7 - TORCH Gyo
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7 - TORCH Gyo
Conjunto de patologías de expresión clínica similar, pero muy variable, de transmisión por vía
transplacentaria o por contacto directo con el patógeno durante el parto. Generalmente son patologías
que pasan inadvertidas en la madre, por esto la importancia de los controles en el embarazo.
Cada una de las letras de "TORCH" corresponde a el o los agentes etiológicos responsables de este
cuadro clínico:
• T Toxoplasmosis.
• O Otros: VIH, chagas, sífilis, enterovirus, VVZ, TBC, HBV, HCV, etc.
• R Rubeola.
• C Citomegalovirus.
TOXOPLASMOSIS
La forma más común de infección para el hombre es la ingestión de alimentos contaminados. Otras
vías menos frecuentes son la transplacentaria y el transplante de órganos.
El riesgo de toxoplasmosis congénita depende del momento de la gestación en que es adquirida la
infección. En el primer trimestre se produce menos frecuentemente, pero con gravísimas secuelas. A
medida que avanza el embarazo, aumenta el riesgo de infección fetal y disminuye la posibilidad de
defectos graves, pudiendo incluso ser asintomáticos al nacer cuando el contagio se produce en el
último trimestre.
Clínica
La infección congénita por T gondii puede ser asintomática o sintomática. La forma más común es la
subclínica o asintomática (alrededor del 75 % de los casos).
En los casos sintomáticos durante el período neonatal, pueden llegar a observarse cuadros severos,
con hepatoesplenomegalia, ictericia, linfoadenopatías, vómitos, diarrea, eosinofilia y trastornos de la
coagulación. Las manifestaciones neurológicas son típicas e incluyen: calcificaciones intracraneales
diseminadas, convulsiones, microcefalia o hidrocefalia, coriorretinitis, microftalmos, etc. Estas
lesiones coriorretinianas pueden permanecer estables o reactivarse a lo largo de la vida, generando la
pérdida progresiva de la visión. La clásica tríada sintomatológica es: coriorretinitis, calcificaciones
cerebrales e hidrocefalia.
Diagnóstico
La toxoplasmosis aguda en el adulto generalmente es asintomática por lo que el diagnóstico suele ser
serológico. Aproximadamente 15% presenta como cuadro agudo un síndrome mononucleósico con
adenopatías, decaimiento y fiebre baja.
El diagnóstico de toxoplasmosis aguda se confirma por el aumento de los títulos de IgG en dos
muestras pareadas (extracciones separadas por 14 días y procesadas en forma simultánea) o por
seroconversión (de negativa a positiva). Un único título positivo indica que ha ocurrido la infección.
Sin embargo, no puede determinar en qué momento se produjo, ya que títulos altos de IgG e IgM
pueden persistir por un año o más.
Las IgG presentan una curva ascendente de anticuerpos durante los dos primeros meses de infección,
títulos de IgG estables en muestras pareadas, cuando la primer muestra fue tomada en el primer
trimestre de gestación, se deben interpretar como toxoplasmosis previa al embarazo.
Los test para detectar IgM son de poca utilidad para el diagnóstico de infección aguda en la
embarazada por la persistencia de IgM + más allá del año de haberse presentado la infección. Sin
embargo, con una IgM para toxoplasmosis negativa, podemos deducir que la infección no ocurrió en
los últimos 3 a 5 meses.
Una IgG + con IgM dentro del primer trimestre debe interpretarse como infección previa al
embarazo.
Con IgG + e IgM + se deben solicitar otras pruebas diagnósticas complementarias, como el test de
avidez o títulos pareados de IgG.
El test de avidez de IgG mide la afinidad que tiene la unión antígeno–anticuerpo. Con el tiempo se
forman uniones más estables, por lo que la alta avidez tiene buena correlación con infección
pasada (más de 4 meses).
Muestras pareadas IgG: Es necesario que congelen parte del suero de la primera extracción y
compararlo con una nueva muestra en dos semanas. El incremento de títulos entre ambas muestras
tendrá valor diagnóstico. Para poder hacer esto, el primer análisis debe aclarar "conservar suero"
En la embarazada:
Las pacientes que presenten infección aguda durante la gestación deben recibir tratamiento hasta
finalizar el embarazo. Es crucial la instauración del tratamiento dentro de las 3 primeras semanas de la
infección.
Se han observado buenos resultados con espiramicina sola. El esquema Pirimetamina + Sulfadiazina +
Ácido folínico, posee mayor eficacia terapéutica, pero cierta toxicidad hematológica, por lo que
requiere un manejo y seguimiento especiales (control hematológico con hemograma y plaquetas
semanales)
En el recién nacido
Dos tercios de los RN infectados se presentan asintomáticos al nacer. Por eso, para diagnosticar la
infección es necesario el seguimiento, no sólo clínico sino también serológico de los pacientes.
Los pacientes que al nacer presentan síntomas compatibles con Toxoplasmosis congénita, deben
comenzar tratamiento con Pirimetamina, Sulfadiazina y ácido folínico. El monitoreo de los efectos
adversos se realiza con hemogramas semanales, durante todo el tratamiento.
Los pacientes que presenten además coriorretinitis en actividad o compromiso del SNC, recibirán
corticoides como Metilprednisona.
Si se había confirmado infección fetal por PCR + en líquido amniótico, las pacientes deben recibir
tratamiento, así como sus hijos, desde el nacimiento, hasta que en el seguimiento serológico durante el
primer año de vida, confirme o descarte la infección congénita.
Solo las pacientes con serología negativa tienen riesgo de adquirir la infección durante el embarazo e
infectar al feto. Se recomienda entonces, solicitar serología en la primera extracción de sangre, a toda
paciente que desconozca su serología frente a esta infección o que tenga estudios previos negativos.
Las pacientes con resultados negativos deben recibir recomendaciones para evitar la infección y
deberían ser retesteadas serológicamente una vez por trimestre para un diagnóstico precoz.
SÍFILIS
La incidencia de Sífilis congénita en nuestro país varía significativamente en las diferentes
regiones y provincias en relación con condiciones socioeconómicas y culturales, que
impactan especialmente sobre las provincias del Noreste.
Clínica
• Sífilis latente: período asintomático, pueden existir recidivas, y por lo tanto contagio.
El hecho de que la mayoría de las mujeres afectadas sean asintomáticas enfatiza la
importancia del screening serológico en el embarazo.
• Sífilis terciaria: proceso inflamatorio crónico que puede afectar cualquier órgano y
manifestarse años después de la infección inicial.
En el RN: los síntomas que aparecen en los dos primeros años de vida corresponden al
período temprano y los que aparecen después, corresponden a la Sífilis congénita tardía.
La Sífilis fetal se puede diagnosticar por ultrasonografía: la presencia de Hydrops fetalis no
inmunológico, edema placentario, polihidramnios y hepatoesplenomegalia, son signos
altamente sugestivos. La serología materna confirma el diagnóstico.
• Los niños con sífilis congénita temprana pueden manifestarse como RCIU, Hydrops fetalis
no inmunológico, neumonía alba con dificultad respiratoria, miocarditis, síndrome TORCH,
pede existir compromiso meníngeo, generalmente en relación con el grado de compromiso
sistémico.
Cuando los RN son asintomáticos, semanas más tarde, pueden presentar signos inespecíficos
como mala progresión de peso, adenomegalias, fiebre, anemia y lesiones cutáneas similares a
las lesiones del secundarismo en el adulto.
Puede presentarse una rinitis con gran cantidad de espiroquetas, inicialmente acuosa, luego
purulenta y hemorrágica. En ausencia de tratamiento, se produce necrosis del cartílago nasal
que da lugar a la “nariz en silla de montar”, característica de la Sífilis tardía. Si se extiende a
la garganta produce laringitis y llanto disfónico.
Puede también producir lesiones oculares como coriorretinitis, uveítis como extensión de la
coroiditis y glaucoma.
Diagnóstico
Dentro de sus limitaciones: Pueden ser negativas en Sífilis primaria y tardía, títulos muy altos
pueden dar falsos negativos debido al fenómeno de "prozona" y entre el 1% y el 3% de la
población general puede presentar resultados falsos positivos por enfermedades infecciosas
agudas, autoinmunes, vejez, embarazo, uso de drogas IV. También los pacientes pueden
quedar con títulos bajos de VDRL a pesar de un tratamiento correcto, esto se conoce como
“cicatriz serológica”.
TODA prueba No Treponémica reactiva debe ser confirmada por una prueba Treponémica,
independientemente del título obtenido.
Dentro de las limitaciones: Menos del 1% puede presentar reacciones con falsos positivos
(lupus eritematoso, enfermedades por otras espiroquetas, o transitoria y de causa
desconocida). Las pruebas No Treponémicas reactivas con pruebas Treponémicas no
reactivas, deben ser interpretadas como falsos positivos, excepto cuando existan síntomas de
infección primaria.
Diagnóstico en la embarazada
Se debe solicitar una prueba no Treponémica en el primer control y se aconseja repetir en el
tercer trimestre y el puerperio. Es muy importante citar a la pareja sexual para asesoramiento
sobre ITS, estudio serológico y tratamiento.
Los controles serológicos post-tratamiento deben ser mensuales hasta el parto para pesquisa
precoz de una reinfección. La respuesta al tratamiento se evalúa por pruebas No
Treponémicas cuantitativas. Los títulos de VDRL, pueden tardar en descender y evidenciarse
sólo en el control de los 6 meses post-tratamiento. El ascenso de uno o dos títulos exige
repetir el estudio, ya que muchas veces tiene que ver con la técnica del operador y no con
reinfección.
Diagnóstico en el RN
No se cuenta con métodos indirectos lo suficientemente sensibles ni específicos para la
detección de niños con Sífilis congénita asintomáticos debido a la dificultad para su
interpretación que generan los anticuerpos IgG maternos. El pedido de VDRL al RN tiene
como finalidad conocer el valor inicial para una adecuada interpretación de los controles
serológicos posteriores. El neonatólogo debe evaluar el tratamiento y seguimiento que recibió
la madre durante el embarazo y su pareja, para definir si es necesario tratar al RN.
Las pruebas Treponémicas tienen valor diagnóstico si persisten positivas luego de los 15
meses de vida, pero su sensibilidad es baja. En el RN, una prueba Treponémica o No
Treponémica positiva no confirma el diagnóstico. Tampoco una prueba No Treponémica
negativa descarta la infección congénita.
Tratamiento
En la embarazada
La Penicilina es la droga de elección y la única considerada “tratamiento adecuado”. Se
recomienda en las mujeres embarazadas un régimen de dos dosis para la Sífilis de menos de
un año de evolución, y de tres dosis cuando es mayor de un año o se desconoce, importante
que las dosis (Penicilina G Benzatínica 2.4 millones UI IM) sean separadas por una semana,
si esto no se cumple, se deberá reiniciar el tratamiento desde la primer dosis. Se considerará
alérgica a la Penicilina sólo a quién haya tenido un fenómeno alérgico mayor (edema de
glotis, broncoespasmo severo) y en ellas se intentará la desensibilización.
Reacción de Jarish-Herxheimer
Puede ser vista horas luego de administrado el antibiótico, se caracteriza por fiebre,
escalofríos, mialgias, cefaleas y ocasionalmente hipotensión. En las mujeres embarazadas,
puede desencadenar contracciones uterinas y compromiso de la salud fetal. Se cree que es
secundaria a la liberación de antígenos treponémicos que desencadenaría una intensa reacción
inflamatoria. Se recomienda evaluación ecográfica fetal previo al tratamiento, con signos de
infección fetal, se recomienda internación para monitoreo fetal durante las primeras 24hs.
Los pacientes tratados deben ser seguidos con VDRL trimestral, hasta el año. Los pacientes
no tratados deben ser controlados con VDRL mensual los primeros tres meses de vida.
Todos los pacientes tratados deberán tener una evaluación oftalmológica y auditiva, y un
minucioso seguimiento del desarrollo madurativo.
El siguiente algoritmo resume el seguimiento de estos niños:
RUBEOLA
La Rubéola es una infección viral exantemática típica de la infancia que rara vez se
acompaña de complicaciones, excepto durante el embarazo. La epidemiología de la Rubéola
cambió luego del advenimiento de la vacuna. No obstante, a pesar de la vacunación, 10 al 15
% de la población adulta es susceptible a enfermar.
• Hay riesgo de síndrome de rubéola congénita cuando la viremia materna ocurre cerca del
momento de la implantación hasta las 20 semanas de gestación, es raro que después de este
momento haya afectación grave del RN. Cuanto más precoz es la infección durante el
embarazo es más frecuente y grave el daño fetal, si la IgM para rubéola es positiva en un
neonato, es diagnóstica de infección congénita. Las siguientes son las manifestaciones más
frecuentes:
• La Rubéola es asintomática en el 50 % de los adultos que la padecen. Cuando los síntomas
están presentes, la infección suele ser leve y benigna. Toda mujer en edad fértil debería
conocer su estado inmunitario frente a la rubéola y vacunarse si es susceptible. Si en el
primer control obstétrico la paciente desconoce este antecedente o el resultado previo fue
negativo, se debe incluir el control dentro de los estudios habituales. La infección previa se
determina por la presencia de IgG específica.
CITOMEGALOVIRUS
Tanto la infección primaria, como las reactivaciones, pueden dar como resultado la infección
fetal. La probabilidad de infección fetal es mayor en el caso de tratarse de una primoinfección
(y no de una reactivación), con peores consecuencias cuando se presenta en la primera mitad
del embarazo. El CMV puede dar como consecuencia muerte fetal, RCIU, Hydrops fetalis,
sepsis neonatal, microcefalia o hidrocefalia y coriorretinitis entre los hallazgos más comunes.
El CMV puede transmitirse de la madre al feto por vía transplacentaria, durante el trabajo de
parto y en el postparto, a través de la lactancia o por vía horizontal en los primeros meses de
vida. La vía más importante y riesgosa para desencadenar el síndrome fetal es la
transplacentaria.
Clínica en la embarazada
Los hallazgos clínicos en los que se debe descartar infección por CMV son: fiebre
persistente, adenopatías, astenia, hepatoesplenomegalia, junto con un laboratorio con
leucopenia o recuento de blancos normal con linfomonocitosis y aumento de las enzimas
hepáticas
Diagnóstico en la embarazada
No está recomendado realizar el screening serológico de rutina durante el embarazo. La
mayoría van a tener anticuerpos IgG positivos, que reflejan infección previa.
En pacientes IgG negativo al inicio del embarazo y con control posterior positivo, se
confirma primoinfección.
Por ser un virus latente se puede reactivar, y esta circunstancia, que resulta la mayor parte de
las veces asintomática para la paciente, determina aumento de los títulos de anticuerpos.
Las situaciones que justifican la solicitud de serología en el embarazo son: la evaluación de
embarazadas con Síndrome mononucleósico, pacientes con hallazgos ecográficos fetales con
infección congénita, hepatitis sin etiología, y embarazadas que trabajan con niños o tiene
otros hijos menores de 6 años.
Tratamiento en la embarazada
El Ganciclovir tiene buena eficacia contra el CMV, y se usa para el tratamiento en huéspedes
inmunocomprometidos, pero no hay estudios de eficacia ni de seguridad en pacientes
embarazadas. Otra limitante importante para aplicar esta terapéutica en nuestro medio, es el
alto costo de esta medicación.
El Virus Herpes Simplex (HSV) se transmite por contacto directo del virus con la superficie
mucosa intacta o lesionada, el virus se replica en el epitelio y luego se disemina por el nervio
sensitivo hasta el cuerpo neuronal donde queda en un estado latente. Generalmente el HSV 1
causa gingivoestomatitis y faringitis, y el HSV 2 afectación genital, sin embargo, también se
han descripto infecciones de la cavidad oral por HSV tipo II y lesiones genitales por tipo I. Se
estima que un 25% de las mujeres en edad fértil han tenido contacto con estos virus, aunque
solo 5 al 10 % tienen antecedentes de episodios sintomáticos, se sabe que es posible excretar
el virus en forma asintomática y se piensa que dos tercios de los contagios suceden de esta
manera. El riesgo de contagio también es mayor en la primoinfección que en la reactivación.
La transmisión postnatal (10% de las infecciones neonatales por HSV), puede producirse
por contacto con lesiones de los padres, el personal de la maternidad u otros en contacto
estrecho con el recién nacido. Las manifestaciones clínicas y evolución de este cuadro puede
ser similar a la infección adquirida en el canal del parto
Diagnóstico
La infección por HSV, tanto en la embarazada como en el recién nacido, se debe confirmar
por métodos directos. Las lesiones cutáneas o mucosas sospechosas deberán destecharse para
poder realizar, con un elemento estéril y romo, raspado del fondo de la vesícula, el material
obtenido se enviará a cultivo o se procesará por inmunofluorescencia directa para detección
del antígeno viral, también puede aplicarse en estas muestras el Test de Tzank. Las muestras
pueden tomarse de lesiones de piel o mucosas, de sangre, materia fecal, orina, LCR, biopsias
de tejidos y de autopsias, deben transportarse en medios especiales, y refrigerados.
Las técnicas de PCR han mejorado mucho la sensibilidad y velocidad de los diagnósticos.
Los estudios indirectos o serológicos tienen limitada utilidad diagnóstica, tanto para la
identificación de mujeres con infecciones herpéticas, como para el estudio de un recién
nacido con diagnóstico presuntivo de Herpes neonatal ya que la presencia de anticuerpos IgG
por pasaje transplacentario dificulta su interpretación.
Prevención
En pacientes adultos huéspedes normales con herpes genital recurrente, el Aciclovir en
dosis supresivas de 400 mg cada 12 horas, por períodos prolongados, evita la reaparición de
lesiones. Se han ensayado esquemas similares en mujeres con primer episodio de herpes
genital primario o recurrente durante el embarazo a partir de la semana 34, que también
demostraron reducción de las reactivaciones y menor necesidad de indicación de cesáreas por
causa infectológica.
A las pacientes cuya pareja tiene Herpes genital se les debe recomendar utilizar
preservativo en sus relaciones sexuales para minimizar el riesgo de adquirir la infección
durante el embarazo, principalmente en el tercer trimestre, donde de ser posible, debe evitarse
el contacto sexual.
VARICELA
Infección típica de la infancia que deja inmunidad de por vida, el contagio se produce por vía
aérea y por contacto con las lesiones ampollares. Un pequeño porcentaje sufre, tiempo
después, una reactivación de este virus bajo la forma clínica de Herpes zoster.
La evolución de la enfermedad suele ser benigna y autolimitada en niños. Cuando afecta a
adultos hay más riesgo de complicaciones, con mayor incidencia de neumonitis. Se estima
que entre el 90% de las mujeres en edad fértil son inmunes.
Cuando la embarazada adquiere varicela existen dos momentos de riesgo para el feto: en las
primeras 20 semanas, por el riesgo de síndrome de varicela congénito, y en el periparto por el
riesgo de enfermedad diseminada neonatal, cuando la Varicela materna aparece dos semanas
antes del parto o más, el recién nacido recibe anticuerpos protectores y el riesgo de
enfermedad grave es bajo. El uso de Aciclovir podría controlar las complicaciones de la
Varicela en la embarazada pero no influye en el riesgo de enfermedad fetal. Cuando una
embarazada presenta Herpes zoster, la infección cursa sin mayores complicaciones y no
presenta riesgo de infección fetal.
Riesgo fetal
Cuando la Varicela materna se presenta en el periparto (cinco días antes, hasta 48 horas
después) el recién nacido puede desarrollar un cuadro grave de Varicela diseminada, con un
riesgo de muerte del 30 % sin tratamiento. Los que reciben gammaglobulina específica o de
pool EV dentro de las 72 horas pueden abortar la infección sintomática, y si tienen síntomas,
solo presentan rash leve.
La Varicela neonatal que aparece después de las dos semanas de vida tiene una evolución
benigna, condicionada por la transferencia de anticuerpos maternos que atenúan el cuadro
clínico, similar al de los niños mayores.
Diagnóstico
Es importante evaluar el estado inmunitario de la mujer en edad fértil. Las manifestaciones
clínicas de la Varicela son específicas, y permiten a través del interrogatorio, la confirmación
de enfermedad en el pasado. La detección de IgG específica posibilita, en los casos inciertos,
definir a una paciente como inmune o susceptible. En los embarazos de menos de 20 semanas
con exposición a casos de Varicela, es preciso solicitar el informe del estudio dentro de las 24
horas si se desconoce el estado inmunitario de la embarazada para poder indicar la
inmunoprofilaxis.
En casos de recién nacidos con un rash vesiculoso, con o sin antecedentes perinatales de
varicela, se requieren estudios directos para la demostración del antígeno viral como
inmunofluorescencia directa, cuyo resultado puede disponerse en menos de 24 horas.
Tratamiento
La embarazada con varicela o herpes zoster debe recibir aciclovir por vía oral, en los casos
de varicela complicada, se indicará internación con medicación parenteral.
El recién nacido con enfermedad congénita requiere tratamiento con Aciclovir parenteral,
está planteada desde la bilbiografía, la posibilidad de seguimiento ambulatorio en algunos
pacientes por vía oral.
Prevención
Existe una vacuna contra la Varicela elaborada con virus vivos atenuados. Está
contraindicada en el embarazo. Las puérperas susceptibles pueden vacunarse preferentemente
a partir del segundo o tercer mes postparto. Esta sugerencia tiene relación con la posibilidad
de aparición de rash en el 5 % de los inmunizados que, si bien es leve, puede representar un
riesgo potencial de infección para el lactante pequeño.
El contacto de una embarazada con un enfermo con varicela durante las primeras 20 semanas
de gestación representa una urgencia infectológica. el manejo en esta situación se resume en
el siguiente algoritmo:
BIBLIOGRAFÍA
Ministerio de salud - "Guía de prevención y tratamiento de las infecciones congénitas y
perinatales" 2010
Ministerio de salud - "Prevención de la transmisión vertical de: Sífilis, hepatitis B y HIV"
2013
Pediatría en red - Primera edición 2015
Asociación Española de Pediatría - "Infecciones congénitas" 2008