Versión: 03

CONOCIMIENTO DE PROVEEDOR
Fecha de emisión: Febrero 2022
CÓDIGO: GA-SG-FT-008 Página 1 de 1

Fecha: Día Mes Año

Creación Modificación Actualización

INFORMACIÓN GENERAL

NOMBRE Y APELLIDOS O NIT____ CC____ C.E____ OTRO____

RAZÓN SOCIAL No.
DIRECCIÓN CIUDAD
TELÉFONO FAX E-MAIL
PÁGINA WEB CELULAR
BIEN O SERVICIO
CUENTA CON CERTIFICACIONES SI____ NO____ CUAL?
REPRESENTANTE LEGAL (PARA PERSONA NATURAL Y/O JURÍDICA)

NOMBRE(S) Y APELLIDOS: No. IDENTIFICACIÓN:

CARGO: CIUDAD:
DIRECCIÓN: E-MAIL:
CELULAR: FAX: TELÉFONO:
PERSONA CONTACTO

NOMBRE(S) Y APELLIDOS:
CARGO: CIUDAD:
DIRECCIÓN: E-MAIL
CELULAR: FAX: TELÉFONO:
PERSONAS EXPUESTAS POLÍTICAMENTE (PEPs)

Por favor responda las siguientes preguntas:

1- Usted es funcionario público o ha sido funcionario público en los último dos (2) años? SI ____ NO ____
2- Usted actualmente administra recursos públicos o los ha administrado durante los últimos dos (2) años? SI ____ NO ____
3- Usted goza de reconocimiento público en alguna comunidad? SI ____ NO ____

En cumplimiento al decreto 1674, se relacionan los siguientes campos en caso de ser considerado como persona politicamente expuesta o vinculada
Vinculo Tipo de
Nombre No de Identificación Nacionalidad Entidad Cargo Fecha de desvinculación
/Relación* identificación

Vinculo /Relación*: Colocar si la persona politicamente expuesta es el representante legal, miembro de junta o un accionista.
DECLARACIÓN DE ORIGEN DE FONDOS
Declaro expresamente que:
1. La actividad, profesión u oficio de la compañía es lícita y se ejerce dentro del marco legal y los recursos de la misma no provienen de actividades ilícitas de las
contempladas en el Código Penal Colombiano
2. La información suministrada en la solicitud y en este documentos es veraz y verificable y la sociedad se compromete a actualizarla anualmente.
3. Los recursos que se deriven del desarrollo de este convenio contrato y/o servicio no se destinaran al financiamiento del terrorismo, grupos terroristas o actividades
terrorista o al financiamiento del lavado de activos.
4. Los recursos que posee la compañía provienen de :
_____________________________________________________________________________________________________________________________________

INFORMACIÓN TRANSFERENCIA DE PAGOS

NOMBRE DEL BANCO: AHORROS CORRIENTE
CUENTA No. CÓDIGO BANCO:
PERSONA CONTACTO CARTERA: TELÉFONO:
CARGO: E-MAIL
Autorizamos a Kenworth de la Montaña efectuar traslados de fondos a la cuenta indicada arriba. Kenworth de la Montaña no autoriza pagos a terceros

INFORMACIÓN TRIBUTARIA
Todos los campos son obligatorios.
Nota: Si tiene alguna exención especial favor mencionar la norma.
COD. ACTIVIDAD ECONÓMICA P/PAL: _____________ COD. ACTIVIDAD ECONÓMICA S/DARIA: _________

GRAN CONTRIBUYENTE: SI____ NO____ Resolución No. ___________ Fecha__________

RENTA:
RESPONSABLE: SI____ NO____
AUTORRETENEDOR: SI____ NO____ Resolución No. ___________ Fecha __________
IVA:
RÉGIMEN COMÚN: SI____ NO____ RÉGIMEN SIMPLIFICADO: SI ____NO____
ICA:
CONTRIBUYENTE EN : CIUDAD: ________________________ Tarifa x 1000 __________________
CIUDAD: ________________________ Tarifa x 1000 __________________
AUTORRETENEDOR: SI____ NO____ Resolución No. ___________ Fecha __________

CREE: (IMPUESTO SOBRE LA RENTA PARA LA EQUIDAD)

RESPONSABLE: SI____ NO____ Tarifa _____________________

REFERENCIAS COMERCIALES

NOMBRE Y APELLIDOS O RAZÓN SOCIAL NIT C.C C.E

No.
DIRECCIÓN CIUDAD

TELÉFONO FAX E-MAIL

NOMBRE Y APELLIDOS O RAZÓN SOCIAL NIT C.C C.E

No.
DIRECCIÓN CIUDAD

TELÉFONO FAX E-MAIL

 PRINCIPALES PROVEEDORES/SUBCONTARTISTAS
REPRESENTANTE
NOMBRE DE LA EMPRESA SERVICIO O PRODUCTO No DE IDENTIFICACIÓN TELÉFONO
LEGAL

CERTIFICACIONES DEL ASOCIADO DE NEGOCIO

ISO (28000, 9001,
Certificados No posee C-TPAT OEA BASC
cuál)
Otros, ¿Cuáles?
Adjunte una copia de los certificados vigentes.
Si su empresa tiene un certificado OEA, AEO o C-TPAT, no debe completar el Cuestionario de seguridad de la cadena de suministro de socios comerciales (Proveedores de
cadena de suministro internacional)
DOCUMENTOS PARA LA CONTRATACIÓN
CHECK DOCUMENTOS Jurdica Natural
1. Certificado de existencia y Representación Legal con vigencia no mayor a 30 días X
2. Copia de la cedula del Representante legal. X X
3. Copia del RUT actualizado. X X
4. Copia de certificación Bancaria. X X
5. Estados financieros del último periodo X
6. Copia de Certificación del su Sistema de Gestión de Calidad, BASC, OEA, Ambiental, Seguridad, Salud en el Trabajo (Si
X
cuenta con un sistema certificado).
7. Certificado de cumplimiento del Sistema de Gestión de Seguridad y Salud en el Trabajo, firmado por la ARL X
8. Cumplimiento del manual de contratistas y demás exigencias en materia de Seguridad, Salud en el Trabajo y Medio Ambiente.
X X
(Cuando aplique)
9. Relación de accionistas con participación accionaria mayor o igual al 5%, certificado por contador o revisor fiscal según
X
corresponda.
PROVEEDORES ASOCIADOS A COMERCIO EXTERIOR (SEGURIDAD DE LA CADENA DE SUMINISTRO INTERNACIONAL), TECNOLOGÍA, SEGURIDAD FÍSICA,
SEGURIDAD DEL PERSONAL, DOTACIÓN O MANEJO DE LOGOS
CHECK DOCUMENTOS Jurdica Natural
Manifestación suscrita X X
Plan de contingencia de su actividad que garantice el desarrollo óptimo de las operaciones contratadas X X
PROVEEDORES CRÍTICOS (VERIFICAR CON EL REQUISITOR SI SU COMPAÑÍA ES CATALOGADA COMO PROVEEDOR CRÍTICO)
CHECK DOCUMENTOS Jurdica Natural
Cuestionario verificación seguridad del proveedor GA-SG-FT-013 - (Solo Visita virtual) X X

AUTORIZACIÓN CONSULTA CENTRALES DE RIESGOS

Autorizo en forma clara expresa e irrevocable a Kenworth de la Montaña S.A.S para reportar, consultar, procesar, solicitar, y/o suministrar a las Centrales de Información de
Riesgo o de Crédito del Sector Financiero o a cualquier otra entidad que maneje o administre base de datos de información financiera, crediticia, comercial y/o de servicios,
todo lo relativo a mi información, de que disponga en cualquier tiempo y al cumplimiento o no de mis obligaciones presentes, pasadas y futuras en los términos legales. Así
mismo, autorizo expresa e irrevocablemente a Kenworth de la Montaña S.A.S. a verificar todos los antecedentes referentes al comportamiento crediticio, hábitos comerciales,
manejo de cuentas y, en general, frente al cumplimiento de obligaciones.

DECLARACIÓN DE ORÍGEN DE FONDOS

Como representante de la sociedad relacionada en este formato, de manera voluntaria y dando certeza de que todo lo aquí consignado es cierto, realizo la siguiente
declaración de fondos en atención al procedimiento de debida diligencia adoptado de conformidad con el Sistema de Autocontrol y Gestión del Riesgo de Lavado de Activos
y Financiación del Terrorismo - SAGRLAFT de KENWORTH DE LA MONTAÑA.
1. Los recursos o bienes que entrego a KENWORTH DE LA MONTAÑA provienen de las siguientes fuentes: (Descripción detallada de la fuente y origen de la ocupación,
oficio, profesión, actividad, negocio, etc. – No incluir genéricos):
_____________________________________________________________________________________________________________
2. Declaro que estos recursos o bienes no provienen de ninguna actividad ilícita de las contempladas en el Código Penal Colombiano o en cualquier norma que lo
modifique o adicione.
3. Que los recursos o bienes que se deriven del desarrollo del vínculo jurídico que suscriba KENWORTH DE LA MONTAÑA no se destinarán a ninguna actividad ilícita de
las contempladas en el Código Penal Colombiano o en cualquier norma que lo modifique o adicione.
4. No admitiré que terceros realicen ninguna transacción a nombre mío, con fondos provenientes de las actividades ilícitas contempladas en el Código Penal Colombiano o
en cualquier norma que lo modifique o adicione, ni efectuaré transacciones destinadas a tales actividades o a favor de personas relacionadas con las mismas.
5. Informaré inmediatamente de cualquier circunstancia que modifique la presente declaración.
6. Me comprometo a actualizar los datos e información que fueren requeridos por KENWORTH DE LA MONTAÑA cuando la requieran.
7. Que autorizo a KENWORTH DE LA MONTAÑA a cancelar todo vínculo jurídico, en caso de infracción de cualquiera de los compromisos y obligaciones contenidos en
este documento o porque aparezca la entidad que representó o mi nombre o identificación en las listas de control de riesgo de lavado de activos y financiación al terrorismo
nacional o internacional que defina KENWORTH DE LA MONTAÑA
8. Que por lo tanto, eximo a KENWORTH DE LA MONTAÑA de toda responsabilidad que se derive por la información errónea, falsa o inexacta que hubiere proporcionado
en este documento o en cualquier documento que la modifique, adicione o complemente.

TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES

Certifico que me han dado a conocer la políticas de tratamiento de datos personales de Kenworth de la Montaña S.A.S, la cual puedo encontrar en la página web de la
empresa y si requiero ejercer el derecho sobre el tratamiento de mis datos personales escribiré al correo: tratamiento.datos@kenworthcolombia.com
Autorizo de forma clara, expresa e inequívoca a Kenworth de la Montaña S.A.S, con base en lo establecido en la Ley 1581 de 2012, al tratamiento de mis datos personales,
con la finalidad de vincularme como proveedor de la Compañía, para mantenerme informado sobre: productos, negociaciones con aliados estratégicos, procesos de calidad,
de obligaciones como encargado de la base de datos, capacitaciones sobre el sector y demás actividades que desarrolle Kenworth de la Montaña S.A.S.
Autorizo igualmente a la Compañía al uso de grabaciones teléfonicas para la verificación de la prestación del servicio y confirmación de datos. En el caso de que la
compañía tenga mis datos antes del diligenciamiento de este formulario autorizo para que le sigan dando tratamiento a mis datos personales bajo los términos de la
Constitución Política de Colombia la Jurisprudencia que sobre la materia se enuncie y de todas las normas vigentes.
En caso de ser encargado de bases de datos, me comprometo a cumplir taxativamente los deberes contemplados en el articulo 18 de la Ley 1581 de 2012 o de las normas
que sustituyan, aclaren o modifiquen, igualmente enviaré a Kenworth de la Montaña S.A.S, las modificaciones que sobre la materia se presenten en mi política de
tratamiento de datos personales.

USO INTERNO DE KENWORTH DE LA MONTAÑA

TIPO DE COMPRA: NACIONAL ____________ INTERNACIONAL ______________

TIPO DE PROVEEDOR: SERVICIOS ____________ MATERIALES _________________ CONDICIONES DE PAGO
COMPRADOR ____________________________________________________
ÁREA REQUISITORA ____________________________________________________ Observaciones de pago: _________________
CÓDIGO PROVEEDOR _______________________________________________
CALIFICACIÓN _______________________________________________ _______________________________________
FECHA DE REGISTRO _______________________________________________

FECHA DE REVISIÓN FECHA DE REVISIÓN AUTORIZACIÓN Y APROBACIÓN

Año Autorizamos expresa y voluntariamente a Kenworth de la Montaña, para recibir, verificar y procesar
Aceptado Condicionado Rechazado
Mes información comercial, personal, económica y financiera relacionada con nuestro comportamiento crediticio
con fines estadísticos, de control, supervisión y comercial ante cualquier central de información debidamente
Día constituida.

APROBACIÓN
KENWORTH DE LA MONTAÑA

Representante Legal
NOMBRE Responsable de la compra Oficial de cumplimiento o suplente
CC. FECHA APROBACIÓN FECHA APROBACIÓN
FECHA
Este documento es propiedad intelectual de Kenworth de la Montaña S.A.S. se prohíbe su reproducción total o parcial sin la autorización del Área de Gestión
Integral
 INSTRUCTIVO CONOCIMIENTO DE Versión: 03
PROVEEDOR Fecha de emisión: Febrero 2022

CÓDIGO: GA-SG-FT-008 Página 1 de 1

OBJETIVO: Conocer y reconocer el proveedor o contratistas que prestara un servicio o entregara un bien a la compañía, asegurando
el cumplimiento de los requisitos normativos en temas de seguridad, salud en el trabajo, medio ambienta, SARLAFT, base de datos.

RESPONSABLE: Todos los procesos y cargos involucrados con el contrato de bienes o servicios.
ÁREA: Todas las áreas involucradas con el contrato de bienes o servicios.
FECHA: consignar el DD/MM/AAAA, en el que el proveedor o contratista diligencia el formato de hoja de datos.
CREACIÓN: Señalar con X si el formato aplica para creación de proveedor o contratista.
MODIFICACIÓN: Señalar con X si el formato aplica para modificación de proveedor o contratista.
ACTUALIZACIÓN: Señalar con X si el formato aplica para actualización de proveedor o contratista.
INFORMACIÓN GENERAL
NOMBRE Y APELLIDOS O RAZÓN SOCIAL: Nombres y apellidos completos del proveedor (Persona Natural); nombre completo de
razón social (Persona Juridca).

TIPO Y NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN: Marcar con una X que tipo de identificación aplica y el número de identificación

DIRECCIÓN: Consigne la dirección del proveedor o contratista.

CIUDAD: Consigne el nombre de la ciudad principal del proveedor o contratista.

TELÉFONO: Consigne el numero telefónico del proveedor o contratista.

FAX: Consigne el número para envió de fax del proveedor o contratista, en caso de no aplicar colocar N/A.

E-Mail: Consignar el correo electrónico del proveedor o contratista.

Página WEB: Consignar información de la pagina Web del proveedor.

Celular: Número de teléfono del celular de ubicación del proveedor.

Bien o servicio: Describir el bien o servicio a contratar.

CUENTA CON CERTIFICACIONES: Seleccione si o no cuenta con alguna certificación:

ISO 9001: 2015 Sistema de Gestión de Calidad
ISO 14001: 2015: Gestión Ambiental
ISO 40001: 2018 Gestión de Seguridad y Salud en el Trabajo
OEA: Operador económico autorizado en Colombia (Aplica como C-TPAT en estados unidos AEO en Europa o programa de seguridad
aduana extranjera en oriente).

CUAL: Describa el nombre de la certificación con la que cuenta.

REPRESENTANTE LEGAL
Nombres y apellidos: Consignar los nombres y apellidos completos del representante legal de la empresa del proveedor
No. Identificación: Consignar el número del documento de identificad del representante legal de la empresa del proveedor.
Cargo: Especificar el cargo que desempeña el representante legal dentro de la empresa del proveedor.
Ciudad: Consignar la ciudad donde labora el representante legal dentro de la empresa del proveedor.
Dirección: Consignar la Dirección de ubicación del representante legal de la empresa proveedor.
E-Mail: Consignar el correo electrónico del proveedor o contratista.
Celular: Número de teléfono del celular de ubicación del representante legal de la empresa proveedor.
Fax: Consigne el número para envió de fax del proveedor o contratista, en caso de no aplicar colocar N/A.
Teléfono: Consigne el numero telefónico del representante legal del proveedor o contratista.
PERSONA CONTACTO
Nombres y apellidos: Consignar el nombre y apellidos completos del contacto del proveedor con quien se tendrá relación para
solicitudes, reclamos, garantías, entre otros.
Cargo: Especificar el cargo que desempeña el contacto dentro de la empresa o con la persona natural.
Ciudad: Consignar la ciudad de ubicación del contacto.
Dirección: Consignar la dirección de ubicación del contacto de la empresa proveedor.
E-Mail: Consignar el correo electrónico del contacto del proveedor o contratista.
Celular: Consignar el número de celular del contacto del proveedor.
FAX: Consigne el número para envió de fax del proveedor o contratista, en caso de no aplicar colocar N/A.
Teléfono: Consigne el número telefónico donde se ubica el contacto.
PERSONAS EXPUESTAS POLÍTICAMENTE(PEPs)
Se responde la preguntas que se relacionan marcando con una X en la opción que corresponde SI o No
Vinculo /Relación*: Colocar si la persona politicamente expuesta es el representante legal, miembro de junta o un accionista.
Nombre: Consigne el nombre de la persona politicamente expuesta.
Tipo de identificación: Consigne el tipo de identificación de la personal politicamente expuesta.
No de Identificación: Consigne el número de identificación de la personal politicamente expuesta.
Nacionalidad: Consigne la nacionalidad de la persona politicamente expuesta.
Entidad: Consgine el nombre de la empresa donde fue considerado como persona politicamente expuesta.
Cargo: Consigne el cargo que desempeña la persona politicamente expuesta.
Fecha de desvinculación: Consigne la fecha de desviculación de la persona politicamente expuesta, en caso de continuar en labores,
colocar No Aplica.
INFORMACIÓN TRANSFERENCIA DE PAGOS
Nombre del Banco: Consigne el nombre del Banco donde se realiza las transferencias para los pagos producto del servicio o bien
prestado a la compañía.
Ahorros - Corriente: Marcar con una X a que tipo de cuenta corresponde.
Cuenta No. Consigne le número de cuenta bancaria para realizar las transferencias.
Código Banco: Consigne el código del banco para la transferencia
Persona Contacto Cartera: Consigne los nombres y apellidos completos de la persona contacto que maneja cartera.
Teléfono: Consigne el número telefónico del contacto de cartera.
Cargo: Especificar el cargo que desempeña el contacto de cartera dentro de la empresa.
E-Mail: Consigne el Correo electrónico del contacto de cartera.
INFORMACIÓN TRIBUTARIA
Código Actividad principal: Consignar el código CIIU de la actividad principal del proveedor.
Código Actividad secundaria: Consignar el Código Ciiu de la actividad secundaria del proveedor
Gran Contribuyente: Selecciona con una X la opción (Si o No)
Resolución - Fecha: Especificar la resolución y fecha de la DIAN donde lo nombra como Gran Contribuyente
Renta
Responsable: Selecciona con una X la opción (Si o No).
Autoretenedor: Selecciona con una X la opción (Si o No).
Resolución - Fecha: Especificar la resolución y fecha de la DIAN donde lo nombra como Autoretenedor.
IVA
Régimen Común: Selecciona con una X la opción (Si o No).
Régimen Simplificado: Selecciona con una X la opción (Si o No).
ICA
Contribuyente Ciudad - Tarifa X 1000: Especifica la ciudad y la tarifa de ser contribuyente de ICA.
Autoretenedor: Selecciona con una X la opción (Si o No).
Resolución - Fecha: Especificar la resolución y fecha de la DIAN donde lo nombra como Autoretenedor.
CREE (IMPUESTO SOBRE LA RENTA PARA LA EQUIDAD)
Responsable: Selecciona con una X la opción (Si o No).
Tarifa: Tarifa % que paga por ser responsable.
REFERENCIAS COMERCIALES
Nombre y apellidos o Razón Social: Nombres y apellidos completos de la referencia comercial (PN); nombre completo de razón
social (PJ).
Dirección: Consigne la dirección donde se ubica la persona o empresa comercial.
Ciudad: Consigne la ciudad donde se ubica la persona o empresa comercial.
Teléfono: Consigne el Número telefónico donde se ubica la persona o empresa comercial.
Fax: Consigne el número telefónico del fax donde se ubica la persona o empresa comercial.
E-Mail: Consigne el correo electrónico de la persona o empresa comercial.
PRINCIPALES PROVEEDORES/SUBCONTARTISTAS
Consignar la información de los principales proveedores o subcontratistas con los trabajara el contratista para cumplir con el bien o
servicio solicitado, Si no va a contar con este personal colocar en las casillas N/A.

CERTIFICACIONES DEL ASOCIADO DE NEGOCIO

Indicar el tipo de certificaciones con las que cuenta la organización. Adjunte una copia de los certificados vigentes.
Si su empresa tiene un certificado OEA, AEO o C-TPAT, no debe completar el Cuestionario de seguridad de la cadena de suministro
de socios comerciales (Proveedores de cadena de suministro internacional)
DOCUMENTOS PARA LA CONTRATACIÓN
El listado de documentos relacionados, es el que debe de adjuntar para poder realizar la evaluación y aprobación del proveedor.
AUTORIZACIÓN CONSULTA CENTRALES DE RIESGOS
Autorización para la consulta en las centrales de riesgos por parte del proveedor.
TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES
La certificación de conocimiento del tratamiento de los datos, de acuerdo a la ley.
USO INTERNO DE KENWORTH DE LA MONTAÑA
Tipo de Compra: Seleccionar con una X si se trata de una compra Nacional, Internacional.
Tipo de Proveedor: Seleccionar con una X si es por servicios o materiales.
Comprador: consigne el nombre del colaborador que realizara la compra de materiales o el servicio.
Área Usuaria: Consigne el Nombre del área que solicita la compra de materiales o el servicio
Código del Proveedor: Consigne el Código interno asignado al proveedor.
Calificación: Consigne la Calificación interna asignada al proveedor de acuerdo a los procesos internos.
Fecha de Registro: Consigne la Fecha en formato (DD-MM-AAAA) en que se realiza el registro de los datos.
Condiciones de Pago: Señala las condiciones de pago que tiene el proveedor en días.
Observaciones de Pago: Especifica si las condiciones de pago presenta observaciones.
AUTORIZACIÓN Y APROBACIÓN
Representante Legal: Firma del representante legal de la empresa o de la persona natural registrado como proveedor.
Nombre - CC: Nombres y apellidos completos, número de documento de identidad de la persona que firma.
Fecha: Fecha en formato (DD-MM-AAAA) en que se realiza la firma y diligenciamiento del formulario.
Huella dedo índice derecho: Huella dedo índice derecho del representante legal quien firma el formulario.
Aprobación Kenworth de la Montaña: Nombre completo del responsable de la compra del bien o servicio - Firma.
Fecha de Aprobación: Consignar la Fecha en formato (DD-MM-AAAA) en que se realiza la aprobación del formulario.
RESULTADO CONSULTA EN LISTA DE CONTROL
OFAC Resultado de la busqueda en la lista OFAC
ONU Resultado de la busqueda en la lista ONU
OTRAS Resultado de la busqueda en la lista que posee Kenworth de la Montaña
Visto Bueno de la Unidad de Cumpli Registra el visto bueno que de acuerdo a la verificación, consulta y resultados
Firma Firma de funcionario de la unidad de cumplimiento que da el visto bueno