTENOSIS? Es una obstrucción incompleta

277
ATRESIA DE ESÓFAGO
DEFINICIONES
Interrupción de la continuidad del esófago con o sin una comunicación permanente con la tráquea.
4ta semana de gestación.
Separación de tráquea y esófago.

Al haber fistula tengo comunicación entre ambas estructuras y

habrá un pasaje de las secreciones, y con lo alimentemos →
causando una neumonitis química.
Todo los que tenga atresia, se debe buscar las otras
malformaciones (VACTEREL), también buscar dentro del
corazón.

MALFORMACIONES ASOCIADAS

Mas frecuentes, cardiacas.

CLASIFICACIONES DIVERSAS: Vogt 1929 – ladd 1944 – Klutch 1976

278
 Esófago y tráquea.
Falta de continuidad en el esófago, con 2 cabos
ciegos, proximal y distal separados.
Tipo I A: 7 – 8%: Atresia de esófago pura, sin fistula
con ambos cabos esofágicos ciegos.
Tipo II B: 1 – 2%: Atresia de esófago, con fístula
traqueoesofágica cabo proximal superior, cabo
esofágico inferior ciego.
Tipo III C: 87%: Atresia con fistula traqueoesofágica
en cabo distal inferior, cabo esofágico superior ciego.
Tipo VI D: 1%: Atresia de esófago con fistula
traqueoesofágica superior e inferior.
Tipo V E: 4 – 5%: Fistula traqueoesofágica sin atresia
(en H). Esófago integro.
Tipo VI: Estenosis esofágica.

CLÍNICA
Prenatal: Signo de alarma: Poli hidramnios
Postnatal Inmediato: * Sialorrea abundante
• Regurgitación de alimentos Crucial hacer diagnóstico, para
• Crisis de sofocación con disnea evitar estos signos.
• Cianosis
Posnatal inmediato – Al alimentarlo (bebé se va a alojamiento conjunto), y no hemos hecho la
colocación de la sonda, o percatarse de la presencia de sialorrea. Al haber una discontinuidad habrá:
• Atragantamiento y vómitos
• Crisis de sofocación con tos
• Abdomen excavado
• Signos de dificultad respiratoria (Neumonía)
Diagnostico

279
 Imposibilidad de
Introducir sonda

A: más fácil de diagnosticar: no pasa la

sonda, vemos la sonda enrollada como
un bolsón.
La traqueoesofágica se hace con
contraste.

ESOFAGOGRAMA – BRONCOSCOPIA
Contraste, para
observar si hay o no
fistula.

280
 Tenemos la sonda enrollada, formando imagen de bolsón.
ENDOSCOPÍA
• Esofagoscopia
• Broncoscopia → principalmente para fistulas.
• Atresia tipo V (fístula)

TRATAMIENTO
Preoperatorio
• Posición Semifowler (45°)
• Aspiración continua (sonda doble lumen) → cuando no la tenemos, la fabricamos: una sonda
dentro de otra mas gruesa, se le hacen huecos para eliminar secreción.
• Valorar Intubación por signos de dificultad respiratoria, en caso de ir a cirugía.
• Líquidos de acuerdo a requerimientos
• Riesgo quirúrgico
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Inmediato
• RN > a 2500gr
• Buenas condiciones generales → pedir todos los laboratorios→ obligada valoración cardiológica
por si existe alguna malformación cardiaca o compromiso cardiaco.
• Ausencia de otras malformaciones
• Ausencia de neumonitis
PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO
Se realizará de acuerdo al tipo de atresia → conforma a la técnica o experiencia del cirujano.

281
Tipo III o C, la más frecuente:
Toracotomía + Ligadura Traqueoesofágica + Anastomosis
Esófago- Esofágica: ANASTOMOSIS ESOFÁGICA.
Debemos ver como administrar los líquidos → apoyo con nutrición
parenteral.
Tipo I o A, segunda en frecuencia:
Cabos alejados sin fistula, se llaman “LONG GAP” (brecha larga)
cuando hay mas de tres vertebras de distancia que separan
ambos cabos, en este caso la conducta es la GASTROSTOMÍA.
Para que a través de la gastrostomía podamos alimentarlo.

Post Operatorio
• Evitar hiper extender el cuello
• Nebulización para mejorar secreciones.
• Mantener drenaje pleural 5 días.
• Aspirar secreciones de faringe suavemente.
• Inicio de alimentación después de 48 a 72hrs goteo continuo
• Nutrición parenteral →Requerimientos hídricos, flujo de glucosa y manejamos lo 3
macronutrientes: Proteínas, hidratos de carbonos y lípidos. (Vitaminas micronutrientes) → para
que el niño pueda aumentar de peso.
CONCLUSIÓN: el tratamiento postoperatorio es tan importante como la cirugía.
• Cuando se administra una concentración de Glucosa mayor a 12.5% se debe tener una vía
percutánea y una vía central en el paciente, si es menor se lo administra por vías periféricas
• Si el paciente se somete a ventilación mecánica se lo debe sedar
• Estos pacientes presentan sondas trans-anstomoticas que deben ser retiradas solo por el
cirujano
• También se usa en estos pacientes omeprazol
Complicaciones
• ERGE (70%)
• Estenosis
• Motilidad intestinal deficiente
• Traqueomalasia
• Fistula

282
HERNIA DIAFRAGMÁTICA

Definición
• Anomalía congénita caracterizada por ser un trastorno del desarrollo del diafragma que
produce el desplazamiento de las vísceras abdominales hacia la cavidad torácica
• Es una comunicación anormal de la cavidad peritoneal con la cavidad pleural
• Es una EMERGENCIA MEDICA, no quirúrgica
• Incidencia de 1 por cada 2000 a 5000 Nacidos vivos
• Mortalidad del 30 al 60% por HIPOPLASIA PULMONAR

La hernia del lado Izquierdo es la más frecuente 80%

La Hernia de Bochdalek, localizada en el lado izquierdo es desarrollado en la región posterior
lateral izquierda del diafragma con persistencia del conducto Pleuroperitoneal, generalmente pasa
parte del hígado, estomago e intestino al tórax.
El pulmón hipoplasico es pequeño, también carece patrón de ramificación normal de los bronquiolos,
alveolos y estructuras vasculares generando hipertensión pulmonar como consecuencia del
fenómeno ocupación del campo torácico por viseras abdominales
CLASIFICACIÓN DE HERNIAS DIAFRAGMÁTICAS

283
FISIOPATOLOGIA
• La hernia diafragmática permitirá el paso de viseras al tórax, generando hipoplasia pulmonar
con déficit de surfactante y desviación del mediastino ante la ocupación de la zona pulmonar
• Las alteraciones pulmonares se manifiestan con hipoxemia, hipercapnia y acidosis
• La vasoconstricción pulmonar producirá Hipertensión pulmonar
• También se desencadenará un cortocircuito pulmonar y cardiaco de derecha a izquierda
• EL PACIENTE DEBE SER INTUBADO para evitar que el pulmón se expanda y tenga
problemas con las vísceras que ocupan su lugar
• Son pacientes graves por lo que necesitan monitorización permanente y canalización dela vena
umbilical
• Si existe un diagnóstico prenatal (ecográfico) se lo debe tratar inmediatamente después de
nacer
• Evaluar principalmente PA y gasometrías

Diagnóstico prenatal
• Polihidramnios detectado
• Ultrasonografía o ecografía (diagnostico precoz) en donde
se observa presencia de viseras en cavidad torácica y
mediastino desplazado a la derecha
• Diagnostico antes de la 25 SEG tiene mortalidad de 100%
Diagnostico post natal
• Clínica de SDR
• Murmullo vesicular disminuido o abolido
• Ruidos hidroaereos en tórax
• Ruidos cardiacos desplazados
• Abdomen excavado

284
 • RX de tórax (de elección), también puede ser contrastado si el diagnostico no es claro
sin contraste
TRATAMIENTO

• Durante las reanimaciones no se debe usar la bolsa auto inflable en mascarilla porque se
mete aire al intestino, lo distenderá y generará mayores complicaciones
• Estos pacientes deben estar en UNIDAD DE CUIDADES INTENSIVOS con ventilación
mecánica

DEFECTOS DE LA PARED ABDOMINAL

Definición
Son fallas del cierre embrionario de la pared abdominal que ocurre generalmente en la 11ma
semana de gestación.

Genera como consecuencia la protrusión o herniación de las vísceras abdominales, ya sea umbilical
(onfalocele) o lateral al cordón del lado derecho (gastrosquisis)

Las vísceras salen por el ombligo recubierto de una El defecto se ubica al lado derecho del
capa peritoneal, esta a su vez integrado por la gelatina cordón umbilical de 2 a 4 cm
de wharton, membrana amniótica y cordón umbilical
La protrusión visceral no está Recubierto
ES DECIR, LAS VISERAS SALEN POR EL CORDON por una capa
UMBILICAL

285
 Aquí el defecto está más o menos en el lado
derecho del cordón umbilical y ese orificio,
ese defecto que hay es de aproximadamente
de 2 a 4 cm y no tiene esa cosa las vísceras
que están al aire libre, la protrusión sale a
través del defecto de lado derecho y pueden
salir los diferentes órganos a través del
orificio que está a la derecha del ombligo,
siempre a la derecha del ombligo.
Entonces el onfalocele es un defecto de la
pared abdominal que se ubica en la línea
media y que está en relación directa con el
cordón umbilical, es por ahí donde esté hernia
o por donde ingresan las asas intestinales y
el hígado generalmente, las características
que hemos dicho que están recubiertas por
un saco
Aquí tenemos nosotros la diferencia de la
Gastrosquisis y del Onfalocele, primero
los parámetros que debemos evaluar en
ambos casos: el parámetro el tamaño del
defecto de la gastrosquisis es pequeño, es
un hueco, un orificio, el cordón el cordón
umbilical está integró en la gastrosquisis y
el defecto está al lado derecho del cordón
umbilical y el defecto es pequeño que
puede medir de 2 a 4 cm. Y el Onfalocele
es pequeño o grande es pequeño o grande.
Si hablamos de la localización del
ombligo en relación al defecto esto quiero
que me lo entiendan, el ombligo está al lado
izquierdo del efecto, si hablamos como
punto de referencia el cordón umbilical el
defecto está al lado derecho del cordón umbilical. En el Onfalocele es central y se inserta en el saco.
Las anormalidades generalmente en el Onfalocele se lo asocian con cardiopatía y con alteraciones
de los cromosomas, con las trisomías que pueda ir con diferentes con diferente de trisomía.
El momento de la lesión
Inflamación intestinal
El contenido en la Gastrosquisis el intestino y aquí en el Onfalocele podemos tener intestino, bazo,
hígado. Generalmente más frecuente la Gastrosquisis en las mujeres jóvenes y el Onfalocele en las
modernas.

286
 Clasificamos del Onfalocele en
relación al tamaño:
Pequeño: <4 cm
Gigante: >7 cm
Puede haber un Onfalocele abierto
cuando hay ruptura del saco y
cerrado

Clasificación de la Gastrosquisis de
acuerdo al compromiso inflamatorio del
intestino, lo clasificamos en 4 grados

Lo que se recomienda en el Onfalocele es la

aplicación de Silos que lo hacen a veces con
estas bolsas de Masel o de silo dónde se va
reduciendo a medida que se va introduciendo
a través del defecto
Entonces se colocan los Silos, se lo va
apretando, se lo va introduciendo para
después hacer la reducción definitiva

287
 Tenemos que tener cuidado en el
momento de la recepción la ligadura
del cordón umbilical, tenemos que
tener cuidado para que cuando
hagamos esta ligadura del cordón
umbilical no afectemos el saco, dónde
está la el defecto, el orificio, si lo
rompemos o es un onfalocele
abierto el riesgo de la infección es
más frecuente, entonces tenemos que
tener precaución al ligar el cordón
umbilical.
También debemos tener cuidado en
El momento de derivar o de
manejarlo al paciente, en estos
defectos
Tenemos que tener el cuidado de
cubrir el saco en una bolsa de
plasma
colocar una sonda orogástrica
Y evitar la hipotermia.
Entonces dentro del manejo prenatal
estos efectos tienen que ser
diagnosticado durante el control
prenatal pero el control prenatal para
realizarla tienen que ser personas que
tienen bastante experiencia para
realizar las ecografías, para tener y realizar ecografía seriada si es que ya ven el defecto, más
o menos hasta las 30 semanas se recomienda y ver la probabilidad de si se puede o no se
puede hacer una interrupción del embarazo, o sea pensar en un parto prematuro, si nosotros
hacemos el diagnóstico antes del nacimiento, se debe considerar que ese embarazo es
catalogado como un embarazo de alto riesgo y al ser catalogado como un embarazo de
alto riesgo, ese debe ser referido a un centro tercer nivel donde tengan la capacidad
resolutiva para la atención de ese recién nacido, entonces debe pensarse que ese paciente
va a necesitar una atención de cuidados intensivos, además que se debe tratar de evitar de
tener contacto de las asas intestinales con el líquido amniótico en las últimas semanas de
gestación, entonces por eso es lo que se debe enviar a un centro para ver si se va a programar
una cesárea la vía de parto, es discutible, pero la gran mayoría de ellos indican que se debe
realizar una cesárea electiva en todo, ya sea en el Onfalocele o en la Gastrosquisis

288
 El tratamiento es la fluidoterapia o sea el manejo de
líquido se debe considerar que en este caso hay aumento
de las pérdidas insensibles, entonces se debe aumentar en
base a los requerimientos hídricos entre un 10 a un 20%
Realizar la prevención y control de infección con antibiótico
y la protección de los órganos de los órganos herniados
Entonces lo más importante es que estos pacientes que son
portadores de estos defectos congénitos se tiene que tener
cuidado en lo que es el manejo en la sala de parto con lo
que es el sistema de utilizar la reanimación, mantener el calor ambiental, algo que me olvidaba
también, en los pacientes quirúrgico es muy importante mantener, en todos los pacientes quirúrgicos,
la eutermia, entonces generalmente se recomienda en el quirófano que la temperatura sea 26 y 27
grados y que no exista corriente de aire o sea lo que es el aire acondicionado y también el traslado del
paciente
Ahora entramos a la otra patología clínica quirúrgica: es la
Enterocolitis Necrotizante

Se la define como una enfermedad es

de manejo clínico pero que puede
acabar en una intervención quirúrgica,
es una lesión intestinal grave del
intestino y cuya causa es
multifactorial y que puede tener
repercusión hemodinámica, entonces
en la parte afectada es el intestino
agresiones en la mucosa y tóxicas y
frecuentemente se produce el recién
nacido prematuro que tiene el
intestino inmaduro y que pueden
llegar a producir a nivel de la mucosa
intestinal: edema e incluso ulceración
y necrosis, lo cual también puede
llegar inclusive a producir una
perforación, la sobreinfección es
frecuente encontrarlo

289
 Factores de riesgo de la NEC:
Prematuridad por inmadurez de la motilidad
gástrica
El tipo de alimentación generalmente se
recomienda que todos los niños se debe,
especialmente recién nacido prematuro, el
alimentarlo con un sucedáneo de leche con una
leche maternizada viene a constituirse otro factor
de riesgo
También la asfixia, la falta de oxigenación, el
asma cuando hablamos de reanimación, una de
las una de las consecuencias que también puede
haber una falta de oxígeno en el intestinal y nos
puedan llegar a producir una enteritis
necrotizante, entonces decimos nosotros que la enterocolitis necrotizante es una urgencia neonatal,
es una de las patologías digestivas adquiridas más frecuentes, no es de congénita y es considerada
como una de las patologías graves en este periodo y que generalmente el factor de riesgo más
importante son los recién nacidos prematuros que tienen la probabilidad de tener desencadenar
una membrana hialina
Decimos causa multifactorial,
huésped predispuesto el
prematuro y que puede llegar a
producir la necrosis intestinal.
Si nosotros sumamos estos
factores de riesgo del prematuro,
la alimentación con fórmula,
vendrían a ser los factores que
generalmente se lo asocia para
desarrollar una NEC. Va cursar
con inestabilidad hemodinámica,
va producir una infección y va
llegar hasta la necrosis intestinal

290
 Etiología, cómo es una bacteriana, si
hay una necrosis los gérmenes más
frecuentes: bacterias, virus, hongos

Tasa de mortalidad del 10 al 30% cuando

cursan con una perforación intestinal

La sintomatología es variable:
sintomatología digestiva
Algo que es muy importante y
nosotros hacemos en el
monitoreo del paciente con
distensión abdominal es la
pesquisa de sangre oculta en
Heces ya sea macro o micro
Y los signos sistémicos
Algunos hablan como sepsis
neonatal

291
Criterios de Bell modificada, que nos permite hacer el diagnóstico y dividirlo en diferentes etapas
(de la NEC)
1a Si el paciente tiene
rechazo a la comida,
residuos, distensión y
vómitos, hacemos una
pesquisa de Sangre en
Heces.
1a En el tratamiento es
variable y depende
cómo evoluciona el
paciente, aquí le
tomamos los cultivos, si
son negativos, la
sintomatología ha
desaparecido y tiene
una evolución favorable,
se suspende a partir del
tercer día
1b La misma
sintomatología, pero ya
tenemos sangre en
heces macroscópica, esa es la diferencia de la 1a y 1b. El tratamiento es igual
2a Aquí ya tenemos íleo infeccioso y una hipersensibilidad. A nivel radiológico compromiso,
encontramos el signo característico de la NEC que es la Neumatosis intestinal. Tx: lo dejamos en
reposo gástrico más días, y usamos como tx de apoyo la nutrición parenteral.
II b significa que es una NEC confirmada, tipo moderada, habrá hipersensibilidad, se puede palpar
alguna masa, además tiene gas portal y puede cursar o no con ascitis, el tratamiento de antibiótico se
prolonga y se evaluará si se va usar drogas inotrópicas, se tiene que hacer monitorización con
radiografía porque éste paciente se puede perforar, valorar el estado del paciente (la parte respiratoria
con gasometría, para ver si hay acidosis metabólica o ver si hay una insuficiencia respiratoria para
colocarle una asistencia respiratoria mecánica

292
III a ya es grabe, tenemos signos de choque, hipotensión, bradicardia, podemos esperar una
coagulación intravascular, signos de peritonitis, distención abdominal, se debe evaluar al paciente y
ver si se necesita colocar hemoderivados, si ya lo vamos a manejar como un choque, aumentar el
volumen de líquidos
III b aquí tenemos una perforación, encontramos el signo característico “neumoperitoneo” y es lo que
queremos evitar, que llegue a una perforación porque el tratamiento ya es quirúrgico, además tenemos
los antibióticos para gram + gram – la ampicilina + gentamicina (ampi-genta) se agrega el metronidazol
o la clindamicina
DIAGNÒSTICO
Clínico: Es igual a criterios de Bell,
tenemos un abdomen distendido,
ascítico
Laboratorios: tenemos la
pesquisa de sangre oculta “prueba
de peróxido/prueba de guayaco”
se la realiza con agua oxigenada,
para ver si hay sangre en heces,
siendo positiva cuando burbujea.
Radiografía de abdomen habrá
dilatación de asa, edemas inter asas, hay aire en vena porta, neumatosis intestinales y finalmente
hemoperitoneo
TRATAMIENTO
Clínico: es el pre y el post, se da
reposo intestinal, se maneja con
balance, hay que hacer medio
interno, correcciones si hay
hipoglicemia o hiponatremia, tratar
de mantener hto >40, ver la parte
respiratoria y ver la saturación, si
hay falla cardiovascular se utiliza
drogas vasoactivas, generalmente
cuando ya está entrando a “III a”
utilizamos las drogas vasoactivas
para mejorar el flujo mesentérico y
renal. Con los antibióticos
se cubre los gram + y gram –
utilizando en primera instancia ampicilina y gentamicina, en lo que se refiere a los probióticos, son
microorganismo vivos que al administrarse en cantidades adecuadas confieren un beneficio a la salud
del huésped, son sustancias con aparentemente beneficio.
¿En qué etapa es el quirúrgico? En la NEC III b
Quirúrgico: cuando hay peritonitis, perforación, tenemos aire subdiafragmático que es un signo de
perforación “neumoperitoneo”, ascitis y edema en una “III b”

293
TRATAMIENTO/DIAGNÓSTICO
Estadio I siempre reposo intestinal
“NPO”, siempre se debe policultivar y
dar inicio a antibiótico antes de
policultivar. En los 3 estadios se usa
atb “ampi-genta”
Estadio II debemos introducir la
nutrición parenteral, inicio de drogas
vasoactivas “dopa y dobuta”, en este
estadio ya vamos a pesquisar y
confirmar el diagnóstico por la
neumatosis intestinal
Estadio III hay signos de choque, de hipotensión refractaria, hay que hacer reposición de líquidos,
dopamina, trasfusiones y tratamiento quirúrgico
ANTIBIÓTICOS
Combinar ampi-genta cuando ya hay perforación en la “III
a” ya usamos nosotros además de la ampi-genta o de la
cefo-amika, en segunda instancia utilizamos el
metronidazol

294
COMPLICACIONES
La más frecuente sepsis, con falla
multiorgánica, hemorragias hepáticas, si hay
necrosis se hace resección y posteriormente
puede desarrollar un sx de intestino corto y el
manejo de esto es bien complicado para
después alimentarlo. (Imagen radiográfica)
tenemos una imagen clásica, donde se ven las
asas totalmente dilatadas y el edema inter asa.

ATRESIA INTESTINAL
Aquí vamos a ver diferentes lugares del intestino que
pueden cruzar con atresias, es la causa frecuente de
obstrucción intestinal neonatal y se presenta en cualquier
nivel del intestino, las más frecuentes son a nivel de
yeyuno e ilion, las de colon son las raras.

TIPOS DE ATRESIA DUODENAL:

• Completa: membranosa
• Incompleta: dentro de estas podemos
tener las del páncreas anular
También se tiene que considerar dependiendo si
es supra o infra de la ampolla vateriana:
• Supra vateriana son excepcionales
• Infra vateriana son las más frecuentes
dependiendo del lugar

DIAGNÓSTICO
Se puede realizar a través de ecografías
prenatales durante la gestación, (imagen) aquí se
observa la imagen de doble burbuja que es muy
frecuente en la de duodeno, y más que todo es
característico en el páncreas anular, el signo
principal es el vómito en un 85% bilioso, no hay
distensión abdominal y el abdomen es plano

La imagen a doble burbuja nos lleva a pensar en

atresia de duodeno o en páncreas anular.

295
 CLASIFICACIÓN-
ATRESIAYEYUNOINTESTINAL
TIPO I Atresia membranosa
TIPO II Dos bolsones ciegos separados/cordón
fibroso
TIPO III a: Separaciones de bolsones con
defecto de meso
TIPO III b: Árbol de navidad
TIPO IV: Atresia múltiple “parecen chorizos”

(Imagen de internet)

296
DIAGNÓSTICO- A.YEYUNOINTESTINAL
Signo de alarma: polihidramnios
Diagnóstico prenatal con ecografía, después del
nacimiento la sintomatología

MANEJO INTEGRAL DE LAS

PATOLOGÍAS QUIRÚRGICAS
Lo que debemos hacer nosotros es:
estabilizar al paciente, saber cuándo voy a
iniciar la nutrición (eso se pone de acuerdo
con el cirujano), si el inicio de la
alimentación es bastante prolongada
pensar en nutrición parenteral, mantener
con estabilidad respiratoria, saber si va
necesitar soporte respiratorio, la estabilidad térmica, estabilidad cardiovascular, estabilidad
hemodinámica, la otra cosa muy importante son el cuidado de la piel, la postura. La prevención del
dolor es importante, prevención de riesgos, preparación pre quirúrgicas y estabilización de la familia.

Estabilidad nutricional
Se maneja requerimientos hídricos y calóricos,
evaluar si el niño se puede alimentar por vía
enteral si no se puede hacer nutrición parenteral.

297
 Estabilidad respiratoria
No debemos utilizar respiración a ventilación a presión
positiva utilizando estas mascarillas,
¿En qué patologías? Hernias diafragmática
Hay que ver qué tipo de soporte, que tipo de
reanimación vamos hacer y qué tipo de administración
de oxigeno vamos a implementar.

Manejo térmico
Mantener la temperatura durante el acto
quirúrgico, se lo pesa al paciente al momento
de entrar y cuando vuelven también para el
manejo de hidratación, hay que tener en
cuenta que el estrés por frio va aumentar la
tasa metabólica y la demanda de oxígeno, va
a producir vasoconstricción periférica, va
haber disminución del aporte de oxígeno y
nos va llevar a una acidosis
Es importante el mantenimiento de la
temperatura durante el acto quirúrgico con una temperatura de quirófano de 26 a 27 grados y control
frecuente, además ya no se debe operar en las camitas sino en las cunas radiantes, donde el niño
tenga la atención necesaria.
No nos olvidemos que el estrés por frio puede producir liberación de norepinefrina, aumenta la
vasoconstricción pulmonar y hay disminución de oxígeno en los tejidos.
Estabilidad cardiovascular
Se debe monitorizar la frecuencia cardiaca y presión
arterial

298
 Escala cries
Es importante manejar el dolor del niño,
para esto existe la escala de y la escala
de cries, son parámetros que uno debe
evaluar al niño para ver si tiene dolor o no,
dependiendo del dolor tipo se hace un
tratamiento correspondiente. Por ejemplo
si vamos a utilizar un tratamiento
medicamentoso o no medicamentoso,
inclusive se llega a utilizar fentanil como
tratamiento del dolor, y el no
medicamentoso son lso chupetitos que
ponemos con hipertrosa al 22.5%

La postura
Es importante que manejamos en la sala, se debe tomar en cuenta la patología que tiene para colocarlo
en la postura necesaria que evite el dolor, la otra es prevenir estas lesiones teniendo en cuenta que la
piel es débil, frágil y que el colocar sustancias puede producir lesiones que pueden parecer
quemaduras, hay que tratar de evitar los adhesivos, apósitos y materiales que nos pueda producir
algunas infecciones de piel

299
Clase N°1
CRECIMIENTO Y DESARROLLO

Vamos aprender, como medir, como pesar, como tallar, cuando lo

encontramos y cuáles son los parámetros para ver cuál es la
anormalidad, debemos tener bien el conocimiento y saber
diferenciar, que es crecimiento y que es desarrollo, saber cuales
son las etapas y como se mide tanto del crecimiento como del desarrollo

CRECIMIENTO Y DESARROLLO se refiere a una serie

de transformaciones que sufre el individuo, desde el
momento de la concepción hasta el final de la
pubertad.
Crecimiento y desarrollo es un fenómeno continuo, que
empieza desde el momento de la concepción y se deja de
crecer y desarrollar, al final de la pubertad.
¿EN ESTE PERIODO CUÁL ES NUESTRO OBJETIVO,
QUE ES LO QUE ALCANZAMOS?
En este periodo al final alcanzamos la madurez en diferentes aspectos según el organismo, tanto
aspecto físico, psicosocial y reproductivo. Está transformación, estos cambios, involucra diferentes
aspectos, como cambios en el tamaño, en organización espacial, en diferenciación funcional de tejidos
y órganos, es así que cuando nos referimos a CRECIMIENTO hablamos del potencial de como crece
el ser humano (Lee la Diapositiva) y cuando hablamos de DESARROLLO nos referimos a la
magnitud en la que el potencial se expresa (Lee la Diapositiva)
El Crecimiento es cuantitativo y el Desarrollo es
cualitativo
Si bien son 2 fenómenos que van paralelamente,
a la vez que crece también aprenden a hacer
tareas complejas, pero estas 2 transformaciones
son completamente diferentes
¿CUÁL ES LA DIFERENCIA ENTRE
CRECIMIENTO Y DESARROLLO?
Es que el CRECIMIENTO es Cuantitativo, se
puede cuantificar cuando se utiliza normas validas,
para medir el aumento de masa (kg), aumento de
dimensiones Talla y Perímetro Cefálico (cm y m),
la cual obtengo una referencia y un resultado, sabré cuanta pesa, cuanto debe pesar, cuanto mide,
cuanto debe medir y si está dentro de lo esperado. Macroscópicamente el crecimiento es la
multiplicación celular, hay una Hipertrofia Celular e Hiperplasia celular.
Es un concepto Somático, a pesar de que tenemos los mismos órganos, ojos, boca, tenemos
características diferentes uno con el otro.
Cuando hablamos de DESARROLLO PSICOMOTOR, es Cualitativo, se refiere a las funciones de
maduración de órganos y sistemas, que se van haciendo más complejas, a medida que van creciendo

300
hay mejor capacidad funcional de los sistemas a través de fenómenos de maduración,
diferenciación e integración de funciones biológicas, psicológicas y sociales (biodiferenciación y
maduración celular)
Es un concepto funcional mediante el cual los seres vivos a medida que van creciendo consiguen
realizar tareas más complejas,
alcanzan mayor capacidad funcional
(Lee toda la diapositiva)

¿CUALES SON LAS ETAPAS DEL

CRECIMIENTO?

Existen 2 etapas:
CRECIMIENTO INTRAUTERINO:
Antes del nacimiento
CRECIMIENTO EXTRAUTERINO
o POST-NATAL: Después del
nacimiento

CRECIMIENTO INTRAUTERINO: corresponde desde el momento de la concepción hasta los 280

días con una variabilidad (+ o - 11.2 días) en el periodo embrionario
¿QUÉ ES LO QUE PASA DURANTE ESTE CRECIMIENTO?
¿CUÁLES SON LAS COSAS MÁS IMPORTANTES QUE APARECE DURANTE EL CRECIMIENTO?
Suceden los cambios principalmente son somáticas
Esta etapa se divide en 2 periodos:
PERIODO EMBRIONARIO: Desde la 1er semana (7mo día) hasta la 6ta semana y la gran
mayoría habla hasta la 8va SEG
PERIODO FETAL: Desde la 9na SEG, en esta semana se produce la Hipertrofia e hiperplasia de
las células. Dentro de la etapa se dividen 3 Fases:
NO VIABLE (ABORTO): Tiempo < 20 SEG, tiene aproximadamente un Peso < 500 gr. y
una Talla < 25 cm
PRE VIABLE (INMADURO): 21 - 28 SEG, tiene aproximadamente un Peso 500 - 900 gr.
y una Talla 25 - 37 cm
VIABLE: > 28 SEG, tiene aproximadamente un Peso > 1000 gr. y una Talla > 37 cm
FETO: desde el 3er mes hasta el final de la vida intrauterina

CRECIMIENTO EXTRAUTERINO o POST-NATAL: Tambien tiene sus etapas:

ETAPA NEONATAL: Desde el nacimiento hasta los 28 días
LACTANTE MENOR: 1 mes - 1 año
LACTANTE MAYOR: 1 - 2 años
PRE-ESCOLAR: 2 - 5 años
ESCOLAR: 6 - 12 años
ADOLESCENCIA FEMENINA: 10 - 18 años
ADOLESCENCIA MASCULINA: 12 - 18 años
JUVENTUD: Hasta los 30 años

301
 EL NIÑO CRECE DESDE EL MOMENTO DE LA CONCEPCION
Y SE DESARROLLA HASTA LA PUBERTAD
La linea vertical de color rojo es el nacimiento y me
divide en 2 partes:
Antes = Crecimiento Intrauterino
y Despues = Crecimiento Post-Natal
Esta curva nos muestra en que momento hay mayor
crecimiento, respecto a la TALLA
Si yo les pregunto en el EXAMEN:
¿EN QUE MOMENTO AUMENTA MÁS EN TALLA?
En la Etapa Intrauterina, etapa fetal hasta el 4to mes
crece 11cm y luego hay una declinacion hasta que el niño
nace, al año crece 25 cm por año, luego hay una fase de
reclinacion, de 5 a 7 cm, por año y luego viene la
pubertad, donde hay un estiron
Sin embargo debemos considerar que tanto en el crecimiento y desarrollo hay ciertos factores, o
patologias especificas, pueden alterar de forma independiente, a cada una de ellas, puede tener
trastornos en lo que es el crecimiento, o trastornos en desarrolllo y puede producir patologias en
ambos.
La ACONDROPLASIA, ¿A CUALES DE ESTOS
FACTORES ALTERARIAN?
Es lo que se conoce como enanismo, brazos acortados,
afecta al CRECIMIENTO pero a nivel del desarrollo ¿
como estaria? Si pueden, entonces tiene UNA
ALTERACION EN EL CRECIMIENTO PERO NORMAL
DESARROLLO NEUROPSICOMOTOR
¿EN QUE PATOLOGIA SE DEMUESTRA LO
CONTRARIO?En el sindrome de DOWN trisomia 21, hay
alteracion del desarrollo NEUROPSICOMOTOR, osea
tienen dificultad para atender, hablar, sin embargo
crecimiento es normal.
Pero hay factor en la gestacion que pueden alterar en el desarrollo y crecimiento, como ingestion de
alcohol o anticonvulsivante puede producir cierto deficit de crecimiento antes o despues del
nacimiento, seran niños con RETRASO EN EL CRECIMIENTO INTRAUTERINO,SON PEQUEÑOS
PARA LA EDAD GESTACIONAL, Y EN EL DESARROLLO NEUROPSICOMOTOR como retardo
metal, caracteristicas como la microcefalia, fisuras, por eso importante los antecendentes prenatales
de la historia clinica.

302
¿DESDE CUANDO EMPIEZA EL PERIODO EMBRIONARIO? Desde la 1era a la 8tava semana
ensoactivo por neumocitos tipo 2, mantiene
el alveolo distendido, evita colapso alveolar,
a mayor edad gestacional menos
probabilidad de tener membrana hialina.

Dentro del DESARROLLO NEURAL, nos

referimos al conjunto de organos que comprende, y
son el cerebro, cerebelo y estructuras anexas,es
crecimiento neural.
En la 3era semana en la placa ectodermica hay placa
neural.
En la 8tava semana ya comienzan a presentar,
funcions como contracciones de pataditas.
La mayoria de las veces son seguidas por movimiento
de flexion lateralizado.
En la 20 semana existe estudio, de movimientos
similares al recien nacido, hay variaciones con
medicamentos como la cafeina que puede tomar la gestante, la cafeina en relacion a los movimientos
se acentue y este mas inquiet, tambien escuchar musica fuerte o relajantes intervienen.
Endógenos: la herencia, tiene una influenza más que todo, en la talla final, y tenemos talla diana, de
padres chicos no podemos esperar niños grandes.
¿Cómo SACAR LA TALLA DIANA?
(Talla del padre + talla de la madre - 13) / 2
en las mujeres, y en los varones, (Talla del
padre + talla de la madre + 13) / 2
Hay que tomar en cuenta la maduración
ósea, dentaria, velocidad de crecimiento,
menarquía la madre.
El déficit de la hormona tiroidea durante la
vida intrauterina, puede cursar hasta los 2
años un daño neurológico permanente, es HIPOTIROIDISMO. Esta enfermedad debe ser
diagnosticada, al inicio cuando el niño nace, y eso lo diagnosticamos a través del tamizaje neonatal,
que se hace a todo recién nacido obligatoria.
Si diagnostica un hipotiroidismo adquirido después, el daño neurológico es transitorio, porque una vez
se sustituye con hormona es reversible
¿Cuál ES LA PRUEBA QUE SE HACE?
PRUEBA DEL TALON, las patologías que cubren son 4, HIPERPLASIA SUPRARENAL,
HIPOTIROIDISMO, FENILCETONURIA Y FIBROSIS QUISTICA.

303
Exógenos: la alimentación se relaciona con la economía, si es una alimentación inadecuada, alcohol
y drogas son factores de riesgo para que los niños tengan trastornos en crecimiento y desarrollo, y
emocional igual no es lo mismo una gestante que tiene apoyo de la familia, a una madre adolecente o
soltera.
Los factores emocionales también influyen en el crecimiento y desarrollo del niño, más aun si el niño
tiene alguna patología de base

Existen terminos médicos que se utilizan cuando se

habla de crecimiento y desarrollo:
Eutrofia: es un paciente con una normalidad somática,
es decir que tiene un peso adecuado para su edad y
estatura normal.
Distrofia: no sólo se refiere a una desnutrición, sino
que también a un exceso de peso, obesidad.
Cuando hablamos de euontia y disontia nos referimos
a soma que es crecimiento y función que es desarrollo,
por lo que Euontia, es el equilibrio entre crecimiento y
desarrollo.

Para evaluar el crecimiento del niño se

utilizan las variables de: peso, estatura y
perímetro cefálico.
Al momento de pesar al niño se deben tomar
en cuenta ciertas condiciones como:
- Debe estar desnudo
- Debe ser pesado en una misma balanza
- Se debe tomar en cuenta la plenitud del
intestino o de la vejiga.
Al momento de la medición del niño se debe
tomar en cuenta:
- La edad cronológica del niño, si es menor o mayor de 2 años. Si es menor de 2 años se deberá
medir de acostado y se denomina longitud. Si es mayor de 2 años se medirá de pie y se denomina
estatura.

304
 Esta tabla refleja como un niño va
aumentando de peso y estatura por
cm/mes
Un niño aumentara al año entre 6,6 a
7 kg aprox. Durante el primer año.
Y, si se toma en cuenta que el
promedio de peso de nacimiento es
de 3kg. El niño pesará al año 10 kg.
Para la estatura se toma en cuenta la
estatura promedio de nacimiento es
de 50 cm más la estatura promedio de
25 cm, el niño medirá 75 cm
aproximadamente al año.
El PC aumentara 0,5 cm la 1er
semana, por lo que medirá aproximadamente 47 cm al año
Al momento de realizar el control de niño sano nos basaremos en las tablas de la OMS en base
percentiles.
Esta tabla es útil para evaluar el grado de deshidratación de un niño.

El cálculo del crecimiento se realiza a través de tablas.

Un niño de 10 meses pesará aprox 9,5 kg
10 + 9 / 2 = 9,5
Si el niño tiene 1 año pesará aprox 10 kg

305
 En la talla hay un promedio de 50 cm con una
variabilidad de +/-2.
Al año crece aprox 75 cm con una variabilidad
de +/-2

En el neonato la cabeza formará aprox

la 4ta parte del cuerpo y se divide en
4 segmentos: 1 cabeza, 2 ombligo, 3
rodilla y 4 pies.
A medida que va creciendo el niño la
relación y proporción de la cabeza
será menor, a los dos años será la 5ta
parte del cuerpo, a los 7 años la 6ta
parte y así sucesivamente.

En la actualidad para el control del

crecimiento y desarrollo se utilizan las
Guías técnicas relacionadas y normadas
atraves de los Auxiogramas: que son
conocidas como las curvas de
crecimiento de la OMS.
Las curvas son estudios realizados tanto
en sexo masculino como femenino, por lo
que son diferentes para cada sexo.

306
 Las medidas utilizadas son el peso corporal
que reflejara el estado nutricional del niño.
La longitud y la talla determinara el crecimiento
lineal del niño, cuando la talla no está de
acuerdo para la edad y existe una disminución
de talla el niño esta con desnutrición crónica.
Y el peso en relación a la estatura demuestra
una desnutrición aguda.
Cuando se habla de talla se aplica e niños
mayores de 2 años y la longitud en niños
menores de 24 meses.
Los indicadores del Continuo de la vida
Cuando hay una alteración
del peso y no de la talla se
habla de una Desnutrición
Aguda.
Cuando hay una alteración de
la talla en en relación a la
edad, es decir una alteración
del crecimiento lineal, se
habla de una Desnutrición
crónica.

El Auxiograma es utilizado desde los 2 meses de edad hasta los 5 años. Es decir desde el nacimiento
hasta los 5 años

307
El auxiograma se aplica tomando en cuenta el peso del niño y su estatura, ejm un niño que pesa 10
kg y 80 cm de estatura, correspondería al percentil -1.
El auxiograma se interpreta como un niño de peso normal sin deshidratación, con hipótesis diagnostica
de un niño con peso normal.
Un niño tiene un peso normal sin desnutrición cuando el punto de encuentro del peso en relación a la
talla, cae por debajo de la curva 2 hasta la -2, inclusive si el punto cae encima de la línea -2
Existe una Desnutrición Aguda Moderada es cuando el punto de encuentro cae por debajo del -2 hasta
el -3, inclusive si el punto cae encima de la curva de -3.
Desnutrición Aguda Grave es cuando el punto de encuentro de la relación peso/talla cae por encima
del -3.
Sobrepeso es cuando el punto de encuentro está por encima del 2 hasta el 3, inclusive pisando la
curva del 3.
Obesidad es cuando el punto de encuentro está por encima del 3
Cuando el niño ya pasa la edad de 5 años se sugiere utilizar el índice de masa corporal.
Si tengo un niño de peso12kg y mide 85 cm, según la tabla es considerado un niño con peso normal.

En esta tabla se ve el crecimiento lineal. Si tiene o no talla baja y el crecimiento lineal es apropiado o
inapropiado.
Cuando evaluamos el tipo de crecimiento se ve la tendencia del crecimiento, para evaluar la tendencia
se debe tener un parámetro anterior, por lo que se realizara un seguimiento.
Un niño tiene el Crecimiento Lineal Apropiado cuando la tendencia del crecimiento lineal es paralelo a
las curvas, es decir la flecha va hacia arriba.
Tiene un Crecimiento Lineal Inapropiado cuando la tendencia del crecimiento es horizontal o tiende a
aproximarse a la curva inferior, la flecha va hacia abajo.

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309
310
311
312
 Tiene Talla Baja cuando el punto de
encuentro cae por debajo de la curva
-2.
Tiene una Talla Normal cuando el
punto de encuentro cae encima del -
2.
¿COMO SE REALIZA LA
MEDICION DEL PERIMETRO
CEFALICO?
Se debe tener una cinta métrica,
para esta medición también se
utilizan los percentiles.

Los puntos de referencia son la Glabela y por encima del

Pabellón Auricular.

313
314
 Cuando medimos la estatura del niño se toma
en cuenta los puntos de referencia, como el
Plano de FRANKFURT.
Es un plano formado por una línea imaginaria
recta punteada horizontal que va desde el
conducto auditivo externo al borde inferior del
ojo a lo largo de ambos lados del cráneo.Esta
línea por lo cual se llama línea de Frankfurt que
forma un angulo de 90 grados.

Tecnicas para medir :Se recomienda que para tener

una buena medida se pueda utilizar dos personas.
Se debe enfocar en los siguientes puntos de apoyo
:Cabeza,hombros,rodilla ,tobillos y talon.

Para medir a una persona menor de dos

años debemos utilizar los siguientes
puntos:

Instrumentos necesarios para medir son 2:

A menores de dos años es el Paidometro o
Infantometro
A los mayores de dos años Tallímetro

315
 DESARROLLO PSICOMOTOR

Desarrollo neuro psicomotor

Cuando se habla del desarrollo
neuro psicomotor se habla de
las funciones o adquisición de
destrezas y habilidades que
permitirán que el niño
interactúe con el medio
ambiente que le permitirán
adaptarse a él o modificarlo

Este desarrollo constituye un aspecto

evolutivo del ser humano en este
proceso donde la proliferación
dendrítica y la mielinización axónica son
las respuestas fisiológicas de los
procesos observados de niño.
Nosotros tenemos una maduración del
sistema nervioso central tiene un orden
que es importante:Pre establecido por
eso el desarrollo tiene una secuencia
clara y predecible no se puede
cuantificar pero se sabe que tiene una
secuencia .

Por lo tanto, el desarrollo psicomotor tiene mucho que ver con la dotación genética del individuo hasta
el nivel de la maduración y la oportunidad de entrenamiento.

316
 ¿Cómo se evalúa el desarrollo psicomotor?
Tenemos 4 áreas principales para evaluar:
• Área motora gruesa
Es aquella que controla el área postural
es la que tiene que ver con los cambios
posturales y la capacidad del niño de
mantener el equilibrio
• Area motora fina
Coordinacion visión motora ,vemos que
los movimientos que utiliza los tanto del
brazo y la mano tienen relación con la
vista por lo cual es la coordinación fina
de dos órganos (mano y vista).
• Área de socialización
Comportamiento social que tiene el
niño, diferentes lenguaje, aprendizaje
• Área de lenguaje
Es importante que el desarrollo va en sentido cefalocaudal es decir que cuando hablamos del área
postural por ejemplo : primero seguirá esa secuencia.

Todo seguirá en secuencia sin embargo esto dependerá

de la estimulación y su medio ambiente

La motricidad será evaluada:

1.- ¿A qué grupo etario
pertenece?
Recién nacido :tomamos los
reflejos que son los siguientes:
Marcha,Busqueda,succion,
tónico cervical.
Lactato infante: Movimientos
voluntarios e involuntarios.

317
 El test de Denver es el test mas utilizado de los
Estados Unidos Americanos .
En este test tenemos las cuatro areas que se
evaluan en relacion a los meses,atrazando una
linea vemos las haabilidades del niño a
desarrollar .

Otro test que se puede utilizar es el siguiente:

318
Abasia: Perdida de la habilidad de estar de pie
Astasia: Perdida de capacidad de mantenerse en posición vertical sin ayuda.

319
 El lenguaje es lo que diferencia
a los seres humanos .Habilidad
compleja y heterogénea que
tienen factores que intervienen
en esta .Sus etapas de
desarrollo en el área del
lenguaje son los siguientes que
están íntimamente
relacionadas con el desarrollo
integral del niño por lo cual es
complejo de base
neuropsicosocial que se
integra sobre estructuras nerviosas entre más estimulación habrá mayor habilidad y rapidez en su
desarrollo. De acuerdo a los meses evolucionara de la siguiente manera

Maniobra de contención

320
 A los 18 meses ya sabe la diferencia entre tu y yo, y
empieza a hablar de sus necesidades, por ejemplo:
quiero hacer pis. Ya dice dos palabras juntas,
ejemplo: mamá teta, ya hace combinaciones de
sílabas.
A los 21 meses ya entiende las ordenes sencillas
consecutivas, ya uno le dice: recoge tu zapato, trae
eso. Ya entiende y repite las palaras.
A los 24 meses ya entiende ordenes sencillas de tres
palabras.

Se han fijado ustedes que a medida que va creciendo, va

aprendiendo a hacer las cosas, va entendiendo y va haciendo.
Entonces es cuestión de que nosotros vamos educando al niño, tal
cual como debe ser. Y les vuelvo a repetir en lo que es la educación
del niño pues hay bastantes libros para hablar de esto.
A los 3 años el lenguaje del niño es 50% entendible, el niño que
presente dificultades para construir frases o cuyo lenguaje es
ininteligible debe ser referido.

El otro sentido vamos a hablar de lo que

significa la vista. El primer mes, el niño
reconoce la cara de madre, y la diferencia de
un extraño y ve bultos y contornos. A los 3 o
5 meses ya ve y diferencia los colores y las
imágenes ganan nitidez, especialmente los
colores fuertes. Por eso es que los juguetes
vienen en colores rojo, azul o verde. A los 3
años ya ve perfectamente. A los 3 o 6 años,
ya debe tener la visión de un adulto. A los 5
años ya debe tener la visión completa.

El olfato. A partir del primer día de vida

el niño reconoce el olor materno y lo
asocia con comida. Entonces mas que
saber quien es su madre, reconoce a su
madre por la leche que tiene, gira la
cabeza hacia olores agradables y capta
los desagradables. Al primer año
memoriza los olores de su entorno.
Sensibilidad olfativa desde el primer día
de vida. La sensibilidad gustativa,
desde antes del nacimiento las papilas
gustativas se desarrollan en la etapa
prenatal. Detectan en la leche materna

321
lo que la madre consumió, porque sus papilas gustativas están desarrolladas, entonces ese es otro de
los sentidos en los cuales los niños tienen cierta particularidad. Sensibilidad gustativa desde antes del
nacimiento. En la sensibilidad táctil antes se pensaba que los niños tenían poco desarrollado el tacto,
sin embargo, ya los estudios hablan de que la sensibilidad táctil es el más desarrollado, o sea los niños
tiene dolor, sienten dolor, sienten frio. Por eso es la recomendación a los padres de que al niño se lo
debe vestir como uno está, si uno tiene calor el niño tiene calor, si uno tiene frio el niño tiene frio y que
además el niño tiene dolor en caso de que vaya a ser sometido a una intervención quirúrgica hay que
darle analgésicos, no podemos nosotros estar dejándolo porque el niño no hable pero si hay escalas
para manejar el dolor y es la escala de Nisch que es la que nosotros utilizamos para ver que tipo de
dolor tiene y que tipo de sedante o analgésico le vamos a dar.

Finalmente tenemos la sensibilidad auditiva, de 0 a 2

meses prefieren la voz de la madre porque es más dulce,
cariñosa. Por eso es importante que uno de cierta manera
como decimos, lo acostumbremos al niño a lo que
nosotros queremos, como queremos que sea, lo
educamos en otras palabras. Por eso decimos que la
puericultura es el arte de saber crecer, el arte de la crianza

La sonrisa social, en los recién nacidos no es que

el niño ríe, se aparenta que es una sonrisa pero es
como si fuera una mímica que uno malinterpreta.
Ya a partir de los 12 meses el niño traduce estados
afectivos, rie cuando está contento, llora cuando
está triste. En los niños que tienen retraso mental
es muy difícil evaluar la sonrisa del niño.

Área social, en el juego el niño cumple una

doble función ejercitarse y mejorar sus
capacidades de coordinación. Por eso
ahora los niños entre mas temprano van a
la guardería tienen mayor relación dentro
de su entorno y aprenden cada vez mejor,
tienen mas facilidades para relacionarse y
hacer amigos.

322
 A los 9-12 meses ya juegan un poco
brusco, le causa gracia tirar las cosas.
A los 2 años se le enseña a armar
edificios, meten y sacan los juguetes,
se les estimula la motricidad fina, el
manejo de las manos y a los 3 años ya
dibujan su familia.

Los reflejos que hablábamos de los recién

nacidos ya los hemos hablado, el reflejo de Moro,
el de la marcha automática, el de prensión
palmar, de presión plantar, tónico-nucal o tónico
cervical y el de búsqueda. Que, si bien aparecen
en los recién nacidos también tienen su tiempo
de desaparición, el reflejo que tarda más en
aparecer es el plantar y el que desaparece más
rápido es de la marcha automática y el de la
presión palmar.

Entonces aquí tenemos los reflejos, por ejemplo,

pueden ver el reflejo tónico cervical o tónico del
cuello con lateralización a un lado la cara entonces
pone en extensión un miembro y otro lo flexiona
como hablamos del espadachín. El reflejo de
presión que es estimular la planta o la palma y el
niño flexiona los dedos. El reflejo de la marcha que
es sostenerlo por la parte de atrás y pararlo sobre
una superficie dura y el recién nacido va a dar unos
pasos. El reflejo del gateo que se lo pone en
decúbito ventral y el niño ya comienza a simular un
gateo.
El reflejo de moro que es el que hablábamos
que es el reflejo de los tres tiempos, primero
todas las respuestas son a un estímulo, el
estímulo es ponerlo en inestabilidad al niño, le
vamos a sostener la cabeza del niño con la
palma de la mano a unos 2- 4cm y lo vamos a
soltar súbitamente, como respuesta vamos a
tener que estira las brazos y la vez abre manos
como un intento de abrazar, las piernas se
flexiona y el bebé grita y llora. La otra manera
de estimularlo es agarrándole las manitos con
las manos del examinador y lo sueltan.

323
 El reflejo de la marcha, posición vertical y el
niño va a dar unos pasos automáticos.

Dentro del crecimiento y desarrollo,

hemos dicho que es un proceso y que
tiene una secuencia en la que va a ir
apareciendo la dentición y dentro de la
dentición tenemos la dentición primaria
o los dientes de leche y la dentición
definitiva. En el desarrollo dentario son
20 dientes en la primaria y en la
definitiva son 32. Los primeros en
aparecer son los incisivos centrales
inferiores en la fecha de erupción entre
6 y 9 meses, y asi sucesivamente van a apareciendo. Al final de cuentas tenemos nosotros que a los
11 o 12 meses habrán 4 dientes en cada arcada y luego finalmente a los 24 meses tendremos los 20
dientes. En la etapa de adulto son 32, 16 en cada arcada apareciendo los molares.

Aquí tenemos un resumen, que además nos viene

con la fecha probable de caída. Siendo los incisivos
centrales los primeros en salir y los primeros en caer.

En esta imagen tenemos la lista de los

dientes permanentes, cuando se caen
los primarios empiezan a salir los
definitivos. Los últimos en aparecer
son los 3eros molares. Encontré esta
fórmula para calcular los números de
dientes en relación a la edad en
meses.

324
 Para hablar de crecimiento
volvemos a repetir que son todas
aquellas funciones que el niño va
aprendiendo y dentro de ellas
también tenemos que evaluar lo
que significa el sueño, el
requerimiento hídrico, la diuresis,
la frecuencia cardiaca que son
los parametros de los normales.
En un recién nacido el promedio
es de 20 a 22hrs de sueño
aproximadamente, los niños
grandes el promedio ya es de 9
hrs. Los requerimientos hídricos en el recién nacido son 150ml por kilo/día, la diuresis debe ser 40ml
por kilo/día en menos de una año, 20 ml en el adolescente. La frecuencia cardiaca los valores normales
van de 120 a 160 en el recién nacido y en el adulto de 70 a 90. La tensión arterial de 60 a 40 un
promedio en un recién nacido y la hemoglobina de 17 a 18mg/dl y hematocrito 50 a 60 mg/dl. Es
importante saber la capacidad gástrica que al nacer es de 30ml, al 3er mes es d e120 y al año es 250
a 300ml.

La respiración durante el primer año de

vida es de tipo abdominal a expensa del
diafragma, al año es mixta
toracoabdominal y la arritmia respiratoria
es frecuente en el recién nacido. La
frecuencia respiratoria en el recién nacido
el parámetro es de 40 a 60, a los 6 meses
de 40 y al año de 35 por minuto.

La frecuencia cardiaca en el recién nacido

es mayor, y a medida que va creciendo va
disminuyendo.

Ya finalmente entramos a lo que es el adolescente, en la adolescencia vamos a definir las etapas de

la adolescencia: temprana, intermedia y tardía. Podemos ver variables que utilizamos, entre esas

325
 tenemos: edad, maduración
sexual según la escala de
Tarner, parte somática, parte
sexual, el autoconcepto,
familia, pandillas y relación
con la sociedad. Lo
característico de la
adolescencia temprana es
que empieza de los 10 a los 13
años, la intermedia desde los
14 hasta los 16 años y la
tardía de los 17 a los 20 años.
Dentro de lo que es la escala
de maduración sexual se
evalúa hasta 5 puntos, la
somática en la adolescencia
temprana es lo mas característico y nos da un indicio del inicio de esta etapa. En la parte sexual la
adolescencia temprana ya empieza a tener el interés sexual y empiezan con interrogantes sobre la
actividad sexual, de los 14 a 16 años ya hay el impulso sexual, hay el impulso de experimentar y las
cuestiones de orientación sexual, en la tardía ya hay la consolidación de la identidad sexual. Asi vamos
viendo las variables, y las características propias de cada etapa.

Ahora vamos a ver la

maduración sexual, según la
escala de Tarner que tiene 5
etapas o 5 estadios tomando
en cuenta las características
sexuales y los órganos
sexuales. En la mujercita
tenemos dos parámetros
para evaluar: el vello pubiano
y las mamas; sin embargo,
en el hombrecito tenemos el
vello pubiano, el pene y los
testículos. En la mujercita;
estadio 1 tenemos un nódulo
mamario y no hay vello, en el
estadio 2tenemos un botón
mamario y el vello pubiano ya hay, pero son escasos y sobre los labios mayores. En el estadio 3 ya
hay aumento y elevación de la glándula mamaria y el vello pubiano ya está rizado y le adquiere un
color oscuro sobre el pubis. En el estadio 4 ya hay la aréola mamaria bien definida el pezón
sobrelevado y el vello púbico es igual a un adulto, en el estadio 5 ya hay todas las características de
la persona adulta.

326
 Los estadios en el varón
también tienen 5 estadios,
pero evaluamos los vellos
pubianos, pene y
testículos. En el estadio
uno, no hay cambios.
Estadio 2 ya empieza a
presentar vello pubiano y
hay aumento del escroto
con cambio de calor y
arrugas características.
En el grado 3 ya hay un
alargamiento y
engrosamiento del pene y
del glande, aumentando
los testículos y el escroto, mas el cambio del color. En el estadio 4, el color del escroto es más oscuro.
En el grado 5 ya son características propias de un adulto.

Esto ya es lo último que es la

norma para vigilancia del
desarrollo infantil temprano, y es
una norma que se ha
implementado como un apolítica
publica del estado boliviano donde
se asume la responsabilidad de
generar las condiciones para que
tanto los niños y las niñas puedan
desarrollar sus potencialidades y
capacidades.

Tenemos una norma que es

relativamente nueva que ha sido
emitida por el ministerio de salud,
norma 0420 que ha sido promulgada
el 5 de julio de 2017. Esta norma esta
integrada a lo que es el continuo de la
vida.

327
 ¿Cuál es el propósito de haber implementado esta
norma del desarrollo infantil temprano? Es garantizar los
procesos adecuados del desarrollo infantil y la detección
temprana de alerta. Tenemos que buscar los factores de
riesgos, aquellos que puedan implicar que el niño pueda
tener algún trastorno e lo que significa el desarrollo
psicomotor.

Para esto se habla de Salud Familiar

Comunitaria Intercultural donde se hace un
seguimiento a la familia y especialmente al
niño para hacer la vigilancia del desarrollo
infantil temprano y tener una atención
integrada al continuo del curso de la vida.
Este programa de salud familiar comunitaria
tiene 3 parámetros que es la estrategia en
hacer promoción en salud, dentro de los
componentes se ha creado un modelo de
atención de salud y un modelo de gestión en
salud y los principios son la participación
comunitaria, la intersectorialidad, la
interculturalidad y la integralidad.

Entonces cuales son los aspectos a ser

valorados, esto es un resumen de todo lo
hablado.

Luego se le hace un seguimiento de como y

que es lo que tiene. Van revisando al niño y
los van punteando para ver si tiene o no
tiene, le dan dos puntos a cada uno de los 5
parámetros que evalúa. Dentro de los
factores asociados tenemos el perímetro
cefálico con desvío estándar menos de 2
(microcefalia) más de 2 (macrocefalia). Y así
con las alteraciones fenotípicas y los demás
criterios de evaluación. Debemos ser capaces de determinar cunado un niño necesita un mejor centro
de salud, trabajar de la mano con los padres.

328
CLASE N°2
LACTANCIA MATERNA

Esta dentro del programa de pediatría y se

refiere a la puericultura porque la
alimentación al seno materno es considerado
lo más importante, lo más fundamental en la
salud humana principalmente en los primeros
años de vida, exactamente los primeros
6mese de vida.

La lactancia materna es alimento ideal en el

primer año de edad, hay indicadores que ya se
han visto. El alimentar a un niño con lactancia
materna significa que va a tener un crecimiento y
un desarrollo más rápido que un niño que puede
estar amamantado con otro tipo de leche así
como:
• la leche de vaca u otros sucedáneos
• la leche maternizada

Si bien es cierto que en todos los temarios y en

todas las patologías siempre existen controversias y divergencias, lo que podemos decir de la lactancia
materna es que a nivel mundial no existe ninguna diferencia, hay un consenso general en todos los
médicos tanto pediatras, obstetras o de cualquier otro tipo de especialidad igual dentro de lo que son
las políticas gurnamentales, donde dice que es el alimento ideal porque aporta las necesidades
nutricionales que el niño necesita.
Podríamos decir nosotros que la lactancia materna tiene dos puntos importantes que lo debemos
entender que aparte de que aporta las necesidades nutricionales también aporta una protección
inmunológica al niño, es decir que va a aportar con defensas, inmunoglobulinas para que el niño tenga
menos probabilidades de que en su crecimiento y en su desarrollo pueda adquirir algún tipo de
enfermedades, además que tiene todos los aportes nutricionales y metabólicos, tiene todos los aportes
energéticos que necesita el niño de acuerdo a sus requerimientos, no existe ninguna duda de que la
leche materna es superior a cualquier otro tipo de leche.
Deberíamos hacer entender a la madre de que todos los menores o hasta los menores de 6 meses el
niño no debe tomar ni agua, solo la leche materna, tiene que ser su alimentación exclusiva hasta los
6 meses, además tiene una ventaja que es esta leche es higiénica y estéril, porque va del consumidor
al productor, es calientita, no se necesita refrigerarla a menos que tenga algún justificativo, es gratuita
y está lista para su uso.

329
La leche materna debe ser iniciada al minuto de nacer, en el apego precoz después de hacer los 5
pasos del recién nacido.
Los pasos son:
1. Contacto piel a piel
2. secado
3. limpieza de secreciones
4. cambiamos toalla
5. evaluamos FC y ER
6. lactancia

en un tiempo menor a 60 segundos

Lo recomendable es hacer esos pasos
secuenciales, es importante saber que
en la leche materna aparte de proteger
de enfermedades infecciosas también
protege de alergias.
Dentro de la lactancia materna la OMS
en la época de los 90 hizo una
definición de los diferentes tipos de
alimentación.

lactancia materna exclusiva: el termino de exclusiva al que se refiere es como tener una franquicia es
cuando el niño esta alimentado exclusivamente con el seno materno y no toma ni agua, es muy
frecuente que cuando van a la consulta la mama le pregunte al pediatra si es que le puede dar agua y
la respuesta es no eso se da hasta los 6 meses
otro termino que se utiliza es la lactancia materna predominante, esos son aquellos niños que están
alimentados con la leche materna, pero tienen otros agregados, como el agua, las vitaminas, entonces
deja de ser lactancia materna exclusiva y se vuelve en lactancia materna predominante porque el
alimento predominante es la leche, pero también recibe otros elementos.
La lactancia materna parcial es cuando reciben la lactancia materna y otros alimentos incluyendo ya
en al parcial otros tipos de leche.
y la complementarias es cuando la lactancia materna no cumple con los requerimientos y necesitamos
nosotros ingresar con otros alimentos por ejemplo a partir de los 6 meses, por que el niño ya necesita
recibir otro tipo de alimento y ya nosotros le comenzamos a introducir los otros alimentos.
en las recomendaciones es exclusiva hasta los 6 meses y a partir de los 6 meses se torna insuficiente
entonces empezamos la alimentación complementaria, La leche materna tenemos que darle hasta los
2 años que es lo ideal y en ese indicador lo tenemos bastante altos.

330
También existen algunos otros términos científicos sobre la lactancia materna, por ejemplo, la lactancia
de múltiples o la lactancia de TANDEN.
Lactancia multiples es cuando la madre da de lactar
a dos o más hijos, pero de la misma edad, la
literatura dice que la leche es suficiente para poder
alimentar hasta a 3 niños es decir hasta trillizos.
la TANDEM es lo mismo, pero cuando alimentan a
dos o más hijos, pero de diferente edad entonces
tiene por ejemplo un recién nacido pero el otro niño
es de 1 año y medio y puede alimentar a los dos.
lactancia materna diferida quiere decir cuando la
madre se extrae la leche ya que por cualquier situación no se le puede dar directamente al niño así
que la madre se saca y deja para que le den al niño, eso se llama lactancia de leche materna diferida
y la directa es directamente de la madre al bebe.
la mercenaria es contratar a alguien por algún tipo de remuneración económica, es decir que vos le
pagas para que puede darle de lactar, es contratar a una nodriza a cambio de alguna remuneración.
Dentro de la anatomía de la glándula
mamaria debemos saber que la función
principal es producir la leche con el
objetivo de darle un alimento al niño
después del nacimiento.
La glándula mamaria es un órgano que
tiene algunas características
específicas por fuera y otras por
dentro, por ejemplo, las que tenemos
por dentro son los alveolos, ductos
lactíferos, el seno lactífero y los
lóbulos.
Por fuera serian el pezón, la areola mamaria y la glándula mamaria (mama). Cada uno de estos
componentes tiene una función.
La glándula mamaria es una glándula sudorípara apocrina y que tiene 2 características especiales,
hay un estímulo y tiene una respuesta con una producción hormonal que son los encargados uno de
producción la leche y el otro de la excreción de la leche.

Glándula mamaria vista por fuera:

-Areola: Es la parte más oscura que
esta alrededor del pezón y durante el
embarazo se hace más oscuro más
café se dice que cambia a ese color
con la finalidad de que el niño sea
atraído por el color y empiece a
mamar.
Cuando vemos los signos del buen
agarre tenemos que ver que la areola
debe estar cubierta totalmente por
abajo y apenas se ve por encima.

331
-Pezón: Es la parte prominente que sale de la areola mamaria por donde sale la leche. Generalmente
dentro del pezón hay 15 - 20 orificios pequeños que cuando el bebé succiona sale la leche.

-Glándula de Montgomery: Son glándulas situadas sobre las areolas. O

sea, son esos bultos pequeños que uno ve. Ellos producen una grasita que
son sustancias anti-infecciosas, además lubrican y protegen al pezón por lo
tanto no se debe y no es recomendable indicar el lavado frecuente del pezón
ya que pueden remover estas sustancias produciendo: resequedad y
exposición, posteriormente puede haber fisuras dolorosas e infecciones.
Tienen un olor característico que atrae al niño.
La producción de la leche no tiene nada que ver con el tamaño
de las glándulas mamarias. La producción de leche tiene que
ver con la estimulación de la succión y con el buen agarre.
Glándula mamaria vista por dentro:
-Alveolos: Son unos sacos donde
se produce la leche, entonces con
cada succión que el niño haga estos
se contraen y la leche sale de los
alveolos a través de los conductos
lactíferos.
-Conductos lactíferos: Son una
especie de canales o ríos que
transportan la leche del tejido
glandular (alveolos) hasta los senos
lactíferos.
-Senos lactíferos: Situados por
debajo de la areola. Son aquellos
que desde el momento en que se produzca la succión va a ser desocupado y mejor si hay una buena
succión, buen agarre. Con un buen agarre se produce el descongestionamiento de leche.
-Nervios: Son los que mandan la orden al cerebro una vez el niño succiona envía mensajes que son
trasladados a través del cerebro a la hipófisis anterior y posterior para producir las hormonas de
oxitocina (ayuda a vaciar la leche) y prolactina (ayuda a producir la leche).
-Tejido graso: es como un colchoncito/cobertor protector, hay personas que tienen más que otras y
eso hace la diferencia del tamaño de los pechos.

Durante el embarazo los estrógenos y

la progesterona actúan porque las
glándulas mamarias quedan listas para
la lactación, es decir, este proceso no
empieza en el momento del nacimiento
si no durante el embarazo por acción
de esas hormonas.

Cuando el niño nace comienza a

succionar y envía mensaje a través de
los nervios que van a ir al hipotálamo,
hipófisis anterior y posterior.

332
La hipófisis anterior produce la prolactina que su función es la producción de leche.
La hipófisis posterior produce la oxitocina que su función es sacar la leche.

Conclusión: más succión, buen agarre hay mayor producción de leche. (no olvidar las funciones de
la prolactina y la oxitocina).

Si la madre no recibe un buen estimulo, es decir, si no hay una buena succión o un buen agarre no va
a haber una producción de leche importante y se obtiene un niño irritable, llorón, quiere mamar a cada
rato y que no va a aumentar de peso.

Le da al niño la seguridad, el calor

y la protección que le niño busca y
necesita. Los primeros días va a
tomar el calostro el cual tiene una
gran cantidad de inmunoglobulinas
que lo van a proteger de
enfermedades y produce una
limpieza en el estómago.
En la madre es algo espontaneo el aprender a dar de lactar, así como el niño aprende a mamar de
manera correcta, pero a veces las madres primíparas necesitan un apoyo en soporte psicológico y
también en enseñarle las normas del buen agarre, además otra de las ventajas del apego precoz la
placenta sale más rápido, la madre tiene menos sangrado después del parto y hay la regresión de la
matriz más rápido al tamaño normal.
La madre tendrá pechos menos congestionados cuando baje la leche, acuérdense que cuando no
tiene un buen agarre no va a ver la extracción de la leche y los pechos aparecen inflamados inclusive
puede llegar a tener una mastitis o por la producción de la leche y no la buena salida puede llegar a
formar abscesos.
Recordar: que el reflejo del descenso/evacuación de la leche a veces puede tener o sufrir algún tipo
de interferencia por efecto de algunos estímulos. Algunas madres siempre se ponen un protector entre
la mama y el sostén porque a veces con algunos estímulos como ser el llanto de un niño, auditivo,
visual, sentimientos o piensan en su hijo eso hace que se produzca más oxitocina y comience a
vaciarse la leche.

Una glándula normal pesa entre 150 - 250

gramos, en periodo de lactancia puede
duplicar hasta 500 gramos.
Tipos de leche:
-24 a 104 horas después del parto.
-Leche de los 3 primeros días llamado
calostro que es un concentrado de IgA
(anticuerpos).
-El rango de producción de leche es entre
medio litro hasta un litro con 200 ml.

333
 Aquí se vuelve a explicar la producción
de la leche que se va preparando
desde el embarazo con las dos
hormonas que son los estrógenos y
progesteronas que van a actuar sobre
las glándulas mamarias haciendo que
queden listas.
La progesterona estimula el
crecimiento de los alveolos. Los
estrógenos estimulan la producción de
los ductos lactíferos.
Consecuentemente vamos a tener la
prolactina aumentada con el
nacimiento del niño comienzan a
producir la prolactina y oxitocina. La prolactina esta aumentada durante el embarazo, aunque en este
no hay esa producción láctea porque no hay succión y porque la hormona del lactogeno placentario
esta aumentada y durante el embarazo no produce la secreción láctea porque esta inhibido.

El mecanismo es cuando el niño succiona, tiene buena succión, manda al cerebro un mensaje a
través de los nervios, llega a la hipófisis, se forma primero la prolactina que su función es la producción
de la leche a nivel alveolar, luego la oxitocina y vuelve la leche.

No olvidar que la lactancia materna no tiene un horario rígido de lactar. El niño puede tener un
promedio de 10 – 12 mamadas al día, se le dice a la madre que le de pecho cada que el niño lo pida.

Existen otros reflejos que también

entran en la succión como ser:
-Reflejo de erección del pezón: El
pezón cuando se estimula se pone
erecto lo cual facilita para que se
introduzca a la boca y el niño
comienza a amamantar. Hay unas
condiciones que pueden interferir en
la leche como que el pezón este
vertido hacia adentro se llama “pezón
invertido”, entonces hay que enseñarle a la madre de fisioterapia para que el pezón protruya.

-Reflejo de protrusión del pezón: Permite que el pezón se pueda alargar y llegar hasta el fondo de
la boca del bebé.
-Reflejo de ingurgitación areolar: Es cuando los senos lactíferos que están ubicados debajo de la
zona areolar, se ingurgitan formando como un cono. (todos son reflejos que facilitan el acoplamiento
de la boca al pecho y el control interno de la secreción láctea en el alveolo).
-Control interno de la secreción láctea en el alveolo: la producción de la leche depende del control
de las glándulas mamarias que están relacionadas con las hormonas para el vaciamiento alveolar.

334
 Los reflejos del RN que intervienen
en la succión son:
-Reflejo de la búsqueda: Para
realizarlo solo se debe estimular con
el pezón a lado de los labios y el
bebé abre la boca, cuando abre la
boca él pone la lengua hacia abajo,
o sea, es como que él se prepara
para que el pezón sea colocado
dentro de la boca, una vez colocado
inicia el reflejo de succión.

-Reflejo de succión: Es cuando el

pezón toca el paladar, él bebe comienza a succionar y para eso debe de tener el buen agarre. Una
vez succiona se llena de leche la boca y empieza la deglución.

-Reflejo de deglución: cuando la boca esta llena el bebe deglute.

Estos 3 reflejos son los que ayudan al proceso de la succión. La madre aprende inmediatamente a
posicionar al bebe y el bebe aprende a tomar el seno.

Aquí vamos a ver y vamos a buscar los signos del buen

agarre y vamos a ver las diferencias; y dentro de las
diferencias es fácil, la imagen de arriba es mal agarre y la de
abajo es buen agarre entonces que de cierta manera a
medida que yo les he explicado.
Cuando hay un mal agarre no hay un vaciamiento completo
de la leche y cuando hay un buen agarre hay el vaciamiento
completo de la leche

Diferencias:
• Separación de la mama con el mentón: cunado
tiene un buen agarre el mentón tiene que estar
pegado a la mama
• En mal agarre la boca cerrada y en buen agarre
boca abierta
• En mal agarre Areola mamaria visible hacia
abajo, en buen agarre labio inferior volteado hacia
afuera por lo tanto no se ve la areola en la parte
inferior
• Mal agarre se ve la areola más por abajo, en
buen agarre se ve la areola por encima

335
Con esto estaríamos hablando de los signos del buen agarre que son:

Cuando hay un buen

agarre vamos a tener una
lactancia materna
adecuada
Primero nosotros sabemos
que el recién nacido tiene
una disminución de peso
fisiológica y va recuperar
generalmente al 10º día,
pierde entre un 10 % el
recién nacido a término y un
20% el pre término, cuando están alimentados y tiene un buen agarre y tienen una lactancia materna
adecuada es generalmente no siempre la máxima pérdida de peso lo que se refiere es hacia las 72
horas o sea que podemos esperar que el niño recupere su peso a partir del 5to día.
Entonces la pérdida de peso Menor al 10% y la recuperación del peso podría ser hacia el 5to-7mo día.
El niño que está alimentado con lactancia materna tiene la posibilidad de que la digestión es más
rápida y no hay el problema de estreñimiento. Puede tener 3 a 6 deposiciones al día e inclusive
después de cada mamada, mientras no tenga un cambio de características de las que algunas madres
se preocupan qué hablan como si tuvieran alguna alteración de las deposiciones o diarrea, entonces
uno tiene que explicarle a la madre que es frecuente que el niño haga o presente deposiciones después
de cada mamada.
El cambio de color de meconio como saben los primeros 3 días la eliminación de las deposiciones son
meconiales, color verde oscura, entonces la tendencia es que más o menos al 7mo día comiencen a
presentar el cambio de coloración

336
 El resultado de un mal agarre:
la madre va a tener dolor de los pezones, pueden estar agrietados.
el niño pues va a ser un niño insatisfecho, molestoso, que llora a cada
rato, que cada rato pide la teta y obviamente a un mal agarre va a haber
menos producción de leche, los mensajes no van a llegar y
empezábamos a tener un niño que no gana peso

EJEMPLOS:
• yo me peleé con mi marido mis hijos me
hicieron renegar, tuve un disgusto y se agria la
leche FALSO
• mi leche es muy rala no es espesa como
la de mi hermana entonces mi leche no sirve
por tanto le doy otro tipo de leche FALSO
• mi pecho es chico y no puedo darle de
mamar FALSO
Entonces hay que hacerle entender y más que
todo influir psicológicamente, eso va a depender mucho de lo que es el relacionamiento del pediatra
con la madre para explicarle que la leche materna es un fluido que es necesario para la alimentación
del niño que está constituido por soluciones verdaderas, coloides, membranas, células vivas y que es
muy importante y además que la producción de la leche tenemos diferentes modificaciones tenemos
primero el calostro, después la leche de transición y luego la leche madura.

El calostro: la producción es
menor, los primeros días del
calostro más o menos
produce de 2 a 20 ml, pero la
densidad es más alta y es
más espeso
Después del calostro viene la
leche de transición que se
produce a partir del cuarto día
Finalmente, la leche madura
que se produce a partir de los
21 días que podrían ser unos días más o menos, aquí ya hay cambios en la coloración es un poco
más azulada, menos espesa que el calostro, cambia en cantidad, apariencia y composición.

337
 La leche del pretérmino es específicamente para el
pretérmino, por ejemplo, los sucedáneos de leche ya
vienen cuando son niños pretérmino tiene una leche
específica para pretérmino no se le puede dar leche
del recién nacido a término por que las
composiciones son diferentes.

Aquí podemos ver los diferentes componentes y elementos de los tipos de leches
(DIFERENCIAS EN 100 ml)
Generalmente cuando
hablamos de componentes
de la leche estamos
hablando del aporte calórico
que da la leche materna que
en un promedio es 70
calorías cada 100 ml
La leche de vaca tiene
aporte calórico de 66 y los
sucedáneos de leche van a
depender de qué tipo de
leche tienen (nos debemos
fijar en la composición de la
leche), mientras que el
calostro tiene 67 calorías
existe una diferencia entre
la leche de vaca y la leche
materna en relación a las proteínas
Los tipos de proteína son: la lacto albúmina y la caseína. La leche materna tiene menor probabilidad
de causar reacciones alérgicas por que la caseína está en menor proporción que en la leche de vaca,
es decir las proteínas son mayores en la leche de vaca que en la leche materna; sucede al revés con
los hidratos de carbono (lactosa).

Aquí dentro de los nutrientes podríamos

más que todo resaltar la función ya que lo
demás es prácticamente lo mismo que ya
hablamos.

338
 Además de los macronutrientes
(hidratos de carbono, grasas,
proteínas) tenemos también los
micronutrites (vitaminas
hidrosolubles y liposolubles).
Las vitaminas también son
controladas de acuerdo a las
necesidades del lactante
Es importante resaltar que el
niño cuando nace tiene un
déficit de vitamina k por lo que
son susceptibles a desarrollar
una enfermedad hemorrágica
del recién nacido por lo cual en el momento del nacimiento se le aplica vitamina k (>2500 es 1mg=0,1
ml / <2500 es 0,05mg)

Beneficios de la lactancia materna:

Estamos hablando de Lactancia
materna exclusiva hasta los 6 meses

Las contraindicaciones
absolutas son muy pocas,
mientras que las relativa se
da la mayoría de las veces

339
 Dentro de las
contraindicaciones maternas
son más que todo las
infecciones que tenga la
madre y las contraindicaciones
por él bebe vendrían a ser las
metabolopatias.

Vamos a hablar por ejemplo de las

condiciones de la madre, y vamos a hablar
lo que la OMS recomienda, si bien existen
estudio que en estas enfermedades tanto en
lo que es VIH tipo I o que es lo que
recomienda. Han hecho investigaciones
1. sabemos que el VIH pasa a través de la
leche materna, o sea existe el riesgo de
transmisión por la leche materna (con un
porcentaje del 10-20%) entonces si queremos evitar que se produzca en una madre con VIH
debemos tener y tomar en cuenta que para darle otro tipo de alimentación que no sea la leche
materna, habla de 5 parámetros: AFASS que debemos de considerar.
La leche que se le está dando en vez de la lactancia materna sea:
Aceptable
Factible
Asequible
Sostenible
Segura
Si no tiene estos parámetros y
sabiendo que el riesgo es del 10-
20%, la OMS recomienda que en
países en vía de desarrollo; las
madres infectadas con VIH
mantengan la alimentación del
pecho ya que sus beneficios
superan el riesgo de transmitir el
virus. Otra opción: la leche materna
realizarle los procedimientos de
conservación.( que aquí no los tenemos)
Nosotros debemos de estar seguro que la madre tenga la posibilidad de que se pueda darle la leche
de manera continua, de estar preparada como debe de preparar, para que reciba los aportes
energéticos, en caso de que no sea factible, en caso de que no tengan. Porque se habla de países en
vía de desarrollo, porque somos países pobres, porque a veces no tenemos los suficientes recursos

340
económicos para comprar esa leche, por lo tanto el error que se llega a cometer es preparar leches
muy diluidas por este motivo el niño no va a recibir su aporte energético adecuado, por eso se debe
de realizar un análisis profundo tomando en cuenta la posibilidad de transmitir este 10-20%.
En esta investigación que ha realizado: las madres que están amamantando en forma exclusiva, los
bebes tienen más riesgo de infección por el virus que con lactancia materna mixta (ambas), porque
mucosa intestinal permanece intacta.

La tuberculosis no se transmite a través

de la lactancia materna, la tb se transmite
a través de las gotitas de flugge, entonces
que obviamente lo que se debe de hacer
es tener cuidado en las normas de
bioseguridad. Sin embargo hay que tener
en cuenta que cuando la tb es
diagnosticada en el embarazo y la madre
como ha sido diagnosticada y ha recibido
tratamiento no hay ningún problema de
alimentación.
Debemos de analizar cada caso para
determinar si podemos o no suspender
LM.

341
342
343
Posición de caballito: se la recomienda cuando hay algún tipo de fisura.

344
 También es importante, que en los
centros hospitalarios cuando vamos a
dar la leche diferida existe la técnica de
MARMET:
Debemos explicarle las dos fases:

Aquí no podemos de almacenar a temperatura ambiente.

Es bueno congelar en la cantidad que el niño toma. Una vez descongelada no es recomendable
volverla a guardar. Descongelar: a baño maría.

345
346
CLASE N°3
INMUNIZACION
La inmunología estudia el sistema inmune y las patologías que se relacionan
Vamos a ver:

En la actualidad estamos realizando una vacunación para una de las pandemias que nos a afectado
que es el covid 19, pero todavía no está incluido dentro de nuestro calendario de vacunación porque
hay muchas patologías que cuando aparece se va haciendo la vacunación como este caso. Ya
después a través de los estudios. vemos si Nos vamos a quedar con esta visita de este virus de manera
permanente, al igual que el H1N1 tendemos que vacunarnos anualmente, pero todavía no está
autorizado estamos con una vacuna temporal que no sabemos el tipo de inmunidad que nos da.
Al final del trabajo voy a dar un trabajo para que investiguen sobre el covid, la pandemia que se nos
viene por delante que es la variante delta y el sistema de inmunización que Bolivia ha adoptado para
tratar de inmunizarnos contra el covid 19
Empezaremos con los siguientes CONCEPTOS
RECUERDO DE EPIDEMIOLOGIA
No es específicamente de pediatría, pero si amerita
que recordemos las partes más importantes.
aprender las diferencias entre EPIDEMIA,
PANDEMIA, ENDEMIA.
Epidemia, por ejemplo, tenemos con frecuencia en
nuestra región el dengue
Hoy por hoy estamos ante una pandemia.

También en la parte epidemióloga hablamos de

brote y nos preocupamos.

Cuando hablamos de todos estos datos epidemiológicos, y cuando escuchamos de incidencia

prevalencia y de tasas
Hay que hacerles recuerdo que:

347
 En la incidencia, si se fijan en las noticias de lo que hablan todos los
días, hablamos de los casos que aparecen de manera diaria.
La tasa de incidencia se saca:

fíjense la diferencia, EN UNA POBLACION Y EN UN MOMENTO DADO.

La tasa de prevalencia:

Ya con esos breves Concepto vamos entrar a INMUNIZACION en pediatría

HISTORIA INMUNIZACION

Como empezó esta historia en

inmunización
algunas veces es al azar, otras es en
personas que dedican a hacer
investigación como en este caso:
- Edward Jenner, estaba siendo azotado
por una pandemia en Egipto por una
enfermedad infectocontagiosa que era la
viruela, inicialmente se las encontró en las
vacas lecheras y estos virus fueron
transportados por las manos de los trabajadores que manipulaban a estas vacas lecheras y alguna
de esas manos estaban con heridas.
- Al observar esto JENNER, empezó el procedimiento de inmunización, lo que hizo fue inocular al
virus en un niño saludable de 8 años, hizo un trabajo de investigación. Hace dos incisiones
superficiales para inocularlo y posteriormente lo mantiene en observación (control y monitoreo)
- al 7mo y 8vo día de realizada la inoculación el niño empezó a presentar lesiones similares de una
viruela (lesiones vesiculares distribuidas en todo el cuerpo). Lo que vio Jenner fue las mismas
lesiones en los sitios de inoculación, pero no había en otros lugares, entonces siguió observando
y posteriormente estas lesiones desaparecieron sin ningún tipo de complicación. Entonces Jenner
vuelve a inocular a ese niño con incisiones leves y observa el niño no tuvo ninguna lesión, no tuvo
ninguna complicación. A pesar que había realizado varios pinchazos y varias inoculaciones. Esto
quiere decir que el niño ya estaba inmunizado.

348
- De allí se determina que la vacunación es una de las mejores medidas descubiertas hasta ahora
para proteger al ser humano contra muchas enfermedades infecto-contagiosa.
- Actualmente podríamos decir que después de esta investigación de este hecho que realizo Jenner,
se le catalogó: en SIGLO XX como uno de los 10 LOGROS DE LA SALUnmunizaciones, a partir
de ahí fueron desarrollando más estudios más investigaciones y fueron apareciendo nuevos y
varios tipos de vacunas.
En la actualidad hay 4 tipos diferentes de vacunas
que se explicara posteriormente:
- A virus vivo
- A virus muerto
- A toxoide
- Sintética
En este cuadro tenemos toda la historia que ha
transcurrido.
Vamos viendo cómo se va aumentando las
vacunas para protegernos de todas estas enfermedades infecto-contagiosas.
Paso más de un siglo para que se erradique lo que es la viruela de 1796 a 1980. En la actualidad está
erradicada, pero otros confunden la viruela con la varicela (similar). Tenemos la inmunización de la
varicela, pero no está incluida dentro de nuestro esquema de vacunación, es privada.
También dentro de nuestro esquema de vacunación tenemos una vacuna en contras del papiloma
humano. En el 2017 ya está dentro del calendario de vacunación.
Actualmente estamos en una pandemia y estamos en una vacunación temporal de lo que es la vacuna
para el covid.
A través de la OMS en 1974 se implementa el PAI (programa ampliado de inmunización). En Bolivia
es un programa que lo maneja el SEDES realizan control, monitoreo y seguimiento y nos dan el informe
a través de las paginas oficiales sobre las coberturas que vamos desarrollando a través de todo este
sistema de inmunización en las diferentes patologías.
Inicialmente era 6 enfermedades protegidas por el PAI: tuberculosis TB, triple bacteriana DPT, polio
VOP Y Sarampión.
Entonces aquí vemos nuestros
logros:
La poliomielitis todavía no está
erradicada, esta eliminada.
Ahora hablar de una probable
sospecha de Rubeola congénita es
una alarma para lo que es el
SEDES,
En este periodo de pandemia
donde hemos estado aislados, con
diferentes medidas de bioseguridad
para disminuir las tasas de
mortalidad de este virus de repente

349
la población ha sido desprotegida por temor, de no poder acercarse de recibir a la edad
correspondiente la inmunización.
En estos días se va implementar un programa de inmunización masiva en algunos lugares. Los casos
de sarampión también disminuyeron, pero por la pandemia el año pasado se vieron casos de
sarampión aislados.
Con la aplicación del sistema de inmunización nosotros queremos los siguientes OBJETIVOS:
Primero: llegar a tener COBERTURAS UNIVERSALES y nos permitan ERRADICAR, ELIMINAR Y
CONTROLAR las enfermedades.
Este PAI se tiene que realizar de manera conjunta, es decir, es una intervención una acción que
deberíamos realizarlos todas las naciones del mundo para cumplir nuestro objetivo y llegar a las
perspectivas que nos hemos trazado.
En algunos casos de tétanos neonatal que tuvimos en los años 90, cuando llegue a la sala de
infectologia las sales eran llenas de puras enfermedades infecto-contagiosas (tétanos, sarampión
rubeola) y ahora no hay más.
Otro objetivo del PAI: es la VIGILANCIA, no tenemos que quedarnos simplemente con vacunar sino
también realizar la vigilancia que es la prevención del control de las enfermedades
¿Qué podemos decir cuando hablamos de inmunización?
Estamos hablando de dos tipos de inmunidad: natural y adquirida
resistencia e inmunidad: quiere decir si aplicamos
una sustancia (vacuna) el organismo tiene que tener la
capacidad de reaccionar de responder a esa sustancia
que ha sido introducida en el organismo.
Resistencia natural:

RECUERDO BREVE DEL SISTEMA

INMUNOLOGICO
en la parte de inmunidad viene de un
término jurídico, deriva de la palabra
inmunite excelso de tener problemas
legales y aplicado al sistema de salud.
Inmunidad significa una protección del
ser humano contra agentes infecciosos
y obviamente nosotros podemos
didácticamente clasificarlo como un
sistema natural y un sistema adquirida.
Lo que queremos ahora es tener
inmunidad frente a estas
enfermedades infectocontagiosas.

350
Hay 2 tipos de inmunidad:
- Humoral: está dada por los anticuerpos, Ig (son 5: M, G, A,D y E) Mediadas por los linfocitos B y
T
- Celular: está dada por la proliferación de linfocitos T que van a proteger al organismo contra
aquellas agresiones de los agentes infecciosos.
Recordar también que la INMUNIDAD NATURAL también se llama innata/primaria tiene la
característica que no es específica, entonces podríamos decir que es una genérica/inespecífica.
Representada por diferentes mecanismos de defensa
1. Barreras epiteliales por ejemplo secreción cutánea de glándulas sudoríparas, secreción de las
células sebáceas (tienes ácido graso, láctico) secreciones mucosas, actividad ciliar del epitelio
respiratorio.
2. Inmunidad innata celular como ser los fagocitos (con la presencia de monocitos, macrófagos
leucocitos polimorfonucleares), células agresoras naturales: KILLER o LGL.
3. Inmunidad innata humoral que son las lisozimas y los interferones.
Y dentro de la INMUNIDAD ADQUIRIDA quiere decir que nosotros debemos aplicar un tipo de
sustancias que no la tenemos de manera natural.
La inmunidad adquirida podemos dividirlas en 2 grupos: natural y artificial
Natural: es la producida por la enfermedad sintomática o infecciones, por ejemplo: si durante mi
infancia he tenido la rubeola yo quedo con defensas quedo ya con una inmunidad yo no tengo el riesgo
de transmitir en el supuesto caso de tener una a un recién nacido y de tener una infección de rubeola
congénita. Cuando tenemos la enfermedad como el covid, cuando hay algunos que han tenido el covid
adquieren inmunidad nada mas esta inmunidad natural adquirida a través de enfermedades ya sean
sintomáticas o asintomáticas el tipo de inmunidad que tiene puede ser temporal o definitiva, en el covid
19 no sabemos cuánto dura pero por lo que hemos visto y en los resultados que dura apenas meses
porque ya hemos visto casos de reinfección sin embargo hay otras infecciones como ser en la rubeola
que puede darte una inmunidad definitiva
Como adquirimos esta inmunidad? A través de enfermedades sintomáticas o infecciones
asintomáticas a través de la transferencia de Anticuerpos: también podemos adquirirlos a través
de la placenta, ingestión del calostro o de la leche materna.
Esto es lo que vamos hablar la inmunidad adquirida: ¿cuál es el objetivo? Induciendo la producción de
anticuerpos
esta inmunidad adquirida tiene dos características:
en la inmunidad natural recordar que es inespecífica, de los 3 puntos que hemos hablado te darán más
defensas, pero no te protegen de una patología especifica.
CUANDO NOSOTROS APLICAMOS LA VACUNA TIENE 2 CARACTERISTICAS:

351
 ¿Qué significa la especificidad? La
especificidad es que yo voy a aplicar
una sustancia, una vacuna, y esa
sustancia, esa vacuna me va a
proteger contra una patología
especifica.
Y la memoria inmunológica ¿Qué
significaría? La memoria
inmunológica quiere decir, que ante la
aplicación de la primer dosis va a tener
una memoria, o sea que quiere decir
que, si ya tiene una memoria, y nos
hemos olvidado nuestra próxima dosis,
no vamos a reiniciar el esquema de
vacunación sino a CONTINUARLO.
Por ejemplo, la Pentavalente son 3 dosis y 2 de refuerzo, las dosis son a los 2 – 4 – 6 meses las 3
dosis, si la pongo la primer dosis puede que no me genere inmunidad pero se va a quedar en mi
memoria, pero por cualquier motivo yo me he olvidado de venir a los 2 meses a hacerlo vacunar al
niño y vuelvo a los 4 meses, no voy a reiniciar el esquema de vacunación, voy a continuar mi esquema
de vacunación, o sea voy a poner la 2da dosis, a los 2 meses posteriores voy a colocar la 3era dosis,
eso significa memoria, no reiniciar el esquema de vacunación.
Dentro de la Adquirida tenemos 2 tipos de vacuna, la ACTIVA y la PASIVA. La activa es la que se da
a través de la vacuna y la pasiva a través de las inmunoglobulinas, sueros o antitoxinas. Esto es
importante porque dentro tenemos las causas y los momentos en los que debemos dar una vacuna
activa, y cuando no podemos dar una vacuna activa, pero queremos protegerlo a este niño porque ha
tenido un contacto cercano, por ejemplo, sarampión pues vamos a utilizar la pasiva. La activa es la
que nos va a dar mayor tiempo de protección, y probablemente la protección de ella son definitivas.
¿Entonces que nosotros podemos decir de
las vacunas? Primero que son sustancias,
sustancias que son medicamentos, entonces
para definirlas decimos: Son medicamentos que
contienen antígeno, y que estos antígenos
tienen que tener la capacidad para que el
sistema inmunológico del organismo lo
reconozca y forme o cree defensas contra esa
enfermedad, esas defensas que se llaman
anticuerpos. Entonces administramos una
sustancia de manera simple que son antígenos,
para que el organismo responda con la formación de anticuerpos. Entonces, estos antígenos tienen
que estimular defensas, activar el sistema inmunológico y generar inmunidad contra el agente
especifico que se ha aplicado, o sea contra la enfermedad infecciosa. ¿Y cuál es el objetivo principal?
Disminuir las tasas de mortalidad, o sea prevenir la muerte.

352
 Entonces tenemos
nosotros 2 tipos: la vacuna
y el toxoide.
LA VACUNA ya hemos
dicho que son sustancias, y
que son preparados, que
tiene proteínas
polisacáridos, ácidos
nucleicos que pueden ser
de microorganismos vivos,
muertos, que lo vamos a
hablar posteriormente y el
objetivo es desarrollar
inmunidad. Y la respuesta
es ESPECIFICA. Además, algo que es muy importante Inactivan, destruyen y suprimen el patógeno.
Entonces, que quiere decir con esto, que nosotros podemos erradicar a través de la vacuna algunas
patologías. y EL TOXOIDE, su característica es que es una toxina bacteriana que se produce a través
de un proceso físico químico que es atóxica y que también desarrolla inmunidad, pero solamente para
las manifestaciones clínicas de la toxina, no destruye, no suprime, no inactiva al patógeno, entonces
no nos va a desarrollar inmunidad, es un agente productor de la toxina. Entonces son inmunizaciones
pasivas, al igual que las inmunoglobulinas.
¿Qué son las inmunoglobulinas? Son anticuerpos derivados del plasma, de donadores adultos, y la
indicación de las inmunoglobulinas es cuando un individuo esta en contacto con una persona enferma
y tiene la posibilidad de adquirir la enfermedad, y no tiene las condiciones para recibir la inmunización
activa, entonces no hay tiempo para realizar inmunización activa. Entonces inmunización activa es
vacuna, e inmunización pasiva es la aplicación de inmunoglobulinas y obviamente dentro de lo que
son las diferencias de vacunas e inmunoglobulinas están aquí (diapo).

(lee el cuadro)
No podemos colocar vacunas
cuando han estado en contacto o
han sido expuestos a una persona
enferma, porque la vacuna tarda
tiempo en crear inmunidad, puede
durar semanas, y la inmunoglobulina
la mayoría de las veces es
inmediata.
El costo de la vacuna es solventado
por el gobierno de cada país, y las
inmunoglobulinas son de costo alto,
ya que son privadas y no las
tenemos en nuestro medio.

353
 Dentro de la inmunidad activa, a través de
microorganismos que vamos a hablar después,
los vivos atenuados, o los inactivados, y ver
cuales vacunas tienen este tipo de virus.
Entonces hemos dicho 2 tipos de virus: Vivos
atenuados, y Muertos o inactivados. Entonces
dentro de las vacunas los que tienen virus
vivos o atenuados, tenemos 2 tipos de vacunas
porque tenemos 2 tipos de infecciones
inmunotransmisibles que son por Bacterias y
por Virus.
Las infecciones bacterianas de las que nos
protegen las vacunas son la BCG contra las
formas graves de TB, la colera y la fiebre
tifoidea (estas 2 ultimas no las tenemos en nuestro esquema de vacunación)
Las virales, tenemos el rotavirus, la polio oral, y la VOP que es la de virus inactivados, la triple viral, la
fiebre amarilla, la varicela y la pentavalente. (diapo).
La de los virus vivos atenuados es una sola dosis.

Dentro de la composición de lo que significa las

vacunas, tenemos nosotros antígenos. La función
del antígeno es la de producir anticuerpos.
Aplicamos sustancias que contienen antígenos y el
organismo tiene que responder al antígeno
formando anticuerpos.
La función principal de los estabilizadores es
mantener los agentes vivos atenuados. Entre los
conservantes tenemos el timerosal, actualmente la
recomendación es que no se debe usar el timerosal,
entonces se ha retirado, ya que se ha visto que el
timerosal tiene mercurio, y puede producir algún
trastorno a nivel del desarrollo psicomotor, entonces
por eso que el timerosal ya no esta recomendado.
ESTE CUADRO ES IMPORTANTE, VA A ENTRAR EN EL EXAMEN
La característica de las vacunas que nos hacen las
recomendaciones, es un proceso que debe ser seguro y que
tiene diferentes fases de investigación, tienen que cumplir el
objetivo de producir inmunidad y consecuentemente evitar la
enfermedad. La protección debe ser alta a quienes la reciben,
ideal que tenga una protección duradera y mejor si es
definitiva. (diapo)
Recordemos que el timerosal no debe tener, por el riesgo de
intoxicación de mercurio, ya que produce una alteración en el
desarrollo psicomotor.

354
También debemos recordar que la BCG no tiene antibióticos, porque puede interferir la viabilidad y la
sobrevivencia del bacilo.

ESQUEMA DE VACUNACIÓN
Recordar, que dentro de lo que es el esquema de
vacunación, son abreviaciones que son estandarizadas,
no solo a nivel nacional, sino a nivel mundial. Y nosotros
como médicos tenemos que saber esas abreviaciones
que se utilizan, entonces la BCG nos protege contra la
forma miliar y meníngea de la TB.
Aquí falta la VIP, que es la polio inactivada que se aplica
de manera intramuscular que se aplica en la actualidad.
(diapo)
➔ Triple viral
➔ Doble viral
➔ Difteria y del tétanos

¿Qué es lo que contiene cada una de estas

vacunas?
(diapo)
De todas estas vacunas la antirotavirica es la
única que se da por vía oral.

Además, todo lo que es el PAI, también debemos saber ya

que es importante para explicarle a la población que el
tiempo de duración de la vacuna (tiempo de estabilidad)
tiene horas.
Por ejemplo, la BCG solamente dura 6 horas, entonces
debemos tratar en los centros de salud, de juntar a los recién
nacidos para no desperdiciar las dosis. Porque el tiempo de
la BCG es 6 horas.
(diapo)

355
 En todo lo que son las vacunas, también
tenemos algún tipo de reacciones en relación a
lo que son las vacunas.
(diapo)
No hemos visto aquí ningún caso de polio
paralitica, pero es lo que está referido.

Este cuadro es de la academia española,

donde las reacciones adversas de las
vacunas, las clasifica de acuerdo al tiempo
después de la aplicación de las vacunas.
Podríamos decir entonces que tenemos
reacciones inmediatas, tardías, y
postinmediatas.
El Síndrome del llanto persistente es de
las inmediatas, lo produce la triple
bacteriana o la penta y el niño entra como
en un shock, y no hay nada que lo calme.
Incluso puede entrar a un choque
colapsiforme, por eso es que nosotros
recomendamos que se le de algún tipo de
analgésico.
Después de las 6h hasta los 3 días puede
haber cuadros pseudogripales
específicamente en la bacteriana y en la
viral, adenopatías, gripe más que todo de
la triple bacteriana y tripla viral. ¿Cuáles
son y en qué momento aparecen las complicaciones neurológicas tardías? Después de los 3 días y
pueden aparecer hasta los 15 días. Y dentro de estas complicaciones neurológicas podemos hablar
de… (diapo)

356
CONTRAINDICACIONES GENERALES
¿Existen contraindicaciones de la vacuna? Si, existen
contraindicaciones generales, contraindicaciones
específicas y también existen las falsas
contraindicaciones. Pero son muy pocas.
Una de las contraindicaciones generales que se
están escuchando, es cuando existe el antecedente
de una reacción anafiláctica a dosis previas de la
vacuna, cuando hay hipersensibilidad previa a los
componentes, cuando hay alergias a huevos o
plumas de gallina. Pero son rarísimos. (diapo)
En el embarazo hay que analizar cada caso. En el
embarazo debe de tener una vacunación contra el
tétano, y la gestante debe tener 5 dosis en total para
evitar el tétano neonatal. Igual la vacuna de la influenza por ejemplo.
Las falsas contraindicaciones que son la
gran mayoría de ellas.
La gente tiene ese temor de estas
situaciones y no los hacen vacunar si están
resfriados.
Por ejemplo, con el Covid, no se podía
vacunar a las gestantes, en la actualidad ya
se ha visto que la vacuna en la gestante
puede inclusive pasar los anticuerpos a
través de la placenta. No hay estudios
totalmente validados a través de la lactancia
materna, entonces si se esta vacunando en
la actualidad a aquellas que están dando de lactar en algunos países. Las madres embarazadas
pueden vacunarse mismo que estén dando de lactar.
En los pretérminos, tenemos como requisito que el niño tenga los 2 kilos de peso para empezar el
esquema de vacunación, entonces antes de los 2 kilos no se vacuna. Es por eso que el inicio del
esquema de vacunación es de acuerdo al peso.
La recomendación en lo que es la conservación de la
vacuna, viene lo que es la cadena del frio. Esto es para
el SEDES y los centros vacunatorios, que es muy
importante el tener un buen sistema de frio. Ya que
cada vacuna tiene una temperatura adecuada a la cual
se debe mantener, y ahí hemos visto la Pfizer, la
Sputnik V, que tienen diferentes grados de temperatura
que cada proveedor recomienda, entonces tienen que
tener un sistema de cadena de frio controlado. A
demás que tienen que estar protegidas contra el
tiempo, calor, luz solar, etc. (diapo).

357
Es una obligación que notifiquemos a la gerencia de la Red de salud el estado de las vacunas, nosotros
como universidad pertenecemos a la Red Centro, y esperemos que en lo posterior pueda nuestro
centro vacunatorio no quedarse como un centro temporal para vacunar contra el covid, sino que
también sea un centro de referencia y podamos colocar todas las vacunas y poder ayudar a nuestra
sociedad, nuestra población y nuestros estudiantes. Para desechar una vacuna se debe tener
autorización del SEDES.
PAI: Programa ampliado de inmunización
El PAI es un programa que se ha realizado de
manera conjunta todas las organizaciones que tienen
que ver con la salud de la población, como es la
OMS, OPS y oras organizaciones. El objetivo
fundamental es llegar a tener cobertura universales
de vacunación que nos permitan disminuir la
mortalidad y morbilidad de estas enfermedades
inmunoprevenibles.

El PAI permanentemente saca boletines

especiales, permanentemente está
informando a la población en los centros de
vacunación y actualizando en lo que es el
sistema de vacunación, entonces el objetivo
para nosotros a nivel nacional, es reducir la
mortalidad y morbilidad de las enfermedades
inmunoprevenibles, promover la
autosuficiencia de los países en la prestación
de servicios de inmunización en el contexto
general de los servicios de salud pública.

Dentro de lo que es el librito del PAI Bolivia, de nuestro ministerio,

esta todo relacionado en conservación, en estabilización, en
vacunación, en vías, inclusive como se deben aplicar, la inclinación e
la jeringa, de la aguja, etc.
Y aquí tenemos un poco de la historia de las vacunas en BOLIVIA.
(diapo)

358
 Todos los países tienen
un calendario común de
vacunación a lo largo de
toda la vida, que va
desde el momento del
nacimiento, y hasta la
edad adulta recibimos
tipos de inmunización. Y
que cada país tiene su
esquema de vacunación.

Este es nuestro esquema de vacunación.

Salen siempre lo que significa las normativas
de nuestra vacunación, y los sacan a nivel
nacional, a nivel departamental el esquema,
y se hace la capacitación continua dentro de
lo que es el sistema de vacunación.
Dentro de las vacunas que se han
actualizado, o de las ultimas que tenemos es
la antineumocócica, que nos va a proteger
contra el neumococo. Al protegernos contra
el neumococo, nos va a proteger contra la
neumonía, entonces es para dos
enfermedades, neumonía por neumococo y
meningitis por neumococo.
¿Entonces cuáles son las vacunas que
nosotros tenemos en el esquema nacional de
vacunación?
(diapo)
Se empezó con la trivalente, luego la tetra, y
actualmente con la pentavalente.
La de la poliomielitis son la VIP y la VOP. Y
se aplica la primer dosis a los 2 meses vía
IM, luego las 2 ultimas dosis vía oral la VOP.
Este esquema se lo ha actualizado:

359
 (lee la diapo)
Este es NUESTRO
sistema de vacunación, a
veces hay un poquito de
variantes entre un
calendario y otro. En los
países en desarrollo, la
primer vacuna es la BCG,
pero en los países ya
desarrollados europeos la
primera es la de la
hepatitis y no tienen la
BCG.

La última vacuna de nuestro calendario vacunacional es la del virus del papiloma humano. De nuestra
vacunación temporal es la del covid. La del virus del papiloma humano se ha implementado en abril
del 2017. (diapo)

Dentro de lo que es la vacunación en

mujeres en edad fértil vamos a evitar lo
que es el tétano neonatal, entonces
todas las mujeres en edad fértil deben
tener por lo menos 5 dosis para evitar el
tétano neonatal, que ahí vamos a tener
ya la inmunidad definitiva. (diapo)

360
 En los centros de salud tienen su
registro donde están todo lo que es
las normativas para registrar a los
niños que van a vacunar. A veces
pueden llegar niños que no están
vacunados, entonces se le da
todas las vacunas como primer
dosis (mayor de 1 año), esto se llama “oportunidades perdidas”.

Aquí volvemos a repetir lo

mismo. (lee diapo).

Las recomendaciones en lo que se

refiere a la BCG (diapo)
Antes se aplicaba una segunda dosis,
pero hoy en día se recomienda UNA
SOLA DOSIS, no se debe volver a
vacunar ni administrar ningún refuerzo.
Si no ha sido vacunado en el primer
año de vida, después del primer año de
vida la protección es inferior por lo tanto
no se recomienda.

361
 Estas son las enfermedades exantemáticas.

La diarrea por Rotavirus es es aguda pero si

las complicaciones pone en riesgo la vida del
niño.
La recomendación de acuerdo al tétanos
neonatal es tener la embarazada 5 dosis y
también se recomienda la dosis de 10 años.
El tétanos es frecuente en nuestro medio el
estar en contacto y realizarse heridas con
objetos cortantes o punzantes y tenemos que clasificar si es una herida tetagénica o no tetagénica.
Podemos decir que las tetagenicas son las que consideramos que pueden ser una puerta de entrada
para C. tetani.

362
 Cuando estamos en contacto con un paciente
con una enfermedad infecto contagiosa como
son las triples virales, hay que ver las
indicaciones:
El sarampión va a depender de la edad que
tiene el niño y el riesgo que tiene para
infectarse.

Cuando se ha recibido algún tipo de hemoderivados

atrasar la vacunación cuando son con virus
atenuados, entonces se ve la posibilidad de la
administración de la inmunoglobulina.
Los inmunodeprimidos no deben recibir la vacuna
con virus vivos atenuados por el riesgo de que
puedan presentar infecciones graves, sin embargo,
las vacunas inactivadas pueden ser aplicadas, pero
existe mucha discusión y controversia.
La de virus vivos se debe tener cuidado en el embarazo porque existe el riesgo de que el feto adquiera
la enfermedad. ¿Cuál es la vacuna que se debe poner en el embarazo? La de fiebre amarilla después
del primer trimestre

363
 Pacientes con VIH y esplenectomizados
son pacientes inmunodeprimidos. Cada
caso especial uno lo tiene que analizar y
ver los factores positivos y negativos. En
el HIV sintomático que tiene el riesgo o ha
sido expuesto a una enfermedad
inmunoprevenible siempre se debe poner
una inmunoglobulina.

En los esplenectomizados se debe hacer una

profilaxis activa contra las infecciones producidas
por el meningococo (aquí tenemos la vacuna
contra el meningococo, en Brasil si) para el
neumococo y el H. influenzae.

Después del primer año ya hablamos las vacunas que se debe poner. La BCG está en controvrsia de
acuerdo a los ultimos estudios de que despues del año no se recomienda, habria que revisar la
normativa actual, pero si poner todas las otras que se recomiendan.

364
CLASE N°4
NUTRICIÓN EN PEDIATRÍA

ALIMENTACIÓN: Es considerado como

uno de los derechos humanos más
importantes y esenciales para el
desarrollo social y económico de un país.
Una buena NUTRICIÓN contribuye a
mejorar la eficiencia y los resultados de
acciones para el desarrollo del país.
Una buena nutrición nos va a llevar a una
mejor capacidad de aprendizaje y a un
menor gasto para el cuidado de la salud,
por que serán personas saludables, habrá
una mayor productividad.
La buena nutrición es la base para un buen
desarrollo humano.
ALIMENTACIÓN: Es un proceso mediante el cual todos los seres vivos, no solo el ser humano,
introducen en su organismo diferentes elementos llamados alimentos, que sirven para la sustentación
del ser humano o ser vivo, esta educación es educable y voluntaria y a la vez Oral y natural.
Educable quiere decir que comeremos lo que nos enseñan, según nuestras costumbres y culturas. Es
voluntario por que comemos cuando queremos, nadie nos obliga a comer. Cuando consumimos una
sustancia se la considera como un proceso hidrolítico, donde las macromoléculas sufren una
transformación a moléculas más pequeñas, las cuales son absorbidas y asimiladas.
NUTRICIÓN: Es un conjunto de procesos, mediante los cuales los organismos utilizan y transforman
e incorporan un conjunto de sustancias que reciben del exterior. Es involuntaria y automática.
NUTRIENTES: Son aquellos elementos, sustancias químicas que se encuentran en los diferentes
alimentos que consumimos, cuya deficiencia o exceso nos pueden producir enfermedad e incluso
llevar a que el ser humano o ser vivo tenga un riesgo de vida, pudiendo acabar incluso en la muerte,
cuando estos trastornos son graves.

LA FALTA DE CONSUMO DE NUTRIENTES ¿QUÉ SE DENOMINA?: DESNUTRICIÓN

¿QUÉ SE LLAMA AL EXCESO DE NUTRIENTES?: OBESIDAD

365
 ¿Cómo consideramos que la nutrición es ideal?
1. Debe ser oral y natural. Al menos que se presente una
enfermedad que provoque que debamos tomar otros
métodos de nutrición para recibir la cantidad de
requerimientos que necesita el organismo (nutrición
parenteral compuesta por macronutrientes y micronutrientes)
2. Debe ser ideal con todos los nutrientes.
3. Equilibrada con todos los requerimientos
4. Adecuada, ecológica, práctica y económica.

Se clasifica en Macronutrientes y Micronutrientes.

Macronutrientes: Son aquellas moléculas
grandes que son constituyentes de los seres vivos,
formados por carbono, hidrógenos, oxígeno y
nitrógenos (CHON), y se los denomina también
sustancias orgánicas. Son aquellos que nos
aportan energía.
¿Dónde se encuentran?: Las proteínas en las
carnes, las grasas en el aceite y los hidratos de
carbono en masas, pan, etc.,
Micronutrientes: Son los que se encuentran en las frutas y verduras, son las vitaminas, minerales y
oligoelementos.

¿Cómo se clasifican los nutrientes?: según

la función que cada uno desempeña en:
- Nutrientes estructurales
- Nutrientes energéticos
- Nutrientes reguladores
DIAPO
Las grasas tienen una de las funciones
importantes que es mantener la T° corporal,
ayudan a absorber vitaminas (ADEK) y
sirve como lubrificante de los alimentos
(que puedan trasladarse por el intestino sin
dificultad), también es importante para la
formación cerebral en los niños.
La nutrición parenteral está compuesta por carbohidratos, grasas y proteínas.
Las función de la proteína es estructural, nos ayuda a regenerar y mantener nuestros tejidos, forma
la masa muscular, pero su exceso puede provocar trastornos renales y/o hepáticos. El déficit de
proteínas causa alteraciones en uñas y pelos.

366
 REQUERIMIENTOS DE LÍQUIDOS EN EL RN
¿Qué entendemos nosotros por requerimiento?:
Requerimiento se define como una cantidad de
un nutriente específico necesario para el
funcionamiento orgánico y realización de las
actividades física, mentales, de acuerdo con sus
características, particularidades y
recomendaciones. (Puede ser de agua, líquido,
proteína)
Las recomendaciones son los límites de tolerancia de un nutriente, el límite mínimo y el límite máximo
cuando hablamos de rango, dan margen a una seguridad confiable.
Cuando hablamos de nutrientes estructurales, hablamos del agua (líquido) y se toma en cuenta desde
que nace el niño.
Tenemos 2 tipos de requerimiento: ¿Cuáles son?
- Requerimientos parciales: El Ml/Kg, depende del peso del niño, tomamos en cuenta el RN a
término que aproximadamente tiene un promedio de peso > 2500gr y decimos que los primeros 10
días, el 1er día empezamos con requerimiento parcial de 60ml/kg/día y vamos aumentando 10
ml/kg cada día hasta que llegamos a 10mo día, donde el requerimiento parcial sería de 150
ml/kg/día y se mantiene hasta la etapa de lactante.
Peso de 2001 a 2500gr, el primer día es 70. Cuando el niño es prematuro es mayor la superficie
corporal total, por eso necesita una mayor cantidad de líquido, por lo que, a menor peso, mayor
requerimiento de líquido por día, según indica la tabla.
- Requerimientos totales: Estos se sacan en base a los requerimientos parciales.
Cuando pasa la etapa de neonato, en los
requerimientos de líquidos de los nutrientes
estructurales en el lactante y en el niño se utiliza
otra tabla, llamada: El método de Holiday.
¿Cómo se calcula?
Los primeros 10kg, los requerimientos hídricos
son 100 ml/kg/día
Los segundos 10kg son 50ml/kg/día y por cada kg
adicional son 20ml/kg/día.

Ejemplos: ¿Si un niño tiene 12kg cuál sería su requerimiento?

100ml/kg x 10kg: 1000
+
2kg x 50ml/kg: 100

Total 1100 ml/kg (requerimiento total).

367
 Luego en la tabla se habla de oligoelementos y
electrolitos (sodio, potasio, glucosa). El sodio,
cuando es un paciente enfermo y se debe preparar la
solución, son 3 Meq/100ml de agua, el potasio son
2 Meq/100 ml de agua y la glucosa se utiliza al 5%
en todos los pacientes, no calculamos en el lactante,
el niño los flujos de glucosa, eso es para el recién
nacido.
Por ejemplo: En un paciente de 30kg
Los requerimientos parciales, los primeros 10 kg
serían 100ml/kg, como pesa 10, multiplicamos
10x100: 1000ml.
Como pesa 30kg, tenemos los segundos 10kg adicionales que debemos multiplicar x 50 ml/kg: 500ml
de líquido.
Tenemos además 10kg adicionales, los
multiplicamos x 20ml/kg: 200ml de líquido.
Eso quiere decir que para este paciente de 30 kg
requerimos de 1700ml de líquido que debemos
pasar en el día.
En las unidades de terapia intensiva
específicamente a parte de la tabla de Holliday hay
otras unidades que utilizan los requerimientos
hídricos de acuerdo con la superficie corporal.
Se lo utiliza en niños > de 10 kg y su requerimiento
es de 1500 a 2000 m/m2 SC

¿Cómo calculamos?: Necesitamos calcular la superficie corporal a través de fórmulas según el peso,
como se indica en la diapositiva.
Calcular los líquidos Totales para un niño que pesa 12 kg. De acuerdo a su Superficie corporal.
FORMULA:
Superficie Corporal = Peso x 4 + 7 12 x 4 + 7
Reemplazo = 0,53 m/m2
Peso +90 12 + 90

Requerimientos Hídricos: Se toma en cuenta los requerimientos mínimos que mencionó la Dra.
(Cuadro de arriba)
1500 x 0,53 = 795ml/día
Si tomo en cuenta los requerimientos máximos, varía un poco

200 x 0,53 =1060ml/día

Ejercicio Usando el Método de Holliday para calcular Requerimientos de líquidos totales

Paciente de 8kg.
Se toma en cuenta 10ml/kg. entonces reemplazamos :8 (lo que pesa el px) x 100 = 800ml

368
 Ejercicio
Paciente de 28kg.
1500 de Líquidos totales según la tabla (1000 de los 1ros 10Kg. Y 500 de los 2dos 10kg.)

= 1500 +(8 (kilos adicionales) x 20) = 1500+160= 1660ml/día

Una vez calculamos los Nutrientes estructurales, el soporte hídrico va a depender de la edad, para
hacer el suplemento con electrolitos:

REQUERIMIENTOS HIDROELECTROLITICOS

AGUA: ELIMINACIÓN

El agua se elimina a través de perdidas insensibles del 40al

50%, por diuresis a través del riñón un 40-50%, Velocidad
del crecimiento un 0.3 al 3% y por último las heces de un 3
a 10%

Cuando vemos nuestro balance debemos ver nuestros

ingresos y nuestros egresos de acuerdo a eso vamos a
tener un balance (+) o balance (-)

Nutrientes Energéticos

Requerimientos Calóricos
(lee el recuadro)
Si se dan cuenta va bajando el requerimiento
energético según la edad.

369
Cuando nuestros pacientes se estriñen se
recomienda que utilice menos Hidratos de Carbono.

Recordar SIEMPRE el del RN del 3er día y

4to dia
Como se hace Calculo de Hidratos de
carbono? = utilizamos

Se maneja la formula de flujo de

glucosa, pueden usar cualquiera,
¿Cuál es la Formula de donde se
disgregan las demás? RECUADRO
AZUL IMPORTANTE.
1440 es lo que equivale en minutos
un día

370
 Me manda el primero y luego verificamos Sí está
bien,
Solamente hacen los cálculos y me ponen las
indicaciones qué es lo que vas a recomendar o lo
que vas a dar la madre. que líquidos le vas a dar si
tiene un buen reflejo de succión si está normal que
se le va a dar qué necesita un niño para alimentarse
leche de Fórmula, tienen que empezar a analizar el
caso clínico que le voy a dar, no le voy a poner un
suero, El niño está bien no se le va a dar leche
materna porque no está la mamá se le va a dar una leche de fórmula cualquiera Y en base a su
requerimiento se le dice a su mamá qué le de la leche tanto cada tanto tiempo tiene que calcularlo
porque va una madre y le dice que no puede darle el pecho porque trabaja y quiere darle leche en
tarro, cuánto le doy.
Calculen los requerimientos para recién nacido, no calculen Holliday, Holliday es para lactantes, les
he dado una tabla de líquidos qué han avanzado conmigo y han hecho sus indicaciones para el
neonato, le es dado la tabla the Holliday para lactantes y niños grandes de acuerdo al peso. Y calculen
que esa leche les voy a dar un ejemplo la leche maternizada tiene diferente aporte calórico entre 38 y
70 calculen la leche maternizada 100ml tenga 70 calorías
Hace los líquidos parciales.
LP= 150 MI/ kg/ día → tomando en cuenta el peso y los días.de nacido
LT= 600ml /dia para eso solo se multiplica los Líquidos parciales por el peso
Calcular el aporte de Calorías
Si está recibiendo 600 ml y tomando en cuenta Lo que dijo:
100ml→70 Calorías

60 mI → × = 420 Calorías totales que está

Recibiendo
CT= 420
CP= 105, simplemente se lo divide las calorías
totales por el peso del paciente, entonces 420
dividido entre 4 da 105
Ahora decime tus indicaciones cómo le vas a dar a
la madre Cómo aprendiste a hacer tus indicaciones.

Indicaciones

371
 -Leche maternizada diferida 75 mI c/3 horas
Lo voy a dividir los 600ml x 8( Son las 8 frecuencias)
Entonces el paciente tiene 4 kilos tiene 20 días de vida sus
requerimientos que tiene que calcular son 150 ML por kilo por
día y su aporte calórico son de 100 a 120 kg días.
Él debería recibir 600 ML al día multiplicado kg peso y las
calorías 420 calorías por día.
1ra pregunta: Entonces la leche maternizada 75 ML cada 3
horas vía oral Esto es lo que tenían que indicarle a la madre
2da pregunta: cuánto de líquidos totales 600 de líquidos
parciales 150ml y sus calorías totales 420
La respuesta está en la anterior pregunta es
incorrecto porque sus aportes son insuficientes
debería recibir lo que calculó su compañero
600 ML al día 80 ML cada 3 horas Qué significa
400 ML al día lo que su aporte sería 100 ML
por kilo día entonces es incorrecto porque su
aporte hídrico es insuficiente ya que sus
requerimientos son 150 ML entendido Igual
sus calorías también es insuficiente está
recibiendo 70 calorías por kilo por día y sus
parciales son 100 a 120

Dentro de las proteínas tenemos qué están formadas por aminoácidos dentro de los aminoácidos
tenemos los esenciales y aminoácidos no esenciales.
Lo más importante es saber que los aminoácidos
esenciales el cuerpo no los puede producir
Entonces si no los puede producir significa qué
debemos consumirlas a través de nuestra dieta
mientras que los aminoácidos no esenciales pueden
ser producidas por el cuerpo entonces no es
necesario de que provengan de nuestra dieta

Dentro de la reserva de esos aminoácidos esas proteínas tenemos la ferritina es un dosaje que se
hace entre las pruebas de laboratorio para hacer el seguimiento y monitoreo del covid.

NUTRIENTES ENERGÉTICOS
La ferritina almacena el hierro dentro del bazo, dentro
de la función de transporte una de ellas es la que
transporta el oxígeno y cuál es la proteína que
transporta el oxígeno la hemoglobina y cuál es la función
de la respuesta inmunológica es inmunoglobulinas las
cuales son IGG IGA IGM IGD IGE.

372
 Hemos hablado de hidratos de carbono de
proteínas ahora lípidos
Los requerimientos de lípidos Son de 3.5 a 6
gramos por kilo por peso por día y su aporte
calórico corresponde 35%

NUTRIENTES REGULADORES
Aquí ya son puros números no se van a
preocupar las tablas que les voy a dar solamente
se utiliza cuando hacen la nutrición parenteral la
vitamina se clasifican en hidrosolubles y
liposolubles son solubles en agua y solubles en
grasas proteínas vitaminas trabajan en conjunto
con las proteínas que se llaman enzimas Qué
son los que regulan los procesos que ocurren en
las células

Y aquí ya tenemos los requerimientos de las vitaminas liposolubles

Los cuáles son la vitamina A,D,E,K aquí tenemos todos, entre los
multivitamínicos ya vienen adosados dependiendo de la vitaminas
que utilicemos, por ejemplo ya nos es más fácil usar por ejemplo la
vitamina c damos 10 gotas que nos va cubrir los requerimientos una
vez al día en toda la etapa del neonato hasta los 2 3meses y lo
suplimos a los 6 meses.

Vitaminas hidrosolubles

1. vitamina C
2. Tiamina
3. Rivoflavina
4. Niacina
5. Vitamina B6
6. Folato
7. Vitamina B12

Sus requerimientos también son por mg/kg/día

373
 Minerales
1. Calcio
2. Fosforo
3. Magnesio

Los requerimientos también son por

mg/kg

Oligoelementos
1. Hierro
2. Zinc
3. Yodo
4. Selenio

Esto de acá no se lo voy a preguntar, solo es

para que sepan que todo lo que consumimos
es a través de requerimiento.

Esta lámina es un resumen de todo lo

que hemos hablado en cuanto a
requerimiento por trimestre, y hemos
hecho hincapié a los requerimientos
hídricos que es lo más importante
que vamos a dar.

Los requerimientos de líquido para este

niño, tomamos en cuenta que:
1er día=60ml
2do día=70ml
• Líquidos parciales
5to día=100ml/día
• Líquidos totales
LP x Kg peso= 300ml/día

Los requerimientos de Sodio son: Los requerimientos de Potasio El flujo de glucosa:

2mEq/kg peso/día= 2x3= 6mEq/día 1mEq/kg peso/día= 1x3= 3mEq/día 4-6mg/kg/min “5”

374
 Con el flujo de glucosa utilizamos nuestra
fórmula, pero primero calculamos la
concentración de glucosa

Utilizamos concentración de glucosa, para no

hacer la regla cruzada. Se puede utilizar
directamente la concentración de glucosa
sabiendo el flujo que van utilizar

Concentración de glucosa
FGXPESOX1440= 5X3X1440 = 7.2%
Concentración es de 7.2% LTX10 300X10

Preparar la solución al 7%
Mezclamos una solución de < [5%] con
otra de > [10%] y hacemos la resta
cruzada con el % de concentración de
glucosa que queremos
Tenemos 7gr de glucosa preparado en un
microgotero de 100ml que viene a
representar el 7%

Cálculo de Sodio
1ml de sodio tiene 3.5mEq
Y requerimos 6mEq de sodio
Hacemos la regla de 3
Tenemos = 1.7ml de Na para 300ml (LT)

Preparamos en una solución de 100ml

Tenemos =0.56ml de Na para 100ml

375
Cálculo de Potasio
1ml de potasio tiene 2.7mEq Cálculo de goteo
Y requerimos 3mEq de potasio
Hacemos la regla de 3 LT/TIEMPO = 300ml/24Hrs = 12.5ml/h
Tenemos = 1.1ml de K para cada 300ml (LT)

Preparamos en una solución de 100ml

Tenemos =0.36ml de Na para cada 100ml

1. Dieta cero, porque todos sus

requerimientos lo hemos hecho por vía oral

Aquí los ml/hora significa microgota x min

Si no tenemos la bomba de infusión le
ponemos 13mcgtas por minuto
Si tenemos la bomba de infusión 13ml por
minuto

Método de Holliday
“requerimiento hídrico”
Paciente pesa 35kg
Por cada kg adicional x 20
15 (adicional) x 20= 300 ml (+1000+500)
1800 ml/día “líquidos totales”

376
 1. Líquidos totales 1800 ml
2. Requerimiento electrolítico

NA 3mEq/100ml
K 2mEq/100ml
Hacemos la regla de 3 simples:
3mEq 100
X 1800
= mEq

Transformamos en ml:
1800 ÷ 24=

SUPLEMENTACION MICRONUTRIENTES
La lactancia materna es exclusiva hasta los 6
meses, a partir de esto nosotros tenemos que
dar una alimentación complementaria, ¿Qué se
llama el inicio de la alimentación adicional?
Ablactación.
Para prevenir la anemia del lactante ¿Qué
teníamos que hacer en el recién nacido, al
momento del nacimiento? Campleamiento
tardío del cordón umbilical, a partir del minuto.

Pero en algunos casos hacemos suplemento con estos micronutrientes:

1. Vitamina A
2. Vitamina D
3. Hierro
4. Zinc
5. Flúor

Por ejemplo: Cuando se está alimentado con LM (leche materna) se puede pensar en un:
Suplemento de Hierro Suplemento de Zinc
• a los 4 meses RNT: 1mg/kg/día • a los 2 meses RNPT: 3mg/kg/día
• a los 2 meses RNPT: 2mg/kg/día
Suplemento de Flúor Suplemento de Vit A

• a los 6 meses: 0.25mg • De 6-12 meses: 100.000 UI

• A partir de 12 meses: 200.000 UI “una sola vez”

377
 Aquí indica desde cuándo vamos a suplir e
iniciar la administración de micronutrientes.
Llega una edad donde la lactancia materna
exclusiva ya no brinda todos los macro y
micronutrientes que necesita es ahí donde llega
la hora de complementar a los 6 meses, donde
alcanza “diapo”.
No se debe confundir la alimentación
complementaria con la suspensión de la leche
materna o la leche maternizada. La
ablactación es la administración de otros alimentos nuevos que vienen a ser un complemento a los
nutrientes de la leche porque ya le es insuficiente. Leche materna o maternizada se la recomienda
por lo menos hasta los 2 años.
Una vez iniciamos la alimentación complementaria,
debemos entender que cada alimento nuevo que se va
a dar al niño, se debe introducir por separado y en
pequeñas cantidades.
Se debe dar en intervalos de alimentos entre 1 a 2
semanas, le daremos 1 alimento “de a poquito” y
aumentaré progresivamente, una vez termino de dar
ése alimento, empiezo con otro adicional.
Las preparaciones de estos alimentos, que son las
papillas, son trituradas o amasadas.

Después de los 6 meses:

• 1ra semana: damos papillas, “antes se
daba las frutas, ahora NO”
• 2da semana: introducimos las frutas y
cereales aplastados
• 3ra: legumbres
• 4ta: carne triturada

Es recomendable NO dar azúcar a ningún

tipo de alimento, y si le dan sal que sea
yodada.

378
 Aquí está lo que hemos hablado
• 0 - 6meses: lactancia exclusiva
• 6 - 7meses: 1ro tubérculos
• a partir de 1er año: recién las frutas
cítricas. Antes el 1er alimento que se le
daba eran los zumos pero se ha visto que
los niños puedes tener reacciones alérgicas
o de otro tipo, por eso se recomienda a partir
de los 12 meses.

A partir del 1er año el niño debe comer la dieta de

la familia, no tiene por qué hacerse una comida
especial, puede comer sólidos.
La comida generalmente son 5 veces al día:
1. Desayuno
2. Merienda a las 10
3. Almuerzo
4. Merienda
5. cena

¿Qué produce una introducción precoz de la

alimentación complementaria?
Alimentación precoz sería antes de los 6 meses, antes
de lo recomendado
En este proceso vamos a tener complicaciones a corto
y a largo plazo (Ver cuadro)

379
 Esto de acá es del AIEPI o del continuo de
la vida, de cómo se inicia la alimentación
complementaria en las primeras 4 semanas
a partir del 6to mes de vida (Ver cuadro) .
No olvidarnos que lo primero que le damos
es la papilla de papa y camote . Cambiar
las costumbres es un poco difícil pero
debemos hacer entender a los padres los
beneficios de la lactancia materna y el tener
toda esa alimentación es la recomendación
para que ese niño sea saludable.

Es importante saber que la

alimentación del niño debe ser
variada, saber que el niño al año de
edad debe comer desayuno,
almuerzo, cena merienda a las 10
a.m. y a media tarde

Al hablar de trastornos de nutrición nos tenemos

que referir no solo al déficit de consumo sino al
exceso.
DISTROFIA: Disturbio de la nutricio y que engloba
tanto exceso como déficit de los mismos. Aunque
por lo general cuando se habla de trastornos de
nutrición se piensa en déficit

380
“Los 1000 días críticos para la vida “ donde hay que
hacer seguimiento y monitoreo nutricional por la
pediatra social y control de niño sano , atreves de las
curvas que hemos hablado anteriormente y las
repetimos ahora para ver cómo está comportándose el
crecimiento y el desarrollo de niño

Una dieta desequilibra nos lleva a Desnutrición y

sobrepeso y sus complicaciones (cuadro)

Debemos tener en cuenta la triple carga

de la malnutrición
Cuadro verde: Tipos de desnutrición
proteica calórica, caloricoproteica que
dependerá de los macronutrientes que
nos están faltando

381
 Aquí tenemos como la triple carga
de malnutrición afecta los niños
adolescentes y mujeres.
Tanto la desnutrición en el niño y en
el adulto nos va a llevar a diferentes
trastornos y nos va a poner en riesgo
la salud y el bienestar del niño.
Cuando hablamos de desnutrición
nosotros vamos a hablar de
crecimiento y el crecimiento vamos a
hacer el seguimiento de lo que es
masa (peso y estatura y perímetro
cefálico)

Existen diferentes definiciones para al desnutrición

¿Cuáles son los factores que

predisponen a un niño a tener una
mala nutrición? (Ver cuadro)

382
 ¿Que nos va a causar esta falta de consumo de
macronutrientes? (Ver cuadro)

¿Cómo vamos a clasificar a la desnutrición?

R: Dependerá del parámetro que queramos contemplar
Tiempo de evolución: Se usan los percentiles, en la aguda hay
un déficit de peso pero la talla se conserva y en la crónica la
talla también se ve alterada
Clínica: dependiendo del macronutriente que falte
El continuo de la vida ocupa el tiempo de evolución
La clasificación de Gomes: Peso / estatura y toma en relación
el percentil 50

383
 Clasificación de Gomes:
Leve: cuando el déficit de peso
esta entre el 75-90 % en relación al
percentil 50
Clasificación de Waterlow: se
basa en 2 variables:
-Peso - Estatura: al 90 %;
-Estatura - Edad: al 95 %.
Normal: cuando están > al 90 %
(peso estatura) y > 95 % (estatura
y edad).
Desnutrición aguda: cuando esta
menor o igual al 90 % la relación entre peso y estatura, quiere decir que hay déficit del peso. La
estatura en relación a la edad esta mayor al 95 % quiere decir que esta normal.
Desnutrición crónica: déficit de peso y estatura. Peso en relación a la estatura esta menor o igual
al 90 % y la estatura en relación a la edad esta menor o igual al 95 %

Esto ya lo vimos en crecimiento y desarrollo

384
 Desnutrición Marasmática o No Edematosa
(LUNA): hay más déficit de calorías que de
proteínas, lo que falta es Hidrato de carbono
Kwashiorkor Edematosa (SOL): Déficit de
proteínas
Mixta: de ambos

Ambos son las principales causas de desnutrición

Marasmático (Luna): Estado de malnutrición,
causa es déficit de calorías, hidrato de carbono.
¿Qué significa marasmo? Desgaste. Más común
en niños < 1 año. Es lenta e insidiosa, progresiva
permite que el organismo del niño se vaya
adaptando a la deficiencia. Se presenta en países
en vías de desarrollo. Una de las causas es la
suspensión de la leche materna, o la sustituyen.
Ej.: Wilcaparu,

Leche Maternizada ¿Cómo se prepara? Al 15 % aprox.

-1 medida (5gr) para una onza de agua (30ml).
-15 gr en 100 ml, decimos al 15 %.
Eso le va dar el aporte calórico
proteico suficiente, pero si lo diluyen en
mas agua se va ir desnutriendo hasta
llegar a una desnutrición severa, ej.:
pueden poner una medida de leche para
2 onzas.
En la imagen se ve pérdida de tejido
graso y masa muscular
Cara arrugada o de viejo

385
 El edema empieza desde los pies y va
subiendo hasta tener cara de luna llena
Palabra africana “Ganha” Enfermedad
del primer hijo cuando nace el segundo,
significa que al primer hijo le dejan de
dar importancia.
Según creencias: Se está
amamantando al niño pero cuando se
vuele a embarazar deja de amamantarlo
porque piensa que se va morir

386
 Algunos hablan de la piel del elefante porque las patitas del
elefante son arrugadas

El desnutrido se muere por los

trastornos que puede ocasionar:
como la hipoglicemia, hiponatremia,
hipocalemia, alteraciones de los
electrolitos. Considerar para el
tratamiento
Es bueno considerar la
hiponatremia, como Na dilucional,
el total de Na en el espacio
intracelular esta aumentado, eso
quiere decir que debemos tomar en
cuenta en el momento de corregir
Na, no es un Na real sino una
hiponatremia dilucional
Y también tomar en cuenta que el Déficit de K que puede producir alteraciones cardiacas como el
alargamiento del espacio PQ (Diapo)

Evaluamos con las tablas de la OMS

387
CLASE N°5
MANEJO DEL DESNUTRIDO SEVERO

Hay algo que pone en peligro la vida del paciente, de nuestros niños son: las Complicaciones de un
Desnutrido Grave entonces el manejo del desnutrido grave tiene un protocolo bien establecido,
dentro de la sala de neonatología tenemos nuestra Sala del Manejo del Desnutrido Severo, estos
desnutridos deben ser manejados en el lll Nivel para sacar esas complicaciones o eso que pone en
riesgo de vida del paciente y luego hacer el tratamiento en las unidades que le corresponda.
Aquí en Santa Cruz Por Ej: nosotros tenemos centros de salud donde manejan el desnutrido severo
como es San Carlos y el Hospital de la Villa (no en el hospital mismo, sino en un centro de l Nivel que
lo manejaba el Dr. Valdez)
¿QUE TENEMOS QUE APRENDER EN PEDIATRA ACERCA DEL DESNUTRIDO SEVERO?
Primero tenemos que saber Diagnosticar a un niño con
una desnutrición grave es decir que corra riesgo de vida
por las complicaciones que va a tener y nosotros en nuestra
normativa manejamos las Tablas de la Organización
Mundial de Salud y nos hablan de los DESVIOS
ESTÁNDAR y tenemos nosotros 3 Desvío Estándar como
podemos clasificarlo
Todo recién nacido desde que nace hasta que el niño está grande lo que manejamos son las Tablas
de Crecimiento Y Desarrollo y una de esas tablas donde vamos a evaluar el crecimiento que es Peso
para Talla es la Tabla de la Organización Mundial de Salud que hace que veamos el crecimiento
infantil, está tabla viene para diferentes edades Por Ej: está es de 2 a 5 años
Estas tablas por favor yo les voy a pedir que los bajen de internet o del continuo de la vida y que para
el día del examen se lleven estas tablitas para que hagamos algún ejemplo es como decirles ya una
pregunta, yo les voy a dar el peso, la talla y ustedes le van a hacer su clasificación y su diagnóstico,
es una ayuda que tienen

Desnutrición Aguda Grave

388
Lo primero que tenemos que saber es que el lado izquierdo en la parte de arriba tenemos el Grupo
Etario de la tabla que vamos a utilizar (en este caso de 2 a 5 años) y la tabla que vamos a utilizar es
Peso para Talla y luego vemos la Puntuación Z o la Puntuación 0 (a la derecha al final de la curva
color verde) y aquí es lo que a habido esa diferencia de lo que era antes el desnutrido y cómo lo
clasificábamos, ahora lo que nosotros estamos viendo es cuando el niño no tiene desnutrición, cuando
tiene una desnutrición o desnutrición severa, lo que ahora estamos hablando es una Desnutrición
Aguda Grave
¿CUÁNDO DIAGNOSTICAMOS UNA DESNUTRICIÓN AGUDA GRAVE TOMANDO EN CUENTA
LOS DESVÍOS ESTÁNDAR? Cuando el punto de encuentro cae por debajo de (- 3)
Nosotros tenemos el punto Z o el punto 0 y por debajo tenemos 3 desvíos estándar, ya hemos hablado
de - 1, - 2, - 3, 1, 2 y 3, entonces ahora nos vamos a enfocar a cómo diagnosticar a un Desnutrido
Agudo Grave, lo primero es manejar esta tabla, entonces todo lo que cae en el punto de encuentro
tomando en cuenta en relación peso y talla del niño, si nos cae por debajo del estándar (- 3) lo vamos
a diagnosticar como una Desnutrición Aguda Grave

Esta tabla es la Talla que ya la explicamos

¿Y CUANDO HAY ALTERACIÓN TANTO DEL PESO Y
LA TALLA QUE DENUTRICION SERIA?
Cuando hay disminución de la Talla es una Desnutrición
Crónica

Entonces ahora hablaremos de la DESNUTRICIÓN GRAVE, tenemos que tomar en cuenta de

observar estos 5 Signos Clínicos de Desnutrición Grave que podemos encontrarlo en la
Desnutrición Proteico – Calórica tanto MARASMO o KWASHIORKOR
¿CUÁLES SON AQUELLOS SIGNOS QUE
NOSOTROS DEBEMOS IDENTIFICAR?
1.Emaciación Grave
2.Edema
3.Dermatosis
4.Signos Oculares
5.Desmedro

Estos son los 5 Signos Clínicos Graves que nos indica o nos sugiere una Desnutrición Grave

1. Emaciación Grave: cuando vemos estas 3

características: En la parrilla costal vemos las
costillas visibles, en los brazos y piernitas vemos
lo que les decía que a veces lo llaman como el
Signo de las Patas de Elefante es piel que le sobra
(redundante) porque hay una atrofia, no hay masa
muscular, vemos nalgas sin tejido, eso es em el
Marasmo

389
 El otro signo (ahora lo contrario) en el Kwashiorkor
tenemos el:
2. Edema: La anterior clase hablamos del Día y la
Noche las características clínicas del Marasmo y
Kwashiorkor son totalmente diferentes por la
retención o el exceso de líquido
3. Dermatosis: estamos viendo lesiones
ulcerativas, vemos y observamos que la piel
tiene un color pálido u oscuro que generalmente
tenemos una piel descamativa
Generalmente esto lo vemos más que todo en los
niños que tienen un Kwashiorkor

4. Signo Oculares: Las que podemos encontrar

son: las MANCHAS DE BITOT son como unas
pequeñas zonas blanquecinas de bordes
irregulares, pueden tener imágenes triangulares o
diferentes imágenes que nos pueden dar, esto se
debe a un concentrado de queratina localizada.
generalmente pueden encontrarse en la parte de la
conjuntiva, de la esclera cierto, se las relaciona con
la Deficiencia de la Vitamina A por eso es que en
nuestra normativa a partir de los 6 meses en los
centros de salud se les da una vitamina A cada 6
meses, se puede llegar a perder la visión lo que se
conoce en la noche como Ceguera Nocturna y podemos tener otros signos clínicos a nivel ocular
como es la presencia de secreciones purulentas, opacificación de la córnea, ulceración de la
córnea que nos va a llevar a perder la visión
5. Desmedro o Enanismo Nutricional: estamos hablando de la alteración de la talla, cuando hay
una Talla Baja para la edad o un retraso de lo que es la estatura
¿CUÁLES SERÍAN LAS CONSECUENCIAS O LAS
SECUELAS DE UNA DESNUTRICIÓN GRAVE?

¿COMO MANEJAMOS AL DESNUTRIDO GRAVE

UNA VEZ DIAGNOSTICADO?
La Desnutrición Severa lo volvemos a hablar el
paciente corre el riesgo de vida por lo cual se tiene que
HOSPITALIZAR para realizar su Recuperación
Nutricional
¿A QUE PACIENTES TIENEN QUE HOSPITALIZAR?
A todos los que se encuentran por debajo del desvío
estándar (- 3) ósea aquellos que tienen una relación del
peso < 70% o que tienen algún signo clínico que
No se la surgiera una Desnutrición Severa
considera
actualmente

390
 Identificar al niño con una Desnutrición Grave
vamos a internar cuando el peso para talla sea <
(-3) de desvió estándar o < 70% y/o edema de
ambos pies porque en esto de acá pues nos va a
salir el marasmo pero no Kwashiorkor entonces
que tenga edema en ambos pies o emaciación

¿CUÁLES SON LAS CAUSAS QUE PUEDE LLEVAR AL PACIENTE

A FALLECER EN EL DESNUTRIDO GRAVE?

Los disturbios metabólicos como Por Ej: Hipoglicemia que es una de las causas donde fallece en las
primeras 48 horas
Cuando manejamos un Desnutrido Severo lo primero que tenemos que hacer es sacarlo de su
complicación y después hacer la recuperación nutricional

¿QUE DEBEMOS CONSIDERAR PARA QUE TENGAMOS UN TRATAMIENTO EXITOSO?

Primero saber que el Tratamiento del Desnutrido se lo realiza en diferentes fases dentro de las cuales
distinguimos 3 fases:
▪ FASE INICIAL que se la denomina FASE DE ESTABILIZACIÓN: que es el tiempo de estabilizar
y de sacar de peligro al niño en los primeros 7 días (del 1ro al 7mo día)
▪ FASE DE REHABILITACIÓN: en esta fase lo que nos interesa es la alimentación y es de la (2da
semana a la 6ta semana)
▪ FASE DE ACOMPAÑAMIENTO: (de la 7ma a las 26 semanas)

Cada Fase tiene sus Objetivos:

El objetivo de la 1er fase de la estabilización es sacar del peligro al paciente, es estabilizar; el objetivo
de la 2da fase lo más importante es la recuperación nutricional, o sea la alimentación, debemos intentar
que recupere el > peso en el < tiempo posible. Debemos priorizar la alimentación y la educación tanto
a la madre y darle el suficiente aporte calórico al niño. Y en la 3er fase, después del alta, se debe
realizar un acompañamiento a la familia y no solamente al niño para evitar la recaída y asegurar la

391
continuación del desenvolvimiento emocional, físico y mental. Este es el manejo del proceso para el
tratamiento exitoso del desnutrido severo, sacar de riesgo al paciente, la hipoglicemia, hipotermia y
deshidratación, este es nuestro objetivo al 3er día, recuperar si hay un disturbio hidroelectrolítico y
además la infección.
Algo importante en la 1er fase, como la desnutrición no solo es déficit de los macronutrientes sino de
los micronutrientes, sin embargo, en la 1er fase no damos todavía oligoelementos o Fe por los
radicales libres que tiene. Empezamos con el Fe en la fase de rehabilitación. El inicio de la alimentación
una vez sacado fuera del peligro aquí lo vamos a hacer con un aporte calórico no tan alto, vamos a
ver las formulas que nosotros utilizamos para manejar en la 1era fase, y donde vamos a aumentar el
aporte calórico para que recupere el peso que ha perdido es en la fase de rehabilitación que dura 2-6
semanas. Obviamente que el manejo del desnutrido es un manejo multidisciplinario donde entran
fisioterapeutas, psicólogos para la madre para el niño y las nutricionistas que son la parte mas
importante. Y en la última fase entraría lo que es preparar a la madre para el alta del paciente siendo
lo principal estimular el desenvolvimiento emocional y sensorial, el niño desnutrido es un niño apartado,
no es como en los colegios un niño que sufre bullying ni autista, sino que es un niño introvertido y para
bien aislado de lo que es el entorno social y obviamente eso es lo que se debe trabajar con el soporte
psicológico por eso decimos que le manejo del niño desnutrido es multidisciplinario.
Hablábamos de que la glicemia en el RN es
menor a 45 y algunos otros autores <40mg/dl
para hacer tratamiento de hipoglicemia. En el
desnutrido, el valor referencial para hacer un
tratamiento es <50mg/dl y recuerden que es
una de las causas principales de óbito en los 2
primeros días y que debemos aprender a
manejar dependiendo y tomando en cuenta 3
parámetros: si el niño está CONSCIENTE, lo
vamos a manejar con glucosa al 10% o
fórmula 75, esto quiere decir, que le vamos a
dar 75 calorías por cada 100ml.
INCONSCIENTE, lo manejamos con glucosa
10% a 5ml/kg EV, como manejamos a un niño deshidratado que igual tenemos que evaluar, calcular
sus requerimiento hídricos de acuerdo a lo que necesita y alimentarlo con una F75, todos estos
líquidos son de acuerdo a requerimiento, e intentar alimentarlo y si está inconsciente debemos usar
la vía alternativa, SOG. Si tiene CONVULSIONES o ha tenido convulsiones lo manejamos con tasas
de flujo, tasas de flujo de glucosa 4-6mg/kg/min igual primero calculamos requerimiento después
calculamos su tasa de flujo de glucosa y de acuerdo a lo que le salga debemos utilizar las
concentraciones necesarias.
La hipotermia debemos considerarla cuando la temperatura rectal… (diapo). En caso de que se
pudiera que la madre use la técnica de canguro, que significa alzarlo al niño y tener la mayor parte del
tiempo posible la “incubadora humana”, contacto piel a piel. Ropa abrigada y evitar las corrientes de
aire.

392
 Otra de las causas importantes de la
cual debemos hacer su tratamiento
inmediato es la complicación de la
deshidratación, debemos ver si
hacemos hidratación VO, EV, o si lo
manejamos como choque séptico y
vamos a hacer la fase rápida o de
expansión.
Deshidratación leve y el niño puede
alimentarse por VO = usar sales de
rehidratación oral, en el desnutrido se
usa ReSoMal 5ml/kg/VO c/30min/2h
luego 5-10ml/kg. Primero calculamos requerimiento, hacemos rehidratación y luego manejamos su
dieta.
Si el paciente no tolera por VO necesita una hidratación por vía EV usando soluciones fisiológicas
con glucosa con una dilución 1 a 1 (mitad fisiológico y mitad glucosalino), primero con la cantidad
30ml/kg/2h y luego hacemos su requerimiento hídrico.
Paciente en choque séptico, hacemos “golpe de agua/fase de expansión/fase rápida” usando
solución diluida 1 a 1 a 15ml/kg/1h. También se puede usar ringer o glucosa 5% y se sugiere agregar
K si ya hay diuresis.
Tomar en cuenta que la hidratación es difícil manejarlo, esa piel redundante la podemos confundir
como si fuera una deshidratación severa, tenemos que tomar bastante en cuenta la signología clínica,
obviamente saber u=y entender que debemos evitar los volúmenes excesivos y las sobrecargas de
Na para no llegar a producir una insuficiencia cardíaca en el desnutrido porque es muy fácil hacerlo y
debemos manejarlo con mucha precaución.
Dentro de las infecciones hacemos tratamiento profiláctico, quiere decir, anticiparnos para que el niño
no tenga una infección.
En ese tratamiento profiláctico cuando no hay datos sugestivos de que le paciente tenga una
infección se utiliza el cotrimoxazol (bactrim o bacterol) que es la mezcla del trimetoprim 5mg con el
sulfametoxazol 25mg / kg VO. Se utiliza en un intervalo de 12 horas durante 5 días.
Si el paciente tiene infección o datos sugestivos de infección de cualquier aparato dependiendo
de la infección podemos hacer la combinación de una ampicilina 50mg/kg EV c/6h durante 2 días,
estamos hablando de dosis parciales y si el paciente está yendo bien luego continuamos con la
amoxicilina 15mg/kg VO c/8h por 5 días, en total dura 7 días y lo combinamos con gentamicina
7,5mg/kg/día por 7 días.

393
 Una vez ya lo hemos sacado del peligro al
niño empezamos a hablar de lo que
significa nuestra alimentación, vemos si le
damos por VO o EV y empezamos a
manejar nuestros requerimientos de
líquidos parciales (LP), totales (LT),
calorías parciales (CP), etc.
La alimentación en la fase de la
estabilización debemos de realizarla de
forma bien gradual, la vía de preferencia
que se recomienda siempre que se pueda
es la VO, la alternativa para hacer una
nutrición enteral es por SOG, pero esta
sonda está restringida a aquellos pecientes que no pueden o no hay una buena aceptación para la VO
o tiene cualquier impedimento.
Es importante también tomar en cuenta, que cuando vamos a empezar la alimentación y vamos a
hacer la F75 y luego la F100 cuando recupere su peso, eso lo manejan las nutricionista y tiene su
forma de preparar. Pero cuando no hay, por ejemplo, antecedentes de alergias, pueden utilizar las
fórmulas normales, las leches normales. Sin embargo, cuando hay sospecha de alergia o a la proteína
de leche de vaca es recomendable que en vez de esas leches se use la leche de soya. Deberíamos
iniciar con una F75, significa que le vamos a dar 75 cal por cada 100ml y 0,9g de proteínas por cada
100ml. La frecuencia de la alimentación con la F75, el 1er y 2do día se calcula sus líquidos, vamos a
suponer que le niño pese 10kg y le vamos a dar 1200ml, le calculamos c/2h el 1ero y 2do día o sea
serían 12 tomas, o sea, es muy minucioso y moroso el tratamiento del desnutrido.
Del 3ro al 5to día el intervalo es 3 horas.
Del 6to a 7mo día el intervalo es 4 horas.
Entonces evaluamos como le vamos a dar la alimentación, iniciamos con una formula 75 en fase inicial.
Y calculamos sus requerimientos hídricos de acuerdo como el niño lo necesite, entre 120 y 140, y
hacemos el inicio de la alimentación de preferencia por vía oral, tomando el intervalo dentro de los
primeros 7 días. La fase incial dura 7 días. Lo estabilizamos e iniciamos formula 75.
De acuerdo a los MICRONUTRIENTES. Hemos dicho que uno de los primeros órganos afectados es
el globo ocular, hay la posibilidad de incluso perder la visión, por eso tenemos la Vitamina A. Se
recomienda dependiendo de la edad del niño, menor de 6 meses, mayor de 6 meses, mayores de 12
meses.
Tomamos en cuenta los oligoelementos, como ser el Ácido Fólico: VO, iniciamos el 1° día con 5mg,
y luego 1mg.
El Zinc → manejo de la diarrea en las normativas actuales y del desnutrido. 2mg/kg/día x 2 semanas.
Y el Cobre.

394
 Manejo de la Anemia
Los niños desnutridos toleran bien la
anemia, la transfusión de sangre está
indicada con una Hb menor a 4gr/dl o un
HTO menor a 12%. Se Transfunden
10ml/kg/ en 3 horas.
Si el px tuviera alguna complicación
como ser la falla cardiaca o la insuf
cardiaca → suspendemos la ingestión
de líquidos, con diuréticos
(Furosemida).
Diagnostico certificado y con K normal
→ digoxina, acido fólico

Si hay alergia a la leche de

vaca, la alternativa es
utilizar leche de soya.

Cantidades para 1000ml

¿Cómo se prepara la fórmula 75?

Contiene 75 Kcal cada 100ml, entonces en 1000ml habrían → 750Kcal → bajo aporte proteico, de
grasas y carbohidratos para evitar la sobrecarga del organismo en la fase inicial.
Solo en fase inicial formula de 75Kcal.
Una vez estabilizamos al px y esta fuera de
peligro → 2da fase
De la 2da – 6ta semana
Objetivo 2da fase: Aumento de peso del Px,
recuperación nutricional.
Los que se logra aumentando el aporte calórico
→ dieta hiperproteica e hipercalórica, en vez de
75Kcal por 100ml. → cambiamos por la fórmula
100, que significa: 100Kcal por 100ml con reposición de vitaminas y micronutrientes.
¿Qué se espera de este aporte (formula 100)? - Una ganancia de peso aproximada de 10-15gr por
día. Una manera de darnos cuenta cuando estamos entrando a esta fase, es cuando el niño comienza
a decir que tiene hambre, el apetito vuelve, y ya no se alimenta por sonda. Lo ideal en esta fase es
todo por VO.

395
 Ya hablamos de Reponer el déficit, aumentar el
aporte calórico, dieta hipercalórica, y el AD
Libitum (con amor, con paciencia, con cariño) a
tolerancia, respetar la aceptación del niño al
alimento.
Debemos garantizar que la alimentación que
recibe el niño es suficiente para reponer el
déficit, y empiece a retomar su crecimiento.

¿Cómo empezamos la fase de recuperación

nutricional?
100ml / 100Kcal con aporte de proteínas de 2,9gr.
→ complementamos con vitaminas

Un niño que pese 10kg → iniciamos con 1000ml

y aumentamos de a 10ml hasta llegar a 200ml/día.

 ¿CUÁL ES LA COMPOSICIÓN DE LA FORMULA?

Dieta
Dentro de la fase de recuperación decimos que al niño le damos
la formula 100, y continuar dándole hasta que alcance la curva /
vaya mejorando en el monitoreo / tratamiento y llegue al desvió
estándar -1.
En este momento podemos pensar en el alta del paciente,
entrando así a la 3ra fase, si vamos como dice el protocolo, hay
buena tolerancia y el tratamiento ha sido efectivo / favorable → +/-
6ta semana → NIÑO RECUPERADO.

396
 ¿Entonces en qué momento voy a dar de alta?
− Ganar peso
− Comer bien
− Complicaciones resueltas (infecciones,
parasitosis, anemia)
− Programa de inmunización

En el ALTA el niño debe recibir:

Aporte calorico de 150-220 cal/kg/día
Proteinas: 4 – 6 gr/kg/día
Fe: 3mg/kg/día → NO lo damos en fase inicial por los
radicales libres.
En la fase inicial, el niño es susceptible y puede
cursar junto a desnutrición un proceso infeccioso
agudo. Entonces el Fe al aumentar los radicales
libres, me va a aumentar el proceso inflamatorio.
Una vez hemos acabado, entramos a la 3ra fase.
Es la más larga. Casi 19 semanas de tratamiento.
1ra y 2da fase → Px internado
3ra fase → ALTA, evaluamos el lugar y la
condición social de la familia. Tenemos centros de
rehabilitación nutricional, de manera diaria sin
régimen de internación, “hospitales diarios” → les
hacen el seguimiento.
Dr. Valdez en la Villa → el equipo que maneja
desnutridos debe tener una buena
orientación/entrenamiento y hasta su manera de
actuar. El niño va a dormir en la casa, y se debe
educar a la madre para que lo lleve todos los días en la mañana al centro de rehabilitación nutricional.
Este trabajo que le ha costado al hospital de recuperación del niño se tiene que realizar la
contrarreferencia de manera coordinada con el personal de la otra institución, es decir, del centro de
3er nivel con el centro de rehabilitación para que continúen con los cuidados y en caso que el niño
pueda tener algún problema, que lo puedan nuevamente referir.
Los controles deben ser de manera continua, no se puede perder el trabajo realizado→ se debe hacer
tomar conciencia a la familia. Muchas veces solicitamos la ayuda de psicólogos (en neonatologia)
cuando la madre es soltera, cuando la madre es menor de edad → y deben ser concientizadas de la
responsabilidad de continuar con el tratamiento

397
Durante la tercera fase el control hospitalario nutricional debe realizarse de la siguiente forma:
• Cada semana durante las primeras semanas
• Una vez al mes durante los 3 meses posteriores y
• Cada 6 meses durante los 2 años siguientes

Durante el tratamiento el paciente puede tener el

SX DE RECUPERACION NUTRICIONAL que
ocurre generalmente en el manejo del desnutrido
severo (Más frecuente en el kwashiorkor que
en el marasmo) que cursa durante los primeros
20 a 40 días de tratamiento
CLINICA: (Lee diapositivas). La distensión
abdominal hace visible la circulación venosa,
entre las alteraciones de la piel se observa:
sudoresis intensa en la cabeza, hipertricosis,
uñas con desniveles transversales, cabellos
con puntas más claras, telangiectasias faciales
Este síndrome regresiona a las 10-12 semanas después del inicio del tratamiento
Alteraciones bioquímicas en el Sx de recuperación nutricional:
• Hipergamaglobulinemia,
• Eosinofilia
• Hipervolemia
1. No se debe tratar los edemas
con diuréticos porque empeora el
disturbio hidroelectrolítico, además
en ese periodo existe déficit de
potasio y magnesio, y esa corrección
dura dos semanas
2. NO ADMINISTRAR Fe en fase
inicial porque los radicales libres
aumentan el proceso infeccioso
3. NO DAR DIETA
HIPERPROTEICA /
HIPERCALORICA en la primera
fase, eso se da en la segunda fase
4. NO ADMINISTRAR RUTINARIAMENTE LEV para evitar ICC por sobrecarga de volumen (SOLO
SE USA en casos de deshidratación severa con signos de choque)

398
DISTURBIOS CARENCIALES
Los disturbios carenciales son los déficits de los macro y micro nutrientes provenientes de la dieta

VITAMINA A (Ácido retinoico)

Tiene tres formas (fuentes):
• Retinol: origen animal (pescado)
• Beta carotenos: Origen vegetal (zanahorias)
• Carotenos: Zanahoria, repollo, pimentón rojo,
espinaca, otras verduras y legumbres

Clínica de Déficit de vitamina A

• NICTALOPIA: Disminución de la visión en la oscuridad
• HEMERALOPIA: Ceguera completa nocturna
• AMBLIOPIA NOCTURNA/DIURNA: Termino que se usa para simplificar los dos términos
anteriores en una sola categoría
• KERATOMALASIA: Formacion de un tejido hiperqueratoico en la sustitución del epitelio
corneal (Se presenta en déficits muy avanzados o graves), la córnea puede ulcerarse y
romperse o inclusive puede facilitar la salida del cristalino o humor vítreo
• MANCHAS DE BITOT

399
TRATAMIENTO PROFILAXIS

DEFICIENCIAS DEL COMPLEJO DE VITAMINAS B

400
*El Beri Beri es una enfermedad que cursa con síntomas neurológicos y cardiovasculares, se clasifica
en dos tipos, uno SECO y otro MOJADO, el seco es característico en niños pálidos y flácidos que
tienen disnea y taquicardia. EL TRATAMIENTO consiste en administrar la vitamina que le falta
(TIAMINA)
** El déficit de riboflavina se da en pacientes que no consumen demasiada leche
***La pelagra produce piel áspera
Los déficits de micronutrientes son acompañados de Anorexia, vértigo, fatiga, sensación de quemazón,
especialmente se da en la falta de niacina
****Una de las causas de convulsiones neonatales es la falta de PIRIDOXINA (B6), el diagnostico
se hace por descarte cuando el tratamiento convencional de las convulsiones fracasa, en estos casos
el paciente es irritable y muy sensible a los estímulos (hiperacusia)
******Los mielomeningoceles o los meningoceles se deben a la deficiencia de ácido fólico
(alteraciones del tubo neural)

401
CLASE N°6
DIARREA Y DESHIDRATACION

El agua corporal total es uno de los componentes más

importantes del cuerpo humano. Varía en los niños y RN.
La línea horizontal indica la edad de los niños desde que
nace hasta la etapa de adolescente.
En la línea vertical indica el % del peso corporal total.
Se distribuye en 2 componentes (compartimentos)
principales que son:
▪ LEC: Líquido extracelular
▪ LIC: Líquido intracelular

¿CÓMO ES LA VARIANTE O COMO SE DISTRIBUYE EN EL RN?

Aquí vemos que en el RN el porcentaje del agua corporal total en el RN es el 80%, a medida que van
pasando los días, meses y años, esa agua corporal total va disminuyendo, hasta que más o menos a
partir del año llegaría al 60%.
¿CUÁNTO SERÍA EL AGUA CORPORAL TOTAL DEL ADULTO?: Corresponde al 60%
Como sabemos hay 2 compartimientos, el LIC y LEC y una variante. Entre el LIC y LEC en el RN
¿QUÉ ESPACIO TIENE MÁS?: El LEC.
La distribución en el RN es diferente que en el del adulto y el niño. Tenemos una variante que, en el
agua corporal total en el RN, el LEC en los primeros días de vida corresponde al 45% más o menos y
el LIC 35%, en total 80%.
Vemos la variación, hay una variante y un cruce del espacio LEC a partir del mes de vida y allí empieza
a aumentar el agua del LIC con relación al LEC.
Entonces en la etapa adulta, cuando el agua corporal total es del 60%, está distribuido en 40% el LIC
y 20% el LEC.
En el niño a partir del año, el agua corporal total responde al 60% y tenemos 2 espacios, el LEC 20%
y LIC 40%.
¿QUÉ TENEMOS EN EL LEC? 3
compartimentos:
- El plasma: genera el gradiente de presión
oncótica (5%)
- Intersticial: 14%
- Transcelular el 1%
Cuando nos referimos al espacio
plasmático o intravascular, nos referimos
al medio interno que comprende el 5%.
Cuando está alterado, nos va a llevar
diferentes situaciones patológicas o clínicas
como la deshidratación, anemia,
policitemia.

402
En otras patologías podríamos tener alteración del líquido intersticial, que la pueden aumentar, como
insuficiencia cardiaca, enteropatías con pérdidas de proteínas, insuficiencias hepáticas,
síndrome nefrótico.
Entonces nosotros debemos
tomar en cuenta cuando estamos
hablando de lo que son los
espacios ¿cuál de los espacios
estaría alterado? otra cosa que
es muy importante en lo que es la
distribución del líquido
extracelular en relación al
intracelular es ¿cuáles son los
componentes? tanto el
intravascular como el intracelular
está constituido por cationes y aniones entonces en el intravascular tenemos predominio de: ¿cuál es
el catión principal? El sodio y el anión principal es el cloro, y fíjense ustedes cuando hablamos del
intravascular ¿de qué estamos hablando? Del medio interno y el intravascular constituye el 5% del
extra celular no existe confusión en eso no es cierto? entonces aquí estamos hablando del extracelular
pero específicamente del líquido intravascular y aquí del intracelular para que no nos confundamos
entonces estamos hablando nosotros que cuando el intravascular los primeros componentes que
tenemos dentro de los cationes es el sodio y luego tenemos el potasio calcio y magnesio en el
intracelular es al revés el catión más importante es el potasio cómo lo tenemos acá entonces si
nosotros tenemos alteración en el intracelular, vamos a tener si hay alteración del medio interno lo que
vamos a tener son alteraciones del estado cardiocirculatorio vamos a ver clínicamente ¿cómo vamos
a evaluar clínicamente? una de las características de la alteración del medio interno o del espacio
intravascular es la deshidratación ¿qué vamos a tener alterado? Pulso arterial, presión arterial el
relleno capilar, la perfusión de extremidades, la frecuencia cardíaca entonces cuando hay alteración
del medio interno lo que tenemos clínicamente es alteración de la parte circulatoria.
Pero cuando hay alteración del líquido intracelular lo que vamos a tener clínicamente es alteraciones
neurológicas como ser irritabilidad, excitabilidad neuromuscular, cambios del potasio en el
electrocardiograma, diferentes alteraciones inclusive convulsiones.

403
 Entonces finalmente decimos ¿qué es lo que nosotros
entendemos por homeostasis? cuando hablamos de
homeostasis es la capacidad del ser humano de controlar
su medio interno y cuando hablamos de medio interno
estamos hablando del intravascular que se encuentra en el
extracelular, entonces vamos a tener alteraciones cuándo
hay alteraciones pues obviamente si decimos que va a
tener un equilibrio que es la capacidad de controlar su
medio interno y el medio interno pues tenemos que ver lo
que son los líquidos, los electrolitos, dentro de lo que son
los compartimientos de lo que hemos hablado.
Entonces una vez más o menos para que podamos entender
después lo que es la deshidratación vamos a hablar de los
requerimientos hídricos y vamos a volver a repetir y hablando
yo me decía no “usted repite mucho” le digo es que es lo más
importante el manejo del líquido de los pacientes y no
solamente en el neonato, tenemos que aprender a manejar
los líquidos tanto en lo que es el recién nacido obviamente
en lo que es la parte pediátrica y ahí ya hemos hablado de
como nosotros nos manejamos de acuerdo al requerimiento
y a las recomendaciones y hemos hablado en la parte
nutricional qué quiere decir requerimiento y qué quiere decir recomendaciones, entonces y hablamos
y calculamos y otra vez volvemos a repetir nuestra regla no es cierto, tomando en cuenta que la etapa
neonatal o el grupo etario del neonato comprende desde los 0 hasta los 28 días. Entonces Cómo
calculamos los líquidos tomando en cuenta el primer día de vida, los días de vida y el peso que tiene
el niño entonces le he dicho también que no les voy a preguntar de menos de 2500 o sea los líquidos
de un prematuro, pero si por lo menos tenemos que retener y volver a insistir de que un recién nacido
a término o mayor de 2 500 aquí está de acuerdo al peso expresado en gramos, vamos a empezar el
primer día con 60 ML aumentando cada día 10 ML hasta que llegue más al décimo día de vida y en el
décimo día de vida su requerimiento hídrico van a ser 150 ML por kilo por día, entonces es un niño
que tiene 15 días de vida y que pesa 5 kilos cuánto serían sus líquidos totales ya no hemos hablado
hemos dicho ejemplo y de todo si no me equivoco…
¿COMO SE SACA? el requerimiento del bebe que es 150 por el peso del bebe
no se deben olvidar que a partir de los 10 días no hay un aumento de los 10ml, aumentamos desde el
1er dia hasta el 10mo dia y a partir del 10mo dia nos quedamos con los 150 hasta los 28 días de vida.

Entonces cuando hablamos de lactante

ocupamos esta tabla que es de uso general, es el
metodo de holliday y este método, nos calcula los
liquidos totales y parciales en ml/kg/dia y también
utilizamos la variable peso de los liquidos tanto de
lo que es en la parte de agua como de electrolitos.
entonces decimos que los primeros 10kg su
requerimiento es 100ml/kg, los segundos 10kg
son 50ml/kg y por cada kilo adicional
aumentamos 20ml/kg (lee la diapo) en los

404
lactantes no calculamos el flujo de glucosa, sino directamente 5% y esto quiere decir que en 100g de
agua hay 5 de glucosa.
entonces en un paciente que tiene 15kg su requerimiento parcial seria 100ml/kg los primeros 10kg y
los segundos 10kg seria 50ml/kg entonces sus líquidos totales para las 24hrs seria 1250 porque los
100ml/kg se multiplica por 10kg y los 50ml/kg se multiplica por 10kg.
-si tuviéramos 25kg seria 1600 (se utiliza la tabla para poder sacar este valor)
▪ primeros 10kg X 100ml/kg→1000
▪ segundos 10kg X 50ml/Kg→ 500
▪ por cada kg adicional 20mlkg X 5kg→100
lo que tenemos que aprender es calcular de acuerdoal peso es decir dependiendo de los kilos que
pese.
Por Ej: si un niño pesa 8kg su requerimiento parcial seria 100ml/kg y el total seria 100 X 8= 800 que
seria los totales.
REQUERIMIENTO:
FLUJO DE GLUCOSA/RN
en RN es de 4-6mg/kg/min y siempre
empezamos con un promedio de
5mg/kg/min, las fórmulas están en la parte
nutricional de como calculamos el flujo de
glucosa para un neonato y también va a
entrar al examen es por eso que quiero que
hagan tutorías se va a hablar de puros
casos clínicos y de puros manejos de liquidos.
REQUERIMIENTO DE ELECTROLITOS EN RN
aquí si se tiene que sacar el
requerimientoparcial
(lee la diapositiva)

No olvidarse que el primer día de vida solo se le dará Flujo de Glucosa, las primeras 24hrs.
Na a partir del 2do dia de vida
K a partir Del 3er dia de vida

Urinarias o Renales a través de la diuresis

Perdidas insensibles, que se evaporan, que no
pueden ser cuantificadas.
(Lee porcentajes)

El sudor NO ES una pérdida insensible, sino una pérdida Adicional, es una pérdida sensible.

405
 Ingresos: Entra si le di leche, lavado
gástrico, liquidos parenterales, todo lo voy a
sumar.

Recordar Fórmula

Lee la diapositiva

De cierta manera estas pérdidas son

predecible: Ej. Cuando un px tiene fiebre por
c/ grado centígrado de Tº de incremento
(que pasen los 38º) nosotros debemos
incrementar del 10 al 15% de líquido.
Si un niño Tiene 39º y pesa 10 kg. ¿Cuánto
le calculamos de líquidos?
Estudiante: Sus requerimientos hídricos es
de 1100ml si tiene más de 28 días
(Fórmula Holliday)
Doctora: primero por partes, cuando yo llego y veo si le aumento o si le disminuyo los líquidos tomando
en cuenta las causas que me van a producir un aumento de las necesidades de agua, cuando me

406
producen un aumento de necesidades de agua debo aumentar los requerimientos. Cuando tengo
causas que me disminuyen las necesidades de agua se hace al revés. Entonces si yo tengo un niño
estamos hablando de la perdida por piel como calor radiante (ej. Poner al bebe en fototerapia), fiebre.
Yo les digo calcúlenme el requerimiento hídrico de un paciente que viene a la consulta, lo voy a
internar, pesa 10 kilos y esta con 40 grados de temperatura.
¿Cuánto aumenta por cada grado de temperatura a partir de los 38?
De 10 a 15%.
Vamos a tomar 10%.
Estudiante: dijo que tenía un paciente de 10 kilos y
que tiene 40 grados de temperatura. El requerimiento
hídrico de un paciente es de 100ml por kilo y como
nuestro paciente tiene 10 kilos, seria 100 por 10 igual
a 1000, entonces sus requerimientos hídricos
normales son 1000 ml si no tendría ninguna
anormalidad, pero tiene temperatura y hemos dicho
que aumenta pasado los 38 y hay algo más que me
olvide decirles que para considerar este aumento de las pérdidas de temperatura cuando hablamos
de fiebre tiene que tener un tipo febril que dure más de una hora, si no dura una hora se lo deja con
su requerimientos necesarios.
Entonces se le aumenta un 20 % más debido a que por cada grado de temperatura encima de los 38
grados se aumenta el 10% más de líquidos y como nuestro paciente tiene un requerimiento de 1000
ml se aumenta un 20% de 10 kilos es de 2 y 2 por 100 es 200 así que serían 1200ml.
La respuesta es 1200 ml.

-El paciente tiene 10kg y una temperatura de 40°

Requerimiento Hídrico (RH)= 100ML/KG
RH= 1000ml
Por cada grado de temperatura que esté por encima de los 38 grados se aumenta el 10% más de
líquido y como nuestro paciente esta con 40 de temperatura se aumentaría en total el 20% de líquidos.
20% de 10 kilos = 2
2x 100ml = 200 ml que se le debe aumentar en el RH

RH=1000ml + 200ml= 1200ml

407
 Cuando les haga los casos clínicos tienen que
considerar si lo que tiene el paciente es una
causa para aumentar o disminuir las
necesidades de agua

Por ejemplo:
Recién nacido con 5DDV y un peso de 4 kg, presenta una patología respiratoria que requiere
asistencia ventilatoria mecánica ¿Cuánto es el requerimiento hídrico que necesitaría tomando
en cuenta el soporte de ventilación humidificado que se le está dando? Calcular con parámetro
del 5% de líquidos.
En el anterior caso hablamos que aumentaba el requerimiento cuando hay calor radiante, fototerapia,
fiebre sudor, traqueotomía, diarrea hay que reponer-aumentar los líquidos
En este caso sería lo contrario ya que son causas donde debemos disminuir el requerimiento hídrico
El recién nacido tiene 5 días de vida por lo tanto su requerimiento hídrico seria 100ml/kg
Peso= 4kg
RH= 100 x 4= 400 ml
A eso hay que disminuirle el 5% por que se encuentra con soporte de ventilador mecánico

El peso del recién nacido es 4 kg, entonces el total

seria, 100 ml * 4 kg y son 400ml
Por la situación que se encuentra con un respirador
mecánico disminuimos el -5% de 400 ml que serian 20
ml
Le resto estos 20 ml y me quedo con 380 ml esto es sus
LIQUIDOS TOTALES
DRA: LA PROXIMA PREGUNTA TE DIRIA PERO NO LO HAREMOES: CALCULAME SUS
REQUERIMIENTOS DE SODIO Y POTASIO
ESTUDIANTE: EN ESTE CASO,COMO QUEDARIA CON TRATCTO GASTROINTESTINAL, RENAL
Y VARIOS?

408
 Aquí hablamos de todas las perdidas que tiene ,
las que aumentan o disminuyen, y cuales son las
mas frecuentes.
La piel calor radiantes, por ejemplo, cuando van
a una ducha solar, hay que aumentar
liquido,todas las que estan el piel hay que
aumentar liquido porque son causa, donde
perdemos mas liquidos, tambien en pulmones,
tracto GI,renal y varios.

¿Cuáles SON LAS CAUSAS QUE DISMINUYEN LIQUIDO? INCUBADORA, VENTILADOR

HUMIFICADO, OLIGURIA ANURIA ( DEBEMOS RECALCULAR SUS LIQUIDOS), HIPOTIROIDISMO
La diarrea lo que entendemos y lo que
definimos, es aquel cuadro clínico, que se
caracteriza por las pérdidas, de líquidos,
electrolitos, tanto en espacio extracelular e
intracelular, no solamente en las diarreas
es la perdida de agua sino pierde sus otros
componentes, y obviamente debemos
hacer esa reposición.
Hay algo muy importante que debemos darnos
cuenta, cuando nosotros decimos pierde de
líquido, ¿Qué ES LO QUE VA A TENER? Las deposiciones
serán liquidas, alteración en volumen y frecuencia de las evacuaciones, cuando decimos que
hay una alteración de la frecuencia, van a estar aumentadas, y la alteración del volumen, esta
disminuido o aumentado.
Sin embargo debemos tener en cuenta cuando hablamos de diarrea, y si el niño está o no esta
alimentado con lactancia materna. Cuando hemos hablado de LM ¿Qué HEMOS DICHO? 1
características de LM, aporta nutrientes y ayuda a la digestión y cuando están alimentados por
seno maternos tienen tendencia a tener evacuaciones mas numerosas pero pastosas, de cierta
manera las definiciones, de aumento de frecuencia, numero cantidad de evacuaciones, cuando
están alimentados por LM, NO SE DEBE TOMAR EN CUENTA, PORQUE NORMALMENTE UN
NIÑO HASTA LOS 6 MESES, PUEDE TENER ENTRE 8 A 10 VECES AL DIA, NO HAY QUE
PREOCUPARSE
Le decimos a la mama que no se preocupe porque piensan que está con infección o diarrea cuando
le da el pecho y hace caquita, lo que tenemos que tomar en cuenta es la Consistencia de las heces
y el padrón habitual del niño
Consistencia: cuando hay diarrea son liquidas, pueden ser con mocos o sangre. Pero si no es diarrea
y es un niño alimentado con lactancia materna la característica seria pastosas y amarillas
(meconiadas no, esas son los primeros días). Las deposiciones son: bien liquidas o pastosas. Eso
tenemos que tomar en cuenta cuando el paciente es alimentado con lactancia materna. Incluso
algunos hablan de una diarrea fisiológica cuando están alimentados con lactancia materna, pero

409
nosotros hablamos que no se define la frecuencia o el numero o cantidad de deposiciones, no se lo
debe tomar en cuenta cuando están alimentados con lactancia materna, pero lo que tenemos que ver
es la consistencia y el padrón habitual del niño

Consistencia normal: pastosas y amarillas que no

tienen moco y sangre, siempre y cuando el niño este
alimentando con lactancia materna

Diarrea es una de las principales causas de

morbimortalidad en menores de 6 meses
principalmente en los países de desenvolvimiento

30 niños mueren por diarrea en 1 hora

El niño se va morir por la complicación, y una de las

complicaciones de la diarrea es la deshidratación
grave (Diapo)
Lo que debemos hacer es extensión: Que es educar a la
población para evitar estas patologías prevenibles, como
los cuadros diarreicos, o si tienen diarrea tratarlo en el
momento oportuno con el tratamiento adecuado para
evitar la mortalidad en menores de 5 años

Esta es una de las clasificaciones más utilizadas

Causa Viral es la más frecuente ¿Cuál es el virus que
produce más diarrea en menores de 2 años?
Rotavirus, que se previene con la vacuna
No infecciosas: Alergia a la leche

410
 Causa viral más frecuente: Rotavirus
Causa bacteriana más frecuente: E coli
Causa micótica más frecuente: Giardia

Otra clasificación frecuente (Lo van a

ver en el AIEPI y Continuo de la vida)

Esta clasificación es de acuerdo al continuo de la vida, según las características y el tiempo de duración
del cuadro clínico de la diarrea.
Ahí la clasificamos en:
• Diarrea aguda
• Diarrea persistente
• Diarrea crónica
• Disentería
¿Cuándo consideramos una diarrea aguda? Cuando dura hasta 14 días, generalmente la causa de
esta diarrea son causas infecciosas, aquí vendría el rotavirus. El promedio de duración de esta diarrea
es de 4 a 6 días.
Entonces las causas infecciosas pueden ser: bacteriana, parasitaria y viral, la más frecuente es por el
rotavirus.
Estas diarreas agudas son de curso auto limitado y son benignas en la mayoría de los casos, si
nosotros estamos hablado de que la causa más frecuente es un rotavirus no hay que dar antibiótico,
se tiene que tomar en cuenta que no toda diarrea es una causa de infección bacteriana y que las
causas de infección bacteriana son los que vamos a dar antibiótico
Cuando hablamos de una diarrea persistente tomando en cuenta el tiempo de duración? cuando
pasa los 14 días o más, estamos hablando cuando un episodio diarreico que se origina o generalmente
lo catalogamos inicialmente como una diarrea aguda y posteriormente se pasa más de 14 días la
vamos a considerar como una diarrea persistente, cuando ya nosotros tenemos una diarrea persistente
ya podemos pensar que nos va a llevar a una complicación, vamos a tener un paciente inestable tanto
en la parte de líquidos como en electrolitos y obviamente al tener una inestabilidad hidroelectrolítica
vamos a tener un compromiso del estado general del niño y además un compromiso nutricional,
principalmente si estamos hablando de lactante menor, es bueno considerar que a veces a la diarrea
persistente hay algunos que utilizan sinónimos como una diarrea aguda prolongada, una diarrea
protraida o una diarrea intratable.
El 10% de estas diarreas causan problemas nutricionales, por eso tenemos que tratar, evaluar y ver la
causa por que estas son las que contribuían a la mortalidad infantil.

411
La otra clasificación de acuerdo al tiempo de duración son las diarreas crónicas, es cuando ya superan
los 30 días o más. Las causas más frecuentes son las de mala absorción, algunos autores la definen
a una diarrea crónica cuando tienen 3 episodios de diarrea en el periodo de 60 días.
La otra clasificación es la disentería, cuando hablamos de disentería estamos hablando del cambio de
la consistencia de las deposiciones, lo primero que tenemos que pensar es que tenemos que tener la
presencia de sangre en las evacuaciones, entonces la disentería es la eliminación de heces
sanguinolentas que además puede ir acompañada con moco y en pequeño volumen, ¿una de las
características de ella es el tenesmo, ¿que es el tenesmo? Es la gana de defecar y no sale nada,
clínicamente se la considera como una inflamación del colon.
¿Como clasificamos la diarrea aguda? Como diarrea
osmótica, invasiva y secretora.
Cuando hablamos de una diarrea osmótica tenemos que hablar
de ciertas características, una de las principales es la retención
de líquidos dentro del lumen intestinal, generalmente estas
diarreas osmóticas son diarreas consideradas infecciosas y que
están relacionadas con la afectación del enterocito, obviamente
si estamos hablando de una diarrea osmótica debemos
considerar en esta parte de la diarrea que los carbohidratos
especialmente, no absorbidos llevan liquido para adentro del
asa intestinal en el colon y una de estas características, esto
nos va a llevar a que el Ph fecal sea ácido y cuando hablamos de ph va a estar aumentado o
disminuido? Disminuido. Este Ph va a ser el responsable del eritema perianal, acuérdense que una de
las características de los niños que tienen diarrea es eritema en la región perianal.
¿CUÁNDO SE TIENE ESAS CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS EN QUÉ TIPO DE DIARREA VAMOS A
PENSAR?
En diarrea osmótica.
Una de estas características nos va a
llevar a que el pH fecal sea ácido,
Cuando hablamos de pH va a estar
Disminuido, Y este pH va a ser el
responsable del eritema Perianal.
Acuérdense que una de las
características del recién nacido, Del
lactante o de todos los niños que
Tienen Diarrea, Es el eritema en la
región perianal y eso se debe al pH
fecal acido.

¿ENTONCES CUANDO TENEMOS ESA CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS EN QUÉ TIPO DE

DIARREA VAMOS A PENSAR EN?
Una DIARREA OSMÓTICA
Algo que es importante para determinar, cuando Hablamos de hidrato de Carbono, estamos hablando
de azúcar entonces se hace un test que es el clinitest, que nos va determinar la presencia de azúcar,

412
si tenemos un clinitest positivo o negativo , También nos vendría ayudar para hacer el diagnóstico si
es una diarrea osmótica, dentro de la sintomatología de esta diarrea osmótica lo primero que vamos a
tener es la inestabilidad térmica obviamente caracterizada por hipertrofia o fiebre y otras de las
características importantes que muy pocas veces tienen moco.
La causa principal de las diarreas osmóticas son los rotavirus.
La otra clasificación de la diarrea aguda es la DIARREA SECRETORA, la característica es el aumento
de secreción intestinal de agua y electrolitos y esto se debe principalmente a las acciones de las
toxinas de las bacterias o acción directa de los patógenos, Esta diarrea secretora es la que nos va
llevar a una de las complicaciones que ponga en riesgo la vida del paciente, la complicación de la
diarrea secretaria es la deshidratación.
La otra DIARREA AGUDA ES LA INVASIVA. La diarrea invasiva son netamente inflamatorias, son
inflamatorias bacterianas y estas bacterias van a ir afectar a la mucosa y submucosa intestinal.
Una de las características de las diarreas invasivas es la presencia de sangre, Cuando nosotros
tenemos la presencia de sangre vamos a pensar que la causa más frecuente o la bacteria más
frecuente es la shigella, E inclusive una diarrea invasiva por shigella el paciente puede llegar a
convulsionar, También tenemos otras causas como es la salmonella, el campylobacter y la amebiasis.
Como podemos definir la etiopatogenia de
la diarrea, primero vamos hablar de que hay
una alteración en el equilibrio entre la
absorción y la secreción de los solutos, en
el tracto gastrointestinal y el agua. La
transmisión siempre es fecal y oral,
entonces aquí tenemos, por eso son
importantes la educación, las
recomendaciones la extensión, que
estamos haciendo y que deberíamos hacer
más, Sobre cómo prevenir los cuadros diarreicos en niños menores de 5 años, educación.
¿SÍ SABEMOS QUE LA TRANSMISIÓN ES FECAL ORAL, POR CONTACTO DIRECTO, Y QUE
ESTA TRANSMISIÓN ES A TRAVÉS DE AGUA O ALIMENTOS QUE ES LO QUE VAMOS A INDICAR
A LA MADRE?
Lavado de manos antes y después
de comer y de ir al baño.
Y aquí es un resumen que hemos hablado
de los agentes causales o los agentes
etiológico.
Dentro de los virales, menores de 2 años
son los rotavirus, es la causa principal de la
diarrea aguda, es una enfermedad
autolimitada, sin embargo existe otro tipos
de virus que pueden producir diarrea.
¿Y CÓMO SE PUEDE PREVENIR?

413
Con la vacuna, con inmunización
Dentro de las causas bacterianas también hemos hablado que ,la bacteria más frecuente es la E.
Coli, Vale resaltar que la enteropatógena es la clásica que es la causa más frecuente pero tenemos
las otras , Enterotoxigénica, entero agresiva , Entero invasiva, y también hablar quien produce el
síndrome urémico hemolítico es la E. Coli hemorragia , Este síndrome uterino humorístico está
Caracterizado.
También hablar que la que produce el Síndrome Urémico Hemolítico es la E. coli hemorrágica
y este síndrome urémico hemolítico esta caracterizado por presentar anemia y más que todo
una plaquetopenia y nos va llevar a una Insuficiencia Renal Aguda
Y la Shiguella una de las características es que produce Disentería. Dentro de las parasitarias la más
frecuente es la Giardiasis, obviamente que tenemos también las otras causas de diarrea por los
diferentes parásitos.
¿Cuáles son las manifestaciones clínicas de
la Diarrea?
Tenemos síntomas generales y síntomas
específicos, los síntomas generales se da
cuando ya tenemos manifestación sistémica.

¿Como hacemos el diagnostico etiológico?

Primero a través de laboratorios y obviamente lo que más
utilizamos en diarrea siempre vamos a pedir un
Coproparasitológico seriado, coprocultivo (deposiciones
con sangre o moco) o bien pedir ELISA para detectar
Rotavirus.
En la clínica observamos dentro de los parámetros el
Observar, clasificar y el tratar.

LABORATORIO
Laboratorialmente pedimos un Hemograma para ver si se trata de un proceso
infeccioso, un cuadro séptico, y o si hay parasitosis.
Parasitosis → eosinófilos
Bacteriana→ aumento neutrófilos inmaduros (segmentados y cayados)
El hemograma me va ayudar para determinar si es una causa viral, bacteriana para empezar el
tratamiento específico, hasta esperar mi cultivo (coprocultivo), y el antibiograma.

414
La gasometría nos va evaluar la alteración del equilibrio acido-base, pero que es lo que tenemos o
esperamos en una diarrea, esperamos una Acidosis Metabólica, y cuando tenemos esta acidosis en
la gasometría evaluamos el pH (disminuido), bicarbonato (disminuido). La gasometría lo pido si mi
paciente estoy pensando que tiene una deshidratación severa grave, y px con Shock y también debo
pedir un Ionograma donde evaluó los electrolitos (Na, K, Mg).
Bioquímica
También debo pedir ionograma donde evalúo los
electrolitos (Sodio y potasio) más que todo para
clasificar el tipo de deshidratación que tiene “tomo más
en cuenta el sodio, que tiene un valor de 135-145mEq”
y clasificamos la deshidratación en:
• hipotónica/hiponatrémica
• isotónica/isonatrémica
• hipertónica/hipernatrémica

Parasitológico, pH de heces pedimos en pacientes con sospecha de diarrea osmótica, donde

tendrá una clínica caracterizada por eritema perianal, siendo más frecuente en <2 años.

TRATAMIENTO
Una vez sepamos las causas, clínica del paciente,
hacemos tratamiento:
Hidratación debemos hacerlo al inicio para evitar que
el paciente se nos complique
Otros medicamentos a veces se indica “debemos
tener mucho cuidado al hacerlo”:
1. Antieméticos: metoclopramida plasil “nombre
comercial” tener mucho cuidado porque produce
convulsiones o sx extrapiramidal, además
deprimen el SNC, el cual va inferir cuando utilicemos
sales de rehidratación oral de tratamiento para
evitar que el px no se deshidrate, en un paciente que
viene sin clínica de deshidratación, porque vamos a
tener un px que va tener dificultad en ingerir el suero por ello están contraindicados, pueden
darse antes de los 6 meses, no está indicada en el recién nacido, enseguida veremos cómo darlo
según el grupo etario
2. Antiespasmódico estos inhiben el peristaltismo intestinal, va facilitar la proliferación de
gérmenes y por consiguiente va prolongar el cuadro de diarrea, por eso están contraindicados
tienen que saber usarlo en el momento oportuno viendo el beneficio/riesgo.
3. Astringentes son los antidiarreicos comunes, “pastillas de carbón” estos tienen un efecto
cosmético, mejorará la consistencia de la materia fecal, es un efecto momentáneo, pero va seguir
la pérdida de agua y de electrolito por eso no tiene ninguna indicación
4. Analgésicos

415
Antibióticos
Medidas de apoyo
1. Ácido fólico
2. Vitamina A
3. Zinc
Primero, los astringentes que tienen un efecto cosmético y significaría que mejora la consistencia de
la materia fecal, eso quiere decir que es un efecto momentáneo y va a seguir la perdida de agua y
electrolitos entonces no tiene tampoco ninguna indicación.
Los antipiréticos en caso de que tenga fiebre, que uno siempre debe tomar en cuenta lo que puede
suceder. Se van a fijar que cuando le dan un paracetamol o ibuprofeno al niño se queda un poquito
sedado y obviamente eso nos va a disminuir la probabilidad de que tome las sales de rehidratación
oral.
Cuando usamos antibióticos, lo ideal es que nos vayan a cubrir las bacterias que nosotros estamos
utilizando. En los centros de primer nivel usan mucho la sulfametoxazol con el cotrimoxazol y aquí
tienen las dosis y del Ácido nalidixico.
Dentro de las medidas de apoyo, el ácido fólico, la vitamina A y el Zinc es lo que está demostrado.
Algo que es muy importante que ya está evidenciado que la administración del Zinc disminuye la
duración y la gravedad de la diarrea y también actúa profilácticamente, previene la diarrea en los
próximos 2 a 3 meses, entonces es la recomendación de la OMS.

Aquí tenemos entonces las dosis:

El tratamiento para las diarreas

infecciosas va a depender de cuáles
son los agentes que estamos
pensando, se empieza con un
tratamiento empírico el momento en
el que estamos sospechando del
agente bacteriano y al 3er día tenemos
que tener el resultado del coprocultivo.
En los centros de primer nivel les dije
que se usa mucho la sulfa y el
trimetroprim que generalmente son
sensibles para la E.coli y cuando ya
tenemos complicaciones a nivel
Vibrio cholerae sistémico, en casos graves, en
pacientes internados podemos usar
cefalosporinas o amikacina.

416
En el Vibrio es la Doxiciclina, la Cefo, la Genta y el Cloraanfenicol.
Siempre debemos tomar en cuenta de pensar bien en el uso de
ATB, la edad y el agente etiológico →
La mayoría de las diarreas son virales, autolimitadas que no
necesitan ATB.
Y si es la etiología bacteriana hay que hacer un
balance del uso de ATB, evaluar la clínica, el
estado del paciente… Y pensar que en los casos
que debemos usar sin opción a duda es en caso
de diarreas invasivas graves, fiebre alta y en
mayor repercusión del estado general, en
desnutrido severo que ya hablamos que había
tratamiento profiláctico, en RN, lactantes
pequeños y los inmunodeprimidos.
¿CÓMO DEBEMOS PREVENIR? Con educación a la familia, a la madre.
Higiene lo que hemos hablado siempre hablar de la lactancia materna exclusiva y tener educación de
lo que es el saneamiento básico y recordar que la causa
Debemos intentar tener educación sobre el saneamiento básico y obviamente siempre recordar que la
causa más frecuente es el Rotavirus.
Algo que es muy importante es como alimentamos a un
niño que está con diarrea, la madre nos pregunta y le
indicamos que la alimentación debe ser normal a
tolerancia del niño, obviamente que debe comer, pero
se debe fraccionar ¿Qué significa fraccionar? Dar mas
veces y menos cantidad, también se recomendaba
antiguamente diluir la leche, en la actualidad no se habla
de la dilución de la leche, entonces se mantiene la
misma dilución. Algo que es muy importante no se
debe suspender la lactancia materna, y en el caso de
que los niños ya estén alimentándose con comida hay
que indicarle los alimentos comunes como es la sopita
de arroz, sopa de pollo, sopa de zanahoria, algunas frutas como es la papa, guineo, manzana,
obviamente que esos nos van a ayudar a darle la energía suficiente. Recordar que los líquidos no
sustituyen los alimentos, y que el niño necesita alimentarse para recibir su aporte energético, tenemos
en la diarrea ALIMENTAR E HIDRATAR AL PACIENTE.
En la hidratación del paciente tenemos 3 tipos de planes: A, B Y C, y dentro de esos planes debemos
saber en qué momento vamos a utilizar y donde vamos a utilizar.
Primero algo muy importante es saber cuándo
vamos a internar al niño.
Tenemos 5 elementos para considerar la internación
(DIAPO)
Es muy importante evaluar la condición social →
cuando un paciente vive lejos, nosotros para que
venga un paciente con una deshidratación moderada y así tolere la vía oral, pero vive lejísimos y no

417
voy a poder hacerle el seguimiento y esto acabó en un caso de negligencia médica, donde el niño venia y
se le dijo al padre que vuelva, pero el padre no volvió y cuando volvió el niño ya estaba shockeado y murió, y
acabó en proceso judicial.

Esto nos hace ver que la condición social del paciente, donde vive, como vive, con quien vive, debemos
de tener en cuenta. Por ejemplo, si un paciente viene una vez, y otra vez y otra vez eso quiere decir
que no se tienen confianza y es mejor internarlo, o cuando haya una característica clínica además de
la diarrea como los vómitos que no podemos controlar, otra sintomatología como la distensión
abdominal acentuada, compromiso neurológico, y signos de choque que es cuando el paciente está
deshidratado.

DESHIDRATACIÓN
La complicación que nos lleva a aumentar la mortalidad es la deshidratación y la
otra es la sepsis, cuando hablamos de deshidratación es una situación clínica que
es consecutiva o es a consecuencia de una perdida de líquidos y de solutos del
organismo en grados diferentes:
grado leve, moderado y grave.

En la deshidratación nosotros debemos evaluar los

grados de deshidratación y las causas de
deshidratación, porque un niño se deshidrata.
Obviamente dentro de las causas de deshidratación es
el incremento de las perdidas como hemos hablado
inicialmente y dentro de las causas están las perdidas
intestinales, más frecuente es la patología de
diarrea, vómito, pacientes operados con sondas,
fistulas intestinas, y las extraintestinales mas
frecuentes son aquellos pacientes que sufrieron
quemaduras, o pacientes que están tomando diuréticos, fiebre, etc. También hay otras causas de
deshidratación y es la falta de aportes, ya sea por vía oral o parenteral. Puede ser por condiciones
sociales, o tal vez nosotros en un paciente no estamos indicando o calculando los líquidos de acuerdo
a su requerimiento.
¿Cómo evaluamos nosotros clínicamente la deshidratación? Evalúo, decido y actúo lo que es el
EDA.
Es lo que vamos a hablar en el continuo de la vida, en el paciente evaluamos el observar, explorar y
decidir. Dentro del observar, que vamos a mirar en el paciente…

Se debe observar los 5 elementos

mencionados (diapos)
Se explora en el examen físico las
alteraciones que efectúa la
deshidratación, que se dan
principalmente a nivel
cardiocirculatorio. Se evalúa el pulso,
el llenado capilar y el Signo del pliegue.

418
Después se decide el diagnostico según el tipo de deshidratación (leve, moderada o grave)

Si evaluamos el estado general

vemos el estado de alerta, si está
despierto, si responde a las
preguntas, etc. En los ojos se
evalúan si están normales o si llora
con lágrimas, se evalúa el
enoftalmos (ojos hundidos) entre los
que se mencionan en las diapos.
Si encontramos 2 signos o más
en la exploración se considera
que el niño está deshidratado.
Enoftalmos + inquieto + irritable →
deshidratado
Cuando el niño está en choque, se encuentra inconsciente, hipotónico, con ojos hundidos y no puede
tomar agua.
En la exploración se evalúa la elasticidad de la piel, el llenado capilar (retorno) y las fontanelas en
niños menores a los 18 meses.
En el niño deshidratado el pliegue tardará más de 2 segundos, el pulso es rápido, las fontanelas
estarán hundidas y el llenado capilar es lento, tarda entre 3 a 5 segundos.
En el choque el pulso esta ausente y el llenado capilar > a 5 seg.

Plan A: Tratamiento en
casa
Plan B: Tratamiento en
hospital de 1er nivel con
observación
Plan C: Paciente grave
que debe ser derivado

El signo del pliegue consiste en pinzar con el dedo índice y el pulgar la piel del paciente en la región
abdominal de forma vertical para evaluar el retorno de la piel, es decir su elasticidad. Si la piel es
elástica la piel volverá inmediatamente, si regresa lentamente tenemos signo del pliegue positivo,
si demora más/= de 2 segundos y queda marcado se habla de una deshidratación grave

419
 Sensibilidad → detectar Px enfermos
Especificidad → px sanos

2 o mas de estos signos predictivos.

Manejo de la Deshidratación
¿Cómo manejamos la deshidratación?
PLAN A
Inicialmente se la maneja con la terapia de rehidratación oral (TRO): este tratamiento es uno de los
que ha revolucionado a nivel mundial y ha contribuido a disminuir la morbimortalidad en las infecciones
diarreicas agudas. (EDAs)
Las 2 recomendaciones de la OMS para el TRO son:
1. Prevención de la deshidratación. → cuando no hay signos de deshidratación
2. Corrección de la deshidratación leve y moderada (en casos donde el niño pueda tolerar
TRO→requisito)
Las sales de rehidratación oral no nos sirven para hidratar a un paciente en estado grave.
Tomar en cuenta: la gran mayoría de los pacientes que nos llegan
a la consulta; llegan inicialmente s/ deshidratación o con
deshidratación leve, esto nos facilita el tx en casa y evita internación.
Ofrecer sales de rehidratación oral, indicar que después de cada
evacuación o vomito, darle mas veces y menos volumen.

PLAN B
Se debe realizar vigilancia médica en el “CENTRO DE SALUD”
Suero oral 100ml/kg en 4 horas + dieta

A ese niño que pesa 10 kilos le voy a preparar sus sales de

rehidratación oral y ¿cuánto le voy a indicar a la madre para que le de
a ese niño si es de 100 ml ?
R: 1000 ml (100 ml * 10 ) ese es el Índice de retención que es
para ver si nosotros vamos a mantener la terapia de
rehidratación oral y si vamos a ir a una terapia de rehidratación
por sonda

→ netamente vía parenteral

420
 ¿COMO VAMOS A ADMINISTRAR
ESAS SALES DE REHIDRATACIÓN
ORAL (SRO) TOMANDO EN
CUENTA LA EDAD CRONOLÓGICA
DEL NIÑO? (Diapo).
Alimentación normal siempre tomar
en cuenta lo que el niño pueda recibir
y pueda tolerar.
Es bueno también explicar los signos
de peligro o de alarma en lo que van
a hablar del continuo de la vida, como los signos de deshidratación. ¿Qué tiene que observar la madre?
R: Enoftalmos, llanto si tiene lágrimas y si la boca está seca, incluso se le puede enseñar el signo del
pliegue. Educamos a la madre a observar los signos.
¿Qué vamos a dar en diarrea a parte de las SRO con que se va a ir a casa?
R: Zinc dependiendo de la edad le damos 10 a 20 mg Kg
¿Cómo se prepara las SRO? *Son de distribución gratuita en los centros de salud
R : Diapo

Siempre y cuando el niño no tenga una situación incontrolable u

otro signo clínico que signifique peligro, lo tratamos en el centro
de salud con la dosis:
Gastroclisis cuando no puede tomar VO, le ponemos una sonda.
Mantener la lactancia materna y permanecer en el centro.

Los 250ml los damos fraccionados. Se le recomienda darle la mitad cada 30 minutos.
Es bueno dentro de las recomendaciones marcarle siempre a la madre o darle alguna medida de 125
ml e ir controlando.
No damos en biberón las sales, en cucharilla-, el niño puede tener avidez para tomar y toma del golpe
→ lo vomita. O si presenta vómitos, fraccionado es menos probable que lo vomite.

421
 Dentro de las sales de rehidratación antes en la época de los
70 eran el estándar, ya ahora se ha cambiado tiene una
osmolaridad más baja, ya la concentración de glucosa sodio
es variado, antes la osmolaridad era de 311 ahora es de 245.
Lo que hemos hablado sales de rehidratación disminuida es la
recomendación.

En los desnutridos tenemos otras sales de rehidratación que son las

ResoMal que es el tratamiento para el desnutrido grave y severo.

En el sx. De intestino corto es en aquellos niños

que han pasado por cirugía o le realizaron alguna
resección de intestino, lo manejamos como sx. De
intestino corto.
siempre debemos ver, si tenemos las condiciones
para tratarlo, las reglas para tratar el plan B que
son 5 hidratar al paciente, manejar los líquidos,
tener el tiempo suficiente para estar ahí y
controlándolo cada 4 horas, intervalo de la toma
cada 20 a 30 minutos y fraccionado, entonces el
plan C lo haremos en el px internado.

SOG: 20ml/kg/hr/6hrs Px internado → shokeado. El objetivo

del plan C es la administración de
líquidos ´para reponer lo perdido,
vamos a utilizar los cristaloides:
• Suero fisiológico
• Ringer lactato
• No uso glucosado a no ser que sea
un glucosalino.

Por ejemplo, si mi paciente pasa 10 kg, 50 por 10 son 500. Fase de expansión. Utilizo mi dosis de
expansión y evaluó mi respuesta. FC, pulso….

422
Si no tiene diuresis repito→ durante 1 hora más y a la mita de la dosis. La 2da fase de expansión seria
250 ml, en el caso que no pudiera derivarlo o no tuvieran las condiciones para poner una vía, pueden
utilizar una sonda orogástrica. A 20ml.
Terminan la 2da fase → evalúan al px → si no tiene diuresis y con PA baja hacen una 3ra expansión ,
si sigue con diuresis tiene que pensar en necrosis tubular aguda y hay que evaluar si va a una falla
renal, acidosis.
Una de las cosas, por ejemplo, que debemos recordar
es que, si el paciente está con una acidosis metabólica,
nunca debemos tratar la acidosis metabólica sin
haber corregido o haber hidratado al paciente.
Además, tener en cuenta, aunque es muy raro, si no
tienen el cristaloide (ringer o solfi) pueden usar coloides.
Algo que no deben utilizar en el plan C son las
soluciones hipotónicas.
Entonces qué significa, ¿QUÉ SE USA PARA CORREGIR LA ACIDOSIS?
HCO3, entonces NO SE DEBE USAR HCO3 HASTA QUE HIDRATEN AL PACIENTE.
Si la evolución del paciente es buena, hemos tenida respuesta positiva, volvemos para atrás, del plan
C al B, seguimos evaluando al paciente y mejora pasamos al plan A, o sea lo mandamos a casa,
nuestro tratamiento ha sido exitoso

423
Aquí esta lo que tenemos en el continuo de la vida, el cuadro del tratamiento rápido de la
deshidratación grave. Siempre evaluar en un centro de 2do nivel el continuo de la vida, es una norma
para tratar en 2do nivel.
1ero preguntarse si se puede administrar líquidos IV inmediatamente, si dicen SI, ya lo hemos
hablado (ver cuadro).
Si dicen NO ver la posibilidad de REFERIR al lugar más cercano, y obviamente si no pueden referirlo
USAR UNA SOG, y si no pueden usarla es un paciente MUY GRAVE, derívenlo, agarren una
movilidad y ustedes lleven al paciente.

NIÑOS Todo lo demás del cuadro ya lo

hemos hablado en hidratación.
¿Cómo evaluamos la severidad
de la deshidratación?
DE ACUERDO CON LA
PÉRDIDA DE LÍQUIDOS en
niños mayores en una
deshidratación leve es la pérdida
es el 3% del peso o 30ml/kg,
moderada es de 6% que
corresponde a 60ml/kg o grave es
9% a 90ml/kg.

En los lactantes en la leve hay una pérdida del 5% o 50ml/kg, del 10% en la moderada y del 15% en
la grave. En el caso de que quieran calcular el % deshidratación en el cuadro está la fórmula.

Los tipos de deshidratación en base a la PÉRDIDA

DE LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS los clasificamos
en deshidratación:
ISOTÓNICA: la más frecuente, más o menos
dentro de la deshidratación contribuye al 70-80%.
En esta deshidratación la pérdida de agua en
relación a la pérdida de los electrolitos o solutos
es balanceada o igual. En nuestro ionograma
vamos a tener el Na normal (135-145mEq/L).
HIPERNATRÉMICA: se la considera una de las
más peligrosas, tiene una manera diferente de
corregirse en el neonato, es frecuente contribuye con el 10-20%. Se caracteriza porque hay mayor
pérdida de agua que electrolitos, la natremia va a estar entre 145-150mEq/L.
HIPOTÓNICA O HIPONATRÉMICA: vamos a tener un Na bajo porque hay más pérdida de electrolitos
o solutos.

424
 Mismo cuadro del anterior pero más
esquemático.
La más frecuente de las 3 es:
ISONATREMICA con su característica de
perdida de Na y agua proporcionada.
En la diarrea se pierde agua y solutos,
Hipernatremica cuando hablamos de alteración hablamos
de medio interno que es el intracelular, el
soluto más frecuente es el Na. En base a
eso se evalúa el tipo de deshidratación.

La clasificación de los grados dependiendo al

déficit de líquido en relación pérdida de peso en
LACTANTES MAYORES y NIÑOS MAYORES.
Otra fórmula de déficit de líquidos (DL) de
acuerdo a ese resultado tienen la clasificación de
grado I LEVE
grado II MODERADO y
grado III GRAVE

425
MANEJO HOSPITALARIO
RINGER LACTATO O SF son cristaloides.
MANEJO DE DESHIDRATACION

1ra FASE la idea es reponer volemia DE LO QUE A PERDIDO

Aquí tenemos un ENOFTALMOS
2da FASE se calcula sus líquidos de mantenimiento y la
rehidratación propiamente dicha, vamos hacer su volumen de
cálculo de líquido para las 24 HORAS.
✓ Para su MANTENIMIENTO usamos NECESIDADES
BASALES
✓ Déficit de líquido lo que ha perdido lo calculamos y lo
aumentamos al mantenimiento

es la planificación para las próximas

24 horas, como lo calculamos:
▪ necesidades basales calculamos
por holiday
▪ ejemplo en Déficit de líquidos
▪ grado de deshidratación es de 10%
multiplicar x10 y x peso del paciente
▪ perdidas mantenimiento: de
acuerdo a su clasificación
▪ Na y K de acuerdo a su
requerimiento
▪ Velocidad de infusión: sumamos
todos los líquidos y dividimos entre
24 o 72 hr o por ml

426
 Esto dependerá de la corrección
de electrolitos
¿CUANTO LE VAMOS A DAR A
LA HIPO-ISO-HIPER TONICA?
Vamos a transformar los mEq en
ml

1ml=3,5 mEq de Na 1ml=2,7mEq de K

Calculo de líquidos para las 24 hrs

Calculando
NB= Necesidades basales
DL= Déficit de líquidos
PI= Perdidas insensibles
PM= perdidas mantenidas

existe varias maneras para hidratar, la que recomendé la OMS es la más fácil. La que hablamos de
sacarlo del Shock, calcular con holliday y calcular las perdidas mantenidas y calcular los déficits de
líquidos.

427
Clase N°1
ENFERMEDADES EXANTEMATICAS

Especialmente durante la infancia son enfermedades infecto contagiosas que son causadas por
diferentes agentes etiológicos en la gran mayoría virales, pero también hay bacterianas. En este caso
hablaremos de las virales.
Tienen una característica especial ¿Por
qué la denominamos exantemáticas o
ERUPCIONES
cutáneas mal llamada cuando hablamos de los
signos plenicos de rash? La
recomendación es que no se debe usar
la palabra rash deberíamos hablar de exantema. Estos exantemas son erupciones cutáneas que
aparecen de manera súbita que tienen una distribución amplia y está conformada por diferentes
elementos.
Dentro de los elementos más comunes están los
eritemas, maculas, manchas, pápulas, placas,
vesículas, ampollas y pústulas.
Los eritemas son lesiones planas y se
caracterizan porque tienen un cambio en la
coloración de la piel. Dentro de los eritemas se
considera a las maculas y manchas cual su
diferencia es el tamaño.
Las pápulas son lesiones sólidas, elevadas en la
superficie de la piel. Dentro de estas pápulas
también se distinguen a las placas y también depende del tamaño. Dentro de las lesiones eruptivas se
encuentran las lesiones vesiculares que tienen liquido seroso y llegan a medir de o.5 cm a 1 cm, si
midieran más de 1 cm ya son ampollas. La diferencia con las pústulas es que estas últimas tienen
contenido purulento.
Cuando empezamos a ver una lesión
exantemática tenemos que saber definirla y
cuando las vemos en los niños debemos saber sus
características.
¿A QUÉ TIPO DE LESIÓN ELEMENTAL
CORRESPONDE?
¿CUÁL ES EL PATRÓN DE DISTRIBUCIÓN?
¿CUÁLES SON LOS SÍNTOMAS
PRODRÓMICOS QUE PUEDE TENER ANTES
QUE APAREZCAN LAS LESIONES
EXANTEMÁTICAS O DURANTE LA APARICIÓN?

428
También se debe tomar en cuenta las exposiciones que puede tener y si han tenido contacto con algún
otro tipo de persona que haya tenido este tipo de lesiones, la coloración de las lesiones, la forma de
inicio como evoluciono. Otra cosa que debemos considerar si este tipo de lesiones viene asociado a
otro tipo de lesiones “enantemas” que son lesiones eruptivas localizadas en membranas y mucosas.
La escarlatina es de origen bacteriano y su
agente etiológico es estreptococo beta
hemolítico del grupo A.
Cuando hablamos de lesiones exantemáticas
de tipo morbiliforme nos referimos a lesiones
similares a las del sarampión que son
maculopapular. Cuando nos referimos a
lesiones exantemáticas similares a la de la
rubeola decimos lesiones exantemáticas
rubiliforme.
Hay lesiones de acuerdo de acuerdo al patrón
anular y reticular; las anulares vendrían a ser
aquellas lesiones en forma de anillo y las reticulares en forma reticular o de encaje.

¿CÓMO HACEMOS EL DIAGNOSTICO DE AQUELLAS ENFERMEDADES EXANTEMÁTICAS?

Primero debemos considerar que debemos hacer una buena HC, esta comienza en la anamnesis.
Dentro de la anamnesis tenemos la filiación, motivo de consulta e historia de la enfermedad actual.
Entonces es importante tomar en cuenta de cómo apareció la clínica, lesiones, síntomas precios, tomar
en cuenta los síntomas concurrentes concomitante y además es importante el factor epidemiológico si
tuvo o no contacto con una persona enferma.
Después de la anamnesis se hace la valoración dentro de la exploración física donde se toma el
tiempo, la forma, la aparición del exantema, si tiene prurito, ardor, si pica o no.
Estas lesiones pueden clasificarse en primaria (líquido) y en contenido sólido.

429
Es una enfermedad viral infecto contagiosa que se caracteriza por presentar lesiones eruptivas donde
encontramos 2 tipos de lesiones eruptivas las exantemáticas y los enantemas. Una característica
importante es que es febril, agudas y de alta contagiosidad.

Su grupo de riesgo son los niños. Antes de la vacunación había muchos pacientes y después de la
vacunación se alcanzó una cobertura alta y cambio la parte epidemiológica.
La población infantil eran los más afectados, entonces antes de la vacunación, habían muchos
pacientes, porque no habían las coberturas necesarias, y la población susceptible para contraer el
sarampión, fue con todos aquellos que no están vacunados, y después del inicio de la vacunación,
después hablamos de inmunización, grandes campañas que se realizó, en la época de los 90, se
alcanzó una cobertura bastante, alta y eso hizo, que cambie lo que es la parte epidemiológica, y en la
actualidad los casos de sarampión, son muy pocos aunque se podría decir que el año pasado, se
reportaron casos de sarampión en una personal de salud hubo un periodo de ventana donde la gente
por temor nos dedicamos a hacer la cuarentena del covid, y nos olvidamos de la vacunas, que
teníamos temor, entonces el VIRUS DEL SARAMPION ES VIRAL, (Lee la diapositiva)
La Cápside Interior compuerta por una Espiral de ARN y 3 proteínas: la Proteína N, Proteína P y la
Proteína L Grande y la Cubierta Exterior compuesta por una Matriz Proteica y tiene 2 peplomeros:
la Proteína de Fusion, Hemaglutinina, Y Proteína M

430
 El virus con sus proteínas
respectivas

Si nosotros hablemos, y hacemos un recuerdo de la epidemiologia,

ha habido un cambio en lo que es el esquema de vacunación, se
empezó en la década de los 80, y fue campaña masiva, y vacunamos
a la población de riesgo cuando estaba en la red de distrito 1, antes
de lo que es la vacunación se pensaba, que era la enfermedad más
frecuente, en años 60…. (Lee la diapositiva)
Dentro del sistema de control de las enfermedades infecto
contagiosas, sabemos que en el servicio departamental de salud,
tenemos la unidad de epidemiologia, que es la encargada de hacer
la vigilancia de esta enfermedad, si llegamos a erradicar el sarampión
ya que solo 1 enfermedad la tenemos erradicada, es viral es la
viruela, si hubieran políticas a nivel nacional internación podríamos a través de la vacuna pensar en
erradicarlo.
¿CÓMO SE TRANSMITE
EL VIRUS?
MECANISMO DE
TRANSMISION: gotitas
de flugge, sabemos que
dentro de la patogenia
del sarampión,
(Lee la diapositiva)
Al extenderse se forma
la viremia primaria y
dentro de esa Viremia
Primaria el virus se
disemina, a órganos
linforeticular y se produce Viremia Secundaria.
Hay necrosis celular y produce una vasculitis de los pequeños vasos, hay infiltrado y formación de las
Células Gigantes de Warthin Finkeldey, se las considera como patognomónica, es formada por
unión de varias células epiteliales infectadas, y forman más o menos una estructura, con más de 26 o
más núcleos y luego el virus llega a los linfocitos T CD4 (Lee la diapositiva)

431
Hay inmunosupresión si hacemos la prueba de PPD, es derivado proteico purificado se puede
negativizar y recién aparecen lesiones eruptivas, llega hipersensibilidad. Y una complicación
que es la Neumonía de HECHT
3 dias antes del exantema es muy contagioso a personas, y contagian y hasta 6 dias despues.

Transmisión ocurre cuando

tosemos, hablamos, gotitas de
flugge o partículas expulsadas tos
estornudo aerosoles, estas
partículas tienen una capacidad de
permanecer, en el aire hasta 1
horas contagio directo y también
cuando el paciente entra a una
habitación, cerrada o pequeña, que
no tiene ventilación, y partículas
están suspendidas en el aire, tengo
facilidad de que me pueda
contagiar, contacto mínimo o entrar
a una habitación.

¿CUÁLES SON LOS

PERIODOS DEL SARAMPION?
1. INCUBACION
2. PRODROMICO
3. EXANTEMATICO
4. DEFERVERECENCIA

¿QUÉ SIGNIFICA EL PERIODO DE INCUBACION? Ingreso del virus a través de mucosa y su

migración al tejido linfoide 7 a 21 días
¿QUÉ ES EL PERIODO PRODROMICO O CATARRAL? Antes de las signos o síntomas
características, es viremia secundaria presenta signos y síntomas inespecíficos como conjuntivitis
fiebre baja, es bueno recordar que tenemos algo característicos es patognomónico enantema
MANCHAS DE KOPLIC aparece antes de que brote las lesiones eruptivas
PERIODO EXANTEMATICO: APARICION DE LAS ERUPCIONES, LESIONES
MACULOPAPULARES ERITEMASOSAS ESTAS LESIONES APARECEN DE ARRIBA HACIA
ABAJO, CEFALO CAUDAL RETROARICULAR, SE DISMEINA TRONCO Y EXTRAMIDADES,
aparece hipertermia lleva a 40 grados y se conserva de que tiene la fascia características del
sarampión lesiones aparecen de 2 a 3 días
PERIODO DE DEFERVECENCIA: ya el cuadro clínico va desapareciendo

432
 En la FASE PRODRÓMICA es caracterizado
por síntomas inespecíficos, aparece el triple
catarro que es caracterizado por la tos con la
rinorrea y por la presencia de conjuntivitis.
también en esta fase prodrómica podemos
encontrar el signo de Stimson es esa línea
transversal de inflamación conjuntival está
limitada a lo que es margen del párpado y que
es de tipo hemorrágico. también tenemos la
fiebre pero que no es elevada, las manchas de
koplick, son lesiones que se asemejan a unos
granitos de sal o sino de arroz blanquecino que
está en la mucosa.

la FASE EXANTEMÁTICA, fase

eruptiva que se caracterizaría por la
erupción Y así como aparece la fiebre
y aumenta en forma súbita.
tenemos ya las lesiones típicas o el
exantema típico: maculopapular o
Maculo- eritematoso, la distribución de
arriba abajo, (cefalo-caudal)

- 1er día es importante se encuentra detrás de los pabellones retroauricular y destinan a frente y
cara y también se avanza de arriba hacia abajo
- 2 y 3 días algo muy importante es que cuando ustedes hacen la digito-presión estás manchas se
borran. Y también considerar que las lesiones en casos graves son confluentes.
- posteriormente la erupción palidece y a cambia el color parduzco.

Vemos la distribución de estas lesiones

exantemática Cómo se distribuye: como
echarse la pintura de arriba hacia abajo
Mira la característica Cómo va apareciendo
hasta que llega a afectar todo el cuerpo y de
la misma manera también va desapareciendo,
es la cronología de la aparición y desaparición
del exantema

433
 Periodo Exantemático, algo también
que vale la pena resaltar es que este
exantema no es pruriginoso y tiene la
característica de que son lesiones
descamativas y todos estos síntomas
empiezan a desaparecer, Son Variables,
con Rango que va entre 5 entre 7 días
entonces una vez ya tenemos el período
exantemático

Período de Efervescencia donde yo las lesiones se

van desapareciendo tienden a desaparecer cinco a
siete días cambia de color a pigmentación pardusca y
descamación, normalmente no debería haber fiebre

Entonces si el paciente nuevamente

tiene fiebre tendría que pensar que se
nos está complicando en esta lamina
tenemos ya los síntomas principales,
tenemos los cuatro periodos: período
de incubación, cómo le he dicho este
es variable va a depender del Libro de
la literatura que uno le dice periodo
prodrómico, exantemática y periodo
de convalecencia
esto de acá lo hemos sacado de esta
revisión del 2020 que me gustó mucho
como vemos la cronología en relación
a los días de la enfermedad
por ejemplo, vemos la temperatura en el período prodrómico ya esquemático, la temperatura no llega
a tener una temperatura alta pero ya en la fase prodrómica pueden llegar a los 40 grados y el exantema
aparece en la fase exantemática
en la fase prodrómica que tenemos la mancha de koplick, el tiempo que dura la mancha de Koplick
aquí miren dura cuántos días, aquí Tenemos uno dos tres cuatro días desaparece por eso es difícil

434
que nosotros podamos tener mucha suerte que lo podamos encontrar, la conjuntivitis que también lo
tenemos en el período prodrómico, la tos, rinorrea. Estos son los síntomas más importantes que
podemos tener, la tos también es como una sintomatología residual
COMPLICACIONES DEL
SARAMPIÓN
Complicaciones respiratorias
gastrointestinales y afectan el
sistema nervioso central o
complicaciones oculares
las Respiratorias pues obviamente
que las más comunes son las
neumonías, la neumonía que puede
ser de origen viral bacteriana o otitis
media aguda que pueden llegar a
afectar incluso la audición pudiendo
tener una hipoacusia o una acusia o
llegar a una perdida completa de la
audición y también afectar un poco más a la laringe y la tráquea y los bronquios que pueden ser y
están considerados como una de las causas de mortalidad, las Gastrointestinales la más frecuente
la diarrea estomatitis, las afectan el Sistema Nervioso central encefalitis primaria, panencefalitis
esclerosante subaguda y las convulsiones y la Ocular: queratoconjuntivitis que puede causar ceguera
por deficiencia de vitamina A
¿COMO HACEMOS DIAGNOSTICO DEL SARAMPION? A través del EDA (evaluó, decido y actuar)

Evaluamos antecedentes
epidemiológicos, ver antecedente de
contacto, clínica evaluamos lesiones
enantematicas y exantemas
Sí sospechamos de un sarampión y nos
ayudamos con LABORATORIO ¿qué
es lo que encontramos en el
hemograma? la leucopenia a
predominio de los linfocitos y sin
eosinófilos: está tríada es
característica del sarampión la
leucopenia linfocitosis y Aeosinofilia
dentro de las pruebasde laboratorio
tenemos las PRUEBAS SEROLÓGICAS Tenemos también los cultivos tenemos la reacción de
cadena polimerasa es realmente siempre la sensibilidad y especificidad es muy alta.
¿QUÉ PODEMOS DECIR DEL CULTIVO? podemos cultivar todo tipo de secreción desde la secreción
nasofaríngea, la secreción conjuntival, el hemocultivo e inclusive lo el cultivo de orina. ES MUY DIFÍCIL
conseguir hacerlo aquí no tenemos de repente las condiciones para buscarlo El virus del sarampión

435
¿QUE ES LO QUE MÁS SE UTILIZA? la serológica y dentro de ella encontrar los anticuerpos
específicos para el sarampión es decir el anticuerpo IgM que se recomienda hacerlo 2 – 3 días después
del exantema y que la sensibilidad es bastante alta prácticamente se habla de que la sensibilidad de
estas pruebas aproximadamente son un 100%
¿CÓMO HACEMOS EL
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL?
Con otras enfermedades
exantemáticas como es la rubéola,
el adenovirus tanto que sean
virales o bacterianas.
y otra cosa que es muy importante
también el diagnóstico diferencial
tenerlo siempre presente es muy
raro la enfermedad de Kawasaki
como ustedes saben es una
vasculitis se puede comprometer la parte cardíaca puede llegar a comprometer la arteria coronaria
es bueno tomar en cuenta que estas vasculitis sintomatología tienen la característica de fiebre
prolongada, exantema, la inflamación, linfadenopatía y pueden causar una vasculitis pueden causar
inflamación de las arterias que se ve más afectada es la arteria coronaria
entonces inclusive pueden hasta pensar que podría llegar a producir un infarto de miocardio, como
diagnóstico diferencial más común con el que debemos nosotros pensar y lo más frecuente digo
Siempre empecemos con lo más conocido que es la RUBEOLA.
¿CÓMO SE HACE EL
TRATAMIENTO DEL
SARAMPIÓN?
en dos fases: profilácticamente o
sea es decir para evitar la
infección y ya el tratamiento
específico
dentro del tratamiento profiláctico
tenemos la pre-exposición que
eso lo hacemos a través de la
inmunización activa y la
inmunización activa es aplicar sustancias que tenga la capacidad de generar anticuerpos para proteger
contra esa infección específica
¿QUÉ QUIERE DECIR? que nosotros vamos a aplicar la vacuna, entonces la vacuna que se aplica es
la triple viral va para las 3 patologías más frecuentes virales que son SARAMPION, RUBEOLA Y
PAROTIDITIS son vacunas a virus vivos atenuados y que la inmunidad que nos va a dar está
inmunización activa es definitiva se la aplica en nuestra normativa también hemos hablado ya de lo
que es el calendario vacunaciónal y hemos hablado de que en cada país tiene su calendario.

436
entonces se aplica a los 12 meses de vía subcutánea y a la dosis del 0,5 ml, eficacia del 95% también
se la aplica una segunda dosis, inicialmente aplicaban sola una dosis pero en la actualidad se
recomienda en otros en otras literaturas aplicar una dosis de refuerzo
¿QUÉ PODEMOS HABLAR DE LOS EFECTOS SECUNDARIOS? dolor en el sitio fiebre y catarro
rinofaringe exantema que son las más frecuentes
el tratamiento después de la
exposición: profiláctico
¿Qué quiere decir? después
de la exposición cuando
Nosotros hemos tenido un
contacto con una persona
enferma podemos hacer una
inmunización pasiva y una
inmunización activa
La inmunización activa es la
vacuna que se debe tomar
en cuenta el tiempo que ha
tenido de contacto,
entonces hasta las 72 horas de contacto INMUNIZACIÓN ACTIVA, si ya ha pasado las 72 horas de
contacto ya viene los 5 días y a los 5 días ya no se debe hacer la inmunización activa sino la
INMUNIZACIÓN PASIVA, y la inmunización pasiva es con la inmunoglobulina las dosis establecidas
de 0.25 a 0.5 ml/kg/IM. También se debe aplicar la inmunoglobulina en pacientes menores de 6 meses,
embarazadas, inmunodeprimidos. Porque en menores de 6 meses no se hace la INMUNIZACIÓN
ACTIVA porque se supone que la madre le ha generado, pasado los anticuerpos al niño y esos
anticuerpos quedan circulando en el niño hasta después de los 9 meses, por eso antes de los 6 meses
no se recomienda colocar la INMUNIZACIÓN ACTIVA. Otra cosa la Inmunización activa nos va
proteger de forma definitiva y la inmunidad pasiva es temporal apenas dura 4 semanas y si tiene una
nueva exposición se debe repetir la dosis, para que el niño tenga una inmunidad definitiva se debe
esperar 12 meses después de la aplicación de la vacuna

Aquí tenemos todos los grupos etarios,

la población susceptible y los tipos de
inmunización que tenemos,
inmunización activa con la vacuna para
el sarampión y inmunidad pasiva con la
inmunoglobulina.

437
 Ahora el tratamiento específico,
tenemos el tratamiento de apoyo que es
la Hidratación, tenemos que evitar que
el niño se deshidrate.
La OMS y APA recomienda la Vitamina
A como tratamiento de apoyo con el
objetivo de evitar el ESTROMA DE
CORNEA.

En lo menores de 6 meses la inmunidad natural que

tiene a partir de los anticuerpos maternos que pasan de
la madre al niño
Enfermedad durante el embarazo: Sarampión
Congénito

El tipo de inmunidad que confiere de por vida y el feto está

protegido hasta los 9 meses

Las recomendaciones en relación al Sarampión tenemos los

diferentes tipos de criterios

438
La rubeola al igual es una enfermedad infecto contagiosa autolimitada que se caracteriza por presentar
lesiones eruptivas de diferentes elementos y que una de las características principales a parte que es
aguda y alta contagiosidad es la presencia de Adenopatías retroauriculares

El agente etiológico es el Virus de la Rubeola

Existe un periodo de Infección, Viremia y un

periodo exantemático. En el periodo de
Infección se produce la replicación del virus
en el epitelio respiratorio y luego se disemina
a los ganglios linfáticos, se produce la viremia
y por ultimo el exantema

(Lee la diapositiva)

439
 En la fase prodrómica del sarampión
nosotros tenemos generalmente en los niños
son asintomáticos y a veces pasa de manera
desapercibida, entonces quiere decir que de
repente lo vamos a encontrar en la fase
exantemática, sin embargos en los adultos y
adolescentes puede haber malestar general
caracterizado por odinofagia, fiebre, coriza
nasal
Es importante saber que nosotros en la fase
prodrómica podemos encontrar unas
lesiones enantematicas que es el SIGNO DE
FORCHHEIMER, que lo encontramos en el
paladar blando, sin embargo estas lesiones enantematicas no es característico de la RUBEOLA
lo cual no se considera como pato gnómica porque puede aparecer también en escarlatina,
sarampión y mononucleosis infecciosa
Las características del Exantema seria que
aparecería las lesiones maculo papulares,
y aparece como un Rubor pasajero que
tiene un patrón caleidoscopio, estas
lesiones se extiende en la cara, cuello,
tronco, brazos y piernas y SIN
TENDENCIA A CONFLUIR, y después de
24 horas de haberse fusionado las
maculas las erupciones desaparecen y por
eso la descamación en la rubeola son
raras.

La diferencia con el sarampión podemos decir que en la

Rubeola encontramos las adenopatías retroauriculares,
otra característica igual es que no es confluyente y es
pruriginosa

440
 El diagnóstico, que es lo vamos encontrar
en un examen de sangre es: la
Leucopenia, Trombocitopenia,
neutropenia y las pruebas serológicas se
hace con identificación de IgM contra la
rubeola

Dentro de las complicaciones tenemos la

trombocitopenia, artritis y encefalitis

441
 Dentro de la Rubeola podemos repetir lo que es
la Rubeola congénita, porque sabemos que la
rubeola congénita nos puede llegar a producir
lesiones graves.
Aquí tenemos lo que es el riesgo fetal

Aquí tenemos lo mas característico de la

Rubeola Congénita que es el Síndrome de
Gregg que son los 4 órganos afectados:
Oído, Ojos, Cerebro y Corazón

Aquí tenemos nosotros la Hipoacusia,

defectos oculares, y lo peor que para la
Rubeola congénita no existe tratamiento solo
hacemos tratamiento de soporte con
evaluación y hidratación.

442
 El tratamiento no existe solo se hace
tratamiento de apoyo con corrección
de las malformaciones

No debemos correr el riesgo, todas las

mujeres deberíamos hacernos una
serología para saber si tenemos
anticuerpos o no, si sale positivo la
madre está inmune y sino deberíamos
hacernos vacunar y pensar bien antes
de embarazarnos.

En la prevención debemos tener en

cuenta lo que ya mencionamos y
buscar un asesoramiento antes del
embarazo, obviamente si
sospechamos que tuvimos contacto
con una persona enferma debemos
hacer un monitoreo a través de las
pruebas serológicas.

Con respecto a la vacuna es lo mismo

del sarampión.

443
 Que es lo que podemos sacar en conclusión que la
rubeola congénita no tiene tratamiento, que puede
llegar a afectar órganos importantes y lo mas grave
es que puede tener alteración en el desarrollo
neuropsicomotor.

Aquí tenemos un cuadro cuando

nosotros sospechamos de una
rubeola congénita dentro del
primer trimestre, donde hemos
dicho que hay la posibilidad de
que el niño esté afectado y
debemos hacer una biopsia corial
y luego un seguimiento mediante
la serología, IgG - e IgM +
infección aguda activa, IgG + e
IgM - paciente inmune, IgG - e IgM
- puede existir la posibilidad de
enfermarse.

Este es el posicionamiento de la
OMS con respecto a la vacunación
contra la rubeola, tiene como
objetivo principal evitar la circulación
del virus para evitar los casos de
síndrome de rubeola congénita. Se
espera llegar a una cobertura del
80%. Cada país debería crear
estrategias para tratar de llegar a la
cobertura.

444
 La varicela presenta lesiones similares a la
viruela, es una enfermedad infectocontagiosa
aguda donde el germen es la varicela zoster, el
cual produce lesiones elementales que va de
vesículas, que pueden llegar a ser pústulas y
posteriormente costra.

El periodo de incubación es de 10 a 20 días, se

contagia antes de la aparición del exantema y
después de la desaparición de las vesículas del
exantema. El periodo sintomático tiene fiebre,
exantema que pica y las lesiones sufren
modificaciones.

Aquí tenemos un cuadro con las manifestaciones

clínicas, y con las modificaciones de las lesiones,
inclusive podemos tener las 4 lesiones en un
mismo cuerpo denominado como cielo estrellado.

El tratamiento es sintomático, vamos a dar

medicamentos como antipruriginosos,
antitérmicos, es bueno recomendar no usar
aspirina. El tx antiviral dentro de las 24hrs del
inicio de la erupción, se recomienda el aciclovir,
no en niños que están en tratamiento con
covid, embarazadas o inmudeprimidos.

445
 La dosis del aciclovir (leer diapo)

El diagnostico es clínico, serología y la reacción en cadena de la

polimerasa.

Las complicaciones pueden llegar a afectar la

córnea, a tener infecciones secundarias y dejan
cicatrices que no dejan marcas.

La varicela neonatal puede haber, el virus puede

traspasar la placenta y se da debido a la
bacteriemia, los lactantes prematuros antes de las
28sg con madres con varicela activa antes del parto
deben recibir una inmunoglobulina anti varicela. En
el periodo perinatal reciben aciclovir.

Las manifestaciones clínicas de la varicela congénitas son similares, el

periodo de mayor riesgo es la fase desarrollo donde se pueden llegar a
afectar la sensibilidad de los miembros, la maduración del globo ocular, etc.
(leer diapo)

Aquí tenemos un síndrome de

rubeola congénita tiene alteraciones
en la parte ósea, lesiones
cicatriciales, lesiones que afectan el
globo ocular, microcefalia, defectos
motores y sensitivos.

446
Por último tenemos la parotiditis, que la característica es la inflamación de las glándula parótida, que
es una enfermedad sistémica que afecta a una gran cantidad de órganos y es de origen viral, puede
ser uni o bilateral.

El ARN es del paramixovirus de la familia del

sarampión, el contagio es a través de la saliva
de una persona infectada.

Periodo de incubación de 12 a 15 días, las paperas

son contagiosas antes y después de los síntomas,
da inmunidad permanente.

La clínica es fiebre, cefalea, y lo más característico es la

tumefacción de la parótida afectada, así como también
inflamación con el lóbulo del lado afectado está elevado,
con dolor agudo para la salivación o deglución, ovaritis u
orquitis.

447
 El diagnóstico es serología especifica.

Las complicaciones son orquitis

que puede causar esterilidad en
los adultos, la encefalitis que
puede causar meningitis, u
abortos en el primer mes, artritis.

El Tx profilácticos son las

vacunas, y la tenemos como la
triple viral. Se administra a los 12
meses de edad y se da un
refuerzo.
En recién nacidos el tx
sintomático, cuenta con reposo,
reposición de líquidos,
antipiréticos y analgésicos.

En la dieta lo que le niño pueda

alimentarse. Evitar los cítricos,
los sólidos muy sólidos, dieta
líquida de preferencia

448
Clase N°2
INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS

Vamos a hablar de un conjunto de patologías que afectan

las vías respiratorias superiores. Estas patologías son uno
de los principales motivos de consulta tanto externa como
interna.

Debemos considerar en estas patologías que desde el

punto de vista anatómico tenemos las estructuras que
comprenden tanto respiratorias superiores e inferiores y
tenemos un punto de división llamado CARINA que es el
límite donde se dividen las vías superiores e inferiores
entonces todo lo que afecta por encima de la Carina lo
consideramos infecciones de vías superiores y vendría a
ser el límite de la bifurcación de la tráquea.

Estas patologías constituyen el 40 a 60% de las

atenciones en pediatría. Nos referimos a estas patologías
como enfermedades consideradas benignas y auto
limitadas.
Aquí tenemos las formas clínicas.
▪ La rinitis/Rinofaringitis que conocemos como
resfrió común.
▪ Sinusitis aguda.
▪ Faringoamigdalitis.
▪ Otitis media aguda.
▪ Síndrome de Crup. En la actualidad se lo
considera como una infección de vías respiratorias
superior.
Dentro de las inferiores las más comunes en el niño
son las neumonías y las bronquiolitis.
Lo primero que debemos determinar
son los factores que aumentan la
gravedad y mortalidad para estas
patologías.
Dentro de ellos en el niño estos son los
factores de riesgo que tomamos en
cuenta.
La contaminación del medio ambiente
repercute en las infecciones de vías
respiratorias y conjuntivitis.

449
 La rinitis o Rinofaringitis es conocida como
resfriado común. Es un síndrome clínico
benigno y auto limitado que afecta a mucosas
de la nariz, senos para nasales y a la faringe.
Podemos tener episodios aislados (un
órgano) o también puede ir asociado a la
afectación de diferentes estructuras
anatómicas.
Tenemos agentes etiológicos virales y
bacterianos. La gran mayoría son virales y el
más frecuente es el rinovirus con 50% de
todas estas patologías, tiene más de 100
serotipos.
Los bacterianos el más frecuente es streptococo del grupo A, Haemophilus influenzae, estreptococo
neumoniae, moraxela catrralis, estafilococos aureus.
Como el más frecuente es el rinovirus no hay tratamiento específico, más del 50% de los casos no
necesitan antibióticos.
Estas patologías son más frecuentes por algunas
estaciones del año como en el otoño e invierno.
El grupo etario afectado son los menores de 5 años y
dentro de este el grupo más afectado son los menores
de 2 años. ¿Cuántos episodios se puede tener
durante el año? De 4 a 8 al año, pero si hay un factor
condicionante puede desarrollar 12 episodios al año.
Como factor de riesgo es el hacinamiento y estado
nutricional.
Cuando hablamos de la patogenia
no podemos dejar de referirnos al
anillo de Waldeyer. Este anillo es un
conjunto de estructuras anatómicas:
▪ A. Faringeas o luschka.
▪ A. Palatinas o tonsila.
▪ A. Linguales.
▪ A. Palatinas.
Compuestas por el tejido linfoide que
se sitúa en la faringe y cuya función
principal es la protección y defensa
de la entrada de los patógenos a las vías aéreas o digestivas.

Este anillo es la zona que tiene un contacto directo con el antígeno, formando una barrea linfoide que
tiene la posibilidad o función de formar anticuerpos por parte de las células plasmáticas protegiéndonos
de las agresiones de los diferentes patógenos que puedan ingresar.

450
 Dentro de lo que es la patogenia como puede
ingresar el virus. Primero sabemos que toda
infección de las vías respiratorias superiores se
produce una invasión del epitelio nasofaringe
entonces va a ingresar afectando la lesión de la
mucosa alterando la función ciliar y produciendo
la secreción de la mucosa consecuentemente
vamos a tener una estructura con signos que los
podemos evidenciar, entonces llega a producir
edema, necrosis y vasodilatación (en el
momento que se produce la vasodilatación
tenemos la sintomatología).
Este aumento de la producción de muco que se produce por una estimulación colinérgica pues ahí
aparece la sintomatología característica. Lo primero que aparece en el resfrió es la coriza/rinorrea
puede estar acompañada de tos y otros síntomas.

¿CÓMO SE TRANSMITE?
Como todas las infecciones
respiratorias. Primero saber la alta
transmisibilidad que generalmente se
produce y en qué momento se produce.
Se puede trasmitir a través de las gotas
de flügge, las vías de transmisión más
frecuente son la de contacto,
inhalatoria, estornudo, tos, palabra.
La clínica generalmente es variable. Primero hablamos
del tiempo de incubación que es de 2 a 5 días esto
se refiere que es cuando el organismo ingresa al
organismo. Luego empezamos con los síntomas que
más o menos es a los 2 o 4 días y como hemos dicho
que es auto limitada desaparece la sintomatología
aproximadamente en 1 semana.
La temperatura en lo que es el resfrió común es
variable, generalmente en los niños o no tiene fiebre o
no es muy elevada sin embargo en los lactantes < 1
año podemos tener temperatura alta.
Al tener contacto con una persona infectada a los 3
días uno está estornudando, picazón de la nariz,
comienza con malestares de cefalea y finalmente
tenemos la rinorrea. Debemos tomar en cuenta que cuando observamos esa secreción debemos ver
qué características tiene. Es importante para identificar si es viral o bacteriano, cuando el flujo es
cristalino probablemente sea viral y si es purulenta es bacteriana. Otro signo característico es la
Odinofagia (dolor de garganta) puede estar acompañado de mialgias y malestar general.
Las complicaciones son la afectación de los órganos más cercanos por continuidad.

451
 ¿CÓMO VOY A DIAGNOSTICAR UNA RINOFARINGITIS?
El diagnóstico es clínico basado en la sintomatología, para
hacer los diagnósticos Evaluó, Decido y Actuó (EDA).
Evaluó los factores de riesgo, sintomatología, examen
clínico y decido que es, en base a eso actuó.
En base lo que es la sintomatología se hace la HC, se ve el
inicio de la sintomatología, la duración de los síntomas y se
plantea diagnóstico. Es muy raro pedir exámenes
complementarios, pero se puede pedir en un caso que se
esté complicando.
El diagnóstico diferencial es con otras patologías con
similitudes en la sintomatología, entre ellas están:
▪ Atresias de coanas: Su signo característico es la dificultad para pasar la sonda nasogástrica.
▪ Lúes congénita: Su secreción nasal es purulenta y fétida.
▪ Cuerpos extraños en fosa nasal: Es muy frecuente en niños y es fétido.
▪ Enfermedades virales: Sarampión, tos ferina, difteria, rinitis alérgica, lesión nasal, Mononucleosis.
Esta patología en la gran mayoría de los
casos es benigna de causa viral auto limitada
por lo cual no tiene un tratamiento específico,
pero si damos un tratamiento de soporte o
medidas generales y más que todo una
orientación a la madre y familia sobre los
cuidados que debe hacer en el hogar como:
-Mantener al niño en reposo.
-Controlar la temperatura (antitermico).
-Hidratar (el niño pierde el apetito, la fiebre
aumenta las perdidas sensibles).
-Higiene nasal (lo ideal es que las fosas nasales estén permeables para eso se indica son intilaciones
de suero fisiológico isotónico que se aplican en cada narina).
-Humidificación del medio ambiente.
-Usar paracetamol, ibuprofeno a la dosis necesaria 10 mg/kg/dosis.
-El ácido acetil salicílico no se recomienda en infecciones virales por el síndrome de reye.
-no es aconsejable recetar antitusígeno/antihistamínico por VO por la ineficacia y efectos adversos.
-No hay un antiviral específico. En el refrió común se debe tratar la sintomatología.

Para aumentar el sistema inmunitario se da vitamina C en algunos casos dependiendo de la edad. La

normativa da medidas de apoyo, sostén, tratamiento general y educación a los padres. Siempre hablar
del monitoreo del seguimiento y signos de alarma. La madre debe volver en el caso de que la
temperatura aumente, dificultad para respirar o algo que la madre vea que no es normal puede volver.

452
 Cuando pensamos en una causa bacteriana el
tratamiento es antibiótico dentro de estos el que
más se utiliza es la penicilina benzatinica que
viene en presentaciones de 600.000, 1.200.000
y 2 400.000.000 para los adultos. Vienen en
polvo (viales).
Luego tenemos la Fenoximetilpenicilina y la
amoxicilina.
El pronóstico sería bueno, a la madre siempre se
le explica que el proceso es viral y auto limitado
de 1 semana luego mejora, pero de igual manera
se le explica que se puede complicar.
Dentro del pronóstico consideramos si es viral o
bacteriano en el bacteriano tiene más probabilidad
de complicarse. Edad del niño, estado nutricional
y el aislamiento también hablar de la
inmunización.

El virus tiene una capacidad

mutagenica grande. Es un virus RNA.

-A
Tipos -B
-C

Enfermedad infecciosa, epidémica, aguda. El agente causal es el virus de la influenza tipo A y B.

Esta patología generalmente cursa con un compromiso sistémico, la sintomatología va a ser un poco
más profunda, más grave con:
▪ Fiebre. ▪ Dolores musculares. ▪ Cefalea. ▪ Malestar. ▪ Postración.
El niño llega a pedir reposo. Otra característica es
que puede complicarse y afectar el árbol
respiratorio inferior como los bronquiolos y
parénquima pulmonar, o sea, puede haber
neumonía y bronquiolitis.

La sintomatología en el síndrome gripal es más

compleja que en una Rinofaringitis aguda. En el
cuadro podemos ver las diferencias y
características de cada uno.

453
 La base del tratamiento son las medidas
generales que son la hidratación,
descansar, pero si ya hay una
sintomatología más grave se ve la
posibilidad de medicar con antivirales. Hace
tiempo en los antivirales se usaban la
Amantadina y rimantadina, sin embargo, se
vio que en el último tiempo la gran mayoría
de las cepas se volvieron resistentes. Los que más se utilizan son el oseltamivir y zanamivir.

Es un proceso inflamatorio que afecta las amígdalas

palatinas y faringe. La incidencia es alta en la
población infantil especialmente en los niños pre-
escolares y escolares. También puede haber
compromiso de las amígdalas nasofaringes.
La sintomatología puede ser local y sistémica.

La clasificación de acuerdo al aspecto inflamatorio de las estructuras anatómicas afectadas.

La más común es la faringoamigdalitis eritematosa tiene un cambio de color, lo que tenemos es un
eritema de la superficie de la faringe y de las amígdalas. Generalmente la causa es viral.
Eritematopultáceas donde tenemos exudado de color amarillo (pus) que no se adhiere a la superficie
de las amígdalas. Es bacteriana y su agente más frecuente es estreptococo beta hemolítico del grupo
A y el virus del Epstein barr.
Faringitis pseudo membranosa, en estos pacientes a veces se sospecha de difteria. Se caracteriza
por la formación de placas blanquecinas adherentes al tejido amigdalino y que pueden invadir la
faringe, paladar, úvula. El agente etiológico generalmente es el Corynebacterium difterae.
Ulcerosas, ya hay pequeñas ulceras o se están formando, son superficiales y se caracterizan por
presentar vesículas. Es viral (v. coxsackie) cuando son más profundas se piensa en angina de plaut
cinvent.

454
 La otra clasificación es dependiendo la
etiología y clínica que vemos en el cuadro.
▪ Etiología ▪ Clínica
-Virus. -Congestiva.
-Bacterias. -Purulenta
-Vesiculosa.

La sintomatología de la faringoamigdalitis
estreptocócica es más compleja y los
síntomas son más complicados y graves
que la no estreptocócica.

455
 2 tipos de complicaciones: supurativas y no
supurativas.
En las supurativas está el absceso retro
faríngeo y periamigdalino. En las no supurativa
las más común es la Glomerulonefritis y fiebre
reumática.
El diagnostico generalmente es clínico
laboratorial, pero más clínico. Si hay
secreción, sospecha de infección
bacteriana.
Hay cultivo de secreción orofaringea, se
puede pedir un hemograma que da pautas
de que si es infeccioso, bacteriano o viral;
también se puede pedir PCR que determina
si hay un proceso inflamatorio.
El tratamiento es preguntarse si se usa o no antibióticos y
si se usa antibióticos en qué momento se debe usar.
El uso de antibiótico solamente es cuando se trata de
infecciones bacterianas. Primero sospechamos de
infección bacteriana, para esto nos guiamos por 4
parámetros:
▪ Fiebre > de 38°
▪ Exudado amigdalino purulento.
▪ Ausencia de tos.
▪ Linfadenopatía cervicales sensibles.

456
 Proceso inflamatorio que afecta algunas estructuras. Esta
infección es la única donde TODAS las causas son bacterianas.
Aunque sea muy difícil el diagnóstico más que todo en los niños
y distinguirlo de una Rinofaringitis vírica u otro tipo de inflamación
hay que tomar en cuenta los factores predisponentes.

Dentro de las clasificaciones

dependiendo del tiempo de la
duración hablamos de:
▪ Sinusitis bacteriana subaguda.
▪ Sinusitis bacteriana aguda
recurrente.
▪ Sinusitis crónica.
Tomamos en cuenta siempre el
tiempo de duración y a veces el tiempo de resolución.
Finalmente tenemos la sinusitis bacteriana aguda sobreañadida a
una sinusitis crónica que son síntomas respiratorios residuales que desarrollan nuevos síntomas
respiratorios.

¿CUÁLES SON LOS GÉRMENES MÁS

FRECUENTES?
Todos son bacterianos y los más frecuentes son
los que tenemos en el cuadro junto con su
porcentaje con el que cada uno de ellos contribuye
en las infecciones.

Los senos etmoidales y maxilares en el RN son muy infrecuentes, casi

no vemos una sinusitis en un RN. Estos senos los pueden tener en el
momento del nacimiento, pero son muy pequeños y alcanza su
desarrollo por los 3 años por eso no se pide una radiografía.
Los senos esfenoidales aparecen al final de la primera infancia la
radiografía se pide después de los 12-15años y los frontales en la pre
adolescencia que la radiografía se pide después de los 8 años. El estudio
preferido con más sensibilidad para diagnósticar una sinusitis en los senos
paranasales es una tomografía.

457
 Los más frecuentas son los que producen
edema de la mucosa ya sean las sistémicas o
locales.

A la sinusitis se clasifica en:

▪ Aguda
▪ Subaguda
▪ Crónica
Las agudas son siempre en tiempo a
la relación de la sintomatología
cuando dura menor a 4 semanas.
La subaguda entre 4 y 12 semanas y
la crónica cuando la duración es
superior a 12 semanas con posibilidades de re agudizaciones.
Dentro del cuadro clínico podemos considerar
los criterios mayores y menores. También
vemos los criterios de berg y carenfelt.

Hiposmia= Disminución del olfato.

Anosmia= ausencia del olfato.
Si un paciente presenta 2 de los criterios de
berg podríamos pensar en la posibilidad de que,
si se trate de una sinusitis, se podría pedir un laboratorio para realizar un diagnóstico definitivo o
confirmado.

458
 La radiografía es un método diagnostico
antiguo, pero ahora es la tomografía por que
tiene más sensibilidad, especificidad y detecta
con mayor precisión las alteraciones
sinusales de los senos paranasales.
La proyección es la occipitomentoniana,
anteroposterior y lateral.
Los signos radiológicos es la hipertrofia de los
senos mayor a 4 milímetros, opacificación de
los senos paranasales y los niveles
hidroaéreos.

¿CUÁL ES LA INTERPRETACIÓN EN RELACIÓN AL

DIAGNÓSTICO Y A LOS MEDIOS
COMPLEMENTARIOS DE LA CLÍNICA?
Cuando tenemos una clínica y una radiografía positiva y
el 75% de los cultivos. Cuando hay concordancia clínica
y radiológica en menores de 6 años tenemos la
posibilidad de un 88% y mayores de 6 años 70%.
El tratamiento es con antibióticos. El de elección
es la amoxicilina con 40-50 mg/kg d/8h/7 a 10 d
hay algunos que indican la amoxicilina a dosis
altas.
En caso de tener un fracaso con amoxicilina pura
se aconseja asociar a la amoxicilina con ácido
clavulanico o sulbactam a dosis altas. La
ceftriaxona y clindamicina son otras alternativas.
No olvidar que en esta patología un síntoma es
la fiebre, dolor para eso usamos acetaminofeno
e ibuprofeno.
Otra de las causas que uno debe hablar es en relación a lo que significa la aspiración de los senos
paranasales en pediatría no se ve mucho generalmente se deriva al otorrino. Se debe pensar en una
aspiración cuando hay fracaso de antibiótico terapia, dolor facial intenso, complicación orbitaria y
pacientes inmunodeprimidos.

459
Otitis es la inflamación de las estructuras oticas
donde encontramos las 3 partes en la que se
divide oído externo, medio e interno.
Es una inflamación caracterizada por presencia
de exudado en la cavidad media del oído donde
afecta las estructuras oticas del oído.
Es frecuente en los niños por que las trompas
son más horizontalisadas. En menores de 12
meses un 63-85% cursaron con 1 episodio de
otitis media aguda y en menores de 24 meses
aumenta a 99%.

La otitis media aguda la clasificamos

dependiendo la definición:
▪ Otitis media aguda
▪ Otitis media con efusión
▪ Otitis media aguda recurrente
Otitis media aguda = OMA.
Es OMA puro cuando hay presencia de
líquido en el oído medio asociado a signos
y síntomas de inflamación local.
Esta acompañada de efusión cuando la
presencia de líquido es mayor a 3 meses sin
signos de infección.
La otitis media aguda recurrente es de 3 o más episodios en los menores de 6 meses. Hay presencia
de líquido mayor a 3 meses.

460
 Dentro de las infecciones de las vías aéreas superiores una
de las más frecuentes es la OMA y es en la que más se usa
antibióticos, entonces se puede considerar que una de las
causas principales de las transcripciones de los antibióticos
que aproximadamente es muy difícil que un paciente con OMA
uno solo piense en tratamiento sintomático.

En los factores de riesgo la edad es importante

y se debe considerar en menores de 2 años
porque tienen inmadurez inmunológica,
anatomía de la trompa de Eustaquio.
El sexo más predisponente son los varones y
más en raza blanca.
Se debe tomar en cuenta el perfil
socioeconómico y tipo de lactancia.

Tenemos causas virales y bacterianas, pero es

donde más se utiliza antibióticos. no tomo OMA
es igual a un proceso bacteriano. Solo se usa
antibióticos cuando sospechamos de un proceso
bacteriano.

S = Sensibilidad
Diagnóstica a pacientes enfermos.
E = Especificidad.
Diagnostica a pacientes sanos.

El síntoma a considerar para el diagnóstico entre la fiebre y dolor de oído es el dolor de oído.

461
El diagnóstico clínico se hace a través de la otoscopia que es la intervención para realizar y
confirmar el diagnóstico.
Se busca la membrana timpánica, sus características normales y en OMA están en el cuadro. La
academia americana de pediatría dice que el OMA es de inicio rápido, hay presencia de líquido en
OM, presencia de signos y síntomas de inflamación en el oído medio.

Aquí vemos el triángulo luminoso, vemos que tiene un color rojizo, es cóncava, transparente y brillante.
También vemos las diferentes alteraciones, no es fácil llegar a visualizar la membrana timpánica así
que es recomendable darle al paciente un analgésico antes de realizar esa intervención.
Aquí vemos la membrana timpánica normal. Aquí hay hiperemia, esta abombada, opacificada. La
última imagen es una membrana timpánica perforada.

462
 Dentro de la otoscopia podemos observar cuando
tenemos una buena visualización, podemos ver el
engrosamiento, el abombamiento, el aspecto escarchado,
y los niveles líquidos que podamos encontrar.

Aquí lo que observamos es una colección

purulenta, que está bien definida y tenemos ahí un
nivel, entonces aquí ya tenemos aparte de que esta
abombada la membrana, una colección purulenta.

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Timpanometría/impedanciometría acústica
Va con la finalidad de investigar la movilidad y
complacencia timpánica.

Timpanocentesis
Antes se hacía con más frecuencia, pero ahora es muy raro, se hace para retirar el material, y tomar
muestra para un cultivo e identificar la bacteria. La timpanocentesis, es la perforación.
¿Cuándo se lo indica? Cuando hay una otitis media aguda refractaria al tratamiento adecuado o
cuando tenemos algún tipo de complicaciones, cuando hay cuadro de toxemia, o cuando el dolor es
tan intenso que no se lo calma con los analgésicos comunes, y dicen que es como el dolor del parto
el de la otitis media, en el parto cuando nace el niño acaba el dolor, aquí cuando se hace la
timpanocentesis acaba el dolor.

¿CÓMO HACEMOS EL DIAGNÓSTICO?

Como siempre, con el EDA (Evaluar, Decidir, Actuar).

463
 ¿CUÁLES SON LAS COMPLICACIONES DE
LAS OTITIS?
La perforación de la membrana timpánica,
otitis media crónica, y la mastoiditis.

Dentro del tratamiento, debemos evitar el dolor

con analgésicos.
Si tenemos una falla terapéutica pensar en la
amoxicilina y doblar la dosis, con la combinación
de ácido clavulánico.

Este algoritmo nos muestra

que no toda otitis media es
igual a tratamiento

464
 Vamos a hablar un poco de lo que es el CRUP. Esto viene derivado
de un término anglosajón que significa llorar fuerte.

CRUB (Obstrucción de vías aéreas

superiores) es una infección donde
están afectados los órganos de la caja
de la voz y la tráquea, que tiene una
característica clínica:
▪ Estridor inspiratorio.
▪ Conjuntamente tos metálica como
de perro.
▪ Disfonía.

Las causas son virales, la única

patología de causa bacteriana es la
sinusitis, después todas son de
origen viral.
Esta patología es de causa viral, a
través de la superficie nasal y faríngea, y va a ir a afectar a los órganos por contigüidad, como la
laringe, tráquea y bronquios. Va a producir un edema de la mucosa, de la submucosa de la porción
subglótica de la vía aérea, entonces va a ser un edema a nivel de la laringe, tráquea, bronquios y con
presencia de secreción de moco. Es bueno considerar que cuando hay edema de estas estructuras,
cuando hay edema de 1mm disminuye aproximadamente el 65% del diámetro de la glotis.
Aquí tenemos la epiglotis, las cuerdas vocales, y
la glotis que es donde metemos el tubo. Vemos
un edema subglótico. La epiglotis es como una
crestita, que cuando agarramos el laringoscopio,
lo metemos y lo suspendemos tenemos que
visualizar las cuerdas vocales, y las cuerdas
vocales deben de estar abiertas y ahí
visualizamos la glotis y recién metemos el tubo
orotraqueal.

465
 Dentro de las causas tenemos las mecánicas y las
infecciosas.
Dentro de las infecciosas la mayoría de las veces son
VIRALES, especialmente los parainfluenzas, el
adenovirus. Dentro de las mecánicas los cuerpos
extraños.

Las causas virales son PARAINFLUENZA TIPO

1 Y 3 que contribuye al 60 – 75%, por eso
decimos que la gran mayoría son VIRALES

Aquí tenemos un Pierre Robin y un Treacher Collins. El que

esta traqueostomizado, cuando esta intubado durante mucho
tiempo y no podemos retirarlo del tubo, pero sigue
necesitando soporte respiratorio se los llega a
traqueostomizar.

466
 En la sintomatología debemos tomar
en cuenta la TRIADA:
▪ TOS METÁLICA.
▪ DISFONÍA/AFONIA.
▪ ESTRIDOR.
Que es inspiratorio generalmente La
sintomatología aparece gradualmente.

¿CÓMO EVALUAMOS LA
SINTOMATOLOGÍA?
Primero hablar de lo que es la valoración inicial,
debemos evaluar la apariencia, la respiración y
la circulación.

Algo que es muy importante es aprender a

evaluar los signos clínicos del estridor y
para eso nosotros tenemos que saber
distinguir y diferenciar cuando se trata de
una obstrucción de vía aérea superior, o
sea fuera del pulmón (extratorácica), o una
obstrucción de una vía inferior
(intratorácica), entonces aquí tenemos la
división en la Carina. Cuando está por
encima de la Carina, estamos hablando de
fuera del pulmón extrapulmonar. ¿Cuál es
el signo característico cuando hay
compromiso de las vías aéreas
extratorácica? El estridor, y ese estridor
es fundamentalmente inspiratorio, es decir al momento de meter el aire. La sibilancia es más que todo
espiratorio, es el quejido que hablamos espiratorio, siempre al exhalar. Esa es la característica del
estridor que nosotros debemos tomar en cuenta.

467
 Hay diferentes escalas para evaluar el
grado de gravedad del CRUP y
clasificarlo de acuerdo al puntaje en leve,
moderado o grave. Esta es la escala de
TAUSSIG. Tenemos parámetros que
debemos evaluar como es el estridor, la
entrada de aire, la retracción, la cianosis
y la consciencia. Cada uno de esos
parámetros lo vamos a cuantificar con un
puntaje, entonces esta es una escala
cuantitativa como el APGAR, entonces
tenemos puntuación de 1, 2 y 3
dependiendo de la gravedad de cada
parámetro, y luego lo sumamos < 6 leve,
7 a 8 moderado y > 9 grave.

La que más se utiliza es la de TAUSSIG.

Hay otra que es la de Westle y
Modificado, que tiene otros parámetros.
Sumamos los puntajes, y vemos a que
clasificación pertenece. Vamos a ir
tomando cada uno de estos parámetros,
para cuantificar su puntuación, y lo vamos
a clasificar en leve moderado y grave.

Los síntomas leves y moderados son todo lo que venimos hablando, es algo angustiante ver a un niño
con CRUB, porque es como si le faltara el aire y se quiere morir o se quiere ahogar. Entonces cuando
tenemos un paciente con signos graves ya tenemos cianosis.

468
 ¿CÓMO LO DIAGNOSTICAMOS?
Primero los diagnósticos diferenciales, generalmente
el diagnóstico es clínico, el estridor es fundamental,
van a ver ustedes en un algoritmo de la academia
americana de pediatría. De los laboratorios de rutina
que se piden está el hemograma, que esperamos
que haya una linfocitosis ya que la causa es viral, y
podemos pedir una RX de cuello o de tórax, para ver
si hay compromiso de los bronquiolos o no.

Aquí tenemos una radiografía de cuello done

estamos ya viendo ese edema, y vemos este
estrechamiento subglótico (flechas), y esto se llama
el SIGNO DE LA TORRE, es una característica del
síndrome de CURB.

La evolución en la gran mayoría de los casos, el 80%

es moderado.

Aquí está el algoritmo en el que nos

podemos basar en el diagnóstico. Un
paciente que tiene fiebre, tos y que este
disfónico, lo primero que tenemos que
preguntar es si tiene estridor. Si no tiene
estridor podemos pensar en algún otro
tipo de infección respiratoria aguda. Si
tiene estridor, podríamos decir que es
FUNDAMENTAL LA PRESENCIA DE
ESTRIDOR para la sospecha de CRUB.
Y hacemos el diagnóstico diferencial con
todas las patologías que producen
estridor laríngeo, y hacer la clasificación
de la severidad de acuerdo a la escala
que su institución utilice. Entonces si
sospechamos CRUB el diagnóstico es
clínico y pedimos estudios complementarios.

469
 El CRUB es angustiante para los padres,
entonces debemos pensar y evaluar la
gravedad del cuadro clínico, y ver cuáles
son los criterios de hospitalización. Dentro
de esos tenemos las indicaciones relativas
y tenemos los criterios absolutos. Si vive
lejos de la institución y no tiene la
posibilidad de ir y venir, es mejor internarlo.
Si ese paciente nos ha venido a la mañana,
y vuelve por 2da vez, no lo volvamos al
hogar, pensemos en que lo debemos
observar. Relativas quiere decir que
debemos analizar el cuadro y lo voy a tomar en cuenta. Absoluta es que tengo que internarlo.

¿CÓMO DEBO HACER EL TRATAMIENTO?

Siempre hablamos de un tratamiento específico y un tratamiento de apoyo. La adrenalina racémica
aquí es muy difícil conseguirla entonces usamos la normal. (TOT = tubo orotraqueal) Si el paciente
tiene un CRUB grave debemos prepararnos para un paro.
Dentro del tratamiento específico está
el uso del corticoide.
El corticoide recomendado es la
Budesónida inhalada. También
debemos considerar el uso de la
epinefrina/ adrenalina. La que tenemos
en el mercado es la adrenalina: 1/1000.
Cuando nosotros tenemos esos
pacientes en la sala de neonatología,
que estamos sospechando no de un
CRUB, sino de una obstrucción de vías
aéreas superiores, una epiglotitis por una intubación durante mucho tiempo, hemos utilizado la
epinefrina y nos ha dado excelentes resultados. Sin embargo, el consenso farmacológico del CRUB
en cuanto al tratamiento fundamental, son los corticoides, y dentro de los corticoides está la
Budesonida, por un lado, y la adrenalina se lo utiliza, pero sigue en debate continuo. Luego tenemos
la racémica, pero como es muy difícil conseguirla en nuestro medio, utilizamos la normal

470
 ¿CUÁNDO ENTUBO AL PACIENTE?
Tenemos los criterios de entubación:
laringitis grado III cuando no hay
respuesta a la nebulización, cuando
tiene cianosis a pesar de administrarle
FiO2 mayor a 0,4.
De todas maneras, debemos pensar
para intubar al paciente y ver los
criterios.

De acuerdo al grado en que lo clasificamos es el tratamiento.

Tenemos aquí el algoritmo, que dependiendo del grado que tenemos, tomando en cuenta la escala de
TAUSSIG, el tratamiento que debemos realizar.

471
Aquí tenemos el algoritmo de la PUC, que es también para el seguimiento y tratamiento de acuerdo a
la sintomatología que tiene. Aquí tenemos leve, moderado y severo, son similares.

472
Clase N°3
BRONQUIOLITIS

Afecta a los bronquiolos, es un proceso inflamatorio, infeccioso que va

a afectar el árbol respiratorio (Vías inferiores)

Lo importante son los síntomas

respiratorios que tiene y luego el examen
físico y su placa (Rx)

Es controvertida su definición, el diagnóstico y

tratamiento esta es una de las definiciones más
comunes.
La vía aérea terminal es el alveolo

También se habla como si fuera el primer episodio de sibilancias. Sin

embargo en una de las actualizaciones de la academia americana de
pediatría la define como presencia de síntomas respiratorios (DIAPO )
pero NO hace mención al primer episodio de sibilancias . En la mayoría
de las definiciones se considera el grupo etario del niño en base a ello
decimos que tosa esta sintomatología es más común en < de 2 años .
Algunos sinónimos de bronquiolitis pueden ser dependiendo de los autores: Bronquitis viral Neumonía
típica , debut de asma

473
 La gran mayoría de autores algunos dicen “se
debe dejar claro que el termino de bronquiolitis
hace referencia solo al primer episodio de
sibilancias y que no todo lactante que tiene
sibilancias es bronquiolitis.
¿Qué parámetro vamos a tomar nosotros para
hablar de bronquiolitis ?
R: Primer episodio de sibilancias y edad, síntomas
previos, antecedentes (contacto de contagio)

La hiperinsuflación pulmonar la podemos evidenciar en

la radiografía que saquemos
Tanto en la total como en la parcial hay una alteración
ventilación perfusión
En una gasometría tendremos una hipercapnia y una
hipoxemia.

474
 En santa cruz hay mucha bronquiolitis por el
hacinamiento, el humo, en guarderías,
cuando la madre es analfabeta no tiene los
conocimientos necesarios

En el periodo de estado el síntoma principal es la tosa seca

y los accesos paroxísticos, recalcar que primero es seca
posteriormente se hace productiva.
En el periodo de convalecencia puede quedar con una tos
residual
Decimos lo general, existe un aumento del trabajo
respiratorio, clínicamente diagnosticamos, hay alteración
respiratoria, tendremos taquipnea, polipnea, respiración abdominal. utilización de los músculos
accesorios.

Habrá atelectasia, cuando habrá esta?, cuando la obstrucción

valvular esta completa, habrá disminución en la sonoridad,
pulmón que no ventila. A la auscultación, si es masivo no
lograremos escuchar.

escala de TAL que toma del 0 al 3, con

4 parámetros, para evaluar la severidad
en obstrucción bronquial aguda.

475
 En un paciente que está saturando
mayor o igual a 95% es un puntaje
0…
Las sibilancias vamos a observar
si hay espiratorias es 1, si son
audibles con fonendoscopio son 2
y si son audibles a distancia o sin
fonendoscopio es puntuación de 3
La puntuación es variable entre 0 y
12, a menor puntuación hay menor
grado de severidad de la
obstrucción, si es más alta hay
más obstrucción.

Yo les voy a pedir por ejemplo un caso clínico: niño de 8 meses con FR de 58, tiene a la auscultación
pulmonar sibilancias insp/esp audibles sin fonendoscopio que está saturando al 91% y tiene retracción
intercostal. Evalúe el estado de gravedad de acuerdo a la escala de Tal modificada. Sumando da 9
puntos y corresponde a una obstrucción bronquial aguda severa.

¿COMO HACEMOS LOS DIAGNÓSTICOS

DE LAS PATOLOGÍAS?
Con el EDA: Evaluar, decidir y actuar

En 1983 Mc Connochie fue el primero que habló del primer

episodio de silbilancia:

476
 ¿QUÉ VAMOS A PEDIR EN LOS LABORATORIOS?

La Radiografía de Tórax hay muchos autores que dicen que

no tiene mucho significado de diagnóstico definitivo, que
carecen de significado clínico y que no está relacionado con
la gravedad de la enfermedad, pero se sugiere que si se
debe hacer una radiografía en un paciente hospitalizado,
que tenga fiebre o haya entrado a UTI para ver si no hay
algún tipo de complicación.

Aquí tenemos una Rx en AP

Para mí esto es característico y mucho nos
basamos en estas imágenes con
horizontalizacion de las costillas, la
hiperinsuflación pulmonar, el aplanamiento de
las cúpulas diafragmáticas.

Me olvidaba mencionar que, en los laboratorios, en el hemograma

nosotros lo relacionamos con la proteína C reactiva así no tenga un
valor clínico para hacer el diagnostico, pero ya sabemos que nos
indica y que significa y no lo vamos a repetir.

En el tratamiento tenemos que considerar

el tratamiento de soporte y de apoyo…
diapo
Seguimiento a través de la saturación,
tiene que tener una oxigenación adecuada.
También es bueno resaltar que no existe
consenso del nivel de saturación que se
debe alcanzar con el soporte de oxígeno.
Yo siempre les explicaba en reanimación
cual es mi objetivo para llegar a la
saturación y al momento que inicio con la
fracción de oxigeno inspirado que le voy a
dar, pero aquí nuestro objetivo es que el paciente se interne.
Algunas escuelas recomiendan mantener la saturación por lo menos en un 90% (Academia Americana
de Pediatría), para nosotros se debe intubar al paciente cuando hay una saturación <92%.
¿CUÁNDO SE DEBE HACER LA FISIOTERAPIA?
Cuando el pulmón está atelectásico, lleno de moco

477
¿CÓMO SE REALIZA LA FISIOTERAPIA?
Cuando el pulmón está atelectásico, lleno de moco. Debe ser leve, no brusca, posteriormente poner
en drenaje postural, si la atelectasia es de lado izquierdo se debe colocar al paciente en decúbito
lateral izquierdo, se debe dejar 30 minutos en esa posición y luego las siguientes 2 horas de decúbito
contralateral
La oxigenación es la aplicación de oxígeno, con
diferentes tipos como la oxigenoterapia de alto flujo
y seguir las indicaciones de la diapositiva.
Se debe manejar el flujo y la concentración
(Fracción de O2 inspirada – FiO2), se inicia con
50% y vamos aumentando o disminuyendo para
llegar a nuestro objetivo, ya sea mayor a 92 o 94%.

Otro tratamiento de soporta es colocar al paciente en decúbito dorsal (supino) con cabecera alta, no
olvidemos que para mejorar la saturación de un
paciente con COVID se debe posicionarlo en
decúbito prono.
En la hidratación tomar en cuenta el estado del
paciente para determinar si recibirá líquidos por
VO o IV. En la alimentación debemos tomar en
cuenta la FR como se indica en la diapositiva
Se han hecho varios estudios del salbutamol y
revisiones, entre las más importantes está
Cochrane donde se puede validar lo que es
medicina en evidencia. Lo que se dice de los
broncodilatadores es que en los pacientes
hospitalizados no ha habido un cambio evidente en
la evolución clínica, por lo que no está indicada,
aunque en nuestro país más del 80% la usan.

La adrenalina es uno de los medicamentos más

usados entre los pediatras, aunque
según los estudios su uso es
controversial y lo usan como
tratamiento ambulatorio. La adrenalina
disminuye el edema de la vía aérea y
secreción de moco

478
 SUERO SALINO HIPERTÓNICO
• SSH al 3%
• Nebulización
• Asociado o no a broncodilatador

Tratamiento Farmacolólogico
Los Antibióticos NO se recomienda
En nuestro nuestro medio nuestro neumólogo recomienda
también tratar con Suero salino Hipertónico, pero no
estamos tan familiarizados. (Reduce edema de bronquiolos)
HOSP 12 OCTUBRE-MADRID BRONQUIOLITIS MODERADA/GRAVE
OXIGENO: Para Saturar + del 92%
Prueba Terapéutica
Salbutamol: Sol. Respirador/0,03ml/kg/dosis
Se realiza (min.0,25ml,max 1ml)
este Tx
Si NO responde al Salbutamol
Adrenalina: 1/1000/0,5ml/kg (max.3ml) + 2ml e SF/6 hs

RIVABIRINA: Aerosol – NO DE FORMA RUTINARIA

Se administra durante 3 dias. Son candidatos:

a) Los afectos de cardiopatia congênita complicada
o Displasia broncopulmonar, fibrosis quística, otras
o Enfermedades pulmonares y los RN pretérminos
o Previamente sanos y los de menos de 6 semanas de edad
b) Los afectados de enfermedades o tratamiento
• Inmunosupresores
c) Los niños gravemente enfermos con o sin ventilación Mecánica
d) Los niños hospitalizados expuestos a riesgo de progresión grave por ser menores.
TRATAMIENTO-PROFILÁCTICO
PALIVIZUMAB:
Dosis:15mg/kg/IM/dosis
Anticuerpo IgG monoclonal humanizado
Gran eficacia en el tratamiento del VSR en la prevención

479
 No está indicado en el tratamiento de la enfermedad por VSR una vez establecido
Temporada de epidemia

TRATAMIENTO-PROFILÁCTICO
RECOMENDACIONES PALIVIZUMAB: AAP (Academia Americana de Pediatría) 2014
• Niños menores de 2 años con displasia broncopulmonar que han requerido tratamiento
(suplementos de oxígeno, broncodilatadores, diuréticos o corticoides) en los 6 meses anteriores
al inicio de la estación.
• Niños menores de 2 años con Cardiopatía congénita con alteración hemodinámica significativa
(no corregida o con cirugía paliativa en tx por insuficiencia cardiaca, HT pulmonar moderada o
grave).
• Niños prematuros, nacidos a las 28 SEG o menos, que tengan 12 meses de edad o menos al
inicio de la gestación del VRS o sean dados de alta durante la misma.
¿A QUIÉN HOSPITALIZAR?
1. FR mayor 70 por min.
2. Aspecto “tóxico” o “comprometido”
3. Sat. Menor a 94%
4. Menor de 3 meses
5. Escala de Tal mayor a 6
6. Apnea
7. Factores de riesgo
8. Agravamiento progresivo
9. Atelectasias

Tratamiento: Paciente Internado

Corticoides:
• DEXAMETASONA: 0.5 a 1mg/kg/día
• 1º día c/8 hs
• 2ª día c/ 12hs
• 3º día c/ 24hs
ATB
PSC (Penicilina cristalina ) 2000.000UI/Kg/día/ c/4h /7días
Hidratación
Oxigenoterapia

CRITERIOS DE ALTA
Paciente internado
Escala de Tal: 3 a 4 puntos
Afebril: Mayor a 48hrs.
Saturación: Mayor a 96

480
¿CUÁL ES EL DIAGNÓSTICO?
CASO CLÍNICO

Bronquiolitis por VRS

(Virus Sincitial Respiratorio)
Neumonía basal LID redonda
Edad Menores de 6 meses
Primer episodio de sibilancias probablemente bacteriana
RX de tórax

481
CLASE N°4
NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

Nosotros tenemos nuestra estructura

anatómica, lo que es la parte pulmonar la
parte respiratoria y cuando hablamos de
neumonía nos estamos refiriendo a una
infección ¿QUÉ TIPO DE INFECCIÓN?
infección aguda y qué afecta principalmente
la parte terminal de la estructura del pulmón
qué son los alvéolos
Los alvéolos son unos sacos microscópicos y
que están llenos de vasos sanguíneos
¿CUÁL ES LA FUNCIÓN DE ESTOS ALVEOLOS? es el intercambio de O2 y de CO2
Aquí en la imagen Por Ej: Vemos un alveolo normal y en la otra un alveolo que está inflamado con una
infección (Neumonía)
NEUMONÍA: es una inflamación
aguda del parénquima pulmonar y
que generalmente tienen signos
clínicos radiológicos de
consolidación es decir un alveolo
afectado, un alveolo que tiene
compromiso que no hay ese
intercambio normal de O2 y cuando
nosotros encontramos imágenes
radiológicas lo que vamos a encontrar
son signos característicos de
opacificación en el campo pulmonar

Neumonía Adquirida de la Comunidad se refiere cuando la adquiere Fuera del Hospital o en las
primeras 72 horas de su ingreso o en el Hogar

Por Ej: Cuando un Px ingresa al hospital, pero durante las primeras 72 horas desarrolla signos
respiratorios podemos decir que ese microorganismo el agente etiológico lo ha traído de afuera del
hospital “Neumonía Adquirida en la Comunidad” y ya cuando después tienen ciertas características
como ser: días de internación, días de antibióticos, pensamos en una “Neumonía Intrahospitalaria”

Por Ej: Un Px que hemos dado de alta después de 3 días desarrolla un cuadro clínico con signos
respiratorios pensamos en una “Neumonía Adquirida en la Comunidad” tiene que tener un cierto
tiempo fuera del hospital, pero si lo desarrolla dentro de esas primeras 72 horas de alta pensamos en
una “Neumonía Intrahospitalaria”

Nosotros estamos hablando ahora de la (Neumonía Adquirida en la Comunidad)

Dentro los agentes etiológicos tenemos, las bacterias, los virus y los hongos, en la mayoría de los
casos en los niños las causas generalmente son virales, pero podemos también decir que las causas

482
bacterianas también son frecuentes, debemos estar pendientes de la sintomatología que el niño
desarrolla para que podamos hacer un Dx precoz y darle el Tx oportuno

Dentro de estas patologías que comprometen las

vías aéreas inferiores generalmente constituyen
50% de las consultas al centro médico está
consulta o visitas al médico general por parte de
niños pequeños y más que todo un tercio de niños
mayores, el 20 al 25% de las hospitalizaciones en
la emergencia la causa básica son estás
infecciones respiratorias, aunque la mayoría de
las veces está infecciones respiratorias inferiores
son de cuadro sintomatico leve, autolimitada y especialmente también las que comprometen las vías
respiratorias superiores
El árbol respiratorio lo hemos dividido en 2 partes: las INFECCIONES DE VÍAS AÉREAS
SUPERIORES la gran mayoría de ellas se trata en el hogar siempre bajo supervisión y monitoreo a
través de la consulta externa y las INFECCIONES DE VÍAS AÉREAS INFERIORES los procesos
inflamatorios agudos vendría ser la Bronquiolitis y la Neumonía que eso puede cursar con
sintomatología más compleja y en algunas oportunidades puede necesitar internación hospitalaria

ANTECEDENTES EPIDEMIOLÓGICOS
de la neumonía, (Lee la diapositiva)
es una patología que merece que la
tomemos en cuenta por la mortalidad que
significa en < de 5 años

Dentro la INCIDENCIA tenemos:

(Lee la diapositiva)
Esto nos muestra que a menor edad
cronológica del niño, los < de 5 años
tienen mayor probabilidad de tener estas
infecciones a medida que va aumentando
de edad los casos que tenemos van
disminuyendo durante el año, entonces
recordar que dentro de lo que es la
neumonía existen varios factores de
riesgo para que los niños puedan
desarrollar esta enfermedad Por Ej: Uno
de los factores de riesgo es que el niño no hayan recibido la lactancia materna en los primeros 6
meses “Lactancia Materna Exclusiva” y volvemos a decir LA NEUMONÍA ES INVERSAMENTE
PROPORCIONAL A LA EDAD que a < edad > probabilidad de desarrollar esta infección
OMS: Considerar que es una de las infecciones que tiene una mortalidad para nosotros relativamente
alto especialmente en < de 5 años por lo cual se la considera una infección mortífera y decir que
cada minuto son casi 4 niños los que mueren de neumonía por cada minuto, alrededor del 60% de los
casos de neumonía en el mundo en vías de desarrollo son de origen bacteriano y en los países
desarrollados la mayoría de las causas son virales,

483
De aquí sacamos una conclusión que nosotros que somos un país en vías de desarrollo la mayoría
de las veces o alrededor del 60% de nuestras causas etiológicas son generalmente bacterianas

¿COMO LA CLASIFICAMOS NOSOTROS LA

NEUMONÍA?
Va depender de la edad, del estado
inmunológico, del sitio de adquisición y de la
imagen radiográfica que nosotros tengamos

Dentro de los Agentes Etiológicos que podamos

considerar los más frecuente que pueden ser
bacteriana, virales o por hongos también se debe
tomar en cuenta algunos aspectos físicos y
químicos que pueden también producir Por Ej: una
de la neumonía en el Neonato la conocemos como
Neumonitis Química
¿Qué es cuál? Es la que se da por
Broncoaspiración, lo llamamos como el SALAM
(Síndrome de Aspiración de Liquido Amniótico Meconial) y también considerar algunos factores de
riesgo son del HUÉSPED, como la edad del niño, a < edad > probabilidad de tener estás infecciones
(mayor es el riesgo), y del AMBIENTE como los cambios de clima, estar en sitios conglomerados como
las guarderías, hacinamiento y el tabaquismo “pasivo”
Virales, también se debe tomar en cuenta aspectos físicos y químicos que pueden influir por ejemplo
una de las neumonías en neonatos la conocemos como neumonitis química Qué es la que llamamos
el salam, el síndrome de aspiración de líquido amniótico meconial, y también considerar algunos
factores de riesgo, como son las del huésped y del ambiente, la edad del niño como hemos explicado
que a menor edad mayor es el riesgo. También los cambios de clima, tiene que tomarse en cuenta el
estar el sitio conglomerado cómo las guarderías el hacinamiento el tabaquismo también viene a ser
factores de riesgo.

Qué es lo primero que debemos

considerar en una neumonía primero
que todas las patologías tienen un
tiempo de incubación y después viene
el período sintomático y luego la
resolución,
¿CÓMO EMPEZAMOS?
Primero comenzamos con una infección, la mayoría de las veces no
va a afectar directamente el árbol bronquial sino va afectar las vías superiores, entonces va a haber
una colonización del agente etiológico llámese bacteria o virus de las vías aéreas superiores luego a
migrar iba a comprometer el parénquima pulmonar.

484
Muchas veces concurren con una bacteriemia ¿Qué es la bacteriemia la bacteriemia? es un paso
anterior a la sepsis bacteriana en la sangre ya hay una diseminación a la sangre un compromiso
sistémico, entonces no nos olvidemos de todo esto que viene la colonización, genera un foco pulmonar
inhalación de los microorganismos que llega a producir una bacteriemia.

El agente etiológico más frecuente dentro de los virales

tenemos al virus sincitial respiratorio, luego el virus de
la influenza de la gripe y dentro de las neumonías
bacterianas tenemos el neumococo es uno de los más
frecuentes y que en general el período de incubación es
media semana más o menos tres a cuatro días 18 a 72
horas y el Mycoplasma pneumoniae de 46 a 6 horas.

Entonces cómo llega a afectar el agente viral o vamos a hablar del agente etiológico ¿Cómo llega al
tracto respiratorio superior? vamos a producir una inflamación de las vías aéreas superiores con todo
lo que significa destrucción de la capa epitelial alteración de las propiedades de secreciones normales
la modificación de la flora bacteriana y posteriormente emigran para afectar al alveolo ,Qué es la
estructura final dónde se va a producir un edema bronquiolar y un edema intersticial cuando ya
nosotros tenemos ese edema bronquiolar e intersticiales estamos hablando a nivel del alveolo y
estamos hablando de un proceso neumónico.
No nos olvidemos que la principal función del alveolo es el intercambio de oxígeno y del dióxido de
carbono. Entonces si no tiene las condiciones no va a haber ese intercambio y se va observar Ya esos
síntomas de compromiso respiratorio

Los factores de riesgo para la neumonía de acuerdo a

la Organización Mundial de la Salud bajo peso al nacer
prematuridad ausencia de lactancia materna podría
decir concurrencia guardería infantil hacinamiento la
falta de inmunización de nutrición y la atención médica
tardía.

Decíamos que vamos a clasificar a las neumonías de

acuerdo al grupo etario el agente etiológico aquí
tenemos los agentes etiológicos más frecuentes hablando
del neonato y siempre lo vinimos repitiendo y ya hemos
hablado además de neumonía de sepsis en la parte
neonatal los gérmenes más frecuentes son el
estreptococo beta-hemolítico la E coli y la listeria
En el lactante menor tenemos el virus sincitial
respiratorio clamidia estreptococo pneumoniae para
influenza de virus y en el escolar y adolescente

485
mycoplasma estreptococo pneumoniae y micobacterium tuberculosis, lo mismo prácticamente en el
preescolar.
Entonces si nosotros nos fijamos existe una diferencia bien visible entre los gérmenes de la etapa
neonatal a lo que son la etapa de lactante escolar y preescolar
Ahora cómo lo clasificamos por el lugar de
adquisición en pacientes inmunocomprometidos
los mas frecuentes son estreptococo pneumoniae,
bacilo gram negativo después Staphylococcus
aereus Pneumocystis carinii, dentro de los virus el
Citomegalovirus y de los hongos aspergillus
la infección en la comunidad que nos estamos
refiriendo la que nos vamos a referir el estreptococo
pneumoniae y para eso tenemos o tratamiento
profiláctico debido a la mortalidad ¿Cuál es el
tratamiento profiláctico en menores de 5 años? la
vacuna antineumocócica. ¿Qué cubría la
pentavalente? Difteria tétanos neumonía coqueluche meningitis.
La neumonía adquirida en la comunidad es la que vamos a hablar hoy.
Infección nosocomial es la intrahospitalaria también ya hemos hablado en la parte neonatal o qué
son las neumonías intrahospitalarias
dentro de esta neumonías intrahospitalarias van a depender de los gérmenes más frecuentes que
tienen en las unidades de cuidados intensivos, unidades de cuidados neonatales o de lo que es el
servicio donde han estado internado y se debe tomar en cuenta que haya sido internado qué ha
recibido antibiótico más de 7 días que haya recibido hemoderivados o que se haya realizado una
maniobra invasiva tiene sus requisitos para hablar de infección nosocomial, dentro de ello tenemos los
agentes más frecuentes Cómo se los bacilos gram negativos tenemos la E coli y klebsiella
pneumoniae dentro de los gram positivos en la Staphylococcus aereus que muchas veces son
multirresistente. Dentro de la neumonía adquirida en la comunidad el estreptococo pneumoniae es
el agente más frecuente
Si nosotros después de que hemos atendido al paciente el tratamiento
no ha sido de manera oportuna y queremos desarrollar un estudio
anatomopatológico lo que vamos a encontrar es la inflamación del saco
que les mostré Entonces vamos a encontrar una inflamación del
parénquima pulmonar alteración en el intersticio en el espacio
La diseminación es Broncógena hematógena y diseminación
por contigüidad. La diseminación broncógena es la
inhalación tenemos broncoaspiración de microorganismo,

486
 Entonces los patógenos van a entrar por vía inhalación
va a entrar a través de la circulación sanguínea iba a
llegar a afectar el parénquima pulmonar Dentro del foco
inicial tenemos un foco primario que generalmente son
las celulitis tromboflebitis supurada pielonefritis y los
abscesos hepáticos que luego van a desarrollar por
diseminación hematógena una afectación del
parénquima pulmonar

Diseminación directa: es a través de la pared torácica,

diafragma y puede asociarse a heridas de tórax o extensión de
una infección extrapulmonar, como por ejemplo: absceso
subfrénico, pericarditis, colecciones retroperitoneales

Manifestaciones Clínicas:
Sintomatología inespecífica/generales o de
compromiso sistémico: vienen a ser la
inestabilidad térmica paciente, alteración de la
FR, cardiaca, oximetría, la actitud del paciente,
cambio de color del px, podemos tener un
paciente aletargado que tiene cianosis.
Sintomatología específica: son los síntomas
respiratorios, de compromiso pulmonar, tos,
odinofagia, puede ser acompañado de
sibilancias, alteraciones de la FR, compromiso de
los músculos accesorios, entonces vamos a
tener los signos característicos de dificultad
respiratora “tiraje, aleteo, quejido”
Cuando realizamos el examen físico nosotros tenemos alteraciones a nivel pulmonar que es la
matidez, auscultación de estertores crepitantes finos y luego tenemos la egofonía”

487
 Criterios eficientes de entrada a una
neumonía
Vamos a tratar de diagnosticar de manera
precoz en quien puedo sospechar con un
cuadro neumónico, lo primero que se
debe considerar es la tos, en segundo
lugar cualquier grado de dificultad para
respirar, debemos tomar en cuenta la
respiración rápida que constituye un
signo de mayor rendimiento y mejor
pronóstico para neumonía en niños
Generalmente se tomaba la fiebre como
un parámetro específico pero la fiebre
podemos tener en cualquier proceso
inflamatorio, sin que sea específica de
compromiso pulmonar, entonces la fiebre NO ES UM CRITERIO ÚTIL para un estudio de neumonía.
Tiraje subcostal nos lleva a pensar en un cuadro de neumonía grave, cuando observamos el uso
de los músculos accesorios, el niño va respirar rápido y nosotros vamos a ver el hundimiento
debajo de la última costilla
Dentro del examen físico específico del árbol respiratorio vamos
a empezar con:
La inspección: hay una disminución de la movilidad torácica
Percusión: tenemos la matidez y la submatidez
Auscultación: disminución del MV, podemos tener la
auscultación de ruidos sobreagregados “dentro de ésto, los
crepitantes finos es un signo característico” y en los niños más
grandecitos hay presencia de soplo tubárico y broncofonía

NEUMONÍA BACTERIANA TÍPICA:

Causa habitual: Neumococo constituye el 40%,
esto puede concurrir con derrames pleurales
“derrame paraneumónicos”
Grupo etario: el más frecuente son en niños
pequeños, generalmente en menores de 6 años
“eso no quiere decir que sea exclusivo”
Manifestaciones clínicas: es el comienzo con
una fiebre alta, aspecto toxemico o toxico,
podemos encontrar los signos focales al examen
como es dolor torácico abdominal, tos irritativa, crépitos finos, en radiografía vamos a tener
infiltrado y condensación, en laboratorio tendremos aumento de leucocitos >20000 con un
incremento de neutrófilos

488
 NEUMONÍA ATÍPICA
Dentro de esto tenemos 2 grupos
etarios:
Lactantes:
• Chlamydia
• <3meses
• Taquipnea, hipoxemia leve, sin
fiebre, sibilancias, Rx con
infiltrados intersticiales “
prácticamente son las mismas
sintomatología” nada más que la
neumonía atípica en <3 meses no
es muy característico que presente
hipertermia generalmente puede
cursar con temperaturas dentro de los parámetros normales
Niño mayor:
• Mycoplasma
• >5meses
• Comienzo gradual, puede haber febrícula, podemos encontrar algunos signos respiratorios
“pero estos van a ser escasos” y puede haber ya los infiltrados intersticiales difusos, laboratorio
<15000 linf.

NEUMONÍA VIRALES
• Causa habitual: virus sincitial respiratorio, parainfluenza y rinovirus
• Grupo etario: <3meses y 5 años
• Manifestaciones: son similares a los que estamos hablando
NORMAS DE ATENCIÓN CLÍNICA (NAC):
Lo define como una enfermedad infecciosa aguda del tejido pulmonar producido por bacterias, hongos,
virus adquiridos en la comunidad
CRITERIOS CLÍNICOS
En niños/as menores de cinco años se recomienda la clasificación de neumonía propuesta por la OMS.
Neumonía Neumonía grave Neumonía muy grave
▪ Tos Lo anterior más uno de Lo anterior más uno de los siguientes:
▪ Dificultad respiratoria los siguientes: ▪ Cianosis central
▪ Respiración rápida: ▪ Retracción subcostal ▪ Incapacidad para beber o
• <2m: ≥ a 60/min. ▪ Aleteo nasal alimentarse
• 2-11m: ≥ a 50 min. ▪ Quejido ▪ Dificultad respiratoria severa
• 1-5 a: ≥ a 40min. ▪ Deterioro del estado de
conciencia/alteración.

489
Resumiendo: si un px llega a consulta de 4 años de edad, con antecedentes de infección de vías
respiratorias altas-→ a los 3 o 4 días empieza con tos, cuantificamos la respiración (50rpm) + aleteo
nasal + retracción subcostal → HD: Neumonía grave y de aquí vemos la conducta a seguir.
Puede ser: retracción, aleteo o quejido, cualquiera, no necesariamente los 3.
DIAGNÓSTICO
▪ Clínico → 1° EVALUO→ factores de riesgo, luego clínica.
Para hablar de Neumonía adquirida en la comunidad el px no
debe tener internación, o haber pasado 3 días después de su
internación. El px ya tuvo una infección y por la complicación
recién fue llevado al hospital, entonces una infección adquirida
en la comunidad. Y hacemos plan diagnostico en base al evaluó,
decido, actuó.
▪ Exámenes complementarios → Al ACTUAR pido mis
exámenes de laboratorio para confirmar o descartar: en toda
patología respiratoria→Rx Tórax.
− Rx de Tórax: AP / Lateral OMS: la lateral es controversial, pero
acá pedimos ambas.
− Laboratorio
Hemograma → en todo Px que tenga un proceso inflamatorio, cualquiera que sea la causa, vemos
una leucocitosis excepto en el RN (generalmente por gram- vemos una leucopenia). Nos sirve
para despejar dudas, si es bacteriano o viral.
Bacteriana→ Neutrofilia
Viral→ Linfocitosis
Determinación de antígenos virales → en esta época antígeno nasal de SARS-CoV2 para
diferencial con neumonía.
Determinación de antígenos especiales
Determinaciones serológicas → IgM, IgG para agentes específicos.
Cultivos→ identificar la bacteria de las secreciones, un hemocultivo -sensibilidad baja (enfermos),
y alta especificidad (sano)-
− TAC
Identificamos de donde realizar el cultivo (Aspirado
nasofaríngeo)
Y las serologías específicas.
PCR→ específica para cada bacteria. Aunque es muy difícil de
hacer por el costo.

490
 Dentro de las pruebas de laboratorio que
establecen nuestras normas de atención
comunitarias. Tenemos especificas e
inespecíficas:
Hemograma: ↑ o ↓ leucocitos. Ya
dependiendo de la sospecha predominio
de neutrófilos de formas inmaduras o
linfocitos.
Eritrosedimentación, PCR (buena
especificidad), procalcitonina también es
una buen reactante.
DHL: deshidrogenasa láctica.
Específicas para detectar el agente
etiológico→ nuestros cultivos de
secreciones
Inmunofluorecencia directa, contrainmunoelectroforesis; alutinación de latex y la otra pcr.
Si observamos las características
radiográficas, dependiendo de la
imagen, nos va a dar la pauta en que
podemos pensar.

Nos lleva la pauta de qué podemos

pensar

Radiografía normal
Se ven las clavículas en línea recta y bien
centrada, la penetración también es buena.
Vemos la tráquea, 3er arco costal, la aorta. Vemos
un corazón con los bordes bastantes limitados.

491
 Aquí ya tenemos imágenes con Compromiso
alveolar.
Imagen superior derecha: tenemos una
imagen radiolúcida, que presenta en su interior
imágenes de forma tubular
Imagen superior izquierda: en la Rx
completa no hay perdida del tamaño del
pulmón
Imagen inferior izquierda: aquí tenemos el
alveolo grama aéreo. Son imágenes
radiolúcidas, heterogéneas que alternan con
imágenes radiotransparentes. El tamaño del
pulmón es igual el lado izquierdo con el
derecho

Clásica neumonía neumocócica, el

germen más frecuente
Hay presencia de broncograma, que es
presencia de aire dentro de los
bronquios que se ven como caminitos
oscuros.

Consolidación lobar
Podemos decir que hay pérdida del pulmón, pero no es muy significante.
Se ven los infiltrados intersticiales en
ambos campos pulmonares

492
 Tenemos una imagen de
derrame y las características
del trasudado y exudado

Flujograma de enfoque y
manejo del derrame pleural
paraneumonico
Además de la Rx pedimos una
ecografía, se hace la
toracocentesis, el liquido obtenido
se lo lleva a analizar y
macroscópicamente observamos
si es claro o purulento. Si es claro
y la tinción de Gram -, el derrame
es anecoico y solamente
observamos
En una infección bacteriana lo
que tenemos es un líquido
purulento, la tinción de Gram +,
ph menor a 7 y glucosa menor a
50
Vemos las características, si
utilizamos ATB y descartamos TB
pulmonar

493
 Hay que ver si el Px con dificultad para respirar tiene
que ir a UTI o ir a una sala de medicina interna
pediátrica normal.
Esos criterios son clínicos, radiológicos y otros
factores
De acuerdo a la Normas de Atención Clínica se da
la amoxicilina en las Neumonías Adquirida en la
Comunidad. Si no responde a las 48 72 hs se lo
debe internar

La dosis de Amoxicilina (< 40 kg): 70-90

mg/kg/día / 8hs / 10 días. Es fraccionada en 3. Ej.:
Niño de 10 kg → 900 mg se lo divide en 3. Seria
300 mg cada 8 hs durante 10 días. No olvidarnos
que estos pacientes deben ser monitorizados cada
48 hs y siempre hablar de los signos de alarma en
caso de que empezara a tener un empeoramiento
del cuadro clínico, debe retornar inmediatamente

Grupo 1: Ambulatorio
Aquí se utiliza más la amoxicilina

Grupo 2: Internación en sala de hospital

Grupo 3: Internación en UTI

494
 Todos los gérmenes y la primera línea
de ATB

495
CLASE N°5
TUBERCULOSIS PULMONAR

La tuberculosis es un problema de salud pública en el adulto y el niño porque es considerada como

una enfermedad sistémica.
Estamos conscientes que en los países en vías de desarrollo tiene una alta incidencia y prevalencia
En conclusión es un problema en salud pública a nivel mundial y está relacionado con diferentes
factores de riesgo mismo que nosotros consideremos que el niño no es basilifero(no una persona
contagiante,que sabemos que para contagiar debe ser basilifero)
Se lo considera al paciente pediátrico con esta infección crónica,generalmente se lo representa como
un evento centinela de transmisión creciente
¿CÓMO PODEMOS DEFINIR A LA
TUBERCULOSIS?
Primero que es una infección aguda,crónica
Se la define como una enfermedad social
porque afecta principalmente una población
determinada(personas pobres o escasos
recursos)
En la población infantil afecta a los niños
menores de 5 años y adolescentes
Es infecciosa porque es producida por una
bacteria y el agente infeccioso es el Mycobacterium tuberculoso o bacilo de koch
Es una enfermedad infecciosa contagiosa porque el bacilo es transmisible por via aérea
Es una infección crónica porque la evolución es crónica(el tiempo es bastante prolongada por la
multiplicación lenta del bacilo)
Es curable(si tomamos en cuenta el tipo de tratamiento,esta plenamente garantizado por las
autoridades por la medicación gratuita,estandarizada y supervisada o estricta), en el SRO tienen las
direcciones para supervisar a los pacientes tuberculosos.La curación se basa en la eliminación del
bacilo y no a la desaparición a la secuela secundaria por destrucción de tejido

¿CUÁL ES EL AGENTE
ETIOLÓGICO?
Es el Mycobacterium tuberculosis (es
el agente principal) pero existen otros
mycobacterium como ser: M.bovis,M.
africanum,M. microti,M. canetti
Con respecto a la epidemiologia es
altamente contagiosa y lo que dice la
OMS es que al año
aproximadamente son detectados 8
millones de casos nuevos y aprox. hay 2 millones de muerte,son 20 paises en vías de desarrollo
representa el 90% de los casos nuevos

496
Nota: no olvidemos en España o europa no tienen en su esquema de vacunación como su primer
dosis como nosotros la tenemos,sin embargo ellos vieron que por las migraciónes se aumentan los
casos
Al niño se lo considera PAUCIBACILIFERO (no tienen el bacilo,no tienen la capacidad contagiante)
El agente etiológico es de orden:actinomycetae,familia:mycobacteriacea,el bacilo es un bacilo acido
alcohol resistente de la variedad hominis y eventualmente por Mycobacterium bovis
¿CUÁL ES EL MECANISMO DE
TRANSMISIÓN?
Es aerógena
Para transmitir la enfermedad tiene
que ser una persona bacilifera(al
expulsar al exterior por hablar o
toser transmite el bacilo por las
gotitas de fluyer que miden aprox.5
micras,las gotas grandes caen por
gravedad y las pequeñas flotan en el
aire y se transportan por el aire)
Los factores que aumentan la
transmisión son el ambiente poco ventilado o cerrados (produce aumento de concentración de bacilos)
Conclusión evitar los contactos intimos para evitar la transmisión
Los bacilos se depositan a los alveolos y se produce 4 situaciones:
1) La eliminiacion del bacilo por fagocitosis
2) Formación de la primoinfeccion por la proliferación del bacilo dentro de los macrófagos
3) Producir una tuberculosis primaria
4) Producir una tuberculosis pos-primaria
Una vez que llega a la zona de infección los macrófagos,células de killer,linfocitos T pueden:
1) Detener la multiplicación
2) Desarrollar la enfermedad
Hablando de los protocolos nacionales tenemos la
definición de lo que significa:
INFECCION TUBERCULOSA: cuando el
mycobacterium tuberculosis entra en contacto por
primera vez con una persona sana,denominándose
PRIMOINFECCION TUBERCULOSA,que
desencadena respuesta del sistema inmune,es
asinttomatico(porque esta entrando el bacilo recién)
tiene PPD(+) que es la prueba del derivado proteico
purificado, tiene el examen físico y radiografia normal
ENFERMEDAD TUBERCULOSA: Se va a producir cuando existen factores de riesgos,el sistema
inmunológico ha sido vencido y empieza afectar al pulmón.En conclusión: el sistema inmunológico
esta comprometido por el bacilo

497
 El 10% de los infectados pueden desarrollar la
enfermedad a lo largo de su vida y los pacientes
co-infectados (se refiere a la infección
sobreagregada o inmunodeprimido ejemplo VIH)
Cuando hablamos de sintomatología existen:
SINTOMAS ESPECÍFICOS o LOCALES (que
hablara del compromiso del órgano afectado)
Tos (inicialmente es seca e irritativa y es
un síntoma característico) (PE) es uno de los síntomas más representativo dentro de la
patología y de los síntomas específicos
Expectoración mucosa mucopurulenta, purulenta
Expectoración hemoptoica y hemoptisis
Signos de dificultad respiratoria (disnea)
Derrame pleural (dolor torácico)
SINTOMAS GENERALES (se refiere a lo sistémico): tarda en aparecer (gradual, semanas o meses)
Astenia
Hiporexia/anorexia
Fiebre
Diaforesis nocturna
Pérdida de peso
¿LAS DOS DEFINICIONES DE SINTOMÁTICO RESPIRATORIO?
Hay una normativa que clasifica a un SINTOMATICO RESPIRATORIO tiene 2 definiciones:
1) Se refiere Tos y expectoración mayor a 15 días de evolución (se debe pedir una baciloscopia
seriada de esputo para descartar tuberculosis)
2) Según la normativa independientemente de la duración (15 días) si tiene expectoración
sanguinolenta se lo clasifica como HEMOPTISIS (debe ser sometido a baciloscopia)
En conclusión, no esperar la evolución de 15 días para considerarlo como sintomático respiratorio
Cuando esté en contacto es más alto
Si hablamos nosotros de la de la sintomatología que esta no aparece de la noche a la mañana hemos
dicho que tarda.
Entonces la forma de aparición es gradual puede llevar semana e inclusive mes.
Cuadro clínico del niño No tiene esas manifestaciones
características.
en las primeras manifestaciones clínicas de 1 a 6 meses
después de la de la infección inicial pueden cursar las primeras
manifestaciones pueden aparecer en forma Crónica.
dentro de los primeros seis meses después de la infección inicial
que generalmente cursa con linfadenopatía es decir la

498
presencia de ganglio hiliar, mediastinales, cervicales o a nivel de otros lugares.
pueden cursar con ATELECTASIA, Derrame pleurales.
Dentro de la TB tenemos 2 tipos tubérculo: la TB pulmonar y TB extrapulmonar. prácticamente afecta
al niño y dentro de los síntomas principales tenemos:
lo clasificamos según el grupo etario: lactantes,
niños y adolescentes y según la clínica.
En el lactante ¿clínica más frecuentes? Diapo
Niños: diapo (como síntoma principal en niños
la TOS)
Adolescente: diapo (más frecuente fiebre y tos)
unos síntomas que son que están se estamos
sacando conclusiones dos cosas que la
clasificación de la tuberculosis: en la
tuberculosis pulmonar y la extrapulmonar.
cuando hablamos nosotros de tuberculosis
extrapulmonar estamos hablando de que más o menos el 20 al 25% pueden ser de la tuberculosis
extrapulmonar, es decir, están afectando otros órganos que no sea el pulmón.
entonces dentro de ellos tenemos la tuberculosis miliar la tuberculosis meníngea la tuberculosis renal
la tuberculosis la tuberculosis ósea y tuberculosis articular.
dentro de lo que son la
tuberculosis extrapulmonar: la
GANGLIONAR es más frecuente
en el niño y la LARINGE* es la
más la más contagiosa. (PE)
la ganglionar que también se
denomina el nombre de estrófula.
y tomar en cuenta LARINGE* es
una de las tuberculosis más
frecuencia.
tenemos dentro de las tuberculosis: el 80% de las tuberculosis en general son tuberculosis pulmonar
que pueden ser BAAR positivo o negativo (bacilo ácido alcohol resistente) y estás tuberculosis
pulmonar lo que está afectando es el parénquima pulmonar.
para hablar de una tuberculosis pulmonar tiene que estar documentada: que tener examen
bacteriologico positivo ya sea una baciloscopia o el cultivo
dentro de la extrapulmonar lo más importante que es más frecuente en niños GANGLIONAR y la más
contagiosa LARINGEA.

499
 Dentro de la tuberculosis pulmonar tenemos 2
tipos tuberculosis pulmonar es BAAR positivo
y negativo ¿Qué significa? bacilo ácido alcohol
resistente.
Cuando decimos BAAR + vamos a pedir para
confirmar o descartar una baciloscopia.
entonces la tuberculosis con baciloscopia bien
informado cualitativamente no cuantitativamente
11 para hablar de baciloscopia positiva tenemos
que considerar estos tres parámetros acá:(leer
diapo) 1. TB con 2 baciloscopia de 1 a 9…
Entonces que estamos hablando de aquí que en las 3 posibilidades siempre debe haber una
baciloscopia positiva para decir BAAR positiva y tener baciloscopia negativa para decir BAAR negativa.

Ahora veremos cómo se clasifican en nuestra

normativa las categorías de los pacientes que son:
Expuestos, Primoinfeccion y Enfermedad
tuberculosa

Entonces como hacemos nosotros el diagnóstico,

generalmente utilizamos los criterios de Stegen, Toledo
y Kaplan, en estos criterios utilizamos 6 parámetros que
son: Bacteriológico, Anatomo patológico,
Inmunológico, radiológico, clínico y epidemiológico
Esta tabla es como los que aprendimos en neonato y le
vamos a dar una puntuación por lo cual es cuantitativo

Ahora como lo interpretamos este parámetro u decimos: si

tenemos un puntaje hasta 2 puntos No es Tuberculosis, 3 a 4
puntos es considerado sospechoso de TB y hay que un
seguimiento y monitoreo, 5 a 6 lo clasificamos un paciente
sugestivo y ya iniciamos tratamiento como una prueba
terapéutica y si tiene de 7 a + no hay duda aquí que ya
identificamos al Bacilo ácido alcohol resistente teniendo un
diagnóstico de certeza e inmediatamente iniciar tratamiento

500
PE: ¿CUÁL DE LOS PARÁMETROS ES CONSIDERADO EN LOS CRITERIOS DE TOLEDO Y
KAPLAN EL DIAGNÓSTICO DE CERTEZA DE UN PACIENTE CON TUBERCULOSIS?
Respuesta: EL BACTERIOLOGICO (Baciloscopia)

Saber decir que la baciloscopia es el más rápido, el más barato y lo tenemos en los centros de 1er
nivel.

Aquí es lo que ya hemos

hablado, entonces la
baciloscopia sería del Esputo y
el cultivo asegura el diagnóstico
de certeza y también
observamos esta tabla donde
evaluamos la Baciloscopia
como nos viene informado

Ahora vamos hablar un poquito lo que es ya la prueba

inmunológica
QUE ES LA PPD: RESPUESTA: Derivado
proteico purificado que es la Prueba de la
Tuberculina
¿YO LO PONGO LA PRUEBA Y A LOS
CUÁNTO DÍAS SE LEE? A las 48 a 72 horas voy
a medir la induración (pápula)

Aquí tenemos paso a paso la prueba de PPD o

también conocida como Mantoux

Hablamos PPD positivo cuando

tenemos una induración mayor o
igual a 10 mm SIEMPRE y induración
mayor a 5 mm en menores de 5 años,
y es PPD negativo cuando la
induración es menor a 10 mm

501
• PPD Positivo en: Cuando la induración/pápula mide mayor a 10 milímetros (mm) o cuando es
mayor a 5 mm en los siguientes casos: Niños <5 años en contacto con un BAAR+ c/s vacuna
BCG o infectados por VIH

Dentro del error técnico se puede comentar que, en la lectura de la reacción cutánea, solo se debe
medir la pápula, y NO el borde eritematoso. Cuando se mide el borde eritematoso puede darnos un
resultado erróneo

El Dx de TB se realiza con los CRITERIOS DE TOLEDO-KAPLAN (> a 7)

El Tx de la TB debe ser ESTANDARIZADO

El Tx es ASOCIADO, porque es una combinación de medicamentos varios

El Tx es PROLONGADO porque se usa por 6 meses aproximadamente
El Tx se SUPERVISA para garantizar que el Px cumpla con el Tx desde el principio hasta el final
El Tx debe ser CONTROLADO con la BACILOSCOPIA cada 2 meses a partir del 2do mes
(durante TODO el Tx tiene 3 baciloscopias de control / 2, 4 y 6 meses)
Es Dosificado, porque las dosis son estandarizadas, evita sobredosificación y subdosificación

Medicamentos que se usan para TB

La Rifampicina viene asociada con la isoniazida

502
 ESQUEMA 3 o
Tratamiento Pediátrico para TB
Incluye 2 fases:
1. PRIMERA FASE: Dura 2 meses (52
dosis), se administran 3 medicamentos:
Isoniazida, Pirazinamida, Rifanpicina (Se
administra de lunes a sábado, se descansan
los domingos)

2. SEGUNDA FASE: Dura 4 meses (104 dosis), se usa Rifanpicina y la isoniazida (Se da de lunes
a sábado, se descansan los domingos)
Todos los medicamentos se usan por VIA ORAL

En casos especiales se cambian de

drogas, se implementa la
ESTREPTOMICINA (S) y el
ETAMBUTOL (E)

AÑADIR CORTICOIDES al esquema de Tx

EN LOS SIGUIENTES CASOS:

En pacientes infectados por HIV evaluar el uso de

la estreptomicina para ver si se tiene o no que
poner.
Evaluar durante el embarazo, ej. la estreptomicina
que es una droga altamente ototóxica que puede
causar algunas alteraciones en el niño, lo que mas
afecta es la parte auditiva. Sin embargo, Sla
Isoniazida y rifampicina pueden atravesar la barrera
pero no son considerados agentes teratógenos.
En la lactancia pasan los medicamentos a través de
la LM pero en cantidades mínimas, no se contagia un niño cuando está lactando. El bacilo no pasa a
través de la LM entonces no hay peligro de que el paciente se contagie, pero sí por la vía aerógena,

503
¿ENTONCES CÓMO PUEDE DAR LA LM? No se suspende la LM en una paciente que tenga TB, se
puede dar de forma indirecta que se extraiga la leche con todas la medidas de bioseguridad y darle
con biberón y la otra es que la madre esté con barbijo. Uno tiene que evaluar cada caso.

¿CUÁLES SON LAS COMPLICACIONES DE LA

TB PULMONAR? Hemoptisis, neumotórax, IR,
bronquiectasias, fibrosis pulmonar, derrame
pulmonar. Y la conducta que debemos seguir en
cada una (lee diapo). Y en derrame pleural estas
son las características que tiene el líquido pleural
cuando mandamos a hacer un citoquímico: (lee
diapo).
¿QUÉ DEBEMOS HACER EN TODOS ESTOS
CASOS? REPOSO ABSOLUTO

Las Reacciones Adversas a Medicamentos,

podemos tener reacciones adversas (lee diapo):
Leve: simplemente observarlo, monitorizar y
hacer su control.
Moderada: evaluar si se suspende el
medicamento
Grave: lee diapo

Dentro de las reacciones adversas a los fármaco

antituberculosos, cuáles son las reacciones leves
que hemos hablado: Lee toda la diapo…
Entonces tenemos que evaluar cada uno de los
casos de manera específica, siempre la
recomendación durante el tratamiento SIEMPRE
ES VIGILAR LOS EFECTOS SECUNDARIOS O
EFECTOS ADVERSOS A LOS
MEDICAMENTOS.

504
 Ahora vamos a hablar, dentro de la
MENINGITIS TUBERCULOSA que es muy
frecuente en niños, de algunos síntomas
específicos: letargia, rigidez de nuca…
diapo.
Ahora dentro de todo paciente que nosotros
estamos sospechando que tiene esa
sintomatología especialmente el Kerning
y Brudzinski nos obligamos para confirmar
o descartar la meningitis tuberculosa
realizar el análisis del LCR.
Dentro de este análisis nosotros vamos
a evaluar la cantidad de células,
proteínas y glucosa, estos 3
parámetros de los que ya habíamos
hablado.
Lee toda la diapo…

En cuanto a la vacunación con BCG ya lo hablamos en inmunización, es el Bacilo Calmette de Guerin

que no nos protege con todas las formas de TB sino de las formas agudas y graves de la TB: miliar y
meníngea. Eso quiere decir que no evita la infeccion ni reinfección, sino que nos protege de esas
formas. Y la otra profilaxis es el control de contactos… diapo.

¿QUÉ HACEMOS CUANDO UN PACIENTE HA TENIDO CONTACTO CON UN BAAR+?

Evaluar la edad del niño, la edad cronológica en menores de 5 años si tiene síntomas o no y mayores
de 5 si es sintomático respiratorio o tiene baciloscopia seriada negativas se da antibióticos y se evalúa
si el resultado de esa prueba terapéutica es positivo o negativo. Ahora en RN con madre con TB
diseminada o extrapulmonar, TB activa en el momento del parto con BAAR+ se hace la quimioprofilaxis
con isoniazida y luego se administra la BCG. Esto varía entre una escuela y la otra, aquí dice
revacunar, pero nosotros dijimos en inmunización que SÓLO SE PONE 1 VEZ LA BCG. El cuadro
rojo es el esquema que usamos en BOLIVIA.

505
506
CLASE N°6
ASMA

Es algo controversial, pero nosotros nos basamos en las normativas NAC, siempre recordar que el
asma es una enfermedad crónica que de cierta manera se la puede considerar como una de las
infecciones más prevalentes en la infancia ya que particularmente afecta en Santa Cruz cada vez más.
Es una inflamación crónica de las vías
aéreas específicamente de las inferiores
en la que desempeña un papel
importante de determinados
componentes y mediadores celulares.
Esta inflamación crónica siempre está
asociada a un aumento de la
hiperreactividad bronquial de las vías
aéreas que nos lleva a que el paciente
tenga unos episodios frecuentes,
recurrentes de tos, sibilancias, opresión torácica, dificultad respiratoria que va a tener diferentes grados
que va a depender de la severidad del cuadro.
La OMS nos dice que es un proceso
inflamatorio pulmonar crónico.
Hablamos de 2 patologías de inflamación del
árbol bronquial o pulmonar más que todo y es
la tuberculosis y el asma que son
inflamaciones crónicas y que están
relacionadas con la hiperrespuesta de la vía
respiratoria con limitación del flujo aéreo
resultando en una serie de síntomas
respiratorios.
Es muy frecuente de utilizar diferentes sinónimos cuando nos referimos al ASMA.

507
 Dentro de la epidemiologia podemos
considerar que hasta un 30% de los
menores de 3 años cursan con
cuadros repetidos de tos y pitos
(sibilancias). La mayoría dentro de
ese 30% tiene una evolución
favorable, pero en un 30% del total de
estos pacientes continúan con
síntomas en la niñez y adolescencia,
podemos decir que un 40% de los
adultos ya vienen a tener asma.
Lo que se quiere explicar en
esta imagen es que la
fisiopatología va a depender de
diferentes factores y en la
interacción de estos factores:

▪ factor predisponente
▪ factor desencadenante

todos estos factores

interactúan entre si y van a ser
los componentes para desarrollar el Asma. Es importante resaltar que dentro de los factores
desencadenantes es frecuente hablar de las crisis. Los que nos desencadenan esta crisis son las
alergias, estrés, infección, cambios de temperatura, contaminación, ejercicio, tabaquismo.

Dentro de los factores tenemos alérgenos,

presencia de linfocitos TH2 que llegan a
producir las Citocinas que son las
responsables del inicio y mantención del
proceso inflamatorio.
Conclusión
El asma es un resultado de las interacciones
de todas las células inflamatorias,
mediadores inflamatorios, componentes
estructurales celulares.

Del aumento de la permeabilidad capilar, alteración de la función mucociliar, hipersecreción de muco

y concentración de la musculatura lisa peribronquial. Entonces todas estas células van a promover
estas alteraciones a nivel pulmonar.

508
 En todas las patologías respiratorias se debe
considerar cuanto es lo normal en relación a la FR
para cuando nosotros tengamos un niño que tiene una
respiración rápida sepamos cuando lo vamos a
catalogar como tal.
¿Cómo clasificamos el ASMA?
Se clasifica como alérgica y no alérgica.

Las infecciones virales ocupan un lugar importante en

el niño pequeño ya que muchas veces vendrían a
constituirse como un gatillo disparador del primer
cuadro para posteriormente repetirse en ausencia de
atopia. A veces las sibilancias desaparecen a los 3
años.
el diagnóstico del asma en el niño
fundamentalmente se puede considerar
clínico en el cual debemos tomar algunos
signos como base:
▪ sibilancias.
▪ Signos de dificultad respiratoria.
▪ Taquipneas.

Estos signos podríamos decir que son

variables dependiendo de la intensidad y
que generalmente aparecen en la noche. Los síntomas que tenemos son la disnea, opresión torácica,
tos y sibilancias.
Síntoma = sensación subjetiva que refiere el paciente.
Signo = es objetivo que se puede cuantificar, observar. El que verifica es el médico.

509
 ¿CÓMO HACEMOS EL DIAGNOSTICO?
Clínicamente en base a los signos y
síntomas con el EDA (EVALUAR clínica del
paciente luego DECIDIMOS y después el
plan diagnostico seria pedir los
complementarios que nos ayudaran a
confirmar o descartar el diagnostico que
estamos haciendo ACTUO).
Siempre es importante la historia clínica
donde se debe tomar en cuenta toda la información, como, si hay factor desencadenante, alérgicos,
antecedentes de asma o historia familiar, si toma algún medicamento, etc.
Dentro de factores desencadenantes alérgicos está el polen, el polvo, los ácaros y en los no alérgicos
están las infecciones virales, químicos e irritantes.
¿DENTRO DE LOS EXÁMENES
COMPLEMENTARIOS ES LO QUE
VAMOS A PEDIR?
En esta patología lo que debe saber
el pediatra es atender la emergencia,
ya que para el tratamiento de control
ahora tenemos la subespecialidad
que es el neumólogo que es el que se
encarga del seguimiento de toda la
patología respiratoria entonces lo que
nosotros debemos pedir es:
▪ Hemograma donde vamos a encontrar eosinofilia y si pensamos que hay una infección viral
tendríamos leucocitosis a predominio de linfocitos
▪ Prueba de función pulmonar respiratoria lo ve el neumólogo (espirometria)
▪ Gasometría evalúa la presión parcial de CO2, O2 y pH en caso de una insuficiencia respiratoria
vamos a encontrar una disminución del pH, hipercapnia e hipoxemia
▪ Radiografía de tórax generalmente se pide PA
▪ Se pueden pedir las Pruebas cutáneas para alérgeno cuando sospechamos de una causa
especifica
▪ Dosificación de la IgE

510
 ¿Cómo hacemos el diagnóstico de
ASMA? P.E.
Tomamos los criterios para hacer el
diagnóstico del ASMA.
Tenemos signos mayores y
menores.
Para hacer el diagnóstico tiene que
tener si o si los 2 criterios mayores
y puede tener 2 criterios menores.
Si presentan así se considera un alto riesgo para el diagnóstico de asma.

Durante el seguimiento de los pacientes se debe hacer

la monitorización de la saturación de O2.

511
¿CÓMO TRATAMOS?
Generalmente todos los tratamientos en los niños, y especialmente
en los lactantes, no hay un tratamiento específico, y son
extrapolados de los adultos.
Escalonado quiere decir de apoco.

Nuestra normativa dice…

¿QUÉ PODEMOS MANEJAR
EN EL 1° NIVEL?
Manejo del asma leve. No nos
olvidemos que cuando referimos
a un paciente, debe estar
acompañado de algún personal
de salud capacitado en
reanimación cardiopulmonar.

512
¿CUÁLES SON LOS MEDICAMENTOS CONTROLADORES Y CUÁLES SON LOS DE RESCATE?
Respecto a los de rescate, la recomendación es siempre usar en aerosol en un primer nivel, y tomar
en cuenta para poder utilizarlo por vía oral.
Hemos visto lo que es el asma
leve, el asma leve lo tratamos en
el primer nivel, y como no
tenemos internación en el primer
nivel, entonces lo mandamos a la
casa.
¿Cómo lo vamos a mandar a
casa? Con un Beta 2 agonista de
acción corta: Salbutamol en
spray, con 2 puffs c/20 minutos
por 1 hora…. (diapo)
Si no responde en 3 horas con
broncodilatador o existe deterioro,
se lo refiere. Si responde se da el
ALTA, con salbutamol en spray las 2 inhalaciones c/4 horas por 2 días, SIEMPRE CON
RECONSULTA, v luego ya se lo deriva al neumólogo para que le haga el tratamiento a largo plazo con
corticoide inhalado.
Nosotros llegamos hasta la utilización del salbutamol en inhalaciones, el manejo del control lo hace ya
el neumólogo.
Asma moderada: lo mismo que la diapo
Asma grave: el paciente debe estar internado en un hospital de 3er nivel, nuestro objetivo es que
alcance una saturación mayor a 85%. Nuestra primera opción siempre va a ser una agonista beta 2
de acción corta: SALBUTAMOL, aquí en vez de en spray, se lo utiliza en nebulizaciones, además se
utiliza corticoide de uso sistémico, dentro de los corticoides tienen 2 opciones, la hidrocortisona y
metilprednisolona.
En el caso de que el paciente tenga una acidosis respiratoria, insuficiencia respiratoria, un pH por
debajo de 7,25, un PCO2 por encima de 45, o de 50, y un PO2 por debajo de 50, eso quiere decir que
ya es un paciente de alto riesgo y se lo interna en UTI. Hay que tener mucho cuidado en la intubación
de un paciente asmático.
¿Qué HACEMOS EN LAS CRISIS DE
ASMA?
Tenemos
▪ Crisis Leve
▪ Crisis Moderada
▪ Crisis Grave

CRISIS LEVE: vemos al paciente que

llega al hospital por la clínica más
frecuente que son sus crisis, en

513
emergencias, primero vemos el tratamiento de apoyo, que es el oxígeno, siempre obviamente POR
REQUERIMIENTO NECESARIO.
¿Cómo LO USAMOS? usamos el oxígeno húmedo a FLUJO LIBRE, bigotera, cánulas nasales,
a 2 litros por minuto, y CONTROLAMOS LAS SATURACIONES.
El SALBUTAMOL porsiacaso, viene con sus cámaras espaciadoras, la prednisona después de darle
hacer evaluación y si no responde, luego de la 2da dosis, evaluar si vamos a derivarlo o no referirlo.
CRISIS MODERADA: el salbutamol lo combinamos con la prednisona, NO EVALUAMOS, y si
no mejora se usa corticoides por vía EV.
CRISIS GRAVE: ya debemos ver si usamos el oxígeno a flujo libre, u otro tipo de oxígeno,
depende de la gasometría que tengamos, si tiene o no tiene una acidosis, si tiene una acidosis
severa se usa salbutamol EV.

Tratamiento de elección siempre es inhalación,

optimo fácil de realizar, aquí tenemos los aerosoles
el puf, ponemos medicamento y apretamos puf.
RECOMENDABLE USAR ESTOS MEDIOS
INHALADORES.

Es bueno evaluar los estudios que se hacen,

con placebos pero, la respuesta lo vuelvo a
repetir el tratamiento es muy controversial, se
usan mucho los BETA 2 AGONISTAS, son
broncodilatadores, dentro de los
broncodilatadores tenemos los no
selectivos, selectivos de acción corta que
son lo que debemos usar. Usamos más el
SALBUTAMOL. NO SELECTIVOS;
epinefrina e isoproterenol.

Todos los medicamentos pueden tener efectos

adversos, con diferentes respuestas.
(diapo)
Siempre se debe hacer con mucho cuidado, y tomar en
cuenta el seguimiento que es importante.

514
 COMO ANTICOLINERGICO EL UNICO QUE
TENEMOS ES BROMURO DE IPATROPIO
corticoides son antiinflamatorios, como debemos
usarlos por 3 vías inhalatoria, oral, ev
¿CUÁLES SON LOS GLUCOCORTICOIDES QUE
TENEMOS? Diapos
EL QUE MAS SE USA ES LA BUDESONIDA
VIA EV USAMOS MAS HIDROCORTISONA
Y LA DEXAMETAZONA TAMBIEN TENEMOS VIA
ORAL

Este es el espaciador que se usa,

viene el medicamento y tiene la
cámara, espaciadora
ADMINISTRACION VIA ORAL Y
PARENTERAL
Usamos inhalatoria es una de las
patologías, más controvertida,
significa en lo que es el
tratamiento, más que todo en la
parte pediátrica, hay estudios que
dicen donde se ve no hay ningún
tipo de beneficios
COCHRANE: revista publica demasiado, artículos de medicina en base a evidencia, hacen
revisiones sistemáticas, útiles en episodios virales, etc.
Hay controversia en si aumentamos o no la dosis

515
 COMO HACEMOS EL SEGUIMIENTO
DE UN PACIENTE, MONITOREO
EN BASE A SINTOMAS, SIGNOS Y
FUNCION
(diapo)

¿CUÁNDO DEBEMOS INTERNAR A UN PACIENTE? (DIAPO MENCIONA)

Con que medicamentos se va al alta o se va sin

medicamentos, la recomendación si es un
paciente que estuvo internado se debe ir con
su Beta2 el salbutamol. Evaluar la prednisona
y el corticoide inhalatorio.

Aquí ya tenemos algunos

tratamientos hospitalarios de
las crisis, de acuerdo a la
respuesta que tiene, si la
respuesta es buena, es
incompleta o es mala. Es un
resumen de lo que ya
hablamos, cuando tenemos
una crisis lo hacemos en
emergencia y al paciente lo
monitorizamos, y luego le
hacemos el seguimiento
donde la evaluación se puede
hacer cada 20 minutos durante
una hora para ver la respuesta
a los Beta2 agonista. Si la
respuesta es buena se da el
alta con seguimiento médico, si es incompleta se ingresa a sala y si es mala ingresa a una unidad de
cuidados intensivos.

516
 Aquí es lo mismo, es lo mismo
que hemos hablado. Se hace
todo en base a la respuesta al
tratamiento inicial, dependiendo
de eso lo catalogamos como
episodio moderado o severo, y
una vez iniciado el tratamiento
seguimos haciendo la
evaluación, el asma es
evaluación tras evaluación,
tomamos la conducta y
evaluamos la respuesta, en
base a la respuesta ya
decidimos nosotros donde lo
mandamos ya sea casa u
hospitalizarlo, y si el cuadro es
severo debemos evaluar a
terapia intensiva.

Los episodios moderados en

emergencia ya los hemos visto. (leer
diapo)

En la valoración de la gravedad de
las exacerbaciones asmáticas
tenemos los parámetros a evaluar, la
clasificación de leve, moderado y
severo y la falla respiratoria
inminente, cuando el paciente está
confuso, cuando hay movimientos
paradójicos toracoabdominal,
cuando la sibilancia está ausente,
cuando hay bradicardia, venimos a
repetir lo mismo que ya hemos
hablado.

517
 Aquí tenemos las
guías que se van
modificando.

518
CLASE N°7
INFUENZA H1N1

Es una infección viral aguda que compromete el

árbol respiratorio
Resaltar que el virus tipo A es el más
mutable y el causante de las pandemias.

Puede haber varias combinaciones

La última pandemia que hemos tenido

es por H1N1.
Cada uno de los 3 tipos tiene sus
características

519
En la actualidad nos vacunamos contra la H1N1, Los
científicos reconocen que no se puede tomar
precauciones para un brote entre humanos se desconoce
la forma en el que el virus puede mutar.

esto es solo para ver las variantes en las

pandemias, no podemos prevenir.

520
En los niños más pequeñitos entonces no se olviden que se recomienda colocar el hisopo por la
nariz
En el paciente con insuficiencia respiratoria
aguda grave o que está conectado a
asistencia respiratoria mecánica la toma de
muestra es a través del aspirado traqueal
lavado bronquial alveolar o sangre. Se
debe tomar la muestra siempre al
momento que se detecta un caso de
insuficiencia respiratoria aguda grave.
La toma de muestra siempre debe ser
dentro de las primeras 72 horas del inicio
de los síntomas. Acuérdense que cuando
hablamos del Sars Cov 2 va a depender del
tipo de muestra queremos buscar, si antígenos o anticuerpos y para eso tomamos el contacto y el
inicio de los síntomas.
Generalmente se realiza antes de tomar
tratamiento farmacológico. Se pueden tomar
muestras adicionales en los días subsiguientes
pero la primera antes de las 72 horas.

En el oseltamivir esto es importante la dosis de

2mg/kg/dosis el intervalo cada 12 horas

521
 La academia española de pediatría
insiste y recomienda que se tenga una
consideración en la eliminación del
timerosal, que puedan provocar dentro de
todas las vacunas que puedan utilizarse
en los infantes y embarazadas y que
puedan tener complicaciones
posteriores, ya que el FDA como esta
institución advierten que el uso del
timerosal pueden cursar con alguna
alteración en el producto.

¿En quienes se debe hacer el

tratamiento sin timerosal? En los casos
indicados en la diapositiva

¿Cuál es el reto en relación con todas las vacunas?

Evaluar lo que es la eficacia, tener en cuenta la
disponibilidad para la población, ver la oportunidad que se
debe tener y los costos.

522
Una de las rutinas que debemos tener y socializar ante nuestra población para tratar de evitar la
transmisión es cuidar de nuestras normas de bioseguridad, dentro de estas en la que debemos
enfocarnos es en educar a nuestra población, el lavado de manos, el uso de tapabocas, mantener
nuestra distancia de 1 metro o más y evitar tocar con nuestras manos la cara y el rostro.

Lee las diapos

Cada región debe tener su protocolo,

en este caso el Protocolo de manejo
de Casos de Influenza H1N1 está a
cargo de la gobernación.

Sistema de Filtro

PRIMER SEGUNDO TERCER FILTRO

FILTRO FILTRO
Responsable Padres de Regente de la U.E. Profesor
familia
Acciones Control de la Tº Síntomas: Fiebre, 1. Tomar Tº
tos, dolor de 2. Reg. Del alumno
garganta 3. Ref. al Centro de Salud
4. Comunicar a los padres

523
Lee las diapos

524
• El manejo del Grupo A es ambulatorio
Los criterios influenza sin signos de alarmas sin grupo de riesgo
• la otra clasificación del Grupo B es observación y seguimiento por centro de primer nivel
Los criterios para clasificarlo como grupo B Que tenga un ETI más grupo de riesgo compensado,
cómo lo manejamos vamos a ver que el manejo es paso a paso a medida que se nos va
haciendo más complejo vamos aumentando.

entonces cuándo es clasificado como grupo A o sea tenemos influenza sin signos de alarma y no
tiene un grupo de riesgo, Se llena la historia clínica, la ficha epidemiológica, que siempre se hace y se
explica la familia sobre las medidas de bioseguridad y se mantiene 7 días en domicilio se recomienda
la ingesta de líquido de manera frecuente, cualquier tipo de líquido para evitar los signos de
deshidratación además también le deben explicar Cuáles son los signos de deshidratación, se utiliza
tratamiento sintomático analgésico antipirético, no se debe usar la Aspirina en niños, revisar
procedimientos AIEPI.

Cuando ya estamos frente a un paciente que está catalogado como un grupo de riesgo Se lo
cataloga como grupo B aquí todavía no usamos antivirales, viene lo mismo historia clínica llenado
de ficha epidemiológica tratamiento sintomático hidratación adecuada pero aquí ya vamos a evaluar
el paciente si está o no está deshidratada, vamos a hacer una hidratación por vía oral, ya hemos
hablado de hidratación y manejo, control de la enfermedad de base porque estamos hablando de que
tiene patología de base en niños, revisar las normas del AIEPI que ahora se llama continúa la vida y
ya se empiezan en estos pacientes de riesgo el tratamiento antiviral, oseltamivir a la dosis que hemos
establecido.

525
 GRUPO D CRITERIOS MANEJO
INTERNACION Infeccion -Historia clínica
-Llenado de ficha
EN TERAPIA Respiratoria -Epidemiológica para influenza
INTENSIVA Aguda Grave -Aislamiento y medidadas de bioseguridad
CON Criterios de estricta, en UTI (USO de ma95 para
personal tratante)
INTUBACION -Administrar trat. ANTIVIRAL según cuadro
clínico y comorbilidad
-Niños
-OSETALMIVIR: 2mg/kg/dosis c/12hs/5días
>40 kg 75 mg/c/12hs
-IRAG: ATB

Ya hemos hablado del grupo A y del grupo B donde no hay signos de alarma.
Cuando hablamos del C, de una internación hospitalaria, puede presentar signos de alarma Entonces
como hay signos de alarma ese paciente se debe internar.
Los criterios para catalogarlo como grupo C son ETI con signos de alarma y o grupo de riesgo
descompensado y/o IRAG sin criterios de intubación.

El manejo es igual al grupo B, es igual al que hemos hablado, hasta acá estamos con el Oseltamivir
pero aquí ya aumentamos un pasito más, porque aquí estamos hablando si el paciente tiene signos
de descompensado respiratoria , estamos hablando de una insuficiencia respiratoria aguda grave.

entonces como ya lo catalogados como grupo C a ese paciente, pero No tiene criterios de intubación,
a ese paciente lo vamos a manejar en una sala de internación común y vamos a empezar con
antibiótico, el antibiótico que se sugiere es una cefalosporina de 3ra generación o un macrólido y la
levofloxacina.

Cuando lo catalogados como el grupo D y el grupo D es paciente grave que ya tiene infección
respiratoria con criterios de intubación a ese paciente se debe internar en la unidad de cuidados
intensivos y obviamente el tratamiento es el mismo y le vamos a dar la CEFALOSPORINA DE
ANTIBIÓTICO, pero además de ello vamos a INTUBAR AL PACIENTE.

¿QUÉ LABORATORIO PEDIMOS CUANDO LO CATALOGAMOS AL PACIENTE CON Y SIN

SIGNOS DE ALARMA?
• Grupo A: Isopado nasofaríngeo, hemograma, glicemia
• Grupo B y C: aparte del isopado podemos pedir laboratorio complementario “dependiendo de la
patología de base” para ver si está compensado o descompensado

526
• Grupo D: dependiendo de lo que estamos viendo al paciente, por ejemplo si yo pienso que está
deshidratado, shockeado tengo que pedirle dosaje de electrolitos, glicemia, gasometría,
dependiendo de qué complicación estoy pensando

¿CÓMO ES EL SEGUIMIENTO, EL MONITOREO?

• Grupo A: tratamiento domiciliario, vigilancia continua, hablar con la madre, tiene que venir a
seguimiento de manera diaria al centro del 1er nivel porque el paciente se va a ir a casa
• Grupo B y C: grupo B y C es en el 2do nivel, debemos evaluar la evolución y la respuesta a cada
tratamiento que hemos efectuado
• Grupo D: ya se hace el monitoreo del seguimiento de todo lo que significa la sintomatología y
mas que todo la saturación, y se le hace seguimiento a través del FiO2 que está recibiendo,
cuando hacemos eso estamos evaluando lo que es la saturación del paciente

¿CUÁLES SON LAS RECOMENDACIONES?

Uso de barbijo (quirúrgico para personal de salud, Nº95 cuando se realizan procedimientos”
La quimioprofilaxis el OSETALMIVIR la dosis ya está establecida, aquí se tiene que valorar el criterio
de riesgo y a quien se debe hacer, hay que tomar en cuenta los días de exposición, a los niños y
adultos se les da 1 sola dosis a partir de la exposición NO se espera los resultados para iniciar
tratamiento

¿CUÁLES SON LOS CRITERIOS DE ALTA?

Tiene que cumplir los 4 CRITERIOS “el paciente no tiene que estar con fiebre, tiene que mejorar el
estado general, no tiene que tener signos de dificultad respiratoria y tiene que alimentarse bien”

¿CUÁL ES EL SISTEMA DE TRIAGE?

En las instituciones se ha implementado el triage del paciente respiratorio, se evalúa el tipo de
paciente, ahí se refiere y el tratamiento que se ha dado.
Éste es el algoritmo que tienen en todos los centros.

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