Solicitud de Autorización

Entidad 1154 - GM AGRUPACION DE COLABORACION Nº Orden 81235

Afiliado 18000469603 - NIEREZ FLORENCIA MALENA, (12 años)

Obra Social OSPM Obra Social del Personal Marítimo

Plan MARITIMOS
Prestador Solicitante 1154-GM AGRUPACION DE COLABORACION
Fecha de prescripción 07/06/2023
Fecha de realización 07/06/2023
Area de Atención Ambulatorio
Diagnóstico Presunt. DOLOR ABDOMINAL Y DISNEA
Código de Autorización 64890
Estado Autorizado
Motivo

Listado de Prácticas
Prestador Nomenclador Práctica Cantidad
1154-GM NBU 660001-ACTO BIOQUÍMICO. 1
AGRUPACION DE
COLABORACION
1154-GM NBU 660761-PROTEINA C REACTIVA - PCR 1
AGRUPACION DE (cualitativa).
COLABORACION
1154-GM NBU 660412-GLUCEMIA o GLUCOSURIA 1
AGRUPACION DE (C/U)
COLABORACION
1154-GM NBU 660902-UREA, sérica. 1
AGRUPACION DE
COLABORACION
1154-GM NBU 660110-BILIRRUBINEMIA TOTAL, 1
AGRUPACION DE DIRECTA E INDIRECTA.
COLABORACION
1154-GM NBU 660357-FOSFATASA ALCALINA (FAL) 1
AGRUPACION DE
COLABORACION
1154-GM NBU 660873-TRANSAMINASA, GLUTAMICO 1
AGRUPACION DE OXALACETICA (GOT / AST)
COLABORACION
1154-GM NBU 660874-TRANSAMINASA, GLUTAMICO 1
AGRUPACION DE PIRUVICA (GPT / AGT)
COLABORACION
1154-GM NBU 660475-HEMOGRAMA. 1
AGRUPACION DE
COLABORACION
1154-GM NBU 660022-AMILASA - sérica. 1
AGRUPACION DE
COLABORACION

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Firma y Sello del Prestador Firma, aclaración y DNI del Afiliado

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