Resumen Neuropsicología 1er Parcial

Tema 1: Introducción a la Neuropsicología

 Texto: Aproximación histórica y conceptual a la neurociencia Cognitiva/C.
Escera.
La Neurociencia Cognitiva se define como la disciplina que busca entender cómo la
función cerebral da lugar a las actividades mentales, tales como la percepción, la
memoria, el lenguaje e incluso la consciencia.
Para Gazzaniga (1995, 2000b), la mente es lo que el cerebro hace, y la Neurociencia
Cognitiva aboga por una ciencia que relacione genuinamente el cerebro y la cognición
de una manera mecanicista. En este sentido, la Neurociencia Cognitiva busca descubrir
los algoritmos que describen la actividad fisiológica llevada a cabo en las estructuras
neuronales, y que resultan en la percepción, la cognición y la consciencia (Gazzaniga,
1995).
Definida así, no obstante, la Neurociencia Cognitiva no difiere en mucho de las
neurociencias entendidas en el sentido más amplio. De hecho, el objetivo de la
Neurociencia es comprender la mente: cómo percibimos, nos movemos, pensamos y
recordamos. La Neurociencia Cognitiva constituye una forma de entender las relaciones
cerebro-cognición con identidad paradigmática propia, diferenciada de la neurociencia
en general, y de las disciplinas psicológicas y psicobiológicas en particular.
En un principio, se plantearon dos cuestiones fundamentales:
1. Cuál es el proceso más simple que lleva a cabo el cerebro, y
2. Cómo estos procesos elementales interaccionan entre sí para producir las
actividades mentales.
Ambas cuestiones llevaron a una nueva conceptualización de la función cerebral, que
surgió de la confluencia de los descubrimientos e ideas de tres viejas tradiciones: la
neurociencia, la psicología experimental y las ciencias de la computación.

Antecedentes en las Neurociencias

La localización de las funciones cognitivas en el cerebro tiene una larga historia, que se
remonta por lo menos a los primeros años del siglo XIX.
Las modernas ciencias de la mente deben a la frenología por lo menos dos
contribuciones importantes. En primer lugar, los frenólogos fueron los primeros en
enfatizar la importancia de la superficie cerebral, el córtex, desplazando el centro objeto
de interés en el cerebro de sus predecesores, que lo ubicaban en los ventrículos (Kosslyn
y Andersen, 1992).
En segundo lugar, al postular que el cerebro no era un órgano unitario e indiferenciado,
abrieron la puerta a un estudio más sistemático y, sobre todo, caracterizado por el
método científico, de la localización de las funciones cognitivas.
John Hughlings Jackson: describiría en 1864 que las funciones sensoriales y motoras se
hallaban ubicadas en diferentes zonas de la corteza, y postularía un modelo de organización
jerárquica del sistema nervioso, según el cual los niveles superiores controlan los inferiores y
donde múltiples áreas cerebrales contribuyen a los procesos cerebrales complejos. Con esta
idea, a Jackson se le puede considerar como un precursor de los postulados de la Neurociencia
Cognitiva actual.

Karl Lashley: propuso dos principios para explicar los efectos difusos de las lesiones corticales
sobre el aprendizaje y la memoria: el principio de acción de masa –según el cual el cerebro
opera como un sistema unitario, y el principio de equipotencialidad –que sostiene que todas las
partes del cerebro sustentan habilidades similares.

Antecedentes de la Psicología Experimental

En los postulados de Donald Hebb, el sistema nervioso ocupa una posición central en
la explicación de la conducta, hasta tal punto que, si no existía el conocimiento
pertinente, Hebb postulaba la existencia de un mecanismo neurobiológico apropiado.
Con este planteamiento, Hebb supuso una ruptura conceptual con el conductismo al
considerar la existencia de procesos mediacionales (v.gr., el sistema nervioso) en su
modelo de organización de la conducta, y hay quien lo considera incluso el primero de
los neurocientíficos cognitivos por su forma de integrar el conocimiento conductual,
neuroanatómico, neurofisiológico y computacional de su época.
Al redirigir la atención hacia las operaciones mentales, los psicólogos cognitivos se
interesaron en el procesamiento de la información, en el flujo de la información
sensorial que va desde los receptores periféricos hasta las eventuales operaciones en el
cerebro que llevan al almacenamiento de información (memoria) y la acción (conducta).
El punto de vista cognitivo se asentó en el presupuesto de que cada acto perceptivo o
motor tiene una representación interna en el cerebro, y que nuestras percepciones,
acciones y pensamientos dependen de transformaciones internas o computaciones.
Miller estableció:
1) que las funciones complejas se pueden descomponer en procesos simples,
2) que estos procesos simples pueden localizarse anatómicamente y estudiarse en
relativo aislamiento, y
3) que los procesos cerebrales simples correlacionan directamente con formas
simples de procesos conductuales.

La contribución de las ciencias de la computación

La tercera fuente de inspiración de la Neurociencia Cognitiva son las ciencias de la
computación. Éstas, y en particular la Inteligencia Artificial proporcionaron a la
Neurociencia Cognitiva, desde sus orígenes, el lenguaje para sus explicaciones de la
función cerebral.
El proceso más simple en Inteligencia Artificial es la “computación”, el cual se
relaciona íntimamente con el de “mapeado”: una computación transforma una entrada
en una salida; además, puesto que tanto la entrada como la salida conllevan
información, la relación entre ambos puede caracterizarse mediante una función
matemática (transformación). Así, el concepto de computación, que comporta el de
“mapeado”, puede transferirse fácilmente de la máquina al cerebro, como de hecho
propusieron los fundadores de las ciencias de la computación.

La síntesis de la Neurociencia Cognitiva: el nuevo paradigma

En su influyente y decisivo artículo, titulado Localization of cognitive operations in the
human brain, Posner et al. (1988) revisan su propio trabajo sobre procesamiento del
lenguaje realizado con tomografía por emisión de positrones (TEP), y a partir de este
análisis novedoso proponen la hipótesis de que las operaciones mentales que
constituyen la base del análisis cognitivo están estrictamente localizadas en el cerebro.
Muchas de estas operaciones están implicadas en cualquier tarea cognitiva, de lo que se
deduce que un conjunto de áreas cerebrales distribuidas debe orquestarse en la ejecución
de, incluso, las tareas cognitivas más simples. Según este punto de vista, las tareas no se
ejecutan por ningún área particular del cerebro, pero las operaciones específicas que las
sustentan están estrictamente localizadas.
Según Posner et al. (1988), estas teorías de redes neuronales o circuitos distribuidos de
los procesos superiores proporcionan poca o nula información sobre la naturaleza de las
computaciones llevadas a cabo en los nodos de la red. Precisamente, la contribución
cabal de Posner al surgimiento de la Neurociencia Cognitiva consiste en la utilización
de la metodología de la substracción de Donders (1868), reintroducida en la psicología
cognitiva por Sternberg (1969), para aislar módulos específicos de procesamiento
cerebral y determinar, mediante TEP, la localización específica de las computaciones
llevadas a cabo en cada uno de los nodos de la red.
Aproximación computacional: Churchland y Sejnoswki (1988) enfatizan el hecho de
que, además de necesitarse datos experimentales sobre las propiedades de las neuronas
y las capacidades psicológicas, se requieren también modelos que expliquen cómo
patrones específicos de actividad neuronal representan los objetos del mundo, y cómo
las redes nerviosas se desarrollan y aprenden. Estos modelos son necesarios porque
sirven para informar, guiar y corregir los diseños experimentales neurobiológicos, a la
vez que los nuevos datos así obtenidos sirven para generar modelos más potentes.
La clave para la comprensión del funcionamiento cerebral es darse cuenta de que las
funciones complejas tales como la percepción, la memoria, el razonamiento, o el
movimiento se llevan a cabo por un abanico de procesos subyacentes, cada uno de los
cuales contribuye únicamente en parte a la habilidad. Se trata de procesos simples y
mecánicos, que ejecutan de forma refleja una operación específica de procesamiento
cuando se les suministra el input apropiado. Son precisamente estos procesos simples
los que son llevados a cabo en una región cerebral discreta. Así, cualquier habilidad
puede llevarse a cabo de muchas maneras diferentes, según diferentes combinaciones de
procesos elementales. Además, la comprensión del funcionamiento requiere la
identificación de las computaciones en cada uno de sus nodos. Quizás, la crisis
paradigmática provenga más del fracaso del modelo de la Neurociencia Cognitiva para
satisfacer empíricamente esta formulación que de la ausencia de la formulación de red
distribuida como tal.

La Neurociencia Cognitiva actual

En este marco psicobiológico, la Neurociencia Cognitiva constituye una disciplina de
síntesis, donde convergen muchos de los planteamientos de la Psicología Fisiológica, la
Psicofisiología y la Neuropsicología. Con las tres comparte objeto de estudio: las bases
biológicas de la conducta, y estrategia de investigación: la combinación de los métodos
propios de las ciencias conductuales y biológicas.

Similitudes y diferencias entre Neurociencia Cognitiva y Neuropsicología

Con la Neuropsicología, tiene también mucho en común. Ambas disciplinas comparten
objetivo específico de estudio: las funciones psíquicas complejas y sus relaciones con la
corteza cerebral. También comparten sujeto de estudio, el humano, y, en parte,
aproximación experimental, el estudio de pacientes neurológicos con métodos
conductuales y el uso de técnicas de neuroimagen.
A pesar de ello, existen diferencias evidentes que permiten a ambas disciplinas
beneficiarse mutuamente sin renunciar a la propia identidad. En primer lugar, la
diferencia más destacada entre ambas disciplinas tiene que ver con la naturaleza de las
pruebas conductuales que utilizan. En Neuropsicología es habitual el uso de pruebas
psicométricas específicas de funciones cerebrales, habitualmente adaptadas y
normalizadas para el contexto cultural donde se utilizan (tests estandarizados), tales
como las escalas de inteligencia y memoria de Weschler, el test de memoria visual de
Benton, la Figura Compleja de Rey, o baterías de exploración neuropsicológica, tales
como la Halstead-Reitan o la Luria-Nebraska, aunque en investigación, en contraste con
las aplicaciones clínicas, estos tests no se usan como instrumentos estandarizados, sino
que las medidas que se recogen en el grupo de pacientes se comparan con las de un
grupo control.
La Neuropsicología utiliza también paradigmas propios de la psicología experimental,
tales como los de Stroop, PASAT o Sternberg, y paradigmas adoptados de la
experimentación animal, que incluyen, entre otros ejemplos, tareas de discriminación
perceptiva, de apareamiento, de respuesta demorada, etcétera.
La Neurociencia Cognitiva, en cambio, utiliza paradigmas experimentales diseñados a
propósito para poner a prueba hipótesis específicas sobre la organización cerebral de las
funciones cognitivas que se pretende investigar, muchas veces importados o adaptados
de modelos de la psicología cognitiva, como por ejemplo el de “inhibición de retorno”
para el estudio de la atención. Su estrategia principal de investigación se basa en el
método de la substracción de Donders (1868), reintroducido en la psicología cognitiva
por Sternberg (1969) y profusamente utilizado por Posner para aislar unidades
elementales de procesamiento cognitivo.
Neurociencia Cognitiva y Neuropsicología también difieren en la naturaleza de las
explicaciones que formulan sobre las funciones cerebrales. Generalmente, la
explicación neuropsicológica se da en términos de circuitería cerebral implicada
(neuroanatómica), mientras que la explicación neurocognitiva es computacional: se
construye en términos de las computaciones que tienen lugar en los nodos de la red, es
decir, en términos de las transformaciones de la información entre la entrada y la salida
del nodo, o incluso se intenta modelar funcionalmente mediante modelos simulados de
redes neuronales.

 Texto: Introducción a la evaluación neuropsicológica/Marina A. Drake.

La neuropsicología es una especialidad clínica que se ocupa del diagnóstico y

tratamiento de los problemas cognitivos, conductuales y emocionales que pueden ser el
resultado de una disfunción cerebral conocida o sospechada.
Se la describe también como aquella disciplina científica que estudia la relación entre
las estructuras y el funcionamiento del sistema nervioso central y los procesos
cognitivos-comportamentales. Su aplicación comprende tanto a las áreas clínica y
experimental como al desarrollo de modelos teóricos.
La neuropsicología actual incluye el estudio de los problemas clásicos de la psicología
general (atención, aprendizaje, percepción, cognición, personalidad y psicopatología),
utiliza técnicas propias de los métodos de la psicología experimental así como de las
metodologías de construcción de tests y de la psicometría, y se nutre también por
supuesto de los conocimientos provenientes de las neurociencias.
Si bien algunos de los métodos que usa, así como de los procesos que estudia, provienen
en muchos casos de la psicología y la psicometría, el carácter distintivo de la evaluación
neuropsicológica reside en el marco de referencia conceptual, que toma la función
cerebral como punto de partida.

Objetivos de la evaluación neuropsicológica

Su objetivo esencial es la caracterización de las fortalezas y debilidades en las funciones
cognitivas y la explicación de la conducta que presenta un paciente. Es decir, a lo que
apunta toda evaluación es a realizar inferencias acerca de las características funcionales
y estructurales del cerebro de una persona, evaluando la conducta de un individuo en
situaciones definidas de estímulo-respuesta, éstas últimas refiriéndose a los tests
neuropsicológicos, los cuales provocan respuestas conductuales específicas frente a
estímulos también específicos bajo condiciones controladas.
Dentro de este propósito general de la evaluación neuropsicológica, se pueden
diferencias varios objetivos:

 Contribuir con el diagnóstico

 Evaluar las consecuencias de una enfermedad ya diagnosticada
 Describir el funcionamiento cognitivo actual del paciente, determinando las
capacidades alteradas y aquellas preservadas
 Planificas un tratamiento de rehabilitación cognitiva
 Valorar los efectos de un tratamiento
 Objetivar cambios en el tiempo
 Brindar información para el cuidado y seguimiento del paciente, así como
también asesoramiento a los familiares de este.

El rol diagnóstico de la evaluación neuropsicológica

La evaluación neuropsicológica sigue siendo crucial para el diagnóstico de patologías
cerebrales, tal es el caso de la enfermedad de Alzheimer y otras demencias
degenerativas, el traumatismo de cráneo leve y las encefalopatías tóxicas, entre otras. A
su vez, puede ayudar a predecir la probabilidad de que una condición neuropatológica
llegue a manifestarse.
Se espera que toda evaluación provea una descripción del funcionamiento del paciente,
que identifique las fortalezas y debilidades en su desempeño cognitivo, y que pueda
hacerse una inferencia en relación a si el estado actual del mismo representa un cambio
respecto a un estado previo o nivel premórbido. La identificación de qué dominios o
subdominios se encuentran preservados y cuáles afectados, así como el intento de
determinar la presencia o ausencia de cambio, son dos aspectos que deben ser encarados
antes de realizar cualquier otra inferencia acerca del funcionamiento del paciente en
estudio.

Valoración de las consecuencias de una enfermedad ya diagnosticada

Muchas de las enfermedades neurológicas producen habitualmente cambios en la
conducta, los cuales incluyen trastornos en las habilidades cognitivas y la producción de
síntomas neuropsiquiátricos. El conocimiento de la presencia y características de estos
cambios puede ayudar al diagnóstico, el manejo y el cuidado longitudinal de pacientes
con enfermedades neurológicas. Las patologías listadas que pueden brindar un aporte a
partir de una evaluación neuropsicológica son: a) Traumatismo craneoencefálico; b)
Accidente cerebrovascular; c) Demencias; d) Enfermedad de Parkinson; e) Esclerosis
múltiple; f) Epilepsia; g) Sujetos con exposición a neurotóxicos; h) Sida.
La rehabilitación cognitiva
Este tratamiento debe ser “hecho a medida” de las necesidades del paciente y exige una
planificación en términos de funciones a rehabilitar, objetivos de mediano y largo plazo,
expectativas de logros, etc. Para ello, se necesita de la aplicación de una batería
neuropsicológica diseñada para tal fin, que suele ser más amplia que la requerida para
un diagnóstico. Esta batería debe ser sensible y cubrir un amplio espectro de funciones,
de modo que permita identificar de manera muy fina qué aspectos del funcionamiento
cognitivo son los que se hallan comprometidos, en qué grado, y cuáles funciones están
indemnes.
El profesional debe conocer las capacidades indemnes, ya que se apoyará en ellas para
encarar el trabajo con el paciente, particularmente para las técnicas compensatorias. Es
también importante que la evaluación brinde información respecto del potencial de
recuperación y de la estimación del nivel premórbido para planificar metas realistas para
el tratamiento. Asimismo, la evaluación debe incluir una medición acerca de la
conciencia del déficit y de los aspectos neuropsiquiátricos. La información que brinde la
evaluación puede ser de suma utilidad para continuar, ajustar o interrumpir un
tratamiento.
Proceso de la evaluación neuropsicológica: es un proceso que consta de una secuencia
de pasos:
1. Anamnesis: es una entrevista inicial donde se da la recolección de datos con el
paciente y la familia o el cuidador. Se utilizan escalas y tests específicos, así
como baterías completas. Contempla la edad, nivel educativo y cultura. Se busca
tener un vínculo positivo con el paciente y que esté un familiar presente para
aportar datos complementarios. Los datos acá recogidos son esenciales para
comprender las características y el desarrollo en el tiempo de la enfermedad de
un paciente. Sirven para orientar el diagnóstico y pronóstico, e informan sobre
aspectos médicos y psicológicos que pueden afectar el funcionamiento cognitivo
y emocional y, por tanto, el desempeño en los test. Las variables demográficas
del paciente (edad, ocupación, instrucción escolar, etc.) son fundamentales tanto
para elegir las técnicas como para la interpretación posterior. También se
recogen otros datos acerca de los tratamientos recibidos, antecedentes médicos,
situación actual del paciente, posición familiar y su dependencia/independencia
de ellos, existencia de situaciones de conflicto actuales, etc.
2. Selección de pruebas: exige tomar en cuenta diferentes variables. En primer
lugar, la elección dependerá en parte del propósito explícito de la evaluación, es
decir, el motivo de derivación. También los datos recopilados anteriormente
ayudarán a orientar la evaluación centrándose más particularmente sobre tal o
cual aspecto del funcionamiento cognitivo. Otra fuente de información es lo que
 dice el paciente sobre su déficit; aquello de lo que se queja o lo que no se queja.
Existen dos abordajes para la selección de pruebas:
 Abordaje fijo: propone la administración de un único, extenso y
relativamente abarcativo, conjunto de tests para todos los pacientes, en
orden invariante, independientemente de las condiciones específicas que
presente el paciente en particular. El uso de baterías fijas asegura una
comunicación efectiva y provee una base estable de comparación de
desempeños entre diferentes sujetos y entre grupos diagnósticos
distintos. Tiene limitaciones: la administración de un conjunto rígido de
tests cancela la posibilidad de responder las diversas preguntas que
puedan surgir en la práctica frente al paciente particular. Algunas pueden
estar desactualizadas, no basadas en ninguna teoría moderna sobre las
relaciones cerebro-conducta.
 Abordaje flexible: se basa en un modelo centrado en el paciente. La
elección de los tests está guiada por las hipótesis formuladas por el
clínico luego de revisar toda la información disponible sobre el paciente.
La batería es armada individualmente para cada caso, para incluir
pruebas que pongan a prueba hipótesis a priori posibles perfiles de
disfunción cognitiva. Tiene varias ventajas: evita evaluaciones
innecesarias, ahorra tiempo, dinero y estrés del paciente. Pero también
tiene limitaciones: al interpretar los resultados de tales experimentos, se
debe confiar más en el juicio clínico que en normas bien establecidas o
reglas de interpretación previamente validadas, lo cual torna un método
proclive al sesgo subjetivo y menos objetivo que el abordaje rígido.
Además, no se presta tan fácilmente a comparaciones entre pacientes o
entre grupos como las baterías fijas.
 Abordaje mixto: se caracteriza por una batería de tests mínima,
predeterminada, que aplican en todos los pacientes, a la que suelen
agregar otras pruebas cuya elección se basa en parte en los datos
obtenidos en la entrevista clínica y en parte en el desempeño en la batería
nuclear.
Otro aspecto que diferencia a los tests es la modalidad de medir los desempeños.

 Abordaje cuantitativo: tiene su base en la psicometría. El diseño e

implementación de los tests están fundamentados en la estadística y los
desempeños son objetivados en un número. Se trata, en apariencia, de un
abordaje objetivo y empírico puro.
 Abordaje cualitativo: enfatiza las observaciones intensivas y cuidadosas de las
conductas de los pacientes, su modalidad de respuesta, el estilo propio de cada
sujeto. Se trata de un abordaje más sensible a los matices que se perderían en un
abordaje puramente cuantitativo, y que exige un alto grado de habilidad de
conocimiento por parte del evaluador; por esto mismo es más subjetivo.
  Abordaje centrado en los procesos: es un enfoque intermedio que si bien se
vale de tests con fuertes propiedades psicométricas, su principal característica es
el desarrollo de procedimientos para evaluar el proceso de resolución que utiliza
el paciente. Para ello incorpora metodologías estandarizadas de puntuar el cómo
una persona resuelve la tarea (esto es, cuantificar lo cualitativo). Es decir, se
destaca la importancia de considerar la manera en que un paciente resuelve, o
fracasa en resolver, los ítems individuales de los tests, más que considerar sólo el
puntaje cuantitativo final.
Una batería neuropsicológica ideal, seria aquella que consta de una serie de técnicas
validadas, confiables, estandarizadas y normatizadas que ayudan a dilucidar y
cuantificar cambios cognitivos y conductuales que pueden haber sido resultado de una
lesión cerebral u otros trastornos del sistema nervioso central. Dentro de las propiedades
psicométricas de los tests se encuentran:

 Validez: capacidad de medir efectivamente aquel aspecto del funcionamiento

que se supone debe medir. Distintos tipos de validez que deben cumplirse: -
- Validez de constructo: expresa que los comportamientos observables por el
test representan el constructo teórico subyacente.
- Validez de criterio: el test se corresponde con otra prueba que ya se ha
establecido que mide con precisión el fenómeno de interés.
- Validez concurrente: la medida propuesta se corresponde con un criterio o
patrón medido simultáneamente.
- Validez predictiva: indica si la medida a validar predice un criterio a futuro.
 Confiabilidad: consistencia y estabilidad de los puntajes medidos a través de
diferentes situaciones. Distintos tipos de confiabilidad:
- Confiabilidad inter-evaluador: si el test es tomado por diferentes evaluadores
(a dos evaluadores distintos les tiene que dar el mismo resultado).
- Confiabilidad intra-evaluador: si el test es tomado por el mismo evaluador en
más de una ocasión.
- Confiabilidad test-retest: si el test es tomado al mismo paciente en diferentes
días.
 Sensibilidad: proporción de personas que poseen alguna alteración y son
diagnosticadas por el test. Un test con alta sensibilidad es una buena herramienta
para detectar aquella patología determinada. Una sensibilidad baja ocasiona
falsos negativos: sujetos que parecen sanos cuando en realidad tienen patologías
no detectadas.
 Especificidad: proporción de sujetos sanos que son clasificados como tales por
el test. Un test con alta especificidad será aquel que pueda detectar a aquellos
que no tengan la patología. Cuando la especificidad baja, aumentan los falsos
positivos: sujetos que aparecen con la patología cuando realmente no la tienen.
La sensibilidad y la especificidad varía generalmente en sentido inverso.
 Estandarización: el test posee un procedimiento especificado de administración
y puntuación, el cual debe ser seguido de manera estricta por el evaluador.
  Normatización: las normas o datos normativos señalan el rango de desempeño
en un test particular de una muestra de sujetos. El resultado en sí mismo no dice
nada, se necesita comparar con el resto de la población. Las normas se
establecen comparando pruebas de sujetos con patología con sujetos sanos. Lo
ideal es que las normas sean locales, pero suele ser muy costoso.
 Administración de las pruebas: exige que se sigan ciertas normas básicas para
que los resultados sean válidos y confiables. En primer lugar, se debe intentar
que el desempeño del sujeto en los tests refleje el mayor esfuerzo del paciente en
términos de su rendimiento. El evaluador debe poder estar seguro de que un
rendimiento descendido en las pruebas corresponde efectivamente a una
disfunción del paciente y no a otros factores, tal como un exceso de ansiedad o
estado de incomodidad con el ambiente. El evaluador deberá también planificar
las sesiones de administración, teniendo en cuenta las pruebas seleccionadas así
como las características del paciente.
El orden de los tests debería seguir algunas reglas básicas. Primero, no conviene
comenzar con tests que sean demasiado exigentes para el paciente, pudiendo minar su
autoconfianza o el vínculo con el evaluador. No conviene colocar las pruebas que
demandan esfuerzo atencional al final de la sesión. No se deben dar explicaciones
adicionales que las que figuran en el manual de instrucciones, o repetir las consignas al
menos que el manual así lo permita. Alterar las pautas de administración puede poner en
riesgo la validez y confiabilidad de una prueba.

 Puntuación: el desempeño del sujeto en las pruebas es objetivado en una

puntuación, que suele consistir en la sumatoria de los aciertos en los diferentes
ítems que componen la prueba, mientras que en otros casos se puntúa la cantidad
de errores. El puntaje del paciente se pasa, por ejemplo, a puntaje Z, para
conocer la capacidad del sujeto en la función medida por la prueba al compararla
con un grupo de individuos de características similares en la misma prueba (las
normas). Con esto se puede saber si está en la media de lo esperable o por
debajo (se utiliza puntaje Z, el cual resulta del puntaje bruto - la media / desvío).
 Interpretación: el evaluador debe contrastar varias fuentes de datos,
contrastarlos unos con otros para ver su consistencia y la existencia de perfiles
distinguibles, e integrar todo ello en una descripción coherente del paciente en
particular. Los datos pueden ser integrados en dos fuentes básicas según la
fuente que las derivan: a) datos obtenidos en la observación y de informes y b)
datos de los tests neuropsicológicos aplicados. Esta integración dependerá del
juicio clínico del profesional. En la interpretación también deben tenerse en
cuenta aquellas variables que influyen en el desempeño de las pruebas. También
se debe comprobar que los datos sean consistentes entre sí y con otros datos
(como la histórica clínica, las dificultades relatadas por el paciente, etc.).
Tema 2: Agnosias
 Texto: Agnosia ficha de la cátedra.

Agnosia: es la dificultad para el reconocimiento de objetos que no puede atribuirse a

trastornos sensoriales elementales (tenemos que estar seguros de que la persona ve),
problemas atencionales, afasia (que no tenga problemas en el lenguaje), o falta de
familiaridad de los elementos presentados a través de los sentidos. Existen tantas
agnosias como sentidos poseemos, aunque los principales tipos estudiados son la visual,
táctil y auditiva. Se debe a un daño cerebral adquirido (TEC, ACV, Alzheimer).
Se agrega la aclaración de que el mismo estímulo que no es reconocido por un canal
puede ser reconocido por otra modalidad sensorial, tratándose la agnosia, en la gran
mayoría de los casos, de un trastorno de modalidad específica que afecta un canal
sensorial impidiendo el reconocimiento de material presentado por esa vía.
- Agnosia visual: (la más estudiada), existen diferentes modelos para explicar
cómo se organiza esta función. Entre los más citados se encuentra la
descripción original de Lissauer que plantea dos estadios en el
reconocimiento visual de objetos (aperceptivo y asociativo). Implica
dificultades para el reconocimiento de objetos y rostros-prosopagnosia. Se
diferencia de un paciente con afasia anómica puesto que el anómico no
podría nombrar objetos por vía táctil, mientras que el agnósico, al solo tener
dificultades vía visual, puede nombrarlo vía táctil.
- Agnosias táctiles: podemos diferenciar dos grandes cuadros clínicos,
asterognosia (o aperceptiva) y agnosia táctil asociativa.
- Agnosias auditivas: los cuadros clínicos más frecuentes son la sordera
verbal y la agnosia auditiva para los sonidos no lingüísticos. Dificultad para
el reconocimiento de palabras y sonidos.
La habilidad de reconocer los objetos que ya hemos visto o tocado alguna vez, de poder
describir sus características y utilidades, de identificar los rostros conocidos, de
reconocer los sonidos familiares, es una de las de las funciones cognitivas que median
nuestra conducta y la interacción con el medio.
Es importante establecer una distinción clínica entre pacientes agnósicos y pacientes
anómicos. Se conoce con el nombre de anomia a la incapacidad de evocar en el
momento preciso la palabra adecuada. Si un paciente falla en la denominación de un
objeto mostrado, pero logra hacernos saber de alguna otra manera que conoce de qué
objeto se trata – ofreciendo una adecuada descripción del mismo, indicando el gesto
correcto de uso de ese objeto, proporcionando información semántica adecuada –
podemos considerar que la alteración es de naturaleza anómica.

Agnosia Visual
Se presentan 5 modelos de reconocimiento.
 Modelo clásico (Lissauer): plantea dos estadios en el reconocimiento visual de
objetos: aperceptivo y asociativo. Cada uno de ellos, al alterarse, determinará
un tipo característico de agnosia. Lissauer sienta precedente en tanto plantea una
distinción fundamental entre trastornos precategoriales, es decir, previos al
acceso al conocimiento semántico acerca de los objetos, y alteraciones ligadas al
acceso a la semántica.
Denomina estadio aperceptivo a la integración consciente de las impresiones
sensoriales, fase final del procesamiento puramente ‘perceptivo’ en el que tiene lugar el
ensamblaje de los atributos visuales separados en un todo. Lissauer sostiene que los
pacientes con alteraciones en el estadio aperceptivo no serán capaces de aparear o
copiar un objeto o dibujo que no puedan identificar.
Por estadio asociativo entiende la posibilidad de significar el precepto construido en el
estadio anterior mediante apareamiento y enlace con el conocimiento semántico. Por lo
tanto, para que el reconocimiento de objetos o caras tenga lugar es necesario que tanto
el procesamiento perceptivo inicial como el “gnósico” o posterior estén preservados. El
reconocimiento consciente tendrá lugar solo al final del último estadio. Pacientes con
déficits en el estadio asociativo podrán copiar objetos y dibujos de objetos en tanto los
“perciben” normalmente, pero no podrá acceder al significado de esos objetos. No
denomina ni aparea por función.

 Agnosia Aperceptiva: Son el resultado de un déficit en la categorización

perceptual. No hay esquema perceptivo. Dificultad para el reconocimiento de las
características más elementales del objeto. No pueden armar el esquema o la
imagen, no va a poder copiar ni aparear objeto que no identifica, tampoco
pueden diferenciar objetos de pseudos objetos. Fallan en las tareas de
reconocimiento a causa de sus defectos en el procesamiento perceptual, son
incapaces de señalar un objeto nombrado por el examinador.
 Agnosia Asociativa: alteración en la organización categoría de la semántica
visual. No accede al significado. Dificultad para acceder al significado, pueden
copiar y aparear, porque perciben normalmente, pero no por el significado, sino
por la forma. No sólo no pueden identificar visualmente el objeto, sino que
también fallan cuando se los indaga por el conocimiento semántico o funciones
de los objetos. Fallan en agrupar objetos y dibujos en categorías, dos
representaciones diferentes del mismo objeto.
 - Cuadro clínico: agnosia visual asociativa: no reconoce objetos pero
preserva habilidad para copiar. No logra denominar objetos, aparear por
categoría semántica, aparear objetos con representaciones distintas.

Cuadros clínicos: Tipos de Agnosias

 Agnosia visual aperceptiva: este término se aplica a aquellos pacientes que
tienen en común alguna alteración en el ensamblaje de los atributos visuales en
un todo perceptivo. Las funciones sensoriales elementales como la agudeza
visual, visión del color y discriminación del brillo se encuentran preservadas.

Clasificación de Farah dentro de la Agnosia Aperceptiva:

- Aperceptiva restringida (de la forma): funciones elementales visuales, aparentemente,
adecuadas, incapaces de aparear copiar o discriminar formas básicas simples. Pueden
hacer un análisis perceptivo básico (profundidad, color, agudeza), pero no reconocer
formas. Mejora con objetos reales.
- Simúltagnosia dorsal: incapaces de apreciar el significado de un dibujo o esquema
completo (las partes individuales pueden ser reconocidas). Lesiones bilaterales parieto-
occipitales.
- Simúltagnosia ventral: lectura letra x letra, deterioro de la percepción simultánea de la
forma. Éxito en tareas de conteo -déficit de categorización perceptual: problemas de
reconocimiento sólo en situación experimental, no en la vida diaria, dificultad en
aparear objetos en 2 o 3 dimensiones.
- Déficit de categorización perceptual: lesión posterior unilateral del hemisferio
derecho. Trastorno para aparear objetos en dos o tres dimensiones, posiciones no
convencionales. Casos de alteraciones por categoría (ej. Animados e inanimados).

 Agnosia visual para los objetos: los pacientes que padecen agnosia visual
presentan alteraciones en el reconocimiento de material presentado por esta vía.
 Agnosia para los colores: incapaces de denominar colores, éstos no pueden ser
palpados o escuchados a diferencia de los objetos. Lesiones de corteza posterior.
Las tareas que han demostrado utilidad en la evaluación semántica del
reconocimiento de los colores son las conceptuales, por ejemplo, preguntar al
paciente ¿de qué color es la sangre? o ¿qué color se asocia con el sentimiento
envidia?

3 síndromes:

 Acromatopsia: incapaz de denominar colores o señalarlos.

 - Acromatopsia central o discromatopsia: pérdida de la visión del color por un
trastorno del S.N.C. Describen su visión como en blanco y negro. Pueden decir
de qué color es la sangre.
- Anomia para los colores: incapaces de denominarlos. No porque no los vea,
sino porque no les sale esa palabra.
- Afasia específica para los colores: síntomas afásicos comunes, pero con una
desconmensurable dificultad para denominar colores.

 Agnosia para los rostros: (prosopagnosia). No pueden reconocer a las personas

que antes de la lesión conocía, en algunos casos no pueden reconocer su propio
rostro en el espejo. Lesiones bilaterales. A modo de compensación, estos
pacientes pueden reconocer a sus allegados, personas famosas o conocidas, a
través de la identificación de rasgos tales como la voz u otro indicador no facial
como la longitud del cabello, la forma de caminar, alguna marca de nacimiento o
algún ornamento característico.

Heminegligencia: se diferencia de la agnosia por ser un trastorno atencional, tiene

dificultades para prestar atención a determinado campo visual. No puede hacer un
desengache del modelo atencional de un campo visual u objeto. La dificultad es
desenganchar este foco del campo visual derecho para dirigirlo al campo visual
izquierdo. El objeto que se le de no va a poder denominarlo si no le presta atención,
cosa distinta con la agnosia que no puede denominarlo sin importar el lugar en donde se
encuentre.

 Modelo conexionista: Geschwind demuestra que ciertos síndromes

neurológicos tales como agnosias, afasias y apraxias, resultan de una lesión en
las fibras de asociación que conectan áreas primarias con otras áreas de
procesamiento corticales. Define la agnosia como el resultado de la desconexión
entre procesos visuales y verbales. Afirma que muchas de las agnosias visuales
clásicas son en realidad alteraciones en la denominación del objeto a reconocer,
que resulta de la desconexión entre las áreas propuestas.

 Modelos de la neuropsicología cognitiva: Modelo Computacional (Marr)

Describe el reconocimiento de objetos en tres tipos de representaciones:
1. Esbozo fundamental o representación inicial, en el que se representan los cambios
de intensidad o brillos en el campo visual provocados por los bordes u otros rasgos de
los objetos, y la geometría bidimensional de la imagen.
2. Esbozo 2 ½ - D o representación centrada en el observador, en la que se
representan las localizaciones espaciales de las caras visibles de los objetos desde la
perspectiva del observador, sin posibilidades de generalizar
3. Representación modelo 3-D o representación centrada en el objeto, en la que se
representan los objetos y sus superficies independientemente de la perspectiva del
observador. Especifica la forma real de los objetos y superficies y cómo se sitúan unos
respecto de otros.

 Modelo de Ellis y Young

El modelo propuesto por estos autores es compatible con los conceptos desarrollados
por Marr en dos aspectos. En primer lugar, retoma la distinción entre los tres niveles de
representación implicados en el reconocimiento visual de objetos, pero además toma en
consideración la idea de que el reconocimiento se logra comparando las
representaciones centradas en el observador y en el objeto con las descripciones
almacenadas de los objetos conocidos. A estas descripciones se las llama unidades de
reconocimiento de objetos (URO), ya que actúan como un internivel entre las
representaciones visuales y las semánticas. Este modelo permite identificar alteraciones
gnósicas visuales.
 URO: almacenan las descripciones estructurales de los objetos conocidos. El
reconocimiento se produce al comparar las representaciones centradas en el
observador y en el objeto con las descripciones almacenadas de los objetos
conocidos. Hay un URO para cada objeto conocido. Cada URO puede acceder
a la representación semántica del objeto cuando la representación visual de
un estímulo observado se corresponde con la descripción del objeto
almacenada en la URO. La activación de las URO puede facilitarse por el
contexto, es decir, esperar que aparezcan ciertos objetos activa más rápidamente
la URO.
 Sistema semántico: especifica las propiedades y atributos de los objetos
conocidos. Para cada estímulo particular existe una representación semántica a
la que se accede a través de las distintas modalidades de presentación de ese
estímulo (objeto, dibujo, nombre escrito u oído, etc.). El sistema semántico no
contiene el nombre del objeto.
 Lexicón de output del habla (LOH): se activará en tareas en las que se
requiere la denominación de objetos. Este módulo contiene ‘la etiqueta’ del
nombre de los objetos conocidos. La denominación, el acceso al nombre de los
objetos presentados por la vía visual, se logra exclusivamente a través del paso
 por el sistema semántico ya que no existe una conexión directa entre las URO y
este almacén de nombres.

Alteraciones clínicas a partir del modelo y su Evaluación

 Trastornos a nivel de la Representación inicial (RI): no han sido descriptos por

los autores del modelo. Dado que la RI estaría ligada a las capacidades
sensoriales básicas, trastornos a este nivel, la presencia de alteraciones sutiles de
la función perceptiva, no explican por sí solos las alteraciones en el
reconocimiento de objetos.
 Trastornos a nivel de la Representación centrada en el observador: un paciente
mostró mal rendimiento en todas las tareas que requieren de información sobre
la forma, incluyéndose la copia, emparejamiento e identificación.
- apareamiento de dos objetos idénticos: los dibujos tienen que ser iguales,
porque si son parecidos (ej, dos lapiceras distintas) y el sujeto los empareja
está apelando a la categoría. Una severa alteración de la forma y una
incapacidad para copiar objetos implican una alteración de la capacidad para
construir la representación centrada en el observador.
- reproducir un dibujo: darle un dibujo y que lo copie.
- tareas de decisión simple: debe decidir si un par de líneas tienen la misma
longitud o no, el mismo tamaño o no, decidir si dos líneas continuándose
siguen siendo // o no.

 Trastornos a nivel de la Representación centrada en el objeto (RObj): retoman

los desarrollos de Warrington acerca de las nociones de constancia de objeto y
categorización perceptiva. En cuanto a lo primero, las fallas que presentaban los
pacientes lesionados derechos, analizados por la autora, en la identificación de
objetos presentados desde puntos de vista inusuales tanto para tareas de
denominación como de apareamiento es explicada por Ellis y Young como
consecuencia de alteraciones en la construcción de las RObj. El buen
rendimiento exhibido por estos pacientes en tareas que involucran perspectivas
convencionales sugiere que la RObs y las URO se encuentran relativamente
intactas. En relación con lo segundo, la categorización perceptiva implicaría la
acción combinada de las RObs, RObj y URO. La delimitación de una RObj
constituye entonces, en palabras de los autores, una variante a la explicación de
Warrington acerca de una categorización perceptiva alterada.
Implican problemas en el emparejamiento de objetos en perspectivas insólitas o
en escorzo, no obstante, estos pacientes siguen siendo capaces de reconocer
objetos en visión prototípica debido a que sus representaciones centradas en el
observador están intactas, por lo que no se los considera agnósicos.
- dibujos presentados en perspectivas insólitas.
- perspectivas en escorzo: rotar la figura para que el eje principal no resalte.
 - tareas emparejamiento: decidir cuál es el mismo objeto, con distractores.
Cuando hay una lesión a este nivel, no es tan oscuro, porque de todas
maneras podríamos reconocer por la representación centrada en el
observador y unidades de reconocimiento, sería como una pseudoagnosia.
 Unidades de reconocimiento de objetos:
- dibujo a la orden o de memoria.
- tareas de decisión con objetos reales y no reales: debe decir si los conoce o
no.
- tareas de señalamiento: le presento varios estímulos y le pido que señale el
que le indico.
- pedirle una descripción de la forma del dibujo ; descripción estructural, y no
de las funciones ya que sería del sistema semántico.
- Si un paciente tiene afectada la URO, podría copiar figuras simples y
emparejar objetos en perspectivas insólitas, pero fallaría en el dibujo de
memoria.

 Trastornos del Sistema semántico (SS): los trastornos en el reconocimiento de

objetos pueden deberse a la dificultad o imposibilidad de conocer el objeto como
miembro de una categoría, sus funciones, etc.
Por ejemplo, se le pide a una serie de pacientes que seleccionaran la fotografía
de un objeto que mantenga una relación con otras fotografías de objetos
presentados en base a la función (ej. martillo – clavo). Mientras los pacientes
lesionados derechos cometían errores de identificación de los objetos
presentados, los lesionados izquierdos cometían pocos errores de identificación,
pero no podían aparear por función. Estos hallazgos apoyan la disociación entre
categorización perceptiva y semántica, a la vez que indican disociaciones entre
déficits en el reconocimiento y en la clasificación por función.
Los pacientes con alteraciones en el SS cometerán errores de tipo semántico,
como el paciente AB de Warrinton, quien presentaba trastornos en la
denominación de objetos e imágenes presentados en cualquier perspectiva, que
podía identificar. AB clasificaba objetos en la categoría supraordinal,
identificando un narciso como “cierto tipo de flor”, o un martillo como “cierto
tipo de herramienta”; sustituía un elemento por otro incorrecto de la misma
categoría (identificaba un asno como un caballo, o un perro como un gato;
fallaba en identificar el mismo objeto al mostrarle una imagen o proporcionarle
oralmente el nombre o la función de esos objetos, lo que da cuenta de una
pérdida en el conocimiento sobre el significado de los objetos, y no podía
brindar información semántica precisa acerca de los objetos presentados. Este
paciente presentaba un trastorno en la memoria semántica que excedía la
modalidad visual ya que mostró un mal rendimiento selectivo para la definición
de palabras concretas. Los trastornos en el SS pueden ser, además, específicos
para una categoría determinada.
- tareas de emparejamiento: por función o por clase.
 - mostrarle un objeto o dibujo y hacer preguntas : ¿es un pájaro?, ¿es de
metal?, ¿se usa en la casa?
- Afasia óptica: alteraciones en la denominación de objetos presentados
exclusivamente por vía visual. Se trata de pacientes que presentan el SS
preservado (pueden proporcionar información semántica acerca de los
objetos, indicar categorías sub y supraordinadas, pueden aparear objetos con
relación a la función, realizar el gesto de uso del mismo), pero presentan un
trastorno en la denominación exclusivo para la modalidad visual. Al
presentar los objetos por otras vías sensoriales, logran indicar su nombre sin
dificultad. Tanto el SS como el LOH están preservados. El locus de la
alteración, en términos del modelo, estaría en el acceso al SS desde las URO.

 Trastornos del LOH: trastornos a este nivel sugieren una alteración pura del
lenguaje. El paciente reconoce los objetos presentados, rinde adecuadamente en
la totalidad de las tareas de reconocimiento de objetos presentadas, pero falla al
intentar proporcionar el nombre del objeto o imagen presentados. Al tratarse de
un trastorno del lenguaje es esperable que el paciente falle en la denominación
de objetos presentados por cualquier modalidad sensorial (anomia).
- Test de vocabulario de Boston: se le muestran dibujos y tiene que ir
nombrándolos, los dibujos se van complejizando.

 Modelo de Riddoch y Humphreys

Ambos autores proponen un modelo funcional del reconocimiento de objetos.

Este modelo es compatible con el de Ellis y Young. Los distingue el nivel de
especificidad para el estadio aperceptivo, que en el modelo de Riddoch y Humphreys es
más detallado.
Descripción de los componentes del modelo:

 En un primer paso se analiza el Tamaño, Longitud, Orientación y

Localización: apuntan a la codificación de las propiedades básicas de los
estímulos visuales. Hacen referencia a la percepción o codificación de las
propiedades básicas o atributos de la forma de los objetos en un plano
bidimensional. Esta información acerca de la superficie de los objetos debe
integrarse para formar un todo perceptual coherente.
 Luego se realiza el análisis Formación figura-fondo: este se logra por medio de
la interacción cooperativa de distintos procesos de agrupamiento. En esta
instancia se logra la integración de los rasgos visuales. Para percibir un objeto
deben ignorarse rasgos de otros objetos que lo rodean, que pueden formar
grupos alternativos con rasgos que pueden volverse objetos blanco. Esta unión
de rasgos que pertenecen a un objeto blanco, y la supresión de rasgos
pertenecientes a otros objetos, subyace al fenómeno de segmentación figura-
fondo, en el que percibimos un objeto como una figura contra un fondo
contextual. Alteraciones a este nivel impedirán que los rasgos locales básicos,
 procesados en paralelo, puedan ser integrados o agrupados en un ‘todo
preceptual’.
 A continuación, se realiza el Procesamiento de rasgos / Procesamiento global
desde un punto de vista invariante: la percepción efectiva requiere la habilidad
de juzgar que un objeto permanece igual incluso cuando es visto desde distintos
puntos de vista. Retoman la noción de constancia de objeto, sosteniendo que
existen dos procedimientos a través de los cuales se alcanza esta habilidad. Uno
involucraría la identificación de rasgos críticos presentes en un objeto. El otro
involucraría una codificación más holística del objeto, en la cual las partes del
objeto se relacionan con el eje principal de elongación de la totalidad de la
forma.
 Finalmente, el estadio asociativo puede ser fragmentado en dos, según el tipo
de conocimiento al que accede el paciente: en conocimiento acerca de las
representaciones estructurales de las formas (equivalente a la URO del modelo
de Ellis y Young), y conocimiento acerca de la semántica de los objetos
(equivalente al ss del modelo de Ellis y Young).

Batería: Birmingham Object Recognition Battery (BORB)

M. Jane Riddoch y Glyn Humphreys presentan una batería diseñada para el
reconocimiento visual de objetos, conformada a partir del modelo cognitivo propuesto
por las autoras. Los subtests se agrupan siguiendo la distinción aperceptivo – asociativo

Subtest de Procesamiento Precategorial

Subtest 1: COPIA DE FORMAS ELEMENTALES

Esta tarea evalúa la habilidad de percibir las propiedades básicas de las formas y de
coordinar la percepción visual con acciones motoras. Se presentan figuras
bidimensionales simples (triángulo, pentágono) que el sujeto debe copiar.
En total son 9 estímulos.
Diagnóstico diferencial:
- Pacientes que padezcan heminegligencia unilateral: tenderán a omitir
detalles de un lado del dibujo.
- Pacientes con alteraciones visuoconstructivas: esta dificultad se hará
evidente en la copia de figuras simples, que resultarán en dibujos
pobremente organizados. Si la 31 alteración es solo visuoconstructiva, el
rendimiento en los restantes tests precategoriales debe ser normal.
Subtests 2, 3, 4 y 5: APAREAMIENTO VISUAL
Se presentan dos ítems por intento en cada uno de los cuatro subtests. Estos estímulos
pueden ser iguales o no en tamaño, longitud, etc. En cada tests, los pares de estímulos
distintos entre sí difieren en tres niveles de dificultad.

 Subtest 2: Emparejamiento de longitud: el paciente debe indicar si las dos líneas

de cada par tienen la misma longitud.
 Subtest 3: Emparejamiento de tamaño: el paciente debe indicar, para cada par de
círculos, si son del mismo tamaño.
 Subtest 4: Emparejamiento de orientación: el paciente debe indicar si los pares
de segmentos presentados son paralelos entre sí.
 Subtest 5: Emparejamiento de posición de apertura: el sujeto debe decidir si la
apertura se encuentra en la misma posición en ambos círculos.

Subtest 6: FIGURAS SUPERPUESTAS

Este subtest está compuesto por 3 tareas, letras figuras geométricas y dibujos lineales.
El paciente debe denominar los ítems, o, si presenta trastornos del lenguaje, aparear una
de los estímulos superpuestos con su correspondiente individual, lo más rápido posible.
Por medio de este test, a su vez, se evalúa la habilidad de identificar objetos
pertenecientes a una categoría semántica particular (Se evalúa figura-fondo).

Subtest 7 y 8: RECONOCIMIENTO A TRAVES DE DISTINTOS PUNTOS DE VISTA

Los pacientes pueden presentar dificultades en el reconocimiento de los objetos
presentados en perspectivas inusuales debidas al acortamiento del eje principal de
elongación o debidas al oscurecimiento de los rasgos característicos del objeto. Las
diferencias en el rendimiento indican que están usando procedimientos opuestos para
adquirir la constancia de objeto, basados en las propiedades holísticas de las formas o en
una identificación más local de los rasgos, respectivamente.

 Subtest 7: Tarea de rasgos mínimos: el sujeto debe aparear el dibujo del objeto
blanco con su correspondiente.
 Subtest 8: Tarea de figuras en escorzo: las condiciones son las mismas que para
la prueba 7, solo que esta vez el rasgo identificatorio se mantiene en la vista
inusual, pero ahora tanto la forma total del objeto como las relaciones entre los
ejes principales del objeto y las partes que lo constituyen están distorsionadas
debido a una rotación profunda del objeto. El sujeto debe aparear el dibujo del
objeto blanco con su correspondiente.
Subtests De Acceso Al Conocimiento Almacenado
Subtest 9: DIBUJO DE MEMORIA
Se le solicita al paciente que dibuje seis ítems de dificultad creciente. Estos ítems son
representados usualmente de forma simétrica, y suelen precipitar omisiones
contralesionales en pacientes con heminegligencia. Los seres animados suelen
representar mayor dificultad en sujetos controles, aunque siempre logran dibujar los
rasgos característicos de cada animal (se evalúa la URO).

Subtest 10: DECISION DE OBJETO

Se presentan 64 estímulos reales, dibujos lineales de animales y herramientas, y 64
estímulos irreales, construidos a partir del reemplazo de un rasgo del animal o
herramienta real por otro de la misma categoría semántica. El sujeto debe determinar si
el estímulo representado existe en la vida real o no (URO).

Subtest 11: APAREAMIENTO DE ELEMENTOS

El paciente debe seleccionar el dibujo que proviene de la misma categoría que el
estímulo blanco. Cuando los distractores mantienen similitud visual con el estímulo
blanco aumenta la dificultad de la tarea en caso de trastornos semánticos.

Subtest 12: APAREAMIENTO ASOCIATIVO

Una vez más, se presentan 30 dibujos lineales. Cada uno, ubicado en la parte superior de
la hoja, se acompaña de otros dos dibujos ubicados en la parte inferior. Uno de de ellos
mantiene relación funcional con el objeto blanco, el otro es un distractor. El paciente
debe seleccionar aquel objeto que mejor se relacione con el estímulo blanco.
Evalúa si los pacientes pueden acceder al conocimiento visual almacenado acerca de la
relación funcional entre objetos distintos. Un rendimiento exitoso sugiere que el
paciente puede acceder al conocimiento funcional acerca de ítems específicos desde la
visión.

Subtest 13: DENOMINACIÓN DE DIBUJOS (VERSIÓN BREVE)

Se presentan 15 dibujos lineales que el paciente debe denominar. Los 15 estímulos
pertenecen a la misma categoría semántica o clase, seres animados, y, en Ingles, se trata
de estímulos que presentan una baja frecuencia relativa. Esta tarea no permite distinguir
pacientes que presenten alteraciones en el reconocimiento visual de objetos de aquellos
que padecen trastornos del lenguaje. De observarse alteraciones en el rendimiento en
este Test y en el Test 6.

Subtest 14: DENOMINACIÓN DE DIBUJOS (VERSIÓN EXTENSA)

Esta prueba consiste en la presentación de 76 dibujos. La mitad de ellos pertenece a
categorías semánticas cuyos ejemplares mantienen una estructura perceptual similar, la
otra mitad pertenece a categorías semánticas cuyos integrantes no son visualmente
similares. Los estímulos, a su vez, pertenecen a dos categorías semánticas: seres vivos y
objetos. Si el trastorno es de índole perceptual, la dificultad radicará en la denominación
de ítems que mantienen una estructura visual similar a otro de su misma categoría. Si el
trastorno 36 es de lenguaje o semántico, es necesario atender al rendimiento diferencial
por categorías semánticas.

Agnosia Táctil
Se considera agnosia táctil un trastorno para el reconocimiento de los objetos por el
tacto, en ausencia de perturbaciones de la sensibilidad superficial y profunda, déficit
motor, ataxia, apraxia o trastornos en la denominación. Esta alteración suele producirse
como consecuencia de lesiones en el hemisferio derecho (lóbulo parietal) y por lo tanto
en general afecta a la mano izquierda.
Delay (1935) propone la siguiente clasificación descriptiva:
- amorfognosia: alteraciones en el reconocimiento del tamaño y forma de los
objetos;
- ahylognosia: alteraciones en la discriminación de las cualidades distintivas
de los objetos, tales como densidad, peso, textura y propiedades térmicas;
- asimbolia táctil: alteraciones en el reconocimiento de la identidad de los
objetos en ausencia de amorfognosia y ahylognosia.
Bauer diferencia agnosia táctil (incapaz de identificar por el tacto la naturaleza de los
objetos presentados, a pesar de poseer adecuadas capacidades sensoriales, intelectuales,
atencionales) de la asterognosia (forma aperceptiva de la agnosia táctil que consiste en
fallas en el complejo procesamiento perceptual que conduce a un deterioro en la
habilidad para reconocer al tacto).

Agnosia auditiva: alteración en la capacidad de reconocer sonidos en presencia de una

audición intacta.
- deterioro cortical auditivo y sordera cortical: dificultad para reconocer
estímulos auditivos verbales y no verbales.
- sordera verbal pura: incapacidad para entender palabras habladas,
comprenden relativamente los sonidos no verbales.
 - agnosia auditiva para los sonidos: no verbales. 2 tipos: un tipo perceptual
discriminativo (errores acústicos en tareas de apareamiento sonido-dibujo) y
un tipo semántico asociativo (errores de tipo semántico).

Tema 3: Apraxias
 Texto: Evaluación de las praxias/Politis y Rubinstein.

Apraxia: es la dificultad o imposibilidad de realizar correctamente movimientos

proposicionales aprendidos (praxias) como consecuencia de una lesión cerebral, y en
ausencia de trastornos elementales sensorio-motores, alteraciones perceptivas o de
comprensión del lenguaje. Los pacientes con apraxia tienen dificultades para producir
gestos que ejecutaban normalmente antes de la alteración.
El paciente tiene todas las potencialidades sensorio-motoras para la ejecución apropiada
del movimiento, y efectivamente lo logra en muchas circunstancias, pero falla cuando el
acto debe ser realizado en respuesta al requerimiento del examinador. Esta disociación
entre los comportamientos de todos los días y el rendimiento en el test explica la
desestimación del déficit por parte del paciente y la familia. Apraxia es la dificultad o
imposibilidad de realizar correctamente movimientos proposicionales aprendidos
(praxias) como consecuencia de una lesión cerebral (disfunción neurológica) y en
ausencia de trastornos elementales sensorio motores-alteraciones perceptivas-o de
comprensión del lenguaje. Ocurre aproximadamente en un tercio de los lesionados
izquierdos y es común en lesionados focales o en personas con demencia degenerativa.
Gestos: son aquellos movimientos convencionales comunicativos que están
generalmente en una situación donde el lenguaje es posible. Pueden clasificarse en:
a. Transitivos con objeto: son aquellos que se realizan sobre el propio cuerpo o el
mundo externo y que involucran la utilización de objetos o herramientas
(martillar un clavo, encender una vela con fósforos, peinarse, etc.).
b. Transitivos sin objeto: son gestos de utilización de herramientas, pero realizados
sin el objeto. Se los denomina también pantomimas (por ejemplo, hacer como
que se cepilla los dientes).
c. Intransitivos: son gestos simbólicos que no requieren objeto alguno
(per4signarse, saludar con la mano, hacer la venia, etc.).
Se recomienda realizar una evaluación sistemática de apraxia de los miembros, que
requiere: a) identificar la presencia de apraxia; b) clasificar la naturaleza del déficit
según los errores cometidos por el paciente y c) a partir de estos datos conocer el
mecanismo subyacente del déficit teniendo en cuenta el modelo utilizado. Por eso es tan
importante poder precisar los errores. Entre los diferentes tipos de errores los más
frecuentes son los de contenido y los de producción.
También otro error común es el uso de la mano como objeto. Cuando el paciente
produce una anormalidad en la postura de los dedos o de la mano y su relación con la
herramienta imaginaria, o cuando el paciente usa sus dedos, mano o brazo como objeto
o herramienta (por ejemplo, se le pide al paciente la pantomima de uso del cepillo de
diente y el paciente la reproduce utilizando el dedo índice como si fuera el cepillo). Esta
conducta es poco frecuente en los adultos normales.

Las apraxias son comunes en lesionados focales o en personas con demencia

degenerativa y también es común que desconozcan que la padecen. Existen varias
explicaciones posibles a dicho desconocimiento, una de ellas es que los pacientes
apráxicos suelen ser anosognósicos de su déficit. Ellos frecuentemente poseen una
hemiparesia derecha y atribuyen su torpeza a que están utilizando la mano no
dominante. Además, la apraxia suele ser más leve cuando el paciente utiliza objetos
reales y más severos en la realización de pantomimas.
Otra cuestión es que los pacientes pueden ser diagnosticados como apráxicos cuando
fallan en la realización del gesto apropiado en respuesta a un comando verbal y el
motivo que puede estar causando la alteración es la afasia y no una dificultad en la
producción gestual. También se puede generar confusión cuando pacientes apráxicos
con afasia producen errores a la orden si estos son malinterpretados como el resultado
de las alteraciones en la comprensión del lenguaje y no como alteraciones práxicas. Por
ello es necesario conocer y detectar ambas alteraciones y en caso de presentarse
conjuntamente poder adaptar la evaluación de praxias a las particularidades del
paciente.
La evaluación de la apraxia en el contexto natural es de suma importancia, sin embargo,
la estandarización de los métodos de medición para este propósito es problemática
debido a que la mayoría de los examinadores intentan controlar las variables extrañas y
por lo tanto el contexto se vuelve menos natural. Además, la observación directa del
paciente en su vida cotidiana es muy difícil. Para complementar la evaluación de las
praxias se puede administrar una escala de actividades básicas e instrumentales de la
vida diaria al paciente o cuidador para obtener más información del desenvolvimiento
del paciente en su vida cotidiana.
Son varias las baterías que evalúan las praxias: New England Pantomime Test (Duffy y
Duffy, 1981, 1984); Benton Test, Pantomime Recognition (Benton, 1994); el Test de
Boston (Googglass y Kaplan, 1963); Batería de Ska et al. (1996, 1997); la Batería de
Florida (FAB); (González Rothi, et al., 1992), Batería para la evaluación cognitiva de
las apraxias (Politis y Margulis, 1997), etc.

Modelo conexionista clásico / anátomo-funcional (Liepmann):

Cuando a un individuo se le solicita la ejecución de un gesto, primero debe recordar su
configuración general y luego transformarla en un patrón bien coordinado de
inervaciones para ser transmitido a los centros de ejecución motora. Este modelo
propone y muestra evidencia sobre la existencia de un sistema para la planificación
motora y su localización en el hemisferio cerebral izquierdo, también describe los
distintos elementos que componen el sistema: las fórmulas del movimiento (secuencias
espacio-temporales de movimientos familiares) la habilidad de realizar las inervaciones
necesarias para un movimiento y las memorias kineticas de los movimientos. Cada uno
de estos pasos puede dañarse, resultando en tres tipos distintos de apraxia: ideatoria,
ideomotora o mielokinética. Sobre la base de este modelo, el autor explica los tres
cuadros clínicos por él planteados.

 Apraxia ideatoria: el concepto mismo del gesto está perdido (el paciente no
sabe qué hacer). Dificultades para utilizar objetos. Es el resultado de la pérdida
de las fórmulas del movimiento (el paciente pierde la idea del movimiento),
dificultades para la realización de gestos transitivos con o sin objeto y para los
intransitivos tanto a la orden verbal como a la imitación. Se alteran los engramas
visuocinestésicos, en áreas parietoccipitales. Desorden del plan ideacional de la
acción manifestándose a través de la falla en el uso de objetos cuando debe
organizarse en una secuencia compleja de actos. No tienen idea de las
secuencias necesarias para realizar el acto. Por ejemplo, peinarse con un
cuchillo.
 Apraxia ideomotora: la implementación del gesto en un programa motor
preciso está interrumpida (el paciente sabe qué hacer pero no sabe cómo
hacerlo). Surge cuando una lesión interrumpe en diferentes puntos la
transferencia del plan de acción a los centros de ejecución. Hay una desconexión
entre las fórmulas del movimiento y los patrones inervatorios. Dificultad para
realizar gestos intransitivos (sin objeto) y transitivos con objeto a la orden y a la
imitación. Es la implementación del gesto en un programa motor preciso lo que
está interrumpido. Los errores de los apráxicos ideomotores no corresponde a la
configuración general del gesto, sino más bien al despliegue de los movimientos
simples que constituyen la acción, la elección de las inervaciones musculares
correctas, la posición de los miembros en el espacio, etc. Por ejemplo, se le pide
que salude y el paciente puede colocar el dorso de la mano sobre su frente con
los dedos extendidos y abducidos.
Existen dos tipos de apraxia ideomotora (en sujetos diestros):
1) Por lesión del hemisferio cerebral izquierdo: los sujetos, si bien saben
lo que tienen que hacer, no pueden ponerlo en práctica, pero cuando el objeto
está presente facilita la tarea, permitiendo su ejecución (buena realización de
gestos transitivos con el objeto).
2) Por lesión del cuerpo calloso: los sujetos se caracterizan por una buena
ejecución con el miembro superior derecho a la orden, a la imitación y con los
objetos; mala ejecución con el miembro superior izquierdo a la orden, usan bien
los objetos y en general tienen buena imitación. Se debe a un déficit en la
transferencia interhemisférica.
 Apraxia mielocinética: se debe a la pérdida de los patrones inervatorios
(interfiere con la selección de las sinergias=uniones musculares para llevar a
cabo el movimiento), puede realizar los movimientos aislados sin poder
coordinarlos. La rapidez, la destreza se encuentran afectados, ya que el sujeto
 tiene dificultad para realizar movimientos seriados, coordinados. Ejemplo:
golpear la mesa con la mano.

Test de Boston
Consta de cinco pruebas: orden verbal, imitación, acción con objetos. Cuatro de ellas
evalúan apraxias de lo miembros y la quinta evalúa apraxia bucofacial. Desde el
enfoque conexionista, la evaluación incluye la praxia bucofacial, apraxia de las
extremidades, movimientos globales del cuerpo y acciones seriadas con objetos. Este
examen no dispone de datos normativos, por lo que debe ser valorado por el punto de
vista clínico del examinador. El paciente deberá realizar movimientos siguiendo las
órdenes verbales del examinador, en caso de que el sujeto falle en la realización del
movimiento, el examinador llevara a cabo la acción y le dirá que lo imite. En el caso
que la acción implique el uso de un objeto, si la pantomima fue fallida y la imitación
también, se le dará el objeto para que lo utilice en la realización de la orden.
Las 5 pruebas son:
- Extremidad pasiva (ejemplo: Agite la mano diciendo “adiós”)
- Extremidad activa (ejemplo: Cepíllese los dientes)
- Con todo el cuerpo (ejemplo: ¿Cómo hace un boxeador?)
- Acciones en serie-solamente con objetos reales (ejemplo: Tome un cigarrillo
y enciéndalo).
- Bucofaciales (ejemplo: Tosa, huela).

Modelo Cognitivo (Rothi, Ochipa y Heilman)

Según este modelo de procesamiento, la ejecución de movimientos hábiles aprendidos
esta mediada por distintos subsistemas. En los pacientes con lesiones cerebrales se
puede alterar de manera independiente la producción-la imitación-y recepción
(comprensión) de movimientos proposicionales (gestos). Por analogía con los modelos
del lenguaje, los autores proponen que el término lexicón puede aplicarse a la memoria
de movimientos de las que hablaba Liepmann, llamándola léxico de acciones o
praxicón.
Este modelo considera que para los procesos de entrada y salida de las acciones, es
decir, para el reconocimiento y la producción de gestos existen dos lexicones separados:
lexicón de entrada y lexicón de salida. En el primero se almacenan las imágenes de
gestos conocidos por el sujeto y en el de salida se almacenan los patrones de ejecución
(esta distinción parte de que pacientes presentan dificultades para la imitación pero no
para la comprensión o producción a la orden). El rendimiento diferente en estas pruebas
implica una lesión en la conexión entre el lexicón de entrada y de salida de acciones. El
hecho de que los gestos a la orden verbal se encuentren menos afectados que a la
imitación demuestra que el lenguaje hablado tiene acceso al lexicón de salida de
acciones sin necesidad de pasar por el de entrada.
Una lesión en el lexicón de salida o por debajo del mismo genera dificultades en la
imitación como en la realización de movimientos a la orden. Las representaciones
espacio-temporales (almacenadas en el lexicón de salida) deben ser traducidas en
patrones inervatorios para que los músculos efectores sean activados por los nervios
motores correspondientes.

Ruta Léxica
Las diferentes modalidades de información ingresan a distintos niveles del modelo
(modalidades de entrada específicas): un sistema de entrada visual (presentación visual
de objetos), visual-gestual (presentación de gestos) y un sistema de entrada auditivo-
verbal (realización de gestos a la orden). La información visual-gestual accede al
lexicón de entrada de acciones, pasando previamente por un sistema de análisis visual,
para luego acceder al lexicón de salida, que se conecta con los patrones inervatorios,
para activar el sistema motor y realizar el gesto correspondiente. Mediante esta vía se
procesa la imitación de gestos conocidos por el sujeto (familiares).

Ruta Directa
Se postula además la existencia de una vía no léxica, que conectaría directamente el
sistema de análisis visual con los patrones inervatorios sin pasar por los lexicones.
Mediante esta ruta se realizaría la imitación de gestos que no son conocidos por el
sujeto (gestos no familiares), ya que no habría registro previo de ellos en los lexicones.
Tanto las pantomimas (hacer como que utiliza los cubiertos) como los gestos simbólicos
(persignarse) son de naturaleza representacional. Por lo tanto, los autores postulan la
necesidad de incorporar un acceso al sistema semántico de acción en este modelo, que
provee del conocimiento conceptual acerca de las herramientas, los objetos y las
acciones.

Cuadros clínicos:
1) Déficit en el lexicón de entrada de acciones: Agnosia de la pantomima, falla el
reconocimiento del gesto, no reconoce el gesto de cepillarse los dientes, por ejemplo.
2) Apraxia ideomotora: sería el resultado de la alteración del sistema de producción de
praxias (alteración del lexicón de salida de acciones), y las fallas en el sistema
conceptual de praxias produciría dificultades en el reconocimiento de las ventajas
mecánicas de las herramientas, las funciones de las herramientas y objetos, y la
relaciones entre objetos y herramientas.
3) Apraxia conceptual: alteración en el sistema semántico de acción (sistema
conceptual de praxias).
4) Déficit en los lexicones de salida: mala ejecución “a la orden” (haga como que…),
tampoco puede imitar. Prueba de significado: conservada.
5) Déficit en la ruta no lexical: (apraxia de la conducción) no pueden imitar los gestos
no conocidos.

Casos:
a. Si el paciente puede reconocer gestos, pero no puede realizarlos, tiene
alterado el lexicón de salida.
b. Si el paciente tiene dificultad en la imitación. Alteración vía no lexical.
c. Si puede realizar gestos a la orden verbal, pero no reconoce los gestos
conocidos y no puede imitar gestos familiares, pero si no familiares, tiene
alterado el lexicón de entrada. La alteración del lexicón de entrada causa una
alteración en la discriminación y reconocimiento de gestos conocidos por el
sujeto.
d. Lexicón entrada y salida de acciones: La comprensión (recepción)
conservada de gestos, y el déficit en la imitación de los gestos se puede
explicar por una lesión en la conexión entre ambos lexicones. Si la pantomima a
la orden verbal está menos afectada que la imitación, es porque el lenguaje
accede directa/ al lexicón de salida de acción sin tener que pasar por el lexicón
de entrada de acciones.
La dificultad en la realización de pantomimas a la orden verbal junto con dificultades en
la imitación de gestos, sería resultado de una disfunción en el lexicón de salida de
acciones o en el acceso al mismo.

Evaluación cognitiva
Batería de Ska: evaluación de la producción y reconocimiento de gestos de uso de
objetos, simbólicos (convencionales), sin sentido; a la orden verbal, imitación o
presencia de imagen del obj. Evaluación de la producción de gestos/ Evaluación de
reconocimiento de gestos.
Batería p/la evaluación cognitiva de las apraxias: Politis, Margulis (1997/2003):
realización de gestos c/ingreso auditivo/verbal o visual de obj, utilización de
herramientas, discriminación y decisión gestual, imitación de gestos no-fliares,
denominación x función, apareamiento x función y objeto-herramienta.
Batería inspirada en el modelo de Gonzáles Rothi (Batería de Florida).
Los subcomponentes que valora: 1,2,3 ( producción de gestos) 4,5 ( comprensión y
reconocimiento gestual) 6,7 ( imitación) 8,9,10 ( sistema semántico de acción)
1-realizacion de gestos con ingreso auditivo verbal de la información. Realiza una
serie de gestos a la orden verbal, evalúa desde el sistema lingüístico a la semántica y
desde ahí el lexicón de salida de acciones. Se activa: entrad auditiva verbal; sist sem
acción; praxico salida, p inerva, sist motor.
2-realizacion de gestos con ingreso visual de objetos. A partir de la visualización se
solicita que realice el gesto, se evalúa el ingreso visual y su salida a través del lexicón
de salida. Se activa: sist visual, análisis visual, sist de reconoci, sist sem, praxi salida, p
inervatorios, sist motor.
3-utilizacion de herramienta. Se solicita que utilice una serie de objetos sin
nombrarlos. Evalúa el ingreso visual/táctil, el pasaje a través del sistema semántico y el
lexicón de salida y el retén gestual. Se activa: sist visual táctil; análisis; sist de recon;
sist sem ; prax salida;p inervatorios; sist motor.
4-discriminacion gestual. Se le muestra un gesto luego se le solicita que señale que
dibujo corresponde al gesto realizado. Evalúa el ingreso visual/gestual y el lexicón de
acciones y posiblemente tenga acceso semántico. Se activa: entra visual gestual;
análisis; p de entrada; sist semántico; p inervat; sist motor.
5-decision gestual. Se le solicita si conoce o no los gestos que realiza el examinador de
los cuales la mitad son reales y la otra no. evalúan el ingreso visual gestual y el lexicón
de entrada de acciones. Se activa: entrada visual gestual; análisis; p de entrada.
6-imitacion de gestos familiares. Imite los gestos que se le muestran. Evalúa la vía
léxica (ingreso visual, lexicón de entrada y el de salida). Se activa: vía entrada visual;
análisis; p de entrada; p salida; p inervatorio; sist motor.
7-imitacion de gestos no familiares. Ídem anterior con la diferencia que los gestos no
son familiares. Evalúa vía no lexical. Se activa: entrada visual gestual; análisis, p
inverva; sist motor. VIA NO LEXICAL.
8-apareamiento objeto-herramienta. Indique que herramienta se utiliza con cual
objeto. Evalúa la semántica de acciones. Se activa: sist visual; análisis; recono; sist sem
accion/ léxico.
9-denominacion por función. Que objeto se utiliza para una determinada función.
Evalúa la semántica de acciones. Se activa: entrada audit verbal; sist sem.
10-apareamiento por funciones. (si/no). Evalúa semántica de acciones. Se activa:
entrad visual; análisis; sist reco; sist sem.
Clasificación de errores: Errores pueden presentarse en la producción gestual: ayudan
a localizar el locus lesional del paciente.
De contenido: dan cuenta de alteraciones conceptuales.

 Perseveraciones: el paciente produce una respuesta que incluye parte o toda una
pantomima producida antes.
 Relacionado: la pantomima está asociada con su contenido con el blanco. Eje
tocar el trombón por tocar la corneta.
 No relacionado: la pantomima producida no tiene relación con el blanco
solicitado.
 Mano: el paciente realiza la acción sin beneficio de una herramienta real o
imaginaria. Ejemplo se le pide que corte el papel con tijera y lo corta con la
mano.

De producción: (dan cuenta de alteraciones de producción de gestos).

 Temporales:
- De secuencia: errores en la secuencia, omisiones adiciones.
- Timing: alteración en la velocidad de la pantomima, aumento, disminución o
irregular tasa de producción.
- Ocurrencia: errores que muestran multiplicación de ciclos simples o
reducción de un ciclo repetitivo a simple.

 Espaciales:
- Amplitud: amplificación, reducción o irregularidad de la amplitud de la
pantomima blanco.
- Configuración interna: anormalidad en la postura de dedos y mano, en
relación a la herramienta imaginada.
- Mano como objeto: el paciente usa sus dedos, manos como herramientas.
- Configuración externa: dificultades para orientar el objeto en el espacio.
Ejemplo, cuando martille un clavo, el paciente da golpes en diferentes
lugares, reflejado una dificultad para mantener el clavo en una posición.
- Movimiento: trastorno del movimiento. Hace mal un movimiento, por
ejemplo, mueve todo el brazo para atornillar en vez de solo la muñeca.

 Otros:
- Concretización: paciente realiza una pantomima transitiva no sobre el objeto
imaginario, sino sobre el objeto real. Ejemplo tiene que hacer que serrucha
una madera y se serrucha el pie. Otros (concretización, respuesta no
reconocible).
- No responde.
- Respuesta no reconocible: resp no guarda relación espacial ni temporal con
el blanco.
Importancia de la evaluación de rutina del sistema de praxias: Tiene importancia para
producir un pronóstico y tratamiento y además para conocer las características de los
diferentes patrones clínicos de alteración práxicos de cada paciente y así posibilitar el
acceso a un programa de tratamiento como para adaptar las condiciones físicas del
medio en el que se desenvuelven los mismos.

Tema 4: Memoria
 Textos: Evaluación de la memoria/Harris; Memoria de Trabajo y Memoria
Declarativa/Ustárroz; Semiología de la memoria/Fontán.
La memoria puede definirse como un sistema de procesamiento de la información que
opera a través de procesos de almacenamiento, codificación y recuperación. Es una
función instrumental que asegura el registro de nuevas informaciones, su
almacenamiento y su restitución según demanda. Excluye los aprendizajes
fundamentales del desarrollo (marcha, lenguaje, etc.). Esto implica que un paciente
amnésico va a recordar cómo hablar, caminar, etc.
Procesos de la memoria: La elaboración y empleo de un trazo mnésico supone tres
tiempos: codificación, almacenamiento y restitución. Las tres funciones están
íntimamente relacionadas en el cerebro.

 Codificación: mecanismo por el cual se organiza la información para que pueda

ser procesada por el cerebro y después almacenada. Ordena y hace coherente la
información. Se produce en la región prefrontal izquierda.
 Almacenamiento: mecanismo a través del cual la información se guarda en el
cerebro. Se produce en el lóbulo temporal medial.
 Recuperación: mecanismo a través del cual se recupera un recuerdo o un trazo
mnésico. Trae la información guardada al presente para ser usada. Se produce en
la región prefrontal derecha.
La memoria (o las memorias) son sistemas con una estructura cerebral organizada,
cuyos resultados se traducen en procesos mentales y en conducta. Los diferentes
sistemas de memoria se caracterizan, pues, por encontrarse al servicio de funciones
cognitivas y conductuales diferenciadas, se hallan conformados por estructuras neurales
diversas y presentan un desarrollo ontogénico y filogenético distintivo, interactuando
entre ellos.
En cuanto al tiempo de almacenamiento, la distinción clásica divide la memoria en
memoria a corto plazo (MCP) y memoria a largo plazo (MLP). La primera hace
referencia al almacenamiento de información durante un breve periodo de tiempo (30-
40 segundos). Por otro lado, la MLP hace referencia a la capacidad de codificación,
almacenamiento y recuperación, tanto de conocimientos como de episodios
autobiográficos que abarcan un espacio temporal mayor.

Sistemas de Memoria: Se han postulado cinco sistemas:

 Procedural: es el sistema más antiguo. La información almacenada se expresa

en forma conductual (no declarativa o implícita); se aprenden procedimientos.
Su almacenamiento no incluye el contexto. Incluye aprendizaje no asociativo
(habituación y sensibilización), aprendizaje asociativo (condicionamiento
clásico y el operante -ensayo/error-) y hábitos motores complejos (como andar
en bicicleta). Las bases neurales están en los ganglios basales, el cerebelo y la
corteza motora. La recuperación es implícita.
 Sistema de representación perceptual: es una memoria más sensorial, se pone
en evidencia por el efecto Priming (primacía o sebamiento), que significa que la
exposición a un estímulo facilita su reconocimiento (POR EJEMPLO,
DIBUJOS). Se almacena información perceptual de palabras u objetos. La
codificación y recuperación son implícitas, ya que esto pasa a nivel automático.
Las bases neurales son las áreas adyacentes a las sensoriales primarias.
Recuperación: implícita.
- Priming Conceptual: es la capacidad de procesar de forma más efectiva un
estímulo cuando procesamos previamente un estímulo relacionado
semánticamente.
 Semántica: es una red de asociaciones y conceptos que sostienen nuestro
conocimiento básico, significados de palabras, categorías, datos y proposiciones;
contiene recuerdos explícitos de carácter general. Almacena nuestros
conocimientos del mundo de forma independiente del contexto espacial y
temporal en el que se adquirió la información. Las áreas cerebrales involucradas
se encuentran en el lóbulo temporal (difieren de las que participan en la memoria
episódica). Íntimamente relacionada con la memoria episódica. La recuperación
es explícita, ya que tenemos registro de lo que recuperamos.
 Memoria de trabajo: se define como un sistema que mantiene y manipula la
información de manera temporal, por lo que interviene en procesos cognitivos
muy complejos como la comprensión del lenguaje, la lectura y el razonamiento.
Permite mantener y manipular la información, por lo que los recursos cognitivos
necesarios en el desenvolvimiento cotidiano serán mayores. Tiene características
particulares:
- Capacidad limitada (7+/-2)
- Duración limitada
- Sensible a la interferencia (podemos perder el recuerdo por interferencias).
 - La podemos estudiar dentro de las funciones ejecutivas.
La MT es un sistema atencional operativo que "trabaja u opera" con los
contenidos de la memoria. Tiene cuatro subcomponentes diferenciados:
- Bucle fonológico: hace referencia a un proceso de control basado en el
repaso articulatorio, actuando como un sistema de almacenamiento
provisional que le permite utilizar el sistema subvocal.
- Agenda viso-espacial: opera de forma similar al bucle fonológico, sólo que
su cometido se centra en mantener y controlar contenido viso-espacial.
Gracias a este componente podemos orientarnos en el espacio, producir y
manipular imágenes, etc.
- Buffer episódico: es un sistema en el que se almacena simultáneamente la
información procedente de los dos primeros componentes y de la MLP, de
modo que se crea una representación multimodal y temporal de la situación
actual. Este componente se debe a la descarga sincrónica de diferentes
grupos de neuronas en una red ampliamente distribuida.
- Sistema ejecutivo central (SEC): es un sistema por medio del cual se llevan a
cabo operaciones de control, supervisión y selección de estrategias. El SEC
no almacena información, sino que guía, de forma estratégica, la conducta de
las personas.
El córtex prefrontal juega un rol fundamental en la MT, así como en la
codificación y recuperación de la información de la memoria a corto y largo
plazo. Determinadas lesiones corticales pueden producir la disociación inversa a
la observada en la amnesia, esto es, una MLP preservada frente a una MCP
severamente alterada. Estos déficits son selectivos, afectando generalmente al
mantenimiento y manipulación de un solo tipo de información, generalmente
verbal o visoespacial.

 Episódica: está formada por recuerdos explícitos de acontecimientos o

experiencias concretas de la vida de cada uno. Dentro de ella se encuentra la
memoria declarativa, que nos permite evocar nuestras experiencias
personales (memoria episódica) y el conocimiento del mundo (memoria
semántica), y la memoria prospectiva, que nos permite planificar eventos
futuros en cinco fases:
- Formación de la intención: La persona codifica, deliberadamente, la
intención, implantando la/s clave/s que luego deberá identificar en un
momento o lugar concreto.
- Intervalo de retención: el tiempo que transcurre desde el establecimiento de
la intención hasta su posterior realización. Dicho intervalo equivale a
minutos, horas o semanas, donde la persona puede monitorizar la intención
de forma estratégica o esperar la aparición de la clave correspondiente de
forma automática o inconsciente.
- Detección de la señal y recuperación de la intención: Es la fase que
permite diferenciar entre memoria prospectiva y retrospectiva. Es en este
 momento cuando la persona identifica y recuerda la/s clave/s, a priori,
establecida/s.
- Recuerdo de la intención: El sujeto accede al contenido informativo. Es
una fase más cercana a la memoria retrospectiva dado que implica recordar
“aquello” que vamos a realizar, por lo que la memoria episódica juega un
papel fundamental.
- Ejecución de la intención: El sujeto pone en marcha la intención,
normalmente suele ser automático.
Su funcionamiento depende del hipocampo, giro dentado, amígdala y núcleos
talámicos, además de la interconexión entre estas áreas con el lóbulo temporal,
área diencefálica media y la corteza prefrontal. Las lesiones prefrontales afectan
la codificación (I) y recuperación (D).
Son los conocimientos autobiográficos, las huellas mnésicas son multimodales
(sensoriales) y multidominio (verbal, rostros, objetos). Su recuperación y
almacenamiento es explícita ya que recordamos lo que almacenamos. Es el
sistema más reciente en la evolución.

Amnesias: conjunto de afecciones que se expresan por un déficit en la adquisición de

nueva información.
3 disociaciones:
- Memoria afectada/Inteligencia Conservada
- Compromiso de memoria a largo plazo/Indemnidad de la memoria a
corto plazo
- Afectación de Memoria Declarativa/Conservación de Procedural
- Amnesia anterógrada/Amnesia retrógrada

 Amnesia retrógrada: incapacidad del paciente de recordar cosas que ha

aprendido antes de la lesión. Alteración en el pasaje de corto a largo plazo. Los
recuerdos más viejos se recuerdan bien, los más nuevos ante la lesión son los
más afectados (patrón temporal de la lesión). Se trata de recuperar desde lo más
viejo hasta lo más nuevo.
 Amnesia anterógrada: incapacidad del paciente de recordar cosas que ha
aprendido después de la lesión; dificultades para fijar nuevos recuerdos a largo
plazo. Mayor duración que retrógrada, se asocia con desorientación. Secuencia
temporal en la recuperación (se va al revés, de lo más nuevo a lo más viejo).
Cuanto más dure esta amnesia, es más grave e irrecuperable. La laguna puede
quedar en el momento de la lesión.
 Síndrome de Korsakoff: trastorno de la memoria caracterizado por una serie de
problemas sensitivos y motores, confusión extrema, cambios de personalidad y
otras enfermedades que dan riesgo de muerte. Se producen generalmente por
lesión del diencéfalo medial (el tálamo y el hipotálamo mediales). Componente
 anterógrado: falla en el registro de datos nuevos. Componente retrógrado: falla
en el orden cronológico de los acontecimientos. Memoria inmediata está intacta
(MCP) La curva de aprendizaje es plana, semejante a los pacientes con lesiones
frontales. En general son anosognósicos (no tener consciencia del déficit).
Deficiencia en los procesos de codificación semántica de la información. Los
procesos de análisis superficial están conservados pero los profundos no. (no
recuerdan que no recuerdan, los huecos de la amnesia los rellenan con
confabulaciones de relleno -tiene anosognosia-). El componente anterógrado se
explicaría por una alteración en la codificación.
 Alzheimer: comienza con un deterioro leve de la memoria. Pero este trastorno
es progresivo: finalmente se manifiesta la demencia y se hace tan grave que el
paciente es incapaz de realizar las actividades más sencillas por su cuenta. Las
alteraciones de memoria son más generales: además de mostrar importantes
alteraciones anterógradas y retrógradas, los pacientes suelen presentar
alteraciones de MCP y de algunos tipos de memoria implícita como la del
material verbal y perceptivo. La amnesia en este trastorno se produce por la
reducción de acetilcolina.
 Amnesia Traumática: se da debido a un traumatismo de cráneo. Dentro de ella
tenemos amnesia retrógrada y anterógrada o PTA (post-traumática). También
puede haber un déficit intelectual y, de forma muy característica, trastornos
emocionales (irritabilidad, depresión, labilidad emocional, agresión, etc.), ya que
generalmente se producen lesiones cerebrales frontales.
 Amnesia postraumática (APT): se produce por un golpe en la cabeza que no
penetra el cráneo. Cuando el paciente recupera la conciencia tras el golpe, se da
un período de confusión. A menudo tienen amnesia retrógrada permanente de los
acontecimientos inmediatamente anteriores a la contusión y una amnesia
anterógrada permanente de muchos de los acontecimientos que han ocurrido
durante el periodo posterior de contusión. El paciente puede parecer
razonablemente lúcido en el momento, ya que la memoria a corto plazo es
normal, pero después puede que no recuerde nada de la conversación. También
se dan islotes de memoria: recuerdos, que a veces sobreviven, de sucesos
aislados ocurridos durante períodos que, de otro modo, se habrían borrado.
 Amnesias Psicógenas: se caracterizan por un comienzo brusco, amnesia de
identidad, con alerta antes, durante y después del episodio (todo el tiempo está
consciente), consciencia e indiferencia hacia el trastorno, finalización brusca y
recuperación total. Generalmente suelen presentarse pacientes jóvenes que se
encuentran deambulando en la calle, sin saber quiénes son ni dónde viven.
 Amnesias Orgánicas: el paciente no siempre es consciente de su trastorno y no
implican nunca amnesia de identidad. Cursando el episodio la capacidad de
aprendizaje se encuentra afectada. Hay mayor afectación de la memoria
episódica que la semántica. Una vez revertido, el episodio deja laguna mnésica
residual.
  Amnesia Global Transitoria: comienzo brusco, buen pronóstico, puede dejar
lagunas residuales, la persona es consciente de la situación y puede durar unas
horas hasta que se encuentra recuperado.
 Amnesia en Demencias: la demencia es el debilitamiento adquirido, progresivo
y espontáneamente irreversible de todas las funciones intelectuales, memoria,
atención, juicio, capacidad de razonamiento y a las perturbaciones de las
conductas sociales que de ello resultan. Se clasifica en Corticales (Alzheimer) y
Subcorticales (Huntington).

Casos de Pacientes

 H.M.: se le extirpó la parte medial de ambos lóbulos temporales, incluyendo la

mayor parte del hipocampo, la amígdala y la corteza adyacente. Sufrió amnesia
por lesión del lóbulo temporal medial. Tenía amnesia retrógrada de los
acontecimientos sucedidos durante los dos años anteriores a su operación y
también amnesia anterógrada grave. Su MCP estaba normal, pero tenía marcadas
dificultades para fijar nuevos recuerdos a largo plazo. Era incapaz de reconstruir
cualquier acontecimiento que hubiera sucedido el día anterior. Puede decir su
fecha de nacimiento con exactitud, pero subestima su propia edad y sólo puede
hacer conjeturas al azar sobre la fecha. Tenía problemas en la consolidación de
la memoria (transferencia de las memorias a corto plazo a memoria a un
almacén a largo plazo).
 R.B.: daño cerebral isquémico; ha sufrido una interrupción del aporte sanguíneo
al cerebro. Su daño en el hipocampo sugirió que puede, por sí mismo, producir
amnesia y a su vez, ausencia de anosognosia.
 N.A.: extensa lesión en la región medial del diencéfalo, que implica daño de los
núcleos dorsomediales y los cuerpos mamilares. Sufría amnesia retrógrada que
abarcaba las dos semanas que precedían a la lesión. Por momento tenía
problemas para evocar voluntariamente cosas que en otros momentos surgían
espontáneamente.

Evaluación
La semiología de la memoria está basada en la anamnesis y la exploración formal o
testeado (que se encuentra dentro del examen). Los objetivos de la semiología de la
memoria pueden ser diferentes, un objetivo inicial puede ser dilucidar o ayudar al
neuropsicólogo clínico a determinar si el paciente tiene o no un síndrome amnésico
de algún tipo, y si este responde a una lesión o enfermedad cerebral y de ser así
intentar aportar elementos para el diagnóstico de la naturaleza del proceso. Un
segundo puede ser la realización de controles evolutivos intentando evaluar la
progresividad de una enfermedad diagnosticada o la recuperación o el resultado de
un tratamiento o la rehabilitación. La evaluación de la memoria no se limita
únicamente a dilucidar la dicotomía orgánico-funcional o a efectuar correlaciones
anatómicas sino intentar determinar qué procesos cognitivos están comprometidos en
determinado paciente y qué capacidades residuales de aprendizaje mantienen.
El paciente que consulta por trastornos de memoria puede ser por diversos motivos,
pero el más común es la gran ansiedad que este síntoma le provoca al paciente no
importando si el origen es funcional o lesional. En la situación de la entrevista y testado
la ansiedad que genera el desconocimiento de lo que le va a suceder en la entrevista y
que va a resultar de ella se suma a la angustia que trae el paciente por sus trastornos de
memoria.

 Anamnesis: es una instancia fundamental en la exploración del paciente y es

quien inicialmente nos orienta al diagnóstico y dirige el posterior testado. Es
fundamental la presencia de un acompañante confiable que conozca suficientes
datos de la historia del paciente y que, si es posible, conviva, al menos
parcialmente con él, o tenga contactos frecuentes. El acompañante siempre
corroborará la información que dé el paciente. Dentro de los antecedentes
personales, se debe consignar la edad, lateralidad (diestro. zurdo. mal o bien
lateralizado), nivel de educaci6n, ocupación (con detalle). actividades
extralaborales, domicilio, y otros datos importantes.
Los motivos de consulta más frecuente son:
1) Alteraciones en la memoria episódica (olvidos episódicos): se dividen en dos.
a) Olvidos hacia el pasado:
- Perdida de objetos de uso frecuente : el paciente no encuentra cosas que
continuamente usa. Una etapa si se quiere previa a este estado es una cierta
obsesión por el orden, es uno de los perfiles de comienzo más frecuente en
los trastornos de memoria.
- Desorganización temporal de la biografía y el pasado reciente: el paciente
olvida acontecimientos del día, hechos más o menos recientes, repite las
mismas preguntas. En etapas iniciales este síntoma puede limitarse a
pequeños olvidos sobre hechos recientes, en etapas finales puede llegar a
constituir un olvido a medida; olvido de los sucesos a medida que suceden.
b) Olvidos hacia el futuro: no recuerda en un momento dado algo que debía,
comúnmente son denominados “olvidos de agenda”.
2) Olvidos del Lenguaje: el paciente se queja de que olvida o no encuentra algunas
palabras, en especial nombres propios.
3) Olvidos Topográficos: se debe distinguir entre las alteraciones de la memoria
topográfica para el gran y pequeño espacio.
 a) Alteraciones de la memoria topográfica para el gran espacio: “se perdió” en su
barrio o cuadra, en lugares bien conocidos. Se debe interrogar en estos pacientes
sobre puntos bien conocidos de la ciudad.
b) Alteraciones de la memoria topográfica para el pequeño espacio: estos
trastornos se dan dentro de la casa. Los familiares relatan que el paciente se
equivoca el cuarto donde quiere ir, encontrándose desorientado en su deambular
por el hogar.
4) Olvidos Agnósicos: falta en el reconocimiento de rostros familiares.
5) Olvidos “Apráxicos” o de “Destrezas””: ya no realiza ciertas tareas que antes
realizaba, o se muestra reacio a cumplirlas cuando se lo invita.
6) Olvidos o Fallas Atencionales: presenta episodios de “mente en blanco”.

Cuestionarios de memoria y Check-lists: la mejor manera de realizar la anamnesis del

paciente es directamente con él y un familiar, ya sea en el consultorio o al lado de la
cama. Pero pueden existir circunstancias en donde no se pueda tener un contacto directo
con el paciente, en estos casos pueden utilizarse los cuestionarios o check-lists.
Cuestionarios en que el paciente describe sus propias dificultades amnésicas en el correr
del día en situaciones frecuentes o mediante check-lists donde registra la incidencia de
diferentes errores amnésicos en un periodo de tiempo determinado. Estos cuestionarios
tienen varias dificultades:
1° debe ser lo suficientemente amplia para cubrir el mayor número de posibilidades.
Los pacientes deben tener conciencia y haber experimentado en su vida personal las
dificultades mnésicas mencionadas en los cuestionarios.
2° el sujeto que registra en el cuestionario debe reconocer el error amnésico como tal.
Eso dependerá de sus creencias y comparaciones sociales.
3° en caso de que sea el propio paciente quien registra el cuestionario es fundamental
que el mismo recuerde sus fallas amnésicas. Esto da lugar a la "paradoja de la
introspección mnésica", en donde los sujetos con mayores dificultades de memoria
tienen mayor tendencia a olvidar sus fallas.
4° se deben también mencionar algunos problemas metodológicos como ser el tipo de
respuestas que se pide al sujeto: respuestas libres, tipo diario, respuestas tipo sí/no, etc.
El Estado Afectivo del paciente debe ser tenido siempre en cuenta a la hora de evaluar
los resultados, y debe realizarse sistemáticamente un somero interrogatorio sobre el
humor y afectividad del paciente (ansiedad, angustia, depresión, tendencia de llanto,
etc.) así como destacar algunos rasgos de personalidad pre-mórbida que puedan
importar.
Examen: consta de 2 instancias diferentes: una primera de investigación "no formal" o
"no protocolizada" de algunos factores permisivos básicos que nos habilitan para el
testado y donde se investigan algunos sectores de la memoria y una segunda instancia
de investigación protocolizada o testado formal.

 Exploración No formal: para llevar a cabo el testado es necesario colaboración

y atención por parte del paciente. Se debe investigar el grado de orientación
témporo-espacial mediante preguntas habituales ("¿en qué año estamos? ¿en qué
día? ¿dónde estamos?"). Durante la anamnesis hubo tiempo para determinar si
existen trastornos del lenguaje o del manejo del espacio, fallas que pueden
invalidar la exploración de la memoria es esas áreas.
(i) Exploración de la Memoria Episódica y Autobiográfica : para explorar
algún aspecto de la memoria autobiográfica es imprescindible un
acompañante o testigo hábil que conozca lo suficiente de la biografía,
para poder corroborar las respuestas a nuestras preguntas. Se deberá
tratar de investigar toda la vida del sujeto, comenzando desde el
momento presenta hasta etapas más remotas. Un método útil como
medio de evaluación de la memoria y de las capacidades de
razonamiento y discusión del paciente es buscar un área de interés e
intentar sostener una conversación con el paciente, manteniendo un
interrogatorio continuo. En relación con la memoria interesa
particularmente evaluar la cantidad de datos nuevos que aporta.
Para memoria episódica: buscar un área de interés del paciente.

 Exploración Formal - Testado: es una situación artificial, a la cual se trae al

paciente, donde sus rendimientos pueden o no ser los mismos que en la realidad.
Se pretende que la situación sea neutra, desprovista de elementos afectivos. Se
evalúan los procesos: codificación, almacenamiento y recuperación. Todo test
utilizado debe someterse a un análisis factorial crítico y exhaustivo de manera de
determinar si realmente mide lo que se pretende medir; si posee validez
intrínseca. Hay muchos Test de Memoria:
(i) Tests de MCP: evalúan la cantidad de información o “spam” que puede
ser almacenado en la MCP. para ello se utilizan una serie de unidades no
relacionadas como núm., silabas sin sentido o palabras, etc.
o repetición de dígitos: es una prueba clásica tomada del WAIS, repite
secuencia creciente de dígitos diferentes, se toma como puntaje el
núm. de dígitos de la última secuencia repetida sin errores.
o tapping: el paciente debe imitar secuencias crecientes de
movimientos sobre un tablero con cubos de madera pegados, en cada
secuencia el examinador toca una serie diferente de cubos, se puntea
con el núm. de cubos que haya podido imitar sin errores. “es útil
como indicador del nivel atencional y alertara sobre la posibilidad de
un síndrome confusional o depresivo”.
(ii) Tests de MLP
A) Test Verbales:
- memoria auditivo-verbal con apoyo semántico (cuento corto): se
lee un pequeño cuento de 20 a 22 unidades semánticas o ítems, el
cual debe repetir inmediatamente terminada la lectura y luego, de
forma diferida, al terminar la entrevista.
- memoria para una lista de palabras (15 palabras de Rey): se le lee
al paciente una lista de 15 palabras no relacionadas fonológica ni
semánticamente entre sí (lista A), a un ritmo aproximado de
1/segundo. Se le repite la lista un total de 5 veces, seguida cada
lectura de un ensayo de evocación por el paciente. Al terminar el
quinto ensayo de evocación se le presenta al paciente una
segunda lista (lista B) de 15 palabras diferentes, tampoco
relacionadas fonológica ni semánticamente entre sí, seguida de un
ensayo de evocación luego, se invita al paciente a evocar las
palabras de la primera lista leída (lista A), sin mediar repetición.
Se pretende valorar la sensibilidad a la interferencia y la cantidad
de palabras realmente en vías de ser aprendidas. Permite además
valorar la curva de aprendizaje, dada por el número de palabras
evocadas en cada ensayo. Estas curvas conforman un "perfil" de
aprendizaje que el examinador experimentado puede evaluar
cualitativamente y aportan más informaci6n sobre el posible
origen del trastorno de aprendizaje
B) Test de Aprendizaje Visuo-Espacial: consiste en la presentación
durante 30 seg un tablero de 5x6 cuadros con 15 figuras de objetos
comunes dibujados distribuidos sin formar patrones, luego se les ofrece
Un tablero vacío con fichas para que rearme el cuadro ya visto, se lo
repite 4 veces. Se valora el Total de figuras colocadas correctamente y su
curva de aprendizaje x fichas bien puestas
C) Test de Evocación de Categorías Semánticas: mencione en el lapso de
1 min todos los Nombres de animales, frutas, prendas. Puntúa el número
de palabras evocadas en un minuto para cada categoría semántica,
anotando además las perseveraciones e intrusiones que se produzcan.

(iii) Otros test y baterías

o Test Verbales:
- Aprendizaje de pares asociados: 10 pares de palabras
formando 6 asociaciones sencillas y 4 difíciles. La lista se
lee 3 veces, cada una seguida por un ensayo de evocación,
que se hace dándole al paciente la primera palabra de cada
par asociado. Se puntúa la mitad de la suma de las
asociaciones fáciles evocadas correctamente más la suma
 de todas las asociaciones difíciles correctas, hechas en los
5 segundos luego de que la palabra estimulo es leida.
- Test de estímulo verbal selectivo: lista de 12 palabras- se
hace un ensayo de evocación, luego se leen de nuevo las
no evocadas hasta que digan las 12 en 3 ensayos
consecutivos o hasta 12 ensayos, y se hace una vocación
diferida a los 30 min.

o Test Visuo-Espaciales:
- Figura compleja de Rey: evalúa habilidades
visuoconstructivas, la MLP (mem episódica), y la
Memoria visuoespacial. Consiste en la reproducción de
una figura geométrica compleja, unos 20 a 40 minutos
después de haber realizado su copia. Se puntea según los
errores cometidos de acuerdo con pautas preestablecidas.
- Test de retención visual de Benton: tarjetas con 2 o 3
dibujos durante 10 seg luego debe Reproducirlos en una
hoja. Test de memoria.
- Reproducción de modelos tridimensionales: consiste en
que el paciente debe reproducir diferentes modelos
estandarizados realizados con piezas de madera de
diferentes formas y tamaños. Es independiente de las
capacidades de copia y lenguaje. Se puntea "bien" o
"mal".
- 7/24: consiste en la presentación de un tablero de 6x 4
cuadros al azar de 7 fichas iguales, durante 10 segundos.
Luego de esta presentación el paciente debe reproducir la
configuración en un tablero vacío con fichas. Este
procedimiento hasta los 15 ensayos o hasta que el
paciente aprenda la configuración. Se presentan 24
arreglos diferentes, de los cuales el paciente debe
aprender por lo menos 7. Luego se realizan retests
diferidos a los 5 y 30 minutos, y a las 24 horas.
- Test de retención visual de 20 objetos : consiste en la
presentación de 20 objetos diferentes durante 2 minutos,
debiendo luego el paciente intentar evocarlos, de manera
inmediata y diferida a los 30 minutos.

Baterías: el WMS y el WMS- R: agrupaciones de distintos test de memoria con la

finalidad de explorar globalmente las funciones de memorización y aprendizaje de un
individuo.
  La escala de memoria de Wechsler (WMS): consta de 7 subtests, existiendo 2
formas (A y B), útiles para retests.
1. Información Personal y de Actualidad. con preguntas sobre edad, fecha
de nacimiento. y hechos de conocimiento público y reciente.
2. Orientación: con preguntas sencillas sobre ubicación en tiempo y
lugar.
3 Control Mental. que involucra tareas sencillas de automatismo
(alfabeto) y seguimiento conceptual (contar de 4 en 4 de 1 a 53).
4. Memoria Lógica, que consta de 2 historias.
5. Repetición de dígitos. que incluye repetición de dígitos directa e
invertida.
6. Reproducción visual, donde el paciente debe reproducir en forma
inmediata y diferida 3 figuras presentadas.
7. Test de Aprendizaje de Pares Asociadas.

 La escala de memoria de Wechsler revisada (WMS-R): se toman sólo los

subtest de Memoria Lógica y Reproducción visual, que logran la exploración
más "balanceada" de las funciones mnésicas verbales y figurales. Puede
distinguir pacientes con lesiones hemisféricas y diferenciar demencias de
envejecimiento normal.
Evaluación de la Metamemoria: se puede evaluar con una tarea mnésica concomitante o
anteriormente realizada, o bien de forma más general. La exploración general se puede
realizar mediante cuestionarios donde el paciente anota la frecuencia y tipos de errores y
hace una evaluación subjetiva, aunque es difícil evaluar su validez.
El rol de los micro-computadores: permiten el control más estrecho de las variables
temporales, incrementa las posibilidades de presentación de estímulos visuales y
espaciales inclusive adicionando movimientos, incrementa las posibilidades de
simulación de eventos de la vida cotidiana, mejora el registro análisis y stock de las
respuesta y puede brindar estadísticas. Sin embargo, presenta dificultades: el impacto al
enfrentarse a un medio informatizado de evaluación puede generar más ansiedad a
inseguridad por la falta de familiaridad además hay información valiosa de darle un
lápiz y un papel a un paciente.

 Texto: Evaluación de la memoria/Harris

Evaluación de la Memoria Episódica: se evalúa por medio de tareas en las

cuales se pude manipular:
a) La codificación (fonológica vs. Semántica).
b) El intervalo de recuerdo (inmediato vs. Diferido).
c) La modalidad del material utilizado (verbal vs. No verbal).
 d) La organización del material (listas de palabras no relacionadas vs. Categorías
semánticas; listas vs. Textos).
e) Las condiciones de recuperación (recuerdo libre, recuerdo con claves y
reconocimiento).
 Batería de Eficiencia Mnésica de Signoret: está compuesta por dos series
paralelas e independientes: una parte verbal y otra visual. Cada una de estas
series incluye recuerdo inmediato y diferido, aprendizaje serial y asociativo, y
reconocimiento. El diseño original consiste en 1) la presencia y repetición de 24
frases; 2) el recuerdo inmediato de una historia; 3) el aprendizaje serial de una
lista de 12 palabras (3 ensayos); 4) el recuerdo diferido de la historia presentada
previamente; 5) repetición de dígitos; 6 ) recuerdo diferido de la lista; 7)
reconocimiento de las 24 frases (sobre un total de 96 frases); 8) aprendizaje
asociativo (el sujeto debe aprender pares de palabras.

Pruebas para memoria episódica verbal:

 Batería de Eficiencia Mnésica Modificada (verbal): prueba de recuerdo de
una historia inmediato y diferido. Prueba de aprendizaje de lista de palabras con
recuerdo inmediato, diferido, con claves y reconocimiento. Le voy a leer un
relato…
 Aprendizaje de una lista de palabras: (a) recuerdo libre inmediato; (b)
recuerdo diferido libre (RL); (c) recuerdo con claves (RCS); (d) reconocimiento
(RTO).
 Test de Aprendizaje Auditivo-Verbal de Rey : analiza la retención y evocación
inmediata, el aprendizaje verbal de una lista de palabras, y la cantidad de ítems
que el sujeto recuerda después de una labor de interferencia no mnésica
(recuerdo diferido).
Consiste en la presentación auditiva de una lista (lista A) de 15 palabras durante
5 ensayos (A1, A2, A3, A4 Y A5, etapa de aprendizaje). Después de cada
presentación se le pide al paciente que trate de recordar las palabras en el orden
que quiera (recuerdo libre). A continuación, se le presenta una segunda lista
distractora de 15 palabras (lista B, medida de interferencia proactiva) una única
vez y se le pide su recuerdo libre. Tras este ensayo, se le solicita de nuevo el
recuerdo de la primera lista de palabras (A6, recuerdo diferido) y se observa la
influencia que la lista B tuvo sobre el mismo (interferencia retroactiva). La
retención a largo plazo de la lista A se puede examinar después de un periodo de
20 o 30 minutos. Finalmente se evalúa el reconocimiento. La forma más
utilizada es la de un formato de 50 ítems en las que se incluyen las 15 palabras
de la lista A, las 15 de la lista B, otras con semejanza semántica de la lista A o de
la lista B y fonológicamente parecidas. La puntuación de cada ensayo es el
número de palabras recordadas. Las palabras que se repiten (perseveraciones)
deben marcarse, así como las intrusiones (palabras que no están en la lista).
 Escala de memoria de Wechsler (WMS) : utiliza métodos psicométricos.
Constaba de 7 subtest. Después se adaptó a la Escala de memoria de Wechelr
revisada (WMS -R). Esta batería está formada por 13 tareas: 8 evalúan la
memoria inmediata, 4 ensayos de recuerdo diferido y una evaluación breve del
estado mental global (información y orientación). Los resultados de los subtests
arrojan índices sobre: memoria verbal, memoria visual, memoria global (visual y
verbal), atención/concentración y recuerdo diferido.
 Escala de memoria de Wechsler III (WMS III) : tiene diversas mejoras tales
como el aumento del tamaño de la muestra, un mayor rango de edad y cambios
en los estímulos de la memoria visual, entre otros. Evalúa la memoria inmediata,
la memoria de trabajo y la memoria diferida (recuerdo libre y reconocimiento)
en las dos modalidades: auditiva y verbal.
 Test de Aprendizaje Verbal de California (CVLT ): evalúa memoria
episódica de largo plazo verbal y múltiples aspectos del aprendizaje verbal,
recuerdo y reconocimiento por medio de una serie de palabras agrupadas en dos
listas de compras: una del lunes (lista A) y otra del martes (lista B9. La versión
adulta comprende desde los 17 hasta los 80 años. La lista A está compuesta por
16 palabras (4 de cada una de 4 categorías semánticas) y se evalúa la habilidad
del paciente para recordarla durante 5 ensayos. A continuación, se presenta la
lista B de interferencia, también conformada por 16 palabras, la cual comparte
dos de las categorías semánticas con la lista A (pero no las mismas palabras).
Esta lista de interferencia se lee una vez, tras lo cual se solicita el recuerdo libre
y el recuerdo con claves (Ej.: el nombre de las categorías) de la lista A. después
de un intervalo de 20 minutos, durante el cual el paciente realiza pruebas no
verbales, se evalúa nuevamente el recuerdo libre, el recuerdo con claves y el
reconocimiento de la lista A. se puede obtener información de los siguientes
parámetros:
- Cantidad de palabras totales recordadas a lo largo de los ensayos
- Estrategias de aprendizaje
- Efecto de la posición serial (primacía y recencia)
- Curva de aprendizaje a lo largo de los ensayos
- La consistencia del recuerdo a través de los ensayos
- El grado de vulnerabilidad a la interferencia proactiva y
retroactiva
- La retención de información durante los diferentes intervalos
- Facilitación del recuerdo mediante la presentación de claves y/o
reconocimiento
- Perseveraciones e intrusiones
- Falsos positivos en el reconocimiento
En el CVLT, la lista B se lee después de los ensayos de aprendizaje de la lista A.
Pruebas para memoria episódica visual
Para la evaluación de la memoria visual, las técnicas más utilizadas son:

 Aprendizaje visual (Test de Aprendizaje Visual de Rey)

 Batería de Eficiencia Mnésica de Signoret (visual)
 Figura compleja de Rey: consiste en copiar y luego reproducir en forma
inmediata un trazado geométrico complejo que pone en juego al actividad
perceptiva, organizativa y analítica. La observación de cómo el sujeto reproduce
el dibujo después de retirarla de su vista nos informa sobre el grado y la
fidelidad de la memoria visual. La realización de la copia del modelo y su
reproducción permite comparar entre la capacidad viso-constructiva y su
memoria visual. Para diseñar los patrones de rendimiento mnésico a partir de los
desempeños de los pacientes en la figura compleja de Rey, se consideran el
recuerdo inmediato, el recuerdo diferido y el reconocimiento.
 Test de Retención Visual de Benton : se diseñó a fin de evaluar la percepción
visual, la memoria visual, el procesamiento viso-perceptivo y la habilidad viso-
constructiva. Se presentan sucesivamente 10 tarjetas con figuras geométricas.
 Bloques de Corsi (span y supraspan): evalúa el span visual, y por lo tanto, la
capacidad del sistema viso-espacial de la MCP. Se pueden administrar en forma
directa e inversa, evaluándose la memoria inmediata visual y la memoria de
trabajo visual, respectivamente. El material del test es un tablero con 9 cubos
numerados por uno de los lados que se disponen de manera tal que el sujeto no
pueda ver la numeración. En la forma directa el examinador indica una
secuencia de bloques que dejará ser repetida de forma inmediata y en el mismo
orden por el evaluado. Si el sujeto supera los dos elementos de igual longitud se
propone una secuencia mayor. En los Bloques de Corsi inversos la secuencia
indicada por el examinador deberá ser repetida en orden inverso. La puntuación
equivale al número de bloques de la secuencia más larga repetida correctamente
al menos una vez.
 Reproducción de diseños
 Reproducción visual (WMS-R)
 Subtests de memoria visual del Test de Barcelona : se evalúa la memoria
inmediata y diferida. Se presenta una figura geométrica durante 10 segundos y
luego una lámina con cuatro figuras similares.

Memoria Semántica
Puede definirse como el conjunto organizado de los conocimientos culturales y
lingüísticos (es decir, el significado de las palabras, objetos y conceptos). La
información presente en este sistema mnésico existe a manera de proposiciones
generalizadas sobre el mundo, derivada de la experiencia personal, de lo aprendido a
través de los demás, o de una combinación de ambas formas.
Depende de un gran número de sistemas periféricos tales como las modalidades de
ingreso (input) y saluda (output) de la información, por lo tanto, para evaluarla no debe
perderse de vista la modalidad de acceso (input/output) que se está testeando.
Los cuadros demenciales más conocidos en los que se desorganiza la memoria
semántica son:

 Demencia tipo Alzheimer (DTA): los déficits semánticos van en aumento ante
el avance de la enfermedad.
 Demencia semántica

Pruebas para la memoria semántica

 Subtest Vocabulario del WAIS (Wechsler, 1988 ): el sujeto debe indicar el

significado de 40 palabras de dificultad creciente, lo que permite evaluar la
capacidad de conceptualización y clasificación.
 Test de Denominación de Boston: es la técnica por confrontación visual más
utilizada para evaluar el sistema semántico. Consiste en una serie de láminas con
dibujos impresos, las cuales se van presentando en forma sucesiva, a fin de que
el sujeto diga el nombre correspondiente (denominación).
 Batería de Evaluación de la Memoria Semántica (Hodges y Patterson, 1992,
1995): consta de un conjunto de estímulos presentados en una variedad de
combinaciones, por ejemplo, denominación de figuras, definición de palabras,
categorización de un grupo de figuras, apareamiento de una figura con una
palabra hablado o escrita.
 Fluencia Semántica: importa la fluidez con que un individuo es capaz de
generar diversos ejemplares pertenecientes a alguna categoría semántica. La más
utilizada es la tarea de evocar el mayor número de animales en un minuto. Se
estudia la capacidad de almacenamiento del sistema semántico, la habilidad para
recuperar información archivada, así como la indemnidad de las funciones
ejecutivas.

Memoria de Trabajo
Es el sistema mnésico que permite el mantenimiento y la manipulación temporaria
de la información durante la ejecución de un amplio rango de tareas y actividades de
la vida diaria tales como comprensión, aprendizaje y razonamiento.
Se desarrolló un modelo de ésta memoria dentro del sistema de memoria de corto
plazo y la definieron como el espacio de “trabajo” o buffer en el cual se mantiene la
información mientras está siendo procesada. Es decir, se logra un resultado más
elaborado que solo retener información. También es necesaria para la comprensión
del lenguaje con tal de lograr darle un significado coherente a las palabras.
 Pruebas para la memoria de trabajo
Para evaluar la MT se utilizan distintas tareas, entre las cuales podemos nombrar:

 Prueba de Dígitos inversos del Wais: es utilizada para evaluar la memoria

de trabajo verbal y es sensible a distintos tipos de lesión cerebral. Consiste
en pedir que el sujeto repita en orden inverso la secuencia de números
emitida por el examinador.
 Procesamiento dual del lenguaje (Competing Language Processing Task
CLPT). (Gaulin y Campbell, 1994): el examinado escucha una serie de
afirmaciones a fin de determinar si son verdaderas o falsas, al mismo tiempo,
debe recordar la última palabra de cada oración.
 PASAT (Lezak, 1995): se le pide al sujeto que sume en voz alta el número
resultante de los dos últimos dígios que va escuchando, de manera tal que a
cada nuevo dígito que escucha debe adicionarle el anterior.
 Secuencia de letras y números (WAIS) (Wechsler, 1988): el examinado
debe recordar series de letras y números y repetirlas, ordenando los números
en forma ascendente y las letras alfabéticamente.

Memoria para eventos remotos

Es el sistema que permite evocar los eventos vividos, y en ella intervienen tanto la
memoria episódica como la semántica. La medida de la memoria retrógrada y
especialmente de la memoria remota es un aspecto importante a tomar en cuenta al
evaluar la función mnésica.
Pruebas:

 Test de Caras Famosas: son 105 fotografías de personas que sobresalieron en

detemrianda épica.
 Prueba de Acontecimientos Públicos: son 88 eventos ocurridos.
 Cuestionario sobre Recuerdo de Personajes y Sucesos del Pasado:
acontecimientos pasados verificables que se le preguntan al examinado.

Memoria Implícita
Estas pruebas no requieren la recolección intencional de la información previa; más
bien, miden la facilitación que la experiencia previa ha tenido sobre el rendimiento del
sujeto.
Se suele aplicar la prueba de las primeras letras: se les muestra a los sujetos una serie
de palabras-estimulo e inmediatamente después se les brinda las primeras letras de esas
palabras y se les pide que la completen con la primera palabra que le viene a la mente.
La experiencia previa del examinado con las palabras-estímulo (memoria implícita) se
hace evidente en la tendencia a utilizar las palabras previamente enunciadas en la lista.
Memoria Procedural
Su valoración, a diferencia de lo que ocurre con la memoria episódica o semántica, se
hace a través de medidas indirectas, comparando la ejecución en 2 evaluaciones
separadas por un período de tiempo; los cambios en el rendimiento (mejoría) reflejan el
aprendizaje ya que la velocidad y precisión de la ejecución mejoran a lo largo de los
ensayos.
Pruebas:

 Lectura en Espejo: se presentan palabras cuyas letras se encuentran invertidas

en el eje derecha izquierda. El sujeto debe tratar de leerlas lo más rápido posible.
 Copia en Espejo: el sujeto debe realizar el dibujo de una estrella que visualiza a
través de un espejo.
 Laberinto: consiste en seguir a ciegas el recorrido de un laberinto marcado en
relieve en un tablero.
 Torre de Hanoi: evalúa la memoria procedural. El sujeto debe desplazar una
torre de "n" discos, desde la clavija en la que se encuentra ahora, contando para
ella con una tercera clavija que puede utilizar como estación intermedia. Para
realizar la prueba, los bloques deben moverse de uno en uno y, además, un
bloque nunca debe situarse debajo de otro de mayor tamaño. Se considera que
hay aprendizaje cuando la ejecución, a lo largo de los ensayos, requiere menos
tiempo y menos movimientos que el primero.

Tema 5: Rehabilitación Cognitiva

 Texto: Introducción a la Rehabilitación Cognitiva/Mateer

La rehabilitación cognitiva se define como la aplicación de procedimientos, de técnicas

y la utilización de apoyos con el fin de que la persona con déficit cognitivo pueda
retomar de manera segura, productiva e independiente a sus actividades cotidianas. Ya
no se pregunta si la rehabilitación cognitiva funciona, la pregunta es qué tipo de
intervenciones son más eficaces en casos individuales de personas con diferentes
perfiles de capacidad cognitiva, con el fin de conseguir máximos resultados funcionales,
con base a las metas planteadas para cada individuo. Es un proceso mediante el cual se
pretende mejorar los déficits producidos en las capacidades cognitivas como la atención,
memoria, lenguaje, etc.
Principios para la práctica de la Rehabilitación Cognitiva
 La rehabilitación cognitiva debe ser individualizada. A la hora de diseñar un
programa de rehabilitación, hay que tener en cuenta: el nivel de conciencia de la
enfermedad que tiene la persona, su capacidad de auto iniciar y autorregular su
comportamiento, el grado de afectación de las diferentes funciones cognitivas y
las necesidades de la familia.
 Un programa de rehabilitación cognitiva requiere el trabajo conjunto de la
persona; la familia; y los terapeutas. La rehabilitación cognitiva es un proceso
que se realiza con la máxima participación de la persona teniendo en cuenta sus
déficits cognitivos y el nivel de consciencia de ellos.
 La RC debe centrarse en alcanzar metas relevantes, en función de las
capacidades funcionales de la persona y mediante mutuo acuerdo. La OMS
define 4 niveles que deben considerarse cuando se trabaja con individuos que
tienen discapacidades. El primer nivel se denomina neuropatofisiológico y
refiere a la alteración subyacente del funcionamiento físico (por ejemplo, un
tumor o un infarto cerebral). El segundo nivel, alteraciones, se refiere a aquellas
pérdidas que se producen como resultado de un daño o enfermedad a nivel
neuropatofisiológico. El tercer nivel, limitaciones funcionales, hace alusión a
aquellos cambios que se producen en las actividades de la vida diaria como
consecuencia de las alteraciones. El cuarto nivel, participación, se refiere al
impacto que las limitaciones funcionales tienen sobre la capacidad de la persona
para llevar a cabo sus actividades sociales.
Aunque hay que tener en cuenta la neuropatofisiología subyacente, la RC intenta
mejorar o compensar los déficits con el fin de reducir las limitaciones
funcionales e incrementar y normalizar la participación. Es decir, un programa
de RC no sólo debe enfocarse en mejorar los déficits, sino también, en las metas
y resultados que pueda alcanzar el paciente a nivel funcional. Por ej, el puntuar
mejor en un test puede ser un indicador, a nivel de los déficits, de que la
intervención está ayudando a la persona, pero se tendrá que demostrar que se
producen cambios positivos a nivel social, para considerarla como un éxito.
 La evolución de la eficacia de una rehabilitación cognitiva debe incorporar
cambios en las capacidades funcionales. Las evaluaciones de los resultados
funcionales se basan en el rendimiento antes y después de la rehabilitación.
Además, para evaluar el impacto de la intervención se le pide a la persona o a la
familia que complete una serie de escalas y cuestionarios con el fin de conocer el
estado funcional actual de la persona.
 Un programa de rehabilitación cognitiva debe incorporar varias perspectivas y
diversas aproximaciones. Dadas las diferencias individuales de los perfiles
cognitivos y la probabilidad de tener más de un área de discapacidad, las
intervenciones cognitivas deben incluir diferentes acercamientos al problema. El
terapeuta debe realizar una jerarquía de las tareas que la persona debe cumplir
poco a poco y a medida que se evidencia su progreso. De esta forma, las
actividades del tratamiento se vuelven más y más complejas y ayudan a que la
persona alcance unas metas funcionales mucho más avanzadas.
  Un programa RC debe tener en cuenta los aspectos afectivos y emocionales que
el daño cognitivo conlleva. Tras el daño cerebral es muy frecuente que
aparezcan síntomas de depresión y ansiedad. Sin embargo, son quizás más
preocupantes los sentimientos de miedo, frustración y pérdida de control de las
habilidades cognitivas que crean conductas de evitación y el desarrollo de
profecías negativas autocumplidas. Por eso en la actualidad se pretende brindar
un tratamiento integrado que reconozca estos aspectos.
 Los programas de RC deben tener un componente de evaluación constante. Hay
que evaluar la utilidad de la intervención en cada caso individual.

Elementos importantes para planificar, implementar y evaluar un programa de

RC:

 Comprender los procesos subyacentes al daño y su evolución.

 Identificar las fortalezas, debilidades y estilo de vida premórbido.
 Realizar una evaluación completa de las capacidades cognitivas preservadas y
alteradas.
 Evaluar las demandas y apoyos disponibles en el ambiente actual y futuro.
 Evaluar el nivel de conciencia y capacidad de autorregular emociones y
comportamientos.
 Evaluar la capacidad de aprendizaje y hacer uso de aquellas formas que tiene
cada individuo para aprender más fácilmente.
 Evaluar el grado de comprensión que tiene la familia acerca de las dificultades
conductuales y comportamentales, la naturaleza ya la cantidad de apoyo que
pueden brindar y sus expectativas hacia el tratamiento.
El análisis de la información anterior, llevado a cabo por un equipo interdisciplinario
con la capacidad de compartir datos y coordinar servicios, incrementará la posibilidad
de identificar y administrar programas de rehabilitación efectivos.

Selección de las intervenciones: se deben tomar en cuenta diferentes factores

 Nivel de conciencia de la persona: una persona con poco nivel de conciencia y

poca capacidad de autorregulación, necesita intervenciones de carácter externo
que incluyan estrategias comportamentales, entrenamiento en las tareas
rutinarias y modificaciones ambientales, que le faciliten la orientación de su
comportamiento. Estas intervenciones son consideradas estrategias
compensatorias, pero a este nivel tienden a ser de tipo pasivo, ya que el
individuo no puede autoiniciar ni autorregular, sino que aprende a responder. Por
otro lado, para los individuos con mayores niveles de conciencia, con más
capacidad de autoiniciar y autorregularse, se beneficia del entrenamiento en
técnicas dirigidas al mayor procesamiento de la información, de la
implementación y práctica de una gran variedad de estrategias compensatorias
 activas, de la rehabilitación en la conciencia de los déficits y de estrategias de
afrontamiento a las respuestas emocionales que conllevan dificultades
cognitivas. En la medida que la persona incrementa el nivel de conciencia y su
capacidad de autorregulación, el terapeuta deberá elegir las estrategias de la
rehabilitación.
 Conocimiento de la naturaleza y la gravedad de los déficits cognitivos: las
personas con graves déficit de memoria anterógrada usualmente no pueden
recuperar la capacidad de recordar y, por tal motivo, suelen depender de ayudas
externas de memoria y de otras compensaciones. Por otro lado, las personas que
presentan problemas de memoria secundarios a déficit atencionales o a la pobre
utilización de estrategias de recuperación pueden beneficiarse de diferentes
intervenciones tales como el entrenamiento en atención, la utilización de reglas
mnemotécnicas o de estrategias metacognitivas, y el uso de ayudas externas.

Estrategias de intervención (rehabilitación de funciones ejecutivas):

 Modificaciones ambientales: buscan adaptar el entorno físico a las capacidades

cognitivas de la persona. Son todos aquellos cambios que se realizan en el
ambiente físico de la persona con daño cerebral con el fin de reducir sus déficit
funcionales y comportamentales. En la fase aguda, el objetivo es hacer el
ambiente más seguro (cerrar con llave las puertas que tengan acceso a escaleras)
y minimizar la sobreestimulación, ya que en esta etapa luces brillantes, ruidos
fuertes pueden causar estrés y confusión. En la fase crónica las modificaciones
ambientales se deberán dirigir a áreas funcionales específicas, una forma sería,
modificar la organización del espacio fijo. La incorporación de ayudas externas
en el espacio físico pretende incrementar la aparición de conductas adaptativas
(los sujetos con problemas de memoria pueden beneficiarse con etiquetas en los
armarios, pizarras con notas, etc.).
 Estrategias compensatorias: Se centra en entrenar o enseñar a la persona a usar
otros comportamientos alternativos con fin de evitar aquellas dificultades que
podrían surgir como consecuencia de los déficits cognitivos. Se asume que la
función alterada no puede ser restaurada y, por ello, se intenta potenciar el
empleo de diferentes mecanismos alternativos o habilidades preservadas. En las
personas con daño cerebral se han usado ampliamente estas ayudas: calendarios,
alarmas, agendas, ordenadores personales. Estas ayudas son imprescindibles en
individuos con déficits cognitivos que tienen dificultades en aprender y recordar
información nueva.
 Técnicas de restauración: Tienen como objetivo mejorar la función a través del
tratamiento de los déficits neuropsicológicos subyacentes. Una de las funciones
que se suele tratar es la atención, ya que ésta es una capacidad multifactorial que
está relacionada con otras áreas del funcionamiento cognitivo. Por ejemplo, los
déficits atencionales pueden producir alteraciones en el aprendizaje de nueva
información, dificultades para seguir una conversación o resolver un problema.
 Esta aproximación parte de la base de que se fortalecen estas habilidades
cognitivas mediante el ejercicio y la práctica repetida de las tareas cognitivas. El
terapeuta, para maximizar los beneficios que puedan resultar de un
entrenamiento de la atención debe: 1) combinarlo con retroalimentación y
entrenamiento en la generación de estrategias para mejorar la atención; 2)
utilizar una jerarquía de tareas en diferentes grados de complejidad que
involucre la atención y la memoria de trabajo, además de tareas sencillas de
vigilancia y tiempos de reacción; 3) seleccionar tareas específicas a los daños
que presenta la persona en vez de llevar a cabo un programa estándar; y 4)
establecer medidas de resultados basados en las expectativas de la persona y el
terapeuta tienen respecto del tratamiento.

Técnicas de aprendizaje especializado:

 Aprendizaje directo: se usan los principios de esta técnica para diseñar y llevar a
cabo programas de rehabilitación que fortalezcan y mantengan las habilidades
académicas básicas. Entre estos principios se encuentran: dividir una habilidad
en todos sus componentes y enseñar cada uno de ellos, relacionar nuevos
aprendizajes con experiencias previas, utilizar la técnica de aprendizaje sin
errores, etc.
 Aprendizaje sin errores: Consiste en ofrecer la respuesta correcta hasta que la
persona pueda consolidar la nueva información. A medida que se evitan las
respuestas de ensayo-error se reduce la desorganización de la información,
permitiendo que la nueva información sea almacenada más efectivamente. Al
reducir el número de errores, la persona presentará menos estrés y frustración.
Se basa en el uso de la memoria procedural.
 Aprendizaje procedimental: trabaja con la memoria implícita o memoria
procedimental, que se caracteriza por ser no consciente. Este aprendizaje
procedimental ocurre a través del tiempo, se da mediante la repetición y es el
tipo de aprendizaje que suele preservarse en las personas con daño cerebral. Por
lo tanto, las personas con graves déficit de memoria declarativa podrían adquirir,
mediante esta vía, nuevas habilidades y procedimientos que no podrían
conseguir de otra forma.

Cómo tratar problemas emocionales de las personas con daño cerebral: las
personas con déficit cognitivo producido por daño cerebral suelen presentar miedos,
frustraciones y ansiedades cuando realizan actividades que les demandan demasiado
esfuerzo cognitivo, y ante estas situaciones, suelen utilizar conducta de evitación. Por
eso un aspecto esencial en todo programa de rehabilitación es el ofrecer información
acerca de la naturaleza de los cambios comportamentales, ya que esto permite que la
persona y los familiares puedan interpretar mejor los síntomas y manejar el entorno de
una forma más adaptada al funcionamiento actual y futuro de la persona. Un tratamiento
de rehabilitación cognitiva debe ser holístico, teniendo en cuenta los aspectos
cognitivos, emocionales y sociales de la persona. Así, el uso de acercamientos
cognitivos, conductuales y educativos ayudaran a que la persona logre respuestas más
adaptativas y una mayor capacidad de autorregulación cognitiva y emocional.
En los primeros contactos del neuropsicólogo con el paciente, el especialista debe estar
atento a las quejas del enfermo y de sus familiares, a cómo perciben ambos los
problemas que presenta el accidentado en el momento actual y a sus posibles
repercusiones en un futuro cercano y lejano. Estas primeras manifestaciones son
importantes por varias razones:
o Son las claves que determinan el establecimiento de los objetivos
específicos del programa de rehabilitación neuropsicológica a
corto, medio y largo plazo.
o Pueden hacer pensar sobre la necesidad de una intervención
enfocada a la conciencia del paciente sobre sus déficits.
o Reflejan el nivel de expectativas que tienen los familiares, las
estrategias de afrontamiento que podrían ser adecuadas para ellos
y la necesidad de recibir algún tipo de terapia individual o en
grupo.

Una vez recogidos todos los datos sobre el caso (datos personales, informes médicos,
pruebas de neuroimagen, etc.), se planteará la realización de la evaluación
neuropsicológica. Los objetivos clínicos de la evaluación que debemos tener en mente
cuando decidamos qué pruebas aplicar son:

 Describir con detalle las consecuencias de la lesión en términos de

funcionamiento cognitivo, trastornos de la conducta, cambios emocionales y de
la personalidad.
 Diseñar un plan de rehabilitación individualizado sobre la base de un adecuado
conocimiento tanto de las limitaciones, como de las habilidades preservadas.
 Identificar los factores pronósticos de la evolución y de la recuperación que se
pueden alcanzar a largo plazo.
Podemos considerar que la evaluación neuropsicológica es el primer paso de la
rehabilitación. Ello es así porque mediante la rehabilitación vamos a delinear el perfil de
las capacidades preservadas y afectadas, determinando el grado de influencia de estos
déficits en la realización de las actividades de la vida diaria; así, estaremos
estableciendo una línea base con la que poder comparar la evolución y el éxito de
nuestro programa de intervención. Estará orientada a conocer no tanto las puntuaciones
que consigue el paciente en los tests, sino qué componentes de los procesos cognitivos
están afectados y qué estrategias emplea el sujeto para resolver las tareas.
Uno de los principios fundamentales de la rehabilitación neuropsicológica es el hecho
de basarse en las habilidades que están preservadas para tratar aquellas otras que se han
visto afectadas por la lesión cerebral. Las capacidades que no están deterioradas
servirán de apoyo o soporte para intervenir en aquellas otras que muestran algún tipo de
deterioro. Los programas que diseñemos deben ser individualizados y enfocados a las
necesidades de cada persona. Es conveniente llevar a cabo sesiones individualizadas
para trabajar determinados aspectos cognitivos (p. ej., el entrenamiento de la atención),
emocionales (p. ej., aceptación de las dificultades presentes y futuras) y conductuales (p.
ej., la agresividad). Pero también deben existir sesiones de grupo en las que se pongan a
prueba las técnicas y las estrategias que se han ensayado de forma individual y que
sirvan para generalizar los resultados a situaciones más ecológicas y comunes.
El programa de rehabilitación neuropsicológica tiene que atender varios aspectos
fundamentales:
– El tratamiento de las funciones cognitivas alteradas (la rehabilitación
cognitiva).
– La modificación de las conductas desadaptativas.
– La readaptación profesional.
– El apoyo psicosocial.
– La rehabilitación cognitiva.

Técnicas y Estrategias de intervención: agrupadas en 3 (5) niveles.

a) Restauración: se estimula y mejora las funciones cognitivas alteradas
mediante actuación directa sobre ellas.
b) Compensación: la función afectada no puede ser restaurada, y por ello se
intenta potenciar el empleo de distintos mecanismos alternativos o
habilidades preservadas.
c) Sustitución: consiste en enseñar al paciente diferentes estrategias que
ayuden a minimizar los problemas resultantes de las disfunciones
cognitivas, (ayudas externas).
d) Estimulación: deterioro cognitivo leve y demencias en estadio inicial,
moderados a severos. Se utiliza mucho en adultos mayores sanos.
Consiste en ejercicios que implican funciones cognitivas relativamente
preservadas.
e) Modificacioes ambientales: refiere a que el paciente tenga una
facilitación de funcionar en un ambiente más apropiado.
f) Restitución: apuntar a la recuperación específica de los procesos
dañados.
Tipos de intervenciones

 Modificación de conducta: está dirigido a los trastornos de conducta que

aparecen como consecuencia del daño cerebral (como la agresividad,
 irritibalidad, menor tolerancia a la frustración, etc.). La mayoría de las
estrategias que se usan para tratar las conductas desadaptativas se basan en el
condicionamiento operante. Utilizan pautas de refuerzo positivo ante conductas
deseadas, el moldeamiento, la técnica de "tiempo fuera", etc.
 Integración laboral: una vez que se ha alcanzado a un nivel óptimo en la
rehabilitación física y los logopedas, terapeutas ocupacionales y neuropsicólogos
comienzan a trabajar con estos pacientes, se plantea la cuestión de la futura
reincorporación de estas personas al mercado de trabajo o la vuelta a los estudios
que realizaban. En muchos casos, esta integración social será el objetivo último
de los programas de rehabilitación. Algunos de ellos combinan las estrategias de
rehabilitación neuropsicológica con el entrenamiento en habilidades sociales y
laborales, y con sistemas de empleo con apoyo que posibilitan no sólo la
incorporación al trabajo, sino también el mantenimiento del empleo y la
satisfacción personal de estos individuos.
 Apoyo psicosocial: Una vez que la persona con daño cerebral es dada de alta del
hospital debe volver a su casa. En estos primeros momentos recibe todo el apoyo
familiar y de sus amigos para intentar adaptarse a la nueva situación, en la que
tendrá que comenzar a afrontar los problemas que vayan surgiendo. En la
mayoría de los casos deberá continuar con el programa de rehabilitación que ha
comenzado en el hospital y los familiares desempeñarán un papel importante.
Los familiares pueden hacer muchas contribuciones positivas: como permanecer
más tiempo con el afectado y actuar como coterapeutas recordándoles que
utilicen las estrategias de compensación entrenadas y facilitando la
generalización de las habilidades adiestradas durante las sesiones de
rehabilitación.
Pero, para poder tener éxito con esta ayuda, es fundamental que los familiares
afronten de forma adecuada las dificultades y el cambio de papeles que puede
darse en la familia. Son numerosos los estudios centrados en la identificación de
los principales factores que generan estrés y sentimiento de carga entre los
familiares. Es muy importante estar atentos a los sentimientos de los familiares
porque pueden incidir en el estado de ánimo del paciente y en el grado de
colaboración de ambos. Muchas familias necesitarán nuestra ayuda y tendremos
que decidir intervenir a tres niveles: educación, apoyo y terapia.

Plasticidad: es la habilidad que tienen los organismos vivos para modificar sus patrones
de conducta. En este contexto la plasticidad debe ser entendida como un amplio rango
de respuestas que el organismo pone en marcha para adaptarse a· los requerimientos de
su entorno. Este término a la vez puede hacer referencia a las diferencias individuales
que cada organismo desarrolla para responder a las demandas externas e internas. Un
análisis de la plasticidad es en este sentido un análisis de los recursos que el organismo
utiliza· para cumplir sus objetivos. Otros autores definen a su vez la plasticidad como
un posible rango de variaciones que pueden ocurrir en el desarrollo individual o los
cambios estructurales y funcionales que se producen en ese ·proceso de cambio cuya
finalidad es la modificación del funcionamiento conductual con el fin de adaptarse a las
demandes de un contexto particular. Con esto, hay que tener en cuenta que las
consecuencias de las lesiones cerebrales no permanecen estáticas, sino que sus efectos
se modifican en el tiempo.
Una lesión lenta producirá menos daño y más recuperación que una lesión rápida e
instantánea de la misma extensión. Las lesiones iniciales y de menor tamaño parecen
primar una respuesta más acelerada a la lesión posterior. La influencia de esta variable
es importante porque pone de manifiesto que no sólo hay que tener en cuenta la
localización de la lesión sino también cómo y cuándo esa lesión es producida.
Compensación: consiste en una reorganización de las funciones cognitivas para
minimizar o salvar una determinada incapacidad, es espontánea y ocurre sin la
participación explicita del paciente.
Sustitución: es la construcción de un método nuevo de respuesta que reemplace el daño
producido por la lesión cerebral. En este caso la intervención busca el aprendizaje de un
nuevo tipo de respuestas cuando la lesión afecta a la función original, la búsqueda de
nuevas formas o vías para resolver un problema. Para Luria, la lesión produce
alteraciones funcionales que son la consecuencia de la destrucción directa del tejido
cerebral. Solo en algunos casos esta destrucción conlleva efectos irreversibles, en la
mayoría de los casos la actividad del sistema puede ser rehabilitada. Para este autor, y
dada la irreversibilidad del daño sobre los sistemas neurales afectados, la rehabilitación
solo es posible creando un nuevo sistema funcional sobre la base de las funciones que se
mantienen indemnes. Esta reorganizaci6n puede ser intrasistémica (entrenar al sujeto
para realizar las tareas utilizando niveles más básicos o más elevados dentro del mismo
sistema funcional) o intersistémica (adiestrar al paciente para emplear otros sistemas
funcionales).

Principales teorías en neurorehabilitación:

♣ Restauración de la función dañada: esta aproximación asume que los procesos
cognitivos deteriorados pueden ser restaurados a través de la estimulación. Las técnicas
de rehabilitación desarrolladas se basan en la realización de un conjunto de tareas y
ejercicios de modo repetitivo para conseguir de nuevo la activación de los circuitos
cerebrales y así la recuperación de las funciones cognitivas afectadas.
♣ Compensación de la función dañada: parte del principio de que los
mecanismos cerebrales y procesos cognitivos, apenas pueden ser recuperados. El
entrenamiento debe poner entonces especial énfasis en hacer posible la realización de
actividades con un objetivo funcional, mediante estrategias alternativas o ayudas
externas que reducen o eliminan la necesidad de requisitos cognitivos. Esto sirve mucho
cuando el daño cerebral o el deterioro de la función cognitiva es muy importante.
♣ Optimización de las funciones residuales: se parte del principio de que los
procesos cognitivos no pueden eliminarse por completo tras la lesión, sino que quedan
reducidos en su eficiencia, por lo que conviene desarrollar otras estructuras o circuitos
cerebrales no afectados para garantizar la función. El objetivo de la rehabilitación, por
lo tanto, es mejorar el rendimiento de la función alterada a través de la utilización de los
sistemas cognitivos conservados y no tanto mediante ayudas o dispositivos externos.

Requisitos para un programa ideal

 Partir de modelos teóricos de referencia: la neuropsicología cognitiva

proporciona un conjunto de modelos que constituyen representaciones útiles
para explicar los patrones d realizaciones cognitivas afectadas o intactas de los
pacientes con lesiones cerebrales.
 Es necesario adoptar una perspectiva interdisciplinar y múltiple : las
alteraciones que persisten después de un daño cerebral (físicas, cognitivas,
emocionales, psicosociales) son de tal complejidad que no pueden ser abordados
de modo exclusivo por ningún profesional, sino que exigen la participación
conjunta y coordinada de un equipo interdisciplinar.
 Es esencial establecer un orden de prioridades : una vez realizada la evaluación
es imprescindible establecer una planificación sobre las funciones cognitivas y
problemas emocionales sobre los que se va a trabajar y el orden de dicha
intervención.
 Conviene comenzar la intervención de manera precoz: la puesta en marcha de
programas de rehabilitación neuropsicológica en las fases iniciales incrementa
de forma significativa las posibilidades de recuperación funcional de las
personas con una lesión cerebral, al maximizar los avances cognitivos que se
producen en el periodo de recuperación espontanea.
 Hay que emplear un tiempo suficiente de tratamiento : el fracaso de algunos
programas de intervención es consecuencia de un número de sesiones
insuficiente para establecer nuevos aprendizajes, consolidar las habilidades
entrenadas y generalizar su empleo a las situaciones cotidianas.
 La rehabilitación ha de centrarse más en la discapacidad que en el déficit : el
objetivo es aplicar el conocimiento para conseguir estrategias de rehabilitación
más eficaces, centradas en la discapacidad y la participación, y que ayuden a
mejorar la calidad de vida de las personas con un daño cerebral. La finalidad de
nuestra intervención no puede ser mejorar el resultado de los pacientes en
determinadas pruebas neuropsicológicas.
 Las habilidades conservadas son la base del tratamiento : las estrategias
empleadas en rehabilitación se aprovechan en gran medida de las habilidades
que se encuentran preservadas. Así, cuando no es posible restituir o reparar la
función dañada habrá que plantearse la sustitución o compensación de la misma.
 Es imprescindible considerar las variables emocionales: las lesiones cerebrales
también generan alteraciones emocionales que requieren un tratamiento
adecuado. Por eso los programas multimodales de rehabilitación
neuropsicológica no se han de centrad de modo exclusivo en las limitaciones del
 funcionamiento cognitivo, sino que también han de considerar otros problemas
de conducta y trastornos emocionales como la desinhibición, la apatía, etc.
Generalización: existen varios tipos de generalización: a otros sujetos, a otros
comportamientos y a otros ambientes. La generalización a personas resulta esencial en
algunas áreas como el entrenamiento en habilidades sociales. La generalización a· otros
comportamientos se aplican a la capacidad para aplicar una estrategia aprendida para
remediar un problema para resolver otro. La generalización a otros ambientes se refiere
a la capacidad para desarrollar una estrategia ensayada en un contexto en otros distintos.
Hay tres niveles de generalización según Gordon:
- Nivel 1: La rehabilitación debe demostrar que se mantienen los resultados del
entrenamiento de una sesión a otra empleando los mismos materiales y
situaciones (la observación y el registro de la conducta constituyen los mejores
procedimientos para valorar los logros obtenidos).
- Nivel 2: Los progresos conseguidos se han de ver reflejados en tareas similares a
las que han sido adiestradas, pero que requieren la puesta en marcha de las
mismas habilidades (con frecuencia se emplean también pruebas de evaluación
neuropsicológica para verificar este objetivo). Esto demostraría una trasferencia
cercana o próxima de los efectos de la rehabilitación o el tratamiento.
- Nivel 3: Transferencia de las habilidades adquiridas en las sesiones de
entrenamiento al funcionamiento en las actividades diarias (con frecuencia se
emplean pruebas de evaluación funcional para verificar este objetivo).
Hay que planificar desde las fases iniciales del tratamiento actividades que favorezcan
la generalización. En este sentido es imprescindible valorar el apoyo de otros
profesionales (por ejemplo, personal de enfermería) o allegados que puedan
implementar en el entorno natural las habilidades entrenadas. Una habilidad nueva o
reaprendida rara vez se mantiene en el ambiente natural si no es suficientemente
reforzada. Se hace necesario, en consecuencia, identificar los posibles reforzadores en el
contexto habitual, pues ésta es una de las calves para que la nueva destreza se consolide.

Consideraciones

 Incorporación d ellos intereses, gustos y costumbres del paciente.

 Generalización.
 Tratamiento Integral Interdisciplinario.
 Técnicas basadas en evidencia. Las habilidades más beneficiadas son memoria
atención y funciones ejecutivas. Niveles de evidencia:
o Recomendación de grado A (evidencia sustancial). Practice standar.
Rehabilitación atencional y de las funciones ejecutivas (estrategias de
entrenamiento metacognitivo, automonitoreo y auto-regulación).
- Rehabilitación de la atención: prácticas repetitivas, altamente
estructuradas, de complejidad creciente, variando la velocidad de las
 tareas. Video juegos y programas informatizados. Tiempo de reacción,
detección de estímulos, alternar entre tareas, distractores. Compensación:
uso de rutinas, heminegligencia. Cambios ambientales.
- Rehabilitación de las heminegligencias luego de ACV derecho.
o Recomendación grado B (evidencia probable). Practice guidline.
Esrategias de resolución de problemas y su aplicación en situaciones
cotidianas.
o Metaanálisis. Control y aleatorización de las muestras de estudio.

Rehabilitación de la Memoria
Estrategias:

 Agrupación y relación semántica de la información.

 Uso de reglas mnemotécnicas. Nombre-asociarlo con personaje famoso.
 Imaginería mental.
 Planificación.

Uso de memoria implícita (si se ve afectada la episódica)

 Aprendizaje sin errores: evitar respuestas de tanteo en el aprendizaje de alguna

información o habilidad específica. Aprendizaje procedimental. Repetición d
ellos pasos de una actividad específica.
 Recuperación espaciada. Se incrementa el intervalo de demora entre la
presentación de la información y su recuperación.
 Técnica de desvanecimiento de claves. Ej.: nombres, primera letra, primera
sílaba, etc.

Salteado: • Ordenadores • Trabajo con grupos